Спонтанный пневмоторакс клиника: Пневмоторакс: симптомы, диагностика и лечение

Спонтанный пневмоторакс | Пульмонология | Заболевания

Спонтанный пневмоторакс – это проникновение воздуха в плевральную область легкого через повреждение на его поверхности. В пульмонологии его характеризуют как идиопатический, самопроизвольный пневмоторакс, который не связан с предварительным получением травмы или лечебно-диагностическими процедурами. Патологическое состояние разделяют на первичное и вторичное. Пневмоторакс может быть частичным и тотальным.

Причиной заболевания становятся патологии развития легких и субплеврально расположенные эмфизематозные буллы. Вторичный спонтанный пневмоторакс провоцируют заболевания органов дыхания и инфекции дыхательных путей.

Симптомы и диагностика

Спонтанный пневмоторакс обычно развивается внезапно на фоне полного здоровья пациента. С первых минут у пациента наблюдаются острые боли в грудной клетке и отдышка. Болевые ощущения значительно усиливаются при глубоком вдохе или кашле. Они могут отдавать в шею, плечо, брюшную полость.

При тяжелых случаях пневмоторакса наблюдаются:

• обмороки;
• ограниченность в движении;
• бледность кожи;
• спонтанное чувство тревоги;
• подкожная эмфизема;
• акроцианоз, тахикардия.

Для диагностики заболевания используется рентгенография и рентгеноскопия. А для выявления причины дополнительно может потребоваться КТ и МРТ легких.

Методики лечения

Лечение спонтанного пневмоторакса изначально направлено на устранение скопившегося в полости плевры воздуха. Это приводит к расправлению легкого. Используется плевральный дренаж. Далее пациенту назначается бронхоскопиия и ингаляции с муколитиками или бронхолитиками. К хирургии прибегают, если первичная терапия не приносит результата на протяжении 2-5 дней. В крайних случаях применяется атипичная краевая резекция легкого, лобэктомия.

Диагностировать спонтанный пневмоторакса в Липецке вам помогут торакальные хирурги и пульмонологи Клиники Андромеда. Чем в более короткие сроки Вы обратитесь, тем более благоприятным будет прогноз.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс – это проникновение воздуха в плевральную полость из окружающей среды вследствие нарушения целостности поверхности легкого. Принято различать первичный и вторичный (т.е. связанный с каким либо заболеванием легких) пневмоторакс.

Спонтанный пневмоторакс развивается, как правило, у мужчин молодого возраста, у женщин он встречается в 5 раз реже. Первый момент от развития пневмоторакса пациенты чаще жалуются на боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса колющего или ноющего характера, ощущение затрудненного дыхания, кашель, как правило, сухой, снижение переносимости физической нагрузки. Через несколько дней часто появляется повышение температуры тела. Диагноз чаще не вызывает затруднений у опытного специалиста. При обзорной рентгенографии грудной клетки в двух проекциях в большинстве случаев удается установить диагноз.

Малый пневмоторакс не требует оперативного вмешательства, однако пациенты должны быть госпитализированы в стационар для наблюдения, обезболивания, проведения кислородотерапии. В течение нескольких дней воздух из плевральной полости при малом пневмотораксе рассасывается самостоятельно. При среднем и большом пневмотораксе необходимо дренирование плевральной полости. Данная процедура выполняется под местной анестезией в положении пациента «на здоровом боку». Через межреберный промежуток в плевральную полость устанавливается дренаж диаметром 6 мм. Во время дренирования плевральной полости возможно выполнение диагностической торакоскопии, т.е. осмотра плевральной полости и легкого, с целью выявления изменений приведших к пневмотораксу. В большинстве случаев при первичном пневмотораксе причиной образования дефекта в легком является разрыв воздушного пузырька на поверхности легкого (буллы).

Буллы могут встречаться и у здоровых людей и не обязательно приводят к развитию пневмоторакса. Причиной вторичного пневмоторакса является заболевание какое-либо легких, приводящее к разрушению легочной ткани. К таким заболеваниям относятся хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, лимфангиолейомиоматоз, диссеминированные процессы в легких, муковисцидоз и другие.

При расправлении легкого и прекращении поступления воздуха дренаж удаляют. При нерасправлении легкого или сохранении дефекта в легком необходимо оперативное вмешательство.

Риск рецидива первичного спонтанного пневмоторакса, как правило, составляет около 30% после первого эпизода. После второго около 60%, а после третьего около 80%. Поэтому в большинстве клиник рецидив пневмоторакса является показанием к оперативному вмешательству.

Оперативное вмешательство при спонтанном пневмотораксе выполняют под общей анестезией. Цель операции: герметизация дефекта в легком, краевая резекция легочной ткани, удаление плевры (оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность грудной стенки) для создания сращений между легким и грудной стенкой с целью предотвращения повторных пневмотораксов. Оперативное вмешательство в 97-98% помогает предотвратить последующие рецидивы пневмоторакса.

Оперативное вмешательство выполняется при помощи эндоскопической техники из 3-4 маленьких разрезов размером 1-1,5см. Продолжительность операции 40-50 минут. Пациенты выписываются из стационара на 3-5 сутки после операции.

Диагностическая и лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе, использующаяся в нашем Центре, соответствует «Протоколам оказания лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях грудной полости (спонтанный пневмоторакс)» утвержденным Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга в 2007 году.

Спонтанный пневмоторакс. Лечение пневмоторакса, операция.

 

Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения целостности плевры (разрыва легкого). Наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса является буллезная эмфизема легких.

Симптомы и диагностика

До первого эпизода пневмоторакса заболевание никак не проявляется, и пациенты чувствуют себя абсолютно здоровыми. При разрыве булл воздух из легкого попадает в плевральную полость, легкое спадается. Возникает одышка и боль в груди. Диагноз можно поставить с помощью обычной рентгенографии. Чаще всего спонтанный пневмоторакс возникает у высоких худощавых мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. К развитию пневмоторакса могут приводить и другие заболевания легких, поэтому одной из задач является еще и установка диагноза легочного заболевания.

Существует вероятность повторения пневмоторакса. Трудно точно прогнозировать, будет ли рецидив заболевания у каждого конкретного больного. Однако известно, что с каждым эпизодом пневмоторакса вероятность возникновения следующего возрастает и составляет: после первого эпизода 30-50%, а после третьего — 90%.

Лечение пневмоторакса

Способ лечения пневмоторакса зависит от многих факторов: насколько квалифицирована клиника, какой у вас по счету пневмоторакс, есть ли подозрение на редкое поражение легкого и т.д.

В идеале необходимо решить 3 задачи: расправить легкое, установить точный диагноз и предотвратить рецидив заболевания.

В качестве первой помощи при спонтанном пневмотораксе выполняется обезболивание и дренирование плевральной полости — в плевральную полость проводится тонкая трубка, свободный конец которой опускается под воду (создается так называемый «водяной замок»). Когда воздух из плевральной полости полностью выходит, дефект в легком заклеивается и легкое расправляется, трубку удаляют.

Для предотвращения рецидивов и окончательной диагностики используется операция — резекция булл и плеврэктомия (удаление плевры с внутренней поверхности грудной клетки для создания равномерных спаек и заращения плевральной полости). Операции выполняются торакоскопически-миниинвазивным способом через 2 небольших разреза на грудной клетке. Обычно пациенты выписываются через несколько дней и уже через 1-2 недели могут вернуться к полноценной жизни. Этот вид лечения дает хорошие результаты в 98% случаев.

Особым видом пневмоторакса является пневмоторакс у женщин, связанный с менструациями. Он называется эндометриоз-ассоциированный (ранее — катамениальный). Его развитие обусловлено эндометриозом диафрагмы. Опыт лечения этого заболевания в нашей стране имеют несколько клиник. У таких пациенток требуется не операция на легком, а резекция диафрагмы и лечение у гинеколога.

Запись на консультацию и осмотр по телефону: +7 (921) 919-07-49

Спонтанный пневмоторакс, современные подходы к диагностике и лечению

Спонтанный пневмоторакс (СП) – синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанный с травмой легкого и врачебными манипуляциями.

В норме плевральная полость представлена щелью шириной в несколько микрометров и содержит 2-3 мл транссудата. Давление в ней при вдохе на 5-9 мм рт. ст., а при выдохе — на 3-4 мм рт. ст. ниже атмосферного.

Согласно современным литературным представлениям спонтанный пневмоторакс возникает из-за разрыва эмфизематозной буллы. Во всех случаях спонтанного пневмоторакса вместе с воздухом в плевральную полость попадает инфекция и возникает угроза развития эмпиемы плевры. Эмпиема плевры развивается только в случае несвоевременности оказания квалифицированной помощи больному.

В большинстве случаев спонтанный пневмоторакс возникает у пациентов молодого возраста (20-40 лет), причем, у мужчин в 8-14 раз чаще, чем у женщин. Приблизительно один из 500 мужчин призывного возраста в анамнезе имеет подтвержденный объективными данными спонтанный пневмоторакс. В последние десятилетия частота его нарастает. В возникновении спонтанного пневмоторакса большое значение имеют тонкостенные пузыреобразные образования (буллы и блебы), располагающиеся под висцеральной плеврой.

Буллы образуются в результате резкого увеличения объема отдельных альвеол и слияния их между собой вследствие атрофии и полного исчезновения межальвеолярных перегородок. В их возникновении ведущую роль играют нарушения проходимости бронхиол, в которых рубцовые изменения после перенесенных специфических и неспецифических воспалительных процессов создают условия для формирования клапанного механизма. Размеры булл колеблются от едва заметных глазом до гигантских. В ряде случаев существенным патогенетическим фактором в возникновении буллезной эмфиземы является врожденная неполноценность легочной паренхимы и нарушение васкуляризации кортикальных отделов легких.

В качестве особой формы тонкостенных образований выделяются блебы — субплевральные воздушные пузыри. Их происхождение связано с интерстициальной эмфиземой легких вследствие разрыва альвеол или булл в толще паренхимы. Разрыв стенки таких образований ведет к возникновению патологического сообщения между воздухоносными путями и плевральной полостью.

В этиологии спонтанного пневмоторакса может играть роль практически любое из острых или хронических заболеваний легких, ведущих к формированию диффузного или ограниченного пневмосклероза, деформации бронхов, буллезной эмфиземы.

Диагностика спонтанного пневмоторакса основывается на клинических проявлениях заболевания, данных объективного и рентгенологического обследования.

В клинической картине основное место занимают: боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса, часто иррадиирующая в плечо, одышка, сухой кашель.

У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) тяжесть течения пневмоторакса определяется не столько коллапсом легкого, сколько хроническим воспалительным процессом и эмфиземой легких. Даже небольшой коллапс легкого у этой группы пациентов приводит к значительному ухудшению состояния, что значимо при определении лечебной тактики. 
У пациентов со спонтанным пневмотораксом течение чаще благоприятное, с развитием быстрой адаптации к этому состоянию. В связи с этим нельзя не отметить, что в значительном количестве случаев такие пациенты непозволительно долгое время лечатся амбулаторно от «межреберной невралгии», «миозита», «заболеваний сердца» и т. д. Необходимо как можно раньше выполнить рентгенографию грудной клетки и установить правильный диагноз.

Рентгенография грудной клетки была и остается ведущим методом диагностики пневмоторакса. В настоящее время выполнение компьютерной томографии грудной клетки высокоинформативно, что позволяет выявить или заподозрить причину развития осложнения и определить тактику лечения. Активно применяется видеоторакоскопия – как в диагностических целях, так и в лечебных. Дифференциальная диагностика при пневмотораксе проводится с кистозной трансформацией легкого, крупнобуллезной эмфиземой легкого, диафрагмальной грыжей.

Тактика лечения при спонтанном пневмотораксе претерпела значительные изменения за последние 30 лет. В конце 1980-х гг. коллективы авторов писали: «До последнего времени как в отечественной, так и в зарубежной литературе отмечалось, что в этиологии спонтанного пневмоторакса господствующую роль играет туберкулез легких, чем и объяснялась пассивная тактика лечения». В настоящее время все больше работ посвящены максимально активной хирургической тактике при спонтанном пневмотораксе.

В «Рекомендациях Британского общества торакальных хирургов», 2010 г. обобщены результаты работ 1-го и 2-го уровня доказательности, на основе которых сделан вывод о том, что резекция легкого в сочетании с плеврэктомией является методикой, обеспечивающей наименьший процент рецидивов (~ 1%). Торакоскопическая резекция и плеврэктомия сравнима по частоте рецидивов с открытой операцией, но более предпочтительна с точки зрения болевого синдрома, длительности реабилитации и госпитализации, восстановления функции внешнего дыхания.

Тамбовская областная клиническая  больница им. В.Д. Бабенко является единственным учреждением области, где проводится хирургическое лечение пациентов со спонтанным пневмотораксом. Используется весь арсенал методик лечения этой патологии включая применение современных эндоскопических оперативных вмешательств с применением высокотехнологичного оборудования и сшивающих эндостеплеров. В период с 2016 по 2018 годы в 1-ом хирургическом отделении учреждения выполнено более 70 операций пациентам с буллезной болезнью легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.

Проведенное хирургическое лечение у данной категории пациентов позволяет предотвратить рецидив пневмоторакса, улучшить качество жизни. Рецидивов пневмоторакса у оперированных пациентов отмечено не было.

