Признаки рубленных ран: Ошибка выполнения

32.2.Признаки рубленых ран

Расположены рубленые раны чаще на голове, руках, ногах, спине.

Форма рубленых ран линейная, треугольная, дугообразная, лоскутная.

Края раны ровные, если топор хорошо наточен, при повреждении затупленным топором края раны могут быть неровными, слегка осаднены и кровоподтечны.

Концы рубленых ран зависят от условий погружения рубящей части топора.

При перпендикулярном погружении лезвия топора концы ран острые.

При глубоком погружении клина топора, вследствие перерастяжения тканей в концах раны и по краям возникают надрывы, концы раны закруглены. При нанесении повреждения тупым лезвием концы раны несколько закруглены и осаднены.

При преимущественном погружении носка или пятки клина топора концы рубленой раны будут неодинаковыми: один конец раны будет острый (со стороны лезвия), другой тупой или П-образный (со стороны носка или пятки) и может иметь дополнительный надрыв и осаднение; форма раны принимает форму треугольника.

В случае погружения рубящего орудия под углом рана лоскутной формы и край ее со стороны острого угла погружения осаднен.

Стенки рубленой раны неровные, образуются кровоизлияния в толще кожи и подкожной жировой клетчатке за счет ударяющего действия орудия.

Зияние рубленой раны зависит не только от сокращения кожи, но и от раздвигания краев раны клином топора.

Повреждение волос . Волосы при воздействии острого лезвия пересекаются довольно ровно по краям раны. Общая плоскость пересечения волос соответствует направлению плоскости разруба мягких тканей и кости. При воздействии средней части лезвия волосы пересекаются в средней части раны, у ее концов остаются неразъединенными и нависают над раневой щелью в виде мостиков. В месте давления стержни этих волос могут быть деформированы. Соответственно погружению носка или пятки топора все волосы пересекаются и «мостики» не наблюдаются.

Повреждения плоских костей черепа рубящим орудием могут быть щелевидными, оскольчатыми, продольно-дырчатыми или иметь вид поверхностных насечек.

В зависимости от силы удара на кости образуются линейно-щелевидные разрубы, нередко проникающие в полость черепа.

При ударах носком или пяткой топора возникают клиновидно-дырчатые переломы (один — остроугольный, соответствующий лезвию, другой — закругленный, соответствующий носку или пятке топора) проникающие в полость черепа.

Иногда на плоской кости отмечаются следы скольжения лезвия в виде бороздок и валиков, образующихся на поверхности разруба («шлифа»). Эти бороздки и валики как бы отражают путь, пройденный разрубающей частью орудия.

О направлении удара рубящим орудием судят по направлению плоскости разруба и следов скольжения лезвия.

Определение взаиморасположения ударявшего лица и пострадавшего производится на основе сопоставления анализа всех свойств повреждения, его локализации, результатов решения вопросов о действовавшей части орудия, о положении орудия во время удара, направлении и последовательности ударов с учетом данных осмотра места происшествия.

Повреждение головного мозга в виде рассечения и размятия.

Наружное кровотечение из рубленых ран значительное, заживление рубленых ран различное, часто с осложнениями.

Смерть чаще наступает от повреждения вещества головного мозга, кровоизлияний под оболочки мозга или от кровотечения.

Смертельные повреждения рубящим орудием чаще наносятся посторонней рукой, повреждения, как правило, разъединяют кость, образуя на поверхности разруба своеобразный шлиф, который может быть использован для целей идентификации.

Вместе с тем повреждения рубящим орудием могут причиняться собственной рукой с целью самоубийства. Для этого характерно наличие множественных параллельных друг другу ран, чаще сгруппированных обычно в лобно-теменных областях поверхностных повреждений, могут быть и глубокие раны с повреждением костей черепа и вещества головного мозга. Подобные повреждения , как правило, наносятся психически больными лицами.

Повреждения рубящими орудиями могут быть следствием несчастного случая на лесозаготовках, сельскохозяйственных работах. Причинами их могут быть неисправность орудия, неправильные действия работника, его утомленность, неосторожность и др. При несчастных случаев часто повреждаются нижние конечности и левая рука (у правшей). Повреждения имеют характер косых или продольных разрубов.

Могут быть случаи членовредительства. Для умышленных самоповреждений наиболее характерны поперечные или косопоперечные ампутации пальцев кистей, или стоп.

Независимая экспертиза колото-резаных ран. Стоимость. Примеры.

Экспертиза при воздействии острых предметов представляет собой одну из разновидностей судебно-медицинской экспертизы, в течение которой исследуются повреждения и травмы, нанесенные пострадавшему особым видом орудий (или оружия), имеющим специальное название – острые предметы. Под повреждением (или травмой) судебная медицина понимает разрушение анатомической целостности или нарушение нормального функционирования человеческого организма, возникшее в результате воздействия внешней среды и влекущее за собой расстройство здоровья или смерть.

Травмы, полученные в результате воздействия острых предметов, относятся к механическим повреждениям. К острым предметам причисляют как орудия, непосредственно предназначенные для нападения или обороны, так и случайные предметы, имеющие острые края и (или) грани, наносящие повреждения, сходные с воздействием оружия.

