Причины гиперкалиемии: причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

21.05.202306.03.2023 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

Гиперкалиемия — причины, диагностика и лечение

Гиперкалиемия – это увеличение уровня калия в сыворотке крови выше 5,5 ммоль/л или мэкв/л. Причиной является повышенное поступление калия в организм, его высвобождение из клеток или замедление выведения. Основные клинические симптомы включают общую мышечную слабость, тяжелые нарушения ритма сердца. Диагноз ставится на основании измерения в крови концентрации калия. В качестве мер лечения максимально ограничивается потребления калия, отменяются некоторых лекарственные средства, применяются препараты кальция, глюкозы, инсулина. При тяжелой гиперкалиемии проводится гемодиализ.

Гиперкалиемия – патологическое состояние, характеризующееся высоким содержанием калия в крови. Калий – это преимущественно внутриклеточный катион, обеспечивающий мембранный потенциал клеток, главным образом мышечных клеток и нейронов. Разница концентрации калия на внутренней и внешней поверхности клеточной мембраны определяет способность клетки к возбуждению. В организм человека этот макроэлемент поступает с пищей, выводится в основном с мочой, а также с калом и потом. Гиперкалиемия диагностируется примерно у 10% госпитализируемых в реанимационное отделение пациентов, у мужчин она возникает несколько чаще, чем у женщин. Более точные сведения о распространенности данного состояния отсутствуют.

Причины гиперкалиемии

Существует множество причин повышения содержания калия. Гиперкалиемия – это практически всегда полиэтиологическое состояние, т.е. она развивается при одновременном влиянии нескольких факторов, воздействующих на разные этапы калиевого метаболизма. В зависимости от механизма действия причинами гиперкалиемии могут выступать:

Нарушение экскреции калия с мочой. Снижение выведения макроэлемента вследствие замедления кровотока в почечных клубочках происходит при острой и хронической почечной недостаточности. Также ухудшение калиевой экскреции наблюдается при дефиците альдостерона (надпочечниковой недостаточности), использовании лекарственных препаратов (ингибиторов АПФ, калийсберегающих диуретиков, нестероидных противовоспалительных средств).
Усиленный выход из клеток. Любое заболевание или патологическое состояние, сопровождающееся повреждением или ускоренным катаболизмом тканей, приводит к гиперкалиемии. К ним относятся гемолитические анемии, синдром распада опухоли во время химиотерапии, злокачественная гипертермия. Резкое возрастание уровня калия происходит при синдроме длительного сдавления из-за массивного рабдомиолиза.

Нарушение внутриклеточного транспорта. Переход калия внутрь клетки из межклеточного пространства нарушается при метаболическом ацидозе, дефиците инсулина (сахарный диабет 1 типа), приеме лекарственных препаратов (бета-адреноблокаторов, сердечных гликозидов, миорелаксантов).
Повышенное экзогенное поступление. К гиперкалиемии может привести парентеральное введение большого количества хлорида калия, калиевых солей антибиотиков. При длительном хранении донорской крови наступает разрушение эритроцитов, выход из них калия, поэтому переливание такой крови может вызвать у реципиента гиперкалиемию.

К развитию гиперкалиемии предрасполагает диета с содержанием продуктов, богатых калием (кураги, чернослива, шоколада), прием биологически активных добавок с калием. Вероятность гиперкалиемии выше у маленьких детей и людей пожилого возраста, что может быть связано с физиологическим несовершенством выделительной функции почек. Также к факторам риска можно отнести заболевания, требующие лечения препаратами, вызывающими повышение калия – артериальную гипертензию, хроническую сердечную недостаточность (ХСН).

Патогенез

Независимо от причины, гиперкалиемия имеет одинаковый патогенез. Повышение концентрации калия во внеклеточной жидкости снижает мембранный потенциал, из-за чего увеличивается разница между потенциалом покоя клетки и критическим уровнем деполяризации. Это приводит к уменьшению возбудимости клетки, в ней хуже возникает и распространяется нервный импульс. Особенно сильно это отражается на функции клеток скелетных мышц, кардиомиоцитов проводящей системы сердца и нейронов.

Классификация

Отдельно выделяют так называемую ложную, или псевдогиперкалиемию, которая является лабораторным артефактом. Ее возникновение связано с высвобождением калия из форменных элементов во время образования сгустка в пробирке после забора крови на анализ. Часто данный феномен наблюдается при тромбоцитозе более 900 тыс., лейкоцитозе выше 70 тыс. При псевдогиперкалиемии отсутствуют симптомы, она не требует лечения. По уровню повышения калия (в ммоль/л) традиционно выделяют три степени гиперкалиемии:

Легкую – от 5,5 до 6.
Умеренную – от 6,1 до 6,9.
Тяжелую – больше 7.

Более практичной с точки зрения прогноза и определения тактики лечения считается следующая классификация:

Угрожающая жизни гиперкалиемия – уровень выше 6,5 в сочетании с наличием изменений на электрокардиограмме, характерных для гиперкалиемии.
Неугрожающая жизни гиперкалиемия – концентрация ниже 6,5 моль/л, специфические ЭКГ-признаки отсутствуют.

Симптомы гиперкалиемии

Клинические симптомы и их выраженность в большей мере определяются не столько степенью гиперкалиемии, сколько скоростью ее наступления. Например, у многих больных, в течение нескольких лет страдающих хронической почечной недостаточностью, гиперкалиемия нарастает очень медленно. Поэтому зачастую у них отсутствуют какие-либо симптомы вследствие приспособления к ионному дисбалансу.

Основные симптомы гиперкалиемии включают мышечную слабость, быстрое наступление утомляемости, затруднение дыхания вследствие слабости дыхательных мышц. Во время физической нагрузки может возникнуть боль в мышцах. Иногда гипотония мышц бывает настолько выраженной, что больному трудно подняться с постели. Неврологические симптомы обычно ограничиваются сонливостью, парестезиями (ощущения покалывания, ползания мурашек) пальцев рук и ног.

Особенно токсичный эффект гиперкалиемия оказывает на сердце. Главные кардиологические симптомы ‒ замедление пульса, иногда приступы учащенного сердцебиения. У некоторых пациентов возникает боль в грудной клетке, напоминающая инфаркт миокарда. Атония мышц желудочно-кишечного тракта проявляется чувством тяжести в эпигастральной области, ощущением переполнения желудка, запорами.

Осложнения

Наиболее частыми и опасными осложнениями повышенного уровня калия считаются жизнеугрожающие нарушения ритма, которые без неотложного лечения приводят к смерти пациента примерно в 40% случаев. К таким аритмиям относятся полная атриовентрикулярная блокада, фибрилляция желудочков, асистолия (остановка сердечной деятельности). Выраженная гипотония дыхательной мускулатуры (диафрагмы и межреберных мышц) может вызвать дыхательную недостаточность и остановку дыхания. Атония органов ЖКТ в редких случаях способствует развитию динамической кишечной непроходимости.

Диагностика

Курировать пациента с гиперкалиемией может врач любой специальности, но наиболее часто такими больными занимаются нефрологи, реаниматологи.

При сборе анамнеза уточняется, какие лекарства, биологические добавки принимает пациент. Во время физикального осмотра выявляются такие симптомы, как ослабление или угнетение сухожильных рефлексов, тахипноэ (больше 20 дыхательных движений в минуту), брадикардия (менее 60 ударов в минуту). Дальнейшее обследование должно быть направлено не только на диагностику гиперкалиемии и ее последствий, но также на поиск причины ее развития. Это необходимо для эффективного лечения.

Лабораторные анализы. В гемограмме определяется содержание форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов), гемоглобина. В биохимическом анализе крови оценивается уровень глюкозы, креатинфосфокиназы, натрия. Измеряются показатели кислотно-основного равновесия. Если у больного имеются симптомы надпочечниковой недостаточности, проводится анализ на кортизол сыворотки, проба с АКТГ, ренин-альдостероновое соотношение.

Оценка функции почек. Особенно важным в диагностике является оценка почечной функции. Определяется концентрация креатинина, мочевины, общее количество и удельный вес мочи. Рассчитывается скорость клубочковой фильтрации. Специфическим показателем, позволяющим сделать заключение о способности почек к калиевой экскреции, признан транстубулярный градиент калия (ТГК). Для его подсчета необходимо знать осмолярность мочи и сыворотки, концентрацию калия в моче, в сыворотке.
Электрокардиография. ЭКГ — основной инструментальный метод диагностики гиперкалиемии, с помощью которого обнаруживаются следующие изменения: синусовая брадикардия, высокие остроконечные зубцы Т, расширение комплекса QRS. Также на кардиограмме отмечается укорочение интервала QT, удлинение интервала PQ, уплощение, расширение, а иногда исчезновение зубца P.

Дифференциальную диагностику гиперкалиемии нужно проводить с заболеваниями, в клинической картине которых преобладают симптомы мышечной слабости и гипотонии. Такими болезнями являются наследственные мышечные дистрофии, нейромышечные патологии (миастения, синдром Гийена-Барре), тиреотоксический периодический паралич. Остро возникший паралич требует проведения дифференциальной диагностики с ботулизмом.