Накопленный  опыт, постоянное совершенствование знаний и навыков, а также внедрение новых методик с применением современного инструментария позволяет успешно выполнять торакоскопические операции у пациентов со спонтанным пневмотораксом.

5 августа 2019 года

Неспецифический спонтанный пневмоторакс: клиника, диагностика, лечение

1. Абакумов М.М., Абросимов В.А. Инструментальные методы лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса // Хирургия. 1993. — № 2. -С. 34 — 39.

2. Абакумов М.М., Абросимов В.А., Маркова O.JL, Хватов В.Б. Изменение ингибиторов протеаз и системы гемостаза при лечении спонтанного пневмоторакса//Хирургия.- 1998.- №1.- С.15-18.

3. Бабичев С.И., Чудновский П.Д. К патогенезу и хирургическому лечению спонтанного неспецифического пневмоторакса // Хирургия. 1968. — № 8. -С. 54 — 58.

4. Бабичев С.И., Брюнин В.Г. Хирургическое лечение двустороннего спонтанного пневмоторакса // Хирургия. 1978. — № 6. — С. 152 — 156.

5. Барчук A.C., Лемехов В.Г. Диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии в условиях онкологической торакальной клиники // Сб. «Высокие технологии в онкологии». Р. — н. Д. — 2000. — т.2. — С. 9 -11.

6. Бебуршвили А.Г., Гольбрайх В.Г., Нестеров С.С. Экстренная торакоскопия у больных с повреждениями грудной полости // Эндоскопическая хирургия. -1999.-№2.-С. 9.

7. Безбородько С.А. Обоснование способов лечения патологического пневмоторакса у лиц пожилого и старческого возраста: Дисс. . канд. мед. наук. Днепропетровск, 1980. — С. 255.

8. Бинецкий Э.С. Материалы к изучению спонтанного пневмоторакса нетуберкулезной этиологии: Дисс. канд. мед. наук. М., 1966.

9. Бисенков Л.Н., Гриднев A.B., Мишенко В.В. Лечение спонтанного пневмоторакса // Клиническая медицина и патофизиология. 1996. — № 1. -С. 19 — 23.

10. Ю.Бисенков Л.Н., Гриднев A.B., Кобак М.Э. и др. Хирургическая тактика при спонтанном пневмотораксе // Хирургия. 1996. — № 2. — С. 74 — 77.

11. И.Борисов В.А. Хирургическая тактика при нетуберкулезном спонтанном пневмотораксе: Диссканд. мед. наук., Саратов, 1988, С. -156.

12. Булынин В.И., Редькин А.Н., Солод Н.В. Диагностические и тактические ошибки при спонтанном пневмотораксе до госпитализации в специализированный стационар // Клиническая медицина. 1997. — №10. -С. 41 -43.

13. Булынин В.И., Редькин А.Н., Левтеев В.Е. Лечение спонтанного пневмоторакса с учетом клинических форм заболевания // Сб. «Актуальные проблемы хирургии». Р.- н.Д. — 1998. — С. 20.

14. Бусарова Г.А., Воробьев Л.П. Эмфизема легких // Терапевтический архив. -Т.63.-1991.- №7.- С. 142- 147.

15. Варламов В.В., Кочоров С.Д. Лечение спонтанного пневмоторакса // Хирургия. -1991.-№ 6.-С. 112-115.

16. Венцявичус В.Ю. Диагностика и лечение спонтанного пневмоторакса различной этиологии // Проблемы туберкулеза. -2000. -№ 5.-С.42-44.

17. Вишневский A.A., Волков Г.М., Николадзе Г.Д. Современные взгляды на хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе легких // Грудная хирургия. 1988. — № 2. — С. 92 — 96.

18. Вишневский A.A., Малсоров В.А., Тупикин Л.В. Плевродез плазменным антибактериальным клеящим средством (ПАКС) в хирургическом лечении буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом // Сб. «Торакальная хирургия», М. 1993. — С. 32 — 34.

19. Вишневский A.A. Хирургическое лечение эмфиземы легких // Материалы Московского международного симпозиума по торакальной хирургии, М. -1996.-С. 24-26.

20. Вишневский A.A., Пикунов М.Ю. Хирургическое лечение буллезной эмфиземы легких // Российский медицинский журнал.-1997.-№ 5- С.38 42.

21. Галичев Ю.Б., Малов В.В., Гусятин А.Н. Оценка эффективности химического плевродеза при спонтанном пневмотораксе // Сб. «Первая клиническая здравоохранению России», Новокузнецк — 1999. — С. 103 -104

22. Гаплингер Ю.И., Русаков М.А., Гудовский A.M., Станкевич Т.М. Первый опыт видеоторакоскопических операций на легких // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1995. — № 2. — С. 62 — 64.

23. Гинзбург М.А., Медведовский Б.И. Семейный спонтанный пневмоторакс // Грудная хирургия. 1976. — № 2. — С. 54 — 57.

24. Горшкова Ю.М., Животов В.А. ХОБЛ: эмфизема. // Сб. «Актуальные вопросы внутренней медицины и педагогики». -М.-2000.-С. 201-210.

25. Гостищев В.К., Смоляр В.А. Особенности тактики лечения буллезной болезни, осложненной пневмотораксом // Сб. «Современные технологии в торакальной хирургии», Москва-Омск.- 1995. -С. 60-61.

26. Гудовский Л.М., Платов И.И., Коренев А.Е. Клиника, диагностика и лечение солитарных воздушных кист легкого // Хирургия. 2001. — № 6. — С. 8 — 12.

27. Гуляев A.A. Погодина А.Н., Бунин A.A. и др. Малоинвазивные вмешательства при открытых повреждениях груди // Сб. «Диагностика и лечение ранений и закрытой травмы груди», М. 1999. — С. 17 -18.

28. Гурбаналиев И.Г., Гасанов В.З., Гаджиев Ш.М. Лечение спонтанного неспецифического гемопнегмоторакса//Хирургия.-1986.-№ 5- С. 26.

29. Джамал Ю.А. Хирургия малых доступов в коррекции спонтанного пневмоторакса: Дисс. канд. мед. наук. М., 2000. — С. 120.

30. Кабанов A.A. Торакоскопическая ультразвуковая клеевая герметизация легочных булл при спонтанном пневмотораксе: Дисс. . канд. мед. наук. -Омск.-1988.-С. 155

31. Кабанов А.Н., Козлов К.К., Кабанов A.A. и др. Использование плазменного скальпеля во время торакоскопии для лечения травматического и спонтанного пневмоторакса // Грудная хирургия. 1990. -№ 12. — С. 55 — 57.

32. Клембовский А.И. Сегментарное строение легких// в кн. «Некоторые вопросы патологии легких в свете новейших данных об их нормальном строении, развитии, регенерации» (под ред. проф. И.К. Есиповой). -Новосибирск, 1962. С. 7 — 38.

33. Ковалев Д.В. Торакоскопия в современной онкологии // Анналы хирургии. -2000.- №3.-С. 23-26.

34. Коновалов В.К., Шойхет Я.Н., Кагаловский Г.И. Оптимизация лучевой диагностики в хирургической пульмонологии. Барнаул, 1999. — С. 120.

35. Королева Т.Г., Казарян С.С. Лечение спонтанного пневмоторакса // Сб. «Вопросы прикладной анатомии и хирургии».- С-П6.-1999.-С. 49.

36. Королева Т.Г., Казарян С.С. Плевродез в лечении рецидивирующего спонтанного пневмоторакса // Сб. «Актуальные проблемы сердечнососудистой, легочной и абдоминальной хирургии». С-Пб. — 1999. — С. 75.

37. Косенок В.К. Новые торакоскопические технологии в неотложной хирургии: Дисс. . д-ра мед. наук. Омск, 1998. — С. 280.

38. Косенок В.К., Козлов К.К., Кабанов A.A. и др. Торакоскопические способы устранения синдрома компрессии легкого с применением ультразвука, лазера и плазмы // Сб. «Современные технологии в торакальной хирургии». Москва-Омск. — 1995. — С. 93 — 94.

39. Левашов Ю.Н., Бобков А.Г. и др. Лазерный плевродез в хирургии спонтанного пневмоторакса // Грудная хирургия. 1988. — № 2. — С. 50 — 52.

40. Левашов Ю.Н., Герасин В.А. Возможности видеоторакоскопической методики в лечении больных спонтанным пневмотораксом // Сб. «Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи». С-Пб.- 1999.- С. 77-78.

41. Левтеев В.Е. Видеоторакоскопические резекции легких: Дисс. . канд. мед. наук. Воронеж, 1999, с. 115.

42. Лукомский Г.И., Моспанова Е.В., Ясногорский О.О. Лекарственный плевродез в лечении спонтанного пневмоторакса // Сб. «Современные технологии в торакальной хирургии». Москва-Омск. — 1995. — С. 107 — 108.

43. Макаров A.B., Гетьман В.Г., Верещако Р.И. Опыт лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса // грудная и сердечнососудистая хирургия 1994. — № 1. — С. 48 — 50.

44. Маневич В.Л., Степанова Т.В. О тактике хирурга при спонтанном пневмотораксе нетуберкулезной этиологии // Хирургия. 1964. — № 10. — С. 113-119.

45. Мартынин В.А., Шипулин П.П. Ургентная видеоторакоскопия в лечении спонтанного пневмоторакса // Сб. «Новые технологии в неотложной хирургии и гинекологии». С-Пб. — 1999. — С. 50 — 52.

46. Мезенцев М.Ю. Методы локальной санации в хирургии острых и хронических нагноений легких: Дисс.канд. мед.наук-Пермь 2000.-С. 134

47. Мова B.C. Видеоторакоскопия в лечении буллезной болезни легких и спонтанного пневмоторакса: Дисс.канд. мед.наук-Краснодар.-1999.-С. 124

48. Мотус И.Я., Неретин A.B. Вариант хирургического эндоскопического вмешательства при спонтанном пневмотораксе // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999. — № 5. — С. 73 — 76.

49. Муромский Ю.А., Бинецкий Э.С., Харькин A.A. Патогенез и непосредственные исходы хирургического лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса // Грудная хирургия. 1993. — № 4. — С. 34 — 38.

50. Нагаев A.C. Тактика оперативной видеоторакоскопии при спонтанном пневмотораксе: Дисс. канд. мед. наук. Пермь. — 1999. — С. 192.

51. Назыров Ф.Г., Исмалбеков Э.С., Исмаилов Д.А. Хирургическое лечение буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом // Анналы хирургии. 1998. -№ 6. — С. 121 -128.

52. Назыров Ф.Г., Исмалбеков Э.С., Исмаилов Д.А., Пахомов Г.Л. Хирургическое лечение больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом // Анналы хирургии. 2000. — № 2. — С. 36 — 38.

53. Неусыпин В.В., Зеленин М.М., Козлов Г.К. Диагностика и лечение спонтанного пневмоторакса // Военно-медицинский журнал. 1999- № 2.- С. 50- 53.

54. Николадзе Г.Д., Ромашов Ю.В., Волков Г.М. Спонтанный пневмоторакс. Хирургические аспекты /под ред. проф. Вишневского A.A. -М -1985.-С.- 44.

55. Нохрин A.B. Щадящие оперативные вмешательства при травме грудной клетки и спонтанном пневмотораксе: Дисс. . канд. мед. наук. Челябинск.- 1997.-С. 99.

56. Павлунин A.B. Врожденные воздушные кисты легких.// Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999.- №5.- С. 64-72.

57. Перельман М.И, Новые технологии и перспективы торакальной хирургии // Хирургия. 1994. — № 8. — С. 7.

58. Пикунов М.Ю., Старков Ю.Г., Гришин H.A. Осложнения торакоскопических вмешательств и способы их предупреждения// Сб. «Осложнения эндоскопической хирургии».-М 1996-С. 105-107.

59. Пландовский В.А., Шнитько С.Н. Телевизионная торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса // Здравоохранение Белоруссии. 1995. — № 8. — С. 46 — 47.

60. Пландовский В.А., Шнитько С.Н., Анисимовец В.Н. Видеоторакоскопические операции // Хирургия, 1998, №11, С. 25-26.

61. Плешков В.Г., Забросаев B.C., Барыкин З.А. Лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе // Вестник Смоленской медицинской Академии. -2001.- № 1.- С. 135- 136.

62. Полянцев О.Ю., Боско О.Ю., Карпенко C.B. Лечение неснецифического спонтанного пневмоторакса // Вестник Волгоградской медицинской Академии. Волгоград. — 2000. — № 6. — С. 159 — 162.

63. Пороки развития и генетически обусловленные формы ХНЗЛ / под редакцией В.Л. Голузакова, К.Ф. Ширяевой Л., 1976. С. 74.

64. Порханов В.А. Торакоскопическая и видеоконтролируемая хирургия легких, плевры, средостения: Дисс. д-ра мед. наук. М. — 1996. — С. 233.

65. Порханов В.А., Мова B.C., Кононенко В.Б. и др. Видеоторакоскопия: результаты и осложнения // Тезисы V международного симпозиума по торакальной хирургии. Токио.- 1998.- С. 15.

66. Потапенков М.А., Шипулин П.П., Прохода С.А. Способ торакоскопической краевой резекции легкого при буллезной эмфиземе, осложненной спонтанным пневмотораксом // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1995.- №4.- С. 79-80.

