Подслизистое образование желудка: Подслизистые новообразования желудочно-кишечного тракта в эндоскопической практике

02.04.197430.01.2022 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

Подслизистые новообразования желудочно-кишечного тракта в эндоскопической практике

Подслизистые новообразования желудочно-кишечного тракта — собирательное понятие, включающее изменения, общим признаком которых является локализация патологического очага подслизистой стенки полого органа. Они составляют до 5% всех новообразований данной локализации и могут быть бессимптомными, являясь случайной находкой при эндоскопическом исследовании (0,4% наблюдений) [50]. По сообщениям некоторых авторов, при патологоанатомических исследованиях умерших в возрасте старше 50 лет подслизистые опухоли пищевода впервые выявляются в 5%, подслизистые опухоли желудка — в 50% случаев [59]. Прижизненно подслизистые новообразования верхних отделов желудочно-кишечного тракта обнаруживаются с различной частотой. Наиболее часто они встречаются в желудке, составляя 60% всех подслизистых новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, на долю пищевода приходится 30%, на долю двенадцатиперстной кишки — 10% [47].

В толстой кишке подслизистые опухоли встречаются редко и в общей сложности составляют около 3% всех доброкачественных опухолей толстой кишки [2]. При этом для каждого органа характерно преобладание определенного вида опухоли (табл. 1).

Длительное время подслизистые новообразования трактовались хирургами и эндоскопистами как доброкачественные и в большинстве подлежащие динамическому наблюдению. Исключение составляли новообразования больших размеров, которые имели клинические проявления и вынуждали хирургов к оперативному вмешательству. Подслизистые новообразования наиболее часто выявляются при эндоскопическом или при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. При рентгенологическом исследовании данные образования выглядят как пристеночно расположенные дефекты наполнения округлой или овоидной формы. Однако данное исследование не позволяет провести дифференциальную диагностику между образованием стенки полого органа и экстраорганно расположенным патологическим очагом.

Наиболее эффективным методом диагностики подслизистых опухолей до последнего времени оставалось эндоскопическое исследование, при котором визуализируются округлой или овоидной формы образования, деформирующие просвет органа и покрытые в большинстве наблюдений неизмененной слизистой. По косвенным эндоскопическим признакам можно предположить, что данное образование исходит из стенки полого органа, однако четкие критерии, позволяющие провести дифференциальную диагностику между подслизистым образованием и экстраорганной компрессией, отсутствуют. По данным литературы, чувствительность и специфичность рутинного эндоскопического исследования в дифференциальной диагностике между подслизистыми образованиями и экстраорганной компрессией составляют 87 и 29% соответственно [51]. Также визуальное эндоскопическое исследование не дает ответа на вопрос о структуре образования и не позволяет определить, из какого именно слоя стенки полого органа оно происходит. С учетом локализации биопсия по стандартной методике при эндоскопическом исследовании также не дает возможности установить гистологическую природу этих новообразований [8].

Другие неинвазивные лучевые методы диагностики (КТ, УЗИ, МРТ) еще менее чувствительны [40], так как в большинстве наблюдений небольшие подслизистые образования этими методами не выявляются. Возможности диагностики и дифференциальной диагностики неэпителиальных опухолей и неопухолевых образований стенки желудочно-кишечного тракта значительно расширяет эндоскопическая ультрасонография. Этот метод позволяет не только достоверно различать образования стенки и экстраорганные структуры, но и определять слой, из которого происходит новообразование, а оценивая его эхогенную характеристику, четко дифференцировать неэпителиальные опухоли и неопухолевые образования желудочно-кишечного тракта. При морфологическом исследовании становится ясно, что подслизистые образования включают кисты, дистопию ткани поджелудочной железы и целую группу неэпителиальных опухолей мышечного, неврогенного и сосудистого происхождения [48].

В последние годы интерес к неэпителиальным опухолям желудочно-кишечного тракта значительно возрос, активно изучаются визуальные и лучевые характеристики этих новообразований, их гистологическое строение, проводятся исследования результатов хирургического и химиотерапевтического лечения пациентов с различными подслизистыми новообразованиями желудочно-кишечного тракта. Своей задачей в данном обзоре мы видим необходимость дать информацию для эндоскопистов и врачей других специальностей о том, каковы могут быть возможные варианты безобидных с виду подслизистых новообразований, так как только своевременная дифференциальная диагностика служит основой решения тактических вопросов.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли являются наиболее распространенными среди неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта и составляют до 1% всех злокачественных опухолей этой локализации [7, 12, 18, 38, 51, 53]. Эти новообразования ранее расценивались как лейомиомы, лейомиобластомы и лейомиосаркомы, однако иммуногистохимические исследования показали их особую природу [27].

Еще в 1960 г. J. Martin и соавт. [33] опубликовали сообщение о 6 наблюдениях «интрамуральных мышечных опухолей» желудка и предположили мышечное происхождение этих «странных» опухолей [27]. Двумя годами позже A. Stout [55] ввел термин «лейомиобластома» для описания группы «причудливых» миогенных опухолей желудка. В течение двух десятков лет авторы использовали различные названия для удобства описания веретеноклеточных и эпителиоидных опухолей, встречающихся во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Первыми термин «гастроинтестинальная стромальная опухоль» (ГИСО) ввели M. Mazur и H. Clark в 1983 г. как компромиссный для описания опухолей с не вполне понятной дифференцировкой [35]. Для этих опухолей характерной была двойственность их фенотипа: гладкомышечный и нейрогенный.

Большой шаг в выяснении морфогенеза ГИСО был сделан в работах S. Hirota [27], который выявил С-kit-позитивные клетки в мышечной оболочке желудочно-кишечного тракта у мышей. Эти клетки располагаются в области интрамуральных сплетений и по локализации совпадают с интерстициальными клетками Кахля, обладающими пейсмекерной активностью. Эти клетки, как и клетки ГИСО, имеют положительную реакцию на С-kit (CD117) в 90% наблюдений. CD117 является трансмембранным белком, внешний фрагмент которого функционирует как рецептор к фактору роста стволовых клеток, а внутренний — как протеинкиназа, регулирующая фосфорилирование сигнальных внутриклеточных молекул, влияющих на деление клетки.

Таким образом, мутация протоонкогена С-kit приводит к постоянной стимуляции рецептора CD117 и активации сложного комплекса внутриклеточных сигналов, результатом которых является стимуляция митотической активности и пролиферации клеток [36]. Из молекулярно-генетических нарушений наиболее частой является мутация в экзоне 11 гена С-kit, выявляемая в 60-70% наблюдений. Эти опухоли чувствительны к лекарственной терапии иматинибом. Второй по частоте является мутация в экзоне 9 (5-15%), при данном варианте чаще наблюдается первичная лекарственная резистентность. Редки мутации в экзонах 13 и 17. В некоторых случаях ГИСО не выявляются мутации С-kit, однако имеются мутации других генов. Значимы также мутации, связанные с рецептором тромбоцитарного фактора роста альфа (PDGFRa), в этих случаях диагноз опухоли устанавливается по совокупности других признаков или требует молекулярно-генетического анализа [26]. Положительная реакция клеток ГИСО на СD34 выявляется в 46-100% наблюдений и зависит от локализации опухоли: наиболее редко эта реакция выявляется при локализации опухоли в тонкой кишке [23].

В настоящее время доказано, что гастроинтестинальные стромальные опухоли — это наиболее частая разновидность мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта и большинство опухолей, ранее расценивавшихся как лейомиома, лейомиобластома и лейомиосаркома, трактуются клиницистами и патоморфологами как ГИСО [12].

Наиболее часто встречаются веретеноклеточный (62%), эпителиоидный (17%) и смешанный (21%) гистологические варианты строения ГИСО [1]. Несмотря на различные варианты гистологического строения, все ГИСО считаются потенциально злокачественными [1, 12, 26]. Даже после радикального удаления опухоли (макро- и микроскопически в пределах здоровых тканей) частота рецидивов достигает 30-50%, проявляясь либо метастазами в печень, либо местным рецидивом (метастазы по брюшине). Особенно неблагоприятен прогноз при опухолях тонкой кишки, когда средний уровень выживаемости составляет около 20 мес [41]. Основными путями генерализации гастроинтестинальной стромальной опухоли является метастазирование в печень и распространение по брюшине.

Лимфогенное метастазирование для опухоли не характерно [12, 23]. В настоящее время для определения степени злокачественности ГИСО пользуются критериями, предложенными C. Fletcher и соавт. [18] и M. Miettinen и соавт. [38], по которым высокий риск определяется размером опухоли более 5 см, количеством митозов более 5 в 50 полях зрения при увеличении 400 и инвазией опухолью слизистой. Иммуногистохимическим маркером степени злокачественности опухоли является также индекс экспрессии Ki-67, который достоверно возрастает выше 10% в опухолях высокого риска [68].

Многие авторы отмечают различия в строении и развитии ГИСО в разных отделах желудочно-кишечного тракта.Рисунок 1. Cхема алгоритма лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей. Наиболее часто гастроинтестинальные стромальные опухоли встречаются в желудке — до 60-70%. Несмотря на то что, по мнению некоторых авторов, опухоли этой локализации в большинстве наблюдений по гистологическому строению и митотической активности относятся к низкому и среднему риску малигнизации, нередки наблюдения, в которых гистологически благоприятные опухоли рано метастазируют в печень, в то время как опухоли с высоким риском малигнизации остаются клинически более благоприятными [23]. Опухоли тонкой кишки, включая и двенадцатиперстную, встречаются в 20-30% наблюдений и характеризуются более агрессивным течением, более половины из них злокачественные [22]. Гистологически неблагоприятными факторами при опухолях тонкой кишки являются количество митозов и прорастание слизистой. ГИСО с локализацией в пищеводе встречаются крайне редко, составляя 1-2% ГИСО других локализаций, в большинстве же наблюдений в пищеводе выявляются истинные миогенные опухоли. По гистологическому строению ГИСО пищевода сходны с опухолями желудка, однако для пищеводной локализации характерно более агрессивное течение заболевания — злокачественными оказываются более половины опухолей [37]. Независимо от локализации большинство гастроинтестинальных стромальных опухолей чувствительны к ингибиторам тирозинкиназы, например к иматиниба мезилату (гливек). Применение этого препарата при ГИСО позволяет стабилизировать течение опухолевого процесса. Однако лечение этим препаратом имеет строгие показания, включающие в основном первично диссеминированные и рецидивные опухоли [5, 10].

Основным же методом лечения локальных форм ГИСО остается хирургический. В настоящее время предложен и используется алгоритм для лечения первично выявленных гастроинтестинальных стромальных опухолей, представленный на схеме [12].

В рекомендациях конференции по тактике лечения ГИСО (март 2004 г.) указывается, что лапароскопическая и лапароскопически ассистированная резекция может использоваться только при небольших (менее 2 см) опухолях, при более крупных образованиях показана лапаротомия с широкой резекцией полого органа, несущего опухоль, и при инвазии — резекция окружающих органов [10]. В то же время многими авторами доказывается эффективность и онкологическая безопасность удаления крупных опухолей лапароскопическим способом [41]. Однако число наблюдений для оценки результатов лапароскопических операций в настоящее время явно недостаточно. В последние годы в связи с развитием внутрипросветной — эндолюминальной хирургии стали возможными эндоскопические вмешательства в виде подслизистой диссекции при небольших ГИСО c низким риском злокачественности и без инвазии в мышечный слой стенки полого органа [28], хотя большинство авторов относятся сдержанно к такому способу лечения.

При эндоскопическом исследовании опухоли могут выявляться в виде образований округлой или овоидной формы; небольшие образования покрыты неизмененной слизистой, однако нередко можно выявить ее изъязвление над опухолью, что служит прогностически неблагоприятным фактором относительно злокачественности образования и может стать источником желудочно-кишечных кровотечений с развитием анемии, в 50% наблюдений это является поводом для обращения пациентов к врачу и причиной выявления ГИСО [21]. При эндосонографическом исследовании ГИСО визуализируется как гипоэхогенное образование, которое в зависимости от степени злокачественности может иметь как гомогенную, так и гетерогенную структуру и исходить из мышечной пластинки слизистой или мышечного слоя стенки органа [25].

В дифференциально-диагностическом ряду с гастроинтестинальными опухолями находятся мезенхимальные опухоли и другие новообразования, локализующиеся в стенке пищеварительной трубки и покрытые неизмененной слизистой. Наиболее часто гастроинтестинальную опухоль приходится дифференцировать с истинными гладкомышечными опухолями, липомой, шванномой, нейроэндокринной опухолью, эктопированной поджелудочной железой. Такие образования, как воспалительная миофибробластическая опухоль, воспалительный фиброзный полип, гранулярно-клеточные опухоли, нейрофиброма, сосудистые опухоли и метастазы в стенке желудочно-кишечного тракта, встречаются крайне редко и имеют небольшое практическое значение в дифференциальной диагностике.

Истинные мышечные опухоли лейомиома и лейомиосаркома также встречаются в желудочно-кишечном тракте, однако гораздо реже ГИСО. Опухоль может локализоваться в любом отделе пищеварительной трубки, однако наиболее часто — в пищеводе, где составляет до 75% доброкачественных опухолей, в желудке лейомиома в настоящее время встречается в 0,1% всех опухолей этого органа. По гистологическому строению опухоли сходны с ГИСО, но в отличие от нее истинные мышечные опухоли чаще обнаруживаются у молодых пациентов, при иммуногистохимическом исследовании дают отрицательную реакцию на CD117 и CD34 и положительную на десмин и мышечный актин [37]. Образования имеют округлую или овоидную форму, покрыты неизмененной слизистой, при эндосонографии гипоэхогенные, с ровным, четким контуром, гомогенной структуры, исходящие из II (мышечной пластинки слизистой) или IV (мышечного) эхо-слоя [25]. Лейомиома — доброкачественная опухоль, нередко не имеет клинических симптомов, однако при изъязвлении покрывающей слизистой может быть источником кровотечения, приводя к анемии и обусловливая соответствующую клиническую картину [58]. Лейомиосаркома — злокачественная гладкомышечная опухоль, часто приводящая к изъязвлению слизистой и кровотечению. Опухоль радио- и химиoрезистентна, поэтому подлежит обязательному хирургическому лечению [23].

Шваннома — доброкачественная нейрогенная опухоль, встречается в желудке, в толстой кишке, реже в пищеводе. При иммуногистохимическом исследовании дает положительную реакцию на S-100, иногда может быть положительной по CD34, но всегда отрицательна по CD117 [49]. По эндоскопической и эндосонографической картине сходна с лейомиомой и гастроинтестинальной стромальной опухолью, дифференциальная диагностика возможна только на основании гистологического и иммуногистохимического исследований [25]. Опухоль доброкачественная и при отсутствии клинических проявлений не требует хирургического лечения.

Липома — доброкачественная опухоль из жировой ткани, составляет от 1 до 3% всех доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка [6]. Наиболее часто встречается в толстой кишке, но может локализоваться в любом отделе пищеварительной трубки. Опухоль обычно исходит из подслизистого слоя, гистологически имеет типичное строение (жировая ткань). При больших размерах может вызывать непроходимость и кровотечение [53]. При клинических проявлениях и тенденции к росту необходимо удаление опухоли. В последнее время в литературе появляются сообщения об успешном удалении даже больших опухолей эндоскопически без каких-либо осложнений. Авторы отмечают отсутствие рецидива опухоли в сроки наблюдения до 8 лет [63].

Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта развиваются в органах, производных от передней кишки эмбриона (пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка), и составляют до 5-8% всех нейроэндокринных опухолей. При локализации в верхних отделах желудочно-кишечного тракта обычно гормонально не активны и выявляются случайно при эндоскопическом исследовании или при оперативных вмешательствах по поводу других заболеваний [19]. Гистологически опухоль представлена в виде гнездных скоплений мелких клеток с круглыми ядрами или в виде тяжей опухолевых клеток, соединенных трабекулами. Образование обычно локализуется во II (мышечной пластинке слизистой) или III (подслизистом) эхо-слое, покрыто неизмененной слизистой, однако иногда покрывающая слизистая может изъязвляться, что также является причиной кровотечений [39]. Нейроэндокринные опухоли обладают определенным злокачественным потенциалом, и чем больше размер опухоли, тем выше риск метастазирования, поэтому при образованиях размером более 2 см рекомендуется их удаление [34].

Воспалительная миофибробластическая опухоль (воспалительная псевдоопухоль или воспалительная фибросаркома) — общее название редких мезенхимальных опухолей, состоящих из веретеновидных клеток (миофибробластов), лимфоцитов и плазматических клеток. Хотя эти опухоли развиваются как реакция на инфекционный процесс, некоторые из них способны к пролиферативному росту и очень редко озлокачествляются [15, 23]. Чаще встречаются в детском возрасте, иммуногистохимически дают положительную реакцию на десмин и актин, в то же время CD117 и CD34 отрицательны [15].

Воспалительный фиброзный полип — подслизистое образование, наиболее часто встречающееся в желудке и терминальном отделе подвздошной кишки. При эндосонографии выявляется гипоэхогенное образование однородной эхо-структуры, локализующееся во II или III эхо-слое, мышечный слой полого органа при этих образованиях интактен. В отличие от лейомиомы или нейроэндокринной опухоли этой локализации воспалительный фиброзный полип имеет нечеткий наружный контур [25]. Опухоль состоит из веретеновидных клеток, мелких сосудов и воспалительных клеток (обычно преобладают эозинофилы, но встречаются и плазматические клетки, и лимфоциты). Большинство этих опухолей дает положительную реакцию на CD34, однако стромальный компонент опухоли отрицателен по CD117 [19, 23].

Гранулярно-клеточные опухоли — редкие образования желудочно-кишечного тракта. Гистологически они представлены в виде опухоли преимущественного солидного строения, с веретеновидными или овальными клетками, особенностью которых является наличие в цитоплазме эозинофильных гранул. Опухоль, вероятно, смешанного происхождения, так как иммуногистохимически имеет признаки как нейроэктодермального, так и миогенного ростка. Опухоль обычно позитивна по S-100 и дает отрицательную реакцию на десмин, CD117 и CD34 [40]. Проявляется в виде единичных подслизистых узлов или полипов, при эхографии визуализируется как однородное гипоэхогенное образование, с ровным контуром, исходящее из подслизистого или мышечного слоя стенки желудка [25]. Опухоль доброкачественная, редко достигает больших размеров, не метастазирует, не рецидивирует и обычно не требует хирургического лечения [46].

Нейрофиброма — нейрогенная опухоль, обычно исходящая из ауэрбаховского сплетения и локализующаяся в желудке, тонкой и ободочной кишке, чаще всего в подвздошной кишке. Обычно является признаком нейрофиброматоза типа I (болезнь Реклингхаузена) и часто сопровождается типичными проявлениями на коже (мелкие опухоли на ножке и пятна цвета кофе с молоком). Нейрофиброма может локализоваться в любом отделе желудка, при эндоскопии визуализируется как округлый очаг плотноэластической консистенции, при эндосонографии — как гипоэхогенное образование, локализующееся в IV слое, без гистологического исследования неотличимо от других образований, исходящих из мышечной стенки желудка. Опухоль доброкачественная, однако может малигнизироваться и склонна к рецидивам после удаления [31].

Гемангиома — зрелая доброкачественная опухоль из сосудов. Капиллярная гемангиома — это истинное новообразование с пролиферацией эндотелиальных клеток и формированием атипичных капилляров. Макроскопически представлена красным или синюшным узлом с гладкой или бугристой поверхностью, на разрезе имеет ячеистое строение. Микроскопически опухоль состоит из ветвящихся сосудов капиллярного типа с узким просветом, который не всегда заполнен кровью. Кавернозная гемангиома — новообразование, состоящее из причудливых полостей типа синусоидов различной величины, сообщающихся между собой. Макроскопически имеет вид четко отграниченного от окружающих тканей багрово-синюшного узла, на разрезе напоминающего губку. Микроскопически состоит из тонкостенных каверн, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток и заполненных кровью. Венозная гемангиома микроскопически представлена преимущественно сосудами венозного типа [4]. Гемангиомы нередко являются причиной кровотечений и требуют удаления хирургическим или эндоскопическим способом, однако при множественном поражении удаление опухолей затруднено. Альтернативным методом лечения при небольших размерах новообразования может являться аргоно-плазменная или электрокоагуляция [16].

Другие сосудистые опухоли: гломусная опухоль (гломус-ангиома) состоит из щелевидных сосудов, выстланных эндотелием и окруженных муфтами из эпителиоидных (гломусных) клеток; лимфангиома развивается из лимфатических сосудов, разрастающихся в разных направлениях и образующих узел или диффузное утолщение стенки органа. На разрезе опухоль состоит из полостей разной величины, заполненных лимфой. Эти опухоли имеют доброкачественное течение и при наличии клинической симптоматики могут быть удалены эндоскопически [53].

Эктопированная поджелудочная железа обычно выявляется случайно при эндоскопии, оперативных вмешательствах или на аутопсии. По данным литературы, она встречается у 1 из 500 больных, оперированных по поводу заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. На аутопсии эктопированная поджелудочная железа выявляется в 6-14% случаев [25]. Новообразование имеет строение, характерное для поджелудочной железы, нередко на слизистой, покрывающей образование, можно визуализировать устье выводного протока. В большинстве наблюдений клиническая симптоматика отсутствует, однако возможно развитие осложнений в виде воспаления, кистозной трансформации, изъязвления, кровотечения, обтурации просвета кишки и малигнизации, что оправдывает ее удаление [48].

Дупликационные кисты — врожденное заболевание, связанное с удвоением любого отдела желудочно-кишечного тракта, встречается крайне редко (примерно 1 на 4500 родившихся) [11]. Клинические проявления чаще бывают у детей. Кисты представляют собой шаровидные жидкостные образования, связанные с мышечным слоем стенки полого органа, имеют эпителиальную выстилку и локализуются в любом отделе от языка до прямой кишки. Обычно это единичные образования, которые могут иметь и не иметь связи с просветом желудочно-кишечного тракта. Клинически они чаще бессимптомны, однако иногда пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт в животе, диспепсию, анемию и похудание, иногда может развиваться перитонит вследствие перфорации стенки кисты [42]. При эндоскопии обычно выявляется деформация стенки желудка, и только эндосонография позволяет установить правильный диагноз [56, 57]. С учетом сообщения в литературе о развитии злокачественных опухолей в дупликационных кистах динамическое наблюдение за такими пациентами нецелесообразно, поэтому наиболее адекватным лечением признается хирургическое удаление кисты [30], однако возможность малигнизации дупликационных кист достоверно не доказана. Эндоскопическое и транскутанное пункционное лечение дупликационных кист возможно, но может сопровождаться развитием таких осложнений, как кровотечение и формирование свища [17].

Обобщая изложенное выше, можно сделать заключение, что современные тенденции в лечении подслизистых новообразований желудочно-кишечного тракта сводятся к следующему алгоритму: при небольших доброкачественных бессимптомных опухолях, таких как лейомиома, шваннома, липома, гранулярно-клеточная опухоль и сосудистые опухоли, проводится динамическое наблюдение, условно доброкачественные и симптоматические доброкачественные опухоли подлежат удалению преимущественно из малоинвазивного эндолюминального доступа [16, 48, 53, 63]. При злокачественных опухолях, к которым относят и солитарные ГИСО, большинство авторов склоняются к необходимости резекции органа из лапаротомного, лапароскопического или лапароскопического трансгастрального доступа [10, 12, 23, 32, 41].

