Смещение ребер грудной клетки: Деформация грудной клетки — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

Деформация грудной клетки — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Деформация грудной клетки: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Под деформацией грудной клетки понимают различные по степени выраженности изменения формы ее костных структур, в некоторых случаях проявляющиеся не только косметическим дефектом, но и приводящие к функциональным нарушениям со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем за счет сдавления и смещения органов грудной полости. Грудная клетка – часть туловища, образованная соединенными между собой с помощью суставов грудиной, ребрами, позвонками, а также мышцами.

Иными словами, грудная клетка представляет собой костно-мышечный каркас, защищающий жизненно важные органы от внешних воздействий.

Грудная клетка меняется по мере роста и развития человека, а у взрослых людей ее форма и величина зависят от пола, развития мускулатуры и органов дыхания, рода деятельности, образа жизни. Форма грудной клетки имеет несколько вариантов нормы: плоская, цилиндрическая и коническая.

Разновидности деформаций грудной клетки

Все деформации грудной клетки делят по происхождению на врожденные и приобретенные. К врожденным дефектам относят воронкообразную, килевидную, комбинированную деформации грудной клетки и более редкие дефекты развития. Воронкообразная грудная клетка характеризуется западением грудины и передней грудной стенки. Это самая частая деформация – она составляет около 80% от всех деформаций (встречается в 3 раза чаще у мальчиков) и в 25% случаев носит наследственный характер.

Воронкообразная грудная клетка

Килевидная грудная клетка увеличена в переднезадней своей части, грудина выступает вперед в виде киля. Встречается с частотой от 6 до 20%, чаще у представителей мужского пола.

Приобретенной деформацией грудной клетки может быть ладьевидная, эмфизематозная, или бочкообразная, паралитическая, кифосколиотическая, а также килевидная грудная клетка (рахитическая).

По форме деформации подразделяют на симметричные и асимметричные.

Для определения степени выраженности деформации проводят рентгенографию грудной клетки или компьютерную томографию (КТ).

На рентгенограмме вычисляют отношение наименьшего размера между грудиной и телом позвонка к наибольшему, что является индексом Гижицкой. В зависимости от полученного значения выделяют четыре степени деформации. При проведении компьютерной томографии определяется индекс Галлера (компьютерно-томографический индекс), который равен отношению горизонтального расстояния между внутренней частью ребер к расстоянию между грудиной и телом позвонка в месте наибольшего западения грудины.

По стадии деформации бывают компенсированными, субкомпенсированными и декомпенсированными. При компенсированной деформации косметический дефект незначителен, одышки и учащенного сердцебиения не наблюдается. При субкомпенсированной деформации косметический дефект выраженный, есть одышка и тахикардия при физической нагрузке. При декомпенсированной деформации косметический дефект обезображивающий, одышка и тахикардия присутствуют в покое.

Возможные причины деформации грудной клетки

Врожденные деформации грудной клетки связаны с генетической аномалией развития хрящевой и костной ткани, а также нередко сочетаются с дефектами соединительной ткани (при наследственных заболеваниях: синдромах Марфана, Элерса–Данло и др.). Одни виды деформаций можно диагностировать в грудном или раннем детском возрасте (реберно-мышечный дефект, расщелина грудины). Другие дебютируют и прогрессируют в периоды ускоренного роста организма, в основном такие скачки происходят в возрасте 5–6, 8–10, 13–15 лет.

Приобретенные деформации грудной клетки возникают в результате внешних воздействий (травм, ожогов, оперативных вмешательств, например, по поводу кардиологической патологии) или перенесенных заболеваний (чаще воспалительного характера или инфекционных, связанных с нарушением обмена кальция).

Заболевания, при которых возникает деформация грудной клетки

К заболеваниям, вызывающим деформацию грудной клетки и связанным с нарушением кальциевого обмена, относят рахит.

Рахит – заболевание детского возраста, при котором вследствие различных причин у интенсивно растущего организма возникает полигиповитаминоз с преимущественным снижением уровня витамина D — кости теряют минеральную плотность и деформируются в процессе роста ребенка, грудная клетка приобретает килевидную форму. В настоящее время деформации встречаются реже, т.к. рахит распознается на ранних стадиях.

Для сирингомиелии характерно наличие полости, заполненной жидкостью, расположенной в спинном мозге. Заболевание может возникнуть из-за нарушения развития эмбриона, в связи с родовой травмой, травмой спинного мозга, препятствием оттока спинномозговой жидкости. Стенки полости оттесняют окружающие ткани, которые состоят из нервных клеток и проводящих путей нервной системы. Вследствие этого нарушается иннервация мышц, в том числе образующих каркас грудной клетки. На поздних стадиях это может привести к искривлению позвоночника и формированию ладьевидного вдавления на передней поверхности грудной клетки.

Остеомиелит – инфекционно-воспалительное гнойно-некротическое поражение костной ткани, возбудителями которого могут быть стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др.

Остеомиелит ребер возникает крайне редко, чаще является посттравматическим, реже – бактериальным, когда бактерии попадают в костную ткань с током крови или распространяются контактно (например, при гнойном поражении оболочки легких).

В остром периоде на первый план выступают такие симптомы, как повышение температуры тела до 39–40°C, боль, покраснение, отек в области пораженного ребра.

Среди инфекционных заболеваний особое значение имеет туберкулез. К деформациям грудной клетки может привести не только туберкулез легких (на поздних стадиях), но и туберкулез костей (грудины, ребер, позвонков). Процесс протекает по типу остеомиелита, но вызывает его специфический возбудитель — палочка Коха. При туберкулезе ребер или грудины внешне определяется припухлость и болезненность в области поражения. При туберкулезе позвоночника поражаются и разрушаются тела позвонков, что проявляется болью, на поздних стадиях деформируется позвоночный столб. Заболевание сопровождается повышением температуры тела до 37,2–37,6°С, общим недомоганием, ночной потливостью, отсутствием аппетита, потерей веса.

Эмфизема легких – заболевание, при котором необратимо разрушаются и теряют эластичность стенки альвеол, структурных элементов легочной ткани, нарушается газообмен и возникает повышенная воздушность легких. Эмфизема может возникнуть самостоятельно или на фоне обструктивных болезней легких.

Из-за повышенной воздушности легочной ткани грудная клетка увеличивается в объеме, как бы застывая на вдохе (становится бочкообразной).

При заболеваниях легких и плевры, приводящих к формированию в них соединительной ткани и уменьшению их размеров, грудная клетка деформируется по типу паралитической — уменьшается, уплощается, на стороне поражения втягиваются межреберные промежутки.

К каким врачам обращаться при деформации грудной клетки

Первичную оценку состояния может провести терапевт, врач общей практики, педиатр. При наличии показаний пациента направляют к узким специалистам, таким как хирург, травматолог-ортопед, фтизиатр, онколог, кардиолог, психолог, генетик, эндокринолог, отоларинголог и др.

Диагностика и обследования при деформации грудной клетки

До назначения лечения врачу необходимо оценить вид и форму косметического дефекта, выяснить, когда и при каких обстоятельствах он возник.

Следует обязательно сообщить врачу о других симптомах, если таковые имеются: общей слабости и утомляемости, эпизодах повышения температуры тела, одышке, учащенном сердцебиении.

При необходимости для оценки состояния внутренних органов или уточнения показаний для хирургического лечения специалист назначит дополнительные методы обследования: рентгенографию грудной клетки в двух проекциях с расчетом индексов, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ, общий анализ мочи, спирографию, электрокардиографию, эхокардиографию (ЭхоКГ) компьютерную томографию органов грудной клетки и средостения, магнитно-резонансную томографию грудной клетки.

Деформации грудной клетки — лечение, симптомы, причины, диагностика

Деформации грудной клетки встречаются у 2% людей. Изменения (дефекты) в костных и хрящевых тканях снижают как опорную функцию грудной клетки, так и необходимый объем подвижности. Деформации грудной клетки (грудины и ребер) являются не только косметическим дефектом и вызывают не только психологические проблемы, но и довольно часто приводят к нарушению функции органов грудной клетки (сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы).

Причины

Причины деформации грудной клетки могут быть как врожденными, так и приобретенными. Основные причины следующие:

В клинической практике чаще всего встречаются воронкообразная деформация грудной клетки и килевидная деформация.

Воронкообразная деформация грудной клетки (впалая грудь)

Воронкообразная деформация грудной клетки (впалая грудь) на сегодняшний день является наиболее распространенной деформацией грудной клетки и встречается в 1 случае из 400 новорожденных. Килевидная деформация, как вторая наиболее распространенная форма деформации, встречается в 5 раз реже, чем воронкообразная грудная клетка.

Этиология развития воронкообразной деформации

Существует несколько теорий, объясняющих развитие этой деформации, но до конца этиология остается неясной. Некоторые авторы считают, что развитие воронкообразной деформации может быть связано с чрезмерно быстрым ростом реберного хряща, который вытесняет грудину кзади. Аномалии диафрагмы, рахит, или повышенное внутриматочное давление также предположительно способствуют смещению задней части грудины. Частое ассоциация воронкообразной деформации с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, такими как синдром Марфана, дает возможность предполагать, что в определенной степени деформации обусловлены аномалиями соединительной ткани. Генетическая детерминированность встречается также у 40% пациентов с килевидной деформацией.

Клинические проявления

Воронкообразная грудная клетка может проявляться как в виде небольшого дефекта, так и выраженного дефекта, при котором грудина доходит почти до позвонков. Возникновения дефекта является результатом 2 факторов: (1) степенью задней ангуляции грудины и степенью задней ангуляции реберного хряща в зоне прикрепления ребер к грудине. Если же, кроме того имеются дополнительно ассиметрии грудины или хрящевые ассиметрии, то в таком случае оперативное лечение становится более технически сложным.

Воронкообразная деформация возникает, как правило, при рождении или вскоре после рождения. Деформация часто прогрессирует, и глубина вдавления увеличивается по мере роста ребенка. Впалая грудь чаще встречается у мужчин, чем у женщин, в соотношении 6:1 Впалая грудь может сочетаться с другими врожденные аномалиями, включая аномалии диафрагмы. У 2% пациентов, впалая грудь связана с врожденными аномалиями сердца. У пациентов с характерным габитусом тела, можно предположить диагноз синдром Марфана.

Существует несколько методов количественной оценки тяжести деформации при воронкообразной груди, которые обычно включает измерения расстояния от грудины к позвоночнику. Возможно, наиболее часто используемым методом является метод Халлера, который использует отношение поперечного расстояния до переднезаднего расстояния, полученные на основании КТ. В системе Haller, оценка 3,25 или выше свидетельствует о тяжелом дефекте, который требует хирургического вмешательства.

Воронкообразная грудь вообще не оказывает особого физиологического воздействия на младенцев или детей. Некоторые дети испытывают боль в области грудины или реберного хряща, особенно после интенсивных нагрузок. У других детей возможно сердцебиение, что может быть связано с пролапсом митрального клапана, который обычно имеет место у пациентов со впалой грудью. Некоторые пациенты могут чувствовать шум движения крови, который связан с тем, что легочная артерия находится близко к грудине и во время систолы пациент может отмечать шум выброса крови.

Иногда у пациентов с воронкообразной грудью встречается астма, но отмечено что деформация не оказывает явного влияния на клиническое течение астмы. Воронкообразная деформация оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему и наблюдения показали, что после оперативной коррекции деформации происходит значительное улучшение функций сердечно-сосудистой системы.

Килевидная деформация

Килевидная деформация является второй наиболее распространенной врожденной деформацией грудной стенки. Pectus carinatum составляет примерно 7% всех деформаций передней грудной стенки. Она чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (соотношение 4:1). Как правило, эта деформация имеется уже при рождении и имеет тенденцию к прогрессированию по мере роста ребенка. Килевидная деформация представляет собой выпячивание грудной клетки и фактически представляет собой спектр деформаций, которые включают костохондральный хрящ и грудину. Изменения в костнохондральном хряще могут быть как односторонними, так и двухсторонними. Кроме того, выпирание грудины может быть как большим, так и незначительным. Дефект может быть асимметричным, вызывая ротацию грудины с депрессией с одной стороны и выпиранием с другой стороны.

Этиология

Патогенез килевидной деформации, также как и воронкообразной деформации не ясен. Высказывалось предположение, что это результат избыточного разрастания ребер или остеохондральных хрящей. Существует определенная генетическая детерминированность килевидной деформации. Так в 26% случаев отмечено наличие семейного анамнеза этой формы деформации. Кроме того в 15 % случаев килевидная деформация сочетается со сколиозом, врожденными пороками сердца, синдромом Марфана или другими заболеваниями соединительной ткани.

Клинические проявления

Килевидную деформацию можно разделить на 3 различных типа деформаций.

• Тип 1. Xарактеризуется симметричным выступом грудины и реберных хрящей. При этом типе деформации грудины мечевидный отросток смещены вниз
• Тип 2. Корпорокостальный тип, при этом типе деформации происходит смещение грудины вниз и вперед или выгибание средней или нижней трети грудной клетки. Этот тип деформации, как правило, сопровождается искривлением ребер.
• Тип 3. Костальный тип. При этом типе деформации задействованы в основном реберные хрящи, которые выгибаются вперед. Искривления грудины, как правило, не значительны.

Симптомы при килевидной деформации чаще встречаются у подростков и могут быть в виде сильной одышки, возникающей при минимальной нагрузке, снижение выносливости и появление астмы. Происходит это вследствие того, что экскурсия стенки грудной клетки ограничена из-за фиксированного переднезаднего диаметра грудной клетки, что приводит к увеличению остаточного объема, тахипноэ, и компенсационной диафрагмальной экскурсии.

Синдром Поланда

Синдром Поланда назван в честь Альберта Поланда, который впервые описал этот вид деформации грудной клетки в результате наблюдений в школе и относится к спектру заболеваний, которые связаны с недоразвитием грудной стенки. Этот синдром включает аномалии развития большой грудной, малой грудной мышц, передней зубчатой мышцы, ребер, и мягких тканей. Кроме того, может наблюдаться деформация руки и кисти.

Заболеваемость синдромом Поланда составляет примерно 1 случай на 32 000 родившихся детей. Этот синдром в 3 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, и у 75% пациентов поражается правая сторона. Существует несколько теорий относительно этиологии этого синдрома, которые включают в себя аномальную миграцию эмбриональной ткани, гипоплазию подключичной артерии или внутриутробной травмы. Тем не менее, ни одна из этих теорий не доказало свою состоятельность. Синдром Поланда редко ассоциирован с другими заболеваниями. У некоторых пациентов с синдромом Поланда встречается лейкемия. Существует определенная ассоциация этого синдрома с синдромом Мебиуса (односторонний или двусторонний паралич лицевого нерва, отводящего глазного нерва).

Симптомы синдрома Поланда зависят от степени дефекта и в большинстве случаев это косметические жалобы. У пациентов с наличием значительных костными дефектов, могут быть выбухания легкого, особенно при кашле или плаче. У некоторых пациентов возможны функциональные нарушения и дыхательные нарушения. Легкие сами по себе не страдают при этом синдроме. У пациентов со значительными дефектами мышечной и мягких тканей могут стать очевидными снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Синдром Жена

Синдром Жена или прогрессирующая дистрофия грудной клетки, которая обусловлена внутриутробным нарушением роста грудной клетки и гипоплазией легких. Этот синдром был впервые описан в 1954 году Женом у новорожденных. И хотя в большинстве случаев такие пациенты не выживают, но в некоторых случаях оперативные методы лечения позволяют таким пациентам жить. Синдром Жена наследуется по аутосомно-рецессивному типу и не было отмечено наличие ассоциации с другими хромосомными нарушениями.

Дефекты грудины

Дефекты грудины можно разделить на 4 типа и все являются редкими: грудная эктопия сердца, шейная эктопия сердца, торакоабдоминальная эктопия сердца и расщепление грудины. Торакальная эктопия сердца представляет собой аномалию расположения сердца вне грудной клетки, и сердце совершенно не защищено плотными костными тканями. Выживаемость пациентов с грудной эктопия сердца очень низкая.Описано только три удачных случая оперативного лечения из 29 операций с этой аномалией.

Шейная эктопия сердца отличается от грудной только локализацией аномального расположения сердца. Как правило, такие пациенты не имеют шансов на выживаемость. У пациентов с торакоабдоминальной эктопией сердце расположены книзу грудины. Сердце покрыто мембраной или тонкой кожи. Смещение сердца вниз является результатом полулунного дефекта перикарда и дефекта диафрагмы. Нередко также бывают дефекты брюшной стенки.

Расщелина грудины является наименее серьезной из 4 аномалий, потому что сердце почти закрыто и находится в нормальном положении. Поверх сердца имеется частичное или полное расщепление грудины, причем частичное разделение встречается чаще, чем полное расщепление. Ассоциации с пороками сердца при этой аномалии встречаются достаточно редко. У большинства детей, расщепление грудины обычно не вызывает особо заметных симптомов. В отдельных случаях, возможны респираторные симптомы в результате парадоксального движения дефекта грудины. Основным показанием для проведения хирургического лечения является необходимость обеспечить защиту сердца.

Диагностика

Диагностика деформаций грудной клетки, как правило, не представляет больших трудностей. На первом плане из инструментальных методов исследования стоит рентгенография, которая позволяет оценить как форму деформации, так и ее степень. КТ грудной клетки позволяет определить не только костные дефекты и степень деформации грудины, но и наличие смещения средостения, сердца, наличие сдавления легкого. МРТ позволяет получить более расширенную информацию, как о состоянии костных тканей, так и мягких тканей и, кроме того, не обладает ионизирующей радиацией.

