Пульмонолог что делает на приеме: Какие заболевания лечит пульмонолог? Узнайте на DocDoc.ru

Пульмонолог – кто это, и какие болезни лечит? – статьи о здоровье

Оглавление

Пульмонология – область медицины, изучающая заболевания дыхательной системы человека, их диагностику и лечение. Впервые выделена как самостоятельная отрасль только во второй половине прошлого века. До этого времени в науке происходило накопление и расширение знаний об органах дыхания человека, закономерностях и особенностях заболеваний, поражающих эту область. Пульмонолог – специалист, обладающий всей полнотой знаний и достижений, которые получены медицинской наукой на сегодняшний день.

Под дыхательной системой человека подразумевают:

• Дыхательные пути (верхние (нос, глотка) и нижние (гортань, трахея, бронхи, правое и левое легкие))
• Плевру (висцеральная оболочка, выстилающая полость грудной клетки изнутри и наружную поверхность легких)
• Мышцы, участвующие в акте дыхания
• Дыхательный центр в продолговатом мозге, который отвечает за своевременные выдох и вдох

Пульмонолог – это врач, который занимается исследованием и лечением заболеваний всех отделов дыхательной системы, рассматривая их в тесной взаимосвязи со всем организмом. Некоторые заболевания органов дыхания лечатся пульмонологом совместно с врачами других специальностей:

Пульмонолог – врач, обладающий всей полнотой знаний и достижений, которые получены медицинской наукой на сегодняшний день.

• Хирургические вмешательства на органах грудной клетки выполняет торакальный хирург
• Угрожающие состояния, связанные с острым нарушением дыхания, купирует реаниматолог
• Туберкулез легких лечит врач-фтизиатр в специализированной клинике

Какие заболевания лечит

Компетенция врача распространяется на довольно широкий список заболеваний, от острых респираторных инфекций до онкологических и врожденных болезней, однако в некоторых случаях помощь ограничится только консультацией пульмонолога и диагностикой заболевания, для дальнейшего лечения пациент передается специалистам узкого профиля.

Врач-пульмонолог лечит:

• Хронические и острые (простые и обструктивные) бронхиты
• Пневмонии (воспаления легких)
• Альвеолиты (воспаления альвеол – мельчайших структурных единиц легкого)
• Плевриты (воспаления оболочек легкого)
• ХОБЛ (хроническую обструктивную болезнь легких)
• Бронхиальную астму
• Аллергические и профессиональные заболевания (в том числе пневмокониоз, силикоз)
• Саркоидоз, муковисцидоз и другие фиброзы (разрастания соединительной ткани)

Может диагностировать, но не лечит:

• Туберкулез (его лечит фтизиатр)
• Заболевания верхних дыхательных путей (их лечат отоларингологи)
• Рак легкого (лечится комплексно с участием пульмонолога, онколога, хирурга, химиотерапевта)
• Эмфизему легких

Компетенция врача распространяется на довольно широкий список болезней: от хронических ринитов (насморков) до рака легкого.

В каких случаях нужно обращаться к данному специалисту

Обычно к пульмонологу направляет терапевт (или врач общей практики), так как самостоятельно определить заболевание пациенту без медицинского образования довольно сложно из-за сходности симптомов: кашлем могут сопровождаться грипп, фарингит и ларингит (воспаление гортани), которые не требуют консультации пульмонолога.

К пульмонологу направляют при наличии следующих симптомов, так или иначе связанных с кашлевым рефлексом:

Кашлем могут сопровождаться грипп, фарингит и ларингит (воспаление гортани), которые не требуют консультации пульмонолога.

• Надсадный непродуктивный кашель, сопровождающийся симптомами дыхательной недостаточности
• Затяжной кашель с отделением мокроты или без
• Изменение характера мокроты: появление гноя, крови, капель крови при кашле, отхождение розовой пены
• Острая боль в груди, усиливающаяся при дыхании и сопровождающаяся нарастающей дыхательной недостаточностью
• Повышение температуры на фоне кашля, появление одышки, слабости, пота и других признаков интоксикации
• Удушье, усиление кашля в вечернее/ночное время
• Появление спазмов, затруднение вдоха при определенных условиях (запахах, пылевом загрязнении, изменении температуры воздуха)
• Постоянное раздражение верхних дыхательный путей, длительный обильный насморк с прозрачным отделяемым, ларингоспазмы (перехватывает дыхание)

Как ставят диагноз

Пульмонолог имеет в своем арсенале широкий спектр диагностических методов, которые включают анализ биологических жидкостей (крови, мокроты) на наличие бактерий и маркеров воспаления и визуальные аппаратные исследования.

Среди них:

• Рентгенография и рентгеноскопия – два метода лучевой диагностики. В результате первого получается статичная картинка (фотография) легких, во втором случае орган просвечивается некоторое время, а результат транслируется на экран в реальном времени, давая возможность оценить функцию дыхания, распределение контраста по сосудам
• Бронхоскопия – эндоскопическая визуализация, позволяющая рассмотреть слизистую бронхов изнутри, взять материал для исследования, ввести лекарственный препарат
• Компьютерная томография – посрезовый снимок тканей органа с целью поиска новообразований (абсцессов, фиброзных кист, полостей, очагов некроза или гнойного расплавления, опухолей и т. д.)
• Функциональная диагностика: пикфлуометрия (оценка скорости выдоха), спирометрия (оценка объема и скорости дыхания), спирография и другие

Исследования биоматериала:

• Клинический анализ крови показывает наличие воспаления (при повышении скорости оседания эритроцитов – СОЭ), острую или хроническую фазу процесса (по лейкоцитарной формуле), наличие аллергических реакций (при повышении количества эозинофилов), общую ослабленность организма (снижение гемоглобина или эритроцитов)
• Бакпосев мокроты поможет выделить патогенную микрофлору и определить возбудителя заболевания, чтобы подобрать наиболее эффективный антибиотик
• Аллергологические пробы установят спектр аллергенов, провоцирующих ухудшения
• Генетическая диагностика поможет выявить мутации, характерные, например, для муковисцидоза

Пульмонолог имеет в своем арсенале широкий спектр диагностических методов.

Методы лечения

По результатам обследования пульмонолог может назначить радикальное (хирургическое) или консервативное (медикаментозное, аппаратное) лечение, соблюдение определенного режима и диету, а может направить на дообследование к другим специалистам, если проблема выходит за рамки его компетенции (например, при обнаружении опухоли или подозрении на туберкулез).

Лечение медикаментами также может быть очень разнообразным и, в зависимости от результатов исследований и клинических симптомов, включать:

• Антибактериальную терапию (при бронхитах и пневмониях бактериальной этиологии)
• Противовоспалительную терапию с использованием НПВС и стероидов (при выраженном отеке)
• Противокашлевые (подавляющие кашлевой рефлекс) или, наоборот, отхаркивающие средства (увеличивающие секрецию бронхов)
• Препараты, устраняющие бронхоспазм и расширяющие бронхи: адреномиметики, холиноблокаторы, спазмолитики
• Введение антисептиков может производиться эндоскопически или с помощью плевральной пункции (при плевритах, пневмотораксе)

Лечение медикаментами может быть очень разнообразным.

Аппаратное и инструментальное лечение может включать:

• Электрофорез с различными лекарственными растворами
• Прогревания
• Бронхоскопию с введением антисептиков
• Плевральную пункцию (выполняется торакальным хирургом) с откачиванием жидкости или гноя, промыванием полости антисептическими растворами, внутриполостным введением антибиотиков

Любое назначение делается врачом после тщательного изучения каждого случая заболевания. Многие процедуры производятся только в стационаре, а некоторые заболевания требуют длительной госпитализации.

Профилактика

Консультация пульмонолога может носить и профилактический характер. Так регулярно на прием к пульмонологу ходят хронические больные. Цель этих визитов – оценить текущее состояние организма, продлить период ремиссии (отсутствия симптоматики), смягчить симптомы будущих рецидивов (обострений).

Чтобы избежать бронхолегочных заболеваний, врач может посоветовать закаляться и вести активный образ жизни.

Чтобы избежать бронхолегочных заболеваний, всем без исключения пациентам врач может посоветовать:

• Не курить
• Предохраняться от инфекций (помогут вакцинация и личная гигиена)
• Избегать потенциальных аллергенов
• Исключить влияние повреждающих факторов (при работе на производстве с повышенным уровнем пыли или токсичными веществами тщательно соблюдать технику безопасности, использовать средства защиты)
• Полноценно питаться
• Тренировать дыхательную систему (с помощью дыхательных упражнений, пения, игры на духовых инструментах)
• Закаляться и вести активный образ жизни

Преимущества МЕДСИ:

Ведущие пульмонологи в Москве – врачи мирового уровня с огромным опытом и стажем.

• Возможность записаться к пульмонологу на любое удобное вам время или пройти к специалисту без записи по острым жалобам
• Наличие клиники в вашем районе (широкая сеть филиалов)
• Доступность всех аппаратных исследований и лечебных манипуляций
• Собственная клиническая и бактериологическая лаборатории
• Обратная связь с пациентом – корректировка назначений и оценка их эффективности в ходе лечения
• Возможность нахождения в стационаре нашей клиники в течение всего курса лечения
• Ведущие пульмонологи в Москве – врачи мирового уровня с огромным опытом и стажем

Записаться на консультацию просто – достаточно позвонить по телефону 8 (495) 7-800-500 (звонки принимаются круглосуточно).

Первичный прием врача аллерголога, пульмонолога

Пульмонология тесно связана с аллергологией. Врач-пульмонолог занимается лечением заболеваний в дыхательных путях, тогда как аллерголог занимается тестированием пациентов на аллергены, и назначением индивидуальной схемы лечения. Не секрет, что в большинстве случаев возникновение аллергии, прежде всего, проявляется на функциях дыхательных путей. Специалист в таких случаях должен выяснить причину нарушений в работе дыхательных путей и заняться ее устранением.

Что лечит врач пульмонолог, аллерголог?

Такой специалист занимается выявлением и лечением таких заболеваний: • бронхиальная астма; • абсцессы в легких; • пневмонии; • плевриты; • саркоидозы; • силикатозы; • туберкулезы; • бронхиты. Все эти болезни могут развиваться в легких и в бронхах. Следовательно, специалиста стоит посетить, если у вас появляются следующие симптомы: • одышка; • частый кашель; • приступы удушья; • странная сыпь по телу; • кашель с кровью; • высокая температура и боль в легких; • тяжелое дыхание. Не стоит затягивать с посещением специалиста, в ЛДЦ «Оника» работают квалифицированные специалисты, которые смогут качественно провести диагностику болезни и подобрать нужную схему для лечения.

Как подготовиться к приему?

Подготовка к приему не требует особых усилий. Вам потребуется за день до приема не употреблять спиртных напитков, не курить, подготовить свою медицинскую карту. В процессе беседы врач непременно произведет осмотр вашей кожи на предмет сыпи, послушает ваши легкие с помощью стетоскопа, а также произведет ручную пальпацию, чтобы понять, нет ли патологических изменений в органах. Далее по необходимости назначается диагностика. Специалист может назначить такие обследования: • эндоскопическая бронхосанация; • бронхоскопия; • пикфлоуметрия; • пульсоксиметрия; • спирометрия. Все эти методы позволяют установить поражения в легких или в бронхах, оценить дыхательные функции, сделать введение фармацевтических препаратов при необходимости, а также установить точный диагноз и начать правильное лечение. Однако есть некоторые рекомендации, о которых следует знать. В частности, если пациенту назначена бронхоскопия, то за день до этого необходимо выпить назначенные врачом лекарства, не пить спиртных напитков. В день процедуры исключить прием жидкостей, пищи и нельзя курить.

Детский пульмонолог | Медицинский центр Здоровый ребенок

Наши специалисты

Mother nursing sick child

Пульмонология ‒ это раздел медицинской науки, который изучает диагностику, лечение и профилактику болезней органов дыхания ‒ бронхов, трахеи и легких. Термин «пульмонология» образован от греческих слов pulmo ‒ «легкое» и logos ‒ «учение».

К сожалению, пульмонологические проблемы, разного рода патологии органов дыхания ‒ всегда тяжелые заболевания, часто связанные с серьезными последствиями для маленьких детей, часто они ‒ причины инвалидности. Специалисты отмечают, что в последние годы случаев бронхиальной астмы, интерстициального заболевания легких, пневмоний и других опасных заболеваний становится все больше.

