После переноса гиперстимуляция: Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — факторы риска, степени, профилактика

16.04.197020.12.2021 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — факторы риска, степени, профилактика

Перенос эмбриона в полость матки при ЭКО – ответственный и эмоциональный момент, которого женщина обычно ожидает с волнением и нетерпением. Поэтому, отмена переноса вызывает огорчение и, конечно, вопрос – ПОЧЕМУ? Только для того, чтобы избежать осложнений, сохранить эмбрионы и повысить шанс на успех протокола.

Достаточно часто в ходе проведения ЭКО у женщины возникает риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

СГЯ – явление, которое возникает в результате стимулирования созревания фолликулов гормональными препаратами. В ответ на избыточное действие гормонов активность яичников повышается. В них одновременно может созревать до 20 яйцеклеток и более, в то время как в естественном цикле созревает только одна. При этом в крови повышается уровень женских половых гормонов, происходит сгущение крови и скопление жидкости в брюшной полости, яичники увеличиваются в размерах.
На этом фоне появляются боли внизу живота,отёчность, ухудшается самочувствие в целом.

Ранняя стадия СГЯ может начаться на 2-4 день после пункции. Если беременность не наступит, то патологическое состояние в скором времени уходит.

Если при СГЯ наступит беременность, то ситуация усложнится. Так, в некоторых случаях симптомы СГЯ могут продолжаться до 10 — 12 недель.

До недавнего времени СГЯ считался опасным осложнением ЭКО, но сегодня ситуация изменилась. Постепенно специалистами были разработаны специальные схемы, которые позволяют снижать частоту тяжелых форм данного заболевания.

Сложность ситуации в том, что спрогнозировать СГЯ сложно, а иногда – невозможно.

Существует факторы риска СГЯ – это:
— Возраст до 36 лет
— Наличие синдрома гиперстимуляции яичников в прошлом

— Низкая масса тела
— Синдром поликистозных яичников
— Высокое содержаниее эстрадиола в крови
— Множественное созревание фолликулов (более 35) Одним из подходов к профилактике тяжелого СГЯ является отмена переноса и криоконсервация всех полученных эмбрионов.

Очень часто начальные признаки СГЯ видит только врач на осмотре, а пациентку практически ничего не беспокоит. Именно это является камнем преткновения: женщина, благодаря действиям врача, чувствует себя хорошо и настаивает на переносе, а врач, видя ситуацию более глубоко, предлагает отсрочить перенос.

Вовремя распознать риск тяжелого СГЯ и принять правильные меры для его предотвращение – задача специалиста.

Предвидя ситуацию на несколько шагов вперед, врач принимает решение сменить препараты, отменить перенос, криоконсервировать эмбрионы.Таким образом, удаётся обеспечить нормальное состояние пациентки, сохранить эмбрионы и протокол. Он просто «прерывается» на некоторое время. Обычно период восстановления женщины составляет 1-2 цикла. Затем проводится перенос размороженного эмбриона.

Частота наступления беременности в криопротоколах выше, чем при переносах свежих эмбрионов. Но это не говорит о том, что репродуктологи стремятся всегда сегментировать протокол посредством криоконсервации.

Но, если есть реальный риск СГЯ, то отмена переноса – это единственно верное решение во благо пациента.

Синдром гиперстимуляции яичников | Тонус МАМА

Почему развивается СГЯ?

Повышается проницаемость стенок капилляров и сосудов, жидкость из внутрисосудистого русла переходит во внесосудистое, свободное пространство.

Это приводит к риску тромбозов (сгущению крови) и накоплению избыточного количества жидкости в брюшной и плевральной полости.

Множество патологических механизмов вовлечены в развитие СГЯ, один из них – резкое повышение эндотелиального фактора роста (VEGF).

Профилактика СГЯ

Оценка факторов риска по развитию СГЯ и выбор соответствующего протокола стимуляции.

Риск фактора по развитию СГЯ:

большое количество антральных фолликулов
высокий уровень АМГ крови
высокий уровень ЛГ, высокий уровень соотношения ЛГ/ФСГ
поликистозные яичники, синдром поликистозных яичников, которые включают в себя все перечисленные риски
тщательно подобранные дозы гонадотропинов и мониторинг в процессе стимуляции яичников
использование ГнРГ – агониста как триггера овуляции (вместо ХГЧ) в протоколах стимуляции с антогонистами ГнРГ
отложенное («coasting») на 1-3 дня введение триггера овуляции ХГЧ при развитии большого числа фолликулов и высоком уровне эстрадиола
использование меньших доз ХГЧ как триггера овуляции
остановка протокола после пункции яйцеклеток, их оплодотворение с последующим замораживанием эмбрионов и переносом в следующем цикле без стимуляции.

Профилактика Синдрома гиперстимуляции яичников с использованием ГнРГ-агониста в качестве триггера овуляции

Синдром гиперстимуляции яичников – осложнение, наблюдающееся при проведении протокола ЭКО
Тяжелые формы синдрома гиперстимуляции развиваются в 1-2% случаев
Наиболее часто развитие синдрома при поликистозных яичниках и синдроме поликистозных яичников
Профилактика синдрома возможна при использовании ГнРГ-агониста как триггера овуляции.

Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников могут включать в себя увеличенные яичники, значительное количество жидкости в брюшной полости, вздутие живота, абдоминальные боли, тошнота и рвота. Данное состояние очень тяжело переносится, поэтому репродуктологи, специалисты по лечению бесплодия, стараются сделать все возможное, чтобы избежать данного состояния.

Случай успешного лечения гиперстимуляции яичников тяжелой степени

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) является ятрогенным системным заболеванием, в основе которого лежит нейрофизиологическая реакция яичников на фоне стимуляции суперовуляции. Интенсивное развитие новейших вспомогательных репродуктивных технологий с использованием современных протоколов стимуляции суперовуляции увеличивает риск развития СГЯ, что рассматривается как потеря контроля над проводимой гиперстимуляцией яичников [1]. Контролируемая гиперстимуляция яичников, характеризующаяся некоторым увеличением размеров яичников и изменением биохимических показателей крови и не требующая интенсивных лечебных мероприятий, наблюдается в подавляющем большинстве циклов гонадотропной стимуляции и является закономерным следствием изменений физиологических параметров фолликулогенеза в яичниках [2]. Однако в 0,2-14% случаев встречаются тяжелые формы СГЯ. Стимуляция овуляции приводит к возникновению состояния гиперэстрогении, увеличению уровня некоторых факторов свертывания крови (фактор V, фибриногена, фактора Виллебранда). Поэтому синдром СГЯ сопровождается повышением уровня фибриногена, D-димера, комплексов тромбин-антитромбин, снижением уровня прекалликреина и тканевого фактора [3].

Причем необходимо отметить, что повышенный уровень D-димера и комплексов тромбин-антитромбин ассоциируется с неудачами ЭКО [4]. Основным характерным признаком, обнаруживающимся при СГЯ, является двустороннее увеличение яичников за счет множественных кист, при морфологических исследованиях которых выявляются многочисленные желтые тела, фолликулярные кисты и выраженный отек овариальной стромы [5]. Как правило, синдром СГЯ развивается на фоне аномально высоких концентраций половых гормонов в плазме крови, негативно воздействующих на функции различных систем организма. Эти продукты метаболизма оказывают мощное вазоактивное действие на сосудистую проницаемость и играют ведущую роль в развитии феномена сосудистой проницаемости, приводящей к массивному выходу жидкости в «третье пространство» с формированием асцита, гидроторакса, гидроперикарда и др. Тяжелые формы СГЯ характеризуются широким спектром лабораторных проявлений, степень отклонения которых от нормы свидетельствует об утяжелении процесса (гемоконцентрация, гиперкоагуляция, лейкоцитоз, гипопротеинемия, повышение уровня печеночных ферментов, электролитный дисбаланс и др.

