Шаблон неврологического осмотра: Осмотр невролога — Doc Shablon

22.03.197023.06.2021 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

Осмотр невролога — Doc Shablon

Осмотр невролога (скачать)

НЕВРОЛОГ:

ДАТА:

ЖАЛОБЫ:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приступов с потерей сознания, судорожные синдромы, ЧМТ ______________________

Н Е В РО Л О Г И Ч Е С К И Й С Т А Т У С :

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует_____________________________________________________________

Ориентировка места, времени сохранена, нарушена ____________________________________________________

Эмоциональная сфера: лабильность, вялость, загруженность, адинамия, заторможенность, апатия, сонливость, возбудимость._____________________________________________________________________________________

Ч е р е п н о – м о з г о в ы е н е р в ы :

1 пара: обоняние – запахи со слов различает, снижено, отсутствует. Глазодвигательные нервы(3,4,6 пары): глазные щели S D, птоз____________________________ Зрачки: S D (2-4 мм), анизокория ________________ Косоглазие: сходящееся, расходящееся. Диплопия_____________________________________________________ Реакция на аккомодацию: нормальная, ослабленная. Реакция на свет: живые, вялые, отсутствуют.

Конвергенция: достаточная/недостаточная. Движение глазных яблок :в полном объеме,

ограничено _______________________________________

5 пара: болезненность точек выхода ветвей ___________________________________________________________ Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперестезия_________________________________________________

7 пара: лицо симметричное, асимметричное ___________________________________________________________

8 пара: нистагм _____________________________, шум в ушах ___________________________________________

Слух –нормальный, снижен, отсутствует , головокружение — системное, несистемное_____________________

9,10 пара: глотание нормальное, поперхивание, голос осиплый, гнусавый, афония. Мягкое небо: симметрично, отклонение влево, вправо. Глоточный рефлекс: живой, вялый, отсутствует.

11 пара: повороты головы в стороны – в полном объеме, ограничены в _________ сторону____________________

12 пара: язык по средней линии, отклонение вправо, влево; атрофия языка, фибриллярные подергивания.

Д в и г а т е л ь н а я с и с т е м а

Активные движения в конечностях: в полном объеме, ограничение движений______________________ Мышечная сила S D___________, мышечный тонус S D ______________ Рефлексы: карпорадиальный S D__________, двуглавой мышцы S D_____________, Коленные S D____________, Ахилловые S D ____________, Брюшные S D _________ Чувствительность:

гипестезия, анестезия, гиперестезия ___________________________ Движения в позвоночнике ____________________, пальпация и перкуссия по ходу позвоночника______________ напряжения мышц спины ______________________________________ Симптом Лассега: S _____D _____, синдром Вассермана : положительный ___________________

П а т о л о г и ч е с к и е з н а к и

С-м Бабинского: S _____D _____, С-м Россолимо : S _____D _____, верхний, нижний______________________

Ригидность затылочных мышц ____________________________________________________________________

Менингеальные знаки _____________________________________________________________________________ С-мы орального автоматизма _____________________________________________________________________

К о о р д и н а ц и я д в и ж е н и я

Пальценосовая проба: без изменений, промахивания S ____D ______, интенция S _____D ______, Колено-пяточная проба: без изменений, промахивания S ______D _____, интенция S _____D ___, В позе Ромберга: устойчив, отклонения вправо, влево, назад _________________________ Походка: атактическая мозжечковая, спастическая, адиадохокинез S ____________D _________, Речь- замедленная, скандированная, дизартрическая ______________, Апраксия _______________ Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая ______________________________________ В е г е т а т и в н а я н е р в н а я с и с т е м а

Дермографизм: розовый, красный, белый, широкий, узкий, быстро исчезающий, стойкий. Гипергидроз ладоней, стоп _________________, глазо-сердечный рефлекс _____________________ Диагноз:____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Лечение:____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

ВРАЧ:

с Сайта: www.doclvs.ru

Шаблон осмотра детского невролога

Неврологический статус — пример написания истории болезни по неврологии

Download link: Шаблон осмотра детского невролога

Итак, на что прежде всего обратит внимание невролог при осмотре месячного ребенка? Образец Бланк осмотра детского Образец Бланк студентов скачать бланк осмотра невролога бланк осмотра.

Бульбарный синдром: нет, есть.

Бланк осмотра детского невролога. Детский невролог оценит уровень развития ребенка, даст рекомендации по профилактике болезненных состояний у ребенка; поможет разобраться, почему движения ребенка имеют какие- либо особенности или почему ребенок еще не научился тому, что уже умеют его сверстники. К основе правильного лечения больного лежит комплексное обследование, в том числе и выявление неврологического статуса, с последующей его оценкой. Считается, что к 12 месяцам малыш должен осмысленно произносить несколько слов.

Неврологический статус — пример написания истории болезни по неврологии — Двигательная гиперактивность: нет, есть. Особого контроля за неврологическим статусом требуют те малыши, которые родились раньше срока.

Формы бланков подготовлены в формате Word и полностью готовы к распечатке на бумаге А4 формата, реже А3 формат. Если бланк имеет размер А5 формата, то в основном макет будет содержать два бланка на листе А4 формата. Соответственно бланк А6 формата, имеет повторение 4 раза на листе А4 формата. В некоторых случаях будет не стандартное расположение, например 3, 6 или 8 бланков на листе А4 формата. Возможно Вы увидите 2-а , а может быть более бланка с одинаковым названием. Посмотрите все, и выберите для себя наиболее подходящий по оформление и дизайну нужной Вам формы бланка. Уважаемые пользователи, не все макеты бланков подготовлены идеально и если Вы обнаружили, неработающие ссылки, неправильная загрузка по наименованию макета, а также если Вы видите неправильность оформления какого-то макеты, оставьте пожалуйста свои комментарии, тем самым, Вы сохраните время другим пользователям, ведь мы все рабочие люди и время для нас дорого. Я потратил часть соей молодости а возможна она уже и прошла над созданием и загрузкой этой базы макетов на сайт для бесплатного скачивания. Будьте критичны и объективны, смело оставляйте комментарии.

Возможно моя база макетов бланков и , все таки кому-то помогла. С уважением, один из Вас.

Комплексное обследование новорожденного. Патронаж новорожденного.

Первичный патронаж к новорожденному; Первичный осмотр невролога к форме. Обоняние: сохранено, нарушено аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия. Далее проходят осмотр врачом-наркологом в наркологическом. Утвержден приказом Минздрава от N 765. БЛАНК, ЖУРНАЛ СКАЧАТЬ БЕСПЛАТНО макет, форма, образец, документ. С- м Крымова пол,отр. Консультация детского невролога Консультация скачать, скачать 24, Бланк.

Оценка неврологического статуса — описание методики, фотографии, стоимость

Оценка неврологического статуса является ведущим средством нейромониторинга. Объясняется это двумя причинами. Первая – это то, что в большинстве реанимационных отделений динамический неврологический осмотр является единственным быстрым и доступным способом оценки состояния головного мозга и определения эффективности проводимой терапии. Вторая причина особого внимания к неврологическому осмотру заключается в том, что конечная цель любых лечебных мероприятий – не достижение тех или иных показателей внутричерепного давления и церебральное перфузионное давление, содержание кислорода и метаболитов, а улучшение функционального состояния головного мозга и исхода болезни.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Представлены основные симптомы и синдромы которые оценивает невролог при осмотре пациента.

Общемозговые симптомы

Норма: Сознание ясное – пациент контактен, полностью ориентирован в собственной личности, времени и месте, адекватен, выполняет все инструкции.

степень угнетения сознания (по классификации А. Н. Коновалова):

оглушение (поверхностное, глубокое) – потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая истощаемость при беседе и др.
сопор – открывание глаз при громком обращении или тормошении, болевой стимуляции; локализация источника тормошения (целенеправленная двигательная реакция) ;
кома I – отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители; нецеленаправленные двигательные реакции;
кома II – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители;
кома III – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Ориентация в месте, времени, собственной личности. Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту.

Головная боль – локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, в какое время суток.
Несистемное головокружение — чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости.

Системное головокружение — кажущиеся движения окружающих предметов или собственного тела.

Тошнота, рвота.

Менингеальные симптомы

Ригидность задних мышц шеи; симптом Кернига; симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний).
Скуловой симптом Бехтерева; симптом Мондонези.
Фотофобия, фонофобия; головная боль; гиперестезия кожных покровов и слизистых.

Очаговые симптомы

Черепные нервы:

I пара (n. olfactorius). Обоняние не нарушено; гипосмия, аносмия (справа, слева) ; дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинации – есть, нет.
II пара (n. opticus). Острота зрения – не нарушена; амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота) ; Поля зрения – не нарушены; скотома (выпадение участка поля зрения) ; гемианопсия: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная) ;
Зрительные галлюцинации – есть, нет.
III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens). Произвольные движения глаз – в полном объеме, страбизм (косоглазие): сходящееся, расходящееся, по вертикали.
Зрачки OD > < = OS, деформированы; ширина зрачков: соответствует освещенности, миоз (узкие), мидриаз (широкие).
Фотореакции прямая, содружественная: сохранена, снижена, отсутствует (справа, слева).
Парез взора, тоническое отведение глаз: вправо, влево.
V (n. trigeminus). Чувствительность на лице – сохранена, снижена: невральный тип (I, II, III ветви) ; сегментарный тип (внутренняя, средняя, наружная скобки) ; проводниковый тип (справа, слева).
Сила жевательных мышц – сохранена; снижена (справа, слева).
Корнеальные рефлексы – сохранены, снижены, отсутствуют (справа, слева).
Мандибулярный рефлекс – не изменен, повышен.
VII (n. facialis). Мимическая мускулатура. Лицо симметрично, парез мимических мышц: центральный – сглажена носогубная складка, периферический – невозможность поднять бровь, зажмурить глаз, сглажена носогубная складка (справа, слева).
Нарушение вкуса на передних 2/3 языка (справа, слева) ;
Лакримация (слезотечение), сухость склеры; гиперакузия (повышенное звуковосприятие).
VIII (n. vestibulocohlearis). Слух сохранен, снижен, отсутствует (справа, слева). Вестибулярный синдром – отсутствует; системное головокружение; тошнота, рвота; нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный, крупно- мелко-размашистый), атаксия, снижение мышечного тонуса.
IX (n. glossopharingeus), X (n. vagus). Глотание – сохранено, а- дисфагия. Фонация –сохранена, а- дисфония. Артикуляция – сохранена, а- дизартрия.
Бульбарный синдром – парез мягкого неба (справа, слева), снижение глоточного рефлекса (справа, слева). Псевдобульбарный синдром – парез мягкого неба с 2-х сторон (есть, нет), повышение глоточных рефлексов (есть, нет), рефлексы орального автоматизма (дистанс–оральный, ладонно-подбородочный, назо-лабиальный, хоботковый), насильственный смех или плач. Нарушение вкуса на задней 1/3 языка (справа, слева). Сухость во рту (есть, нет) .
XI (n. accessorius). Сила трапецевидной мышцы, сила кивательной мышцы (не изменена, снижена, справа, слева).
XII (n. hypoglossus). Язык по средней линии, девиация языка вправо, влево; гипотрофия языка, фибрилляции (есть, нет).

Двигательная система

Объем активных движений в конечностях – полный, ограничен (проба Барре верхняя и нижняя; проба с противоудержанием, пронационный феномен, сиптом ротираванной стопы Боголепова и др. )
Гемипарез, монопарез, тетрапарез, парапарез со снижением мышечной силы до___ баллов в руке и ___ баллов в ноге (справа, слева).
Мышечный тонус – не изменен, повышен: спастический, пластический; снижен (в каких группах мышц).
Сухожильные рефлексы – не изменены, снижены, повышены (с сухожилия бицепса С5-6, трицепса С7-8, коленный L2-4, ахиллов S1-2) справа, слева.
Клонусы – подбородка, кисти, ягодичных мышц, коленной чашечки, стопы, (справа, слева).
Периостальные рефлексы – карпо-радиальный С5-8 (не изменен, снижен, повышен, справа, слева).
Поверхностные рефлексы – брюшные, кремастерный, подошвенные (не изменены, снижены).
Патологические рефлексы – разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера и др. ), сгибательные (Якобсона-Ласка, Россолимо, Бехтерева I и II, Жуковского и др. ).
Защитные рефлексы – укоротительный, удлинительный (уровень с которого вызывается рефлекс).
Патологические синкинезии – глобальная, координаторная, имитационная.
Фасцикуляции, фибрилляци (в каких группах мышц).
Гипоторофия, гипертрофия (в каких группах мышц).
Тремор (в покое, при движениях, частота).
Гиперкинезы – хорея, атетоз, тремор, миоклонии, тики (простые/сложные; моторные, вокальные), дистонии (блефароспазм, оромандибулярная, ларингеальная, спастическая кривошея, писчий спазм, дистония стопы, торсионная дистония).

Система координации

Статическая атаксия – поза Ромберга, проба на синергию Бабинского.
Динамическая атаксия – пальценосовая, пяточноколенная, указательная проба, симптом Стюарта-Холмса, проба Шильдера, проба на диадохокинез, пробы на дисметрию (отрицательные, положительные).
Скандированная речь. Нистагм. Микро- или мегалография.
Походка – не изменена, атактическая, степпаж, штампующая, проба «звезды».

Система чувствительности

Виды чувствительности:

Поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная;
Глубокая чувствительность: суставно-мышечное чувство, вибрационная, кинестетическая, чувство давления и веса;
Сложные виды чувствительности: дискриминационная чувствительность, чувство локализации, двумерно-пространственное чувство.

Характер нарушений чувствительности:

Анестезия – полная потеря того или иного вида чувствительности;
Гепестезия – снижение того или иного вида чувствительности;
Гиперестезия – повышение того или иного вида чувствительности;
Гиперпатия – извращение чувствительности с неприятной болью;
Дизестезия – извращение чувствительности (холодное кажется, горячим; прикосновение – как боль) ;
Парестезии – ощущение холода, онемения, покалывания, ползания «мурашек» возникающее без нарушения внешних раздражений;
Боли – ноющие, тупые, колющие, пульсирующие, режущие и др.

Типы распределения нарушений чувствительности:

невральный – указать нерв;
полиневритичекий – «носки» и/или «перчатки»;
сегментарный (корешковый) – указать сегмент, наличие боли, симптомов натяжения;
сегментарный диссоциированный – указать сегмент;
проводниковый спинальный – моно, геми, пара, тетра тип; уровень поражения по сегментам;
проводниковый церебральный – моно, геми тип, тетра тип.

(Рис. 1)

Высшие психические функции

Афазии:

Эфферентная моторная (Брока) – полное отсутствие экспрессивной речи/эмбол/персеверации;
Афферентная моторная – нарушение произнесения близкоартикулируемых звуков (стол-слон-стон) ;
Сенсорная (Вернике) – нарушение экспрессивной речи и импрессивной речи (литеральные и вербальные парафазии «словесный салат») ;
Оптико-мнестическая – нарушения связей между зрительным образом предмета и его названием;
Акустико-мнестическая – снижение слухо-речевой памяти, невозможность запомнить серию из 3-5-10 слов, обеднение речи;
Семантическая – нарушение понимания сложных логико-граматических конструкций («Отец брата, брат отца. Один и тот же человек?») временных и сравнительных отношений («Квадрат под кругом, круг над квадратом. Какой предмет выше?»), предлогов.
Динамическая – отсутствует развернутая речь, нет даже элементарных фраз.
Тотальная; сенсо-моторная.

Апраксии:

Кинетическая – тест «кулак-ребро-ладонь»;
Кинестетическая – тест «перенес позы».

Агнозии: зрительная (предметная, лицевая, буквенная, симультантная), слуховая, обонятельная, вкусовая, астереогнозия, анозогнозия, аутотопогнозия.

Амнезии: нарушение краткосрочной памяти, нарушения долгосрочной памяти.

Вегетативная система

Дермографизм – красный, белый, разлитой, возвышенный.
Симптом Бернара-Горнера (симпатическая денервация глаза) – сужение глазной щели, миоз, гипогидроз 1/2 лица (справа, слева).
Клиностатическая проба – ЧСС, АД стоя ЧСС, АД лежа .
Ортостатическая проба – ЧСС, АД лежа ЧСС, АД стоя ,

Случаи из практики врача невролога

Многие люди могут терпеть боль или дискомфорт долгие годы. «У меня это с детства («несколько лет», «всегда так было») — говорят они так, как будто это всё объясняет. Не надо терпеть боль или необычные состояния. Организм вас сигналит, что что-то не так. И если сигналы не исчезают, значит патология или заболевание развиваются.

Рассеянный склероз – это заболевание молодых

На приём к неврологу обратился пациент, мужчина 30 лет, с жалобами на снижение зрения, «мозаичность» зрения (в поле зрения отмечал рябь, светлые пятна), которые не изменялись по интенсивности в течение суток, не зависели от физических и эмоциональных нагрузок.

Подобные проявления кратковременного характера отмечал несколько раз в течение последних двух лет. За медицинской помощью не обращался. Ухудшение состояния отметил в течение месяца, связывал с болями в шее, которые беспокоили в течение нескольких месяцев. Получал медицинскую помощь у терапевта по месту обслуживания. В связи с отсутствием улучшения решил обратиться к неврологу.

При неврологическом осмотре были выявлены симптомы очагового поражения головного мозга, возникло подозрение на возможное наличие рассеянного склероза. Был направлен на МРТ головного мозга, где были выявлены признаки демиелинизирующего поражения головного мозга, характерные для рассеянного склероза. С результатами обследования был направлен на консультацию в Центр рассеянного склероза, где диагноз был подтверждён и назначено соответствующее лечение.

Терпела с детства

На приём к неврологу обратилась женщина 33 лет, с жалобами на периодически возникающие в душном помещении обмороки. Данные состояния отмечала с детства. Ранее к неврологу не обращалась.

В течение нескольких месяцев приступы участились, стали возникать вне нахождения в душном помещении, сопровождались судорогами в конечностях, непроизвольным мочеиспускание. После неврологического осмотра пациентке предложено было пройти ряд исследований (МРТ головного мозга, ЭЭГ, ДССГ, анализы крови, мочи).

По результатам обследования было выявлено внемозговое объемное образование престволовой области на уровне переднего края большого затылочного отверстия. Речь идет о менингиоме – опухоли, которая растет из клеток паутинной мозговой оболочки.

Пациентке была назначена соответствующая терапия, направлена на консультацию к нейрохирургу – где было предложено оперативное лечение.

