Признаки гемоторакса: Гемоторакс | Пульмонология | Заболевания

Гемоторакс | Пульмонология | Заболевания

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости, которое может быть вызвано кровотечением из сосудов, располагающихся в легких. Причиной развития патологии может быть механическая травма грудины или осложнения, возникающие при прогрессировании других заболеваний. При отсутствии своевременного лечения гемоторакса возникает клиника острой дыхательной и сердечной недостаточности, что может привести к летальному исходу.

Симптомы и диагностика

Клиническая картина заболевания напрямую зависит от интенсивности возникшего кровотечения. Возможно проявление следующих симптомов:

• бледность кожных покровов;
• тахикардия;
• значительное снижение артериального давления;
• смещение границы сердца в здоровую зону;
• укорочение перкуторного звука.

Для постановки диагноза проводится обзорная рентгенография легких, КТ грудной клетки, УЗИ плевральных полостей. Дополнительно выполняется пункция плевральной полости. Если в ней обнаружена кровь, то сомнений в наличии гемоторакса не остается.

Методики лечения

При механической травме груди очень важна правильная доврачебная помощь. Она заключается в наложении окклюзионной повязки. Лечение начинается с хирургической обработки раны. В случае необходимости могут быть наложены швы. Если обнаружены повреждения внутренних органов, то экстренно проводится торакотомия. Оперативное вмешательство заканчивается введением дренажей непосредственно в плевральную полость. Они удаляются спустя 1-2 суток, после того как выделение жидкости прекратится.

При неосложнённом гемотораксе прогноз благоприятный. Но если кровотечение не остановить в экстренном порядке, то пациент погибает от острой кровопотери. Кроме этого, важно не допустить инфицирования гемоторакса. Обращение в стационар при подозрении на гемоторакс является обязательным.

Гемоторакс при травме грудной клетки – хирургическое лечение в «ОН КЛИНИК Рязань»

Под названием «Гемоторакс» понимается скопление в плевральной полости крови – результат внутреннего кровотечения. Приводит к компрессии одного из легких и смещению в противоположную сторону органов средостения.

По статистике, гемоторакс при травме грудной клетки развивается у каждого четвертого пациента. Может развиться одновременно с пневмотораксом, в этом случае носит название гемопневмоторакс. В любом случае, скопление крови в плевральной полости является опасным для здоровья и жизни пациента острым состоянием, требующим экстренной медицинской помощи.

Чем опасно отсутствие своевременного лечения гемоторакса? Компрессия легкого может повлечь за собой развитие у пациента острой дыхательной недостаточности. А в том случае, если внутреннее кровотечение достаточно сильное, оно может стать причиной наступления у него геморрагического шока. А уже через два-три часа с начала кровотечения в плевральную полость в ней развивается воспаление – так называемый гемоплеврит.

Причины развития этого патологического состояния

Классификация факторов, спровоцировавших развитие у пациента гемоторакса, выглядит следующим образом:

• травмы груди – как закрытые повреждения, например, сильные ушибы, так и проникающие ранения. Подобные травмы могут быть следствием падения, ДТП, ножевых и огнестрельных ранений, трещин и переломов одного или нескольких ребер и т.д. Кровотечение в плевральную полость при этом может быть следствием повреждения легких, диафрагмы, сердечной мышцы и крупных кровеносных сосудов, селезенки, печени и других внутренних органов;
• патологические причины гемоторакса – это прежде всего следствие наличия у пациента некоторых заболеваний. К ним относятся туберкулез, абсцесс легкого, опухоли грудной стенки, злокачественные новообразования в легких, аневризма аорты и т.д.;
• третья группа факторов – это так называемые ятрогенные причины скопаления в плевральной полости крови. Это могут быть неквалифицированное проведение торакоцентеза и последующей установки дренажа, а также осложнения хирургических вмешательств на плевре и органах грудной клетки.

Симптомы посттравматического гемоторакса

Проявления данного состояния могут быть более или менее интенсивными в зависимости от того, насколько сильно внутреннее кровотечение и как выражена компрессия легкого. Если гемоторакс незначителен, то характерной симптоматики может и не быть; о том, что с пациентом что-то не так, свидетельствуют лишь болезненные ощущения в груди, одышка и кашель.

Если в плевральной полости скопился достаточно большой объем крови, то проявления выражены ярче. Пациент страдает от сильных болей в груди, которые могут «отдавать» в спину и в верхние конечности, усиливаясь при кашле и в момент физической активности. Характерна сильная одышка и общая слабость, сильное снижение артериального давления. Пациент вынужден сохранять положение сидя: так ему немного легче.

Тяжелые формы гемоторакса – например, после серьезной травмы грудной клетки – характеризуются симптоматикой острого внутреннего кровотечения. Это головокружение, предобморочное состояние, выраженная гипотония, учащение сердцебиения, зачастую – потеря сознания. При этом, если внутреннее кровотечение сопровождается переломами ребер, под кожей пациента появляется эмфизема, выраженные гематомы, грудная клетка может быть деформирована. О нарушении целостности легкого может свидетельствовать развитие у пациента кровохаркания.

Выявление и лечение гемоторакса в «ОН КЛИНИК Рязань»

Для уточнения предварительно поставленного по симптоматике диагноза могут быть использованы такие инструментальные исследования, как УЗИ грудной клетки, ее рентгенография, а также торакоскопия. Присутствие крови в диагностической пункции плевральной полости является однозначным свидетельством ее скопления внутри.

Малый гемоторакс в большинстве случаев успешно лечится консервативным путем. Массивная антибиотикотерапия, а также симптоматическое лечение с обязательным применением гемотрансфузионных и иммуномодулирующих препаратов помогают устранить все проявления заболевания и предотвратить развитие осложнений.

Хирургическое лечение гемоторакса предусматривает обеспечение оттока крови из плевральной полости с последующим введением внутрь антисептического раствора и антибиотиков для предотвращения воспаления, а также препаратов для растворения кровяных сгустков.

Показаниями к проведению экстренной торакотомии при гемотораксе являются повреждение органов грудной полости и/или крупных кровеносных сосудов. Это необходимо для восстановления целостности сосуда и ушивания поврежденных органов. Одновременно с этим производится санация плевральной полости, сгустки свернувшейся крови удаляют. Если у пациента развилось гнойное воспаление плевральной полости, его лечение должно быть идентично терапии гнойного плеврита.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Гемоторакс – это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.

Общие сведения

Гемоторакс является вторым по частоте (после пневмоторакса) осложнением травм грудной клетки и встречается у 25 % больных с торакальной травмой. Довольно часто в клинической практике наблюдается комбинированная патология — гемопневмоторакс. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной сдавлением легкого, так и в развитии геморрагического шока вследствие острого внутреннего кровотечения. В пульмонологии и торакальной хирургии гемотракс расценивается как неотложное состояние, требующее оказания экстренной специализированной помощи.

Гемоторакс

Причины гемоторакса

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

• Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки. К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
• К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.
• Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.

Патогенез

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры — гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. В начальном периоде излившаяся в плевральную полость кровь практически не отличается по составу от периферической крови. В дальнейшем в ней происходит снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса.

Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.

Классификация

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

• малый — объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
• средний — объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
• субтотальный — объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
• тотальный — объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.

Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.

В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.

Симптомы гемоторакса

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.

В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемото­раксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Диагностика

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.

При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.

Лечение гемоторакса

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга. С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Прогноз и профилактика

Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.

Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Гемоторакс – это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.

Общие сведения

Гемоторакс является вторым по частоте (после пневмоторакса) осложнением травм грудной клетки и встречается у 25 % больных с торакальной травмой. Довольно часто в клинической практике наблюдается комбинированная патология — гемопневмоторакс. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной сдавлением легкого, так и в развитии геморрагического шока вследствие острого внутреннего кровотечения. В пульмонологии и торакальной хирургии гемотракс расценивается как неотложное состояние, требующее оказания экстренной специализированной помощи.

Гемоторакс

Причины гемоторакса

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

• Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки. К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
• К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.
• Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.

Патогенез

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры — гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. В начальном периоде излившаяся в плевральную полость кровь практически не отличается по составу от периферической крови. В дальнейшем в ней происходит снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса.

Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.

Классификация

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

• малый — объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
• средний — объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
• субтотальный — объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
• тотальный — объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.

Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.

В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.

Симптомы гемоторакса

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.

В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемото­раксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Диагностика

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.

При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.

Лечение гемоторакса

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга. С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Прогноз и профилактика

Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.

Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Гемоторакс – это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.

Общие сведения

Гемоторакс является вторым по частоте (после пневмоторакса) осложнением травм грудной клетки и встречается у 25 % больных с торакальной травмой. Довольно часто в клинической практике наблюдается комбинированная патология — гемопневмоторакс. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной сдавлением легкого, так и в развитии геморрагического шока вследствие острого внутреннего кровотечения. В пульмонологии и торакальной хирургии гемотракс расценивается как неотложное состояние, требующее оказания экстренной специализированной помощи.

Гемоторакс

Причины гемоторакса

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

• Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки. К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
• К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.
• Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.

Патогенез

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры — гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. В начальном периоде излившаяся в плевральную полость кровь практически не отличается по составу от периферической крови. В дальнейшем в ней происходит снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса.

Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.

Классификация

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

• малый — объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
• средний — объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
• субтотальный — объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
• тотальный — объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.

Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.

В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.

Симптомы гемоторакса

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.

В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемото­раксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Диагностика

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.

При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.

Лечение гемоторакса

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга. С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Прогноз и профилактика

Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.

Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Это внутриплевральное кровотечение, которое сопровождается скоплением крови в плевральной полости, что вызывает сдавление легкого и смещение органов средостения в другую сторону.

Причины

Чаще всего развитие гемоторакса вызывают травмы, аномалии развития и ятрогенные причины. Под травматическим повреждением понимают проникающие раны или закрытые повреждения грудной клетки. Торокальные травмы, которые сопровождаются гемотораксом, возникают при дорожно-транспортных происшествиях, огнестрельных и ножевых ранениях грудной клетки, а также переломах ребер и падения с высоты. Чаще всего такие травмы сопровождаются нарушением целостности органов грудной клетки, брюшной полости, межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, что вызывает истечением крови в полость плевры.

К патологическим причинам способным вызвать гемоторакс относятся такие заболевания, как аневризма аорты, туберкулезное поражение легких, рак легкого либо плевры, абсцесс легкого, опухолевые поражения средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатия.

Ятрогенными причинами гемоторакса, являются осложнения хирургического вмешательства на легких и плевре, торакоцентез, дренирование плевральной полости, катетеризация центральных вен.

Симптомы

Клиническая картина гемоторакса зависит от интенсивности кровотечения, степени сдавления легкого и выраженности смещения органов средостения. В случае развития малого гемоторакса симптомы отсутствуют либо слабо выражены. Основными симптомами недуга является боль в груди, усиливающаяся при кашле, и легкая одышка.