) [6]. Под влиянием продуктов метаболизма изменяется функционирование физиологических процессов и патогенез основных нарушений при СГЯ сводится к следующим основным положениям:

1. Нарушение проницаемости сосудов ведет к системному перераспределению жидкости в организме. Характерной особенностью данного синдрома является отсутствие интерстициального отека, а жидкость избирательно накапливается в полостях (брюшная, плевральная, перикард) с развитием гиповолемии, гемоконцентрации, гипопротеинемии, гиперкоагуляции.

2. Гиповолемия вызывает снижение почечной перфузии с развитием олигурии, нарушение водно-электролитного баланса, избыточное накопление продуктов метаболизма, нарушение функции естественных антикоагулянтов.

3. Под действием противовоспалительных цитокинов происходит системная активация воспалительного ответа с массивным повреждением сосудистого эндотелия и развитием эндотоксикоза, увеличением внутрибрюшной гипертензии с развитием абдоминального компартмент-синдрома (синдром внутрибрюшной гипертензии).

4. Дальнейшее ухудшение почечной перфузии сопровождается развитием широкого спектра нарушений метаболизма: нарастание эндотоксикоза, усиление гиперкоагуляции, гипопротеинемии, гемоконцентрации и водно-электролитных нарушений, а в итоге — развитием самых опасных осложнений СГЯ — тромбоэмболии легочной артерии и респираторного дистресс-синдрома.

Лечение среднетяжелой формы СГЯ проводится согласно Федеральным клиническим рекомендациям [7] и клиническим рекомендациям [8]: инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды), при гипопротеинемии (общий белок менее 45 г/л и альбумин менее 20 г/л) — альбумин, при гиперкоагуляции — лечебные дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) — фраксипарин, клексан. Объем интенсивной терапии и, в первую очередь инфузионной, зависит от степени тяжести состояния, выраженности гиповолемии, гемоконцентрации, гиперкоагуляции, уровня центрального венозного давления, величины почасового диуреза. Большие объемы вводимой жидкости и агрессивная инфузионная терапия могут провоцировать увеличение количества жидкости в брюшной и плевральной полостях и способствовать развитию и прогрессированию абдоминального компартмент-синдрома [9].

Развитие тяжелой формы СГЯ может протекать как постепенно с нарастанием симптоматики, так и внезапно, остро, когда происходит резкое ухудшение состояния, обусловленное резким перераспределением жидкости в организме с формированием полисерозита. Массивное экссудативное внеклеточное накопление жидкости в сочетании с гиповолемией и гемоконцентрацией в конечном счете приводит к полиорганной недостаточности [9].

Показаниями для проведения лапароцентеза являются:

— прогрессирующий напряженный асцит;

— олигурия;

— нарастающая гипопротеинемия и гиперкоагуляция;

— повышение содержания креатинина, аланин-, аспартатаминотрансферазы;

— гемоконцентрация, не поддающаяся коррекции.

Представляем случай гиперстимуляции яичников с тяжелой формой развития.

Пациентка К., 27 лет, при поступлении в центр был поставлен диагноз гиперстимуляции яичников тяжелой степени, развившейся на фоне беременности ранних сроков (7 дней после переноса эмбриона, по данным определения хорионического гонадотропина человека), после проведенной умеренной гормональной стимуляции (суммарная доза гонадотропинов 900 МЕ). На момент поступления клинически установлено: увеличенный и напряженный живот, окружность живота 84 см, в легких с обеих сторон при аускультации умеренное ослабление везикулярного дыхания в задненижних отделах, частота дыханий 22 в минуту, АД 95/60 мм рт.ст., пульс 102 в минуту. По данным лабораторного обследования: гемоконцентрация (гемоглобин 174 г/л, гематокрит 50,9%, лейкоцитоз 20,5·10⁹/л), гипопротеинемия (общий белок 49 г/л, альбумин 30 г/л), гиперкоагуляция (фибриноген 6,6 г/л, растворимые фибрин-мономерные комплексы 7,0 мг, D-димер 2413 нг/мл), креатинин 99,4 мкмоль/л, тромбоциты 301·10⁹/л, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 32,8 с, антитромбин (AT III) 70%, эстрадиол 7826 пг/мл. Нарушений показателей кислотно-основного состояния (КОС) и электролитов не отмечено. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) регистрируется увеличение размеров яичника (левый 13,7×4,8×3,9 см; правый 12,3×5,8×3,2 см). При поступлении была начата комплексная интенсивная терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений, согласно клиническим рекомендациям: инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды), НМГ — фраксипарин 0,9 мл, каберголин 0,5 мг, нутритивная поддержка энтеральными белковыми препаратами, эвакуация асцитической жидкости при помощи лапароцентеза трансвагинальным доступом под ультразвуковым контролем. Выбор трансвагинального доступа был обоснован деформацией передней брюшной стенки послеоперационными рубцами (после ранее перенесенных оперативных вмешательств по поводу кишечной непроходимости). На фоне комплексной интенсивной терапии состояние и самочувствие пациентки улучшились, однако уже на 3-и сутки пребывания в центре вновь отмечалось ухудшение состояния, увеличение асцита (окружность живота + 6 см), снижение диуреза (водный баланс +550 мл), изменение лабораторных показателей: гемоглобин 149 г/л, гематокрит 42,7%, общий белок 47 г/л, альбумин 23 г/л, креатинин 84,8 мкмоль/л, фибриноген 5,4 г/л, АЧТВ 37,2 с, АТ III 58%, D-димер 1609 нг/мл при отсутствии нарушений показателей КОС и электролитов. Учитывая ухудшение состояния, нарастание асцита и гиповолемии, усиление гиперкоагуляции, увеличение гипопротеинемии, снижение диуреза, решено провести повторный лапароцентез с эвакуацией внутрибрюшной жидкости. Для коррекции нарастающей гипопротеинемии (общий белок 47 г/л, альбумин 23 г/л) в состав инфузионной терапии был дополнительно подключен альбумин 20% в количестве 200 мл, так как только препаратами гидроксиэтилированного крахмала поддерживать адекватное коллоидно-онкотическое давление не удавалось. Кроме того, стойкая гиперкоагуляция привела к необходимости введения максимальной суточной дозы НМГ (фраксипарин по 0,6 мл 2 раза в сутки), причем даже на этом фоне она сохранялась на протяжении всего периода лечения. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений была использована перемежающая пневмокомпрессия нижних конечностей. Необходимо отметить волнообразное течение СГЯ у данной пациентки. Так, после каждой эвакуации перитонеального экссудата состояние и самочувствие пациентки улучшались, что было обусловлено снижением внутрибрюшного давления и улучшением кровотока в почечных сосудах. Таким образом, в течение суток после эвакуации внутрибрюшного содержимого наблюдалась выраженная эффективность проводимой интенсивной терапии, затем состояние резко ухудшалось, появлялся прогрессирующий и напряженный асцит, нарастали гемоконцентрация, гиперкоагуляция, гипопротеинемия и вновь возникала необходимость в продолжении коррекции метаболизма и эвакуации асцитической жидкости из брюшной полости. Так, в течение первой пункции одномоментно эвакуировано 2,2 л, второй — 2,6 л, третьей — 1,8 л, четвертой — 2,6 л и пятой — 3,0 л. Несмотря на коррекцию гиповолемии, гипопротеинемии, гемоконцентрации, гиперкоагуляции, состояние пациентки не улучшалось, а размеры яичников достигли — левый 22×16×10 см, правый 14×12×9 см. На 7-е сутки, по данным УЗИ, отмечено появление свободной жидкости в умеренном количестве в левом и правом плевральных синусах, на 9-е сутки — небольшое количество свободной жидкости в перикарде. При проведении лапароцентеза возникали технические сложности, связанные с увеличенными яичниками, поэтому для исключения риска ранения яичников и развития внутрибрюшного кровотечения использовался контроль с помощью УЗИ. В связи с отсутствием эффекта от комплексной интенсивной терапии и продолжающимся ухудшением состояния было произведено прерывание беременности по медицинским показаниям. Однако стабилизации состояния не произошло, наблюдалось дальнейшее прогрессирование клинико-лабораторных показателей. В процессе проведения пятой пункции брюшной полости перитонеальная жидкость была окрашена геморрагическим содержимым, и после получения результатов лабораторного обследования пациентки (гемоглобин 66 г/л, эритроциты 2,2·10¹²/л, гематокрит 20%), была проведена лапароскопия, в ходе которой выявлено внутрибрюшное кровотечение в объеме 2 л, обусловленное апоплексией яичников на фоне тяжелой гиперстимуляции. Послеоперационный период характеризовался стабилизацией клинико-лабораторных показателей, отмечалось улучшение состояния и самочувствия, уменьшение асцита и окружности живота, нормализация диуреза. Лабораторный контроль: гемоглобин 117 г/л, эритроциты 3,8·10¹²/л, гематокрит 35%, тромбоциты 252·10⁹/л, лейкоциты 12·10⁹/л, общий белок 62 г/л, альбумин 37 г/л. Отмечалось динамическое улучшение параметров гемостаза. В дальнейшем продолжались стабилизация состояния и самочувствия пациентки и положительная динамика лабораторных показателей. На 17-е сутки больная в удовлетворительном состоянии была выписана на амбулаторное наблюдение.