Боль в спине сигнализировала об онкологии

Напоследок случай, когда пациент не стал долго ждать и обратился к неврологу, когда почувствовал, что «обычное» лечение не помогает. Пациент, мужчина 56 лет, в течение месяца находился на лечении у участкового терапевта по поводу болей в поясничной области, которые ограничивали двигательную активность, периодически иррадиировали в нижние конечности. На фоне проводимого медицинского лечения улучшения состояния не отмечал.

В дальнейшем присоединилась слабость в ногах, невозможность передвигаться без посторонней помощи. Обратился на приём к неврологу в клинику «Медсервис», который назначил МРТ пояснично – крестцового отдела.

По результатам которого было выявлено метастатическое поражение двух позвонков с пропастанием в окружающие ткани. Пациенту проведено дополнительное исследование с целью уточнения диагноза, в результате которого выявлен рак предстательной железы. На фоне проводимой химиотерпии и противовоспалительного лечения состояние пациента стабилизировалось, в неврологическом статусе отмечается положительная динамика.

Врачи неврологи-рефлексотерапевты сети клиник «Медицентр»

Специализация

Найдено специалистов: 3

Врач невролог-рефлексотерапевт занимается лечением с помощью воздействия на биологически активные точки организма человека, являющиеся проекцией внутренних органов. Таким образом, осуществляется воздействие на центральную нервную систему, кожные рецепторы и далее на функционирование органов. Такие точки располагаются на ушах, ладонях, ступнях, лице и других частях тела пациента. К методам, используемым неврологом-рефлексотерапевтом можно отнести акупунктуру, термопунктуру, фармакопунктуру, электропунктуру, вакуум-прессопунктуру и другие способы. Заболевания, с которыми приходят к неврологу-рефлексотерапевту, относятся к различным областям медицины и затрагивают многие органы человеческого организма: риниты, тонзиллиты, офтальмологические болезни, эндокринные нарушения и патологии, болезни ЖКТ, заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, бронхиты), мочеполовой системы, кардиологические недуги, неврологические болезни, боли в позвоночнике, суставах, головные боли, гинекологические, сосудистые заболевания.

Врач невролог-рефлексотерапевт

Главный врач, Врач-терапевт, Врач-онколог

Генеральный директор, Врач невролог-рефлексотерапевт

Врач высшей квалификационной категории

Заведующий структурным подразделением, Врач общей врачебной практики (семейной медицины)

Заведующий структурным подразделением, Врач-терапевт

Схема написания истории болезни

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя и отчество больного……………….

Возраст……………………………………..

Пол…………………………………………

Национальность……………………………….

Профессия……………………………………

Адрес……………………………………….

Дата и время поступления в клинику……………..

Кем направлен………………………………..

Диагноз: а) при поступлении……………………

б) клинический диагноз………………..

Жалобы больного при поступлении в клинику

Подробно излагаются основные жалобы больного, а также не отмечен-

ные больным, но выявленные при его исследовании. Каждую жалобу больно-

го необходимо уточнить.

Развитие настоящего заболевания

Указывается время появления первых симптомов заболевания, характер их

развития (внезапный, постепенный, рецидивирующий), последовательность;

ведущие признаки (боли, параличи, судороги, припадки и др.) связь за-

болевания с различными факторами, ему предшедствующими: инфекциями,

интоксикациями, физическими и токсическими травмами, охлаждением и

др.; данные врачебных заключений, ранее полученных лабораторных иссле-

дований, проводившееся лечение и его эффективность.

Анамнез

Раннее развитие. Менструальный цикл. Беременности, выкидыши,

аборты, роды. Имеются ли нервные и психические заболевания у родствен-

ников.

Перенесенные заболевания. Хронические интоксикации (никотин, ал-

коголь). Хирургические операции. Травмы.

Трудовая деятельность. Характер работы, режим труда.

Жилищно-бытовые условия. Питание.

При необходимости расспрос больного дополняют сведениями, полу-

ченными от родственников, из медицинских документов.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного: активное (свободное или

вынужденное), пассивное.

Кожные покровы.

Слизистые оболочки.

Подкожный жировой слой.

Лимфатические узлы.

Кости и суставы.

Органы дыхания. Патологические ритмы дыхания: типа Чейна-Стокса,

Биота, Куссмауля. Перкуссия и аускультация легких.

Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление (на правой и

левой плечевых артериях). Пульсация лучевой , бедренной артерии и ар-

терий стопы. Пульсация внутренних сонных и височных артерий. Осмотр и

пальпация вен конечностей. Перкуссия и аускультация сердца.

Органы пищеварения. Печень и желчный пузырь. Селезенка.

Мочеполовая система.

Эндокринная система (щитовидная железа, надпочечники).

Нервная система

Сознание: ясное, сонливое, сопорозное, коматозное, возбуждение.

Общемозговые явления. Головная боль (локализация, характер, дли-

тельность). Головокружение. Тошнота. Рвота. Зависимость от положения

больного (синдром Брунса).

Менингиальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кер-

нига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц. Менин-

геальная поза. Общая гиперестезия, реакция на свет. Феномен Куимо-

ва-Керера.

Психическое состояние. Ориентировка во времени, месте. Контакт с

окружающими, отношение к своему заболеванию. Память. Внимание. Бред.

Галлюцинации.

Высшие корковые функции. Исследование речи. Моторная афазия. Сен-

сорная афазия. Амнестическая афазия. Исследование письма, чтения, сче-

та. Исследование праксиса, гнозиса.

Черепно-мозговые нервы.

I пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия.

II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Ге-

мианопсия (гомонимная, биназальная, битемпоральная). Цветоощущение.

Глазное дно. Отек, неврит, застойность сосков. Атрофия зрительного

нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита).

III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр, равномерность. Ширина и равно-

мерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: схо-

дящееся. Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яб-

лок. Офтальмоплегия. Экзофтальм, энофтальм.

V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней

челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону). Болезненность

точек выхода тройничного нерва. Чувствительность кожи лица по перифе-

рическому и сегментарному типу (зоны Зельдера). Конъюнктивальный и

корнеальный рефлексы.

VII пара. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных ще-

лей в покое. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей,

зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом

«паруса»). Лагофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоот-

деления. Отсутствие слюноотделения. Вкус на передних 2-х третях языка.

VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции. Субъек-

тивные жалобы: снижение слуха, звон, шум в ухе, головокружение. Остро-

та слуха: шепотная речь, исследование камертоном. Пробы Ринне, Вебера.

Нистагм.

IX-X пары. Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при

произношении звука «а». Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи

(бульбарная речь). Паралич голосовых связок. Вкусовой анализатор. Ощу-

щение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка). Рефлекс мягкого

неба, глоточный рефлекс.

XI пара.Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика

грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышщ. Кривошея.

XII пара. Положение языка во рту и при высовывании (уклонение в

сторону). Атрофия мышщ языка. Фибриллярные подергивания. Артикуляция

при спонтанной речи, скороговорках.

Двигательные функции конечностей и туловища.

Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышщ определяют-

ся атрофии, псевдогипертрофии. Фибриллярные подергивания. Механическая

возбудимость мышц симптомы Хвостека, Труссо. Объем активных и пассив-

ных движений, мышечная сила по суставам. Проба Барре. Определение мы-

шечного тонуса сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц,

пронаторов и супинаторов. Симптом ротирования кнаружи стопы. Гипотония

мышц. Спастическая гипертония. Симптом зубчатого колеса. Каталепсия.

Контрактуры. Горметония. Походка. Акинезия. Скованность. Брадикинезия.

Амиостатический синдром (гипокинезия в сочетании с регидностью).

Гиперкинезы (хореотический, атетоидный, хореоатетоз, миоклония,

гемибализм, торзионный спазм, тики), их характер (постоянный или па-

раксизмальный).

Припадки и судорожные подергивания.

Координация движений. Ходьба с открытыми и закрытыми глазами.

Атаксия. Симптом Ромберга. Пальценосовая, пяточно-коленная пробы. Ин-

тенционный тремор. Адиадохокинез. Гиперметрия. Проба Шильдера. Аста-

зия. Абазия. Асинергия Бабинского. Проба Стюарта-Холмса.Речь (сканди-

рованная).

Рефлексы.

Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8), колен-

ные (L3-L4), ахилловы (S1-S2).

Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8). Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8,

средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12), кремастерный L1-L2, подошвенный

L5-S1. Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, коньюнктивальный,

нёбный, глоточный, анальный. Зрачковые рефлексы на свет, конвергенцию,

аккомодацию. Симптом Аргайлла-Робертсона.

Патологические рефлексы: пирамидные — Бабинского, Оппенгейма,

Гордона, Шефера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Патологические реф-

лексы на верхних конечностях (Россолимо, Бехтерева, Жуковского).Защит-

ные рефлексы. Синкинезии. Постуральные рефлексы. Симптом Гордона.

Псевдобульбарные рефлексы (ладонно-подбородочный, губной, хоботковый,

сосательный, подбородочный). Насильственный плач или смех. Хвататель-

ные рефлексы (симптом Янишевского).

Чувствительность.

Субъективные жалобы: парестезии, боли, их характер и локализация.

Исследование поверхностной чувствительности, мышечно-суставной, вибра-

ционной. Сложная чувствительность (определение направления движения

складки кожи, узнавание написанных на кожи знаков, стереогноз). Боли в

лице. Болезненность при движении в точках выхода ветвей тройничного

нерва. Чувствительность кожи лица (по сегментарному, периферическому

типам). Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз.

Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точки Эрба), па-

равертебральные, по ходу межреберных нервов, при давлении на остистые

отростки, точки по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва.

Болезненность нервных стволов. Симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мац-

кевича. Анталгический сколиоз и противоболевые установки конечностей.

Методика заключается в последовательном исследовании чувствитель-

ности на одной стороне туловища, затем на другой. После этого прово-

дится сравнение симметричных участков и циркулярно уточняется корешко-

вая чувствительность.

Вегетативная нервная система.

Симптом Горнера. Цвет кожи, потоотделение. Пиломоторный рефлекс.

Дермографизм. Трофические расстройства кожи. Оволосение. Симптом Ашне-

ра. Орто- и клиностатические пробы. Болезненность солнечного сплетения

и шейных симпатических узлов. Симпаталгии.

Лабораторные исследования

Рентгенологические, электрофизилогические и другие специальные

исследования.

Топический диагноз.

Диагноз и его обоснование

Подробно на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, лабо-

раторных и других специальных методов исследования обосновывается ди-

агноз основного заболевания.

Дифференциальный диагноз.

Этиология и патогенез.

Коротко приводятся современные представления об этиологии и пато-

генезе заболевания курируемого больного.

Дневник.

Дата. Жалобы.

Общее состояние больного, состояние его внутренних органов. Изме-

нение неврологического статуса. Назначения.

Лечение.

Дается подробное описание всего лечебного комплекса, применяемого

у курируемого больного, с обоснованием каждого назначения. Указываются

и другие, рекомендуемые в литературе, методы лечения.

Прогноз.

Устанавливается прогноз в отношении жизни, восстановления утра-

ченных функций и работоспособности.

В помощь специалистам — Республиканский наркологический диспансер БУЗ УР

Аннотация

Предлагаемая схема обследования наркологического больного и написания истории болезни, в течение ряда лет используемая в ННЦ наркологии в процессе подготовки врачей интернов и клинических ординаторов, поможет начинающим специалистам — интернам, клиническим ординаторам, а также другим врачам, осуществляющим лечение больных, страдающих зависимостью от психоактивных веществ, всесторонне отразить весь комплекс клинико-динамических проявлений алкоголизма, наркоманий и токсикоманий.

Организации-разработчики: ФГУ Национальный научный центр наркологии Росздрава, кафедра наркологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГОУ ВПО Московской медицинской Академии им. И.М. Сеченова Росздрава, Кемеровский областной клинический наркологический диспансер.

Авторы: д.м.н., проф. В.В. Чирко, д.м.н. М.А. Винникова, к.м.н. М.В. Дёмина, к.м.н. доц. А.М. Баринов, д.м.н., проф. А.А. Лопатин, д.м.н., проф. Н.П. Кокорина.

Введение

Проводимая в нашей стране работа по улучшению медицинской помощи людям, страдающим патологической зависимостью от алкоголя, наркотиков и других психотропных ядов, включает в себя задачу постоянного совершенствования профессиональной подготовки врачей психиатров-наркологов государственных и негосударственных лечебно-реабилитиационных учреждений данного профиля.

Квалификация врача психиатра-нарколога определяется его умением всесторонне оценить весь комплекс клинических проявлений алкоголизма, наркоманий или токсикоманий, представленных психическими, физическими и неврологическими нарушениями, для выработки максимально дифференцированного диагностического решения, оптимального построения лечения и представления о прогнозе каждого конкретного пациента.

Важным методическим инструментом, призванным помочь врачу решить эти трудные задачи, является грамотное ведение медицинской документации. Главное место в медицинской документации всегда принадлежало и принадлежит полноценной истории болезни.

Наркологические заболевания относятся к группе психических расстройств, имеющих, однако, ряд существенных отличий от других психических болезней. Наркологические заболевания аккумулируют в себе и широкий спектр клинических феноменов, вызванных длительной интоксикацией психотропными ядами и проявляющихся в виде разнообразных острых и хронических поражений внутренних органов, центральной и периферической нервной системы.

Поэтому и история болезни наркологического больного существенным образом отличается как от истории болезни пациента, страдающего соматическим или неврологическим заболеванием, так и от истории болезни пациента, лечащегося в учреждениях общей психиатрии.

Схема истории болезни наркологического пациента

История болезни — учетно-оперативный документ, составляемый в стационарных и амбулаторных государственных (муниципальных), и различного рода негосударственных лечебно-профилактических учреждениях. Она предназначена для регистрации сведений о болезни пациента, ее развитии и исходе, о диагнозе, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятиях, проведенных ему за время лечения и наблюдения в лечебно-профилактическом учреждении. История болезни не только медицинский, но также научный и юридический документ.

Наряду с регистрацией состояния внутренних органов, нервной системы, самым подробным образом должно быть отражено психическое состояние.

В освещении психического состояния наркологического пациента наиболее важным является характеристика стержневого симптомокомплекса — синдрома патологического влечения. Его объективными признаками являются характерные модели или паттерны приема психоактивных веществ (включая систему приема, дозы, частоту и др.), особенности эмоционального реагирования, мышления и всей организации поведения, связанные с их приемом.

Наркологическая история болезни составляется на основании полученных о пациенте сведений (субъективный и объективный анамнезы; описание психического статуса; дневники наблюдений, ведущиеся врачом и дополняемые сведениями, получаемыми со слов и по записям прочего персонала лечебно-профилактического учреждения, а также от лиц, посещающих или сопровождающих пациента; результаты психологических и лабораторно-инструментальных исследований и др.).

Наркологическая история болезни, составляемая в стационаре, всегда отличается значительным объемом, что связано не только с особенностями методов исследования, проявлениями и продолжительностью психических болезней (наркологических расстройств), но и со спецификой пребывания наркологических пациентов в стационаре (принудительное лечение в стационарных условиях, стационарная наркологическая экспертиза и др.).

При написании анамнеза и психического статуса пациента не рекомендуется употреблять психиатрическую (наркологическую) терминологию, следует использовать описательный метод, что делает историю болезни объективным документом, значимость которого не утрачивается со временем.

Общие рекомендации по заполнению истории болезни

Для составления истории болезни стационарного больного используется форма № 003/у. Все записи делаются на русском языке, лекарственные назначения могут быть написаны как на русском, так и на латинском языке в соответствии с правилами написания рецептов. Слова пишутся полностью, сокращения и аббревиатуры могут касаться только широко употребляемых, часто встречающихся слов (зав. отделением, леч. врач, Минздрав, МГУ, вуз, погранвойска, НИИ и т.п.).

Записи должны быть разборчивыми, легко читаться, не содержать исправлений и помарок. Особенно это касается формулировок диагнозов и лекарственных назначений. Следует помнить, что при выполнении лекарственных назначений медсестра может допустить ошибку из-за неразборчивой записи врача.

Все записи датируются; если необходимо сделать несколько записей в течение одного дня для отражения динамики состояния больного, то кроме даты указываются часы и минуты.

Записи всех диагнозов пишутся полностью, сокращения слов не допускаются. Все записи должны быть озаглавлены (осмотр, консультация, обход и т.д.), в начале записи указываются должности, специальности и полные фамилии всех участвующих врачей. Например, «Первичный осмотр в отделении зав. отделением Ивановым И.И., леч. врачом Петровой П.П., реаниматологом Сидоровым С.С.». В конце каждой записи в истории болезни ставятся личные подписи всех врачей, указанных в заглавии. Дневниковые записи, сделанные одним и тем же лечащим врачом могут быть не озаглавлены, но подписаны. Прием и передача на курацию другому лечащему врачу также отмечается в записях. Записи могут делаться как в рукописном варианте, так и с помощью оргтехники, однако каждая запись заканчивается личной подписью. Все записи даются в виде единого текста, без значительных пробелов. Ошибочно сделанные пробелы, пропуски листов во избежание дальнейшей фальсификации отмечаются соответствующим символом пробела. Следует помнить, что все записи в истории болезни должны нести в себе информацию, способствующую установлению какой-либо цели: установлению диагноза, раскрытию личностных особенностей пациента, переносимости и эффективности лечения, прояснению общемедицинской статистики. Единообразие в заполнении медицинской документации может служить основой для научного изучения следующими поколениями исследователей.

Заполнение первой (лицевой) страницы документа

Все данные заполняются в соответствии с имеющимися пунктами формы 003/у. Номер истории болезни служит цели идентификации документа при архивном поиске, заполнению других документов (справок, выписок из истории болезни и др.). Начало нумерации идет с начала каждого календарного года, соответствует порядковому номеру поступления пациента в данное учреждение.

При поступлении и выписке указываются дата и время, что связано с юридической ответственностью, принимаемой на себя данным учреждением здравоохранения.

Указание о проведенных койко-днях заполняется для целей общемедицинской статистики.

На первую страницу документа выносятся данные о побочных действиях лекарств в связи с важностью подобных сведений для оказания помощи в условиях отсутствия необходимого времени для подробного изучения истории болезни.