Лечение гиперкалиемии

Пациенты подлежат госпитализации для лечения в стационар, а при угрожающей жизни гиперкалиемии – в отделении реанимации и интенсивной терапии. Первым условием успешного лечения является отмена всех медикаментов, которые могут привести к гиперкалиемии (калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, НПВС и т.д.), прекращение введения калиевых солей. При дыхательной недостаточности может потребоваться подключение к аппарату искусственной вентиляции легких. Специфическое лечение гиперкалиемии предполагает несколько направлений:

Стабилизация мембран кардиомиоцитов. При высокой жизнеугрожающей гиперкалиемии для лечения и предотвращения тяжелых нарушений ритма сердца внутривенно вводятся соли кальция, обладающего антагонистическим действием в отношении калия и улучшающего сократительную функцию миокарда. Предпочтительнее использовать глюконат кальция, так как хлорид кальция при попадании в подкожную клетчатку или мышечную ткань вызывает их некроз.
Перемещение калия внутрь клеток. Для этого применяется введение инсулина с глюкозой, агонистов бета-адренорецепторов (сальбутамол). С этой же целью проводится коррекция метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия (раствора соды).

Ускоренное выведение калия. Для стимуляции экскреции калиевых ионов с мочой очень эффективны петлевые диуретики (фуросемид). Для выведения калия через кишечник назначаются энтеросорбенты, катионообменные смолы (полистеролсульфонат натрия). При развитии гиперкалиемии на фоне надпочечниковой недостаточности для лечения обязательно применяются гормональные препараты (флудрокортизон, гидрокортизон).
Гемодиализ. Это экстренный способ выведения калия из организма. К такому лечению прибегают либо при неэффективности вышеперечисленных мер, либо сразу при очень высокой концентрации калия. Предпочтительно использовать диализирующий раствор с бикарбонатным буфером.

Прогноз и профилактика

Гиперкалиемия – тяжелое (а иногда и неотложное) патологическое состояние. Успех лечения напрямую зависит от своевременной диагностики. Частота летальных исходов от гиперкалиемии составляет от 20 до 41%. Вероятность смерти определяется не только уровнем калия, но и заболеванием, на фоне которого развилась гиперкалиемия. Основной причиной смерти являются опасные аритмии. Профилактика заключается в отмене биодобавок, содержащих калий, ограничении продуктов питания, богатых калием, у больных с хронической болезнью почек. Следует избегать одновременного использования препаратов, вызывающих гиперкалиемию, а в случае их назначения регулярно мониторировать уровень калия в крови.

Публикации в СМИ

Главная
Пресс-центр
Публикации в СМИ

Гиперкалиемия — концентрация калия в сыворотке крови более 5,5 мЭкв/л. Псевдогиперкалиемия может быть обусловлена высвобождением калия из гемолизированных эритроцитов после её взятия для анализа.

Определение концентрации калия в плазме, а также выявление изменения окраски сыворотки исключает этот артефакт.

Этиология • Внепочечные причины •• Экзогенный избыток калия •• Дефицит инсулина •• Синдром гемолиза клеток •• Гиперосмолярность •• Ацидоз •• Применение некоторых ЛС без нефротоксического действия (например, b-адреноблокаторы, препараты наперстянки, аргинина гидрохлорид) • Почечные причины •• Тяжёлая почечная недостаточность •• Гипоальдостеронизм •• Применение нефротоксических ЛС.

Генетические аспекты • Гиперкалиемический периодический паралич (*170500, мутация генов SCN4A, HYP, 17q23.1–q25.3, Â) • Наследуемая гиперкалиемия в сочетании с артериальной гипертензией, гиперхлоремическим ацидозом и гипоренинемией (псевдогипоальдостеронизм II типа) (*145260,

Â).

Клиническая картина • Сердечные нарушения. Аритмии наблюдают при любом повышении содержания калия выше нормы, но, как правило, отмечают только при концентрации калия в сыворотке более 6 мЭкв/л. Изменения на ЭКГ (удлинение интервала Р–R, заострённый зубец Т, удлинение интервала QRS, желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков и асистолия) • Нервно-мышечные нарушения. Изменяя трансмембранный электрический потенциал, тяжёлая гиперкалиемия может нарушать функцию мышц или нервно-мышечную передачу, приводя к выраженной слабости или параличу.

Диагностика • Исследование содержания калия в сыворотке • Исследование содержания калия в моче • Исследование содержания альдостерона и ренина в сыворотке.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • При незначительной гиперкалиемии достаточно ограничения приёма калия с пищей и пищевыми добавками или отмены ЛС, повышающих содержание калия (например, калийсберегающих диуретиков, b-адреноблокаторов, НПВС, ингибиторов АПФ) • При концентрации калия сыворотки >6 мЭкв/л или при сердечных нарушениях необходима неотложная терапия. При ОПН и ХПН (особенно при усиленном катаболизме или при травмах) лечение следует начать при концентрации калия сыворотки >5 мЭкв/л.

Неотложная терапия

• Кальция глюконат — 10% р-р 10–20 мл в/в в течение 15–30 мин (опасно при лечении препаратами наперстянки!) — улучшает показатели ЭКГ, но не влияет на концентрацию калия в сыворотке. При выраженных изменениях ЭКГ 5–10 мл препарата вводят в/в в течение 2 мин.

• Натрия гидрокарбонат — 44 мЭкв в/в, при необходимости инфузию повторяют. Препарат эффективен при гиперкалиемии при почечной недостаточности и сопутствующем ацидозе.

• Декстроза (40% р-р 100–300 мл) с препаратами инсулина (из расчёта 1 ЕД на 3 г декстрозы) — внутривенная инфузия в течение 30 мин — вызывает снижение содержания калия сыворотки в течение 4–6 ч. При крайней необходимости в/в струйно вводят 15 ЕД препарата инсулина с 10 мл 40% р-ра декстрозы или с последующей внутривенной инфузией 10% р-ра декстрозы.

• Диуретики (фуросемид, буметанид) усиливают экскрецию калия у лиц с адекватной функцией почек.

• Альдостерон в виде дезоксикортона (15–20 мг/сут в/м) или флудрокортизона (0,2–0,6 мг/сут внутрь) увеличивает экскрецию калия у лиц с дефицитом альдостерона*

• Гемодиализ — после лекарственной терапии при почечной недостаточности или при неэффективности лекарственной терапии. Проведение 4-часового гемодиализа снижает содержание калия в сыворотке примерно на 40–50%. Перитонеальный диализ менее эффективен, но может быть применён при ацидозе, особенно после введения больших объёмов р-ра натрия гидрокарбоната.

• После неотложных мер по выведению калия гомеостаз калия можно поддержать применением любого из следующих средств •• Препараты альдостерона •• Диуретики (фуросемид, буметанид и особенно ацетазоламид) •• Катионообменные смолы (полистирена сульфонат натрия 15–30 г в 30–70 мл 70% р-ра сорбитола внутрь или per rectum каждые 4–6 ч). Препарат связывает калий в ЖКТ (1 г препарата удаляет примерно 1 мЭкв калия). При применении катионообменных смол возможна перегрузка натрием.

Осложнения • Аритмии • Гипокалиемия.

Течение и прогноз. При коррекции основного заболевания — полное устранение гиперкалиемии. Содержание калия следует начинать снижать в течение первого часа после установления диагноза.