Анализ представленного случая гиперстимуляции яичников позволяет сделать следующие выводы:

— длительная малоэффективная терапия СГЯ тяжелой степени, даже при полноценном комплексе проводимых лечебных мероприятий, повышает вероятность усугубления тяжести СГЯ и развития грозных осложнений, в том числе апоплексии яичников;

— о важности контроля состава асцитической жидкости, аспирируемой из брюшной полости. Появление геморрагического содержимого в аспирате свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении и требует немедленного оперативного лечения;

— использование НМГ в максимальной лечебной дозе (фраксипарин в дозе 1,2 г) не позволяет достичь абсолютного эффекта нормализации показателей гемостаза, но профилактирует развитие более грозного осложнения — тромбоэмболии легочной артерии;

— об отсутствии эффекта при проведении коррекции гиповолемии с помощью растворов синтетических коллоидов и альбумина у пациенток с тяжелой степенью СГЯ с целью повышения онкотического давления и сохранения жидкости во внутрисосудистом пространстве, а также уменьшения потери воды в различные полости. Периоды резкого ухудшения клинико-лабораторных показателей на фоне терапии свидетельствуют о том, что не всегда рекомендуемая терапия растворами гидроксиэтилированного крахмала и альбумином приводит к ожидаемому эффекту.

Конфликт интересов отсутствует .

Перенос свежих эмбрионов в сравнении с замороженными при искусственном оплодотворении

Вопрос обзора

Мы рассмотрели доказательства эффективности и безопасности стратегии «замораживания всех эмбрионов» у женщин, подвергающихся экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) или интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ), по сравнению с традиционной стратегией ЭКО / ИКСИ, в отношении кумулятивной частоты живорождения и риска синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Актуальность

Пересадка эмбрионов при ЭКО / ИКСИ может быть выполнена с использованием свежих эмбрионов либо замороженных эмбрионов с последующей разморозкой. Поэтому в ЭКО используются две стратегии переноса эмбрионов: 1) традиционная стратегия ЭКО/ИКСИ с однократным переносом свежего и одним или несколькими переносами замороженно-размороженных эмбрионов; и 2) стратегия «замораживания всех эмбрионов» с переносом только замороженно-размороженных эмбрионов и отсутствием переноса свежих эмбрионов. Различия в технике замораживания, сроках криоконсервации и переносе существуют в рамках обеих стратегий. В стратегии «замораживания всех эмбрионов» перенос эмбрионов происходит без цикла стимуляции яичников. Эта стратегия может быть полезной, поскольку гиперстимуляция яичников, как полагают, оказывает негативное влияние на восприимчивость эндометрия при имплантации эмбриона. Стратегия «замораживания всех эмбрионов» снижает риск СГЯ, поскольку беременность не возникает в цикле со стимуляцией яичников.

Характеристика исследований

Мы включили четыре исследования, в которых сравнивали стратегию «замораживания всех эмбрионов» с традиционной стратегией ЭКО/ИКСИ, в общей сложности у 1892 женщин, подвергающихся вспомогательным репродуктивным технологиям. Доказательства актуальны на ноябрь 2016 года.

Основные результаты

Мы обнаружили доказательства, показывающие, что, по-видимому, нет различий в кумулятивной частоте живорождения на одну женщину между применяемыми стратегиями. Наши результаты позволяют предположить, что если кумулятивная частота живорождения составляет 58% при использовании традиционной стратегии ЭКО/ ИКСИ, то этот показатель при использовании стратегии «замораживания всех эмбрионов», будет составлять от 56% до 65%. О сроках наступления беременности, как об исходе, во включенных исследованиях не сообщали, но можно предположить, что при использовании традиционной стратегии ЭКО/ИКСИ, включающей перенос свежих эмбрионов, они будут короче в случае аналогичной кумулятивной частоты живорождения, поскольку при использовании стратегии «замораживания всех эмбрионов» перенос эмбрионов задерживается. Стратегия «замораживания всех эмбрионов» (при которой не выполняют перенос свежих эмбрионов) снижает риск СГЯ у женщин с риском ГСЯ. Наши результаты позволяют предположить, что если частота СГЯ составляет 7% при традиционной стратегии ЭКО/ИКСИ, то при стратегии «замораживания всех эмбрионов» она будет составлять от 1% до 3%.

Качество доказательств

Качество доказательств было от умеренного до низкого из-за серьезного риска смещения и серьезной неточности (в отношении некоторых исходов). Риск смещения был связан с неясным «ослеплением» исследователей в отношении предварительных исходов исследования, единицей погрешности анализа и отсутствием адекватных правил прекращения исследования.

Синдром гиперстимуляции яичников-СГЯ

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – осложнение ВРТ, связанное с развитием большого числа фолликулов (более 15-20) и вследствие этого – повышенной активности яичников, приводящей к высокому содержанию эстрогенов в крови. Высокий уровень эстрогенов способствует нарушению сосудистой проницаемости, вследствие чего жидкость из сосудов начинает выходить и собираться сначала в полости малого таза, а затем и в брюшной полости. Кровь при этом начинает сгущаться, увеличивается риск образования тромбозов и тромбоэмболий.

Синдром гиперстимуляции яичников бывает легкой, средней и тяжелой степени.

Около 15-20% пациенток, проходящих стимуляцию яичников, имеют СГЯ легкой степени тяжести.

Первые признаки СГЯ: чувство тяжести, напряжение, вздутие и незначительные тянущие боли внизу живота.

При СГЯ средней степени у пациенток аккумулируется жидкость в брюшной полости и появляются боли в области желудочно-кишечного тракта. Эти женщины нуждаются в постоянном наблюдении, но обычно бывает достаточно амбулаторного лечения. Постепенно состояние улучшается, но в случае наступления беременности улучшение может затянуться на несколько недель.

У 0,5-1% пациентов развивается СГЯ тяжелой степени, характеризуемый аккумуляцией жидкости в брюшной и плевральной полостях, нарушениями электролитного баланса, повышенной свертываемостью крови, иногда тромбозами. Это состояние требует обязательного стационарного лечения.

Различают ранний СГЯ, который развивается в первые 7 дней после пункции фолликулов, и поздний СГЯ, который появляется после прикрепления эмбриона и длится, как правило, до 12 недель беременности. Если беременность не наступила, то симптомы СГЯ у большинства женщин проходят с приходом первой менструации. Однако в редких случаях они могут сохраняться и после менструации и даже нарастать.