Далее заполняются паспортные данные, фамилия, имя, отчество, возраст, год, месяц и дата рождения, пол пациента, адрес прописки и фактического проживания, а также адреса и телефоны его ближайших родственников и знакомых. Обязательно заносятся сведения об инвалидности и ее при причине. Указывается порядок поступления (добровольное, недобровольное в соответствии со ст. 29, согласия не требуется) и решение судьи по ст.35 (получено, отказано, не требуется, прочее).

В обязательном порядке указывается диагноз:

Направившего лечебно-профилактического учреждения (если пациент поступает без направления, то этот пункт не заполняется).
При поступлении (формируется при осмотре в приемном отделении или первичном осмотре в тех учреждениях, где по штатному расписанию не предусмотрено приемного отделения).
Клинический диагноз должен быть сформулирован в течение первых 10 суток от момента поступления. Указывается дата его установления, подпись врача.

На первую страницу в виде кодированных символов выносятся также сведения в транспортабельности больного (для целей экстренной эвакуации) и инфицированности ВИЧ — инфекцией, принятые в данном учреждении.

На первую страницу могут быть вынесены другие сведения о пациенте, имеющие существенное значение, например, значительные трудности владения русским языком, сведения об ортодоксальной религиозности, данные о предшествующих госпитализациях, форма оплаты лечения и т.п.

Заполнение второй страницы документа

Самой важной записью здесь является запись заключительного диагноза, установленного на основании всех обследований, проведенных больному, отдельно диагноз основного заболевания (по поводу которого проводилось лечение), осложнения основного заболевания (патогенетически связанные с основным), сопутствующие заболевания (перечисляются все выявленные диагнозы).

Далее приводятся данные о госпитализациях в течение последнего года, перечисляются операции и другие методы лечения, применяемые больному в период стационирования.

Если был выдан лист нетрудоспособности, то указывается его номер. Период нетрудоспособности не должен превышать период госпитализации.

В пункте «особые отметки» могут содержаться различные сведения, имеющие значение для данного учреждения, например, сведения о причинах отказа от лечения, характер нарушений режима, запись о согласии на лечение и пр.

Подпись лечащего врача и заведующего отделением ставится после заполнения всех пунктов второй страницы документа.

Заполнение третьей и последующих страниц документа

Дальнейшие записи делаются в произвольном порядке на листах бумаги формата А 4. Первой записью на третьей странице является запись врача приемного отделения или, если больной поступает минуя приемный покой, либо при отсутствии его в данном учреждении, запись врача, впервые осматривающего больного.

Целью осмотра в приемном отделении является установление первичного наркологического диагноза, выявление показаний и противопоказаний для госпитализации, распределение больного в отделение соответствующего профиля. В соответствии с этим записи делаются достаточно лаконичные, опрос содержит только сведения, способствующие указанным целям. Достаточно подробно описываются жалобы пациента, описывается соматическое и неврологическое состояние с описанием внешних повреждений кожного покрова. Часто пациент в силу тяжести физического или психического состояния затрудняется дать подробные сведения о себе, что тоже должно быть отражено.

Если врач не может самостоятельно решить вопрос о тяжести состояния или наличии и тяжести сопутствующих заболеваний, то для этого привлекаются врачи, обладающие большей квалификацией и врачи других специальностей, их записи могут быть оформлены как самостоятельные осмотры или как совместный осмотр, с перечислением всех его участников. В конце записи делается резюме о возможности госпитализации больного в данное учреждение, ставятся подписи.

Следующая запись делается в отделении, как правило, совместно лечащим врачом и зав. отделением. Она содержит в себе более подробные анамнестические (катамнестические) сведения о больном (более конкретно — см. ниже). Запись анамнеза может быть сделана отдельно или при первичном осмотре. Описываются соматическое, неврологическое, психическое состояние, выносится диагноз, намечается план обследования и лечения.

Основной раздел. Истории болезни наркологического пациента

1. Жалобы больного.

Необходимо выделить основные жалобы, в которых представлены мотивы, заставившие пациента обратиться к специалистам. При этом основные жалобы должны быть зафиксированы так, как их излагает сам пациент, т.е. его словами. Обязательно должно быть отражено — признает ли пациент у себя наркологическое заболевание. Если пациент не считает себя больным наркологическим заболеванием, — это также должно быть обязательно отмечено.

2. История жизни (Anamnesis vitae)

При описании истории жизни необходимо указать с чьих слов (самого пациента или по объективным данным) она написана.

Анамнестические сведения со слов самого пациента целесообразно получать поэтапно, сопоставляя данные, представленные при поступлении, со сведениями, полученными после нормализации психофизического состояния — когда сгладятся явления интоксикации и острота абстинентных расстройств.

Анамнез жизни обычно включает в себя следующие основные периоды развития — младенчество, детство, подростковый и юношеский период и период зрелости.

Сведения о родственниках пациента должны включать: возраст и семейное положение родителей к моменту его рождения, образование и социальное положение родителей; наличие психических заболеваний (в том числе и наркологических) у родственников. Указывается, где и кем воспитывался пациент в раннем детстве, каково было отношение к нему со стороны родителей, — сверхопека, забота, равнодушие, неприязнь. Какими были отношения между родителями, их социальные установки — альтруизм, потребительство, эгоцентризм, асоциальность. Как относились в семье к этническим, культурным, духовным и религиозным традициям и ценностям.

В описании пренатального периода и родов следует обратить внимание на токсикозы беременности, особенности родовспоможения (кесарево сечение, наложение щипцов). Особенности первого года жизни — был ли капризным, когда начал сидеть, стоять, ходить. Отметить болезни первого года жизни, сопровождаемые длительно (в течение нескольких дней) сохраняющейся фебрильной температурой.

Были ли в детстве невротические эпизоды — страхи, логоневроз, тики, ночной энурез, «реакции протеста». Если ребенок посещал детские учреждения, то как адаптировался в коллективе, каковы были оценки его поведения воспитателями (шумный, подвижный, стеснительный, одинокий и т.п.).

В каком возрасте был определен в школу. Легко ли вошел в коллектив, как адаптировался к дисциплине. Какова была успеваемость пациента в учебных заведениях, отношение к учебе на протяжении всего периода обучения.

Особую важность представляет углубленный анализ подросткового и юношеского периода. Какие социальные установки стали складываться в этот период: позитивные, негативные. Какие интересы и увлечения стали обнаруживаться, какова была их общая ориентация, объем, устойчивость. Каковы были особенности характера подростка, проявлялись ли какие-то личностные аномалии, какова была их глубина.

Обязательно указывается наличие и степень выраженности психического инфантилизма.

Как складывались отношения со сверстниками, насколько значимым и сильным было влияние компании. С кем предпочитал общаться — с более старшими по возрасту, с более младшими, предпочитал одиночество.

Следует указать, чем или кем был обусловлен выбор дальнейшей учебы или трудоустройства, что может помочь нам в установлении личностных особенностей пациента (подчиняемость, стеничность, конформность и т.д.).

Информация о военной службе дает нам сведения об адаптации его в военном коллективе, возможности построения адекватных отношений с сослуживцами. Если был комиссован, то по какой причине.

В анализе дальнейшей трудовой деятельности следует обратить внимание на наличие рентных установок, причины смены мест работы, длительность работы на одном месте, что может быть связано как с объективными прагматическими причинами, так и с особенностями характера пациента.

В этом разделе также отражаются особенности психосексуальной сферы, сведения о религиозности пациента, его успехи в учебе и профессиональной деятельности, особенности социальной жизни пациента и его социального статуса, сексуальность в период зрелости, семейные отношения, судимости, условия проживания.

Здесь же врач должен описать и систему ценностей пациента, в первую очередь ее социальные и нравственные аспекты, включающие в себя отношение к труду, детям, родителям, друзьям, заботу об интересах общества, культурные потребности. Этнокультурные и традиционные аспекты жизни семьи пациента, отношение к алкоголю и наркотикам среди родных.

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Как и при описании истории жизни, следует указать, с чьих слов собраны данные о развитии настоящего заболевания.

3.1. Этап систематического употребления психоактивных веществ (алкоголя, наркотиков, токсикоманических средств), предшествующий формированию зависимости.

Возраст, в котором пациент впервые употребил алкоголь. Возраст начала систематического употребления алкоголя. Длительность (в годах) периода систематического приема алкоголя до появления первых признаков алкогольной зависимости.

Возраст, в котором пациент впервые употребил наркотическое или иное вещество, способное вызвать пристрастие. Длительность систематического приема ПАВ до формирования признаков зависимости.

При описании формирования зависимости от наркотиков подобный период может исчисляться в неделях, или даже в кратности эпизодов сознательного употребления, временные же интервалы между эпизодами приема существенного значения могут не иметь.

Каков был характер непосредственного психофизического эффекта (интоксикации, опьянения, одурманивания), преобладающий фон настроения в опьянении, особенности поведения. Имевшие место защитные (аверсивные) реакции организма. Имели ли место случаи тяжелого опьянения (интоксикации), как часто они повторялись. Характер постинтоксикационного состояния.

Каково было отношение родственников к употреблению пациентом алкоголя (других ПАВ): активное противодействие, неодобрительное, индифферентное, поощрительное.

3.2. Хронический алкоголизм:

Возраст формирования. Вариант первичного патологического влечения (ситуационно обусловленное, с борьбой мотивов, без борьбы мотивов, с характером неодолимости, иное).

Индивидуальные факторы, вызывающие влечение к алкоголю в интервалах между алкогольными эксцессами: чувство тревоги, апатии, раздражительность, неприятные соматические ощущения, нарушения сна, аппетита, положительный фон настроения, иное. Семейные и ситуационные факторы, способствующие усилению влечения к алкоголю.

Патологическое влечение к алкоголю в опьянении (утрата количественного контроля). Возраст возникновения, степень утраты количественного контроля, утрата ситуационного контроля.

Изменения картины опьянения (обязательно регистрируется не только самоотчет пациента, но и сведения от его ближайшего окружения): не прослеживается, с преобладанием эксплозивности, истерических черт, эпилептоидной ригидности, с параноидной настроенностью, с депрессивными расстройствами, с дурашливостью, с оглушением, иное.

Толерантность к алкоголю: максимальная доза алкоголя (в граммах 40° напитка), употребляемая в течение дня, в течение недели. Изменение толерантности в динамике: до начала систематического употребления, при систематическом употреблении алкоголя до формирования алкоголизма, после формирования алкоголизма. Переход на напитки с низким содержанием алкоголя.

Алкогольные амнезии, возраст их появления, амнезия завершающего периода эксцесса, палимпсесты, тотальная амнезия.

Возраст формирования и клинические варианты абстинентного синдрома: с вегетативно-астеническими расстройствами, соматическими расстройствами, неврологическими расстройствами, психическими расстройствами, судорожным компонентом, обратимыми психоорганическими расстройствами. Продолжительность абстинентного синдрома. Характер и тяжесть патологического влечения к алкоголю в абстинентном состоянии (опохмеление частое, но не постоянное, «отставленное», систематическое утреннее).

Характер и тяжесть трудовой, семейной и социальной дезадаптации.

Тип приема алкоголя на момент обращения за наркологической помощью: преобладают однодневные эксцессы; преобладает постоянный на фоне высокой толерантности; постоянный на фоне сниженной толерантности; периодический в виде «запоев» или «псевдозапоев»; перемежающийся; смешанные варианты приема.

3.3. Нркомании (токсикомании).

Возраст формирования. Вариант патологического влечения (ситуационно обусловленное, спонтанное, с борьбой мотивов, без борьбы мотивов, с характером неодолимости, иное).

Как долго сохранялся начальный психофизический эффект ПАВ. Нарастание толерантности: в виде учащения кратности приема, в виде увеличения доз. Каков характер картины наркотической интоксикации (одурманивания) на момент обследования (как по данным самоотчета пациента, так и со слов его близких). Длительность действия ПАВ: не изменилась, сократилась. Тип приема наркотиков и/или других ПАВ на момент обращения: постоянный, периодический, в виде отдельных эксцессов. Употребляется ли одно веществ, имеют ли место их комбинации и сочетания. Возраст появления абстинентных расстройств. Клинические варианты абстинентного синдрома: преобладание сомато-вегетативных, алгических, психопатологических расстройств, психотические симптомы, судорожные явления, выраженность интоксикационной астении. Продолжительность абстинентного синдрома, усиливается ли его тяжесть. Имели ли место острые отравления («передозировки»), — однократные или повторные, их тяжесть. Другие осложнения, связанные с наркотической интоксикацией.

Анализируя тип приема наркотиков и других психотропных ядов, следует указать — есть ли тенденция к его экспансии (становится ли прием более массивным по количеству и продолжительности, расширяется ли арсенал веществ, вызывающих зависимость), удерживается ли индивидуальное «плато» потребления, либо прием сокращается.

4. Соматическое состояние

Положение пациента и его общее состояние. Особенности строения тела. Отмечаются дефекты развития, телесные повреждения, травмы, их тяжесть, следы ранений, ожогов, ушибов, внутривенных инъекций, видимые изменения вен, прочее. Кожные покровы и слизистые оболочки. Подкожный жировой слой.

Органы дыхания. Сердечно-сосудистая система (пульс, артериальное давление). Органы пищеварения. Печень и желчный пузырь. Селезенка. Мочеполовая система. Эндокринная система.

Вегетативные и соматические расстройства, связанные с употреблением алкоголя (наркотиков, токсикоманических средств).

Необходимо собрать сведения об инфекционных заболеваниях, в том числе и передающихся половым путем, выяснить наличие ВИЧ-носительства, СПИДа, вирусных гепатитов.

5. Неврологический статус

Общемозговые явления (головная боль, ее характер, головокружения). Менингеальные симптомы. Высшие корковые функции (праксис, гнозис, счет, речь, письмо). Двигательные функции конечностей и туловища. Гиперкинезы. Координация движений. Рефлексы. Чувствительность. Органы чувств. Вегетативная нервная система.

При осмотре больного алкоголизмом следует обращать особое внимание на следующие симптомы: Нистагм. Мидриаз. Миоз. Паралич глазодвигательных мышц. Птоз. Двоение в глазах. Анизокория. Нарушения конвергенции. Экзофтальм. Дизартрия. Нарушения глотания. Симптомы орального автоматизма. Нарушения координации. Тремор. Головокружение. Пирамидные знаки. Насильственный плач. Судороги. Мышечная атония и гипертония. Повышение и понижение сухожильных рефлексов. Фибрилляции. Гиперкинезы. Торсионный спазм. Атрофия мышц. Парестезии. Боль при пальпации мышц. Параличи. Поражения слухового и лицевого нервов.

6. Психический статус

6.1. Общее описание. Внешность. Описывается поза, осанка, манера одеваться, опрятность, соблюдение гигиенических правил. Обращается внимание на татуировку, ее стилистику (криминальная, религиозная и другая символика) локализацию, площадь.

6.1.1. Поведение и психомоторная деятельность. Жестикуляция, походка, координация и пластика движений, любые проявления манерности, тики, подергивания. Демонстративность или естественность поведения.

6.1.2. Доступность пациента контакту. Отношение к врачу. Отношение пациента к врачу можно определить как заинтересованность, сотрудничество, дружественность, внимание, оборонительная позиция, враждебность, уклончивость, недоверие, безучастность.

6.1.3. Речевая активность. Пациент может быть разговорчивым, болтливым, многословным, молчаливым, аспонтанным, он может отвечать только на подсказки врача. Речь бывает быстрая или медленная, затруднительная, эмоциональная или монотонная, громкая или тихая, шепот, невнятная или бормотание. Использование жаргона (сленга).

6.2. Состояние сознания и самосознания.

6.2.1. Нарушение осмышления, нечеткость восприятия, ослабление запоминания и воспоминания, затрудненное подыскивание слов, снижение способности к суждению и умозаключениям.

6.2.2. Ориентировка в месте, времени, окружающей действительности. Изменение восприятия окружающего. Дереализация.

6.2.3. Ориентировка в собственной личности. Изменение восприятия собственных физических и психических функций. Деперсонализация.

6.3. Настроение, чувства, аффекты.

6.3.1. Настроение. Надо отметить глубину, силу и длительность чувств, переживаемых пациентом, и колебания настроения.

6.3.2. Эмоциональные нарушения: больной спокоен, тосклив, тревожен, эйфоричен, благодушен, гневлив, дисфоричен, безучастен.

6.3.3. Степень выраженности и подвижности аффекта. Обычно аффекты можно распознать по выражению лица, интонациям, жестикуляции руками и телодвижениям, вегетативные реакции. Аффект изменяется с течением времени в ответ на изменение эмоционального состояния. Адекватный аффект — нормальное состояние, когда внешние эмоции гармонируют с содержанием идеи, мысли или речи. Неадекватный аффект — несоответствие между эмоциональным выражением и смысловым содержанием идеи, мысли или речи. Застревание аффекта.

6.4. Нарушения восприятия.

6.4.1. Галлюцинации и иллюзии: слышит ли пациент голоса или видит какие-то образы. Их содержание, обстоятельства их появления.

6.5. Ассоциативный процесс.

6.5.1. Продуктивность и целостность мышления,

6.5.2. Нарушения речи.

6.5.3. Содержание мыслей:

фиксация пациента на своем заболевании или на взаимоотношениях с окружающими, навязчивости, компульсии, фобии, суицидальные планы или намерения, упорные суицидальные мысли, ипохондрические симптомы, антисоциальные установки.
нарушение мышления.
бред: содержание бреда, организованность бредовой системы.

6.5.4. Абстрактное мышление: нарушение формирования понятий, способ выражения мыслей, определение сходства и различия, понимание смысла пословиц, поговорок, метафор.

6.6. Когнитивные функции.

6.6.1. Способность сосредоточить внимание.

6.6.2. Память: имеются ли нарушения процесса фиксации, удержания и воспроизведения материала в памяти.

6.6.2.1. Память на события прошлой жизни: события из детства и юности больного, память на нейтральные события.

6.6.2.2. Память на события недавнего прошлого. Что произошло за последние несколько дней, что пациент делал вчера, позавчера, что он ел на завтрак, обед, ужин.

6.6.2.3. Запоминание текущих событий и их воспроизведение.

6.6.3. Знания и интеллект: официальный образовательный уровень пациента и степень самообразования, общий уровень знаний, уровень профессиональных знаний.

6.7. Социальная оценка:

Имеются ли признаки того, что пациент может быть опасен для самого себя, или его поведение может рассматриваться как вполне приемлемое в обществе; понимает ли пациент к каким последствиям могут привести его поступки.