МКБ-10 • E87. 5 Гиперкалиемия

Код вставки на сайт
<a href=»http://www.sechenov.ru/pressroom/publications/giperkaliemiya1/»><h2>Гиперкалиемия</h2></a> Гиперкалиемия — концентрация калия в сыворотке крови более 5,5 мЭкв/л. Псевдогиперкалиемия может быть обусловлена высвобождением калия из гемолизированных эритроцитов после её взятия для анализа. Определение концентрации калия в плазме, а также выявление изменения окраски сыворотки исключает этот артефакт. Этиология • Внепочечные причины •• Экзогенный избыток калия •• Дефицит инсулина •• Синдром гемолиза клеток •• Гиперосмолярность •• Ацидоз •• Применение некоторых ЛС без нефротоксического действия (например, <s>b</s>-адреноблокаторы, препараты наперстянки, аргинина гидрохлорид) • Почечные причины •• Тяжёлая почечная недостаточность •• Гипоальдостеронизм •• Применение нефротоксических ЛС. Генетические аспекты • Гиперкалиемический периодический паралич (*170500, мутация генов SCN4A, HYP, 17q23.1–q25.3, <s>Â</s>) • Наследуемая гиперкалиемия в сочетании с артериальной гипертензией, гиперхлоремическим ацидозом и гипоренинемией (псевдогипоальдостеронизм II типа) (*145260, <s>Â</s>). Клиническая картина • Сердечные нарушения. Аритмии наблюдают при любом повышении содержания калия выше нормы, но, как правило, отмечают только при концентрации калия в сыворотке более 6 мЭкв/л. Изменения на ЭКГ (удлинение интервала Р–R, заострённый зубец Т, удлинение интервала QRS, желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков и асистолия) • Нервно-мышечные нарушения. Изменяя трансмембранный электрический потенциал, тяжёлая гиперкалиемия может нарушать функцию мышц или нервно-мышечную передачу, приводя к выраженной слабости или параличу. Диагностика • Исследование содержания калия в сыворотке • Исследование содержания калия в моче • Исследование содержания альдостерона и ренина в сыворотке. ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения • При незначительной гиперкалиемии достаточно ограничения приёма калия с пищей и пищевыми добавками или отмены ЛС, повышающих содержание калия (например, калийсберегающих диуретиков, <s>b</s>-адреноблокаторов, НПВС, ингибиторов АПФ) • При концентрации калия сыворотки >6 мЭкв/л или при сердечных нарушениях необходима неотложная терапия. При ОПН и ХПН (особенно при усиленном катаболизме или при травмах) лечение следует начать при концентрации калия сыворотки >5 мЭкв/л. Неотложная терапия • Кальция глюконат — 10% р-р 10–20 мл в/в в течение 15–30 мин (опасно при лечении препаратами наперстянки!) — улучшает показатели ЭКГ, но не влияет на концентрацию калия в сыворотке. При выраженных изменениях ЭКГ 5–10 мл препарата вводят в/в в течение 2 мин. • Натрия гидрокарбонат — 44 мЭкв в/в, при необходимости инфузию повторяют. Препарат эффективен при гиперкалиемии при почечной недостаточности и сопутствующем ацидозе. • Декстроза (40% р-р 100–300 мл) с препаратами инсулина (из расчёта 1 ЕД на 3 г декстрозы) — внутривенная инфузия в течение 30 мин — вызывает снижение содержания калия сыворотки в течение 4–6 ч. При крайней необходимости в/в струйно вводят 15 ЕД препарата инсулина с 10 мл 40% р-ра декстрозы или с последующей внутривенной инфузией 10% р-ра декстрозы. • Диуретики (фуросемид, буметанид) усиливают экскрецию калия у лиц с адекватной функцией почек. • Альдостерон в виде дезоксикортона (15–20 мг/сут в/м) или флудрокортизона (0,2–0,6 мг/сут внутрь) увеличивает экскрецию калия у лиц с дефицитом альдостерона* • Гемодиализ — после лекарственной терапии при почечной недостаточности или при неэффективности лекарственной терапии. Проведение 4-часового гемодиализа снижает содержание калия в сыворотке примерно на 40–50%. Перитонеальный диализ менее эффективен, но может быть применён при ацидозе, особенно после введения больших объёмов р-ра натрия гидрокарбоната. • После неотложных мер по выведению калия гомеостаз калия можно поддержать применением любого из следующих средств •• Препараты альдостерона •• Диуретики (фуросемид, буметанид и особенно ацетазоламид) •• Катионообменные смолы (полистирена сульфонат натрия 15–30 г в 30–70 мл 70% р-ра сорбитола внутрь или per rectum каждые 4–6 ч). Препарат связывает калий в ЖКТ (1 г препарата удаляет примерно 1 мЭкв калия). При применении катионообменных смол возможна перегрузка натрием. Осложнения • Аритмии • Гипокалиемия. Течение и прогноз. При коррекции основного заболевания — полное устранение гиперкалиемии. Содержание калия следует начинать снижать в течение первого часа после установления диагноза. МКБ-10 • E87.5 Гиперкалиемия
Гиперкалиемия — концентрация калия в сыворотке крови более 5,5 мЭкв/л. Псевдогиперкалиемия может быть обусловлена высвобождением калия из гемолизированных эритроцитов после её взятия для анализа. Определение концентрации калия в плазме, а также выявление изменения окраски сыворотки исключает этот артефакт.
Этиология • Внепочечные причины •• Экзогенный избыток калия •• Дефицит инсулина •• Синдром гемолиза клеток •• Гиперосмолярность •• Ацидоз •• Применение некоторых ЛС без нефротоксического действия (например, b-адреноблокаторы, препараты наперстянки, аргинина гидрохлорид) • Почечные причины •• Тяжёлая почечная недостаточность •• Гипоальдостеронизм •• Применение нефротоксических ЛС.
Генетические аспекты • Гиперкалиемический периодический паралич (*170500, мутация генов SCN4A, HYP, 17q23.1–q25.3, Â) • Наследуемая гиперкалиемия в сочетании с артериальной гипертензией, гиперхлоремическим ацидозом и гипоренинемией (псевдогипоальдостеронизм II типа) (*145260, Â).
Клиническая картина • Сердечные нарушения. Аритмии наблюдают при любом повышении содержания калия выше нормы, но, как правило, отмечают только при концентрации калия в сыворотке более 6 мЭкв/л. Изменения на ЭКГ (удлинение интервала Р–R, заострённый зубец Т, удлинение интервала QRS, желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков и асистолия) • Нервно-мышечные нарушения. Изменяя трансмембранный электрический потенциал, тяжёлая гиперкалиемия может нарушать функцию мышц или нервно-мышечную передачу, приводя к выраженной слабости или параличу.
Диагностика • Исследование содержания калия в сыворотке • Исследование содержания калия в моче • Исследование содержания альдостерона и ренина в сыворотке.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • При незначительной гиперкалиемии достаточно ограничения приёма калия с пищей и пищевыми добавками или отмены ЛС, повышающих содержание калия (например, калийсберегающих диуретиков, b-адреноблокаторов, НПВС, ингибиторов АПФ) • При концентрации калия сыворотки >6 мЭкв/л или при сердечных нарушениях необходима неотложная терапия. При ОПН и ХПН (особенно при усиленном катаболизме или при травмах) лечение следует начать при концентрации калия сыворотки >5 мЭкв/л.
Неотложная терапия
• Кальция глюконат — 10% р-р 10–20 мл в/в в течение 15–30 мин (опасно при лечении препаратами наперстянки!) — улучшает показатели ЭКГ, но не влияет на концентрацию калия в сыворотке. При выраженных изменениях ЭКГ 5–10 мл препарата вводят в/в в течение 2 мин.
• Натрия гидрокарбонат — 44 мЭкв в/в, при необходимости инфузию повторяют. Препарат эффективен при гиперкалиемии при почечной недостаточности и сопутствующем ацидозе.
• Декстроза (40% р-р 100–300 мл) с препаратами инсулина (из расчёта 1 ЕД на 3 г декстрозы) — внутривенная инфузия в течение 30 мин — вызывает снижение содержания калия сыворотки в течение 4–6 ч. При крайней необходимости в/в струйно вводят 15 ЕД препарата инсулина с 10 мл 40% р-ра декстрозы или с последующей внутривенной инфузией 10% р-ра декстрозы.
• Диуретики (фуросемид, буметанид) усиливают экскрецию калия у лиц с адекватной функцией почек.
• Альдостерон в виде дезоксикортона (15–20 мг/сут в/м) или флудрокортизона (0,2–0,6 мг/сут внутрь) увеличивает экскрецию калия у лиц с дефицитом альдостерона*
• Гемодиализ — после лекарственной терапии при почечной недостаточности или при неэффективности лекарственной терапии. Проведение 4-часового гемодиализа снижает содержание калия в сыворотке примерно на 40–50%. Перитонеальный диализ менее эффективен, но может быть применён при ацидозе, особенно после введения больших объёмов р-ра натрия гидрокарбоната.
• После неотложных мер по выведению калия гомеостаз калия можно поддержать применением любого из следующих средств •• Препараты альдостерона •• Диуретики (фуросемид, буметанид и особенно ацетазоламид) •• Катионообменные смолы (полистирена сульфонат натрия 15–30 г в 30–70 мл 70% р-ра сорбитола внутрь или per rectum каждые 4–6 ч). Препарат связывает калий в ЖКТ (1 г препарата удаляет примерно 1 мЭкв калия). При применении катионообменных смол возможна перегрузка натрием.
Осложнения • Аритмии • Гипокалиемия.
Течение и прогноз. При коррекции основного заболевания — полное устранение гиперкалиемии. Содержание калия следует начинать снижать в течение первого часа после установления диагноза.
МКБ-10 • E87.5 Гиперкалиемия
Перейти в раздел:
Новости
События
Видео
Фотогалерея
Библиотека
Газета «Сеченовские вести»
Журнал «Национальное здравоохранение»
Условия использования сайта
Гиперкалиемия — StatPearls — NCBI Bookshelf
Continuing Education Activity
Гиперкалиемия определяется как уровень калия в сыворотке или плазме выше верхних пределов нормы, обычно от 5,0 до 5,5 мэкв/л. В то время как легкая гиперкалиемия обычно протекает бессимптомно, высокие уровни калия могут вызывать опасные для жизни сердечные аритмии, мышечную слабость или паралич. Симптомы обычно развиваются при более высоких уровнях, от 6,5 мэкв/л до 7 мэкв/л, но скорость изменения более важна, чем числовое значение. Пациенты с хронической гиперкалиемией могут быть бессимптомными при повышенных уровнях, в то время как у пациентов с резкими резкими сдвигами калия могут развиться тяжелые симптомы при более низких уровнях. Младенцы имеют более высокие исходные уровни, чем дети и взрослые. В этом упражнении рассматриваются причины, патофизиология и проявление гиперкалиемии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ее лечении.
Цели:
Рассмотрите причины гиперкалиемии.
Опишите влияние гиперкалиемии на ЭКГ.
Обобщите варианты лечения и порядок лечения гиперкалиемии.
Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с гиперкалиемией.
Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Гиперкалиемия определяется как уровень калия в сыворотке или плазме выше верхних пределов нормы, обычно от 5,0 мэкв/л до 5,5 мэкв/л. В то время как легкая гиперкалиемия обычно протекает бессимптомно, высокие уровни калия могут вызывать опасные для жизни сердечные аритмии, мышечную слабость или паралич. Симптомы обычно развиваются при более высоких уровнях, от 6,5 мэкв/л до 7 мэкв/л, но скорость изменения важнее числового значения. Пациенты с хронической гиперкалиемией могут быть бессимптомными при повышенных уровнях, в то время как у пациентов с резкими резкими сдвигами калия могут развиться тяжелые симптомы при более низких уровнях. Младенцы имеют более высокие исходные уровни, чем дети и взрослые.
Псевдогиперкалиемия встречается довольно часто и представляет собой ложное повышение измеренного уровня калия из-за сбора образцов, обращения с ними или других причин. Гиперкалиемия всегда должна быть подтверждена до агрессивного лечения в случаях, когда уровень калия в сыворотке повышен без объяснения причин. Истинная гиперкалиемия может быть вызвана повышенным потреблением калия, трансцеллюлярным перемещением внутриклеточного калия во внеклеточное пространство и снижением почечной экскреции. Неотложность терапии зависит от симптомов, уровней в сыворотке крови и причин гиперкалиемии.[1][2]
Этиология
Наиболее частой причиной гиперкалиемии является псевдогиперкалиемия, которая не отражает истинного уровня калия в сыворотке. Псевдогиперкалиемия чаще всего возникает из-за гемолиза образца, вызывающего измерение внутриклеточного калия в сыворотке. Гемолиз чаще встречается при использовании шприца, чем вакуумного устройства. Использование жгутов и чрезмерное сжатие кулаков во время забора крови также увеличивают риск. Образцы, взятые у пациентов с лейкоцитозом или тромбоцитозом, также часто ассоциируются с ложно повышенными концентрациями калия.
Повышенное потребление калия
Повышенное потребление калия с пищей является очень редкой причиной гиперкалиемии у взрослых пациентов с нормальной функцией почек, но может быть важной причиной у пациентов с заболеванием почек. Продукты с высоким содержанием калия включают сухофрукты, морские водоросли, орехи, патоку, авокадо и лимскую фасоль. Многие овощи с высоким содержанием калия включают шпинат, картофель, помидоры, брокколи, свеклу, морковь и тыкву. К фруктам с высоким содержанием калия относятся киви, манго, апельсины, бананы и мускусная дыня. Красное мясо также богато калием. Хотя в целом безопасно употреблять даже в больших количествах пациенты с нормальным гомеостазом калия, этих продуктов следует избегать у пациентов с тяжелым заболеванием почек или другими сопутствующими заболеваниями или лекарствами, предрасполагающими к гиперкалиемии. Внутривенное введение через жидкости с высоким содержанием калия, особенно полное парентеральное питание, препараты с высоким содержанием калия и массивные переливания крови могут значительно повысить уровень калия в сыворотке крови.
Внутриклеточные сдвиги калия
Повреждение клеток может привести к выбросу больших количеств внутриклеточного калия во внеклеточное пространство. Это может быть связано с рабдомиолизом в результате раздавливания, чрезмерной физической нагрузки или других гемолитических процессов. Метаболический ацидоз может привести к перемещению внутриклеточного калия во внеклеточное пространство без повреждения эритроцитов. Метаболический ацидоз чаще всего вызывается снижением эффективного объема циркулирующей артериальной крови. Сепсис или обезвоживание могут привести к гипотензии и снижению тканевой перфузии, что приводит к метаболическому ацидозу с последующим повышением уровня калия.
Дефицит инсулина и диабетический кетоацидоз могут вызывать резкие внеклеточные сдвиги, приводящие к повышению измеряемого уровня калия в сыворотке на фоне истощения запасов калия в организме. Некоторые лекарства, такие как сукцинилхолин, могут вызывать серьезное острое повышение уровня калия у пациентов с активацией рецепторов, особенно при подострых нервно-мышечных заболеваниях. Синдром лизиса опухоли, особенно у пациентов, получающих химиотерапию по поводу гематогенного злокачественного новообразования, может вызывать острую гиперкалиемию из-за массивной гибели раковых клеток. [3] Гиперкалиемический периодический паралич является редким аутосомно-доминантным заболеванием, которое вызывает перемещение калия во внеклеточное пространство из-за нарушения функции натриевых каналов в скелетных мышцах.
Нарушение выделения калия
Острое или хроническое заболевание почек является частой причиной гиперкалиемии. Гиперкалиемия обычно не наблюдается до тех пор, пока скорость клубочковой фильтрации не упадет ниже 30 мл/мин. Обычно это связано с первичной почечной дисфункцией, но может быть связано с острым уменьшением объема крови в результате обезвоживания или кровотечения или снижением объема циркулирующей крови из-за застойной сердечной недостаточности или цирроза печени. Дисфункция канальцев из-за дефицита или нечувствительности альдостерона также может вызывать гиперкалиемию.
Эпидемиология
Гиперкалиемия встречается редко среди населения в целом, регистрируется менее чем у 5% населения во всем мире, но может поражать до 10% всех госпитализированных пациентов. Большинство случаев у госпитализированных пациентов связано с приемом лекарств и почечной недостаточностью. Диабет, злокачественные новообразования, крайний возраст и ацидоз являются другими важными причинами у стационарных пациентов. Гиперкалиемия редко встречается у детей, но может встречаться у 50% недоношенных детей. Гиперкалиемия чаще встречается у мужчин, чем у женщин, возможно, из-за увеличения мышечной массы и более высокой частоты рабдомиолиза, а также повышенной распространенности нервно-мышечных заболеваний. К другим факторам относятся пациенты, не являющиеся чернокожими, и пожилой возраст.[4]
В настоящее время существует риск того, что эмпирическое использование ингибиторов АПФ может вызвать гиперкалиемию, которая может представлять опасность для групп высокого риска, таких как люди с диабетом, сердечной недостаточностью и заболеваниями периферических сосудов.[5]
Патофизиология
Калий обычно является внутриклеточным катионом. Общие запасы калия в организме составляют от 50 до 75 мэкв/кг массы тела (примерно 3000 мэкв) [6]. Натриево-калиевый насос отвечает за поддержание калия внутри клеток, который выкачивает натрий из клетки и калий в клетку в соотношении 3:2. Это приводит к концентрации внутриклеточного калия примерно 140 мэкв/л по сравнению с 4–5 мэкв/л во внеклеточной жидкости. Большая часть калия выводится с мочой через почки, около 10% — с потом и стулом. Внутри почки экскреция калия происходит в дистальных извитых и кортикальных собирательных трубочках.
Повышенные уровни следующего влияния Экскреции почечного калия:
Альдостерон
Диуретики (которые доставляют натрия в дистальный канал)
WNK1 и WNK4
9004 High Resit
Высокий поток мочи (осмотический диурез)
Наличие отрицательных ионов в дистальных канальцах (бикарбонат)
Таблица
Псевдогиперкалиемия Метаболический ацидоз
Таблица 1. Причины и механизм гиперкалиемии
Анамнез и физикальное исследование