С момента переноса эмбрионов необходимо соблюдать следующие правила:

Ежедневное взвешивание на одних и тех же весах 2 раза в день.
Измерение сантиметровой лентой окружности живота также два раза в день.
Фиксировать измерения в виде таблицы и предоставлять их лечащему врачу при каждой встрече (таблица прилагается).
Ограничить физические нагрузки: отказаться от фитнеса, йоги, длительной ходьбы по лестницам, сексуальных отношений.
Не париться в бане, не мыться в горячей ванне, не загорать.

При появлении признаков СГЯ нужно немедленно обратиться к лечащему врачу или связаться с ним по телефону!

При увеличении массы тела и объема талии, что говорит о накоплении жидкости в брюшной полости, необходимо соблюдать постельный режим, усиленное белковое питание и обильное (щелочное) питье — до 3 л в сутки.
С этого момента необходим строгий контроль за артериальным давлением, пульсом, количеством выпитой и выделенной жидкости.
При появлении асцита, т.е. жидкости в брюшной полости, находиться дома без наблюдения ЛЕЧАЩЕГО врача (знающего и умеющего лечить СГЯ) опасно для здоровья и жизни!

6 доводов «ЗА» экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Во время подготовки к ЭКО яичники женщины стимулируют с помощью аналогов естественных гормонов — это нужно, чтобы созрела не одна (намного реже — две) яйцеклетки, (как при естественном менструальном цикле), а несколько. С помощью стимуляции можно получить и 12, и 15, и даже 20 яйцеклеток за раз — это существенно повышает шансы на успех ЭКО и сокращает сроки процедуры.

«Мы, конечно, можем забрать одну яйцеклетку для ЭКО в естественном цикле — но тогда наши шансы дойти только до стадии переноса эмбриона всего 30%. Если пациентка очень боится гормональной стимуляции, это выход, но тогда она принимает на себя высокие риски того, что процедура не удастся.

Но я рекомендую стимуляцию всем — это самый надежный способ скорее получить беременность», — объясняет Елена Младова.

Самый частыйВозможный побочный эффект, который возникаетнечасто возникает в процессе при подготовкеи к ЭКО, — это синдром гиперстимуляции яичников: из-за не всегда правильно подобранных доз гормонов яичники могут увеличиваються в размерах, брюшная полость наполняеится жидкостью, сгущается кровь.

Самый частый побочный эффект, который возникает при подготовке к ЭКО, — это синдром гиперстимуляции яичников: из-за ударной дозы эстрогена и прогестерона яичники буквально «раздуваются» в размерах до пяти раз, брюшная полость наполняется жидкостью, сгущается кровь. Этот синдром может быть опасен для жизни — из-за густоты крови растет риск тромбоза, а значит и инфаркта миокарда, инсульта и других тяжелых последствий.

«Все не так плохо — с 1980-х годов, когда изобрели технологию стимуляции яичников, наука ушла вперед, и риск осложнений удалось существенно снизить.

Гиперстимуляция возникает в основном не от самой стимуляции, а от последующей беременности в том же цикле, которая также провоцирует большой выброс эстрогена и прогестерона. В результате организм получает двойную дозу гормонов — это и вызывает сбой.

Есть несколько решений проблемы, — объясняет врач. — Мы можем заморозить эмбрионы после успешной стимуляции и оплодотворения, а потом перенести их в следующем цикле. Или использовать новейшие препараты в индивидуально подобранной дозе, которые минимизируют риск побочных эффектоввообще не вызывают гиперстимуляцию, — после них уровень гормонов приходит в норму уже на третий день.

В общем, сегодня я могу практически на 100% гарантировать женщине, что никакого синдрома гиперстимуляции яичников у нее не будет».

Часто женщины боятся, что после ЭКО вырастет вероятность рака — например, молочной железы или тела матки, то есть органов, чувствительных к половым гормонам. Но исследования показывают, что после экстракорпорального оплодотворения не увеличивается количество случаев рака или смертей от рака. Немного повышается выявляемость онкологических болезней — только потому, что женщина до и во время ЭКО более часто и тщательно обследуется.

Врач объясняет, что страхи пациенток, опять же, обычно связаны с гормональной стимуляцией. Однако на деле стимулировать можно даже пациенток, которые предрасположены к раку молочной железы генетически или уже заболели им — и хотят, например, заморозить яйцеклетки на будущее. Им репродуктологи для подстраховки дополнительно назначают специальные препараты, нейтрализующие действие «лишнего» эстрогена.

ЭКО

Что такое ЭКО? Из каких этапов состоит ЭКО?

Очередь ЭКО

В рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи проводится лечение бесплодия методом ЭКО за счёт средств фонда обязательного медицинского страхования (ОМС).

Как получить направление для проведения программы ЭКО за счет средств ОМС

Вопрос о предоставлении направления на ЭКО на основании полиса ОМС, выданного по месту временной регистрации, решается в индивидуальном порядке департаментом здравоохранения региона. Чтобы воспользоваться программой ЭКО по ОМС, пациенты должны обратиться в женскую консультацию по месту постоянной регистрации для получения выписки из амбулаторной карты и направления на комиссию по отбору пациентов для проведения программы за счет средств ОМС.

Комиссия по отбору пациентов на ЭКО за счет средств ОМС предоставляет список клиник, на основании которого пациент выбирает лечебное учреждение для проведения программы.

Пациентами в комиссию представляются следующие документы:

заявление на лечение методом ЭКО;
информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
паспорт гражданина РФ;
страховой медицинский полис;
выписка из медицинской документации пациента с наличием медицинских показаний для лечение бесплодия с применением ВРТ.

Направление пациентов, проживающих на территории Брянской области, для проведения процедуры ЭКО и ПЭ осуществляется в соответствии с листами ожидания , которые формируются Комиссией департамента здравоохранения.

Список медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам, страдающим бесплодием, с использованием метода экстракорпорального оплодотворения согласно территориальной программе обязательного медицинского страхования Брянской области

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Брянский областной центр охраны здоровья семьи и репродукции»	Брянская область, г. Брянск, ул. Фокина, д. 8
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Брянская межрайонная больница»	Брянская область, Брянский р-н, с. Глинищево, ул. Больничная, д. 4
Общество с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО»	Брянская область, г. Брянск, ул. Красноармейская, д. 41, пом. 8
Общество с ограниченной ответственностью «Медэко»	г. Москва, ул. Бауманская, д. 21
Общество с ограниченной ответственностью «ЭКО ЦЕНТР»	г. Москва, ул. Нагорная, д. 4А
Общество ограниченной ответственностью «ЗА РОЖДЕНИЕ»	Белгородская область, г. Белгород, ул. Губкина, д. 44В
Общество ограниченной ответственностью «Клиника доктора Фомина. Калуга»	г. Калуга, ул. Пушкина, д. 4

Для чего необходима индукция суперовуляции?

Индукция суперовуляции (гормональная стимуляция яичников) проводится для получения в течение одного менструального цикла сразу нескольких зрелых яйцеклеток. Это позволяет получить несколько эмбрионов хорошего качества и повышает вероятность наступления беременности в программах ЭКО.

Как проводится индукция суперовуляции?

Существуют различные варианты индукции суперовуляции. В этих схемах стимуляция яичников проводится на фоне подавления выработки собственных гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) гипофизом. Длительное время «золотым стандартом» считался так называемый длинный протокол, когда аналог/агонист-ГнРГ (а-ГнРГ), подавляющий секрецию гормонов гипофиза, вводится на 20–21-й день предыдущего менструального цикла, а собственно стимуляция яичников (введение чМГ) начинается со 2-го дня месячных.

В последние годы появились новые препараты: антагонисты гонадотропин-релизинг гормона (ант-ГнРГ) и рекомбинантные гонадотропины. Схемы с антагонистами столь же эффективны, как и «длинный протокол».