В медицинском центре «Здоровый ребёнок» ведут прием специалисты с большим опытом работы в лучших клиниках Черноземья, которые способны существенно облегчить состояние ребенка, не нанеся ему вреда. Для наших маленьких пациентов ‒ самые современные методики лечения, сочетающие лекарственное воздействие с безлекарственными методиками помощи.

Обращаемся к пульмонологу. Когда это надо сделать?

Консультация пульмонолога обычно не входит в список обязательных. К нему направляет лечащий врач, обычно педиатр. Тем не менее, родителям надо задуматься о приеме пульмонолога, если они обращают внимание на такие симптомы:

• длительный кашель, особенно если он мешает ребенку, вызывает у него существенные затруднения дыхания;
• ребенок жалуется на то, что ему не хватает воздуха, родители обращают внимание на приступы удушья. В этом случае на прием надо попасть как можно быстрее, независимо от того, как часто возникают такие признаки;
• одышка, затруднения дыхания на выдохе или на вдохе, иногда при физической нагрузке, иногда ‒ в состоянии покоя;
• храп;
• ребенок жалуется на боль в груди при дыхании;
• при кашле выделяется мокрота, иногда в значительном количестве. Если родители обращают внимание на кровь или слизь в мокроте, к врачу надо обратиться как можно быстрее;
• потливость, ребенок жалуется на слабость в течение длительного времени;
• ребенок худеет, теряет в весе;
• носогубной треугольник синюшный, иногда родители обращают внимание на синюшные круги под глазами;
• грудная клетка изменяет форму и внешний вид;
• родители обращают внимание на изменение внешнего вида ногтей (они становятся похожи на стекла от часов), пальцев рук и ног (они становятся похожими на колбы).

Пульмонологические заболевания: факторы риска

Как и многие другие заболевания, пульмонологические проблемы ‒ главным образом затяжные и рецидивирующие формы ‒ имеют факторы риска. К ним относятся:

• острое пульмонологическое заболевание, которое возникло в возрасте 2 лет и младше;
• сочетание вирусной инфекции с бактериальной ‒ кокками или грамотрицательными палочками;
• некоторые формы пневмонии ‒ сегментарная форма, осложнения ателектазами или деструктивная пневмония;
• воспалительный процесс при пневмонии локализуется в средней доле легкого;
• возникают повторные приступы обструкции;
• заболевание дыхательной системы возникает на фоне рахита, анемии, малого веса и других заболеваний;
• патология новорожденных ‒ недоношенность, незрелость, энцефалопатия;
• наследственные заболевания в семье ‒ муковисцидоз, аллергические состояния, хронические бронхолегочные заболевания, которыми страдают кровные родственники больного;
• неблагоприятная социальная среда.

На приеме у пульмонолога

Прием у специалиста-пульмонолога не сильно отличается от приема остальных узких специалистов. Доктор производит осмотр, собирает сведения о пациенте, не встречались ли подобные особенности развития ребенка у других детей или у родственников. Затем специалист определяет, есть ли у ребенка какие-либо виды патологии бронхолегочной системы, при необходимости назначаются дополнительные виды лабораторной или функциональной диагностики.

Среди дополнительных исследований врач-пульмонолог может назначить лабораторные анализы крови или мочи, в том числе анализ крови на уровень иммуноглобулина, пробы на аллергены. Пульмонологи также используют в качестве дополнительных видов диагностики кожные пробы, кардиограмму, компьютерную томографию, рентгеновские снимки или флюорографию. Есть и специальные методы исследования, которые применяют только пульмонологи:

• спирометрия ‒ определение объема воздуха, который вдыхает или выдыхает пациент;
• пикфлоуметрия ‒ с помощью специального прибора ‒ пикфлоуметра ‒ измеряется максимально возможный выдох пациента. Как правило, ведется дневник, показания прибора измеряются два раза в день;
• бронхоскопия ‒ с помощью специального прибора ‒ бронхоскопа ‒ осматривается гортань и дыхательные пути пациента;
• плевральная пункция ‒ проводится при плевритах или пневмотораксе.

Специалисты-пульмонологи медицинского центра «Здоровый ребёнок» обладают высокой квалификацией и значительным опытом работы. Опытные врачи нашего медицинского центра поставят правильный диагноз, назначат лечение и добьются выздоровления или устойчивой ремиссии вашего ребенка.

 

Наши специалисты

Пульмонология и запись на прием к врачу пульмонологу!

Врачи нашей клиники в своей ежедневной практике много времени проводят с пациентами с проблемами дыхания, сталкиваются с уникальными случаями, имеют большой и разнообразный опыт лечения, постоянно совершенствуют свои знания на международном уровне, все это позволяет нам обеспечивать высокий и современный уровень лечения людей, страдающих болезнями органов дыхания.

Как проходят консультации и обследования у нас в клинике и что в нее входит?

Наш принцип – это соблюдение стратегии «следующего шага»: именно понимание того, что нужно делать дальше, обеспечивает результативность лечения. Первичная консультация у нас в клинике занимает не менее 1 часа. За это время врач пульмонолог собирает полный анамнез, выясняет жалобы пациента, выясняет о заболеваниях, которые не связаны напрямую с пульмонологией, например постназальный затек (патология ЛОР органов) и рефлюкс-эзофагит (гастроэнтерологическая патология).

Проводится внимательный внешний осмотр, перкуссия и аускультация органов грудной клетки, что позволяет выявить наличие жесткого дыхания, сухих и влажных хрипов.

Во время первичной консультации проводиться спирометрия. Это исследование функции внешнего дыхания (ФВД), которое позволяет выявить наличие и степень выраженности бронхообструкции.

Во время консультации обязательно проводится измерение показателя насыщения крови кислородом – сатурация. Это исследование позволяет диагностировать дыхательную недостаточность.

Диагноз может быть поставлен на основании предоставленных результатов обследования (которые пациент делал раньше) и объективной клинической картины.

На основании полученных данных (данных осмотра, жалоб, анамнеза и результатов объективных методов обследования) врач формирует дальшейшую тактику лечения, а, при необходимости, для уточнения диагноза, назначает дополнительные специализированные обследования в НИИ пульмонологии – функциональные (спирометрию с тестом с бронхолитиком, бодиплетизмографию с диффузионным тестом, провокационный тест с метахолином) и рентгенологические (рентгенография органов грудной клетки, низкодозная компьютерная томография органов грудной клетки (НДКТ) и мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки (МСКТ)).

Иногда требуются консультации смежных специалистов (ЛОР, кардиолог, торакальный хирург, аллерголог), чтобы исключить патологию других органов и систем, влияющих или имитирующих заболевания бронхолегочной системы.

В нашей клинике можно пройти комплексное обследование легких (пульмо чек-ап). Это позволяет пациенту прийти на консультацию к врачу уже с обследованиями.

QUI BENE DIAGNOSCIT BENE CURAT (кто правильно диагностирует, тот и правильно лечит)

Запись на консультацию

Вызов врача на дом

Если по каким-то причинам Вам не удобно приехать в клинику, вы можете вызвать врача на дом, просто позвонив по телефону: +7 (495) 212-08-85. Мы можем организовать консультацию самых квалифицированных пульмонологов так быстро, как Вам это необходимо. При этом врач пульмонолог не только осмотрит Вас и подробно ответит на все Ваши вопросы, но и сможет провести обследование функции внешнего дыхания у Вас дома при помощи портативного медицинского оборудования.

Почему стоит выбрать нашу клинику?

Все врачи клиники Мединтерком являются выходцами из НИИ пульмонологии, но при этом вам не нужно стоять в долгих очередях и ждать своей записи (порой несколько недель). Каждый доктор – носитель передовых технологий в своей специальности. Они интегрированы в сегодняшнюю мировую медицину, поддерживают постоянные рабочие контакты с зарубежными коллегами, регулярно участвуют в международных конгрессах, состоят в таких международных профессиональных сообществах, как Российское респираторное Общество, Европейское респираторное Общество, Американское торакальное Общество (РРО, ЕRС, ATS).

Каждый из врачей ведет научную деятельность в соответствии со своей сферой клинических интересов как сотрудник или глава лаборатории. Врачи владеют уникальными методиками диагностики и лечения в амбулаторной и стационарной пульмонологии: от определения концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе (NO) до ведения тяжелых пациентов с дыхательной недостаточностью, требующих неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), а также ведение программ по отказу от табакокурения и реабилитации больных с ХОБЛ.

Записавшись на прием к пульмонологу в клинику Мединтерком вы получите консультацию ведущих профессионалов из НИИ Пульмонологии, что гарантирует верную постановку диагноза и схему лечения основанную на современных подходах к лечению в области заболеваний органов дыхания.

кто это за врач и что такое пульмонология, чем занимается у детей, какой у взрослых, а также что делает на приеме

В медицине имеется большое количество различных специальностей, некоторые из которых довольно узкие и знакомы не каждому. К таким можно отнести и пульмонологию.

Кто это такой?

Какой специалист называется пульмонологом? Этим термином обозначают врача, который занимается лечением заболеваний легких. Однако такое правило имеет несколько исключений.

Чтобы разобраться в нюансах, обратимся к термину «пульмонология».

Что за специальность пульмонология?

Такое название имеет медицинская наука, которая занимается диагностикой, изучением и лечением заболеваний легких.

В широком смысле пульмонология включает в себя и такие специальности, как:

• Фтизиатрия – занимается проблемами туберкулеза.
• Аллерго-пульмонология – берет на себя изучение и лечение бронхиальной астмы.
• Онкопульмонология – эта специальность призвана бороться с онкологическими заболеваниями легких.
• Торакальная хирургия – одной из задач этой специальности является хирургическое лечение пульмонологических заболеваний.

Учат пульмонологов в медицинском университете. Получить такую специальность в современных условиях можно, только пройдя первичную переподготовку или ординатуру. Доктор до этого должен закончить медицинский университет по специальностям педиатрия или лечебное дело.

Лечением каких заболеваний занимается?

Что лечит пульмонолог? Врач, который имеет эту специальность, проводит терапию следующих болезней:

1. Пневмония – воспаление легких, одна из самых частых инфекционных болезней у человека, а кроме того – довольно опасная.
2. Бронхиальная астма – болезнь с аллергическими механизмами развития, проявляется удушьем, требует комплексного лечения.
3. ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – при этой патологии происходит сужение просвета бронхов вследствие курения, профессиональных факторов.
4. Интерстициальные болезни легких – эти патологические процессы происходят в соединительной ткани.
5. Бронхит – острый или хронический воспалительный процесс в слизистой нижних дыхательных путей.
6. Бронхоэктатическая болезнь – патология, при которой формируются локальные расширения бронхиального дерева.
7. Абсцесс легкого – полость внутри органа, имеющая капсулу и заполненная гнойными массами.
8. Плеврит – воспаление оболочки легкого, которая покрывает орган снаружи, а грудную клетку изнутри.

Перечислять болезни можно и дальше, ведь существуют довольно редкие заболевания дыхательной системы.

К помощи других специалистов пульмонолог прибегает при таких заболеваниях:

• Рак легкого и другие виды злокачественных образований – здесь поможет онколог.
• Туберкулез – этой проблемой чаще занимаются фтизиатры.
• Хирургическая патология – торакальный хирург в отличие от пульмонолога занимается оперативным устранением проблемы.

Детский врач

У взрослых и детей существуют отдельные структуры по оказанию медицинской помощи. В педиатрической сети имеются свои пульмонологи. Они проводят прием в детских поликлиниках и даже имеют отделения в многопрофильных больницах.

У детей не бывает хронической обструктивной болезни легких, но могут быть:

• Бронхиты и пневмония.
• Бронхиальная астма.
• Плевриты.
• Абсцессы.
• Интерстициальные заболевания.

Бронхоэктатическая болезнь чаще встречается у взрослых. Однако в детском возрасте бывает редкий первичный вариант этой болезни, который связан с дефицитом в организме определенного белка.

Что делает на приеме?

Пульмонолог проводит прием по стандартному врачебному плану, которого придерживается любой врач терапевтической специальности:

1. Собирает жалобы и анамнез пациента.
2. Осматривает человека.
3. Применяет приемы пальпации, перкуссии, аускультации.
4. Назначает обследование и интерпретирует результаты.
5. Выставляет диагноз.
6. Подбирает лечение.

Как проводит обследование?

Можно разделить все обследование со стороны пульмонолога на физикальное и лабораторно-инструментальное.