Такой дифференцированный подход к лечебной тактике при подслизистых образованиях предъявляет высокие требования к дооперационной диагностике. Эндосонография открывает новые возможности точной диагностики подслизистых образований. Первым рубежом диагностики является разграничение образований стенки и экстраорганных опухолей, деформирующих просвет полого органа [62]. Наибольшие трудности встречаются при дупликационных кистах, которые часто, особенно при расположении на задней стенке желудка, трактуются диагностами как кистозные опухоли поджелудочной железы [56]. Помимо доказательства связи образования со стенкой органа перед эндосонографией ставится задача установить предположительный диагноз, характер образования и его локализацию относительно слоев стенки полого органа, на основании чего можно косвенно судить о характере поражения (табл. 2) [25].

Совокупность этих данных играет немаловажную роль в определении лечебной тактики и метода удаления опухоли в каждом конкретном наблюдении. Основными характеристиками опухоли, определяемыми при эндосонографии, являются размер образования, эхогенность, внутреннее строение, четкость контура и слой, из которого она исходит [43, 61].

Эхогенность патологического очага — немаловажная характеристика, так как позволяет однозначно дифференцировать из всей группы образований кисты и липомы. Если при эндосонографии визуализируется анэхогенное четко очерченное образование, можно с большой вероятностью предполагать диагноз дупликационной кисты [56, 57]. Однако нередко отмечается негомогенное содержимое кисты, что свидетельствует о неоднородности ее содержимого и может вызывать неоднозначную трактовку характера подслизистого образования [56]. Напротив, липома визуализируется как гиперэхогенное однородное образование, исходящее из подслизистого слоя [39, 63]. Наибольшие трудности возникают при трактовке гипоэхогенных подслизистых опухолей, так как практически все подслизистые образования, за исключением кист и липом, являются гипоэхогенными. Большинство авторов сходятся во мнении, что на основании одной только ультразвуковой картины невозможно достоверно судить о гистологическом варианте той или иной мезенхимальной опухоли [9]. Значимыми критериями в этом случае являются структура, размер и контур образования, на основании анализа которых можно составить представление о степени злокачественности опухоли [54]. L. Palazzo и соавт., E. Shen и соавт. предложены ультразвуковые признаки, говорящие о возможном злокачественном характере опухоли [45, 52, 54]: размер опухоли более 3-4 см, неровный контур образования, наличие внутренних фокусов повышенной эхогенности или кист, стремительный рост при динамическом наблюдении.

M. Miettinen и соавт. [38] на большом клиническом материале показали, что мелкие, до 2 см, ГИСО не имели метастазов, что позволяет отнести небольшой размер опухоли к прогностически благоприятным факторам. Для удобства оценки риска злокачественности опухоли L. Palazzo и соавт. [45] выделили 3 основных критерия: неровность контура опухоли, наличие в ней анэхогенных зон и увеличение регионарных лимфоузлов (последний критерий не актуален для ГИСО). Авторы отмечают, что чувствительность и специфичность каждого из этих признаков составляет 91 и 88% соответственно, достигая 100% при наличии двух признаков из трех.

В большинстве наблюдений для окончательного определения гистологического характера опухоли необходимо получение ткани опухоли для проведения гистологического и иммуногистохимического исследований. Возможности щипцовой биопсии при подслизистых образованиях значительно ограничены, а выполнение резекции части опухоли для ее гистологического исследования чревато такими осложнениями, как кровотечение из опухоли и диссеминация процесса. Транскутанная биопсия сложна при образованиях небольшого размера и может привести к диссеминации процесса, поэтому ее следует использовать только при крупных, нерезектабельных опухолях для подбора химиотерапии [14]. Тонкоигольная пункция и аспирационная биопсия под контролем эндосонографии открыли новые возможности для морфологического и иммуногистохимического анализа подслизистых новообразований. По мнению P. Chatzipantelis и соавт. [13] и M. Gu и соавт. [24], с внедрением этого метода ГИСО стали диагностировать значительно чаще. Метод позволяет получить материал для гистологического и иммуногистохимического исследований в 60-80% наблюдений [20, 60]. Многие исследователи предпочитают проведение микроскопического исследования непосредственно в операционной для первичной оценки результативности биопсии и при недостаточном количестве материала прибегают к повторной пункции и аспирационной биопсии, что позволяет достигать 100% эффективности манипуляции [8]. По данным P. Chatzipantelis и соавт. [13], гистологическая верификация диагноза при анализе мазка в операционной достигала 82,4%, в 17,6% наблюдений потребовалось проведение иммуногистохимического исследования фиксированного материала. По данным разных авторов, диагностическая точность аспирационной биопсии под контролем эндоскопического УЗИ составляет от 91 до 100% [7, 8, 30].

Учитывая сложности дооперационной диагностики и сохранение даже малого процента вероятности ошибки, в том числе при исследовании биоптата, мы считаем, что любые подслизистые образования подлежат хирургическому лечению. Эндосонография при подслизистых образованиях позволяет, во-первых, дифференцировать подслизистые образования с опухолями окружающих органов. Во-вторых, метод незаменим при выборе лечебной тактики. При выявлении крупных, выходящих за пределы органа опухолей, которые по данным эндосонографии имеют признаки злокачественности, необходимо решать вопрос о выполнении лапаротомии для широкой резекции органа. При опухолях меньшего размера с пограничными признаками злокачественности, что наиболее часто встречается в повседневной практике, эндосонография является решающим методом, определяющим способ удаления новообразования. Способ удаления следует выбирать исходя из локализации опухоли по отношению к слоям стенки желудка. Если опухоль исходит из мышечного (IV) эхо-слоя, ее удаление эндоскопическим способом с высокой вероятностью может привести к перфорации органа, кроме того, наиболее частой неэпителиальной опухолью, исходящей из мышечного слоя, является ГИСО. В таких ситуациях оптимальной и онкологически оправданной следует считать полнослойную резекцию органа, несущего опухоль, что на сегодняшний день возможно выполнить адекватно и безопасно из лапароскопического доступа. Образование небольших размеров, исходящее из мышечной пластинки слизистой (особенно в пищеводе), с отсутствием признаков злокачественности может быть удалено эндоскопически — эндолюминально методами подслизистой диссекции. Аналогичный способ удаления можно предложить для образований, локализующихся в III слое, где вероятность злокачественных опухолей минимальна. Таким образом, эндосонография является важнейшим методом в диагностике неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяющим проводить их дифференциальную диагностику, и играет немалую роль в определении тактики и способа лечения пациентов с подслизистыми образованиями.

Подводя итог изложенному, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что подслизистые новообразования являются широкой группой заболеваний, которая требует серьезного обследования, дифференциальной диагностики и лечения с использованием современных эндоскопических методов. В связи с выделением потенциально злокачественных гастроинтестинальных стромальных опухолей, которые считаются самыми распространенными неэпителиальными опухолями желудочно-кишечного тракта, и трудностью проведения дифференциальной диагностики их с другими неэпителиальными опухолями подход к ведению и лечению таких пациентов на сегодняшний день изменился. При выявлении во время эндоскопического исследования подслизистых новообразований необходимо дифференцировать их от сдавления органа извне с помощью других уточняющих методов исследования, таких как УЗИ, КТ, МРТ. Однако самым точным методом диагностики, позволяющим определить органную принадлежность опухоли и слой стенки полого органа, из которого она исходит, является эндосонография, данные которой определяют выбор метода лечения подслизистых новообразований желудочно-кишечного тракта.

Мы считаем, что выявленные подслизистые образования необходимо удалять с последующими гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. Исключения составляют диссеминированные формы ГИСО, при которых необходимо проведение комплексного лечения в специализированных стационарах. Вместе с тем при наличии мелких бессимптомных образований, не имеющих признаков злокачественности, особенно исходящих из мышечной оболочки пищевода, возможно динамическое наблюдение. При этом мы руководствуемся тем, что ГИСО для пищевода наименее характерны, а радикальное удаление опухоли, исходящей из мышечного слоя, требует резекции стенки органа, т. е. торакоскопии или торакотомии. Таким образом, имеется несоответствие риска оперативного вмешательства и риска прогрессирования заболевания. При выборе хирургического доступа необходимо руководствоваться размером опухоли, ее распространенностью за пределы органа и наличием признаков злокачественности. Пограничные опухоли или вызывающие те или иные жалобы у пациентов подлежат удалению по возможности из малоинвазивного доступа. Способ удаления следует выбирать, принимая во внимание слой стенки органа, из которой исходит опухоль. При локализации опухоли в мышечной пластинке слизистой или в подслизистом слое предпочтение следует отдавать эндоскопическим методам лечения. Если опухоль исходит из мышечного слоя, необходимо выполнять лапароскопическую резекцию. При наличии признаков злокачественности, выявляемых при эндосонографии, следует производить операцию лапаротомным способом, используя широкую резекцию с лимфаденэктомией.

В заключение хотелось бы сказать, что благодаря появлению такого метода эндоскопического исследования, как эндосонография, подход к диагностике и лечению пациентов с подслизистыми образованиями желудочно-кишечного тракта претерпел значительные изменения. Точность в постановке верного диагноза увеличилась в разы, что обусловливает улучшение исходов лечения данной группы пациентов.

Доброкачественные опухоли желудка – лечение и операция

Доброкачественная опухоль желудка – это новообразование, которое не имеет признаков злокачественного процесса. В некоторых случаях остается небольшой риск перерождения при отсутствии соответствующего лечения. Доброкачественные новообразования желудка составляют до 5% от числа всех опухолевых заболеваний желудка, могут развиваться из эпителия, нервной ткани, жировых структур или сосудистых. Рост может быть быстрый или замедленный. По направлению роста выделяют опухоли, движущиеся в сторону просвета желудка, в сторону органов брюшной полости и новообразования, которые разрастаются внутри стенки. По локализации они с одинаковой частотой возникают в теле желудка, антральном отделе или в других местах.

В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию хирурга.

Первичная консультация — 3 000
Повторная консультация — 2 000

Записаться на прием
Разновидности и особенности желудочных опухолей
По происхождению все новообразования, локализованные в области желудка, разделяют на две большие группы: эпителиальные и неэпителиальные.
Среди первой группы встречаются аденомы и полипы (одиночные или группами). Разница в том, что полипы – это выросты в просвет органа, они обычно округлой формы и имеют широкое основание, могут располагаться на ножке. Развитие полипов ассоциировано с возрастными изменениями – чаще встречаются в возрасте после 40 лет, болезнь поражает мужчин чаще, чем женщин. Гистологически полип представляет собой разросшиеся железистые и эпителиальные ткани с соединительнотканными элементами и развитой сетью сосудов.
Аденомы – это истинные доброкачественные новообразования, состоящие преимущественно из железистой ткани. В отличие от полипов, аденома может чаще перерождаться. Но встречаются реже, чем полипы.
Неэпителиальные опухоли встречаются редко. Они формируются в стенке желудка и могут состоять из самых разных тканей.
К неэпителиальным новообразованиям относят:
Миому – формируется из мышечной ткани.

Невриному – формируется из клеток, составляющих миелиновую оболочку нервных волокон.

Фиброму – развивается из соединительной ткани.

Липому – состоит из жировой ткани.

Лимфангиомы – клетки опухоли происходят из стенок лимфатических сосудов.

Гемангиомы – из клеток, выстилающих кровеносные или лимфатические сосуды.

и другие варианты, в том числе опухоли смешанной природы.

В отличие от полипов, которые чаще встречаются у мужчин, опухоли неэпителиальной природы чаще диагностируют у женщин. У всех подобных новообразований есть отличительные особенности: как правило, они имеют четкий контур, гладкую поверхность, округлую форму. Могут разрастаться до значительных размеров.
Особо выделяют неэпителиальную опухоль лейомиому – она встречается с более высокой частотой, чем другие новообразования из этой группы. Эта опухоль может вызывать желудочные кровотечения или потенцировать образование язв за счет прорастания в слизистую оболочку желудка. Все неэпителиальные новообразования отличаются достаточно высоким риском онкологического перерождения – малигнизации.
Симптомы
Симптомы опухоли желудка, как правило, слабо выражены. Если новообразование не растет, то практически не проявляется и никак не наблюдается. Очень часто доброкачественные опухоли определяют по косвенным признакам или выявляют случайно при эндоскопическом обследовании.
Клиническая картина включает в себя:
Проявления, характерные для гастрита, но без достаточных диагностических признаков для постановки диагноза гастрит.

Кровоизлияние в желудок.

Снижение аппетита, утомляемость, колебания веса – общие нарушения, которые можно ассоциировать с болезнями пищеварительной системы.

Диспепсия.

При частых кровоизлияниях – анемия.

При абсолютно спокойном течении могут наблюдаться боли тупого и ноющего характера, локализованные, как правило, в эпигастрии. Боль нередко возникает после приема пищи. Достаточно часто больные ассоциируют эти симптомы с гастритом.
При опухолях достаточно большого размера могут наблюдаться более выраженные проявления. Появляется тяжесть, возникают приступы тошноты, появляется частая отрыжка. В рвотных массах и стуле больные обнаруживают примеси крови. В лабораторных анализах определяют пониженный гемоглобин. Пациенты испытывают слабость и головокружения. Вне зависимости от сохранности нормального аппетита начинается потеря веса. Всего различают более сотни видов доброкачественных новообразований – с разным течением и клинической картиной. Выраженность симптомов зависит от локализации, размера и скорости роста опухоли. Классической клинической картиной, позволяющей заподозрить опухоль, считается кровотечение, сопровождаемое общими нарушениями работы ЖКТ.
Причины
На сегодняшний день все причины образования доброкачественных опухолей желудка неизвестны. Поэтому правильно говорить о факторах риска – факторах, которые провоцируют патологические процессы, приводящие к появлению новообразований. В их числе наличие других заболеваний ЖКТ.
Наиболее актуальная теория гласит, что полипы появляются в результате нарушений естественной регенерации слизистой желудка. Поэтому полипы часто развиваются на фоне гастрита. Аденомы чаще сопровождаются атрофическим гастритом. При этом отмечено, что более 70% всех новообразований развивается в нижней трети желудка – то есть в зоне с пониженной концентрацией соляной кислоты.
Причиной развития неэпителиальной опухоли могут быть эмбриональные нарушения или наличие хронических заболеваний. Так как конкретных причин выявить не удается, не существует и специфической профилактики доброкачественных опухолей. Нельзя забывать и о наследственной предрасположенности – пациентам, чьи родственники имели новообразования желудка, необходимо даже при отсутствии каких-либо симптомов заболевания желудка выполнять эндоскопическое исследование. В любом случае, при подозрении на наличие полипа или полиповидного образования желудка следует обратиться к хирургу.
Наши врачи
Врач-хирург, заведующий хирургической службой ЦЭЛТ, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Стаж 33 года
Записаться на прием
Главный хирург ЦЭЛТ, заслуженный врач РФ, главный специалист ДЗ г. Москвы по эндохирургии и эндоскопии, членкор РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 ГБОУ БПО МГМСУ, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор
Стаж 43 года
Записаться на прием
Диагностика
Диагностика опухолей желудка состоит из трех основных этапов: сбор анамнеза, осмотр, рентгенографическое и эндоскопическое исследование. Также назначают анализ крови, который позволяет выявить снижение уровня гемоглобина, то есть анемию, характерную для опухолей, вызывающих кровотечение. Доброкачественность новообразования определяют по таким признакам: размер, наличие перистальтики (при инструментальном исследовании), форма. Нечеткие контуры, быстрый рост и отсутствие перистальтики свидетельствуют о том, что полип малигнизируется.
Для уточнения диагноза используют ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопию, которая позволяет визуально оценить состояние слизистой и в режиме реального времени увидеть форму и размер опухолей, локализованных на слизистой. Этот метод позволяет оценить риск малигнизации – визуально невозможно отличить злокачественную опухоль ранней стадии от доброкачественной, требуется биопсия. При подозрении на онкологию при проведении ФГДС берут пробу для гистологического исследования в лаборатории – биопсия позволяет точно определить характер новообразования.
Так как неэпителиальные опухоли бывают самые разнообразные, то нередко поставить окончательный диагноз удается только после операции.
Исследование опухолей, расположенных вне слизистой, возможно теми же средствами: на рентгенографии видны контуры, а эндоскопическое исследование в сочетании с ультразвуковым метолом (эндо-УЗИ) позволяет определить зоны сдавливания, которые появляются при росте опухолей внутри стенок желудка или в сторону внутренних органов.
Лечение
Лечение доброкачественной опухоли желудка бывает только хирургическое. Консервативные методы неэффективны. Операцию могут отложить при небольшом размере опухоли и отсутствии опасности озлокачествления. Но в большинстве случаев показано хирургическое удаление – с помощью современных технологий операция безопасна. Раннее удаление особенно важно провести в случае, когда не удается достоверно определить характер опухоли – злокачественные новообразования необходимо убрать на ранней стадии.
Существует несколько методов удаления доброкачественной опухоли, которые применяются в настоящее время:
Эндоскопическая электроэксцизия – так называется малоинвазивная операция, которая подразумевает электрокоагуляцию через эндоскопический доступ. Таким способом удаляют полипы.

Энуклеация – позволяет снизить кровопотерю, выполняется через эндоскопический или лапароскопический доступ (в зависимости от локализации образования).

Лапароскопическая резекция желудка – операция с доступом через проколы передней брюшной стенки и разрез стенки желудка, при которой часть желудка удаляют, а затем восстанавливают непрерывный пищеварительный тракт с помощью аппаратного шва.

Гастрэктомия – полное удаление желудка. Практически не применяют при доброкачественных опухолях.

Эндоскопическая операция показана при обнаружении полипов, которые видны при диагностике и расположены одиночно. Если полип небольшой, достаточно коагуляции. Для новообразований размером более 5 мм применяют электроэксцизию – полип затягивают за ножку, а затем удаляют электрокоагулятором. При полипах более крупного размера проводят подслизистую резекцию образования (через эндоскоп).
Резекцию желудка проводят при множественных полипах или при высоком риске озлокачествления. Гастрэктомию проводят при некоторых случаях диффузного полипоза.

В клинике ЦЭЛТ можно пройти обследование и начать лечение – современные технологии на страже крепкого здоровья.

Наши услуги
Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88
лечение, операция, цена. Онкология желудка, удаление в СПб
Распространенность заболевания
Рак желудка — это довольно часто встречающееся заболевание, которое быстро развивается и метастазирует. В мире ежегодно от рака желудка погибает около 8 млн. человек, а в России — около 48 000.
Распространение этого заболевания в различных странах неравномерное. Япония, Россия, Бразилия, Финляндия считаются регионами с высокими показателями заболеваемости и смертности от рака желудка. Жители Средней Азии, республик Закавказья, США, Мексики и некоторых других стран заболевают реже. Связывают это, в основном, с характером питания, образом жизни, факторами окружающей среды. Преимущественно заболевают люди в возрасте старше 50 лет. Однако, в последнее время злокачественные опухоли все чаще встречаются в более молодом возрасте. По некоторым данным рак желудка встречается у мужчин чаще (32%), чем у женщин (21%). Однако не все исследователи с этим согласны. Важно отметить, что ранние формы рака желудка лечатся очень успешно, но поскольку симптомы заболевания возникают поздно, то чаще люди обращаются для обследования и лечения слишком поздно.
Причины возникновения рака желудка
Как и для других злокачественных новообразований, не существует одной конкретной причины или предрасполагающего фактора, вызывающих развитие опухоли.
Большое значение имеет питание. Избыток крахмалистой пищи, малое употребление свежих овощей и фруктов, недостаток в рационе животных белков и избыток животных жиров, как показывают исследования, способствуют развитию заболевания. Отрицательную роль играет злоупотребление алкоголем, курение, нерегулярное питание, плохое пережевывание пищи. Как выяснили исследователи, рак желудка в 3,4 раза реже встречается у людей, которые вскармливались грудным молоком более года.
Несомненно, большую роль играет наличие хронических болезней желудка. При длительном существовании хронического воспалительного процесса в слизистой желудка (хронический гастрит), при наличии гастродуоденального рефлюкса, когда происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи в желудок, происходит перестройка желудочного эпителия в кишечный (метаплазия эпителия), это является фоном для роста злокачественных опухолей. Также часто к злокачественным опухолям желудка приводят полипы, наличие язв, которые трансформируются в злокачественную форму. Поэтому своевременное лечение этих заболеваний желудка имеет профилактическое значение для рака желудка.
Классификация онкологии желудка
Классификация рака желудка важна для определения тактики лечения, выбора вида операции и определения прогноза жизни для пациента.
Опухоли разделяют по локализации в различных отделах желудка: кардиальный отдел, дно, тело, антральный и пилорический отделы желудка.
На тактику лечения влияет гистологическая структура опухоли: наиболее часто встречается аденокарцинома (95%), реже плоскоклеточный, недифференцированный и мелкоклеточный раки.
Также для тактики лечения и дальнейшего прогноза принципиальным является определение стадии заболевания. В настоящее время стадия рака определяется в соответствии с международной классификацией по распространенности процесса (система TNM). В соответствии с ней оценивают 3 основных показателя: T — отражает глубину прорастания опухоли в стенку желудка, окружающие ткани и органы; N — определяет количество пораженных лимфоузлов; M — определяет наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
При раке желудка выделяют 4 стадии болезни:

На I стадии опухоль располагается в пределах слизистой и подслизистой оболочки желудка, не достигая его мышечного слоя. При этом нет метастазов ни в лимфатических узлах, ни в других органах.

На II стадии опухоль прорастает мышечную оболочку желудка, однако по прежнему располагается внутри органа, не выходя за его серозный покров. На этой стадии могут быть одиночные метастазы в лимфатических узлах, расположенных вблизи стенки желудка и удаляемых в процессе операции.

При III стадии болезни опухоль достигает значительных размеров, может занимать несколько отделов желудка и выходит за его пределы, врастая в соседние органы. К этой же стадии относят опухоли меньших размеров, если есть множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия не зависит от размеров первичной опухоли, определяется наличием отдаленных метастазов и характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом.

Наличие рака желудка может проявляться следующими симптомами:
слабость, отсутствие аппетита, снижение работоспособности,

необъяснимое похудание,

анемия.

Первые проявления рака желудка могут отличаться в зависимости от расположения опухоли:
Если она расположена в кардиальном отделе (верхней части желудка), то в первую очередь можно обратить внимание на сложность с проглатыванием грубой пищи или крупных кусков, а также повышенное слюноотделение. Позже может появиться рвота, боли, ощущение тяжести в области груди, сердца или между лопаток.

В случаях расположения опухоли в антральном отделе (нижняя часть желудка), преобладают признаки застоя пищи в желудке: ощущение тяжести, отрыжка, рвота, неприятный, тухлый запах от рвотных масс и изо рта.