При тяжелом гемотораксе наблюдается развитие сердечнососудистых и дыхательных расстройств, которые проявляются в различной степени. При тяжелой степени заболевания в больных наблюдается резкая боль в грудной клетке, которая может иррадиировать в спину и плечо и усиливается при кашле и дыхании. Также у таких больных может возникать тахипноэ, слабость, снижение артериального давления. Усиление выраженности симптомов наблюдается даже при незначительных физических нагрузках. Такие больные, как правило, принимают вынужденное полусидящее положение.

При тяжелой форме гемоторакса наблюдается развитие симптомов внутриплеврального кровотечения, таких как слабость, головокружение, холодный липкий пот, учащение сердцебиения, снижение артериального давления, выраженная бледность кожи, появление цианотичного оттенка кожи, мелькание мушек перед глазами, потеря сознания.

Диагностика

При постановке диагноза обязательно уточняется история заболевания, проводится физикальный осмотр пациента, а также назначаются необходимые инструментально-лабораторные методы исследования.

При гемотораксе у пациента может наблюдаться отставание в дыхании, притупление перкуторного звука в области скопления жидкости, ослабление дыхания и голосовое дрожание. Таким больным назначается проведение рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких, с диагностической целью может потребоваться проведение пункции плевральной полости.

Лечение

Лечением гемоторакса занимается торакальный хирург. Для удаления крови из плевральной полости больному назначают торакоцентез или дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков. Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Профилактика

Предупреждение гемоторакса основано на предупреждении травм грудной клетки либо своевременном лечении любых заболеваний, травм и инвазивных манипуляций, способных вызвать возникновение заболевания.

Гемоторакс собак и кошек | Ветеринарная клиника доктора Шубина

Описание и причины

Гемоторакс – плевральный выпот, который по своему составу (гематокрит, количество и качество лейкоцитов, содержание белка, специфическая плотность) отличается от периферической крови не более чем на 25%. Кровь в плевральной полости быстро дефибринируется, и плевральный выпот может внешне выглядеть как чистая кровь, но не сворачивается, в отличие от периферической крови полученной при непреднамеренной пункции сосуда во время торакоцентеза. Диагноз гемоторакса в дальнейшем подтверждается цитологическим исследованием, при котором характерными находками считается эритрофагоцитоз и отсутствие тромбоцитов (подвержены быстрой агрегации, дегранулированию и исчезновению).

Истинный гемоторакс собак и кошек следует отличать от сангвинозного (геморрагического) выпота, когда примесь эритроцитов дает макроскопическую картину выпота как крови, но на самом деле, гематокрит данного выпота значительно ниже того, который наблюдается при гемотораксе.

У домашних животных, подавляющей причиной гемоторакса является тупая травма грудной клетки (пр. дорожно-транспортное происшествие, высотная травма, пинки, спортивные травмы). Гемоторакс после травмы у собак и кошек обычно развивается при поражении малых легочных и межреберных сосудов, крупные сосуды (пр. аорта, каудальная полая вена) поражаются крайне редко. Другими причинами гемоторакса у собак и кошек могут служить такие факторы/патологии как коагулопатия (обычно отравление антагонистами витамина К), постановка центрального венозного катетера, злокачественные образования, травматическая диафрагмальная грыжа, заворот доли легкого, инфаркты и абсцессы легких, ятрогенные повреждения после хирургического вмешательства, дирофиляриоз.

Клинические признаки и диагноз

Выраженность клинических признаков при гемотораксе собак и кошек зависит от первичных причин, объема выпота и скорости формирования выпота, последнее оказывает наибольшую значимость на клинические проявление гемоторакса. Симптомы гемоторакса могут быть связаны с анемией (пр. бледность слизистых, изменение ментального статуса, тахикардия), гиповолемией (пр. увеличение скорости наполнения капилляров, изменение качества пульса, снижение температуры конечностей) или компрессией легких плевральным выпотом (пр. одышка, кашель). Аускультация при гемотораксе может выявить снижение легочных шумов и притупление перкуторных звуков вентральных отделах грудной клетки (у стоячего животного). При подозрении на выпот проводится обзорное радиографическое исследование и/или торакоцентез (у нестабильных животных могут возникнуть трудности при проведении обзорного рентгенологического исследования грудной полости).

Диагноз гемоторакса основывается на анализе выпота, как уже было сказано выше – состав выпота не должен отличаться по составу от состава периферической крови более чем на 25%. При цитологическом исследовании выпота, характерно отсутствие тромбоцитов и эритрофагоцитоз. Цитологическое исследование выпота на предмет новообразований отличается слабой информативностью.

При обследовании животного с гемотораксом – всегда проводится поиск признаков основного заболевания, на фоне которого развилось кровотечение в грудную полость. Для поиска первопричины гемоторакса проводится анализ крови (общий и биохимическая панель), исследование коагуляционного профиля и обследование животного при помощи визуальных методов диагностики (пр. радиография, УЗИ, КТ, МРТ, торакоскопия). При угрожающем жизни не контролируемом гемотораксе – может быть проведена диагностическая торакотомия для поиска источника кровотечения.

Лечение и прогнозы

Терапевтический торакоцентез проводится только при наличии выраженного дыхательного компромисса, при коагулопатии желательно от него отказаться. Большинство эритроцитов (70%-100%) абсорбируются из плевральной полости в интактном виде без гемолиза. При тяжелой кровопотере может потребоваться гемотрансфузия. Гемоторакс собак и кошек – состояние вторичное к какому либо основному заболеванию, лечение и прогнозы во многом будут зависеть от своевременной и грамотной коррекции первопричины. Так, при травматическом характере гемоторакса – проводится комплекс лечебных мероприятий направленных на терапию травматической болезни, при гемотораксе на фоне отравления родентицидами – проводится терапия витамином К ± гемотрансфузия, при гемотораксе на фоне новообразования проводится попытка его идентификации и соответствующей коррекции. Кровотечение не отвечающее на консервативное лечение может потребовать хирургического вмешательства.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково

Клиническая картина гемоторакса: анамнез, физикальное обследование

Май Дж., Адес А. Синдром пористой диафрагмы: гемоторакс, вторичный по отношению к гемоперитонеуму после лапароскопической гистерэктомии. BMJ Case Rep . 2013 5 декабря 2013: [Medline].

Tatebe S, Kanazawa H, Yamazaki Y, Aoki E, Sakurai Y. Спонтанный гемопневмоторакс. Энн Торак Хирург . 1996 Октябрь 62 (4): 1011-5. [Медлайн].

Насон К.С., Ганим РБ, Лукетич Ю.Д.Стенка грудной клетки, легкое, средостение и плевра. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Kao LS и др., Ред. Принципы хирургии Шварца . 11-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2019. Vol 1: 661-750.

Di Crescenzo V, Laperuta P, Napolitano F, Carlomagno C, Garzi A, Vitale M. Легочная секвестрация представлена ​​массивным левым гемотораксом и связана с первичной саркомой легкого. BMC Surg . 2013 8 октября. 13 Приложение 2: S34. [Медлайн].[Полный текст].

Бродерик SR. Гемоторакс: этиология, диагностика и лечение. Клиника торакальной хирургии . 2013 Февраль 23 (1): 89-96, vi-vii. [Медлайн].

Johnson EM, Saltzman DA, Suh G, Dahms RA, Leonard AS. Осложнения и риски установки центрального венозного катетера у детей. Хирургия . 1998 ноябрь 124 (5): 911-6. [Медлайн].

Waddington MS, Mullins GC. Раннее осложнение катетеризации центральной вены у детей. Педиатр Анаест . 2005 15 ноября (11): 1001-5. [Медлайн].

Лешер А.П., Кратц Дж. М., Смит CD. Удаление встроенных центральных венозных катетеров. J Педиатр Хирург . 2008 июн. 43 (6): 1030-4. [Медлайн].

Ota H, Kawai H, Matsuo T. Минииторакотомия с видео-ассистированием при тупом разрыве диафрагмы, проявляющемся как отсроченный гемоторакс. Ann Thorac Cardiovasc Surg . 2014. 20 Suppl: 911-4. [Медлайн].

Накаяма Д.К., Раменовски М.Л., Роу М.И.Травмы грудной клетки в детстве. Энн Сург . 1989 декабрь 210 (6): 770-5. [Медлайн]. [Полный текст].

Sharma OP, Hagler S, Oswanski MF. Распространенность отсроченного гемоторакса при тупой травме грудной клетки. Am Surg . 2005 июн.71 (6): 481-6. [Медлайн].

Коттин В., Шине Т., Лаволе А., Корре Р., Маршан Э., Рейно-Гобер М. и др. Легочные артериовенозные мальформации при наследственной геморрагической телеангиэктазии: серия 126 пациентов. Медицина (Балтимор) . 2007 январь 86 (1): 1-17. [Медлайн].

Руссе П., Руссе-Яблонски С, Алифано М, Мансуэт-Лупо А, Бай Дж.Н., Ревель М.П. Синдром торакального эндометриоза: особенности КТ и МРТ. Клин Радиол . 2014 Март 69 (3): 323-30. [Медлайн].

Синния Д., Нагалингам I. Гемоторакс у новорожденного. Clin Pediatr (Phila) . 1972 г., 11 (2): 84-5. [Медлайн].

Huybrechts S, Wojciechowski M, Poot S, Van Reempts P, Ramet J.Гемоторакс как проявление позднего кровотечения с дефицитом витамина К у месячного ребенка с гомозиготным дефицитом альфа-1-антитрипсина. Eur J Pediatr . 2007 Октябрь 166 (10): 1081-2. [Медлайн].

Hammoudeh M, Qaddoumi NK. Плевральное кровотечение при пурпуре Шенлейна Геноха. Clin Rheumatol . 1993 12 (4): 538-9. [Медлайн].

Tantraworasin A, Saeteng S. Массивный гемоторакс из-за внутригрудного экстрамедуллярного кроветворения у пациента с болезнью гемоглобина E бета-талассемии. J Med Assoc Thai . 2013 июл.96 (7): 866-9. [Медлайн].

Laberge JM, Puligandla P, Flageole H. Бессимптомные врожденные пороки развития легких. Semin Pediatr Surg . 2005 14 февраля (1): 16-33. [Медлайн].

Вазири М., Мехразма М. Массивный спонтанный гемоторакс, связанный с болезнью фон Реклингхаузена. Энн Торак Хирург . 2006 Октябрь 82 (4): 1500-1. [Медлайн].

Проппер Р.А., Янг Л.В., Вуд БП.Гемоторакс как осложнение реберных хрящевых экзостозов. Педиатр Радиол . 1980, апрель, 9 (3): 135-7. [Медлайн].

Tomares SM, Jabra AA, Conrad CK, Beauchamp N, Phoon CK, Carroll JL. Гемоторакс у ребенка в результате реберного экзостоза. Педиатрия . 1994 Mar.93 (3): 523-5. [Медлайн].

Джин В., Хён С.И., Рю И., Лим И.С., Ким Дж. Реберная остеохондрома в виде гемоторакса и разрыва диафрагмы. Педиатр Радиол . 2005 июл.35 (7): 706-9. [Медлайн].

