Правосторонний экссудативный плеврит: Плеврит — симптомы и диагностика

Экссудативный плеврит — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Экссудативный плеврит: причины, виды, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Экссудативный плеврит — считается серьезным недугом воспалительного характера, с поражением легких. 

Причины

Характерным признаком заболевания является воспаление плевры — оболочки, которая покрывает легкие и стенку грудной полости. Процесс сопровождают выделение и скопление выпота в полости плевры.

К инфекционным или бактериальным причинам экссудативного плеврита относят:

• любые болезни легких: пневмонии, воспаления, некрозы, туберкулез;
• развитие в виде вторичная патологии — осложнений при хронических инфекциях.

Инфекционный плеврит отличается наличием болезнетворных бактерий, проникающих в плевру из очага инфекции. Кроме того, экссудативный плеврит может быть неинфекционной этиологии из-за:

• травм грудины, ранений с особенно важным фактором, появлением в плевральной полости разрыва сосудов и кровотечений;
  
• инфаркта легкого, тяжелого состояния, связанного с нарушением притока кислорода к тканям;
  
• злокачественных процессов, а особенно в дыхательной системе;
  
• почечной недостаточности, при состоянии уремии возможно появление признаков отека легкого, симптоматики экссудативного плеврита;
  
• воспалительного процесса в поджелудочной железе;
  
• цирроза, развивающегося в печени;
  
• болезней крови, лимфы.  
  

Виды

1. Образование экссудата. Фаза продолжается около 3 недель. Экссудативный плеврит этой фазы характеризуется скапливанием большого количества жидкости: за весь период образуется несколько литров. В этот период признаки патологии наиболее сильно выражены.

2. Фаза стабилизации – особенность этого периода состоит в приостановлении образования жидкости. Симптомы притупляются, состояние пациента немного стабилизируется.

3. Резорбция – фаза, в течение которой происходит постепенное рассасывание экссудата. В среднем экссудативный плеврит этой фазы продолжается 3 недели. Иногда в легких образуются шварты (спайки).

Симптомы

Симптомы экссудативного плеврита часто начинаются с одышки, которая возникает из-за давления на легкие (скапливаемая жидкость давит на пораженный орган). При одышке возникает чувство нехватки воздуха.

Когда начинает образовываться лишняя жидкость, появляется боль со стороны больного органа – если экссудативный плеврит возник справа, диагностируется правостороннее воспаление.

Шум трения оболочек плевры.

Боль исчезает, когда накапливается достаточно много экссудата. Одновременно с этим симптомом пациента начинает беспокоить чувство тяжести, усиливается одышка, появляется небольшой цианоз (посинение). Если экссудативный плеврит двусторонний, то становится заметно выбухание целой области легких. Если же болезнь захватывает только одно легкое, выбухание заметно на одной стороне.

Нарушение механики дыхания из-за выпота. Глубина акта дыхания уменьшается, учащается, появляется сухой кашель.

По причине экссудативного плеврита нарушается функция сердца. У пациента развивается тахикардия, а давление понижается.

Особенностью экссудативного плеврита инфекционной природы, важной для диагностики, является небольшое увеличение температуры тела (38 градусов) с начала экссудации, а также интоксикация, увеличение СОЭ и лейкоцитоз.

Выраженность симптомов различна. На это влияет тяжесть основной патологии, объем экссудата, скорость накопления жидкости, нарушения, связанные с вентиляцией легких. Боль грудной клетки интенсивнее в процессе накопления жидкости. Она накапливается между оболочками плевры, которые постепенно разъединятся, и со временем давление на нервные окончания в этой области уменьшается. Болевые проявления замещаются другим симптомом: давлением в груди, кашлем, увеличившейся нехваткой воздуха. Болезнь вынуждает пациента принимать соответствующую позу тела (на больной стороне лежать/сидеть легче). При кашле и движении экссудативный плеврит показывает более интенсивные признаки.

симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика

Плеврит – это воспаление, которое происходит в области плевральных оболочек, окружающих легкие. Воспалительный процесс происходит в париетальных и висцеральных витках плевры и часто осложняется скоплением выпота.

Такому заболеванию подвержено больше 10% пациентов терапевтического стационара, но в большей степени плеврит поражает мужчин.

Симптомы и признаки: когда стоит заподозрить развитие плеврита

В число основных симптомов плеврита у взрослых входят:

• боль колющего характера в груди, усиливающаяся во время приступов кашля;
• поверхностное дыхание;
• выслушиваемый сильный шум от трения плевры;
• повышение температуры субфебрильных значений.

Подобная симптоматика свойственна плевриту в сухой форме. Пациент испытывает боли области под ребрами, в брюшной полости, в мышцах пресса. Клиническая картина может дополняться ознобом, слабостью и выделением пота в ночное время.

Также добавляются икота и метеоризм.

Гнойный или экссудативный плеврит проявляет себя несколько иначе. В начале болезни пациент ощущает тупую боль, которая возникает всякий раз от раздражающего сухого кашля. В пораженной области начинает скапливаться экссудат, догадаться о котором можно по чувству тяжести в боках, сильной одышке, бледности кожных покровов, сглаживанию промежутков между ребрами. К этому добавляются:

• слабость;
• температура;
• потливость;
• отсутствие аппетита.

Иногда также наблюдаются отечности, особенно в области лица, потеря голоса. При проникновении инфекции экссудат может стать причиной образования гноя.

При серозном плеврите легких на фоне рака наблюдаются отхаркивания с кровью. Если заболевание вызвано красной волчанкой, то пострадать могут суставы и почки.

У вас появились симптомы плеврита?

Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Причины возникновения болезни

В большинстве случаев плеврит является осложнением первичных заболеваний легких или других внутренних органов (не обязательно только дыхательной системы).

Плеврит легких может быть инфекционным или неинфекционным. Причинами инфекционной болезни могут быть:

• туберкулез;
• кандидоз;
• сифилис;
• пневмококковая или стафилококковая инфекция;
• амебиаз;
• брюшной тиф;
• травмы грудной клетки.

Причинами неинфекционного плеврита могут являться:

• инфаркт легкого;
• инфаркт миокарда;
• злокачественные опухоли, метастазы;
• ревматоидный артрит;
• ревматизм;
• лейкоз;
• панкреатит.

Возможные осложнения

Такое заболевание, как плеврит, требует незамедлительного и продолжительного лечения. Если болезнь запущена, то не исключено образование спаек в плевре, утолщение листков и развитие дыхательной недостаточности. Это то, с чем жить крайне опасно и тяжело. Чтобы не допустить подобного, необходимо при первых похожих симптомах отправляться к врачу.

Когда следует обратиться к врачу

При возникновении первых симптомов плеврита легких у взрослых необходимо посетить врача. Это болезнь, которая не устраняется сама по себе. Любое промедление может грозить тяжелыми последствиями,. Если признаки плеврита дают о себе знать, то вам необходимо позвонить в клинику и записаться к доктору.

Те пациенты, которые не могут свободно передвигаться по причине острой боли, должны занять специальное положение при плеврите. Для этого нужно лечь на пораженную сторону, чтобы максимально оградить грудную клетку от шевелений. Это позволит уменьшить болевой синдром.

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) находится в ЦАО по адресу: 2-й Тверской-Ямской пер., 10 (м. «Маяковская», м. «Белорусская», м. «Новослободская», м.«Тверская», м.«Чеховская»).

Диагностика плеврита

Диагностика плеврита начинается с осмотра врача. У пациента даже визуально отмечаются асимметрия грудной клетки.

Пораженная сторона отстает пи дыхании. Дыхание становится очень слабым, почти не прослушиваемым.

Чтобы диагностировать плеврит у взрослых, дополнительно назначают следующие обследования:

На основании симптомов плеврита и полученных диагностических данных уже ставится диагноз. Дальше в зависимости от этиологии, вида и тяжести заболевания доктор подбирает схему того, как лечить плеврит.

Лечение

Лечение плеврита направлено на устранение первопричины его образования, а также на облегчение тяжелой симптоматики болезни. В случае с пневмонией подключают антибиотики, при ревматизме — нестероидные противовоспалительные препараты.

Чтобы устранить симптомы плеврита, подключают:

• анальгетики;
• сердечно-сосудистые средства;
• лечебную физкультуру;
• мочегонные препараты;
• физиотерапию (после устранения выпота).

Если в полости плевры скопилась жидкость, то ее устраняют путем пункции и дренирования. Если в ходе диагностики был выявлен гной, то дополнительно плевральную полость промывают антисептиками.

В сложных случаях не обойтись без хирургического вмешательства.

Домашние средства лечения

При сухом остром плеврите пациенту необходим покой. Снять сильную боль можно горчичниками, теплыми компрессами или тугим бинтованием груди. Помните, перед применением каких-либо средств необходимо проконсультироваться со специалистом.

Прогноз

Прогноз при плеврите гнойного или онкологического типа неблагоприятный. Если заболевание протекает с образование выпота, то на его устранение потребуется не меньше 2-4 недель.

Те пациенты, которые переболели этим недугом, становятся на диспансерный учет. Их наблюдают в течение последующих двух-трех лет.

Профилактика

Чтобы не допустить рецидива и не испытывать тех самых мучительных болей при плеврите, необходимо:

• отказаться от тяжелой и вредной работы;
• избегать переохлаждений, ОРЗ, ОРВИ;
• потреблять витаминизированное питание;
• отказаться от курения.

Ведение здорового образа жизни, укрепление организма и иммунной системы помогают избежать в будущем плеврита легких.

Как записаться к врачу?

Лечением плеврита занимаются профессиональные врачи АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга). Они помогут провести комплексную диагностику и подобрать эффективное лечение в каждом индивидуальном случае. Здесь работают фтизиатры, пульмонологи, ЛОРы и другие специалисты, с которыми вы сможете справиться с заболеванием быстро и без последствий.

Клиника расположена в центре Москвы недалеко от метро «Маяковская». Адрес: 2-й Тверской-Ямской переулок, 10 – в шаговой доступности (5 минут пешком) от станций метро «Белорусская», «Новослободская», «Тверская» и «Чеховская». Получить консультацию или оформить предварительную запись можно по телефону +7 (495) 775-73-60. Также заявки принимаются через электронную форму на сайте.

Плеврит: Симптомы, диагностика и лечение

Легкие человека располагаются в грудной полости. Снаружи они покрыты плеврой. Плевра – это серозная оболочка, которая выстилает внутренний слой грудной полости и обволакивает оба легкого. Основу плевры составляют мезотелиальные клетки.

Плеврит — воспалительное заболевание листков плевры, которое характеризуется отложением фибрина на их поверхности (фибринозный или сухой  плеврит), или накоплением жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит).

Данное заболевание встречается очень часто. Это наиболее часто диагностируемая патология легких. В общей структуре заболеваемости населения на долю плеврита приходится 5-15%.

Причины

Плеврит является заболеванием, которое в подавляющем большинстве случаев развивается на основе какой-либо существующей патологии. Наиболее частой причиной развития воспалительной реакции в плевральной полости являются различные инфекции. Нередко плеврит возникает на фоне системных заболеваний, опухолей, травм.

Некоторые авторы относят к плевритам и случаи плеврального выпота без явного наличия воспалительного ответа. Подобная ситуация является не совсем корректной, так как плеврит является недугом, который предполагает обязательный воспалительный компонент.

Выделяют следующие причины плеврита:

• инфекционное поражение плевры;
• туберкулез;
• аллергическая воспалительная реакция;
• аутоиммунные и системные заболевания;
• воздействие химических веществ;
• травма грудной клетки;
• воздействие ионизирующей радиации;
• воздействие ферментов поджелудочной железы;
• первичные и метастатические опухоли плевры.

Симптомы

Клиника сухого плеврита характеризуется колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при кашле, дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки. Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений, течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.

Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота, напряжение мышц брюшного пресса.

Начало экссудативного плеврита сопровождает тупая боль в пораженном боку, рефлекторно возникающий мучительный сухой кашель, отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании, шум трения плевры. По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой. Для экссудативного плеврита характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела, потеря аппетита, потливость.

Диагностика

Внешнее обследование, которое проводит врач, очень важно для диагностики плеврита и определение его характера. При аускультации (прослушивание легких в разные фазы дыхания стетоскопом) может быть выявлен шум трения плевры, что является специфичным для фибринозного плеврита, при экссудативном плеврите при перкуссии (простукивание определенной области для выявления характерных звуковых феноменов) отмечается притупление перкуторного звука над зоной выпота. Таким образом,  можно определить распространение экссудата в плевральной полости.

В общем и биохимическом анализах крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения: ускорение СОЭ, повышение количества лейкоцитов; появление или увеличение концентрации воспалительных белков.

Инструментальные методы (УЗИ, рентгенография) играют значительную роль в диагностики плеврита, так как позволяют увидеть область поражения и определить характер воспалительного процесса.

Лечение

Лечение определяется формой плеврита. Лечение инфекционного типа воспаления плевры предполагает применение антибиотиков и других противомикробных средств, мочегонных, обезболивающих. В случае экссудативного воспаления может применяться физиотерапия и лечебная физкультура, но только после того, как выпот рассосется. Если причиной воспаления плевры явился туберкулез легких, назначаются противотуберкулезные средства.

Лечение предполагает применение симптоматических средств. Если имеются плевральные фибринозные наложения (сухой плеврит), больному должен быть обеспечен полный покой. В случае кашля назначаются противокашлевые средства. Лечение нередко включает постановку банок, горчичников, применение противовоспалительных препаратов, дыхательную гимнастику.

В случае если наблюдается скопление большого объема жидкости, может потребоваться плевральная пункция.

