Постановка стента в почку: Стентирование мочевыводящих путей — цена, сделать операцию в Москве

Стентирование у беременных: спорная тема

Почечная колика у беременных – это ситуация, требующая осторожного и вдумчивого терапевтического подхода. О причинах почечных болей у беременных пациенток и вариантах их лечения подробно рассказал в программе «Час с ведущим урологом» руководитель урологической службы GMS Clinic, доктор медицинских наук Константин Леонидович Локшин.

К.Л. Локшин Д. м. н., Руководитель урологической службы GMS Clinic

Обструкция мочеточника камнем при беременности

Боль в почке у беременных является показанием к стентированию в трех случаях: при обструкции камнем, пиелонефрите и сдавливании мочеточника маткой.

Первый вариант – обструкциям камнем – является наиболее понятным и изученным состоянием, которое упоминается как в европейских, так и в американских клинических рекомендациях.

В 2014 году опубликованы результаты мета-анализа «Современное состояние уретероскопических вмешательств по поводу МКБ при беременности» [1]. Чуть ранее стал доступен систематический обзор «Исходы уретероскопии по поводу МКБ при беременности» [2].

По данным исследований, опубликованных за последние несколько лет, инфекции мочевых путей и мочекаменная болезнь (МКБ) представляют собой самые частые причины абдоминальной боли у беременных, при этом МКБ является наиболее распространенным неакушерским показанием для госпитализации. Мочекаменная болезнь может осложнять течение беременности с частотой 1 на 200 случаев [3; 4; 5]. Также есть сведения о том, что к 3 триместру физиологический гидронефроз развивается у 90% беременных – это говорит о том, что он может рассматриваться как физиологический процесс [6].

При этом с почечной коликой ассоциированы такие факторы риска для беременной и плода, как преждевременные роды, преждевременный разрыв оболочек, привычное невынашивание и преэклампсия [7]. Кроме того, чем дольше длится колика, тем выше риски для беременности, что подтверждается результатами исследования 2016 года с участием 117 женщин [8]. В первой группе пациенток колика продолжалась менее 12 часов, во второй – от 12 до 24 часов и в третьей – более 24 часов. Угроза прерывания беременности возникла всего у 12 (10,3 %) женщин: 8,3% в первой группе, 6,5% во второй и 29,4% в третьей.

Диагностика причин почечной колики у беременных осложняется узостью выбора диагностических средств. В частности, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), применяются УЗИ (выявление около 60% камней, при этом физиологическая дилатация может мимикрировать обструкцию), МР-урография (HASTE, дефект наполнения) и низкодозная КТ.

Схемы лечения МКБ у беременных EAU и AUA

При лечении МКБ у беременных пациенток терапия подбирается совместно с акушером. Схемы консервативной терапии не приводятся в европейских и американских рекомендациях, однако при камнях мочеточника и купированной боли рекомендуется консервативное ведение женщины. Спонтанное отхождение камня наблюдается при этом у 70–80% пациенток [2; 9].

Если самостоятельного отхождения камня не происходит или возникают осложнения (некупирующаяся боль, преждевременная родовая деятельность и так далее), согласно рекомендациям ЕАУ, необходима установка стента или нефростомы, поскольку их эффективность в отношении боли выше, чем у консервативного лечения (LE 1b). Также в качестве обоснованной альтернативы длительному стентированию и дренированию приводится уретерореноскопия (LE 1a).

В свою очередь, рекомендации Американской урологической ассоциации (АУА) говорят о том, что в случае, когда консервативное лечение на дает результата, пациентке должна быть предложена уретерореноскопия. Установка мочеточникового стента и нефростомия рассматриваются как альтернативные варианты, требующие, однако, частой смены дренажей (LE C).

Систематический обзор 2014 года рассматривал 6 исследований, проходивших с 2010 по 2012 гг. с проведением 155 операций [1].

Авторы обзора подчеркивают, что нынешние возможности уретеронефроскопических вмешательств у беременных – миниатюризация, улучшение визуализации, расширение спектра инструментария и применение лазеров – стали актуальными только в последние 10–12 лет.