Cowles RA, Rowe DH, Arkovitz MS. Наследственные множественные экзостозы ребер: необычная причина гемоторакса и перикардиального выпота. J Педиатр Хирург . 2005 Июль 40 (7): 1197-200. [Медлайн].

Осава Х., Йошии С., Такахаши В., Хосака С., Исикава Н., Мизутани Е. и др. Геморрагический шок из-за внутригрудного разрыва остеосаркомы ребра. Ann Thorac Cardiovasc Surg .2001 7 августа (4): 232-4. [Медлайн].

Ким Э.С., Кан Ч.Й., Пио Ч., Чон ЭЙ, Ли В.Б. 12-летний опыт спонтанного гемопневмоторакса. Ann Thorac Cardiovasc Surg . 14 июня 2008 г. (3): 149-53. [Медлайн].

Richardson JD, Miller FB, Carrillo EH, Испания DA. Сложные травмы грудной клетки. Surg Clin North Am . 1996 Август 76 (4): 725-48. [Медлайн].

Пеклет MH, Ньюман KD, Eichelberger MR, Gotschall CS, Garcia VF, Bowman LM.Травма грудной клетки у детей: показатель повышенной смертности. J Педиатр Хирург . 1990 сентября, 25 (9): 961-5; обсуждение 965-6. [Медлайн].

Inci I, Ozcelik C, Nizam O, Eren N, Ozgen G. Проникающие ранения грудной клетки у детей: обзор 94 случаев. J Педиатр Хирург . 1996 май. 31 (5): 673-6. [Медлайн].

Bohosiewicz J, Kudela G, Koszutski T. Результаты процедур Nuss для коррекции pectus excatum. Eur J Pediatr Surg .2005 15 февраля (1): 6-10. [Медлайн].

Иссайванан М., Баранвал П., Аброл С., Баджва Г., Балдауф М., Шукла М. Спонтанный гемопневмоторакс у детей: клинический случай и обзор литературы. Педиатрия . 2006 Октябрь 118 (4): e1268-70. [Медлайн].

Parry GW, Morgan WE, Salama FD. Лечение гемоторакса. Ann R Coll Surg Engl . 1996 июл.78 (4): 325-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Миллер Л.А.Травма грудной стенки, легкого и плевральной полости. Радиол Клин Норт Ам . 2006 Mar.44 (2): 213-24, viii. [Медлайн].

Мандавиа Д.П., Джозеф А. Прикроватная эхокардиография при травме грудной клетки. Emerg Med Clin North Am . 2004 22 августа (3): 601-19. [Медлайн].

Trupka A, Waydhas C, Hallfeldt KK, Nast-Kolb D, Pfeifer KJ, Schweiberer L. Значение компьютерной томографии грудной клетки в первой оценке тяжелораненых пациентов с тупой травмой грудной клетки: результаты проспективного исследования. J Травма . 1997 Sep, 43 (3): 405-11; обсуждение 411-2. [Медлайн].

Chardoli M, Hasan-Ghaliaee T., Akbari H, Rahimi-Movaghar V. Точность рентгенографии грудной клетки по сравнению с компьютерной томографией грудной клетки у гемодинамически стабильных пациентов с тупой травмой грудной клетки. Chin J Traumatol . 2013. 16 (6): 351-4. [Медлайн].

Мур Массачусетс, Уоллес ЕС, Вестра SJ. Визуализация травм грудной клетки у детей. Педиатр Радиол .2009 Май. 39 (5): 485-96. [Медлайн].

Chang YT, Dai ZK, Kao EL, Chuang HY, Cheng YJ, Chou SH и др. Ранняя видеосъемка грудной клетки при первичном спонтанном гемопневмотораксе. Мир J Surg . 2007 31 января (1): 19-25. [Медлайн].

Heniford BT, Carrillo EH, Spain DA, Sosa JL, Fulton RL, Richardson JD. Роль торакоскопии в лечении сохраненных грудных коллекций после травм. Энн Торак Хирург .1997 апр. 63 (4): 940-3. [Медлайн].

Лю Д.В., Лю Х.П., Линь П.Дж., Чанг СН. Видеоассистированная торакальная хирургия при лечении травм грудной клетки. J Травма . 1997 апр. 42 (4): 670-4. [Медлайн].

Mancini M, Smith LM, Nein A, Buechter KJ. Раннее удаление свернувшейся крови при гемотораксе с помощью торакоскопии: истории болезни. J Травма . 1993, январь, 34 (1): 144-7. [Медлайн].

Мейер Д.М., Йессен М.Э., Уэйт М.А., Эстрера А.С.Ранняя эвакуация травматических сохраненных гемотораксов с помощью торакоскопии: проспективное рандомизированное исследование. Энн Торак Хирург . 1997 Nov.64 (5): 1396-400; обсуждение 1400-1. [Медлайн].

Navsaria PH, Vogel RJ, Nicol AJ. Торакоскопическая эвакуация оставшегося посттравматического гемоторакса. Энн Торак Хирург . 2004 июл. 78 (1): 282-5; обсуждение 285-6. [Медлайн].

Inci I, Ozçelik C, Ulkü R, Tuna A, Eren N. Внутриплевральное фибринолитическое лечение травматического свернувшегося гемоторакса. Сундук . 1998 июл.114 (1): 160-5. [Медлайн].

[Рекомендации] Тканевый активатор плазминогена при травматическом гемотораксе. Отделение хирургического образования Регионального медицинского центра Орландо. Доступно на http://www.surgicalcriticalcare.net/Guidelines/tissue_plasminogen_activator.pdf. 4 марта 2008 г .; Доступ: 13 июля 2020 г.

Chou YP, Kuo LC, Soo KM, Tarng YW, Chiang HI, Huang FD и др. Роль заживления разрывов легких во время эвакуации при торакоскопической хирургии с использованием видео при задержанном гемотораксе, вызванном тупой травмой грудной клетки. евро J Cardiothorac Surg . 2014 июл. 46 (1): 107-11. [Медлайн].

Ernstgård L, Sjögren B, Gunnare S, Johanson G. Кровь и выдыхаемый воздух можно использовать для биомониторинга воздействия гидрофторуглеродов. Toxicol Lett . 2014 10 февраля. 225 (1): 102-9. [Медлайн].

Определение, причины, лечение и прогноз

Гемоторакс определяется как скопление крови между мембранами, выстилающими легкие (плеврой).Наиболее частой причиной является травма, но также могут быть вызваны операции на сердце и легких, рак, легочные инфекции или даже чрезмерные дозы антикоагулянтов. Симптомы могут включать начало сильной одышки, боли в груди и симптомы шока. . Для слива крови обычно вставляется дренажный зонд, но для определения и устранения основной причины часто требуется операция на грудной клетке. Своевременное лечение важно для снижения риска развития фиброза слизистой оболочки легких или эмпиемы (гноя в плевральной полости).Взаимодействие с другими людьми

Flickr.com / Creative Commons / Fourrure

Заболеваемость

Считается, что около 300 000 случаев гемоторакса ежегодно происходит в Соединенных Штатах только из-за травм, при этом травмы грудной клетки встречаются примерно у 60 процентов пациентов с множественными травмами. Однако при развитии гемоторакса часто возникает путаница. во-первых, потому что симптомы гемоторакса и других респираторных осложнений очень похожи. Что нужно знать, если вы сталкиваетесь с этим состоянием в себе или любимом человеке?

Симптомы

Симптомы гемоторакса поначалу бывает трудно отличить от симптомов других заболеваний, и они могут включать:

• Сильная одышка
• Беспокойство и крайнее беспокойство
• Симптомы шока, такие как учащенное сердцебиение, низкое кровяное давление, бледность, холодные конечности и слабость
• Боль в груди, которая часто бывает острой и может меняться в зависимости от положения.Также может возникать боль при глубоком дыхании
• Чувство надвигающейся гибели

Причины

Существует множество возможных причин гемоторакса, и в зависимости от причины кровь может поступать из легких, сердца, грудной клетки или крупных кровеносных сосудов в груди. Некоторые из них включают:

• Травма грудной клетки (наиболее частая причина гемоторакса).
• Эмфизема
• Рак легкого,
• Мезотелиома плевры (рак, поражающий плевру)
• Раковые опухоли, метастатические (распространяющиеся) в легкие, такие как рак груди и рак толстой кишки
• Операция на груди (чаще всего после операции на легких и сердце)
• Биопсия новообразований легких
• Инфекции легких, такие как туберкулез
• Расстройства свертываемости крови, приводящие к длительному свертыванию крови, или чрезмерные дозы антикоагулянтов
• Легочная эмболия и инфаркты
• Самопроизвольно

Диагностика

Тщательный сбор анамнеза может дать некоторые ключи к разгадке причины и наличия гемоторакса — например, травмы грудной клетки или операции на груди.На пораженной стороне легочные звуки могут быть уменьшены или отсутствовать. Рентген грудной клетки в вертикальном положении может помочь диагностировать гемоторакс, после чего может быть рассмотрено дальнейшее обследование, такое как КТ грудной клетки. При установке дренажной трубки жидкость может быть оценена для подтверждения наличия крови в плевральной полости и дальнейшего поиска возможных причин.

Также может быть полезна оценка плевральной жидкости. Чтобы эта жидкость была классифицирована как гемоторакс, гематокрит плевральной жидкости должен составлять не менее 50 процентов гематокрита периферической крови (кровь исследуется путем взятия пробы из вены).

Дифференциальная диагностика

Гемоторакс отличается от некоторых других состояний грудной клетки, таких как:

Лечение

Первоначальное лечение гемоторакса обычно включает стабилизацию пациента, а затем введение дренажной трубки для слива крови и воздуха, которые скопились или накапливаются между легочными мембранами в плевральной полости.

Часто гемоторакс возникает в результате тупой или проникающей травмы грудной клетки.Когда это происходит без травм, очень важно найти и лечить первопричину.

Лечение обычно включает в себя установку дренажной трубки в рамках торакостомии с помощью видео (минимально инвазивная операция, при которой в грудной клетке делаются небольшие разрезы, а через эти небольшие разрезы проводится операция с использованием камеры).

Некоторым людям требуется операция торакотомия (операция на открытой грудной клетке в отличие от малоинвазивной хирургии), чтобы добраться до источника и остановить кровотечение, особенно при большом гемотораксе или когда источник кровотечения неясен.

Осложнения

У некоторых людей, получающих лечение, остается эмпиема (скопление гноя между мембранами, выстилающими легкие) или рубцевание плевры (фиброз плевры). Фиброз может привести к долгосрочным респираторным симптомам для некоторые люди.

При эмпиеме могут быть выполнены дополнительные операции для удаления гноя и предотвращения попадания жидкости и бактерий в грудную клетку. Лечение фиброза в первую очередь является поддерживающим, поскольку фиброз обычно необратим.Тем не менее, лечение, варьирующееся от легочной реабилитации до тренировки дыхания, может быть полезным для восстановления наилучшего качества жизни.

