Поясничная симпатэктомия: операция при заболевании артерий ног в Хабаровске

ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ

Наш специалист позвонит Вам в ближайшее время.

Двусторонняя видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия при хронической ишемии нижних конечностей

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Комаров В.В.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

Виноградов О.А.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, отделение сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Салех А.З.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетская клиническая больница №1, Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, Москва

Дзюндзя А. Н.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетская клиническая больница №1, Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, Москва

Ульянов Н.Д.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, отделение сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Лукич М.В.

Отделение сосудистой хирургии Университетской клинической больницы №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва

Нагорный М.Н.

отделение лучевой диагностики Университетской клинической больницы №1 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

Двусторонняя видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия при хронической ишемии нижних конечностей

Авторы:

Белов Ю.В., Комаров В.В., Виноградов О.А., Салех А.З., Дзюндзя А.Н., Ульянов Н.Д., Лукич М.В., Нагорный М.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(8): 70‑73

DOI: 10. 17116/hirurgia2015870-73

Как цитировать:

Белов Ю.В., Комаров В.В., Виноградов О.А., Салех А.З., Дзюндзя А.Н., Ульянов Н.Д., Лукич М.В., Нагорный М.Н. Двусторонняя видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия при хронической ишемии нижних конечностей.

Читать метаданные

Ключевые слова:

облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

видеоэндоскопическая симпатэктомия

Авторы:

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

• SPIN РИНЦ: 2740-1439
• Scopus AuthorID: 7101862336

Комаров В.В.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

Виноградов О.А.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, отделение сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Салех А.З.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетская клиническая больница №1, Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, Москва

Дзюндзя А.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетская клиническая больница №1, Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, Москва

Ульянов Н.Д.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, отделение сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Лукич М.В.

Отделение сосудистой хирургии Университетской клинической больницы №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва

Нагорный М.Н.

отделение лучевой диагностики Университетской клинической больницы №1 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

Закрыть метаданные

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют до 20% среди всех видов сердечно-сосудистых заболеваний и встречаются в 2-3% общей численности населения. Число этих больных увеличивается с возрастом и к шестому-седьмому десятилетию жизни распространенность составляет уже 5-7% [3, 6, 9, 13, 17]. Особенностями этих заболеваний являются тенденция к неуклонному прогрессированию патологического процесса, сохранение высоких показателей инвалидизации, числа ампутаций и летальности.

В настоящее время не существует каких-либо медикаментозных методов лечения, позволяющих восстановить магистральный кровоток у больных с облитерирующими заболеваниями. Вся проводимая консервативная терапия (медикаментозная, баротерапия, физиотерапия) направлена на стимуляцию коллатерального кровообращения в пораженной конечности. Длительность эффекта консервативных методов лечения ограничена сроком их применения с относительно небольшим периодом последействия.

Отсюда понятен интерес исследователей к хирургическим методам лечения, которые обладали бы длительным периодом последействия и активизировали коллатеральное кровообращение на значительный срок. В доступной нам литературе встречаются единичные сообщения, посвященные непрямому улучшению кровообращения у больных с хронической ишемией нижних конечностей методом эндоскопической поясничной симпатэктомии.

Разработка нестандартных методов реваскуляризации (артериализации венозного русла, трансплантации большого сальника, компактной остеотомии) способствовали улучшению результатов лечения облитерирующих заболеваний [5, 10-12, 14, 18, 23, 25, 28]. Однако при наличии ограниченного некроза и гангрены, сопровождающихся воспалительными изменениями в виде лимфангита, лимфаденита и тромбофлебита, указанные оперативные вмешательства не только неприемлемы, но и опасны из-за возможности тяжелых последствий. Частота послеоперационных тромботических и инфекционных осложнений и неудачных исходов при этом доходит до 28%, а ампутации — до 16-22% [18, 23, 25, 28]. Кроме того, травматичность и продолжительность операции, связанные с лапаротомией, подготовкой и реверсией вен, сопряжены с большим риском побочных осложнений у этой категории ослабленных и истощенных больных. На исключительную ценность симпатэктомии при облитерирующих заболеваниях как наиболее эффективный метод стимулирования коллатерального кровообращения при дистальных формах поражения сосудов конечностей указывают многие авторы [7, 15, 16, 19, 22]. Вместе с тем для повышения эффективности реваскуляризирующих операций важно параллельное воздействие на патогенетическое звено заболевания, которое достигается путем сочетания ганглиэктомии с другими оперативными и консервативными мерами [4].

