При вдохе больно в груди: Боль в груди при вдохе или кашле :: Клиницист

Пролапс митрального клапана связан со многими другими симптомами и состояниями. Но эксперты не уверены, что их причиной является пролапс митрального клапана.

Что такое пролапс митрального клапана?

Митральный клапан — это клапан, который позволяет крови течь из одной камеры сердца, левого предсердия, в другую, называемую левым желудочком. При пролапсе митрального клапана часть митрального клапана свободно смещается назад в камеру, называемую левым предсердием. Это происходит, когда основная сердечная мышца, называемая левым желудочком, сжимается при каждом сердечном сокращении. Пролапс митрального клапана отличается от стеноза митрального клапана. При стенозе митрального клапана митральный клапан тугой и сужен.

При пролапсе митрального клапана клапан смещается назад из-за аномального размера или повреждения тканей митрального клапана. У большинства людей с пролапсом митрального клапана причина неизвестна.

Пролапс митрального клапана может передаваться по наследству. Это также может быть вызвано состояниями, при которых хрящ ненормальный (заболевание соединительной ткани). Около 8 миллионов человек в США имеют пролапс митрального клапана.

Симптомы пролапса митрального клапана

Большинство людей с пролапсом митрального клапана не имеют симптомов. Они также никогда не испытывают проблем со здоровьем из-за пролапса митрального клапана.

Боль в груди является наиболее частым симптомом у людей с симптомами пролапса митрального клапана. Боль в груди может быть очень неприятной и пугающей, но она не увеличивает риск сердечного приступа, смерти или других проблем с сердцем.

Пролапс митрального клапана является частой причиной митральной регургитации. Это состояние, при котором часть крови течет назад через митральный клапан с каждым ударом сердца. С годами умеренная или тяжелая митральная регургитация может вызвать слабость сердечной мышцы, известную как застойная сердечная недостаточность. Симптомы застойной сердечной недостаточности включают:

• Одышка при физической нагрузке
• Отек ног и стоп

Пролапс митрального клапана также связан с другими симптомами:

• Трепетание или учащенное сердцебиение, называемое сердцебиением
• Одышка, особенно при физической нагрузке 9011
• Головокружение
• Потеря сознания или обморок, известный как обморок
• Паника и тревога
• Онемение или покалывание в руках и ногах

Когда эти симптомы возникают вместе, их иногда называют синдромом пролапса митрального клапана. Однако эксперты не знают, вызывает ли эти симптомы сам пролапс митрального клапана. Поскольку эти симптомы и пролапс митрального клапана очень распространены, они часто могут возникать вместе случайно.

Диагностика пролапса митрального клапана

Врач может заподозрить пролапс митрального клапана после прослушивания сердца с помощью стетоскопа. Аномальное движение митрального клапана может издавать отчетливый звук, называемый «щелчком». Если также присутствует митральная регургитация, врач может услышать сердечный шум, вызванный обратным током крови.

Для точного диагноза пролапса митрального клапана требуется эхокардиограмма, представляющая собой ультразвуковое исследование сердца. Врач может наблюдать за ненормальным движением клапана на видео бьющегося сердца. Митральная регургитация, если она присутствует, также будет видна с помощью эхокардиограммы.

Лечение пролапса митрального клапана

Пролапс митрального клапана не вызывает проблем у большинства людей, поэтому лечение обычно не требуется.

Людям, у которых развивается тяжелая митральная регургитация из-за пролапса митрального клапана, часто может помочь операция по восстановлению или замене негерметичного клапана. Для людей с симптомами застойной сердечной недостаточности, вызванной пролапсом митрального клапана с митральной регургитацией, хирургическое вмешательство обычно является лучшим методом лечения.

Если на эхокардиограмме нет митральной регургитации, симптомы пролапса митрального клапана редко представляют какой-либо риск. Лучшее лечение для каждого человека может быть разным, но может включать:

• Упражнения
• Обезболивающие
• Методы релаксации и снятия стресса
• Избегание кофеина и других стимуляторов

учащенное сердцебиение, известное как тахикардия, с пролапсом митрального клапана.

Последующее наблюдение пролапса митрального клапана

Большинство людей с пролапсом митрального клапана никогда не испытывают проблем со здоровьем, связанных с этим заболеванием. Эксперты рекомендуют людям с пролапсом митрального клапана регулярно посещать врача. Таким образом, любые возникающие проблемы могут быть обнаружены на ранней стадии:

• Большинство людей с пролапсом митрального клапана должны посещать кардиолога каждые 2–3 года. Им не нужны регулярные эхокардиограммы.
• Людям с пролапсом митрального клапана и умеренной или тяжелой митральной регургитацией следует обращаться к врачу и проходить эхокардиографию каждые 6–12 месяцев.
• Эхокардиография и визит к врачу также рекомендуются, если у человека появляются новые симптомы или если симптомы меняются.