Прогноз

Исход гемоторакса определяется как степенью кровотечения, так и первопричиной. Для людей, перенесших гемоторакс в результате травмы грудной клетки, общий прогноз на самом деле неплохой, и отличный, если гемоторакс может быть адекватно лечился. Прогноз также может быть хорошим, если гемоторакс возникает как осложнение биопсии или операции на груди.Однако, когда гемоторакс возникает на фоне рака (из-за роста опухоли через слизистую оболочку легких) или легочного инфаркта, прогноз более осторожный.

Слово Verywell

Если у вас или у вашего близкого был гемоторакс, это может быть ужасно. К счастью, если кровотечение можно контролировать и получить отличную медицинскую помощь, лечение иногда может решить проблему с минимальными долгосрочными эффектами.

Гемоторакс — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Гемоторакс — это скопление крови в пространстве между висцеральной и париетальной плеврой (плевральное пространство).Клинические проявления у таких пациентов включают респираторный дистресс и тахипноэ. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение гемоторакса и рассматривает роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Обзор эпидемиологии гемоторакса.

• Опишите использование протокола травм при обследовании пациентов с гемотораксом.

• Опишите этапы реанимации и лечения гемоторакса.

• Объясните важность улучшения координации ухода между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, страдающим гемотораксом.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Гемоторакс — частое последствие травматических повреждений грудной клетки. Это скопление крови в плевральном пространстве, потенциальном пространстве между висцеральной и париетальной плеврой. Наиболее распространенный механизм травмы — это тупое или проникающее повреждение внутригрудных или внегрудных структур, которое приводит к кровотечению в грудной клетке.Кровотечение может возникать из грудной стенки, межреберных или внутренних молочных артерий, магистральных сосудов, средостения, миокарда, паренхимы легких, диафрагмы или брюшной полости.

КТ — предпочтительный метод оценки внутригрудных повреждений; однако это может оказаться невозможным для нестабильного пациента с травмой. Кроме того, в небольших центрах может не быть доступной компьютерной томографии. Рентгенография грудной клетки традиционно использовалась в качестве скринингового инструмента для выявления непосредственных опасных для жизни травм.Недавняя литература предполагает, что ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) может быть полезным в качестве дополнения к традиционным методам визуализации. POCUS — это быстрый, надежный, воспроизводимый и, что самое главное, портативный. Его можно использовать у постели больного для сортировки и выявления опасных для жизни травм. Легочные окна были включены в протокол расширенной сфокусированной оценки с помощью сонографии при травмах (eFAST) с середины 2000-х годов. В дополнение к традиционным видам FAST в правом и левом верхнем квадранте, оператор может сдвинуть зонд по головке, чтобы быстро оценить наличие жидкости над диафрагмой.Многочисленные исследования показали, что УЗИ грудной клетки является ценным инструментом в диагностическом подходе к пациентам с тупой травмой грудной клетки. [1] [2] [3] [4] [5] Ультразвук легких (УЗИ) при оценке гемоторакса продемонстрировал точность и более высокую чувствительность, чем рентгенография грудной клетки. [2] [5] [6] [7]

Этиология

Гемоторакс — частое проявление травматических повреждений (тупых или проникающих) структур грудной клетки. Большинство случаев гемоторакса возникает по тупому механизму с общей смертностью 9 человек.4% [8] Нетравматические причины встречаются реже. Примеры включают ятрогены, секвестрацию легких, сосудистые заболевания, неоплазию, коагулопатии и инфекционные процессы. [9]

Эпидемиология

Травматические травмы являются серьезной проблемой для здоровья в Соединенных Штатах, вызывая 140000 смертей ежегодно. [10] Травмы грудной клетки встречаются примерно в 60% случаев множественных травм и являются причиной 20-25% смертности от травм. [6] Кроме того, травма является основной причиной смертности в четвертом десятилетии жизни.[7] В Соединенных Штатах автомобильные аварии составляют от 70 до 80% тупых травм грудной клетки. [11] Травма грудных структур может возникнуть в результате прямого удара или быстрого замедления. Недавние исследования показывают, что переломы грудного скелета, ушиб легкого и повреждения диафрагмы являются частыми проявлениями при тупой травме грудной клетки. [12] От 30 до 50 процентов пациентов с тяжелой тупой травмой грудной клетки имели сопутствующий ушиб легких, пневмоторакс и гемоторакс. [11] [13] Пневмоторакс, гемоторакс или гемопневмоторакс были обнаружены у 72.3% случаев травматических переломов ребер в серии Сирмали и др. [12]

Патофизиология

Кровотечение в гемиторакс может возникнуть в результате травм диафрагмы, средостения, легких, плевры, грудной стенки и брюшной полости. Каждый гемиторакс может удерживать 40% объема циркулирующей крови пациента. Исследования показали, что повреждение межреберных сосудов (например, внутренних молочных артерий и легочных сосудов) приводит к значительному кровотечению, требующему инвазивного лечения. [13] Ранняя физиологическая реакция гемоторакса имеет гемодинамический и респираторный компоненты.Тяжесть патофизиологического ответа зависит от локализации травмы, функционального резерва пациента, объема крови и скорости накопления в гемитораксе. [14] [15] [16] При раннем ответе острая гиповолемия приводит к снижению преднагрузки, дисфункции левого желудочка и снижению сердечного выброса. Кровь в плевральном пространстве влияет на функциональную жизненную емкость легких, вызывая альвеолярную гиповентиляцию, несоответствие V / Q и анатомическое шунтирование. Большой гемоторакс может привести к увеличению гидростатического давления, которое оказывает давление на полую вену и легочную паренхиму, вызывая нарушение преднагрузки и увеличивая сопротивление легочных сосудов.Эти механизмы приводят к физиологическому напряжению гемоторакса и вызывают гемодинамическую нестабильность, сердечно-сосудистый коллапс и смерть.

Анамнез и физические данные

Тщательный и точный сбор анамнеза пациента, свидетелей или догоспитальных поставщиков помогает определить тех пациентов, у которых риск внутригрудной травмы низкий или высокий. Важные компоненты анамнеза включают боль в груди, одышку, механизм травмы (падение, направление и скорость), употребление наркотиков / алкоголя, сопутствующие заболевания, хирургический анамнез и антикоагулянтную / антитромбоцитарную терапию.Механизмы действия, которые позволили предсказать серьезную травму грудной клетки, включают дорожно-транспортное происшествие со скоростью более 35 миль в час, падение с высоты более 15 футов, катапультирование пешеходом с высоты более 10 футов и травмы с пониженным уровнем сознания. [14]

Клинические проявления гемоторакса обширны и могут совпадать с пневмотораксом; к ним относятся респираторный дистресс, тахипноэ, снижение или отсутствие дыхательных шумов, притупление перкуссии, асимметрия грудной стенки, отклонение трахеи, гипоксия, узкое пульсовое давление и гипотензия.Осмотрите грудную стенку на наличие признаков ушиба, ссадин, «признака ремня безопасности», проникающей травмы, парадоксальных движений («цепная грудь»), экхимоза, деформаций, крепитации и точечной болезненности. Расширенные шейные вены могут указывать на пневмоторакс или тампонаду перикарда, но может отсутствовать при гиповолемии. Повышенная частота дыхания, усилие и использование дополнительных мышц могут быть признаками надвигающейся дыхательной недостаточности.

Следующие физические данные должны побудить врача рассмотреть эти условия:

• Расширение шейных вен → тампонада перикарда, напряженный пневмоторакс, кардиогенная недостаточность, воздушная эмболия

• «Знак ремня безопасности» → замедление или повреждение сосудов; ушиб / ссадина грудной стенки

• Парадоксальное движение грудной стенки → грудная клетка

• отек или цианоз → повреждение верхнего средостения с окклюзией или компрессией верхней полой вены (SVC)

• Подкожная эмфизема → разрыв бронха или разрыв паренхимы легких

• Ладьевидная брюшная полость → травма диафрагмы с грыжей содержимого живота в грудную клетку

• Чрезмерное движение живота с дыханием → травма грудной стенки

• оценка, распознавание и вмешательство в возможные травмы грудной клетки имеют важное значение.Американский колледж хирургов разработал протокол American Traumatic Life Support (ATLS), который реализует стандартизированный и методический подход к оценке каждого пациента с травмой. [17] При травмах грудной клетки сердечно-легочная оценка должна иметь приоритет, поскольку в случае ее пропуска у нее будет самый высокий индекс смертности [18]. Травмы других структур грудной клетки заслуживают рассмотрения; ребра, ключица, трахея, бронхи, пищевод и сосуды.

  Диагностика: зарождение POCUS

  Визуализация играет очень важную роль в лечении травм.Исследование, впервые описанное Rozycki et al., Направлено на обследование перикарда, перипеченки, периспленики и таза на предмет наличия патологической жидкости или скопления воздуха [19].

  Доказано, что он обеспечивает быструю и точную оценку травмированного пациента с растущими доказательствами в поддержку его использования для диагностики гемоторакса, пневмоторакса и ушиба легких. [1] [20] Ультразвук легких включен в несколько протоколов недифференцированной одышки: ПАДЕНИЕ, СИНИЙ. [21] [22]

  Ультразвук в месте оказания медицинской помощи при травмах значительно повлиял на оценку и расположение пациентов с травмами.[23] Он портативный, воспроизводимый, неинвазивный, воспроизводимый и не использует радиацию или контрастные вещества. [7]

  В дополнение к четырем обычным видам, eFAST включает в себя наклонные изображения обеих гемидиафрагм для оценки зависимости от жидкости (гемоторакс) и виды спереди для оценки пневмоторакса. В режиме B датчик (криволинейный 5–1 МГц или фазированная решетка 5–1 МГц) размещается посередине подмышечной впадины в пятом или шестом межреберье, при этом маркер направлен к голове пациента.В хорошо вентилируемом здоровом легком воздух препятствует прямой визуализации структур глубоко на границе раздела диафрагмы и висцеральной плевры легкого. Гемоторакс будет выглядеть как безэхогенное (черное) пространство между диафрагмой и париетальной плеврой в реберно-диафрагмальном кармане [24]. Жидкость также может содержать неоднородные эхо-сигналы от свернувшейся крови или части разорванной легочной ткани. Наличие плевральной жидкости позволяет визуализировать грудной отдел позвоночника за пределами реберно-диафрагмального угла, известного как «признак позвоночника».«Это явление происходит из-за потери артефакта зеркального отражения диафрагмы [5]

  Рентген грудной клетки продолжает оставаться первоначальным диагностическим инструментом при скрининге травматических повреждений грудной клетки. Исследования показывают, что ультразвуковое исследование является лучшим диагностическим инструментом по сравнению с ультразвуковым исследованием. диагностический инструмент для выявления травматических повреждений грудной клетки (например, пневмоторакса и гемоторакса). [5] [6] [7] [20] Системный обзор показал, что ультразвук имеет более высокую чувствительность (67%) по сравнению с рентгенологическим исследованием грудной клетки (54 %). [6] Чувствительность была еще выше — 70%, когда врач скорой помощи выполнил eFAST.В проспективном исследовании чувствительность и специфичность ультразвукового исследования грудной клетки при обнаружении гемоторакса составили 92% и специфичность 100% соответственно [1]. Кроме того, ультразвуковое исследование может обнаружить всего 20 мл плевральной жидкости по сравнению с 175 мл при рентгенографии [6] и на 100% чувствительно для обнаружения выпота более 100 мл [24].