Питание при плеврите должно быть полноценным и соответствовать физиологическим потребностям. Требуется включить в рацион больше продуктов, богатых витаминами. Диета при плеврите предполагает ограничение потребления углеводов и соли. Требуется также снизить объем выпиваемой жидкости до 500-600 мл. Что же касается неинфекционного плеврита, то его лечение предполагает устранение основного заболевания. В случае опухоли может проводиться химиотерапия.

Ведение пациентов с плевритом различного происхождения

1. Пункция плевральной полости (прокол грудной клетки в межреберье).

Показания: экссудативный плеврит любой этиологии

Противопоказания: адгезивный (сухой) плеврит

Скопление жидкости в плевральной полости всегда следствие иного заболевания, не всегда связанного с грудной клеткой. Чаще всего плевритом осложняются: пневмония, злокачественные опухоли легких, молочной железы, плевры, туберкулез и т.д.

Пункция плевральной полости выполняется с 2 целями.

Первая цель – диагностическая. Полученную жидкость отправляют на исследование, что может помочь в установлении диагноза. Например, можно обнаружить опухолевые клетки, гноеродные микробы, палочку Коха и т. д.

Вторая цель – лечебная. Многие пациенты с плевритом страдают одышкой, поэтому удаление жидкости из плевральной полости устраняет и одышку. Кроме того, в некоторых ситуациях возможно введение в плевральную полость лекарственных препаратов (гормоны, антибиотики, протеолитические ферменты).

Техника выполнения плевральной пункции.

Опишем классический вариант выполнения плевральной пункции.

Пациента усаживают спиной к врачу. Производится обработка кожи раствором антисептиков. Анестезия местная инфильтрационная (Новокаин, Лидокаин или более современные анестетики). Игла вводится в 9 межреберье по вертикальной линии условно проведенной через центр лопатки). Далее через иглу вводится проводник, напоминающий очень толстую леску. Игла удаляется, а по леске вводится катетер, через который производится удаление жидкости. После удаления лески из катетера, к нему подключают либо шприц, либо вакуумный аспиратор и удаляют всю жидкость. При правильно выполненной анестезии вся процедура практически безболезненная.

Осложнения.

Как и после любой медицинской процедуры возможны осложнения от плевральной пункции. Частота их мала и они как правило быстро устранимы. К наиболее частым осложнениям относят: пневмоторакс, коллапс, реже кровотечения.

2. Лечение плеврита у онкологических пациентов.

Показания: Экссудативный плеврит онкологического генеза, имеющий упорное течение и необходимость частых плевральных пункций.

Главная цель лечения онкоплеврита – заключается в облегчении симптомов болезни, а следовательно – любая методика будет паллиативной (не устраняет главную причину, т.е. рак).

Для лечения плеврита у онкобольных используют:

Химический плевродез – введение в плевральную полость веществ, способных вызвать массивное образование спаек и как следствие заращение плевральной полости. В таких условиях жидкость в плевральной полости не может накопиться. Для индукции плевродеза используют тальк, некоторые антибиотики, кислоты и т.д. Выполнение плевродеза требует госпитализации в стационар для наблюдения за пациентом после внутриплеврального введения препаратов.

Осложнения

Бывают ситуации, когда не удается достичь желаемого результата с первого раза и процедуру придется повторять повторно. У некоторых пациентов процесс образования спаек сопровождается болевым синдромом.

Амбулаторное дренирование плевральной полости. В условиях стационара в плевральную полость вводится специальная дренажная система (трубка) к которой подключается мешок-контейнер для сбора экссудата. Пациент в дальнейшем самостоятельно меняет контейнеры по мере их заполнения.

Осложнения

При неправильном уходе возможно инфицирование плевральной полости.

3. Биопсия плевры при плеврите неясного генеза.

Показания: наличие экссудативного плеврита без видимых на то причин.

Бывают ситуации, когда установить причину плеврита «простыми» способами нельзя. Никакие лабораторные или инструментальные методы обследования не позволяют сделать заключение о причине возникновения плеврита. В то же время, понимая, что плеврит не может развиться «просто так», возникает необходимость более точной диагностики. Для этой цели используется биопсия плевры.

Методика биопсии плевры.

На сегодняшний день, самым информативным методом диагностики при плеврите неясного (не уточненного) генеза – является видеоторакоскопия и биопсия плевры.

Операция выполняется под общей анестезией (наркоз). В плевральную полсть через 1,5-2 сантиметровый разрез вводится специальная видеокамера, которая позволяет детально осмотреть плевру и выбрать участок для биопсии. После чего делается еще один или два 1,5 сантиметровых разреза для инструментов. Плевра покрывающая ребра отслаивается (примерно 5*5 см) и извлекается наружу. Далее в плевральную полость вводится дренажная трубка. Разрезы зашивают. Средний период пребывания в стационаре после биопсии плевры 4-5 дней.

Полученный материал отправляется для микроскопического исследования. В большинстве случаев удается найти микроскопические патоморфологические признаки болезни и назначить соответствующее лечение. 

Осложнения

Биопсия плевры – это операция и осложнения, возникающие после нее возможны, как и после любой другой операции, хотя они крайне редки: кровотечения, послеоперационные нагноения, осложнения связанные с наркозом.

Экссудативный плеврит – лечение и причины

Под экссудатом понимают жидкость, которая выделяется из капилляров при воспалении. Экссудативный плеврит – это заболевание дыхательной системы с явлениями экссудации, т. е. образования и скопления выпота в плевральной полости. Патология чаще развивается на фон других болезней. Лечение плеврита зависит от причины скопления выпота.

Причины экссудации

Гидроторакс, или экссудативный плеврит – это опасное заболевание, поражающее людей любого возраста. В большинстве случаев его развитию способствуют различные болезни как легких, так и других органов. Основные причины возникновения выпота в плевральной полости:

• туберкулез легких;
• пневмония;
• бронхоэктаз;
• абсцесс легких;
• поддиафрагмальный абсцесс;
• хроническая почечная недостаточность;
• травма грудной клетки, сопровождающаяся кровоизлиянием в плевру;
• инфаркт легкого;
• хроническая недостаточность кровообращения;
• цирроз печени;
• коллагенозы, ревматизм;
• карциноматоз, мезотелиома и другие опухоли в легких;
• злокачественные новообразования;
• воспаление поджелудочной железы (может вызвать левосторонний экссудативный плеврит).

Принципы терапии

Основные направления терапии гидроторакса – эвакуация экссудата из плевральной полости и устранение причины его накапливания. Общая схема терапии включает:

• Пункцию или дренирование плевральной полости, с помощью которых удаляют жидкость, уменьшают одышку, помогают расправить поджатое легкое.
• Прием медикаментов в зависимости от причины заболевания: туберкулостатических, антибактериальных, цитостатических, глюкокортикоидов.
• Симптоматическая терапия при помощи противокашлевых, десенсибилизирующих, противовоспалительных и мочегонных средств. Сюда же относится переливание плазмозамещающих растворов.
• Массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, кислородотерапия, физиотерапевтические процедуры.

Лечение экссудативного плеврита

В терапии гидроторакса участвуют сразу несколько специалистов. Причина состоит в том, что заболевание может возникать в результате разных патологических процессов в организме. Так, за состоянием пациента следят следующие врачи:

• онкологи;
• гастроэнтерологи;
• травматологи;
• пульмонологи;
• кардиологи;
• фтизиатры;
• ревматологи;
• торакальные хирурги.

Дренирование

Если в плевре скапливается много экссудата, то пациенту назначают дренирование. Это процедура, при которой в плевральную полость через небольшой хирургический разрез вводят специальную дренажную трубку. Прокол делают в 7–9 межреберном промежутке. После дренирования уменьшается объем плевральной полости и давление на легкие. Вследствие этого состояние пациента облегчается.

Статьи по теме

Фармакотерапия

Основное лечение плеврита направлено на устранение причины скапливания экссудата. С учетом этого назначаются разные медикаменты. Общими для всех видов гидроторакса являются препараты симптоматической терапии. К таким лекарствам относятся:

• анальгетики;
• нестероидные противовоспалительные препараты;
• противокашлевые;
• мочегонные;
• десенсибилизирующие.

При туберкулезной форме

Лечение туберкулезного плеврита проводится только стационарно. Больному показан постельный режим и питание с ограничением жидкости и соли. В рацион добавляют большое количество белка и витаминов. Вне зависимости от клинического варианта туберкулезного плеврита лечение включает 3–4 противотуберкулезных препарата. Их принимают на протяжении не менее 9 месяцев. Примеры противотуберкулезных средств:

• Пиразинамид;
• Этамбутол;
• Изониазид;
• Стрептомицин;
• Рифампицин.

Парапневмонической

При пневмонии на фоне гидроторакса выявляется отставание одной половины грудной клетки во время дыхания. Неосложненный парапневмонический плеврит может разрешаться на фоне антибактериальной терапии, которая назначается для лечения пневмонии. Часто применяются следующие антибиотики:

• Цефтриаксон;
• Азитромицин;
• Мидекамин;
• Эритромицин;
• Амоксиклав;
• Оксациллин;
• Имипенем;
• Левофлоксацин.

Опухолевой

При опухолевых новообразованиях может развиваться метастатический гидроторакс. Воспаление плевры чаще развивается на фоне злокачественных поражений внутренних органов, включая легкие, яичники, лимфоидную ткань, молочные железы.

На 3–4 стадии онкологии в патологический процесс вовлекается плевра. Она воспаляется при истощении организма и исчерпывании компенсаторных механизмов. Уменьшить количество жидкости помогают препараты цитостатики:

• Митоксантрон;
• Фторурацил;
• Цисплатин;
• Тиотепа.

Ревматической

Ранним проявлением первичного ревматизма может выступать гидроторакс. Для устранения выпота в плевральной полости проводят лечение основного заболевания. При ревматическом плеврите обязательными являются глюкокортикоидные препараты:

• Преднизолон;
• Гидрокортизон;
• Дексаметазон;
• Берликорт.

Методы повышения эффективности лечения

Лево- и правосторонний экссудативный плеврит требует не только приема медикаментов. Терапия может включать дополнительные мероприятия, повышающие эффективность лечения:

• Плевродез. Это введение в полость специальных препаратов на основе талька, которые не дают плевральным листкам склеиваться.
• Физиотерапия. Назначается при отсутствии признаков острых воспалительных изменений. Эффективными считаются электрофорез, парафинотерапия, озокеритотерапия, УВЧ-терапия.
• Массаж грудной клетки, вибрационный массаж. Назначаются после плевральной пункции с целью обезболивания, рассасывания и снятия воспаления.
• Комплекс дыхательной гимнастики. Показан на стадии рассасывания экссудата для улучшения дыхания.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