67. Пугов Н.В., Хлопотова Г.П. Эмфизема легких // в кн. «Руководство по пульмонологии». Л., 1984. — С. 200 — 215.

68. Редькин А.Н. Лечение спонтанного пневмоторакса с учетом клинических форм заболевания: Дисс. .д-ра мед. наук. Воронеж. — 1997. — С. 190.

69. Розанов А.Н. Торакоскопия и торакокаустика при туберкулезе легких М., Медгиз.- 1949.-С. 171.

70. Ротенфельд М.З. К этиологии спонтанного пневмоторакса / Казанский мед. журнал. 1936.- №8.- С. 917.

71. Рыбак A.M. Вопросы туберкулеза. 1932, доп. вып. — С. 90.

72. Савельев B.C., Константинова Г.Д. Нетуберкулезный спонтанный пневмоторакс. -М. 1969.

73. Скобелкин O.K., Брехов Е.И., Корепанов В.И. Применение лазерного излучения для лечения заболеваний органов грудной полости, опухолей кожи и молочной железы // Вестник хирургии. 1984. — № 12. — С. 100 — 104.

74. Смирнов В.М. Коллагеновый плевродез при неспецифическом спонтанном пневмотораксе: Дисс. .канд. мед. наук С-Пб. — 1992. — С. 142.

75. Смоляр В.А., Вертьянов В.А. Диатермокоагуляция и лазерная фотокоагуляция в лечении буллезной болезни легких // Грудная хирургия. -1985.- №5.-С. 40-46.

76. Смоляр В.А., Грачев С.А., Харитонов Ю.К. и др. Эффективность торакоскопических вмешательств при спонтанном пневмотораксе// Сб. «Проблемы неотложной хирургии». М. -1998 — Т.6.- С. 162-163.

77. Соколов В.А. Плевральный синдром. М. — 1998.

78. Спасская П.А., Максимова H.A., Булатов H.H. и др. Значение рентгенологического исследования при пневмотораксе // Сб. «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной больнице». М. — 2000. — С. 17 -18.

79. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Вишневский A.A. Ультразвуковая диагностика очаговых поражений легкого при торакоскопических операциях // Хирургия. 2001. — № 1. — С. 58 — 63.

80. Стоногин В.Д. Спонтанный пневмоторакс // Сб. «Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины: опыт диагностики и лечения больных». М. — 1998. — С. 351 — 357.

81. Теттер О. Применение фибринового клея в торакоскопической хирургии // Сб. «Актуальные вопросы торакальной хирургии». М. — 1996. — С. 94 — 96.

82. Харькин A.A. Оперативное лечение неспецифического спонтанного пневмоторакса и его отдаленные результаты: Дисс. . канд. мед. наук. М. — 1999. — С. 144.

83. Цыбырнэ К.А., Гладун Н.В., Балика И.М. и др. Эндоскопические операции в лечении спонтанного пневмоторакса // Сб. «Современные технологии в торакальной хирургии». Москва — Омск. — 1995. — С. 170 -171.

84. Чепчерук Г.С., Шалаев С.А. Лечебная тактика при различной степени негерметичности легкого // Вестник хирургии им. Грекова. -1995. -№1. С. 45-48

85. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В. Хронические обструктивные заболевания легких. М., PMAIIO. — 1998. — С. 148.

86. Чинчаладзе A.A., Казарова В.М. Опыт хирургического лечения буллезной эмфиземы легких видеоторакоскопическим методом и миниторакотомией с видеоподдержкой //Медицинские новости Грузии. 2001. -№ 6. — С. 28 — 30.

87. Чухриенко Д.П., Мильков Б.О. О приобретенных воздушных кистах легких // Грудная хирургия. 1972. — № 5. — С. 58 — 63.

88. Чухриенко Д.П., Даниленко М.В., Бондаренко В.А., Белый Н.С. Спонтанный (патологический) пневмоторакс. -М., Медицина 1973,- С. 296

89. Чу чал ин А.Г. Эмфизема // Лечащий врач. 1998. -№ 4 — С. 12-18.

90. Шапкин B.C., Макаров В.И. Спонтанный пневмоторакс (диагностика и лечение) // Грудная хирургия. 1984 — № 4 — С. 91-92.

91. Шевченко О.П. Белки острой фазы воспаления // Лаборатория. 1996. — № 1.- С. 3-8.

92. Шипулин П.П., Мартынюк В.А. Торакоскопическая хирургия спонтанного пневмоторакса // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. — № 2. -С. 49 — 53.

93. Шнитько С.Н., Пландовский В.А. Торако- и видеоторакоскопия в профилактике эмпиемы плевры при патологическом пневмотораксе //Тезисы 1 Белорусской международной конференции хирургов. Витебск. — 1996. -С. 576 — 578.

94. Шнитько С.П., Пландовский А.А. Эволюция хирургического лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса // Новости хирургии. 1996. — № 1. — С. 17-24.

95. Штыкалев-Катанов Н.Г. Некоторые вопросы этиологии, клиники, диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса у «вполне здоровых» // Автореф. дисс. канд. мед. наук., М., 1965

96. Эйзингер В.К. Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса: Дисс. .канд. мед. наук. Омск. — 1991. — С. 150.

97. Ясногорский О.О., Шулутко JI.M., Саакян И.А. Видеоторакоскопические и видеосопровождаемые вмешательства в коррекции спонтанного пневмоторакса // Эндоскопическая хирургия. 2000. — №5. — С. 16 — 19.

98. Ясногорский О.О., Шулутко A.M., Овчинников А.А. Видеоторакоскопическая коррекция спонтанного пневмоторакса и неспецифической эмпиемы плевры // Лазерная медицина. 2000. — № 4. -С. 22 — 25.

99. Ясногорский О.О. Видеосопровождаемые интраторакальные вмешательства: автореф. Дисс. док-pa. мед. наук. М., 2000. -С. 36

100. Adson DE, Crow SJ, Mitchell JE. Spontaneous pneumothorax in anorexia nervosa // Psychosomatic 1998; 39(2): 162-4

101. Al-Qudah AS. Thoracoscopic apical pleurectomy for persisting or recurring pneumothorax // J-Korean-Med-Sci 1998; 13(3): 281 5

102. Al-Qudah AS. Video-assisted thoracoscopy versus open thoracotomy for spontaneous pneumothorax // J-Korean-Med-Sci 1999; 14(2): 147-52

103. Almid M, Lange P, et al. Spontaneous pneumothorax: comparison of simple drainage, talc pleurodesis and tetracycline pleurodesis // Thorax 1989; 44 (8): 627 -30

104. Ando M, Yamamoto H, Kitagawa L. Autologous blood-patch pleurodesis for secondary spontaneous pneumothorax with persistent air-leak // Respir-Med 1999; 93(6): 432 34

105. Andres B, Lujan J, Robles R, et al. Treatment of primary and secondary spontaneous pneumothorax using videothoracoscopy // Surg-Laparosc-Endoscopy 1998; 8: 108-12

106. Andrivet P, Djedaini V, Teboul JL. Spontaneous pneumothoracic drainage vs immediate or delayed reedle aspiration // Chest 1995; 108: 335 40

107. Athanassidi K, Kalavrouziotis G, et al. Surgical treatment of spontaneous pneumothorax: ten-year experience // World-J-Surg 1998; 22(8): 803 6

108. Ayed AK, Al-Din HJ. The results of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax // Chest 2000; 118(1): 235 38

109. Baba M, Yokoi H, Yamashita A. A case of spontaneous hemopneumothorax occurred after thoracic drainage // Kyobu Geka 1998; 51(11): 970 73

110. Badchi I, Nycyk JA. Familial spontaneous pneumothorax // Arch-Diss-Child-Fetal-Neonatal-Ed 2002; 87(1): 70

111. Baumann MH, Strange C. Treatment of spontaneous pneumothorax a more aggressive approach? // Chest 1998; (112): 789-804

112. Baumann MH. Treatment of spontaneous pneumothorax // Curr-Opin-Pulm-Med 2000; 6(4): 275 80

113. Baumann MH. Management of spontaneous pneumothorax // http// www.chestnet.org/education/poccu/voll3/lessonl4.quiz html. 2002

114. Belle AF, Lamers RJ, Velde GP. Diagnostic yield of computed tomography and densitometric measurement of the lung in thoracoscopically-defiend idiopathic spontaneous pneumothorax //Respir-Med 2001; 95(4): 292 96.

115. Bense L., Lawander R., et al. Nonsmoking non-a;- antitrypsin deficiency-induced emphysema in nonsmokers with healed spontaneous pneumothorax, identified by computed tomography of the lung // Chest 1993; 103(2): 433-38

116. Bernard A, Belichard C, Joudet P, et al. Spontaneous pneumothorax. A comparison of thoracoscopy and thoracotomy//Rev-Mal-Respirl 993; 10(5): 133-36

117. Boutin C. Talc pleural symphysis using thoracoscopy // Rev-Mai- Respir 1989; 6(2): 91-93

118. Brunin G, Aron C, Francois G et al. Spontaneous pneumothorax resulting from extrinsic allergic alveolitis // Presse-Med 2000; 29(36): 1982

119. Campos JR, Vargas PS, Campos-Werebe E, et al. Thoracoscopy talc poudrage: a 15-year experience // Chest 2001; 119(3): 801-6

120. Cagirici U, Sahin B. Autologous blood patch pleurodesis in spontaneous pneumothorax with persist air leak // Scand-Cardiovasc-J 1998; 32(2): 75 78

121. Cardillo G, Facciolo F, Giunti R, et al. Videothoracoscopic treatment of primary spontaneous pneumothorax: a 6-year experience // Ann-Thorac- Surg 2000; 69(2): 357-63

122. Chan P, Clarke P, Daniel FJ. Efficacy study of VATS pleurodesis for spontaneous pneumothorax // Ann-Thorac-Surg 2001; 71(2): 452-4

123. Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN. Bilateral pneumonectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease // J-Thorac-Cardiovasc-Surg 1995: 109: 106- 119.

124. Crisci R, Battaglia C, Lococo A. et al. In tenna trattamento dei pneumothoraci spontanci // Ann. Ital. Chir. 1982. — V 54. -N 5. — P. 485 — 491.

125. Daniel R, Teba L. Spontaneous pneumothorax and alfa-1-antitrypsin deficiency // Respir-Care 2000; 45(3): 327- 29

126. Dejour C. La dystrophic pulmonaire emphysema teuse bulleuse progressive d’apparence idiopathique. Lion. — 1964

127. Dowson L, Guest P, Campbell E. Progression of emphysema in patients with a,- antitrypsin deficiency //Amer-J-Respi-Crit-Care-Med 1999; 159(3): 8

128. Duda S, Dziedzic K. Pneumothorax in cigarette smokers // Przegl-Lek 1999; 56(9): 613-15

129. Dulchavsky SA, Schwarz KL, Kirkpatrick AW. Prospective evolution of thoracic ultrasound in the detection of pneumothorax//J-Trauma 2001 ;50(2):201-5

130. Dumont P, Nebia A, Roeslin N. Traitement chirurgical du pneumothorax. Etude d’une serie de 400 cas // Ann-Chir 1995; 49(3): 235 40

131. Eggen T, Soulie D. Spontan pneumothorax et tiarsmateriale fra Regionsykehuset i Tromso // Tidsskr-Nor-Laegeforen 2000; 120(29): 3513 — « 5

132. Elfeldt RJ, Schroder DW. Long-term follow-up of different therapy procedures in spontaneous pneumothorax // J-Cardiovasc-Surg-Torino 1994; 35(3): 229-33

133. Engdahl MS, Gershan WM. Familial spontaneous pneumothorax in neonatal // Pediatr-Pulmon 1998; 25(6): 398-400

134. Freund HR, Lamir O, Haskel Y. Thoracoscopic surgery in a general surgical service//Surg-Laparosc-Endosc 1999; 9(1): 39-41

135. Fuessl HS. Diagnose-Quiz Kleines Loch mit grossen Folgen Spontanpneumothorax mit Mediastinalverlagerung (geringgrander Spannungspneumothorax) // MMW-Fortsehr-Med 2000; 142(18): 55-6

136. Fujino S, Inoue S, et al. Physical development of surgically treatment patients with primary spontaneous pneumothorax // Chest 1999; 116(4): 899-902

137. Furrer M, Inderbitzi R, Striffeler M. Thoracoscopic treatment of recurrent or persistent spontaneous pneumothorax // Helv-Chir-Acta 1993; 60(1-2): 279-82

138. Galliard L. Le pneumothorax Paris, 1892 — 37 p.

139. Getz SB, Dtasley WE. Spontaneous pneumothorax // Amer-J-Surg 1983; 145: 823-7

140. Golpe-Gomez R, Cifrian-Martiner JM, et al. Spontaneous pneumothorax associated with human immunodeficiency virus (HIV) infection // Arch-Bronchoneumol 1998; 34(4): 184-8

141. Gossol D, Kleinmann R, Levi JR. Surgical thoracoscopy. // Paris, 1992; 11: 77-78, 93-107

142. Hätz RA, Kaps MF, Meimarakis G, et al. Long-term results after videoassisted thoracoscopic surgery for first-time and recurrent spontaneous pneumothorax // Ann-Thorac-Surg 2000; 70 (1): 253-7