6.8. Критическая самооценка:

6.8.1. Степень осознания пациентом факта своей болезни (полное отрицание наркологического заболевания, признание части симптомов, искажение анамнеза, «зашторивание» наркологического заболевания соматическими или неврологическими нарушениями; отнесение болезни к прошлому).

6.8.2. Способность определить основные симптомы наркологической болезни у себя и у других людей.

6.8.3. Отношение к болезни: (понимание вреда, принесенного болезнью; индифферентное; восприятие болезни как «блага»; попытки «эксплуатировать» болезнь).

6.9. Достоверность:

6.9.1. Оценка врачом правдивости рассказа больного и его способности дать о себе точные сведения.

6.9.2. Диссимуляция болезни: правдоподобная, примитивная.

6.9.3. Характер диссимуляции: «рациональные» объяснения, отрицание и приуменьшение, отнесение болезни к прошлому, «мгновенное выздоровление».

6.10. Отношение к лечению:

6.10.1. Реальное желание лечиться;

6.10.2. Безразличие к лечению;

6.10.3. Пассивный протест против лечения;

6.10.4. Активное сопротивление лечению.

6.10.5. Доверие к проводимому лечению;

6.10.6. Попытки навязать свои назначения.

6.10.7. Отбор лишь негативных данных о лечении.

6.11. Синдром патологического влечения (СПВ).

6.11.1. Доминирующий, сверхценный характер СПВ в организации поведения и эмоциональной сферы больного.

6.11.2. Постоянство и периодичность СПВ. Борьба мотивов при реализации влечения.

6.11.3. Осознаваемый и неосознаваемый характер СПВ. Способность больного вербализовать влечение.

6.11.4. Эмоциональные компоненты СПВ. Тревожные, дистимические, депрессивные расстройства в структуре влечения. Насыщенность, постоянство («сверхценность» аффекта). Мимико-вегетативный резонанс в беседе о влечении к ПАВ.

6.11.5. Идеаторные компоненты СПВ.

6.11.6. Поведенческие компоненты СПВ.

6.11.7. Первичное и вторичное ПВ в аддиктивном поведении больного.

6.12. Абстинентный синдром (АС).

6.12.1. Скорость развития признаков лишения.

6.12.2. Аффективные компоненты АС. Преобладание тревожных, дистимических, апатических, тоскливых и других эмоциональных расстройств в структуре АС.

6.12.3. Соматические расстройства в структуре АС. Глубина постинтоксикационной астении. Сердечно-сосудистые, диспептические и другие нарушения. Обострение сопутствующей соматической патологии при развитии АС.

6.12.4. Вегетативные нарушения в структуре АС.

6.12.5. Нарушения сна в структуре АС.

6.12.6. Психотические расстройства в структуре АС.

6.12.7. Характер патологического влечения к ПАВ в рамках АС.

6.12.8. Динамика (нарастание и регресс) основных симптомов в рамках АС.

Квалификация психического статуса. Указывается выраженность и постоянство синдрома патологического влечения, наличие и структура деградации личности.

7. Экспериментально-патопсихологические и лабораторно-инструментальные исследования

Экспериментально-патопсихологические исследования, используемые в общем комплексе лечения и реабилитации наркологических пациентов, должны уточнять и дополнять данные врача-нарколога о психическом состоянии пациента, характере изменений его личности, особенностей аффективной, познавательной и мотивационно-волевой деятельности.

Экспериментально-патопсихологическое исследование должно дать наиболее объективную информацию об особенностях и структуре психических процессов, индивидуально-психологических свойствах и психическом состоянии обследуемого пациента, о динамике психических процессов в контексте имеющегося заболевания.

Полученные результаты экспериментально-психологического обследования необходимы также при выборе методов лечения, формировании терапевтической тактики, определении методов психологической коррекции, составлении рекомендаций по социальной интеграции пациента в обществе и др.

Экспериментально-патопсихологическое исследование проводится медицинским (клиническим) психологом. Наиболее часто в наркологии применяются следующие виды экспериментальных психодиагностических методов:

Методики для исследования сенсомоторной сферы, уровня умственной работоспособности и внимания — различные варианты отсчитывания, таблицы Шульте, счет по Крепелину и др.;
Методики для исследования мнестических функций — запоминание 10 слов, пиктограммы, опосредованное запоминание и др.;
Методики для исследования особенностей ассоциативной сферы — пиктограммы, ответные ассоциации, свободные ассоциации и др.;
Методики для исследования особенностей мыслительной деятельности — исключение предметов, сравнение понятий, понимание метафор, пословиц, поговорок и др.;
Методики для исследования интеллектуальных особенностей — методика Векслера, Кеттелла, Равена и др.;
Методики для исследования индивидуально-психологических особенностей — методика Дембо-Рубинштейна, методика Люшера, тест Розенцвейга, тест Сонди, ММРI и др.;
Методики для исследования эмоциональной сферы — шкалы депрессии Гамильтона, Бека; шкалы тревоги Тейлора, Шихана и др.;
Методики, используемые исключительно в наркологии — опросник типов отношения к болезни Личко; BASI, тесты САGЕ, ПАС и др.

Составление заключения по результатам экспериментально-психологического обследования.

Объем лабораторных исследований и их применение конкретному пациенту регламентируется приказом МЗ РФ от 28.04.98 № 140 «Стандарты диагностики и лечения наркологических больных».

При этом необходимо отметить, что квалифицированный врачебный осмотр и обследование остаются в настоящее время более эффективным диагностическим инструментарием, чем биологические маркеры злоупотребления алкоголем, наркотиками и другими средствами, вызывающими зависимость. Однако дополнительное использование нескольких относительно специфических лабораторных тестов повышает вероятность точной диагностики наркологического расстройства.

Так, несмотря на то, что строго специфических лабораторных признаков злоупотребления алкоголем не существует, общепризнанны его наиболее апробированные биологические индикаторы — увеличение активности гамма-глутамилтранспептидазы и увеличение среднего корпускулярного объема эритроцитов.

Важную роль в выявлении соматической патологии, связанной со злоупотреблением ПАВ, может сыграть и современное инструментальное обследование пациента (алкогольная жировая дистрофия печени — УЗИ, биопсия) и т.п. При этом полученные объективные соматические патологические признаки злоупотребления ПАВ, выявленные при помощи лабораторных и инструментальных методов, выступают дополнительным положительным тестом.

Критерием высоко вероятного регулярного употребления ПАВ могут быть его обнаружение в жидких средах организма в достаточно высоких концентрациях при неожиданном для пациента обследовании и отсутствии у него признаков явного опьянения. Для этих целей широко используются качественные методы экспресс-энзимодиагностики (алкоголь, наркотики и др.), исследование выдыхаемого воздуха на алкоголь и др.

Для этих же целей используется газохроматографический метод (количественный), по своим возможностям, чувствительности и специфичности значительно превосходящий энзиматический метод, упомянутый выше.

По показаниям пациентам проводится обследование на ВИЧ, гепатит, сифилис и т.п.

Формулирование заключения по результатам лабораторных и инструментальных исследований.

8. Диагноз и его обоснование

Выставляется в соответствии с МКБ-10 по завершению обследования пациента и клинического наблюдения за ним.

9. Дифференциальный диагноз и предварительное обсуждение пациента

10. Лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия

В подразделах 10 и 11 суммируется вся имеющаяся информация о пациенте.

На основании полученных данных необходимо планировать конкретный объем лечебно-реабилитационной помощи конкретному пациенту с наркологическими расстройствами. При этом следует выделить следующие стадии:

Формулировка проблем пациента, оценка проблем, выделение наиболее важных (значимых) проблем — соматическое и психическое здоровье, зависимость от ПАВ, семья и близкие, взаимоотношения с другими значимыми людьми, образование, работа, закон, финансы, особенности досуга, жилье;
Определение целей лечебно-реабилитационного процесса, формулирование его плана и их согласование.
Прогноз.
Сопоставление степени достижения цели и оценки достигнутого результата в ходе лечебно-реабилитационного процесса.

Объем лечебно-профилактических и реабилитационных назначений и их применение конкретному пациенту регламентируется приказом МЗ РФ от 28.04.98 № 140 «Стандарты диагностики и лечения наркологических больных», а также нормативными документами МЗ РФ по проведению реабилитационного процесса в наркологической практике.

Дневник

В дневниковых записях отражается ежедневная краткая, но исчерпывающая последовательность всех изменений в ходе болезни, а также оценка результатов конкретных диагностических исследований и лечебно-реабилитационных действий. Первые три дня рекомендуется писать дневники ежедневно, затем 2-3 раза в неделю. При необходимости отразить динамику состояния больного дневники могут быть написаны чаще, до нескольких раз в сутки.

Дневник должен содержать следующие сведения о пациенте:

Динамику течения болезни — все изменения, происшедшие за истекшие сутки в психическом и физическом состоянии пациента;
Оценку состояния пациента;
Клиническую оценку результатов новых дополнительных исследований;
Оценку результатов проводимого лечебно-реабилитационного процесса, включая переносимость назначений;
Данные консультаций и обходов;
Обоснование и внесение изменений в диагноз и лечебно-реабилитационный процесс.

Этапный эпикриз

В нем подводится итог течения болезни за определенный истекший период; анализируются факторы, влияющие на это течение; указываются изменения в интерпретации заболевания; обосновывается проведение дальнейшего обследования и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Консультации

Консультации назначаются для выяснения диагноза и улучшения качества лечения. Для этого привлекаются более опытные сотрудники, либо специалисты другого профиля. В заглавии указывается статус консультанта (специальность, должность или звание), в конце ставится личная подпись.

ВКК (Врачебно-консультативная комиссия)

Создается для решения каких-либо важных вопросов в организации лечебного процесса для данного пациента. Состоит не менее чем из трех врачей. В тексте указываются краткие данные о пациенте, особенностях его болезни и обосновывается решение вопроса, по которому комиссия была созвана. В конце ставятся подписи и их расшифровка.

11. Выписной эпикриз

Заполняется аналогично этапному эпикризу, однако отражается весь период нахождения больного в стационаре, динамика болезни, полученные результаты, рекомендованные мероприятия для дальнейшего реабилитационного процесса.

В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз по тем же правилам, что и выписной эпикриз.

Выписка из истории болезни

Пишется на отдельных листах, как правило в 2-4 экземплярах, один из которых вклеивается затем в историю болезни. Остальные служат для передачи (отсылки) в другие учреждения в установленном порядке либо по соответствующим запросам. На те экземпляры, которые отсылаются, ставится штамп.

В выписке содержатся следующие сведения:

Название лечебного учреждения, где происходило лечение, обследование больного с указанием его административного подчинения. Номер или название отделения.
Указываются название документа, номер соответствующий номеру истории болезни.
Паспортные данные пациента (ФИО, возраст, адрес).
Даты поступления и выписки.
Развернутый клинический диагноз (окончательный).
Образование.
Семейное положение.
Место работы, учебы. Должность.
Дата взятия на учет.
Даты предыдущих курсов лечения.
Причина настоящей госпитализации.
Важнейшие клинические и лабораторно-инструментальные данные.
Краткие сведения об особенностях воспитания и основных преморбидных личностных особенностях пациента.
Основные и наиболее важные сведения по истории настоящего заболевания, в т.ч. особенности, своеобразие течения болезни у данного пациента, динамика важнейших симптомов:
- с какого возраста впервые употребил ПАВ;
- вид ПАВ, его доза и способ;
- основные сомато-неврологические изменения, возникшие при приеме ПАВ;
- частота употребления и динамика дозы;
- характер интоксикации;
- характер постинтоксикационного состояния;
- изменение картины опьянения; наличие первичного патологического влечения к ПАВ;
- динамика разовой и суточной толерантности; картина опьянения;
- возраст формирования и краткое описание абстинентного синдрома;
- изменение личности; характер и тяжесть трудовой, семейной и социальной адаптации.
Вегетативные, соматические и неврологические расстройства, связанные с употреблением ПАВ.
Реабилитационные мероприятия.
Настоящий курс лечения (название лекарств, дозы, способы, дата назначений и отмены), оценка его эффективности и переносимости.
Установка на лечение, воздержание, критика к заболеванию, в том числе в ходе лечения. Динамика психического состояния в ходе лечения.
Исход болезни и прогноз.
Отказ от лечения, самовольное прекращение лечения, употребление ПАВ.
Состояние больного при выписке.
Причина выписки.
Рекомендации.
Подписи заведующего отделением и лечащего врача с полной расшифровкой.

При выписке больного из стационара заполняется «Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара», форма № 066-1/у-02 (приложение к приказу МЗ РФ от 31.12.02 № 420). Она заполняется на основе сведений, содержащихся в истории болезни, код места жительства ставится по соответствующим таблицам. В дальнейшем передается в учреждение, ведающее медицинской статистикой на данной территории.

Литература:

Руководство по психиатрии под ред. Г.В. Морозова. — В 2-х т. Т.I. — М. — Медицина, 1988.
М.В. Коркина, М.А. Цивилько, В.В. Марилов, М.А. Карева. Практикум по психиатрии. — М. — 1990.
Г.И. Каплан, Б. Дж. Сэдок. Клиническая психиатрия. — В 2-х т. Т.I. — М. — Медицина, 1994.
Лекции по наркологии под ред. Н.Н. Иванца. Изд. 3., — М. — Медпрактика-М, 2001, 344 с.
Руководство по наркологии под ред. Н.Н. Иванца. в 2 т. — М., — Медпрактика-М. — 2002.

Примеры операций записи

Образец неврологического отделения H&P

CC:

Пациентка, правша, 50 лет, с хроническими головными болями в анамнезе, жалуется на острое двоение в глазах и опущение правого века три дня назад.

В анамнезе:

Г-жа Смит заявляет, что в воскресенье вечером (14.07.03) примерно через 20 минут после того, как она села за компьютер, у нее появилось нечеткое зрение, которое она описывает как слова на компьютере, которые выглядят нечеткими и, кажется, натыкаются на каждую из них. Другие.Когда она посмотрела на часы на стене, ей было трудно разобрать числа. В то же время она также отметила странное ощущение в правом веке. Она легла спать и, проснувшись на следующее утро, не могла открыть правый глаз. Когда она подняла пальцами правое веко, у нее появилось двоение в глазах, когда предметы появлялись рядом. Двоение в глазах было наиболее заметным, когда она смотрела налево, но также присутствовало, когда она смотрела прямо перед собой, вверх, вниз и вправо, и уходило, когда она закрывала один из глаз.Она также отметила, что у нее была боль в обоих глазах, которая усиливалась, если она двигала глазами, особенно если смотреть налево. Ее видели в больнице Alton Memorial Hospital ER, а затем на машине скорой помощи перевезли в BJH.

Миссис Смит также отмечает, что в течение последних двух-трех недель у нее периодически возникали колющие бифронтальные головные боли, которые усиливаются при натуживании, например, при кашле или дефекации. Головные боли не позиционные и не усиливаются в любое время суток.Она оценивает боль на 7 или 8 баллов по шкале от 1 до 10, где 10 — самая сильная из возможных головных болей. Боль несколько уменьшилась, когда она приняла викодин, который у нее лежал. Она отрицает сопутствующие тошноту, рвоту, светобоязнь, потерю зрения, способность видеть мигающие огни или зигзагообразные линии, онемение, слабость, языковые трудности и аномалии походки. Ее недавние головные боли отличаются от ее «типичных мигреней», которые случались примерно 4-6 раз в год с тех пор, как она была подростком, и заключаются в том, что мерцающие белые звезды движутся горизонтально перед ее глазами в течение нескольких минут, за которыми следует сильная головная боль позади одного или другой глаз, светобоязнь, фонофобия, тошнота и рвота, длящиеся от нескольких часов до двух дней.Она никогда не принимала ничего от этих головных болей, кроме ибупрофена или викодина, оба из которых частично эффективны. Последняя такая головная боль была два месяца назад.

Ее визуальные симптомы не изменились с момента первого обращения. Она отрицает предыдущие эпизоды преходящих или постоянных визуальных или неврологических изменений. Она отрицает травму головы, недавнюю болезнь, лихорадку, шум в ушах и другие неврологические симптомы. Она не замечает изменений в своей внешности, но ее муж отмечает, что ее правый глаз, кажется, выпячивается; он думает, что это изменение за последние несколько дней.

История болезни:

Мигрень, как описано в HPI.
Депрессия. В анамнезе нет диабета или гипертонии.

Лекарства:

Золофт 50 мг в день, ибупрофен 600 мг несколько раз в неделю и викодин несколько раз в неделю.

Аллергия:

Нет.

Социальная история:

Пациентка проживает с мужем и 16-летней дочерью в двухэтажном доме на одну семью и проработала медработником 25 лет.Она отрицает употребление табака или запрещенных наркотиков и редко выпивает бокал вина.

Семейная история:

Ее мать страдала мигренью и умерла в возрасте 70 лет от сердечного приступа. Ее дедушка по материнской линии перенес инсульт в 69 лет. Других семейных историй инсульта или сосудистых заболеваний у нее нет, но у нее нет информации о том, со стороны отца ли она.

Обзор систем:

Она заявляет, что около 6 недель назад у нее была инфекция верхних дыхательных путей с ринореей, заложенностью, болью в горле и кашлем.Она отрицает жар, озноб, недомогание, потерю веса, скованность шеи, боль в груди, одышку, боль в животе, диарею, запор, симптомы мочеиспускания, боли в суставах или спине. Неврологические жалобы по данным HPI.

Общий медицинский осмотр:

Пациент страдает ожирением, но выглядит хорошо. Температура 37,6, артериальное давление 128/78, пульс 85. Нет болезненности на коже черепа и шеи, нет синяков на глазах или на шее. Отсутствуют проптоз, отек век, инъекция конъюнктивы или хемоз.Кардиологический осмотр показывает нормальную частоту и отсутствие шума.

Неврологическое обследование:

Психический статус:
Пациент бдительный, внимательный и ориентированный. Речь четкая и плавная, с хорошим повторением, пониманием и именованием. Она вспоминает 3/3 объекта за 5 минут.

раниальные нервы:
CN II: поля зрения переполнены до конфронтации. Фундоскопическое исследование нормальное, диски острые, сосудов нет. Венозная пульсация присутствует с обеих сторон.Зрачки имеют размер 4 мм и быстро реагируют на свет. Острота зрения с обеих сторон 20/20.

CN III, IV, VI: При первичном взгляде нет отклонения глаза. Когда пациент смотрит влево, правый глаз не аддукт. Когда пациент смотрит вверх, правый глаз поднимается не так хорошо, как левый. У нее развивается горизонтальная диплопия во всех направлениях взгляда, особенно если смотреть налево. Птоз правого глаза. Нарушение конвергенции.