Функциональные исследования деятельности сердца и легких, такие как ЭКГ, ЭХО- кардиография, спирография позволяют оценить наличие функциональных нарушений и динамику изменений после оперативного вмешательства.

Лабораторные методы исследования назначаются в случае необходимости дифференциации с другими возможными состояниями.

Лечение

Тактика лечения при деформациях грудной клетки определяется степенью деформации и наличия нарушения функций органов дыхания и сердца. При небольшой деформации при воронкообразной грудной клетке или килевидной деформации возможно консервативное лечение – ЛФК, массаж, физиотерапия, дыхательная гимнастика, плавание, применение корсетов. Консервативное лечение не в состоянии исправить деформацию, но позволяет приостановить прогрессирование деформации и сохранить функциональность органов грудной клетки.

При деформации средней и тяжелой степени только оперативное лечение может восстановить нормальную функцию органов грудной клетки.

Лечение килевидной деформации грудной клетки в Краснодаре

Килевидная деформация грудной клетки (КДГК, «куриная грудь», pectus carinarum») —  это структурная деформация передней грудной стенки, порок развития (заболевание врожденное!) грудной клетки, характеризующимся выступанием грудины и ребер [1]. Возможно сочетание с заболеваниями соединительной ткани. Заболевание представляет собой различные по форме и высоте выстояния грудино-реберного комплекса изменения скелета грудной клетки, порой приводящее к выраженной её деформации.

При этом виде деформации скелета грудной клетки нет нарушений функций внутригрудных органов, однако последние исследования показали связь между КДГК и развитием сколиза. И это связано прежде всего с особенностью роста хрящевой ткани в организме пациента с КДГК, которая сохраняет особенность — способность расти быстрее костной ткани.  [2].

Чаще всего дефект уже может присутствовать при рождении и развивается с ростом ребёнка. Данная патология чаще встречается у мальчиков (мужчин), чем у девочек (женщин): 3:1 [1].

У пациентов с КДГК часто нет особых жалоб, в то же время часто испытывают эмоциональный дискомфорт, стеснение, скрытность ввиду наличия различной степени выстояния грудино-реберного комплекса. Именно наличие отрицательных эмоций ведет к необходимости исправления килевидной деформации грудной клетки.

По данным компьютерной томографии грудной клетки проводится детальная оценка геометрии килевидной деформации, а также выбор оптимального метода коррекции, а в случае корсетной коррекции – подбора геометрии элементов корсета.

УЗИ сердца покажет наличие или отсутствие врожденной патологии сердца. По данным спирометрии оценивается функция внешнего дыхания Генетик в случае подозрения на наследственный характер изменений проведёт необходимый генетический скрининг.

Далее каждый пациент будет носить данный корсет в течение 9-13 месяцев. Срок ношения зависит от возраста, симметрии и типа деформации.
Всё время ношения корсета пациента находится под динамическим наблюдение врача-торакального хирурга, посещая плановые консультации 1-2 раза в месяц. В это время врач осматривает изменения геометрии деформации грудной клетки и, в случае необходимости, производит изменение конфигурации корсета под изменившуюся грудную клетку пациента.

ВАЖНО!

Оставаться под контролем врача в течение всего срока ношения корсета – одна из важнейших задач взаимодействия пациента и врача! И связано это прежде всего с тем, что в течение всего срока корсетной коррекции КДГК геометрия грудной клетки изменяется и требуется своевременное изменение корсета.

Каждому пациенту после предварительной консультации и изготовления корсета, выдается полный набор документов, содержащий осмотр торакального хирурга с детальным обоснованием необходимости корсетной коррекции КДГК, выписной эпикриз примерки корсета, содержащий все необходимые антропометрические измерения пациента, предшествующие корсетной коррекции, индивидуальный график ношения корсета, а также пример ведения личного дневника.

На определения показаний к корсетной коррекции КДГК необходимо обращаться на консультацию к торакальному хирургу в клинику Здрава.
Мы консультируем детей с возраста возможной коррекции от 8-9 лет (в зависимости от комплекции) и взрослых до 26 лет.

Деформация грудной клетки: причины и лечение

Причины деформации грудной клетки подразделяются на две группы – врожденные и приобретенные. Деформация может стать следствием (осложнением) ряда заболеваний позвоночника.

Среди основных причин деформации называют следующие:

• кифоз,
• сколиоз,
• хронические обструктивные заболевания легких,
• синдром марфана,
• аномалии остеогенеза,
• ахондроплазия,
• синдром Тернера,
• синдром Дауна,
• эмфизема,
• рахит,
• килевидная деформация,
• воронкообразная грудь,
• расщепление грудины,
• синдром Поланда,
• синдром Жена,
• врожденные аномалии ребра,
• астма,
• неполное сращение грудины плода,
• врожденное отсутствие грудной мышцы,
• болезнь Бехтерева,
• воспалительный артрит,
• остеомаляция

Как видим, в большинстве случаев деформация обусловлена генетическими причинами, ведущими к аномальному развитию верхнего отдела позвоночника, она развивается на фоне уже имеющихся аномалий и синдромов.

Генетические причины, в свою очередь, приводят к ассиметричному развитию костной и хрящевой тканей и вызывают развитие ассиметрии ребер и грудины, как следствие – выпуклость или вогнутость грудной клетки.

Сколиозы, туберкулезная инфекция костей, рахит, а также всевозможные травмы и повреждения, в том числе связанные и с профессиональной деятельностью человека, – относятся к причинам, которые вызывают приобретенную деформацию грудной клетки.

 

ВИДЫ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Наиболее часто встречаются два основных вида деформации грудной клетки – воронкообразная и килевидная формы.

Воронкообразная деформация грудной клетки (или «впалая грудь» или «грудь сапожника») – аномалия, при которой центральная часть грудной клетки как бы вдавлена внутрь и имеет вид углубления или воронки. Грудная клетка выглядит расширенной. О причинах возникновения аномалии нет единого мнения – некоторые специалисты считают, что этот дефект возникает во внутриутробном состоянии из-за чрезмерно быстрого роста реберного хряща, который вытесняет грудину кзади, и данная аномалия может быть вызвана чрезмерным внутриматочным давлением. Так или иначе, дефект проявляется при рождении или вскоре после рождения. Он может сочетаться с рахитом и несколькими синдромами аномального развития позвоночника и сердечной патологией, может быть выражен незначительно или сильным образом, с дополнительной ассиметрией грудины и хрящей.

Деформация часто прогрессирует по мере роста ребенка, в начальной форме не оказывая особого физиологического воздействия на младенцев или детей. Тяжесть дефекта оценивается с помощью разработанной системы оценок (например, по методу Халлера), которая дает понять, какого метода лечения требует болезнь.

Килевидная деформация также имеется уже при рождении и имеет тенденцию к прогрессированию по мере роста ребенка. Она проявляется как выпирание, выпуклость или выпячивание грудной клетки, которое происходит из-за спектра деформаций со стороны костохондрального хряща и грудины. Дефект может быть асимметричным – ротация грудины с депрессией с одной стороны и выпиранием с другой стороны.

Килевидная деформация, по мнению ряда специалистов, является результатом избыточного разрастания ребер или остеохондральных хрящей. Может сочетаться с различными синдромами аномального развития позвоночника, сколиозами, пороками сердца.

Синдром Поланда – это тяжелая патология развития грудной клетки. Она проявляется как её недоразвитие, как частичное или полное отсутствие грудных мышц на фоне отсутствия ребер или их неполного развития, недоразвития конечностей, сращения пальцев и других дефектов. При этом типе дефекта сердце и магистральные сосуды не защищены грудной клеткой, также может наблюдаться раздвоение или отсутствие мечевидного отростка.

 

ЧЕМ ОПАСНЫ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Помимо того, что асимметрия грудной клетки – это серьезный эстетический дефект, даже легкая его форма очень негативно сказывается на функциях внутренних органов. Даже если дефект нетяжелой формы, у новорожденных он нарушает работу внутренних органов – сердца, легких и, как следствие, приводит к отставанию в физическом развитии.

 

ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

В зависимости от тяжести деформации, склонности её к прогрессированию могут быть эффективны различные формы лечения – от современных консервативных методик в сочетании с медикаментозным воздействием до операции по реконструкции грудной клетки (последнее неизбежно, если у ребенка диагностирована тяжелая деформация грудной клетки, и только радикальное операционное вмешательство поможет добиться нормальных условий для работы внутренних органов).

При незначительных проявлениях, на начальных стадиях развития деформации рекомендуются комплексы ЛФК, на которых пациент выполняет комплексы упражнений, направленных на укрепление мышечного корсета верхней части туловища. Комплекс упражнений подбирается только индивидуально.

Курсы ЛФК и массажи имеют, прежде всего огромное положительное значение в качестве профилактической меры воздействия на потенциально опасный недуг.

Большую эффективность для устранения нетяжелых форм недуга показывает занятие плаванием.

Медикаментозное лечение, как правило, направлено на устранение тех нарушений, которые образовались уже во внутренних органах вследствие патологии грудной клетки.

Если речь идёт о возможной деформации грудной клетки у плода, то в этом случае профилактика патологии может быть основана только на систематическом медицинском наблюдении беременной и контроле за развитием плода – предупредить развитие заболеваний позвоночника поможет своевременное обнаружение и лечение рахита.

В Центре восстановительной медицины в Набережных Челнах проводится диагностика и составляется план лечения пациентов с различного рода нарушениями, связанными с деформацией грудной клетки.

Цены курсового лечения и другие подробности, связанные с применением современных методик, можно узнать на сайте клиники или по телефону 8 (953) 482-66-62.

Хирургическое лечение килевидной деформации грудной клетки

 Кандидат медицинских наук Савчук М.О.

Среди врожденных пороков развития грудной клетки, килевидная деформация грудной клетки (КДГК) составляет в среднем 15% и занимает второе место после воронкообразной.

При килевидной деформации грудина выступает вперед в верхнем или нижнем отделе, а поражение реберных хрящей может быть одно- или двухсторонним. Реберные хрящи, реберные дуги и грудина деформированы, таким образом возникает дислокация вперед грудины и сочленяющихся с ней ребер. Это вызывает увеличение переднезаднего размера грудной клетки с формированием килевидной деформации. «Куриная» грудь бывает одним из компонентов «смешанных» деформаций с западением хрящей на одной стороне и выступанием на другой или с ротацией грудины.

При рентгенологическом обследовании у больных с КДГК отмечается увеличение ретростернального пространства, сердце имеет каплевидную форму и повернуто по оси. В боковой проекции грудина имеет вид отдельных сегментов.

Килевидную деформацию, из-за выступания грудины, сложно скрыть под одеждой, что постоянно травмирует психику больного. Это обычно худые, робкие люди. Чтобы скрыть свой недостаток, они ходят и сидят, слегка наклонившись вперед с опущенными плечами. В школьном возрасте они подвергаются насмешкам, стесняются ходить в бассейн и принимать участие в различных мероприятиях. Косметический дефект приводит к замкнутости, в некоторых случаях выраженной агрессивности. Клинические симптомы pectus carinatum, кроме видимой деформации, обычно слабо выражены. Прогрессирование симптомов наблюдается чаще всего в подростковом периоде.

При обследовании таких больных со стороны легочной системы можно выявить: снижение жизненной емкости легких, частые респираторные заболевания, бронхиальную астму, дискомфорт и боли в области груди, а также хроническую пневмонию, нарушение топографии и патология развития бронхо — легочной системы в виде поликистоза или гипоплазии доли легкого, лобарную эмфизему, бронхоэктазы. При обследовании сердечно — сосудистой системы: дефект межжелудочковой перегородки, систолический шум на верхушке, акцент 2 тона на легочной артерии и приглушение тонов сердца, синусовая тахикардия, миграция источника ритма и нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде полной блокады правой ножки пучка Гиса. Помимо этого у детей часто отмечаются вялость, мышечная слабость, потливость, нередки нарушения носового дыхания и аденоиды.

Функциональные исследования таких больных, чаще всего не выявляют каких-либо отклонений от возрастных норм. Выраженный косметический дефект у детей старшей возрастной группы ведет к изменениям психики. Таким образом, показанием к оперативному лечению килевидной грудной клетки у детей служит косметический дефект.

Предложено множество методов лечения КДГК. Использование наружных устройств, для дополнительной фиксации грудино-реберного каркаса, не нашли широкого применения. Для больных ношение подобных устройств, неудобно из-за их громоздкости, доставляет им социальные и бытовые неудобства, требует постоянного контроля специалистов на протяжении всего лечения. Применение внутренних фиксаторов обеспечивает хороший долговременный результат, предотвращает рецидив деформации, но требует проведение второго этапа операции – удаление пластины. Консервативные методы лечения с применением наружного компрессионного устройства, позволяют избежать сложной операции. Однако, необходимость длительного ношения подобных аппаратов, сильное ограничение дыхательных движений, которые они вызывают, а также возможность рецидива и частая неэффективность, привели к отказу от них. До сих пор торакопластика – остается ведущим методом.

Впервые нами использован метод торакопластики, разработанный в торакальном отделении ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москва, профессором А.Ю. Разумовским, где с 2002 года по настоящее время пролечено около 100 детей с КДГК.

В хирургическое отделение Детской республиканской больницы г. Петрозаводска, впервые метод применен — в феврале 2010 года Савчуком М.О. Защищена диссертационная работа «Хирургическое лечение килевидной грудной клетки у детей»

Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Кожный разрез – поперечный, в месте наибольшей деформации, не более 8 см. Выполняется поднадхрящничная резекция деформированных реберных хрящей с 3 по 7 ребер с 2-х сторон. Грудину резецируют на высоте деформации до 2,0 см, чуть выше мечевидного отростка, концы ее сшивают конец-в-конец с довольно большим натяжением. Кожный шов – косметический.

У всех оперированных нами детей послеоперационный период протекал гладко. В первые сутки пациенты находятся в отделении ИТАР. На вторые сутки они переводятся в хирургическое отделение. На 2-3 сутки дети начинают самостоятельно садиться и ходить. На 5-7 сутки проводят контрольное УЗИ плевральных полостей или Rg-графию грудной клетки. Расширение диеты проводится постепенно с учетом послеоперационного пареза кишечника. На 8-10-е сутки снятие косметического шва и выписка домой. Домашний режим проводится втечении недели. Ограничение физической нагрузки 2-3 месяца.

Используемый нами метод хирургической коррекции КДГК, позволяет нам:

• Провести одномоментную коррекцию деформации, без применения дополнительных фиксаторов.

• Выполнить торакопластику через минидоступ (поперечный разреза до 8 см) и тем самым достигнуть высоких не только функциональных, но и эстетических результатов.

• Обеспечить надежную стабилизацию грудино-реберного комплекса.

• Раннюю активацию больных в послеоперационном периоде.

 

Воронкообразная деформация у детей – это нарушение развития реберных хрящей и передних отделов ребер. Дефект сопровождается аномальным изменением нормальных анатомических процессов в грудино-реберном комплексе в виде западания.

Степени воронкообразной деформации различны по проявлению, виду, форме и выраженности патологии.

Первая степень – глубина воронки до 2 см, смещение сердца не наблюдается.

Вторая степень — глубина воронки до 4 см, сердце смешено на 2-3 см.

Третья степень — глубина воронки более 4 см, а сдвиг сердца более чем на 3 см.

Стадии проявления воронкообразной груди:

• Компенсированная стадия — косметический дефект, функциональных нарушений нет, первая степень деформации.
• Субкомпенсированная стадия — значительные функциональные изменения в работе легких и сердца, вторая степень деформации.
• Декомпенсированная стадия — обширные функциональные нарушения работы сердца и легких. третья степень.

Воронкообразная грудина по форме может быть обычной или плосковоронкообразной, по виду — симметричной и асимметричной.

Воронкообразная деформация у новорожденных детей имеет вид небольшого вдавления при вдохе (выдохе), во время крика, плача. По статистическим данным у половины детей впалая грудная клетка проходит по мере взросления, у другой половины увеличивается. Грудь сапожника в течение первых шести месяцев после рождения может спровоцировать нарушение функционирования органов грудной клетки. Ребенок будет склонен к хроническим легочным и респираторным заболеваниям.

Воронкообразная грудь будет явно выражена к 3- м годам. В данном периоде происходит фиксированное искривление груди, ребер и как следствие осанки. Усиливается грудной кифоз, спина округляется, позвоночник по бокам искривляется.

Диагностика воронкообразной груди у врача начинается с осмотра и измерения глубины впадины. Измеряют глубину впадины относительно плоскости, которая соединяет два края вдавления, до верхней точки воронки. Есть случаи расположения впадины почти около позвоночника. При тяжелых степенях ВДГК диафрагма, сердце и легкие значительны смещены. Характерно выпирание живота и увеличение кифоза.

Заключительный этап формирования патологии груди сапожника наступает в период полового созревания.

Приобретенная воронкообразная деформация может стать следствием перенесенного рахита. Отличие от врожденной деформации — выпячивание дуг ребер. При своевременном лечении рахита впадина будет уменьшаться и может полностью исчезнуть.

При первой степени деформации назначаются консервативные способы лечения. Лечение необходимо начинать сразу выявления аномалии.

