С м золлингера эллисона: Синдром Золлингера — Эллисона. Что такое Синдром Золлингера

Синдром Золлингера — Эллисона. Что такое Синдром Золлингера

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Синдром Золлингера-Эллисона – симптомокомплекс, обусловленный наличием гастринпродуцирующей опухоли поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, гипергиперсекрецией соляной кислоты в желудке и ее ульцерогенным действием на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Заболевание проявляется симптомами язвы: болью, диареей, изжогой, отрыжкой, желудочно-кишечными кровотечениями. Диагностика синдрома Золлингера-Эллисона основана на определении уровня базального гастрина, данных эндоскопического и рентгенологического исследований, УЗИ, КТ, селективной ангиографии. Лечение синдрома Золлингера-Эллисона может включать удаление гастриномы, полную гастрэктомию, ваготомию, прием h3-блокаторов, м-холинолитиков, ингибиторов протонного насоса, химиотерапию.

• Причины
• Симптомы синдрома Золлингера-Эллисона
• Диагностика
• Лечение синдрома Золлингера-Эллисона
• Прогноз
• Цены на лечение

Общие сведения

Синдром Золлингера-Эллисона обусловлен развитием гормонально активной опухоли поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, продуцирующей избыточное количество гастрина, что приводит к повышенному кислотообразованию в желудке и развитию пептических и дуоденальных изъязвлений.

Гастринпродуцирующие опухоли (гастриномы) относятся к аденомам эндокриноподобных клеток APUD-системы и представлены одиночным или множественными узлами темно-красного цвета округлой (овоидной) формы, плотной консистенции, небольшого размера (обычно от 0,2 до 2 см). При синдроме Золлингера-Эллисона гастриномы в подавляющем большинстве случаев локализуются в области тела или хвоста поджелудочной железы, около трети — в двенадцатиперстной кишке или перипанкреатических лимфоузлах (редко — в желудке, селезенке, печени).

Две трети гастрином являются злокачественными опухолями, растут медленно, метастазируют в основном в регионарные и супраклавикулярные лимфоузлы, печень, селезенку, средостение, брюшину и кожу.

Для синдрома Золлингера-Эллисона характерно наличие множественных язв верхних отделов ЖКТ нетипичной локализации (например, в дистальной части двенадцатиперстной кишки, в тощей кишке), имеющих длительное течение и частые рецидивы. Синдром Золлингера-Эллисона является нечастой патологией в гастроэнтерологии (около 4 случаев на 1 млн. чел.), встречается преимущественно у лиц мужского пола в возрасте от 20 до 50 лет.

Синдром Золлингера — Эллисона

Причины

Основная причина синдрома Золлингера-Эллисона – упорная, неконтролируемая гипергастринемия, вызванная наличием гастринпродуцирующей опухоли поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки. Почти у четверти больных с синдром Золлингера-Эллисона обнаруживается множественный эндокринный аденоматоз I типа с поражением не только поджелудочной железы, но и гипофиза, щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников.

Иногда синдром Золлингера-Эллисона может быть связан с гиперплазией гастринпродуцирующих G-клеток антрального отдела желудка. В норме секреция гастрина G-клетками регулируется с помощью механизма отрицательной обратной связи (ингибитор — выделяющаяся соляная кислота). Продукция гастрина опухолью при синдроме Золлингера—Эллисона никак не регулируется, что и приводит к бесконтрольной гипергастринемии.

Симптомы синдрома Золлингера-Эллисона

При синдроме Золлингера-Эллисона может обнаруживаться тяжелая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки нетипичной локализации, толерантная к противоязвенной терапии. Клиническими симптомами синдрома Золлингера-Эллисона служат упорные, интенсивные боли в верхней части живота, обильный, полуоформленный или водянистый стул, содержащий большое количество жира (диарея и стеаторея), длительная изжога и отрыжка, эзофагит, стриктуры пищевода. Диарея обусловлена закислением содержимого тощей кишки, усилением перистальтики, развитием воспаления и нарушением функции всасывания.

На злокачественную природу синдрома Золлингера-Эллисона может указывать значительное снижение массы тела. При синдроме Золлингера-Эллисона наблюдается склонность к развитию деструктивных процессов и осложнений (перфорации и желудочно-кишечных кровотечений).

Диагностика

Трудности ранней диагностики синдрома Золлингера–Эллисона связаны с наличием симптоматики, схожей с обычной язвенной болезнью. Пальпаторно выявляется выраженная болезненность в эпигастрии, локальная болезненность в области язвы (положительный симптом Менделя).

Дифференциально-диагностическое значение при синдроме Золлингера—Эллисона имеет исследование уровня базального гастрина в сыворотке крови и показателей желудочной секреции с проведением функциональных тестов со стандартизированной пищевой нагрузкой или внутривенным введением секретина, глюкагона, солей кальция. Для синдрома Золлингера–Эллисона, в отличие от обычной язвенной болезни, характерно значительное повышение уровня гастрина в крови (до 1000 пг/мл и более) и величины дебита свободной соляной кислоты (в 4-10 раз).

Специфичным для синдрома Золлингера-Эллисона является тест с секретином, в/в введение которого приводит к повышению уровня гастрина у большинства больных (при обычных дуоденальных язвах его концентрация снижается). Аналогичный эффект вызывает нагрузочный тест с глюкагоном и глюконатом кальция.

Диагностику синдрома Золлингера–Эллисона дополняют инструментальными методами исследования. Подозрение на синдром Золлингера–Эллисона может вызвать наличие множественного язвенного поражения и необычное расположение язв, выявленное при рентгенографии желудка и ФГДС. УЗИ органов брюшной полости и КТ позволяет визуализировать опухоль поджелудочной железы, при злокачественной гастриноме возможно также значительное увеличение печени и наличие в ней опухолевых образований. Наиболее информативным, но технически более сложным методом диагностики синдрома Золлингера-Эллисона является селективная абдоминальная ангиография с определением уровня гастрина в панкреатических венах.

Синдром Золлингера–Эллисона дифференцируют с трудно рубцующимися и часто рецидивирующими язвами верхних отделов ЖКТ, целиакией, опухолями тонкой кишки, с гипергастринемией при гипертиреозе, гастрите, стенозе привратника, В12-дефицитной анемии.

Лечение синдрома Золлингера-Эллисона

Радикальным методом лечения синдрома Золлингера-Эллисона является полное удаление гастриномы с проведением волоконно-оптической диафаноскопии двенадцатиперстной кишки и латеральной дуоденотомии с тщательной ревизией слизистой оболочки. Нередко к моменту операции обнаруживаются метастазы гастриномы в различных органах, поэтому полное излечение после такой операции возможно лишь у 30% больных.

Эффективность резекции желудка с проксимальной селективной ваготомией или пилоропластикой при синдроме Золлингера-Эллисона невысока, в связи с тем, язвы могут очень быстро рецидивировать. Ранее широко используемая тотальная гастрэктомия в настоящее время показана только при отсутствии результата консервативного лечения и осложненном течении язвенного процесса.

В качестве консервативной лечебной практики при синдроме Золлингера–Эллисона применяются препараты, снижающие выделение соляной кислоты: блокаторы h3-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), иногда в комбинации с селективными м-холинолитиками (платифиллин, пирензепин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол). Препараты могут назначаться пожизненно из-за высокого риска рецидива язвы, их дозы более высокие, чем при лечении обычной язвенной болезни и зависят от уровня базальной секреции соляной кислоты. При злокачественном характере и неоперабельности гастриномы применяется химиотерапия (комбинация стрептозоцина, фторурацила и доксорубицина).