CN V: Ощущение лица не повреждено до укола во всех трех отделах с обеих сторон.Ответы роговицы не повреждены.

CN VII: Лицо симметричное, с нормальным закрытием глаз и улыбкой.

CN VII: Слух нормальный, если потирать пальцы

CN IX, X: Небо поднимается симметрично. Фонация в норме.

CN XI: поворот головы и пожатие плечами не повреждены

CN XII: Язык по средней линии движется нормально, без атрофии.

Мотор:
Пронаторного дрейфа вытянутых рук нет. Объем и тонус мышц в норме.Сила полная двусторонняя.

	Дельтовидная	Бицепс	Трицепс	Разгибание запястья	Отведение пальца	Сгибание бедра	Разгибание бедра	Сгибание колена	Разгибание колена	Сгибание голеностопного сустава	Расширение голеностопного сустава
л	5	5	5	5	5	5	5	5	5	5	5
R	5	5	5	5	5	5	5	5	5	5	5

Рефлексы:
Рефлексы 2+ симметричны на бицепсах, трицепсах, коленях и лодыжках.Подошвенные реакции — сгибательные.

Сенсорное восприятие:
Легкое прикосновение, укол булавки, определение положения и чувство вибрации на пальцах рук и ног не повреждаются.

Координация:
Быстрые чередующиеся движения и тонкие движения пальцев сохранены. Дисметрии между пальцами и носом и пяткой-коленом-голенью нет. Нет никаких аномальных или посторонних движений. Ромберга нет.

Походка / стойка:
Осанка нормальная. Походка устойчивая с обычными шагами, опорой, махами руками и поворотами.Ходьба на пятках и носках в норме. Тандемная походка считается нормальной, когда пациент закрывает один глаз.

Лабораторные данные:

(запишите здесь все доступные лабораторные данные; обведите любые аномальные значения).

КТ (без контрастирования) 17.07: без отклонений. Орбиты не видны.

МРТ 7/18: Мультифокальные области повышенного сигнала на T2 и FLAIR в глубоком белом веществе с обеих сторон. Они имеют размер от 1 до 10 мм и не увеличиваются после введения гадолиния. В стволе мозга или мозолистом теле нет аномалий сигнала.Никаких аномалий орбит, пазух или венозных структур.

Оценка:

Таким образом, пациентка — 50-летняя женщина с давними головными болями, у которой было острое начало частичного паралича третьего нерва с сохранением зрачка справа (включая поднимающие пальпабры, верхнюю прямую и медиальную прямую мышцу), связанное с бифронтальной Головная боль. Поскольку это изолированный паралич третьего нерва без вовлечения других черепных нервов или орбитальных аномалий, поражение локализовано в самом нерве, т.е.грамм. в субарахноидальном пространстве. Офтальмоплегическая мигрень остается вероятным диагнозом, учитывая мигрень с аурой в анамнезе, даже несмотря на то, что текущая головная боль отличается по характеру от ее обычных головных болей и не связана со зрительной аурой, тошнотой / рвотой или светобоязнью. Однако следует исключить другие потенциально серьезные причины паралича третьего нерва. Если паралич третьего нерва вызван компрессионным поражением, зрачковые волокна обычно вовлекаются в течение примерно одной недели после появления симптомов.Таким образом, тот факт, что ее зрачок нормального размера и реагирует на свет, противоречит диагнозу компрессионного поражения, такого как аневризма или опухоль, но не исключает такой возможности.

МРТ не показывает признаков массового поражения, но аневризму нельзя полностью исключить без ангиограммы. Еще одна потенциально серьезная причина паралича третьего нерва — менингит. У пациента нет лихорадки, нет менингеальных признаков, он хорошо выглядит и стабилен в течение трех дней, что делает маловероятным бактериальный менингит, но возможен атипичный менингит, включая грибковый, менингит Лайма, саркоидный или карциноматозный менингит.Наконец, у пациента может быть сосудистое поражение третьего нерва из-за нераспознанного диабета.

Внешний вид аномалий МРТ неспецифичен. Поражения потенциально можно объяснить мигренью, но они также соответствуют гипертонии или васкулопатии. Пациент отрицает наличие в анамнезе гипертонии, в настоящее время не имеет гипертонии и не имеет факторов риска сосудистых заболеваний, но возможность генетического нарушения, такого как CADASIL, не может быть исключена из-за отсутствия отцовского анамнеза.

План:

Задача 1. Паралич III нерва R.
Пациенту будет сделана церебральная ангиограмма для оценки аневризмы, особенно задней аневризмы. Пациент был проинформирован о рисках и преимуществах этой процедуры, и она назначена на AM. Она останется НКО на процедуру.
Будет выполнена люмбальная пункция с оценкой давления открытия и отправкой спинномозговой жидкости для подсчета и дифференциала клеток, белка, глюкозы, посева и цитологического исследования.Ей нужно будет измерить уровень глюкозы и гемоглобина A1C для диагностики диабета.
Она будет находиться под пристальным наблюдением за возможным ухудшением неврологического статуса, включая нейроанализ каждые 4 часа в течение первых 24 часов.
Ей дадут наглазную повязку, чтобы избавиться от диплопии.

Задача 2. Головная боль.
Ей будет назначено пробное введение 400 мг напросина перорально 2 раза в день; если это неэффективно, ей может потребоваться наркотическая анальгезия, пока ее оценка будет завершена. Если церебральная ангиограмма и люмбальная пункция отрицательны и ее головная боль не проходит, она может быть кандидатом на внутривенное лечение дигидроэрготамином.Несмотря на то, что у нее нечасто случаются мигрени, возникновение изнурительной мигрени с неврологическим дефицитом требует применения профилактического средства. Трициклический антидепрессант был бы хорошим выбором, учитывая, что она страдала депрессией.

Задача 3. Депрессия.
Пациент отрицает текущие симптомы и будет продолжать прием Золофта в текущей дозе.

Задача 4. Ожирение.
Пациент просит направления к диетологу.

Шаблоны неврологического обследования — Резиденты неврологии

-> Паркинсоническая походка и двусторонняя ригидность, остальные двигательные / сенсорные исследования в норме — моторная часть UPDRS добавлена для описания паркинсонических особенностей.

GEN : NAD, приятный, кооперативный

CVS : RRR, нет шума сонной артерии

СУНДУК : Нет признаков аварийной ситуации, воздух в помещении

ABD : Мягкий, NTTP

NEURO :
Психическое состояние : Пациент бдителен, внимателен и ориентирован на время, место и человека.
Речь: четкая и беглая, с хорошим повторением, пониманием и именованием.Она вспоминает 3/3 объекта за 5 минут.
Черепные нервы:
CN II: Поля зрения переполнены до конфронтации. Осмотр глазного дна нормальный с острыми дисками. Зрачки имеют размер 4 мм и быстро реагируют на свет. Острота зрения с обеих сторон 20/20.
CN III, IV, VI: EOMI, нистагма нет, птоза нет
CN V: Ощущение лица не повреждено до укола булавкой во всех трех отделах с обеих сторон.
CN VII: Лицо симметричное, глаза и улыбка нормальные.
CN VII: Слух нормален при трении пальцев.
CN IX, X: Небо поднимается симметрично.Фонация в норме.
CN XI: Поворот головы и пожатие плечами не повреждены.
CN XII: Язык по средней линии, движения нормальные, без атрофии.

Двигатель: Пронаторный дрейф вытянутых рук отсутствует. Мышечная масса в норме. Сила 5/5 во всем. Тонус повышен (ригидность) как в верхних, так и в нижних конечностях и вокруг шеи.
Дельтовидная мышца Бицепс Трицепс Разгибание запястья Разгибание пальца и бедра Разгибание бедра Разгибание колена Разгибание колена Разгибание голеностопа Разгибание голеностопного сустава

Рефлексы: Рефлексы 2+ симметричны на бицепсах, трицепсах, коленях и лодыжках.Подошвенные реакции — сгибательные.
Сенсорное восприятие: Легкое прикосновение, укол булавки, определение положения и ощущение вибрации на пальцах рук и ног не повреждаются.
Координация: Быстрые чередующиеся движения и тонкие движения пальцев сохранены. Дисметрии между пальцами и носом и пяткой-коленом-голенью нет. Нет никаких аномальных или посторонних движений. Проба Ромберга отрицательная.
Походка / стойка: Наклонная поза, короткая ступенчатая походка с уменьшенными ассоциативными движениями рук.Повороты в блоке, но походка не замирает.

UPDRS: (каждый пункт оценивается от 0 до 4, 0 является нормальным) — Речь
— Выражение лица
— Тремор покоя
— Постуральный тремор / тремор действия
— Жесткость
— Постукивание пальцами
— Движения рук
— Быстрые чередующиеся движения
— Маневренность ног
— Подъем со стула
— Поза
— Походка
— Постуральная стабильность
— Брадикинезия
ОБЩАЯ ОЦЕНКА:

Документирование нейроэкзамена, расшифровано

Нейроэкзамен — одна из самых сложных систем организма, которую нужно освоить, когда дело доходит до оценки и документирования.Например, проверка черепных нервов требует практики. Пропуск небольшой части процесса может означать отсутствие потенциально серьезного диагноза. Учитывая важность неврологического обследования, сегодня в рамках нашей серии документации мы рассмотрим, как именно записывать результаты обследования.

Что вы ищете

Неврологический осмотр состоит из ряда компонентов, которые оценивают неврологические отклонения. Уровень детализации неврологического обследования, проводимого в клинических условиях, варьируется для каждого пациента в зависимости от истории болезни и симптомов.Например, пациентам с неврологическими нарушениями или симптомами неврологических состояний может потребоваться полное неврологическое обследование. Пациентам, обращающимся с жалобами не неврологического характера, может потребоваться только простая оценка психического статуса. Как практикующая медсестра, вы несете ответственность за определение соответствующего курса действий, когда дело доходит до оценки вашего пациента.

В целом нейроэкзамен может включать следующее:

Психическое состояние
Черепные нервы
Моторный экзамен
Рефлексы
Сенсорный экзамен
Координация
Походка

Образец документации к базовому обычному экзамену

Документация по базовому нормальному нейроэкзамену должна выглядеть примерно так:

Пациент внимателен и ориентирован на человека, место и время с нормальной речью.Дефицита моторики не отмечается, сила мышц 5/5 с обеих сторон. Ощущение без изменений с обеих сторон. Рефлексы 2+ двусторонние. Черепные нервы целы. Функция мозжечка не нарушена. Память в норме, мыслительный процесс не нарушен. Никаких отклонений от нормы походки не оценивается.

Образец подробной документации обычного экзамена

Если вы документируете более подробное неврологическое обследование, ваша соответствующая документация для обычного обследования должна выглядеть примерно так:

Психический статус: Пациент внимателен и ориентирован на человека, место и время с нормальной речью.Память в норме, мыслительный процесс не нарушен.

Черепные нервы: (II, III, IV, VI) Острота зрения 20/20 с обеих сторон. Поля зрения нормальные во всех квадрантах. Зрачки круглые, реагируют на свет и аккомодацию. Экстраокулярные движения без птоза. (V) Ощущение лица остается неизменным с обеих сторон до тупых, резких и легких раздражителей прикосновения. (VII) Сила лицевых мышц нормальная и одинаковая с обеих сторон. (VIII) Двусторонний слух нормальный. (IX, X) Небо и язычок приподняты симметрично, с сохранным рвотным рефлексом.Голос нормальный. (XI) Сильное и равное двустороннее пожимание плечами. (XII) Язык выступает вперед по средней линии и движется симметрично.

Рефлексы: Двуглавая, плече-лучевая, трицепс, надколенник и ахиллес 2/4 двусторонние. Клонуса нет. Подошвенный рефлекс направлен вниз с обеих сторон.

Ощущение: Ощущение неизменное с обеих сторон от боли и легкого прикосновения. Двухточечная дискриминация не нарушена.

Двигатель: Хороший мышечный тонус. Сила составляет 5/5 с обеих сторон в дельтовидных мышцах, бицепсах, трицепсах, четырехглавых мышцах и подколенных сухожилиях.

Мозжечок: Тест «палец к носу» и «пятка к голени» с обеих сторон в норме. Весы с закрытыми глазами (Ромберг). Быстрые чередующиеся движения нормальные. Походка устойчивая с нормальной базой. Координация не нарушена, если судить по ходьбе на пятках и носках.

Образец аномальной документации

Хотя вы не будете использовать все эти элементы при документировании ненормального нейроэкспертизы, вот несколько примеров неврологических отклонений, которые вы можете найти и записать.

Отклонения от нормы при неврологическом обследовании могут включать:

Растерянность, дезориентация
Сонный, вялый
Дезориентирован на (человек, время, место, ситуация)
Обнаружено нарушение памяти (острое или хроническое)
Снижение мышечной силы или тонуса (вялость, атрофия)
Снижение ощущения
Гипо- или гиперактивные рефлексы
Дефицит черепных нервов
Дефицит мозжечка (координация)
Нарушения походки (положение, скорость, равновесие, ходьба на пятках, на носках)

** Обратите внимание, что это не исчерпывающее руководство по неврологической оценке или документации.Вы несете ответственность за проведение соответствующего медицинского осмотра и документации для своих пациентов.

Вам также может понравиться: Основы документирования осмотра конечностей

Дополнительная информация о ThriveAP

Неврологический осмотр | Johns Hopkins Medicine

Что такое неврологический осмотр?

Неврологический осмотр, также называемый неврологическим обследованием , — это оценка нервной системы человека, которую можно провести в офисе врача.Это может быть сделано с помощью таких инструментов, как фонари и рефлекторные молотки. Обычно это не причиняет пациенту боли. Нервная система состоит из головного и спинного мозга и нервов, расположенных в этих областях. Этот экзамен включает множество аспектов, включая оценку двигательных и сенсорных навыков, баланса и координации, психического статуса (уровень осведомленности пациента и взаимодействия с окружающей средой), рефлексов и функционирования нервов. Объем обследования зависит от многих факторов, включая исходную проблему, с которой сталкивается пациент, возраст пациента и состояние пациента.

Почему проводится неврологический осмотр?

Полная и тщательная оценка нервной системы человека важна, если есть какие-либо основания полагать, что это может быть основная проблема или во время полного обследования. Повреждение нервной системы может вызвать проблемы в повседневной жизни. Раннее выявление может помочь найти причину и уменьшить риск долгосрочных осложнений. Полный неврологический осмотр может быть проведен:

Во время обычного медицинского осмотра
После любого типа травмы
Для отслеживания прогрессирования заболевания

Если у человека есть какая-либо из следующих жалоб:

Головные боли
Расплывчатое зрение
Изменение поведения
Усталость
Изменение баланса или координации
Онемение или покалывание в руках или ногах
Уменьшение движение рук или ног
Травма головы, шеи или спины
Лихорадка
Судороги
Невнятная речь
Слабость
2

9008 Тремор

22 900

Что делают во время неврологического осмотра?

Во время неврологического осмотра врач проверит работу нервной системы.Нервная система очень сложна и контролирует многие части тела. Нервная система состоит из головного и спинного мозга, 12 нервов, идущих от головного мозга, и нервов, идущих от спинного мозга. Также часто исследуется кровообращение в головном мозге, исходящее из артерий шеи. У младенцев и детей младшего возраста неврологическое обследование включает измерение окружности головы. Ниже приводится обзор некоторых областей, которые могут быть проверены и оценены во время неврологического обследования:

Психическое состояние.Психический статус (уровень осведомленности пациента и взаимодействия с окружающей средой) можно оценить, поговорив с пациентом и установив его или ее осведомленность о человеке, месте и времени. Также будет наблюдаться четкая речь и понимание во время разговора. Обычно это делает лечащий врач пациента, просто наблюдая за пациентом во время нормального взаимодействия.
Функция двигателя и баланс. Это можно проверить, заставив пациента толкать и тянуть руки медицинского работника своими руками и ногами.Равновесие можно проверить, оценив, как человек стоит и ходит, или попросив пациента встать с закрытыми глазами, когда его осторожно толкают в одну или другую сторону. Суставы пациента также могут быть проверены простым пассивным (выполняется врачом) и активным (выполняется пациентом) движением.
Сенсорный экзамен. Лечащий врач пациента может также провести сенсорный тест, который проверяет его или ее способность чувствовать. Это можно сделать с помощью различных инструментов: тупых игл, камертонов, спиртовых тампонов или других предметов.Медицинский работник может дотронуться до ног, рук или других частей тела пациента и попросить его или ее определить ощущение (например, горячее или холодное, острое или тупое).
Рефлексы новорожденных и младенцев. Есть разные типы рефлексов, которые можно проверить. У новорожденных и младенцев оцениваются рефлексы, называемые младенческими рефлексами (или примитивными рефлексами ). Каждый из этих рефлексов исчезает в определенном возрасте по мере роста младенца. Эти рефлексы включают:
- Мигание.Младенец закроет глаза в ответ на яркий свет.
- Рефлекс Бабинского. Когда поглаживают стопу младенца, пальцы его ног вытягиваются вверх.
- Ползание. Если ребенка положить на живот, он начнет ползать.
- Рефлекс Моро (или рефлекс испуга). Быстрое изменение положения младенца заставит его выбросить руки наружу, раскрыть ладони и запрокинуть голову.
- Ладонно-подошвенный хват.Пальцы рук или ног младенца будут сгибаться вокруг пальца, помещенного в эту область.
Рефлексы у старшего ребенка и взрослого. Обычно они исследуются с помощью рефлекторного молотка. Рефлекторный молоток используется в разных точках тела для проверки многочисленных рефлексов, которые отмечаются движением, вызываемым молотком.
Оценка нервов головного мозга. В головном мозге 12 основных нервов, называемых черепными нервами .Во время полного неврологического обследования оценивается большинство этих нервов, чтобы помочь определить функционирование мозга:
- Черепной нерв I (обонятельный нерв). Это нерв обоняния. Пациента могут попросить определить различные запахи с закрытыми глазами.
- Черепной нерв II (зрительный нерв). Этот нерв передает зрение в мозг. Может быть проведен визуальный тест, а глаз пациента может быть исследован с помощью специального света.
- III черепной нерв (глазодвигательный).Этот нерв отвечает за размер зрачка и определенные движения глаза. Лечащий врач пациента может исследовать зрачок (черную часть глаза) с помощью света и попросить пациента следовать за светом в различных направлениях.
- Черепной нерв IV (блокированный нерв). Этот нерв также помогает движению глаз.
- Черепной нерв V (тройничный нерв). Этот нерв выполняет множество функций, включая способность чувствовать лицо во рту и двигать мышцами, участвующими в жевании.Лечащий врач пациента может касаться лица в разных областях и наблюдать за пациентом, когда он кусает.
- VI черепной нерв (отводящий нерв). Этот нерв помогает движению глаз. Пациента могут попросить следовать за светом или пальцем, чтобы двигать глазами.
- VII черепной нерв (лицевой нерв). Этот нерв отвечает за различные функции, включая движение мышц лица и вкусовые ощущения. Пациента могут попросить определить разные вкусы (сладкий, кислый, горький), попросить улыбнуться, пошевелить щеками или показать зубы.
- VIII черепной нерв (слуховой нерв). Этот нерв — слуховой нерв. Пациенту может быть проведена проверка слуха.
- IX черепно-глоточный нерв (языкоглоточный нерв). Этот нерв связан со вкусом и глотанием. Опять же, пациента могут попросить определить разные вкусы на задней части языка. Можно проверить рвотный рефлекс.
- Черепной нерв X (блуждающий нерв). Этот нерв в основном отвечает за способность глотать, рвотный рефлекс, некоторый вкус и часть речи.Пациента могут попросить проглотить, и можно использовать лезвие для языка, чтобы вызвать рвотный отклик.
- XI черепной нерв (добавочный нерв). Этот нерв участвует в движении плеч и шеи. Пациента могут попросить повернуть голову из стороны в сторону, преодолевая легкое сопротивление, или пожать плечами.
- XII черепной нерв (подъязычный нерв). Последний черепной нерв в основном отвечает за движение языка. Пациента могут попросить высунуть язык и говорить.
Координационный экзамен:
- Пациента могут попросить ходить в обычном режиме или по линии на полу.
- Пациенту можно дать указание быстро постучать пальцами или ногой или коснуться чего-либо, например носа с закрытыми глазами.