История Болезни Пневмония — Docsity

Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра пропедевтики внутренних болезней Зав. кафедрой: д.м.н. Меньшикова И.Г. Преподаватель: Лоскутова Н.В История болезни Евстратов Евгений Романович Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя пневмония с локализацией в S 9-10, тяжелое течение, ДН 3 степени, Правосторонний экссудативный плеврит. Куратор: студент 308 группы Мамонтов Станислав Романович Благовещенск 2020 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. Ф.И.О.: Евстратов Евгений Романович Пол: Мужской Возраст: 29 лет Национальность: Русский Образование: Среднее-профессиональное Место работы: Начальник охранной смены “ИП Нордов” Место жительства: г. Благовещенск ул. Мухина 88 Дата и время поступления: 20. 03.2020, 11:20 Дата курации: c 22.03.2018 ЖАЛОБЫ. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, повышения температуры до 39C, потливость, отдышка, кашель влажный с выделением небольшого количества мокроты, боли в правой половине грудной клетки Жалобы на момент курации: На одышку в покое, кашель, слабость, потливость, головную боль и боль в грудной клетке на вдохе, на стороне поражения. Anamnesis morbi Считает себя больным с 18.03.2020, когда почувствовал недомогание, слабость, головную боль, поднятие температуры до 38-39C и присоединение изнурительного кашля. Вызвал скорую помощь, был доставлен и госпитализирован ГАУЗ АО «Благовещенская ГКБ» 20.03.20 Пaциент пциент пoступил ГАУЗ АО «Благовещенская ГКБ» с клиникой итоксикационного, бронхитического, болевого, инфильтрации легочной ткани синдромов, признаки дыхательной недостаточности. Заболевание началось остро 18.03.20, со стойкого повышения температуры до 38-39С.Болей в грудной клетке справа при дыхании, кашля, выраженной слабости и отдышки в покое. Факт переохлаждения не отрицает. Сравнительная перкуссия легких точки справа слева Передняя поверхность -Над ключицей -По ключице -I межреберье по lin.parasternalis -II межреберье между lin.parastern. и lin. medioclav. -III межреберье по lin.medioclav. -Моренгеймовская ямка Ясный легочный (тише) Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный (тише) Ясный легочный (тише) Ясный легочный Боковая поверхность -Вершина подмышечной впадины -IV межреберье по lin.axill.media -V межреберье по lin.axill.media Ясный легочный Ясный легочный (тише) Тупой Ясный легочный Ясный легочный (громче) Ясный легочный (громче) Задняя поверхность -Над лопаткой -Верхняя треть межлопаточного пространства -Нижняя треть межлопаточного простарнства -Угол лопатки -По лопатке Ясный легочный Ясный легочный Тупой Тупой Тупой Ясный легочный Ясный легочный Ясный легочный Притупленный Ясный легочный Аускультация легких Точки справа слева 1 межреберье по окологрудинной линии везикуляр. везикуляр. 2 межреберье по линии между окологрудинной и среднеключичной везикуляр. везикуляр. 3 межреебрье по везикуляр. везикуляр. среднеключичной линии Моренгеймовская ямка везикуляр. везикуляр. Вершина подмышечной впадины везикуляр. везикуляр. 4 межреберье по ср.подмышечной линии Слабо везикуляр. везикуляр. 5 межреберье по ср. подмышечной линии Резко ослабленно везикуляр. Над лопаткой везикуляр. везикуляр. Верх.треть межлопаточного пространства везикуляр. везикуляр. Нижн.треть межлопаточного пространства Резко ослабленно. везикуляр. Угол лопатки Резко ослабленно везикуляр. По лопатке Слабо везикуляр. везикуляр. Аускультативно: ослабление везикулярного дыхания в нижней половине лёгкого справа. Средне пузырчатые влажные хрипы по всем легочным полям. Усиление бронхофонии в нижней доле справа. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА При визуальном осмотре область сердца не изменена Патологической пульсации крупных сосудов не обнаружено. Пальпация: верхушечный толчок локализуется слева, в V межреберье. Пульс на лучевой артерии симметричный на обеих руках, частота 102 ударов в минуту, ритм правильный, ненапряженный, полный, большой, ровный. Границы относительной сердечной тупости: Правая — в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая — в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 4-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой окологрудинной линии Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины в 4-м межреберье Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева. Аускультация: тоны сердца неясные, ритм неправильный. ЧСС 102 ударов в минуту. АД 100/60 мм.рт.ст. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Язык влажный, чистый, розового цвета, сосочки хорошо выражены. Слизистая оболочка розового цвета, чистая. Зубы желтого оттенка, без кариеса. Форма живота: правильной формы. Левая и правая половины симметричны, активно и равномерно участвуют в акте дыхания. Кожные покровы чистые, высыпаний нет, стрии отсутствуют, венозная сеть не выражена, послеоперационных швов нет. Поверхностная(ориентировочная)пальпация: Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц и локальных выпячиваний нет. Глубокая методическая скользящая пальпация живота по Образцову- Стражеско: 1.Сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной области. Пальпируется в виде плотного цилиндра диаметром 2см. Поверхность гладкая, кишка подвижная, безболезненная, без урчаний. 2.Слепая кишка располагается в правой подвздошной области. Пальпируется в виде плотного цилиндра диаметром 2см. Поверхность гладкая, безболезненная, без урчаний. 3.Конечный отрезок подвздошной кишки 4.Червеобразный отросток не пальпируется. 5.Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в виде плотного цилиндра диаметром 2,5см, безболезненная, без урчаний, поверхность гладкая. 6. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в виде плотного цилиндра диаметром 2см., безболезненная, без урчания, поверхность гладкая. реакция- кислая; белок-0,15; глюкоза- нет; эпителий — 2-4х; лейкоциты- 5-7х, эритроциты- нет. ЭКГ нормальное положение ЭОС, ритм синусовый, ЧСС-98в минуту R-органов грудной клетки На R-граммах органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях определяется снижение прозрачности легочной ткани за счет гомогенной инфильтрации справа в нижней доле. Легочный рисунок усилен. Корни расширены. Тень средостения без смещения. Заключение: Картина правой нижнедолевой пневмонии Анализ мокроты Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании – альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов немного. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам KOE 104 Klebsiellaorsaenae KOE 104Streptococcusagalastiae Ампициллин, Цефотаксим,Цефураксим, Цефтазидим. Гентамицин. Амоксиклав, Бензилпенициллин, Цефтриаксон. БРОНХОСКОПИЯ Просвет видимой части трахеи и главных бронхов округлы. Просвет для дыхания достаточен. Угол бифуркации острый, подвижный слизистая скатов карины не изменена. Справа: Бронхиальные устья свободные, подвижные. Бронхи проходимы до сегментарного уровня. Слизистая оболочки сглажена обычной окраски, отек незначительный. Слева: Картина аналогична, В пределах видимости признаков сдавления бронхов не нахожу. Заключение: Двусторонний диффузный эндобронхит. УЗИ УЗИ плевральных полостей. Справа свободная жидкость до 46 мл СЛЕВА свободна жидкость не лоцируется КТ Органов Грудной клетки В S9-10 нижней доли правого легкого определяются локальные очаговые изменения за счет утолщения междольковых перегородок. Справа в плевральной полости определяется жидкость. Лимфатические узлы не изменены. Заключение: Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Правосторонний экссудативный плеврит. Дневник курации 22.03.20г. Жалобы: Больной жалуется на выраженный влажный кашель, появляющийся беспричинно, слабость, боль при дыхание , отдышку Объективно: состояние тяжелое. Температура тела- 38,3 С. АД-100/50 мм рт.ст ЧСС= 96 в мин. Тоны ритмичные, приглушены. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание усилено справа в нижней части грудной клетки, аускультативно: дыхание жесткое, ослабленное и справа в подлопаточной области; там же выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры. ЧДД=27 в минуту. Язык чистый, розового цвета. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей. Отеков не наблюдается, симптом поколачивания отрицательный. 23.03.20г. Жалобы на выраженный влажный кашель, появляющийся беспричинно, слабость, утомляемость, отдышку Объективно: состояние тяжелое. Температура тела- 38,1 С АД-105/70 мм рт.ст ЧСС= 102 в мин. Тоны ритмичные, приглушены. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание усилено справа в нижней части грудной клетки, аускультативно: дыхание жесткое, ослабленное справа в подлопаточной области; там же выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры. ЧДД=27 в минуту. Язык чистый, розового цвета. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей. Отеков не наблюдается, симптом поколачивания отрицательный 24.03.20г. Жалобы на умеренно выраженный влажный кашель, появляющийся беспричинно, до 10-15 раз в сутки, по 5-8 кашлевых толчков, длящийся около 8-10 секунд и прекращающийся по причине отхождения мокроты (легко отделяемой, слизистой консистенции, полупрозрачная, со нормальным вкусом и запахом, в объёме около 3мл). Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела- 37,7 С АД-110/70 мм рт.ст ЧСС =86 в мин. Тоны ритмичные, приглушены. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание усиленное справа, аускультативно: дыхание везикулярное ослабленное; мелкопузырчатые хрипы, шума трения плевры нет. ЧДД=24 в минуту. Язык чистый, розового цвета .Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей. Отеков не наблюдается, симптом поколачивания отрицательный

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом (Реферат)

Университет

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Ф. И.О

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

Преподаватель:

Куратор:

город 2010

Дата поступления: время 12.10

Дата выписки: время 12.00

Отделение Пульмонологии палата №511

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О:

Число, месяц, год рождения: 14.10.1980 возраст 28лет

Гражданство: Место работы: строитель

Место жительства:

Направлен: Областной больницей г.Житомира

Диагноз направившего: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

Цель госпитализации: Уточнение диагноза и коррекция лечения

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

Жалобы

На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Со слов больного, заболел 1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость, тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.

Был осмотрен в областной больнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.

На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний экссудативный плеврит.

Направлен в НЦКИТ на уточнение Диагноза и коррекции лечения.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

1) Профессиональный анамнез: строитель

3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки: Насвай, курит 2месяца

5) Перенесенные заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.

6) Аллергологический анамнез: Популяция «А»

8) Наследственность: Не отягощена.

Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общее состояние.

1. Общее состояние больного: средней тяжести.

2. Сознание: ясное.

3. Положение больного: активное

4. Телосложение: гиперстеническое,

5. Температура тела: 36.9

6. Вес 103кг, рост 181см

Система дыхания

Осмотр:

• Дыхание через нос: свободный

• Форма грудной клетки: гиперстеническая.

• Грудная клетка: цилиндрическая.

• Ширина межреберных промежутков умеренная.

• Тип дыхания смешанный.

• Симметричность дыхательных движений.

• Число дыхательных движений в минуту: 20

• Ритм правильный

Пальпация:

• Безболезненная.

• Грудная клетка эластична.

• Голосовое дрожание усиленно справа.

Перкуссия легких:

-Притупление справа ниже угла лопатки

Топографическая перкуссия.

Топографическая линия		Правое легкое	Левое легкое
Верхняя граница
1	Высота стояния верхушек спереди	3-4 см выше ключицы	3-4 см выше ключицы
2	Высота стояния верхушек сзади	7 шейный позвонок	7 шейный позвонок
Нижняя граница
1	По окологрудинной линии	Верхний край 6 ребра	Не определяется
2	По срединно – ключичной линии	6 ребро	Не определяется
3	По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
4	По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
5	По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
6	По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
7	По колопозвоночной линии	Остистый отросток Th21	Остистый отросток Th21

Плеврит — NHS

Плеврит – это воспаление ткани между легкими и грудной клеткой (плеврой).

Симптомы плеврита

Наиболее распространенным симптомом плеврита является острая боль в груди при дыхании. Иногда вы также чувствуете боль в плече.

Боль может усиливаться при кашле, чихании или движении. Его можно облегчить, сделав неглубокие вдохи.

Другие симптомы включают одышку и сухой кашель.

Когда обратиться к терапевту

Обратитесь к терапевту, если у вас возникают острые колющие боли в груди при дыхании или другие симптомы плеврита.

Плеврит обычно можно диагностировать на основании ваших симптомов.

Врач общей практики прослушает вашу грудную клетку. Характерный сухой хрустящий звук может свидетельствовать о плеврите.

Могут потребоваться дополнительные анализы, чтобы выяснить, что вызывает плеврит и насколько он серьезен.

Эти тесты включают:

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас сильная боль в груди, особенно если у вас также есть другие симптомы, такие как кашель с кровью, плохое самочувствие или потливость.

Лечение плеврита

Лечение плеврита обычно включает облегчение боли и, в некоторых случаях , устранение основной причины.

При своевременном лечении плеврит часто проходит, не вызывая стойкого повреждения легких.

Лечение боли в груди

Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен, часто облегчает боль.

Если НПВП вам не подходят или не действуют, врач может выписать другое обезболивающее.

Попробуйте разные позы во время отдыха, чтобы определить, какая из них наиболее удобна для вас. Это может показаться странным, но лежание на той стороне груди, которая болит, помогает уменьшить боль.

Лечение основной причины

Если ваш плеврит вызван вирусной инфекцией, он обычно проходит сам по себе через несколько дней.

Если это вызвано бактериальной инфекцией, вам потребуются антибиотики. В зависимости от тяжести ваших симптомов это могут быть таблетки или инъекции.

Если ваши симптомы особенно серьезны или у вас уже плохое самочувствие, вам может потребоваться госпитализация.

Лечение плеврального выпота

Иногда плеврит вызывает скопление избыточной жидкости вокруг легких, называемое плевральным выпотом.

Плевральный выпот может привести к одышке, которая прогрессирует.

Это более вероятно, если плеврит вызван легочной эмболией или бактериальной инфекцией.

Если плевральный выпот не проходит после лечения плеврита или у вас очень одышка, может потребоваться дренирование жидкости путем введения иглы или трубки через грудную стенку.

Это можно сделать под общей или местной анестезией.

Возможно, вам придется остаться в больнице на несколько дней, если необходимо удалить большое количество жидкости.

Что вызывает плеврит?

Плеврит обычно вызывается вирусом, например вирусом гриппа.

Менее распространенные причины включают:

Контент сообщества от HealthUnlocked

Последняя проверка страницы: 17 апреля 2020 г.
Дата следующей проверки: 17 апреля 2023 г.

Сбор плевральной жидкости у пациентов в критическом состоянии | БЯ образование

Плевральный выпот определяется как избыточное скопление жидкости в плевральной полости, указывающее на дисбаланс между образованием и удалением плевральной жидкости. Наличие плеврального выпота может быть первичным проявлением или вторичным осложнением многих заболеваний.Последующий обзор будет охватывать утечку воздуха и пневмоторакс.

3″ data-legacy-id=»s3″> Типы сборов жидкости

Плевральные выпоты традиционно классифицируют как транссудаты и экссудаты. Заболевания, влияющие на фильтрацию плевральной жидкости, приводят к образованию транссудата и часто протекают двусторонне. Воспаление или повреждение повышают проницаемость мембраны плевральных капилляров для белков и различных типов клеток и приводят к образованию экссудативного выпота. ¹

Кровь в плевральной полости (гемоторакс) обычно связана с травмой или хирургическим вмешательством и требует раннего дренирования, а также рассмотрения вопроса о хирургическом исследовании для остановки кровотечения.При травме грудной клетки первоначальный дренаж 1500 мл или >200 мл ч ^-1 является показанием к хирургическому исследованию. ² Раннее дренирование необходимо до образования сгустка, так как после этого будет дренироваться только сыворотка, оставляя остаточный сгусток. Если обширный, это вызовет механические проблемы и может привести к заражению. Важно отметить, что сгусток крови не будет эффективно дренироваться через дренаж с тонким отверстием; может потребоваться хирургическая декортикация через торакотомию.

Скопление лимфатической жидкости (хилуса) в грудной клетке в результате разрыва основных лимфатических стволов является редкой, но признанной проблемой после хирургических вмешательств, таких как эзофагогастрэктомия и травма. Вытекающая жидкость имеет характерный молочный цвет, если больной находится на энтеральном питании. Лечение заключается в начальном дренировании и введении полного парентерального питания для уменьшения объема потерь и обеспечения питания. Стойкие большие потери объема в течение >10 дней являются показанием к хирургической коррекции несостоятельности. ³

Хилиформный или псевдохилезный плевральный выпот очень напоминает хилоторакс. Однако эти выпоты не содержат хиломикронов и в патогенезе не участвует грудной проток.Высокое содержание липидов (кристаллов холестерина или комплексов лецитин-глобулин) вызывает молочно-белый вид. Псевдохилозные плевральные выпоты обычно возникают при длительных плевральных выпотах и ​​связаны с ревматоидным плевритом.