Виды консервативного воздействия на ВДГК: массаж мышц, дыхательные и водные упражнения, ношение корсета. Также следует обучать детей правильно делать «напряженный выдох». Здесь следует делать выдох при суженой и прикрытой голосовой щели. Отлично, если ребенок будет комбинировать «напряженный выдох» со сжатием грудиной руками с боков.

Консервативное лечение эффективно до того момента, когда глубина воронки небольшая. В противном случае детей оперируют, так как наблюдается нарушение работы дыхательной системы и сердца.

Королев Павел Алексеевич, торакальный хирург

 

 

 

 

Деформация грудной клетки — ПроМедицина Уфа

Деформации грудной клетки у детей – врожденное или рано приобретенное искривление грудины и сочленяющихся с ней ребер. Деформации грудной клетки у детей проявляются видимым косметическим дефектом, нарушениями со стороны деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем (одышкой, частыми респираторными заболеваниями, быстрой утомляемостью).

Причины

Большинство деформаций грудной клетки у детей являются генетической патологией. Иными словами, в генах уже есть программа, запускающая неправильные рост и развитие хрящей грудной клетки. Достаточно часто родители склонны винить себя в появлении у малыша каких-либо деформаций. Но, в основном своем большинстве, деформация грудной клетки —  это генетический врожденный порок, который, к счастью, возможно скорректировать.

Если деформация врожденная, то в таких ситуациях форма передней части грудной клетки изменена. Такие нарушения сопровождаются недоразвитием ребер или их отсутствием, недоразвитием мышц и грудины.

К причинам возникновения приобретенных деформаций относят различные заболевания (рахит,  сколиоз, хронические заболевания легких, туберкулез костей), травмы, ожоги, возникающие в области грудной клетки.

При нарушении формирования костных структур могут возникать самые тяжелые формы деформаций.

Симптомы

Внешние изменения. В большинстве случаев (92% от всех врожденных деформаций) у детей встречается воронкообразная патология грудины, которая характеризуется неполноценным развитием реберных хрящей, в результате чего образуется углубление в нижней или средней зоне груди. Грудина значительно увеличена в поперечном направлении.

По мере роста и формирования детского организма недуг приобретает более выраженный характер. По мере роста ребер явно уменьшается полость грудной клетки, что, в свою очередь, необратимо приводит к искривлению позвоночника и нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы и легких.

У новорожденных малышей данная патология имеет слабо выраженный характер и приобретает более выраженную степень в трехлетнем возрасте. При вдохе отмечают периодическое западание ребер, и усиливается парадоксальное дыхание, которое приводит к развитию дыхательной недостаточности.

По сравнению со сверстниками, дети отстают в своем физическом развитии, подвержены простудным заболеваниям и вегетативным расстройствам, быстро устают при занятиях спортом или физической активности.

В случае деформации верхнего или среднего отдела грудной клетки отмечается ладьевидное углубление, при котором могут нарушаться двигательные функции.

Диагностика

Развитие деформации легко определяется специалистом по многим внешним признакам.

Инструментальная диагностика включает такие способы, как рентгенография, которая позволяет выявить вид патологии и степень ее развития.

Посредством компьютерной томографии выявляются костные дефекты, сдавливание легких, смещение средостения, а также степень развития заболевания.

А при помощи магнитно-резонансной томографии можно получить обширную информацию относительно отклонений в мягких и костных тканях.

Если есть подозрение на нарушение в работе легких и сердца, тогда проводится эхокардиография, сердечный мониторинг способом Холтера, рентген легких и другие исследования.

Лечение

Лечение деформации грудной клетки у ребенка проводится под строгим контролем со стороны ортопеда. Килевидная патология грудины не требует специфической терапии, поскольку она не мешает полноценной работе внутренних органов. В этом случае у детей может наблюдаться только небольшая утомляемость и одышка. Дефект несложно устранить торакопластикой.

Консервативная терапия проводится при впалой грудной клетке. Курс лечения полностью зависит от степени западения грудины. 1 и 2 степень требуют проведения лечебной гимнастики, при этом упор делается на грудину: пациент учится отжиматься, разводить гантели в стороны, подтягиваться. Также ребенку показано заниматься такими видами спорта, как гребля и волейбол — нагрузки, полученные в результате этих упражнений, препятствуют дальнейшему западению грудины. Результат дает и качественный массаж.

В тяжелых случаях назначается хирургическая операция, но проводить ее можно не ранее достижения ребенком 7 лет. Дело в том, что в этом возрасте патология перестает формироваться. Во время операции врач делает надрез в грудной клетке ребенка и вставляет туда магнитную пластину. После операции снаружи на грудную клетку надевается специальный пояс с магнитом. Они начинают притягиваться друг к другу, происходит постепенный лечебный эффект — обычно впалая грудь изменяется через 2 года ношения магнитных пластин.

Если дефект грудной клетки обусловлен наследственностью, то первоначально ребенок обследуется на возможные патологии, которые могли вызвать данную деформацию, а затем проводится лечение — консервативное или хирургическое, в зависимости от первопричины заболевания.

Переломы ребер — Американская ассоциация хирургии травм

Грудная полость содержит жизненно важные органы и защищена костной грудной клеткой. Ребра соединены друг с другом несколькими слоями мышц, которые помогают дышать. Они также прикреплены к позвоночнику для дополнительной устойчивости. Попросту говоря, перелом ребра — это перелом ребра. Одиночные переломы без смещения ребер классифицируются как переломы по волосам или простые переломы. Ребра обычно ломаются в месте удара или в спине, где структурно они наиболее слабые.Более сложные переломы могут привести к смещению или смещению краев кости. Серьезное заболевание, связанное с переломом ребер, называется «грудной клеткой». Это происходит, когда несколько соседних ребер сломаны в нескольких местах, разделяя сегмент, который свободно плавает и движется независимо. Наиболее частые переломы ребер — это с 7-го по 10 ^-е ребра. Переломы первого и второго ребер встречаются редко, но могут быть связаны с серьезным повреждением плечевого нервного сплетения, подключичных сосудов или связаны с повреждениями головы, лицевой или грудной аорты.Перелом нижнего ребра чаще связан с травмами диафрагмы, печени или селезенки.

Наиболее распространенным механизмом, вызывающим переломы ребер, является тупая травма (например, автомобильная авария, падение с высоты, нападение или даже сильный кашель). Тупая травма вызывает переломы ребер из-за прямого давления на ребро, вызывающего его поломку. Примерно 10% всех пациентов, поступивших с тупой травмой грудной клетки, имеют переломы одного или нескольких ребер. Хотя сам механизм травмы является важным фактором при обсуждении переломов ребер; Также важно учитывать особенности пациента.Пациенты с преклонным возрастом, остеопорозом или остеопенией имеют повышенный риск количества и тяжести переломов.

Переломы ребер обычно диагностируются на рентгенограмме грудной клетки, и тяжесть перелома легко увидеть. Простые (несмещенные) трещины выглядят как трещины в ребре или неровности края. На рентгенограмме смещенные переломы не имеют контура по краю ребра. Плавающие сегменты ребер, известные как грудная клетка, также можно легко увидеть на рентгеновском снимке. Другие методы визуализации, такие как компьютерная томография, также позволяют диагностировать переломы ребер и более чувствительны для их выявления.Компьютерная томография полезна для определения наличия основного повреждения легких, известного как контузия, или для определения того, вышел ли воздух из легкого в виде пневмоторакса.

Самый частый симптом переломов ребер — боль. Боль обычно возникает при дыхании или кашле. Если переломы сложные, пациент может получить дополнительное повреждение нижележащих структур. Острый сломанный конец ребра может проткнуть легкое, вызывая утечку воздуха, состояние, называемое пневмотораксом, которое потенциально опасно для жизни.Помимо боли, эти травмы могут возникать в результате одышки и снижения содержания кислорода в крови. Цепная грудная клетка неизменно сопровождается ушибом легкого, ушибом легочной ткани, который может привести к клиническому состоянию, называемому острым повреждением легкого. В своей наиболее тяжелой форме острое повреждение легких может привести к опасному для жизни заболеванию, называемому респираторным дистресс-синдромом у взрослых (ARDS). Дыхательная недостаточность обычно вызвана лежащим в основе легочным ушибом, но не самой анатомической грудной клеткой.Кроме того, сегмент цепа движется в направлении, противоположном направлению остальной грудной стенки из-за давления окружающей среды по сравнению с давлением внутри легких. Это так называемое «парадоксальное движение» может увеличить объем работы и боли, связанные с дыханием.

Специального лечения переломов ребер не существует, но можно принять различные поддерживающие меры. Простые переломы ребер можно лечить только с помощью обезболивания. Пациентам рекомендуется использовать стимулирующий спирометр — медицинское устройство, которое помогает улучшить функцию легких и контролировать боль с помощью лекарств, назначенных их врачом.Если боль не снимается одними только лекарствами, можно рассмотреть другие методы обезболивания, например. закупорка нерва. Когда пациенты переносят множественные переломы ребер, иногда требуется кислородная поддержка в дополнение к обезболивающим. Пневмоторакс обычно требует процедуры удаления воздуха из грудной клетки с помощью дренажной трубки. Грудь с цепом может значительно повлиять на механику дыхания и может потребовать искусственной вентиляции легких для повышения концентрации кислорода в крови и, возможно, заживления переломов металлическими пластинами.

http://www.trauma.org/index.php/mai n / article / 399/

http://www.uptodate.com/contents/inpatient-management-of-traumatic-rib-fractures

Авторы: Дженнифер А. Серфин, доктор медицины, У. Алан Го, доктор медицинских наук, FACS

Смещение при переломе ребра со временем ухудшается

Eur J Trauma Emerg Surg. 2020 марта 27: 1–6.

, , , , , , , и

Захари Митчел Бауман

Отделение травматологии, Отделение неотложной хирургии, общей хирургии и критической хирургии Медицинского центра Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 США

Бенджамин Грэмс

Отделение травм, неотложной общей хирургии и хирургии интенсивной терапии, Отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 USA

Ujwal Yanala

Отделение травм, неотложной общей хирургии и интенсивной хирургии, Отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 США

Валери Шостром

Отделение травм, неотложной общей хирургии и интенсивной хирургии, отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски эр, Nebraska Medical Center, Omaha, NE 68198-3280 USA

Brett Waibel

Отделение травм, неотложной общей хирургии и интенсивной хирургии, отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198- 3280 USA

Charity Hassie Evans

Отделение травм, неотложной общей хирургии и интенсивной хирургии, Отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 США

Samuel Cemaj

Отделение Травма, неотложная общая хирургия и хирургия интенсивной терапии, Отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 США

Лиза Линн Шлитцкус

Отделение травм, неотложной общей хирургии и интенсивной хирургии, Отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 США

Отделение Трау Ма, Неотложная общая хирургия и хирургия интенсивной терапии, Отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 USA

Автор, отвечающий за переписку.

Поступило 14.10.2019 г .; Принята в 2020 г. 16 марта.

Авторские права © Springer-Verlag GmbH, Германия, часть Springer Nature 2020

Эта статья доступна через PMC Open Access Subset для неограниченного повторного использования в исследованиях и вторичного анализа в любой форме и любыми средствами с подтверждением первоисточник. Эти разрешения предоставляются на период, пока Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила COVID-19 глобальной пандемией.

Реферат

Назначение

Переломы ребер (РФ) встречаются у 10% пациентов с травмами; связаны со значительной заболеваемостью и смертностью.Несмотря на прогрессивные технологии хирургической стабилизации переломов ребер (SSRF), лечение и показания остаются противоречивыми. Отсутствие перемещения часто называют причиной безоперационного лечения. Цель состояла в том, чтобы изучить радиочастотные диаграммы, предполагающие, что RF со временем все больше смещается.

Методы

Ретроспективный обзор всех пациентов из РФ с 2016–2017 гг. В нашем учреждении. Были включены пациенты с начальной КТ грудной клетки (СТ1) с последующей повторной КТ (СТ2) в течение 84 дней. Были получены основные демографические данные.Первичные результаты включали смещение RF в миллиметрах (мм) между CT1 и CT2 в трех плоскостях (AP = передняя / задняя, ​​O = перекрытие / зазор и SI = верхняя / нижняя). Смещение было рассчитано путем вычитания смещения трещины CT1 из смещения CT2 для каждого выступа. Учитывая анатомические и клинические характеристики, ребра были сгруппированы (1–2, 3–6, 7–10, 11–12), усреднены и проанализированы на предмет смещения. Вторичный результат включал количество пропущенных РФ на КТ1. Для анализа использовались непараметрический знаковый тест и парный тест t .Значимость была установлена ​​на уровне p <0,002.

Результаты

78 из 477 пациентов с РФ на КТ1 имели СТ2 в течение периода исследования: преимущественно мужчины (76%) и возраст 55,8 ± 20,1 года с тупым механизмом повреждения (99%). Средний балл тяжести травмы составлял 21 (IQR, 13–27) с баллом сокращенной травмы грудной клетки 3 (IQR, 3–4). Среднее время между CT1 и CT2 составляло 6 дней (IQR, 3–12). Частота пропущенных RF для CT1 составила 10,1% ( p = 0,11). Среднее смещение трещины было значительно увеличено для всех групп ребер, кроме 11–12, во всех плоскостях ( p <0.002).

Заключение

РФ со временем становится все более вытесненной. Соответственно следует скорректировать режимы боли и соображения SSRF.

Ключевые слова: Перелом ребра, фиксация ребра, боль, смещение, травма грудной клетки

Введение

Переломы ребер являются наиболее частыми травмами после тупой травмы грудной клетки и встречаются примерно у 10% всех пациентов с травмами и примерно у 50% пациентов. популяция с тупой травмой грудной клетки [1–6]. Переломы ребер также связаны с повышенной смертностью и тяжелыми легочными заболеваниями [1–4, 6–8].Смертность у пациентов с восемью и более переломами ребер составляет 34,4%, причем более чем половине этих пациентов требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ) [9]. Более чем у одной трети разовьются легочные осложнения, а у одной трети потребуется выписка в учреждение длительного ухода [4, 10]. Кроме того, по мере того как население во всем мире продолжает стареть, частота травм ребер и связанные с ними заболеваемость и смертность будут продолжать расти, поскольку пожилые люди становятся более уязвимыми и с большей вероятностью погибнут в результате травм грудной клетки [7, 8, 11, 12].

За последнее десятилетие в уходе за пациентом с переломом ребра были внесены значительные улучшения; однако исходы для этой популяции пациентов все еще остаются плохими и с небольшими изменениями [1, 3, 6]. Основным клиническим проявлением переломов ребер является боль в грудной стенке, которая часто является основной причиной заболеваемости и смертности [13, 14]. Было предложено несколько методов лечения боли при переломах ребер, включая опиоидные и неопиоидные обезболивающие, вводимые энтерально, парентерально, местно или регионарно [13, 15–20].В последнее время хирургическая стабилизация переломов ребер (SSRF) стала популярной в лечении пациентов с переломами ребер, чтобы помочь уменьшить боль и развитие связанных с этим осложнений. Однако все еще остается неясным, каким пациентам будет полезна SSRF [1, 2, 6, 9, 14, 21–23].

Отсутствие смещения при переломах ребер часто называют причиной безоперационного вмешательства у пациентов с переломами ребер. Обзор современной литературы часто описывает «сильно смещенные» переломы ребер как показание для SSRF, с «сильно смещенными», определяемыми как любое изменение толщины ребра от 50% до бикортикального смещения [1, 23–27].Кроме того, RibScore, разработанный в 2015 году, определил «сильно смещение» как смещение, превышающее диаметр ребра, с полной потерей контакта между проксимальным и дистальным сегментами [28]. В то время как многие пациенты с переломами ребер обращаются с переломами с серьезным смещением, у многих нет никаких признаков смещения на первоначальной КТ. Тогда возникает вопрос, что происходит с переломами ребер с течением времени и могут ли эти люди потенциально получить пользу от SSRF на ранних этапах их госпитализации? Расширение грудной полости — циклический рефлекс, необходимый для жизни.Он проводится в трех плоскостях (вертикальной, переднезадней и поперечной) со средним расширением грудной клетки взрослого человека от 3 до 5 см при вдохе [29]. Учитывая физиологию грудной клетки и постоянное движение грудной клетки на вдохе и выдохе, целью этого исследования было оценить смещение при переломе ребер с течением времени. Мы предположили, что переломы ребер со временем станут более смещенными.

Методы

Это ретроспективное исследование, одобренное институциональным наблюдательным советом.Все пациенты с травмами с 2016 по 2017 год, поступившие в наш академический травматологический центр I уровня с переломами ребер, были оценены для участия в исследовании. Основные демографические данные, включая возраст, пол, оценку тяжести травмы (ISS), сокращенную оценку травмы грудной клетки (c-AIS), продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и больнице, наличие грудной клетки с цепом и статус пациента при выписке, были дополнительно извлечены из нашего реестра травм. . ISS — это установленная медицинская шкала, оценивающая общую тяжесть серьезной травмы (более 15 считается серьезной травмой).c-AIS — это анатомическая шкала, отражающая только тяжесть самого повреждения грудной полости. Пациенты включались в исследование, если у них была начальная компьютерная томография грудной клетки (КТ1) с последующей второй компьютерной томографией грудной клетки (КТ2) в течение 84 дней после травмы. Современная литература предполагает, что переломы ребер заживают в течение 6–12 недель [30]; следовательно, в данном исследовании для критериев повторной КТ было выбрано 84 дня. CT2 был получен по разным причинам, включая, помимо прочего, оценку наличия гемоторакса или плеврального выпота, чтобы исключить тромбоэмболию легочной артерии, оценку сосудистой патологии и оценку повреждения / восстановления грудного отдела позвоночника или оценить эмпиему.Все пациенты прошли компьютерную томографию в нашем учреждении с использованием спирального сканирования срезами 1,25 мм. Компьютерная томография проводилась через верхушку легкого сверху и верхнюю часть почек снизу со стандартной реконструкцией. При различном телосложении приблизительное количество КТ-срезов составляло от 225 до 250 на пациента.