Видео и описание неврологического осмотра: анатомический подход

«ВИДЕО И ОПИСАНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ЭКЗАМЕНА : АНАТОМИЧЕСКИЙ ПОДХОД » использует более 250 видеодемонстраций с повествовательными описаниями в онлайн-учебнике.В нем представлены анатомические основы неврологического обследования и приведены примеры нормальных и аномальных состояний, проявляемых пациентами. Используйте Оглавление слева, чтобы получить доступ к этим руководствам, сгруппированным по типам экзаменов.
Веб-сайт сочетает в себе использование анатомических диаграмм, обследований пациентов в реальном времени, видеоматериалов о пациентах и инструментов самооценки для достижения своих образовательных целей. В нем используются видеоматериалы клинических случаев пациентов в виде цифровых видеофайлов, которые можно просматривать в Интернете или бесплатно загружать для повторного использования на месте.
Это «Клиническое расслоение нервной системы: учебное пособие, доступное в Интернете» по медицинской неврологии, разработано Медицинским центром Университета Небраски, Медицинским колледжем (Пол Д. Ларсен, доктор медицины) и Медицинской школой Университета Юты (Сюзанна С. Стенсас, доктор философии), с некоторыми фильмами, предоставленными Фондом Стерна, Буэнос-Айрес, Аргентина (Алехандро Стерн).
Презентации переплетают неврологическое обследование с нейроанатомией, закладывая основу для решения клинических проблем…
первый, устанавливающий анатомическую концепцию;
секунда, демонстрирующая метод решения проблемы;
, затем третье, что позволяет активно участвовать в применении метода.
Анатомия и патология нервной системы можно понять, непосредственно визуализировав ее. Лучше всего это сделать, взяв в руки мозг (или модель мозга, в зависимости от случая) и рассекая или разбирая ее для непосредственного исследования.Цель (для клинициста) понимания нейроанатомии и нейрофизиологии — уметь использовать эти знания для решения клинических проблем.
Первый шаг в решении клинической проблемы — анатомическая локализация. Итак, если невозможно непосредственно исследовать мозг пациента, как достигается эта локализация? «ОКНО В МОЗГ ПАЦИЕНТА» — неврологическое обследование. Нейроэкзамен — это серия тестов и наблюдений, отражающих функции различных частей мозга.Если к экзамену подойти систематически и логично, который организован с точки зрения анатомических уровней и систем, то врач сможет определить анатомическое расположение проблемы пациента.
Дополнительным сайтом, прикрепленным к НЕВРОЛОГИЧЕСКОМУ ЭКЗАМЕНАМ, является Неврологические случаи . Пошаговый метод «Неврологические кейсы» позволяет учащемуся практиковать анатомическую локализацию неврологических патологий. Шесть шагов есть…
(1) Просмотр истории болезни;
(2) Посмотреть неврологический осмотр;
(3) Выберите из контрольного списка поиска;
(4) Определить уровень (уровни) поражения;
(5) Определить поврежденные конструкции; и
(6) Посмотреть обсуждение дела.
Чтобы получить доступ к NeuroLogic Cases , используйте ссылку вверху любой веб-страницы на этом сайте или в левой части Оглавления.
О ПРОСМОТРЕ ФИЛЬМОВ …
ПРОСМОТР ФИЛЬМОВ ОНЛАЙН:
Помимо текстовых описаний, каждый из 250 фильмов в неврологическом экзамене можно просмотреть в Интернете …
размером 640×480 (некоторые будут широкоформатными)
Видео будет воспроизводиться на большинстве компьютерных платформ, операционных систем и многих мобильных устройств.
Для каждого видео отображается плакатный кадр / эскиз.Нажмите треугольную кнопку «ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ», расположенную в центре рамки плаката, чтобы начать воспроизведение видео.
Для видео доступны следующие параметры просмотра …
Пауза | Играть
Перейти к разному времени в видео
Регулировка громкости
Включение и выключение скрытых субтитров
Регулировка скорости воспроизведения
Развернуть видео на весь экран (однако очень большие полноэкранные разрешения кажутся несколько нечеткими)
Щелкните синюю кнопку с надписью « ПРОСМОТР ВИДЕО НА ОТДЕЛЬНОЙ СТРАНИЦЕ », чтобы открыть отдельное плавающее окно, в котором отображается видео, его заголовок и текстовое описание.

Каждый фильм имеет скрытые субтитры на английском языке (инструкции по включению и выключению субтитров см. Ниже.
СКАЧАТЬ ФИЛЬМЫ (в различных форматах):
Если вы предпочитаете загружать наши фильмы для последующего просмотра или повторного использования, нажмите синюю кнопку с надписью « Скачать видео » рядом с каждым фильмом. Откроется отдельная веб-страница, которая предлагает три различных видеоформата для каждого файла фильма:
QuickTime, 640×480 / 640×360 ; Высокое качество MPEG-4, H.264 (подходит для презентационных программ PowerPoint или Keynote на базе Macintosh), с субтитрами на английском языке
Windows Media, 640×480 / 640×360 ; Высококачественное сжатие WinMedia v9 (подходит для программного обеспечения для презентаций PowerPoint на базе Windows).
Мобильные устройства и смартфоны , базовое сжатие MPEG-4 для многих портативных устройств.
Некоторые фильмы, такие как Видео лаборатории нейроанатомии: Рассечение мозга , также доступны в формате высокой четкости 1280×720.
По состоянию на ноябрь 2012 г. (обновлено в 2016 г.) видео, которые вы просматриваете в Интернете, а также загруженные версии наших фильмов в формате QuickTime 640×480, содержат скрытые субтитры на английском языке. Полные инструкции по включению и выключению титров доступны на странице « КАК ПОКАЗАТЬ ЗАКРЫТЫЕ ТИТРЫ. ». Также есть ссылка в левой части Оглавления.
Ниже приводится краткая версия инструкций по включению и выключению субтитров:
ПРОСМОТР НА САЙТЕ ОНЛАЙН: Любой фильм, который вы воспроизводите прямо с веб-сайта онлайн, имеет скрытые субтитры, которые можно ВКЛЮЧАТЬ или ВЫКЛЮЧАТЬ с панели управления воспроизведением.Это верно, даже если вы решите просмотреть видео на отдельной веб-странице, нажав синюю кнопку с надписью ПРОСМОТРЕТЬ ВИДЕО НА ОТДЕЛЬНОЙ СТРАНИЦЕ .
В некоторых фильмах указано, что они «без звука». В таких случаях подписи нет.
По умолчанию отображение субтитров включено.
Отключите скрытые субтитры с помощью кнопки «CC», расположенной на панели управления видео.
ПРОСМОТР ПОСЛЕ ЗАГРУЗКИ ФИЛЬМА : Если вы загрузите версию наших фильмов в формате QuickTime, загруженный фильм можно будет просмотреть непосредственно в Apple QuickTime Player, Apple iTunes или других проигрывателях, совместимых с QuickTime.Чтобы раскрыть скрытые субтитры:
Выберите пункт меню проигрывателя с названием « VIEW » или иногда « CONTROLS ».
Затем выберите « SHOW CLOSED CAPTIONING » или « СУБТИТРЫ> АНГЛИЙСКИЙ CC » в зависимости от используемого проигрывателя.
Убедитесь, что вы , а не и используете Windows Media Player для отображения фильмов QuickTime с субтитрами. Наши субтитры не могут быть показаны при просмотре фильмов с помощью проигрывателя Windows Media, хотя по умолчанию проигрыватель Windows Media может попытаться открыть и воспроизвести видео QuickTime с субтитрами.
МОБИЛЬНЫЕ УСТРОЙСТВА : Дополнительные инструкции по отображению скрытых субтитров на мобильных устройствах, таких как iPhone и iPad, можно найти на странице « КАК ПОКАЗАТЬ ЗАКРЫТЫЕ ТИТРЫ ». Некоторые мобильные устройства могут не отображать подписи.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ …
Сопутствующий веб-сайт неврологического экзамена для взрослых — это Педиатрический неврологический экзамен , где неврологическое обследование педиатрического пациента представлено в контексте этапов развития нервной системы для новорожденных, 3-месячных, 6-месячных, 12-месячных. — дети, 18 месяцев и дети 2 с половиной лет.
Для доступа к педиатрическому неврологическому экзамену воспользуйтесь ссылкой вверху любой веб-страницы на этом сайте или в левой части Оглавления.
ВИДЕО ЛАБОРАТОРИИ НЕЙРОАНАТОМИИ: ДИССЕКЦИИ МОЗГА …
В 2013 году на сайт неврологического экзамена был добавлен дополнительный ресурс.Сюзанна С. Стенсаас, доктор философии, делится своим многолетним опытом и опытом преподавания, показывая нам разрезы человеческого мозга и его структур, которые важны для понимания неврологических принципов и локализации (определения того, где в мозге происходит процесс заболевания). .
В лаборатории видео по нейроанатомии : Brain Dissections есть 14 видеороликов, и они находятся на их собственной веб-странице на веб-сайте Neurologic Exam. Для доступа к странице используйте ссылку вверху этой веб-страницы или в левой части Оглавления (в разделе ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ).
Интернет-учебник по нейроанатомии под названием « HyperBrain » также связан с веб-сайтом Neurologic Exam. Он разработан в качестве дополнения к учебникам и занятиям в классе или в качестве замены лаборатории, когда образцы, слайды и модели людей недоступны.
HyperBrain включает тысячи изображений и сотни связанных иллюстрированных терминов глоссария, а также фильмы, викторины и интерактивную анимацию.
Для доступа к веб-сайту используйте ссылку вверху этой веб-страницы или в левой части Оглавления (в разделе ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ).
Онлайн-руководство под названием « Люмбальная пункция: процедура и анализ спинномозговой жидкости » можно получить у Пола Д. Ларсена, доктора медицины, Медицинская школа Университета Небраски.
Это руководство представляет собой всесторонний обзор процедур, связанных с люмбальной пункцией и последующим анализом спинномозговой жидкости.Темы включают:
Показания
Противопоказания
Анатомия спинномозговой жидкости
Физиология спинномозговой жидкости
Анатомия LP
LP Порядок действий
Педиатрические рекомендации
Оценка лаборатории CSF
ЦСЖ при отдельных заболеваниях
Осложнения LP
Для доступа к веб-сайту Поясничная пункция: процедура и анализ спинномозговой жидкости , используйте ссылку вверху этой веб-страницы или в левой части Оглавления (в разделе ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ).

Обучающие видео и руководства для эпохи COVID-19

Can J Neurol Sci.2020 21 мая: 1–6.

Язык: английский | Французский

Mariam Al Hussona

Отделение неврологии, Медицинский факультет, Последипломное медицинское образование, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

Моника Махер

Дэвид Чан

Отделение неврологии, Медицинский факультет, Больница Святого Михаила, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

Джонатан А.Micieli

Отделение офтальмологии и наук о зрении и Отдел неврологии, Медицинский факультет, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

Дженнифер Д. Джейн

Флоридская медицинская клиника, Уэсли Чапел, Флорида, США

Хоуман Хосравани

Отделение неврологии, Департамент медицины, Центр медицинских наук Саннибрук, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

Лаборатория качества и инноваций в неврологии (NQIL), Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

Аарон Изенберг

Отделение неврологии, медицинский факультет, Центр медицинских наук Саннибрук, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

Charles D.Кассарджян

Лаборатория качества и инноваций в неврологии (NQIL), Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

Сара Б. Mitchell

Лаборатория качества и инноваций в неврологии (NQIL), Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

Департамент психиатрии , Центр медицинских наук Саннибрук, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

Отделение неврологии, Медицинский факультет, Св.Больница Майкла, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

Отделение офтальмологии и наук о зрении и Отделение неврологии, Отделение медицины, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

Медицинская клиника Флориды, Уэсли Чапел, Флорида, США

Лаборатория качества и инноваций в неврологии (NQIL), Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

Департамент психиатрии , Центр медицинских наук Саннибрук, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

^# Сделал равный вклад.

Переписка на : Сара Б. Митчелл, отделение неврологии, больница Саннибрук, 2075 Бэйвью авеню, Торонто, Онтарио, M4N 3M5, Канада. Электронная почта: [email protected]

^a Эти авторы внесли равный вклад в рукопись.

^b Эти авторы являются соавторами рукописи.

Поступила 01.05.2020 г .; Пересмотрено 12 мая 2020 г .; Принято 13 мая 2020 г.

Авторские права © Канадский журнал неврологических наук, Inc., 2020 Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by / 4.0 /), который разрешает неограниченное повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы, сопровождающие этот документ, можно найти по адресу http://dx.doi.org/10.1017/cjn.2020.96.

GUID: 10D29CA8-7F88-4754-AB30-CE54B73395EB

Abstract

Цель:

Обрисовать особенности неврологического обследования, которое может быть выполнено виртуально с помощью платформ телемедицины (виртуальное неврологическое обследование [VNE]), и предоставить руководство для быстрого перехода от очных клинических оценок к виртуальным визитам во время пандемии COVID-19 и в последующий период.

Методы:

Полное неврологическое обследование описано с вниманием к компонентам, которые могут быть выполнены виртуально.

Результаты:

Описан скрининговый VNE, который может быть проведен для широкого круга пациентов, а также подробное описание виртуальных приемов обследования для конкретных сценариев (когнитивное тестирование, обследование нервно-мышечных и двигательных расстройств).

Выводы:

Во время пандемии COVID-19 быстрое внедрение виртуальной медицины будет иметь решающее значение для оказания постоянной и своевременной неврологической помощи.Знакомство с ВНП и владение им будут иметь решающее значение для неврологов, и в этой статье описывается практический подход к их реализации.

Ключевые слова: Неврологическое обследование, Виртуальная помощь, Телемедицина, COVID-19, Физикальное обследование

РЕЗЮМЕ:

Действие неврологического экзамена на расстоянии: видеоинструкции и ориентация на коронавирусе (COVID 19) .

Objectif:

Mettre en évidence les caractéristiques d’un examen nerologique pouvant être effectué à distance au moyen de plate-form de télémédecine; Четыре направления ориентации на быстрое прохождение клиник по оценке для людей с «виртуальными посещениями» и темпами борьбы с коронавирусом (COVID-19), voire à plus long term.

Méthodes:

Seront decrits en détail les elements d’un examen nerologique Complete qu’on peut aborder à distance.

Résultats:

La présentation d’un examen nerologique de dépistage mené à distance sur une grande varété de même que des descriptions détaillées d’actes nécessaires selon des scénarios Trouble ducifes (тесты когнитивных и неврологических проблем) движение).

Выводы:

En ces temps de pandémie de coronavirus (COVID-19), быстрое усыновление медицинской помощи на расстоянии, необходимое для поддержания состояния неврологической службы, а также возможностей для пациентов и лиц, продолжается.Le fait d’être familier avec les examens neurologiques à distance et de les maîtriser deviendra donc критически важны для неврологов. Voilà pourquoi la présente étude entend mettre en Relief une Approche pratique permettant la mise sur pied de tels examens.

Введение

Пандемия COVID-19 потребовала быстрых и немедленных изменений в методах оказания медицинской помощи врачами. Несрочные личные визиты практически прекратились, и тем не менее мы должны стремиться обеспечить качественную и своевременную помощь пациентам.^1,2 Домашнее видео посещение (HVV) — это одна из технологий, позволяющая врачам выполнять новые или последующие оценки с помощью телемедицины, включая видео и аудио взаимодействия.

Срочность перехода к виртуальному уходу во время пандемии создает множество проблем, одна из которых — адаптация неврологического обследования к виртуальному интерфейсу. ^3,4 Обследование является важным компонентом неврологической консультации, но очень немногие неврологи, если таковые имеются, обучены проводить виртуальное неврологическое обследование (ВНЭ).Дискомфорт по поводу ВНЭ может быть препятствием для неврологов общего и узкого профиля, применяющих HVV на практике, что, в свою очередь, влияет на доступ пациентов к неврологам во время пандемии COVID-19 и в последующий период.

Целью этого документа и сопровождающих его видеороликов (см. Дополнительные материалы) является описание ВНЭ, которое может быть выполнено для большинства, если не всех, пациентов (таблица), а также дополнительные сведения и маневры, нацеленные на конкретные клинические проявления (таблицы и) . Эти рекомендации имеют решающее значение в этот период быстрого внедрения HVV, но остаются полезными и после продолжающейся пандемии, так как VNE можно использовать для оценки пациентов, которые живут на расстоянии или в общинах с недостаточным уровнем обслуживания.