Первый способ подразумевает следующее:

• Врач осматривает пациента.
• Пальпирует грудную клетку.
• Проводит перкуссию – простукивание легких.
• Аускультирует легкие с помощью стетофонендоскопа.
• При необходимости использует другие техники осмотра.

Лабораторно-инструментальное обследование предполагает:

1. Общеклинические анализы крови и мочи.
2. Анализ мокроты.
3. Посев естественных сред.
4. Рентгеновские методы обследования.
5. Бронхоскопия – осмотр бронхов изнутри с помощью трубки.
6. Спирография – оценка функции внешнего дыхания.
7. Диагностическая пункция (прокол грудной клетки).
8. Торакоскопия – осмотр плевральных полостей.

Конечно, далеко не все эти методы используются у каждого пациента. Некоторые методики имеют целый ряд ограничений, какие-то применяются только в сложных диагностических случаях.

Пульмонолог самостоятельно определяет план обследования конкретного больного.

Чем еще занимается?

Существует ряд дополнительных задач, которые может выполнять такой доктор:

1. Проводит санитарно-просветительскую работу населения.
2. Занимается профилактикой респираторных инфекций.
3. Пульмонологи часто привлекаются для работы в очагах инфекционных заболеваний с респираторным механизмом передачи.
4. Некоторые врачи этой специальности оценивают трудоспособность пациентов на МСЭК и отвечают за присуждение группы инвалидности.
5. Консультирует врачей другой специальности в стационаре, привлекается для лечения системных заболеваний.

Пульмонологов довольно мало относительно всех докторов и врачей первичного звена (терапевтов). Поэтому разработана определенная система маршрутизации. Не каждый пациент требует осмотра узкого специалиста, даже если у него имеется диагноз из списка выше. Некоторыми проблемами может самостоятельно заниматься терапевт или педиатр.

Только при наличии тяжелой респираторной патологии, неэффективности лечения, трудностях в постановке диагноза может быть привлечен пульмонолог.

Facebook

Twitter

Вконтакте

Google+

Пульмонолог в Перми – «Альфа-Центр Здоровья». Консультация врача офтальмолога (окулиста), запись на прием, платные услуги, цены

Пульмонолог специализируется на заболеваниях органов дыхания. Он отвечает за диагностику, лечение и профилактику болезней легких, бронхов и других органов дыхательных путей. Врач пульмонолог работает в тесном сотрудничестве с врачами других специальностей — терапевтами, онкологами, фтизиатрами, иммунологами.

Клиника «Альфа-Центр Здоровья» в Перми приглашает записаться на платный прием к специалисту высшей квалификационной категории. Консультация пульмонолога предоставляется в удобных условиях современного медицинского центра.

Какие болезни лечит пульмонолог

Пульмонолог занимается лечением следующих заболеваний:

• бронхитов — острых и хронических воспалений бронхов;
• бронхиальной астмы — хронического воспалительного заболевания дыхательных путей, сопровождающегося сужением просвета бронхов;
• туберкулеза — инфекционного заболевания, вызванного палочкой Коха;
• пневмоний — воспаления легочной ткани;
• абсцессов легкого — гнойного расплавления участка этого органа;
• плеврита — воспаления плевральных участков;
• саркоидоза — системного заболевания, поражающего легкие и другие органы.

Пульмонолог также диагностирует и лечит профессиональные заболевания, связанные со систематическим вдыханием химических веществ — силикозы, силикатозы, другие пневмокониозы. Они распространены среди рабочих литейных цехов, бурильщиков, забойщиков, особенно при недостаточном оснащении персонала средствами индивидуальной защиты.

С какими симптомами обращаться

Записаться к пульмонологу необходимо, если:

• кашель длится более 8 недель у взрослых, 4 недель — у детей;
• изменился цвет мокроты, выделяемой при кашле;
• часто першит в горле без видимой причины;
• температура повышается и держится на таком уровне несколько недель при каждом ОРВИ;
• иногда становится трудно дышать без каких-либо явных причин;
• постоянно болит в груди;
• появился сильный ночной храп;
• даже небольшая физическая нагрузка вызывает одышку.

К пульмонологу обращаются не с любым кашлем, а только с хроническим. Если он проходит в острой форме, длится менее 3 недель, вызван вирусной или бактериальной инфекцией, нужно записаться на консультацию к терапевту.

Как проходит прием

Прием пульмонолога начинается со сбора анамнеза. Специалист расспрашивает пациента о жалобах на самочувствие, образе жизни и вредных привычках, наличии наследственной предрасположенности к заболеваниям дыхательной системы. Если есть результаты предыдущей флюорографии или записи в медкарте, желательно захватить их с собой и показать врачу.

Затем пульмонолог проводит общий осмотр и назначает ряд анализов:

• спирометрию — оценку функции внешнего дыхания;
• пульсоксиметрию — экспресс-диагностику насыщаемости крови кислородом;
• пикфлоуметрию — экспресс-диагностику степени бронхиальной обструкции;
• бронхоскопию и эндоскопическую бронхосанацию.

Если к исследованию необходимо подготовиться заранее, пульмонолог даст рекомендации, как это сделать.

После того, как врач получит результаты, он назначает лечение. Оно может быть:

• консервативным;
• физиотерапевтическим;
• ингаляционным;
• стационарным.

Консервативная терапия включает в себя применение лекарственных препаратов. Пульмонолог подбирает средства с учетом конкретного заболевания и состояния пациента. Чаще других используются бронхорасширяющие, отхаркивающие, антибактериальные препараты.

Физиотерапевтические методы объединяют применение лазерной, магнитной терапии и электрофореза. Ингаляционное лечение — подбор препаратов и ингаляционных систем для их использования. При острых состояниях или в период обострения хронических заболеваний пульмонолог может порекомендовать стационарную терапию.

Прием врача-пульмонолога в Перми

«Альфа-Центр Здоровья» — федеральная сеть современных медицинских центров. В нашей клинике в Перми ведет прием платный пульмонолог со стажем работы 35 лет. Обследование проходит в комфортном режиме, без очередей и утомительного ожидания.

Записаться на прием пульмонолога в Перми можно по телефону или через интернет, зайдя в личный кабинет на сайте. Цены услуг и порядок подготовки к исследованиям рекомендуем уточнить у администратора.

Должностная инструкция медицинской сестры пульмонологического кабинета

I. Общая часть

Основными задачами медицинской сестры пульмонологического кабинета являются выполнение лечебно-диагностических назначений

Врача-пульмонолога в поликлинике и помощь ему в организации специализированной медицинской помощи населению, проживающему в районе деятельности поликлиники, а также рабочим и служащим прикрепленных предприятий.

Назначение и увольнение медицинской сестры пульмонологического кабинета осуществляется главным врачом поликлиники в соответствии с действующим законодательством.

Медицинская сестра пульмонологического кабинета подчиняется

Непосредственно врачу-пульмонологу и работает под его руководством.

В своей работе медицинская сестра пульмонологического кабинета руководствуется настоящей должностной инструкцией, а также методическими рекомендациями по совершенствованию медицинской помощи пульмонологическим больным.

II. Обязанности

Для выполнения своих функций медицинская сестра пульмонологического кабинета обязана:

1. Подготавливать перед амбулаторным приемом врача-пульмонолога рабочее место, контролируя наличие необходимой медицинской

Документации, инвентаря, оборудования, проверяя исправность аппаратуры и средств оргтехники.

2. Подготавливать и передавать в регистратуру талоны на прием

К врачу на текущую неделю.

3. Приносить перед началом приема из картохранилища медицинские карты амбулаторных больных, подобранные регистраторами.

4. Следить за своевременным получением результатов исследований и расклеивать их в медицинские карты амбулаторных больных.

5. Регулировать поток посещений путем фиксирования соответствующего времени в талонах для повторных больных и выдачи им талонов.

6. Сообщать в картохранилище о всех случаях передачи медицинских карт амбулаторных больных в другие кабинеты с целью внесения соответствующей записи в карту-заменитель.

7. Помогать больным, при необходимости, подготовиться к осмотру врача.

8. Объяснять больным способы и порядок подготовки к лабораторным исследованиям.

9. Вести учет диспансерных больных, своевременно вызывать их

На прием к врачу.

10. Участвовать в проведении санитарно-просветительной работы

Среди больных.

11. Систематически повышать свою квалификацию путем изучения

Соответствующей литературы, участия в конференциях, семинарах.

12. Оформлять под контролем врача медицинскую документацию:

Направления на консультацию и во вспомогательные кабинеты, контрольные карты диспансерного наблюдения, статистические талоны,

Санаторно-курортные карты, выписки из медицинских карт амбулаторных больных, направления на МСЭК, листки нетрудоспособности,

Дневник работы среднего медицинского персонала и др.

III. Права

Медицинская сестра пульмонологического кабинета имеет право:

— предъявлять требования администрации поликлиники по созданию необходимых условий на рабочем месте, обеспечивающих качественное выполнение своих должностных обязанностей;

— принимать участие в совещаниях (собраниях) при обсуждении

Работы пульмонологического кабинета;

— получать необходимую информацию для выполнения своих функциональных обязанностей от врача-пульмонолога, главной (старшей)

Медицинской сестры;

— требовать от посетителей соблюдения правил внутреннего распорядка поликлиники;

— овладевать смежной специальностью;

— давать указания и контролировать работу младшего медицинского персонала пульмонологического кабинета;

— повышать свою квалификацию на рабочих местах, курсах усовершенствования и пр. в установленном порядке.

IV. Оценка работы и ответственность

Оценка работы медицинской сестры пульмонологического кабинета

Проводится врачом-пульмонологом, главной (старшей) медицинской

Сестрой на основании учета выполнения ею своих функциональных

Обязанностей, соблюдения правил внутреннего распорядка, трудовой

Дисциплины, морально-этических норм, общественной активности.

Медицинская сестра пульмонологического кабинета несет ответственность за нечеткое и несвоевременное выполнение всех пунктов

Данной инструкции. Виды персональной ответственности определяются

В соответствии с действующим законодательством.

Вернуться к перечню должностей

Что такое пульмонолог? Чем они занимаются и когда обращаться к врачу

Пульмонологи — это врачи, специализирующиеся на заболеваниях и состояниях, влияющих на дыхательную систему. Они могут лечить общие проблемы, такие как астма, или серьезные заболевания, такие как рак легких. Многие также проводят время в отделении интенсивной терапии (ОИТ) больницы, помогая пациентам с дыхательной недостаточностью.

Пульмонологи часто проходят подготовку в области интенсивной терапии, оказывая помощь людям с серьезными травмами или проблемами с несколькими системами органов.

Чем занимается пульмонолог?

Пульмонологи часто работают в отделениях интенсивной терапии и других отделениях больниц. Многие также работают в клиниках легочной медицины или в мультидисциплинарных групповых практиках. Некоторые из них могут работать в лабораториях сна, помогая лечить такие расстройства, как апноэ во сне.

Большинство людей с обычными респираторными заболеваниями обращаются к терапевтам общего профиля, но пульмонологи могут помочь диагностировать и лечить необычные и сложные заболевания. Они часто работают с кардиологами, так как многие респираторные заболевания также могут влиять на сердечно-сосудистую систему.

Интервенционная пульмонология, отрасль, которая включает в себя медицинские процедуры, является развивающейся областью. В дополнение к обычным процедурам интенсивной терапии эти специалисты используют инструменты для удаления опухолей и слива жидкости вокруг легких.

Пульмонологи также могут играть роль в профилактической медицине, особенно в отношении факторов риска рака легких, связанных с вашей работой или другими аспектами окружающего вас мира.

Образование и обучение

Образование пульмонолога зависит от того, входит ли он в комбинированную программу интенсивной терапии и пульмонологии.

После окончания колледжа все пульмонологи должны иметь:

• В среднем 4 года в медицинской школе
• 3-летнюю резидентуру по внутренним болезням
• Экзамен для получения сертификата Американского совета по внутренней медицине

Пульмонологи затем do:

• Двухлетняя стажировка в области легочной медицины, включающая не менее 12 месяцев клинической подготовки
• Экзамен пульмонолога для получения сертификата Американского совета внутренней медицины в качестве пульмонолога

После этого пульмонология и критика Специалисты по уходу завершили:

• Трехлетняя стажировка с не менее 18 месяцев клинической подготовки (по 6 месяцев в отделениях интенсивной терапии, легочной медицине и комбинированной помощи)
• Экзамен по легочным советам для получения сертификата Американской комиссии по внутренним делам Медицина в качестве пульмонолога
• Сертификационный экзамен по интенсивной терапии, также проводимый Американским советом по внутренней медицине 90 024

Какие состояния лечит пульмонолог?