Прогноз

Прогноз при синдроме Золлингера–Эллисона несколько лучше, чем при остальных злокачественных опухолях и связан с ее достаточно медленным ростом: 5-летняя выживаемость даже при наличии метастазов в печени составляет 50-80 %, после радикальных операций — 70-80 %. Летальный исход может быть вызван не самой опухолью, а осложнениями тяжелых язвенных поражений.

Источники

1. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Синдром Золлингера-Эллисона — ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского»

Cиндром Зо́ллингера-Э́ллисона (аденома поджелудочной железы ульцерогенная, гастринома) — опухоль островкового аппарата поджелудочной железы, характеризующаяся возникновением пептических язв двенадцатиперстной кишки и желудка, не поддающихся лечению и сопровождающаяся упорными поносами.

Истинная заболеваемость синдромом Золлингера-Эллисона не установлена. По некоторым данным, он встречается у 0,1-1% больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще начальные проявления этого заболевания возникают в возрасте 30-60 лет.

Причины и развитие заболевания

Синдром является результатом развития опухоли (гастриномы) в головке или хвосте поджелудочной железы (85 % случаев). В 15 % случаев опухоль локализуется в желудке или в двенадцатиперстной кишке.

Описаны случаи множественного эндокринного аденоматоза (множественной эндокринной неоплазии).

Около двух третей гастрином — злокачественные; у трети больных при первом обращении к врачу выявляют метастазы. Обычно злокачественные гастриномы растут медленно, но иногда они быстро прогрессируют и рано дают множественные метастазы. Чаще всего гастриномы метастазируют в регионарные лимфоузлы и печень, а также в брюшину, селезенку, кости, кожу и средостение.

Развитие устойчивых к лечению пептических язв – основное проявление болезни практически у всех пациентов. Язвообразование обусловлено выработкой опухолью гастрина, и соответственно, повышенной секрецией желудочного сока, т.е. соляной кислоты и ферментов. У подавляющего большинства больных одиночная язва локализуется в двенадцатиперстной кишке и в желудке (75%), а также в тощей кишке. Встречаются и множественные язвы желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки.

Жалобы и симптомы

Клиническими проявлениями заболевания являются боли в верхней части живота, которые имеют те же закономерности по отношению к приему пищи, что и при обычной язве двенадцатиперстной кишки и желудке, но в отличие от них очень упорны, отличаются большой интенсивностью и не поддаются противоязвенной терапии.

Характерны упорная изжога и отрыжка кислым. Важным признаком являются поносы, обусловленные попаданием в тонкий кишечник большого количества соляной кислоты и усилением вследствие этого моторики тонкой кишки и замедлением всасывания. Стул обильный, водянистый, с большим количеством жира. Возможно значительное снижение массы тела, что характерно для злокачественной гастринемии.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при синдроме Золлингера—Эллисона не поддаются заживлению даже при продолжительной комплексной терапии. У многих больных отмечаются явления эзофагита, иногда даже с образованием сужения (стриктуры) пищевода. При прощупывании определяется выраженная болезненность в верхней части живота, и области проекции нижней части желудка.

В случае злокачественного течения болезни возможны опухолевые образования в печени и значительное её увеличение.

Диагностика

Рентгенологическое и эндоскопическое исследование выявляют язву, которая не отличается от таковой при обычной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Основным лабораторным критерием синдрома Золлингера—Эллисона является гипергастринемия (содержание гастрина в крови повышено до 1000 пг/мл и более, тогда как при обычной язвенной болезни оно не превышает верхней границы нормы — 100 пг/мл).

Выявление самой опухоли производится с помощью УЗИ, компьютерной томографии, селективной абдоминальной ангиографии. Наибольшей информативностью обладает метод селективной абдоминальной ангиографии со взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гастрина.

Однако установить локализацию гастриномы достаточно трудно. Примерно у половины больных с клинически и лабораторно подтвержденным синдромом Золлингера-Эллисона при хирургическом вмешательстве не удается найти опухоль. Селективная ангиография позволяет выявить гастриному в 50%, КТ — в 30%, а УЗИ — в 20% случаев.

Лечение

Основной способ лечения – хирургический с удалением потенциально злокачественной опухоли.

Консервативное лечение имеет цель — значительно снизить желудочную секрецию и добиться тем самым заживления пептической язвы. Для этого на-значают ингибиторы протонной помпы с увеличенной в 2-3 раза дозиров-кой: Лансопразол (per os 30-160 ) или Омепразол (per os 20-120 мг/сут.).

Синдром Золлингера-Эллисона — StatPearls

Программа непрерывного образования

Синдром Золлингера-Эллисона (ЗЭС) представляет собой группу симптомов, состоящую из тяжелой язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и хронической диареи, вызванной гастрин-секретирующей опухолью двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы (треугольник гастриномы), что приводит к повышенной стимуляции секретирующих кислоту клеток желудка. Синдром Золлингера-Эллисона может повлиять на качество жизни пациента и увеличить смертность, если его не распознать и не лечить. Эта деятельность включает в себя надлежащую оценку межпрофессиональной командой для разработки эффективных планов лечения для снижения смертности. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение синдрома Золлингера-Эллисона, а также роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите типичные проявления синдрома Золлингера-Эллисона.

• Определите правильные шаги для диагностики синдрома Золлингера-Эллисона.

• Ознакомьтесь с вариантами лечения синдрома Золлингера-Эллисона.

• Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Синдром Золлингера-Эллисона (ЗЭС) представляет собой группу симптомов , состоящую из тяжелой язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и хронической диареи, вызванной секретирующей гастрин опухолью двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы (треугольник гастриномы) это приводит к усилению стимуляции секретирующих кислоту клеток желудка. [1][2] Гастринома — это функциональная нейроэндокринная опухоль, которая секретирует желудочную кислоту, вызывающую ЗЭС.[3] Раньше ошибочно предполагалось, что гастринома находится в поджелудочной железе. Однако гастриномы встречаются в двенадцатиперстной кишке чаще, чем в поджелудочной железе, в три раза, особенно в первой части двенадцатиперстной кишки.[4] Существуют и другие ненейроэндокринные опухоли , секретирующие гастрин, но не на уровне, вызывающем выраженные симптомы.[1]

Синдром Золлингера-Эллисона, вызывающий гастриному, возникает спорадически примерно в 80% случаев и, как сообщается, от 20% до 25% как множественная эндокринная неоплазия 1 типа (МЭН1) согласно многочисленным сообщениям в литературе.[4][5] Примерно у 50% пациентов с МЭН1 имеется ЗЭС; следовательно, MEN1 должен быть включен в обследование, если врач подозревает ЗЭС.[4] Из-за широкого использования ингибиторов протонной помпы (ИПП) от появления симптомов до постановки диагноза проходит в среднем 8 лет.[4][5] Одно исследование двух специализированных центров, одного в Италии и одного в Соединенных Штатах, показало снижение на 62 % количества направлений и диагноза ЗЭС по сравнению с тем, когда ИПП использовались реже. [5][6]

Синдром Золлингера-Эллисона впервые появился в Анналах хирургии в 1955 году в виде серии случаев, составленной двумя хирургами из Университета штата Огайо, доктором Робертом М. Золлингером и Эдвином Х. Эллисоном. В обоих случаях были язвы в верхних отделах тощей кишки с избыточной продукцией желудочного сока, рефрактерные к медикаментозному и хирургическому лечению, включая гастрэктомию. Конечным результатом, который привел к ЗЭС с гиперсекрецией, гиперацидностью и рецидивирующим пептическим изъязвлением, была небета-клеточная островковая опухоль поджелудочной железы.[7] Первая серия случаев вызвала достаточный интерес, чтобы опубликовать несколько исследований, в которых признается связь между гастриномой и ЗЭС.