Общие Застойная сердечная недостаточность парапневмонических выпот нефротический синдром Новообразованиях Цирроз с асцитной легочная эмболия перитонеальный диализ Коллаген сосудистых заболеваний поддиафрагмальный абсцесс Реже Urinothorax панкреатит легочная эмболия Туберкулез микседема посткардиотомный синдром Хилоторакс URAEMIA OEсофагеальная перфорация Болезнь, связанная с асбестом Инцидентные реакции Вирусная инфекция желтый синдром ногтей 9012 Трансудаты . экссудаты . Общие Застойная сердечная недостаточность парапневмонических выпот нефротический синдром Новообразованиях Цирроз с асцитной легочная эмболия перитонеальный диализ Коллаген сосудистых заболеваний поддиафрагмальный абсцесс Реже Urinothorax панкреатит легочная эмболия Туберкулез микседема посткардиотомный синдром Хилоторакс URAEMIA OEсофагеальная перфорация Болезнь, связанная с асбестом Инцидентные реакции Вирусная инфекция желтый синдром ногтей Саркоидоз Таблица 1.

Типы плеврального выпота с сопутствующими состояниями

Транссудаты .	экссудаты .
Общие
Застойная сердечная недостаточность	парапневмонических выпот
нефротический синдром	Новообразованиях
Цирроз с асцитной	легочная эмболия
перитонеальный диализ	Коллаген сосудистых заболеваний
	поддиафрагмальный абсцесс
Реже
Urinothorax	панкреатит
легочная эмболия	Туберкулез
микседема	посткардиотомный синдром
	Хилоторакс
		URAEMIA
	OEсофагеальная перфорация
	Болезнь, связанная с асбестом
	Инцидентные реакции
	Вирусная инфекция
			желтый синдром ногтей

9012 Трансудаты . экссудаты . Общие Застойная сердечная недостаточность парапневмонических выпот нефротический синдром Новообразованиях Цирроз с асцитной легочная эмболия перитонеальный диализ Коллаген сосудистых заболеваний поддиафрагмальный абсцесс Реже Urinothorax панкреатит легочная эмболия Туберкулез микседема посткардиотомный синдром Хилоторакс URAEMIA OEсофагеальная перфорация Болезнь, связанная с асбестом — Инцидентные реакции Вирусная инфекция желтый синдром для ногтей саркоидоз

симптомы и знаки

Симптомы зависят от количества жидкости и основной причины. К ним относятся плевритная боль в груди, одышка и непродуктивный кашель. Физикальные признаки включают уменьшение тактильного дрожания, притупление перкуссии и ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Шум трения плевры также может быть слышен во время вдоха на ранней стадии воспаления. Даже большие плевральные выпоты часто могут оставаться бессимптомными и обнаруживаться случайно. Легочные функциональные тесты показывают рестриктивный вентиляционный дефект и сниженную функциональную остаточную емкость. В условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ) их трудно обнаружить только при клиническом осмотре из-за положения пациента и отека грудной клетки.

Визуализация

Рентгенография грудной клетки

Стандартная задне-передняя и боковая рентгенография грудной клетки остается наиболее важным методом первоначальной диагностики плеврального выпота. Классическими признаками плеврального выпота на рентгенограмме грудной клетки в положении стоя являются притупление реберно-диафрагмального угла, гомогенное затемнение без воздуха на бронхограммах и мениск с вершиной в сторону подмышечной впадины (рис. 2а). При рентгенографии грудной клетки в положении лежа (обычно используется в отделении интенсивной терапии) плевральный выпот от умеренного до крупного может остаться незамеченным, поскольку плевральная жидкость оседает кзади, и можно отметить отсутствие изменений диафрагмы или боковых плевральных краев.В этих случаях следует заподозрить плевральный выпот, когда наблюдается повышенная непрозрачность гемиторакса без затемнения сосудистых отметин (рис. 2b). При больших плевральных выпотах гемиторакс полностью белеет. Смещение средостения в противоположную сторону вместе с видимым краем легкого позволяет отличить его от коллапса легкого из-за эндобронхиальной обструкции. Если есть подозрение на выпот, но он не виден на обычной рентгенограмме грудной клетки, следует выполнить ультразвуковое исследование.

Рис.2.

(а) Рентгенограмма грудной клетки в положении стоя: правосторонний плевральный выпот с классическими признаками облитерации реберно-диафрагмального угла и мениска с вершиной в сторону подмышечной впадины. (b) Рентгенограмма грудной клетки в положении лежа, показывающая умеренный правосторонний плевральный выпот у пациента в отделении интенсивной терапии с гомогенным затемнением нижней зоны и сохраненными сосудистыми отметинами.

Рис. 2.

(а) Рентгенограмма грудной клетки в вертикальном положении: правосторонний плевральный выпот с классическими признаками облитерации реберно-диафрагмального угла и мениск вершиной к подмышечной впадине.(b) Рентгенограмма грудной клетки в положении лежа, показывающая умеренный правосторонний плевральный выпот у пациента в отделении интенсивной терапии с гомогенным затемнением нижней зоны и сохраненными сосудистыми отметинами.

УЗИ

Классическим видом плеврального выпота является эхогенный слой между висцеральной и париетальной частями плевры (рис. 3). Можно увидеть характер жидкости и наличие очагов. Объем выпота можно оценить путем измерения размеров выпота в различных плоскостях или путем измерения ширины между нижним краем легкого и диафрагмой. ⁴

Рис. 3.

Ультразвуковое изображение правостороннего плеврального выпота в сагиттальной проекции с зондом в подмышечной области. Отметки указывают на толщину слоя жидкости между нижним краем спавшегося легкого и грудной стенкой.

Рис. 3.

Ультразвуковое изображение правостороннего плеврального выпота в сагиттальной проекции с датчиком в подмышечной области. Отметки указывают на толщину слоя жидкости между нижним краем спавшегося легкого и грудной стенкой.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) для выявления плеврального выпота должна выполняться с контрастным усилением. При простом неосложненном плевральном выпоте на КТ видны серповидные затемнения в задней и базальной частях гемиторакса (рис. 4а). В случаях затрудненного дренирования следует использовать компьютерную томографию, чтобы определить размер и положение осумкованных выпотов (рис. 4b). КТ также может использоваться для дифференциации доброкачественного и злокачественного утолщения плевры.

Рис. 4.

(а) КТ грудной клетки лежа на спине, показывающая двусторонний плевральный выпот в виде серповидных затемнений в задней половине грудной клетки. (b) Компьютерная томограмма грудной клетки, показывающая большой многоочаговый левый плевральный выпот с плевральным усилением. Левое легкое резко коллапсировано.

Рис. 4.

(а) КТ грудной клетки лежа на спине, показывающая двусторонние плевральные выпоты в виде серповидных затемнений в заднем полутораксе.(b) Компьютерная томограмма грудной клетки, показывающая большой многоочаговый левый плевральный выпот с плевральным усилением. Левое легкое резко коллапсировано.

Лабораторные анализы

После получения образца плевральной жидкости врач должен определить, является ли выпот транссудатом или экссудатом. Если жидкость представляет собой транссудат, возможных причин относительно немного, и дальнейшие диагностические процедуры не требуются. Напротив, если жидкость представляет собой экссудат, требуются дополнительные диагностические тесты.

Критерии света

Транссудативный и экссудативный плевральный выпот дифференцируют путем сравнения концентрации белка и лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости с таковой в крови. Экссудативный плеврит соответствует хотя бы одному из следующих критериев, тогда как транссудативный плеврит не соответствует ни одному из них: Чувствительность к экссудату составляет 98%, а специфичность — 83% при указанных выше критериях. Двадцать пять процентов пациентов с транссудативным плевральным выпотом ошибочно идентифицируются как имеющие экссудативный плевральный выпот по вышеуказанным критериям. ⁵ Поэтому необходимо дополнительное тестирование, если у пациента с выявленным экссудативным плевральным выпотом клинически обнаруживается состояние, которое может привести к транссудативному выпоту.

• соотношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки >0,5;

• соотношение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) плевральной жидкости и ЛДГ сыворотки >0,6;

• плевральная жидкость ЛДГ составляет более двух третей верхней границы нормы для сыворотки.

Концентрация глюкозы

Концентрация глюкозы в транссудате и большинстве экссудатов такая же, как и в сыворотке.Состояниями, которые вызывают низкие концентрации глюкозы в плевральной жидкости, являются ревматоидный артрит, туберкулез, эмпиема и злокачественные новообразования с обширным поражением плевры.

рН

pH нормальной плевральной жидкости составляет приблизительно 7,62 из-за активного транспорта HCO ₃ ⁻ в плевральную полость. Низкий рН наблюдается при воспалительных и инфильтративных процессах, таких как инфицированные парапневмонические выпоты, эмпиема, злокачественные новообразования, заболевания коллагеновых сосудов и разрыв пищевода. Уриноторакс является единственным транссудативным выпотом, который может проявляться низким рН плевральной жидкости. Парапневмонический плевральный выпот с рН<7,2 свидетельствует о неблагоприятном исходе и требует дренирования. ⁶

Концентрация амилазы

Высокая концентрация амилазы в плевральной полости (>200 ЕД дл ^-1 ) наблюдается как при остром, так и при хроническом панкреатите, злокачественных новообразованиях или разрыве пищевода. Клинические условия обычно разделяют эти объекты, и анализ изоферментов может быть полезен (слюна против источника поджелудочной железы) (таблица 2). ⁷

Таблица 2.

Лабораторные исследования плевральной жидкости для дифференциальной диагностики. Выбор теста зависит от клинического состояния

Все выпоты .	экссудаты .	Прочие испытания .
Белок	Gram Take	Gram Take / Cultuction	глюкоза
	Amylase
PH	кислотно-быстрое пятно и культура
Cilect Count	цитологический анализ	триглицериды	триглицериды
холестерин		альбумин

9012 .

экссудаты .	Прочие испытания .
Белок	Gram Take	Gram Take / Cultuction	глюкоза
	Amylase
PH	кислотно-быстрое пятно и культура
Количество клеток	Цитологический анализ	Триглицериды
Холестерин		Альбумин

1 9. 1241

Лабораторные исследования плевральной жидкости для дифференциальной диагностики. Выбор теста зависит от клинического состояния

Все выпоты .	экссудаты .	Прочие испытания .
Белок	Gram Take	Gram Take / Cultuction	глюкоза
	Amylase
PH	кислотно-быстрое пятно и культура
Cilect Count	цитологический анализ	триглицериды	триглицериды
холестерин		альбумин

9012 .

экссудаты .	Прочие испытания .
Белок	Gram Take	Gram Take / Cultuction	глюкоза
	Amylase
PH	кислотно-быстрое пятно и культура
Количество сотовых	цитологический анализ	триглицериды	триглицериды
холестерин	Choleatesterol		альбумин

Управление плевральными эффектами

Диагностика

по сравнению с лечением

Лечение плевральных выпотов у пациентов с дыхательной недостаточностью в ОИТ остается спорным. Все плевральные выпоты, связанные с легочными заболеваниями, должны быть аспирированы для диагностического исследования. ⁸ Количественная оценка объема плеврального выпота имеет решающее значение для отбора пациентов в критическом состоянии для торакоцентеза.

Кран

и слив

Характеристики плевральной жидкости остаются наиболее надежным диагностическим тестом для руководства лечением. Наличие откровенно гнойной или мутной/мутной жидкости при плевральной аспирации указывает на необходимость срочного дренирования через плевральную дренажную трубку, так же как и наличие микроорганизмов, идентифицированных положительным окрашиванием по Граму.После этого рН плевральной жидкости является наиболее полезным показателем, предсказывающим необходимость дренирования грудной клетки, а концентрация плевральной ЛДГ и глюкозы не улучшает диагностическую ясность при парапневмонических выпотах. Рутинная предоперационная проверка количества тромбоцитов, протромбинового времени или того и другого требуется только у пациентов с известными факторами риска. Скопление жидкости объемом более литра, связанное с нарушением дыхания, следует рассматривать для дренирования, независимо от его природы.

Какой слив?

Исследования показали, что маленькие катетеры (10–14 Fr) часто столь же эффективны, как и трубки большего диаметра, и более удобны и лучше переносятся пациентом. ⁹ Крупных рандомизированных контролируемых испытаний, непосредственно сравнивающих трубки малого и большого диаметра, не проводилось. В случае невозможности дренирования пневмоторакса из-за чрезмерной утечки воздуха рекомендуется вставить трубку большего диаметра. На основании клинического опыта, трубки большого диаметра более эффективны для дренирования густого гноя и крови.

Какая бутылка?

Дыхательная трубка присоединена к дренажной системе, обеспечивающей отток только в одном направлении. Это закрытая бутылка с подводным затвором, в которой трубка помещается под воду на глубину примерно 3 см с боковым отверстием, позволяющим выходить воздуху, или она может быть подключена к аспирационному насосу. Дыхательные колебания жидкости в плевральной дренажной трубке полезны для оценки проходимости трубки и подтверждают положение трубки в плевральной полости. Использование встроенных трепетающих клапанов Геймлиха рекомендуется у пациентов с пневмотораксом, поскольку они позволяют проводить амбулаторное или даже амбулаторное лечение и связаны с показателем успеха 85–95%. Дренажный мешок со встроенным флаттерным клапаном и вентилируемым выпускным отверстием успешно используется после операции.