Затем измеряли смещение перелома ребра в миллиметрах (мм) в трех разных плоскостях: передне-заднем (AP), перекрытии или зазоре (O) и верхнем-нижнем (SI).Все изображения были оцифрованы с использованием программного обеспечения McKesson Radiology (12.1.1). Место перелома ребра служило точкой отсчета для измерений между CT 1 и CT2, а для измерений использовалась внешняя кора ребра. Используя встроенное программное обеспечение для измерений для McKesson Radiology (12.1.1), расстояния были получены в трех плоскостях, обеспечивая одинаковый угол для измерений между CT1 и CT2, а также используя программное обеспечение для управления углом, встроенное в McKesson Radiology (12.1.1).

Первичным результатом исследования была разница в смещении переломов ребер во всех трех плоскостях между CT1 и CT2. Смещение ребра для каждой плоскости было рассчитано путем вычитания начального измерения смещения трещины (CT1) из последующего измерения смещения (CT2) для каждого ребра. Учитывая большой объем данных, полученных для этого исследования, было принято решение сгруппировать переломы ребер на основе анатомических и клинических характеристик. Ребра были сгруппированы следующим образом; ребра 1–2, ребра 3–6, ребра 7–10 и ребра 11–12.Ребра 1 и 2 расположены высоко в грудной клетке, и переломы здесь часто связаны с высокой смертностью (36%) и высокой вероятностью сопутствующих травм с учетом подлежащих структур [9, 31]. Кроме того, SSRF не дает дополнительного облегчения боли или устойчивости грудной клетки. [1] Ребра 4–10 — это наиболее часто переломы ребер [9, 27], но мы разделили группы на 3–6, поскольку здесь переломы могут быть под лопаткой, и на 7–10, поскольку нет дополнительных вышележащих структур. кроме мышц, препятствующих этим ребрам.Наконец, ребра 11 и 12 свободно плавают, и, опять же, не наблюдается стабилизации грудной стенки или облегчения боли от SSRF этих переломов. [1] После определения смещения между CT1 и CT2 различия между группами ребер были усреднены и проанализированы. Вторичным результатом исследования было количество пропущенных переломов ребер от CT1 до CT2. Для анализа использовались непараметрический знаковый критерий и парный t-критерий. Статистическая значимость была установлена ​​на значении p <0.002 с учетом множественных сравнений.

Результаты

Всего за 2 года исследования было обследовано 477 пациентов с переломами ребер на CT1. Только 78 из этих пациентов соответствовали критериям включения, которые прошли повторную компьютерную томографию грудной клетки в течение отведенных 84 дней. Всего было сравнено 461 перелом ребра между CT1 и CT2. Пациенты были преимущественно мужчинами (76%) в возрасте 55,8 ± 20,1 года с тупой травмой, выступающей в качестве основного механизма травмы (99%). Медиана ISS составляла 21 [межквартильный интервал (IQR) 13–27] со средним значением c-AIS 3 (IQR, 3-4).Демографические данные отображаются в таблице. Среднее время между CT1 и CT2 составляло 6 дней (IQR, 3–12).

Таблица 1

Переменная
Возраст (лет) (стандартное отклонение)	55,8 ± 20,1
Мужской пол	76%
Тупой механизм %
Оценка тяжести травмы (IQR)	21 (13, 27)
Сокращенная оценка травмы грудной клетки (IQR)	3 (3.4)
Наличие сегмента цепа	36%
Среднее количество переломов ребер на CT1	5
Среднее количество переломов ребер на CT2	6
дней между CT CT2 (IQR)	6 (3, 12)
Hospital LOS (IQR)	13 (8, 21)
ICU LOS (IQR)	3 (0, 10)
Выписано живым	96%

При анализе нашего основного результата все группы ребер, за исключением группы 11–12, продемонстрировали статистически значимое увеличение смещения между CT1 и CT2 во всех трех плоскостях измерения.Группа ребер 11–12 не показала увеличения смещения между CT1 и CT2. Следует отметить, что в этой группе не было столько переломов ребер для анализа, сколько в других группах. В таблице представлены результаты для основного результата. При анализе нашего вторичного результата на CT2 было обнаружено в общей сложности 513 переломов ребер (среднее значение CT1 = 5 переломов ребер; среднее значение CT2 = 6 переломов ребер). Таким образом, CT1 пропустил 52 перелома ребер, в результате чего частота пропущенных переломов ребер составила 10,1% при первоначальной КТ грудной клетки.Это не было статистически значимым ( p = 0,11).

Таблица 2

Среднее смещение трещины ребра

9673 1,45

Вид	Группировка	Левый				Правый
		n	Смещение (мм)	SD	значение 0	900 n	Рабочий объем (мм)	SD	p Значение
AP	Ребра 1-2	22	1.201	1,069	<0,0001	18	1,773	1,911	0,0011
	Ребра 3–6	35	1,692	4 9014 9054 9054	9054 9054		<0,0001
	Ребра 7–10	33	1,877	1,972	<0,0001	32	1,731	2,154	<0.0001
	Ребра 11–12	8	0,865	0,682	NS	5	1,019	0,902	NS
6			0,848	<0,0001	18	1,474	1,253	0,0001
Ребра 3–6	35	1,679	48337	3,278	0,0001
Ребра 7–10	33	1,457	1,073	<0,0001	32	1,470	8	1,713	1,916	NS	5	5,099	7,017	NS
SI	Ребра 1-2	2285	0,0005	18	1,780	1,893	0,0009
	Ребра 3–6	35	1,840	1,265
	Ребра 7–10	33	1,814	1,386	<0,0001	32	1,275	1,610	<0,0001
	362	1,780	NS	5	1,040	1,040	NS

Обсуждение

Насколько известно авторам, это первое исследование, посвященное изучению естественного возникновения острого смещения перелома ребра с течением времени. Наше исследование показало, что все переломы ребер, за исключением переломов 11 и 12, со временем становятся значительно более смещенными. Учитывая постоянное движение грудной клетки, это интуитивно имело бы смысл; однако до сих пор это никогда не было продемонстрировано количественно.Кроме того, наше исследование продемонстрировало относительно низкую частоту пропущенных переломов ребер при начальной компьютерной томографии грудной клетки — всего 10,1%. Это примерно половина ранее описанных 20,7% случаев пропущенных переломов [4, 32]. Хотя точная причина этого снижения частоты пропущенных переломов выходит за рамки данного исследования, можно было бы внести свой вклад в улучшение технологии компьютерной томографии, используя спиральное сканирование со срезами 1,25 мм.

Переломы ребер могут быть изнурительной травмой со значительной заболеваемостью и смертностью.Грудная клетка и мышечные прикрепления обеспечивают значительную защиту множества очень важных внутренних структур, а также обеспечивают большую стабильность грудной клетки. В недавнем исследовании Brasiliense et al., Неповрежденные ребра в среднем составляли 78% стабильности грудной клетки [33]. На основании этих данных некоторые авторы предполагают, что грудная клетка может представлять «четвертую колонну» устойчивости грудного отдела позвоночника [33, 34]. Наше исследование отрицательно влияет на эту концепцию, предполагая, что по мере того, как переломы ребер становятся более смещенными со временем, стабильность грудной стенки также может приводить к более серьезным осложнениям и инвалидности.

Одним из основных клинических проявлений переломов ребер является боль в грудной стенке [13]. В литературе о травмах хорошо установлено, что плохо контролируемая боль в груди связана с повышенным риском таких осложнений, как ателектаз, пневмония, острый респираторный дистресс-синдром и зависимость от аппарата ИВЛ, что в дальнейшем может привести к увеличению продолжительности пребывания в больнице, осложнениям, смертности и длительная инвалидность [13, 35–38]. Недавнее исследование Бугаева и соавт. показали, что величина смещения перелома ребра и количество переломов ребра могут предсказать потребность в опиоидах [13].На каждые 5 мм увеличения общего смещения грудной стенки наблюдалось увеличение эквианальгетической дозы морфина (МЭД) на 6,3% [13]. Каждый дополнительный перелом ребра сопровождался увеличением MED на 11,2% [13]. Этот вывод имеет большое значение для нашего исследования. Например, если у пациента с переломами ребер наблюдается ухудшение смещения с течением времени, теоретически это может привести к ухудшению контроля боли у пациента, а также к повышенной потребности в опиоидах с использованием стандартных протоколов контроля боли, что приведет к передозировке опиоидов, гиперкарбической дыхательной недостаточности. , и интубация в отделении интенсивной терапии.Более того, если 10% переломов ребер пропущены при первоначальной КТ грудной клетки, вполне возможно, что стандартные стратегии контроля боли могут недооценивать истинную тяжесть травмы. Это, в свою очередь, может быть одной из причин, по которой обычные стратегии обезболивания со временем не срабатывают.

Хирургическая фиксация переломов ребер в последнее время набирает популярность в сообществе травматологов грудной клетки как еще один вариант лечения пациентов с переломами ребер [1, 6, 13, 27, 39]. Хотя есть четкие показания для SSRF у пациента с цепной грудью [23, 40–42], показания к оперативному вмешательству за пределами этой популяции пациентов все еще остаются спорными [1, 2, 6, 9, 14, 21–24].Консенсус среди сообщества SSRF предполагает отсутствие доказательств для фиксации ребер 1, 2, 11 и 12 с точки зрения обеспечения дополнительной пользы для стабильности грудной стенки или контроля боли, за исключением редких случаев и, фактически, восстановления ребер. 1 и 2 часто могут оказаться очень сложными и рискованными, учитывая нижележащие структуры в этой области грудной полости [1, 23, 26, 27]. Для остальных ребер с 3 по 10 общим признаком SSRF являются переломы с сильным смещением, которое, как указано выше, определяется как любое смещение от 1/2 общей толщины ребра до полного бикортикального смещения перелома [1, 23–27, 39].Это определение часто основывается на исходной компьютерной томографии грудной клетки, которую пациент получает по прибытии.

Наше исследование показывает, что переломы ребер со временем становятся значительно более смещенными. Учитывая эти результаты, авторы сделали вывод, что отсутствие серьезного смещения во время презентации не предсказывает смещение в будущем. Величина смещения при переломе ребра для нашего исследования колебалась только от 1,2 до 5,1 мм, но когда средняя толщина ребра составляет 8,4 мм, а средняя высота составляет 12 мм [43], величина смещения со временем может привести к серьезному смещению. этого перелома.Кроме того, важно помнить, что ребра меняют форму и толщину по мере прохождения через грудную стенку [43]. Следовательно, сильное смещение трещины может привести к меньшему фактическому смещению с течением времени в различных местах по всей длине выступа. Например, если толщина ребра составляла 8 мм, и первое изображение перелома показало смещение на 3 мм в плоскости AP, то при увеличении смещения всего на 2 мм общее смещение составило бы 5 мм, превращая этот перелом в сильно смещенное ребро. перелом по определению.Это может заставить переоценить указание SSRF на сильно смещенные переломы, присутствующие при поступлении, расширив его, включив пациентов с умеренно смещенными переломами ребер при поступлении, зная, что они могут прогрессировать до сильно смещенных переломов со временем. Кроме того, исследование Marasco et al. в 2014 году качественно продемонстрировали, что фиксация только одного перелома ребра на каждое ребро в сегменте цепа не обязательно предотвращает ухудшение деформации и / или смещение нефиксированного перелома ребра, особенно когда нефиксированный перелом ребра является задним [44].Несмотря на неопределенность в отношении того, было ли ухудшение деформации и / или смещения прямым результатом фиксации одиночного перелома на ребре в грудной клетке по сравнению с патофизиологией заживления естественного перелома ребра, использование исследования Мараско в сочетании с нашим исследованием еще больше укрепляет мнение о SSRF у пациентов. с начальными минимально смещенными переломами, особенно если у них есть грудная клетка.

Несмотря на то, что это новое исследование с множеством статистически значимых результатов, подтверждающих нашу гипотезу, все же существует ряд ограничений.Во-первых, это единый центр, ретроспективный обзор. В идеале проспективное межведомственное исследование помогло бы снизить предвзятость учреждений и поставщиков медицинских услуг. Во-вторых, это была небольшая выборка. Несмотря на обзор 477 карт пациентов с переломами ребер на КТ1, только 78 пациентов соответствовали критериям включения, пройдя вторую КТ в течение 84-дневного периода. Больший размер образца может обеспечить большую ясность смещения трещин ребер с течением времени. В-третьих, повторная компьютерная томография проводилась не в определенное время, а на усмотрение лечащего врача.Учитывая эту изменчивость в промежутке времени от CT1 до CT2 и небольшой размер нашей выборки, мы не смогли определить идеальные временные рамки для максимального смещения перелома ребра, поскольку авторы считают, что это было бы очень интересно и полезно для читатель. Таким образом, повторная компьютерная томография для определения времени смещения рассматривается в протоколе будущих исследований. В-четвертых, мы не изучали клиническую значимость увеличения смещения при переломах ребер с течением времени. Хотя можно предполагать, необходимы будущие исследования для оценки взаимосвязи между клиническими исходами и обнаружением повышенного смещения при переломах ребер.В-пятых, хотя были предприняты попытки стандартизации CT1 и CT2 путем позиционирования пациента и завершения сканирования во время вдоха, это не всегда гарантировалось с учетом состояния пациента и / или неспособности следовать командам. Наконец, группы переломов ребер, которые мы предоставили для нашего анализа, могут не отражать каждое отдельное ребро. Хотя эти ребра действительно имеют несколько общих анатомических, физиологических и клинических свойств, все они индивидуальны и потенциально могут быть затронуты по-разному, когда дело доходит до смещения с течением времени.

Заключение

Переломы ребер со временем становятся значительно более смещенными. Более того, 10% переломов ребер не обнаруживаются при первичной компьютерной томографии грудной клетки. Хотя клиническая значимость и конкретные модели смещения еще предстоит определить, прогрессирующее смещение может привести к ухудшению торакальной нестабильности, усилению боли при переломах ребер или к общему провалу протоколов контроля боли. Кроме того, знание того, что смещение при переломе ребра увеличивается со временем, может повлиять на показания для SSRF.Хотя наши выводы ограничиваются только данными этого исследования, в настоящее время мы проводим исследования для оценки клинической и хирургической значимости этого прогрессирующего смещения перелома ребра с течением времени.

Вклад авторов

Все авторы внесли существенный вклад в этот исследовательский проект. Нет никаких конфликтов интересов или финансовых интересов, о которых следует сообщать кому-либо из авторов. Все авторы были полностью вовлечены в этот исследовательский проект и совместно разработали, провели и интерпретировали данные.Кроме того, все авторы рассмотрели и одобрили решение представить эту рукопись для публикации в ее нынешнем виде. Учреждение, предоставляющее популяцию пациентов и собранные данные, было Медицинским центром Университета Небраски, Омаха, NE.

Соблюдение этических стандартов

Конфликт интересов

Авторы не имеют каких-либо конфликтов интересов или раскрытия финансовой информации.

Этическое одобрение

Это исследование было одобрено соответствующим этическим комитетом нашего учреждения, и все этические стандарты были соблюдены.