Пульмонологи занимаются лечением различных заболеваний, включая инфекции дыхательной системы и критические состояния. Некоторые заболевания, с которыми часто обращаются пульмонологи, включают:

• Астма . При астме дыхательные пути воспаляются, сужаются или наполняются слизью. Врачи первичной медико-санитарной помощи могут лечить многие типы. Но если это выходит из-под контроля или имеет неустановленные триггеры, может вмешаться пульмонолог.
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) . ХОБЛ охватывает как длительный (хронический) бронхит, так и эмфизему — состояния, при которых трудно дышать. Чаще всего это происходит из-за многолетнего воздействия вещей, раздражающих легкие, например сигарет.
• Интерстициальная болезнь легких . Существует несколько типов интерстициальных заболеваний легких, которые могут быть острыми (краткосрочными) или хроническими. Это происходит, когда часть вашего легкого, называемая интерстицией, утолщается, что затрудняет дыхание.
• Рак легких . Рак легких начинается в легких, но может распространиться на другие части тела.
• Апноэ сна . Апноэ во сне — это заболевание, при котором человек часто перестает дышать во время сна. Это может быть опасно, если им не хватает кислорода.

Причины обратиться к пульмонологу

Пульмонолог не должен быть вашей первой остановкой, когда у вас простой кашель или простуда. Обратитесь к своему терапевту или обратитесь в службу неотложной помощи, если ситуация не заставит себя ждать.

Ваш терапевт может направить вас к пульмонологу, если у вас есть:

• Определенные типы астмы
• Рецидивирующий или хронический бронхит
• Свистящее дыхание или затрудненное дыхание
• Эпизоды обморока
• Боль или стеснение в груди
• Нарушение сна

Вы также можете обратиться к пульмонологу, если получите определенные виды интенсивной терапии в больнице.

Pulmonology 101 — Pulmonary Associates of Richmond

Что такое пульмонология?

Пульмонология — это специализированная медицинская практика, которая занимается проблемами дыхательной системы. В то время как ЛОР и другие врачи могут сосредоточиться на проблемах носовых пазух, чтобы улучшить дыхание, пульмонология смотрит глубже, имея дело с респираторными заболеваниями.

Чем занимается пульмонолог?

Пульмонологи, также известные как специалисты по легочным заболеваниям, до получения лицензии проходят тщательную подготовку и обучение.Хотя многие респираторные заболевания могут лечить врачи общей практики, пульмонолог необходим, когда проблема не может быть идентифицирована. Точно так же при некоторых заболеваниях легких требуется помощь специалиста.

Некоторые из заболеваний, которые лечат пульмонологи, включают структурные нарушения, воспалительные заболевания, опухолевые заболевания, инфекционные нарушения и многое другое. Помимо лечения расстройств и заболеваний, пульмонологи также помогают пациентам по:

• Очистка легких от слизи
• Открытые заблокированные дыхательные пути
• Диагностировать заболевание путем взятия образцов тканей
• Осмотрите легкие и дыхательные пути, чтобы помочь в диагностике болезни

Когда мне следует обратиться к пульмонологу?

Скорее всего, вы не удивитесь, когда вам понадобится обратиться к пульмонологу. Свистящее дыхание, затрудненное дыхание, боль в груди, головокружение и сильная астма — все это признаки, которые указывают на то, что вам следует обратиться к пульмонологу. Точно так же, если вы обратитесь со своей проблемой к терапевту, а он не сможет определить причину — или у них есть такая возможность, но у них нет опыта для ее лечения, — они направят вас к пульмонологу.

Затруднение дыхания — это не шутки, поэтому, если вы испытываете какие-либо из вышеперечисленных симптомов, вам настоятельно рекомендуется обратиться за помощью к пульмонологу.Ваш основной лечащий врач также должен направить вас к пульмонологу, если проблема заканчивается тем, что он не может лечить самостоятельно.

У нас есть пять удобных мест в Ричмонде, штат Вирджиния, и его окрестностях, поэтому, если вам понадобится помощь пульмонолога, мы всегда рядом. Посетите нас онлайн сегодня, чтобы записаться на прием!

Легочная функция (легкие и дыхание)

В целях безопасности наших пациентов и персонала, а также для предотвращения распространения вируса COVID-19, наше отделение легочной функции внесло изменения в расписание и часы работы и внедрило улучшенные протоколы очистки. Все сотрудники ежедневно проходят обследование на наличие симптомов COVID-19, а пациенты проходят обследование во время их регистрационного звонка и снова по прибытии. Пациентов встретят у входа, где их проверит, попросят продезинфицировать руки и надеть новую маску. В этот момент пациенту будут даны инструкции для посещения.

---

Если заболевание легких влияет на вашу способность дышать и нормально функционировать, знайте, что вы можете обратиться в отделение легочной медицины и респираторной медицины больницы Emerson для получения экспертной диагностики, лечения, обучения и реабилитационных услуг.

У нас есть команда пульмонологов — врачей, обладающих передовыми знаниями и навыками в диагностике и лечении легочных (легочных) состояний и заболеваний — наряду с респираторными терапевтами, медсестрами и другими специалистами в области лечения легких, которые готовы помочь вам.

Важно отметить, что у нас также есть команда детских пульмонологов, которые специализируются на лечении заболеваний легких и дыхания у детей.

Состояния, которые видит наша команда пульмонологов

Специалисты по легочным заболеваниям больницы Эмерсон наблюдают за всем спектром респираторных заболеваний, в том числе:

• Астма
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), включая эмфизему и хронический бронхит
• Муковисцидоз
• Экологические или профессиональные заболевания легких, такие как асбестоз
• Рак легкого
• Инфекции легких
• Легочный фиброз
• Саркоидоз
• Такие симптомы, как одышка и кашель

Пульмонологические услуги, которые мы предоставляем

Отделение легочной медицины и респираторной терапии больницы Emerson предоставляет полный спектр диагностических и лечебных услуг, в том числе:

Диагностика

• Исследование функции легких
• Тестирование на астму
• Сердечно-легочные нагрузки с нагрузкой
• Бронхоскопия
• Эндобронхиальное УЗИ (EBUS)
• Обследование в Центре расстройств сна

Лечение

• Мобилизация и легочная реабилитация для увеличения дыхательной способности
• Легочная гигиена и отсасывание
• Консультации по питанию / диетическому питанию
• Лекарства
• Торакальная хирургия
• Семейное воспитание и участие

Низкодозная КТ-диагностика рака легких

Emerson Hospital предлагает скрининг с низкой дозой КТ (НДКТ) для выявления рака легких на ранних стадиях у нынешних и бывших курильщиков. Узнайте больше об этой важной программе скрининга.

Записаться на легочный тест

Ваш врач закажет ваш тест и отправит документы по факсу в лабораторию по лечению легочных заболеваний по телефону 978-287-3752. Как только лаборатория получит заказ, вы сможете записаться на прием, позвонив по телефону 978-287-3737. Пожалуйста, следуйте инструкциям вашего врача перед тестом. В случае теста Methacholine Challenge за 48 часов до этого, пожалуйста, избегайте приема лекарств от астмы, ингаляторов или антигистаминных препаратов по указанию врача.В день обследования, пожалуйста, немного ешьте кофеин. Если у вас есть какие-либо вопросы, позвоните своему врачу и / или в лабораторию по лечению легочных заболеваний по указанному выше номеру бронирования, и мы будем рады помочь вам любым доступным нам способом. Для каждого приема на все тесты требуется предварительная запись по телефону 978-287-3062.

По завершении ваших тестов результаты будут отправлены заказывающему и / или переводящему врачу, а также вашему лечащему врачу или в любой другой офис, который вы запросите, и в этом случае вы заполните форму выпуска информации о пациенте.

Вспомогательные службы и группы

Наша программа легочной реабилитации помогает пациентам с респираторными заболеваниями уменьшить симптомы и улучшить физическую форму. Мы также предлагаем группы поддержки, такие как «Клуб лучше дышащих» и клиники «Свобода от курения». Кроме того, оздоровительный центр для разума и тела Steinberg Emerson предлагает широкий спектр оздоровительных программ и занятий, предназначенных для поддержки людей с широким спектром проблем со здоровьем.

Для получения дополнительной информации о легочной медицине в больнице Emerson, пожалуйста, позвоните по телефону 978-287-3740.Другие важные номера телефонов:

43-летний мужчина с кашлем, отхаркиванием и повторяющимся хрипом

Клинический случай

43-летний мужчина был госпитализирован в Гуанчжоуский институт респираторных заболеваний (GIRD), первую больницу медицинского университета Гуанчжоу, по причине повторяющихся эпизодов кашля, мокроты и хрипов в течение 3 лет с обострением в течение предыдущих 6 месяцев.

Больной начал кашлять с белой мокротой после простуды в 2012 г.Кашель усиливался, когда просыпался утром и ложился ночью. У него не было озноба, лихорадки, боли в груди, стеснения в груди, сердцебиения, ночной потливости, кровохарканья или приступообразной ночной одышки. В местной больнице ему поставили диагноз «инфекция верхних дыхательных путей», и в течение нескольких дней ему оказывали симптоматическое лечение, которое он не мог точно вспомнить. Его состояние улучшилось, но эпизодические рецидивы продолжались. Через месяц после лечения у него случился приступ хрипов во время умеренной активности, и с 1 декабря по 13 декабря 2012 года он был госпитализирован в местную больницу, где ему поставили диагноз «бронхиальная астма» и «дыхательная недостаточность 2 типа».КТ грудной клетки показала интерстициальное воспаление в правой средней и левой верхней доле. Тест легочной функции показал легкую обструктивную дыхательную дисфункцию с ОФВ ₁ на уровне 72,2% от прогнозируемого, ФЖЕЛ на 89,7% от прогнозируемого и соотношением ОФВ ₁ / ФЖЕЛ на 66,81%. Тест на обратимость бронходилататора был положительным: ОФВ ₁ увеличился на> 12% и> 200 мл при вдыхании вентолина 400 мкг (). На эхокардиограмме отклонений не было. Воспаление было обнаружено в обоих бронхах при бронхоскопии.После проведения симптоматического лечения состояние пациента улучшилось, но не нормализовалось. После направления он был госпитализирован в нашу больницу для дальнейшего лечения. В курс лечения входили метилпреднизолон в суточной дозе 40 мг внутривенно и теофиллин перорально по 0,2 г один раз в 12 часов в течение 3 дней. После этого его состояние улучшилось, и он был выписан. Он продолжал принимать Сингулар, Кетотифен и Теофиллин, а также Симбикорт 320/9 мкг 2 раза в день и Фостер 100/6 мкг 2 раза в день. Его симптомы были под контролем.

Исследование функции легких (проведено 25 декабря 2012 г. и 26 мая 2015 г. соответственно).

Пациент был повторно госпитализирован 25 мая 2015 г., за 6 месяцев до этого, его симптомы возобновились и ухудшились в холодную погоду. Он начал хрипеть после небольшой активности и закашлялся с увеличивающейся белой мокротой. Пару дней ему вводили внутривенное лечение по неизвестной схеме в местной больнице, но его состояние не улучшилось. Поэтому его направили в нашу больницу для дальнейшего лечения.С начала болезни аппетит не изменился, стул и моча были нормальными. За 6 месяцев он похудел на 6 килограммов.

У него не было известных аллергий, но он страдал катарактой около 1 года, полипами желчного пузыря и ожирением печени около 4 лет. До госпитализации он не попадал в зону эпидемии. Он курил 10 лет, то есть примерно 5 лет пачки, и бросил курить 10 лет назад. Он женился в 25 лет и хорошо ладил с женой. У него были сын и дочь, оба были здоровы.Соответствующего семейного анамнеза выявлено не было, и ни у кого в его семье не было подобных симптомов.