143. Hewri GC. Thoracoscopy: Window to the pleural space // Chest 1999; 116(5): 1409-15

144. Horio H, Nomori H, Fuyuno G, et al. Limited axillary thoracotomy vs VATS for spontaneous pneumothorax // Surg-Endosc 1998; 12(9): 1155-8

145. Horio H, Nomuri H, Fuguno G, et al. Intrapulmonary hematoma surrounding the stapled line after video-assisted thoracoscopic bullectomy for spontaneous pneumothorax.//Kyubo Geka 1999; 52(6): 477-80

146. Iida K, Yoshinaga M. A case of pulmonary sarcoidosis with multiple cavitation and pneumothorax //Nihon-Kokyuki-Gakkai-Lasshi 1998; 36(2): 197-202

147. Ilic N, Petricevic A, Tanfara S, et al. Videotoracoscopsko lijecenje recidivnoga spontanog pneumotoraksa// Lijec-Vjesn 1999; 121(3): 94-7

148. Inoue N, Yamada A. Comparative studies of VATS versus thoracotomy for primary spontaneous pneumothorax // Kyobu-Geka. 1998; 51(6): 481-5

149. Inoue N, Koshino T, Yamada A. A case treated surgically through anterior axillary thoracotomy for recurrent right spontaneous pneumothorax after repeated VATS // Kyobu-Geka. 2000; 53(9): 738-41

150. Ishikawa N, Sawa S, Fujii S, et al. A case of spontaneous pneumothorax in pregnancy // Kyobu-Geka. 2000; 53 (1): 83-5

151. Itard JE. Dissertation sur le pneumothorax on les congestions gui se forment dans le poitrine Paris, 1803.

152. Jacobaeus HC. Uber die Möglichkeit der Lystoskopie bei untersuchungs seröser Hochlunger anzuwenden // «Munch.med.Wschr» 1910, Bd 57. S. 2090-92

153. Jain SB, Al-Kattan KM, Hamdy MG. Spontaneous pneumothorax: determinants of surgical intervention // J-Cardiovasc-Surg 1998; 39(1): 107-11

154. Kadokura M, Nonaka M, Yamamoto S, et al. Five cases of asymptomatic spontaneous pneumothorax // Ann-Thorac-Cardiovasc-Surg 1999; 5(3): 187-90

155. Kalaidzhiev G, Petrov D, Vinchev TS, Chacurov V. Videoassistirano toraxscopsko lechenie na spontanniia pnevmotoraks nashiiat opit pri 42 patsienti // Khirurgiia-Sofiia 1999; 55(2): 25-9

156. Keenan R, Landreneau R, Sciurba F. Unilateral thoracoscopic surgical approach for diffuse emphysema//J-Thorac-Cardiovasc-Surg 1996; 111(2): 308-16

157. Kim K, Kim H. Transaxillary minithoracotomy versus video-assisted thoracic surgery for spontaneous pneumothorax // Ann-Thorac-Surg 1996; 61 (5): 1510-2

158. Kim J, Kim K, Shim YM. VATS as a primary therapy for primary spontaneous pneumothorax//Surg-Endosc 1998; 12(11): 1290-3

159. Kimura B, Kidokoro T, Hashirumo M, et al. 11 operated cases of spontaneous hemopneumothorax //Aust-N-Z-S-Sur 1994; 64(10): 913-5

160. Kindelan AA, Algar FJ, Velazquez SA. Spontaneous, massive primary pneumothorax in both lung // Arch-Bronconeumol 2002; 38(7): 339-40

161. Kjaergaard H. Spontaneous pneumothorax in the apparently healthy. // Acta. Med. Scand. 1932 -V.43 -P. 159.

162. Korner A, Andersen K, Stangeland L. Surgical treatment of spontaneous pneumothorax by wedge resection without pleurodesis or pleurectomy //Eur-J-Cardiothorac-Sur 1996; 10(8): 656-9

163. Kuntz HD, Rausch V. Bullöses Lungenemphysem Phathophysiologi, Klinik Verlauf//Munch-Med-Wschr 1978; 120(39): 1259-1262

164. Laennec R.T. Du pneumothorax ou des epanchements aeriformes dans la cavite pleurale Paris, 1819 — 432 p.

165. Laughlini J, Laudhlini BH. Thoracoscopic alation of blebs using PDS-endoloop in recurrent spontaneous pneumothorax // Surg-Laparosc-Endos 1991; 1(4): 263-4

166. Leo F, Pastorino U, Goldstram P. Pleurectomy in primary pneumothorax: is extensive pleurectomy necessary? // J-Cardiovasc-Surg 2000; 41(4): 633-6

167. Liston R, McLoughlin R, Clinch D. Acute pneumothorax: a comparison of elderly with younger patients // Age-Ageing 1994; 23(5): 393-5

168. Liu HP, Yim Af, Izzart MB, et al. Thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax // World-J-Surg 1999; 23(11): 1133-6

169. Maier A, Anegg U, et al. Four-year experience with pleural abrasion using a rotating brush during video-assisted thoracoscopy // Surg-Endosc 2000; 14(1 ):75-8

170. Massard G, Thomas P, Whilm JM . Minimally management for first and recurrent pneumothorax // Ann-Thor-Sur 1998; 66: 592-9

171. Miller AC. Treatment of spontaneous pneumothorax the clinician’s perspective on pneumothorax management //Chest 1998; 113: 1423-1424

172. Miller JD, Simone C, et al. Comparison of VATS and axillaiy thoracotomy for the treatment of spontaneous pneumothorax // Ann-Surg 2000; 66(11): 1014-15

173. Michel JL. Le pneumothorax spontane de l’enfant //Arch-Pediatr 2000; 7(1): 39-43

174. Morimoto T, Fukui T, et al. Optimal strategy for the first episode of primary spontaneous pneumothorax in young men //J-Gen-Intern-Med 2002; 17(3): 193-202

175. Murin S, Billelo KS, Matthad R. Other smoking-affected pulmonary diseases // Clin-Chest-Med 2000; 21(1): 121-37

176. Mutz N, Benzer A, Coraim F. Lungenodem nach einseitigrem Pneumothorax // Prakt-Anasth 1977; 12(5): 424-428

177. Naunhim KS, Mack MJ, Hazelrigg SR, et al. Safety and efficacy of videoassisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaneous pneumothorax //J-Thorac-Cardiovasc-Surg 1995; 109(6): 1198-1203

178. Nazari S, Buniva P, Aleffi A. Bilateral open treatment of spontaneous pneumothorax: a new access // Eur-J-Cardiothorac-Surg 2000; 18(5): 608-10

179. Ng-WT. Argon beam coagulation in the treatment of spontaneous pneumothorax // Surg-Laparosc-Endosc 1999; 9(1): 82

180. Nickoladze GD. Surgical management of familial spontaneous pneumothorax // Resp-Med 1990; 84(2): 107-9

181. Ohno K, Miyoshi S. Ipsilateral recurrence frequency after VATS for primary spontaneous pneumothorax // Jpn-J-Thorac-Cardiovasc-Surg 2000; 48(12):752-60

182. Olsen PS, Krasnik M, Andersen HO. Tetracyklinpleurodese i behandlingen af spontan pneumothorax//Ugeskr. Laeger. 1993; 155(41): 3291-2

183. Osaki T, Navahashi H, Horiuchi Y, et al. Evolution of surgical treatment of spontaneous pneumothorax assessment of postoperative recurrence and quality life //Nippon-Kyobu-Geka-Gakkai-Lasshi 1992; 40(1): 80-5

184. Pamart P, Guidez H, Pollet D. Bilateral spontaneous pneumothorax // Presse-Med 2000; 29(36): 2009

185. Passlick B, Boun C, Haussing K, Thetter O. Efficiency of video-assisted thoracic surgery for primary and secondary spontaneous pneumothorax // Ann-Thorac-Surg 1998; 65: 324-7

186. Petrakis I, Katsamouris A, Drossitis I. Usefulness of thoracoscopic surgery in the diagnosis and management of thoracic diseases // J-Cardiovasc-Surg 2000; 41(5): 767-71

187. Rieger R, Woisetschlager R, Schrenk P. Thoracoscopic bleb resection selectively combined with pleurectomy for spontaneous pneumothorax // Eur-J-Surg 1998; 164(5): 333-8

188. Riquet M, Le-Pimpek-BF, et al. Prise en charge chirurgicale des pneumothorax cliz les patients an state de HBA // Rev-Mal-Respir 1995; 12(2): 151-60

189. Fibrinpleurodese // Lentralbl-Chir 1992; 117(5): 270-2

190. Sekine Y, Miyata Y, Yamada K, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery does not deteriorate postoperative pulmonary gas exchange in spontaneous pneumothorax patients // Eur-J-Cardiothorac-Surg 1999; 16(1): 48-53

191. Shields T. General Thoracic Surgery 3-rd edition: Malvern, 1989-789 p.

192. Sihoe AD, Yim AP, Lu TV, et al. Can CT scanning be used select patients with unilateral primary spontaneous pneumothorax for bilateral surgery? // Chest 2000; 118(2): 380-3

193. Smit HJ, Chatrou M, Postmus PE. The impact of spontaneous pneumothorax, and its treatment, on the smoking behavior of young adult smokers // Respir-Med 1998; 92(9): 1132-6

194. Smit HJ, Deville WL, et al. Atmospheric pressure changes in relation to spontaneous pneumothorax // Chest 1999; 116(31): 676-81

195. Smit HJ, Wienk MA, Schreurs AJ, et al. Do bullae indicate a predisposition to recurrent pneumothorax? // Br-J-Radiol 2000; 73(868): 356-9

196. Soni R, Barnes D. Macleod’s syndrome presenting with spontaneous pneumothorax // Respirology 1999; 4(3): 275-7

197. Srinivas S, Varadhachary G. Spontaneous pneumothorax in malignancy // Ann-Oncol 2000; 11(7): 887-9

198. Stephenson SE. Spontaneous pneumothorax: the sharp rib syndrome // Thorax 1976;31:389-72

199. Stockley RA. Alpha-1-antitrypsin deficiency: What next? // Thorax 2000; 55 (7): 614-7

200. Sugamura Y, Ikari H, Morino S. Strategy for preventing recurrence after VATS for spontaneous pneumothorax; efficacy of talk pleurodesis and absorbable mesh covering // Kyobu Geka 2002; 55 (9): 785-8

201. Takeno Y. Thoracoscopic treatment of spontaneous pneumothorax // Ann-Thorac-Surg 1993; 56(3): 688-690

202. Thompson D. Closed pneumothorax. New Dehli. 1987; 156 p.

203. Treasure T, Murphy JP. Pneumothorax // Surgery 1990; 8: 1780-86

204. Torre M, Grassi M, Nerlie FP. Nd-YAG laser pleurodesis via thoracoscopy: endoscopic therapy in spontaneous pneumothorax // Chest 1994; 106: 338-341

205. Torre M, Barberis M, et al. Spontaneous pneumothorax in cocaine sniffers // Ann-J-Emerd-Med 1998; 16(5): 546-9

206. Voltolini L, Di-Bisceglie M, et al. Video-assisted thoracic surgery in the treatment of spontaneous pneumothorax // Minerva-Chir 1999; 54(11): 741-7

207. Waller DA, Yoruk Y, et al. Videothoracoscopy in the treatment of spontaneous pneumothorax: an initial experience// Ann-R-Coll-Sugr-Engl 1993; 75(4): 237-40

208. Waller DA, Forty G, Soui AU, et al. Videothoracoscopic operation for secondary spontaneous pneumothorax // Ann-Thorac-Surg 1994; 57(6):1612-5

209. Waller DA, McConnell SA, Rajesh PB. Delayed referral reduced the success of VATS for spontaneous pneumothorax // Respir-Med 1998; 92(2): 246-9

210. Waller DA. Video-assisted thoracoscopic surgeiy for spontaneous pneumothorax a 7year learning experience // Ann-R-Coll-Surg-Engl 1999; 81(6): 387-92

211. Wakabayashi A, Brenner M. Thoracoscopic treatment of spontaneous pneumothorax using carbon dioxide lazer // Ann-Thorac-Surg 1990; 50: 786-90

212. Wakabayashi A Spontaneous pneumothorax// http//www.wakabayashi-clinic.com/profile.cfm. 2002

213. Watanabe M, Sato M, Deguchi H, Tsumatori G. Thoracoscopic treatment for spontaneous pneumothorax in patients over 50 years old: a comparison with younger patients // Surg-Laparosc-Endosc 1996; 6 (3): 181-3

214. Wessberg D, Refaely Y. Pneumothorax // Chest 2000; 117(5): 1279-85

215. Wong KS, Lim HP, Yeow KM. Spontaneous pneumothorax in children // Acta-Pediatr-Taiwan 2000; 41(5): 263-5

216. Yamato H, Okada M, Kanehira F, et al. Video-assisted blebectomy using a flexible scope and a bleb implement // Surg-Today 2000; 30(3): 241-31. Qfa

217. Yamauchi H, Amemiya R, Smda D, et al. A case of spontaneous hemopneumothorax associated with uncontrolled massive bleeding after inserting thorathic drain // Kyobu-Geka 1999; 52(11,: 965-8

218. Yamazaki K, Sugio K, Sakada T. Spontaneous pneumothorax complicating lung metastasis from lingual carcinoma // Scand-Cardiovasc-J 1998; 32(5): 305-7

219. Yasufuku K, Oiwa T, Fujisawa T. The effectiveness of thin-section computed tomography in diagnosing bullous lesions in patients with spontaneous pneumothorax //Nihon-Kokyuki-Yakkai-Lasshi 1999; 37(12): 953-7

220. Zijl JA, Sinninghe-Damste HE. Videothoracoscopic introduction of talk in the treatment of recurrent spontaneous pneumothorax//Eur-J-Surg 2000; 166(4):283-5

221. Zylak CM, Standen JK, et al. Pneumomediastinum revisited // Radiographic 2000; 20(4): 1043-57

Торакоскопическая резекция легкого при спонтанном пневмотораксе

В Хирургическую клинику ЕМС обратился пациент (20 лет) с часто встречающимся заболеванием — буллезной болезнью легких. При первом обращении в августе 2013 г. пациент жаловался на боли в груди и одышку, внезапно возникшие при незначительной физической нагрузке. При компьютерной томографии органов грудной клетки выявлен спонтанный левосторонний пневмоторакс (воздух в плевральной полости) с коллапсом (спадением) левого легкого, заподозрена буллезная болезнь легких с расположением булл в верхушках обоих легких. В экстренном порядке в плевральную полость установлен дренаж, воздух эвакуирован, левое легкое расправлено.