  Еще одной особенностью ультразвука является его способность определять объем выпота. Для прогнозирования объема были разработаны и изучены четыре различных сонографических формулы.Две из четырех формул применяются, когда пациент лежит на спине. Датчик размещается перпендикулярно грудной стенке, измерения проводятся при максимальном вдохе, когда пациенты задерживают дыхание. «X» — это максимальное перпендикулярное (межплевральное) расстояние в мм между задней поверхностью легкого (висцеральная плевра) и задней грудной стенкой (париетальная плевра), измеренное [25].

  Формулы следующие.

  Две другие формулы выполняются с пациентом сидя (прямо), что выходит за рамки этого обсуждения.

  Рекомендуемое обследование гемоторакса включает общий анализ крови (исходный уровень гемоглобина), CMP (креатинин), тропонин, профиль коагуляции, а также тип и скрининг. [14] Многочисленные исследования сообщают, что лактат в сыворотке является предиктором смертности при травмах. Данные в основном получены из ретроспективных исследований, и ни одно из них не проводилось в условиях тупой травмы грудной клетки. Уровень лактата в сыворотке выше 4 мг / дл коррелирует с более высокой смертностью. Серийные тропонины должны быть получены в дополнение к ЭКГ для оценки сердечного ушиба.

  Лечение / ведение

  Выполните первоначальную реанимацию и ведение пациента с травмой в соответствии с протоколом ATLS. У каждого пациента должен быть доступ к двум в / в с большим отверстием, он должен находиться под кардиомонитором и кислородным монитором, а также иметь ЭКГ в 12 отведениях. Немедленные опасные для жизни травмы требуют немедленного вмешательства, такого как торакостомия с помощью декомпрессионной иглы и / или торакостомия с использованием экстренной трубки при большом пневмотораксе, а также начальное лечение гемоторакса. [26]

  Минимальный сбор крови (определяется как менее 300 мл) в плевральной полости, как правило, не требует лечения; кровь обычно реабсорбируется в течение нескольких недель.Если состояние пациента стабильное и респираторный дистресс минимальный, оперативное вмешательство обычно не требуется. Эту группу пациентов можно лечить обезболиванием по мере необходимости и наблюдать с повторной визуализацией через 4-6 часов и 24 часа.

  По возможности следует проконсультироваться с кардиоторакальным хирургом или хирургом при травмах для проведения торакостомии с трубкой. Традиционно для эвакуации гемоторакса использовались 36-40 французских дренажных трубок, но эта практика подверглась тщательному изучению.Недавние исследования показывают, что большинство хирургов используют от 32 до 36 французских трубок. Проспективные исследования демонстрируют отсутствие разницы в результатах при использовании 28–32 французских трубок в травматологических центрах I уровня для эвакуации гемоторакса [17].

  При асептическом подходе трубка помещается сзади по направлению к жидкости, зависящей от силы тяжести, в четвертом или пятом межреберье между передней и средней подмышечной линией. Затем торакостомическая трубка подсоединяется к гидрозатвору и отсасывающему устройству, чтобы облегчить быстрый дренаж и предотвратить утечку воздуха.Кроме того, введение трубки обеспечивает количественный анализ крови, чтобы определить, требуется ли хирургическое вмешательство.

  Согласно литературным данным, показания к хирургическому вмешательству (срочная передняя торакотомия) включают:

  • 1500 мл дренирования крови за 24 часа через дренажную трубку

  • 300-500 мл / час в течение 2-4 часов подряд после введения дренажной трубки

  • Повреждение большого сосуда или грудной стенки

  • Тампонада перикарда

  Торакотомия позволяет быстро оценить внутригрудные повреждения и гемостаз.

  Дренирование гемоторакса при коагулопатии следует проводить осторожно, с учетом основного заболевания. Коррекция коагуляционной функции перед хирургическим вмешательством должна выполняться, если это разрешено клиническим статусом пациента.

  Неправильная эвакуация гемоторакса может привести к таким осложнениям, как эмпиема и фиброторакс. Многочисленные исследования продемонстрировали эффективность видео-торакоскопии для лечения сохраненного гемоторакса. Это положительно сказалось на продолжительности пребывания в больнице и выживаемости пациентов.VATS обеспечивает четкую визуализацию плевральной полости, правильное размещение дренажной трубки для точного контроля кровотечения, удаление оставшегося сгустка, эвакуацию и декортикацию посттравматических эмпием. Кроме того, он обеспечивает оценку подозреваемых повреждений диафрагмы, лечение постоянных утечек воздуха и оценку повреждений средостения. [27]

  Дифференциальный диагноз

  Дифференциальный диагноз тупой травмы грудной клетки можно разделить на три категории [14]:

  Висцеральные травмы

  Скелетные травмы

  • Цепная грудная клетка

  • Перелом костей грудины

  • Перелом лопатки

  • Перелом или вывих ключицы

  • Травма позвоночника или позвоночника

  Сердечно-сосудистые травмы

  Прогноз

  Прогноз

  Заболеваемость гемотравмой и степенью смертности поздних осложнений, а именно эмпиемы и фиброторакса / застойного легкого.Пациенты с сохраненным гемотораксом подвержены риску развития эмпиемы, что приведет к длительному пребыванию в отделении интенсивной терапии / больнице [27].

  Осложнения

  Осложнения при УЗИ грудной клетки

  Массивный гемоторакс может привести к

  • Гемодинамическая нестабильность

  • Шок

  • Гипоксия

  Неправильная установка грудной трубки Смерть установка дренажной трубки может привести к недостаточному дренированию гемоторакса, что способствует образованию эмпиемы.Исследования показывают, что частота эмпиемы у пациентов с посттравматическим сохраненным гемотораксом составляет 26,8%. Фиброторакс возникает в результате отложения фибрина в плевральной полости. Неправильный дренаж гемоторакса вызывает воспалительный налет в плевральной полости, который препятствует правильному расширению легких. Это явление известно как защемление легких. [28]

  Сдерживание и обучение пациентов

  Исследования показывают, что отсутствие удерживающих устройств и инвалидность водителя являются основными факторами, способствующими тяжелым травмам в дорожно-транспортных происшествиях.[29] [30] Медицинские работники должны поощрять принятие мер безопасности, таких как использование ремней безопасности, недопущение нарушения правил вождения и альтернативные транспортные стратегии. [31] [32] [33]

  Жемчуг и другие проблемы

  Ультразвук в местах оказания медицинской помощи признан во всем мире в качестве прикроватного обследования в отделениях неотложной помощи. Он также был введен в формальную ординатуру. Это позволяет быстро и с воспроизводимой оценкой травматических повреждений без риска вредного излучения.Различные исследования были направлены на оценку диагностической ценности ультразвукового исследования грудной клетки при травматическом гемотораксе. Систематический обзор и метаанализ показали, что чувствительность ультразвука зависит от оператора и частоты датчика. [6] Проспективное поперечное исследование продемонстрировало, что ультразвук является более эффективным методом, чем рентгенография, но по сравнению с компьютерной томографией оно показало более низкую чувствительность [7].

  Систематический обзор для определения общей точности ультразвукового исследования при травматической травме грудной клетки имеет несколько ограничений.Неоднородные характеристики результатов ультразвукового исследования с различными машинами, датчиками и уровнями квалификации влияют на общее методологическое качество этих исследований. [5]

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Ультразвук в месте оказания медицинской помощи при оценке травматических повреждений грудной клетки является ценным вспомогательным инструментом. Его применение при травмах изучалось и анализировалось в многочисленных систематических обзорах. Будущие рандомизированные исследования должны быть проведены для оценки соответствующих исходов, таких как смертность, продолжительность пребывания в больнице и затраты.[5] [34] Медсестры должны контролировать вывод через дренажную трубку каждый час во время первичной госпитализации; если результат значительный и непрерывный, следует уведомить торакального хирурга. Хотя большинство случаев разрешается с помощью дренажной трубки, если гемоторакс не эвакуирован, это может привести к эмпиеме, которая часто требует хирургического вмешательства. Результаты для большинства пациентов с изолированным гемотораксом хорошие. [35] (уровень V)

  Дополнительное образование / Контрольные вопросы

  Рисунок

  Гемоторакс, рентген. Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD

  Рисунок

  Правосторонний гемоторакс.Предоставлено Ву Хуи Траном, MD

  Рисунок

  Травматическая остановка гемоторакса. Автор: Ву Хуй Тран, MD

  Рисунок

  Гемоторакс. Предоставлено Vu Huy Tran, MD

  Ссылки

  1.

  Брукс А., Дэвис Б., Сметхерст М., Коннолли Дж. Экстренное ультразвуковое исследование при острой оценке гемоторакса. Emerg Med J. 2004 января; 21 (1): 44-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1756377] [PubMed: 14734374]

  2.

  Stengel D, Leisterer J, Ferrada P, Ekkernkamp A, Mutze S, Hoenning A.Ультрасонография в месте оказания медицинской помощи для диагностики торакоабдоминальных травм у пациентов с тупой травмой. Кокрановская база данных Syst Rev.2018 12 декабря; 12: CD012669. [Бесплатная статья PMC: PMC6517180] [PubMed: 30548249]

  3.

  Abboud PA, Kendall J. УЗИ отделения неотложной помощи при гемотораксе после тупой травмы. J Emerg Med. 2003 августа; 25 (2): 181-4. [PubMed: 12

  6]

  4.

  МакЭван К., Томпсон П. Ультразвук для обнаружения гемоторакса после травмы грудной клетки. Emerg Med J.2007 августа; 24 (8): 581-2. [Бесплатная статья PMC: PMC2660093] [PubMed: 17652688]

  5.

  Staub LJ, Biscaro RRM, Kaszubowski E, Maurici R. УЗИ грудной клетки для экстренной диагностики травматического пневмоторакса и гемоторакса: систематический анализ и мета-анализ. Травма, повреждение. Март 2018; 49 (3): 457-466. [PubMed: 29433802]

  6.

  Рахими-Мовагар В., Юсефифард М., Геличкхани П., Байкпур М., Тафахори А., Асади Х, Фаридалаи Г., Хоссейни М., Сафари С. Применение ультразвуковой и радиографии для обнаружения гемоторакса; Систематический обзор и метаанализ.Emerg (Тегеран). Лето 2016; 4 (3): 116-26. [Бесплатная статья PMC: PMC44] [PubMed: 27299139]

  7.