В прошлом врачи рекомендовали людям с пролапсом митрального клапана принимать антибиотики перед медицинскими или стоматологическими процедурами, чтобы предотвратить инфекцию сердечного клапана, известную как эндокардит. Американская кардиологическая ассоциация определила, что прием антибиотиков перед процедурами не помогает людям с пролапсом митрального клапана и больше не рекомендуется.

Плевритическая боль в груди: разбор дифференциальной диагностики

БРАЙАН В. РИМИ, доктор медицины, ПАМЕЛА М. УИЛЬЯМС, доктор медицины, И МАЙКЛ РАЙАН ОДОМ, доктор медицины

Семейный врач. 2017;96(5):306-312

Раскрытие информации об авторе: Нет соответствующих финансовых связей.

Плевритическая боль в грудной клетке характеризуется внезапной и интенсивной резкой, колющей или жгучей болью в грудной клетке при вдохе и выдохе. Легочная эмболия является наиболее распространенной серьезной причиной, обнаруживаемой у 5-21% пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с плевритической болью в груди. Утвержденное клиническое правило принятия решения для тромбоэмболии легочной артерии должно использоваться для руководства использованием дополнительных тестов, таких как анализ d-димера, вентиляционно-перфузионное сканирование или компьютерная томографическая ангиография. Инфаркт миокарда, перикардит, расслоение аорты, пневмония и пневмоторакс являются другими серьезными причинами, которые следует исключить с помощью анамнеза и физического осмотра, электрокардиографии, анализа тропонина и рентгенографии грудной клетки до постановки другого диагноза.

Плевритическая боль в грудной клетке характеризуется внезапной и интенсивной резкой, колющей или жгучей болью в грудной клетке при вдохе и выдохе. Он усиливается при глубоком дыхании, кашле, чихании или смехе. Когда плевритное воспаление возникает вблизи диафрагмы, боль может иррадиировать в шею или плечо. Плевритическая боль в груди вызвана воспалением париетальной плевры и может быть вызвана различными причинами.

Clinical recommendation	Evidence rating	References
A thorough history and physical examination should be performed to diagnose or exclude life-threatening causes of pleuritic chest pain.	C	1–8
Легочная эмболия является наиболее распространенной угрожающей жизни причиной плевритической боли в груди и должна рассматриваться у всех пациентов с этим симптомом. Следует применять проверенное правило принятия клинического решения, чтобы направлять использование дополнительных тестов, таких как анализ d-димера и визуализирующие исследования.	C	11 , 12 , 30–33
Пациентам с необъяснимой плевритической болью в груди следует провести рентгенографию грудной клетки для выявления аномалий, в том числе пневмонии, которые могут быть вызваны пневмонией.	C	1
Для купирования плевральной боли следует использовать нестероидные противовоспалительные препараты.	Б	36

Патофизиология

Висцеральная плевра не содержит болевых рецепторов, тогда как париетальная плевра иннервируется соматическими нервами, которые воспринимают боль вследствие травмы или воспаления. Медиаторы воспаления, выбрасываемые в плевральную полость, вызывают локальные болевые рецепторы. Париетальные плевры на периферии грудной клетки и латеральной полудиафрагмы иннервируются межреберными нервами. Травма или воспаление в этих областях приводит к боли, локализованной в кожных отделах этих нервов. Напротив, диафрагмальный нерв иннервирует центральную диафрагму и может передавать боль на ипсилатеральную шею или плечо.

Дифференциальный диагноз

Плевритическая боль в грудной клетке имеет множество причин. Полезно использовать клинический подход, который помогает врачам сразу отличить шесть опасных для жизни причин плевритной боли в груди от других более распространенных ленивых причин.

Исследования плевритной боли в грудной клетке показали, что легочная эмболия является наиболее распространенной опасной для жизни причиной и источником боли в 5-21% случаев. ^11,12 Недавнее проспективное исследование с участием 7940 пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии показало, что боль в грудной клетке плевритного типа была в значительной степени связана с подтвержденной тромбоэмболией легочной артерии (скорректированное отношение шансов 1,53). ¹³ Наиболее частыми симптомами легочной эмболии были одышка и плевритная боль в груди у 73% и 66% пациентов соответственно. ¹¹ Врачи должны использовать проверенные клинические правила принятия решений (например, Wells, PERC [критерии исключения легочной эмболии], Женева) для оценки легочной эмболии, как обсуждалось в предыдущей статье в

Врачи могут обследовать пациентов на наличие инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца с помощью электрокардиографии и определения уровня тропонина. Применение проверенного правила клинического принятия решений, состоящего из пяти пунктов, помогает повысить точность диагностики ишемической болезни сердца ^15,16 (Таблица 2 ¹⁵ ) . Наличие нуля или одного из пяти оцениваемых пунктов предсказывало только 1% вероятность заболевания коронарной артерии, тогда как 63% пациентов с четырьмя или пятью из этих факторов имели заболевание коронарной артерии. ¹⁶ Кроме того, высокочувствительные уровни сердечного тропонина могут помочь повысить точность диагностики инфаркта миокарда. ^17,18