 

Булла — наполненный воздухом тонкостенный пузырь, который образуется преимущественно в верхних отделах легких. Буллы легких могут быть как врожденными, возникающими в результате нарушения развития легочной ткани, так и приобретенными, связанными с нарушением проходимости бронхиол и мелких бронхов вследствие различных заболеваний. Переполненные воздухом альвеолы постепенно растягиваются, возникают тонкостенные полости, которые, медленно увеличиваясь, могут достигать больших размеров. Буллезная болезнь обычно протекает бессимптомно, но часто, как в случае с нашим пациентом, осложняется разрывом булл и возникновением спонтанного пневмоторакса.

 

Пациент продолжал амбулаторное наблюдение, чувствовал себя хорошо, однако в ноябре, фактически через два месяца после первого эпизода пневмоторакса возник рецидив заболевания. При повторной компьютерной томографии отчетливо выявлена причина пневмоторакса — буллы в верхушке левого легкого (рис.1).

Рис. 1

 

Пациенту была выполнена операция: торакоскопическая резекция (удаление небольшой части) верхней доли левого легкого, частичная плеврэктомия (удаление части плевры).

 

Возможности Хирургической клиники ЕМС позволяют выполнить большинство операций на органах грудной клетки торакоскопическим доступом, т.е. с использованием видеотехники и специальных инструментов, вводимых через небольшие разрезы в межреберных промежутках. Открытые операции на органах грудной клетки нередко сопровождаются длительным и выраженным болевым синдромом, причина которого — травма, наносимая при разведении ребер. При использовании торакоскопической техники минимальное повреждение тканей снижает интенсивность и продолжительность послеоперационного болевого синдрома, уменьшает вероятность послеоперационных осложнений и сроки пребывания в стационаре.

 

В нашем случае операция и период реабилитации прошли без осложнений, и пациент был выписан из стационара уже на 4 сутки после хирургического вмешательства.

Пневмоторакс | Ветеринарная клиника доктора Шубина

Описание и причины

Пневмоторакс – скопление воздуха или газа в плевральной полости. Травматический пневмоторакс развивается после травмы. Различают открытый и закрытый пневмоторакс, при открытом пневмотораксе плевральная полость соединена с окружающей средой через дефект, при закрытом пневмотораксе такого соединения нет. Напряженный пневмоторакс – форма закрытого пневмоторакса, при данной форме в плевральной полости создается высокое положительное давление и компрессия паренхимы легких за счет того, что края дефекта выступают в роли одностороннего клапана и при каждом вдохе в грудную полость поступает воздух без возврата его в легкие в период выдоха. Спонтанный пневмоторакс – пневмоторакс развивающийся без какого либо травматического воздействия на фоне различных патологий дыхательных путей. Идиопатический пневмоторакс – формирование пневмоторакса без видимых причин. Ятрогенный пневмоторакс – развивается при непреднамеренном повреждении легких на фоне проведения различных процедур (пр. торакоцентез, венепункция, тонкоигольная биопсия, неадекватная интубация и вентиляция, расположение трахеостомической трубки). Кисты легких – закрытые полости или мешки с эпителиальной выстилкой, наполненные жидкостью или полутвердым материалом. Буллы легких – неэпителизированные полости, образующиеся при разрушении интраальвеолярных перегородок. Пузырьки – локализованное скопление пузырьков воздуха в висцеральной плевре.

Травматический пневмоторакс по определению развивается на фоне различных травм, порядка половины травм грудной клетки сопровождается пневмотораксом различной степени выраженности. Различают тупые травмы (пр. дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, пинки, удары) и проникающие травмы грудной клетки (покусы, режущие и огнестрельные травмы). Разрыв легких и бронхов при тупой травме развивается при компрессии грудной клетки и закрытой голосовой щели. Вторичный или спонтанный пневмоторакс развивается на фоне различных заболеваний дыхательных путей, таких как пневмония, формирования гранулем, новообразований, абсцессов, формирования кист и булл, проникновения инородного тела со стороны дыхательных путей и пр.

В норме, плевральная полость не содержит воздуха, лишь небольшое количество жидкости, воздух может появиться при нарушении целостности грудной клетки, паренхимы легких, трахеи, бронхов, пищевода а также при образовании газов микроорганизмами. Скопление газа в плевральной полости ведет к спадению (коллапсу легких) и нарушению их нормальной функции оксигенации крови кислородом и последующей гипоксемии. Снижение отрицательного давления в плевральной полости уменьшает венозный возврат к правым отделам сердца (снижает преднагрузку на сердце), что соответственно снижает сердечный выброс и перфузию тканей.

Клинические признаки и диагноз

Травматический пневмоторакс чаще отмечается у молодых животных, которые более активно перемещаются и тем самым повышают вероятность травматического воздействия на организм. По той же самой причине, травматический пневмоторакс чаще отмечается у некастрированных самцов чем у самок. Спонтанный пневмоторакс чаще отмечается у крупных пород с глубокой грудной клеткой, может отмечаться в любом возрасте и его развитие определяется подлежащим заболеванием. История заболевания характеризуется резко развившейся одышкой у животного. При травматическом пневмотораксе владельцы зачастую сообщают о предшествующей травме (могут умолчать), при спонтанном пневмотораксе история предшествующая одышке зависит от подлежащего заболевания. У части животных при спонтанном пневмотораксе, дыхательные нарушения могут проявиться через несколько дней после начала развития пневмоторакса.

Данные физикального обследования при пневмотораксе зависят от степени компрессии легких и выраженности сопутствующих заболеваний. При травматическом пневмотораксе зачастую отмечаются другие признаки травмы, такие как переломы ребер, переломы конечностей и пр. У большинства животных при пневмотораксе отмечается рестриктивный дыхательный паттерн, который отличается быстрыми и не глубокими дыхательными движениями. При тяжелой степени компрессии легких отмечается цианоз слизистых оболочек и приложение значительных усилий дыхательных мышц. При аускультации животного с пневмотораксом отмечается снижение дыхательных шумов, при проведении перкуссии идентифицируется характерный тимпанический звук. При напряженном пневмотораксе обращает на себя внимания бочкообразная грудная клетка со слабо выраженными дыхательными движениями. Следует помнить, что напряженный пневмоторакс – жизнеугрожающее состояние которое требует проведения неотложных мероприятий (торакоцентез). При напряженном пневмотораксе воздух может мигрировать через вход в грудную клетку и формировать подкожную эмфизему. Также, скопление воздуха под кожей может наблюдаться при повреждении трахеи и пищевода.

Радиографическое исследование проводится после стабилизации животного при помощи торакоцентеза, который выполняет также и диагностическую роль – определяет наличие воздуха в плевральной полости. При радиографическом исследовании чаще отмечается двустороннее поражение, ввиду того что воздух легко проходит через средостение. При проведении обзорной радиографии на боку характерна ретракция легких от грудной клетки и ретракция сердца от грудины, а сами легкие имеют повышенную радиографическую плотность по причине их коллапса. При малом объеме воздуха в плевральной полости, изменения лучше определяются в дорсо-вентральной проекции при определении реберно-диафрагмального угла и ретракции легких от грудной стенки. Также, при проведении радиографического исследования проводится поиск сопутствующих поражений при травматическом пневмотораксе и подлежащих заболеваний легких при спонтанном пневмотораксе. Для более точной идентификации поражений легких при спонтанном пневмотораксе может использоваться компьютерная томография и торакоскопия (эндоскопическая или хирургическая).

Лист дифференциальных диагнозов при пневмотораксе может включать заболевания вызывающие дыхательный дистресс, к ним относят диафрагмальную грыжу, плевральный выпот и отек легких. Ввиду того что ведение пациентов с травматическим и спонтанным пневмотораксом имеет значительные различия, в последнем случае ведется тщательный поиск причины пневмоторакса.

Фото 1. Травматический пневмоторакс у кота с высотной травмой (выпал с 9-го этажа), хорошо определяется ретракция легких и сердца от края грудной клетки и повышенная плотность легких. 

Фото 2. Такой же пневмоторакс, изображение получено коллегой посредством дигитайзера.

Фото 3. Еще один случай пневмоторакса, вентродорсальная проекция. 

Лечение и прогнозы

Начало лечения пневмоторакса состоит из стабилизации давления в плевральной полости, при закрытой форме пневмоторакса вначале проводится торакоцентез с откачиванием избытка газа, при открытой форме вначале проводится закрытие дефекта грудной клетки окклюзионными повязками и только после этого выполняется торакоцентез. Хирургическое закрытие дефекта грудной клетки откладывается до момента стабилизации состояния животного.

При закрытой форме пневмоторакса и легком течении (небольшая одышка и стабильное состояние) проводится периодический мониторинг животного и при развитии признаков одышки – выполняется торакоцентез. При выраженной одышке проводится первичный торакоцентез и оценивается скорость набора воздуха, при быстром накоплении газов в плевральной полости – проводится установка торакостомической трубки и периодическим или перманентным дренированием воздуха. При спонтанном пневмотораксе, торакостомическая трубка устанавливается сразу и на этом фоне проводится поиск подлежащих заболеваний. В качестве дополнительных методов лечения пневмоторакса применяется кислородотерапия в той или иной форме.

При травматическом пневмотораксе хирургическое лечение проводится достаточно редко, показаниями к хирургическому вмешательству могут служить наличие воздуха в плевральной полости через 5 дней после начала терапии (в норме он рассасывается за 5-14 дней) или подозрении на перфорацию пищевода. В случае спонтанного пневмоторакса, хирургическая коррекция подлежащих заболеваний расценивается как основа лечения. При хирургическом лечении, оптимальным доступом в грудную клетку считается медианная стернотомия, она позволяет провести осмотр всех отделов плевральной полости и удаление пораженных тканей (чаще лобэктомия).

При травматическом пневмотораксе – в большинстве случаев следует ожидать полного восстановления на фоне консервативного лечения. При спонтанном пневмотораксе, прогнозы зависят от подлежащих заболеваний, но в целом они благоприятные. При консервативном лечении спонтанного пневмоторакса – прогнозы чаще не благоприятные, высок процент рецидивов подлежащих заболеваний без их хирургической коррекции.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково

Клиническая картина пневмоторакса: анамнез, физикальное обследование

Автор

Брайан Дж. Дейли, MD, MBA, FACS, FCCP, CNSC Профессор и программный директор, Департамент хирургии, начальник, Отделение травм и критических состояний, Медицинский научный центр Университета Теннесси, Колледж медицины

Брайан Дж. Дейли, доктор медицины , MBA, FACS, FCCP, CNSC является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация хирургии травм, Восточная ассоциация хирургии травм, Южная хирургическая ассоциация, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж хирургов, American Medical Ассоциация, Ассоциация академической хирургии, Ассоциация хирургического образования, Шоковое общество, Общество реаниматологии, Юго-Восточный хирургический конгресс, Медицинская ассоциация Теннесси

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Соавтор (ы)

Шабир Бхимджи, доктор медицинских наук Кардиоторакальный и сосудистый хирург, Больницы Саудовской Аравии и Ближнего Востока

Шабир Бхимджи, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американское онкологическое общество, Американский колледж грудных врачей, Американская ассоциация легких , Техасская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Ребекка Баском, доктор медицины, магистр здравоохранения Профессор медицины, отделение медицины, отделение легочной медицины, аллергии и реанимации, Медицинский колледж штата Пенсильвания, Медицинский центр Милтона С. Херши; Выпускник факультета Медицинского колледжа Государственного университета Пенсильвании и Института естественных наук им. Хака

Ребекка Баском, доктор медицины, магистр здравоохранения, является членом следующих медицинских обществ: Американское торакальное общество

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Майкл Дж. Беннингхофф, DO, MS Лечащий врач отделения легочной медицины и реанимации, Медицинский центр Кристиана