Этиология

Эктопическая нейроэндокринная опухоль, секретирующая гастрин, которая стимулирует секретирующие кислоту клетки желудка, вызывает синдром Золлингера-Эллисона. Гастрин вызывает изъязвление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. [8]

Эпидемиология

Помимо более широкого использования ИПП в наше время и, как следствие, трудности ранней диагностики синдрома Золлингера-Эллисона, только от 0,1% до 1% пациентов с язвенной болезнью (ЯБ) имеют ЗЭС. 2] Имеются данные о том, что приблизительно от 25% до 30% пациентов с ЗЭС имеют МЭН1, который представляет собой группу гиперпластических клеток и/или опухолей гипофиза, паращитовидных желез и островковых клеток поджелудочной железы. Таким образом, у пациентов с ЗЭС вследствие МЭН1 может наблюдаться гиперсекреция желудочного сока из-за гиперкальциемии.[8][9]] 

В статье Эпельбойма и Мазеха, опубликованной в 2014 году, представлены трудности с оценкой заболеваемости из-за совпадения ЗЭС и ЯБ, а точная заболеваемость не может быть определена, но гастриномы обнаруживаются у каждых 0,1–3 человек на миллион[10]. ] У женщин чаще развивается ЗЭС, чем у мужчин, и все возрастные группы сообщают о ЗЭС.[10][11]

Патофизиология

Наиболее распространенные симптомы, включая боль в животе, диарею и изжогу, вызваны избыточной секрецией гастрина при гастриноме. [5] [12] В статье Арнольда трофический эффект избытка гастрина описан как «увеличение толщины слизистой оболочки дна, увеличение массы париетальных клеток, выраженные желудочные складки и пролиферация желудочных энтерохромаффиноподобных (ECL) клеток».[12]

Обычно секреция желудочной кислоты контролируется механизмами отрицательной обратной связи соматостатином, высвобождаемым D-клетками желудка для поддержания гомеостаза желудочной кислоты и поддержания надлежащего рН желудка.[8] Однако из-за беспрепятственного высвобождения гастрина нейроэндокринной опухолью гастринома приводит к тяжелой ЯБ из-за избыточной секреции желудочного сока в постбульбарные отделы двенадцатиперстной кишки из пищевода за счет трофического действия гастрина на энтерохромаффиноподобные и париетальные клетки. 8][13][14]

Анамнез и медицинский осмотр

Наиболее частым симптомом синдрома Золлингера-Эллисона является боль в животе, за которой следуют диарея и изжога. Пациенты могут первоначально иметь длительные периоды персистирующих симптомов из-за беспрепятственной секреции гастрина из гастриномы. Нарушение всасывания приводит к гиперсекреции кислоты, и у пациентов может наблюдаться потеря веса и хроническая диарея.  Отрицательный результат теста на Helicobacter pylori ; несмотря на прием ИПП, у многих пациентов сохраняются симптомы.[5][15] Поскольку гастринома также проявляется как часть МЭН1, у некоторых пациентов в семейном анамнезе есть эндокринопатия или рефрактерная язвенная болезнь в раннем возрасте [5, 15, 16]. Примеры эндокринопатии включают гиперкальциемию и камни в почках из-за гиперплазии и/или новообразования паращитовидной железы.

Оценка

Чтобы лабораторные тесты могли точно диагностировать синдром Золлингера-Эллисона, пациенты должны прекратить использование ИПП как минимум на одну неделю и/или прекратить использование антагонистов h3-рецепторов на 48 часов.[4][5] Первоначальный тест включает измерение уровня гастрина в сыворотке натощак. Этот тест имеет чувствительность 99%, и у пациентов с гастриномой уровень гастрина будет выше 100 пг/мл. Тест является диагностическим, если уровень выше 1000 пг/мл.[4][5][10] Однако уровень гастрина натощак может нормализоваться после паратиреоидэктомии у пациентов с МЭН1 и резекцией гастриномы, даже несмотря на то, что ЗЭС полностью не вылечен.[5]

Тест базального выброса кислоты имеет чувствительность 98% и уровень более 5 мэкв в час, если у пациента была резекция гастриномы, или более 15 мэкв в час для тех, у кого ее не было. рН желудка будет меньше 2. Можно провести тест на стимуляцию секретином, который измеряет уровень гастрина в сыворотке натощак через 2–15 минут после внутривенного введения секретина. Уровень, превышающий или равный 200 пг/мл , указывает на ЗЭС и имеет чувствительность от 85% до 87%.[4][5][10]

Если клиницист подозревает синдром Золлингера-Эллисона, необходимо провести скрининг на MEN1, назначив определение уровня кальция в сыворотке, уровня паратиреоидного гормона, пролактина и панкреатического полипептида.[10] Настоятельно подозревается МЭН1, если у пациентов первичный гиперпаратиреоз, и рекомендуется паратиреоидэктомия. [4]

Визуализирующие исследования рекомендуются для локализации гастриномы или для оценки любых метастазов. Обычно неинвазивная визуализация проводится для оценки размеров первичной опухоли или метастазов. Визуализация может обнаружить опухоли до операции. КТ и МРТ выявляют образование до 3 см, но ненадежны, если образование менее 3 см. Известно, что сцинтиграфия рецепторов соматостатина (SRS) более чувствительна, чем обычные визуализирующие исследования, включая КТ и МРТ, и обладает более высокой специфичностью для выявления внепеченочной гастриномы. SRS включает использование меченого индием октреотида с сильным сродством к рецепторам соматостатина типа 2, экспрессируемым на клетках гастриномы. Позитронно-эмиссионная томография используется для оценки метастазов в другие органы тела. Инвазивные методы включают эндоскопическое ультразвуковое исследование для более тщательной оценки поджелудочной железы и эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) для визуальной оценки любых аномалий.[4][5][10]

Лечение/управление

До открытия антагонистов h3-рецепторов в 1970-х и ИПП в 1980-х единственным разумным вариантом лечения ЗЭС была тотальная гастрэктомия. [1] Доза ИПП, таких как пероральный омепразол и внутривенный пантопразол, должна быть скорректирована, чтобы нормализовать базальные уровни выделения кислоты до уровня менее 15 мэкв в час и менее 5 мэкв в час для лиц, перенесших операцию в анамнезе, для снижения секреции кислоты. Типичная доза — восемьдесят миллиграммов пантопразола внутрь два раза в день. Пациенты должны принимать это натощак.[4] Для тех редких пациентов, которые не переносят ИПП, возможно назначение антагониста h3-рецепторов.[1]