Таблица 1:

Психическое состояние	Ориентация: Укажите дату. Язык и недавняя память: задайте вопрос о недавних событиях (например, пандемии). Оцените беглость речи и любую очевидную восприимчивую или экспрессивную афазию или спутанность сознания. Внимание: Считайте в обратном порядке от 100 до 7.
Черепные нервы	Зрачки: соблюдайте симметрию, а затем реакцию на свет, прикрывая пациента и открывая каждый глаз независимо. Движение глаз: смотрите в девяти основных положениях взгляда с короткой паузой в каждом положении. Саккады: чередуйте взгляд между верхним правым и левым углом экрана, а затем чуть выше и ниже экрана. Сила лица: Поднимите брови, зажмурите глаза, обнажите зубы и подожмите губы, соблюдая любую асимметрию. Речь: Комментарий по поводу дизартрии или дисфонии. Сгибание шеи: поверните голову вправо и влево, а затем пожмите плечами. Язык: наблюдайте за языком в покое на предмет объема и фасцикуляций, затем высуньте язык и двигайте его из стороны в сторону.
Моторизованный осмотр	Оценка мышечной массы верхних и нижних конечностей Наблюдение за ненормальными движениями в конечностях Оценка смещения пронатора и перекатывания предплечья As базовая оценка симметричной антигравитационной силы, дать пациенту возможность двигаться в полном диапазоне движений как в верхних, так и в нижних конечностях Выполнить 10 приседаний с собственным весом и односторонних подъемов пятки (может быть выполнено с оценкой походки)
Сенсорная	Конкретные регионы для тестирования зависят от причины направления и сенсорных жалоб (например,g., оценивая конкретное распределение периферических нервов). В качестве общего экрана: попросите пациента сравнить легкое прикосновение (или холод со льдом) к указательным пальцам обеих рук и верхней частью больших пальцев ног.
Координация	Быстрое чередование движений пальцем к носу (или пальцем к объекту) и пяткой к голени Тестирование брадикинезии с постукиванием и открытием пальца / закрывающий кулак
Походка	Наблюдайте за стойкой и способностью стоять, ноги вместе Наблюдайте за походкой и способностью ходить в тандеме

Таблица 2:
Расширенный экзамен по психическому статусу
MoCA по телефону Слепую версию MoCA можно загрузить с веб-сайта MoCA (https: // www.mocatest.org) с удаленными визуальными элементами, набрал 22 балла (нормальное пороговое значение ≥19). ⁸
MoCA с аудиовизуальной конференц-связью Полное объяснение на https://www.mocatest.org. Короче говоря, пациенту требуются бумага и карандаш для завершения визуально-пространственного / исполнительного / языкового компонента. Можно облегчить показ пациенту подсказок через камеру или параметры совместного использования экрана.
Исполнительная и зрительно-пространственная функция
Задание на рисование часов: ⁹ Нарисуйте часы, введите все числа и установите стрелки на «десять минут двенадцатого».Отметьте контур часов, расположение цифр, положение руки и любое зрительно-пространственное пренебрежение.
Фонематическая и семантическая беглость: Назовите слова «F» за 1 мин. Сравните с семантической / категориальной беглостью (назовите животных за минуту).
Тест Лурии: Пациент кладет руку на плоскую поверхность и затем поочередно делает движения кулак-ладонь.
Память
Язык
Именование: низко- и высокочастотные объекты, такие как большой палец и суставы пальцев.
Повторение и понимание: повторение одного слова, за которым следует более длинная фраза, например «лев был съеден тигром», а затем вопрос «какое животное еще живо?» для определения понимания грамматики.
Чтение и письмо: читает предложенное предложение, а затем спонтанно пишет предложение.
Praxis
Изобразите определенные действия (например, чистку зубов) при идеомоторной апраксии и проверьте, не затронуты ли они ротовой щекой, притворившись задувающим свечу.Отметьте часть тела как инструмент, временные или пространственные ошибки.
Таблица 3:
Myasthenia gravis
Устойчивый (1-2 мин) тест на поднятие взгляда на утомляемый птоз или крайний взгляд на диплопию.
Знак занавеса: попросите пациента приподнять более птотическое веко и обратите внимание на то, чтобы веко с меньшим птозом стало более птотическим.
Утомляемая слабость в конечностях: удерживайте руки в воздухе в течение 120–240 с, а в положении лежа на спине удерживайте каждую ногу вверх в течение 120 с за раз, ища утомляемость.
Двигательные расстройства
Обратите внимание на ограниченный вертикальный взгляд, гипометрические саккады, гипомимию и гипофонию.
Наблюдать в состоянии покоя на предмет любых непроизвольных движений или аномальных поз.
Тремор: Оцените состояние покоя, с вытянутыми руками (постуральное) и с тестированием пальца к носу (кинетическое). Можно попробовать спираль Архимеда или попросить пациента перелить воду из одной чашки в другую.Тремор покоя может быть вызван отвлечением внимания (например, пересказом месяцев года назад).
Дайте образец письма для оценки тремора или микрографии.
Брадикинезия: полностью и многократно открывать и сжимать кулак, одной рукой за раз; многократно постучите пальцем и большим пальцем с большой амплитудой; многократно супинация и пронация предплечья; многократно постучите каждой ступней и пяткой по полу; уменьшение размаха рук и длины шага при тестировании походки.
Унифицированная шкала оценки болезни Паркинсона (UPDRS) была утверждена с использованием модифицированной удаленной версии без испытаний на жесткость и ретропульсию.¹⁰
Инсульт
Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS) — это специализированное обследование, которое хорошо подходит для виртуального ухода в контексте систем телеструктуры и может быть надежно выполнено с помощью интеллектуальных устройства во время виртуальных посещений. ¹¹
В эпоху COVID тем, кто выполняет виртуальную оценку инсульта, следует использовать соответствующие средства индивидуальной защиты, а во время острейшего инсульта следует использовать структуру защищенного штрихового кода.¹²
Не все части неврологического обследования могут быть выполнены виртуально, и VNE не может полностью заменить личное обследование. В ситуациях, когда клиницист обеспокоен серьезным или потенциально опасным неврологическим заболеванием, необходимо искать альтернативные средства для обеспечения экстренного обследования пациента лично. Другие ограничения VNE включают в себя невозможность провести подробное энергетическое обследование (например, для нейромышечной консультации), фундоскопию (например, для консультации с головной болью) и нейроотологические маневры (для консультации с головокружением), среди прочего.
Немного о неврологическом анамнезе
Часто говорят, что анамнез является наиболее важным элементом неврологического обследования, и после его получения необходимо хорошо понимать диагноз (или краткий список дифференциальных диагнозов). Поэтому мы подчеркиваем важность подробного и тщательного неврологического анамнеза, и его вес еще больше увеличивается во время HVV. Подробная информация о неврологическом анамнезе выходит за рамки данной публикации.
VNE
Общие комментарии
VNE лучше всего выполнять стандартным образом, когда пациент сидит в кресле в хорошо освещенной комнате, без визуальных препятствий между пациентом и камерой.Идеально подходит открытая комната, чтобы пациент мог приближаться или дальше от камеры во время обследования, с пространством для наблюдения за походкой. Хотя конфиденциальность является важным фактором во время HVV, присутствие члена семьи или другого третьего лица может помочь в определенных аспектах обследования, включая удержание камеры. Важно, чтобы оценка проводилась через безопасную онлайн-платформу, соответствующую местным законам о конфиденциальности. Пациента могут попросить подтвердить свою личность, указав свой адрес или дату рождения или предъявив удостоверение личности с фотографией.Согласие на виртуальное прохождение экзамена должно быть получено и задокументировано. При необходимости должен присутствовать переводчик (член семьи или официальные сторонние переводческие услуги).
Позже мы дадим подробный план полного неврологического обследования с комментариями к маневрам, которые можно выполнять виртуально. В таблице представлен упрощенный скрининговый VNE, который можно использовать в качестве основы для большинства пациентов. См. Сопроводительные видеоролики для демонстрации этих методов (дополнительный материал).
Обследование психического статуса и когнитивное тестирование
Пожалуйста, обратитесь к дополнительному видео 1 для демонстрации скринингового виртуального обследования психического статуса.
Начните с отметки уровня настороженности пациента. Обратите внимание на любую брадифрению, экспрессивную или рецептивную афазию, спутанность сознания или несоответствующий аффект.
В большинстве случаев подробное когнитивное обследование не требуется, но в качестве экрана мы предлагаем следующее. Ориентацию можно проверить, оценив место (город) и время (день, число, месяц и год).При ответе на вопросы ориентации пациента следует попросить смотреть прямо перед собой в камеру, чтобы избежать использования внешних сигналов (телефон, календари и т. Д.). Чтобы проверить внимание, попросите пациента указать месяцы года назад или вычтите назад из 100 на 7.
Чтобы проверить беглость и недавнюю эпизодическую память вместе, задайте вопрос о текущих событиях (например, о пандемии), а затем отметьте уместность ответа, а также беглость речи, наличие фонематических или семантических парафазных ошибок или наличие апраксии. речи.Затем попросите пациента назвать одно высокочастотное и одно низкочастотное слово (например, суставы пальцев и большой палец, соответственно). Проверьте повторение одного слова, попросив пациента повторить такое слово, как «мама», а затем проверьте повторение предложения, попросив пациента повторить предложение, например «без всяких« если »и« но ». Затем попросите пациента выполнить простые команды, чтобы проверить понимание, например «закройте глаза», а затем выполните более сложные задачи, такие как «указать на поверхность, по которой вы идете». В таблице представлена расширенная когнитивная оценка, которую можно использовать, если это клинически оправдано.
Обследование черепных нервов
Пожалуйста, обратитесь к дополнительному видео 2 для демонстрации скринингового виртуального обследования черепных нервов.
Черепной нерв 1
Этот нерв редко исследуется, и аномалии обоняния, такие как аносмия, можно выявить из анамнеза.
Черепной нерв 2
Формальную оценку остроты зрения (ОЗ) нельзя надежно провести с помощью видео, но проблемы с ОЗ можно выявить из анамнеза. Кроме того, простой экран для симметрии VA между глазами можно попробовать следующим образом.Попросите пациента найти книгу или газету и прочитать одно и то же слово каждым глазом отдельно, держа книгу на одинаковом расстоянии от его лица. Обратите внимание, что это не дает формального значения остроты зрения. Если оценка зрения имеет решающее значение, пациента можно направить на признанный веб-сайт, который предоставляет распечатанные диаграммы Снеллена, или карту Снеллена можно отправить пациенту по почте. ⁵ Если есть асимметрия между глазами, пациента можно попросить проделать небольшое отверстие на листе бумаги, чтобы посмотреть, улучшится ли зрение.Цветовое зрение можно оценить на предмет уменьшения насыщенности красного в каждом глазу с помощью любого красного предмета (например, ручки) или с помощью цветных пластинок Исихара (поднесенных к камере или через приложение для смартфона, хотя стандартизированные электронные версии отсутствуют). ⁶
Надежная оценка полей зрения с помощью видео невозможна, хотя поля на компьютере или планшете доступны и показали хорошую корреляцию с полями зрения Хамфри. ⁷ Обследующий может иметь возможность скринировать грубый разрез поля (например, выраженную гемианопсию), попросив пациента расположить лицо на расстоянии около 2 футов от монитора, глядя на объект, который держит исследователь (напримерg., ручка), а затем спросите пациента, могут ли они видеть все четыре угла монитора. Этот метод подходит только для компьютерного монитора или планшета (но не для смартфона) и все равно не сможет адекватно оценить дефицит крайних периферийных полей. Сужение зрачка можно оценить, если пациент закроет один глаз, а затем откроет его, а затем другой глаз и проследит за соответствующей реакцией.
Основным ограничением HVV является невозможность выполнить фундоскопию или оценить относительный афферентный дефект зрачка.Если у пациента вновь наблюдается значительная потеря зрения, риски личного обследования во время пандемии следует сопоставить с важностью своевременного определения причины потери зрения в отношении лечения.
Черепные нервы 3, 4 и 6
Расположив лицо пациента по центру и близко к камере, наблюдайте за зрачковой асимметрией, птозом, выравниванием глаз или аномальными движениями глаз, такими как нистагм. Чтобы проверить моторику глаз, попросите пациента взглянуть в девяти основных положениях взгляда, и может потребоваться попросить пациента вручную поднять веки во время опускания.Попросите пациента ненадолго останавливаться в каждом положении взгляда в поисках нистагма. Горизонтальные саккады можно проверить, попросив пациента поочередно смотреть между верхним правым и левым углами экрана компьютера. Точно так же можно проверить вертикальную саккаду, попросив пациента поочередно смотреть прямо над монитором компьютера и прямо под ним.
Черепной нерв 5
Осмотрите на предмет атрофии височной мышцы и попросите пациента открыть рот, ища отклонение челюсти.Если есть жалоба на нарушение чувствительности лица, пациент может проверить сенсорное распределение тройничного нерва по бокам с тканью или чем-то холодным (например, пакетом со льдом).
Черепной нерв 7
Соблюдайте базовую симметрию лица, включая уменьшение подвижности на одной стороне лица и уплощение носогубной складки. Попросите пациента поднять брови, плотно закрыть глаза, поджать губы, показать зубы и надуть щеки.
Черепной нерв 8
Слух не может быть официально оценен, а односторонняя потеря слуха не может быть подтверждена с помощью видео.Экзаменатор может узнать о слухе во время анамнеза.
Черепные нервы 9 и 10
Во время анамнеза отметьте любую речевую аномалию (назальность, сканирование и спастическую дизартрию) и попросите пациента произнести звук («па», «та» и «ка»). В зависимости от качества видео и освещения попросите пациента открыть рот и понаблюдать за возвышением мягкого неба.
Черепной нерв 11
Попросите пациента обнажить шею и плечи, оценивая атрофию грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.Попросите пациента посмотреть направо, затем налево, а затем пожать плечами, чтобы проверить активацию мышц.
Черепной нерв 12
В зависимости от качества видео наблюдайте за языком во рту, ища фасцикуляции или атрофию. Попросите пациента высунуть язык и быстро двигать языком из стороны в сторону.
Обследование моторики
См. Дополнительное видео 3 для демонстрации скринингового виртуального обследования моторики.
В идеале, пациент должен быть проинструктирован надевать шорты и футболку под одежду, а затем переодеваться на этой части исследования.Выявите и осмотрите соответствующие области верхних и нижних конечностей (в зависимости от клинической проблемы) на предмет мышечной массы и фасцикуляций (в зависимости от разрешения видео). Наблюдайте за пациентом с руками в покое, а затем поднимите его на предмет аномальных движений (тремор, миоклонус, хорея, дистония и т. Д.). Дальнейшие подробности обследования различных двигательных расстройств выходят за рамки этого документа, но некоторые аспекты отмечены в таблице.
Тонкие признаки пирамидальной слабости могут быть обнаружены путем оценки смещения пронатора, с помощью теста перекатывания предплечья и тестирования тонких движений пальцев (многократное постукивание большим пальцем указательным пальцем или поочередно каждым пальцем).
При силовом обследовании в верхних конечностях, по крайней мере, антигравитационная сила может быть отмечена путем наблюдения за отведением руки, разгибанием и сгибанием в локтях, разгибанием запястья и пальцев (с пронацией предплечья), сгибанием запястья и пальцев (с предплечьем супинированным), отведением пальцев , отведение большого пальца и разгибание большого пальца.
Для нижних конечностей установите камеру вниз. Сидя, попросите пациента приподнять каждое колено от стула, выпрямить колени по одному (разгибатели колена), а затем выполнить тыльное сгибание, а затем подошвенное сгибание каждой стопы.Скрестив руки на груди, попросите их встать (требуется, как минимум, сила проксимальных мышц нижних конечностей уровня 4/5 Совета по медицинским исследованиям (MRC)). Обратите внимание, что неспособность выполнить этот маневр также может быть связана с другими нарушениями, которые не вызывают двигательной слабости, включая паркинсонические расстройства. Пациента можно попросить сделать 1–10 приседаний, чтобы оценить утомляемость или незначительную слабость проксимальных отделов ног. Пациента следует попросить выполнить подъем пятки (сила тыльного сгибания), а затем подъем одной стопы на носк (сила подошвенного сгибания).Их также можно попросить встать и запрыгнуть на каждую ногу. Осевую силу мышц можно проверить, попросив пациента выполнить приседания.
Тонус, рефлексы и подошвенные реакции нельзя оценить формально.
Сенсорное исследование
Пожалуйста, обратитесь к дополнительному видео 4 для демонстрации скринингового виртуального сенсорного исследования.
Сенсорное исследование не может быть выполнено формально. Конкретные регионы для тестирования и сравнения будут зависеть от причины направления и сенсорных жалоб пациента (например,g., оценка конкретного распределения периферических нервов или аномалий, зависящих от длины). Для практического скринингового обследования можно попросить пациента использовать ближайший предмет домашнего обихода, чтобы сравнить легкое прикосновение или температуру на указательных пальцах обеих рук и на верхней части больших пальцев ног. Примеры предметов домашнего обихода включают салфетку или что-то холодное (пакет со льдом или охлажденную ложку, помещенную под проточную воду). Чтобы проверить сенсорную атаксию, пациент может поднять руки, закрыть глаза и прикоснуться к носу каждым указательным пальцем отдельно.
Координация
Пожалуйста, обратитесь к дополнительному видео 5 для демонстрации скринингового экзамена на виртуальную координацию.
Если присутствует член семьи или другое третье лицо, их могут попросить вытянуть палец для стандартного теста «палец к носу». Если это невозможно, попросите пациента держать протянутый перед ним объект (например, ручку) одной рукой, а затем указательным пальцем на противоположной стороне выполнить движения пальца к объекту, а затем повторить на противоположной стороне.В качестве альтернативы пациента можно попросить вытянуть руки перед собой, а затем коснуться носа каждым указательным пальцем. Быстрые чередующиеся движения можно контролировать как обычно. Тестирование брадикинезии может быть выполнено путем выполнения пациентом постукивания пальцами и маневров раскрытия и закрывания ладоней на обеих руках с наблюдением за утомляемостью. Тестирование от пятки к голени можно выполнить, попросив пациента положить каждую ногу на табурет или оттоманку и выполнить маневр. Пациента также могут попросить постучать ногой и пяткой.
Походка
См. Дополнительное видео 6 для демонстрации скринингового виртуального исследования походки.
Могут быть ограничения в зависимости от настроек камеры или размера комнаты. Наблюдайте за стойкой в состоянии покоя, поставив ступни вместе. Попросите пациента пройти в двух направлениях из одной стороны комнаты в другую, а затем отойти от камеры, развернуться и вернуться к камере. Попросите пациента сделать пять шагов в любом направлении, прежде чем развернуться. Аналогично можно оценить тандемную походку.Не рекомендуется выполнять пробу Ромберга из-за риска падения пациента без того, чтобы врач мог его поймать.
Прочие маневры
Лопаточное крыло можно оценить с помощью видео. Маневр Фалена также может быть выполнен (при синдроме запястного канала), а также может быть спонтанный признак Сперлинга (слегка наклонить голову в сторону и назад, на которые есть симптомы) при шейной радикулопатии.
Выводы
В этой статье и сопровождающих ее видеороликах мы демонстрируем, как неврологическое обследование может быть выполнено виртуально, включая некоторые практические рекомендации.Мы надеемся, что эта информация повысит доверие неврологов (а также терапевтов или терапевтов) к оценке неврологических жалоб с помощью HVV. Некоторые неврологические консультации в меньшей степени поддаются виртуальному обследованию, например, озабоченность по поводу миелопатии или синдрома конского хвоста, при котором формальная сила, рефлексы, аппендикулярный и ректальный тонус, а также седельная анестезия являются критическими маневрами, которые невозможно выполнить виртуально. Важно повторить, что если есть опасения по поводу возможного срочного диагноза, то пациента следует либо организовать для личного осмотра, либо направить для обращения за неотложной личной медицинской помощью.
Качество каждой отдельной виртуальной оценки пациента и врача уникально и зависит от множества факторов, включая первичную неврологическую жалобу, качество используемой технологии, способность пациента правильно манипулировать камерой и следовать инструкциям, а также присутствие третьего лица для помощи в обследовании. Тем не менее, VNE является мощным инструментом, который может помочь в оказании помощи тем, кто в противном случае не имел бы своевременного доступа к неврологической консультации и последующему наблюдению.Этот ресурс призван служить руководством для врачей по поддержанию высококачественной неврологической помощи во время пандемии COVID-19 и в последующий период.
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить доктора Феликса Тинделя за его вклад в рукопись.
Раскрытие информации
MAH не сообщает о раскрытии информации. ММ не сообщает о раскрытии информации. JAM не сообщает о разглашении информации. JDJ не сообщает о разглашении информации. DC не сообщает о раскрытии информации. AI был членом консультативных советов Genzyme, Mitsubishi Tanabe, Roche, Biogen, Alnylam, Takeda, Akcea и Alexion.CDK получил гонорары или был членом консультативного совета Alexion, Akcea, Sanofi Genzyme и Takeda. SBM не сообщает о раскрытии информации. Гонконг не сообщает о разглашении информации.
Заявление об авторстве
MAH и MM участвовали в разработке и концептуализации исследования, разработке видео и редактировании рукописи. JAM и JDJ участвовали в составлении и редактировании рукописи. HK, DC, CDK, AI и SBM внесли свой вклад в разработку и концептуализацию исследования, составление и редактирование рукописи и рецензирование видео.
Дополнительные материалы
Дополнительные материалы, сопровождающие этот документ, можно найти по адресу http://dx.doi.org/10.1017/cjn.2020.96.
Ссылки
3. Ансари А.М., Мартинес Дж. Н., Скотт Дж. Д. Виртуальный физический осмотр в 21 веке. J Telemed Telecare 2019: 1357633X1987833. [PubMed] [Google Scholar] 4. Крейг Дж. Дж., МакКонвилл Дж. П., Паттерсон В. Х., Вуттон Р. Неврологическое обследование возможно с использованием телемедицины. J Telemed Telecare 1999; 5: 5. [PubMed] [Google Scholar] 7. Prea SM, Kong YXG, Mehta A и др.Шестимесячное продольное сравнение периметра портативного планшета с анализатором поля Хамфри. Am J Ophthalmol. 2018; 190: 9–16. [PubMed] [Google Scholar] 8. Pendlebury ST, Welch SJV, Cuthbertson FC, Mariz J, Mehta Z, Rothwell PM. Телефонная оценка когнитивных функций после транзиторной ишемической атаки и инсульта: модифицированное телефонное интервью о когнитивном статусе и телефонная Монреальская когнитивная оценка по сравнению с личной Монреальской когнитивной оценкой и нейропсихологической батареей. Инсульт 2013; 44: 227–9.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Freedman M, Leach L, Kaplan E, Winocur G, Shulman K, Delis DC. Рисунок часов: нейропсихологический анализ. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 1994. [Google Scholar] 10. Абдолахи А., Скольо Н., Киллоран А., Дорси Э. Р., Биглан К. М.. Потенциальная надежность и валидность модифицированной версии единой шкалы оценки болезни Паркинсона, которая может применяться удаленно. Паркинсонизм, связанный с расстройством. 2013; 19: 218–221. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11.Демаршалк Б.М., Вегунта С., Варгас Б.Б., Ву К., Чаннер Д.Д., Хентц Дж.Г. Надежность видео-смартфона в режиме реального времени для оценки баллов по шкале Национального института здоровья при инсульте у пациентов с острым инсультом. Инсульт 2012; 43: 3271–3277. [PubMed] [Google Scholar]
Неврологический анамнез и обследование. Информация о неврологическом анамнезе
Подробный сбор анамнеза и тщательное обследование могут помочь врачу определить локализацию конкретного неврологического поражения и поставить диагноз или, по крайней мере, поставить дифференциальный диагноз.Требуется системный подход.
Это общая статья, пытающаяся охватить все аспекты неврологического анамнеза и обследования. Вы можете обратиться к другим связанным статьям, где это уместно, для получения более подробной информации.
Обследование психического состояния также может быть важным фактором, и это рассматривается в отдельной статье Краткий экзамен на психическое состояние (MMSE).
Наблюдение за пациентом
Походка
Посмотрите на походку пациента, когда он входит в комнату.
Обратите внимание, есть ли признаки, например, гемипареза, ступни, атаксической походки, типичной паркинсонической походки.
См. Отдельные статьи об аномальной походке и нарушениях походки у детей.
Речь
Обратите внимание на любые проблемы с артикуляцией (дизартрия). Здесь понимание сохраняется, а построение речи нормальное. Обычно наблюдается слабость или нарушение координации оролингвальных мышц. Если вы не уверены, попросите пациента сказать «Улица Западного Регистра».
Обратите внимание на любые проблемы с фонацией (дисфонией). Обычно это происходит из-за проблем с гортани, которые могут вызвать охриплость голоса. Возможно снижение громкости речи.
Обратите внимание на любые проблемы с речевой функцией (дисфазия). Это связано с поражением языковых областей доминирующего полушария.
См. Отдельную статью о дизартрии и дисфазии.
Непроизвольные движения
Установите, есть ли признаки непроизвольных движений, например тремор, тики, хорея, гемибаллизм или дискинезии ротовой полости.
История
Примечание редактора
Д-р Сара Джарвис, 3 февраля 2021 г.
Стандарт качества NICE по распознаванию и перенаправлению подозреваемых неврологических состояний
Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) выпустил стандарт качества ^[1]. Сюда входят следующие заявления о качестве:
Детей младше 12 лет с головной болью и симптомами красного флага следует немедленно направлять на неврологическое обследование — более подробную информацию см. В нашей профессиональной статье «Мигрень у детей».
У детей младше 4 лет с подозрением на ненормальный размер или форму головы следует оценить окружность головы с использованием стандартизированной диаграммы роста.
Взрослые с подозрением на дистонию должны быть направлены на неврологическое обследование.
Взрослых с преходящим ротационным головокружением при движении головы следует обследовать в отделении первичной медико-санитарной помощи с помощью маневра Дикса-Холлпайка — дополнительную информацию см. В нашей профессиональной статье о ДППГ.
Взрослые с функциональным неврологическим расстройством должны получать помощь для лечения симптомов, составляющих часть расстройства, неспециализированной помощи.
Помощь NHS взрослым с подозрением на неврологические заболевания должна соответствовать потребностям и предпочтениям пациента.
Особое внимание следует уделять следующему:
Подача жалобы
Спросите о симптомах:
Какие они?
На какую часть тела они влияют? Они локализованы или более распространены?
Когда они начали?
Как долго они служат?
Были ли они внезапными, быстрыми или постепенными? Есть ли травма в анамнезе?
Симптомы статичны или ухудшаются, или бывают обострения и ремиссии? Например, ухудшение симптомов в жаркой окружающей среде — например, в сауне, горячей ванне или жаркой погоде при демиелинизирующих расстройствах (так называемый симптом Ухтоффа).
Что-нибудь вызывает симптомы — например, упражнения, сон, поза или внешние раздражители, такие как свет или запах?
Спросите о любых сопутствующих симптомах (других признаках неврологического заболевания):
Головная боль.
Онемение, булавки и иглы, холод или тепло.
Слабость, неустойчивость, скованность или неуклюжесть.
Тошнота или рвота.
Нарушение зрения.
Измененное сознание.
Психологические изменения — например, возбуждение, плаксивость, депрессия или приподнятость, нарушение сна.
Для детей спросите об успеваемости в школе.
Постарайтесь понять, как симптомы могут повлиять на жизнь пациента — спросите о повседневных занятиях.
История болезни в прошлом
Некоторые неврологические проблемы могут проявляться через годы после причинного события.
Узнайте о других медицинских проблемах в прошлом и настоящем. Это может помочь в постановке диагноза. Например:
У человека с фибрилляцией предсердий могут образовываться множественные крошечные эмболы.
Могут быть сосудистые проблемы или повторяющийся выкидыш, что указывает на антифосфолипидный синдром.
Возможен сахарный диабет.
Спросите о беременности, родах и здоровье новорожденных.
Спросите о любых инфекциях, судорогах или травмах в младенчестве, детстве или взрослой жизни. Особенно спросите о травмах головы или позвоночника, менингите или энцефалите.
Систематический запрос
Систематический запрос здесь очень важен.Например:
Потеря веса и аппетита может указывать на злокачественное новообразование, и это может быть паранеопластический синдром.
Увеличение веса могло спровоцировать сахарный диабет.
Полиурия может указывать на сахарный диабет. Затруднение с мочеиспусканием или запор могут быть частью неврологической проблемы, но не упоминались в общем анамнезе. У мужчин поинтересоваться эректильной дисфункцией.
Социальный анамнез
Обратите внимание на курение и употребление алкоголя.Алкоголь является важным нейротоксином как центрально, так и периферически.
Спросите о лекарствах, включая рецептурные, безрецептурные и запрещенные (например, употребление кокаина, которое может быть связано с сердечно-сосудистыми проблемами). Это включает дополнительные и альтернативные лекарства.
Спросите о роде занятий и о том, что с ними связано. Возможно воздействие токсинов. Вероятна ли травма из-за повторяющегося напряжения? Есть ли продолжительная зрительная работа, которая может предрасполагать к головной боли напряжения или мигрени? Работа может включать в себя вождение, но пациент признался, что у него судороги.Он / она может работать на высоте или в опасной среде.
Спросите о семейном положении. Были ли недавние тяжелые утраты или развод, которые могли повлиять на симптомы?
Спросите о сексуальной ориентации и подумайте о вероятности передачи инфекции половым путем — например, сифилиса, ВИЧ.
Семейный анамнез
Подумайте, есть ли генетическая основа или предрасположенность. Например:
Двоюродный брат с мышечной дистрофией Дюшенна или мышечной дистрофией Беккера будет очень важен для мальчика, который не может бегать, как его сверстники.
Хорея Хантингтона необычна тем, что это семейное заболевание, которое проявляется только во взрослой жизни.
Может иметь значение семейный анамнез, например, сахарный диабет 2 типа, церебральная аневризма, невропатии, эпилепсия, мигрень или сосудистые заболевания.
Обследование
Проверка речи
Ищите спонтанную речь, беглость и использование подходящих слов во время разговора.
Попросите пациента назвать предметы.
Попросите пациента выполнить несколько команд, чтобы оценить его понимание.
Попросите пациента прочитать вслух. Это может свидетельствовать о любой дислексии.
Попросите пациента повторить простое предложение. Невозможность сделать это предполагает дисфазию проводимости.
Посмотрите на почерк пациента. Могут быть проблемы с формой, грамматикой или синтаксисом, которые могут указывать на более глобальную языковую проблему, а не только на нарушение речи.
Осмотр шеи
Осмотр движений шеи:
Есть ли признаки дегенеративного заболевания, которое может вызывать корешковые симптомы в верхних конечностях? Изучите сгибание, разгибание и вращение.
Обратите внимание на знак Лермитта: сгибание шеи вызывает ощущение поражения конечностями, как от удара током. Это связано с заболеванием сенсорных трактов шейного отдела спинного мозга (например, при рассеянном склерозе, сирингомиелии, опухолях).
Есть ли скованность в шее? Это может быть признаком раздражения мозговых оболочек. Подбородок обычно может касаться груди, когда шея согнута, но это невозможно при ригидности шеи. Это может быть признаком менингита или субарахноидального кровоизлияния.
Пальпируйте надключичные ямки:
Обратите внимание на увеличенные лимфатические узлы или шейные ребра.
Слушайте, нет ли ушибов:
Слушайте бифуркацию сонной артерии под углом челюсти для ушибов сонной артерии.
Слушайте над надключичной ямкой при ушибе позвоночника или подключичной области.
Обычный шум сонной артерии можно услышать, слушая между этими двумя участками.
Слушайте с раструбом стетоскопа над закрытым веком при ушибах из-за церебральных артериовенозных мальформаций.
Прислушивайтесь к сердечным шумам, чтобы убедиться, что любой шум не вызван их передачей.
Обратите внимание: то, что шум не слышен, не означает, что нет значительного стеноза.
Черепные нервы
Осмотр черепных нервов требует практики. Подробнее об их функциях и осмотре см. Отдельную статью «Исследование черепных нервов». Это должно включать тестирование обонятельного, зрительного, глазодвигательного, блокадного, отводящего, тройничного, лицевого, вестибулокохлеарного, языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов.
Обследование сенсорной системы
См. Отдельные статьи «Неврологическое обследование верхних конечностей и Неврологическое обследование нижних конечностей». Следует обследовать как верхние, так и нижние конечности. Работайте методично. При исследовании каждой сенсорной модальности требуется логическая прогрессия. Необходимо проверить следующие сенсорные возможности:
Легкое прикосновение и укол булавки (резкое прикосновение).
Температура.
Проприоцепция (чувство совместной позиции).
Чувство вибрации.
Двухточечная дискриминация.
Обследование двигательной системы
См. Отдельные статьи «Неврологическое обследование верхних конечностей и Неврологическое обследование нижних конечностей». Следует обследовать как верхние, так и нижние конечности. Обследование должно включать:
Инспекция.
Тон.
Мощность.
Глубокие сухожильные рефлексы.
Поверхностные сухожильные рефлексы.