У большинства пациентов гиперкалиемия легкой и даже умеренной степени выражена относительно бессимптомно. Повышенный уровень калия часто обнаруживают при скрининговых лабораторных исследованиях у пациентов с неспецифическими жалобами или у пациентов с подозрением на нарушение электролитного баланса вследствие инфекции, обезвоживания или гипоперфузии. Причины включают почечную недостаточность, диабет, химиотерапию, тяжелую травму, размозжение или мышечную боль, свидетельствующую о рабдомиолизе. Лекарства, которые могут предрасполагать к развитию гиперкалиемии, включают дигоксин, калийсберегающие диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы АПФ или недавнее внутривенное введение калия, полное парентеральное питание, пенициллин калия или сукцинилхолин. Больные могут жаловаться на слабость, быструю утомляемость, сердцебиение или обмороки.
Результаты физического осмотра могут включать гипертонию и отеки при почечной недостаточности. Также могут быть признаки гипоперфузии. Мышечная болезненность может присутствовать у пациентов с рабдомиолизом. Желтуха может наблюдаться у пациентов с гемолитическими состояниями. У пациентов может наблюдаться мышечная слабость, вялый паралич или угнетение глубоких сухожильных рефлексов.
Оценка
Первым тестом, который следует назначить пациенту с подозрением на гиперкалиемию, является ЭКГ, поскольку наиболее летальным осложнением гиперкалиемии являются нарушения сердечного ритма, которые могут привести к аритмиям и смерти.
Повышенный уровень калия вызывает изменения ЭКГ в зависимости от дозы:
K = от 5,5 до 6,5 мэкв/л ЭКГ покажет высокие остроконечные зубцы t
K = от 6,5 до 7,5 мэкв/л ЭКГ покажет потеря зубцов p
K = от 7 до 8 ЭКГ мэкв/л покажет расширение комплекса QRS
K = 8–10 мэкв/л вызовет сердечные аритмии, синусоидальную форму волны и асистолию
Следует отметить, что скорость повышения уровня калия в сыворотке крови является более важным фактором, чем его уровень. Пациенты с хронической гиперкалиемией могут иметь относительно нормальные ЭГК даже при высоких уровнях, а значительные изменения ЭКГ могут присутствовать при гораздо более низких уровнях у пациентов с внезапными выбросами калия в сыворотке. ЭКГ-признаки гиперкалиемии включают:
Небольшая или отсутствующая P -волна
Продолжительный интервал PR
Акматированная R WAVE
Широкий QRS
ПЕКТИЯ TWAVES
. креатинин для оценки функции почек и анализ мочи для скрининга почечной недостаточности. Калий, натрий и осмоляльность мочи также могут помочь в оценке причины. У пациентов с почечной недостаточностью также следует проверять уровень кальция в сыворотке крови, поскольку гипокальциемия может усугубить кардиальные эффекты гиперкалиемии. Полный анализ крови для выявления лейкоцитоза или тромбоцитоза также может быть полезен. Диабетикам и пациентам с подозрением на ацидоз следует назначать анализ крови на глюкозу и газы крови. Лактатдегидрогеназу следует назначать пациентам с подозрением на гемолиз. Креатининфосфокиназу и миоглобин мочи следует назначать пациентам с подозрением на рабдомиолиз. Мочевую кислоту и фосфор следует назначать пациентам с подозрением на синдром лизиса опухоли. Токсичность дигоксина может вызвать гиперкалиемию, поэтому у пациентов, принимающих дигоксин, следует проверять его уровень в сыворотке крови. Если никакой другой причины не обнаружено, рассмотрите уровни кортизола и альдостерона для оценки дефицита минералокортикоидов.
Поскольку псевдогиперкалиемия встречается очень часто, перед началом агрессивной терапии необходимо получить подтверждение у бессимптомных пациентов без типичных изменений на ЭКГ.
Лечение/управление
Неотложность лечения гиперкалиемии зависит от того, насколько быстро развивается состояние, абсолютного уровня калия в сыворотке крови, выраженности симптомов и причины.[8][9][10]
Пациенты с нервно-мышечной слабостью, параличом или изменениями на ЭКГ и повышенным уровнем калия более 5,5 мэкв/л у пациентов с риском продолжающейся гиперкалиемии или подтвержденной гиперкалиемией 6,5 мэкв/л должны получать агрессивное лечение.
Лечение обычно назначают следующим образом:
Следует немедленно прекратить прием экзогенных источников калия.
Лечение обратимой причины следует начинать одновременно с лечением гиперкалиемии.
Терапия кальцием стабилизирует сердечный ответ на гиперкалиемию и должна быть начата в первую очередь при наличии сердечной токсичности. Кальций не влияет на концентрацию калия в сыворотке крови, но является терапией первой линии при аритмиях, связанных с гиперкалиемией, и изменениях на ЭКГ. Хлорид кальция содержит в три раза больше элементарного кальция, чем глюконат кальция, но он сильнее раздражает периферические сосуды и с большей вероятностью вызывает некроз тканей с экстравазацией, поэтому его обычно вводят только через центральные вены или периферически при остановке сердца. Таким образом, глюконат кальция является обычным начальным препаратом выбора у пациентов с признаками сердечной токсичности.[11] В качестве меры предосторожности кальций должен никогда не назначать с бикарбонатсодержащими жидкостями, так как это может вызвать осаждение карбоната кальция.
Инсулин и глюкоза или только инсулин у пациентов с гипергликемией будут возвращать калий в клетки, эффективно снижая уровень калия в сыворотке.[12] Обычный режим – введение десяти единиц обычного инсулина с 50 мл 50% раствора декстрозы (D50). Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет развития гипогликемии. Инфузия 10% декстрозы со скоростью от 50 до 75 мл/час связана с меньшей гипогликемией, чем болюсное введение D50.
Бета-2 адренергические агенты, такие как альбутерол, также вызывают внутриклеточный сдвиг калия.[13] Чтобы быть эффективными, бета-2-агонисты назначают в гораздо более высоких дозах, чем те, которые обычно используются для бронходилатации. Инфузия бикарбоната натрия может быть полезна у пациентов с метаболическим ацидозом. Болюсное введение бикарбоната натрия менее эффективно. Однако для лечения гиперкалиемии следует использовать внутривенный эпинефрин , а не из-за повышенного риска развития стенокардии.
Петлевые или тиазидные диуретики могут усилить выведение калия. Их можно использовать у пациентов с перегрузкой объемом, не страдающих олигурией, но не следует использовать их в качестве монотерапии у пациентов с симптомами. Пациентам с гиперволемией и сохраненной функцией почек (например, пациентам с застойной сердечной недостаточностью) 40 мг фуросемида вводят внутривенно каждые 12 часов или можно вводить в виде непрерывной инфузии. У пациентов с эуволемией или гиповолемией с сохраненной функцией почек перед введением 40 мг фуросемида внутривенно каждые 12 часов или непрерывной инфузией фуросемида по мере необходимости пациенту вводят изотонический физиологический раствор.
Желудочно-кишечные катионообменники, такие как патиромер, могут быть полезны, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, которые не могут получить немедленный диализ. Полистиролсульфонат натрия, хотя и широко используется, теряет популярность из-за недостаточной эффективности и побочных эффектов, особенно некроза кишечника у пожилых пациентов. Если он используется из-за отсутствия альтернатив, его нельзя давать с сорбитом, который увеличивает токсичность. [14]
Гемодиализ следует проводить у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности или тяжелой почечной недостаточностью.
Complications of treatment:
Hypokalemia
Inability to control hyperkalemia
Hypocalcemia as a result of bicarbonate infusion
Hypoglycemia due to insulin
Metabolic alkalosis from bicarbonate therapy
Уменьшение объема из-за диуреза
Дифференциальная диагностика
Токсичность наперстянки
Head trauma
Hypocalcemia
Metabolic acidosis
Rhabdomyolysis
Thermal burns
Prognosis
The prognosis is excellent for пациенты с легкой транзиторной гиперкалиемией при устранении и лечении провоцирующей причины. Внезапное начало, экстремальная гиперкалиемия может вызвать сердечные аритмии, которые могут привести к летальному исходу в двух третях случаев, если не будет проведено быстрое лечение. Гиперкалиемия является независимым фактором риска смерти госпитализированных пациентов.
Осложнения
Остановка сердца
Слабость
Арритмии
Парализ
Детрами и обучение пациентов
РЕТИРСИТ Обычно не требуется. Пациентов с сопутствующими заболеваниями или тех, кто принимает лекарства, вызывающие гиперкалиемию, следует консультировать по поводу мониторинга мочевины и электролитов в соответствии с рекомендациями врача.
Улучшение результатов бригады здравоохранения
Лечением гиперкалиемии занимается межпрофессиональная бригада из-за ее способности вызывать остановку сердца и сильную слабость. Как только гиперкалиемия диагностирована, необходимо лечить первичное состояние. Пациенты с гиперкалиемией нуждаются в кардиомониторинге, и медсестры должны быть знакомы с признаками гиперкалиемии на ЭКГ, которые часто проявляются первыми. Фармацевт должен убедиться, что прием всех нефротоксичных препаратов и средств, повышающих уровень калия, прекращен, и обсудить их результаты с клинической командой. Медсестры будут осуществлять мониторинг и последующее наблюдение, наблюдая за признаками ухудшения гиперкалиемии и немедленно предупреждая медицинский персонал для корректирующих действий. Все члены межпрофессиональной бригады должны открыто общаться с остальными членами бригады, особенно когда изменение состояния пациента требует вмешательства. Тщательные записи также имеют решающее значение для надлежащего ухода за пациентами, чтобы все участники работали на основе одних и тех же актуальных данных о пациентах.