Гиперпаратиреоз вследствие МЭН1 вызывает гиперкальциемию, которая может усугубить симптомы, поскольку гиперкальциемия повышает уровень гастрина. Следовательно, субтотальная паратиреоидэктомия должна предшествовать резекции первичной опухоли, что может привести к лучшему контролю симптомов и может нормализовать аномальные уровни гастрина [4]. Поскольку у пациентов с ЗЭС и МЭН1 множественные опухоли с очень низкой частотой излечения, опухоль удаляют только в том случае, если ее размер превышает 2 см. Хирургическое исследование является вариантом у пациентов со спорадическими гастриномами из-за высокой склонности опухоли к метастазированию в печень, лимфатические узлы и отдаленные органы. Людям с запущенным заболеванием необходимо пройти межпрофессиональные раунды для более нехирургических вариантов, включая химиотерапию эверолимусом, сунитинибом, аналогами соматостатина, интерфероном, химиоэмболизацию, радиоэмболизацию и радиочастотную абляцию.[1][4][10]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз гипергастринемии включает ваготомию, ЯБ, вторичную по отношению к инфекции Helicobacter pylori , прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), выходную обструкцию желудка, почечную недостаточность, синдром короткой кишки и аутоиммунный гастрит (тип А) .[8][12]

Этиология пептических язв включает чрезмерное использование НПВП, таких как ибупрофен и аспирин. Клиницист может быть не в состоянии отличить боль в животе от избытка кислоты и язвы от ЯБ и ЗЭС, но ЗЭС чаще вызывает диарею и заболевания пищевода. [5] Helicobacter pylori продуцирует уреазу, которая действует рядом с G-клетками и вызывает гидролиз и подщелачивание мочевины, воздействуя на D-клетки и уменьшая высвобождение соматостатина клетками вследствие воспаления. Обструкция выхода из желудка вызывает вздутие антрального отдела, что активирует париетальные клетки через ацетилхолин.[8]

У пациентов с хронической болезнью почек или терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на диализе, наблюдается повышенный уровень гастрина в сыворотке. Гастрин проходит через почки, и почечная недостаточность препятствует нормальной работе почек. Одно исследование показало увеличение роста клеток желудка на модели крыс с уремией в результате обратной диффузии протонов в желудке, вызывающей меньшую защиту барьера слизистой оболочки.[8][17][18][19].] Обструкция выхода из желудка вызывает растяжение антрального отдела, что активирует париетальные клетки посредством ацетилхолина и приводит к гипергастринемии.[8]

Прогноз

Поскольку синдром Золлингера-Эллисона включает гастриному, необходимо оценить стадию рака на основе прогноза. От 60 до 90 % гастрином являются злокачественными с метастазами в лимфатические узлы, печень или отдаленные органы. Пятьдесят процентов гастрином поджелудочной железы имеют 50% заболеваемость, а 10% дуоденальных гастрином имеют 10% заболеваемость в печени. Метастазы в печень напрямую влияют на общую выживаемость, поскольку гастриномы поджелудочной железы имеют более низкие показатели долгосрочной выживаемости, чем гастриномы двенадцатиперстной кишки. У пациентов с метастазами в печени 10-летняя выживаемость после операции составляет 15%, а у пациентов без метастазов в печень — 9 лет.5% 20-летняя выживаемость, что является важным открытием.[4]

С другой стороны, дуоденальные гастриномы имеют более высокую частоту метастазов в лимфатические узлы, чем гастриномы поджелудочной железы, 70% против 40% соответственно. Однако поражение лимфатических узлов не показало снижения выживаемости без метастазов в печень.[4][20][21]

Осложнения

Осложнения, связанные с секрецией кислоты , состоят из кровотечения и перфорации желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. [5][15] Значительные осложнения включают смерть от операции, когда планируется удалить гастриному или другие виды рака из МЭН1.

Сдерживание и обучение пациентов

Клиницисты должны обучать пациентов соблюдать правила приема ИПП для контроля симптомов синдрома Золлингера-Эллисона. Пациенты должны не только принимать лекарства в соответствии с инструкциями, но и следить за лабораторными тестами, чтобы оценить эффективность лекарств. Это очень важно для уменьшения рецидивов и осложнений ЗЭС. Несмотря на то, что показатель излечения, особенно при МЭН1, низок, пациентов необходимо поощрять к тому, чтобы они обращались к своим лечащим врачам и при необходимости обращались за помощью.

Pearls and Other Issues

Синдром Золлингера-Эллисона вызывается гастриномой, которая вызывает трофические эффекты гастрина, гиперсекретирующего желудочную кислоту. Это может вызвать сильную боль в животе из-за множественных язв в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, диарею и изжогу. ИПП были основной терапией для контроля симптомов. МЭН1 связан с ЗЭС из-за того, что гастринома является частью МЭН1. Однако частота излечения низкая, и хирургическая резекция не является идеальным вариантом. Если показано хирургическое исследование, лечение гиперпаратиреоза, включая субтотальную паратиреоидэктомию, должно предшествовать фактической резекции гастриномы для контроля симптомов. Существует высокая вероятность спорадического метастазирования гастриномы в печень и лимфатические узлы, и хирург должен оценить отдаленные органы и те, в которых обнаружена спорадическая гастринома, для хирургического вмешательства. Если заболевание уже дало метастазы и пациент не является кандидатом на хирургическое вмешательство, существует несколько вариантов, включая эмболизацию и химиотерапию.

Улучшение результатов медицинских бригад

Межпрофессиональное общение между клиницистами первичного звена, гастроэнтерологами, хирургами, онкологами, фармацевтами, медсестрами и лабораторным персоналом необходимо для того, чтобы специалисты оставались на одной волне при лечении ЗЭС. Диагностика ЗЭС может быть затруднена из-за широкого использования ИПП при изжоге, но пациенты могут страдать от необъяснимой хронической диареи, мальабсорбции и даже дисфагии из-за повреждения пищевода, вторичного по отношению к избыточной секреции желудочного сока. Медсестры могут помочь в оценке состояния пациента, назначить лекарства и ответить на вопросы пациентов об их состоянии. Фармацевты обеспечат правильное дозирование, проведут согласование лекарств и могут проконсультировать пациента по режиму приема лекарств. Все члены межпрофессиональной команды должны сообщать о любых проблемах другим членам команды для корректирующих вмешательств.

Межпрофессиональный подход с участием социального работника и куратора необходим, если пациенту трудно справиться с ситуациями, угрожающими его социальной жизни. Поскольку синдром Золлингера-Эллисона трудно вылечить, пациенты должны продолжать принимать ИПП, чтобы контролировать симптомы, что может быть сложной задачей. Постоянная поддержка должна подразумевать поддержку не только медицинских работников, но и близких членов семьи и друзей. [Уровень 3]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Прокомментируйте эту статью.

Рисунок

Гастринома дистального отдела поджелудочной железы. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Norton JA, Foster DS, Ito T, Jensen RT. Гастриномы: медикаментозное или хирургическое лечение. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам. 2018 сен; 47 (3): 577-601. [Бесплатная статья PMC: PMC6092039] [PubMed: 30098717]

2.

Cingam SR, Botejue M, Hoilat GJ, Karanchi H. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 сентября 2022 г. Гастринома. [В паблике: 28722872]

3.