Ссылки

1. Пиераччи Ф.М., Маджерчик С., Али-Осман Ф. и др. Заявление о консенсусе: хирургическая стабилизация переломов ребер коллоквиум по клинической практике. Травма, повреждение. 2017; 48: 307–321. DOI: 10.1016 / j.injury.2016.11.026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Kasotakis G, Hasenboehler EA, Streib EW, et al. Оперативная фиксация переломов ребер после тупой травмы: практическое руководство Восточной ассоциации хирургии травм. J Trauma Acute Care Surg.2017; 82 (3): 618–626. DOI: 10.1097 / TA.0000000000001350. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Дехан Н., де Местраль С., Макки, доктор медицины и др. Травмы грудной клетки: обзор результатов и методов лечения из Национального банка данных о травмах. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76: 462–468. DOI: 10.1097 / TA.0000000000000086. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Чо Ш, Сунг Ю.М., Ким М.С. Пропущенные переломы ребер при оценке исходной компьютерной томографии грудной клетки у пациентов с травмой: анализ паттернов и диагностическая ценность изображений коронарной мультипланарной реконструкции с многодетекторной КТ рядаBr J Radiol. 2012; 85: e845 – e850. DOI: 10.1259 / bjr / 28575455. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Миллер Л.А. Травма грудной стенки, легкого и плевральной полости. Radiol Clin N Am. 2006; 44: 213–224. DOI: 10.1016 / j.rcl.2005.10.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Бауман ZM, Cemaj S, Schlitzkus LL. Взятие быка за рога: пациента, которого затоптал бык, требует хирургической фиксации множественных переломов ребер, включая ребро 11. Trauma Case Rep. 2018; 16: 12–15. DOI: 10.1016 / j.tcr.2018.07.005.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Ли Зи, Киндиг М.В., Керриган Дж. Р., Унтеройу С.Д. и др. Переломы ребер при переднезадних динамических нагрузках: экспериментальное и конечно-элементное исследование. J Biomech. 2010; 43: 228–234. DOI: 10.1016 / j.jbiomech.2009.08.040. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Кент Р., Патри Дж. Допуск на отклонение грудной клетки при тупой передней нагрузке зависит от возраста, но не от распределения нагрузки. Forensic Sci Int. 2005. 149: 121–128. DOI: 10.1016 / j.forsciint.2004.04.086. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9.Витт CE, Балджер Э.М. Комплексный подход к ведению пациента с множественными переломами ребер: обзор и внедрение протокола лечения связанного перелома ребер. Открытие отделения неотложной помощи травматологической хирургии. 2017; 2: 1–7. DOI: 10.1136 / tsaco-2016-000064. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Циглер DW, Agarwal NN. Заболеваемость и смертность от переломов ребер. J Trauma. 1994; 37: 975–979. DOI: 10.1097 / 00005373-199412000-00018. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Кент Р., Ли С., Дарвиш К. и др.Структурные и материальные изменения в стареющей грудной клетке и их роль в защите пожилых пассажиров от столкновений. Stapp Car Crash J. 2005; 49: 231–249. [PubMed] [Google Scholar] 12. Моррис А., Валлийский Р., Фрамптом Р. и др. Обзор требований к защите от сбоев старых драйверов. Annu Proc Assoc Adv Automot Med. 2002; 46: 141–156. [PubMed] [Google Scholar] 13. Бугаев Н., Бриз Дж. Л., Альхазми М. и др. Величина смещения при переломе ребра позволяет прогнозировать потребность в опиоидах. J Trauma Acute Care Surg. 2016; 81: 699–704.DOI: 10.1097 / TA.0000000000001169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Талбот Б.С., Ганге С.П., Чатурведи А. Травматическая травма ребра: модели, подводные камни визуализации, осложнения и лечение. RadioGraphics. 2017; 37: 628–651. DOI: 10.1148 / rg.2017160100. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Саймон Б.Дж., Кушман Дж., Баррако Р. и др. Рабочая группа по руководству по управлению практикой EAST. Рекомендации по обезболиванию при тупой травме грудной клетки. J Trauma. 2005. 59 (5): 1256–1267. DOI: 10.1097 / 01.ta.0000178063.77946.f5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Ансуорт А., Кертис К., Аша С.Е. Методы лечения тупой травмы грудной клетки и их влияние на результаты лечения пациентов и оказание медицинских услуг. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015; 23:17. DOI: 10.1186 / s13049-015-0091-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Bayouth L, Safcsak K, Cheatham ML, et al. Раннее внутривенное введение ибупрофена снижает потребность в наркотиках и продолжительность пребывания в больнице после травматического перелома ребра. Am Surg. 2013. 79 (11): 1207–1212.[PubMed] [Google Scholar] 18. Ян Й., Янг Дж. Б., Шермер С. Р. и др. Использование кеторолака связано с уменьшением пневмонии после переломов ребер. Am J Surg. 2014. 207 (4): 566–572. DOI: 10.1016 / j.amjsurg.2013.05.011. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Truitt MS, Murry J, Amos J, et al. Непрерывная блокада межреберных нервов при переломах ребер: готовы к прайм-тайму? J Trauma. 2011. 71 (6): 1548–1552. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мендитто В.Г., Габриэлли Б., Маркосиньори М. и др. Ведение тупой травмы грудной клетки в отделении наблюдения отделения неотложной помощи: обсервационное исследование до пост-поста.J Trauma Acute Care Surg. 2012. 72 (1): 222–228. DOI: 10.1097 / TA.0b013e3182140cad. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. де Мойя М., Брамос Т., Агарвал С. и др. Боль как показание для фиксации ребер: двухинституциональное исследование. J Trauma. 2011. 71 (6): 1750–1754. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ханделвал Г., Матур Р.К., Шукла С. и др. Проспективное одноцентровое исследование для оценки влияния хирургической стабилизации у пациентов с переломом ребер. Int J Surg. 2011; 9 (6): 478–481. DOI: 10.1016 / j.ijsu.2011.06.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Пьераччи Ф.М., Родил М., Стовалл Р.Т. и др. Хирургическая стабилизация тяжелых переломов ребер. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78 (4): 883–887. DOI: 10.1097 / TA.0000000000000581. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Пьераччи Ф.М., Лин И, Родил М. и др. Проспективная контролируемая клиническая оценка хирургической стабилизации тяжелых переломов ребер. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 80 (2): 187–192. DOI: 10.1097 / TA.0000000000000925. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25.Нирула Р., Аллен Б., Лейман Р. и др. Стабилизация перелома ребра у пациентов с тупой травмой грудной клетки. Am Surg. 2006. 72: 307–309. [PubMed] [Google Scholar] 26. Чан Э.Г., Стефансин Э., Кунья Д.Д. Фиксация ребер после травм; точка зрения кардиоторакального хирурга. J Trauma Treat. 2016 г. DOI: 10.4172 / 2167-1222.1000339. [CrossRef] [Google Scholar] 28. Чепмен BC, Герберт Б., Родил М. и др. RibScore; новая рентгенографическая оценка, основанная на типе переломов, которая позволяет прогнозировать пневмонию, дыхательную недостаточность и трахеостомию.J Trauma Acute Care Surg. 2015; 80 (1): 95–101. DOI: 10.1097 / TA.0000000000000867. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Saumarez RC. Анализ возможных движений верхней грудной клетки человека. J Appl Physiol. 1985. 60 (2): 678–689. DOI: 10.1152 / jappl.1986.60.2.678. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Проссер I, Лоусон З., Элисон Э. и др. График рентгенологических особенностей заживления переломов у детей раннего возраста. Am J Roentgenol. 2012. 198 (5): 1014–1020. DOI: 10.2214 / AJR.11.6734. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32.Омерт Л., Йини В.В., Протетч Дж. Эффективность компьютерной томографии грудной клетки при тупой травме грудной клетки. Am Surg. 2001. 67: 660–664. [PubMed] [Google Scholar] 33. Brasiliense LBC, Lazaro BCR, Reyes PM и др. Биомеханический вклад грудной клетки в стабильность грудной клетки. Позвоночник. 2011; 36 (26): E1686 – E1693. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e318219ce84. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Берг Э. Грудинно-реберный комплекс. Возможный четвертый столбик при переломах грудного отдела позвоночника. Позвоночник. 1993; 18: 1916–1919. DOI: 10.1097 / 00007632-199310000-00033. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Battle CE, Hutchings H, Evans PA и др. Факторы риска, предсказывающие смертность пациентов с тупой травмой грудной стенки: систематический обзор и метаанализ. Травма, повреждение. 2012; 43 (1): 8–17. DOI: 10.1016 / j.injury.2011.01.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Джонс К.М., Рид Р.Л., 2-е место, Лушетт Ф.А. Ребра или не ребра: что влияет на смертность? Am J Surg. 2011. 202 (5): 598–604. DOI: 10.1016 / j.amjsurg.2010.09.029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37.Battle CE, Hutchings H, James K и др. Факторы риска развития осложнений на этапе восстановления после тупой травмы грудной стенки: ретроспективное исследование. Травма, повреждение. 2013. 44 (9): 1171–1176. DOI: 10.1016 / j.injury.2012.05.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Горди С., Фабрикант Л., Хэм Б. и др. Вклад переломов ребер в хроническую боль и инвалидность. Am J Surg. 2014. 207 (5): 659–663. DOI: 10.1016 / j.amjsurg.2013.12.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Фитцджеральд М.Т., Эшли Д.В., Абухдейр Х. и др.Фиксация перелома ребра у людей 65 лет и старше: смена парадигмы стратегии ведения травматологического центра уровня I. J Trauma Acute Care Surg. 2016; 82 (3): 524–527. DOI: 10.1097 / TA.0000000000001330. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Leinicke JA, Elmore L, Freeman BD, et al. Оперативное лечение переломов ребер в условиях грудной клетки: систематический обзор и метаанализ. Ann Surg. 2013. 258 (6): 914–921. DOI: 10.1097 / SLA.0b013e3182895bb0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41.Мараско С.Ф., Дэвис А.Р., Купер Дж. И др. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование оперативной фиксации ребер в грудной клетке с травматическим цепом. J Am Coll Surg. 2013; 216 (5): 924–932. DOI: 10.1016 / j.jamcollsurg.2012.12.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Сварт Э., Ларатта Дж., Слободжан Дж. И др. Оперативное лечение переломов ребер при цепных травмах грудной клетки: метаанализ и анализ экономической эффективности. J Orthop Trauma. 2017; 31 (2): 64–70. DOI: 10.1097 / BOT.0000000000000750. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44.Мараско С., Лью С., Эдвардс Э. и др. Анализ заживления костей при травме грудной клетки цепом: нужно ли исправлять оба перелома на ребре? J Trauma Acute Care Surg. 2014; 77: 452–458. DOI: 10.1097 / TA.0000000000000375. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Смещение перелома ребра со временем ухудшается

Eur J Trauma Emerg Surg. 2020 марта 27: 1–6.

, , , , , , , и

Захари Митчел Бауман

Отделение травматологии, Отделение неотложной хирургии, общей хирургии и критической хирургии Медицинского центра Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 США

Бенджамин Грэмс

Отделение травм, неотложной общей хирургии и хирургии интенсивной терапии, Отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 USA

Ujwal Yanala

Отделение травм, неотложной общей хирургии и интенсивной хирургии, Отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 США

Валери Шостром

Отделение травм, неотложной общей хирургии и интенсивной хирургии, отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски эр, Nebraska Medical Center, Omaha, NE 68198-3280 USA

Brett Waibel

Отделение травм, неотложной общей хирургии и интенсивной хирургии, отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198- 3280 USA

Charity Hassie Evans

Отделение травм, неотложной общей хирургии и интенсивной хирургии, Отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 США

Samuel Cemaj

Отделение Травма, неотложная общая хирургия и хирургия интенсивной терапии, Отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 США

Лиза Линн Шлитцкус

Отделение травм, неотложной общей хирургии и интенсивной хирургии, Отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 США

Отделение Трау Ма, Неотложная общая хирургия и хирургия интенсивной терапии, Отделение хирургии, Медицинский центр Университета Небраски, Медицинский центр Небраски, Омаха, NE 68198-3280 USA

Автор, отвечающий за переписку.

Поступило 14.10.2019 г .; Принята в 2020 г. 16 марта.

Авторские права © Springer-Verlag GmbH, Германия, часть Springer Nature 2020

Эта статья доступна через PMC Open Access Subset для неограниченного повторного использования в исследованиях и вторичного анализа в любой форме и любыми средствами с подтверждением первоисточник. Эти разрешения предоставляются на период, пока Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила COVID-19 глобальной пандемией.

Реферат

Назначение

Переломы ребер (РФ) встречаются у 10% пациентов с травмами; связаны со значительной заболеваемостью и смертностью.Несмотря на прогрессивные технологии хирургической стабилизации переломов ребер (SSRF), лечение и показания остаются противоречивыми. Отсутствие перемещения часто называют причиной безоперационного лечения. Цель состояла в том, чтобы изучить радиочастотные диаграммы, предполагающие, что RF со временем все больше смещается.

Методы

Ретроспективный обзор всех пациентов из РФ с 2016–2017 гг. В нашем учреждении. Были включены пациенты с начальной КТ грудной клетки (СТ1) с последующей повторной КТ (СТ2) в течение 84 дней. Были получены основные демографические данные.Первичные результаты включали смещение RF в миллиметрах (мм) между CT1 и CT2 в трех плоскостях (AP = передняя / задняя, ​​O = перекрытие / зазор и SI = верхняя / нижняя). Смещение было рассчитано путем вычитания смещения трещины CT1 из смещения CT2 для каждого выступа. Учитывая анатомические и клинические характеристики, ребра были сгруппированы (1–2, 3–6, 7–10, 11–12), усреднены и проанализированы на предмет смещения. Вторичный результат включал количество пропущенных РФ на КТ1. Для анализа использовались непараметрический знаковый тест и парный тест t .Значимость была установлена ​​на уровне p <0,002.

Результаты

78 из 477 пациентов с РФ на КТ1 имели СТ2 в течение периода исследования: преимущественно мужчины (76%) и возраст 55,8 ± 20,1 года с тупым механизмом повреждения (99%). Средний балл тяжести травмы составлял 21 (IQR, 13–27) с баллом сокращенной травмы грудной клетки 3 (IQR, 3–4). Среднее время между CT1 и CT2 составляло 6 дней (IQR, 3–12). Частота пропущенных RF для CT1 составила 10,1% ( p = 0,11). Среднее смещение трещины было значительно увеличено для всех групп ребер, кроме 11–12, во всех плоскостях ( p <0.002).

Заключение

РФ со временем становится все более вытесненной. Соответственно следует скорректировать режимы боли и соображения SSRF.

Ключевые слова: Перелом ребра, фиксация ребра, боль, смещение, травма грудной клетки

Введение

Переломы ребер являются наиболее частыми травмами после тупой травмы грудной клетки и встречаются примерно у 10% всех пациентов с травмами и примерно у 50% пациентов. популяция с тупой травмой грудной клетки [1–6]. Переломы ребер также связаны с повышенной смертностью и тяжелыми легочными заболеваниями [1–4, 6–8].Смертность у пациентов с восемью и более переломами ребер составляет 34,4%, причем более чем половине этих пациентов требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ) [9]. Более чем у одной трети разовьются легочные осложнения, а у одной трети потребуется выписка в учреждение длительного ухода [4, 10]. Кроме того, по мере того как население во всем мире продолжает стареть, частота травм ребер и связанные с ними заболеваемость и смертность будут продолжать расти, поскольку пожилые люди становятся более уязвимыми и с большей вероятностью погибнут в результате травм грудной клетки [7, 8, 11, 12].

За последнее десятилетие в уходе за пациентом с переломом ребра были внесены значительные улучшения; однако исходы для этой популяции пациентов все еще остаются плохими и с небольшими изменениями [1, 3, 6]. Основным клиническим проявлением переломов ребер является боль в грудной стенке, которая часто является основной причиной заболеваемости и смертности [13, 14]. Было предложено несколько методов лечения боли при переломах ребер, включая опиоидные и неопиоидные обезболивающие, вводимые энтерально, парентерально, местно или регионарно [13, 15–20].В последнее время хирургическая стабилизация переломов ребер (SSRF) стала популярной в лечении пациентов с переломами ребер, чтобы помочь уменьшить боль и развитие связанных с этим осложнений. Однако все еще остается неясным, каким пациентам будет полезна SSRF [1, 2, 6, 9, 14, 21–23].

Отсутствие смещения при переломах ребер часто называют причиной безоперационного вмешательства у пациентов с переломами ребер. Обзор современной литературы часто описывает «сильно смещенные» переломы ребер как показание для SSRF, с «сильно смещенными», определяемыми как любое изменение толщины ребра от 50% до бикортикального смещения [1, 23–27].Кроме того, RibScore, разработанный в 2015 году, определил «сильно смещение» как смещение, превышающее диаметр ребра, с полной потерей контакта между проксимальным и дистальным сегментами [28]. В то время как многие пациенты с переломами ребер обращаются с переломами с серьезным смещением, у многих нет никаких признаков смещения на первоначальной КТ. Тогда возникает вопрос, что происходит с переломами ребер с течением времени и могут ли эти люди потенциально получить пользу от SSRF на ранних этапах их госпитализации? Расширение грудной полости — циклический рефлекс, необходимый для жизни.Он проводится в трех плоскостях (вертикальной, переднезадней и поперечной) со средним расширением грудной клетки взрослого человека от 3 до 5 см при вдохе [29]. Учитывая физиологию грудной клетки и постоянное движение грудной клетки на вдохе и выдохе, целью этого исследования было оценить смещение при переломе ребер с течением времени. Мы предположили, что переломы ребер со временем станут более смещенными.

Методы

Это ретроспективное исследование, одобренное институциональным наблюдательным советом.Все пациенты с травмами с 2016 по 2017 год, поступившие в наш академический травматологический центр I уровня с переломами ребер, были оценены для участия в исследовании. Основные демографические данные, включая возраст, пол, оценку тяжести травмы (ISS), сокращенную оценку травмы грудной клетки (c-AIS), продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и больнице, наличие грудной клетки с цепом и статус пациента при выписке, были дополнительно извлечены из нашего реестра травм. . ISS — это установленная медицинская шкала, оценивающая общую тяжесть серьезной травмы (более 15 считается серьезной травмой).c-AIS — это анатомическая шкала, отражающая только тяжесть самого повреждения грудной полости. Пациенты включались в исследование, если у них была начальная компьютерная томография грудной клетки (КТ1) с последующей второй компьютерной томографией грудной клетки (КТ2) в течение 84 дней после травмы. Современная литература предполагает, что переломы ребер заживают в течение 6–12 недель [30]; следовательно, в данном исследовании для критериев повторной КТ было выбрано 84 дня. CT2 был получен по разным причинам, включая, помимо прочего, оценку наличия гемоторакса или плеврального выпота, чтобы исключить тромбоэмболию легочной артерии, оценку сосудистой патологии и оценку повреждения / восстановления грудного отдела позвоночника или оценить эмпиему.Все пациенты прошли компьютерную томографию в нашем учреждении с использованием спирального сканирования срезами 1,25 мм. Компьютерная томография проводилась через верхушку легкого сверху и верхнюю часть почек снизу со стандартной реконструкцией. При различном телосложении приблизительное количество КТ-срезов составляло от 225 до 250 на пациента.