Как указано в обзоре, стентирование и чрескожная нефрэктомия у беременных показаны:

• при лихорадке и инфекциях мочевых путей (ИМП),
• множественных камнях,
• двусторонних камнях,
• осложненной беременности,
• в первом триместре,
• при неадекватной оснащенности для УРС,
• сложной анатомии,
• трансплантированной почке
• в позднем третьем триместре.

В исследованиях, результаты которых вошли в мета-анализ, 63,9 % вмешательств производились под общей, а еще 31 % – под спинальной/эпидуральной анестезией. Использовалось 36 ригидных УРС, 94 полуригидных, 8 гибких, и в 17 случаях применялась комбинация (ригидные + гибкие), всего 113 процедур закончены стентированием.

Индекс SFR (Stone-free rate) составил 84,65% – уровень, сопоставимый с показателями для небеременных женщин. Те или иные осложнения возникли у 16,1% пациенток. Чаще они наблюдались при использовании пневматической литотрипсии, чем лазерной. У 4 пациенток зарегистрированы акушерские осложнения. У 7 – перфорация мочеточника, еще у 7 – ИМП, у 3 – боли из-за стента, у 2 – дизурия, у 1 – сепсис и у 1 – миграция стента. Смертность равнялась нулю.

В другой обзор, результаты которого обнародованы в 2012 году, вошли 15 исследований, реализованных с 1990 по 2011 год с проведением 116 операций [2]. Общая анестезия применялась в 37,9% уретеронефроскопических исследований, а спинальная/эпидуральная – в 39,6%. Использовалось 62 (53,4%) ригидных УРС, 47 (40,5%) полуригидных и 3 (2,6%) гибких, 64 (55%) процедур закончены стентированием. Индекс SFR составил 86%. Среди осложнений у 1 пациентки случились преждевременные схватки, еще у 1 – перфорация мочеточника, у 5 – ИМП, у 2 госпитализация была продлена из-за болей.

Смертность матери и ребенка также равнялась нулю.

Уретерореноскопия или стентирование/нефростомия?

Спорным является вопрос выбора между уретерореноскопией и стентированием/нефростомией. В рандомизированном исследовании 2014 года сравнивались КУЛТ/уретеролитоэкстракция и длительное стентирование у 43 пациенток. Из них в группу УРС вошла 21 женщина, а в группу стентирования – 22. Периоперационных осложнений не наблюдалось – у всех пациенток роды произошли своевременно. Среди осложнений зарегистрированы ИМП: 9,5% в группе УРС и 18% в группе стентирования (наблюдались после родов). Также во второй группе в 31% случаев потребовались замены стендов до родов [10].

Другая работа на ту же тему вышла в 2015 году. В исследовании приняли участие 70 женщин: 41 в группе УРС и 29 в группе стентирования – вмешательства выполнялись в двух разных центрах. В группе УРС наблюдалась меньшая частота повторных вмешательств (97% против 31% в группе стентирования), кроме того, реже встречались умеренная или выраженная дизурия и боль в пояснице (14% против 55%).

Не выявлено значимых отличий между группами по частоте преждевременных родов: УРС – 36%, стентирование – 24%. Помимо этого, отмечено, что в группе УРС реже возникала потребность в кесаревых сечениях: 7% против 27% в группе стентирования [11].

Американскими исследователями была составлена аналитическая модель на основании доступных данных литературы с оценкой экономической эффективности обоих методов. Замена стентов подразумевалась каждые четыре недели.

По итогам УРС выглядит более экономически оправданной, чем длительное стентирование с регулярной заменой стентов [12].

Сегодня европейские и американские клинические рекомендации сходятся во мнении, что у беременных стентирование или чрескожная нефростомия связаны с повышенным риском инкрустации, заменой каждые 4–6 недель, плохой переносимостью и возникновением очагов инфекции. Эти явления возникают, однако, не сразу, а через какое-то время после вмешательства.

Таким образом, современные данные говорят о том, что уретерореноскопическое разрушение и удаление камней является более эффективной, безопасной и экономически выгодной операцией при МКБ, чем длительное стентирование.

Пиелонефрит у беременных: нужен ли стент?