При поступлении показатели жизненно важных функций были стабильными. Температура была 36,8 ° C, пульс — 90 ударов в минуту, регулярный, артериальное давление — 120/73 мм рт. ст., частота дыхания — 20 вдохов в минуту. Он был хорошо развит, имел умеренное питание и не имел кожных высыпаний. Множественные чешуйчатые красные пятна диаметром от 2 до 4 сантиметров были отмечены на обеих нижних конечностях без зуда.Он чувствовал легкую боль при нажатии на красные пятна. Паучьей ангиомы не было. Поверхностные лимфатические узлы не увеличены. Дыхательные движения были двусторонне-симметричными. Дыхание из обоих легких было грубым, при выдохе слышны хрипы. Тоны сердца и оставшаяся часть физикального обследования были нормальными. Его ежегодное лабораторное обследование в мае 2015 года показало повышенный общий сывороточный IgE (1072 кЕд / л) и высокий процент эозинофилов в периферической крови (27,8%). Доля оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) составляла 37 частей на миллиард.Пропорции числа индуцированных клеток мокроты были следующими: нейтрофилы 62,5%, макрофаги 31%, эозинофилы 2% и лимфоциты 4,5%. В жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) пропорции клеток были следующими: нейтрофилы 53,5%, макрофаги 10,5%, эозинофилы 35% и лимфоциты 1%. Эозинофилы в периферической крови были нормальными, хотя пункция костного мозга показала активную гиперплазию эозинофилов, когда он лечился в нашей больнице в течение 3 дней. Анализы мазков мокроты на грибки и туберкулез были отрицательными 4 раза.Посев грибков мокроты и тест на антиген также были отрицательными. Результаты были отрицательными на микоплазменную пневмонию и ВИЧ. Остальные результаты тестов показаны в.

Таблица 1

Лабораторные данные

9026 / Л) 2,5 HD ммоль / л)3 Гепатит В 902 Тест на HBV53 9065 9065 Тест газа крови 6464 ₂ (мм рт. Ст.) 902 902 SB (ммоль / л) 902 902 902 МПО (Ед / мл)

Переменные	Референсные диапазоны	26 мая 2015 г.	5 июня 2015 г.	При текущем приеме (20 июля 2015 г. )
9024 Завершено общий анализ крови (CBC)
Лейкоциты (WBC) (× 10 9 / L)	4.0–10,0	9,68	14,5	12,73
Нейтрофилы (N)	40,0–70,0	36,3	66,1	60,8
	0	0,4
Лимфоциты (L)	10,0–50,0			30,7
Моноциты (M)	3,4–9,0	3,4–9,0
Базофилы (B)	0,0–1,5			0,5
Функциональный тест в реальном времени (LFT)
	65–85			56,2
Общий билирубин в сыворотке (STB) (мкмоль / л)	1,7–22,2
1. 17–2,00			1,59
ТГ (ммоль / л)	0,23–1,58			2,54
Anti-HBs (мМЕ / мл)	<10,00			10,99
Anti-HBc (s / co)	<1,00
Тест MI
CK-MB (U / L)	3–25			14,0			14,0		109–255			223,4
Тропонин I (TnI) (мкг / л)	0–0,04
Фибриноген (Fg) (г / л)	4. 3			2,79
D-димер (нг / мл)	565			342
				83,0–108,0			77,7
PCO 2 (мм рт. 5
PH	7,350–7,450			7,428
HCO 3 — (ммоль / л)	21,4–27,3	21,4–27,3	21,4–27,3	−2,3 до 3,0	−3,3		4,7
СОЭ (мм / ч)	0–20	25		7	9024T (PC) нг / мл)	<0. 05	<0,05
ANCA
PR3 (Ед / мл)	0–18		0–18	0–18	8,58	9,21	5,57

С момента поступления в нашу больницу распыляемый раствор бромида ипратропия 2,5 мл каждые 8 ​​часов и будесонид 2 мл каждые 12 часов управляемый. Состояние больного не улучшилось. 8 июня в больнице пациенту вводили внутривенно циклофосфамид (CTX) 0,2 г через день в течение 3 дней, а затем пероральный CTX в качестве последующей терапии () в течение 3 дней, после чего его симптомы хрипов и кашля улучшились. .

Таблица 2

Лечение пациентов системными кортикостероидами и иммунодепрессантами

9027 9027

	Метилпреднизолон (внутривенно капельно, ежедневно) (мг)	Преднизон (внутривенно) Циклопенспам (внутривенно) 9025 мг (внутрь, ежедневно) 50 (перорально, ежедневно) 50 , через день) (мг)	Циклофосфамид (перорально, два раза в день) (мг)
27 мая — 31 мая	40	—	—	—
июнь 1 — 4 июня	80	—	—	—
4 июня — 7 июня	160	—	—	—
9027 9 июня — 902 —	200	—
11 июня — 11 июня	—	—	—	—
11 июня — 12 июня	80	—	—	—
12 июня — 25 июня (при выписке)	—	60	—	50
25 июня — 9 июля	—	55	—	—
9 июля —	—	40	—	50

На второй день в больнице компьютерная томография грудной клетки выявила признаки облитерирующего бронхиолита на двусторонних легких и узелки справа нижняя доля (). Тест легочной функции показал тяжелую обструктивную вентиляционную дисфункцию с ОФВ ₁ на уровне 34,70% от прогнозируемого, ФЖЕЛ на 73,4% от прогнозируемого и соотношением ОФВ ₁ / ФЖЕЛ на уровне 38,58%. Тест на обратимость бронходилататора был положительным: ОФВ ₁ увеличился на> 12% и> 200 мл при вдыхании вентолина 400 мкг. Способность к диффузии слегка снизилась, сопротивление дыхательных путей было нормальным ().

КТ грудной клетки (панели C, E, выполненные 27 марта 2013 г .; панели D, F, выполненные 26 мая 2015 г.) и пазухи (панель A, выполненная 11 апреля 2013 г., панель B, выполненная 26 мая 2015 г.) ).

В ткани слизистой оболочки носовых раковин отмечалось утолщение базальной мембраны, отек слизистой оболочки, разбросанные лимфоциты и небольшое количество эозинофилов. Кроме того, у пациента наблюдалась очаговая плоскоклеточная метаплазия эпителия, локальное утолщение базальной мембраны, подслизистый отек, гиперплазия гладких мышц, увеличение лимфоцитов и эозинофилов на слизистой оболочке нижнего правого бронха. Стенка бронхиол была утолщена на правой нижней доле, была отмечена фиброзная гиперплазия, излилась целлюлоза в альвеолярные полости, наблюдалась очаговая лимфоцитарная инфильтрация, бронхиальная стенка и интерстициальный легочный проход были представлены с большей инфильтрацией эозинофилов без васкулита и гранулемы.

Почему этому пациенту необходимо большое круглое обсуждение?

Д-р Цинлинг Чжан (пульмонолог в GIRD):

После лечения большой дозой стероидов и CTX в течение 3 дней пациент почувствовал себя намного лучше, хрипов не было, только немного кашлял. Доза CTX была снижена с 200 мг при внутривенном капельном введении через день до 50 мг перорально 2 раза в день. После лечения состояние пациента улучшилось, симптомы исчезли, а количество эозинофилов в крови снизилось.КТ грудной клетки и носовых пазух показала более легкое воспаление как в легких, так и в носовых пазухах, чем раньше. Что касается функции легких, спирометрия 11 июня после лечения высокими дозами стероидов показала легкую обструктивную дыхательную дисфункцию, которая была намного лучше, чем его состояние при поступлении в мае до лечения стероидами и CTX. ОФВ ₁ увеличился до 77% от прогнозируемого. Больной выписан на 12-е сутки (12 июля). Затем его наблюдали в клинике, системный кортикостероид постепенно снижали с суточной дозы преднизона 60 до 40 мг в течение 4 недель и поддерживали CTX 50 мг перорально два раза в день.Недавно мы повторно исследовали его функцию легких. Его результаты спирометрии были немного хуже, чем предыдущие в июне, и предполагали умеренную обструктивную дыхательную дисфункцию с ОФВ ₁ 66% от прогнозируемого. Мониторинг пикового кровотока показал, что значения значительно улучшились с 8 июня, когда мы начали применять высокие дозы стероидов, а также CTX, и до сих пор значения оставались стабильными в следующей амбулаторной клинике. Этот пациент соответствовал четырем пунктам диагностических критериев эозинофильного гранулематоза с полиангиитом [EGPA, ранее известный как синдром Черга-Стросса (CSS)], включая астму, эозинофилы периферической крови более 10%, аномалии околоносовых пазух и нефиксированные легочные инфильтраты. Мы думали, что у этого пациента может быть EGPA, который повлиял только на легкие. Таким образом, цели сегодняшнего обсуждения заключаются в следующем: (I) может ли у этого пациента быть диагностирован EGPA или хроническая эозинофильная пневмония (CEP)? Или он страдал особым фенотипом тяжелой астмы? (II) как предотвратить побочные эффекты от использования высоких доз стероидов и CTX? (III) как управлять его дальнейшим лечением, включая стероиды и иммунодепрессанты, а также побочные эффекты?

Проф.Наньшань Чжун (модератор большого раунда, пульмонолог в GIRD):

Этот случай вызвал два вопроса. Во-первых, может ли пациент быть диагностирован с EGPA, или просто с очень тяжелой астмой (рефрактерная астма), или с некоторыми другими заболеваниями, такими как CEP? Во-вторых, как справиться с относительно большой дозой кортикостероидов и связанными с ними побочными эффектами?

Перед обсуждением мы предоставим данные визуализации грудной клетки и патологические данные. Прежде всего, я хотел бы пригласить доктора Цзэна представить радиологическую информацию.

Изображения и патологическое обсуждение

Д-р Цинси Цзэн (радиолог из GIRD):

Первое компьютерное сканирование было выполнено в марте 2013 года. Оно показало уменьшение ослабления обоих легких, задержку воздуха и диффузное утолщение стенок бронхов. Вторая компьютерная томография грудной клетки, проведенная через 7 месяцев (октябрь 2013 г.), показала улучшение утолщения бронхиальной стенки, и картина отдачи исчезла после лечения. Поражения включали центрилобулярные узелки, знак дерева в почке в верхней и нижней доле, а также утолщение стенок бронхов, показанное в мае 2015 года, было более значительным, чем в 2013 году ().Результаты компьютерной томографии показали, что болезнь прогрессирует. Но последняя компьютерная томография после двух месяцев лечения (июль 2015 г.) показала, что инфильтрация исчезла, и оба легких были чистыми. Сбивает с толку тот факт, что утолщение бронхиальной стенки все еще повторялось в этом году даже после эффективного лечения и улучшения в этом месяце (июль 2015 года). Серия динамических КТ (июль 2015 г.) показала, что пациент выздоравливает. Все эти данные указывают на небольшие заболевания дыхательных путей, в основном похожие на нетипичную тяжелую астму.КТ носовых пазух показала воспаление двусторонней гайморовой пазухи и решетчатой ​​пазухи.

Проф. Наньшань Чжун:

Помимо изменений бронхов, для нас чрезвычайно важно поставить диагноз, например, CEP или другие, даже CSS, была ли у пациента пневмония, когда его симптомы возобновились. Могу я спросить доктора Цзэна, как вы думаете, у этого пациента была пневмония с радиологической точки зрения?

Доктор Цинси Цзэн:

Мы не думаем, что у этого пациента была пневмония, потому что мы не видим матового стекла или уплотнений.Мы только что видели очень крошечные поражения с небольшими центрилобулярными узелками и деревом в почке. Все данные компьютерной томографии относятся к заболеваниям дыхательных путей.

Проф. Наньшань Чжун:

Есть ли отдельные или незначительные признаки пневмонии?

Доктор Цинси Цзэн:

Нет, мы так не думаем.

Проф. Наньшань Чжун:

OK. Нам очень важно подумать о диагнозе. Перейдем к сеансу патологической информации. Я хотел бы пригласить доктора Гу представить гистологические данные.