Затем измеряли смещение перелома ребра в миллиметрах (мм) в трех разных плоскостях: передне-заднем (AP), перекрытии или зазоре (O) и верхнем-нижнем (SI).Все изображения были оцифрованы с использованием программного обеспечения McKesson Radiology (12.1.1). Место перелома ребра служило точкой отсчета для измерений между CT 1 и CT2, а для измерений использовалась внешняя кора ребра. Используя встроенное программное обеспечение для измерений для McKesson Radiology (12.1.1), расстояния были получены в трех плоскостях, обеспечивая одинаковый угол для измерений между CT1 и CT2, а также используя программное обеспечение для управления углом, встроенное в McKesson Radiology (12.1.1).

Первичным результатом исследования была разница в смещении переломов ребер во всех трех плоскостях между CT1 и CT2. Смещение ребра для каждой плоскости было рассчитано путем вычитания начального измерения смещения трещины (CT1) из последующего измерения смещения (CT2) для каждого ребра. Учитывая большой объем данных, полученных для этого исследования, было принято решение сгруппировать переломы ребер на основе анатомических и клинических характеристик. Ребра были сгруппированы следующим образом; ребра 1–2, ребра 3–6, ребра 7–10 и ребра 11–12.Ребра 1 и 2 расположены высоко в грудной клетке, и переломы здесь часто связаны с высокой смертностью (36%) и высокой вероятностью сопутствующих травм с учетом подлежащих структур [9, 31]. Кроме того, SSRF не дает дополнительного облегчения боли или устойчивости грудной клетки. [1] Ребра 4–10 — это наиболее часто переломы ребер [9, 27], но мы разделили группы на 3–6, поскольку здесь переломы могут быть под лопаткой, и на 7–10, поскольку нет дополнительных вышележащих структур. кроме мышц, препятствующих этим ребрам.Наконец, ребра 11 и 12 свободно плавают, и, опять же, не наблюдается стабилизации грудной стенки или облегчения боли от SSRF этих переломов. [1] После определения смещения между CT1 и CT2 различия между группами ребер были усреднены и проанализированы. Вторичным результатом исследования было количество пропущенных переломов ребер от CT1 до CT2. Для анализа использовались непараметрический знаковый критерий и парный t-критерий. Статистическая значимость была установлена ​​на значении p <0.002 с учетом множественных сравнений.

Результаты

Всего за 2 года исследования было обследовано 477 пациентов с переломами ребер на CT1. Только 78 из этих пациентов соответствовали критериям включения, которые прошли повторную компьютерную томографию грудной клетки в течение отведенных 84 дней. Всего было сравнено 461 перелом ребра между CT1 и CT2. Пациенты были преимущественно мужчинами (76%) в возрасте 55,8 ± 20,1 года с тупой травмой, выступающей в качестве основного механизма травмы (99%). Медиана ISS составляла 21 [межквартильный интервал (IQR) 13–27] со средним значением c-AIS 3 (IQR, 3-4).Демографические данные отображаются в таблице. Среднее время между CT1 и CT2 составляло 6 дней (IQR, 3–12).

Таблица 1

Переменная
Возраст (лет) (стандартное отклонение)	55,8 ± 20,1
Мужской пол	76%
Тупой механизм %
Оценка тяжести травмы (IQR)	21 (13, 27)
Сокращенная оценка травмы грудной клетки (IQR)	3 (3.4)
Наличие сегмента цепа	36%
Среднее количество переломов ребер на CT1	5
Среднее количество переломов ребер на CT2	6
дней между CT CT2 (IQR)	6 (3, 12)
Hospital LOS (IQR)	13 (8, 21)
ICU LOS (IQR)	3 (0, 10)
Выписано живым	96%

При анализе нашего основного результата все группы ребер, за исключением группы 11–12, продемонстрировали статистически значимое увеличение смещения между CT1 и CT2 во всех трех плоскостях измерения.Группа ребер 11–12 не показала увеличения смещения между CT1 и CT2. Следует отметить, что в этой группе не было столько переломов ребер для анализа, сколько в других группах. В таблице представлены результаты для основного результата. При анализе нашего вторичного результата на CT2 было обнаружено в общей сложности 513 переломов ребер (среднее значение CT1 = 5 переломов ребер; среднее значение CT2 = 6 переломов ребер). Таким образом, CT1 пропустил 52 перелома ребер, в результате чего частота пропущенных переломов ребер составила 10,1% при первоначальной КТ грудной клетки.Это не было статистически значимым ( p = 0,11).

Таблица 2

Среднее смещение трещины ребра

9673 1,45

Вид	Группировка	Левый				Правый
		n	Смещение (мм)	SD	значение 0	900 n	Рабочий объем (мм)	SD	p Значение
AP	Ребра 1-2	22	1.201	1,069	<0,0001	18	1,773	1,911	0,0011
	Ребра 3–6	35	1,692	4 9014 9054 9054	9054 9054		<0,0001
	Ребра 7–10	33	1,877	1,972	<0,0001	32	1,731	2,154	<0.0001
	Ребра 11–12	8	0,865	0,682	NS	5	1,019	0,902	NS
6			0,848	<0,0001	18	1,474	1,253	0,0001
Ребра 3–6	35	1,679	48337	3,278	0,0001
Ребра 7–10	33	1,457	1,073	<0,0001	32	1,470	8	1,713	1,916	NS	5	5,099	7,017	NS
SI	Ребра 1-2	2285	0,0005	18	1,780	1,893	0,0009
	Ребра 3–6	35	1,840	1,265
	Ребра 7–10	33	1,814	1,386	<0,0001	32	1,275	1,610	<0,0001
	362	1,780	NS	5	1,040	1,040	NS

Обсуждение

Насколько известно авторам, это первое исследование, посвященное изучению естественного возникновения острого смещения перелома ребра с течением времени. Наше исследование показало, что все переломы ребер, за исключением переломов 11 и 12, со временем становятся значительно более смещенными. Учитывая постоянное движение грудной клетки, это интуитивно имело бы смысл; однако до сих пор это никогда не было продемонстрировано количественно.Кроме того, наше исследование продемонстрировало относительно низкую частоту пропущенных переломов ребер при начальной компьютерной томографии грудной клетки — всего 10,1%. Это примерно половина ранее описанных 20,7% случаев пропущенных переломов [4, 32]. Хотя точная причина этого снижения частоты пропущенных переломов выходит за рамки данного исследования, можно было бы внести свой вклад в улучшение технологии компьютерной томографии, используя спиральное сканирование со срезами 1,25 мм.

Переломы ребер могут быть изнурительной травмой со значительной заболеваемостью и смертностью.Грудная клетка и мышечные прикрепления обеспечивают значительную защиту множества очень важных внутренних структур, а также обеспечивают большую стабильность грудной клетки. В недавнем исследовании Brasiliense et al., Неповрежденные ребра в среднем составляли 78% стабильности грудной клетки [33]. На основании этих данных некоторые авторы предполагают, что грудная клетка может представлять «четвертую колонну» устойчивости грудного отдела позвоночника [33, 34]. Наше исследование отрицательно влияет на эту концепцию, предполагая, что по мере того, как переломы ребер становятся более смещенными со временем, стабильность грудной стенки также может приводить к более серьезным осложнениям и инвалидности.

Одним из основных клинических проявлений переломов ребер является боль в грудной стенке [13]. В литературе о травмах хорошо установлено, что плохо контролируемая боль в груди связана с повышенным риском таких осложнений, как ателектаз, пневмония, острый респираторный дистресс-синдром и зависимость от аппарата ИВЛ, что в дальнейшем может привести к увеличению продолжительности пребывания в больнице, осложнениям, смертности и длительная инвалидность [13, 35–38]. Недавнее исследование Бугаева и соавт. показали, что величина смещения перелома ребра и количество переломов ребра могут предсказать потребность в опиоидах [13].На каждые 5 мм увеличения общего смещения грудной стенки наблюдалось увеличение эквианальгетической дозы морфина (МЭД) на 6,3% [13]. Каждый дополнительный перелом ребра сопровождался увеличением MED на 11,2% [13]. Этот вывод имеет большое значение для нашего исследования. Например, если у пациента с переломами ребер наблюдается ухудшение смещения с течением времени, теоретически это может привести к ухудшению контроля боли у пациента, а также к повышенной потребности в опиоидах с использованием стандартных протоколов контроля боли, что приведет к передозировке опиоидов, гиперкарбической дыхательной недостаточности. , и интубация в отделении интенсивной терапии.Более того, если 10% переломов ребер пропущены при первоначальной КТ грудной клетки, вполне возможно, что стандартные стратегии контроля боли могут недооценивать истинную тяжесть травмы. Это, в свою очередь, может быть одной из причин, по которой обычные стратегии обезболивания со временем не срабатывают.

Хирургическая фиксация переломов ребер в последнее время набирает популярность в сообществе травматологов грудной клетки как еще один вариант лечения пациентов с переломами ребер [1, 6, 13, 27, 39]. Хотя есть четкие показания для SSRF у пациента с цепной грудью [23, 40–42], показания к оперативному вмешательству за пределами этой популяции пациентов все еще остаются спорными [1, 2, 6, 9, 14, 21–24].Консенсус среди сообщества SSRF предполагает отсутствие доказательств для фиксации ребер 1, 2, 11 и 12 с точки зрения обеспечения дополнительной пользы для стабильности грудной стенки или контроля боли, за исключением редких случаев и, фактически, восстановления ребер. 1 и 2 часто могут оказаться очень сложными и рискованными, учитывая нижележащие структуры в этой области грудной полости [1, 23, 26, 27]. Для остальных ребер с 3 по 10 общим признаком SSRF являются переломы с сильным смещением, которое, как указано выше, определяется как любое смещение от 1/2 общей толщины ребра до полного бикортикального смещения перелома [1, 23–27, 39].Это определение часто основывается на исходной компьютерной томографии грудной клетки, которую пациент получает по прибытии.

Наше исследование показывает, что переломы ребер со временем становятся значительно более смещенными. Учитывая эти результаты, авторы сделали вывод, что отсутствие серьезного смещения во время презентации не предсказывает смещение в будущем. Величина смещения при переломе ребра для нашего исследования колебалась только от 1,2 до 5,1 мм, но когда средняя толщина ребра составляет 8,4 мм, а средняя высота составляет 12 мм [43], величина смещения со временем может привести к серьезному смещению. этого перелома.Кроме того, важно помнить, что ребра меняют форму и толщину по мере прохождения через грудную стенку [43]. Следовательно, сильное смещение трещины может привести к меньшему фактическому смещению с течением времени в различных местах по всей длине выступа. Например, если толщина ребра составляла 8 мм, и первое изображение перелома показало смещение на 3 мм в плоскости AP, то при увеличении смещения всего на 2 мм общее смещение составило бы 5 мм, превращая этот перелом в сильно смещенное ребро. перелом по определению.Это может заставить переоценить указание SSRF на сильно смещенные переломы, присутствующие при поступлении, расширив его, включив пациентов с умеренно смещенными переломами ребер при поступлении, зная, что они могут прогрессировать до сильно смещенных переломов со временем. Кроме того, исследование Marasco et al. в 2014 году качественно продемонстрировали, что фиксация только одного перелома ребра на каждое ребро в сегменте цепа не обязательно предотвращает ухудшение деформации и / или смещение нефиксированного перелома ребра, особенно когда нефиксированный перелом ребра является задним [44].Несмотря на неопределенность в отношении того, было ли ухудшение деформации и / или смещения прямым результатом фиксации одиночного перелома на ребре в грудной клетке по сравнению с патофизиологией заживления естественного перелома ребра, использование исследования Мараско в сочетании с нашим исследованием еще больше укрепляет мнение о SSRF у пациентов. с начальными минимально смещенными переломами, особенно если у них есть грудная клетка.

Несмотря на то, что это новое исследование с множеством статистически значимых результатов, подтверждающих нашу гипотезу, все же существует ряд ограничений.Во-первых, это единый центр, ретроспективный обзор. В идеале проспективное межведомственное исследование помогло бы снизить предвзятость учреждений и поставщиков медицинских услуг. Во-вторых, это была небольшая выборка. Несмотря на обзор 477 карт пациентов с переломами ребер на КТ1, только 78 пациентов соответствовали критериям включения, пройдя вторую КТ в течение 84-дневного периода. Больший размер образца может обеспечить большую ясность смещения трещин ребер с течением времени. В-третьих, повторная компьютерная томография проводилась не в определенное время, а на усмотрение лечащего врача.Учитывая эту изменчивость в промежутке времени от CT1 до CT2 и небольшой размер нашей выборки, мы не смогли определить идеальные временные рамки для максимального смещения перелома ребра, поскольку авторы считают, что это было бы очень интересно и полезно для читатель. Таким образом, повторная компьютерная томография для определения времени смещения рассматривается в протоколе будущих исследований. В-четвертых, мы не изучали клиническую значимость увеличения смещения при переломах ребер с течением времени. Хотя можно предполагать, необходимы будущие исследования для оценки взаимосвязи между клиническими исходами и обнаружением повышенного смещения при переломах ребер.В-пятых, хотя были предприняты попытки стандартизации CT1 и CT2 путем позиционирования пациента и завершения сканирования во время вдоха, это не всегда гарантировалось с учетом состояния пациента и / или неспособности следовать командам. Наконец, группы переломов ребер, которые мы предоставили для нашего анализа, могут не отражать каждое отдельное ребро. Хотя эти ребра действительно имеют несколько общих анатомических, физиологических и клинических свойств, все они индивидуальны и потенциально могут быть затронуты по-разному, когда дело доходит до смещения с течением времени.

Заключение

Переломы ребер со временем становятся значительно более смещенными. Более того, 10% переломов ребер не обнаруживаются при первичной компьютерной томографии грудной клетки. Хотя клиническая значимость и конкретные модели смещения еще предстоит определить, прогрессирующее смещение может привести к ухудшению торакальной нестабильности, усилению боли при переломах ребер или к общему провалу протоколов контроля боли. Кроме того, знание того, что смещение при переломе ребра увеличивается со временем, может повлиять на показания для SSRF.Хотя наши выводы ограничиваются только данными этого исследования, в настоящее время мы проводим исследования для оценки клинической и хирургической значимости этого прогрессирующего смещения перелома ребра с течением времени.

Вклад авторов

Все авторы внесли существенный вклад в этот исследовательский проект. Нет никаких конфликтов интересов или финансовых интересов, о которых следует сообщать кому-либо из авторов. Все авторы были полностью вовлечены в этот исследовательский проект и совместно разработали, провели и интерпретировали данные.Кроме того, все авторы рассмотрели и одобрили решение представить эту рукопись для публикации в ее нынешнем виде. Учреждение, предоставляющее популяцию пациентов и собранные данные, было Медицинским центром Университета Небраски, Омаха, NE.

Соблюдение этических стандартов

Конфликт интересов

Авторы не имеют каких-либо конфликтов интересов или раскрытия финансовой информации.

Этическое одобрение

Это исследование было одобрено соответствующим этическим комитетом нашего учреждения, и все этические стандарты были соблюдены.