  Вафаэй А., Хатамабади Х. Р., Хейдари К., Алимохаммади Х., Тарбият М. Диагностическая точность ультразвукового исследования и рентгенографии при первоначальной оценке пациентов с травмами грудной клетки. Emerg (Тегеран). 2016 Зима; 4 (1): 29-33. [Бесплатная статья PMC: PMC4744611] [PubMed: 26862547]

  8.

  Broderick SR. Гемоторакс: этиология, диагностика и лечение. Thorac Surg Clin. 2013 Февраль; 23 (1): 89-96, vi-vii.[PubMed: 23206720]

  9.

  Boersma WG, Stigt JA, Smit HJ. Лечение гемоторакса. Respir Med. 2010 ноя; 104 (11): 1583-7. [PubMed: 20817498]

  10.

  Гудман М., Льюис Дж., Гитрон Дж., Рид М., Приттс Т., Старнес С. Видеоторакоскопическая хирургия при острой травме грудной клетки. J Emerg Trauma Shock. 2013 Апрель; 6 (2): 106-9. [Бесплатная статья PMC: PMC3665056] [PubMed: 23723618]

  11.

  Özdil A, Kavurmacı Ö, Akçam Tİ, Ergönül AG, Uz İ, ahutolu C, Yüzkan S, akan Aıcıa.Патология, которую нельзя упускать из виду при тупой травме грудной клетки: анализ 181 пациента с двусторонним пневмотораксом. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018 ноя; 24 (6): 521-527. [PubMed: 30516250]

  12.

  Сирмали М., Тюрют Х., Топчу С., Гюльхан Э., Язичи У., Кая С., Таштепе И. Комплексный анализ травматических переломов ребер: заболеваемость, смертность и лечение. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 июл; 24 (1): 133-8. [PubMed: 12853057]

  13.

  Ота К., Фумимото С., Иида Р., Катаока Т., Ота К., Танигучи К., Ханаока Н., Такасу А.Массивный гемоторакс из-за двух источников кровотечения с легким механизмом травмы: отчет о болезни. J Med Case Rep.7 октября 2018 г .; 12 (1): 291. [Бесплатная статья PMC: PMC6174063] [PubMed: 30292243]

  14.

  Morley EJ, Johnson S, Leibner E, Shahid J. Оценка отделения неотложной помощи и лечение тупой травмы грудной клетки и легкого (Trauma CME). Emerg Med Pract. 2016 июн; 18 (6): 1-20. [PubMed: 27177417]

  15.

  Chou YP, Lin HL, Wu TC. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия оставшегося гемоторакса при тупой травме грудной клетки.Curr Opin Pulm Med. 2015 июл; 21 (4): 393-8. [Бесплатная статья PMC: PMC5633323] [PubMed: 25978625]

  16.

  Скотт М.Ф., Ходавердян Р.А., Шахин Дж.Л., Ней А.Л., Найгаард Р.М. Предикторы сохранения гемоторакса после травмы и влияние на исходы пациентов. Eur J Trauma Emerg Surg. 2017 Апрель; 43 (2): 179-184. [PubMed: 26619854]

  17.

  Эджкомб Л., Сигмон Д.Ф., Галуска М.А., Ангус Л.Д. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 1 июня 2020 г. Торакальная травма.[PubMed: 30521264]

  18.

  Джайн А., Секуски А.Л., Бернс Б. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 16 ноября 2020 г. Проникающая травма груди. [PubMed: 30571065]

  19.

  Richards JR, McGahan JP. Целенаправленная оценка с помощью сонографии при травмах (FAST) в 2017 году: чему могут научиться радиологи. Радиология. 2017 Апрель; 283 (1): 30-48. [PubMed: 28318439]

  20.

  Hyacinthe AC, Broux C, Francony G, Genty C, Bouzat P, Jacquot C, Albaladejo P, Ferretti GR, Bosson JL, Payen JF.Диагностическая точность ультразвукового исследования при острой оценке поражений грудного отдела грудной клетки после травм. Грудь. 2012 Май; 141 (5): 1177-1183. [PubMed: 22016490]

  21.

  Лихтенштейн Д. Новые подходы к ультразвуковому исследованию легких и плевральной полости: где мы сейчас? Дыши (Шефф). 2017 июн; 13 (2): 100-111. [Бесплатная статья PMC: PMC5467658] [PubMed: 28620429]

  22.

  Лихтенштейн Д.А. BLUE-протокол и FALLS-протокол: два применения УЗИ легких у тяжелобольных.Грудь. 2015 июн; 147 (6): 1659-1670. [PubMed: 26033127]

  23.

  Zieleskiewicz L, Fresco R, Duclos G, Antonini F, Mathieu C, Medam S, Vigne C, Poirier M, Roche PH, Bouzat P, Kerbaul F, Scemama U, Bège T, Thomas PA, Flecher X, Hammad E, Leone M. Интеграция расширенной сфокусированной оценки с сонографией при травме (eFAST) в первоначальную оценку тяжелой травмы: влияние на ведение 756 пациентов. Травма, повреждение. Октябрь 2018; 49 (10): 1774-1780. [PubMed: 30017184]

  24.

  Сони, штат Нью-Джерси, Франко Р., Велес М. И., Шнобрич Д., Дансел Р., Рестрепо М. И., Майо PH.Ультразвук в диагностике и лечении плеврального выпота. J Hosp Med. 2015 декабрь; 10 (12): 811-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4715558] [PubMed: 26218493]

  25.

  Ибитое Б.О., Идову Б.М., Огунромби А.Б., Афолаби Б.И. Ультрасонографическая количественная оценка плеврального выпота: сравнение четырех формул. Ультразвуковая эхография. 2018 июл; 37 (3): 254-260. [Бесплатная статья PMC: PMC6044225] [PubMed: 29228764]

  26.

  Dennis BM, Gondek SP, Guyer RA, Hamblin SE, Gunter OL, Guillamondegui OD.Использование доказательного алгоритма для пациентов с травматическим гемотораксом снижает потребность в дополнительных вмешательствах. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Апрель; 82 (4): 728-732. [PubMed: 28099387]

  27.

  Глисон Т., Блехар Д. Ультразвук в месте оказания медицинской помощи при травмах. Семин УЗИ КТ МРТ. 2018 август; 39 (4): 374-383. [PubMed: 30070230]

  28.

  Tian Y, Zheng W, Zha N, Wang Y, Huang S., Guo Z. Торакоскопическая декортикация для лечения застойного легкого, вызванного 14-летним пневмотораксом: отчет о клиническом случае.Рак грудной клетки. 2018 августа; 9 (8): 1074-1077. [Бесплатная статья PMC: PMC6068443] [PubMed: 29802756]

  29.

  Банн Т., Синглтон М., Чен IC. Использование нескольких источников данных для выявления конкретных наркотиков и других факторов, связанных со скринингом на наркотики и алкоголь водителей транспортных средств, получивших смертельные травмы. Accid Anal Пред. 2019 Янв; 122: 287-294. [PubMed: 30396030]

  30.

  Чжу М., Ли Й., Ван Ю. Дизайн и экспериментальная проверка новой аналитической основы для распознавания моделей травм водителя: с точки зрения мультиклассовой классификации.Accid Anal Пред. 2018 ноя; 120: 152-164. [PubMed: 30138770]

  31.

  Морган Э. Дилеммы вождения: Руководство по оценке вождения в первичной медицинской помощи. Clin Geriatr Med. 2018 Февраль; 34 (1): 107-115. [PubMed: 210]

  32.

  Ecola L, Popper SW, Silberglitt R, Fraade-Blanar L. Дорога к нулю: видение достижения нулевой смертности на дорогах к 2050 году. Rand Health, квартал 2018, октябрь; 8 (2 ): 11. [Бесплатная статья PMC: PMC6183773] [PubMed: 30323994]

  33.

  Хан Г.М., Ньюмайер А., Ку М.Использование ремня безопасности для экономии денег: влияние на больничные расходы пассажиров, попавших в автомобильные аварии. Int Emerg Nurs. 2017 Март; 31: 2-8. [PubMed: 27177737]

  34.

  Чунг М.Х., Сяо ЦИ, Нянь Н.С., Чен Ю.С., Ван ЦИ, Вэнь И.С., Ши Х.С., Йен Д.Х. Преимущество ультразвука в выборе между трубочной торакостомией и наблюдательным лечением гемоторакса в результате тупой травмы грудной клетки. Мир J Surg. 2018 июл; 42 (7): 2054-2060. [PubMed: 29305713]

  35.

  Карвер Д.А., Брессан А.К., Шиман К., Грондин С.К., Киркпатрик А.В., Лалл Р., Макбет ПБ, Данхэм МБ, Болл К.Г.Управление гемотораксом при тупой травме грудной клетки: протокол рандомизированного контролируемого исследования. BMJ Open. 2018 03 марта; 8 (3): e020378. [Бесплатная статья PMC: PMC5855202] [PubMed: 29502092]

  Что такое гемоторакс? Определение, признаки, симптомы и лечение

  11. Какова этиология гемоторакса?
  Скопление крови в пространстве между грудной стенкой и легким (плевральная полость), часто вызванное травмой, но также является частым осложнением после кардиохирургических или торакальных операций.

  12. Какая основная жалоба при гемотораксе?
  Одышка и боль в груди.

  13. Каким будет физический осмотр при гемотораксе?
  Снижение шума дыхания.

  14. Как диагностируется гемоторакс?
  Рентген грудной клетки.

  15. Каков анамнез пациентов с гемотораксом?
  Сильная боль в груди.

  16. Каковы основные признаки гемоторакса?
  Повышенная частота сердечных сокращений и артериальное давление.

  17. Какой кашель проявляется у больных гемотораксом?
  Продуктивный кашель (кровохарканье).

  18. Как выглядит грудная клетка у больного гемотораксом?

  Смещение трахеи и / или средостения от пораженной стороны, образование синяка над пораженным участком.

  19. Каков респираторный паттерн гемоторакса?
  Тахипноэ и одышка в зависимости от степени тяжести.

  20. Какого цвета больные гемотораксом?
  Cyanotic.

  21. Каковы типичные звуки дыхания при гемотораксе?
  На пораженной стороне уменьшено или отсутствует, возможно шум трения плевры.

  22. Какие данные оценки могут указывать на то, что дренажные дренажные трубки были эффективны при лечении пациента с гемотораксом, у которого дренажная дренажная трубка справа?
  Во всасывающем отсеке мягкое пузырение. В отсеке гидрозатвора нет колебаний. В дренажном отсеке 250 мл крови.Клиент может глубоко дышать без боли.

  23. Какой обзор при гемотораксе?
  Кровь в плевральной полости и может привести к коллапсу легкого.

  24. Какая патофизиология гемоторакса?
  Поврежденные межреберные, плевральные, средостенные сосуды, а иногда и паренхиматозные сосуды легких вызывают попадание крови в плевральную полость. Количество кровотечения и его причина связаны с разной степенью коллапса легких и сдвига средостения.