При выраженной гиперкалиемии следует проконсультироваться с нефрологом. При наличии изменений на ЭКГ необходима консультация кардиолога. Лечение для снижения высокого уровня калия должно быть постоянным. Эти пациенты нуждаются в круглосуточном кардиомониторинге до разрешения гиперкалиемии. Диетолог должен обучить пациента диете с низким содержанием калия. Людям с почечной дисфункцией рекомендуется дальнейшее наблюдение у нефролога. Только благодаря открытому общению между членами межпрофессиональной команды можно избежать заболеваемости гиперкалиемией.
Исходы
У большинства пациентов прогноз благоприятный. Однако пациентам с хроническими заболеваниями, такими как терминальная почечная недостаточность, может потребоваться постоянный анализ крови для контроля уровня калия.[15][16] [Уровень 5]
Контрольные вопросы
Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.
Ссылки
1.
Литвин Ю., Годой Л.С., Шолтес Р.А., ван Раалте Д.Х., Черный Д.З. Минералокортикоидный антагонизм и диабетическая болезнь почек. Курр Диаб, представитель 2019 г.23 января;19(1):4. [PubMed: 30673886]
2.
Флури Г. [«Опасная» ЭКГ]. Праксис (Берн, 1994). 2019 Январь; 108 (1): 45-52. [PubMed: 30621532]
3.
Уильямс С.М., Киллин А.А. Синдром лизиса опухоли. Arch Pathol Lab Med. 2019 март; 143(3):386-393. [PubMed: 30499695]
4.
Dunn JD, Benton WW, Orozco-Torrentera E, Adamson RT. Бремя гиперкалиемии у пациентов с сердечно-сосудистыми и почечными заболеваниями. Am J Manag Care. 2015 ноября; 21 (15 Дополнение): s307-15. [В паблике: 26788745]
5.
Окума Т., Харрис К., Купер М., Гробби Д.Э., Хамет П., Харрап С., Мансия Г., Марре М., Патель А., Роджерс А., Уильямс Б., Вудворд М., Чалмерс Дж., ADVANCE Collaborative Группа. Кратковременные изменения уровня калия в сыворотке и риск последующих сосудистых событий и смертности: результаты рандомизированного контролируемого исследования ингибиторов АПФ. Clin J Am Soc Нефрол. 2022 авг; 17 (8): 1139-1149. [Бесплатная статья PMC: PMC9435974] [PubMed: 35896277]
6.
Бодди К., Кинг П.С., Хьюм Р., Вейерс Э. Отношение общего содержания калия в организме к росту, весу и возрасту у нормальных взрослых. Джей Клин Патол. 1972 июнь; 25 (6): 512-7. [Бесплатная статья PMC: PMC477368] [PubMed: 4625433]
7.
Роза Р.М., Сильва П., Янг Дж.Б., Ландсберг Л., Браун Р.С., Роу Дж.В., Эпштейн Ф.Х. Адренергическая модуляция внепочечной утилизации калия. N Engl J Med. 1980 21 февраля; 302 (8): 431-4. [PubMed: 6101508]
8.
Campbell CA, Lam Q, Horvath AR. Подход, основанный на фактических данных и рисках, к согласованному аварийному списку лабораторий в Австралии и Новой Зеландии. Clin Chem Lab Med. 2018 дек 19;57(1):89-94. [PubMed: 29672264]
9.
Батлер Дж., Виджаякумар С., Питт Б. Пересмотр рекомендаций по гиперкалиемии: опровержение. Сердечная недостаточность Eur J. 2018 сен;20(9):1255. [PubMed: 30182493]
10.
Батлер Дж., Виджаякумар С., Питт Б. Необходимо пересмотреть рекомендации по лечению сердечной недостаточности для управления гиперкалиемией во время использования антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Сердечная недостаточность Eur J. 2018 сен;20(9):1247-1251. [Бесплатная статья PMC: PMC6125193] [PubMed: 29882618]
11.
Лонг Б., Варикс Дж. Р., Койфман А. Противоречия в лечении гиперкалиемии. J Emerg Med. 2018 авг;55(2):192-205. [PubMed: 29731287]
12.
Sterns RH, Grieff M, Bernstein PL. Лечение гиперкалиемии: что-то старое, что-то новое. почки инт. 2016 март;89(3):546-54. [PubMed: 26880451]
13.
Госманов А.Р., Вонг Дж.А., Томасон Д.Б. Двойственность связанных с G-белком механизмов бета-адренергической активации активности NKCC в скелетных мышцах. Am J Physiol Cell Physiol. 2002 г., октябрь; 283 (4): C1025-32. [В паблике: 12225966]
14.
Мистри М., Ши А., Жигер П., Нгуен М.Л. Оценка стратегий дозирования полистиролсульфоната натрия при стационарном лечении гиперкалиемии. Энн Фармакотер. 2016 июнь;50(6):455-62. [PubMed: 27048188]
15.
Formiga F, Chivite D, Corbella X, Conde-Martel A, Arévalo-Lorido JC, Trullàs JC, Silvestre JP, García SC, Manzano L, Montero-Pérez-Barquero M . , группа исследователей RICA. Влияние уровня калия на годичные исходы у пожилых пациентов с острой сердечной недостаточностью. Европейский J Стажер Мед. 2019Фев;60:24-30. [PubMed: 30722845]
16.
Линде С., Цинь Л., Бахай А., Фуруланд Х., Эванс М., Аюбхани Д., Палака Э., Беннетт Х., Макьюэн П. Калий в сыворотке и клинические исходы у пациентов с сердечной недостаточностью: результаты расчетов риска у 21 334 пациентов в Великобритании. ЭСК Сердечная недостаточность. 2019 апр;6(2):280-290. [Бесплатная статья PMC: PMC6437434] [PubMed: 30629342]
Гиперкалиемия — StatPearls — Книжная полка NCBI
Непрерывное образование
Гиперкалиемия определяется как уровень калия в сыворотке или плазме выше верхней границы нормы, обычно от 5,0 до 5,5 мэкв/л. В то время как легкая гиперкалиемия обычно протекает бессимптомно, высокие уровни калия могут вызывать опасные для жизни сердечные аритмии, мышечную слабость или паралич. Симптомы обычно развиваются при более высоких уровнях, от 6,5 мэкв/л до 7 мэкв/л, но скорость изменения более важна, чем числовое значение. Пациенты с хронической гиперкалиемией могут быть бессимптомными при повышенных уровнях, в то время как у пациентов с резкими резкими сдвигами калия могут развиться тяжелые симптомы при более низких уровнях. Младенцы имеют более высокие исходные уровни, чем дети и взрослые. В этом упражнении рассматриваются причины, патофизиология и проявление гиперкалиемии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ее лечении.
Цели:
Рассмотрите причины гиперкалиемии.
Опишите влияние гиперкалиемии на ЭКГ.
Обобщите варианты лечения и порядок лечения гиперкалиемии.
Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с гиперкалиемией.
Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Гиперкалиемия определяется как уровень калия в сыворотке или плазме выше верхних пределов нормы, обычно от 5,0 мэкв/л до 5,5 мэкв/л. В то время как легкая гиперкалиемия обычно протекает бессимптомно, высокие уровни калия могут вызывать опасные для жизни сердечные аритмии, мышечную слабость или паралич. Симптомы обычно развиваются при более высоких уровнях, от 6,5 мэкв/л до 7 мэкв/л, но скорость изменения важнее числового значения. Пациенты с хронической гиперкалиемией могут быть бессимптомными при повышенных уровнях, в то время как у пациентов с резкими резкими сдвигами калия могут развиться тяжелые симптомы при более низких уровнях. Младенцы имеют более высокие исходные уровни, чем дети и взрослые.
Псевдогиперкалиемия встречается довольно часто и представляет собой ложное повышение измеренного уровня калия из-за сбора образцов, обращения с ними или других причин. Гиперкалиемия всегда должна быть подтверждена до агрессивного лечения в случаях, когда уровень калия в сыворотке повышен без объяснения причин. Истинная гиперкалиемия может быть вызвана повышенным потреблением калия, трансцеллюлярным перемещением внутриклеточного калия во внеклеточное пространство и снижением почечной экскреции. Неотложность терапии зависит от симптомов, уровней в сыворотке крови и причин гиперкалиемии.[1][2]
Этиология
Наиболее частой причиной гиперкалиемии является псевдогиперкалиемия, которая не отражает истинного уровня калия в сыворотке. Псевдогиперкалиемия чаще всего возникает из-за гемолиза образца, вызывающего измерение внутриклеточного калия в сыворотке. Гемолиз чаще встречается при использовании шприца, чем вакуумного устройства. Использование жгутов и чрезмерное сжатие кулаков во время забора крови также увеличивают риск. Образцы, взятые у пациентов с лейкоцитозом или тромбоцитозом, также часто ассоциируются с ложно повышенными концентрациями калия.
Повышенное потребление калия
Повышенное потребление калия с пищей является очень редкой причиной гиперкалиемии у взрослых пациентов с нормальной функцией почек, но может быть важной причиной у пациентов с заболеванием почек. Продукты с высоким содержанием калия включают сухофрукты, морские водоросли, орехи, патоку, авокадо и лимскую фасоль. Многие овощи с высоким содержанием калия включают шпинат, картофель, помидоры, брокколи, свеклу, морковь и тыкву. К фруктам с высоким содержанием калия относятся киви, манго, апельсины, бананы и мускусная дыня. Красное мясо также богато калием. Хотя в целом безопасно употреблять даже в больших количествах пациенты с нормальным гомеостазом калия, этих продуктов следует избегать у пациентов с тяжелым заболеванием почек или другими сопутствующими заболеваниями или лекарствами, предрасполагающими к гиперкалиемии. Внутривенное введение через жидкости с высоким содержанием калия, особенно полное парентеральное питание, препараты с высоким содержанием калия и массивные переливания крови могут значительно повысить уровень калия в сыворотке крови.