Майкл Дж. Беннингхофф, DO, MS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей , Американская остеопатическая ассоциация, Американское торакальное общество, Общество интенсивной терапии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Шоаиб Алам, доктор медицины Штатный врач отделения легочной и сосудистой медицины, Национальный институт сердца, легких и крови, Национальные институты здравоохранения

Шоаиб Алам, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, США Торакальное общество, Общество интенсивной терапии, Международное общество магнитного резонанса в медицине, Европейское респираторное общество, Торакальное общество Пенсильвании

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Главный редактор

Мэри К. Манчини, доктор медицины, доктор медицинских наук, MMM Главный хирург и директор кардиоторакальной хирургии, Кристус Хайленд

Мэри К. Манчини, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, MMM является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации торакальной хирургии , Американский колледж хирургов, Американская хирургическая ассоциация, Фи Бета Каппа, Общество торакальных хирургов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Эрик Д Бартон, доктор медицины, магистр медицины Заместитель директора, доцент, кафедра хирургии, отделение неотложной медицины, Центр медицинских наук Университета Юты

Эрик Д Бартон, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа спортивной медицины, Американской медицинской ассоциации и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Марк Д. Бассон, доктор медицины, доктор философии, магистр делового администрирования, FACS Профессор, заведующий кафедрой хирургии, заместитель декана по развитию факультета исследований, Колледж медицины человека Мичиганского государственного университета

Марк Д. Бассон, доктор медицины, доктор философии, магистр делового администрирования, FACS является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского колледжа хирургов, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Phi Beta Kappa и Sigma Xi

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

H Скотт Бьерке, доктор медицины, FACS доцент кафедры хирургии Медицинской школы Университета Миссури в Канзас-Сити; Медицинский директор травматологической службы Исследовательского медицинского центра; Клинический профессор кафедры хирургии Университета медицины и биологических наук Канзас-Сити

H Скотт Бьерке, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации истории медицины, Американской ассоциации хирургии травм, Американского колледжа хирургов, Ассоциации академической хирургии, Восточной ассоциации хирургии травм. , Хирургическая ассоциация Среднего Запада, Национальная ассоциация врачей скорой медицинской помощи, Пан-Тихоокеанская хирургическая ассоциация, Королевское медицинское общество, Юго-западный хирургический конгресс и Медицинское общество дикой природы

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP Лечащий врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Maricopa

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж врачей неотложной помощи остеопатии, Американская медицинская ассоциация и Медицинская ассоциация Аризоны

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джеффри Гленн Боуман, MD, MS Консультант, Highfield MRI

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Эндрю К. Чанг, доктор медицины Доцент, отделение неотложной медицины, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна, Медицинский центр Монтефиоре

Эндрю К. Чанг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американской академии неврологии, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джон Гейбель, доктор медицинских наук, магистр медицины Заместитель председателя и профессор отделения хирургии отделения желудочно-кишечной медицины и отделения клеточной и молекулярной физиологии Медицинской школы Йельского университета; Директор хирургического отделения хирургического отделения больницы Йель-Нью-Хейвен

Джон Гейбель, доктор медицинских наук, магистр медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского физиологического общества, Американского общества нефрологов, Ассоциации академической хирургии, Международного общества нефрологов, Нью-Йоркской академии наук и Общества ученых. Хирургия пищеварительного тракта

Раскрытие информации: AMGEN Royalty Consulting; Членство в Совете по интересам ARdelyx

Tunc Iyriboz, MD Начальник отдела управления клиническими изображениями, доцент кафедры радиологии, Медицинский центр Херши, Государственный университет Пенсильвании

Тунч Иирибоз, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американской медицинской ассоциации и Радиологического общества Северной Америки

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Сима Джайн Медицинский колледж Государственного университета Пенсильвании

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Рик Кулкарни, MD Лечащий врач, Отделение неотложной медицины, Кембриджский альянс здравоохранения, Отделение неотложной медицины, Гарвардская медицинская школа

Рик Кулкарни, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия экстренной медицины, Американский колледж врачей скорой помощи, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация медицинской информатики, Phi Beta Kappa и Society for Academic Emergency Medicine

.

Раскрытие информации: WebMD Salary Employment

Эрик Л. Легом, доктор медицины Начальник отделения неотложной медицины, Больничный центр округа Кингс; Доцент кафедры неотложной медицины Нью-Йоркского медицинского колледжа

Эрик Л. Легом, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Совета директоров ординатуры неотложной медицины и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Пинаки Мукхерджи, доктор медицины Доцент, лечащий врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Монтефиоре

Пинаки Мукхерджи, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Роберт О’Коннор, доктор медицины, магистр здравоохранения Профессор и заведующий кафедрой неотложной медицины, Система здравоохранения Университета Вирджинии

Роберт О’Коннор, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа врачей, Американской кардиологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Медицинского общества штата Делавэр, Национальная ассоциация врачей скорой медицинской помощи, Общество академической неотложной медицины и Общество медицины дикой природы

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Бенсон Б. Роу, доктор медицины Почетный руководитель отделения кардиоторакальной хирургии, почетный профессор отделения хирургии Калифорнийского университета в Медицинском центре Сан-Франциско

Бенсон Б. Роу, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская ассоциация торакальной хирургии, Американский колледж кардиологии, Американский колледж хирургов, Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Американское общество искусственных внутренних органов, Американская хирургическая ассоциация, Калифорнийская медицинская ассоциация, Общество сосудистой хирургии, Общество торакальных хирургов и Общество университетских хирургов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джозеф А. Саломон III, доктор медицины Доцент и обслуживающий персонал, Медицинские центры Трумэна, Медицинская школа Университета Миссури в Канзас-Сити; Медицинский директор EMS, Канзас-Сити, Миссури,

Джозеф А. Саломон III, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Национальной ассоциации врачей скорой помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Даниэль С. Шварц, доктор медицины, FACS Ассистент клинического профессора кардиоторакальной хирургии, Медицинская школа Маунт-Синай; Заведующий отделением торакальной хирургии больницы Хантингтон

Дэниел С. Шварц, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа хирургов, Общества торакальных хирургов и Западной ассоциации торакальной хирургии

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Роберт Л. Шеридан, доктор медицины Заместитель начальника штаба, начальник ожоговой хирургии, Больница Шрайнерс Бернс; Доцент кафедры хирургии отделения травм и ожогов Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардской медицинской школы

Роберт Л. Шеридан, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации хирургии травм, Американской ожоговой ассоциации и Американского колледжа хирургов

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Милош Тукакович, доктор медицинских наук , научный сотрудник отделения внутренней медицины, отделения легочных заболеваний, аллергии и реанимации, Медицинский центр Милтона С. Херши, Государственный медицинский колледж Пенсильвании

Милош Тукакович, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Американской медицинской ассоциации

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Клинические рекомендации: первичный спонтанный пневмоторакс

Смотрите также

Торакоцентез и установка дренажа грудной клетки

Фон

• Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП) — пневмоторакс, возникающий у пациентов без основного заболевания легких и при отсутствии провоцирующих факторов, таких как травма, операция или искусственная вентиляция легких
• Вторичный пневмоторакс труднее поддается лечению и может иметь более серьезные последствия.Следует обратиться за советом к респираторному терапевту или хирургу

Оценка

Большинство эпизодов происходят в состоянии покоя. Рассмотрим PSP у пациентов со следующими заболеваниями:

Симптомы

• Острая боль в груди — сильная и / или колющая боль, отдающая на ипсилатеральное плечо и усиливающаяся при вдохе (плевритная)
• Внезапная одышка
• Беспокойство, кашель и расплывчатые симптомы (например,грамм. общее недомогание, утомляемость) реже наблюдаются

Знаки

• Общий вид может быть нормальным
• Потливость, тахипноэ, тахикардия (наиболее частая находка)
• Шинирование грудной стенки для облегчения плевральной боли
• Снижение или отсутствие звуков дыхания
• Гиперрезонанс на перкуссии
• Асимметричное расширение легких, смещение средостения и трахеи с большим пневмотораксом

Приметы натяжного пневмоторакса

Визуальные исследования

• Рентгенограмма грудной клетки — подтверждает пневмоторакс
  Стандартная прямая пленка в Вдохновение .Экспираторные пленки не требуются.
  • Линейная тень висцеральной плевры с отсутствием отметок на периферии легких указывает на коллапс легкого
  • Уплощение или инверсия диафрагмы на пораженной стороне
  • Сдвиг средостения в противоположную сторону
  • Небольшие плевральные выпоты обычно присутствуют
  • Если рентгенограмма грудной клетки сделана в положении лежа на спине, признаки пневмоторакса включают:
    • Признак глубокой борозды; просвет вдоль реберно-диафрагмального угла аномально углублен
    • Повышенная яркость пораженной стороны
• КТ не рекомендуется в плановом порядке
• Измерение размера пневмоторакса
  • Измерение размера пневмоторакса является спорным и не зависит от возраста
  • Размер пневмоторакса менее важен, чем степень клинического нарушения
  • Только для детей старше 12 лет пневмоторакс считается «большим» на основании следующих измерений (см. Диаграмму ниже)
    • Измерение вертикального расстояния между легким и грудной клеткой на верхушке.Если > 3 см, пневмоторакс большой ⁴

      ИЛИ

    • Измерение расстояния между боковым краем легкого и грудной стенкой на уровне ворот; > 2 см = (минимум 50%)

Менеджмент

См. Алгоритм

* Значимые симптомы

• Значительная одышка
• Гипоксия
• Боль

** Для следующих групп пациентов проконсультируйтесь для получения дополнительных рекомендаций.

• Возраст Менее 12 лет: симптомы могут быть менее надежными, а расчет размеров может быть неприменим
• Вторичный пневмоторакс
  • Основное заболевание легких, например Муковисцидоз, хроническая болезнь легких новорожденных, астма
  ,00
  • Травма или торакальная хирургия
  • Вентиляция с положительным давлением
  • Вдыхание инородного тела
  • Признаки напряженного пневмоторакса — см. руководство по торакоцентезу и установке дренажа грудной клетки

Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической бригадой, когда:

• Пневмоторакс большой
• Значимые симптомы

Когда следует рассматривать перевод в специализированный центр

Считать разрядку, когда:

• Минимальные симптомы и отсутствие ухудшения за период наблюдения
• Организовано соответствующее наблюдение
• Соответствующее обучение относительно частоты рецидивов после ПСП (50-61%) и распознавания симптомов

Лечение спонтанного пневмоторакса: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г.

Введение

Термин «пневмоторакс» был впервые введен Итардом, а затем Лаеннеком в 1803 и 1819 годах соответственно 1 и относится к воздуху в плевральной полости (т. Е. между легким и грудной стенкой).В то время большинство случаев пневмоторакса было вторичным по отношению к туберкулезу, хотя некоторые из них были выявлены у здоровых пациентов («простой пневмоторакс»). Впоследствии эта классификация сохранилась, и первое современное описание пневмоторакса, встречающегося у здоровых людей (первичный спонтанный пневмоторакс, ПСП), было дано Кьоргаардом2 в 1932 году. Это серьезная глобальная проблема здравоохранения с зарегистрированной заболеваемостью 18–28 на 100 000 человек. случаев в год для мужчин и 1,2–6 / 100 000 для женщин.3

Вторичный пневмоторакс (SSP) связан с основным заболеванием легких, в отличие от PSP, хотя туберкулез больше не является наиболее распространенным основным заболеванием легких в развитом мире. Последствия пневмоторакса у пациентов с ранее существовавшим заболеванием легких значительно сильнее, и лечение потенциально более затруднено. Комбинированные показатели госпитализации для PSP и SSP в Великобритании составили 16,7 на 100 000 для мужчин и 5,8 на 100 000 для женщин, при соответствующем уровне смертности 1.26 на миллион и 0,62 на миллион в год в период с 1991 по 1995 год.4

Что касается этиологии пневмоторакса, анатомические отклонения были продемонстрированы даже при отсутствии явного основного заболевания легких. Субплевральные пузыри и буллы обнаруживаются на верхушках легких при торакоскопии и компьютерной томографии почти в 90% случаев ПСП, 5 6 и, как полагают, играют определенную роль. Более поздние исследования аутофлуоресценции7 выявили пористость плевры в прилегающих областях, невидимую в белом свете.Небольшая обструкция дыхательных путей, опосредованная притоком воспалительных клеток, часто характеризует пневмоторакс и может проявляться в меньших дыхательных путях на более ранней стадии с «изменениями, подобными эмфиземе» (ELC) .8

Курение вовлечено в этот этиологический путь. привычка к курению связана с 12% риском развития пневмоторакса у здоровых курящих мужчин по сравнению с 0,1% у некурящих.9 Пациенты с PSP, как правило, выше, чем контрольные пациенты.10 11 Градиент отрицательного плеврального давления увеличивается от легких основание к верхушке, так что альвеолы ​​на верхушке легкого у высоких людей подвергаются значительно большему давлению расширения, чем альвеолы ​​у основания легкого, и эти векторы теоретически предрасполагают к развитию апикальных субплевральных пузырьков.12

Хотя это в некоторой степени противоречит здравому смыслу, нет никаких доказательств того, что существует связь между началом пневмоторакса и физической активностью, причем начало с такой же вероятностью происходит при малоподвижном образе жизни.13

Несмотря на очевидную связь между курением и пневмотораксом 80–86% молодых пациентов продолжают курить после первого эпизода PSP14. Риск рецидива PSP достигает 54% в течение первых 4 лет с отдельными факторами риска, включая курение, рост и возраст> 60 лет. .12 15 Факторы риска рецидива SSP включают возраст, легочный фиброз и эмфизему. 15 16 Таким образом, следует направить усилия на прекращение курения после развития пневмоторакса.