Отличительными признаками воздействия острых предметов являются:

• Наличие ран (в то время как воздействие, к примеру, тупого орудия может не иметь поверхностных следов или повреждений).
• Определенный характер повреждения (у раны наблюдаются ровные края и острые углы, на дне раны отсутствуют перемычки, по окружности раны и на ее краях нет так называемого осаднения, то есть поверхностного повреждения кожи в виде множества близко расположенных ссадин; присутствует значительное зияние раны и обильное кровотечение из нее).

Экспертиза при воздействии острых предметов может осуществляться как в отношении живых пострадавших и жертв преступлений, так и в отношении трупов.

Повреждения и травмы, присутствующие у живых людей, исследуются с целью установления достоверности данных ими показаний, для идентификации орудия преступления, а также для того, чтобы исключить возможность нанесения самоповреждений (членовредительства). Исследование трупов имеет более распространенный характер и применяется для выявления характерных особенностей совершенного преступления, суицида или имевшего место несчастного случая. Экспертиза при воздействии острых предметов обязательно включает исследование повреждений одежды, в которой был потерпевший, и сопоставление их с повреждениями, имеющимися на теле. Анализ одежды зачастую имеет решающее значение, поэтому важным мероприятием, предваряющим экспертизу, является изъятие одежды и передача ее следственным органам. Вопрос о возврате предметов одежды потерпевшему или его родственникам решается следователем, после оценки необходимости исследования данных предметов в ходе экспертизы.

Задачи, которые решает экспертиза при воздействии острых предметов

В общем случае экспертиза при воздействии острых предметов занимается анализом следующих аспектов имеющихся повреждений:

1. Выявление характерных особенностей повреждений (вид, размер, глубина и расположение раны, прижизненный или посмертный характер нанесения).
2. Определение отличительных свойств предмета, которым были нанесены имеющиеся повреждения.
3. Установление механизма травмы, то есть ряда определенных условий ее возникновения.

Схема описания повреждений при производстве экспертизы при воздействии острых предметов

При описании повреждений в ходе экспертизы при повреждении острыми предметами указываются следующие параметры:

• Локализация раны (или ран).
• Направление повреждения по отношению к вертикальной оси тела.
• Высота повреждения (измеряется расстояние в сантиметрах от подошвенной поверхности стопы до ближайшей к ней точки повреждения).
• Классификационные особенности раны.
• Форма повреждения (указывается аналогия с геометрическими фигурами или фиксируется рана неправильной формы).
• Размеры повреждения (длина, ширина, глубина, высота, зияние) в сантиметрах.
• Цвет тканей в ране и вокруг нее.
• Рельеф повреждения.
• Характер краев раны.
• Присутствие инородных частиц в ране и вокруг нее.
• Изменения тканей вокруг раны.
• Наличие или отсутствие кровотечения из раны или его признаков.
• Присутствие признаков заживления раны с указанием степени заживления.
• Определение прижизненного (посмертного) характера раны.
• Наличие и направление раневого канала, в том числе на одежде, тканях и внутренних органах.
• Определение соответствия локализации и количества повреждений на теле и одежде пострадавшего.

Классификация ранений, нанесенных пострадавшему, применяемая в ходе осуществления экспертизы при воздействии острых предметов

Особенности ран определяются видом воздействующего орудия. Согласно характерным отличиям наносимых повреждений, острые предметы принято делить на следующие группы:

1. Режущие, то есть имеющие плоский, остро заточенный клинок без острого края (ножи, лезвия, бритвы).
2. Колющие, то есть узкие длинные предметы цилиндрической, конической или многогранной формы с острым концом. Механизм повреждения носит протыкающий характер. Таким предметом может быть шило, игла, заточка, гвоздь, дротик и пр.
3. Колюще-режущие, то есть сочетающие в себе заостренный край и режущую кромку, например, финские ножи, кинжалы, штык-ножи и пр.
4. Рубящие (палаши, сабли, топоры, мечи).
5. Колюще-рубящие, то есть протыкающие предметы, имеющие на конце довольно длинную острую кромку (долото, стамеска).
6. Пилящие, имеющие зазубренное лезвие и возвратно-поступательный механизм воздействия (ножовки, ручные пилы, пилящие механизмы).

Предметы, изначально не предназначенные для нападения или обороны, но использованные для нанесения травмы (отвертки, стеклянные осколки, битые бутылки, спицы и пр.) классифицируют согласно характеру оставленных ими повреждений.