Компонент			Points
Age and sex (male 55 years or older or female 65 years or older)			1
Known vascular disease (coronary artery disease, occlusive vascular disease, cerebrovascular disease)			1
Боль не выявляется при пальпации			1
Боль усиливается при физической нагрузке0142			1
Likelihood of coronary artery disease as cause of chest pain
Total score	Positive likelihood ratio	Negative likelihood ratio
0 or 1	1. 09	0.00
2 or 3	1.83	0.03
4 or 5	4.52	0,15

Перикардит может быть исключен на основании результатов электрокардиограммы и, при необходимости, результатов эхокардиограммы. Пневмонию и пневмоторакс можно оценить с помощью рентгенографии грудной клетки. ¹ Расслоение аорты можно исключить с помощью рентгенографии грудной клетки у пациентов с очень низким риском; в противном случае следует выполнить компьютерно-томографическую ангиографию. ¹⁹

Вирусы являются распространенными возбудителями плевритной боли в груди. Вероятными возбудителями являются вирусы Коксаки, респираторно-синцитиальный вирус, грипп, парагрипп, эпидемический паротит, аденовирус, цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр. ^2,20,21 Рекомендуемый подход к диагностике пациентов с плевритной болью в груди представлен в Рисунок 1 . ³

Медицинский анамнез

Время появления симптомов является наиболее полезной исторической информацией для уточнения дифференциального диагноза. Большинство потенциально летальных причин плевритической боли в грудной клетке (например, легочная эмболия, инфаркт миокарда, расслоение аорты и пневмоторакс) обычно имеют острое начало в течение нескольких минут. Напротив, менее смертельные причины плевральной боли в груди (например, инфекция, злокачественное новообразование, воспалительные процессы) прогрессируют от нескольких часов до нескольких дней или недель. ⁴ Боль, которая усиливается, когда пациент лежит на спине, и уменьшается, когда пациент находится в вертикальном положении и наклоняется вперед, должна вызывать подозрение на перикардит. ^4–6 Истинная одышка также должна повысить подозрение на легочную эмболию, пневмоторакс или пневмонию. ^1,7,8 Клинически полезно отличить истинную одышку от одышки, ощущаемой пациентом, вызванной желанием подавить дыхание, чтобы избежать боли. ^22,23

Необходимо выяснить симптомы со стороны сердца, такие как потливость, тошнота и сердцебиение. Боль, которая описывается как острая и колющая, типична для некардиальной боли в грудной клетке. ²² Иррадиация боли в плечи или руки имеет положительное отношение правдоподобия 4,07 (95% доверительный интервал, от 2,53 до 6,54) для острого инфаркта миокарда. ²² Напротив, боль, которая иррадиирует в спину и имеет максимальную интенсивность в начале, чаще связана с расслоением аорты, чем с ишемией сердца. ²²

Кашель, лихорадка и выделение мокроты должны стать поводом для диагностики внебольничной пневмонии. Такие симптомы, как потеря веса, недомогание, ночная потливость или артралгии, указывают на хронические воспалительные причины плевритной боли в груди, такие как туберкулезная инфекция, ревматоидный артрит или злокачественное новообразование. Семейная история подобных симптомов увеличивает вероятность редких диагнозов, таких как семейная средиземноморская лихорадка. Прием в анамнезе, который включает использование препаратов с высоким риском побочных эффектов со стороны легких, должен вызывать опасения по поводу фармакологической реакции. Кризис серповидноклеточной анемии следует заподозрить у любого пациента с известной серповидноклеточной анемией (Таблица 1 ^9,10 ) .

Физикальное обследование

Тахикардия или тахипноэ могут присутствовать при любой из серьезных причин плевральной боли в груди, но должны вызвать подозрение на легочную эмболию, пневмоторакс или инфаркт миокарда. Пациенты могут демонстрировать более поверхностное дыхание, поскольку они пытаются избежать глубокого дыхания, которое вызывает боль. ²³ Аналогичным образом, гипотония и заметное увеличение пульсового давления должны вызывать подозрения в отношении расслоения аорты или тяжелого инфаркта миокарда. Лихорадка увеличивает вероятность заражения.

Воспаление плевры или плеврит вызывает огрубение гладких поверхностей париетальной и висцеральной плевры. Когда эти поверхности трутся друг о друга при нормальном вдохе и выдохе, можно услышать царапающий звук или трение. Это также может произойти у 4% пациентов с пневмонией или тромбоэмболией легочной артерии. ²⁴ Пневмония с консолидацией легких также может приводить к ослаблению дыхательных шумов, хрипов и эгофонии. Напротив, пневмоторакс может привести к гиперрезонансу при исследовании легких.