Осложнения онкологии желудка
Наиболее частые осложнения рака желудка — это кровотечение и стеноз (нарушение прохождения пищи из-за закрытия просвета желудка опухолью).
Кровотечение из опухоли возникает в результате действия на опухоль кислого желудочного сока или при распаде большой опухоли. В этом случае у больного постепенно нарастает слабость, появляется головокружение, в анализах крови снижается уровень гемоглобина.
В тех случаях, когда опухоль прорастает крупные сосуды, и их стенки разрушаются, кровотечение может быть достаточно сильным. При этом возможно очень быстрое нарастание слабости, головокружения, появление «черных точек» перед глазами. возможна потеря сознания. Довольно частым проявлением желудочного кровотечения может быть рвота «кофейной гущей», так как при взаимодействии с желудочным соком кровь принимает вид «кофейной гущи». Также при сильном кровотечении могут появляться каловые массы черного цвета, дегтеобразный, полужидкий или жидкий стул.
Стеноз — это закрытие просвета желудка растущей опухолью, в результате чего нарушается прох
ождение пищи. Чаще всего стеноз возникает при опухолях, расположенных в пилорическом (выходном) отделе желудка. Возникает застой пищи в желудке, появляется чувство тяжести, отрыжка «тухлым», рвота съеденной накануне пищей. Быстро нарастает слабость, больной худеет, истощается, нарастает анемия, снижается уровень белка, может возникнуть обезвоживание организма и судорожные состояния в результате нарушения электролитного баланса.
Основные методы диагностики рака желудка
Достоверным методом является фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим (гистологическим) исследованием биопсийного материала. Других надежных методов первичного выявления опухоли желудка нет.
Ввиду сложности визуализации и дифференцировки данной патологии на ранних этапах, необходимо использование высококачественной видеоэндоскопической аппаратуры с функцией увеличения изображения и возможностью осмотра в узком спектре. Эти мероприятия помогают выявить рак на ранней стадии, даже когда образование менее 1 мм.        Применение специальных (витальных) красителей, а также мультифокальная биопсия, являющиеся в нашей клинике повседневной практикой, позволяют объективно поставить диагноз, определить степень распространения опухолевого поражения.
В дальнейшем для определения стадии процесса и планирования лечения необходима спиральная компьютерная томография (МСКТ) с болюсным контрастным усилением.
Методы лечения рака желудка
Основным радикальным методом лечения рака желудка является хирургическая операция: субтотальная дистальная, субтотальная проксимальная резекция желудка, гастрэктомия. При этом главным условием радикальности операции является удаление единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой.
Хирургическое лечение может быть комбинировано с химиотерапевтическим или лучевым воздействием на опухолевый процесс. В любом случае порядок и вид лечения определяется индивидуально, исходя из вида опухоли, ее структуры, локализации и распространенности с учетом возраста пациента и его сопутствующей патологии.
Операции по удалению рака желудка
Основными операциями при раке желудка являются:
субтотальная гастрэктомия (удаление большей части желудка с оставлением кардиального отдела) с лимфодиссекцией, которая выполняется при 1 и 2 стадии заболевания и расположении опухоли в антральном отделе желудка,

гастрэктомия или экстирпация желудка (удаление всего желудка с регионарными лимфатическими коллекторами.

В обоих случаях производится восстановление целостности желудочно-кишечного тракта путем создания анастомозов (соединений) между пищеводом, или оставшейся верхней частью желудка и тонкой кишкой (двенадцатиперстной или тощей).
Сейчас оперативное лечение на ранних (1 и 2 стадиях заболевания) может выполняться лапароскопическим (эндовидеохирургическим) способом. То есть операция проводится без большого разреза на брюшной стенке через проколы с помощью оптического оборудования и специальных инструментов. При этом необходим только небольшой разрез для извлечения удаленного желудка с опухолью.
В последнее время, благодаря развитию медицинских технологий, появилась возможность лечения «раннего рака» эндоскопическим способом (эндоскопическая резекция слизистой — EMR или эндоскопическая подслизистая диссекция — ESD). Однако, это становиться возможным, если опухоль выявлена на самом начальном этапе развития, когда злокачественные клетки не вышли за пределы слизистой оболочки желудка или полипа.
Прогноз жизни при раке желудка
Прогноз для жизни при раке желудка определяется той стадией болезни, в какой больной обратился за хирургической помощью. Наиболее благоприятен при ранних формах рака желудка. Так, например, при обнаружении злокачественных клеток в полипе желудка или опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки, эндоскопическое лечение может обеспечить полное выздоровление. На 1 стадии опухолевого процесса своевременное хирургическое лечение обеспечивает выживаемость в 80- 90% случаев.
При 2-3 стадиях прогноз во многом зависит от морфологической структуры опухоли, количества метастазов в регионарных лимфатических узлах (прямо пропорционален их числу).
При 4 стадии прогноз уже неблагоприятный, и надежда на выздоровление может быть только в случае полного удаления опухоли в результате расширенных операций.
Без операции, независимо от стадии заболевания, прогноз для всех больных неблагоприятен и определяется лишь сроками жизни от момента появления признаков болезни до возникновения осложнений (в среднем, по данным литературы — до 1 года).
Как получить лечение онкологии желудка в клинике
Лечение рака желудка в настоящее время проводится как по программам высокотехнологичной медицинской помощи Минздрава России, так и по полису ОМС (ВМП в ОМС).
Для определения наиболее правильной тактики и выбора способа лечения необходима консультация хирурга.
Главное для пациента
Своевременное выявление злокачественной опухоли!
Можно выделить группу риска, то есть людей, которые имеют больше шансов заболеть онкологическим заболеванием желудочно-кишечного тракта, в том числе желудка.
Этим людям желательно систематически наблюдаться у терапевта или гастроэнтеролога, проходить профилактическое эндоскопическое исследование с частотой, соответственно рекомендации лечащего врача.
К ним можно отнести пациентов, имеющих:
Хронический гастрит с метаплазией эпителия желудка в кишечный эпителий.

Язвенную болезнь желудка.

Наличие Helicobakter pylori у пациентов возрастной группы после 35 лет.

Удаленный полип желудка в прошлом делает необходимым эндоскопическое обследование не реже 1 раза в 2 года.

И следующие привычки:
Употребление избыточного количества соли (более 10 г/сут.), специй, маринованных овощей, т. к. эти вещества раздражают слизистую оболочку желудка.

Недостаточное употребление овощей и фруктов. По рекомендации Европейского и Российского институтов питания ежедневно надо употреблять 400-500 гр. овощей и фруктов (исключая картофель).

Курение более 7 сигарет в день, особенно у пациентов возрастной группы после 40 лет.

Еще раз следует заметить: во многих случаях рак желудка можно полностью победить. Несомненно, наилучшего успеха можно достичь при лечении раннего рака желудка, когда опухоль ограничена слизистым или подслизистым слоями стенки желудка. Однако и при большем распространении радикальное хирургическое лечение возможно. Сейчас существуют современные методы лечения даже в тех случаях, когда выявлены метастазы.
Принципиально важно сразу обратиться к специалисту! В нашей клинике можно пройти полноценную диагностику и лечение рака желудка, как при раннем его выявлении, так и на более поздних стадиях.

Руководство для пациентов с диагнозом: рак желудка
Подслизистое образование в желудке: причины, лечение
В желудке иногда возникают доброкачественные опухоли. Одним из распространенных видов такой онкологии считается подслизистое образование желудка. Это может быть заболевание антрального отдела либо подслизистой. Диагностируется с помощью эндоскопии. Чаще не несет никаких серьезных последствий, но иногда образуется злокачественное образование (фибросаркома, лейомиосаркома).
Подслизистая опухоль
Новообразование возникает в мышечной, жировой, нервной или соединительной ткани.
Патологическое формирование растет внутри стенки, в антральном или подслизистом отделении. Различают доброкачественные (липома, лейомиома, гемангиома, фиброма, нейроэндокринная) и злокачественные (лейомиосаркома, фибросаркома). Липомы и фибромы образуются в слизистом слое, лейомиомы — в мышечных и нервных тканях, а в сосудах — гемангиомы. Так как заболевания чаще не опасны для жизни, то они на работу соседних органов не влияют.
Рост протекает медленно и незаметно для больного. Тела опухолей могут быть различных размеров (доброкачественные 3—4 см), иметь разные контуры и находится в хаотическом порядке на разных слоях желудка. Подслизистые образования зачастую имеют гомогенные характер и четкие контуры. Опухоли с неровными краями, с гиперэхогенными включениями чаще характеризуются как злокачественные.
Вернуться к оглавлению
Причины появления
Гастрит может являться причиной образования карциномы.
До конца неизвестны точные факторы возникновения. Но врачи называют несколько вариантов, почему появляется карцинома. Причины общие для всех видов опухолей:
гастрит, язва желудка;
бактерия хеликобактер пилори;
генетическая предрасположенность;
неправильное питание;
химическое воздействие на организм;
вредные привычки (курение и алкоголь).
Вернуться к оглавлению
Симптомы заболевания
Чаще возникает у людей старше 40 лет. Развитие онкологии незаметно для больного. Его обнаруживают случайно во время проведения эндоскопии. Но если карцинома достигла больших размеров, то пациента беспокоят тошнота, рвота, ноющая боль и запоры. Лейомиомы вызывают внутреннее кровотечение, потому люди с такой патологией ощущают постоянную слабость. Злокачественные образования провоцируют метастазирование. Из-за них происходит кровотечение в желудке, снижение полости его стенок и быстрая потеря веса. Иногда такие образования изменяют кислотность желудка.
Вернуться к оглавлению
Методы диагностики
Эндоскопия является основным способом диагностики заболевания.
Основными способами исследования является рентгенография и эндоскопия. Второй вариант диагностирования более точный. Врач может определить месторасположение, ее контур и размер. Для подтверждения диагноза применяется:
рентгенография с двойным контрастирования позволяет определить наличие опухоли и ее расположение;
биопсию для более точного определения и подтверждения злокачественности;
УЗИ или МСКТ, чтобы выявить наличие метастазов;
анализы крови, которые нужны для определения общего состояния пациента.
Вернуться к оглавлению
Лечение заболевания
Подслизистые образования устраняются медикаментозным способом. Только если карцинома злокачественная, требуется срочное хирургическое вмешательство. Но проводится удаление и доброкачественных образований, чтобы не возникало негативных последствий. Удаляется либо только полип, либо и близлежащие к нему ткани. Перед операцией проводится гистологическое исследование. После назначается терапия препаратами: прописываются антибиотики, останавливающие размножение хеликобактерий и ингибиторы протонной помпы.
Шансы на выздоровления большие, но случаются рецидивы. Чтобы это предотвратить, больному нужно проводить своевременное обследование. Пациенты после операции всю жизнь находятся под наблюдением врачей. Для профилактики рекомендуется правильное питание, отказ от вредных привычек и регулярные консультации у гастроэнтеролога. Такая же проверка необходима людям с наследственной склонностью к заболеванию. Без своевременного обследования и лечения опухоли трансформируются в рак желудка.
НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ ОПУХОЛЬ ЖЕЛУДКА (задача 25029)
НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ ОПУХОЛЬ ЖЕЛУДКА (задача 25029)
П.Г. Мальков^1,2,3, М.А. Морозова¹, В.Н. Гриневич¹,
Ю.В. Зорина¹, Н.В. Данилова², Л.В. Москвина²
¹ Централизованная лаборатория патоморфологии и цитологии (зав. – кандидат мед. наук П.Г. Мальков) ГУЗ Консультативно-диагностический центр №6 УЗ САО г.Москвы;
² Курс патологической анатомии кафедры физиологии и общей патологии (зав. – проф. В.Б. Кошелев) факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова;
³ Кафедра патологической анатомии (зав. – член-корр. РАМН проф. Г.А. Франк) Российской медицинской академии последипломного образования.
Клиническая легенда. Женщина, 53 года. По данным эндоскопического исследования, в области тела желудка – одиночное полиповидное образование полусферической формы диаметром до 7 мм с наложениями фибрина на верхушке, окружающая слизистая оболочка не изменена. Клинический диагноз – полип желудка.
Микрофотографии. Рис.1 – окраска гематоксилином и эозином, об.×10; рис.2 – окраска гематоксилином и эозином, об.×20; рис.3 – иммуногистохимическое выявление NSE, об.×20; рис.4 – иммуногистохимическое выявление Syn, об. ×20; рис.5 – иммуногисто-химическое выявление Chrom А, об.×20; рис.6 – иммуногистохимическое выявление Serotonin, об.×40.
Микроскопическое описание. В собственной пластинке слизистой оболочки желудка – очаговое разрастание опухолевых комплексов ацинарно-железистого строения, построенных из клеток округлой формы с эозинофильной цитоплазмой и относительно мономорфными ядрами. Клетки опухоли экспрессируют NSE, Synaptophysin, Chromogranin, Serotonin. Индекс метки по Ki67 – 5%.
Заключение. Нейроэндокринная опухоль желудка [8240/3].
Комментарии. Большинство эндокринных опухолей желудка — высокодифференцированные нефункционирующие энтерохромаффинноподобноклеточные карциноиды (ECL-cell carcinoids), возникающие из кислотопродуцирующей слизистой тела или дна желудка. Они составляют 11-41% от всех гастроинтестинальных карциноидов. Выделяют 3 типа: тип I – ассоциирован с аутоиммунным хроническим атрофическим гастритом; тип II – ассоциирован с множественными эндокринными новообразованиями или синдромом Zollinger-Ellison; тип III – спорадический. Карциноиды чаще встречаются у лиц 50-65 лет и почти одинаково часто среди мужчин и женщин. Локализация: чаще слизистая оболочка тела и дна желудка, реже – в антропилорической области. Макроскопически представлены полиповидными образованиями или чётко отграниченными одиночными, реже – множественными узелками в слизисто-подслизистом слое диаметром 1-1,5 см, часто с изъязвлением на поверхности. Спорадический карциноид (тип III) обычно растёт в виде одиночного узла от 2 см в диаметре и более, характерна инфильтрация мышечной оболочки в 76% случаев и серозной оболочки в 53% случаев, часто имеют агрессивное течение. Гистологические типы: энтерохромаффинноподобноклеточные, серотонин-продуцирующие, гастринпродуцирующие и др.
Микроскопическая картина: однородные мелкие или средней величины клетки округлой, вытянутой или полигональной формы с округлыми мономорфными ядрами и обильной эозинофильной цитоплазмой. Опухолевые клетки располагаются в виде узких анастомозирующих тяжей с образованием небольших солидных комплексов, альвеолярных структур, розеток, могут встречаться мелкие железы. Иммунофенотип: CK 7, 8, 18, 19, нередко ЕМА и группа эндокринноклеточных антигенов (NSE, Crom A , Syn). Критерии доброкачественного течения карциноидов желудка: опухоль ограничена слизисто-подслизистым слоем, отсутствие сосудистой инвазии, размеры менее 1 см, нефункционирующая. Критерии агрессивного течения: инвазия в мышечную оболочку, размеры более 1 см, сосудистая инвазия, функционирующая опухоль с высокой митотической активностью (по Ki67). Возможны метастазы в лимфатические узлы, печень.
Литература. Pathology & Genetics Tumours of the Digestive System // WHO Classification of Tumours. – IARC Press. – 2000, p.53-57.
Исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВИДЕОЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ
ВЭГДС – это методика осмотра слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью гибкого эндоскопа с целью диагностики различных воспалительных заболеваний, эрозивно-язвенных поражений, выявления доброкачественных образований и онкопатологии.

КАК ПРОВОДИТСЯ ВИДЕОЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ
Для проведения ВЭГДС используется современное эндоскопическое оборудование с функциями виртуальной хромоскопии (режимы NBI, i-SCAN) для детализации изображения с целью выявления ранних эндоскопических признаков заболеваний.
Кроме стандартной трансоральной ВЭГДС выполняется и трансназальная ВЭГДС.
Во время проведения ВЭГД выполняется биопсия, в том числе с определением Helicobacter pylory.
Видеодуоденоскопия + биопсия.
Эндоскопический метод диагностики патологии БДС (большого дуоденального сосочка), МДС (малого дуоденального сосочка) и двенадцатиперстной кишки. Выполняется с помощью специального эндоскопа с боковой оптикой, позволяющего прицельно визуализировать зону БДС и МДС и выполнить биопсию при необходимости.
Чрезкожная эндоскопическая гастростомия.
Выполняется малоинвазивным способом совместно хирургами и эндоскопистами у пациентов, которые не могут принимать пищу через рот по различным причинам (неврологические нарушения, обструкция опухолью полости рта или верхних отделов желудочно-кишечного тракта и др. ) и требующих длительного энтерального питания. Выполняется только в условиях хирургического стационара.
Эндоскопическая полипэктомия (в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке).
В Центре используются следующие методики:
полипэктомия с использованием «холодной» петли
полипэктомия с использованием диатермической петли
эндоскопическая резекция слизистой (EMR)
эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD)
аргоноплазменная коагуляция (APC)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

тяжелая хроническая сердечная недостаточность
заболевания пищевода, вызывающие невозможность введение эндоскопа в желудок
общее тяжелое состояние пациента

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

за 12 часов до исследования прекратить прием пищи
в день исследования курить и принимать лекарства разрешается только после проведения исследования