Стимуляция яичников с использованием антагонистов начинается в первые дни менструального цикла. Существенным преимуществом этих схем является меньшее количество лекарств и сокращение продолжительности лечения. На практике используются различные варианты схем (короткие, ультракороткие, модифицированные и др. ) и комбинаций различных препаратов. Выбор схемы индукции суперовуляции зависит от многих факторов и делается врачом. Контроль развития фолликулов осуществляется с помощью УЗИ. При достижении фолликулами определенного диаметра, с учетом и других факторов, вводятся препараты, которые обеспечивают окончательное созревание яйцеклеток.

Как проводится пункция фолликулов?

В настоящее время в основном используется трансвагинальный способ, при котором пункция яичников осуществляется через влагалище с помощью специальной иглы, под контролем УЗИ под обезболиванием.

Как осуществляется оплодотворение яйцеклеток?

В день пункции фолликулов супружеская пара приходит вместе. Муж сдает сперму. Обязательным условием является предварительное трехдневное воздержание от половой жизни. Сперму подготавливают специальным образом, отбирая для оплодотворения самые здоровые сперматозоиды. Полученные во время пункции фолликулов яйцеклетки в специальных чашках с питательной средой помещают в инкубатор, где поддерживаются условия, сходные с таковыми в материнском организме (точно такая же температура, содержание углекислого газа и другое). Через несколько часов после пункции фолликулов проводится инсеминация: отобранные заранее нормальные сперматозоиды осторожно добавляют к яйцеклеткам. Сперматозоиды прикрепляются к оболочке яйцеклетки и выделяют специальный фермент, пытаясь с его помощью проникнуть внутрь, но только один из многих тысяч сперматозоидов сможет это сделать и передать свой генетический материал для сотворения новой жизни, то есть оплодотворить яйцеклетку.

Когда и как проводится перенос эмбрионов?

От чего зависит исход процедуры ЭКО?

Успех в ЭКО зависит от очень многих факторов: возраста супругов, причин и длительности бесплодия, реакции яичников на стимуляцию, количества и качества созревших в фолликулах яйцеклеток, качества спермы.

Как относиться к неудачной попытке ЭКО?

Если беременность не наступила в первой попытке, это не означает, что положительный результат невозможен в будущем. На сегодня специалисты пришли к заключению, что о неудачном лечении можно говорить только после третьей безуспешной попытки ВРТ.

В программах ВРТ случаются факты переноса эмбрионов и не наступления беременности — это психологическая травма и повод для переживаний. Но, следует помнить, что в данном случае естественный отбор остановил развитие дефектного эмбриона. Так, природа избавила нас от более тяжелых страданий и проблем, связанных с рождением больного ребенка. Поэтому не стоит сильно переживать, правильно надеяться на лучшее в будущем.

Почему не наступает беременность?

К сожалению, в экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) и других программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) ни наступление беременности, ни успешный исход ее не могут быть гарантированы. Целый комплекс в основном неизвестных факторов ограничивает частоту наступления беременности при использовании ВРТ. Однако кое-что все же известно.

Существуют проблемы, так или иначе связанные с яйцеклетками:

В результате стимуляции могут не развиться фолликулы.
Развившиеся фолликулы могут не содержать яйцеклеток.
Полученные яйцеклетки могут быть плохого качества.
Может произойти преждевременная спонтанная овуляция и выход яйцеклеток из фолликулов до их пункции.
Спаечный процесс в малом тазу и нарушения нормального расположения органов могут сделать пункцию фолликулов технически невозможной.
Сперматозоиды могут быть не способными оплодотворить яйцеклетку.
Оплодотворение и развитие эмбриона могут не произойти, даже если яйцеклетки и сперматозоиды выглядят абсолютно нормальными.
Эмбрионы могут развиваться ненормально или вообще остановиться в развитии на любом из этапов, даже после переноса их в полость матки.
Процедура ЭКО может быть прервана на любом этапе по не зависящим от врачей и эмбриологов непредсказуемым обстоятельствам. Например: заболевание пациентов, ошибка пациентов при выполнении назначений врача и другое.

Осложнения ЭКО?

Возможными осложнениями при ЭКО являются:

синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ),
кровотечение в результате ранения иглой кровеносных сосудов,
внематочная беременность,
многоплодная беременность,
обострение хронических воспалительных заболеваний женских половых органов.

Как эмбрионы переносят замораживание?

После размораживания от 50 до 70 % эмбрионов продолжают свое нормальное развитие, а после переноса их в полость матки почти в 27 % случаев наступает беременность.

Самые частые вопросы, которые нам задают.

Больно ли делать перенос эмбрионов?

Нет, процедура абсолютно безболезненная, по ощущениям схожа с обычным осмотром гинеколога зеркалами при взятии мазков.

Что я буду чувствовать после переноса?

Никаких новых или особенных ощущений вы испытывать не будете.

Сколько времени потребуется для проведения процедуры ЭКО?

Процедура занимает 3–4 недели.

Как часто нужно будет ездить в клинику?

Обычно пациентки посещают клинику за время лечения в среднем 5 раз. Количество посещений может варьировать и определяется врачом с учетом многих факторов, в том числе и особенностями реакции организма.

Можно ли работать во время лечения и после переноса эмбрионов?

Наше государство предусмотрело освобождение от работы с момента начала лечения. Нельзя работать в день пункции яичников и желательно не работать после переноса эмбрионов до теста на беременность.

Нужен ли постельный режим после переноса?

Строгий постельный режим не требуется, необходимо лишь ограничение физических нагрузок.

Можно ли вести половую жизнь во время лечения и после ЭКО?

Половая жизнь во время лечения возможна, воздержание необходимо за 2–3 дня до пункции, нельзя в день пункции, после переноса эмбрионов рекомендуется половой покой до получения результатов анализа на беременность.

Как увеличить шансы наступления беременности?

Строго выполнять назначения и рекомендации врача.

Через какое время можно повторять попытку?

Обычно через 3-6 менструальных цикла.

Делают ли ЭКО при избыточном весе?

Делают, но избыточный вес — это фактор, который снижает шансы на успех и повышает шансы осложнений во время беременности и в родах.

Синдром спонтанной гиперстимуляции яичников после цикла переноса размороженных эмбрионов

Clin Exp Reprod Med. 2014 сен; 41 (3): 140–145.

, ^1, ², ^1, ², ^1, ³, ^2, ³ и ^1, ²

Mi Kyoung

Mi Kyoung 1

Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

² Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Хён Джэ Вон

¹ Центр репродуктивной медицины при ЧА Медицинский центр Каннам, Университет ЧА, Сеул, Корея.

² Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Сунг Хан Шим

¹ Центр репродуктивной медицины при ЧА Медицинский центр Каннам, Университет ЧА, Сеул, Корея.

³ Лаборатория генетики, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Dong Hyun Cha

² Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

³ Лаборатория генетики, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Tae Ki Yoon

¹ Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

² Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

¹ Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

² Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

³ Лаборатория генетики, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Хён Джэ Вон. Центр фертильности медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, 569 Nonhyun-ro, Gangnam-gu, Seoul 135-907, Korea. Тел .: + 82-2-3453-3682, Факс: + 82-2-3468-2842, rk.ca.ahc@0791codbo

Получено 21 июня 2014 г .; Пересмотрено 3 сентября 2014 г . ; Принято 11 сентября 2014 г.org / licenses / by-nc / 3.0 /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

В этой статье описывается случай синдрома спонтанной гиперстимуляции яичников (СГЯ) после цикла переноса размороженных эмбрионов. СГЯ, потенциально опасное для жизни состояние, является ятрогенным осложнением контролируемой стимуляции яичников; поэтому очень важно предотвращать и лечить СГЯ во время лечения агентами, вызывающими овуляцию.Несмотря на наши усилия по предотвращению СГЯ, в этом случае произошел тяжелый спонтанный СГЯ, который привел к неконтролируемым преждевременным родам и преждевременным родам, а также сохранялся в течение 6 недель после родов. Замораживание всех эмбрионов не может полностью предотвратить развитие СГЯ, поскольку СГЯ может возникать спонтанно. Хотя спонтанное СГЯ остается редким явлением, женщины с СГЯ в анамнезе могут иметь повышенный риск спонтанного СГЯ. Мы предлагаем внимательно отслеживать случаи беременности после переноса размороженных эмбрионов для ранней диагностики спонтанного СГЯ и использования консервативного лечения.