Рой П.К., Вензон Д.Дж., Фейгенбаум К.М., Ковиак П.Д., Башир С., Оджеабуру Дж.В., Гибрил Ф., Дженсен Р.Т. Желудочная секреция при синдроме Золлингера-Эллисона. Корреляция с клиническими проявлениями, размером опухоли и ролью в диагностике — проспективное исследование NIH с участием 235 пациентов и обзор 984 случаев в литературе. Медицина (Балтимор). 2001 г., май; 80 (3): 189–222. [PubMed: 11388095]

4.

Крампиц Г.В., Нортон Дж.А. Текущее лечение синдрома Золлингера-Эллисона. Adv Surg. 2013;47:59-79. [PubMed: 24298844]

5.

Гибрил Ф., Дженсен РТ. Новый взгляд на синдром Золлингера-Эллисона: диагностика, биологические маркеры, ассоциированные наследственные заболевания и гиперсекреция кислоты. Curr Gastroenterol Rep. 2004 Dec;6(6):454-63. [PubMed: 15527675]

6.

Corleto VD, Annibale B, Gibril F, Angeletti S, Serrano J, Venzon DJ, Delle Fave G, Jensen RT. Маскирует ли широкое использование ингибиторов протонной помпы, усложняет ли и/или задерживает ли он диагностику синдрома Золлингера-Эллисона? Алимент Фармакол Тер. 2001 Октябрь; 15 (10): 1555-61. [В паблике: 11563994]

7.

ZOLLINGER RM, ELLISON EH. Первичные пептические язвы тощей кишки, связанные с островково-клеточными опухолями поджелудочной железы. Энн Сург. 1955 г., октябрь; 142 (4): 709-23; обсуждение, 724-8. [Бесплатная статья PMC: PMC1465210] [PubMed: 13259432]

8.

Phan J, Benhammou JN, Pisegna JR. Гиперсекреторные состояния желудка: исследование и лечение. Варианты лечения Curr Гастроэнтерол. 2015 Декабрь; 13 (4): 386-97. [Бесплатная статья PMC: PMC4633316] [PubMed: 26342486]

9.

Pieterman CRC, van Leeuwaarde RS, van den Broek MFM, van Nesselrooij BPM, Valk GD. Множественная эндокринная неоплазия типа 1. В: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, de Herder WW, Dhatariya K, Dungan K, Hershman JM, Hofland J, Kalra S, Kaltsas G, Koch C, Kopp P, Korbonits M , Kovacs CS, Kuohung W, Laferrere B, Levy M, McGee EA, McLachlan R, Morley JE, New M, Purnell J, Sahay R, Singer F, Sperling MA, Stratakis CA, Trance DL, Wilson DP, редакторы. Эндотекст [Интернет]. MDText.com, Inc.; Южный Дартмут (Массачусетс): 22 декабря 2021 г. [PubMed: 29465925]

10.

Эпельбойм И. , Мазе Х. Синдром Золлингера-Эллисона: классические соображения и текущие споры. Онколог. 2014 янв; 19(1):44-50. [Бесплатная статья PMC: PMC3

6] [PubMed: 24319020]

11.

Berna MJ, Hoffmann KM, Serrano J, Gibril F, Jensen RT. Гастрин сыворотки при синдроме Золлингера-Эллисона: I. Проспективное исследование гастрина сыворотки натощак у 309 пациентов из Национального института здравоохранения и сравнение с 2229случаи из литературы. Медицина (Балтимор). 2006 ноябрь; 85 (6): 295-330. [PMC бесплатная статья: PMC9806863] [PubMed: 17108778]

12.

Арнольд Р. Диагностика и дифференциальная диагностика гипергастринемии. Вена Клин Wochenschr. 2007;119(19-20):564-9. [PubMed: 17985088]

13.

Pisegna J, Holtmann G, Howden CW, Katelaris PH, Sharma P, Spechler S, Triadafilopoulos G, Tytgat G. Обзорная статья: осложнения пищевода и последствия стойкого желудочно-пищеводного рефлюкса болезнь. Алимент Фармакол Тер. 2004 Декабрь;20 Дополнение 9(Приложение 9): 47-56. [Бесплатная статья PMC: PMC6736593] [PubMed: 15527464]

14.

Pisegna JR. Влияние синдрома Золлингера-Эллисона и нейропептид-секретирующих опухолей на желудок. Curr Gastroenterol Rep. 1999 Dec;1(6):511-7. [PubMed: 10980995]

15.

Рой П.К., Вензон Д.Дж., Шоджаманеш Х., Абу-Саиф А., Пегини П., Доппман Д.Л., Гибрил Ф., Дженсен Р.Т. Синдром Золлингера-Эллисона. Клиническая картина у 261 больного. Медицина (Балтимор). 2000 ноябрь; 79(6):379-411. [PubMed: 11144036]

16.

Дженсен РТ. Лечение синдрома Золлингера-Эллисона у пациентов с множественной эндокринной неоплазией 1 типа. J Intern Med. 1998 г., июнь; 243(6):477-88. [PubMed: 9681846]

17.

McGowan CC, Cover TL, Blaser MJ. Helicobacter pylori и желудочная кислота: биологические и терапевтические последствия. Гастроэнтерология. 1996 март; 110(3):926-38. [PubMed: 8608904]

18.

Quintero E, Ohning GV, Del Rivero M, Wong HC, Walsh JH, Guth PH. Гастрин опосредует увеличение роста клеток желудка у уремических крыс. Am J Physiol. 1995 апреля; 268 (4 часть 1): G586-91. [PubMed: 7733285]

19.

Quintero E, Kaunitz J, Nishizaki Y, De Giorgio R, Sternini C, Guth PH. Уремия увеличивает проницаемость слизистой оболочки желудка и кислотную обратную диффузию у крыс. Гастроэнтерология. 1992 декабрь; 103 (6): 1762-8. [PubMed: 1451970]

20.

Сатлифф В.Е., Доппман Дж.Л., Гибрил Ф., Вензон Д.Дж., Ю Ф., Серрано Дж., Дженсен Р.Т. Рост вновь диагностированных, нелеченых метастатических гастрином и предикторы моделей роста. Дж. Клин Онкол. 1997 июня; 15(6):2420-31. [PubMed: 9196158]

21.

Роланд С.Л., Биан А., Мансур Дж.К., Йопп А.С., Балч Г.К., Шарма Р., Се XJ, Шварц Р.Е. Влияние на выживаемость фенотипов злокачественных нейроэндокринных и островковых новообразований поджелудочной железы. Дж. Хирург Онкол. 2012 май; 105 (6): 595-600. [Статья бесплатно PMC: PMC5131366] [PubMed: 22006521]

Синдром Золлингера-Эллисона — StatPearls

Continuing Education Activity

Синдром Золлингера-Эллисона (СЗЭ) представляет собой группу симптомов, состоящую из тяжелой язвенной болезни желудка и пищевода (ГЭРБ) и хроническая диарея, вызванная секретирующей гастрин опухолью двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы (треугольная гастринома), которая приводит к повышенной стимуляции секретирующих кислоту клеток желудка. Синдром Золлингера-Эллисона может повлиять на качество жизни пациента и увеличить смертность, если его не распознать и не лечить. Эта деятельность включает в себя надлежащую оценку межпрофессиональной командой для разработки эффективных планов лечения для снижения смертности. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение синдрома Золлингера-Эллисона, а также роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите типичные проявления синдрома Золлингера-Эллисона.

• Определите правильные шаги для диагностики синдрома Золлингера-Эллисона.

• Ознакомьтесь с вариантами лечения синдрома Золлингера-Эллисона.

• Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Синдром Золлингера-Эллисона (ЗЭС) представляет собой группу симптомов , состоящую из тяжелой язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и хронической диареи, вызванной секретирующей гастрин опухолью двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы (треугольник гастриномы) это приводит к усилению стимуляции секретирующих кислоту клеток желудка.[1][2] Гастринома — это функциональная нейроэндокринная опухоль, которая секретирует желудочную кислоту, вызывающую ЗЭС.[3] Раньше ошибочно предполагалось, что гастринома находится в поджелудочной железе. Однако гастриномы встречаются в двенадцатиперстной кишке чаще, чем в поджелудочной железе, в три раза, особенно в первой части двенадцатиперстной кишки.[4] Существуют и другие ненейроэндокринные опухоли , секретирующие гастрин, но не на уровне, вызывающем выраженные симптомы.[1]

Синдром Золлингера-Эллисона, вызывающий гастриному, возникает спорадически примерно в 80% случаев и, как сообщается, от 20% до 25% как множественная эндокринная неоплазия 1 типа (МЭН1) согласно многочисленным сообщениям в литературе. [4][5] Примерно у 50% пациентов с МЭН1 имеется ЗЭС; следовательно, MEN1 должен быть включен в обследование, если врач подозревает ЗЭС.[4] Из-за широкого использования ингибиторов протонной помпы (ИПП) от появления симптомов до постановки диагноза проходит в среднем 8 лет.[4][5] Одно исследование двух специализированных центров, одного в Италии и одного в Соединенных Штатах, показало снижение на 62 % количества направлений и диагноза ЗЭС по сравнению с тем, когда ИПП использовались реже.[5][6]

Синдром Золлингера-Эллисона впервые появился в Анналах хирургии в 1955 году в виде серии случаев, составленной двумя хирургами из Университета штата Огайо, доктором Робертом М. Золлингером и Эдвином Х. Эллисоном. В обоих случаях были язвы в верхних отделах тощей кишки с избыточной продукцией желудочного сока, рефрактерные к медикаментозному и хирургическому лечению, включая гастрэктомию. Конечным результатом, который привел к ЗЭС с гиперсекрецией, гиперацидностью и рецидивирующим пептическим изъязвлением, была небета-клеточная островковая опухоль поджелудочной железы. [7] Первая серия случаев вызвала достаточный интерес, чтобы опубликовать несколько исследований, в которых признается связь между гастриномой и ЗЭС.

Этиология

Эктопическая нейроэндокринная опухоль, секретирующая гастрин, которая стимулирует секретирующие кислоту клетки желудка, вызывает синдром Золлингера-Эллисона. Гастрин вызывает изъязвление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.[8]

Эпидемиология

Помимо более широкого использования ИПП в наше время и, как следствие, трудности ранней диагностики синдрома Золлингера-Эллисона, только от 0,1% до 1% пациентов с язвенной болезнью (ЯБ) имеют ЗЭС. 2] Имеются данные о том, что приблизительно от 25% до 30% пациентов с ЗЭС имеют МЭН1, который представляет собой группу гиперпластических клеток и/или опухолей гипофиза, паращитовидных желез и островковых клеток поджелудочной железы. Таким образом, у пациентов с ЗЭС вследствие МЭН1 может наблюдаться гиперсекреция желудочного сока из-за гиперкальциемии. [8][9]] 

В статье Эпельбойма и Мазеха, опубликованной в 2014 году, представлены трудности с оценкой заболеваемости из-за совпадения ЗЭС и ЯБ, а точная заболеваемость не может быть определена, но гастриномы обнаруживаются у каждых 0,1–3 человек на миллион[10]. ] У женщин чаще развивается ЗЭС, чем у мужчин, и все возрастные группы сообщают о ЗЭС.[10][11]

Патофизиология

Наиболее распространенные симптомы, включая боль в животе, диарею и изжогу, вызваны избыточной секрецией гастрина при гастриноме.[5] [12] В статье Арнольда трофический эффект избытка гастрина описан как «увеличение толщины слизистой оболочки дна, увеличение массы париетальных клеток, выраженные желудочные складки и пролиферация желудочных энтерохромаффиноподобных (ECL) клеток».[12]

Обычно секреция желудочной кислоты контролируется механизмами отрицательной обратной связи соматостатином, высвобождаемым D-клетками желудка для поддержания гомеостаза желудочной кислоты и поддержания надлежащего рН желудка. [8] Однако из-за беспрепятственного высвобождения гастрина нейроэндокринной опухолью гастринома приводит к тяжелой ЯБ из-за избыточной секреции желудочного сока в постбульбарные отделы двенадцатиперстной кишки из пищевода за счет трофического действия гастрина на энтерохромаффиноподобные и париетальные клетки. 8][13][14]

Анамнез и медицинский осмотр

Наиболее частым симптомом синдрома Золлингера-Эллисона является боль в животе, за которой следуют диарея и изжога. Пациенты могут первоначально иметь длительные периоды персистирующих симптомов из-за беспрепятственной секреции гастрина из гастриномы. Нарушение всасывания приводит к гиперсекреции кислоты, и у пациентов может наблюдаться потеря веса и хроническая диарея.  Отрицательный результат теста на Helicobacter pylori ; несмотря на прием ИПП, у многих пациентов сохраняются симптомы.[5][15] Поскольку гастринома также проявляется как часть МЭН1, у некоторых пациентов в семейном анамнезе есть эндокринопатия или рефрактерная язвенная болезнь в раннем возрасте [5, 15, 16]. Примеры эндокринопатии включают гиперкальциемию и камни в почках из-за гиперплазии и/или новообразования паращитовидной железы.

Оценка

Чтобы лабораторные тесты могли точно диагностировать синдром Золлингера-Эллисона, пациенты должны прекратить использование ИПП как минимум на одну неделю и/или прекратить использование антагонистов h3-рецепторов на 48 часов.[4][5] Первоначальный тест включает измерение уровня гастрина в сыворотке натощак. Этот тест имеет чувствительность 99%, и у пациентов с гастриномой уровень гастрина будет выше 100 пг/мл. Тест является диагностическим, если уровень выше 1000 пг/мл.[4][5][10] Однако уровень гастрина натощак может нормализоваться после паратиреоидэктомии у пациентов с МЭН1 и резекцией гастриномы, даже несмотря на то, что ЗЭС полностью не вылечен.[5]

Тест базального выброса кислоты имеет чувствительность 98% и уровень более 5 мэкв в час, если у пациента была резекция гастриномы, или более 15 мэкв в час для тех, у кого ее не было. рН желудка будет меньше 2. Можно провести тест на стимуляцию секретином, который измеряет уровень гастрина в сыворотке натощак через 2–15 минут после внутривенного введения секретина. Уровень, превышающий или равный 200 пг/мл , указывает на ЗЭС и имеет чувствительность от 85% до 87%.[4][5][10]

Если клиницист подозревает синдром Золлингера-Эллисона, необходимо провести скрининг на MEN1, назначив определение уровня кальция в сыворотке, уровня паратиреоидного гормона, пролактина и панкреатического полипептида.[10] Настоятельно подозревается МЭН1, если у пациентов первичный гиперпаратиреоз, и рекомендуется паратиреоидэктомия.[4]