Повреждения режущими предметами образуются в ходе давящего воздействия лезвия на поверхность тела в сочетании с перемещением режущей кромки относительно нее. Для резаных ран характерны ровные острые незазубренные края, значительное превалирование длины раны над ее шириной и глубиной, клиновидная форма поперечного профиля сечения, а также зияние, то есть широкое расхождение ее краев. Резаные раны отличаются прямолинейным направлением травмирующего воздействия, однако это не значит, что форма раны непременно будет линейной. Так, к примеру, рана нанесенная в область тела, где есть складки кожи, при расправлении будет иметь зигзагообразный вид. А рана, расположенная на выпуклой поверхности или в месте закругления, приобретает дугообразную форму. Если лезвие было расположено под углом, то образуются лоскутообразные раны, а также могут быть отрезаны некрупные части тела (пальцы, уши, нос). Величина и глубина раны определяются силой давления, остротой лезвия, а также локализацией раны. Раны, пришедшиеся на мышечные или жировые скопления будут более глубокие, нежели раны, расположенные в местах близкого прилегания кости к поверхности тела. Детальная экспертиза резаной раны позволяет с большой точностью определить орудие, которым она была нанесена.

Колотые раны образуются путем внедрения колющего орудия и вызванного им раздвижения кожи и тканей. Входные отверстия при подобных повреждениях имеют небольшие размеры и потому малозаметны. Форма отверстия на коже может не совпадать с формой травмирующего предмета, что обусловлено свойствами кожи – вследствие ее эластичности, после извлечения оружия края раны стягиваются и приобретают щелевидную форму. Наиболее сложно определяются колотые раны, пришедшиеся в мышечный слой, так как раздвинутые мышечные волокна после изъятия предмета сжимаются обратно. Гораздо более отчетливые следы сохраняются при повреждениях паренхиматозных органов, в частности, печени, где форма раны приближается к форме оружия. При исследовании колотых ран имеет большое значение анализ одежды и сопоставление повреждений. Это способствует определению направления раневого канала и травмирующего воздействия. Следует помнить, что при повреждении крупных кровеносных сосудов находящийся в ране острый предмет может препятствовать массивному кровотечению из них. Поэтому нельзя допустить произвольного или намеренного извлечения орудия из раны до приезда команды скорой помощи.

Колото-резаные раны образуются за счет прокола тканей острым концом орудия и последующего разрезания тканей лезвием. Такие повреждения при воздействии острых предметов встречаются наиболее часто. Колюще-режущие предметы бывают обоюдоострые и заточенные с одной стороны, что отражается на характере раны. Края поверхностной раны и раневого канала, как правило, ровные. Поверхностная рана прямолинейная или веретенообразная, а форма ее концов зависит от характера заточки лезвия. Длина основного разреза соответствует ширине лезвия или превышает ее, если разрез производился под углом. В редких случаях длина разреза может быть меньше ширины лезвия, что вызывается сокращением тканей.

Рубленые раны отличаются обширной областью повреждения, что обусловлено большой силой травмирующего воздействия. Характерные особенности раны зависят от остроты кромки орудия, его веса и силы удара. При нанесении удара затупленными топорами может наблюдаться нехарактерное для повреждений острыми предметами осаднение краев раны и наличие кровоподтеков, особенно со стороны острого угла между орудием и поверхностью тела. На концах рубленых ран, как правило, образуются небольшие надрывы тканей, вызванные клиновидной формой рубящего предмета. Большинство рубящих ран наносится другим лицом с целью убийства потерпевшего. Хотя, они могут быть нанесены самостоятельно с целью самоубийства или членовредительства. Встречаются рубленые раны, полученные в результате несчастного случая при выполнении соответствующих работ.

Форма колото-рубленых ран зависит от формы орудия и его положения относительно тела в момент удара. Если рана нанесена орудием, поперечное сечение которого приближено к квадрату, то ее форма носит четырехугольную форму. При воздействии предметов с прямоугольным сечением рана имеет трапециевидную или прямоугольно-щелевидную форму. В ходе анализа раневого канала определяют направление удара и форму травмирующего предмета.

Раны, полученные в результате воздействия пилящих предметов, довольно редко встречаются в криминалистической практике. Как правило, пилящие орудия применяют для посмертного расчленения трупов с целью последующего сокрытия тела. Пиленые раны имеют  прямолинейный характер, отличаются неровными краями, наличием осаднений по краям раны и перемычек на ее дне. Для пиленых ран также характерно присутствие большого количества мелких фрагментов костного вещества и мягких тканей. Подавляющее большинство пиленых ран возникает в результате производственных несчастных случаев при несоблюдении техники безопасности. Подобные повреждения, в том числе, могут быть нанесены собственной рукой пострадавшего с целью совершения суицида или членовредительства.

Правовые основы осуществления экспертизы при воздействии острых предметов

При проведении исследований на эксперта возлагается ответственность за дачу заведомо ложных показаний в суде или при составлении экспертного заключения, а также за разглашение предварительных данных, полученных в ходе проведения исследований.

Статья 307 УК РФ определяет ответственность эксперта за дачу ложных показаний или представления ложного заключения.

Статья 310 УК РФ предписывает наказание эксперта за разглашение данных, полученных в ходе предварительного расследования.

Вопросы, на которые отвечает специалист по проведению экспертизы при воздействии острых предметов

Приведенный список вопросов носит общий характер и уточняется при проведении каждой экспертизы при воздействии острых предметов в зависимости от ее целей, задач и обстоятельств нанесения повреждений.