КАК СДЕЛАТЬ ИССЛЕДОВАНИЕ
Для выполнения исследования требуется направление от врача
Позвонить в Контакт-центр для записи на исследование
В регистратуре заключить договор на оказание платных услуг
Оплатить счет в кассе РКМЦ или через ЕРИП
Сделать исследование в назначенное время
Подслизистое образование желудка — Вопрос гастроэнтерологу
Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.
Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.
Мы отвечаем на 97.42% вопросов.
Оставайтесь с нами и будьте здоровы!
22.5B: Подслизистая оболочка — Медицина LibreTexts
Последнее обновление
Сохранить как PDF
Ключевые моменты
Ключевые термины
Слои желудочно-кишечного тракта
Подслизистая основа
Мышечная оболочка
который поддерживает слизистую оболочку.
Цели обучения
Описать подслизистую оболочку желудочно-кишечного тракта
Ключевые моменты
Абсорбированные элементы, которые проходят через слизистую оболочку, собираются из кровеносных сосудов подслизистой основы.
В желудочно-кишечном тракте подслизистая оболочка представляет собой слой плотной соединительной ткани неправильной формы или рыхлой соединительной ткани, который поддерживает слизистую оболочку, а также соединяет слизистую оболочку с основной массой нижележащих гладких мышц (волокна, которые проходят циркулярно внутри слоя продольных мышц ).
Крошечные парасимпатические ганглии рассеяны вокруг, образуя подслизистое сплетение (или сплетение Мейснера), где преганглионарные парасимпатические нейроны создают синапсы с постганглионарными нервными волокнами, которые иннервируют мышечную оболочку слизистой оболочки.
Основные термины
парасимпатические ганглии Вегетативные ганглии парасимпатической нервной системы; они лежат вблизи или внутри (соответственно) органов, которые они иннервируют.
лимфатическая : Система, несущая прозрачную жидкость, называемую лимфой, которая образуется из интерстициальной жидкости, собираемой через капилляры.
нерв : Пучок нейронов с их соединительнотканными оболочками, кровеносными и лимфатическими сосудами.
Слои желудочно-кишечного тракта
Желудочно-кишечный тракт состоит из четырех слоев. Каждый слой имеет различные ткани и функции. Изнутри они называются:
Слизистая оболочка
Подслизистая основа
Мускуларис
Сероза
Подслизистая оболочка
Подслизистая основа относительно толстая, хорошо васкуляризирована и служит слизистой оболочке.Абсорбированные элементы, которые проходят через слизистую оболочку, подхватываются из кровеносных сосудов подслизистой основы.
В подслизистой основе также есть железы и нервные сплетения. Подслизистая оболочка лежит под слизистой оболочкой и состоит из волокнистой соединительной ткани, отделяющей слизистую оболочку от следующего слоя, наружной мышечной оболочки.
Слои слизистой оболочки желудка : Желудок. Сероза помечена справа и окрашена в желтый цвет.
Мускулистый
Мышечная оболочка желудка отличается от других органов желудочно-кишечного тракта тем, что имеет три слоя мышц вместо двух.Под этими мышечными слоями находится адвентиция — слои соединительной ткани, переходящие в сальник.
Общая структура стенки кишки : Показана общая структура стенки кишки.
Подслизистая оболочка состоит из плотного неровного слоя соединительной ткани с крупными кровеносными сосудами, лимфатическими сосудами и нервами, которые разветвляются на слизистую оболочку и наружную мускулатуру. Он содержит сплетение Мейснера, кишечное нервное сплетение, расположенное на внутренней поверхности наружной мышечной оболочки.
В желудочно-кишечном тракте подслизистая оболочка представляет собой слой плотной соединительной ткани неправильной формы или рыхлой соединительной ткани, который поддерживает слизистую оболочку. Он также соединяет слизистую оболочку с основной массой нижележащих гладких мышц (волокна, идущие циркулярно внутри слоя продольных мышц).
Здесь проходят кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и нервы (все они снабжают слизистую оболочку). Крошечные парасимпатические ганглии разбросаны вокруг, образуя подслизистое сплетение (или сплетение Мейснера), где преганглионарные парасимпатические нейроны создают синапсы с постганглионарными нервными волокнами, которые иннервируют мышечную оболочку слизистой оболочки.
Подслизистая основа — обзор | ScienceDirect Topics
Основы подслизистой оболочки тонкой кишки
Первоначально СИС исследовался для использования в качестве сосудистого трансплантата (Badylak et al. , 1989). На основании первоначальных результатов, продемонстрировавших репопуляцию трансплантата эндотелиальными клетками, применение SIS было расширено на другие системы органов. Собачий SIS использовался для увеличения мочевого пузыря у свиней, и была отмечена эпителизация трансплантата (Knapp et al., 1994). С момента этих первоначальных исследований SIS широко используется во всей мочеполовой системе.
Бадылак и др. (1989) описал технику подготовки трансплантатов SIS. После удаления ткани брыжейки сегмент кишки выворачивают и механическим абразивом (рукояткой скальпеля, влажной марлей и т. д.) вручную удаляют эпителий и собственную пластинку, оставляя нетронутым компактный слой слизистой оболочки. Затем сегмент кишечника возвращается в исходное положение, и процесс повторяется для удаления серозной и наружной мышечной оболочек.Оставшаяся ткань (толщиной 100 мкм) будет представлять собой полупрозрачный белый трансплантат, состоящий из оригинального компактного слоя и мышечной оболочки слизистой оболочки. Компактный слой представляет собой просветную сторону трансплантата. Трансплантат обычно консервируют промыванием физиологическим раствором и стерилизацией разбавленной (0,1%) надуксусной кислотой. Альтернативные методы стерилизации включают окись этилена, гамма-облучение и облучение электронным пучком (Badylak, 2004). Как правило, не используется дополнительная ферментативная обработка или химическая модификация.
Porcine SIS в настоящее время коммерчески доступен как Surgisis ^® (Cook Biotech Inc., West Lafayette, IN, USA). Точный производственный протокол недоступен для общественности, хотя он аналогичен оригинальному методу, описанному выше (M. Hiles, личное сообщение, 25 июля 2007 г.). Коммерческий продукт подлежит регулированию как медицинское устройство, а исходные животные выращиваются в соответствии со строгими медицинскими режимами и должны пройти проверку Министерства сельского хозяйства США.SIS обрабатывается перуксусной кислотой и другими растворами, которые обезвреживают вирусы (Hodde and Hiles, 2001) и снижают количество бактерий и эндотоксинов. SIS сушат лиофилизацией и окончательно стерилизуют этиленоксидом. При правильном хранении прочность, стерильность и биологическая активность сохраняются не менее 2 лет.
Было доказано, что в качестве внеклеточного матрикса СИС содержит важные элементы, необходимые для роста тканей, включая несколько типов коллагена, ГАГ, гликопротеины и факторы роста (Hodde et al. , 2007а). Чтобы создать коммерчески доступный продукт, безопасный для общего использования, необходимо использовать проверенный метод обработки и стерилизации. Ходде и др. (2007a) провел серию экспериментов, чтобы определить, будут ли процессы обработки надуксусной кислотой, лиофилизации и стерилизации этиленоксидом значительно изменять биохимический состав SIS. Они обнаружили, что фибронектин и ГАГ сохраняются после окисления надуксусной кислотой и алкилирования с использованием газообразного этиленоксида.Что касается присутствия факторов роста, количество фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) снижается, а количество фактора роста фибробластов-2 (FGF2) остается стабильным после лечения. Кроме того, после обработки трехмерная архитектура родной SIS не изменилась. В аналогичной серии экспериментов оценивали биологическую активность СИС (Hodde et al. , 2007b). После процедуры обработки фибробласты были способны прикрепляться к SIS, оставаться жизнеспособными и повышать экспрессию VEGF. Основываясь на этих наблюдениях, оказывается, что коммерческий метод обработки для SIS существенно не изменяет присущие свойства ECM.
Функция тонкой кишки зависит от ее расположения. Точно так же, как тощая кишка функционирует иначе, чем подвздошная кишка, тонкая структура внеклеточного матрикса также будет различаться в зависимости от местоположения. Рагхаван и др. (2005) провели серию из исследований in vitro для характеристики физических различий в SIS ручной работы, полученной из проксимального отдела тонкой кишки, SIS ручной работы, полученной из дистального отдела тонкой кишки, и коммерчески доступной SIS (Surgisis ^®).Анализ микроархитектоники с помощью электронной микроскопии (рис. 12.3) показал, что имеющийся в продаже SIS имеет волокнистую поверхность серозной оболочки. Это отличалось от поверхности слизистой трех трансплантатов и серозной поверхности самодельных трансплантатов SIS, которые выглядели значительно менее пористыми. Исследования проницаемости показали, что дистальный СИС демонстрировал наименьшую проницаемость для мочевины и что поверхность слизистой оболочки каждого из трансплантатов была менее проницаемой, чем поверхность серозной оболочки. Эти результаты подтвердили, что физические свойства SIS зависят от местоположения.
12.3. Сканирующие электронные микрофотографии, демонстрирующие изменения физической структуры SIS в зависимости от источника и места забора трансплантата, (a) поверхность слизистой оболочки COOK ^® SIS; (b) поверхность слизистой оболочки самодельного SIS, полученного из проксимального отдела тонкой кишки; (c) поверхность слизистой оболочки самодельного SIS, полученного из дистального отдела тонкой кишки; (г) серозная поверхность COOK ^® SIS; (e) серозная поверхность самодельного SIS, полученного из проксимального отдела тонкой кишки; (f) серозная поверхность самодельного SIS, полученного из дистального отдела тонкой кишки.
Свиной SIS использовался в ряде различных систем органов у нескольких видов. Общим для всех экспериментов, проведенных с SIS, является отсутствие отторжения трансплантата. Одно из возможных объяснений состоит в том, что компоненты ВКМ сохраняются у разных видов. Чтобы лучше охарактеризовать иммунный ответ на SIS, Allman et al. (2001) сравнивали иммунный ответ различных трансплантатов, имплантированных в бок мыши. Используемые трансплантаты включали свиной SIS, подслизистую оболочку мочевого пузыря, мышцы крысы (ксеногенный контроль) и мышцы мыши (сингенный контроль).Гистологический анализ ксеногенных имплантатов показал интенсивное воспаление, соответствующее отторжению. Сингенный трансплантат и имплантат SIS продемонстрировали лишь слабое воспаление. Профиль цитокинов и иммуноглобина у мышей с имплантированными SIS продемонстрировал признаки иммунного ответа Th3, который обычно связан с принятием трансплантата. Полный анализ подслизистой оболочки мочевого пузыря не был опубликован, хотя профиль антител был аналогичен таковому при СИС. Эти результаты коррелируют с клиническим наблюдением, что ксеногенные трансплантаты SIS не подвергаются отторжению хозяином.
Предлагаемое преимущество трансплантатов ECM заключается в способности клеток естественным образом прикрепляться к трехмерной структуре. Как отмечалось в предыдущем обсуждении, фибробласты можно культивировать на обработанном SIS. Дополнительные исследования продемонстрировали возможность культивирования уротелиальных клеток и клеток гладкой мускулатуры мочевого пузыря на SIS. Чжан и др. (2000) совместно культивировали уротелиальные клетки на поверхности слизистой оболочки и гладкомышечные клетки мочевого пузыря на серозной поверхности коммерчески доступного SIS (Surgisis ^®, Cook Biotech Inc., Уэст-Лафайет, Индиана, США). Гистологический анализ совместно культивируемых трансплантатов показал трехмерную организацию слизистой оболочки и гладкой мускулатуры с проникновением клеток в центр трансплантата. Это отличалось от менее организованного вида культивируемых клеток, когда на трансплантате выращивали только один тип клеток или клетки выращивали вместе на одной стороне трансплантата. Несмотря на это наблюдение, другие исследователи добились ограниченного успеха в культивировании уротелиальных клеток на SIS. Фейл и др. (2006) также использовали коммерчески доступный SIS (Surgisis ^® ES SLH-4S, Cook Deutschland, Mönchengladbach, Germany), но не добились успеха в культивировании уротелия. Трудно определить, была ли трудность культивирования клеток связана с субстратом, на котором выращивались клетки, или с привередливостью клеток.
Архитектура и развитие кишечника. Регуляция роста слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта
Архитектура желудочно-кишечного тракта и особенности его развития в различных сегментах хорошо определены.Доступны несколько отличных обзорных статей в этой области [1–5]. Здесь мы предоставляем только краткий обзор архитектуры ЖКТ и ее аспектов развития, которые имеют отношение к нашему пониманию роста и регуляции слизистой оболочки ЖКТ.
АРХИТЕКТУРА СЛИЗИСТОЙ СТЕНКИ
Основные функции желудочно-кишечного тракта включают пищеварение и всасывание питательных веществ, секрецию и иммунный ответ. Уникальная архитектура желудочно-кишечного тракта облегчает эти функции, включая многоуровневую складчатость, которая приводит к огромной площади поверхности, что обеспечивает максимальное поглощение питательных веществ. Стенка кишечника условно описывается составляющими ее слоями, причем эти слои не отделены полностью друг от друга, а соединены между собой соединительной тканью, нервными и сосудистыми элементами. Все сегменты желудочно-кишечного тракта делятся на четыре слоя: слизистая оболочка (эпителий, собственная пластинка и мышечная слизистая оболочка), подслизистая оболочка, собственная мышечная оболочка (внутренний круговой мышечный слой, межмышечное пространство и наружный продольный мышечный слой) и серозная оболочка. ().Слизистая оболочка представляет собой самый внутренний слой, представляющий собой структурно и функционально наиболее сложную и важную область. Поверхности слизистых оболочек тела являются областями, где происходит важная всасывательная функция. Слизистая оболочка состоит из трех слоев. Первый слой, обращенный к просвету кишечника, состоит из эпителиальных клеток, которые представляют собой один слой в желудочно-кишечном тракте и прикреплены к базальной мембране, покрывающей второй слой, собственную пластинку, которая состоит из субэпителиальной соединительной ткани и лимфатических узлов, расположенных под ней. который является третьим и самым глубоким слоем, называемым мышечной слизистой оболочкой.Это непрерывный слой гладкомышечных клеток, лежащий в основании собственной пластинки. Вся слизистая оболочка лежит на подслизистой основе, под которой находится собственная мышечная оболочка. Самый внешний слой называется серозной оболочкой или, если в ней отсутствует наружный слой мезотелиальных клеток, адвентициальной оболочкой. Подслизистая оболочка состоит из множества воспалительных клеток, лимфатических сосудов, вегетативных нервных волокон и ганглиозных клеток. Эта область также является зоной разветвления и распределения артерий и мелких венозных каналов.
РИСУНОК 1
Структура стенки слизистой оболочки кишечника.Четырехслойная (слизистая, подслизистая, мышечно-слизистая и серозная) организация пищеварительного тракта. Взято с http://www.virtualmedicalcentre.com (ожидается разрешение).
В желудочно-кишечном тракте собственная мышечная оболочка содержит клетки гладкой мускулатуры, организованные в плотно скрученный внутренний круговой слой и наружный продольный слой, как показано на рис. Гладкомышечные клетки располагаются параллельными рядами. Между наружным и внутренним слоями собственной мускулатуры располагаются заметные вегетативные нервные волокна и ганглиозные скопления, образующие мышечно-кишечное сплетение.Основные функции собственной мускулатуры заключаются в продвижении пищи через кишечник с помощью сократительных перистальтических волн, инициируемых и регулируемых различными нервными и гормональными событиями [2,6]. Поток регулируется перистальтическими механизмами и сфинктерами, расположенными в верхних отделах пищевода, в дистальных отделах пищевода, желудке, подвздошной кишке и в заднем проходе. Большая часть кишечника выстлана с наружной поверхности оболочкой из защитного слоя — серозной, состоящей из сплошного листка клеток плоского эпителия — мезотелия, отделенного от нижележащего продольного мышечного слоя тонким слоем рыхлой соединительной ткани. ().Серозный слой образует естественный барьер от распространения воспалительных и злокачественных процессов [7,8].
РАЗВИТИЕ И ФУНКЦИИ
Развитие желудочно-кишечного тракта млекопитающих запрограммировано заранее, но оно может быть изменено во время внутриутробной и ранней постнатальной жизни [6,9,10]. В развитии желудочно-кишечного тракта участвуют два основных этапа: формирование кишечной трубки и формирование отдельных органов с их специализированными типами клеток. Гены, регулирующие обе фазы, идентифицированы и хорошо охарактеризованы в опубликованных всесторонних обзорах [6,11,12].
Пищевод
Пищевод является передовой частью желудочно-кишечного тракта, которую можно идентифицировать как отдельную структуру на ранних этапах эмбриогенеза человека. Этот орган удлиняется при последующем развитии относительно быстрее, чем плод в целом [2,6,13]. Основные события при формировании пищевода следующие: в 10 недель появляется реснитчатый цилиндрический эпителий с последующей заменой многослойного плоского эпителия примерно в 20-25 недель, процесс, который начинается в средней части пищевода и продолжается дальше [14]. .Исследования Хичкока и др. [9] показывают развитие мускулатуры и иннервации пищевода у плодов в возрасте 8–20 недель беременности и у младенцев в возрасте 22–161 недель. Пищевод хорошо снабжен лимфатическими сосудами, образующими богатую анастомозирующую сеть в собственной пластинке и подслизистой оболочке. Хотя пищевод описывается как трубка, он имеет овальную форму и плоскую ось спереди назад с более широкой поперечной осью. Основными функциями нормального пищевода являются продвижение пищи изо рта в желудок и предотвращение значительного рефлюкса желудочного содержимого в пищевод.На пропульсивную функцию влияет непроизвольная перистальтика собственной мышечной оболочки, которая, в отличие от остальной части желудочно-кишечного тракта, образована двумя типами мышечных волокон, такими как поперечно-полосатые и гладкие мышцы [2,15]. В состоянии покоя пищевод представляет собой свернувшуюся трубку, и эластичная ткань его стенок отвечает за его растяжимость. Во время глотания просвет расширяется, а складки уплощаются, так что пищевод может нормально проходить даже большое количество пищевого комка.
Желудок
Желудок получает пищу из пищевода и представляет собой J-образный резервуар пищеварительного тракта, в котором поступившая пища пропитывается желудочным соком, содержащим кислоты пищеварительных ферментов [2,12]. Пренатальные ультразвуковые исследования показали, что желудок растет линейно с 13 до 39 недель, а характерные анатомические особенности, такие как большая кривизна, дно, тело и привратник, выявляются уже на 14 неделе [6]. Желудок расположен в левом верхнем квадранте живота, а его верхняя часть лежит под куполом левой гемидиафрагмы.Желудок разделен на четыре зоны, каждая из которых имеет специфическое микроскопическое строение слизистой оболочки. «Кардия» представляет собой узкую часть желудка, расположенную непосредственно дистальнее желудочно-пищеводного перехода. Остальную часть желудка делят на проксимальную и дистальную части. Проксимальная часть представляет собой тело или corpus, а дистальная часть называется пилорическим антрумом, который отделен от двенадцатиперстной кишки пилорическим сфинктером. Пилорический сфинктер закрыт в состоянии покоя, чтобы предотвратить рефлюкс кишечного содержимого в желудок ().Артериальное кровоснабжение желудка включает множество различных ветвей, среди которых важное значение имеют селезеночная артерия, общая печеночная и левая желудочная артерии. Венозный отток от желудка осуществляется через портальную систему в печень. Глубже в эпителиальной стенке находится богатая лимфатическая сеть, которая дренируется в регионарные перигастральные лимфатические узлы и узлы в сальнике, вокруг головки поджелудочной железы и в селезенке [16]. В желудке твердая пища дробится и перемешивается перистальтикой.Полужидкое вещество (курант) образуется и высвобождается небольшими, регулируемыми выбросами в двенадцатиперстную кишку ритмичными открытиями сфинктера привратника. Клетки тела и дна желудка также вырабатывают соляную кислоту и внутренние факторы, необходимые для всасывания. Хотя это происходит преимущественно в тонком кишечнике, некоторое пищеварение происходит в желудке. Некоторые клетки слизистой оболочки желудка продуцируют пепсиногены, протеолитические ферменты, которые секретируются в неактивной форме, но затем активируются кислой средой просвета желудка во время приема пищи.Кроме того, производство гормона гастрина также является еще одной важной функцией желудка. Развитие желудочных желез (фундального типа или оксинтического типа) происходит очень рано во время внутриутробной жизни человека (10–12 недель беременности) [6,17,18]. Предварительное и подробное описание развития эндокринных клеток желудка и функций желудка описано в недавних обзорных статьях [6,13,19].
РИСУНОК 2
Архитектура пищеварительной системы человека. Адаптировано с http://www.vitallywell.net/digestive-enzymes.html (ожидается разрешение).
Тонкий кишечник
Кишечный тракт, за которым следует желудок, состоит из тонкой кишки, включая двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку, и толстой кишки или толстой кишки (). Развитие тонкой кишки состоит из трех последовательных фаз: морфогенеза и пролиферации клеток, дифференцировки клеток и клеточного и функционального созревания [6,20]. Органогенез кишечника завершается к 13 нед гестационного периода [21]. Двенадцатиперстная кишка является первой частью тонкой кишки и простирается примерно на 25–30 см от пилорического сфинктера до фиброзно-мышечного тяжа, связки Трейца.Из дистального отдела желудка двенадцатиперстная кишка переходит в забрюшинное пространство, изгибается и затем впадает в брюшную полость. Тощая кишка и подвздошная кишка расположены между Триецом и илеоцекальным сфинктером. Первая треть этого сегмента тонкой кишки называется тощей кишкой, тогда как остальная часть называется подвздошной кишкой. Структура и функция тощей и подвздошной кишки различны и проявляются постепенно в процессе развития. Кровоснабжение трех сегментов тонкой кишки происходит из чревной, верхней и нижней брыжеечных артерий соответственно.Дивертикулы слепой кишки и аппендикса появляются в течение 6 недель беременности, отмечая границу между тонкой и толстой кишкой. Внутренняя поверхность тонкой кишки покрыта простым столбчатым эпителием с инвагинациями, известными как крипты Либеркуна, которые состоят преимущественно из пролиферирующих клеток, и пальцевидными выростами, называемыми ворсинками, которые содержат большинство дифференцированных абсорбционных клеток [2, 6,19]. Эпителиальная выстилка инициирует и модулирует основные виды деятельности, приписываемые тонкой кишке, такие как конечное переваривание питательных веществ и транспорт питательных веществ, воды и ионов.Поверхность эпителия расширена за счет толщины ворсинок и наличия крипт между ворсинками. Эпителий тонкой кишки взрослого человека состоит из четырех различных линий клеток. Дифференцированные клетки, такие как энтероциты, энтероэндокринные и бокаловидные клетки, занимают ворсинки, в то время как другой тип дифференцированных клеток, клетки Панета, располагаются на дне крипт и секретируют антимикробные агенты. Остальную часть крипт составляют стволовые клетки и компартмент пролиферирующих предшественников [20,21].
Толстая кишка
Толстая кишка или ободочная кишка огибает тонкую кишку, начиная с правой подвздошной области. У взрослых людей толстая кишка имеет длину примерно 1,5 м. Части анатомических отделов толстой кишки от проксимального до дистального конца включают слепую кишку, восходящую ободочную кишку, печеночный изгиб, поперечную ободочную кишку, селезеночный изгиб, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку, прямую кишку и задний проход. Структура толстой кишки во многом совпадает со структурой тонкой кишки, как описано ранее [2,6,22].Развитие толстой кишки характеризуется тремя важными цитодифференцировочными стадиями, которые включают появление примитивного многослойного эпителия в ворсинчатую архитектуру с развивающимися криптами примерно на 12-14 неделе беременности и последующее ремоделирование эпителия примерно на 30 неделе, когда ворсинки исчезают и формируется эпителий крипт взрослого типа [6]. Одновременно с наличием ворсинчатой морфологии эпителиальные клетки толстой кишки экспрессируют маркеры дифференцировки, сходные с таковыми в энтероцитах тонкой кишки [22].Как и в тонкой кишке, в толстой кишке присутствуют лимфоидные узелки, которые искажают нормальную архитектуру слизистой оболочки, и эпителий толстой кишки также быстро обновляется сам по себе. Недифференцированные клетки крипт, по-видимому, являются предшественниками всех типов клеток толстой кишки. В отличие от тонкой кишки, слизистая оболочка толстой кишки не покрыта ворсинчатыми выростами, но содержит глубокие трубчатые ямки, которые увеличиваются в глубину по направлению к прямой кишке и доходят до мышечной оболочки слизистой оболочки. Эпителиальные клетки слизистой оболочки толстой кишки включают абсорбтивные клетки, клетки бокаловидной слизи, недифференцированные столбчатые клетки крипт, кавеолированные клетки, клетки Панета и М-клетки, присутствующие в слизистой оболочке толстой кишки, и почти идентичны клеткам, присутствующим в тонкой кишке.Основные функции толстой кишки заключаются в регенерации просветной воды и электролитов.
Эмбриология Дьюка – Развитие кишечника
Рекомендуемая литература по медицинской эмбриологии Лангмана (13-е изд.): Гл. 15, стр. 225-249
Рекомендуемая литература по медицинской эмбриологии Лангмана (12-е изд.): Гл. 15, стр. 208-231
Рекомендуемая литература по медицинской эмбриологии Лангмана (11. ред.):
Гл. 14, стр. 209-233
УЧЕБНЫЕ РЕСУРСЫ DukeSEEB5: Сессия по развитию кишечника
Нажмите здесь, чтобы запустить анимацию разработки Simbryo GI (и немного действительно триповой музыки — вы поймете, когда откроется окно…)
И.Обзор
A. Формирование первичной кишечной трубки
Кишечная трубка образуется из энтодермы, выстилающей желточный мешок, который окутывается развивающимся целомом в результате краниальной и каудальной складок.
Во время складывания соматическая мезодерма накладывается на стенку тела, образуя париетальную брюшину . Висцеральная (или чревная) мезодерма обертывается вокруг кишечной трубки, образуя брыжейки , которые подвешивают кишечную трубку в полости тела. Мезодерма, непосредственно связанная с энтодермальной трубкой, также составляет большую часть стенки кишечной трубки. Нервы и нейроны , обнаруженные в стенке, происходят из нервного гребня .
Сводка вкладов зародышевого слоя:
энтодерма: эпителий слизистой оболочки, железы слизистой оболочки и подслизистые железы желудочно-кишечного тракта.
мезодерма: собственная пластинка, мышечная оболочка слизистой оболочки, подслизистая соединительная ткань и кровеносные сосуды, наружная мышечная оболочка и адвентиция/серозная оболочка
нервный гребень: нейроны и нервы подслизистого и межкишечного сплетений
Б.Основные подразделения кишечной трубки
Кранио-каудальные и латеральные складки приводят к тому, что отверстие кишечной трубки, ведущее к желточному мешку, закрывается (наподобие кисетного мешка), образуя карман по направлению к головному концу эмбриона, называемый «передним (или краниальным) кишечным порталом», и «задний (или каудальный) кишечный порт» по направлению к хвосту эмбриона. Это будущие передняя и задняя кишка соответственно. Средняя кишка остается открытой для желточного мешка.
Дальнейшее сворачивание и рост эмбриона приводит к тому, что сообщение кишечника с желточным мешком продолжает уменьшаться, а участки кишечника (передняя, средняя и задняя кишка) становятся еще более тонкими:
Производные отделов кишечника следующие:
ФОРГУТ
СРЕДНЯЯ КИШКА
ЗАДНЯЯ КИШКА
Трахея и дыхательные пути Нижняя часть двенадцатиперстной кишки** Дистальный отдел 1/3 поперечно-ободочной кишки
Легкие Тощая кишка Нисходящая ободочная кишка
Пищевод Подвздошная кишка Сигмовидная кишка
Желудок слепая кишка Прямая кишка
Печень Приложение Верхний анальный канал
Желчный пузырь и желчные протоки Восходящая ободочная кишка Урогенитальный синус
Поджелудочная железа (спинная и вентральная) Проксимальные 2/3 поперечно-ободочной кишки
Верхний отдел двенадцатиперстной кишки*

*порция обслуживается муравьем. & Почта. верхние панкреатодуоденальные артерии **порция, которую обслуживает муравей. & Почта. нижние панкреатодуоденальные артерии

C. Окончательные отделы кишечной трубки
В брюшной полости кишечник окончательно делится на переднюю кишку, среднюю кишку, и заднюю кишку НА ОСНОВЕ АРТЕРИАЛЬНОГО СНАБЖЕНИЯ:
Производные передней кишки в брюшной полости кровоснабжаются ветвями чревной артерии
Производные средней кишки кровоснабжаются ветвями верхней брыжеечной артерии
Производные задней кишки кровоснабжаются ветвями нижней брыжеечной артерии

Д. Кранио-каудальное моделирование кишечной трубки
специфические области кишечной трубки (т. е. те, которые станут легкими по сравнению с теми, которые станут пищеводом по сравнению с желудком и т. д.) и важные соединения (например, желудочно-пищеводное соединение) устанавливаются краниально-каудально сегментарными, комбинаторными «коды» экспрессии гена НОХ в энтодерме и мезодерме раннего эмбриона.