MoCA по телефону	Слепую версию MoCA можно загрузить с веб-сайта MoCA (https: // www.mocatest.org) с удаленными визуальными элементами, набрал 22 балла (нормальное пороговое значение ≥19). ⁸
MoCA с аудиовизуальной конференц-связью	Полное объяснение на https://www.mocatest.org. Короче говоря, пациенту требуются бумага и карандаш для завершения визуально-пространственного / исполнительного / языкового компонента. Можно облегчить показ пациенту подсказок через камеру или параметры совместного использования экрана.
Исполнительная и зрительно-пространственная функция	Задание на рисование часов: ⁹ Нарисуйте часы, введите все числа и установите стрелки на «десять минут двенадцатого».Отметьте контур часов, расположение цифр, положение руки и любое зрительно-пространственное пренебрежение. Фонематическая и семантическая беглость: Назовите слова «F» за 1 мин. Сравните с семантической / категориальной беглостью (назовите животных за минуту). Тест Лурии: Пациент кладет руку на плоскую поверхность и затем поочередно делает движения кулак-ладонь.
Память
Язык	Именование: низко- и высокочастотные объекты, такие как большой палец и суставы пальцев. Повторение и понимание: повторение одного слова, за которым следует более длинная фраза, например «лев был съеден тигром», а затем вопрос «какое животное еще живо?» для определения понимания грамматики. Чтение и письмо: читает предложенное предложение, а затем спонтанно пишет предложение.
Praxis	Изобразите определенные действия (например, чистку зубов) при идеомоторной апраксии и проверьте, не затронуты ли они ротовой щекой, притворившись задувающим свечу.Отметьте часть тела как инструмент, временные или пространственные ошибки.

Myasthenia gravis	Устойчивый (1-2 мин) тест на поднятие взгляда на утомляемый птоз или крайний взгляд на диплопию. Знак занавеса: попросите пациента приподнять более птотическое веко и обратите внимание на то, чтобы веко с меньшим птозом стало более птотическим. Утомляемая слабость в конечностях: удерживайте руки в воздухе в течение 120–240 с, а в положении лежа на спине удерживайте каждую ногу вверх в течение 120 с за раз, ища утомляемость.
Двигательные расстройства	Обратите внимание на ограниченный вертикальный взгляд, гипометрические саккады, гипомимию и гипофонию. Наблюдать в состоянии покоя на предмет любых непроизвольных движений или аномальных поз. Тремор: Оцените состояние покоя, с вытянутыми руками (постуральное) и с тестированием пальца к носу (кинетическое). Можно попробовать спираль Архимеда или попросить пациента перелить воду из одной чашки в другую.Тремор покоя может быть вызван отвлечением внимания (например, пересказом месяцев года назад). Дайте образец письма для оценки тремора или микрографии. Брадикинезия: полностью и многократно открывать и сжимать кулак, одной рукой за раз; многократно постучите пальцем и большим пальцем с большой амплитудой; многократно супинация и пронация предплечья; многократно постучите каждой ступней и пяткой по полу; уменьшение размаха рук и длины шага при тестировании походки. Унифицированная шкала оценки болезни Паркинсона (UPDRS) была утверждена с использованием модифицированной удаленной версии без испытаний на жесткость и ретропульсию.¹⁰
Инсульт	Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS) — это специализированное обследование, которое хорошо подходит для виртуального ухода в контексте систем телеструктуры и может быть надежно выполнено с помощью интеллектуальных устройства во время виртуальных посещений. ¹¹ В эпоху COVID тем, кто выполняет виртуальную оценку инсульта, следует использовать соответствующие средства индивидуальной защиты, а во время острейшего инсульта следует использовать структуру защищенного штрихового кода.¹²

Понедельник - суббота		8:00 - 20:00
Воскресенье		10:00 - 18:00