1. Какие раны были обнаружены при исследовании повреждений?
2. Каким острым предметом они могли быть нанесены (рубящим, пилящим, режущим и пр.)?
3. Каково количество обнаруженных повреждений?
4. Было ли погружение орудия полным или частичным?
5. Какова форма предмета, которым были нанесены повреждения?
6. Могли ли данные повреждения возникнуть в результате воздействия данного предмета, представленного для проведения экспертизы?
7. Каково количество предметов, которыми были нанесены повреждения?
8. Изменялось ли положение травмирующего предмета в ходе нанесения повреждения (например, было ли вращательное смещение)?
9. Сколько раз и в каком направлении были нанесены травмирующие воздействия?
10. Имеются ли на теле пострадавшего признаки борьбы или оборонительные раны?
11. Принимался ли пострадавшим алкоголь незадолго до смерти? Если да, то в каком количестве?
12. Присутствуют ли в раневом канале, на краях раны или около нее какие-либо следы, позволяющие идентифицировать оружие?
13. В каком положении в момент нанесения травмы находился пострадавший?
14. Что можно сказать о взаимном расположении жертвы и агрессора в момент нападения?
15. Сколько времени прошло между наступлением смерти и началом исследования?
16. Имеются ли признаки нанесения повреждений собственной рукой потерпевшего?
17. Совпадает ли количество и локализация повреждений на одежде и теле потерпевшего?
18. Каковы отличительные характеристики травмирующего предмета (количество режущих кромок лезвия, наличие обушка, тип и форма клинка, длина и ширина оружия, особенности желобка и пр. )?
19. Есть ли на представленном для проведения экспертизы орудии частицы тканей или крови?
20. Какова тканевая, органная, половая, групповая принадлежность обнаруженных частиц (клеток)?
21. Какова половая, видовая, групповая принадлежность обнаруженной на орудии крови?

Проведение экспертизы по уголовному делу

Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2010 г. N 28 «О судебной экспертизе по уголовным делам» экспертиза по уголовному делу может быть проведена либо государственным экспертным учреждением, либо некоммерческой организацией, созданной в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом «О некоммерческих организациях», осуществляющих судебно-экспертную деятельность в соответствии с принятыми ими уставами.

Коммерческие организации и лаборатории, индивидуальные предприниматели, образовательные учреждения, а также некоммерческие организации, для которых экспертная деятельность не является уставной, не имеют право проводить экспертизу по уголовному делу. Экспертиза, подготовленная указанными организациями в рамках уголовного процесса, может быть признана недопустимым доказательством, т.е. доказательством, полученным с нарушением требований процессуального закона.

Недопустимые доказательства не могут использоваться в процессе доказывания, в том числе, исследоваться или оглашаться в судебном заседании, и подлежат исключению из материалов уголовного дела.

Так как АНО «Судебный эксперт» является автономной некоммерческой организацией, а проведение судебных экспертиз является её основной уставной деятельностью (см. раздел «Документы организации»), то она имеет право проводить экспертизы в том числе и по уголовным делам.

Проникающая травма живота — StatPearls

Непрерывное обучение

Проникающая травма живота чаще всего вызывается колотыми или огнестрельными ранениями. Наиболее часто повреждаемыми регионами являются тонкая кишка, толстая кишка, печень и внутрибрюшная сосудистая сеть. За последние несколько лет тактика ведения пациентов с пенетрацией брюшной полости изменилась. В этом упражнении рассматривается патофизиология и лечение проникающих травм живота, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении этого состояния.

Цели:

• Определите этиологию проникающих ранений живота.

• Опишите исследования, которые следует провести у пациента с проникающей травмой живота.

• Ознакомьтесь с вариантами лечения и ведения пациентов с проникающими травмами живота.

• Объясните стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения ведения пациентов с проникающими травмами живота.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Проникающие травмы живота наблюдаются во многих странах. Наиболее распространенной причиной является ножевое или огнестрельное ранение. Наиболее часто повреждаются органы тонкой кишки (50%), толстой кишки (40%), печени (30%) и внутрибрюшных сосудов (25%). При травме с близкого расстояния кинетическая энергия больше, чем при травмах, полученных на расстоянии. Несмотря на то, что большинство огнестрельных ранений обычно имеют линейную проекцию, высокоэнергетические ранения связаны с непредсказуемыми травмами. Также могут быть вторичные осколки кости или пули. Колотые раны, проникающие в брюшную стенку, трудно оценить. Скрытые травмы могут быть пропущены, что приведет к отсроченным осложнениям, которые могут усугубить заболеваемость.

Этиология

Проникающая травма возникает, когда инородный предмет прокалывает кожу и проникает в тело, образуя рану. При тупой или непроникающей травме кожа не обязательно повреждена. При проникающей травме объект остается в ткани или проходит через ткани и выходит из организма. Травма, при которой предмет входит в тело и проходит сквозь него, называется сквозной травмой. Прободная травма связана с входной и выходной раной.[1]

Проникающая травма предполагает, что объект не проходит. Проникающая травма может быть вызвана насилием и может быть результатом:

Проникающая травма часто вызывает повреждение внутренних органов, что приводит к шоку и инфекции. Тяжесть зависит от задействованных органов тела, характеристик объекта и количества передаваемой энергии. Обследование включает рентген, КТ и МРТ. Лечение включает в себя операцию по восстановлению поврежденных структур и удалению посторонних предметов.