  25. Каковы причины гемоторакса?
  Антикоагулянтная терапия, тупая или проникающая травма грудной клетки (наиболее частая причина), введение центрального венозного катетера, повреждение межреберных, плевральных или средостенных сосудов; повреждение паренхиматозных сосудов, расслаивающая аневризма грудной клетки, хирургия сердца или грудной клетки, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, некротические инфекции, новообразования, легочные артериовенозные свищи, инфаркт легкого, эндометриоз грудной клетки и туберкулез.

  Гемоторакс: что это такое, симптомы, причины, профилактика и лечение

  Что такое гемоторакс?

  Гемоторакс — наличие крови в плевральной полости, то есть между грудной стенкой и легкими.Самая частая причина — травма груди .

  Для проведения лечения необходимо сначала стабилизировать состояние пациента, затем остановить кровотечение и удалить кровь и воздух из плевральной полости.

  Прогноз болезни

  Прогноз гемоторакса может зависеть от причины заболевания. Причина болезни будет влиять на объем кровопотери и на то, как быстро начнется лечение. В случаях, когда травма более серьезная, прогноз будет зависеть от травмы и количества кровотечения.

  Рентгеновский снимок больного гемотораксом

  Симптомы гемоторакса

  Симптомы гемоторакса могут быть разными. Среди симптомов:

  • Беспокойство
  • Боль в груди
  • Низкое артериальное давление
  • Бледная и холодная кожа
  • Ускорение пульса
  • Быстрое и поверхностное дыхание
  • Беспокойство
  • Затрудненное дыхание

  Как диагностируется гемоторакс?

  Специалист проведет медицинский осмотр и постарается определить уменьшение или исчезновение респираторных шумов на пораженной стороне.Признаки или признаки того, что пациент страдает гемотораксом, можно увидеть с помощью следующих тестов:

  • Рентген грудной клетки
  • КТ
  • Анализ плевральной жидкости
  • Торакоцентез (исследование, которое включает дренирование плевральной жидкости через катетер или иглу)

  Каковы причины гемоторакса?

  Основной причиной гемоторакса обычно является удар в грудь . Однако это заболевание может возникать у пациентов, страдающих:

  • A Дефект свертывания крови
  • Травма грудной клетки ( грудной клетки ) или сердца хирургическая операция
  • Гибель легочной ткани ( инфаркт легкого )
  • Рак легкого или плевры
  • Разрыв кровеносного сосуда после установки центрального венозного катетера или при сильном повышенном артериальном давлении
  • Туберкулез

  Можно ли это предотвратить?

  Наличие различных причин затрудняет профилактику .Однако в некоторых случаях гемоторакс можно предотвратить, например, при поездке на автомобиле использование ремня безопасности позволяет избежать удара в грудь, что является одной из причин гемоторакса.

  Средства для лечения гемоторакса

  Основная цель лечения — добиться стабилизации, прервать кровопотерю и удалить кровь и воздух из плевральной полости. Этого можно добиться следующими способами:

  • Плевральный катетер вводится через грудную стенку между ребрами пациента для отвода крови и воздуха.
  • Зонд остается в пациенте, и его нужно отсасывать в течение нескольких дней для повторного расширения легкого.

  В случаях, когда катетер не может остановить кровотечение, пациенту потребуется операция ( торакотомия ), чтобы остановить кровотечение. С другой стороны, необходимо лечить причину гемоторакса.

  Какой специалист его лечит?

  Торакальный хирург лечит гемоторакс. Найдите торакального хирурга на сайте Top Doctors.

  Гемоторакс: кровотечение вокруг легких

  Гемоторакс — это кровотечение, и кровь скапливается вокруг легкого. Обычно это происходит после травмы области груди. Некоторые основные заболевания также могут привести к кровотечению в грудной полости. ‌

  Ваши легкие расположены в грудной полости, прямо за грудной клеткой и по обе стороны от сердца. Они покрыты защитной тканью, называемой плеврой. В легких и вокруг них есть несколько кровеносных сосудов, в том числе основные артерии, которые отходят от сердца. ‌

  Если какой-либо из кровеносных сосудов в грудной полости поврежден, из них может протекать кровь. В случае гемоторакса кровотечение заполняет пространство между самим легким и окружающей его мембраной плевры. Тяжесть состояния зависит от того, насколько сильное кровотечение и как быстро оно прекращается. ‌

  Гемоторакс может быть незначительным и зажить без каких-либо проблем. Иногда, если кровотечение сильное и лечение откладывается, это может быть опасно для жизни.

  Причины гемоторакса

  Наиболее частой причиной гемоторакса является травма в области груди, например травма, которую вы можете получить в автомобильной аварии. Любая травма в области грудной клетки может вызвать кровотечение в грудной полости, даже если у вас нет видимого кровотечения. Само кровотечение при гемотораксе может быть безболезненным, но у вас, скорее всего, будет боль от травмы. ‌

  В некоторых случаях кровотечение не связано с травмой. Это называется спонтанным гемотораксом.Кровотечение вокруг легких может быть вызвано некоторыми заболеваниями, в том числе:

  Кровотечение также может быть осложнением некоторых медицинских процедур, таких как операция на легких или сердце, или повреждение кровеносного сосуда при установке центрального венозного катетера. .

  Симптомы гемоторакса

  Первым симптомом гемоторакса часто является травма грудной клетки, вызвавшая его. Если вы испытали серьезную травму груди, обратитесь за неотложной медицинской помощью. Вам может потребоваться немедленное лечение травмы, а также последующие анализы, чтобы определить, есть ли у вас внутреннее кровотечение.Чем дольше продолжается внутреннее кровотечение без лечения, тем выше риск смерти. ‌

  Вы можете не знать сразу после травмы, что у вас кровотечение вокруг легких. Вот некоторые признаки кровотечения в грудной полости: ‌

  • Проблемы с дыханием или одышка
  • Боль в груди
  • Шоковые симптомы, такие как тошнота, усталость и спутанность сознания
  • Бледная, прохладная и липкая кожа
  • Учащенное сердцебиение
  • Учащенное, поверхностное дыхание
  • Беспокойство и беспокойство

  Получите неотложную медицинскую помощь, если у вас есть какие-либо из вышеперечисленных симптомов или если вы испытываете следующее:

  • Головокружение или головокружение
  • Лихорадка и кашель
  • Ощущение тяжести в груди
  • Сильная боль в груди, шее, челюсти, плече или руке
  • Затруднение дыхания

  Лечение гемоторакса

  Если у вас серьезная травма, врачи позаботятся об этом в первую очередь.После стабилизации состояния они будут искать признаки гемоторакса. Ваш врач может проверить ваше кровяное давление, частоту сердечных сокращений и дыхание. Вам также может потребоваться рентген, чтобы увидеть, нет ли кровотечения в груди. В некоторых случаях ваш врач будет использовать иглу для извлечения жидкости из груди, чтобы проверить, есть ли признаки кровотечения. ‌

  После подтверждения диагноза врач лечит ваши симптомы. В некоторых случаях кровотечение незначительное и останавливается само. В этом случае вам может не потребоваться никакое лечение, кроме лечения вашей первоначальной травмы.Ваш врач может предложить вам обезболивающее. ‌

  Иногда гемоторакс или вызванная им травма приводит к коллапсу легкого. Если это произойдет, вам понадобится дренажная трубка, чтобы надуть легкое. Эта трубка будет оставаться на месте в течение нескольких дней, чтобы поддерживать легкое в надутом состоянии и слить всю скопившуюся кровь или жидкость. ‌

  Если у вас проблемы с дыханием или вы потеряли много крови, вам могут потребоваться процедуры для решения этих проблем, например: ‌

  • Поддержка дыхания, включая кислород, интубацию или вентилятор
  • Переливание крови
  • Внутривенные (IV) жидкости
  • Грудная трубка для слива крови ‌

  В тяжелых случаях вам может потребоваться операция, чтобы остановить кровотечение и вывести жидкость из груди.Для этой процедуры вам необходимо будет находиться под общим наркозом. Врач вскроет грудную стенку, чтобы найти источник кровотечения и восстановить поврежденные кровеносные сосуды. Они также удалят всю кровь и жидкость вокруг ваших легких. ‌

  Выздоровление от гемоторакса будет зависеть от того, насколько серьезными были другие травмы. Если вам нужна дренажная трубка или операция, вам нужно будет остаться в больнице на несколько дней. Ваш врач скажет вам, какая помощь вам понадобится во время выздоровления и когда вы сможете вернуться к нормальной жизни.

  Показатели гемоторакса у больных спонтанным пневмотораксом

  Спонтанный гемопневмоторакс (SHP) — редкое, потенциально опасное для жизни заболевание, которое встречается преимущественно у подростков и взрослых мужчин и составляет 1–12% всех спонтанных пневмотораксов. ^{1, 2} Его основными клиническими признаками являются боль в груди, одышка, анемия и, иногда, шок, который может быть сильным и зависит от количества кровотечения. При SHP кровотечение обычно возникает из-за того, что васкуляризированные спайки, состоящие из аберрантных сосудов между париетальной и висцеральной плеврой, разрываются при коллапсе легкого после пневмоторакса.В результате массивное кровотечение и шок могут потребовать неотложной хирургической помощи.

  SHP известен с 1928 года, когда он был диагностирован во время вскрытия, а в начале 1970-х годов плевральная аспирация впервые обеспечила успешное безоперационное лечение. ³ В настоящее время предпочтительным хирургическим методом лечения является торакотомия ⁴ . Хирургические вмешательства, такие как торакальная хирургия с помощью видеосъемки (VATS) и торакотомия, оказались ценными для снижения роста смертности и заболеваемости в результате использования более консервативных схем лечения. ^{5, 6}

  При раннем течении SHP клиническая картина очень похожа на спонтанный пневмоторакс без гемоторакса (SP) и включает боль в груди и одышку с пневмотораксом в груди x лучей. Однако, если SHP остается нераспознанным, могут возникнуть вышеупомянутые опасные для жизни осложнения. Диагностика SHP затруднена из-за отсутствия знаний о клинической картине, факторах риска и его дифференциации от SP. Мы предприняли настоящее исследование для выявления индикаторов и возможных факторов риска SHP у пациентов с SP.

  МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

  Исследуемая популяция

  Первоначально мы включили всех пациентов с первичным SP, посещающих отделение неотложной помощи (ED) Медицинского центра Chi-Mei Foundation, Тайнань, Тайвань, в период с 1 января 1997 года по 31 декабря 2002 года. Центр ежегодно посещает около 120 000 пациентов ED. Пациенты, у которых впоследствии был диагностирован гемопневмоторакс, вызванный травмой или основным заболеванием, были исключены.

  Анализы

  В остальной популяции исследования случаи SHP были выявлены путем аспирации крови и воздуха после трубочной торакостомии при отсутствии ятрогенной или другой травмы грудной клетки.Мы собрали демографические характеристики и данные о клинических проявлениях (включая начальные симптомы и признаки) и анамнезе для всех пациентов. Были записаны антропометрические измерения, включая массу тела и рост, и индекс массы тела (ИМТ) был рассчитан как масса тела, деленная на квадрат роста тела (кг / м ² ). Образцы крови были собраны для лабораторных исследований по прибытии пациента в отделение неотложной помощи. Тесты включали уровни гемоглобина и гематокрит, количество тромбоцитов, протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).Всем пациентам также сделали рентген грудной клетки x по прибытии и до медицинского вмешательства. Сертифицированные рентгенологи, не видящие диагнозов пациентов, интерпретировали изображения.