Э.Радиальное формирование кишечной трубки
концентрическое наслоение кишечной трубки в значительной степени достигается за счет экспрессии Sonic Hedgehog (SHH) в энтодерме, которая ингибирует дифференцировку гладких мышц и нейронов вблизи энтодермы. Чем дальше от энтодермы, тем ниже концентрация SHH, что позволяет дифференцировать гладкие мышцы и нейроны в наружной мышечной оболочке. Позже в развитии экспрессия SHH исчезает, позволяя развиваться гладким мышцам мышечной оболочки слизистой оболочки и нейронам подслизистого сплетения.
По мере развития кишечной трубки энтодерма быстро разрастается и фактически временно ЗАКРЫВАЕТ просвет кишечной трубки примерно на 5-й неделе. Рост и расширение компонентов мезодермы в стенке в сочетании с апоптозом части энтодермы примерно на 7-й неделе вызывает реканализацию трубки, так что к 9-й неделе просвет снова открывается.
Этот процесс окклюзии и реканализации происходит ВСЮ трубку (от пищевода до заднего прохода), и ошибки в этом процессе могут возникать в любом месте вдоль трубки, что приводит к стенозу (сужению просвета или даже прямой окклюзии) в этой области.
F. Брыжейки кишечной трубки (см. рисунок на предыдущей странице)
грудной отдел пищевода и задний проход прикреплены к стенке тела и, следовательно, находятся забрюшинно
желудок и печень подвешены в брыжейке, прикрепленной к дорсальной И вентральной стенкам тела:
задняя брыжейка желудка становится большим сальником
вентральная брыжейка печени становится серповидной связкой
брыжейка между желудком и печенью становится малым сальником
остальная часть желудочно-кишечного тракта подвешена на дорсальной брыжейке, названной в соответствии с органом, к которому она прикрепляется (mesoduodenum, mesoappendix, mesocolon и т. д.).)
некоторые участки желудочно-кишечного тракта остаются внутрибрюшинными у взрослых и поэтому подвешены на брыжейке.
однако, некоторые части желудочно-кишечного тракта прилегают к стенке тела во время развития, и дорсальная брыжейка включается в стенку тела, делая орган вторично забрюшинным .
Краткое изложение того, что является забрюшинным, внутрибрюшинным или вторично забрюшинным у взрослых:
Забрюшинный Внутрибрюшинный Вторично забрюшинно
грудной отдел пищевода брюшной отдел пищевода поджелудочная железа
прямая кишка селезенка двенадцатиперстная кишка
анус желудок восходящая ободочная кишка
печень и желчный пузырь нисходящая ободочная кишка
тощая и подвздошная кишка
слепая кишка и приложение
сигмовидная кишка



II. Производные передней кишки:
A. Пищевод
В области передней кишки непосредственно каудальнее глотки развиваются два продольных гребня, называемых трахеопищеводными складками , которые делят трубку вентрально на трахею (и последующие зачатки легких) и дорсально 90 пищевод .
Как и в случае остальной части кишечной трубки, просвет пищевода становится временно ЗАКРЫТЫМ примерно на 5-й неделе развития и реканализируется примерно на 9-й неделе.
Пищевод изначально короткий и должен увеличиваться в длину, чтобы не отставать от общего роста эмбриона.
Клинические аспекты
Атрезия пищевода
возникает, когда гребни трахеопищевода слишком сильно отклоняются дорсально, в результате чего верхняя часть пищевода заканчивается закрытой трубкой.
обычно сопровождается трахеопищеводным свищом, и в этом случае содержимое кишечника может попасть в легкие после рождения, вызывая воспаление (пневмонит) или даже инфекцию (пневмония).
обычно ассоциируется с многоводием внутриутробно (плод не может проглотить амниотическую жидкость и она скапливается в амниотической полости). В постнатальном периоде ребенок срыгивает СРАЗУ после кормления, а при наличии трахеопищеводного свища в легких возникает застой.
Стеноз пищевода
возникает при невозможности реканализации пищевода
также обычно ассоциируется с многоводием внутриутробно. В постнатальном периоде ребенок срыгивает СРАЗУ после кормления. Однако обычно НЕ бывает трахеопищеводного свища, поэтому легкие обычно НЕ перегружены.
Врожденная грыжа пищеводного отверстия
возникает, когда длина пищевода не увеличивается. В результате пищевод слишком короткий и поэтому втягивает сердечный желудок в пищеводное отверстие в диафрагме. Возникающая в результате скомпрометированная структура пищеводного отверстия может позволить другому содержимому кишечника (обычно петлям тонкой кишки) выпячиваться в грудную полость.

B. Желудок
сначала появляется как веретеновидное расширение энтодермы передней кишки, которое претерпевает поворот на 90°, так что левая сторона перемещается вентрально , а правая сторона перемещается дорсально (блуждающие нервы следуют этому вращению, таким образом, левого блуждающего нерва становится переднего , а правого блуждающего нерва становится заднего ).
дифференциальный рост с левой и правой стороны устанавливает большую и меньшую кривизну соответственно; Кранио-каудальное вращение наклоняет привратник вверх
дорсальная И вентральная брыжейки желудка сохраняются, чтобы стать соответственно большим и малым сальником
пролиферация гладких мышц мезодермы в каудальном конце желудка образует пилорический сфинктер (зависит от множества генетических факторов)
Клинические аспекты
Гипертрофический стеноз привратника
возникает из-за ове-пролиферации (гипертрофии) гладкой мускулатуры пилорического сфинктера
довольно часто (0. от 5% до 0,1% младенцев), больше у мужчин, чем у женщин; также имеет тенденцию передаваться по наследству
клинически ассоциируется с сильной или « пулей», » рвотой без желчи вскоре после кормления (обычно ~1 час), поскольку гипертрофированный сфинктер препятствует опорожнению желудка в двенадцатиперстную кишку. Рвотные массы обычно не содержат желчи, потому что закупорка происходит ВЫШЕ от сосочка двенадцатиперстной кишки, где желчь добавляется в кишечную трубку.Гипертрофированный сфинктер иногда можно пальпировать в виде небольшого узла у края правой реберной дуги в эпигастральной области — иногда можно даже увидеть или прощупать сокращения сфинктера под кожей.
C. Печень
возникает из вентральной энтодермы передней кишки, прилегающей к поперечной перегородке (мезодерма поперечной перегородки и развивающееся сердце посылают сигналы, которые побуждают эту область энтодермы стать печенью).
паренхима печени (тяжи гепатоцитов и разветвленные канальцы желчных протоков) интеркалирует в ткани поперечной перегородки и сплетения желточных сосудов, что составляет общую архитектуру, наблюдаемую у взрослых (пластинки гепатоцитов, которые энтодермального происхождения, окруженного сосудистыми синусоидами, происходящими из мезодермы).
Г. Поджелудочная железа
энтодермальная выстилка передней кишки образует ДВА выроста каудальнее формирующейся печени: вентральный зачаток поджелудочной железы и дорсальный зачаток поджелудочной железы.
внутри каждой почки энтодерма развивается в разветвленные канальцы, прикрепленные к секреторным ацинусам (экзоцинре поджелудочной железы). Эндокринная поджелудочная железа (островки Лангерганса) возникает из стволовых клеток в точках разветвления протоков, которые затем развиваются в дискретные островки васкуляризированной эндокринной ткани внутри паренхимы экзокринной железистой ткани.
Первичное вращение кишечной трубки (обсуждается позже) приводит к слиянию вентральных и дорсальных зачатков в то, что обычно является ЕДИНЫМ органом у взрослых:
крючковидный отросток головки поджелудочной железы происходит от вентральной зачатка поджелудочной железы
оставшаяся часть головки , тела и хвоста поджелудочной железы происходит из дорсального зачатка поджелудочной железы
Ошибки в процессе спондилодеза могут привести к кольцеобразной поджелудочной железе , которая огибает двенадцатиперстную кишку, что может вызвать обструкцию, симптомы которой будут аналогичны стенозу привратника, за исключением того, что рвота может быть желчной, а пальпируемого содержимого НЕТ. узел в эпигастральной области.
E. Проксимальный или верхний отдел двенадцатиперстной кишки
начинается от самой каудальной части передней кишки и обслуживается передней и задней ветвями верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, которая является ветвью чревной артерии.

при повороте кишечной трубки двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа прижимаются к стенке тела и становятся вторично забрюшинными .

III.Производные средней кишки
A. Дистальный или нижний отдел двенадцатиперстной кишки
начинается от самой краниальной части средней кишки и обслуживается передней и задней ветвями нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, которая является ветвью верхней брыжеечной артерии.
как и остальная часть двенадцатиперстной кишки, становится вторично забрюшинной
, как и в остальной части всего желудочно-кишечного тракта, просвет временно облитерируется во время развития, а затем повторно канализируется.
Неспособность реканализации двенадцатиперстной кишки может привести к стенозу (сужение) или атрезии (полная непроходимость), симптомами которых будет желчная рвота примерно через час после кормления.
B. Тощая кишка, подвздошная кишка, слепая кишка, аппендикс, восходящая ободочная кишка и проксимальные 2/3 поперечно-ободочной кишки
быстро удлиняется за пределы брюшной полости эмбриона и, таким образом, образует U-образную петлю, которая выпячивается в пупок и ориентирована параллельно оси эмбриона, так что имеется верхняя, или краниальная, петля и нижняя, или хвостовой, петля.
верхняя петля содержит то, что будет тощей кишкой и верхней частью подвздошной кишки.
нижняя или каудальная петля содержит то, что будет нижней частью подвздошной кишки, слепой кишкой, червеобразным отростком, восходящей ободочной кишкой и проксимальными 2/23 поперечной ободочной кишки. Аппендикс можно увидеть как дивертикул, который изначально направлен вниз или к хвосту.
средняя точка петли (будущая подвздошная кишка) прикрепляется к удлиненному остатку желточного мешка, называемому желточным протоком , который обычно облитерируется.
Неспособность облитерировать желточный проток может привести к дивертикулам (выпячиванию кишечной трубки), называемым дивертикулами Меккеля, желточным кистам или желточным свищам (соединение тонкой кишки с кожей). Они часто прикрепляются одним концом к пупку, а другим концом к подвздошной кишке.
кишечная трубка подвергается ОСНОВНОМУ повороту на 90 градусов против часовой стрелки (если вы смотрели на эмбрион), так что нижняя петля (с аппендиксом) оказывается с левой стороны эмбриона.
по мере роста эмбриона брюшная полость расширяется, втягивая кишечную трубку обратно в брюшную полость, за это время кишечная трубка поворачивается еще на 180 градусов, так что аппендикс оказывается в правом верхнем квадранте.
Рост толстой кишки толкает аппендикс вниз к его окончательному местоположению в правом нижнем квадранте.
Неспособность втянуть все содержимое кишечника обратно в брюшную полость или полностью закрыть вентральную стенку тела у пупка может привести к оомфалоцеле, при котором содержимое кишечника выпячивается из стенки тела.
Дефекты и вариации ротации могут вызывать различные аберрантные анатомические положения внутренних органов, которые часто протекают бессимптомно, но их важно учитывать при попытке диагностировать и/или лечить желудочно-кишечные проблемы (например, следует учитывать аномальное положение червеобразного отростка из-за мальротации) при попытке диагностировать аппендицит). Мальротация также может вызывать скручивание или заворот кишечной трубки, что приводит к стенозу и/или ишемии.

III. Производные задней кишки
включает дистальную 1/3 поперечно-ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку, прямую кишку и верхнюю часть анального канала.
Конечный конец задней кишки заканчивается выстланным энтодермой мешочком, называемым клоакой, который является общим с развивающимся нижним мочеполовым трактом.
образование уроректальной перегородки делит клоаку вентрально на мочеполовой синус и дорсально на ректоанальный канал:
урогенитальный синус вносит вклад в нижние урогенитальные пути:
мочевой пузырь (кроме треугольника), уретра и влагалище у женщин
мочевой пузырь (кроме треугольника), предстательная железа, предстательная и перепончатая уретра у мужчин
ректоанальный канал: формирует прямую кишку и верхний анальный канал
уроректальная перегородка: развивается в промежностное тело
Часть клоаки, где энтодерма задней кишки прилегает к эктодерме кожи, разрушается, что позволяет сформировать задний проход.
Отсутствие разрушения клоакальной мембраны может привести к неперфорации заднего прохода .
Неспособность образовать достаточное количество мезодермы во время гаструляции может привести к атрезии анального канала , при которой происходит недостаточное развитие стенки (а именно гладкой мускулатуры и соединительной ткани) ректоанального канала

cloaca (обычно в сопровождении анальной атрезии) может привести к множеству аберрантных соединений ректального канала с частями урогенитального тракта.
Иннервация задней кишки достигается за счет миграции клеток блуждающего и крестцового нервного гребня в стенку задней кишки с последующей их дифференцировкой в нейроны подслизистого и межкишечного сплетений (то же верно для средней и передней кишки, за исключением того, что они получают только блуждающий нервный гребень).
Неспособность клеток нервного гребня мигрировать и/или дифференцироваться в нейроны в части кишечника приводит к образованию аганглиозного сегмента (отсутствуют подслизистые и миэнтеральные ганглии). Основная функция этих ганглиев заключается в локальном расслаблении стенки кишечной трубки, поэтому аганглиозный сегмент тонически сокращается, что приводит к обструкции. По ряду причин этой проблеме наиболее подвержены дистальные отделы толстой кишки, что приводит к состоянию, известному как болезнь Гиршпрунга или врожденный мегаколон . Пораженные лица часто имеют сильно вздутый живот из-за наличия аганглионарного сегмента толстой кишки (обычно в сигмовидной кишке), который вызывает закупорку, а затем застой фекалий (и массивное увеличение) в нисходящей ободочной кишке.

Практические вопросы
1. Что из следующего НЕ происходит хотя бы частично из средней кишки?
легкое
двенадцатиперстная кишка
тощая кишка
подвздошная кишка
поперечно-ободочная кишка
ОТВЕТ

3. В период развития кишечника:
поджелудочная железа остается забрюшинной на протяжении всего своего развития.
печень происходит из средней кишки.
задняя кишка кровоснабжается чревной артерией.
Гладкая мускулатура стенки пищевода происходит из внутренностной мезодермы.
ВСЕ из перечисленных
ОТВЕТ

5. Дивертикулы Меккеля, желточные кисты или желточные свищи чаще всего встречаются в сочетании с:
мочевой пузырь
двенадцатиперстная кишка
тощая кишка
подвздошная кишка
ВСЕ из перечисленных
ОТВЕТ

6.При развитии кишечника:
поджелудочная железа изначально расположена внутрибрюшинно, но вторично становится забрюшинной
печень возникает как вентральная и дорсальная энтодермальные почки, которые затем сливаются в единый орган
передняя кишка кровоснабжается верхней брыжеечной артерией
весь просвет желудочно-кишечного тракта остается открытым на протяжении всего развития
ВСЕ из перечисленных
ОТВЕТ

7. Большой сальник происходит от:
дорсальная брыжейка толстой кишки
дорсальная брыжейка тонкой кишки
вентральная брыжейка печени
спинная брыжейка желудка
вентральная брыжейка желудка
ОТВЕТ

Вопросы 8 и 9 относятся к следующему случаю:
Однонедельного младенца мужского пола приносят его родители, которые сообщают о рвоте желчью примерно через 2 часа после каждого кормления .Ребенок не сильно прибавил в весе с рождения, и родители отмечают, что подгузники ребенка не особенно загрязнены или когда их меняют. При физикальном осмотре ребенок вялый и проявляет признаки обезвоживания. Частота сердечных сокращений и дыхания несколько учащены, но в остальном сердце и легкие выглядят нормально. При физикальном осмотре живот ничем не примечательный
8. Какое из следующих состояний лучше всего объясняет признаки и симптомы у младенца?
трахеопищеводный свищ
стеноз привратника
атрезия анального отверстия
атрезия тощей кишки
Болезнь Хишпрунга
ОТВЕТ
9.Наиболее вероятная причина состояния младенца:
гиперпролиферация мезодермальной ткани, связанная с кишечной трубкой
неспособность производить достаточное количество мезодермальной ткани во время гаструляции
отсутствие реканализации кишечной трубки во время развития
неадекватная миграция и/или дифференцировка клеток нервного гребня
мальротация кишечной трубки
ОТВЕТ

Для элементов 10–12 ниже выберите вариант с буквенным обозначением из следующего списка, который наиболее тесно связан с каждым пронумерованным элементом ниже. Опции в списке могут использоваться один раз, более одного раза или не использоваться вовсе.
а. вентральная брыжейка печени
б. дорсальная брыжейка печени / вентральная брыжейка желудка
в. спинная брыжейка желудка
е. желточный проток
ф. аллантоис
10. киста урахуса     ОТВЕТ
11. серповидная связка   ОТВЕТ
12.малый сальник ОТВЕТ