Внутриклеточные сдвиги калия
Повреждение клеток может привести к выбросу больших количеств внутриклеточного калия во внеклеточное пространство. Это может быть связано с рабдомиолизом в результате раздавливания, чрезмерной физической нагрузки или других гемолитических процессов. Метаболический ацидоз может привести к перемещению внутриклеточного калия во внеклеточное пространство без повреждения эритроцитов. Метаболический ацидоз чаще всего вызывается снижением эффективного объема циркулирующей артериальной крови. Сепсис или обезвоживание могут привести к гипотензии и снижению тканевой перфузии, что приводит к метаболическому ацидозу с последующим повышением уровня калия.
Дефицит инсулина и диабетический кетоацидоз могут вызывать резкие внеклеточные сдвиги, приводящие к повышению измеряемого уровня калия в сыворотке на фоне истощения запасов калия в организме. Некоторые лекарства, такие как сукцинилхолин, могут вызывать серьезное острое повышение уровня калия у пациентов с активацией рецепторов, особенно при подострых нервно-мышечных заболеваниях. Синдром лизиса опухоли, особенно у пациентов, получающих химиотерапию по поводу гематогенного злокачественного новообразования, может вызывать острую гиперкалиемию из-за массивной гибели раковых клеток.[3] Гиперкалиемический периодический паралич является редким аутосомно-доминантным заболеванием, которое вызывает перемещение калия во внеклеточное пространство из-за нарушения функции натриевых каналов в скелетных мышцах.
Нарушение выделения калия
Острое или хроническое заболевание почек является частой причиной гиперкалиемии. Гиперкалиемия обычно не наблюдается до тех пор, пока скорость клубочковой фильтрации не упадет ниже 30 мл/мин. Обычно это связано с первичной почечной дисфункцией, но может быть связано с острым уменьшением объема крови в результате обезвоживания или кровотечения или снижением объема циркулирующей крови из-за застойной сердечной недостаточности или цирроза печени. Дисфункция канальцев из-за дефицита или нечувствительности альдостерона также может вызывать гиперкалиемию.
Эпидемиология
Гиперкалиемия встречается редко среди населения в целом, регистрируется менее чем у 5% населения во всем мире, но может поражать до 10% всех госпитализированных пациентов. Большинство случаев у госпитализированных пациентов связано с приемом лекарств и почечной недостаточностью. Диабет, злокачественные новообразования, крайний возраст и ацидоз являются другими важными причинами у стационарных пациентов. Гиперкалиемия редко встречается у детей, но может встречаться у 50% недоношенных детей. Гиперкалиемия чаще встречается у мужчин, чем у женщин, возможно, из-за увеличения мышечной массы и более высокой частоты рабдомиолиза, а также повышенной распространенности нервно-мышечных заболеваний. К другим факторам относятся пациенты, не являющиеся чернокожими, и пожилой возраст.[4]
В настоящее время существует риск того, что эмпирическое использование ингибиторов АПФ может вызвать гиперкалиемию, которая может представлять опасность для групп высокого риска, таких как люди с диабетом, сердечной недостаточностью и заболеваниями периферических сосудов.[5]
Патофизиология
Калий обычно является внутриклеточным катионом. Общие запасы калия в организме составляют от 50 до 75 мэкв/кг массы тела (примерно 3000 мэкв) [6]. Натриево-калиевый насос отвечает за поддержание калия внутри клеток, который выкачивает натрий из клетки и калий в клетку в соотношении 3:2. Это приводит к концентрации внутриклеточного калия примерно 140 мэкв/л по сравнению с 4–5 мэкв/л во внеклеточной жидкости. Большая часть калия выводится с мочой через почки, около 10% — с потом и стулом. Внутри почки экскреция калия происходит в дистальных извитых и кортикальных собирательных трубочках.
Повышенные уровни следующего влияния Экскреции почечного калия:
Альдостерон
Диуретики (которые доставляют натрия в дистальный канал)
WNK1 и WNK4
9004 High Resit
Высокий поток мочи (осмотический диурез)
Наличие отрицательных ионов в дистальных канальцах (бикарбонат)
Таблица
Псевдогиперкалиемия Метаболический ацидоз
Таблица 1. Причины и механизм гиперкалиемии
Анамнез и физикальное исследование
У большинства пациентов гиперкалиемия легкой и даже умеренной степени выражена относительно бессимптомно. Повышенный уровень калия часто обнаруживают при скрининговых лабораторных исследованиях у пациентов с неспецифическими жалобами или у пациентов с подозрением на нарушение электролитного баланса вследствие инфекции, обезвоживания или гипоперфузии. Причины включают почечную недостаточность, диабет, химиотерапию, тяжелую травму, размозжение или мышечную боль, свидетельствующую о рабдомиолизе. Лекарства, которые могут предрасполагать к развитию гиперкалиемии, включают дигоксин, калийсберегающие диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы АПФ или недавнее внутривенное введение калия, полное парентеральное питание, пенициллин калия или сукцинилхолин. Больные могут жаловаться на слабость, быструю утомляемость, сердцебиение или обмороки.
Результаты физического осмотра могут включать гипертонию и отеки при почечной недостаточности. Также могут быть признаки гипоперфузии. Мышечная болезненность может присутствовать у пациентов с рабдомиолизом. Желтуха может наблюдаться у пациентов с гемолитическими состояниями. У пациентов может наблюдаться мышечная слабость, вялый паралич или угнетение глубоких сухожильных рефлексов.
Оценка
Первым тестом, который следует назначить пациенту с подозрением на гиперкалиемию, является ЭКГ, поскольку наиболее летальным осложнением гиперкалиемии являются нарушения сердечного ритма, которые могут привести к аритмиям и смерти.
Повышенный уровень калия вызывает изменения ЭКГ в зависимости от дозы:
K = от 5,5 до 6,5 мэкв/л ЭКГ покажет высокие остроконечные зубцы t
K = от 6,5 до 7,5 мэкв/л ЭКГ покажет потеря зубцов p
K = от 7 до 8 ЭКГ мэкв/л покажет расширение комплекса QRS
K = 8–10 мэкв/л вызовет сердечные аритмии, синусоидальную форму волны и асистолию
Следует отметить, что скорость повышения уровня калия в сыворотке крови является более важным фактором, чем его уровень. Пациенты с хронической гиперкалиемией могут иметь относительно нормальные ЭГК даже при высоких уровнях, а значительные изменения ЭКГ могут присутствовать при гораздо более низких уровнях у пациентов с внезапными выбросами калия в сыворотке. ЭКГ-признаки гиперкалиемии включают:
Небольшая или отсутствующая P -волна
Продолжительный интервал PR
Акматированная R WAVE
Широкий QRS
ПЕКТИЯ TWAVES
. креатинин для оценки функции почек и анализ мочи для скрининга почечной недостаточности. Калий, натрий и осмоляльность мочи также могут помочь в оценке причины. У пациентов с почечной недостаточностью также следует проверять уровень кальция в сыворотке крови, поскольку гипокальциемия может усугубить кардиальные эффекты гиперкалиемии. Полный анализ крови для выявления лейкоцитоза или тромбоцитоза также может быть полезен. Диабетикам и пациентам с подозрением на ацидоз следует назначать анализ крови на глюкозу и газы крови. Лактатдегидрогеназу следует назначать пациентам с подозрением на гемолиз. Креатининфосфокиназу и миоглобин мочи следует назначать пациентам с подозрением на рабдомиолиз. Мочевую кислоту и фосфор следует назначать пациентам с подозрением на синдром лизиса опухоли. Токсичность дигоксина может вызвать гиперкалиемию, поэтому у пациентов, принимающих дигоксин, следует проверять его уровень в сыворотке крови. Если никакой другой причины не обнаружено, рассмотрите уровни кортизола и альдостерона для оценки дефицита минералокортикоидов.
Поскольку псевдогиперкалиемия встречается очень часто, перед началом агрессивной терапии необходимо получить подтверждение у бессимптомных пациентов без типичных изменений на ЭКГ.
Лечение/управление
Неотложность лечения гиперкалиемии зависит от того, насколько быстро развивается состояние, абсолютного уровня калия в сыворотке крови, выраженности симптомов и причины.[8][9][10]
Пациенты с нервно-мышечной слабостью, параличом или изменениями на ЭКГ и повышенным уровнем калия более 5,5 мэкв/л у пациентов с риском продолжающейся гиперкалиемии или подтвержденной гиперкалиемией 6,5 мэкв/л должны получать агрессивное лечение.
Лечение обычно назначают следующим образом:
Следует немедленно прекратить прием экзогенных источников калия.
Лечение обратимой причины следует начинать одновременно с лечением гиперкалиемии.
Терапия кальцием стабилизирует сердечный ответ на гиперкалиемию и должна быть начата в первую очередь при наличии сердечной токсичности. Кальций не влияет на концентрацию калия в сыворотке крови, но является терапией первой линии при аритмиях, связанных с гиперкалиемией, и изменениях на ЭКГ. Хлорид кальция содержит в три раза больше элементарного кальция, чем глюконат кальция, но он сильнее раздражает периферические сосуды и с большей вероятностью вызывает некроз тканей с экстравазацией, поэтому его обычно вводят только через центральные вены или периферически при остановке сердца. Таким образом, глюконат кальция является обычным начальным препаратом выбора у пациентов с признаками сердечной токсичности.[11] В качестве меры предосторожности кальций должен никогда не назначать с бикарбонатсодержащими жидкостями, так как это может вызвать осаждение карбоната кальция.