Представляем наблюдение успешного хирургического лечения артериальной ишемии нижних конечностей при дистальном типе поражения методом лапароскопической ретроперитонеальной одномоментной двусторонней поясничной симпатэктомии (заявка на приоритет № 2014153537/085562 от 29.12.14).

Больной Б., 64 лет, поступил в клинику аортальной и сердечно-сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, гемодинамически значимые стенозы обеих поверхностных бедренных артерий. Дистальный тип поражения артерий голени. Хроническая ишемия нижних конечностей III стадии. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, риск 4.

Больной предъявлял жалобы на боли в нижних конечностях при прохождении расстояния до 50 м.

Из анамнеза известно, что считает себя больным около

10 лет, когда впервые стали беспокоить боли в ногах при ходьбе, преимущественно в голенях. С течением времени дальность безболевой ходьбы сокращалась. Находился на лечении в клинике суставной боли по поводу травмы коленного сустава, обратился в УКБ №1, где при дообследовании выявлено многососудистое атеросклеротическое дистальное поражение артерий нижних конечностей.

При мультиспиральной компьютерной томографии аорты и артерий нижних конечностей с контрастированием выявлены значимые стенозы обеих поверхностных бедренных артерий, дистальное поражение артерий голени. При ЭКГ и холтеровском мониторировании ЭКГ обнаружены признаки гипертрофии левого желудочка с изменением миокарда, суправентрикулярная экстрасистолия. При исследовании функции внешнего дыхания регистрировались нарушения вентиляции легких по рестриктивному типу.

Учитывая гемодинамически значимые стенозы обеих поверхностных бедренных артерий в сочетании с дистальным поражением артерий голени и развитием хронической ишемии нижних конечностей III стадии, недостаточную эффективность проводимой вазоактивной консервативной терапии, курса гипербарической оксигенации, бесперспективность реконструктивной операции, пациенту выполнили оперативное лечение в объеме двусторонней видеоэндоскопической поясничной симпатэктомии.

Пациент был уложен на операционном столе с опущенными головной и ножной секциями в положении на правом боку с наклоном назад под углом примерно 60° к плоскости стола и с валиком под поясничной областью (рис. 1).

Найдена исходная точка доступа на задней подмышечной линии в середине ее отрезка, ограниченного XII ребром и гребнем подвздошной кости, и в этой точке в забрюшинную клетчатку вертикально сверху вниз сквозь наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота введена игла Вереша, через которую подан углекислый газ в объеме 1700 мл под давлением 12-13 мм рт.ст., и создан ретропневмоперитонеум. В той же точке после удаления иглы Вереша установлен 10-миллиметровый троакар и введен лапароскоп со скошенной 10-миллиметровой оптикой. После этого выполнены проколы в выбранных точках ввода манипуляторов, расположенных на концах отрезка средней подмышечной линии, ограниченного краем XII ребра и гребнем подвздошной кости, на расстоянии 2 см от каждого из его концов (рис. 2). В каждый прокол установлен 5-миллиметровый троакар и через один из троакаров введен лапароскопический диссектор, через другой — лапароскопический электрокоагулятор (см. рис. 2).

Сформировано рабочее пространство в границах, определяемых сверху брюшиной, предбрюшинной клетчаткой, мочеточником и инфраренальным отделом аорты, сзади квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, с боковых сторон слева гребнем подвздошной кости и подвздошной мышцей, справа почкой и паранефральной клетчаткой. Выделен тупым путем участок симпатического ствола, содержащий 2, 3 и 4-й ганглий (рис. 3). Ствол с ганглиями пересечен, коагулирован на протяжении 2 см, выполнен гемостаз, удалены инструменты.

Далее в положении на левом боку проведена аналогичная описанной выше операция, рабочее пространство которой было ограничено сверху брюшиной, предбрюшинной клетчаткой, мочеточником и нижней полой веной, сзади квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, с боковых сторон слева почкой и паранефральной клетчаткой, справа гребнем подвздошной кости и подвздошной мышцей (см. рис. 3). Длительность двусторонней операции 15 мин. Кровопотеря 10 мл.

По окончании операции пациент экстубирован в операционной, переведен в отделение, где проводилась плановая после­операционная терапия, ранняя активизация. Явления ишемии нижних конечностей уменьшились, увеличилась дистанция безболевой ходьбы, нижние конечности на ощупь стали теплыми, болевой синдром купирован. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан на 3-и сутки под наблюдение поликлиники по месту жительства.

Видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия внедрена нами в 1998 г. С этого времени выполнено 250 оперативных вмешательств, в том числе двусторонняя видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия произведена у 95 пациентов. Осложнений и летальных исходов не было.

Таким образом, мы считаем, что больные с облитерирующими поражениями дистального артериального русла должны рассматриваться как отдельная группа, требующая комплексного подхода в лечении. Симпатэктомия в изолированном виде при начальных стадиях заболевания, устраняя спастический компонент заболевания, замедляет прогрессирование ишемического процесса. Применение видеоэндоскопической техники при проведении симпатэктомии значительно уменьшает травматичность и продолжительность операции, позволяет избежать послеоперационных осложнений, способствует сокращению послеоперационного периода и раннему восстановлению пациента.

Поясничная симпатэктомия | Hunter Pain Specialists

Что такое поясничная симпатэктомия?

• Поясничная симпатическая цепочка — это группа нервов в нижней части спины. Эти нервы контролируют кровоснабжение ног.
• Поясничная симпатэктомия — это инъекционная процедура, выполняемая для блокирования симпатических нервов и увеличения кровоснабжения кожи на ноге. Это может уменьшить боль и помочь заживлению.
• Фенол обычно вводится инъекционно и может облегчить боль, которая может длиться до 9 месяцев.
• Поясничная симпатэктомия используется в следующих случаях: для уменьшения болей в ногах и ступнях из-за плохого кровоснабжения; Для облегчения заживления язв на ногах и стопах; Для облегчения болей в ногах и спине, вызванных стенозом позвоночного канала; Для лечения повышенной потливости ног.

Перед процедурой

• Прием всех продуктов для разжижения крови (кроме аспирина) должен быть прекращен перед процедурой. Вам будет сообщено письмом, когда следует прекратить прием этих лекарств во время назначенной даты госпитализации.
• Вы можете принять другие обычные лекарства с глотком воды утром в день процедуры.
• Если вы инсулинозависимый диабетик вы всегда будете в начале списка. Пожалуйста, возьмите с собой инсулин, и он будет выдан вам после процедуры.
• Персонал дневного хирургического центра Гамильтона сообщит вам о времени голодания и госпитализации.
• Перед процедурой нельзя ничего есть, пить, курить или жевать .
• Вам нужно будет организовать кого-то, кто отвезет вас домой после процедуры, поскольку вы не сможете управлять автомобилем в течение 24 часов после процедуры.

Что произойдет?

1. Медсестра примет вас в дневной стационар и попросит вас переодеться в халат.
2. Анестезиолог поговорит с вами и введет канюлю (пластиковую иглу) в вену на вашей руке.
3. В процедурном кабинете вам помогут лечь на бок на процедурный стол.
4. Анестезиолог введет вам в вену успокоительное.
5. Рентгеновский аппарат будет использоваться, чтобы определить, куда врач поместит иглу для вашей процедуры. Это будет отмечено ручкой.
6. Будет введен местный анестетик, чтобы уменьшить дискомфорт от спинальной иглы.
7. Можно вводить местный анестетик или фенол + местный анестетик. Процедура займет около 10 минут.
8. После процедуры вас посадят на тележку и отвезут в реанимацию, где вы останетесь примерно на 1 час.
9. После еды и питья вас выпишут с опекуном.
10. Мы надеемся, что вы заметите повышение температуры в ноге или ступне и снижение уровня боли.

После процедуры

• Вы не сможете управлять автомобилем в течение 24 часов после процедуры.
• Мы рекомендуем вам расслабиться в течение 48 часов, прежде чем вернуться к предпроцедурной деятельности.
• Будьте осторожны, если возникает тяжесть в ногах. Если это произойдет, вы останетесь в дневном стационаре. Активность будет сведена к минимуму до тех пор, пока не восстановится чувствительность ног.
• Медсестра из HPC позвонит вам через 24–48 часов после процедуры, чтобы узнать о вашем прогрессе и организовать последующий прием.

Если вам требуется дополнительное объяснение процедуры, обратитесь к медицинскому персоналу Hunter Pain Clinic по телефону (02) 4985 1800.

Если вы хотите записаться на прием или у вас есть какие-либо вопросы, мы хотели бы услышать от вас.