Ключевые слова: Криоконсервация, Оплодотворение in vitro , Синдром гиперстимуляции яичников

Введение

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), потенциально опасное для жизни состояние, является ятрогенным осложнением стимуляции яичников экзогенными гонадотропинами. СГЯ обычно возникает либо во время лютеиновой фазы, либо на ранних сроках беременности [1]. Хотя распространенность тяжелого СГЯ невысока, сообщаемые значения варьируются от 0,2% до 1.2%, синдром остается серьезной проблемой для специалистов по бесплодию из-за его потенциально летального исхода [2,3,4,5]. Клиническими проявлениями СГЯ являются увеличение яичников, асцит, олигурия, боли в животе, электролитный дисбаланс, гемоконцентрация и в тяжелых случаях тромбоз [6,7,8]. Патогенез СГЯ в настоящее время неизвестен. Предполагается, что основным патофизиологическим механизмом, лежащим в основе развития СГЯ, является острый дисбаланс в ренин-ангиотензиновой системе. Более того, повышенные уровни цитокинов (интерлейкинов и фактора некроза опухоли-α), эндотелина-1 и фактора роста эндотелия сосудов также участвуют в СГЯ [9,10,11].Считается, что человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ), вводимый экзогенно или в результате эндогенной стимуляции ХГЧ, вызванной беременностью, играет решающую роль в развитии тяжелого СГЯ [9]. Было предложено несколько стратегий для снижения заболеваемости СГЯ во время контролируемой гиперстимуляции яичников, включая отмену цикла, движение по инерции и модификацию агентов, запускающих овуляцию, путем снижения дозы ХГЧ или использования агонистов гонадолиберина [12,13,14]. Garcia-Velasco [15] сообщил, что запуск агонистов в сочетании с витрификацией ооцитов и переносом эмбрионов в последующем естественном цикле предотвращает СГЯ у пациентов из группы риска и приводит к отличным результатам цикла. У пациентов из группы высокого риска перенос эмбрионов следует отменить до переноса на пятый день [16]. В случае тяжелого СГЯ замораживание всех эмбрионов может быть крайней мерой для предотвращения СГЯ. СГЯ, однако, встречается редко, но может возникать при нормальной спонтанной беременности [17]. Следовательно, замораживание всех эмбрионов не может полностью предотвратить СГЯ.

В данном отчете описана женщина со спонтанным СГЯ (sOHSS) во время беременности двойней после цикла переноса размороженных эмбрионов. Для предотвращения СГЯ было проведено замораживание всех эмбрионов.Тяжелая форма sOHSS в данном случае разрешилась только через 6 недель после родов. Комитет по институциональной проверке медицинского центра CHA утвердил этот отчет.

История болезни

32-летняя женщина, не имеющая отношения к беременности, поступила с двухлетним анамнезом первичного бесплодия. У нее была олигоменорея и признаки гиперандрогении. Поликистоз яичников был идентифицирован с помощью трансвагинального УЗИ, и ей был поставлен диагноз синдрома поликистозных яичников в соответствии с критериями Роттердамского консенсуса 2003 года. Рост 155 см, вес 44 кг, индекс массы тела (ИМТ) 18,31 кг / м ². Никаких других болезней или операций в анамнезе не отмечено. После двух циклов индукции овуляции и рассчитанного по времени полового акта с цитратом кломифена и рекомбинантным ФСГ, контролируемая гиперстимуляция яичников для вспомогательной репродукции выполнялась с использованием протокола антагонистов ГнРГ. Рекомбинантный ФСГ (150 МЕ) начинали на третий день менструального цикла, а цетрореликс ацетат (0,25 мг) начинали на седьмой день. Уровни ФСГ и E2 на третий день составили 5.4 мМЕ / мл и 29 пг / мл соответственно, а общая продолжительность стимуляции составила 9 дней. 250 мкг рекомбинантного хориогонадотропина человека (r-hCG) использовали для запуска овуляции; Было аспирировано 27 фолликулов и извлечено 25 ооцитов. Замораживание всех эмбрионов было выполнено из-за высоких уровней E2 (8 492 пг / мл), которые были отмечены на девятый день. Всего было оплодотворено и культивировано 18 ооцитов. Шесть из 18 эмбрионов превратились в бластоцисты и были витрифицированы с использованием ранее описанного метода сетки электронного микроскопа [18]. Три месяца спустя, после выявления нормализованных яичников, был проведен цикл переноса эмбрионов с искусственным оттаиванием с гормональной манипуляцией. Применяли перорально эстрадиола валерат (4 мг / день) (Progynova, Schering Korea, Сеул, Корея), начиная с третьего дня цикла. На пятнадцатый день цикла толщина эндометрия у женщины составляла 9 мм. Назначен вагинальный прогестерон (600 мг / сут; Утрожестан, Hanhwa Pharmaceuticals, Сеул, Корея). Прогревание эмбрионов проводили по ранее описанной методике [18].Два эмбриона были перенесены в полость матки через 5 дней после начала введения прогестерона. Через одиннадцать дней после переноса эмбриона уровни β-ХГЧ в сыворотке были> 1000 мМЕ / мл. Жизнеспособная беременность двойней была подтверждена трансвагинальным ультразвуковым исследованием на 7 неделе беременности. Во время дородового наблюдения оба яичника резко увеличились в размерах, и трансвагинальное УЗИ обнаружило жидкость в тупике на 11 неделе беременности (). Пациент был госпитализирован с выраженным увеличением яичников, асцитом и одышкой, и был поставлен предварительный диагноз СГЯ. Гематокрит составлял 35,5%, лейкоцитов — 11250 / мл, тромбоцитов — 320000 / мл. Биохимические показатели были нормальными, за исключением аланинтрансаминазы (АЛТ), который составлял 55 МЕ / л. Ген рецептора ФСГ ( FSHR ) секвенировали, и была секвенирована одна вариация интрона (c.374 + 69 C> T в интроне 4) и две вариации экзона 10 (c.919 G> A Ala307Thr и c.2039 G> A Ser680Asn) были идентифицированы (). Яичники постепенно увеличивались до более чем 27 см × 12 см и 26 см × 11 см соответственно (). Симптомов вирилизации не было.Аспирация кисты и парацентез были выполнены на 13, 14, 16 и 20 неделях беременности из-за сильной одышки из-за массивного асцита и больших яичников. На 21 неделе и 3 днях беременности развились преждевременные роды, но их контролировали с помощью Ритодрина (Lavopa JW Pharmaceuticals, Сеул, Корея). Других причин преждевременных родов не было, кроме повышенного давления в животе из-за чрезмерно увеличенных яичников и массивного асцита. На трансабдоминальном и трансвагинальном УЗИ плоды выглядели примерно нормальными, но длина шейки матки была укорочена до <2. 2 см. На 22 неделе и 2 днях беременности развилась выпуклость мембраны, и был выполнен экстренный серкляж. Преждевременные сокращения матки не контролировались ритодрином (Lavopa, JW Pharmaceuticals, Сеул, Корея). Был назначен токолитический агент нифедипин (ниферон CR, Elysonpharm, Сеул, Корея). Роды продолжали прогрессировать, был назначен атозибан (tractocile, Ferring Korea, Limhamn, Швеция). Несмотря на эти усилия по предотвращению преждевременных родов, роды продолжали прогрессировать. Кесарево сечение было выполнено на 26 неделе и 6 днях беременности.Отмечено двустороннее увеличение яичников (). В результате беременности родился самец весом 1050 г и самка весом 970 г. Оценка по шкале Апгар для мужчин составляла 1 через 1 минуту, 3 через 5 минут и 7 баллов через 10 минут, а оценка по шкале Апгар для женщин составляла 1 через 1 минуту, 3 через 5 минут и 6 через 10 минут. Послеродовое контрольное ультразвуковое исследование показало, что гиперстимулированные яичники улучшились, но они не исчезли в течение 6 недель после родов (). Нормальные яичники были отмечены после трансвагинального ультразвукового исследования через 6 месяцев после родов ().