При впервые возникшей сердечной недостаточности из-за обширного инфаркта миокарда исследование сердца может выявить дополнительный тон сердца (третий или четвертый тон сердца). В тяжелых случаях перикардита можно услышать шум трения над сердцем. Пациенты могут пройти первоначальное нормальное обследование даже при наличии серьезных состояний. Отсутствие четкого диагноза требует дополнительных диагностических исследований.

Диагностические тесты

Большинству пациентов с плевритной болью в груди для полной постановки диагноза требуется рентгенография грудной клетки. ¹ Если на рентгенограмме грудной клетки видна плевральная жидкость, ее можно аспирировать и исследовать для получения дополнительных сведений об источнике плевральной боли в груди. ^25,26 Ультрасонография легких может направлять торакоцентез, а также локализовать небольшой пневмоторакс и выявить другие заболевания легких. ^27,28

Когда рассматривается сердечный или сосудистый источник, полезными тестами являются электрокардиография, исследования сердечных ферментов и эхокардиография. Распространенная элевация сегмента ST является типичной электрокардиографической находкой при перикардите. ^19,29 В случае инфекции могут быть показаны общий анализ крови, серология и посев крови, мокроты или плевральной жидкости. Утвержденное клиническое правило принятия решения для тромбоэмболии легочной артерии должно использоваться для руководства использованием дополнительных тестов, таких как анализ d-димера, вентиляционно-перфузионное сканирование или компьютерная томографическая ангиография. ^30–33 В таблице 3 объединены настораживающие симптомы серьезных причин плевральной боли в груди, физикальное обследование и диагностические данные, помогающие в оценке плевральной боли в груди. ^9,10,34,35

Лечение

После исключения шести серьезных причин плевральной боли в грудной клетке, требующих неотложной оценки, есть два основных направления лечения: контроль боли и лечение этиологии основного заболевания. Первоначальный контроль боли лучше всего достигается с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов. ³⁶ Эти препараты не обладают анальгетической активностью наркотиков, но они также не подавляют дыхательную активность и не изменяют сенсориум пациента во время ранней оценки. Хотя предполагается классовый эффект, исследования по лечению плевритной боли в груди у людей были сосредоточены на использовании индометацина в дозах от 50 до 100 мг перорально до трех раз в день. Эти исследования показали улучшение боли и механической функции легких. ³⁶ Кортикостероиды следует назначать пациентам с непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов. Они также используются при лечении туберкулезного плеврита, и было показано, что они приводят к некоторому уменьшению выпота и симптомов, но не продемонстрировали снижения смертности. ³⁷

После адекватного контроля боли и исключения серьезных сопутствующих состояний следует лечить другие состояния. Прием антимикробных или противопаразитарных препаратов следует начинать в зависимости от предполагаемого микроорганизма при пневмонии. Колхицин (от 1,2 до 2,0 мг перорально один раз в день или два раза в день) является стандартным лечением семейной средиземноморской лихорадки. ³⁸ Биологические агенты, такие как антиинтерлейкин-1, ингибитор интерлейкина-6 и тоцилизумаб, могут быть полезны в рефрактерных случаях семейной средиземноморской лихорадки. ^39,40 Плевральные выпоты, которые быстро накапливаются после первоначального торакоцентеза, могут потребовать плевродеза. Это более вероятно, если выпот вызван злокачественными новообразованиями, почечной недостаточностью или ревматоидным плевритом. ⁴¹

В большинстве случаев плевральной боли в груди, вызванной вирусной инфекцией, боль и симптомы проходят в течение двух-четырех недель. В случаях постоянной или рецидивирующей боли или при обнаружении значительной патологии уход за пациентом должен продолжаться в зависимости от этиологии.

У пациентов с диагнозом пневмония, которые курят табак, имеют стойкие симптомы или старше 50 лет, важно задокументировать разрешение аномалии с помощью повторной рентгенографии грудной клетки, выполненной через шесть недель после первоначального лечения. ⁴² Эти пациенты подвержены повышенному риску развития пневмонии, вторичной по отношению к обструктивному поражению, такому как рак легкого. Одно исследование показало, что из 236 взрослых, обратившихся к своему лечащему врачу с внебольничной пневмонией, у 10 был обнаружен рак легких. ⁴² Процент больных раком легких вырос до 17% у курильщиков старше 60 лет. ⁴² Исследования показали разрешение рентгенологических отклонений у 60-73% пациентов через шесть недель после постановки диагноза. ⁴² Дальнейшее обследование следует рассмотреть у пациентов с сохраняющимися симптомами или рентгенологическими отклонениями.

Эта статья обновляет предыдущую статью на эту тему, написанную Kass, et al.