Ссылки

1. Пиераччи Ф.М., Маджерчик С., Али-Осман Ф. и др. Заявление о консенсусе: хирургическая стабилизация переломов ребер коллоквиум по клинической практике. Травма, повреждение. 2017; 48: 307–321. DOI: 10.1016 / j.injury.2016.11.026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Kasotakis G, Hasenboehler EA, Streib EW, et al. Оперативная фиксация переломов ребер после тупой травмы: практическое руководство Восточной ассоциации хирургии травм. J Trauma Acute Care Surg.2017; 82 (3): 618–626. DOI: 10.1097 / TA.0000000000001350. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Дехан Н., де Местраль С., Макки, доктор медицины и др. Травмы грудной клетки: обзор результатов и методов лечения из Национального банка данных о травмах. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76: 462–468. DOI: 10.1097 / TA.0000000000000086. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Чо Ш, Сунг Ю.М., Ким М.С. Пропущенные переломы ребер при оценке исходной компьютерной томографии грудной клетки у пациентов с травмой: анализ паттернов и диагностическая ценность изображений коронарной мультипланарной реконструкции с многодетекторной КТ рядаBr J Radiol. 2012; 85: e845 – e850. DOI: 10.1259 / bjr / 28575455. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Миллер Л.А. Травма грудной стенки, легкого и плевральной полости. Radiol Clin N Am. 2006; 44: 213–224. DOI: 10.1016 / j.rcl.2005.10.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Бауман ZM, Cemaj S, Schlitzkus LL. Взятие быка за рога: пациента, которого затоптал бык, требует хирургической фиксации множественных переломов ребер, включая ребро 11. Trauma Case Rep. 2018; 16: 12–15. DOI: 10.1016 / j.tcr.2018.07.005.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Ли Зи, Киндиг М.В., Керриган Дж. Р., Унтеройу С.Д. и др. Переломы ребер при переднезадних динамических нагрузках: экспериментальное и конечно-элементное исследование. J Biomech. 2010; 43: 228–234. DOI: 10.1016 / j.jbiomech.2009.08.040. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Кент Р., Патри Дж. Допуск на отклонение грудной клетки при тупой передней нагрузке зависит от возраста, но не от распределения нагрузки. Forensic Sci Int. 2005. 149: 121–128. DOI: 10.1016 / j.forsciint.2004.04.086. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9.Витт CE, Балджер Э.М. Комплексный подход к ведению пациента с множественными переломами ребер: обзор и внедрение протокола лечения связанного перелома ребер. Открытие отделения неотложной помощи травматологической хирургии. 2017; 2: 1–7. DOI: 10.1136 / tsaco-2016-000064. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Циглер DW, Agarwal NN. Заболеваемость и смертность от переломов ребер. J Trauma. 1994; 37: 975–979. DOI: 10.1097 / 00005373-199412000-00018. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Кент Р., Ли С., Дарвиш К. и др.Структурные и материальные изменения в стареющей грудной клетке и их роль в защите пожилых пассажиров от столкновений. Stapp Car Crash J. 2005; 49: 231–249. [PubMed] [Google Scholar] 12. Моррис А., Валлийский Р., Фрамптом Р. и др. Обзор требований к защите от сбоев старых драйверов. Annu Proc Assoc Adv Automot Med. 2002; 46: 141–156. [PubMed] [Google Scholar] 13. Бугаев Н., Бриз Дж. Л., Альхазми М. и др. Величина смещения при переломе ребра позволяет прогнозировать потребность в опиоидах. J Trauma Acute Care Surg. 2016; 81: 699–704.DOI: 10.1097 / TA.0000000000001169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Талбот Б.С., Ганге С.П., Чатурведи А. Травматическая травма ребра: модели, подводные камни визуализации, осложнения и лечение. RadioGraphics. 2017; 37: 628–651. DOI: 10.1148 / rg.2017160100. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Саймон Б.Дж., Кушман Дж., Баррако Р. и др. Рабочая группа по руководству по управлению практикой EAST. Рекомендации по обезболиванию при тупой травме грудной клетки. J Trauma. 2005. 59 (5): 1256–1267. DOI: 10.1097 / 01.ta.0000178063.77946.f5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Ансуорт А., Кертис К., Аша С.Е. Методы лечения тупой травмы грудной клетки и их влияние на результаты лечения пациентов и оказание медицинских услуг. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015; 23:17. DOI: 10.1186 / s13049-015-0091-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Bayouth L, Safcsak K, Cheatham ML, et al. Раннее внутривенное введение ибупрофена снижает потребность в наркотиках и продолжительность пребывания в больнице после травматического перелома ребра. Am Surg. 2013. 79 (11): 1207–1212.[PubMed] [Google Scholar] 18. Ян Й., Янг Дж. Б., Шермер С. Р. и др. Использование кеторолака связано с уменьшением пневмонии после переломов ребер. Am J Surg. 2014. 207 (4): 566–572. DOI: 10.1016 / j.amjsurg.2013.05.011. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Truitt MS, Murry J, Amos J, et al. Непрерывная блокада межреберных нервов при переломах ребер: готовы к прайм-тайму? J Trauma. 2011. 71 (6): 1548–1552. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мендитто В.Г., Габриэлли Б., Маркосиньори М. и др. Ведение тупой травмы грудной клетки в отделении наблюдения отделения неотложной помощи: обсервационное исследование до пост-поста.J Trauma Acute Care Surg. 2012. 72 (1): 222–228. DOI: 10.1097 / TA.0b013e3182140cad. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. де Мойя М., Брамос Т., Агарвал С. и др. Боль как показание для фиксации ребер: двухинституциональное исследование. J Trauma. 2011. 71 (6): 1750–1754. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ханделвал Г., Матур Р.К., Шукла С. и др. Проспективное одноцентровое исследование для оценки влияния хирургической стабилизации у пациентов с переломом ребер. Int J Surg. 2011; 9 (6): 478–481. DOI: 10.1016 / j.ijsu.2011.06.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Пьераччи Ф.М., Родил М., Стовалл Р.Т. и др. Хирургическая стабилизация тяжелых переломов ребер. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78 (4): 883–887. DOI: 10.1097 / TA.0000000000000581. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Пьераччи Ф.М., Лин И, Родил М. и др. Проспективная контролируемая клиническая оценка хирургической стабилизации тяжелых переломов ребер. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 80 (2): 187–192. DOI: 10.1097 / TA.0000000000000925. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25.Нирула Р., Аллен Б., Лейман Р. и др. Стабилизация перелома ребра у пациентов с тупой травмой грудной клетки. Am Surg. 2006. 72: 307–309. [PubMed] [Google Scholar] 26. Чан Э.Г., Стефансин Э., Кунья Д.Д. Фиксация ребер после травм; точка зрения кардиоторакального хирурга. J Trauma Treat. 2016 г. DOI: 10.4172 / 2167-1222.1000339. [CrossRef] [Google Scholar] 28. Чепмен BC, Герберт Б., Родил М. и др. RibScore; новая рентгенографическая оценка, основанная на типе переломов, которая позволяет прогнозировать пневмонию, дыхательную недостаточность и трахеостомию.J Trauma Acute Care Surg. 2015; 80 (1): 95–101. DOI: 10.1097 / TA.0000000000000867. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Saumarez RC. Анализ возможных движений верхней грудной клетки человека. J Appl Physiol. 1985. 60 (2): 678–689. DOI: 10.1152 / jappl.1986.60.2.678. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Проссер I, Лоусон З., Элисон Э. и др. График рентгенологических особенностей заживления переломов у детей раннего возраста. Am J Roentgenol. 2012. 198 (5): 1014–1020. DOI: 10.2214 / AJR.11.6734. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32.Омерт Л., Йини В.В., Протетч Дж. Эффективность компьютерной томографии грудной клетки при тупой травме грудной клетки. Am Surg. 2001. 67: 660–664. [PubMed] [Google Scholar] 33. Brasiliense LBC, Lazaro BCR, Reyes PM и др. Биомеханический вклад грудной клетки в стабильность грудной клетки. Позвоночник. 2011; 36 (26): E1686 – E1693. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e318219ce84. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Берг Э. Грудинно-реберный комплекс. Возможный четвертый столбик при переломах грудного отдела позвоночника. Позвоночник. 1993; 18: 1916–1919. DOI: 10.1097 / 00007632-199310000-00033. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Battle CE, Hutchings H, Evans PA и др. Факторы риска, предсказывающие смертность пациентов с тупой травмой грудной стенки: систематический обзор и метаанализ. Травма, повреждение. 2012; 43 (1): 8–17. DOI: 10.1016 / j.injury.2011.01.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Джонс К.М., Рид Р.Л., 2-е место, Лушетт Ф.А. Ребра или не ребра: что влияет на смертность? Am J Surg. 2011. 202 (5): 598–604. DOI: 10.1016 / j.amjsurg.2010.09.029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37.Battle CE, Hutchings H, James K и др. Факторы риска развития осложнений на этапе восстановления после тупой травмы грудной стенки: ретроспективное исследование. Травма, повреждение. 2013. 44 (9): 1171–1176. DOI: 10.1016 / j.injury.2012.05.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Горди С., Фабрикант Л., Хэм Б. и др. Вклад переломов ребер в хроническую боль и инвалидность. Am J Surg. 2014. 207 (5): 659–663. DOI: 10.1016 / j.amjsurg.2013.12.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Фитцджеральд М.Т., Эшли Д.В., Абухдейр Х. и др.Фиксация перелома ребра у людей 65 лет и старше: смена парадигмы стратегии ведения травматологического центра уровня I. J Trauma Acute Care Surg. 2016; 82 (3): 524–527. DOI: 10.1097 / TA.0000000000001330. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Leinicke JA, Elmore L, Freeman BD, et al. Оперативное лечение переломов ребер в условиях грудной клетки: систематический обзор и метаанализ. Ann Surg. 2013. 258 (6): 914–921. DOI: 10.1097 / SLA.0b013e3182895bb0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41.Мараско С.Ф., Дэвис А.Р., Купер Дж. И др. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование оперативной фиксации ребер в грудной клетке с травматическим цепом. J Am Coll Surg. 2013; 216 (5): 924–932. DOI: 10.1016 / j.jamcollsurg.2012.12.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Сварт Э., Ларатта Дж., Слободжан Дж. И др. Оперативное лечение переломов ребер при цепных травмах грудной клетки: метаанализ и анализ экономической эффективности. J Orthop Trauma. 2017; 31 (2): 64–70. DOI: 10.1097 / BOT.0000000000000750. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44.Мараско С., Лью С., Эдвардс Э. и др. Анализ заживления костей при травме грудной клетки цепом: нужно ли исправлять оба перелома на ребре? J Trauma Acute Care Surg. 2014; 77: 452–458. DOI: 10.1097 / TA.0000000000000375. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Количество переломов ребра со смещением более предсказуемо для осложнений у пациентов с травмой грудной клетки | Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine

В этом ретроспективном когортном исследовании мы обнаружили, что количество смещенных или полных переломов ребер, двусторонних переломов ребер и переломов ребер более чем в двух областях было связано с легочными осложнениями, включая пневмоторакс, гемоторакс. , и ушиб легких.Для пациентов с менее чем тремя переломами ребер без смещения ребер и начальных травм легких или других органов амбулаторное лечение может быть безопасным и эффективным.

Двусторонние переломы ребер в нашем исследовании были редкими (6,9%), но частота осложнений значительно возросла (100%). Исключительная сила опасных механизмов, включая падение с высоты или наезд на пешехода автомобилем, может вызвать двусторонние переломы ребер. В группе пешеходов у 27,3% были двусторонние переломы ребер. Как сообщает Ливингстон и соавт.Мы также обнаружили, что у пациентов с переломами ребер, расположенных более чем в одной анатомической области, частота осложнений возрастала [16]. Двусторонний перелом ребер и переломы ребер в нескольких областях, таким образом, могут служить хорошими индикаторами осложнений.

Во многих исследованиях была обнаружена аналогичная тенденция увеличения частоты осложнений с увеличением количества переломов ребер, как в нашем [3, 4]. Следовательно, госпитализация необходима при обнаружении трех или более переломов ребер. Однако было 18/57 (31.6%) у пациентов с переломами менее трех ребер развились легочные осложнения. Из этих 18 пациентов с легочными осложнениями у пяти пациентов были отсроченные осложнения. За исключением одного 20-летнего пациента, у остальных четырех пациентов был как минимум один перелом ребра со смещением. Другими словами, у пациентов с менее чем тремя переломами ребер без смещения ребра отсроченное легочное осложнение было редким, если первоначальные обследования не выявили повреждения легкого. Кроме того, наши результаты показывают, что три или более перелома ребер имеют низкую специфичность (59.1%) для прогнозирования таких осложнений, как пневмоторакс, гемоторакс, ушиб легких и поражение грудной клетки (таблица 5). Напротив, три или более перелома ребра со смещением имеют более высокую специфичность для прогнозирования осложнений (95,5%, таблица 6). Некоторые клинические случаи показывают, что пациенты со смещением переломов ребер склонны к развитию отсроченного гемоторакса [6]. Переломы ребер со смещением чаще вызывают повреждение межреберных сосудов и проникают через плевру в паренхиму легких. Чувствительность трех или более переломов ребер или любого смещения для прогнозирования легочных осложнений выше, чем TTSS и Ribscore (Таблица 8).Следовательно, для пациентов с незначительной травмой грудной клетки наличие менее трех переломов ребер без смещения может быть показателем безопасного и эффективного ведения амбулаторного лечения.

Таблица 8 Эффективность трех или более тотальных и любых переломов ребра со смещением, TTSS и Ribscore при прогнозировании осложнения

Из-за растущей популярности компьютерной томографии высокого разрешения диагностика переломов ребер в настоящее время более точна, чем десятилетия назад, и можно обнаружить даже крошечные линейные переломы ребер.Кроме того, также легко обнаруживаются крошечный пневмоторакс и гемоторакс. Простой перелом ребра без смещения, обнаруженный с помощью КТ с более высоким разрешением, может не иметь большого клинического значения. Эти факторы также могут влиять на разницу между тотальными или смещенными переломами ребер при прогнозировании тяжелых сопутствующих заболеваний.

Пациенты с переломами ребер нуждаются в агрессивном обезболивании, легочном туалете, адекватной респираторной реабилитации и разумном приеме жидкости для предотвращения возможных отсроченных легочных осложнений.Могут применяться несколько методов контроля боли, такие как подкожная локальная инъекция регионарной блокады и установка эпидурального катетера с инфузией опиоидов [17, 18]. Однако, если медицинские работники не осознают риск, у пациентов без соответствующего лечения могут развиться такие осложнения, как ателектаз и пневмония. Следовательно, простые предикторы потенциальных осложнений будут важны для улучшения результатов лечения пациентов.

Смертность от травм грудной клетки колеблется от 5,7% до 12% [3, 19–21].В настоящем исследовании уровень смертности составил 2,4%, что, вероятно, связано с исключением пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга, печени, селезенки или таза. Авила Мартинес и др. также отметили низкий уровень смертности 1,1% при исключении тяжелой черепно-мозговой травмы, травмы живота и использования аппарата ИВЛ [22].

У нашего исследования есть несколько ограничений. Во-первых, размер выборки и уровень смертности в нашем исследовании невелики. Однако мы использовали несколько различных стратифицированных анализов, чтобы преодолеть это ограничение. Во-вторых, не всем пациентам проводилась КТ грудной клетки.Точность и особенно чувствительность количества переломов ребер для выявления пневмоторакса и гемоторакса могут быть переоценены из-за ошибки проверки. Вкратце, пациенты с подозрением на пневмоторакс и гемоторакс при физикальном обследовании или простой рентгенографии непропорционально чаще получали КТ грудной клетки, и поэтому могло быть обнаружено больше мелких или линейных переломов ребер. Однако, если мы выберем только группу пациентов, которым необходимо пройти КТ грудной клетки, в этой популяции может не оказаться группы с небольшими переломами ребер.Кроме того, основным механизмом травмы грудной клетки в нашей исследуемой популяции является авария на мотоцикле, и мы призываем читателей обобщать наши результаты на другие группы населения.

Сломанное ребро: обзор и многое другое

Ребра сломать довольно сложно. Они окружены сильными мускулами и обычно могут выдержать много злоупотреблений, прежде чем сломаются. Большинство сломанных ребер, в том числе у детей, возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, но они также распространены в результате падения с лошади, спортивных травм и падений. В некоторых случаях сильный кашель, например, при приступе пневмонии, может вызвать переломы ребер.Пожилым людям легче сломать ребра, чем молодым. У детей более гибкие кости.

Типы сломанных ребер

В большинстве случаев сломанное ребро сломано только в одном месте и является «неполным переломом», то есть не на всем протяжении кости.

Переломы ребер со смещением и без смещения

Полностью сломанные ребра могут сдвинуться или не сдвинуться с места. Если они действительно двигаются, их называют переломами ребер со смещением, и они с большей вероятностью могут проколоть легкие или повредить другие ткани и органы.Ребра, которые остаются на месте — обычно ребра, которые не сломаны полностью пополам, — называются переломами ребер без смещения.

Сундук с цепом

В редких случаях часть грудной клетки отрывается от окружающей кости и мышцы. Эта область теряет свою устойчивую структуру (представьте себе короткую стойку спинок ребенка, соединенную с остальной частью грудной клетки только мышцами) и довольно легко перемещается при дыхании пациента. Этот участок известен как сегмент цепа и намного опаснее, чем просто сломанные ребра.

Иллюстрация Синди Чанг, Verywell

Признаки сломанного ребра

После травмы грудной клетки или особенно сильного кашля рассмотрите возможность перелома ребра, если у пациента есть одно из следующего:

• Сильная боль при вдохе
• Болезненность груди или спины в области ребер
• Crepitus — ощущение «хрустящего» под кожей

Причины

Один из лучших способов определить сломанное ребро — механизм травмы.Удар в грудь, падение на что-то и удар в грудь или удар грудью о рулевое колесо или приборную панель во время автомобильной аварии, безусловно, могут привести к сломанным ребрам. Сильный кашель также может быть механизмом перелома ребер.

Диагностика

Любая сила, достаточно сильная, чтобы сломать ребро, достаточно сильна, чтобы вызвать другие, более опасные для жизни травмы. Также возможно сломать более одного ребра за раз. Более трех сломанных ребер одновременно потенциально опасны для жизни.Поскольку единственный способ узнать наверняка — это сделать рентгеновский снимок, важно обращаться в отделение неотложной помощи при подозрении на перелом ребра.

Если вас ударили в грудь достаточно сильно, и вы думаете, что сломали одно или два ребра, обратитесь в отделение неотложной помощи или позвоните по номеру 911.

Это особенно опасно, если у пациента есть какие-либо из следующих признаков или симптомов:

Лечение

Есть хорошие и плохие новости о лечении простых переломов ребер.Хорошая новость в том, что он заживает сам по себе и, вероятно, не вызовет никаких дополнительных проблем. Плохая новость в том, что это очень больно, и вы действительно мало что можете с этим поделать.

В прошлом лечение сломанных ребер включало обертывание груди широкой лентой, которую часто называли реберным ремнем. Исследование, проведенное в 1990 году, не показало никакой пользы от обертывания пациентов. Переломы со смещением ребер вызвали больше проблем в этом исследовании, когда их лечили ремнем, чем когда их не лечили. Большинство врачей неотложной помощи сегодня не перевязывают сломанные ребра.

Лучшее лечение сломанного ребра — это простое обезболивающее. Лучше всего подходят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен или напроксен. Если вы обратитесь в отделение неотложной помощи по поводу сломанного ребра, врач, скорее всего, выпишет вам рецептурное обезболивающее, а также НПВП.

Осложнения

Наиболее частым осложнением перелома ребер является невозможность сделать глубокий вдох из-за боли. Если вы не дышите достаточно глубоко, слизь и влага могут накапливаться в легких и привести к такой инфекции, как пневмония.