Свяжитесь с нами

Будьте в курсе новостей лечения боли.

Поясничный симпатолиз — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Поясничный симпатолиз может быть эффективным методом лечения людей, страдающих от хронической боли в нижних конечностях, вызванной различными причинами. Симпатэктомия может быть выполнена путем химического невролиза, радиочастотной абляции или хирургическим путем с различными техниками. Наиболее частые показания к этой процедуре включают региональный болевой синдром комплекса нижних конечностей (официально известный как РСД и каузалгия), сосудистую недостаточность в ноге, фантомную боль в конечностях, эритромелалгию (редкое состояние, вызывающее эпизодическую жгучую боль и покраснение, обычно в ногах, реже обычно в верхних конечностях и на лице или ушах, вероятно, из-за постганглионарной симпатической дисфункции, а также гиперчувствительности С-волокон, приводящей к аномальной перфузии кожи и артериовенозному шунтированию), постгерпетической невралгии и гипергидрозу. В этом упражнении рассматривается техника поясничного симпатолиза, анатомия и связанные с этим клинические аспекты. В нем также подчеркивается роль медицинской бригады в улучшении результатов лечения пациентов, перенесших поясничный симпатолиз.

Цели:

• Ознакомьтесь с показаниями к поясничному симпатолизису.

• Опишите распространенные методы поясничного симпатолиза.

• Опишите соответствующую оценку потенциальных осложнений поясничного симпатолиза.

• Пересмотреть стратегии межпрофессиональной бригады для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы обеспечить надлежащий отбор кандидатов на поясничный симпатолизис и улучшить результаты у пациентов, подвергающихся поясничному симпатолизису.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Симпатические блокады поясничного отдела позвоночника, приводящие к симпатэктомии, были описаны как эффективная стратегия обезболивания при лечении нескольких причин хронической боли с начала 1900-х годов. Первые сообщения о технике поясничной симпатической блокады, а также о симпатолизе были впервые задокументированы в 1920-х годах. Состояния, при которых это лечение было эффективно реализовано, включают комплексный регионарный болевой синдром нижних конечностей (КРБС, официально известный как РСД или каузалгия), а также различные болезненные состояния, приводящие к недостаточности кровообращения в нижних конечностях, такие как болезнь Бюргера, эмболические окклюзии, обморожение. , вазоспастическая болезнь и заболевание периферических артерий. Другие возможные показания могут включать фантомные боли в конечностях, гипергидроз и постгерпетическую невралгию. Процедурные методы развились с использованием рентгеноскопии, подходов химического невролиса и подходов радиочастотной термокоагуляции.

Хирургические процедуры (хотя и не так часто) также были задокументированы. Обзор интервенционной процедурной анатомии, физиологии, показаний, противопоказаний, осложнений и интервенционной техники предоставляется практикующим врачам, чтобы помочь улучшить понимание и результаты, а также помочь минимизировать смертность и другие побочные эффекты.

Важно отличать поясничный симпатолиз от поясничной симпатической блокады, поскольку эта процедура специально направлена ​​на достижение более длительного или постоянного нарушения выхода симпатической цепи к нижней конечности по сравнению с поясничной симпатической блокадой, которая обычно использует только местные анестетики. Тем не менее, поясничная симпатическая блокада часто полезна в диагностических целях у потенциального кандидата перед проведением более длительного лечения с помощью поясничного симпатолиза.

Анатомия и физиология

Симпатическая цепочка (также называемая симпатическим стволом) состоит из билатерально парного набора паравертебральных нервов, идущих от шеи к копчику. Эти нервы играют существенную роль в вегетативной нервной системе и подразделяются на шейный, грудной, поясничный и крестцовый отделы.

Большая часть симпатического выхода к нижней конечности находится в верхней поясничной области. Пресинаптические эфферентные нервные корешки выходят из переднемедиального отдела спинного мозга через белые ветви вентральных корешков спинномозговых нервов, которые затем образуют синапсы в соответствующем поясничном симпатическом ганглии. Эти ганглии обеспечивают симпатический выход к нижней конечности. Постганглионарные нейроны продолжают иннервировать свои участки-мишени.