Всасывающий

Высокообъемные аспирационные насосы низкого давления используются при стойком пневмотораксе и после химического плевродеза.Однако нет данных, подтверждающих их рутинное использование при начальном лечении спонтанного пневмоторакса. Если требуется отсос, его следует осуществлять через подводный затвор на уровне 10–20 см воды. Аспирация через стену эффективна, но дренажи грудной клетки не должны быть подключены напрямую к высокому отрицательному давлению, создаваемому стеновой аспирацией.

Снятие дренажа

Сроки удаления дренажа зависят от первоначальной причины установки и клинического прогресса.В случаях гемоторакса дренаж не следует удалять до тех пор, пока он полностью не перестанет дренироваться; однако для транссудата его следует оставить до тех пор, пока он не уменьшится до незначительных количеств (примерно 50–100 мл за 24 ч). Пережатие дренажа перед удалением не требуется. Дренажную трубку следует удалять либо во время выполнения пациентом пробы Вальсальвы, либо во время выдоха. Требуется энергичное твердое движение с ассистентом, завязывающим ранее наложенный закрывающий шов.

Дополнительные вопросы управления

Закупоренные плевральные дренажи следует промыть 20–50 мл физиологического раствора для обеспечения проходимости.КТ с контрастным усилением является наиболее полезным методом визуализации у пациентов, у которых дренирование плевральной полости оказалось безуспешным; он предоставляет анатомические детали, такие как локализация, и обеспечивает точное размещение трубки. У всех пациентов с плевральными инфекциями должна быть проведена оценка эффективности дренирования плевральной жидкости наряду с разрешением сепсиса через 5-8 дней после установки плевральной дренажной трубки и начала антибиотикотерапии. Для эмпиемы не существует объективных критериев для определения момента, когда пациента следует направить на операцию.Пациентам с гнойной жидкостью и осколками чаще требуется хирургическое дренирование. Неспособность разрешить сепсис в течение 7 дней считается подходящим периодом, после которого следует обратиться к хирургу. Доступен ряд хирургических подходов, включая видеоторакоскопическую хирургию, открытый торакальный дренаж или торакотомию и декортикацию. Тип выполняемой процедуры будет зависеть от многих факторов, включая возраст пациента, сопутствующие заболевания и хирургические предпочтения.

Реэкспансивный отек легких

Реэкспансивный отек легких возникает после быстрой эвакуации больших плевральных выпотов и во время декомпрессии спонтанного пневмоторакса. ¹⁰ Двумя основными факторами являются изменение проницаемости капилляров и повышение гидростатического давления. ¹¹ Легкие симптомы, указывающие на повторный рост отека, часто встречаются после торакоцентеза большого объема при плевральном выпоте, когда пациенты испытывают дискомфорт и кашель. За один раз рекомендуется дренировать не более примерно 1,5 литров или замедлить дренирование до <500 мл ч ^-1 .

Каталожные номера

1.

Принципы диагностики заболеваний плевры

,

Eur Res J

,

1997

, vol.

10

 (стр. 

476

—

81

)2,  .

Системный подход к травматическому гемотораксу

,

Am J Surg

,

1981

, vol.

142

 (стр. 

692

—

4

)3,  .

Нарушения лимфообращения: их значение для анестезии и интенсивной терапии

,

Br J Anesth

,

2003

, том.

91

 (стр.

265

—

72

)4,  ,  ,  ,  ,  .

Количественная оценка плеврального выпота: сонография в сравнении с рентгенографией

,

Радиология

,

1994

, том.

191

 (стр. 

681

—

4

)5,  ,  ,  .

Плевральные выпоты: диагностическое разделение транссудатов и экссудатов

,

Ann Intern Med

,

1972

, vol.

62

 (стр. 

57

—

63

)6,  ,  ,  .

Предикторы исхода и долгосрочная выживаемость у пациентов с плевральным выпотом

160

 (стр. 

1682

—

7

)7,  ,  ,  ,  ,  .

Происхождение амилазы плевральной жидкости при разрыве пищевода

,

Ann Inter Med

,

1972

, vol.

76

 (стр. 

985

—

6

)8,  ,  .

Руководство Британского торакального общества по лечению плевральной инфекции у взрослых

,

Thorax

,

2003

, vol.

58

 

Доп. 2

(стр.

18

—

28

)9,  ,  ,  ,  ,  .

Лечение злокачественного плеврального выпота: плевродез с использованием катетера малого диаметра. Проспективное рандомизированное исследование

,

Respir Med

,

1998

, vol.

92

 (стр.  

593

—

6

)10,  ,  .

Реэкспансивный отек легких; потенциально серьезное осложнение задержки в диагностике пневмоторакса

,

BMJ

,

1985

, vol.

29

 (стр. 

593

—

4

)11,  ,  .

Реэкспансивный отек легких

,

Грудная клетка

,

1979

, том.

75

 (стр. 

192

—

4

)

© Правление и попечители Британского журнала анестезии [2007]. Все права защищены. Чтобы получить разрешение, отправьте электронное письмо по адресу: [email protected]

.

Необычная причина одностороннего плеврита: ревматоидный плеврит

Чемодан

Временно проживающий мужчина корейского происхождения, 31 год, был направлен терапевтом (ВОП) в столичную больницу с четырехнедельным анамнезом кашля, вялости, лихорадки и генерализованной артралгии.У него была амбулаторная рентгенограмма грудной клетки, которая выявила большой левосторонний плевральный выпот с нечеткой плотностью правой средней зоны, подозрительной на очаг Гона (рис. 1). Пациент не сообщил об инфекционных контактах или истории туберкулеза (ТБ) или иммуносупрессии. Наблюдения были в пределах нормальных параметров при предъявлении. При клиническом обследовании выявлено притупление перкуторного звука в средних и нижних отделах левого легкого, ослабление дыхательных шумов. Его воспалительные маркеры были 9 x 10 ⁹ /л для количества лейкоцитов и 159 мг/л для С-реактивного белка.

Пациент был госпитализирован для обследования и начал внутривенное введение антибиотиков по поводу возможной пневмонии с сопутствующим парапневмоническим выпотом.

Рисунок 1. Исходный рентген грудной клетки A. Переднезадняя проекция; B. Боковой вид, показывающий левосторонний плевральный выпот с нечеткой плотностью правой средней зоны (указатель стрелки). Плевральные выпоты на рентгенограмме грудной клетки в виде однородного помутнения с облитерацией реберно-диафрагмального угла, изогнутой верхней границей (узкая стрелка) и потерей контура идентифицируемой диафрагмы (широкая стрелка)

Вопрос 1

Какие начальные шаги можно предпринять для определения этиологии одностороннего плеврального выпота у этого пациента?

Вопрос 2

Когда следует направить пациента на осмотр к специалисту? Какие исследования необходимо провести до направления?

Вопрос 3 

Каковы легочные осложнения ревматоидного артрита?

Таблица 1. Причины плеврального выпота
по заболеваемости ¹⁰

Причина	Заболеваемость
Злокачественные новообразования	27%
Сердечная недостаточность	20%
Пневмония	18%
Туберкулез	9%
Постабдоминальная хирургия	4%
Перикардиальный выпот	4%
Печеночный гидроторакс	3%
Идиопатический	3%
Травма	2. 5%
Легочная эмболия	1,6%
После операции на сердце	1%
Заболевание соединительной ткани	0,9%

Ответ 1

Транссудативные выпоты часто можно выявить только при клиническом обследовании, особенно при наличии в анамнезе сердечной, почечной или печеночной недостаточности. ¹ Эти выпоты обычно двусторонние, но могут возникать односторонние выпоты легкой и средней степени тяжести. ² Односторонний выпот, связанный с пневмонией и лихорадкой в ​​анамнезе, подтверждает диагноз парапневмонического выпота. Пожилой возраст, потеря веса, курение в анамнезе и злокачественные новообразования могут свидетельствовать о злокачественном плевральном выпоте. ³ Также имеет значение история употребления наркотиков пациентом и профессиональное воздействие пыли (например, асбеста). ⁴ Сбор анамнеза и физикальное обследование могут помочь определить этиологию плеврального выпота.Однако различение может быть установлено только при исследовании плевральной жидкости. ⁵

Притупление перкуссии и тактильное дрожание являются наиболее полезными клиническими признаками плеврального выпота. ² Другие результаты обследования могут включать асимметричное расширение грудной клетки, ослабление или отсутствие дыхательных шумов и шум трения. ²

Ответ 2

Направление к врачу-пульмонологу показано при подозрении на односторонний экссудативный плеврит или односторонний транссудативный выпот, которые плохо поддаются лечению. ⁴ Другие тревожные признаки включают легочные или плевральные образования при визуализации, сепсис, связанный с выпотом, и внезапное появление симптомов в контексте известной эмфиземы или травмы. ⁶

Рекомендуются анализы крови, включая общий анализ крови, электролиты, функциональные пробы печени, С-реактивный белок и коагуляционный профиль. ⁶ Коагулопатия или тромбоцитопения должны быть сообщены при направлении пациента на осмотр специалиста. ⁵

Плевральные выпоты на рентгенограммах грудной клетки классически представлены гомогенным затемнением с облитерацией реберно-диафрагмального угла, изогнутой верхней границей и потерей силуэта идентифицируемой диафрагмы. ³ Интенсивные воспалительные процессы в плевре, в том числе парапневмонические выпоты и туберкулез, могут привести к образованию очагов на прилегающих плевральных поверхностях. Они выявляются на УЗИ с большей чувствительностью. ⁴

Пациенту был введен межреберный катетер под ультразвуковым контролем по методике Сельдингера, эвакуировавший желто-оранжевую мутную жидкость. Биохимический анализ жидкости подтвердил наличие экссудативного выпота, отрицательный результат на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) и полимеразную цепную реакцию (ПЦР) на туберкулез.Антимикробная терапия была рационализирована до пиперациллина и тазобактама для возможного развития парапневмонического выпота на фоне стойкой субфебрильной температуры.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки выявила остаточный левосторонний выпот с утолщением плевры и субплевральной консолидацией, что свидетельствует о хроническом течении. Бронхоскопия выявила воспаленную слизистую оболочку бронхов с индуцированной мокротой, бронхиальными смывами и постбронхоскопической мокротой, отрицательной на КУМ и ПЦР на туберкулез. При видеоторакоскопии наблюдалось утолщение висцеральной и париетальной плевры, а при хирургической биопсии выявлен неспецифический хронический плеврит.

Пациент сообщил о прогрессирующем ухудшении артралгии с двусторонними выпотами в коленных суставах на протяжении всей госпитализации. Артроцентез коленного сустава выявил воспалительный выпот, но результаты ПЦР на туберкулез и кристаллы были отрицательными. Иммунологические маркеры составили 125 МЕ/л для ревматоидного фактора и 432 МЕ/мл для антициклического цитруллинированного пептида. Эволюция артрита у пациента вместе с иммунологическими маркерами и гистологическими данными подтвердила диагноз ревматоидного плеврита.

Ответ 3

Ревматоидный плеврит является редким осложнением ревматоидного артрита (РА) и встречается у 2–5% пациентов. ^7,8 Часто возникает в периоды активного артрита и у пациентов с подкожными узелками. Однако у небольшого числа пациентов выпот развивается до или одновременно с появлением симптомов артрита. ^7,8 Другие компоненты легочной анатомии могут быть непосредственно поражены РА, включая дыхательные пути (например, бронхоэктазы, бронхиолит), сосудистую систему (например, легочная гипертензия, васкулит) или паренхиму (например, ревматоидные узелки, интерстициальное заболевание легких). ⁹

В этом клиническом случае представлены необычные начальные проявления ревматоидного плеврита до появления суставных симптомов ревматоидного артрита. Клинический диагноз может быть поставлен путем исследования плевральной жидкости вместе с гистологией плевры, иммунологическими анализами крови, клиническими симптомами и признаками. Что касается клинической картины этого случая, следует тщательно взвесить вопрос об использовании иммуносупрессивной терапии, учитывая риск реактивации ТБ в контексте подозрения на очаг Гона. Пациент вернулся в Корею для продолжения лечения из-за стоимости медицинского обслуживания.

Ключевые точки

• Направление к врачу-пульмонологу показано при подозрении на односторонний экссудативный плеврит или односторонний транссудативный выпот, которые плохо поддаются лечению.
• Ревматоидный плеврит является редким начальным клиническим проявлением ревматоидного артрита и может предшествовать суставным проявлениям.
• Любой из компонентов легочной анатомии может быть непосредственно поражен ревматоидным артритом, включая дыхательные пути, сосудистую сеть, плевру или паренхиму.

Авторы

Yogeesan Sivakumaran MBBS (с отличием), старший врач-резидент, Больница общего профиля по репатриации Конкорда, Конкорд, Сидней, Новый Южный Уэльс. [email protected]

Элис Макдональд Котти MBBS (с отличием) BMedSci (с отличием), продвинутый стажер в области респираторной медицины, отделение респираторной медицины и медицины сна, репатриационная больница общего профиля Конкорд, Конкорд, Сидней, Новый Южный Уэльс

Soo Wei Foo MBBS (с отличием), DM, FRACP, приглашенный врач, отделение респираторной медицины и медицины сна, репатриационная больница Concord General Hospital, Concord, Sydney, NSW

Конкурирующие интересы: Нет.
Происхождение и рецензирование: не заказано, рецензировано внешним экспертом.