Далее Константин Леонидович рассмотрел боли в почке у беременных, связанные с пиелонефритом. По его словам, ни в европейских, ни в американских клинических рекомендациях нет ни слова о показаниях, сроках и осложнениях дренирования почек при пиелонефрите у беременных. Количество публикаций в базе PubMed на эту тему тоже крайне невелико. Среди российских публикаций доктор отметил диссертацию М. А. Франка (Екатеринбург), где рассматривалась, в основном, установка мочеточникового катетера при лечении пиелонефрита у беременных пациенток.

Стандартной тактикой является стентирование или установка нефростомы до послеродового периода. Однако, как отметил Константин Леонидович, эта рекомендация не имеет нужной доказательной базы.

Последний случай – сдавление мочеточника маткой – и на эту тему, по словам доктора, не удалось найти ни одной доступной публикации.

Собственный опыт дренирования мочевых путей у беременных

В своем выступлении К. Л. Локшин привел собственные данные относительно вопроса (К. Л. Локшин, А. С. Попко, В. Н. Ширшов).

С 2013 по 2018 гг. наблюдалось 29 беременных с болью в почке в среднем возрасте 30 лет (от 21 до 41 года). Средний срок беременности на момент обращения к урологу составлял 22 недели (10–36 недель). У 14 пациенток (48,3%) причиной боли являлась обструкция камнем. Уретеролитоэкстракция/КУЛТ и/или нейролитотрипсия проводилась 11 пациенткам (78,6%), а у 3 женщин (21,4%) после удаления стента камень отошел самостоятельно, без колики. Стентирование после операции производилось у 7 из 11 пациенток (63,6%). Средняя продолжительность стентирования после операции составила 4,7 дней. У 4 из 7 пациенток (57%) наблюдалась очень плохая переносимость стента после операции, в связи с чем производилось удаление на 2–4 сутки, однако ни одна из женщин не переносила стент достаточно хорошо. Общая средняя продолжительность стентирования составила 2,5 недели – часть пациенток обратилась за помощью уже со стентами. Что касается осложнений, у 1 женщины отмечена перфорация мочеточника, у 2 – почечная колика. Острый пиелонефрит не наблюдался, повторного вмешательства никому из пациенток не потребовалась. Преждевременные роды с рождением недоношенных детей случились у 2 пациенток с длительным анамнезом рецидивирующей почечной колики. Уровень материнской и детской смертности равен нулю.

Пиелонефрит являлся причиной боли у 10 пациенток (34,4%), при этом часть из них также вошла в группу МКБ. Продолжительность антибиотикотерапии составляла 10–14 дней. Удаление стента производилось на 7–10 сутки антибактериальной терапии, а средняя продолжительность стентирования равнялась 3,9 недель. У 5 пациенток (50%) наблюдалась очень плохая переносимость стента, у 1 женщины (10%) – хорошая. У 1 пациентки (10%) после удаления стента случился рецидив пиелонефрита. Повторное вмешательство не потребовалось никому. У 1 пациентки с длительным анамнезом рецидивирующей почечной колики произошли преждевременные роды с рождением недоношенного ребенка. Материнской и детской смертности нет.

Наконец, у 7 женщин (24,1%) причиной боли стало сдавление мочеточника маткой. У всех в этой группе показанием к стентированию являлась неэффективность консервативной терапии. Средняя продолжительность стентирования составила 2,1 недели. Очень плохая переносимость стента зафиксирована у 4 пациенток (57%), хорошо его не переносила ни одна. Не наблюдалось острого пиелонефрита или рецидивов боли после удаления стента. Также ни одной женщине не потребовалось повторного вмешательства, не зафиксировано случаев преждевременных родов и смертности.

Выводы

По итогам этих данных Константин Леонидович представил следующие выводы:

• плохая переносимость стента у беременных встречается часто: в 50–57% случаев;
• уретерореноскопическое удаление/разрушение камней у беременных – эффективная и безопасная процедура;
• краткосрочное стентирование эффективно и безопасно вне зависимости показания, потребовавшего дренирования почки (камень, пиелонефрит или сдавление маткой).