Прокол и проникновение аналогичны.

• Прокол не имеет выходного отверстия. Обычно это происходит из-за чего-то острого или заостренного

• Этот тип травмы наблюдается при колющем ударе или при наступлении на гвоздь.

Эпидемиология

США

Самоубийства и убийства являются неизменно высокими причинами смерти. Примерно 40% убийств и 16% самоубийств с применением огнестрельного оружия связаны с травмами туловища.[2][3]

• Травматические повреждения являются третьей по значимости причиной смерти и номером один среди лиц в возрасте от 1 года до 44 лет.

• Проникающая травма живота встречается у 35% поступивших в городские травмпункты и до 12% у поступивших в пригородные или сельские центры.

Международный

Частота проникающих ранений живота увеличивается при наличии оружия, а также увеличивается при наличии военных конфликтов. Поэтому частота меняется.

Расовый

Смертность от огнестрельного оружия с поправкой на возраст в два-семь раз выше для неиспаноязычных чернокожих мужчин.

Секс

Приблизительно 90% пациентов с проникающими травмами — мужчины.

Патофизиология

Когда снаряд проходит через ткань, он замедляется и передает тканям кинетическую энергию. Увеличение скорости наносит больше урона, чем масса. Кинетическая энергия увеличивается пропорционально квадрату скорости.

Пространство, оставленное тканью, разрушенной проникающим предметом, образует полость, и это называется постоянной кавитацией. В дополнение к повреждению тканей, с которыми они соприкасаются, средне- и высокоскоростные снаряды приводят к вторичному кавитационному поражению, когда объект входит в тело, он создает волну давления, оттесняющую ткань с пути, создавая полость. Ткани возвращаются на место, устраняя полость, но кавитация уже нанесла значительный ущерб.

Характеристики поврежденной ткани определяют тяжесть травмы: чем плотнее ткань, тем большее количество энергии передается ей.

Анамнез и медицинский осмотр

Проникающая травма живота возникает в результате ножевых ранений, огнестрельных ранений и несчастных случаев на производстве. Эти травмы могут быть опасными для жизни, поскольку органы брюшной полости сильно кровоточат. Если поджелудочная железа повреждена, дальнейшее повреждение происходит из-за самопереваривания. Повреждения печени часто проявляются при шоке, поскольку ткань печени имеет большое кровоснабжение. Существует риск перфорации кишечника из-за сопутствующих фекалий, затрудняющих проникновение.

Проникающая травма живота может вызвать гиповолемический шок и перитонит. Проникновение может ослабить кишечные шумы из-за кровотечения, инфекции и раздражения, а повреждения артерий могут вызвать шумы. Перкуссия выявляет гиперрезонанс или притупление, напоминающее кровь. Живот может быть вздутым или болезненным, что указывает на необходимость хирургического вмешательства.

Стандартным лечением проникающих ранений живота является лапаротомия. Более глубокое понимание механизмов повреждения и улучшенная визуализация в некоторых случаях привели к консервативным оперативным стратегиям.

Оценка

Общая оценка может быть затруднена, поскольку повреждение часто является внутренним. Пациент должен быть обследован физически с последующим УЗИ, рентгеном и/или компьютерной томографией. Иногда перед рентгенологическим исследованием входное и выходное отверстия заклеивают скрепкой. [4][5][6]

Пациенту вводят внутривенные жидкости и/или кровь. Часто требуется хирургическое вмешательство; пронзенные предметы закреплены на месте, чтобы они не двигались, и их следует удалять только в операционной.

Инородные тела, такие как пули, можно удалить, но если есть вероятность, что они могут причинить больший ущерб, их следует оставить на месте. Раны обрабатываются для удаления ткани, которая не может выжить и приведет к инфекции.

Лечение/управление

При осмотре пациента с проникающим ранением живота могут быть выявлены шок, гипотензия, узкий пульс, тахипноэ, олигурия и видимая траектория или открытая рана. Осмотр бодрствующих пациентов может выявить признаки перитонита, такие как защитная или рикошетная болезненность. Тактика при проникающих ранениях живота зависит от типа инструмента, вызвавшего травму, и гемодинамического статуса. В целом огнестрельные ранения в живот обычно связаны с повреждением полых органов и обычно требуют исследования. Ножевые ранения связаны с более низкой частотой внутрибрюшных повреждений, и, следовательно, их обработка требует клинической оценки и опыта. Существует множество протоколов для оценки состояния пациентов с колото-резаными ранениями живота. Всегда делают анализ крови, но он неспецифичен. Использование DPL и FAST может быть выполнено для оценки стабильного пациента с ножевым или огнестрельным ранением, но оба этих метода имеют высокий уровень ложноотрицательных результатов. Компьютерная томография используется у пациентов с ранами в бок и спину и может помочь оценить повреждение твердых органов. Диагностическим тестом выбора является КТ с тройным контрастированием у гемодинамически стабильных пациентов. Другие тесты визуализации могут быть выполнены для оценки любой связанной травмы головы или скелета. В большинстве больниц проникающими травмами занимается травматологическая бригада. После завершения ABC большинству пациентов с огнестрельными ранениями требуется диагностическая лапаротомия. В настоящее время эта точка зрения меняется, и стабильные пациенты с огнестрельными ранениями без признаков перитонита, которым проводилась КТ с тройным контрастированием, могут наблюдаться при отсутствии признаков внутрибрюшного повреждения. Показания к хирургическому вмешательству включают (1) пациент с гемодинамической нестабильностью, (2) развитие перитонеальных признаков, таких как непроизвольная защита, точечная болезненность или рикошетная болезненность, и (3) диффузная боль в животе, которая не проходит. [9]