Д-р Иньин Гу (патолог GIRD):

У этого пациента была проведена биопсия слизистой оболочки носа, слизистой оболочки бронхов и легких. Позвольте мне сначала познакомить вас с биопсией слизистой оболочки носа. Был получен образец слизистой оболочки носа, покрытой преимущественно псевдостратифицированным столбчатым мерцательным эпителием. Отмечено расширение базальной мембраны. Под слизистой оболочкой был отек, она выглядела бледной. Были инфильтрированы рассеянные лимфоциты и несколько эозинофилов. На препарате слизистой оболочки бронхов преобладал псевдостратифицированный столбчатый мерцательный эпителий.Под слизистой наблюдалась инфильтрация и отек эозинофилов. Другой срез бронхиального образца также показал очевидный отек на слизистой оболочке с большей инфильтрацией эозинофилов. Признаков васкулита на мелких сосудах не было. Срез трансбронхиальной биопсии легкого показал большое количество инфильтрации эозинофилов и лимфоцитов в интерстициальной ткани, однако эозинофильный ангиит вокруг небольших сосудистых стенок не наблюдался. Экссудация нескольких эозинофилов была обнаружена в альвеолярном пространстве, в то время как большее количество эозинофилов было инфильтрировано в альвеолярную перегородку ().Первым диагнозом, который мы рассмотрели, был ЭГПА. Вторым соображением был CEP, и возможность идиопатического гиперэозинофильного синдрома (IHES) должна быть исключена. С точки зрения диагностики EGPA у этого пациента не было типичных патологических изменений ангиита и гранулематоза, но клинические симптомы и проявления были системными, включая хронический гастрит, высыпания на коже. По данным микроскопии, инфильтрация эозинофилов была отмечена в слизистой оболочке носа, бронхах и легких. На ранней стадии EGPA патологические изменения васкулита и гранулематоза могут не проявляться. Обычно, чтобы показать изменения ангиита и гранулематоза по мере развития болезни, требуется несколько лет. Поэтому в первую очередь рассматривалась возможность EGPA, а второй дифференциальный диагноз CEP должен быть исключен. Эозинофильные инфильтраты в интерстициальной ткани легкого также могут быть представлены в случае CEP, но изменения в основном локализуются в легких, а не являются системными. По сравнению с EGPA, степень эозинофильной инфильтрации CEP часто менее выражена. Третий диагноз, который мы исключили, был IHES, потому что клиническая картина этого пациента не поддерживала; Между тем, количество эозинофилов в периферической крови было нормальным, а уровень эозинофилов в костном мозге после лечения был немного выше.

Трансбронхиальная биопсия легкого. Панель A была представлена ​​с оригинальным увеличением × 50. Панели B, C и D были представлены при исходном увеличении × 100. (Окраска гематоксилином и эозином).

В целом, мы склонны диагностировать этот случай с EGPA в соответствии с клинической картиной и патологическими данными, а также путем сравнения трех дифференциальных диагнозов.

Проф. Наньшань Чжун:

Доктор Гу, как вы относитесь к диагностике тяжелой формы астмы на основании патологических данных?

Др.Yingying Gu:

При тяжелой форме астмы патологические изменения обычно локализуются на слизистой оболочке бронхов, также должна наблюдаться гипертрофия гладких мышц, сопровождающаяся гиперплазией слизистой железы, а также небольшое количество эозинофильных инфильтратов в легких. Однако очевидная эозинофильная инфильтрация была представлена ​​в легком этого пациента, поэтому я предпочитаю диагностику системного заболевания.

Проф. Наньшань Чжун (вкратце):

Патолог имеет разные мнения по поводу диагноза.На основании результатов визуализации рентгенолог поставил диагноз тяжелой астмы. Нет особого рентгенологического ключа, показывающего паренхиматозную инфильтрацию легких. Однако гистологическое исследование показало эозинофильную инфильтрацию в бронхах и альвеолах, а также в интерстициальном пространстве легких. Диагноз пациента неоднозначен.

А теперь я хотел бы пригласить экспертов из Института респираторного здоровья Файерстоун (FIRH) поделиться своим мнением.

Дифференциальный диагноз

Dr.Пол О’Бирн (пульмонолог в FIRH):

У этого джентльмена, прежде всего, были эпизоды тяжелой непостоянной обструкции дыхательных путей. Когда он был серьезно болен, его функция легких была очень сильно нарушена. Когда он здоров, его легкие не в норме, но не далеко от нормы. Во-вторых, у него атопия. У него повышенный общий IgE более 1000 кЕд / мл. Однако нам не сообщается, к чему он может быть чувствителен. Одним из тестов, которые, я думаю, мы здесь рассмотрим, будет очень простой кожный укол, который может быть полезен для подтверждения наличия некоторых важных аллергенов, к которым он чувствителен.Если возможно, отказ от этих аллергенов может помочь улучшить его клинические симптомы. Третья составляющая этого случая — его эозинофилия. Мы можем с уверенностью исключить диагноз эозинофильной пневмонии, так как рентгенолог указал на отсутствие признаков уплотнения в легких при обширных рентгенологических исследованиях. На мой взгляд, для диагностики EGPA необходимы патологические доказательства этих изменений. Однако у вас патология, при которой нет признаков ангиита, васкулита или гранулематоза.Поэтому на данный момент я вполне уверен, что EGPA, вероятно, не является причиной того, почему этот человек был так болен.

По моему мнению, у него тяжелая эозинофильная астма. Астма задокументирована различной обструкцией дыхательных путей, и эозинофилия проявлялась в его кровотоке и жидкостях БАЛ, хотя эозинофилы в мокроте были очень пограничными и, вероятно, не были повышенными. Он действительно очень хорошо отреагировал на лечение внутривенными и пероральными кортикостероидами в более высоких дозах. Итак, вопрос в том, есть ли что-нибудь еще, что могло бы вызвать тяжелую эозинофилию.Может ли это быть, например, аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА), вызывающий тяжелую эозинофилию? Однако радиология делает это крайне маловероятным. Нет характерных изменений верхней доли, которые мы видим при АБЛА. Возникает вопрос, можно ли еще что-нибудь сделать для установления диагноза. Он был очень тщательно обследован, включая биопсию легочной ткани. Единственным дополнительным тестом, который нужно сделать на данный момент, будет кожный укол (SPT) для выявления соответствующих аллергенов окружающей среды.Иммунологический тест ANCA был отрицательным, и СОЭ не было заметно повышено.

Еще один комментарий: одна из изученных нами биопсий — это биопсия слизистой оболочки дыхательных путей. Для меня это было очень похоже на биопсию дыхательных путей при астме с утолщением подслизистой базальной мембраны и большим количеством гладких мышц дыхательных путей в этой биопсии, намного больше, чем мы видим у нормального человека, не страдающего астмой.

В целом, я бы не стал обсуждать вопрос о наличии у него, по крайней мере в данный момент, каких-либо признаков васкулита.

Доктор Джерард Кокс (пульмонолог в FIRH):

Я не думаю, что EGPA является наиболее вероятным диагнозом, но если бы он присутствовал, его можно было бы найти следующим образом.

Во-первых, это поражение кожи, о котором мы слышали, это угри, которые могут быть побочным эффектом преднизона, возможно, но не обязательно свидетельством васкулита. Но если у пациента была какая-либо сыпь, которая была неожиданной, необычной и необычной, я думаю, было бы неплохо сделать биопсию этой сыпи и посмотреть, какие изменения в тканях присутствуют.Во-вторых, патологоанатом сделал отличное замечание о проявлениях васкулита и ангиита (EGPA), а также о том, почему со временем они не изменились. Если мы увидим пациента в самом начале презентации, у него может не быть всего синдрома. Тем не менее, он болеет уже 3 года, что должно быть почти достаточно, чтобы большинство вещей вышло наружу. Тем не менее, было бы неплохо перепроверить его уровни ANCA когда-нибудь в будущем. У некоторых наших пациентов с CSS был очень низкий уровень ANCA, обычно чуть выше верхней границы нормального диапазона, и он, безусловно, может варьироваться вверх и вниз.

Мы слышали о некоторых других симптомах, включая гастрит. Очевидно, что если бы присутствовал эозинофильный гастрит или эозинофильный эзофагит, это сделало бы диагноз EGPA гораздо более надежным. Биопсия дыхательных путей (носа, бронхов и легких), показывающая эозинофилы, согласно аргументу д-ра О’Бирна обо всем этом эозинофильном воспалении, должна быть следствием аллергической астмы и аллергического ринита. Поэтому я считаю, что мы должны найти эозинофильную инфильтрацию вне дыхательных путей.На мой взгляд, желудок или пищевод с учетом симптомов рефлюкса и гастрита были бы хорошим местом для поиска эозинофильного воспаления. Я слышал кое-что о глазных симптомах, и мне интересно, есть ли у него какие-либо доказательства васкулита, поражающего его глаза. В нашей ситуации мы будем просить специалиста осмотреть пациента, когда мы беспокоимся об этом, потому что мы не чувствуем себя уверенно у постели, за исключением васкулита на разных уровнях его глаза. Это укрепило бы аргумент о том, что это синдром васкулита, если бы он был обнаружен.

Более того, было проведено несколько тестов, показывающих возможное поражение сердца из-за того, что некоторые ферменты были повышены в крови. Мы бы повторили эту оценку с ЭКГ, чтобы найти там какие-либо проблемы, а также, как минимум, на эхокардиограмме. На встрече ATS этой весной в Денвере была представлена ​​презентация EGPA с поражением сердца, где они были показаны с помощью ПЭТ-сканирования. Они обнаружили поражение миокарда у своих пациентов с EGPA чаще, чем ожидалось. Поэтому, если вы хотите найти доказательства наличия другого органа, чтобы доказать и обосновать EGPA, я думаю, что сердце было бы хорошим местом для изучения, если доступно ПЭТ-сканирование.Последнее, мононеврит, имеет очень разные симптомы от аллергии и астмы, поэтому, если у пациента есть какие-либо признаки синдрома мононеврита, это может изменить мнение доктора О’Бирна от тяжелой аллергической астмы, поражающей все дыхательные пути.

Обсуждение руководства

Д-р Пол О’Бирн:

Другой комментарий касается его лечения, так как он лечится циклофосфамидом. Из всех лекарств, которые он принимает, побочные эффекты меня больше всего беспокоят из-за циклофосфамида. Я бы прекратил прием циклофосфамида из-за отсутствия патологических свидетельств васкулита. Я бы справился с ним с помощью системных кортикостероидов. Потом думаю о том, какое еще может быть дополнительное полезное лечение. Одна вещь, которая может быть доступна и может иметь ценность, — это анти-IgE, омализумаб. Имеются данные о том, что омализумаб может быть полезен для снижения риска тяжелых обострений у пациентов с тяжелой рефрактерной астмой. Недавнее исследование (1) подтвердило, что этот подход с наибольшей вероятностью будет работать у пациентов с повышенной эозинофилией, по крайней мере, в дыхательных путях.Это одна из возможностей. Второй вопрос — оптимизация ингаляционных лекарств (дозы ингаляционных кортикостероидов). Я бы, конечно, лечил его комбинированным ингалятором ICS и LABA, потому что у пациента есть непостоянная обструкция дыхательных путей и воспаление, и то, и другое подходит. Я лично включил бы в этот план лечения комбинацию будесонид / формотерол, потому что она может быть полезна в качестве поддерживающего лечения и в качестве спасательного средства. Мы не слышали о том, сколько лекарств экстренной помощи принимает пациент, но я подозреваю, исходя из его истории болезни, что это, вероятно, несколько раз в день.Так что, если это правда, то ему следует пройти курс лечения, включающий кортикостероиды, а также бронхолитики. Мы часто также рассматриваем возможность использования более высоких доз дополнительных ИКС, таких как будесонид или флутиказон, в дополнение к будесониду / формотеролу, и пытаемся оптимизировать дозы ингаляционных лекарств.

Доктор Эндрю Макайвор (пульмонолог в FIRH):

Я полностью согласен с доктором О’Бирном в том, что он сказал, но я хотел бы сделать небольшой комментарий. Я заметил одну вещь: пациент был на монтелукасте.Сообщалось о предупреждении черного ящика о монтелукасте, возможно, о потенциале CSS. Этот синдром может проявляться двумя способами. Иногда люди с тяжелой астмой принимают стероиды, и если к ним добавить монтелукаст, они, кажется, немного поправятся. Но когда от пероральных стероидов отказываются, у пациентов, кажется, развивается полноценный CSS. Возможно, это не было связано с лекарством, но было связано с изменением лечения. Churg-Strauss также может присутствовать у людей с довольно легкой формой астмы, связанной с аллергическим ринитом, у которых затем развиваются более слабые симптомы васкулита, и к ним можно добавить монтелукаст, поскольку считалось, что это легкая астма.Для таких пациентов мы всегда должны смотреть на преимущества, которые могут быть получены от более интенсивного лечения, и это только одна вещь, которую, я думаю, мы должны затронуть в аспекте обучения.