Поясничная симпатическая цепь ганглиев, иннервирующих нижнюю конечность, расположена переднелатерально вдоль поясничного отдела позвоночника, обычно на уровнях от L2 до L4, у медиального края поясничной мышцы. Аорта находится впереди и медиальнее левой поясничной симпатической цепи, а нижняя полая вена расположена близко кпереди от правой поясничной симпатической цепи.[1] Сообщалось о значительных различиях в особенностях расположения, размера и количества ганглиев. Количество ганглиев варьируется от 2 до 5, в среднем 3. Ганглии могут иметь до шести отдельных ганглиев или сливаться в единую массу ткани. Часто нет ганглиев, соответствующих уровню L1.[2]

Нейролиз может быть выполнен для разрушения симпатических ганглиев на уровне L2-L4, что приводит к снижению вазомоторного тонуса и уменьшению афферентных болевых сигналов. Это явление объясняет симптоматическое облегчение, которое испытывают пациенты, а также гиперемию стопы, которая часто возникает после успешного поясничного симпатического нейролиза из-за повышенной вазодилатации и артериовенозного шунтирования кожных капилляров.

Показания

Многочисленные заболевания нижних конечностей поддаются лечению с помощью поясничного симпатического невролиза, такие как комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), постгерпетическая невралгия и фантомные боли в конечностях. С сосудистой точки зрения поясничный симпатический невролиз также полезен для пациентов с тяжелой ишемической болью в покое и заболеванием периферических артерий, которое считается нереконструируемым. Пациенты, рассматриваемые для этой процедуры, часто демонстрируют значительное нарушение качества жизни в результате своих симптомов и, вероятно, не справились с медикаментозным лечением, а также с другими методами лечения. [1]

Эта процедура также может помочь в случаях хронической висцеральной боли (например, при неоперабельной злокачественной опухоли), связанной с нисходящей и верхней частью сигмовидной кишки, почками и частями мочевого пузыря и яичников; более конкретно, целями обычно являются подчревное сплетение и ганглий. [3][4] Поясничный симпатический невролиз также используется при лечении подошвенного гипергидроза.

В современной практике стимуляция спинного мозга в значительной степени заменила поясничный симпатолиз при многих показаниях к хронической боли.

Противопоказания

Сильные противопоказания включают отсутствие информированного согласия, а также инфекцию в месте проведения процедуры. Относительные противопоказания включают аномалии свертывания крови, дискразии кровотечения, такие как различные дисфункции тромбоцитов, злокачественные новообразования вблизи места лечения, системную инфекцию, бактериемию и тяжелые заболевания сердца и/или легких.[6]

Оборудование

Обычно требуется рентгеноскопическое руководство, требующее наличия С-дуги и стола, совместимого с рентгеноскопией, а также необходимых игл и лекарств.

Техника

Поясничный симпатолиз выполняется с использованием таких методов, как радиочастотная абляция (РЧ), химические нейролитики и редко хирургическое вмешательство. Для каждого варианта описано множество методов и рекомендаций. В этой статье мы предоставим обзор общих основных методов, уделяя особое внимание радиочастотным и химическим методам.

Рентгеноскопия часто помогает в процедурах симпатэктомии, позволяя медицинскому работнику перемещаться по костным ориентирам и визуализировать введенное контрастное вещество.

Для проведения этой процедуры в ее различных модальностях пациент укладывается на рентгеноскопическую кушетку на живот. Мониторы прилагаются. Анксиолитические средства являются опцией. Профилактическое назначение антибиотиков в обычных условиях не показано. Обычный хирургический тайм-аут необходим для проверки личности пациента, процедуры и места. Поясничную область пациента обрабатывают стерильно. Рентгеноскопия используется в заднебоковой косой проекции для определения целевой области (областей) в L2-L4. Местная анестезия вводится в кожу и подкожную клетчатку в месте введения иглы по усмотрению врача. Кожную температуру обычно контролируют до и после двусторонних нижних конечностей, чтобы определить эффективность успешной симпатической блокады.

Химический нейролиз

Для нацеливания на переднебоковую сторону тела позвонка непосредственно под поперечным отростком вводят 15-сантиметровую иглу калибра от 20 до 22. Иглу продвигают до достижения целевого переднего края тела позвонка с помощью прерывистой двухплоскостной рентгеноскопии. Место введения иглы оценивается в 7 см латеральнее средней линии. Процедурный врач часто будет «проводить» иглу спереди и медиально в перивертебральное пространство, когда они вступают в контакт с телом позвонка по мере продвижения иглы. Контрастное вещество вводят после аспирации, ища краниокаудальное продольное распространение контрастного вещества в перивертебральном пространстве. После подтверждения правильного места инъекции вводят от 3 до 5 мл 0,5% бупивакаина для анестезии нервного корешка перед инъекцией нейролитического агента (приблизительно 5 мл абсолютного спирта) [1]. Другие инъекционные препараты, в зависимости от пациента, ситуации и доступности, а также в зависимости от предпочтений практикующего врача, включают лидокаин в качестве местного анестетика и фенол в качестве нейролитика.