Переломы ребер со смещением могут повредить другие ткани или органы и иногда приводят к коллапсу легких (пневмоторакс) или внутреннему кровотечению.

Важно поддерживать здоровье легких. По мере выздоровления практикуйте глубокие вдохи. Важно не бояться приема предписанного обезболивающего, потому что при сильных и глубоких вдохах важно контролировать боль.

Если вы обратитесь в отделение неотложной помощи, врач может отправить вас домой с приспособлением для глубокого дыхания.Инструмент называется стимулирующим спирометром. Он измеряет емкость легких, чтобы пациенты могли видеть, насколько хорошо их легкие восстанавливаются по мере заживления сломанного ребра.

Перелом ребра и осложнение пневмоторакса

Терри Зейглер, EdD, ATC

Перелом ребра или сломанное ребро — одна из наиболее частых травм грудной клетки, а переломы ребер — наиболее частая травма грудной клетки в результате травмы тупым предметом. Несложные переломы одного ребра легко поддаются лечению. Однако множественные переломы ребер могут привести к пневмотораксу , — опасной для жизни ситуации.

Есть 12 пар ребер, которые окружают грудную клетку с основной целью защиты сердца и легких. Все ребра прикрепляются к позвоночнику сзади, но только 10 ребер прикрепляются к груди спереди через реберный хрящ. Гибкий реберный хрящ позволяет грудной клетке расширяться во время вдоха.

Последние два ребра известны как «плавающие», потому что у них нет переднего прикрепления. Поскольку эти два ребра остаются незакрепленными, перелом этих ребер может привести к соответствующему повреждению почек, печени или селезенки.

Между каждым ребром расположены небольшие внешние и внутренние межреберные мышцы. Эти мышцы отвечают за подъем и возвращение ребер в их естественное положение во время дыхания. Эти мышцы также могут быть повреждены при травме грудной клетки.

Какие бывают виды травм ребер?

Существует ряд возможных повреждений ребер, включая стрессовые переломы, простые переломы без смещения, множественные переломы со смещением и реберно-хрящевое разделение (разделение реберно-хрящевого хряща и ребра).

Стресс-переломы ребер можно увидеть у спортсменов с сильными мышечными сокращениями в анамнезе, как в тяжелой атлетике. Стрессовые переломы также наблюдаются у игроков в гольф, гребцов и бейсбольных питчеров.

A Стресс-перелом — это небольшой частичный перелом кости. Они могут быть болезненными, но не опасными и имеют хороший прогноз с отдыхом и временем для заживления.

Простые переломы ребер без смещения чаще всего наблюдаются в ребрах с пятого по девятый от тупого удара к передней или задней части тела.Простой перелом без смещения означает, что есть разрыв кости, но концы кости остаются в исходном положении. Эти типы переломов также имеют хороший прогноз в покое.

Однако множественные переломы со смещением могут быть опасными для жизни. Множественные переломы со смещением могут оставлять острые костные фрагменты, которые могут проткнуть плевральный мешок, окружающий легкие. Это может привести к пневмотораксу или коллапсу легкого. Эти виды травм являются наиболее серьезными, когда спортсмену требуется неотложная медицинская помощь.

Последней распространенной травмой ребер и вокруг них является отделение переднего ребра от реберно-хрящевого прикрепления. Реберно-хрящевой хрящ прикрепляет переднее ребро к грудины. Этот тип травмы может возникнуть при столкновении или в результате сильного скручивающего движения грудной клетки.

Этот тип травмы может привести либо к разрыву между грудиной и реберно-хрящевым хрящом, либо к разрыву между реберно-хрящевым хрящом и ребром. Разрыв может сопровождаться «хлопающим» звуком с локальной резкой болью в течение нескольких дней.К сожалению, травма такого типа может привести к хронической боли.

Осложнения при переломе ребра

Самым тяжелым и критическим осложнением переломов ребра со смещением является пневмоторакс. Перелом со смещением ребра может проколоть легкие и плевральный мешок, окружающий легкие, эффективно сдувая легкое на стороне плевральной прокола. Когда легкое сдувается, у спортсмена будет усиливаться боль и затрудняться дыхание.

Пневмоторакс следует подозревать, если у спортсмена проявляются какие-либо из следующих признаков и / или симптомов:

• Беспокойство / беспокойство
• Болезненное дыхание
• Повышенная частота сердечных сокращений
• Цианоз
• Расширенные шейные вены
• Сильная боль в груди
• Снижение или отсутствие звуков дыхания в пораженном легком
• Пониженное кровяное давление
• Асимметричное расширение грудной клетки

При подозрении на пневмоторакс следует немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.Спортсмену следует сохранять спокойствие и молчание, уделяя особое внимание медленному и контролируемому дыханию.

Симптомы перелома ребра

Если механизм травмы для спортсмена включает прямой удар по ребрам или косвенную силу, приводящую к сжатию сломанной грудной клетки, наличие следующих признаков и симптомов может указывать на перелом ребра:

• Локальный отек
• Изменение цвета
• Усиление боли при глубоком вдохе
• Боль при пальпации травмированной области
• Видимая деформация
• Неглубокое дыхание
• Усиление боли при вращении туловища и боковом сгибании от места перелома
• Цианоз
• Быстрый , слабый пульс и низкое артериальное давление с множественными переломами
• Человек может наклониться в сторону травмы

Боль при переломе ребра

Перелом ребра или сломанное ребро могут быть очень болезненными , потому что ваши ребра могут двигаться, когда вы дышите, кашляете и перемещаете верхнюю часть тела.Сильная боль в области груди будет возникать при дыхании или при выполнении каких-либо простых движений. Область перелома будет очень болезненной, и вы можете почувствовать необходимость наклониться к травмированной стороне или удержать ее рукой.

Как диагностируется перелом ребра?

Поскольку симптомы ушиба, перелома ребра и сломанного ребра очень похожи, необходимо назначить рентген, чтобы исключить перелом. Диагноз также должен включать в себя тщательный сбор анамнеза, физический осмотр и аускультацию (осмотр с помощью стетоскопа для прослушивания звуков дыхания).

У кого возникают переломы ребер?

Одиночные и множественные переломы или переломы ребер чаще всего встречаются в столкновительных видах спорта, включая борьбу и футбол, а также в контактных видах спорта, таких как баскетбол и футбол. Стресс-переломы можно увидеть у спортсменов с повторяющимися движениями верхних конечностей, как это наблюдается в таких видах спорта, как спортсмены по метанию, игроки в гольф и гребцы.

Причины переломов ребер

Переломы ребер могут быть вызваны как прямыми, так и косвенными силами.Прямые силы включают в себя удары, удары ногами или кулаками, в результате чего возникает перелом в месте контакта.

Непрямая сила может вызвать переломы ребер из-за общего сжатия грудной клетки, как когда футболист сжимается другим игроком во время захвата. Вес соперника может прижать травмированного игрока к твердой поверхности. Если внешняя сила сильнее, чем сила растяжения ребер, кости могут сломаться.

Профилактика перелома ребер

Травмы ребер часто возникают в результате случайных травм во время занятий спортом или отдыха.Тем не менее, если это применимо, защитное снаряжение следует надевать и надевать надлежащим образом.

Лечение перелома ребра

Срок восстановления зависит от тяжести травмы. Лечение спортивных травм с использованием P.R.I.C.E. принцип — Могут использоваться Защита, Отдых, Обледенение, Сжатие, Возвышение, а также использование противовоспалительного или обезболивающего .

В отличие от других переломов, при которых кость иммобилизована для уменьшения боли и ускорения процесса заживления, ребра не могут быть эффективно иммобилизованы, потому что они должны расширяться, чтобы человек мог дышать.Из-за этого используются обезболивающие, чтобы спортсмену было комфортнее.

Похоже, существуют разногласия относительно того, нужно ли закреплять лентой или лентой с переломом ребер. Некоторые источники предлагают тейпирование, в то время как другие утверждают, что тейпирование не рекомендуется, поскольку оно может усугубить травму.

Время заживления перелома ребра

Возвращение в спорт будет зависеть от ряда факторов, включая количество сломанных или сломанных ребер и тяжесть переломов.Простые переломы должны зажить в течение 4-6 недель. Однако каждый спортсмен уникален, и возвращение к спорту должно определяться индивидуально. В это время важно облегчить боль, чтобы вы могли правильно дышать и кашлять. Попытки справиться с болью без лекарств — не лучшая идея, так как это может привести к поверхностному дыханию, отсутствию кашля и инфекциям грудной клетки.

Врач спортивной медицины может определить, зажил ли перелом, с помощью рентгеновского снимка после травмы. Это особенно важно для спортсменов, соревнующихся в столкновениях или контактных видах спорта.

Врачи могут позволить спортсмену начать бесконтактную деятельность раньше, если спортсмен не испытывает боли во время глубоких вдохов, вращательных и боковых движений.

Когда я смогу вернуться в игру?

Спортсмен может вернуться к соревнованиям, если его / ее личный врач разрешил ему вернуться в спорт и когда у спортсмена нет боли при всех движениях туловища.

Спортсменам, возвращающимся в футбол, можно надеть бронежилет или жилет, чтобы защитить зону поражения от повторных травм.

Получение второго мнения

Второе мнение следует учитывать при выборе процедуры с высоким риском, такой как операция, или если вы хотите получить другое мнение о вариантах лечения. Это также обеспечит вам душевное спокойствие. Многочисленные исследования позволяют получить дополнительные медицинские заключения.

В 2017 году исследование Mayo Clinic показало, что 21% пациентов, обращавшихся за вторым мнением, оставили совершенно новый диагноз, а 66% были признаны частично правильными, но были уточнены или переопределены вторым врачом.

Вы можете попросить своего основного лечащего врача, чтобы другой врач принял во внимание второе мнение, или попросите совета у своей семьи и друзей. Другой вариант — воспользоваться услугой «Второе мнение по телемедицине» в местном медицинском центре или виртуальной службой медицинского обслуживания.

Служба второго мнения и телемедицины SportsMD

SportsMD предлагает прием второго мнения и телемедицину у ведущего врача спортивной медицины, чтобы подтвердить диагноз и / или узнать о различных вариантах лечения.

Свяжитесь с нами по адресу [email protected], если вам нужна помощь в поиске ведущего спортивного врача для получения второго мнения или приема Telehealth в Нью-Йорке, Нью-Джерси или Коннектикуте.

Мы сделаем все возможное, чтобы связать вас с ведущим врачом спортивной медицины, специализирующимся в области вашей травмы.

Список литературы

• Андерсон М.К., Парр Г.П. и Холл С.Дж. (2009). Основы спортивной подготовки: профилактика, оценка и управление.(4-е изд.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс: Балтимор, Мэриленд.
• Арнхейм Д. и Прентис В. (2000). Принципы спортивной подготовки. (10-е изд.). Макгроу-Хилл: Бостон, Массачусетс.
• Bahr, R. & Maehlum, S. (2004). Клиническое руководство по спортивным травмам. Human Kinetics: Шампейн, Иллинойс.
• Rouzier, P. (1999). Советник по спортивной медицине. SportsMed Press: Амхерст, Массачусетс.

Травмы ребер — канал улучшения здоровья

Грудная клетка поддерживает верхнюю часть тела, защищает внутренние органы, включая сердце и легкие, и помогает дышать.Травмы ребер включают синяки, разорванные хрящи и переломы костей. Травма грудной клетки также может вызвать опасные для жизни травмы, такие как прокол легкого или разрыв аорты.

Распространенные причины травм ребер — автомобильные аварии и падения. Лечение направлено на облегчение боли во время заживления травмы.

Структура ребер

Грудная клетка состоит из 24 изогнутых ребер, расположенных 12 парами. Каждая пара прикреплена к позвонку в позвоночнике. В передней части тела первые семь пар ребер прикреплены непосредственно к грудине (грудине) хрящом, известным как реберный хрящ.Эти ребра часто называют «настоящими ребрами».

Следующие три пары ребер не связаны с грудиной. Вместо этого реберный хрящ прикрепляет эти «ложные ребра» к последней паре настоящих ребер. Остальные две пары вообще не прикреплены к передней части корпуса и известны как «плавающие ребра».

Грудная клетка поддерживается связками и мышцами, включая мышцы между ребрами (межреберные мышцы). Эти мышцы позволяют грудной клетке расширяться при вдохе и опускаться при выдохе.

Симптомы травм ребер

Симптомы травм ребер зависят от типа и тяжести травмы, но могут включать:

• Боль в месте травмы
• Боль при сгибании грудной клетки — при движении, при глубоком вдохе или когда вы кашляете, чихаете или смеетесь
• Хрустящие или скрипящие звуки (крепитация) при прикосновении или перемещении места травмы
• Мышечные спазмы грудной клетки
• Деформация грудной клетки
• Затруднение дыхания.

Тупая сила — частая причина травм

Травмы ребер обычно возникают при прямом ударе в грудь. Ситуации, которые могут вызвать тупые травмы грудной клетки, включают:

• ДТП — например, удар грудью о рулевое колесо
• Раздавливание — например, тяжелый предмет, приземлившийся прямо на грудь
• Спортивные травмы — например, тяжелая снасть
• Падение с разумной высоты — например, с крыши или лестницы
• Нападение — например, удар бейсбольной битой.

Повреждения мягких тканей

Мягкие ткани грудной клетки включают межреберные мышцы и реберный хрящ. К распространенным травмам относятся:

• Ушиб — разрывы кровеносных сосудов и утечка крови в окружающие ткани. Ушиб грудной клетки — распространенная травма ребер.
• Межреберные деформации — межреберные мышцы позволяют грудной клетке двигаться вверх и вниз. Эти мышцы могут быть напряжены в результате любой деятельности, связанной с чрезмерным или сильным скручиванием тела или раскачиванием рук.Виды спорта, которые обычно вызывают этот тип травм, включают гольф и теннис.
• Реберно-хрящевое отделение — ребро оторвано от реберного хряща и отделяется от грудины.

Перелом ребра

Изогнутая форма ребер делает их устойчивыми к переломам. Их способность сгибаться помогает кости поглощать силу удара. Однако любая кость сломается, если приложенная к ней сила будет сильнее, чем она может выдержать конструктивно. Ребро, скорее всего, сломается по его внешнему изгибу, который является его самым слабым местом.

Пожилые люди более склонны к переломам ребер, потому что с возрастом кости истончаются. У детей меньше шансов сломать ребра, потому что их кости относительно гибкие.

Цепная грудь — серьезная травма.

Цепная грудь — наиболее частая серьезная травма ребер. Это происходит, когда три или более ребра сломаны как минимум в двух местах, спереди и сзади. Это произойдет только в том случае, если было применено большое количество тупой силы. Ключевым признаком грудной клетки с цепом является «парадоксальное движение», что означает, что естественное движение грудной клетки во время дыхания является обратным.Например, травмированная область грудной клетки опускается, когда человек вдыхает, вместо того, чтобы подниматься наружу.

Этот поворот вызван изменениями давления воздуха в грудной клетке в результате травмы. Однако обычно осложнения вызывает сопутствующее повреждение легких, а не перелом грудной клетки. Интубация человека (ввод кислорода в легкие через трубку, помещенную в трахею или дыхательное горло) создает «нормальное» давление в легких.

Риск серьезной травмы

Ребра окружают жизненно важные органы, такие как сердце и легкие, поэтому травма грудной клетки может вызвать опасные для жизни травмы.К ним могут относиться:

• Пневмоторакс — коллапс легкого из-за изменений давления в грудной клетке. Это могло быть вызвано сломанным ребром, разрывающим легкое, или проколом грудной клетки. Симптомы могут включать затрудненное дыхание, боль в груди и кровохарканье.
• Сердечная и связанная с ней травма кровеносных сосудов — например, травма кровеносного сосуда, обслуживающего сердце (коронарная артерия), или разрыв основной артерии тела (аорты).
• Разрыв селезенки — селезенка находится на левой стороне живота.Его функции включают фильтрацию крови для удаления аномальных клеток и производство некоторых клеток иммунной системы, включая антитела и лимфоциты. Разрыв селезенки означает, что внешняя капсула раскололась, и селезенка попадает в брюшную полость.

Диагностика травм ребер

Повреждения ребер диагностируются с помощью ряда тестов, в том числе:

• История травмы (где вы объясняете своему врачу, что произошло)
• Физикальное обследование
• Рентген грудной клетки.

Лечение травм ребер

В отличие от костей рук и ног сломанные ребра не могут быть закреплены в гипсовой повязке. Лечение направлено на облегчение боли во время заживления травмы, что может занять до шести недель (в случае перелома) и 12 недель или более, если ребро оторвано от хряща. Лечение ушибов ребер такое же, как и при переломах ребер, но с более коротким временем восстановления.

Варианты включают:

• Отдых
• Обезболивающие, отпускаемые по рецепту
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
• Избегайте действий, усугубляющих травму, таких как спорт
• Пакеты со льдом — могут помочь уменьшить воспаление в на ранних стадиях
• Искусственная вентиляция легких (помощь при дыхании) — может потребоваться в случаях тяжелой формы грудной клетки.

Куда обратиться за помощью

• Ваш врач
• Врач, специализирующийся на спортивной медицине
• Физиотерапевт
• Спортивные врачи Австралия Тел. (02) 6241 9344
• Спортивная медицина Австралия — Виктория Тел. (03) 9674 8777
• Отделение неотложной помощи ближайшей больницы
• В экстренных случаях всегда вызывайте скорую помощь Тел.