Визуализирующие исследования рекомендуются для локализации гастриномы или для оценки любых метастазов. Обычно неинвазивная визуализация проводится для оценки размеров первичной опухоли или метастазов. Визуализация может обнаружить опухоли до операции. КТ и МРТ выявляют образование до 3 см, но ненадежны, если образование менее 3 см. Известно, что сцинтиграфия рецепторов соматостатина (SRS) более чувствительна, чем обычные визуализирующие исследования, включая КТ и МРТ, и обладает более высокой специфичностью для выявления внепеченочной гастриномы. SRS включает использование меченого индием октреотида с сильным сродством к рецепторам соматостатина типа 2, экспрессируемым на клетках гастриномы. Позитронно-эмиссионная томография используется для оценки метастазов в другие органы тела. Инвазивные методы включают эндоскопическое ультразвуковое исследование для более тщательной оценки поджелудочной железы и эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) для визуальной оценки любых аномалий.[4][5][10]

Лечение/управление

До открытия антагонистов h3-рецепторов в 1970-х и ИПП в 1980-х единственным разумным вариантом лечения ЗЭС была тотальная гастрэктомия.[1] Доза ИПП, таких как пероральный омепразол и внутривенный пантопразол, должна быть скорректирована, чтобы нормализовать базальные уровни выделения кислоты до уровня менее 15 мэкв в час и менее 5 мэкв в час для лиц, перенесших операцию в анамнезе, для снижения секреции кислоты. Типичная доза — восемьдесят миллиграммов пантопразола внутрь два раза в день. Пациенты должны принимать это натощак. [4] Для тех редких пациентов, которые не переносят ИПП, возможно назначение антагониста h3-рецепторов.[1]

Гиперпаратиреоз вследствие МЭН1 вызывает гиперкальциемию, которая может усугубить симптомы, поскольку гиперкальциемия повышает уровень гастрина. Следовательно, субтотальная паратиреоидэктомия должна предшествовать резекции первичной опухоли, что может привести к лучшему контролю симптомов и может нормализовать аномальные уровни гастрина [4]. Поскольку у пациентов с ЗЭС и МЭН1 множественные опухоли с очень низкой частотой излечения, опухоль удаляют только в том случае, если ее размер превышает 2 см. Хирургическое исследование является вариантом у пациентов со спорадическими гастриномами из-за высокой склонности опухоли к метастазированию в печень, лимфатические узлы и отдаленные органы. Людям с запущенным заболеванием необходимо пройти межпрофессиональные раунды для более нехирургических вариантов, включая химиотерапию эверолимусом, сунитинибом, аналогами соматостатина, интерфероном, химиоэмболизацию, радиоэмболизацию и радиочастотную абляцию. [1][4][10]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз гипергастринемии включает ваготомию, ЯБ, вторичную по отношению к инфекции Helicobacter pylori , прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), выходную обструкцию желудка, почечную недостаточность, синдром короткой кишки и аутоиммунный гастрит (тип А) .[8][12]

Этиология пептических язв включает чрезмерное использование НПВП, таких как ибупрофен и аспирин. Клиницист может быть не в состоянии отличить боль в животе от избытка кислоты и язвы от ЯБ и ЗЭС, но ЗЭС чаще вызывает диарею и заболевания пищевода.[5] Helicobacter pylori продуцирует уреазу, которая действует рядом с G-клетками и вызывает гидролиз и подщелачивание мочевины, воздействуя на D-клетки и уменьшая высвобождение соматостатина клетками вследствие воспаления. Обструкция выхода из желудка вызывает вздутие антрального отдела, что активирует париетальные клетки через ацетилхолин.[8]

У пациентов с хронической болезнью почек или терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на диализе, наблюдается повышенный уровень гастрина в сыворотке. Гастрин проходит через почки, и почечная недостаточность препятствует нормальной работе почек. Одно исследование показало увеличение роста клеток желудка на модели крыс с уремией в результате обратной диффузии протонов в желудке, вызывающей меньшую защиту барьера слизистой оболочки.[8][17][18][19].] Обструкция выхода из желудка вызывает растяжение антрального отдела, что активирует париетальные клетки посредством ацетилхолина и приводит к гипергастринемии.[8]

Прогноз

Поскольку синдром Золлингера-Эллисона включает гастриному, необходимо оценить стадию рака на основе прогноза. От 60 до 90 % гастрином являются злокачественными с метастазами в лимфатические узлы, печень или отдаленные органы. Пятьдесят процентов гастрином поджелудочной железы имеют 50% заболеваемость, а 10% дуоденальных гастрином имеют 10% заболеваемость в печени. Метастазы в печень напрямую влияют на общую выживаемость, поскольку гастриномы поджелудочной железы имеют более низкие показатели долгосрочной выживаемости, чем гастриномы двенадцатиперстной кишки. У пациентов с метастазами в печени 10-летняя выживаемость после операции составляет 15%, а у пациентов без метастазов в печень — 9 лет.5% 20-летняя выживаемость, что является важным открытием.[4]

С другой стороны, дуоденальные гастриномы имеют более высокую частоту метастазов в лимфатические узлы, чем гастриномы поджелудочной железы, 70% против 40% соответственно. Однако поражение лимфатических узлов не показало снижения выживаемости без метастазов в печень.[4][20][21]

Осложнения

Осложнения, связанные с секрецией кислоты , состоят из кровотечения и перфорации желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку.[5][15] Значительные осложнения включают смерть от операции, когда планируется удалить гастриному или другие виды рака из МЭН1.

Сдерживание и обучение пациентов

Клиницисты должны обучать пациентов соблюдать правила приема ИПП для контроля симптомов синдрома Золлингера-Эллисона. Пациенты должны не только принимать лекарства в соответствии с инструкциями, но и следить за лабораторными тестами, чтобы оценить эффективность лекарств. Это очень важно для уменьшения рецидивов и осложнений ЗЭС. Несмотря на то, что показатель излечения, особенно при МЭН1, низок, пациентов необходимо поощрять к тому, чтобы они обращались к своим лечащим врачам и при необходимости обращались за помощью.

Pearls and Other Issues

Синдром Золлингера-Эллисона вызывается гастриномой, которая вызывает трофические эффекты гастрина, гиперсекретирующего желудочную кислоту. Это может вызвать сильную боль в животе из-за множественных язв в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, диарею и изжогу. ИПП были основной терапией для контроля симптомов. МЭН1 связан с ЗЭС из-за того, что гастринома является частью МЭН1. Однако частота излечения низкая, и хирургическая резекция не является идеальным вариантом. Если показано хирургическое исследование, лечение гиперпаратиреоза, включая субтотальную паратиреоидэктомию, должно предшествовать фактической резекции гастриномы для контроля симптомов. Существует высокая вероятность спорадического метастазирования гастриномы в печень и лимфатические узлы, и хирург должен оценить отдаленные органы и те, в которых обнаружена спорадическая гастринома, для хирургического вмешательства. Если заболевание уже дало метастазы и пациент не является кандидатом на хирургическое вмешательство, существует несколько вариантов, включая эмболизацию и химиотерапию.