Экссудативный плеврит кокцидиоидомикоза: клинический случай и обзор литературы | Journal of Medical Case Reports

Даже в эндемичных районах первичный плевральный кокцидиоидомикоз встречается редко. Когда о нем сообщают, он в основном правосторонний и может присутствовать во всех размерах. Экссудативный выпот с преобладанием лимфоцитов в плевральной жидкости обычно связан с туберкулезным плевритом, другими грибковыми инфекциями и лимфомой.В целом, экссудативный плевральный выпот представляет собой диагностическую проблему, поскольку причиной выпота потенциально могут быть самые разные микроорганизмы, поскольку очагами инфекции могут служить многочисленные органы (таблица 1), а также из-за ограничений коммерчески доступных подтверждающих исследований. Это особенно верно, когда наблюдается редкое проявление инфекционного организма, как в нашем случае.

Таблица 1 Дифференциальная диагностика лимфоцитарного плеврального выпота

Заболеваемость кокцидиомикозом растет, причем большинство сообщений приходится на штаты Аризона и Калифорния. Особый риск связан с деятельностью на открытом воздухе из-за сезонных осадков и аэрозолизации мелкого песка и ила, особенно у филиппинцев и афроамериканцев.

Ряд методов помогает в диагностике симптоматических инфекций кокцидиоидомикоза, но первостепенное значение имеет распознавание его существования. Положительная кожная реакция может возникнуть уже через 6-48 часов после инъекции, но положительный тест не является полностью диагностическим признаком активной инфекции; это просто вызывает подозрение в клеточном иммунитете [4].Ограничения этого теста включают ложноположительные результаты теста у лиц, вакцинированных или ранее подвергшихся воздействию кокцидиоидов. Кроме того, может возникнуть перекрестная реактивность с histoplasma capsulatum. Выражение гиперчувствительности замедленного типа ниже при диссеминированном заболевании.

Активный и пассивный иммунитет используются в стратегиях обнаружения и мониторинга. Уровни сывороточного иммуноглобулина используются для выявления наличия острой инфекции или иммунитета в зависимости от типа иммуноглобулина: IgM или IgG. Уровни Coccidioides IgM могут быть постоянно повышены до 6 месяцев при острых инфекциях. Фиксация комплемента — еще один полезный инструмент для мониторинга как распространенности кокцидиоидомикоза, так и ответа на лечение. Низкие количественные титры в сыворотке от двух до четырех встречались при ранней фазе кокцидиоидной инфекции, ограниченной диссеминации и поздней стадии заболевания, когда титр снижается [5]. Уровень титра связывания комплемента в сыворотке выше 32 обычно является признаком диссеминированного заболевания.Если предполагается диссеминация, то необходимо провести люмбальную пункцию из-за риска кокцидиоидомикозного менингита. Цереброспинальная инфекция возникает примерно у 35% пациентов с диссеминированным заболеванием, даже при отсутствии менингеальных симптомов. Титр связывания комплемента в спинномозговой жидкости 1:2 и выше обычно указывает на наличие менингита [6].

Coccidioides immitis можно культивировать из тканей и жидкостей организма. Соболь и др. показали, что респираторный тракт имеет самый высокий выход на восстановление [7].Для роста культур может потребоваться от 3 до 4 недель, что задерживает постановку диагноза. Отличительной чертой является наличие толстостенного шарика с эндоспорами. Более быстрый подход к идентификации включает полимеразную цепную реакцию (ПЦР) в реальном времени [8]. Сравнение перекрестной реактивности с бактериями, другими грибками, микобактериями и вирусами демонстрирует 100% специфичность к кокцидиоидам. Биопсия и посев хирургических образцов с большей вероятностью дадут положительный результат, чем микроскопическое исследование. От 25% до 50% образцов мокроты, смывов бронхов, образцов спинномозговой жидкости и мочи дают положительные культуры [7].Культуры крови вряд ли выявят наличие кокцидиоидов, но если они положительные, они связаны с острой инфекцией, диссеминацией и высокой смертностью.

Американское общество инфекционистов рекомендует в качестве начальной терапии неменингеальной внелегочной инфекции пероральный азол [9]. Клинические испытания показали, что суточная доза флуконазола устраняет заболевание у большинства пациентов. В случаях клинического ухудшения следует вводить амфотерицин В от 0,5 до 1,5 мг/кг в сутки.Более новые азолы расширенного спектра действия — вориконазол и позаконазол — оказались эффективными в небольших клинических испытаниях, но пока не подходят для использования в качестве терапии первой линии. В небольших клинических испытаниях применение позаконазола при лечении рефрактерного кокцидиоидомикоза показывает многообещающие результаты с минимальными побочными эффектами [10]. Измерение ответа на лечение может быть медленным и сложным процессом. Для назначения адекватной терапии пациенты должны регулярно наблюдаться каждые 3–6 мес в течение 2 лет.

Плевро-легочные осложнения ревматоидного артрита

Введение

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное воспалительное заболевание, отличительной чертой которого является развитие симметричного полиартрита. Он имеет распространенность около 1% в общей популяции, преобладает у женщин и достигает пика в возрасте от 30 до 50 лет; он встречается во всем мире, хотя некоторые этнические группы проявляют повышенную склонность к заболеванию. Бремя болезни у этих пациентов проявляется в уровне смертности, который более чем в два раза выше, чем у лиц того же возраста в общей популяции, с неблагоприятными прогностическими факторами, включая серопозитивность по ревматоидному фактору, анемию хронического заболевания, наличие антициклического цитруллинированного пептида. антитела и внесуставные проявления.Ellman and Ball ¹ впервые описали заболевание легких в связи с РА, и с того времени в литературе были описаны различные легочные проявления, включая плевральный выпот, легочные узелки, обструктивное заболевание легких и васкулит. В дополнение к проблемам, вызванным болезнью, иммунодепрессанты и другие лекарства, используемые для лечения РА, могут быть непосредственно пневмотоксичными, предрасполагать пациента к оппортунистической инфекции и ухудшать восстановление или заживление раны. Клинические признаки, связанные с РА-ассоциированным заболеванием легких, включают мужской пол, серопозитивность по ревматоидному фактору, тяжелое заболевание суставов, подкожные узелки и другие внесуставные проявления.

Прогрессирующее узловое и плевральное заболевание легких, связанное с РА, представляет собой особую клиническую проблему. Узелки часто бывают множественными и поражают оба легких, их размер варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Склонность к периферическим образованиям и трещинам легкого, способным некротизироваться и разрываться, приводит к таким осложнениям, как рецидивирующий вторичный пневмоторакс, образование бронхоплевральных свищей с значительной утечкой воздуха, кровоизлияние, образование абсцесса легкого и эмпиема.Воспаление, образование фиброзного висцерального шелушения (с защемленным легким) и несоответствующая паренхима, связанные с ревматоидным легким, означают, что достижение ключевых клинических целей, таких как закрытие утечки воздуха, облитерация плевральной полости, эрадикация инфекции и эффективный плевродез, может оказаться невозможным. Дополнительная тенденция к рецидивированию плевро-легочных осложнений РА может привести к заболеванию, требующему повторного вмешательства и резистентному к стандартной терапии. Эта серия случаев иллюстрирует проблемы, которые могут возникнуть при тяжелых плевро-легочных заболеваниях, связанных с РА, наряду с обзором литературы, относящейся к этой области практики.

Резюме дела

Чемодан 1

51-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи в июне 2008 г. с острой спутанностью сознания. Ее история болезни включала серопозитивный ревматоидный артрит, диагностированный 10 лет назад и лечившийся лефлуномидом в дозе 20 мг в сутки и преднизолоном в дозе 2,5 мг в сутки. Обычная рентгенограмма грудной клетки продемонстрировала затемнение правого полутора грудной клетки, а компьютерная томография (КТ) подтвердила большой правосторонний плевральный выпот, медиастинальную лимфаденопатию и множественные легочные узелки, которые предположительно являются вторичными по отношению к ревматоидному заболеванию легких. Выпот был дренирован под ультразвуковым контролем, и больной лечился от микробиологически подтвержденной эмпиемы антибиотиками. Последующая компьютерная томография в июле показала небольшой правосторонний пневмоторакс, который потребовал дренирования через 1 неделю в связи с усилением одышки и увеличением размеров. Интервальная КТ через 2 недели показала минимальный остаточный пневмоторакс, и, поскольку пациент был бессимптомным, дальнейшее вмешательство было сочтено нецелесообразным.

В сентябре 2008 г. у пациента снова появилась одышка при минимальной физической нагрузке.Компьютерная томография показала большой правый гидропневмоторакс, связанный с разрывом легочного узла, и после введения дренажа для облегчения симптомов пациент был направлен на хирургическое вмешательство. Выполнена правосторонняя видеоторакоскопическая операция (ВАТС) с тальковым плевродезом; посев жидкости был отрицательным, а образцы биопсии подтвердили наличие ревматоидного плеврита и узелковой болезни. Восстановление прошло без осложнений, и через 8 дней пациент был отправлен домой с широкопроходным дренажем и клапаном Геймлиха на месте, чтобы справиться с продолжающейся утечкой воздуха.

При амбулаторном наблюдении в течение следующих 3 мес сохраняющаяся утечка воздуха из бронхоплевральной фистулы означала, что дренаж оставлен на месте. В конечном итоге это осложнилось хронической эмпиемой и разрушением подлопаточной области порта VATS, что потребовало длительного курса перорального приема ципрофлоксацина. На фоне сохраняющегося пиопневмоторакса и подсоса воздуха в феврале 2009 г. была предпринята безуспешная попытка решить проблему заменой плеврального дренажа, химическим плевродезом (доксициклин и повидон-йод) и наложением отрицательного давления на дренаж.Пациент был оставлен с продолжающейся утечкой воздуха и 20% остаточным пневмотораксом с широкопроходным дренажем и клапаном Геймлиха на месте.

В течение следующего года пациенту трижды меняли правосторонний дренаж грудной клетки (дважды из-за смещения, один раз из-за закупорки), а также у нее развился левосторонний пневмоторакс, вторичный по отношению к другому разорвавшемуся ревматоидному узлу, который разрешился простым дренированием. В попытке снизить риск заражения ее лечение преднизолоном и лефлуномидом было прекращено.Несмотря на это, пациенту потребовалось повторное лечение по поводу персистирующей инфекции плевральной полости. В последнем из этих случаев ей потребовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии по поводу септического шока, где в контексте полиорганной недостаточности, включая затрудненную вентиляцию легких из-за двусторонних бронхоплевральных фистул, пациентка умерла через 2 года после первого обращения.

Чемодан 2

64-летний мужчина был направлен в респираторную клинику в мае 2008 г. с прогрессирующей одышкой. В 1976 году ему поставили диагноз РА, и его состояние лечили метотрексатом 7.5 мг в неделю, лефлуномид 20 мг в день и преднизолон 5 мг в день. Другие медицинские проблемы включали серьезное заболевание сердца с фибрилляцией предсердий, замену биопротеза аортального клапана и двухкамерный кардиостимулятор на месте; и диагноз правого базального плеврального утолщения неопределенной этиологии, поставленный в 1998 году. КТ показала бронхоэктазы правой нижней доли с толстостенными сегментарными кавитациями, указывающими на рецидивирующую или персистирующую инфекцию, наряду с распространенным утолщением плевры с точечной кальцификацией, предполагающей хронический плеврит.В связи с отсутствием симптомов и биохимических маркеров инфекции состояние больного лечили консервативно.

Впоследствии в октябре 2008 года он был госпитализирован с недельным кашлем, одышкой и лихорадкой. Обзорная рентгенограмма грудной клетки показала правосторонний гидропневмоторакс, сопровождающийся дренированием гнойной жидкости при установке дренажа. Через 1 нед лечения внутривенными антибиотиками дренаж из грудной клетки продолжал пузыриться, и после КТ (рис. 1), подтвердившей наличие персистирующего гидропневмоторакса, пациентка была направлена ​​на операцию.Выполнены ригидная бронхоскопия, правосторонняя торакотомия, декортикация; Послеоперационный период протекал тяжело, сохранялась непроходимость воздуха, требовалась вазопрессорная терапия. Во интраоперационных образцах выросло Aspergillus , и к продолжающейся антибактериальной терапии были добавлены внутривенные противогрибковые препараты. Через три недели после операции больная выписана из стационара на курс пероральных антибиотиков и противогрибковых средств; однако стойкий правосторонний пневмоторакс и смежная полость нижней доли потребовали оставить широкопроходной дренаж на месте.Пациент был повторно госпитализирован через 1 неделю с обострением и возобновил терапию внутривенными противомикробными препаратами, наряду с отменой метотрексата и стероидов после обсуждения с ревматологом. Дальнейший хирургический обзор пришел к выводу, что ревматоидный плеврит наряду со значительной утечкой воздуха из полости правой нижней доли и бронхоплевральной фистулой может предотвратить успешный плевродез и повторное расширение легкого. Пациенту разрешили вернуться домой с дренированием грудной клетки на месте, как только его симптомы и маркеры воспаления исчезли.

Рис. 1. КТ-изображение

случая 2, демонстрирующее правосторонний гидропневмоторакс с множественными легочными узлами, вторичными по отношению к ревматоидному заболеванию, видимыми с обеих сторон.

При последующем наблюдении в течение следующего года состояние пациента оставалось стабильным с точки зрения дыхательной функции. Повторная визуализация, в том числе поперечные исследования, продемонстрировала неизмененное защемление правого легкого с толстостенной кавитацией в нижней доле правого легкого, бронхоплевральной фистулой и персистирующим пневмотораксом. Его состояние продолжали лечить с помощью укороченного дренажа грудной клетки с широким просветом, прикрепленного к мешку для колостомы с отверстиями для деаэрации; варианты лечения, включая формирование грудного окна или мышечного лоскута для заполнения дефекта, обсуждались и либо отклонялись, либо считались неподходящими из-за опасений относительно пригодности пациента для общей анестезии.Пациент умер от последствий сердечно-легочного заболевания через 2 года после первоначального обращения.