(A) Трансвагинальное ультразвуковое исследование показало увеличенный левый яичник с множественными фолликулярными кистами на 11 неделе беременности, (B) постепенно прогрессирующее увеличение левого яичника на 13 неделе беременности, (C) незначительное уменьшение гиперстимулированных яичников через 6 недель после родов. и (D) разрешение увеличения яичников через 5 месяцев после родов. РО, правый яичник; LO, левый яичник.

Варианты рецептора

ФСГ: (A) интрон 4c374 + 69 T> C, (B) экзон 10 Ala307Thr и (C) экзон 10 Ser680Asn.

(A, B) Фотографии гиперстимулированных яичников (белые стрелки) во время кесарева сечения.

Обсуждение

СГЯ — это ятрогенное осложнение лютеиновой фазы и / или ранних стадий беременности после лечения агентами, вызывающими овуляцию. Тяжелая форма СГЯ считается опасным для жизни состоянием и встречается в 0,2–1,2% стимулированных циклов [2,3,4,5]. Заболеваемость СГЯ продолжает расти, и сообщалось о смертельных случаях, связанных с ассоциированным инфарктом мозга, тромбоэмболией легких и массивным отеком легких [6,7,8].Согласно недавнему отчету, в Нидерландах уровень материнской смертности от СГЯ составлял три смерти на 100 000 циклов ЭКО [8]. Следовательно, очень важно предотвращать и лечить СГЯ во время лечения агентами, вызывающими овуляцию. Согласно рекомендациям Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), лечение гонадотропинами должно быть ограничено у пациентов с высоким риском СГЯ. Более того, отмену цикла, движение по инерции, модификацию агента, запускающего овуляцию, введение макромолекул и криоконсервацию всех эмбрионов следует рассматривать как вторичную профилактику [19].Devroey et al. [20] рекомендовали концепцию сегментации как стратегию предотвращения СГЯ. Эта стратегия состоит из оптимизации стимуляции яичников, включая запуск агониста GnRH в цикле антагонистов GnRH (сегмент A), оптимальные методы криоконсервации для витрификации ооцитов или эмбрионов (сегмент B) и замещение эмбриона в восприимчивом, нестимулированном эндометрии в естественном цикле. или искусственный препарат эндометрия (сегмент C). Однако витрификация эмбрионов не является окончательным лечением.Хотя СГЯ после спонтанной беременности встречается редко, о нем сообщалось у беременных с гипотиреозом, у женщин с поликистозом яичников, молярных беременностей, аденом гипофиза и у женщин с мутациями рецепторов фолликулостимулирующего гормона [21,22,23,24,25 , 26]. В настоящем отчете подробно описывается тяжелый случай sOHSS, который не был разрешен до момента родов, несмотря на обширные усилия по предотвращению OHSS с помощью витрификации эмбриона и переноса эмбриона в нестимулированный эндометрий с искусственным препаратом эндометрия.Случай привел к преждевременным родам и госпитализации на срок более 3 месяцев. Более того, увеличение яичников продолжалось до конца беременности. Чрезвычайно увеличенные яичники могли быть причиной повышенного давления в брюшной полости и преждевременных родов. Мы попытались уменьшить размер яичников за счет уменьшения кисты с помощью трансвагинальной аспирации под контролем УЗИ, но после аспирации размер яичников снова увеличился. Мы провели дальнейшее исследование, чтобы определить причину sOHSS, но присутствовал только аллельный вариант Thr307 / Asn680 (TN) гена рецептора ФСГ.Аллельный вариант TN имеет самую высокую частоту [27,28,29]. Описана генотипическая вариация рецептора ФСГ, включая влияние генотипов рецептора ФСГ в положении 680 на ответы яичников на стимуляцию ФСГ. Пациенты с Асн в положении 680 часто хорошо реагируют на экзогенный ФСГ и предрасположены довольно интенсивно реагировать на экзогенные гонадотропины. Теоретически эти люди имеют более высокий риск развития ятрогенного СГЯ [30]. Перес Майорга и др. [31] показали, что генотип ФСГ в позиции 680 предсказывает тяжесть у пациентов с СГЯ.Daelemans et al. [32] сообщили, что повышенный риск СГЯ был отмечен у пациентов с аллелем Ser680 в исследовании с использованием контрольной популяции европеоидной расы. Интересно, что они обнаружили, что среди пациентов, у которых развился ятрогенный СГЯ, более тяжелые случаи были у женщин с вариантом Asn680. Следовательно, генотип FSHR в положении 680 не может предсказать начало OHSS, а скорее может быть предиктором тяжести.

Наибольший интерес в данном случае, помимо возникновения СГЯ во время беременности после цикла переноса размороженных эмбрионов, заключается в том, что СГЯ возникло не ранее 11 недель беременности и что синдром все еще присутствовал через несколько недель после Доставка.Этот случай подчеркивает тот факт, что, хотя СГЯ со спонтанной беременностью встречается редко, беременность двойней, характеризующаяся повышенным уровнем β-ХГЧ, двусторонним увеличением яичников, асцитом и другими физическими симптомами, указывающими на внутрисосудистое истощение, может быть результатом СГЯ и соответствующего следует учитывать диагноз.

Женщины с СГСЯ в анамнезе могут иметь повышенный риск СГСЯ, но СГСЯ остается редким явлением. Тем не менее, за пациентом с СГЯ в анамнезе следует внимательно наблюдать.Настоящий случай демонстрирует важность ранней диагностики и роль наблюдения и поддерживающей терапии в разрешении потенциально летального синдрома. Мы предполагаем, что перенос одного эмбриона может снизить вероятность развития тяжелого СГЯ в случаях, когда замораживание всех эмбрионов используется для предотвращения СГЯ.

Сноски

Это исследование было поддержано грантом (A084923) Корейского проекта исследований и разработок в области технологий здравоохранения Министерства здравоохранения, социального обеспечения и по делам семьи Республики Корея.

Этот случай был представлен на Азиатско-Тихоокеанской инициативе по репродукции 2012 года.

О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Дельвин А., Розенберг С. Эпидемиология и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ): обзор. Обновление Hum Reprod. 2002; 8: 559–577. [PubMed] [Google Scholar] 2. Смитц Дж., Камю М., Деврой П., Эрард П., Византо А., Ван Стейртегем А.С. Частота тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников после суперовуляции агониста ГнРГ / ГМГ при экстракорпоральном оплодотворении.

Hum Reprod. 1990; 5: 933–937. [PubMed] [Google Scholar] 3. Roest J, Mous HV, Zeilmaker GH, Verhoeff A. Частота серьезных клинических осложнений в голландской программе транспортного ЭКО. Обновление Hum Reprod. 1996; 2: 345–353. [PubMed] [Google Scholar] 4. Абрамов Ю., Эльчалал Ю., Шенкер Дж. Тяжелое СГЯ: «Эпидемия» тяжелого СГЯ: цена, которую мы должны заплатить? Hum Reprod. 1999; 14: 2181–2183. [PubMed] [Google Scholar] 5. Андерсен А.Н., Джанароли Л., Фельбербаум Р., де Музон Дж., Нигрен К.Г. и др. Европейская программа мониторинга ЭКО (EIM) Вспомогательные репродуктивные технологии в Европе, 2001 г.Результаты получены из европейских регистров ESHRE. Hum Reprod. 2005; 20: 1158–1176. [PubMed] [Google Scholar] 6. Cluroe AD, Synek BJ. Летальный случай синдрома гиперстимуляции яичников с инфарктом головного мозга. Патология. 1995. 27: 344–346. [PubMed] [Google Scholar] 7. Семба С., Мория Т., Юсеф Е.М., Сасано Х. Случай вскрытия синдрома гиперстимуляции яичников с массивным отеком легких и плевральным выпотом.