Источники:

1. Hiro Ishii et al., 2014
2. K. A. Laing, S. McClinton, N. P. Cohen, O. Traxer, B. K. Somani et al., 2012
3. Gorton E., Whitefield H., Br J Urol, 1997; 80 (suppl. 1): 4–9
4. Rodriguez P. N., Klein A. S., Surg Gynecol ob, 1983: 103–106
5. Drago J. R. et al., Urology, 1982: 576–581
6. Kroovand R. L., Kidney stones: medical and surgical management, 1996: 1059–1064
7. Semins M. J., Matlaga B. R., 2013
8. Zhang S., Lju G., Wang J., Li J., Li C., PloS One, Jan 2016
9. Lu Z. et al., Urol Int, 2012: 107–115
10. Teleb M.et al., Arab J Urol, Dec 2014: 299–303
11. Bayar G. et al., Arch Esp Urol, May 2015: 435–440 12. Wymer K., Plunkett B. A., Park S, Am J Obstet Gynecol, Nov 2015

Материал подготовила В.А. Шадеркина

Статья опубликована в журнале «Дайджест урологии» №4 2018, стр. 46-52

Для отправки комментариев необходимо войти или зарегистрироваться

Операция при гидронефрозе (обструкции пиело-уретерального сегмента)

В чем состоит принцип операции при гидронефрозе?

Пиело-уретеропластика – это хирургическая реконструкция в месте перехода лоханки в мочеточник. Почти во всех случаях цель операции — это ликвидация обструкции (сужения) лоханочно-мочеточникого сегмента.

Для чего моему ребенку требуется эта операция?

Блокада в месте соединения почечной лоханки с мочеточником препятствует нормальному отхождению мочи из почки. Это сужение вызывает расширение почки или гидронефроз, что ухудшает функцию почки. Диагноз устанавливается с помощью УЗИ, радиоизотопной ренографии, экскреторной урографии.

Что вызывает гидронефроз?

К сожалению, мы не знаем точной причины. Есть экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о том, что в месте перехода почечной лоханки в мочеточник нормальная ткань замещается соединительной тканью, в результате чего мочеточник перестает нормально сокращаться. В дальнейшем возникают его перегибы, что в свою очередь еще больше ухудшает ситуацию.

Используются ли какие-либо искусственные части при этой операции?

Нет. Собственный мочеточник хирургическим путем мобилизуется до уровня обструкции. Затем патологический участок удаляется и мочеточник заново подшивается к здоровой ткани лоханки почки.

Где располагается кожный разрез?

Существует несколько вариантов доступа к почке. Это может быть передняя брюшная стенка или боковая стенка живота. Вариант доступа всегда можно обсудить с оперирующим хиругом. Все швы рассасывающиеся и не требуют удаления. Иногда накладывается один кожный шов, который затем удаляется.

Какова продолжительность операции?

Операция длится примерно 2-3 часа.

После операции остаются какие-либо трубки, катетеры, дренажи?

Существует несколько видов отведения мочи в послеоперационном периоде. Это может быть нефростома (трубка, проведенная через ткань почки и выведенная на кожу) или мочеточниковый стент. В нашей клинике мы давно и успешно используем стенты ведущих производителей мира. Один конец стента устанавливается в мочевой пузырь, второй конец в почечную лоханку. Таким образом, моча отводится из почки в мочевой пузырь посредством стента на тот период, пока не заживет место анастомоза лоханки с мочеточником.

Преимущества этого внутреннего отведения мочи состоит в том, что облегчается уход за ребенком (нет никаких трубок), устраняется опасность самопроизвольного выпадения трубки (что редко, но встречается при постановке нефростомы).

Относительный недостаток стента — это его дороговизна и необходимость удаления стента под анестезией. Помимо стента, в мочевой пузырь после операции устанавливается катетер на 24-48 часов, а также в месте кожного шва выводится мягкая, тонкая трубочка, которая убирается через 1-3 дня. В течение 1-2 дней по этой трубке возможно отхождение небольшого количества буроватой жидкости — это нормальное явление.

Могу ли я находиться с моим ребенком после операции?

Безусловно! Мы всячески поощряем родителей оставаться со своим ребенком на период стационарного пребывания.

Какие проблемы могут быть у моего ребенка после операции?