Существует множество методик химического нейролиза, и было показано, что подход с 3 иглами имеет более высокую эффективность при использовании меньшего объема нейролитического агента.[9] При использовании метода с несколькими иглами крайне важно подтвердить все уровни и выполнить аспирацию перед инъекцией нейролитического агента.

Радиочастотная термокоагуляция

Денервация также возможна при чрескожном подходе с использованием радиочастотной (РЧ) термокоагуляции, также называемой РЧ-абляцией. Первоначальная установка сравнима с химическим невролизом, как описано выше. Анатомические цели также во многом схожи; однако для проведения термокоагуляции на мишенях используются специальные иглы и радиочастотные датчики.[8] Генератор радиочастотного поражения в замкнутом контуре вырабатывает высокочастотный ток, вызывающий нейролиз при воздействии на нервную ткань. Важные переменные, влияющие на метод радиочастотной абляции, включают размер электрода, продолжительность поражения и температуру ткани. [6]

Хирургическая симпатэктомия

Существуют различные хирургические подходы, которые обычно включают рассечение или клипирование симпатической цепочки. Эта процедура обычно проводится на уровне L2 или ниже, чтобы свести к минимуму побочные эффекты и осложнения сексуальной дисфункции, которые чаще возникают при выполнении на более высоких уровнях, например, в грудном отделе.

Необходимо отметить, что поясничный симпатолиз не является постоянным эффектом. Интервенционные радиочастотные или нейролитические подходы обычно длятся до шести месяцев, прежде чем нервы смогут регенерировать. Хирургический поясничный симпатолиз может иметь эффект, сохраняющийся до нескольких лет.

Осложнения

Осложнения при выполнении поясничного симпатолиза могут включать кровотечение, инфекцию, нейроаксиальную инъекцию, внутрисосудистую инъекцию, генитофеморальную невралгию, повреждение нервных корешков и, в редких случаях, повреждение лоханочно-мочеточниковых структур. [1]

Генитофеморальная невралгия является наиболее частым осложнением с частотой от 5 до 7% после химической поясничной симпатэктомии. Некоторые данные свидетельствуют о более высокой заболеваемости при употреблении алкоголя вместо фенола. Симптомы паховой дизестезии при генитофеморальной невралгии обычно преходящи и часто исчезают в течение 4–6 недель.[10][11] Риск генитофеморальной невралгии можно снизить, избегая инъекций лекарств в поясничную мышцу, особенно на уровне L3 и L4, где более распространены внутримышечные инъекции [9].] Имеются также сообщения о невралгии после симпатэктомии, которая проявляется скорее как тупая боль, и ее механизм остается неясным.

Случайная нейроаксиальная инъекция может иметь разрушительные последствия, такие как тотальный позвоночник и даже смерть.[12][13] Сообщается, что интратекальная инъекция химических нейролитических препаратов вызывает преходящую слабость и паралич, а также сообщения о постоянных случаях.

Непреднамеренная внутрисосудистая инъекция нейролитических средств может произойти из-за близости поясничной симпатической цепи к крупным сосудам, таким как аорта и нижняя полая вена, как описано в разделе анатомии. Изменения в анатомии поясничных сосудов, таких как артерия Адамкевича, также могут быть фактором непреднамеренной внутрисосудистой инъекции, приводящей к прямому токсическому или ишемическому повреждению спинного мозга [16]. Эти риски подчеркивают важность аспирации перед инъекцией, чтобы избежать случайного внутрисосудистого введения лекарства.

Клиническое значение

Поясничный симпатолизис может быть эффективным методом лечения пациентов, страдающих хронической, непреодолимой болью в нижних конечностях, вызванной различными причинами, такими как комплексный регионарный болевой синдром, постгерпетическая невралгия, неоперабельное заболевание периферических артерий, фантомная боль в конечностях, эритромелалгия или гипергидроз. Облегчение и улучшение симптомов, возникающие в результате разрушения поясничной симпатической цепи, могут длиться до нескольких лет и могут быть выполнены с помощью подходов химического невролиза, радиочастотной термокоагуляции и хирургической симпатэктомии. Чтобы помочь обеспечить эффективную и безопасную помощь пациентам, страдающим от этих часто изнурительных состояний, поставщикам медицинских услуг важно иметь представление об этих методах, а также иметь представление о показаниях, противопоказаниях, потенциальных побочных эффектах, и возможные осложнения поясничного симпатолиза.