Больным с колото-резаным ранением с явными признаками перитонита также требуется лапаротомия. Стабильные пациенты с колото-резаными ранениями могут быть обследованы локально или подвергнуты КТ с тройным контрастированием. Принципы хирургии включают (1) остановку кровотечения, (2) быструю идентификацию любой серьезной травмы, (3) быстрый контроль загрязнения и (4) реконструкцию, когда это возможно. При сопутствующем повреждении сосудов настоятельно рекомендуется консультация сосудистого хирурга.

Прогноз у пациентов с проникающими травмами живота варьирует и зависит от степени повреждения и времени поступления в отделение неотложной помощи. При наличии массивного абдоминального загрязнения из-за перфорации внутренних органов, кровоизлияния, полиорганной травмы, сочетанной черепно-мозговой травмы или коагулопатии показатели смертности высоки. У больных, своевременно реанимированных и обследованных, показатели летальности остаются низкими. Колотые ранения живота обычно имеют гораздо лучший прогноз, чем огнестрельные.

В зависимости от травмы этим пациентам часто требуется реабилитация, чтобы вернуться к исходному уровню функций.[10][11]

Differential Diagnosis

• Abdominal compartment syndrome

• Hemorrhagic shock

• Trauma to pelvis, diaphragm, or genitourinary system

• Sepsis

Complications

Deterrence and Patient Education

Education on огнестрельное оружие и его способность причинять вред

Улучшение результатов медицинских бригад

Проникающие травмы живота находятся на рекордно высоком уровне в США. Доступность оружия является единственной наиболее распространенной причиной такого рода травм. В то время как правовая система продолжает обсуждать роль огнестрельного оружия в обществе, упор в здравоохранении делается на предотвращение этих травм. И врачи, и медсестры должны активно работать с пациентом и его семьей, если они хотят снизить уровень насилия в обществе. Обучение должно раскрывать опасности огнестрельного оружия, как его следует хранить и где. Не существует единого волшебного метода предотвращения насилия в обществе, но населению должна быть оказана поддержка в вопросах жилья, финансовой поддержки и лучших возможностей трудоустройства. Семья должна понимать, что любая травма может привести к высокой заболеваемости пациента и к пожизненной инвалидности, что приведет к потере дохода и неспособности обеспечить себя. [12][13][Уровень 3]

Исходы

Смертность от проникающих ранений живота зависит от пораженного органа, времени до начала терапии и вовлечения других органов. В литературе приводятся показатели смертности от 0 до 100%. Наименьшая смертность у больных с поверхностным повреждением брюшной стенки, но если повреждение проникло за брюшину и сочетается с гипотензией, ацидозом и гипотермией, летальность составляет более 50%. Смертность самая высокая у тех, кто страдает сопутствующей травмой сосудов брюшной полости. При своевременной доставке пациента в травмпункт можно ожидать 5%-ную смертность. Большинство смертей происходит в течение первых 24 часов после травмы. Факторы риска, которые предсказывают смертность, включают женский пол, наличие шока по прибытии, задержку в лечении и сопутствующую травму головы. Огнестрельное оружие обычно связано с гораздо более высокой заболеваемостью и смертностью по сравнению с ножевыми ранениями. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Потрошение в результате проникающего ранения живота. Предоставлено Sunil Munakomi, MD

Ссылки

1.

Revell MA, Pugh MA, McGhee M. Травматические повреждения желудочно-кишечного тракта: перфорация желудочно-кишечного тракта. Crit Care Nurs Clin North Am. 2018 март; 30(1):157-166. [В паблике: 29413211]

2.

. Опыт единого центра. Коби J Med Sci. 20 июля 2017 г .; 63 (1): E17-E21. [Бесплатная статья PMC: PMC5824926] [PubMed: 29434169]

3.

Арафат С., Алсабек М.Б., Ахмад М., Хамо И., Мундер Э. Проникающие ранения живота во время войны в Сирии: закономерности и факторы, влияющие на уровень смертности. Рана. 2017 май; 48(5):1054-1057. [В паблике: 28238300]

4.

McDonald AA, Robinson BRH, Alarcon L, Bosarge PL, Dorion H, Haut ER, Juern J, Madbak F, Reddy S, Weiss P, Como JJ. Оценка и лечение травматических повреждений диафрагмы: Руководство по практическому управлению Восточной ассоциации травматологической хирургии. J Травма неотложной помощи Surg. 2018 июль; 85 (1): 198-207. [PubMed: 29613959]

5.