Доктор Джерард Кокс:

Что касается лечения, я думаю, что у него уже есть проблемы с побочными эффектами преднизона, поскольку он упомянул о катаракте, гастрите, угрях и ожирении печени. Таким образом, это уже показывает, что он подвергается большему риску осложнений от стероидов. Поэтому мы будем очень заинтересованы в препарате, отличном от преднизона, который поможет контролировать его болезнь.Вы слышали об очень хорошем предложении профессора О’Бирна относительно терапии анти-IgE. Если это недоступно для вас и если интенсивной ингаляционной терапии недостаточно, когда мы даем кому-то в этой ситуации тяжелую астму, эозинофилию легких или, возможно, другой синдром, мы можем часто использовать метотрексат до того, как мы использовали циклофосфамид, особенно для молодых пациенты. Ему всего 43 года, и мы будем беспокоиться о более отдаленных последствиях злокачественного новообразования с кем-то, кто лечился пероральным циклофосфамидом в течение длительного периода времени.Если вам нужно дать ему нестероидный препарат, чтобы избавиться от преднизона, и у вас нет доступного биологического препарата, метотрексат может оказаться дешевым и экономичным способом получить его.

Санта-Роза, легочная и реанимационная медицина

Познакомьтесь с нашими врачами

Медицинское офисное здание 2, Suite 190
401 Bicentennial Way
Santa Rosa, CA 95403
Карта и маршруты

Часы работы
С понедельника по пятницу
8:30 a. м. до 17:00

Телефон
707-571-3755

Лаборатория исследования легких
707-393-4008

Учебный класс по ХОБЛ
707-571-3755

Лаборатория апноэ сна
707-571-3755

---

Почему я кашляю?

Кашель может длиться до 8 недель после инфекции верхних дыхательных путей или простуды. Хронический кашель — это кашель продолжительностью более 8 недель. Если рентген грудной клетки в норме, наиболее частыми причинами хронического кашля являются:

• Синдром кашля верхних дыхательных путей (UACS, также обычно именуемый постназальным капельницей)
• астма
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Обычно лечить одну или все из этих причин кашля с помощью лекарств, даже когда «типичных» симптомов нет.Курение в настоящее время или ранее также является частой причиной кашля. Ваш врач может направить вас к специалисту по легочным заболеваниям, если кашель не улучшается с помощью терапии.

Американский колледж грудных врачей Обучение пациентов: хронический кашель

Что такое хроническая обструктивная болезнь легких?

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это состояние, при котором легкие не могут функционировать должным образом. Дыхательные пути в легких закупориваются. К легочным обструктивным заболеваниям относятся: хронический бронхит (при повреждении легких выделяется избыток слизи), эмфизема (легочные проходы теряют гибкость, чтобы выталкивать воздух) и хроническая астма (дыхательные пути остаются воспаленными и суженными).У пациента с ХОБЛ может наблюдаться кашель, увеличение количества слизи в дыхательных путях, одышка и хрипы. Основная причина ХОБЛ — курение.

Цель программы ведения пациентов с ХОБЛ — помочь пациентам лучше справляться с ХОБЛ посредством обучения, корректировки лекарств и ведения пациентов. Это достигается за счет создания личного плана, обучения пациентов правильному дыханию и упражнениям, наблюдения за приемом лекарств и предоставления пациентам возможности участвовать в наших 12-сессионных классах легочного образования.

Наша программа по хроническим обструктивным заболеваниям легких:

Для участия в этой программе пациенты должны быть направлены пульмонологом и иметь возможность:

• Примите участие в программе упражнений (беговая дорожка, велотренажер, свободные веса и эргометр для рук)
• Ходить / стоять без посторонней помощи в течение 20 минут (можно использовать ходунки)
• Поймите простые инструкции и выполняйте их. Пациенты не должны курить и должны соответствовать одному из следующих требований:
• Объем принудительного выдоха менее 60%
• Недавнее посещение отделения неотложной помощи / больницы по поводу ХОБЛ

Ресурсов:

Что такое астма?

Астма — заболевание легких, при котором дыхательные пути легких воспаляются, начинают опухать и вызывают затруднение дыхания.Лица, страдающие астмой, испытывают затрудненное дыхание из-за аллергии, физических упражнений или других факторов окружающей среды или триггеров. Астма поражает почти 20 миллионов американцев (Американская ассоциация легких, апрель 2004 г.).

Что вы можете сделать?

Следуйте «передовой практике» (рекомендации по качественному лечению), чтобы помочь управлять:

• Используйте ингалятор длительного действия (например, ProAir®), даже если вы чувствуете себя хорошо
• Используйте ингалятор короткого действия (альбутерол) только по мере необходимости при симптомах астмы
• Сообщите своему врачу, если вы принимаете альбутерол более двух раз в неделю по поводу симптомов астмы, не связанных с физическими упражнениями.

Что делать, если у меня есть пятно на легком?

Возможно, вам сказали, что у вас есть «пятно» на легком или легочный узелок. Он может быть размером с рисовое зерно (обычно обнаруживается на компьютерной томографии), размером с грецкий орех или больше. Легочные узелки могут быть инфекцией, рубцом от старой инфекции или раком. В зависимости от размера, местоположения и характеристик узелка можно провести различные тесты, чтобы найти причину. Ваш врач может направить вас к специалисту по легким, чтобы он помог диагностировать узел.Дальнейшее тестирование может включать одно или несколько из следующего:

• серийная визуализация (повторная компьютерная томография с течением времени)
• сканирование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)
• Бронхоскопия легочного специалиста
• Биопсия у радиолога
• биопсия хирурга

Важно помнить, что большинство очень маленьких узелков не являются раком. Узелки размером меньше мрамора, как правило, слишком малы для биопсии и требуют постоянного наблюдения. Узелки, которые стабильны в течение двух или более лет, считаются доброкачественными, что означает, что они не являются раком.

Американский колледж грудных врачей Обучение пациентов: легочный узел

Обследования в отделении легких

1. Тест на функцию легких

Функциональные тесты легких (также называемые легочными функциональными тестами, PFT, спирометрия) проверяют, насколько хорошо работают ваши легкие. Самый распространенный тест определяет, насколько быстро вы можете вводить и выводить воздух из легких. Другие тесты могут определить, сколько воздуха могут удерживать ваши легкие и насколько хорошо газы (например, кислород и углекислый газ) используются в наших легких.Эти тесты помогут вашему врачу диагностировать определенные заболевания легких, измерить серьезность проблем с легкими и проверить, насколько хорошо работает конкретное лечение.

Важная информация перед исследованием легких:

1. Не курите за 6 часов до теста.
2. Не принимайте ингаляторы длительного действия, такие как Адваир (флутиказон / сальметерол), Дулера (мометазон / формотерол), Квар (бекламетазон), Серевент (сальметерол) или Спирива (тиотропий) утром перед тестом.
3. Не принимайте бронходилататоры короткого действия, такие как ProAir (альбутерол), Combivent или Atrovent (ипратропиум), за шесть часов до теста.

Тест для легких — инструкции и анкета для пациента

Ваши результаты

Информация, собранная во время тестов, просматривается пульмонологом, а результаты отправляются врачу, который попросил провести тест. Если вы хотите узнать результаты теста функции легких, обратитесь к врачу по телефону 707-393-4044.Если вы хотите получить копию результатов вашего теста, вы можете связаться с медицинскими секретарями по телефону 707-571-3770 или посетить медицинских секретарей Санта-Роза, чтобы подать запрос.

2. Бронхоскопия

После посещения пульмонолога он или она может порекомендовать бронхоскопию, чтобы помочь в постановке диагноза. Для этого в легкие через нос или рот вводят небольшую гибкую трубку с подсветкой. Попав в легкое, мы можем собирать образцы жидкости из небольших воздушных мешочков (альвеол), выполнять биопсию дыхательных путей, легочной ткани, лимфатических узлов или извлекать инородные тела.Бронхоскопия — это процедура, выполняемая в тот же день в нашей клинике под сознательной седацией.

Важная информация перед бронхоскопией:

1. Зарегистрируйтесь у окна в Suite 190, Восточное здание, первый этаж, за 10 минут до встречи.
2. Не завтракайте утром перед бронхоскопией. Можно пить таблетки, запивать водой или соком, но не кофе или чай.
3. После этого вы не сможете водить машину. Вы должны привести в клинику кого-нибудь, кто отвезет вас домой.Если вы не возьмете кого-то с собой, мы не будем проводить процедуру.

Безопасность во время процедуры:

Вот несколько способов, которыми мы будем работать с вами, чтобы обеспечить максимальную безопасность вашего ухода до, во время и после процедуры.

1. Профилактика инфекций: Мойте руки водой с мылом или безводным дезинфицирующим средством для рук перед едой, после посещения туалета, после кашля или чихания и всякий раз, когда руки загрязнены.Как вы, медицинские работники, чтобы вымыть руки перед оказанием помощи.
2. Падения: Вы рискуете упасть, если вам вводили успокаивающее средство перед процедурой. Пожалуйста, не вставайте без посторонней помощи.
3. Процедура: Ваш врач и обслуживающий вас персонал должным образом идентифицируют вас, а также процедуру, на которую вы выполняете, и процедуру, на которую вы назначены. Когда вы покинете наше отделение, мы предоставим вам письменные инструкции по выписке, включая номер телефона, по которому можно позвонить, если у вас возникнут вопросы или проблемы.

Если у вас есть какие-либо вопросы или вам нужно перенести встречу, позвоните по телефону 707-571-3755.

Узнайте больше о своей процедуре: Осмотр горла и легких — Бронхоскопия (Emmi)

Легочная гипертензия | Здоровье Мэн

В MaineHealth наши врачи и специалисты предоставляют комплексную помощь людям с легочной гипертензией или высоким кровяным давлением в легких. Услуги включают диагностику, лечение и последующую поддержку.Ваш лечащий врач может координировать лечение PH с пульмонологами, кардиологами, реабилитологами и другими специалистами по мере необходимости. У нас есть как стационарная, так и амбулаторная помощь при легочной гипертензии.

Что такое легочная гипертензия?

Легочная гипертензия — это высокое кровяное давление в легких. Артериальное давление, измеренное с помощью манжеты на руке, не совпадает с артериальным давлением в ваших легких. Легочная гипертензия возникает, когда артерии в легких становятся толще и сужаются.Они не могут переносить достаточное количество крови через легкие. Лекарства от легочной гипертензии нет. Очень важно пройти курс лечения, чтобы облегчить симптомы и замедлить развитие болезни.

Риски и симптомы легочной гипертензии

Легочная гипертензия обычно развивается у взрослых в возрасте от 20 до 60 лет, но может возникнуть в любом возрасте. Ниже приведены факторы риска легочной гипертензии:

• Семейный анамнез болезни

• Другие болезни сердца и легких в анамнезе

• Заболевание печени

• ВИЧ-инфекция

• Сгустки крови в легочных артериях

• Употребление кокаина

• Прием некоторых диетических лекарств

Симптомы легочной гипертензии

Признаки и симптомы легочной гипертензии часто развиваются медленно. Чувство усталости и усталости — частые ранние признаки, хотя у некоторых людей симптомы отсутствуют. Вот другие общие симптомы легочной гипертензии:

Диагностика легочной гипертензии

Если вы считаете, что у вас или у вашего близкого может быть легочная гипертензия, обратитесь к своему лечащему врачу или поставщику услуг семейного врача. Ваш врач может направить вас к кардиологу, пульмонологу или другому специалисту для дальнейшего обследования. Врач или специалист запросит семейный и медицинский анамнез, а также проведет медицинский осмотр.Также могут быть тесты и скрининги, которые включают:

• Эхокардиография

• Рентген грудной клетки

• ЭКГ, или ЭКГ

• Тестирование сна

• Сердечно-легочные нагрузки с нагрузкой

• Катетеризация сердца

• КТ грудной клетки

Лечение легочной гипертензии

Лекарства и кислородная терапия могут помочь улучшить симптомы и помочь людям почувствовать себя лучше. Упражнения также могут облегчить симптомы. Ваш лечащий врач или поставщик семейных медицинских услуг будет согласовывать лечение со специалистом. Пациенты также могут получать реабилитационную терапию и услуги медсестры на дому. Одним из вариантов может быть операция по удалению сгустков крови из артерий. В некоторых случаях пациенты, у которых нет других медицинских возможностей, могут пройти обследование на предмет трансплантации легкого или сердца-легкого.

Взгляд пульмонолога на COVID-19

24 марта 2020

Читать 7 мин.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписаться Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникнет эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

11 марта ВОЗ официально объявила текущую вспышку COVID-19 пандемией. По мере того как болезнь распространилась по всему миру, врачи в Соединенных Штатах начали готовиться к тому, когда болезнь неизбежно приземлится в Северной Америке.