В раннем послеоперационном периоде (1-е сутки) ребенок будет находиться в отделении реанимации. Обычно на следующий день мы переводим ребенка в отделение. В конце операции мы производим блокаду нервов в месте кожного разреза препаратом Маркаин, что позволяет устранить боли в течение ближайших 6 часов и уменьшить количество назначаемых анальгетиков в уколах.

Иногда, после удаления мочевого катетера у ребенка могут быть спазмы мочевого пузыря. В редких случаях непосредственно сам стент может вызывать учащение мочеиспускания и спазмы мочевого пузыря. В этих случаях мы обычно назначаем Дриптан, препарат, который устраняет не только спазмы, но и уменьшает дискомфорт.

Установка мочеточникового стента — что такое мочеточниковый стент

Мочеточниковые стенты: что вам нужно знать, предоставлено Фондом помощи урологам

Мочеточниковый стент представляет собой небольшую пластиковую поток мочи. Являясь частью мочевыводящих путей, почки фильтруют кровь и перерабатывают отходы из организма в виде мочи. Эта моча проходит через маленькие трубки (мочеточники) в мочевой пузырь, прежде чем выйти из него. При определенных обстоятельствах мочеточники могут блокироваться, препятствуя оттоку мочи. Установка стента — это минимально инвазивное решение, позволяющее моче пройти в мочевой пузырь.

Когда используются мочеточниковые стенты?

Мочеточниковые стенты обычно устанавливаются, когда почечный камень застревает в одном из мочеточников. Во многих случаях камни настолько малы, что легко проходят через мочеточники. Однако, когда большой камень покидает почки, он может застрять. Эта закупорка может вызвать сильную боль и ограничить отток мочи. Кроме того, в мочеточниках могут образовываться камни мочеточников. Эти камни также могут стать достаточно большими, чтобы создать закупорку.

Точно так же мочеточники могут быть заблокированы доброкачественной или злокачественной опухолью. Размещение мочеточникового стента может быть использовано для обхода этого роста. Когда требуется хирургическое вмешательство, может использоваться стент (после операции), чтобы мочеточники оставались открытыми во время процесса заживления.

Как устанавливаются мочеточниковые стенты?

Установка мочеточникового стента — это минимально инвазивная процедура, которая обычно проводится в хирургическом центре или больнице. Сам стент помещается на длинную тонкую проволоку, которая проходит через мочеиспускательный канал от мочевого пузыря к почке. Этот провод временно удерживается на месте небольшой катушкой на каждом конце провода — один конец остается в мочевом пузыре, другой конец остается в почке. Этот провод подается через мочевыводящие пути с помощью цистоскопа. Оказавшись на месте, стент (трубка) вводится по проводнику в мочеточник, где находится закупорка. Перед установкой стента ваш уролог обсудит как дооперационные, так и послеоперационные инструкции.

После установки мочеточникового стента

После установки стента у пациентов могут возникать различные последствия. Обычно они могут включать:

• Дискомфорт.
• Тянущее ощущение при мочеиспускании.
• Частота мочеиспускания.
• Императивные позывы к мочеиспусканию.
• Гематурия – кровь в моче.
• Тазовая боль.

Пациенты должны уведомить своего врача, если эти симптомы выражены или продолжаются. Врачи также должны быть уведомлены, если пациенты чувствуют, что у них жар, озноб, моча мутная, темная или с неприятным запахом, или они испытывают боль в области почек. Кроме того, если пациенты испытывают жжение при мочеиспускании, им следует обратиться к врачу.

Пациенты вернутся в наш офис, когда хирург назначит удаление стента. Если есть веревочка, ее потянут в офисе. Если нити не видно, ее удаляют с помощью петли или цистоскопии.

Для получения дополнительной информации об установке мочеточникового стента свяжитесь с урологом Остина, чтобы записаться на прием к одному из наших поставщиков.

Цистоскопия и установка мочеточникового стента

Начать новый поиск

Что такое цистоскопия?

Цистоскопия (sis-Tos-kuh-pee) — это процедура, которая позволяет вашему врачу осмотреть внутреннюю часть мочевого пузыря вашего ребенка и уретру (трубку, по которой моча выводится из вашего тела). Цистоскопия проводится амбулаторно, и в тот же день вашего ребенка отправят домой. Во время цистоскопии врач может сделать рентген (ретроградная пиелограмма), чтобы осмотреть мочеточники (трубочки, по которым моча отводится из почек в мочевой пузырь).