Улучшение результатов медицинских бригад

Межпрофессиональное общение между клиницистами первичного звена, гастроэнтерологами, хирургами, онкологами, фармацевтами, медсестрами и лабораторным персоналом необходимо для того, чтобы специалисты оставались на одной волне при лечении ЗЭС. Диагностика ЗЭС может быть затруднена из-за широкого использования ИПП при изжоге, но пациенты могут страдать от необъяснимой хронической диареи, мальабсорбции и даже дисфагии из-за повреждения пищевода, вторичного по отношению к избыточной секреции желудочного сока. Медсестры могут помочь в оценке состояния пациента, назначить лекарства и ответить на вопросы пациентов об их состоянии. Фармацевты обеспечат правильное дозирование, проведут согласование лекарств и могут проконсультировать пациента по режиму приема лекарств. Все члены межпрофессиональной команды должны сообщать о любых проблемах другим членам команды для корректирующих вмешательств.

Межпрофессиональный подход с участием социального работника и куратора необходим, если пациенту трудно справиться с ситуациями, угрожающими его социальной жизни. Поскольку синдром Золлингера-Эллисона трудно вылечить, пациенты должны продолжать принимать ИПП, чтобы контролировать симптомы, что может быть сложной задачей. Постоянная поддержка должна подразумевать поддержку не только медицинских работников, но и близких членов семьи и друзей. [Уровень 3]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Прокомментируйте эту статью.

Рисунок

Гастринома дистального отдела поджелудочной железы. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Norton JA, Foster DS, Ito T, Jensen RT. Гастриномы: медикаментозное или хирургическое лечение. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам. 2018 сен; 47 (3): 577-601. [Бесплатная статья PMC: PMC6092039] [PubMed: 30098717]

2.

Cingam SR, Botejue M, Hoilat GJ, Karanchi H. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 сентября 2022 г. Гастринома. [В паблике: 28722872]

3.

Рой П.К., Вензон Д.Дж., Фейгенбаум К.М., Ковиак П.Д., Башир С., Оджеабуру Дж.В., Гибрил Ф., Дженсен Р.Т. Желудочная секреция при синдроме Золлингера-Эллисона. Корреляция с клиническими проявлениями, размером опухоли и ролью в диагностике — проспективное исследование NIH с участием 235 пациентов и обзор 984 случаев в литературе. Медицина (Балтимор). 2001 г., май; 80 (3): 189–222. [PubMed: 11388095]

4.

Крампиц Г.В., Нортон Дж.А. Текущее лечение синдрома Золлингера-Эллисона. Adv Surg. 2013;47:59-79. [PubMed: 24298844]

5.

Гибрил Ф., Дженсен РТ. Новый взгляд на синдром Золлингера-Эллисона: диагностика, биологические маркеры, ассоциированные наследственные заболевания и гиперсекреция кислоты. Curr Gastroenterol Rep. 2004 Dec;6(6):454-63. [PubMed: 15527675]

6.

Corleto VD, Annibale B, Gibril F, Angeletti S, Serrano J, Venzon DJ, Delle Fave G, Jensen RT. Маскирует ли широкое использование ингибиторов протонной помпы, усложняет ли и/или задерживает ли он диагностику синдрома Золлингера-Эллисона? Алимент Фармакол Тер. 2001 Октябрь; 15 (10): 1555-61. [В паблике: 11563994]

7.

ZOLLINGER RM, ELLISON EH. Первичные пептические язвы тощей кишки, связанные с островково-клеточными опухолями поджелудочной железы. Энн Сург. 1955 г., октябрь; 142 (4): 709-23; обсуждение, 724-8. [Бесплатная статья PMC: PMC1465210] [PubMed: 13259432]

8.

Phan J, Benhammou JN, Pisegna JR. Гиперсекреторные состояния желудка: исследование и лечение. Варианты лечения Curr Гастроэнтерол. 2015 Декабрь; 13 (4): 386-97. [Бесплатная статья PMC: PMC4633316] [PubMed: 26342486]

9.

Pieterman CRC, van Leeuwaarde RS, van den Broek MFM, van Nesselrooij BPM, Valk GD. Множественная эндокринная неоплазия типа 1. В: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, de Herder WW, Dhatariya K, Dungan K, Hershman JM, Hofland J, Kalra S, Kaltsas G, Koch C, Kopp P, Korbonits M , Kovacs CS, Kuohung W, Laferrere B, Levy M, McGee EA, McLachlan R, Morley JE, New M, Purnell J, Sahay R, Singer F, Sperling MA, Stratakis CA, Trance DL, Wilson DP, редакторы. Эндотекст [Интернет]. MDText.com, Inc.; Южный Дартмут (Массачусетс): 22 декабря 2021 г. [PubMed: 29465925]

10.

Эпельбойм И., Мазе Х. Синдром Золлингера-Эллисона: классические соображения и текущие споры. Онколог. 2014 янв; 19(1):44-50. [Бесплатная статья PMC: PMC3

6] [PubMed: 24319020]

11.

Berna MJ, Hoffmann KM, Serrano J, Gibril F, Jensen RT. Гастрин сыворотки при синдроме Золлингера-Эллисона: I. Проспективное исследование гастрина сыворотки натощак у 309 пациентов из Национального института здравоохранения и сравнение с 2229случаи из литературы. Медицина (Балтимор). 2006 ноябрь; 85 (6): 295-330. [PMC бесплатная статья: PMC9806863] [PubMed: 17108778]

12.

Арнольд Р. Диагностика и дифференциальная диагностика гипергастринемии. Вена Клин Wochenschr. 2007;119(19-20):564-9. [PubMed: 17985088]

13.

Pisegna J, Holtmann G, Howden CW, Katelaris PH, Sharma P, Spechler S, Triadafilopoulos G, Tytgat G. Обзорная статья: осложнения пищевода и последствия стойкого желудочно-пищеводного рефлюкса болезнь. Алимент Фармакол Тер. 2004 Декабрь;20 Дополнение 9(Приложение 9): 47-56. [Бесплатная статья PMC: PMC6736593] [PubMed: 15527464]

14.

Pisegna JR. Влияние синдрома Золлингера-Эллисона и нейропептид-секретирующих опухолей на желудок. Curr Gastroenterol Rep. 1999 Dec;1(6):511-7. [PubMed: 10980995]

15.

Рой П.К., Вензон Д.Дж., Шоджаманеш Х., Абу-Саиф А., Пегини П., Доппман Д.Л., Гибрил Ф., Дженсен Р.Т. Синдром Золлингера-Эллисона. Клиническая картина у 261 больного. Медицина (Балтимор). 2000 ноябрь; 79(6):379-411. [PubMed: 11144036]

16.

Дженсен РТ. Лечение синдрома Золлингера-Эллисона у пациентов с множественной эндокринной неоплазией 1 типа. J Intern Med. 1998 г., июнь; 243(6):477-88. [PubMed: 9681846]

17.

McGowan CC, Cover TL, Blaser MJ. Helicobacter pylori и желудочная кислота: биологические и терапевтические последствия. Гастроэнтерология. 1996 март; 110(3):926-38. [PubMed: 8608904]

18.

Quintero E, Ohning GV, Del Rivero M, Wong HC, Walsh JH, Guth PH. Гастрин опосредует увеличение роста клеток желудка у уремических крыс. Am J Physiol. 1995 апреля; 268 (4 часть 1): G586-91. [PubMed: 7733285]

19.

Quintero E, Kaunitz J, Nishizaki Y, De Giorgio R, Sternini C, Guth PH. Уремия увеличивает проницаемость слизистой оболочки желудка и кислотную обратную диффузию у крыс. Гастроэнтерология. 1992 декабрь; 103 (6): 1762-8. [PubMed: 1451970]

20.