Wortman JR, Uyeda JW, Fulwadhva UP, Sodickson AD. Двухэнергетическая КТ при травмах живота и таза. Рентгенография. 2018 март-апрель;38(2):586-602. [В паблике: 29528816]

6.

Сарыджи ИШ, Калайджи МУ. Надежна ли компьютерно-томографическая трактография у пострадавших с колото-резаными ранениями передней брюшной стенки? Am J Emerg Med. 2018 авг; 36 (8): 1405-1409. [PubMed: 29402685]

7.

Филлипс Б., Хольцмер С., Турко Л., Мирзай М., Мауз Э., Мауз А., Персона А., Лесли С.В., Корнелл Д.Л., Вагнер М., Бертеллотти Р., Асенсио Дж.А. Травма мочевого пузыря и мочеточника: обзор диагностики, лечения и прогноза. Eur J Trauma Emerg Surg. 2017 декабрь; 43 (6): 763-773. [В паблике: 28730297]

8.

Гивергис Р., Муннанги С., Фаяз М., Фомани К., Бутин А., Запата Л.С., Ангус Л.Г. Оценка практик протокола массивных трансфузий по типу травмы в травматологическом центре I уровня. Чин Дж Трауматол. 2018 окт; 21 (5): 261-266. [Бесплатная статья PMC: PMC6235793] [PubMed: 29776837]

9.

Tarchouli M, Elabsi M, Njoumi N, Essarghini M, Echarrab M, Chkoff MR. Травма печени: какое текущее лечение? Гепатобилиарная система поджелудочной железы Dis Int. 2018 Фев;17(1):39-44. [PubMed: 29428102]

10.

Malkomes P, Störmann P, El Youzouri H, Wutzler S, Marzi I, Vogl T, Bechstein WO, Habbe N. Характеристики и лечение проникающих ранений живота на немецком уровне I травмпункт. Eur J Trauma Emerg Surg. 2019 Апрель; 45 (2): 315-321. [PubMed: 29356844]

11.

Pothmann CEM, Sprengel K, Alkadhi H, Osterhoff G, Allemann F, Jentzsch T, Jukema G, Pape HC, Simmen HP, Neuhaus V. [Повреждения живота у взрослых с политравмой: Регулярный обзор]. Unfallchirurg. 2018 Февраль;121(2):159-173. [PubMed: 29350250]

12.

Калил М., Амарал И.М. Эпидемиологическая оценка пострадавших с травмой печени, перенесших операцию. Преподобный полковник Брас Cir. 2016 фев; 43 (1): 22-7. [PubMed: 27096853]

13.

Muckart DJ, Meumann C, Botha JB. Меняющаяся картина проникающих травм туловища в Квазулу/Натале — клинический и патологоанатомический обзор. S Afr Med J. 1995, ноябрь; 85 (11): 1172-4. [PubMed: 8597008]

14.

Weale R, Kong V, Manchev V, Bekker W, Oosthuizen G, Brysiewicz P, Laing G, Bruce J, Clarke D. Лечение внутрибрюшного сосудистого повреждения при травматической лапаротомии : опыт Южной Африки. Может J Surg. 2018 01 апр;61(3):9717. [PubMed: 29583119]

15.

Гильен Б., Кассаро С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 12 июля 2022 г. Травматический открытый живот. [PubMed: 29262207]

Случай травмы 1: удар ножом в левую грудь

Бостонский медицинский центр – дело месяца о травмах

Случай № 1: диагностическая лапароскопия при проникающих травмах грудной клетки

Ри Айхара, доктор медицины, и Уэйн ЛаМорт, доктор медицины, доктор философии, магистр здравоохранения.

Добольничные данные

17-летний юноша из Мичигана гостил у своих кузенов и друзей в Бостоне, когда стал жертвой ножевого ранения. Все началось, когда жертва рассказала старому другу о личном конфликте, который произошел между ними много лет назад. То, что началось как словесная перепалка, в конечном итоге переросло в физическое насилие. Пострадавший получил одиночное колото-резаное ранение левой груди по средней подмышечной линии, чуть ниже уровня соска. Он был доставлен в наше отделение неотложной помощи бостонской скорой помощью. Было отмечено, что он бодрствовал и бодрствовал на протяжении всей транспортировки.

Медицинский/хирургический анамнез в прошлом: астма
Семейный анамнез: незначительный
Лекарства: ингаляторы по мере необходимости
Аллергия: неизвестная лекарственная аллергия (NKDA)

Оценка травматологического кабинета:

Больного переложили с носилок на диагностический стол, и единственной жалобой, полученной от больного, была одышка.

Затем пациенту надели кардиомониторы, манжеты для измерения артериального давления и датчики насыщения кислородом.

Показатели жизнедеятельности:

Частота сердечных сокращений – 90/мин
Артериальное давление – 130/70
Частота дыхания 25
Температура – ​​97 F

Первичный опрос:

Дыхательные пути — патентованные дыхательные пути, о чем свидетельствует его способность говорить.
Дыхание — ослабление дыхательных шумов в левом основании.