Первоначальные рекомендации Британского торакального общества (BTS) по лечению пневмоторакса были опубликованы в 1993 г. Более поздние исследования показали, что соблюдение этих рекомендаций улучшалось, но оставалось неоптимальным только на 20–40% среди не респираторных и неотложных медицинских работников. Было показано, что клинические руководства улучшают клиническую практику 18, 19 соответствие связано со сложностью практических процедур20 и подкрепляется наличием доказательной базы.21 Вторая версия руководств по BTS была опубликована в 200322 г. и усилила тенденцию к более безопасным и менее инвазивным стратегиям лечения вместе с подробными советами по ряду связанных проблем и состояний. Он включал алгоритмы управления PSP и SSP, но исключал управление травмой. Это руководство направлено на консолидацию и обновление рекомендаций по пневмотораксу в свете последующих исследований и использования методологии SIGN. Это руководство не распространяется на травматический пневмоторакс.

• SSP ассоциируется с более высокой заболеваемостью и смертностью, чем PSP. (D)

• Особое внимание следует уделять прекращению курения, чтобы минимизировать риск рецидива. (D)

• Пневмоторакс обычно не связан с физическими нагрузками. (D)

Клиническая оценка

• Симптомы при PSP могут быть минимальными или отсутствовать. Напротив, симптомы более выражены при SSP, даже если пневмоторакс относительно небольшой по размеру.(D)

• Наличие одышки влияет на стратегию управления. (D)

• Тяжелые симптомы и признаки респираторного дистресс-синдрома предполагают наличие напряженного пневмоторакса. (D)

Типичные симптомы боли в груди и одышки могут быть относительно незначительными или даже отсутствовать 23, поэтому требуется высокий индекс первоначального диагностического подозрения. Поэтому многие пациенты (особенно с PSP) обращаются через несколько дней после появления симптомов.24 Чем дольше этот период времени, тем выше риск повторного расширения отека легких (RPO) 25 26 В целом, клинические симптомы, связанные с SSP, более серьезны, чем те, которые связаны с PSP, и у большинства пациентов с SSP возникает одышка. это непропорционально размеру пневмоторакса. 27 28 Эти клинические проявления, таким образом, являются ненадежными индикаторами размера пневмоторакса. 29 30 Когда тяжелые симптомы сопровождаются признаками кардиореспираторного дистресса, следует учитывать напряженный пневмоторакс.

Физические признаки пневмоторакса могут быть незаметными, но, как правило, включают уменьшение расширения легких, гиперрезонанс и ослабление дыхательных шумов на стороне пневмоторакса. Дополнительные звуки, такие как щелчки, могут иногда быть слышны в верхушке сердца.23 Наличие наблюдаемой одышки повлияло на последующее лечение в предыдущих рекомендациях.17 23 В связи с этими признаками могут указывать цианоз, потоотделение, тяжелое тахипноэ, тахикардия и гипотония. наличие напряженного пневмоторакса (см. далее раздел).

Измерения газов артериальной крови часто имеют отклонения от нормы у пациентов с пневмотораксом, при этом давление кислорода в артериальной крови (Pao ₂ ) составляет <10,9 кПа у 75% пациентов, 31 но не требуются, если сатурация кислорода адекватна (> 92%). ) на воздухе помещения. Гипоксемия более выражена в случаях SSP31, Pao ₂ <7,5 кПа вместе со степенью удержания углекислого газа в 16% случаев в большой серии.32 Тесты функции легких не являются надежными предикторами наличия или размера. пневмотораксаx7 и, в любом случае, в этой ситуации лучше избегать тестов на принудительное выдыхание.

Диагноз пневмоторакса обычно подтверждается методами визуализации (см. Ниже), которые также могут дать информацию о размере пневмоторакса, но клиническая оценка, вероятно, должна быть основным фактором, определяющим стратегию ведения, а также помогать в постановке первоначального диагноза.

Визуализация

Первичный диагноз

• Для первоначальной диагностики пневмоторакса рекомендуется использовать стандартные рентгеновские снимки грудной клетки на вдохе, а не снимки выдоха.(A)

• Широкое распространение цифровой визуализации (PACS) требует осторожности при диагностике и дальнейших исследований, поскольку наличие небольшого пневмоторакса может быть не сразу очевидным. (D)

• КТ сканирование рекомендуется для неопределенных или сложных случаев. (D)

Для диагностики и лечения пневмоторакса использовались следующие многочисленные методы визуализации:

1. Стандартный рентгеновский снимок грудной клетки в прямом положении.

2. Боковой рентген.

3. Экспираторные пленки.

4. Рентгенография лежа на спине и в боковом положении в положении лежа.

5. Ультразвуковое сканирование.

6. Цифровая обработка изображений.

7. КТ сканирование.

Стандартный рентгеновский снимок грудной клетки с прямой эрекцией

Это было основой клинического лечения первичного и вторичного пневмоторакса в течение многих лет, хотя известно, что он имеет ограничения, такие как сложность точного определения размера пневмоторакса.Основные технологические достижения последнего десятилетия привели к появлению цифровых изображений грудной клетки, так что обычные рентгеновские снимки грудной клетки больше не доступны в клинической практике в Великобритании или во многих других современных системах здравоохранения. Диагностический признак — смещение плевральной линии. Примерно в 50% случаев уровень воздух-жидкость виден в реберно-диафрагмальном углу, и иногда это единственная очевидная аномалия.33 Наличие буллезной болезни легких может привести к ошибочному диагнозу пневмоторакса с неблагоприятными последствиями для пациента. .Если существует неопределенность, крайне желательно КТ (см. Ниже).

Боковые рентгеновские снимки

Они могут предоставить дополнительную информацию, когда подозрение на пневмоторакс не подтверждается снимком грудной клетки 33, но, опять же, больше не используются в повседневной клинической практике.

Снимки выдоха

Считается, что они не дают дополнительных преимуществ при рутинной оценке пневмоторакса. 34–36

Рентгеновские снимки в положении лежа на спине и боковом пролежне

Эти методы визуализации в основном используются для пациентов с травмами, которых нельзя безопасно перемещать .Они, как правило, менее чувствительны, чем рентгеновские лучи прямой передних конечностей для диагностики пневмоторакса37, 38 и были заменены ультразвуком или компьютерной томографией для пациентов, которые не могут принимать прямую позу.

Ультразвуковое сканирование

Специфические особенности ультразвукового сканирования — диагностика пневмоторакса39, но на сегодняшний день основная ценность этого метода заключается в ведении пациентов с травмой в положении лежа на спине.40

Цифровая визуализация

Цифровая рентгенография Systems, PACS) заменила обычную рентгенографию грудной клетки на пленке в большинстве больниц Великобритании за последние 5 лет, предоставив значительные преимущества, такие как увеличение, измерение и управление контрастом, простота передачи, хранения и воспроизведения.Относительно небольшое количество исследований касалось конкретного вопроса пневмоторакса и его диагностики, и они, как правило, были сосредоточены на экспертной диагностике (консультативными радиологами) и более разборчивых ведомственных (а не на базе палат) рабочих местах. Несмотря на это, в ранних исследованиях были обнаружены некоторые трудности в диагностике пневмоторакса.41 42 С тех пор были технологические достижения, так что цифровые изображения теперь могут быть такими же надежными, как и более традиционные рентгеновские снимки грудной клетки в диагностике пневмоторакса, но были более недавних исследований, подтверждающих это, нет.Существуют различия между характеристиками (размер экрана, количество пикселей, контраст и люминесценция) и, следовательно, чувствительностью более дорогих ведомственных устройств и настольных и мобильных консолей, доступных в палате. В настоящее время рекомендуется, чтобы при принятии первичных диагностических решений на основе рентгеновского снимка грудной клетки была доступна диагностическая рабочая станция PACS для просмотра изображений.

Кроме того, цифровые изображения напрямую не поддаются измерению и расчетам размеров; требуется вспомогательная функция и использование курсора, но это почти наверняка более точно, чем использование линейки, и этому легко научиться.Клиницисты-неспециалисты и стажеры не всегда могут быть знакомы с этими функциями.

КТ-сканирование

Это можно рассматривать как «золотой стандарт» в обнаружении небольших пневмотораксов и оценке их размеров.43 Это также полезно при хирургической эмфиземе легких и буллезном заболевании легких44 и для выявления неправильного размещения дренажа грудной клетки45 или дополнительная патология легких. Однако практические ограничения не позволяют использовать его в качестве исходного диагностического метода.

Размер пневмоторакса

• При определении стратегии лечения размер пневмоторакса менее важен, чем степень клинического компромисса.(D)

• Отличие «большого» от «малого» пневмоторакса по-прежнему заключается в наличии видимого края> 2 см между краем легкого и грудной стенкой (на уровне hilum) и легко измеряется с помощью системы PACS. (D)

• Точные вычисления размера пневмоторакса лучше всего достигаются с помощью компьютерной томографии. (C)

Размер пневмотораксов плохо коррелирует с клиническими проявлениями.29 30 Клинические симптомы, связанные с вторичным пневмотораксом, в целом более серьезны, чем симптомы, связанные с первичным пневмотораксом, и могут казаться непропорциональными размеру пневмоторакса.27 28 Таким образом, клиническая оценка, вероятно, более важна, чем размер пневмоторакса. в определении стратегии управления.

Обычно для количественной оценки размера пневмоторакса использовали обычный рентген грудной клетки. Однако он имеет тенденцию занижать размер, потому что это двухмерное изображение, в то время как плевральная полость представляет собой трехмерную структуру.В рекомендациях BTS от 2003 года22 предлагалось использовать более точные средства расчета размеров, чем в их предшественнике в 1993 году, 15 с использованием функции куба двух простых измерений и того факта, что рентгенографический пневмоторакс 2 см приближается к 50% пневмотораксу по объему. Этот подход сопряжен с трудностями, в том числе с тем фактом, что некоторые пневмотораксы локализованы (а не однородны), поэтому коэффициенты измерения не могут быть применены. Нельзя предполагать, что форма легкого остается постоянной во время коллапса.46 Измерение отношения легкого к диаметру гемиторакса является точным и относительно простым с новыми системами PACS с помощью курсора, когда-то знакомого с дополнительными функциями PACS.

Выбор глубины 2 см — это компромисс между теоретическим риском травмы иглой при более мелком пневмотораксе и значительным объемом и продолжительностью времени до спонтанного разрешения большей глубины пневмоторакса.47 48 Предполагая симметричный рисунок легкого коллапс, тогда эта мера обычно проводится от грудной стенки до внешнего края легкого на уровне ворот (рис. 1).В рекомендациях США49 объем пневмоторакса оценивался путем измерения расстояния от верхушки легкого до купола, но этот метод имел тенденцию к завышению объема при локализованном верхушечном пневмотораксе. Бельгийские руководящие принципы использовали еще один метод измерения размера пневмоторакса, и сравнения между различными методами показали плохое согласие50.

Рисунок 1

Глубина пневмоторакса.

КТ-сканирование считается лучшим средством определения размера пневмоторакса51 и было откалибровано в эксперименте на модели легких.52

Варианты лечения пневмоторакса

• Пациенты с ранее существовавшим заболеванием легких хуже переносят пневмоторакс, и различие между PSP и SSP следует проводить во время постановки диагноза для правильного ведения. (D)

• Одышка указывает на необходимость активного вмешательства, а также поддерживающего лечения (включая кислород). (D)

• Размер пневмоторакса определяет скорость разрешения и является относительным показателем для активного вмешательства.(D)

Первичный пневмоторакс возникает у пациентов без признаков другого основного заболевания легких. Хотя обычно присутствуют гистологические отклонения, связанные, в частности, с курением сигарет, они не проявляются симптомами или потерей функции. Напротив, вторичный пневмоторакс обычно возникает у пациентов с явным основным заболеванием легких, чаще всего с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Важно сделать это фундаментальное различие, поскольку пневмоторакс при ХОБЛ гораздо хуже переносится пациентом и имеет тенденцию менее благоприятно реагировать на вмешательства, а также потому, что основное заболевание легких требует дополнительно соответствующего лечения.Несколько серий показали снижение успешности аспирации у пациентов в возрасте> 50 лет, а также при хронических заболеваниях легких. Кажется вероятным, что у этих пожилых пациентов было нераспознанное основное заболевание легких. Этот возрастной критерий был включен в блок-схему для SSP в руководящих принципах 2003 года и включен в новую блок-схему (рисунок 2), служащий подсказкой для рассмотрения вероятности SSP. Другими критериями, важными в процессе принятия решения, являются наличие значительной одышки и размер пневмоторакса.Скорость разрешения / реабсорбции спонтанного пневмоторакса была оценена как от 1,25% до 2,2% от объема гемиторакса каждые 24 часа, 47 48 52 более высокая и более поздняя оценка52 была получена на основе компьютерной томографии. Таким образом, можно ожидать, что полный пневмоторакс спонтанно разрешится в течение 6 недель, а при наличии постоянной утечки воздуха, возможно, и дольше.