Улучшение результатов медицинского персонала

Поясничный симпатолиз является инвазивной процедурой и может быть связан с серьезными осложнениями, такими как паралич или даже смерть.[12][13] Таким образом, очень важно определить, будет ли пациент идеальным кандидатом. Междисциплинарное общение между различными медицинскими специальностями часто необходимо для правильной оценки состояния пациента перед процедурой. Также крайне важно, чтобы исполняющий врач понимал анатомию, физиологию и различные подходы к технике, чтобы улучшить результаты и минимизировать осложнения, а также чтобы эти идеи были четко объяснены пациенту.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Zechlinski JJ, Hieb RA. Поясничный симпатический невролиз: как и когда использовать? Tech Vasc Interv Radiol. 2016 июнь; 19 (2): 163-8. [PubMed: 27423998]

2.

Датта С., Пай У. Парадискальная экстрафораминальная техника для поясничной симпатической блокады: отчет о предлагаемой новой технике с использованием исследования трупа. Врач боли. 2004 г., янв.; 7 (1): 53-7. [В паблике: 16868611]

3.

Митчелл Г.А. Иннервация почек, мочеточников, яичка и придатка яичка. Дж Анат. 1935 г., 70 октября (часть 1): 10–32.15. [Бесплатная статья PMC: PMC1249277] [PubMed: 17104564]

4.

Бхатнагар С., Гупта М. Основанные на фактических данных клинические рекомендации по интервенционному обезболиванию при раковой боли. Индийский J Palliat Care. 2015 май-август;21(2):137-47. [Бесплатная статья PMC: PMC4441173] [PubMed: 26009665]

5.

Ригер Р. Лечение подошвенного гипергидроза с помощью эндоскопической поясничной симпатэктомии. Клиника торакальной хирургии. 2016 ноябрь; 26 (4): 465-469. [PubMed: 27692206]

6.

Ахадян FM. Импульсная радиочастотная невротомия: достижения в медицине боли. Curr Pain Headache Rep. 2004 Feb;8(1):34-40. [PubMed: 14731381]

7.

Gungor S, Rana B, Fields K, Bae JJ, Mount L, Buschiazzo V, Storm H. Изменения в мониторе проводимости кожи как конечная точка блокады симпатического нерва. Боль Мед. 2017 01 ноября; 18 (11): 2187-2197. [Бесплатная статья PMC: PMC6279270] [PubMed: 28158730]

8.

Haynsworth RF, Noe CE. Чрескожная поясничная симпатэктомия: сравнение радиочастотной денервации с феноловым невролизом. Анестезиология. 1991 март; 74(3):459-63. [PubMed: 2001025]

9.

Хонг Дж. Х., О М.Дж. Сравнение многоуровневой и одноуровневой инъекции во время блокады поясничного симпатического ганглия: эффективность симпатолиза и частота инъекций в поясничную мышцу. Корейский Джей Пейн. 2010 июнь; 23 (2): 131-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2886238] [PubMed: 20556215]

10.

Хатангди В.С., Боас Р.А. Поясничная симпатэктомия: техника одной иглой. Бр Джей Анаст. 1985 март; 57(3):285-9. [PubMed: 3978011]

11.

Кузены М.Дж., Рив Т.С., Глинн С.Дж., Уолш Дж.А., Черри Д.А. Нейролитическая поясничная симпатическая блокада: продолжительность денервации и купирование боли в покое. Интенсивная терапия Анест. 1979 г., май; 7 (2): 121–35. [PubMed: 92205]

12.

Гей Г.Р., Эванс Дж.А. Тотальная спинальная анестезия после пояснично-паравертебральной блокады: потенциально летальное осложнение. Анест Анальг. 1971 май-июнь;50(3):344-8. [PubMed: 4931162]

13.

БРЭДШЕР Д.Т. Осложнения после паравертебральной поясничной симпатической блокады нуперкаином в масле; отчет о случае. N Engl J Med. 1949 г., 24 февраля; 240(8):291-3. [PubMed: 18109614]

14.