  Статистический анализ

  Мы использовали точный критерий Фишера для оценки статистической значимости различий между категориальными переменными в двух исследуемых группах. Для сравнения непрерывных переменных использовался критерий суммы рангов Вилкоксона. Все статистические анализы были выполнены с использованием программного пакета SAS (SAS, Cary, NC) на уровне двусторонней значимости 0.05.

  РЕЗУЛЬТАТЫ

  Из 211 пациентов с первичным SP у восьми (3,79%) был диагностирован SHP. Только у одного пациента в анамнезе был пневмоторакс; у других в анамнезе не было системных или респираторных заболеваний. На лучах грудной клетки x выявлен пневмоторакс, связанный с ипсилатеральным уровнем воздуха и жидкости у всех восьми пациентов с SHP. У трех пациентов были минимальные уровни воздуха и жидкости (определяемые как притупление реберного диафрагмального угла в грудной клетке x лучей), а у пяти — массивные уровни воздуха и жидкости (определяемые как более высокие, чем притупление реберного диафрагмального угла) (рис. 1).Напротив, плевральный выпот не наблюдался ни у одного из пациентов с SP (p <0,01).

  Рисунок 1

  Грудная клетка x Результаты луча у пациентов со спонтанным гемопневмотораксом. (A) Пневмоторакс с ипсилатеральным массивным воздушно-жидкостным уровнем. (B) Пневмоторакс с ипсилатеральным минимальным уровнем воздуха и жидкости.

  Кровь (450–1770 мл) была удалена сразу после торакостомии через трубку (еще находясь в отделении неотложной помощи) у пяти пациентов с высоким уровнем жидкости и воздуха и гиповолемическим шоком.У трех пациентов с минимальным уровнем воздуха и жидкости кровь была удалена через 75–375 минут после торакостомии через зонд. У семи пациентов после госпитализации были выполнены хирургические вмешательства (ВАТС (n = 4), мини-торакотомия (n = 1) и торакотомия (n = 2)). Выявленными источниками кровотечения были разорванные васкуляризированные пузыри (n = 5), аберрантный сосуд (n = 4) и паренхима легкого (n = 1).

  Как показано в таблице 1, не было значительных различий между пациентами с SHP и SP в отношении пола (оба были преимущественно мужчинами), курения и наличия боли в груди, но одышка была более очевидной у пациентов с SHP, чем у пациентов с SP (62.5% против 26,6% соответственно; р = 0,04). Не было существенной разницы между двумя группами в отношении исходного артериального давления, частоты дыхания и лабораторных тестов протромбина, международного нормализованного отношения, АЧТВ и уровней тромбоцитов (таблица 2). Разница в частоте сердечных сокращений была незначительно значимой (101,0 против 88,0 ударов в минуту в группах SHP и SP соответственно, p = 0,09), а пациенты с SHP имели значительно более низкие уровни гемоглобина и гематокрита по сравнению с пациентами SP (12.8 v 14,7 г / дл, p = 0,01; и 38,1% v 44,1%, p <0,01 соответственно). Пациенты с SHP, как правило, были моложе, но разница в возрасте не была статистически значимой (p = 0,46). Несмотря на то, что пациенты в двух группах имели одинаковый вес тела, пациенты с SHP были выше, чем пациенты с SP (177,4 см против 170,3 см соответственно, p <0,01), и, следовательно, имели более низкий ИМТ (17,9 кг / м ² v 19,6 кг / м ² соответственно, p = 0.06).

  Стол 1

  Процентное сравнение категориальных переменных между пациентами с гемопневмотораксом (SHP) и пневмотораксом (HP)

  Таблица 2

  Сравнение диапазонов категориальных переменных между пациентами с гемопневмотораксом (SHP) и пневмотораксом (HP)

  ОБСУЖДЕНИЕ

  Спонтанный гемопневмоторакс — это редкое заболевание, которое встречается в 1–12% всех спонтанных пневмотораксов, причем наиболее часто встречается диапазон 2–5%. ^{1, 2} Наш вывод о 3,8% согласуется с этим. Состояние может быть опасным для жизни из-за прогрессирующей массивной кровопотери в плевральную полость, что приводит к гиповолемическому шоку. В дополнение к жидкостной реанимации и стабилизации, хирургическое вмешательство является подходящим лечением для минимизации осложнений, особенно у гемодинамически нестабильных пациентов. ^{6, 7, 8, 9, 10} У пяти из восьми наших пациентов с SHP развился гиповолемический шок в отделении неотложной помощи и им была сделана экстренная ваттрансферная терапия или торакотомия, а двое перенесли плановую операцию из-за постоянного кровотечения.Причины кровотечения соответствовали известным причинам SHP. ^{8, 9, 10, 11, 12}

  Клиническая картина SHP аналогична таковой для SP. Поскольку врачи скорой помощи чаще сталкиваются с последними, есть вероятность упустить из виду SHP. Мы обнаружили, что одышка чаще возникает у пациентов с SHP, и этот признак может быть полезным для предупреждения медицинского персонала о возможности SHP, а не SP.

  Пациенты с SHP подвержены более высокому риску развития гипотонии из-за кровопотери. Ни у одного из наших пациентов с SHP не было гипотонии по прибытии в отделение неотложной помощи, и мы не обнаружили каких-либо статистически значимых различий в систолическом или диастолическом артериальном давлении между группами SHP и SP. Следовательно, признаки шока могут быть незаметными у пациентов с SHP на ранней стадии, и поэтому клиницисты могут не обращать внимания на это состояние до тех пор, пока не произойдет массивное опасное для жизни кровотечение.Еще одним диагностическим индикатором может быть более высокая, хотя и незначительная частота сердечных сокращений у пациентов с SHP.

  Не было доказательств тенденции к кровотечению в группе SHP, и все соответствующие биохимические переменные были в пределах нормы и существенно не отличались от таковых в группе SP. Следовательно, чрезмерное и продолжительное кровотечение не является значительным фактором риска при SHP. Тем не менее, по прибытии в отделение неотложной помощи пациенты с SHP имели значительно более низкие уровни гемоглобина и гемокрита.Таким образом, наличие анемии или такие аномально низкие значения представляют собой еще один клинический индикатор SHP.

  Рентгенологическое обнаружение пневмоторакса, связанного с ипсилатеральным уровнем жидкости и воздуха в грудной клетке x лучей, является наиболее важным индикатором SHP. У всех наших восьми пациентов с SHP был плевральный выпот. Напротив, ни у одного из пациентов с СП не было подобных результатов. Следовательно, клиницисты должны иметь высокий индекс подозрения на SHP у пациентов с рентгенологическими данными ипсилатерального плеврального выпота, особенно у пациентов с большим уровнем воздуха и жидкости.

  В настоящем исследовании кровь была дренирована сразу после торакостомии через трубку у всех пациентов с SHP с обнаружением в грудной клетке x луча большого уровня воздуха и жидкости. Однако у пациентов с минимальным уровнем воздуха и жидкости дренирование было отложено до 375 минут. Объяснением разницы во времени может быть большой объем крови, потерянный в плевральную полость в связи с массивным плевральным выпотом. У пациентов с минимальным уровнем воздуха и жидкости в грудной клетке x лучей, возможно, не было активного кровотечения вскоре после начала заболевания, или у них могло быть небольшое сочление из разорванной буллы или плевральной спайки после коллапса легкого. .

  Демографические характеристики, такие как возраст, пол и курение в анамнезе, не дают никаких поучительных диагностических ключей к дифференциации SHP от SP. Кроме того, сообщаемое увеличенное соотношение мужчин и женщин в SHP, чем в SP ^{13, 14} , не было примечательным в настоящем исследовании. Однако наши наблюдения о том, что пациенты с SHP были выше (p <0,01) и имели тенденцию к более низкому ИМТ, чем пациенты с SP (p = 0,06), могут дать врачам скорой помощи разумные ключи к разгадке характера проблемы.

  В заключение, клинические различия, выявленные между SHP и SP в настоящем исследовании, и, в частности, очевидные при рентгеновском обследовании грудной клетки x , предлагают врачу некоторые средства диагностики SHP раньше, чем это имеет место в настоящее время. Своевременное и соответствующее лечение может помочь избежать опасных для жизни осложнений, которые могут возникнуть в результате задержки в диагностике SHP.

  ССЫЛКИ

  1. ↵

     Abyholm FE , Storen G.Спонтанный гемопневмоторакс. Thorax1973; 28: 376–8.

  2. ↵

     O’Neill S . Спонтанный пневмоторакс: этиология, лечение и осложнения. Ir Med J1987; 80: 306–11.

  3. ↵

     Andreassian B , Peyredieu G, Nussaume O, et al. Hemopneumothorax et hemothorax dits spontanes: предположительно 21 случай. Энн Чир Торак Кардиоваск 1971; 10: 367–73.

  4. ↵

     Elrod PD , Murphy JD.Спонтанный гемопневмоторакс лечится декортикацией. Дж. Торак Сург, 1948; 17: 401.

  5. ↵

     Deaton WR , Джонстон FR. Спонтанный гемопневмоторакс. J. Thorac Cardiovasc Surg, 1962; 43: 413–15.

  6. ↵

     Tatebe S , Kanazawa H, Yamazaki Y, et al. Спонтанный гемопневмоторакс. Энн Торак Сург 1996; 62: 1011–15.

  7. ↵

     Tatebe S , Yoshiya K, Yamaguchi A.Видеоассистированная торакоскопическая хирургия при спонтанном гемопневмотораксе. Surg Laparosc Endosc, 1997; 7: 113–15.

  8. ↵

     Истридж CE . Спонтанный гемопневмоторакс, требующий торакотомии. South Med J1985; 78: 1392–3.

  9. ↵

     Myers RT , Johnston FR, Bradshaw HH. Спонтанный гемопневмоторакс: отчет о случае лечения торакотомией. Энн Сург, 1951; 133: 413–16.

  10. ↵

      Williams MH , Carmen JC, Seymour DM.Неотложная торакотомия при массивном спонтанном гемопневмотораксе. N Engl J Med1954; 251: 888–91.

  11. ↵

      Fry W , Rogers WL, Crenshaw GL, et al. Хирургическое лечение спонтанного идиопатического гемопневмоторакса; обзор опубликованного опыта с отчетом о тринадцати дополнительных случаях. Am Rev Tuberc, 1955; 71: 30–48.

  12. ↵

      Росс Калифорния . Спонтанный гемопневмоторакс.J. Thorac Surg, 1952; 23: 582–92.

  13. ↵

      Light RW . Лечение спонтанного пневмоторакса. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 245–8.

  14. ↵

      Melton LJ , Hepper NGG, Offord KP.