Инсулин и глюкоза или только инсулин у пациентов с гипергликемией будут возвращать калий в клетки, эффективно снижая уровень калия в сыворотке.[12] Обычный режим – введение десяти единиц обычного инсулина с 50 мл 50% раствора декстрозы (D50). Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет развития гипогликемии. Инфузия 10% декстрозы со скоростью от 50 до 75 мл/час связана с меньшей гипогликемией, чем болюсное введение D50.
Бета-2 адренергические агенты, такие как альбутерол, также вызывают внутриклеточный сдвиг калия.[13] Чтобы быть эффективными, бета-2-агонисты назначают в гораздо более высоких дозах, чем те, которые обычно используются для бронходилатации. Инфузия бикарбоната натрия может быть полезна у пациентов с метаболическим ацидозом. Болюсное введение бикарбоната натрия менее эффективно. Однако для лечения гиперкалиемии следует использовать внутривенный эпинефрин , а не из-за повышенного риска развития стенокардии.
Петлевые или тиазидные диуретики могут усилить выведение калия. Их можно использовать у пациентов с перегрузкой объемом, не страдающих олигурией, но не следует использовать их в качестве монотерапии у пациентов с симптомами. Пациентам с гиперволемией и сохраненной функцией почек (например, пациентам с застойной сердечной недостаточностью) 40 мг фуросемида вводят внутривенно каждые 12 часов или можно вводить в виде непрерывной инфузии. У пациентов с эуволемией или гиповолемией с сохраненной функцией почек перед введением 40 мг фуросемида внутривенно каждые 12 часов или непрерывной инфузией фуросемида по мере необходимости пациенту вводят изотонический физиологический раствор.
Желудочно-кишечные катионообменники, такие как патиромер, могут быть полезны, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, которые не могут получить немедленный диализ. Полистиролсульфонат натрия, хотя и широко используется, теряет популярность из-за недостаточной эффективности и побочных эффектов, особенно некроза кишечника у пожилых пациентов. Если он используется из-за отсутствия альтернатив, его нельзя давать с сорбитом, который увеличивает токсичность. [14]
Гемодиализ следует проводить у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности или тяжелой почечной недостаточностью.
Complications of treatment:
Hypokalemia
Inability to control hyperkalemia
Hypocalcemia as a result of bicarbonate infusion
Hypoglycemia due to insulin
Metabolic alkalosis from bicarbonate therapy
Уменьшение объема из-за диуреза
Дифференциальная диагностика
Токсичность наперстянки
Head trauma
Hypocalcemia
Metabolic acidosis
Rhabdomyolysis
Thermal burns
Prognosis
The prognosis is excellent for пациенты с легкой транзиторной гиперкалиемией при устранении и лечении провоцирующей причины. Внезапное начало, экстремальная гиперкалиемия может вызвать сердечные аритмии, которые могут привести к летальному исходу в двух третях случаев, если не будет проведено быстрое лечение. Гиперкалиемия является независимым фактором риска смерти госпитализированных пациентов.
осложнения
Остановка сердца
Слабость
Арритмии
Парализ
Детрами и воспитание пациентов
РЕТИРСИТ Обычно не требуется. Пациентов с сопутствующими заболеваниями или тех, кто принимает лекарства, вызывающие гиперкалиемию, следует консультировать по поводу мониторинга мочевины и электролитов в соответствии с рекомендациями врача.
Улучшение результатов бригады здравоохранения
Лечением гиперкалиемии занимается межпрофессиональная бригада из-за ее способности вызывать остановку сердца и сильную слабость. Как только гиперкалиемия диагностирована, необходимо лечить первичное состояние. Пациенты с гиперкалиемией нуждаются в кардиомониторинге, и медсестры должны быть знакомы с признаками гиперкалиемии на ЭКГ, которые часто проявляются первыми. Фармацевт должен убедиться, что прием всех нефротоксичных препаратов и средств, повышающих уровень калия, прекращен, и обсудить их результаты с клинической командой. Медсестры будут осуществлять мониторинг и последующее наблюдение, наблюдая за признаками ухудшения гиперкалиемии и немедленно предупреждая медицинский персонал для корректирующих действий. Все члены межпрофессиональной бригады должны открыто общаться с остальными членами бригады, особенно когда изменение состояния пациента требует вмешательства. Тщательные записи также имеют решающее значение для надлежащего ухода за пациентами, чтобы все участники работали на основе одних и тех же актуальных данных о пациентах.
При выраженной гиперкалиемии следует проконсультироваться с нефрологом. При наличии изменений на ЭКГ необходима консультация кардиолога. Лечение для снижения высокого уровня калия должно быть постоянным. Эти пациенты нуждаются в круглосуточном кардиомониторинге до разрешения гиперкалиемии. Диетолог должен обучить пациента диете с низким содержанием калия. Людям с почечной дисфункцией рекомендуется дальнейшее наблюдение у нефролога. Только благодаря открытому общению между членами межпрофессиональной команды можно избежать заболеваемости гиперкалиемией.
Исходы
У большинства пациентов прогноз благоприятный. Однако пациентам с хроническими заболеваниями, такими как терминальная почечная недостаточность, может потребоваться постоянный анализ крови для контроля уровня калия.[15][16] [Уровень 5]
Контрольные вопросы
Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.
Ссылки
1.
Литвин Ю., Годой Л.С., Шолтес Р.А., ван Раалте Д.Х., Черный Д.З. Минералокортикоидный антагонизм и диабетическая болезнь почек. Курр Диаб, представитель 2019 г.23 января;19(1):4. [PubMed: 30673886]
2.
Флури Г. [«Опасная» ЭКГ]. Праксис (Берн, 1994). 2019 Январь; 108 (1): 45-52. [PubMed: 30621532]
3.
Уильямс С.М., Киллин А.А. Синдром лизиса опухоли. Arch Pathol Lab Med. 2019 март; 143(3):386-393. [PubMed: 30499695]
4.
Dunn JD, Benton WW, Orozco-Torrentera E, Adamson RT. Бремя гиперкалиемии у пациентов с сердечно-сосудистыми и почечными заболеваниями. Am J Manag Care. 2015 ноября; 21 (15 Дополнение): s307-15. [В паблике: 26788745]
5.
Окума Т., Харрис К., Купер М., Гробби Д.Э., Хамет П., Харрап С., Мансия Г., Марре М., Патель А., Роджерс А., Уильямс Б., Вудворд М., Чалмерс Дж., ADVANCE Collaborative Группа. Кратковременные изменения уровня калия в сыворотке и риск последующих сосудистых событий и смертности: результаты рандомизированного контролируемого исследования ингибиторов АПФ. Clin J Am Soc Нефрол. 2022 авг; 17 (8): 1139-1149. [Бесплатная статья PMC: PMC9435974] [PubMed: 35896277]
6.
Бодди К., Кинг П.С., Хьюм Р., Вейерс Э. Отношение общего содержания калия в организме к росту, весу и возрасту у нормальных взрослых. Джей Клин Патол. 1972 июнь; 25 (6): 512-7. [Бесплатная статья PMC: PMC477368] [PubMed: 4625433]
7.
Роза Р.М., Сильва П., Янг Дж.Б., Ландсберг Л., Браун Р.С., Роу Дж.В., Эпштейн Ф.Х. Адренергическая модуляция внепочечной утилизации калия. N Engl J Med. 1980 21 февраля; 302 (8): 431-4. [PubMed: 6101508]
8.
Campbell CA, Lam Q, Horvath AR. Подход, основанный на фактических данных и рисках, к согласованному аварийному списку лабораторий в Австралии и Новой Зеландии. Clin Chem Lab Med. 2018 дек 19;57(1):89-94. [PubMed: 29672264]
9.
Батлер Дж., Виджаякумар С., Питт Б. Пересмотр рекомендаций по гиперкалиемии: опровержение. Сердечная недостаточность Eur J. 2018 сен;20(9):1255. [PubMed: 30182493]
10.
Батлер Дж., Виджаякумар С., Питт Б. Необходимо пересмотреть рекомендации по лечению сердечной недостаточности для управления гиперкалиемией во время использования антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Сердечная недостаточность Eur J. 2018 сен;20(9):1247-1251. [Бесплатная статья PMC: PMC6125193] [PubMed: 29882618]
11.
Лонг Б., Варикс Дж. Р., Койфман А. Противоречия в лечении гиперкалиемии. J Emerg Med. 2018 авг;55(2):192-205. [PubMed: 29731287]
12.
Sterns RH, Grieff M, Bernstein PL. Лечение гиперкалиемии: что-то старое, что-то новое. почки инт. 2016 март;89(3):546-54. [PubMed: 26880451]
13.
Госманов А.Р., Вонг Дж.А., Томасон Д.Б. Двойственность связанных с G-белком механизмов бета-адренергической активации активности NKCC в скелетных мышцах. Am J Physiol Cell Physiol. 2002 г., октябрь; 283 (4): C1025-32. [В паблике: 12225966]
14.
Мистри М., Ши А., Жигер П., Нгуен М.Л. Оценка стратегий дозирования полистиролсульфоната натрия при стационарном лечении гиперкалиемии. Энн Фармакотер. 2016 июнь;50(6):455-62. [PubMed: 27048188]
15.
Formiga F, Chivite D, Corbella X, Conde-Martel A, Arévalo-Lorido JC, Trullàs JC, Silvestre JP, García SC, Manzano L, Montero-Pérez-Barquero M .