Pathol Int. 2000; 50: 549–552. [PubMed] [Google Scholar] 8. Браат Д.Д., Шютте Дж. М., Бернардус Р. Э., Моидж TM, ван Леувен Ф. Э.Материнская смерть, связанная с ЭКО в Нидерландах, 1984-2008 гг. Hum Reprod. 2010; 25: 1782–1786. [PubMed] [Google Scholar] 9. Delbaere A, Bergmann PJ, Gervy-Decoster C, Deschodt-Lanckman M, de Maertelaer V, Staroukine M, et al. Повышенный ангиотензин II при асците во время тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников: роль ранней беременности и стимуляции гонадотропинами яичников. Fertil Steril. 1997; 67: 1038–1045. [PubMed] [Google Scholar] 10. Левин Э. Р., Розен Г. Ф., Кассиденти Д. Л., Йи Б., Мелдрам Д., Висот А. и др.Роль фактора роста эндотелиальных клеток сосудов в синдроме гиперстимуляции яичников. J Clin Invest. 1998; 102: 1978–1985. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Эльчалал У, Шенкер Дж. Патофизиология синдрома гиперстимуляции яичников — взгляды и представления. Hum Reprod. 1997; 12: 1129–1137. [PubMed] [Google Scholar] 12. Шапиро Б.

С., Данешманд С.Т., Гарнер Ф.К., Агирре М., Росс Р., Моррис С. Влияние концентрации хорионического гонадотропина в овуляторной сыворотке на частоту возникновения синдрома гиперстимуляции яичников и показатели успешности экстракорпорального оплодотворения.Fertil Steril. 2005; 84: 93–98. [PubMed] [Google Scholar] 13. Гарсия-Веласко Дж. А., Зунига А., Пачеко А., Гомес Р., Саймон С., Ремохи Дж. И др. Накопление действует путем подавления экспрессии гена VEGF и секреции белка. Hum Reprod. 2004; 19: 1530–1538. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шапиро Б.С., Данешманд С.Т., Гарнер Ф.К., Агирре М., Росс Р. Сравнение хорионического гонадотропина человека и агониста гонадотропин-рилизинг-гормона для окончательного созревания ооцитов в донорских циклах ооцитов. Fertil Steril. 2007. 88: 237–239.[PubMed] [Google Scholar] 15. Garcia-Velasco JA. Триггер-агонист: какой подход лучше? Триггер-агонист при витрификации ооцитов или эмбрионов. Fertil Steril. 2012; 97: 527–528. [PubMed] [Google Scholar] 16. Папаниколау Э.

Г., Хумайдан П., Полизос Н., Калантариду С., Кол С., Бенадива С. и др. Новый алгоритм профилактики СГЯ. Репрод Биол Эндокринол. 2011; 9: 147. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Озтекин О., Сойлу Ф., Татли О. Синдром спонтанной гиперстимуляции яичников при нормальной одноплодной беременности.Тайвань J Obstet Gynecol. 2006; 45: 272–275. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ли Д.Р., Ян Ю.Х., Ым Дж. Х., Со Дж. С., Ко Дж. Дж., Чунг Х. М. и др. Влияние использования жидкого азота (SN2) на развитие витрифицированных / нагретых эмбрионов мышей, подвергшихся микрохирургическим манипуляциям. Hum Reprod. 2007. 22: 2509–2514. [PubMed] [Google Scholar] 20. Деврой П., Полизос Н.П., Блокил С. Клиника без СГЯ по сегментации лечения ЭКО. Hum Reprod. 2011; 26: 2593–2597. [PubMed] [Google Scholar] 21. Лейс Д., Рихтер К., Шмид К. Спонтанная гиперстимуляция яичников с лютеиновыми кистами и асцитом во время беременности двойней — крайний случай синдрома болезненной ранней беременности (перевод автора) Geburtshilfe Frauenheilkd.

1978; 38: 1085–1087. [PubMed] [Google Scholar] 22. Борна С., Насери А. Спонтанная гиперстимуляция яичников у беременной женщины с гипотиреозом. Fertil Steril. 2007; 88: 705.e1–705.e3. [PubMed] [Google Scholar] 23. Залель Ю., Орвието Р., Бен-Рафаэль З., Хомбург Р., Фишер О., Инслер В. Рецидивирующий синдром спонтанной гиперстимуляции яичников, связанный с синдромом поликистозных яичников. Гинекол Эндокринол. 1995; 9: 313–315. [PubMed] [Google Scholar] 24. Людвиг М., Гембрух У., Бауэр О., Дидрих К. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при спонтанной беременности с триплоидией плода и плаценты: информация об общей патофизиологии СГЯ.Hum Reprod. 1998; 13: 2082–2087. [PubMed] [Google Scholar] 25. Баба Т., Эндо Т., Китадзима Ю., Камия Х., Моривака О., Сайто Т. Синдром спонтанной гиперстимуляции яичников и аденома гипофиза: случайная беременность вызывает катастрофическое событие. Fertil Steril. 2009; 92: 390.e1–390.e3. [PubMed] [Google Scholar] 26. Smits G, Olatunbosun O, Delbaere A, Pierson R, Vassart G, Costagliola S.

Синдром гиперстимуляции яичников из-за мутации рецептора фолликулостимулирующего гормона. N Engl J Med. 2003. 349: 760–766.[PubMed] [Google Scholar] 27. Conway GS, Conway E, Walker C, Hoppner W, Gromoll J, Simoni M. Скрининг мутаций и преобладание изоформ гена рецептора фолликулостимулирующего гормона у женщин с преждевременной недостаточностью яичников, синдромом резистентных яичников и синдромом поликистозных яичников. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 51: 97–99. [PubMed] [Google Scholar] 28. Симони М., Громолл Дж., Хоппнер В., Камишке А., Крафт Т., Стале Д. и др. Мутационный анализ рецептора фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у нормальных и бесплодных мужчин: идентификация и характеристика двух дискретных изоформ рецептора ФСГ.J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84: 751–755. [PubMed] [Google Scholar] 29. Sudo S, Kudo M, Wada S, Sato O, Hsueh AJ, Fujimoto S. Генетический и функциональный анализ полиморфизмов в гене рецептора человеческого ФСГ. Мол Хум Репрод. 2002; 8: 893–899. [PubMed] [Google Scholar] 30.

Лутрадис Д., Пацула Э., Минас В., Куссидис Г.А., Анцаклис А., Михалас С. и др. Полиморфизм гена рецептора ФСГ играет роль в различном ответе яичников на стимуляцию у пациентов, участвующих в программах ЭКО / ИКСИ-ЭТ. J Assist Reprod Genet.2006; 23: 177–184. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Перес Майорга М., Громолл Дж., Бер Х.М., Гасснер С., Нишлаг Е., Симони М. Ответ яичников на стимуляцию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) зависит от генотипа рецептора ФСГ. J Clin Endocrinol Metab. 2000. 85: 3365–3369. [PubMed] [Google Scholar] 32. Daelemans C, Smits G, de Maertelaer V, Costagliola S, Englert Y, Vassart G, et al. Прогнозирование выраженности симптомов при синдроме ятрогенной гиперстимуляции яичников по полиморфизму рецептора фолликулостимулирующего гормона Ser680Asn.J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89: 6310–6315. [PubMed] [Google Scholar]