Когда мне потребуется цистоскопия?

Ваш хирург рекомендует провести цистоскопию, чтобы увидеть, как выглядят мочевой пузырь и уретра. Это делается для определения анатомии мочевого пузыря и уретры, а также для оценки любых проблем, таких как кровотечение, закупорка или инфекции мочевыводящих путей.

Что происходит во время цистоскопии?

Вашему ребенку сделают общую анестезию, чтобы он мог спать и не чувствовать боли во время операции. В мочеиспускательный канал будет использоваться обезболивающий гель. Цистоскоп (тонкая трубка с камерой и светом) будет введен через мочеиспускательный канал вашего ребенка в мочевой пузырь. Хирург осмотрит уретру, мочевой пузырь и его слизистую оболочку.

Что такое мочеточниковый стент?

Мочеточниковый стент представляет собой мягкую полую трубку, используемую для временного удержания мочеточника открытым. Верхняя часть стента имеет завиток и располагается в почке, а противоположный конец загибается в мочевом пузыре.

Когда мне потребуется установка стента?

В мочеточник помещается стент, помогающий оттоку мочи из почки в мочевой пузырь. Вашему ребенку может потребоваться установка стента, если в мочеточнике есть закупорка или узкая область, или чтобы освободить место для выхода почечного камня.

Когда стент будет удален?

Стент может оставаться на месте от нескольких недель до пары месяцев. Вашему ребенку должно быть назначено удаление стента под наркозом или, при необходимости, другая процедура. Если стент был оставлен на нитке, вам будет дано указание явиться в клинику для удаления врачом или медсестрой в течение 3-5 дней.

Будет ли моему ребенку больно?

Большинство детей хорошо переносят операцию. Если ваш сын испытывает боль, вам может помочь обезболивающее. Вы можете чередовать ацетаминофен (Tylenol® или другой бренд) и ибупрофен (например, Advil® или Motrin®). Не давайте аспирин, потому что он может вызвать кровотечение. Стент может вызывать дискомфорт в области почек и спазмы мочевого пузыря, которые могут быть болезненными. Ваш хирург может выписать рецепт на лекарство, которое поможет снять спазмы мочевого пузыря, пока стент установлен.

Чего ожидать после операции?

Перед выпиской вашего ребенка вам будет предоставлена ​​письменная информация об уходе за ним дома, и вы получите ответы на любые ваши вопросы.

• Диета: Возобновить обычную диету при переносимости. Дайте ребенку пить много жидкости, так как в моче может быть кровь. Это сделает мочу прозрачной и уменьшит раздражение мочевого пузыря и уретры во время мочеиспускания.
• Активность: Может вернуться в школу или детский сад, когда боль будет хорошо контролироваться.
• Купание: Можно принять ванну в день операции. Купайтесь в простой воде в течение следующей недели. Ежедневная теплая ванна поможет оздоровлению и обеспечит комфорт.
• Лекарства: Боль можно контролировать, чередуя ацетаминофен (тайленол® или другой марки) и ибупрофен®. Не давайте аспирин, потому что он может вызвать кровотечение.
  • Если вашему ребенку прописали антибиотик, следуйте конкретным инструкциям вашего хирурга.
  • Ваш хирург может выписать рецепт на лекарство, которое поможет облегчить спазмы мочевого пузыря, пока катетер находится на месте. Следуйте конкретным инструкциям вашего хирурга. Не давайте лекарство от спазма мочевого пузыря за ночь до удаления катетера.

По какому поводу звонить хирургу:

• Большое количество крови или сгустков крови в моче
• Лихорадка, связанная с жжением или частым мочеиспусканием
• Боль внизу живота или в боку
• Тошнота или рвота

Если у вас возникнут какие-либо вопросы, позвоните своему лечащему врачу.

Последующее наблюдение:

Последующее наблюдение у детского хирурга в соответствии с указаниями после операции. Позвоните в офис своего хирурга, чтобы записаться на прием. Если у вашего ребенка установлен стент, запишитесь на прием для удаления.