По данным CDC, по состоянию на 25 марта в 50 штатах, округе Колумбия и трех территориях США зарегистрировано 54 453 подтвержденных или предположительно положительных случая COVID-19 и 737 смертей, связанных с этим заболеванием.

На фоне этих растущих цифр, а также озабоченности по поводу их влияния на систему здравоохранения, Clayton Cowl, MD, MS, , председатель отделения профилактической, профессиональной и аэрокосмической медицины с совместным приемом в отделении легочной и интенсивной терапии в Клиника Мэйо в Рочестере, штат Миннесота, и бывший президент CHEST, поговорила с Healio Pulmonology о работе легочным специалистом во время пандемии COVID-19.

Какие у вас мысли прямо сейчас как врач, работающий во время глобальной пандемии ?

Cowl: Во-первых, с точки зрения пандемии, мы увидели, что COVID-19 начался в Азии, превратил Европу в самую горячую точку, а затем продвинулся в Северную Америку. Это подчеркивает тот факт, что мы являемся транспортным сообществом и что транспорт сделал нас настолько мобильными, что пандемии могут распространяться быстрее, чем когда-либо.

Врач-пульмонолог рассказывает о переживаниях и симптомах COVID-19, а также дает советы врачам.

Во-вторых, когда мы смотрим на эпидемии и пандемии, первая часть кривой распространенности является относительно плоской и начинает медленно расти. Затем в какой-то момент происходит всплеск, когда передача, как говорится, становится «баллистической». Идея всего этого социального изоляционизма — закрытие площадок, закрытие стран и остановка транспортных пунктов — все это часть попытки согнуть эту кривую, чтобы мы меньше видели всплеск, а, скорее, превратили ее в пологий холм. Мы знаем, что случаев будет больше. Мы знаем, что передача инфекции по месту жительства существует во всех 50 штатах и ​​округе Колумбия. Ключевым моментом на этом этапе является сведение как можно большего числа новых случаев к минимуму и легкой степени, в отличие от умеренных или тяжелых случаев. Если мы сможем это сделать, мы сможем поддерживать услуги, которые нам нужны для тех, кто больше всего затронут COVID-19, например, пациентов с тяжелыми респираторными заболеваниями, и у нас будет достаточно средств индивидуальной защиты, чтобы содержать поставщиков медицинских услуг. которые также ухаживают за наиболее серьезно пострадавшими пациентами.

Кроме того, когда мы говорим о важности наличия достаточного количества аппаратов ИВЛ, масок, больниц, медицинского оборудования или принадлежностей, мы пытаемся свести к минимуму потенциальный пожарный шланг и держать его в секрете, чтобы сохранить эти услуги в дальнейшем. Когда кто-то спрашивает, достаточно ли у нас аппаратов ИВЛ, отвечает: «Это зависит от обстоятельств». Если в сообществе происходит безудержная передача вируса без какого-либо вмешательства, ответ будет отрицательным. Но в этом вся цель вводимых в действие мер общественного здравоохранения.Мы стараемся сохранить эти драгоценные ресурсы для самых больных.

ПЕРЕРЫВ

Что вы видите в своем учреждении?

Cowl: В клинике Мэйо введена команда входа в больницу, что не является уникальным. Это делается во многих сценариях планирования действий в случае стихийных бедствий в Соединенных Штатах, и, как и многие медицинские центры по всей стране, клиника Мэйо готовится к этому с начала января.Хорошая новость заключается в том, что существует или было мобилизовано много людей и ресурсов, чтобы сосредоточиться на том, как реагировать на ситуацию, подобную этой. Плохая новость, конечно, заключается в том, что ни в одной из наших жизней мы не видели требуемого ответа и уровня социального изоляционизма, который был необходим, чтобы попытаться изменить пресловутую кривую распространенности новых случаев. На подготовку, общение, логистику и управление цепочкой поставок было потрачено бесчисленное количество часов, но проблема с любым из этих типов ответов заключается в том, что основные правила меняются ежедневно, если не ежечасно.Другими словами, карантин в поездках изначально был одной из стратегий. Однако что происходит, когда ваша собственная география — в данном случае Соединенные Штаты — становится зоной 3? В тот момент, когда мы говорим о путешествиях, все подвергаются одинаковому риску. Таким образом, правила о карантине для путешествий отменяются, и необходимо учитывать другие стратегии. В настоящее время речь идет о попытке понять и определить, что представляет собой «случай», то есть каковы симптомы, и удерживать людей с симптомами подальше от мест, где есть скопления больных, и позволять тем, у кого легкое заболевание, изолироваться в домашней обстановке и получать через это — потому что в настоящее время мы знаем, что 85% или более людей, которые заразятся вирусом, будут иметь относительно легкое, самоограничивающееся заболевание, подобное гриппу. В течение 48-72 часов у людей симптомы заболевания становятся относительно бессимптомными, хотя у других это может длиться немного дольше. В этих случаях были некоторые индивидуальные различия.

ПЕРЕРЫВ

Ваше учреждение принимает пациентов с COVID-19?

Cowl: Да, прямо сейчас в нашем учреждении есть пациенты с COVID-19. Наши поставщики медицинских услуг знают о них, и им были предоставлены соответствующие средства индивидуальной защиты для лечения тех пациентов, которые проходят лечение в специализированных, заранее обозначенных отделениях.В большинстве, если не во всех, есть кабинеты отрицательного давления, и пациенты получают поддерживающую помощь в этих условиях.

Мы также получаем невероятное количество вопросов и потратили много времени на обсуждение того, как реагировать на положительные случаи. Например, если у нас есть положительный сотрудник, наш процесс состоит в том, чтобы определить концентрические круги людей, с которыми они контактировали, и попытаться разделить их риск заражения на низкий, средний или высокий. Кроме того, мы прилагаем огромные усилия, чтобы не допустить, чтобы люди, которые думают, что у них может быть COVID-19, даже проходили через двери.Это означает удаленную сортировку с использованием телефонных звонков, телемедицины, видеоконсультации или других методов. Совсем недавно в нашем учреждении была введена довольно жесткая политика в отношении посетителей, и все пациенты, которые входят в дверь, проходят обследование на предмет лихорадки и других симптомов, а количество посетителей с ними ограничено.

Возможности тестирования, по-видимому, вызывают озабоченность у многих врачей. Как ваше учреждение обстоит с тестированием?

Капюшон: Все учреждения испытывают проблемы с возможностями тестирования.К счастью, наши медицинские лаборатории клиники Майо разработали собственный тест на COVID-19, поэтому мы находимся в уникальной ситуации. Мы смогли увеличить объем тестов, которые можно обрабатывать ежедневно, и этот объем увеличивается с каждым днем ​​по мере того, как разрабатывается или производится все больше и больше наборов. Наше сообщество, как и многие другие сообщества, разработало стратегию проездного мазка из носоглотки, при которой люди сначала проходят процедуру сортировки по телефону, а затем мы направляем их в определенную зону проезда для тестирования.Однако человек не может просто подъехать и решиться на проверку. Чтобы сохранить количество наборов, вероятность предварительного тестирования с этим алгоритмом сортировки должна быть относительно высокой, чтобы кто-то мог пройти тестирование.

Однако в целом тестирование является одной из ограничивающих переменных в этой пандемии. Для этих тестов требуются определенные реагенты, и во многих местах образцы должны отправляться в более крупные лаборатории, прежде чем они получат результаты. Это не обычный тест. Тем не менее, он становится все более доступным, поскольку сейчас коммерческое производство самого теста увеличивается.

ПЕРЕРЫВ

Как специалист в области легких, есть ли у вас особые опасения по поводу пациентов с существующими респираторными заболеваниями, такими как астма, ХОБЛ или интерстициальное заболевание легких?

Cowl: Любой пациент с известным хроническим заболеванием легких, будь то серьезное заболевание дыхательных путей, такое как ХОБЛ, особенно пациенты со значительным эмфиземным компонентом, частично контролируемая или неконтролируемая астма или фиброз легких, находится в группе особого риска, поскольку это вирус. который имеет пристрастие к дыхательным путям и дыхательной системе.Любой человек с ослабленной иммунной системой из-за основного заболевания или принимаемых лекарств также подвергается большему риску развития вирусной пневмонии, чем население в целом.

Тем не менее, мы не должны забывать, что грипп A все еще циркулирует в обществе. Коронавирус, а не тот, который вызывает COVID-19, а, скорее, простуду, также все еще существует, вызывая сопение носом, слезотечение и заложенность носа. Итак, важно помнить, что не все, что сопит или кашляет, — это COVID-19.

Когда вы считаете кашель потенциальным симптомом COVID-19 по сравнению с другим заболеванием?

Cowl: К сожалению, без специального вирусного тестирования у нас нет волшебного способа точно узнать, есть ли у пациента COVID-19, и еще более неприятно то, что человек с положительным тестом часто не имеет симптомов и выделяет вирус. еще до того, как они поймут, что у них может быть болезнь. Поэтому, как и в случае с любым другим заболеванием, при постановке диагноза мы стараемся задать конкретные вопросы.COVID-19 обычно характеризуется ощущением миалгии и болей в теле, усталостью и лихорадкой (многие люди выглядят больными), а также кашлем и одышкой. Обычно пациенты испытывают несколько симптомов, а не просто кашель. Может ли COVID-19 проявляться меньшим количеством симптомов? Да, и об этом иногда сообщалось у людей с положительными тестами.

Хотя еще рано, слышали ли вы о каких-либо долгосрочных эффектах COVID-19 на легкие?

Cowl: Во-первых, следует отметить, что рентген и компьютерная томография не являются подходящими методами для скрининга на COVID-19, и рентгенография грудной клетки, в частности, не очень полезна для тех, кто, как мы знаем, страдает этим заболеванием, что подтверждено тестированием мазка из носоглотки и посевом.Было опубликовано несколько исследований из Китая, опубликованных в журналах с открытым доступом, показывающих цифровые изображения узловатой плотности, которые наиболее заметны в боковых частях легких. Я видел один конкретный случай, когда это было двусторонним, но я предполагаю, что они могут проявляться по-разному. Однако на данный момент мы не знаем точно долгосрочного воздействия COVID-19 на легкие, потому что вирус известен только примерно с декабря.

ПЕРЕРЫВ

Что вы посоветуете врачам в настоящее время?

Cowl: С точки зрения защиты, все сводится к гигиене и социальной изоляции, поскольку вирус может распространяться при контакте.Часто мойте руки. Не прикасайтесь к лицу или рту и не трите нос. Потратьте несколько дополнительных секунд, чтобы протереть общие поверхности, такие как общественные клавиатуры, сенсорные экраны или телефоны, дезинфицирующей салфеткой перед использованием. Мойте руки и протирайте другие фомиты, например стетоскоп, между пациентами. Убедитесь, что вы всегда носите с собой дезинфицирующее средство для рук и используете его по мере необходимости. Не делитесь своим мобильным телефоном с другими, если только потом не протрите его. Подобные мелочи во время пандемии будут иметь большое значение для сохранения вашего здоровья.

Также важно использовать соответствующие средства индивидуальной защиты. Сюда входят халаты, которые можно носить поверх обычной одежды, перчатки и средства защиты глаз, поскольку вирус может распространяться через конъюнктивальный контакт, а также маску. Важно помнить, что риск заражения COVID-19 связан с контактом с респираторными каплями в виде аэрозоля. Следовательно, подойдет хирургическая маска, а респиратор с очисткой воздуха (PAPR) или респиратор N95 не всегда необходим. Тем не менее, тем, кто выполняет процедуры образования аэрозолей, такие как бронхоскопия, мы рекомендуем этим людям использовать PAPR для защиты от аэрозолей, которые могут возникнуть во время процедуры.Несколько национальных организаций рекомендовали временно полностью закрыть лаборатории по лечению легочных заболеваний. Удивительно, но я слышал о некоторых медицинских учреждениях, которые продолжают разрешать выборные процедуры, и о том, что врачи совершают поездки в глобальные «горячие точки» по COVID-19. Мы должны серьезно отнестись к этой болезни, и каждый играет свою роль. — Мелисса Фостер

Раскрытие информации: Компания Cowl не сообщает о существенных финансовых раскрытиях.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписаться Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникнет эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

Ресурсный центр COVID-19

.