Нажмите здесь, чтобы отправить вопросы или комментарии об этом сайте.
Обновлено 05.11.21 — Велкей
Желудок и двенадцатиперстная кишка | МУСК Здоровье
Желудок представляет собой J-образный мешок, соединяющий пищевод вверху и тонкую кишку внизу. Первая часть тонкой кишки известна как двенадцатиперстная кишка. Желудок значительно различается по размеру, форме и положению, но располагается в верхней центральной части живота за нижними ребрами. Хотя это единый орган, существует несколько различных частей желудка: дно, тело, антральный отдел и привратник. Пища проходит через привратник в двенадцатиперстную кишку, где происходит дальнейшее переваривание.
Стенка желудка состоит из четырех слоев. Внутренняя оболочка (слизистая оболочка) состоит из миллионов микроскопических желез, выделяющих желудочный сок.Под ним находится поддерживающий слой (подслизистый слой), а под ним — мышечный слой. Это отвечает за сокращения желудка и его опорожнение. Наконец, есть тонкое внешнее покрытие, известное как сероза.
Желудок и двенадцатиперстная кишка имеют богатое кровоснабжение, происходящее из аорты (главной артерии в организме), а также снабжаются нервами из спинного мозга.
Изображение желудка и его слоев.
Функция и управление
Желудок выполняет несколько различных функций. Он служит основным хранилищем пищи во время еды и может вмещать до 1,5 литров пищи и жидкости. Специальные клетки (париетальные клетки) в железах внутренней оболочки желудка выделяют мощную соляную кислоту, помогающую расщеплять пищу в желудке. Другие особые клетки выделяют ферменты, переваривающие белок (пепсиногены), которые становятся активными в кислой среде и начинают переваривать белок. Желудок выделяет ряд других важных веществ, включая гормоны для регуляции функций желудка, слизь для защиты слизистой оболочки желудка от повреждения кислотой и вещество (внутренний фактор), которое необходимо организму для усвоения витамина B12 из пищи. .
Координированные сокращения желудка важны для измельчения и смешивания проглоченной пищи с желудочным секретом. Это обеспечивает хорошее перемешивание содержимого желудка, а также способствует отфильтровыванию частично переваренной пищи, чтобы предотвратить попадание крупных кусков в двенадцатиперстную кишку. Наконец, частично переваренная пища и жидкости осторожно опорожняются из желудка через привратник в двенадцатиперстную кишку. Эти процессы выделения желудочного сока, перемешивания пищи и опорожнения желудка в норме тщательно регулируются и включают скоординированное действие гормонов, нервов и мышц.
Как только пища попадает в двенадцатиперстную кишку, ее кислотность нейтрализуется путем смешивания со щелочным соком поджелудочной железы и желчью, готовясь к дальнейшему перевариванию и всасыванию ниже по тонкой кишке.
Дисфункция
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки чрезвычайно распространены и являются значительным источником страданий населения. Боль в верхней части живота, расстройство желудка и изжога могут поражать до 25 % населения каждый год, и эти симптомы вызывают страдания, страх серьезного заболевания, отсутствие работы и снижение качества жизни.
Проблемы могут возникать из-за ряда различных механизмов и приводить к различным симптомам. Целостность внутренней оболочки (слизистой оболочки) желудка зависит от тщательного баланса между «агрессивными» факторами (такими как кислота), которые имеют тенденцию повреждать слизистую оболочку, и «защитными» факторами (такими как слизь), которые помогают защитить нежную оболочку. облицовка поверхности. Нарушение этого баланса, вызванное избытком кислоты (или ослаблением защиты), может привести к эрозиям или язвам с симптомами, включая боль в верхней части живота, расстройство желудка или изжогу, тошноту и/или рвоту.
У других пациентов симптомы могут быть следствием проблем с опорожнением желудка. Это может быть либо результатом физической закупорки (т. е. рубцевания язвы или злокачественной опухоли в привратнике), либо результатом аномального контроля опорожнения желудка (известного как гастропарез). Симптомы включают боль в животе, вздутие живота, тошноту, рвоту после еды, отсутствие аппетита и раннее чувство насыщения (неспособность съесть полноценный прием пищи или ощущение сытости после приема небольшого количества пищи).
Эрозии, язвы и опухоли могут вызывать кровотечения.Если кровотечение сильное и достаточное, может возникнуть рвота ярко-красной кровью (гематемезис). Кровь, находившаяся в желудке какое-то время, подвергается частичному перевариванию и приобретает черный цвет. Это приводит к рвоте черной жидкостью («кофейной гущей») или выделению липкого черного стула (мелена) по мере того, как кровь проходит вниз по пищеварительному тракту. Небольшой процент язв и других аномалий желудка кровоточат очень медленно в течение длительного времени, и пациент не подозревает о кровотечении.В конце концов запасы железа в организме истощаются, и развивается анемия. Желудочно-кишечные кровотечения обсуждаются ниже.
Язвы, опухоли и другие проблемы с желудком могут вызывать очень похожие симптомы, и невозможно определить причину только по симптомам. Пациентам со стойкими или тревожными симптомами требуется обследование, обычно с помощью эндоскопии, для постановки диагноза и выбора соответствующего лечения.
Поддержание здоровья
Диета
Считается, что диета играет важную роль в развитии симптомов в верхних отделах брюшной полости, но имеется мало научных данных, позволяющих установить, что отдельные продукты или диетические компоненты вызывают определенные симптомы. Не существует конкретной диеты, которая, как известно, предрасполагает к развитию пептических язв (или защищает от них). В целом рекомендуется разумная, сбалансированная и здоровая диета, но люди должны избегать продуктов, которые, по их мнению, явно вызывают расстройство желудка или провоцируют симптомы. Регулярные, неторопливые приемы пищи также важны.
Курение
Курение является важным фактором, вызывающим заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Табак содержит соединения, которые увеличивают выработку кислоты, нарушают выработку защитной слизи и повреждают слизистую оболочку желудка, тем самым предрасполагая к эрозиям и язвам.
Чрезмерное потребление алкоголя, особенно крепких спиртных напитков, раздражает слизистую оболочку желудка и может также играть роль в возникновении гастрита, язвы и рака желудка.
Различные лекарства могут вызвать проблемы с желудком и двенадцатиперстной кишкой. Аспирин и другие противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты, НПВП), используемые для лечения мышечных и артритных болей, обычно повреждают слизистую оболочку желудка и вызывают эрозии, язвы и кровотечения из желудка и двенадцатиперстной кишки. Другие лекарства мешают опорожнению желудка и вызывают тошноту, вздутие живота или рвоту. Если вы страдаете от проблем с желудком, вы всегда должны проконсультироваться с врачом, прежде чем принимать какие-либо новые лекарства.
Роль психологического стресса в развитии симптомов расстройства желудка и язвенной болезни не ясна. Периоды стресса могут ухудшить большинство заболеваний, но в настоящее время неясно, предрасполагает ли стресс конкретно к развитию пептической язвы.
Обзор пищеварительной системы – анатомия и физиология
Цели обучения
К концу этого раздела вы сможете:
Укажите органы пищеварительного тракта от проксимального до дистального и кратко укажите их функции
Укажите дополнительные органы пищеварения и кратко укажите их функции
Опишите четыре основных слоя ткани пищеварительного канала
Сравните вклад энтеральной и вегетативной нервной систем в функционирование пищеварительной системы
Объясните, как брюшина прикрепляет органы пищеварения
Функция пищеварительной системы состоит в том, чтобы расщеплять пищу, которую вы едите, высвобождать содержащиеся в ней питательные вещества и всасывать эти питательные вещества в организм. Хотя тонкий кишечник является рабочей лошадкой системы, где происходит большая часть пищеварения и где большая часть высвобождаемых питательных веществ всасывается в кровь или лимфу, каждый из органов пищеварительной системы вносит жизненно важный вклад в этот процесс ((Рисунок) ).
Компоненты пищеварительной системы
Все органы пищеварения играют неотъемлемую роль в поддерживающем жизнь процессе пищеварения.
Как и все системы организма, пищеварительная система не работает изолированно; она функционирует совместно с другими системами организма.Рассмотрим, например, взаимосвязь между пищеварительной и сердечно-сосудистой системами. Артерии снабжают пищеварительные органы кислородом и переработанными питательными веществами, а вены дренируют пищеварительный тракт. Эти кишечные вены, составляющие портальную систему печени, уникальны; они не возвращают кровь непосредственно к сердцу. Скорее, эта кровь направляется в печень, где ее питательные вещества выгружаются для обработки, прежде чем кровь завершит свой кругооборот обратно к сердцу. В то же время пищеварительная система обеспечивает сердечную мышцу и сосудистую ткань питательными веществами для поддержания их функционирования.Взаимосвязь пищеварительной и эндокринной систем также имеет решающее значение. Гормоны, секретируемые некоторыми эндокринными железами, а также эндокринными клетками поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки, способствуют контролю пищеварения и метаболизма питательных веществ. В свою очередь, пищеварительная система обеспечивает питательные вещества для подпитки эндокринной функции. (Рисунок) дает представление о том, как эти другие системы способствуют функционированию пищеварительной системы.
Участие других систем организма в пищеварительной системе
Система кузова Преимущества, получаемые пищеварительной системой
Сердечно-сосудистые заболевания Кровь снабжает пищеварительные органы кислородом и переработанными питательными веществами
Эндокринная система Эндокринные гормоны помогают регулировать секрецию в пищеварительных железах и вспомогательных органах
Покровный Кожа помогает защитить органы пищеварения и синтезирует витамин D для усвоения кальция
Лимфатическая Связанная со слизистой оболочкой лимфоидная ткань и другая лимфатическая ткань защищают от проникновения патогенов; млечные поглощают липиды; и лимфатические сосуды транспортируют липиды в кровоток
Мускулистый Скелетные мышцы поддерживают и защищают органы брюшной полости
Нервный Сенсорные и моторные нейроны помогают регулировать секрецию и мышечные сокращения в пищеварительном тракте
Респиратор Органы дыхания снабжают кислородом и удаляют углекислый газ
Скелет Кости помогают защитить и поддержать органы пищеварения
Мочевой пузырь Почки превращают витамин D в его активную форму, обеспечивая всасывание кальция в тонком кишечнике
Органы пищеварительной системы
Самый простой способ понять пищеварительную систему — разделить ее органы на две основные категории. Первая группа – это органы, из которых состоит пищеварительный тракт. Вспомогательные органы пищеварения составляют вторую группу и имеют решающее значение для организации расщепления пищи и усвоения ее питательных веществ в организме. Вспомогательные органы пищеварения, несмотря на свое название, имеют решающее значение для функции пищеварительной системы.
Органы пищеварительного тракта
Также называемый желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) или кишечником, пищеварительный канал (aliment- = «питать») представляет собой трубку с односторонним движением около 7.62 метра (25 футов) в длину при жизни и ближе к 10,67 метра (35 футов) в длину при измерении после смерти после потери тонуса гладких мышц. Основной функцией органов пищеварительного тракта является питание организма. Эта трубка начинается у рта и заканчивается анусом. Между этими двумя точками канал модифицируется как глотка, пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, чтобы соответствовать функциональным потребностям организма. И рот, и анус открыты для внешней среды; таким образом, пища и отходы в желудочно-кишечном тракте технически считаются находящимися вне тела.Только в процессе всасывания питательные вещества пищи проникают во «внутреннее пространство» тела и питают его.
Дополнительные конструкции
Каждый дополнительный орган пищеварения помогает расщеплять пищу ((Рисунок)). Во рту зубы и язык начинают механическое пищеварение, тогда как слюнные железы начинают химическое пищеварение. Как только пищевые продукты попадают в тонкую кишку, желчный пузырь, печень и поджелудочная железа выделяют секреты, такие как желчь и ферменты, необходимые для продолжения пищеварения.Вместе они называются вспомогательными органами, потому что они вырастают из клеток выстилки развивающегося кишечника (слизистой оболочки) и усиливают его функцию; действительно, вы не могли бы жить без их жизненно важного вклада, и многие серьезные болезни являются результатом их неправильного функционирования. Даже после завершения развития они сохраняют связь с кишечником посредством протоков.
Гистология пищеварительного тракта
Пищеварительный тракт на всем протяжении состоит из одних и тех же четырех тканевых слоев; детали их структурного устройства варьируются в зависимости от их конкретных функций.Начиная от просвета и продвигаясь кнаружи, эти слои представляют собой слизистую оболочку, подслизистую оболочку, мышечную оболочку и серозную оболочку, переходящую в брыжейку (см. (рис.)).
Слои пищеварительного тракта
Стенка пищеварительного канала состоит из четырех основных слоев ткани: слизистой, подслизистой, мышечной и серозной.
Слизистая оболочка называется слизистой оболочкой, поскольку выработка слизи является характерной чертой кишечного эпителия. Мембрана состоит из эпителия, непосредственно контактирующего с проглоченной пищей, и собственной пластинки — слоя соединительной ткани, аналогичного дерме.Кроме того, слизистая оболочка имеет тонкий гладкий мышечный слой, называемый мышечной оболочкой (не путать с мышечной оболочкой, описанной ниже).
Эпителий — Во рту, глотке, пищеводе и анальном канале эпителий представляет собой преимущественно неороговевающий, многослойный плоский эпителий. В желудке и кишечнике это простой цилиндрический эпителий. Обратите внимание, что эпителий находится в непосредственном контакте с просветом, пространством внутри пищеварительного канала. Среди его эпителиальных клеток вкраплены бокаловидные клетки, выделяющие слизь и жидкость в просвет, и энтероэндокринные клетки, секретирующие гормоны в интерстициальные пространства между клетками.Эпителиальные клетки имеют очень короткую продолжительность жизни, в среднем от нескольких дней (во рту) до примерно недели (в кишечнике). Этот процесс быстрого обновления помогает сохранить здоровье желудочно-кишечного тракта, несмотря на износ в результате постоянного контакта с пищевыми продуктами.
Собственная пластинка —Помимо рыхлой соединительной ткани, собственная пластинка содержит многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды, по которым питательные вещества, всасываемые через пищеварительный тракт, транспортируются к другим частям тела. Собственная пластинка также выполняет иммунную функцию, размещая скопления лимфоцитов, составляющих лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистой оболочкой (MALT). Эти скопления лимфоцитов особенно значительны в дистальном отделе подвздошной кишки, где они известны как пейеровы бляшки. Если учесть, что пищеварительный тракт подвергается воздействию пищевых бактерий и других инородных тел, нетрудно понять, почему иммунная система выработала средства защиты от патогенов, встречающихся в ней.
Muscularis mucosa — Этот тонкий слой гладкой мускулатуры находится в состоянии постоянного напряжения, стягивая слизистую оболочку желудка и тонкой кишки в волнообразные складки.Эти складки резко увеличивают площадь поверхности, доступную для пищеварения и всасывания.
Как следует из названия, подслизистая оболочка располагается непосредственно под слизистой оболочкой. Широкий слой плотной соединительной ткани соединяет вышележащую слизистую оболочку с нижележащей мышечной оболочкой. Он включает кровеносные и лимфатические сосуды (по которым транспортируются поглощенные питательные вещества) и россыпь подслизистых желез, выделяющих пищеварительный секрет. Кроме того, он служит каналом для густой разветвленной сети нервов, подслизистого сплетения, которое функционирует, как описано ниже.
Третий слой пищеварительного тракта — мышечная оболочка (также называемая наружной мышечной оболочкой). Мышечная оболочка тонкой кишки состоит из двойного слоя гладких мышц: внутреннего циркулярного и наружного продольного. Сокращения этих слоев способствуют механическому пищеварению, подвергают большее количество пищи воздействию пищеварительных химических веществ и продвигают пищу по каналу. В самых проксимальных и дистальных отделах пищеварительного канала, включая рот, глотку, переднюю часть пищевода и наружный анальный сфинктер, мышечная оболочка состоит из скелетных мышц, которые обеспечивают произвольный контроль над глотанием и дефекацией.Базовая двухслойная структура, обнаруженная в тонкой кишке, видоизменяется в проксимальных и дистальных по отношению к ней органах. Желудок оборудован для взбалтывания благодаря добавлению третьего слоя, косой мышцы. В то время как толстая кишка имеет два слоя, как и тонкая кишка, ее продольный слой разделен на три узкие параллельные полосы, tenia coli, которые делают ее похожей на серию мешочков, а не на простую трубку.
Серозная оболочка представляет собой часть пищеварительного канала, расположенную над мышечной оболочкой.Присутствует только в области пищеварительного канала в брюшной полости, состоит из слоя висцеральной брюшины, покрывающего слой рыхлой соединительной ткани. Вместо серозной оболочки рот, глотка и пищевод имеют плотную оболочку из коллагеновых волокон, называемую адвентицией. Эти ткани служат для удержания пищеварительного канала вблизи вентральной поверхности позвоночного столба.
Снабжение нервов
Как только пища попадает в рот, она детектируется рецепторами, посылающими импульсы по чувствительным нейронам черепно-мозговых нервов.Без этих нервов ваша пища не только не имела бы вкуса, но вы также не могли бы ощущать ни пищу, ни структуру своего рта, и вы были бы не в состоянии избежать укусов себя во время пережевывания, что обеспечивается двигательной активностью. ветви черепных нервов.
Внутренняя иннервация большей части желудочно-кишечного тракта обеспечивается энтеральной нервной системой, которая проходит от пищевода до ануса и содержит примерно 100 миллионов двигательных, сенсорных и вставочных нейронов (уникально для этой системы по сравнению со всеми другими частями периферического нерва). нервная система).Эти кишечные нейроны сгруппированы в два сплетения. Межмышечное сплетение (сплетение Ауэрбаха) лежит в мышечном слое пищеварительного канала и отвечает за моторику, особенно за ритм и силу сокращений мышечной оболочки. Подслизистое сплетение (сплетение Мейснера) лежит в подслизистом слое и отвечает за регуляцию пищеварительной секреции и реакцию на присутствие пищи (см. (рис.)).
Внешняя иннервация пищеварительного канала обеспечивается вегетативной нервной системой, включающей как симпатические, так и парасимпатические нервы.В целом симпатическая активация (реакция «бей или беги») ограничивает активность кишечных нейронов, тем самым снижая секрецию и моторику ЖКТ. Напротив, парасимпатическая активация (реакция отдыха и пищеварения) увеличивает секрецию и моторику ЖКТ за счет стимуляции нейронов энтеральной нервной системы.
Кровоснабжение
Кровеносные сосуды, обслуживающие пищеварительную систему, выполняют две функции. Они транспортируют белковые и углеводные питательные вещества, поглощенные клетками слизистой оболочки после переваривания пищи в просвете.Липиды всасываются через млечные железы, крошечные структуры лимфатической системы. Вторая функция кровеносных сосудов заключается в снабжении органов пищеварительного тракта питательными веществами и кислородом, необходимыми для управления их клеточными процессами.
В частности, более передние отделы пищеварительного канала кровоснабжаются артериями, отходящими от дуги аорты и грудного отдела аорты. Ниже этой точки пищеварительный тракт кровоснабжается артериями, отходящими от брюшной аорты.Чревный ствол обслуживает печень, желудок и двенадцатиперстную кишку, тогда как верхняя и нижняя брыжеечные артерии снабжают кровью остальные части тонкой и толстой кишки.
Вены, которые собирают богатую питательными веществами кровь из тонкой кишки (где происходит наибольшее всасывание), впадают в портальную систему печени. Эта венозная сеть направляет кровь в печень, где питательные вещества либо обрабатываются, либо сохраняются для последующего использования. Только после этого кровь, оттекающая от внутренних органов пищеварительного канала, циркулирует обратно к сердцу.Чтобы понять, насколько требователен процесс пищеварения к сердечно-сосудистой системе, учтите, что, пока вы «отдыхаете и перевариваете», около четверти крови, перекачиваемой с каждым ударом сердца, поступает в артерии, обслуживающие кишечник.
Брюшина
Органы пищеварения в брюшной полости удерживаются на месте брюшиной, широким серозно-перепончатым мешком, состоящим из плоского эпителия, окруженного соединительной тканью. Он состоит из двух различных областей: париетальной брюшины, которая выстилает брюшную стенку, и висцеральной брюшины, которая покрывает органы брюшной полости ((Рисунок)).Полость брюшины представляет собой пространство, ограниченное висцеральной и париетальной поверхностями брюшины. Несколько миллилитров водянистой жидкости действуют как смазка, сводя к минимуму трение между серозными поверхностями брюшины.
Брюшина
Поперечное сечение брюшной полости показывает связь между органами брюшной полости и брюшиной (более темные линии).
Заболевания…
Пищеварительная система: перитонит
Воспаление брюшины называется перитонитом.Химический перитонит может развиться в любое время при разрыве стенки пищеварительного канала, позволяющем содержимому просвета попасть в брюшную полость. Например, при прободении язвой стенки желудка желудочный сок изливается в брюшную полость. Геморрагический перитонит возникает после разрыва трубной беременности или травматического повреждения печени или селезенки, заполнившей брюшную полость кровью. Еще более тяжелый перитонит связан с бактериальными инфекциями, наблюдаемыми при аппендиците, дивертикулите толстой кишки и воспалительных заболеваниях органов малого таза (инфекция маточных труб, обычно бактериями, передающимися половым путем).Перитонит опасен для жизни и часто приводит к экстренной операции для устранения основной проблемы и интенсивной антибактериальной терапии. Когда ваши прадедушки и даже ваши родители были молоды, смертность от перитонита была высокой. Агрессивная хирургия, повышение безопасности анестезии, развитие реаниматологии и антибиотики значительно снизили уровень смертности от этого состояния. Несмотря на это, уровень смертности по-прежнему колеблется от 30 до 40 процентов.
Висцеральная брюшина включает многочисленные крупные складки, которые охватывают различные органы брюшной полости, удерживая их на дорсальной поверхности стенки тела.Внутри этих складок проходят кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и нервы, иннервирующие органы, с которыми они соприкасаются, снабжая соседние с ними органы. Пять основных складок брюшины описаны на (рис.). Обратите внимание, что во время внутриутробного развития некоторые пищеварительные структуры, в том числе первая часть тонкой кишки (называемая двенадцатиперстной кишкой), поджелудочная железа и части толстой кишки (восходящая и нисходящая ободочная кишка и прямая кишка) остаются полностью или частично позади брюшина.Таким образом, расположение этих органов описывается как забрюшинное.
Пять основных перитонеальных складок
Сгиб Описание
Большой сальник Фартукообразная структура, расположенная поверхностно по отношению к тонкой кишке и поперечной ободочной кишке; место отложения жира у людей с избыточным весом
Серповидная связка Прикрепляет печень к передней брюшной стенке и нижнему краю диафрагмы
Малый сальник Подвешивает желудок к нижнему краю печени; обеспечивает путь для структур, соединяющихся с печенью
Брыжейка Вертикальный тяж ткани кпереди от поясничных позвонков, фиксирующий всю тонкую кишку, кроме начального отдела (двенадцатиперстной кишки)
Мезоколон Прикрепляет две части толстой кишки (поперечную и сигмовидную кишку) к задней брюшной стенке
Нажав на эту ссылку, вы можете посмотреть короткое видео о том, что происходит с пищей, которую вы едите, когда она проходит изо рта в кишечник.По пути обратите внимание, как еда меняет консистенцию и форму. Как это изменение консистенции помогает вам получать питательные вещества из пищи?
Обзор главы
Пищеварительная система включает органы пищеварительного тракта и вспомогательные структуры. Пищеварительный канал образует непрерывную трубку, открытую во внешнюю среду с обоих концов. Органами пищеварительного тракта являются рот, глотка, пищевод, желудок, тонкая кишка и толстая кишка. Вспомогательные пищеварительные структуры включают зубы, язык, слюнные железы, печень, поджелудочную железу и желчный пузырь.Стенка пищеварительного канала состоит из четырех основных слоев ткани: слизистой, подслизистой, мышечной и серозной. Энтеральная нервная система обеспечивает внутреннюю иннервацию, а вегетативная нервная система обеспечивает внешнюю иннервацию.
Вопросы по интерактивной ссылке
Нажав на эту ссылку, вы можете посмотреть короткое видео о том, что происходит с пищей, которую вы едите, когда она проходит изо рта в кишечник. По пути обратите внимание, как еда меняет консистенцию и форму.Как это изменение консистенции помогает вам получать питательные вещества из пищи?
Контрольные вопросы
Какой из этих органов не считается вспомогательной пищеварительной структурой?
рот
слюнные железы
поджелудочная железа
печень
Какой из следующих органов поддерживается слоем адвентиции, а не серозной оболочкой?
пищевод
желудок
тонкая кишка
толстая кишка
Какая из следующих оболочек покрывает желудок?
серповидная связка
мезоколон
париетальная брюшина
висцеральная брюшина
Вопросы критического мышления
Объясните, как кишечная нервная система поддерживает пищеварительную систему.Что может произойти, что может привести к негативному влиянию вегетативной нервной системы на пищеварение?
Энтеральная нервная система помогает регулировать перистальтику желудочно-кишечного тракта и секрецию пищеварительных соков, тем самым облегчая пищеварение. Если человек становится чрезмерно тревожным, стимулируется симпатическая иннервация пищеварительного тракта, что может привести к замедлению пищеварительной деятельности.
Какой слой ткани пищеварительного тракта способен защищать организм от болезней и через какой механизм?
Собственная пластинка слизистой оболочки содержит лимфоидную ткань, которая составляет MALT и реагирует на патогены, встречающиеся в пищеварительном тракте.
Глоссарий
дополнительный орган пищеварения
включает зубы, язык, слюнные железы, желчный пузырь, печень и поджелудочную железу
пищеварительный тракт
непрерывная мышечная пищеварительная трубка, идущая от рта к анусу
подвижность
движение пищи по желудочно-кишечному тракту
слизистая оболочка
внутренняя оболочка пищеварительного канала
мускулистый
мышечный (скелетный или гладкий) слой стенки пищеварительного канала
межмышечное сплетение
(сплетение Ауэрбаха) магистральный нерв, идущий к стенке пищеварительного канала; контролирует подвижность
забрюшинный
расположен кзади от брюшины
серозная оболочка
самый наружный слой стенки пищеварительного канала, присутствующий в отделах брюшной полости
подслизистая оболочка
слой плотной соединительной ткани в стенке пищеварительного канала, который связывает вышележащую слизистую оболочку с нижележащей мышечной оболочкой
подслизистое сплетение
(сплетение Мейснера) иннервация, регулирующая деятельность желез и гладкой мускулатуры
анатомия и развитие : GI Motility онлайн
Верх страницы
Ключевые моменты
Пищевод взрослого человека представляет собой мышечную трубку длиной 18–25 см, состоящую из шейной, грудной и брюшной частей.
Стенка пищевода состоит из поперечнополосатых мышц в верхней части, гладких мышц в нижней части и смеси этих двух мышц в середине.
Межмышечное сплетение хорошо развито в гладкой мускулатуре, но также имеется в поперечно-полосатой части пищевода.
Функция межжелудочкового сплетения в поперечнополосатой пищеводе изучена недостаточно.
Пищевод развивается из передней кишки и к 10 неделе выстлан реснитчатыми эпителиальными клетками.
Начиная с 4 месяцев мерцательный эпителий начинает замещаться плоским. На обоих концах пищевода мерцательный эпителий дает начало пищеводным железам.
Верхний отдел пищевода образован жаберными дугами 4, 5 и 6, но происхождение нижнего отдела пищевода неизвестно.
Развитие различных элементов стенки пищевода требует координации множества генов и медиаторов.
Перистальтика пищевода появляется в первом триместре, а гастроэзофагеальный рефлюкс может быть задокументирован во втором триместре.
Верх страницы
Введение
От рта до желудка пищевой канал состоит из ротовой полости, глотки и пищевода. Пищевод служит динамической трубкой, подталкивающей пищу к желудку, где происходит переваривание и всасывание. Слизь, вырабатываемая слизистой оболочкой пищевода, обеспечивает смазку и облегчает прохождение пищи. Активные перистальтические сокращения продвигают остаточный материал из пищевода в желудок. Во время рвоты и рефлюкса пищевод также служит проходом для содержимого желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), идущего ретроградно из желудка или тонкой кишки.
Верх страницы
Эмбриология
Первые этапы жизни делятся на эмбриональный и плодный периоды. Эмбриональный период длится от оплодотворения до 9-й недели. Плодный период длится с конца 9-й недели до рождения. С 0 по 14 день человеческий эмбрион развивается в двухслойный диск из эктодермы и энтодермы, при этом энтодерма образует выстилку желточного мешка. Энтодерма является каркасом будущего пищеварительного тракта. Эктодерма дает начало эпидермису и нервным пластинкам.В процессе нейруляции нервные пластинки эволюционируют в нервную трубку и клетки нервного гребня. Нервная трубка является предшественником спинного и головного мозга. Клетки нервного гребня, расположенные между дорсальной нервной трубкой и вышележащим эпидермисом, к 4-й неделе мигрируют, образуя периферическую нервную систему. На 15-й день появляется третий зародышевый слой, мезодерма, который обеспечивает субстрат для соединительной ткани. ангиобласты, гладкие мышцы и серозный слой кишечника. К 21 дню мезодерма утолщается и образует продольные массы, называемые параксиальной мезодермой.К 28 дню параксиальная мезодерма постепенно фрагментируется от краниальной к каудальной части на кубы ткани, называемые сомитами. Этот процесс заканчивается образованием от 33 до 35 сомитов к 31 дню развития зародыша. ¹
Пролиферация и сегментация мезодермы, происходящие между энтодермой и эктодермой, вызывают многочисленные преобразования в энтодерме. ² В то же время эмбрион человека удлиняется краниокаудально и складывается латерально. Дорсальная часть желточного мешка, состоящая из энтодермы, сдавливается боковыми складками зародыша и на четвертой неделе включается в виде ободка.Таким образом, человеческий зародыш становится «телесным цилиндром», разделяющим желточный мешок на внутризародышевую и внезародышевую части. ³ Внутризародышевая часть является началом пищеварительной трубки и ее добавочных желез. Внеэмбриональная часть регрессирует и исчезает примерно на 12-й неделе. В этот момент ранняя пищеварительная система делится на переднюю, среднюю и заднюю кишку.
Развитие кишечника происходит по четырем основным систематическим осям: передне-задней, дорсально-вентральной, левой-правой и краниокаудальной. Развитие каждой оси основано на эпителиально-мезенхимальных взаимодействиях, опосредованных специфическими молекулярными путями.⁴ Таким образом, факторы роста, такие как Wnt5a (экспрессируемый мезодермой), энтодермальные белки Six2/Sox2, а также Hoxa-2, Hoxa-3 и Hoxb-4 контролируют развитие пищевода в передне-задней оси. ⁵ Эти факторы влияют как на среду пищевода, так и на клетки нервного гребня, делая среду более подходящей для клеток нервного гребня и подготавливая клетки нервного гребня к миграции внутри пищевода ^4, ⁵ (рис. 1).
Рисунок 1: Первичная кишка.
а: Боковой вид 4-недельного эмбриона, показывающий связь первичной кишки с желточным мешком. б: рисунок срединного среза эмбриона, показывающий раннюю пищеварительную систему и ее кровоснабжение. Первичная кишка представляет собой длинную трубку, протянувшуюся на всю длину эмбриона. Его кровеносные сосуды происходят от сосудов, снабжающих желточный мешок. ( Источник: Moore KL, Persaud TVN. The Developing Human, 7th ed. Philadelphia: Elsevier, Inc., 2003:256).
В течение 4-й недели в передней кишке образуется небольшой дивертикул на ее вентральной поверхности, прилегающей к глоточной кишке.Этот трахеобронхиальный дивертикул впоследствии удлиняется и постепенно отделяется от дорсальной части передней кишки посредством образования пищеводно-трахеальной перегородки, становясь первичными дыхательными путями.
Оставшаяся часть передней кишки быстро удлиняется по мере краниокаудального роста эмбрионального тела. На седьмой и восьмой неделе просветный эпителий пролиферирует и почти полностью закупоривает переднюю кишку, сохраняя только остаточные каналы. В отличие от других видов, у эмбрионов человека не наблюдалось полной окклюзии передней кишки.⁶ К 10-й неделе в клетках просвета передней кишки появляются новые вакуоли, которые сливаются, образуя единый просвет пищевода с поверхностным слоем реснитчатых эпителиальных клеток. ¹
В течение четвертого месяца многослойный плоский эпителий начинает замещать мерцательный эпителий, и этот процесс продолжается до рождения. Остаточные островки мерцательного эпителия на проксимальном и дистальном концах пищевода остаются и дают начало пищеводным железам. ¹ Таким образом, примитивная энтодерма передней кишки является источником как будущего эпителия пищевода, так и подслизистых желез.На 6-й неделе беременности формируются кольцевая мышечная оболочка и ганглиозные клетки мышечно-кишечного сплетения. В течение 7-й недели кровеносные сосуды входят в подслизистую оболочку.
Гладкая мускулатура нижнего отдела пищевода и нижний пищеводный сфинктер (НПС) происходят из мезенхимы сомитов, окружающих переднюю кишку. Поперечнополосатая мышца, образующая собственную мышечную массу верхней части пищевода и верхний пищеводный сфинктер, происходит из мезенхимы 4, 5 и 6 жаберных дуг.Это происхождение объясняет иннервацию верхнего пищеводного сфинктера блуждающим нервом (жаберная дуга 5 нерва) и возвратным гортанным нервом (ветвь блуждающего нерва, жаберная дуга 6 нерва). Эмбриологическое происхождение желудочно-пищеводного соединения до сих пор остается спорным, но считается, что ротация желудка вместе с увеличением дна желудка определяют его формирование. ⁷
Средняя треть пищевода состоит из смеси гладких и скелетных мышц.Происхождение этой смеси спорно, так как сомиты и энтодерма влияют друг на друга с помощью молекулярных механизмов. ⁴ Было высказано предположение, что поперечнополосатые мышцы пищевода возникают из гладких мышц в процессе трансдифференцировки, однако оказывается, что два типа мышц могут возникать в результате двух разных путей дифференцировки. Когда дефинитивную энтодерму культивировали совместно с сомитной мезодермой, она стимулировала большее развитие гладких мышц, чем скелетные мышцы из мезенхимальных сомитических клеток.⁸
Дифференцировка гладких мышц начинается после того, как клетки нервного гребня колонизируют кишечник и созревают по рострокаудальной оси. ⁹ До сих пор остается спорным вопрос о том, предшествует ли круговой мышечный слой продольному мышечному слою или появляется одновременно с ним, но сообщалось, что оба слоя созревают в рострокаудальную ось к 9 неделе. ^9, ^{10 В начале 4-й недели клетки нервного гребня входят в переднюю кишку и мигрируют ростро-каудально, достигая терминального отдела задней кишки к 7-й неделе и давая начало мышечно-кишечному сплетению.¹⁰ К 6-й неделе клетки нервного гребня мигрируют центростремительно через круговой мышечный слой, образуя подслизистое сплетение.}
Интерстициальные клетки Кахаля (ИКК) появляются из мезенхимы кишечника примерно на 9-й неделе. К 14-й неделе ИКК образуют сеть, окружающую межмышечное сплетение. ^9, ¹⁰ ICC являются кардиостимуляторами кишечника, имеющими решающее значение для генерации медленных волновых сокращений и передачи нервных импульсов в кишечнике. ICCs формируются после дифференцировки гладких мышечных слоев.Требуются ли для дифференцировки ICC клетки нервного гребня, еще не ясно установлено, и некоторые недавние исследования идентифицировали ICC в отсутствие клеток нервного гребня. ^9, ^11, ¹²
Развитие концентрических слоев гладких мышц, ICC и клеток нервного гребня (как предшественников энтеральной нервной системы) представляет собой скоординированный процесс, контролируемый многочисленными генами и сигнальными молекулами, включая факторы транскрипции (например, Phox2b, Sox10, Pax3, Mash2), компоненты сигнальных путей RET (протоонкоген RET) и ET (эндотелин)-3/EDNRB (рецептор эндотелина типа B), секретируемые белки (Hedgehog, BMPs (кость морфогенетические белки)), нейротрофические факторы (напр.g., нейротрофин-3) и молекулы внеклеточного матрикса (ECM) (например, ламинин). ^9, ^13, ^14, ^15, ¹⁶ Нарушения в этом скоординированном процессе могут привести к клиническим заболеваниям, таким как болезнь Гиршпрунга, когда задняя кишка (обычно толстая кишка) лишена глиальных клеток и кишечных нейронов. ¹⁷
Миэнтеральное сплетение проявляет активность холинэстеразы к 9,5 неделе, а ганглиозные клетки дифференцируются к 13 неделе. Несколько исследователей предположили, что пищевод способен к перистальтике в первом триместре.¹⁸ Во втором триместре описаны три различных паттерна моторики пищевода: одновременное открытие просвета пищевода от ротоглотки до нижнего пищеводного сфинктера, пропульсивные перистальтические сокращения и рефлюкс из желудка в пищевод. ¹⁹ Хотя перистальтические движения наблюдались на ультразвуковых изображениях во втором триместре, при рождении распространение перистальтики вдоль пищевода и НПС является незрелым, что приводит к частой регургитации пищи в период новорожденности.Давление на НПС приближается к таковому у взрослых в возрасте от 3 до 6 недель. ⁶
Верх страницы
Анатомия взрослых
Макроскопическая анатомия
Пищевод представляет собой уплощенную мышечную трубку длиной от 18 до 26 см от верхнего сфинктера до нижнего сфинктера. Между глотками пищевод спадается, но его просвет может расширяться примерно до 2 см в передне-заднем направлении и до 3 см в латеральном направлении, чтобы вместить проглоченный болюс. ²⁰
Пищевод соединяет глотку с желудком.Начавшись на шее, в глоточно-пищеводном переходе (между позвонками С5-6 у нижнего края перстневидного хряща) пищевод спускается кпереди от позвоночника через верхнее и заднее средостение. После пересечения диафрагмы в диафрагмальном отверстии (уровень позвонка Т10) пищевод проходит через желудочно-пищеводный переход и заканчивается в устье кардии желудка (уровень позвонка Т11).
Топографически различают три области: шейную, грудную и брюшную.Шейный отдел пищевода простирается от глоточно-пищеводного перехода до надгрудинной вырезки и имеет длину около 4–5 см. На этом уровне пищевод граничит спереди с трахеей, сзади с позвоночником и с боков с оболочками сонных артерий и щитовидной железой.
Грудной отдел пищевода простирается от надгрудинной вырезки до диафрагмального отверстия, проходя кзади от трахеи, бифуркации трахеи и левого главного стволового бронха. Пищевод лежит кзади и справа от дуги аорты на уровне Th4 позвонка.От уровня Т8 до диафрагмального отверстия пищевод лежит кпереди от аорты.
Брюшной отдел пищевода простирается от диафрагмального отверстия до устья кардии желудка. Образуя усеченный конус длиной около 1 см, основание пищевода плавно переходит в кардиальное отверстие желудка. Брюшной отдел пищевода лежит в пищеводной борозде на задней поверхности левой доли печени.
Две зоны высокого давления предотвращают обратный ток пищи: верхний и нижний пищеводный сфинктер.Эти функциональные зоны расположены в верхнем и нижнем концах пищевода, но нет четкой анатомической демаркации границ сфинктеров.
Структурно стенка пищевода состоит из четырех слоев: внутреннего слизистого, подслизистого, мышечного и адвентициального. В отличие от остальной части желудочно-кишечного тракта, в пищеводе нет серозной оболочки.
При эндоскопии просвет пищевода выглядит как гладкая бледно-розовая трубка с видимыми подслизистыми кровеносными сосудами. Переход от слизистой оболочки пищевода к слизистой оболочке желудка известен как Z-линия и состоит из неправильной окружной линии между двумя участками слизистой оболочки разного цвета.Слизистая оболочка желудка более темная, чем бледно-розовая слизистая пищевода. Перистальтические волны можно увидеть при эндоскопическом исследовании.
Кровоснабжение
Богатое артериальное кровоснабжение пищевода является сегментарным (рис. 2). Ветви нижней щитовидной артерии обеспечивают артериальное кровоснабжение верхнего пищеводного сфинктера и шейного отдела пищевода. Грудной отдел пищевода кровоснабжают парные аортально-пищеводные артерии или конечные ветви бронхиальных артерий. Левая желудочная артерия и ветвь левой диафрагмальной артерии кровоснабжают НПС и самый дистальный сегмент пищевода.Артерии, кровоснабжающие пищевод, оканчиваются в обширной густой сети в подслизистой оболочке. Обильное кровоснабжение и сеть потенциально анастомозирующих сосудов могут объяснить редкость инфаркта пищевода.
Венозное кровоснабжение также сегментарное. (Рисунок 3). Из плотного подслизистого сплетения венозная кровь оттекает в верхнюю полую вену. Вены проксимального и дистального отделов пищевода впадают в непарную систему. Коллатерали левой желудочной вены, ветви воротной вены, получают венозный отток из середины пищевода.Подслизистые связи между портальной и системной венозной системой в дистальном отделе пищевода образуют варикозно расширенные вены пищевода при портальной гипертензии. Эти подслизистые варикозные узлы являются источниками крупных желудочно-кишечных кровотечений при таких состояниях, как цирроз печени.