• Наложена кислородная маска со 100% FiO2; и насыщение кислородом 100% было получено

Кровообращение – активного наружного кровотечения нет
Дефициты – неврологический осмотр практически не поврежден
Обнажение – с пациента сняли одежду для тщательного осмотра на наличие других повреждений
Вторичный осмотр:
HEENT: разрывов нет, гематом нет, переломов нет пальпируется
Шея: срединная трахея, нет ЮВД, крепитации нет
Грудь: справа чисто, одиночное колото-резаное ранение слева грудной клетки по средней подмышечной линии в 4 ^th межреберье, крепитации нет, кровотечения нет, дыхание ослаблено у основания слева
Сердце: частота и ритм (RRR) нормальные, S1 и S2 нормальные
Живот: присутствуют кишечные шумы, мягкие, безболезненные, не вздутые
Конечности: теплые, имеется дистальный пульс
Нейро: бодрствование, GCS 15, фокальных дефицитов нет

Радиологическое обследование:

Рентген грудной клетки: левосторонний гемопневмоторакс

• Получена вертикальная рентгенограмма. Мы смогли усадить пациента, потому что у него была изолированная проникающая травма грудной клетки, а механизм травмы не требовал мер предосторожности для позвоночника. Снимки таза и бокового шейного отдела позвоночника также не были получены из-за изолированного характера травмы.

Другие соответствующие исследования:

Трансторакальная эхокардиограмма: перикардиального выпота нет

• Поскольку оружие может быть направлено в любом направлении (медиально, вверх, вниз), потенциально может быть повреждено сердце. Тампонада перикарда приводит к летальному исходу, если ее не обнаружить и не лечить быстро.

Анализ крови Заказан:

• Тип и экран
• Коагуляционная панель
• Общий анализ крови (CBC)
• Газы артериальной крови
• Токсикологический анализ

Определение группы крови необходимо, поскольку пациенту могут потребоваться переливания крови и, возможно, хирургическое вмешательство. Панель коагуляции и общий анализ крови будут полезны в качестве исходного уровня и для того, чтобы увидеть, могут ли потребоваться другие факторы, такие как плазма. Обратите внимание, что гематокрит не будет отражать количество кровотечения, которое может быть у этого пациента, потому что гематокрит представляет собой процент эритроцитов в крови. Когда жертва травмы истекает кровью, пролитая кровь представляет собой цельную кровь (как эритроциты, так и плазму), которая имеет тот же гематокрит, что и внутрисосудистая кровь. Только после перемещения интерстициальной жидкости в сосудистое пространство в попытке увеличить общий объем гематокрит падает из-за разведения. Газ артериальной крови является важным индикатором кровопотери, следовательно, гипоперфузии, приводящей к метаболическому ацидозу (снижение бикарбоната).

Процедуры ER:

Установка плевральной дренажной трубки: дренирование 300 мл чистой крови

Изменение статуса:

Больной в это время стал жаловаться на новую подлопаточную боль или боль между лопатками. Это вызвало тревогу у травматологической бригады по следующим причинам.

• У пациентов с повреждениями диафрагмы и раздражением кровью часто наблюдается отраженная боль в этой области. Если ножевая рана выступала вниз и проникала в диафрагму, также была высока вероятность внутрибрюшных повреждений. Поэтому было решено, что пациенту требуется оперативное вмешательство, и больной был доставлен в операционную.

Операционная:

Бригада хирургов провела диагностическую лапароскопию, чтобы определить, была ли пробита диафрагма. Лапароскопия продемонстрировала явный дефект диафрагмы, как показано здесь.

При осмотре брюшной полости обнаружены тромбы на передней поверхности желудка и левом латеральном сегменте печени. С целью более тщательной оценки объема внутрибрюшных повреждений и проведения пластики операция была преобразована в открытую лапаротомию.

При осмотре на поверхности печени было обнаружено три рваных раны, которые потребовали наложения швов. Имелась также 2-сантиметровая перфорация передней поверхности желудка, которая была ушита преимущественно в два слоя.

Для более тщательной оценки степени внутригрудного повреждения лапароскоп был проведен из брюшной полости в грудную клетку через дефект диафрагмы.

Осмотр перикарда не показал признаков кровотечения, контузии или пенетрации.

Поэтому мы приступили к закрытию перфорации диафрагмы узловыми швами Ethibond с тампонами.

После завершения процедуры пациент выздоровел без осложнений и через четыре дня был выписан домой.

Основные пункты обучения:

• Газ артериальной крови является лучшим индикатором кровоизлияния, чем гематокрит, по причинам, описанным выше.
• Полость брюшины может распространяться в грудную полость до 4-го межреберья. Любое проникающее ранение грудной клетки на этом уровне или ниже может повредить органы брюшной полости.
• Наличие подлопаточной боли у пациента с проникающим ранением грудной клетки убедительно свидетельствует о проникновении в диафрагму и высоком риске связанных с ним внутрибрюшных повреждений.