Чемодан 3

55-летняя женщина была направлена ​​в респираторную клинику в сентябре 2005 г. после того, как на обзорной рентгенограмме грудной клетки был обнаружен случайный левосторонний гидропневмоторакс. В 1987 году у нее был диагностирован серопозитивный ревматоидный артрит, потребовавший множественной замены суставов и операции на шейном отделе позвоночника; наряду с другими аутоиммунными состояниями, включая синдром Шегрена, витилиго и гипотиреоз.Она получала лечение метотрексатом 15 мг еженедельно и терапию против фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) (адалимумаб) с одновременной профилактикой изониазидом. На поперечном срезе в 2003 г. были обнаружены легочные узлы, предположительно вторичные по отношению к ревматоидному заболеванию, а в 2004 г. пациент сообщил о дренировании левостороннего плеврального выпота. > 4 ммоль/л, тогда как результаты бактериального посева были отрицательными.При отсутствии системных симптомов проводилось консервативное лечение. Рутинное наблюдение в течение следующих 2 лет прошло без осложнений со стабильным появлением левого гидропневмоторакса на серийных изображениях.

В январе 2008 г. у больного возникло острое недомогание и одышка. Обзорная рентгенограмма грудной клетки показала увеличенный гидропневмоторакс слева, который впоследствии дренировал гнойную жидкость. Лечение адалимумабом и метотрексатом было прекращено и начато лечение антибиотиками широкого спектра действия в течение 6 нед.Пациенту потребовалась повторная госпитализация в конце марта из-за одышки и выделений из места предыдущего дренирования. Образец плевральной жидкости, полученный в январе, содержал культуру Mycobacterium kansasii , и после консультации с микробиологом пациент начал лечение рифампицином, этамбутолом и кларитромицином перорально. Дренаж грудной клетки под ультразвуковым контролем был установлен для лечения остаточного левого плеврального выпота, и было получено заключение хирурга; хирург считал, что раннее вмешательство может оказаться полезным, учитывая наличие персистирующего гидропневмоторакса, эмпиемы и бронхоплевральной фистулы, выявленных на КТ (рис. 2).

Рис. 2. КТ-изображение

случая 3 с гидропневмотораксом слева и дренажем на месте, рядом с большим кавитирующим правым ревматоидным легочным узлом.

В начале апреля пациентке была проведена гибкая (фиброоптическая) бронхоскопия, резекция левого ребра и установка широкопроходного плеврального дренажа, прежде чем она была переведена обратно в местное респираторное отделение для постоянного стационарного лечения. К сожалению, плевральный дренаж сместился через 2 недели, и в связи с накоплением плевральной жидкости и повышением уровня воспалительных маркеров пациент был направлен на дальнейшее хирургическое вмешательство.Проведение ВАТС, дренирование и промывание плевральной полости с оставлением дренажа на месте после выписки из стационара и планом завершения 12-месячного антимикобактериального лечения.

В течение следующих 18 месяцев пациенту потребовалось еще две госпитализации для лечения осложнений хронической плевральной инфекции, несмотря на то, что он продолжал не получать иммуносупрессивную терапию. Серийная визуализация продемонстрировала постепенное улучшение персистирующего левостороннего гидропневмоторакса с установленным дренажем, хотя планы по формированию грудного окна были предотвращены из-за ограниченного функционального резерва пациента.Устойчивое ухудшение физического состояния завершилось госпитализацией в конце 2010 г., когда на фоне дыхательной недостаточности 2-го типа, сепсиса и сердечной ишемии пациентка умерла.

Обсуждение

Эта серия случаев демонстрирует трудности, которые могут возникнуть при тяжелом плевро-легочном заболевании, связанном с РА, и эскалация подходов к лечению, а также заболеваемость и смертность, связанные с этим процессом. Трудно определить долю пациентов с РА, у которых развиваются легочные проявления, поскольку многие пациенты могут быть бессимптомными или никогда не подвергаться соответствующим исследованиям.В то время как РА в три раза чаще встречается у женщин, именно у мужчин пропорционально чаще развиваются легочные осложнения, что является ключевым наблюдением, поскольку последние данные свидетельствуют о том, что заболеваемость РА-ассоциированным заболеванием легких растет, ² и представляет собой основную причину заболеваемости и смертности у этих больных. ^3,4

Серия патологоанатомических исследований позволяет предположить, что связанное с РА заболевание плевры может возникать у 38–73% пациентов в течение жизни, ^3,5,6 , хотя в ходе обсервационных исследований ежегодная частота образования плеврального выпота у пациентов с РА оценивается как 0.34% для женщин и 1,54% для мужчин. ⁷ Развитие заболевания плевры может происходить параллельно или предшествовать первым признакам поражения суставов ^8,9 и, как и другие заболевания соединительной ткани, может иметь генетическую предрасположенность. ¹⁰ Несмотря на то, что это наиболее распространенное внутригрудное проявление РА, симптомы заболевания плевры никогда не развиваются у большинства пациентов; только 20% пациентов с РА испытывают плеврит в любой момент времени, ⁹ , в то время как явные клинические признаки заболевания плевры обнаруживаются у < 5% пациентов с РА. ^11,12

Наличие плеврального выпота у пациента с РА должно стать поводом для диагностического исследования, при этом торакоцентез под ультразвуковым контролем является тестом первой линии. Плевральная жидкость при РА обычно экссудативная, без запаха, часто мутная, с низким рН (< 7,3) и уровнем глюкозы (< 50 мг/дл или 2,8 ммоль/л), в то время как более длительные выпоты могут приобретать хилиформную форму. ^13,14 Присутствие ревматоидного фактора в плевральной жидкости отражает уровни в сыворотке крови и в высокой степени указывает на этиологию, связанную с РА, тогда как цитологическое проявление может быть характерным. ^7,15,16 Если клинический анамнез и результаты торакоцентеза не подтверждают диагноз, может потребоваться медицинская торакоскопия или ВАТС и биопсия плевры, особенно при подозрении на скрытое злокачественное новообразование или инфекцию. В случаях ревматоидного плеврита как макроскопический вид «песчаной» замороженной плевры, так и гистопатология являются классическими диагностическими признаками. ^17,18 Большинство ревматоидных выпотов в конечном итоге самокупируются, причем более двух третей разрешаются в течение 4 месяцев после постановки диагноза. ⁹

Плевральный выпот, связанный с РА, имеет много общих биохимических и макроскопических признаков с эмпиемой, и перед началом лечения инфекции необходимо учитывать историю болезни наряду с соответствующими микробиологическими исследованиями. Риск развития эмпиемы в связи с РА неясен ^9,17,19 , но он определенно выше при иммуносупрессивной терапии и лечении противоревматическими препаратами, модифицирующими заболевание; пациенты, получающие анти-ФНО-α терапию, подвержены риску микобактериальной инфекции и должны быть специально обследованы на это.Наличие других легочных заболеваний, связанных с РА, таких как бронхоэктазы или ревматоидные узелки в легких, может предрасполагать пациента к инфекции, обеспечивая вход в плевральную полость, например, через разрыв и образование бронхоплевральной фистулы. ²⁰ Может возникнуть необходимость пересмотреть назначенную иммуносупрессивную терапию; в то время как общепринятое мнение диктует, что лечение РА снижает риск прогрессирующего заболевания легких, чрезмерная иммуносупрессивная терапия может сделать лечение инфекции невозможным. Кроме того, продолжение лечения любым препаратом, обладающим противовоспалительным эффектом, может отрицательно сказаться на вероятности успешного плевродеза после лечения эмпиемы или пневмоторакса, ^21,22 тальком, предпочтительнее полной плеврэктомии, декортикации или других химических агентов. Появляется все больше данных, связывающих определенные препараты, особенно лефлуномид, с ускоренным легочным нодулезом, ^23–26 , что может еще больше усложнить лечение.

Хирургическое вмешательство может быть необходимо у пациентов с ревматоидным заболеванием легких по причинам, включая исследование легочных узлов или плеврального выпота, а также лечение пневмоторакса, эмпиемы или симптоматического утолщения плевры.Не существует единого руководства о том, как подходить к этим случаям, и, следовательно, принятие клинических решений основано на опыте отдельного ответственного врача. Трудность лечения этих случаев давно известна, так как образование фиброзной корки в сочетании с хроническим ревматоидным плевритом затрудняет отделение легкого во время декортикации и закрытие любых мест утечки воздуха. ²⁷ Хотя хирургическое лечение первичного и вторичного спонтанного пневмоторакса с использованием торакотомии или ВАТС высокоэффективно в общей популяции, ^28,29 это может не применяться у пациентов с РА-ассоциированным плевролегочным заболеванием, у которых основное легкое может быть крайне ненормальным.Хотя руководства по лечению как пневмоторакса, так и эмпиемы рекомендуют дренирование плевральной полости малого диаметра как часть стандартной терапии первой линии, ^30,31 было высказано предположение, что более агрессивная стратегия с использованием раннего хирургического вмешательства с согласованными усилиями по восстановлению -расширить легкое, облитерировать плевральную полость и облегчить плевродез может принести пользу пациентам, уже идентифицированным как аномалия плевры, вторичная по отношению к РА. ³²

В этой серии случаев описывается ведение и отдаленные результаты в сложной группе пациентов с РА, у которых вследствие основного заболевания и лекарственных препаратов, используемых для его лечения, развился ряд плевро-легочных осложнений. которые были устойчивы к традиционной терапии.Какой бы терапевтический подход ни применялся, пациент должен быть проинформирован о повышенном риске осложнений и неэффективности любого вмешательства; клиническая бригада также должна быть подготовлена ​​с альтернативными вариантами, которые могут оказаться необходимыми — они могут включать долгосрочную установку дренажа грудной клетки или формирование грудного окна с отсроченным закрытием или без него для контроля постоянной утечки воздуха или эмпиемы — чтобы максимизировать потенциальный успех в лечении пациента .

Очки обучения

• Вовлечение плевры при РА является распространенным явлением, при этом у большинства пациентов симптомы могут оставаться бессимптомными или выздоравливать спонтанно.Значительные проявления включают образование и разрыв узелков, вызывающих бронхоплевральные свищи и/или вторичный пневмоторакс; абсцесс легкого; и эмпиема.

• Комплексное РА-ассоциированное плевролегочное заболевание может быть трудно поддающимся лечению, учитывая его склонность к рецидивам, физические характеристики подлежащего легкого и иммуносупрессивное состояние, которое предрасполагает пациента к хронической инфекции и плохому заживлению.

• Сложная и симптоматическая плевро-легочная болезнь, связанная с РА, связана со значительной заболеваемостью и смертностью.Пациенты должны быть проинформированы о повышенном риске осложнений и неэффективности любого терапевтического вмешательства, в то время как клиницисты должны рассмотреть, какие долгосрочные варианты доступны в случае неудачи первоначального лечения.

Благодарности

Авторы выражают благодарность д-ру Милану Бхаттачарье (Больница Милтон Кейнс, Великобритания) и д-ру Наджибу Рахману (Больница Черчилля, Оксфорд, Великобритания) за помощь в подготовке этой статьи.

• Авторские права © Daedalus Enterprises, 2014 г.

  Хотя плевральный выпот является распространенным заболеванием, он может быстро стать серьезным.Люди, живущие с плевральным выпотом или плевритом, должны немедленно обратиться к врачу, чтобы начать лечение до того, как возникнет инфекция или другие осложнения.

  Всегда следуйте назначенному плану лечения и ведите здоровый образ жизни, чтобы предотвратить рецидив. Вот несколько дополнительных ресурсов, которые помогут вам.

  Копинг

  Если у вас плевральный выпот или плеврит, вы можете предпринять шаги, чтобы справиться с неприятными симптомами и предотвратить повторение состояния. Больше отдыхайте и избегайте физической активности, которая может усилить боль или проблемы с дыханием.Если ваш плеврит вызван основным заболеванием, таким как рак, застойная сердечная недостаточность или заболевание легких, поговорите со своим врачом, чтобы узнать больше о жизни с хроническим заболеванием. Будьте честны в своих опасениях и сообщите своему врачу, если у вас возникнут изменения в ваших симптомах.

   

  Еда

  Соблюдайте здоровую, сбалансированную диету с большим количеством овощей, фруктов и нежирных белков. Ограничьте потребление сахара, жиров и алкоголя и поддерживайте здоровый вес. Здоровое питание важно во время и после лечения.

   

  Упражнение

  Ваш врач может порекомендовать избегать физической активности, если у вас есть плевральный выпот или плеврит. Но после лечения вы захотите возобновить обычные физические упражнения. Высокое кровяное давление увеличивает риск плеврального выпота. Упражнения могут помочь снизить кровяное давление, уменьшить стресс и беспокойство, а также улучшить силу, настроение и здоровье костей. Если вы не занимаетесь спортом регулярно, поговорите со своим врачом, прежде чем начать. Ваш врач может помочь порекомендовать план упражнений.

   

  Изменения образа жизни

  Курение и высокое кровяное давление повышают риск развития плеврального выпота. Полностью откажитесь от курения и обратитесь за помощью, если хотите бросить. Найдите здоровые способы справиться со стрессом и стремитесь спать по 7-8 часов в сутки. Возьмите за привычку часто мыть руки, чтобы избежать контакта с вирусами или бактериями. Если вы чувствуете, что у вас простуда или вирус, больше отдыхайте и обратитесь за медицинской помощью, если вы испытываете боль в груди, затрудненное дыхание или лихорадку или если ваши симптомы ухудшаются.