Иннервация
Пищевод, как и остальные внутренние органы, получает двойную сенсорную иннервацию, традиционно называемую парасимпатической и симпатической, но более правильно основанную на собственно нервах, блуждающем нерве и спинном мозге ²¹ (рис. 4).
Афферентные нейроны блуждающего нерва составляют 80% ствола блуждающего нерва и имеют клеточные тела в узловых ганглиях и проецируются в одиночное ядро. ²² Афференты блуждающего нерва, сливающиеся с гладкомышечным слоем пищевода, чувствительны к механическому растяжению, тогда как полимодальные (отвечающие на множественные модальности раздражителей) афференты блуждающего нерва с рецептивными полями в слизистой оболочке чувствительны к различным осмо-, хемо-, термо- и механические внутрипросветные раздражители. ²² В целом вагусные афференты не играют прямой роли в передаче висцеральной боли, но через механорецепторы вагусные афференты преобразуют давление в болевые ощущения.²¹
Тела спинномозговых афферентных клеток находятся в ганглиях задних корешков и заканчиваются в позвоночном столбе, а также в тонких и клиновидных ядрах ствола головного мозга. Оттуда они проецируются через таламус в первичные сенсорные и островковые области коры. ²³ Спинномозговые афференты, сливающиеся от нервных окончаний в мышечном слое и серозной оболочке, действуют как ноцицепторы для восприятия дискомфорта и боли и являются механочувствительными. ²⁴ Спинномозговые афференты, отходящие от внутриэпителиальных нервных окончаний, участвуют в опосредовании вызванной кислотой боли при местном воздействии внутрипросветной кислоты.²⁵ Многие спинномозговые афференты содержат пептид, родственный гену кальцитонина, и субстанцию P, которые являются нейротрансмиттерами, играющими важную роль в опосредовании висцеральной ноцицепции. ^21, ²²
Двигательная иннервация пищевода осуществляется преимущественно блуждающим нервом. Тела эфферентных волокон блуждающего нерва, иннервирующих верхний пищеводный сфинктер и проксимальную поперечно-полосатую мышцу пищевода, возникают в двойном ядре, тогда как волокна, предназначенные для дистального сегмента гладких мышц и НПС, берут начало в дорсальном двигательном ядре блуждающего нерва.
Пищевод получает парасимпатическую и симпатическую иннервацию, которая регулирует секрецию желез, калибр кровеносных сосудов и активность поперечнополосатых и гладких мышц. Иннервация парасимпатического нерва происходит от двойного ядра и дорсального двигательного ядра блуждающего нерва и обеспечивает моторную иннервацию мышечной оболочки пищевода и секретомоторную иннервацию желез. Иннервация симпатического нерва происходит от шейной и грудной симпатической цепи (сегменты Т1-Т10 позвоночника) и регулирует сужение кровеносных сосудов, сокращения пищеводных сфинктеров, расслабление мышечной стенки и увеличение железистой и перистальтической активности.
Тонкие нервные волокна и многочисленные ганглии интрамурального мышечно-кишечного и подслизистого сплетений обеспечивают внутреннюю иннервацию пищевода. Ганглии, лежащие между продольным и циркулярным слоями мышечной оболочки, образуют межкишечное, или ауэрбахово, сплетение, а ганглии, лежащие в подслизистой оболочке, образуют подслизистое, или мейсснерово сплетение. Сплетение Ауэрбаха регулирует сокращение наружных мышечных слоев, тогда как сплетение Мейснера регулирует секрецию и перистальтические сокращения мышечной оболочки слизистой оболочки.Сеть волокон соединяет эти два сплетения. ²⁸ Ганглии мышечно-кишечного сплетения более многочисленны в пищеводе с гладкой мускулатурой, чем в пищеводе с поперечно-полосатыми мышцами. ²⁹ В гладкомышечном пищеводе нейроны межмышечного сплетения являются релейными нейронами между блуждающим нервом и гладкой мускулатурой. В поперечнополосатых мышцах роль нейронов межмышечного сплетения почти неизвестна. ³⁰
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) использовались для картирования проекций центральной нервной системы из пищевода.Стимуляция пищевода на подсознательном и лиминальном уровнях воспринимается периферически и передается в мозг для дальнейшей обработки и модуляции. Чувствительная иннервация пищевода осуществляется блуждающим нервом к узловатому ганглию и проецируется через ствол мозга, через таламус, чтобы закончиться в коре. ^26, ²⁷ Области, которые активируются при стимуляции пищевода, включают вторичную сенсорную и моторную кору, теменно-затылочную кору, переднюю и заднюю поясную кору, префронтальную кору и островок.³¹
Лимфатическая система
Лимфодренаж пищевода состоит из двух систем: лимфатических каналов и лимфатических узлов. (Рисунок 5).
Лимфатические ходы начинаются в тканевом пространстве пищевода в виде сети эндотелиальных каналов (20–30 мкм) или в виде слепых эндотелиальных мешочков (40–60 мкм). ³² Место отхождения лимфатических капилляров точно неизвестно. Некоторые авторы предполагают, что прекапиллярные пространства существуют в пластинке слизистой оболочки, но другие утверждают, что на верхнем и среднем уровнях слизистой оболочки отсутствуют настоящие лимфатические капилляры.⁶ Электронно-микроскопические исследования показывают анастомотические лимфатические капилляры в нижних слоях слизистой оболочки и мелкие лимфатические сосуды в подслизистом слое.
Лимфатические капилляры впадают в собирательные лимфатические каналы (длиной 100–200 м), которые продолжаются через мышечную оболочку пищевода и располагаются параллельно длинной оси пищевода. Парные полулунные клапаны внутри собирательных каналов определяют направление потока. Собирательные лимфатические каналы сливаются в небольшие стволы, открывающиеся в регионарные лимфатические узлы.
Как и в случае с пищеводной иннервацией, лимфодренаж пищевода различен в поперечно-полосатой и гладкомышечной областях. Лимфатические сосуды из проксимальной трети пищевода впадают в глубокие шейные лимфатические узлы, а затем в грудной проток. Лимфатические сосуды из средней трети пищевода впадают в узлы верхнего и заднего средостения. Лимфатические сосуды дистальной трети пищевода идут по левой желудочной артерии к желудочным и чревным лимфатическим узлам.Между этими тремя областями дренирования существуют значительные взаимосвязи, прежде всего благодаря двойному эмбриологическому происхождению лимфатических путей из бранхиогенной и телесной мезенхимы. ^7, ³² Двунаправленный ток лимфы в этой области отвечает за распространение злокачественных новообразований из нижних отделов пищевода в верхние отделы пищевода.
Верх страницы
Мускулатура пищевода
Мышечная оболочка состоит из наружного слоя продольных волокон и внутреннего слоя циркулярных волокон (рис. 6).Продольные волокна располагаются проксимально в виде трех пучков. Вентральный пучок прикрепляется к вертикальному гребню на задней поверхности пластинки перстневидного хряща тендокрикоэзофагеусом. Два боковых пучка переходят в мышечные волокна глотки. Продольные волокна спускаются в пищевод и, соединяясь, образуют равномерный слой, покрывающий наружную поверхность пищевода.
Круговой мышечный слой обеспечивает последовательное перистальтическое сокращение, которое продвигает пищу по направлению к желудку.Кольцевые волокна переходят в нижний констриктор гортаноглотки; они проходят поперечно в краниальном и каудальном отделах пищевода, но косо в теле пищевода. Внутренний мышечный слой толще наружного мышечного слоя. Ниже диафрагмы внутренний кольцевой мышечный слой утолщается, а волокна становятся полукольцевыми и взаимосвязанными, что составляет внутренний компонент НПС.
Дополнительные пучки мышц соединяют пищевод и левую плевру с корнем левого бронха и задней частью перикарда.Мышечные волокна в краниальной части пищевода красные и состоят преимущественно из поперечно-полосатых мышц; промежуточная часть перемешивается; а нижняя часть, за редким исключением, содержит только гладкие мышцы.
Верх страницы
Верхний пищеводный сфинктер
Верхний пищеводный сфинктер (ВПС) представляет собой зону высокого давления, расположенную между глоткой и шейным отделом пищевода (рис. 7). UES представляет собой мышечно-хрящевую структуру, состоящую из задней поверхности щитовидного и перстневидного хрящей, подъязычной кости и трех мышц: перстнеглоточной, щитоглоточной и краниальной шейной пищевода.Каждая мышца играет различную роль в функции UES. ³³ Эти три мышцы распространяются вверх, кзади, где они прикрепляются к подслизистой оболочке пищевода после пересечения мышечных пучков противоположной стороны. Щитоглоточная мышца ориентирована косо, тогда как перстнеглоточная мышца ориентирована поперечно. Между этими двумя мышцами находится зона разреженной мускулатуры — треугольник Киллиана, из которого может выходить дивертикул Ценкера.
Перстнеглоточная (CP) мышца представляет собой поперечно-полосатую мышцу, прикрепленную к перстневидному хрящу.Он образует С-образную мышечную полосу, которая создает максимальное напряжение в переднезаднем направлении и меньшее напряжение в латеральном направлении. ³⁴ Структурно, биохимически и механически ЦП отличается от окружающих мышц глотки и пищевода. Он состоит из смеси быстрых и медленных волокон, причем медленные волокна преобладают и имеют диаметр от 25 до 35 мкм. CP подвешен между перстневидными отростками, окружает самую узкую часть глотки и простирается каудально, где сливается с круговой мышцей шейного отдела пищевода.
Шейный отдел пищевода содержит преимущественно поперечно-полосатые мышечные волокна, но иногда в центре мышцы обнаруживаются гладкие волокна. ³³ Мышечные волокна расположены в два слоя: наружный слой, содержащий продольно расположенные волокна, и внутренний слой, содержащий кольцевые или поперечно расположенные волокна. Наружный продольный слой шейного отдела пищевода берет начало от дорсальной плоскости перстневидного хряща, образуя область разреженной мускулатуры: треугольник Лаймера.Наружный продольный слой проходит по всей длине пищевода. На его дистальном конце продольные волокна становятся более косыми и заканчиваются вдоль передней и задней стенок желудка. ³⁵ Внутренний циркулярный слой мышц берет начало на уровне перстневидного хряща и по нисходящему типу образует неполные кольца. ³⁵
Функция верхнего пищеводного сфинктера контролируется различными рефлексами, которые включают афферентные импульсы к моторным нейронам, иннервирующим сфинктер.Эти рефлексы вызывают либо сокращение, либо расслабление тонической активности УЭС. Неспособность сфинктера открыться или нарушение координации времени между открытием УПС и глоточным толчком проглоченного содержимого приводит к затруднению глотания, известному как орофарингеальная дисфагия. ³³
Верх страницы
Нижний пищеводный сфинктер
Нижний пищеводный сфинктер представляет собой зону высокого давления, расположенную в месте слияния пищевода с желудком (рис. 8).LES представляет собой функциональную единицу, состоящую из внутреннего и внешнего компонентов. Внутренняя структура НПС состоит из мышечных волокон пищевода и находится под нейрогормональным влиянием. Внешний компонент состоит из мышцы диафрагмы, которая функционирует как дополнительный наружный сфинктер, повышающий давление в терминальном отделе пищевода, связанное с дыхательными движениями. (Рисунок 9). Нарушение любого из этих двух компонентов является причиной гастроэзофагеального рефлюкса и его последующих симптомов и изменений слизистой оболочки.³⁶

Внутренний компонент НПС состоит из циркулярных слоев пищевода, пряжеобразных полукруглых гладких мышечных волокон с правой стороны и петлеобразных косых мышечных волокон желудка с левой стороны. ³⁷ Круговые мышцы НПС толще, чем прилежащий пищевод. Полукружные волокна типа пряжки имеют значительный миогенный тонус, но мало реагируют на холинергическую стимуляцию, в то время как петлевидные косые желудочные волокна имеют слабый тонус в состоянии покоя, но энергично сокращаются на холинергическую стимуляцию.³⁷
Внешний компонент НПС состоит из диафрагмы голени, которая образует пищеводное отверстие и представляет собой канал, через который пищевод входит в брюшную полость. Диафрагма голени окружает проксимальные отделы НПС на 2–4 см и определяет пикообразное повышение давления НПС на вдохе, измеренное с помощью эзофагеальной манометрии. ³⁸
Эндоскопическая локализация НПС отличается от манометрической локализации. Эндоскопическая локализация НПС предположительно определяется изменением цвета слизистой оболочки пищевода за счет перехода от неслоистого плоского эпителия пищевода к слизистой оболочке желудка, изменения, известные как Z-линия.Исследование корреляции манометрической и эндоскопической локализации НПС (Z-линия) показало, что функциональное расположение НПС находится на 3 см дистальнее Z-линии. ^39, ⁴⁰
Трехмерные (3D) манометрические измерения нижней части пищевода с высоким давлением показали заметную радиальную и продольную асимметрию с более высоким давлением в левом заднем направлении. Радиальное давление достигает пика в точке дыхательной инверсии во время пищеводной манометрии, когда вдох преобразуется из положительного давления, измеренного датчиками давления, в отрицательное давление, когда датчик давления входит во внутригрудную полость.Зона повышенного давления, по-видимому, совпадает с асимметричным утолщением мышечного слоя в области желудочно-пищеводного перехода, что соответствует желудочным «петлевым» волокнам и полукружным «бюгельным» волокнам. ⁴¹
НПС иннервируется как парасимпатическими (блуждающими), так и симпатическими (в основном чревными) нервами, при этом блуждающие пути необходимы для рефлекторного расслабления НПС. ⁴² Сенсорные афференты блуждающего нерва от НПС и дистального отдела пищевода оканчиваются в ядре одиночного пути заднего мозга.Двигательная иннервация НПС топографически обеспечивается преганглионарными волокнами от дорсального двигательного ядра блуждающего нерва. Дорсальное двигательное ядро и ядро одиночного пути образуют дорсальный блуждающий комплекс в заднем мозге, который координирует рефлекторный контроль сфинктера. ⁴²
Верх страницы
Гистология
Световая микроскопия
Стенка пищевода состоит из четырех слоев: слизистого, подслизистого, мышечного и адвентициального. В отличие от других отделов желудочно-кишечного тракта, пищевод не имеет отчетливого серозного покрытия.Это позволяет опухолям пищевода легче распространяться и затрудняет их хирургическое лечение. ⁴³ Отсутствие серозного слоя также затрудняет восстановление просвета.
Слизистая оболочка толстая и красноватая краниально и более бледная каудально. Он расположен продольными складками, исчезающими при растяжении. Состоит из трех подслоев:
Слизистая оболочка: неороговевающий плоский эпителий. Он покрывает всю внутреннюю поверхность пищевода, за исключением НПС, где могут сосуществовать как плоскоклеточный, так и цилиндрический эпителий.Слизистая оболочка состоит из
базальный слой, включая базофильные клетки, которые могут делиться и пополнять поверхностные слои
промежуточный слой
поверхностный слой.
Собственная пластинка: тонкий слой соединительной ткани
Muscularis mucosa: тонкий слой продольно расположенных беспорядочно гладких мышечных волокон. Мышечная оболочка слизистой оболочки проходит через весь пищевод и переходит в остальную часть желудочно-кишечного тракта, будучи значительно тоньше в проксимальной части пищевода, чем в его дистальной части.⁴⁴ На глоточном конце пищевода мышечная оболочка слизистой представлена немногочисленными рассеянными гладкомышечными волокнами. Каудально, приближаясь к сердечному отверстию, мышечная оболочка слизистой оболочки образует толстый слой. Мышечная оболочка слизистой оболочки отделяет собственную пластинку от подслизистой оболочки и втягивается при ее разрезе во время хирургических процедур.
Подслизистая оболочка
Подслизистая оболочка содержит соединительную ткань, а также лимфоциты, плазматические клетки, нервные клетки (сплетение Мейснера), сосудистую сеть (сплетение Геллера) и слизистые железы.Пищеводные железы представляют собой мелкие кистевидные железы (имеющие ацинусы, расположенные на стебле, как виноградины) слизистого типа. Их секреция важна для клиренса пищевода и устойчивости тканей к кислоте. ⁴⁵
Собственная мускулатура
Собственная мускулатура отвечает за двигательную функцию. Верхние от 5% до 33% состоят исключительно из поперечнополосатых (скелетных) мышц, а дистальные 33% состоят из гладких мышц. Между ними находится смесь обоих, называемая переходной зоной.Функционально переходную зону можно наблюдать с помощью манометрии как область, где нет значительной амплитуды сокращения во время перистальтического сокращения, которое проходит по телу пищевода. ⁴⁶
Адвентиция
Адвентиция представляет собой наружный фиброзный слой, покрывающий пищевод и соединяющий его с соседними структурами. Он состоит из рыхлой соединительной ткани и содержит мелкие сосуды, лимфатические каналы и нервные волокна.
Верх страницы
Аномалии развития
Трахеопищеводные свищи и атрезии
Трахеопищеводные свищи и атрезии пищевода являются наиболее частыми врожденными аномалиями пищевода.Трахеопищеводные свищи возникают в результате нарушения отделения дыхательных путей от передней кишки. Атрезия пищевода возникает в результате неспособности первичной кишки реканализации в течение 8-й недели. Выделяют пять типов врожденной атрезии пищевода с трахеопищеводным свищом или без него ³² : (рис. 10).
Рисунок 10: Основные типы трахеопищеводных свищей
На рисунке показаны как трахеопищеводные свищи (A-E), так и аномалии трахеи (F-J).Обратите внимание, что А-Е не соответствуют классификации типа трахеопищеводных свищей. A показывает трахеопищеводный свищ типа C, B типа B, C типа D, D типа E и E типа A, соответственно. ( Источник: Медицинская иллюстрация Netter с разрешения Elsevier. Все права защищены.)

Тип А — чистая атрезия пищевода (7,6%)
Тип В — атрезия пищевода с проксимальным трахеопищеводным свищом (0,8%)
Тип С — атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным свищом (86.5%)
Тип D — атрезия пищевода с проксимальным и дистальным трахеопищеводным свищом (0,7%)
Тип E — трахеопищеводный свищ «Н-типа» без атрезии пищевода (4,4%)
Наиболее частый вариант — тип C, с частотой 86,5%. Представляет собой слепой пищеводный мешок с фистулой между трахеей и дистальным отделом пищевода. Свищ часто входит в трахею близко к килю.
Второй наиболее распространенной аномалией является тип А, чистая атрезия пищевода без трахеопищеводного свища.
Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом встречается у одного из 3000–1 из 5000 новорожденных. В 93% случаев атрезии пищевода сочетаются с пороками развития (VACTERL), а в 7% случаев атрезия пищевода обнаруживается как единственная мальформация. ⁴⁷ Ассоциация VACTERL описывает следующую более часто встречающуюся комбинацию дефектов: позвоночный, аноректальный, сердечный, трахеальный, пищеводный, почечный и конечностей. При проведении исследований за последние 30 лет не было выявлено изменений в частоте трахеопищеводных свищей и атрезий пищевода, но было обнаружено снижение последующей летальности.⁴⁸
Клинически следует заподозрить атрезию пищевода, если у матери присутствует многоводие. Многоводие развивается как следствие неспособности плода глотать и таким образом всасывать околоплодные воды. При физикальном осмотре новорожденного ладьевидный живот и регургитация слюны являются индикаторами желудочно-кишечной непроходимости. Если при первом кормлении наблюдается быстрое появление удушья, кашля и срыгивания, возникает подозрение на атрезию пищевода. При подозрении на атрезию пищевода следует попытаться установить назогастральный зонд.Отсутствие введения назогастрального зонда в желудок вместе с рентгенографией грудной клетки, показывающей скопление воздуха/контрастного вещества в верхнем сегменте пищевода, подтверждают диагноз атрезии пищевода. Если присутствует атрезия, вставленный назогастральный зонд обычно останавливается на 10–12 см.
Атрезированный верхний отдел пищевода заканчивается слепым мешком, а трахея сообщается с дистальным отделом пищевода. Воздух попадает в желудочно-кишечный тракт через трахеопищеводный свищ, и у новорожденного клинически наблюдается заполненный газом живот и частые аспирационные пневмонии из-за желудочного рефлюкса в дыхательные пути через свищ.Подтверждение типа атрезии пищевода получают с помощью эзофагографии с бронхоскопией или без нее.
Лечение атрезии пищевода и трахеопищеводного свища хирургическое, процедура зависит от типа атрезии пищевода и расстояния между двумя сегментами пищевода. Таким образом, если расстояние между сегментами пищевода короткое, предпочтительным хирургическим вмешательством является наложение анастомоза конец в конец. При большом расстоянии между сегментами удлинить верхние сегменты пищевода в ряде случаев удается с помощью бужирования или интраоперационной миотомии.⁴⁷ Сегмент толстой кишки может быть вставлен между сегментами пищевода, когда удлинение верхних сегментов пищевода невозможно или недостаточно.
Результаты хирургической коррекции, как правило, превосходны, когда порок развития пищевода представляет собой изолированную аномалию. Общий результат определяется ассоциированной генетической мальформацией, возрастом младенца и массой тела при рождении. ⁴⁷ Послеоперационные осложнения чаще развиваются у глубоконедоношенных и недоношенных детей, при этом доношенные дети имеют более высокую выживаемость и лучший прогноз, чем недоношенные дети.⁴⁹
Отдаленные результаты после пластики атрезии пищевода указывают на то, что наиболее серьезными проблемами являются желудочно-кишечные и респираторные симптомы. Зарегистрированная частота этих типов осложнений у взрослых и детей колеблется от 30% до 60%, при этом респираторные инфекции протекают более тяжело в детстве и в конечном итоге проходят в подростковом возрасте. ⁵⁰ Наиболее частыми желудочно-кишечными осложнениями являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (48%) и дисфагия (43%). ⁵⁰
Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут быть облегчены фармакологическим лечением или со временем, благодаря приспособлению пациента к состоянию здоровья, но существует более высокий риск развития хронического эзофагита и метаплазии Барретта по сравнению с нормальной популяцией.⁵¹ Этот повышенный риск связан с нарушением кислотного клиренса просвета пищевода. Фундопликация по Ниссену является предпочтительным хирургическим методом лечения ГЭРБ, восстановления постпищеводной атрезии, с частотой неудач от 15% до 30% и необходимостью повторной операции. ⁵² Дисфагия, обусловленная нарушением моторики пищевода, оказалась наиболее неприятным желудочно-кишечным симптомом, оказывающим негативное влияние на качество жизни взрослых, которые лечились от атрезии пищевода в младенчестве. ⁵³
Эстетические аспекты хирургического лечения приобретают все большее значение у взрослых с атрезией пищевода благодаря хорошим функциональным результатам применяемых методов лечения.⁵³
Врожденный стеноз пищевода
Врожденный стеноз пищевода представляет собой сужение просвета пищевода. Может локализоваться на любом уровне пищевода, но чаще в дистальной трети. Он выглядит либо в виде паутины (мембранозная диафрагма), либо в виде длинного сегмента пищевода с нитевидным просветом (фиброзно-мышечный стеноз). Обычно стеноз пищевода возникает в результате неполной реканализации пищевода на восьмой неделе эмбриологического развития человека, но также может быть результатом недостаточности развития кровеносных сосудов пищевода в пораженной области.³² Присутствие дыхательной ткани в некоторых случаях стеноза пищевода (в виде гиалинового хряща или дыхательной слизистой железы) предполагает в некоторых случаях неполное отделение дыхательного зачатка как этиологию.
Частота стеноза пищевода невелика и встречается у 1 из 25 000 живорожденных. ⁵⁴ В недавнем исследовании не наблюдалось существенных изменений в популяционных характеристиках пациентов с врожденным стенозом пищевода за последние три десятилетия, но показатели смертности и послеоперационных осложнений снизились, а ассоциированные сердечные аномалии стали безусловно наиболее важным фактором риска смертности.⁴⁸
Врожденный стеноз пищевода был классифицирован гистологически следующим образом:
Группа I: TracheObronchial Reads (хрящ, респираторные железы, ресничный эпителий)
Группа II: Мембранная диафрагма
Группа III: Фибромашетный стеноз
У пациентов может быть аспирация и рецидивирующая пневмония в раннем младенчестве. Дисфагия и срыгивание твердой пищи — симптомы, которые проявляются в более позднем возрасте, когда в рацион ребенка добавляют больше твердой пищи.Если стеноз пищевода нетяжелый, его диагностику можно отложить до зрелого возраста, когда в анамнезе может быть задокументирована давняя дисфагия твердой пищи.
При появлении подозрения на врожденный стеноз пищевода эндоскопия верхних отделов пищевода с биопсией и рН-мониторингом помогает в диагностике и исключает возможность стриктуры, вторичной по отношению к гастроэзофагеальному рефлюксу. Глотание бария обычно демонстрирует сужение просвета пищевода.
Первый подход к лечению – дилатация, которая может включать бужирование или пневматическую дилатацию под рентгеноскопическим контролем.Дилатация может быть диагностической и терапевтической. Хотя пневматическая дилатация расширяет и растягивает фиброзно-мышечный стеноз, сохраняющаяся «талия» в баллоне может указывать на хрящевое кольцо и необходимость хирургической резекции. Эффективность дилатации, по-видимому, ограничена и может даже привести к серьезным осложнениям, таким как боль в груди, разрывы слизистой оболочки или разрыв пищевода. Когда пневматическая дилатация не удалась, может потребоваться хирургическое лечение для удаления аномального сегмента. ⁵⁵
Лазерный лизис перепонок или стентирование стеноза были описаны и могут быть предприняты в отдельных случаях.⁴⁹
При обнаружении дыхательной ткани в биопсии стеноза пищевода необходимо хирургическое удаление пораженного сегмента из-за высокого риска злокачественной трансформации. ⁵⁵
Врожденное удвоение пищевода и удвоение кисты
Удвоения передней кишки включают кисты пищевода (трубчатые удвоения) и бронхогенные кисты. Они возникают из-за того, что примитивная передняя кишка не становится полностью вакуолизированной в течение эмбриональной жизни. Эти кистозные или трубкообразные структуры развиваются независимо и редко неразрывно связаны с пищеводом.Они могут быть связаны с другими врожденными пороками развития, такими как трахеопищеводные свищи, аномалии позвоночника, атрезия пищевода дистальнее дупликации и другие сегментарные дупликации ЖКТ (чаще тонкая кишка). ⁵⁶
Удвоения желудочно-кишечного тракта имеют три общие характеристики:
Они соприкасаются с каким-либо сегментом желудочно-кишечного тракта.
Выстланы пищевым эпителием.
В их стенках есть гладкие мышцы.⁴⁴
Врожденные удвоенные кисты составляют от 0,5% до 2,5% доброкачественных опухолей пищевода. ^57, ⁵⁸ Возникающие из передней кишки, они могут прикрепляться к пищеводу или трахеобронхиальной системе. Они выстланы плоским цилиндрическим, кубическим или реснитчатым эпителием, окруженным двумя слоями гладких мышц. ⁵⁹ Обычно локализуются в правом заднем средостении. Обычно они обнаруживаются случайно при компьютерной томографии грудной клетки (КТ) и протекают бессимптомно.Кисты могут стать симптоматическими из-за таких осложнений, как сдавление дыхательной системы (вызывая стридор, кашель или тахипноэ), сдавление пищеварительной системы (вызывая боль в груди или дисфагию), сдавление сердца (вызывая сердечные аритмии), инфаркт, разрыв или, редко, новообразование. дисплазия. ^60, ⁶¹
Врожденные удвоения пищевода могут быть отделены от пищевода или иметь общую стенку. Дубликаты также могут содержать слизистую оболочку желудка. Удвоение пищевода может быть связано с аномалиями позвонков и интраспинальными кистами и часто связано с удвоением внутрибрюшного отдела кишечника.⁶⁰
Диагноз удвоения пищевода можно поставить с помощью КТ грудной клетки или МРТ тела. Рентген грудной клетки может показать мягкотканное образование со смещением средостения. При глотании бария можно обнаружить тубулярное удвоение пищевода, но пропустить кисту пищевода, которая не сообщается с просветом пищевода. ⁶¹ Ультразвук может помочь отличить твердую массу от кистозной, а контрастное исследование с барием может выявить внешнее сдавление пищевода. КТ очерчивает анатомию новообразования до хирургической резекции, а ядерное сканирование (технеций) может помочь идентифицировать эктопическую слизистую оболочку желудка.
Окончательное лечение включает полную хирургическую резекцию удвоения даже при бессимптомных кистах.
Врожденные пищеводные кольца
Врожденное пищеводное кольцо представляет собой концентрическое расширение нормальной ткани пищевода, обычно состоящее из различных анатомических слоев, включая слизистую оболочку, подслизистую оболочку и иногда мышцы. Локализация вариабельна, но чаще всего они обнаруживаются в дистальном отделе пищевода. Существует три типа пищеводных колец: типы А, В и С. ⁶²
Пищеводные кольца могут возникать в результате неполной вакуолизации столбчатого эпителия пищевода в раннем эмбриональном периоде; однако они также связаны с иммунологическими ⁶³ или воспалительными состояниями (такими как склеродермия, хроническая реакция «трансплантат против хозяина»), ^64, ⁶⁵ и гастроэзофагеальным рефлюксом.⁶⁶
Пищеводное кольцо типа А представляет собой мышечное кольцо, расположенное примерно на 2 см проксимальнее чешуйчато-столбчатого перехода и представляет собой разрастание проксимального края НПС. Она состоит из трех слоев: слизистого, подслизистого и мышечного. Это наименее частый тип и обычно бессимптомный. ⁶⁷
Кольцо типа В или кольцо Шацкого представляет собой кольцо слизистой оболочки, расположенное в чешуйчато-столбчатом соединении. Поскольку трудно точно локализовать плоскостолбчатое соединение и НПС, точная анатомическая взаимосвязь между кольцом Шацкого и плоскостолбчатым соединением остается спорной.Обычно это связано с проксимальным краем грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Он состоит из двух слоев, слизистого и подслизистого, с плоскоклеточным эпителием на верхней поверхности и цилиндрическим эпителием на нижней поверхности. ⁶⁸
Кольцо типа В является наиболее распространенным кольцом пищевода и обнаруживается у 6-14% пациентов, подвергающихся серии обследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Различий в распространенности колец в зависимости от пола замечено не было, но, по-видимому, они чаще встречаются у лиц старше 40 лет.⁶² Характерно, что кольцо Шацкого вызывает перемежающуюся дисфагию при употреблении твердой пищи, частым осложнением которой является закупорка мяса (синдром стейкхауса). Кольца пищевода обычно существуют в виде одиночного поражения, но могут быть множественными. Было высказано предположение, что кольцо Шацкого из-за его слизистой природы вызвано ГЭРБ, но клинической связи обнаружено не было. ⁶²
Пищеводное кольцо типа С представляет собой углубление, образованное ножками диафрагмы, которое иногда можно увидеть при рентгенологическом исследовании.Это никогда не бывает симптоматическим. Рутинные исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая рентгенографию с барием и эндоскопию верхних отделов пищевода и желудка, являются диагностическими для этого типа колец. Прогноз благоприятный, и пациентам с симптомами рекомендуется изменить свои пищевые привычки, тщательно нарезать и пережевывать всю пищу. Если улучшения симптомов не наблюдается, рекомендуются последовательные прогрессивные дилатации. ⁶²
Врожденные перепонки пищевода
Врожденная перепонка пищевода определяется как тонкая, обычно эксцентрично расположенная поперечная мембрана.Он состоит из двух слоев, слизистого и подслизистого, и образован соединительной тканью, покрытой нормальным плоским эпителием. Его локализация вариабельна, но чаще всего обнаруживается в шейном отделе пищевода, где он часто сочетается с гетеротопией слизистой оболочки желудка. Большинство случаев бессимптомны. Обычной жалобой является перемежающаяся дисфагия при приеме твердой пищи. Пищеводная сеть чаще встречается у женщин. ⁶²
Что касается врожденных колец пищевода, считается, что перепонки возникают в результате неполной вакуолизации столбчатого эпителия пищевода в раннем эмбриональном периоде.Они также были связаны с железодефицитными состояниями, кожными волдырями (такими как буллезный эпидермолиз), ⁶⁹ гетеротопией слизистой оболочки желудка в верхнем отделе пищевода, ⁷⁰ и гастроэзофагеальным рефлюксом.

Участие других систем организма в пищеварительной системе
Система кузова	Преимущества, получаемые пищеварительной системой
Сердечно-сосудистые заболевания	Кровь снабжает пищеварительные органы кислородом и переработанными питательными веществами
Эндокринная система	Эндокринные гормоны помогают регулировать секрецию в пищеварительных железах и вспомогательных органах
Покровный	Кожа помогает защитить органы пищеварения и синтезирует витамин D для усвоения кальция
Лимфатическая	Связанная со слизистой оболочкой лимфоидная ткань и другая лимфатическая ткань защищают от проникновения патогенов; млечные поглощают липиды; и лимфатические сосуды транспортируют липиды в кровоток
Мускулистый	Скелетные мышцы поддерживают и защищают органы брюшной полости
Нервный	Сенсорные и моторные нейроны помогают регулировать секрецию и мышечные сокращения в пищеварительном тракте
Респиратор	Органы дыхания снабжают кислородом и удаляют углекислый газ
Скелет	Кости помогают защитить и поддержать органы пищеварения
Мочевой пузырь	Почки превращают витамин D в его активную форму, обеспечивая всасывание кальция в тонком кишечнике

Пять основных перитонеальных складок
Сгиб	Описание
Большой сальник	Фартукообразная структура, расположенная поверхностно по отношению к тонкой кишке и поперечной ободочной кишке; место отложения жира у людей с избыточным весом
Серповидная связка	Прикрепляет печень к передней брюшной стенке и нижнему краю диафрагмы
Малый сальник	Подвешивает желудок к нижнему краю печени; обеспечивает путь для структур, соединяющихся с печенью
Брыжейка	Вертикальный тяж ткани кпереди от поясничных позвонков, фиксирующий всю тонкую кишку, кроме начального отдела (двенадцатиперстной кишки)
Мезоколон	Прикрепляет две части толстой кишки (поперечную и сигмовидную кишку) к задней брюшной стенке

Понедельник - суббота		8:00 - 20:00
Воскресенье		10:00 - 18:00