   

  Клинические испытания

  Возможно, вы захотите принять участие в клинических испытаниях, чтобы узнать больше о плевральном выпоте и плеврите. Клинические испытания помогают внести свой вклад в область медицины и могут помочь другим в будущем. Просмотрите текущий список клинических испытаний в National Jewish Health.

   

  Дополнительные ресурсы

  Плевральный выпот: сопутствующие состояния

  Быстро прогрессирующий плеврит | Кливлендский клинический журнал медицины

  33-летний некурящий мужчина без серьезной истории болезни поступил в пульмонологическую клинику с тяжелой левосторонней плевритной болью в груди и легкой одышкой в ​​течение последних 5 дней.Он отрицал лихорадку, озноб, кашель, мокроту, насморк или заложенность носа.

  За пять дней до этого визита он был замечен в отделении неотложной помощи с легкой левосторонней плевритной болью в груди. Его жизненные показатели в то время были следующими:

  • кровяное давление 141/77 мм HG

  97 Beats / Minue
  • 9005

    Респираторная частота 17 вдохов / минута

  • Температура 36,8 ° C (98,2 ° F)

  • Кислородное насыщение 98% на комнатном воздухе.

  Никаких аномальных результатов при физикальном обследовании в то время не отмечалось. Рентгенография и компьютерная томография (КТ) (рис. 1) выявили воспалительные и ателектатические изменения в нижней доле левого легкого с легкой плевральной реакцией, результаты лабораторных исследований:

  Рисунок 1

  Рентгенография органов грудной клетки в отделении неотложной помощи (А) показала легкую левостороннюю плевральную реакцию (стрелка). Компьютерная томография (Б) показала легкую плевральную реакцию (стрелка) и паренхиматозные ателектатические и фибротические изменения.

  • Количество лейкоцитов 6,89 × 10 ⁹ /л (референсный диапазон 3,70–11,00)

  • Нейтрофилы 58% (40%–70%)

  %9,4% 2

  • Моноциты 10,7 % (0–11 %)

  • Эозинофилы 1 % (0–4 %)

  • Базофилы 0,6 % (0–1 %)

    обычный.

  ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛЕВРИТИЧЕСКОЙ ГРУДНОЙ БОЛИ

  1. Какова наиболее вероятная причина плевритной боли в груди?

  • Pleuritis

    2

    Pleuritis

    Pneumonia

    2

    Pneumonia

  • Теломенистая эмболия

    2

    5

  • Malignationation

  Дифференциальный диагноз плеритной боли в груди — это широкий.

  Симптомы при поступлении в отделение неотложной помощи не свидетельствовали об инфекционном процессе. Не было лихорадки, кашля или мокроты, а количество лейкоцитов было нормальным.Тем не менее, пневмонию нельзя было исключить, так как паренхима легкого не была нормальной на рентгенограмме, и результаты могли соответствовать раннему или разрешающемуся инфекционному процессу.

  Легочная эмболия была возможна, но его нормальный уровень D-димера говорил против этого. Далее больному в последующем выполнена КТ-ангиография, которая исключила тромбоэмболию легочной артерии.

  Злокачественное новообразование у некурящего молодого человека маловероятно, но для подтверждения разрешения и исключения этого потребуется повторное визуализирующее исследование.

  Врач отделения неотложной помощи диагностировал воспалительный плеврит и выписал его домой на нестероидных противовоспалительных препаратах.

  ПОСЕЩЕНИЕ КЛИНИКИ ЧЕРЕЗ 5 ДНЕЙ

  При посещении легочной клиники через 5 дней пациент сообщил о стойкой, но стабильной левосторонней плевритной боли в груди и легкой одышке при физической нагрузке. Его кровяное давление было 137/81 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 109 ударов в минуту, температура 37,1 ° C (98,8 ° F) и насыщение кислородом 97% на комнатном воздухе.

  При аускультации легких хрипы и незначительное ослабление дыхания слева внизу.Притупления перкуссии не выявлено.

  Поскольку у пациента развилась легкая тахикардия и одышка наряду с клиническими признаками, указывающими на усиление инфильтратов, консолидацию или развитие плеврального выпота, ему было проведено дополнительное обследование с рентгенографией органов грудной клетки, полным подсчетом клеток крови и определением маркеров воспаления в сыворотке.

  Рентгенологически выявлен левосторонний плеврит (рис. 2). Результаты лабораторных исследований:

  Рисунок 2

  Рентгенография грудной клетки через 5 дней после поступления в отделение неотложной помощи показала развитие левостороннего плеврального выпота.

  Ультрасонография у постели больного для оценки размера и характеристик выпота и необходимости торакоцентеза показала, что выпот был слишком мал, чтобы его можно было вскрыть, и не было фибринозных тяжей или очагов, позволяющих предположить эмпиему.

  ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

  2. Какова была наилучшая стратегия ведения этого пациента в это время?

  • ДЕЛО ПРОДОЛЖЕНИЕ

    Обширный выпот нашего пациента нуждался в дренировании, и он был госпитализирован для дальнейшего лечения. Образцы крови и мокроты отправлены на посев. Было начато внутривенное введение пиперациллинтазобактама, и под контролем УЗИ в плевральную полость была введена межреберная плевральная трубка для дренирования мутной жидкости.

    Выпот был обнаружен на УЗИ, что убедительно свидетельствует о конверсии парапневмонического выпота в эмпиему.

    Результаты анализа плевральной жидкости и анализов крови (таблица 2) соответствовали экссудату на основании критериев Light et al (таблица 3). ⁷ рН плевральной жидкости был 7, что подтверждает эмпиему. (pH плевральной жидкости < 7,2 указывает на эмпиему, требующую вмешательства, тогда как pH между 7,2 и 7,3 указывает на парапневмонический выпот, который можно либо наблюдать, либо дренировать, в зависимости от клинической картины, размера и прогностических признаков.)

    ТАБЛИЦА 2

    Анализ плевральной жидкости нашего пациента

    ТАБЛИЦА 3

    Транссудат или экссудат? Критерии Light

    Несколько образцов плевральной жидкости, отправленных на культуру бактерий, грибков и кислотоустойчивых бацилл, были отрицательными. Посевы крови и мокроты также не показали роста. Введение пероральных антибиотиков в течение 5 дней в амбулаторных условиях перед посевом плевральной жидкости могло привести к стерильности всех посевов.

    Последующая КТ через 2 дня после введения плевральной дренажной трубки выявила остаточное апикальное очаг, который, по-видимому, не сообщался с плевральной областью, где располагался существующий дренаж (рис. 4).

    Рисунок 4

    Компьютерная томография через 2 дня после первоначальной установки плевральной дренажной трубки показала не сообщающийся апикальный карман.

    У нашего пациента был недостаточный выход плевральной жидкости через плевральную дренажную трубку, и рентгенография показала, что плевральные скопления не очищаются. Фактически, апикальная локула, по-видимому, не соединяется с нижней частью плеврального собрания. В таких случаях инстилляция внутриплевральных агентов через плевральную дренажную трубку стала обычной практикой в ​​попытке растворить спайки, соединить различные локулы или карманы плевральной жидкости и улучшить дренирование.

    МЕХАНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА: ЛЕЧЕНИЕ

    3. Какова была наилучшая стратегия лечения этой очаговой эмпиемы?

    • Продолжать внутривенное введение антибиотиков и дренаж существующей плевральной дренажной трубки в течение 5–7 дней, затем провести повторную оценку

    • Продолжать внутривенную антибиотикотерапию и интраплеврально ввести фибринолитики (например, тканевый активатор плазминогена [tPA]) через существующую плевральную дренажную трубку

    • 5 006625 00662 Продолжить внутривенное введение антибиотиков и ввести внутриплевральные фибринолитики с дезоксирибонуклеазой (ДНКазой) в существующую плевральную дренажную трубку

    Продолжительное лечение антибиотиками с дренированием плевральной полости и двумя вариантами монотерапии внутриплевральными фибринолитиками оказались менее эффективными, чем сочетание tPA и ДНКазы при лечении локализованной эмпиемы. Таким образом, хирургическая декортикация, попытка интраплевральной инстилляции фибринолитика и ДНКазы (с дальнейшим введением плевральной дренажной трубки в несообщающиеся очаги или без него) или и то, и другое были наиболее подходящими вариантами на данном этапе.

    ЛЕЧЕНИЕ ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКОГО плеврального выпота у взрослых

    Существует несколько вариантов лечения парапневмонического выпота, и клиницисты могут использовать систему классификации, приведенную в таблице 1, для оценки риска неблагоприятного исхода и планирования лечения.На основании рентгенологических данных и забора плевральной жидкости можно либо наблюдать, либо дренировать плевральный выпот.

    Варианты дренирования плевральной полости включают повторный торакоцентез, хирургическое введение плевральной дренажной трубки или введение катетера малого диаметра под визуальным контролем. Хотя рандомизированных испытаний для сравнения размеров трубок не проводилось, большая ретроспективная серия исследований показала, что трубки малого диаметра (< 14 F) работают так же, как и стандартные трубки большого диаметра. ⁸ Однако в другом исследовании Keeling et al. ⁹ сообщили о более высокой частоте отказов при использовании трубок меньше 12 F.Рекомендуется регулярно промывать плевральную дренажную трубку (в идеале два раза в день), чтобы она оставалась открытой, особенно при использовании трубок малого диаметра. Многоочаговая эмпиема может потребовать нескольких межреберных плевральных дренажей для полного дренирования, поэтому рекомендуются трубки малого диаметра.

    В случаях, когда не наблюдается улучшения рентгенологически и клинически, необходимо рассмотреть вопрос об адекватности выбора антибиотика, проверить положение плевральной дренажной трубки и оценить локализацию. Таким образом, рекомендуется повторить КТ органов грудной клетки в течение 24–48 часов после введения трубки и дренирования, чтобы подтвердить правильное положение трубки, оценить эффективность дренирования, найти различные очаги и карманы и определить степень сообщения между ними.

    Крупнейшие мощные рандомизированные контролируемые исследования внутриплевральных препаратов для лечения плевральной инфекции, Многоцентровое исследование внутриплеврального сепсиса (MIST1) ¹⁰ и MIST2, ¹¹ , ясно продемонстрировали, что внутриплевральные фибринолитики неэффективны при монотерапии по сравнению с плацебо. Однако в MIST2 комбинация tPA и ДНКазы привела к клинически значимым преимуществам, включая рентгенологическое улучшение, более короткое пребывание в больнице и меньшую потребность в хирургической декортикации.

    В нашей больнице мы следуем протоколу MIST2, используя комбинацию tPA и ДНКазы, вводимую внутриплеврально два раза в день в течение 3 дней. У нашего пациента мы вставили плевральную дренажную трубку в апикальный карман под ультразвуковым контролем, так как 2 внутриплевральные инстилляции tPA и ДНКазы не привели к дренированию апикального очага.

    Частота успешного применения внутриплевральной tPA-ДНКазы при осложненном плевральном выпоте и эмпиеме составляет от 68% до 92%. ^12–15 Утолщение плевры, некротизирующая пневмония и абсцесс являются важными предикторами неэффективности терапии tPA-ДНКазой и необходимости хирургического вмешательства. ^13,14

    Другим разумным вариантом в данном случае было раннее оперативное вмешательство. Решение о хирургическом вмешательстве основывается на необходимости удалить многоочаговые эмпиемы или одноочаговые эмпиемы, которые не поддаются лечению антибиотиками и дренированием через торакостомию. Тем не менее, решение должно приниматься индивидуально и основываться на таких факторах, как риск для пациента и возможная польза от хирургической процедуры под общей анестезией, способность пациента переносить многократные процедуры торакоцентеза и плевральные дренажи в течение потенциально длительного периода, болевой порог пациента, желание пациента избежать хирургической процедуры, сбалансированное с более длительным пребыванием в больнице, а также культурными нормами и убеждениями.

    Хирургические варианты включают видеоторакоскопию, торакотомию и открытый дренаж. Декортикацию можно считать ранней для контроля плеврального сепсиса или поздней (через 3–6 мес), если легкое не расширяется. Продолжаются споры об оптимальных сроках проведения видеоторакоскопии, при этом данные свидетельствуют о том, что при более позднем проведении процедуры в ходе заболевания повышается вероятность осложнений и необходимости перехода на торакотомию.

    Кокрановский обзор 2017 г. ¹⁶ хирургического и нехирургического лечения эмпиемы выявил 8 рандомизированных исследований, 6 у детей и 2 у взрослых, в общей сложности с участием 391 пациента. Авторы сравнили видеоторакоскопию с трубной торакотомией с внутриплевральными фибринолитиками и без них. Они не отметили различий в показателях смертности или процедурных осложнений. Однако средняя продолжительность пребывания в стационаре была короче при видеоторакоскопии, чем при трубной торакотомии (5,9 против 15,4 дня). Они не смогли оценить влияние фибринолитической терапии на общую стоимость лечения в 2 группах.

    Планируется рандомизированное исследование для сравнения ранней видеоторакоскопии с лечением дренированием плевральной полости и t-PA-DNase. ¹⁷

    В нашем учреждении мы используем мультидисциплинарный подход, обсуждая случаи на еженедельных встречах с торакальными хирургами, пульмонологами, инфекционистами и интервенционными радиологами. Обычно мы сначала пробуем консервативное лечение с дренированием плевральной полости и введением внутриплевральных препаратов в течение 5–7 дней, прежде чем приступить к хирургическому вмешательству, если ответ будет неудовлетворительным.

    No related posts.