Рисунок 2

Схема лечения спонтанного пневмоторакса.

Ведение PSP

• Пациенты с PSP или SSP и значительной одышкой, связанной с пневмотораксом любого размера, должны подвергаться активному вмешательству.(A)

• Дренирование грудной клетки обычно требуется пациентам с напряженным или двусторонним пневмотораксом, которые должны быть госпитализированы. (D)

• Наблюдение — это предпочтительный метод лечения маленького PSP без значительной одышки. (B)

• Отобранных бессимптомных пациентов с большим PSP можно лечить только путем наблюдения. (A)

• Пациентов с небольшим PSP без одышки следует рассматривать для выписки с ранним амбулаторным осмотром.Эти пациенты также должны получить четкий письменный совет вернуться в случае ухудшения одышки. (D)

И напряженный пневмоторакс, и двусторонний пневмоторакс являются потенциально опасными для жизни событиями, которые требуют введения дренажа грудной клетки. Поскольку такие пациенты обычно исключаются из исследований по поводу спонтанного пневмоторакса, нет никаких доказательств, на которых можно было бы основывать рекомендации, рекомендации основаны на принципах безопасной практики. Точно так же пациенты с сопутствующим большим плевральным выпотом (гидропневмоторакс) также были исключены из испытаний, но, вероятно, потребуют введения дренажа из грудной клетки и дальнейшего исследования (см. Отдельное руководство).Краткое изложение рекомендаций руководства показано на блок-схеме (рис. 2) с пояснительными деталями в тексте ниже.

Минимальные симптомы

Доказано, что консервативное лечение небольших пневмотораксов безопасно, 47 53 54 и пациентов, у которых нет одышки, можно лечить амбулаторно при условии, что они могут легко обратиться за медицинской помощью в случае ухудшения их симптомов. До 80% пневмотораксов, оцененных как менее 15%, не имеют постоянной утечки воздуха, а рецидивы у тех, кто лечится только под наблюдением, меньше, чем у тех, кто лечится дренированием грудной клетки.55 Рекомендуется раннее рассмотрение, чтобы гарантировать удовлетворительное решение и подкрепить рекомендации по образу жизни. Нет никаких доказательств того, что активное вмешательство уменьшает сопутствующую боль, что просто требует соответствующего обезболивания.

Симптоматический пневмоторакс

Само наблюдение не подходит для пациентов с одышкой, которым требуется активное вмешательство (аспирация иглы или введение дренажа через грудную клетку). Выраженная одышка у пациента с небольшим PSP может предвещать напряженный пневмоторакс.55 Если пациент госпитализирован для наблюдения, там, где это возможно, следует дать дополнительный кислород с высокой скоростью потока.Помимо коррекции любой артериальной гипоксемии, 56 было показано, что она приводит к четырехкратному увеличению скорости разрешения пневмоторакса57. При продолжающейся утечке воздуха механизмом может быть снижение парциального давления азота в плевральное пространство относительно кислорода, который легче всасывается. Кроме того, подобный эффект в плевральных капиллярах создает более благоприятный градиент резорбции.58

Аспирация иглой или дренаж грудной клетки?

• Игла (14–16 G) аспирационная (NA) так же эффективна, как и дренаж грудной клетки большого диаметра (> 20 F), и может быть связана с сокращением госпитализации и продолжительностью пребывания в стационаре.(A)

• NA не следует повторять, если нет технических трудностей. (B)

• После отказа NA рекомендуется установка дренажа в грудную клетку малого диаметра (<14 F). (A)

• Дренаж грудной клетки большого диаметра не требуется при пневмотораксе. (D)

Игольная аспирация (NA) была рекомендована в предыдущих руководящих принципах17 22 в качестве начального вмешательства для PSP на основе исследований59 60, показывающих эквивалентный успех введения дренажей грудной клетки большого диаметра, хотя это не было показано в другом исследовании.61 С тех пор дренирование грудной клетки по Сельдингеру (катетер поверх проволочного проводника) стало широко использоваться, и были опубликованы дальнейшие исследования. Рандомизированное контролируемое исследование в кувейтской популяции подтвердило эквивалентность между NA и дренированием грудной клетки (16 Fr), а также сокращение количества госпитализаций и продолжительности пребывания для NA.62 Меньшее исследование в Индии также подтвердило эквивалентность.63 Две недавние серии случаев сообщили об успешности НА 69% 64 и 50,5% 65. Несколько метаанализов66–68 были ограничены небольшим числом пациентов и исследований69–77, но подтверждают эквивалентность, при этом показатели успеха НА варьируются от 30% до 80% (см. доказательства таблица доступна на сайте BTS www.brit-thoracic.org.uk). В случае его проведения, NA должен прекратиться после того, как будет всасано 2,5 л воздуха, дальнейшее повторное расширение маловероятно59 из-за вероятного наличия постоянной утечки воздуха.

Рекомендации, которые поощряют НА, не всегда соблюдаются78–82, и легкость введения дренажей Селдингера малого диаметра (<14 F) может рассматриваться как более простой вариант лечения НА. Их успех был задокументирован в нескольких исследованиях 83–89, в которых использовались клапаны Геймлиха, облегчающие мобилизацию и амбулаторное лечение.Было показано, что дренаж грудной клетки малого диаметра имеет такой же процент успеха, как дренаж большого диаметра90, но при этом менее болезнен, 91 92 но не было проведено рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих их с NA. Более подробная информация об установке дренажа из грудной клетки и лечении, а также об осложнениях при установке дренажа из грудной клетки содержится в руководстве по плевральным процедурам. Катетерная аспирация была описана в последнем руководстве [22] с успехом до 59% и дальнейшим улучшением с добавлением клапанов Геймлиха и аспирации.93–95 Дренирование грудной клетки по Сельдингеру также позволило использовать «пошаговый» подход к ведению PSP, следуя заранее определенному пути, который завершается обращением к хирургическому специалисту при постоянной утечке воздуха.96

При выборе начального вмешательства для PSP следует принимать во внимание оператора. опыт и терпеливый выбор; NA менее болезненен, чем установка дренажа через грудную клетку60, но при неудаче примерно у одной трети пациентов потребуется вторая процедура. Другие национальные и согласованные рекомендации рекомендуют либо NA, либо установку дренажа грудной клетки малого диаметра, 97 или только установку дренажа грудной клетки.49 Мы считаем, что NA остается процедурой первого выбора в большинстве случаев. Повторная NA вряд ли будет успешной, если не возникнут технические трудности, такие как заблокированный или перекрученный катетер. Имеются некоторые ограниченные свидетельства того, что VATS является предпочтительной стратегией «спасения» после неудачного NA, 98 но это не обычная практика в настоящее время в Великобритании, где обычно используется установка дренажа грудной клетки малого диаметра. После успешного АН пациент может быть рассмотрен для выписки из больницы.

Всасывание

• Всасывание не следует использовать в обычном порядке.(B)

• Необходимо соблюдать осторожность из-за риска RPO. (B)

• Рекомендуются всасывающие системы большого объема с низким давлением. (C)

Постоянная утечка воздуха с неполным повторным расширением легкого или без него — обычная причина для рассмотрения возможности использования аспирации, хотя нет никаких доказательств того, что она используется в повседневной жизни. 99–101 Это произвольно. определяется как продолжающееся выделение пузырьков воздуха через дренаж грудной клетки через 48 часов на месте.Ретроспективный обзор 142 случаев пневмоторакса102 показал, что среднее время разрешения составляет 8 дней, что не связано с исходным размером пневмоторакса, но больше для SSP. Устойчивая утечка воздуха наблюдалась в 43 случаях, 30 из которых лечились отсасыванием. Теория, лежащая в основе роли всасывания, заключается в том, что воздух может удаляться из плевральной полости со скоростью, превышающей выход воздуха через разрыв во висцеральной плевре, и впоследствии способствовать заживлению путем наложения висцерального и париетального слоев плевры.Было высказано предположение, что оптимальное всасывание должно включать давление от -10 до -20 см вод. Ст. ₂ O (по сравнению с нормальным внутриплевральным давлением от -3,4 до -8 см вод. Ст. ₂ O, в соответствии с дыхательным циклом), с возможность увеличения расхода воздуха до 15–20 л / мин.103 Другие формы всасывания не рекомендуются. Всасывание большого объема под высоким давлением может привести к похищению воздуха, гипоксемии или постоянным утечкам воздуха.104 Аналогичным образом следует избегать использования систем низкого объема с высоким давлением.105 Поэтому рекомендуются системы низкого давления большого объема, такие как насосы Вернона-Томпсона, или настенный отсос с адаптерами низкого давления.

Добавление отсасывания слишком рано после введения дренажа в грудную клетку может ускорить RPO, особенно в случае PSP, который мог присутствовать более нескольких дней, 106 и считается, что это связано с дополнительным механическим напряжением, прикладываемым к капиллярам. которые уже «протекают ».107 Клиническими проявлениями являются кашель, одышка и стеснение в груди после введения дренажа в грудную клетку.Заболеваемость может достигать 14% (выше у более молодых пациентов с большим PSP), хотя в большинстве случаев это не более чем радиологический феномен.106 Иногда отек легких проявляется в контралатеральном легком.108 Сообщалось о смертельных исходах. около 20% из 53 случаев в одной серии 108, поэтому следует проявлять осторожность в этой конкретной группе пациентов.

Направление к специалисту

• Направление к терапевту необходимо в течение 24 часов после поступления.(C)

• Комплексное управление дренажем лучше всего осуществлять в тех областях, где имеется опыт специалистов в области медицины и ухода за больными. (D)

Отсутствие повторного расширения пневмоторакса или постоянная утечка воздуха должны побуждать к раннему обращению к терапевту, желательно в течение первых 24 часов. Таким пациентам может потребоваться длительный дренаж грудной клетки со сложным дренажем (отсасывание, изменение положения дренажа из грудной клетки) и взаимодействие с торакальными хирургами.Управление дренажем также лучше всего осуществляется медсестрами, обладающими специальными знаниями. Направление к хирургу обсуждается в следующем разделе.

Хирургическая эмфизема

Это хорошо известное осложнение дренажа грудной клетки.109 Как правило, оно имеет только косметическое значение, хотя и вызывает тревогу у пациентов и их родственников и проходит самопроизвольно через несколько дней. Обычно это наблюдается в контексте неправильно расположенного, изогнутого, заблокированного или зажатого дренажа грудной клетки. Это также может произойти из-за дисбаланса между большой утечкой воздуха и дренажем из грудной клетки с относительно небольшим отверстием.Иногда острая обструкция дыхательных путей или компрессия грудной клетки могут приводить к респираторным нарушениям109, 110 и в этом случае использовались трахеостомия, декомпрессия кожного разреза и установка дренажей грудной клетки большого диаметра.

Ведение SSP

• Все пациенты с SSP должны быть госпитализированы не менее чем на 24 часа и получать дополнительный кислород в соответствии с рекомендациями BTS по использованию кислорода. (D)

• Большинству пациентов потребуется установка дренажа из грудной клетки малого диаметра.(B)

• Всем пациентам потребуется раннее направление к терапевту. (D)

• Людей с постоянной утечкой воздуха следует обсудить с торакальным хирургом через 48 часов. (B)

Как указывалось ранее, пациенты с меньшей вероятностью переносят SSP, чем PSP, из-за сопутствующего заболевания легких. Кроме того, менее вероятно, что утечка воздуха возникнет спонтанно, 111 112, так что большинству пациентов потребуется активное вмешательство.Показан кислород, 56 57, но осторожность требуется для пациентов с задержкой углекислого газа.113 Аспирация менее вероятна при SSP (см. Таблицу доказательств, доступную на веб-сайте BTS по адресу www.brit-thoracic.org.uk), но может быть рассматривается у симптомных пациентов с небольшим пневмотораксом, чтобы избежать введения дренажа грудной клетки. В противном случае рекомендуется установка дренажа из грудной клетки с малым отверстием; исследование, проведенное в программе самообучения 114, показало, что успехи аналогичны использованию дренажа большого диаметра. Всем пациентам с SSP рекомендуется раннее направление к терапевту как для лечения пневмоторакса, так и для лечения основного заболевания легких.Точно так же пациентов с постоянной утечкой воздуха следует обсудить с торакальным хирургом через 48 часов, 112 115, даже если многие из них вылезут спонтанно при консервативном лечении в течение 14 дней.111

Пациенты с SSP, но непригодные для операции

пациенты подвергаются повышенному риску постоянной утечки воздуха, но могут не подходить для хирургического вмешательства из-за тяжести основного заболевания легких или могут не желать продолжать лечение. Их оптимальное лечение является сложной задачей и требует тесного медицинского и хирургического взаимодействия.Медицинский плевродез является вариантом для таких пациентов, как и амбулаторное лечение с использованием клапана Геймлиха.86

Выписка и последующее наблюдение

• Пациентам следует рекомендовать вернуться в больницу, если развивается одышка. (D)

• Все пациенты должны находиться под наблюдением респираторных врачей до полного разрешения. (D)

• Следует избегать авиаперелетов до полного разрешения.(C)

• Следует постоянно избегать дайвинга, за исключением случаев, когда пациенту была сделана двусторонняя хирургическая плеврэктомия и у него нормальная функция легких и послеоперационная компьютерная томография грудной клетки. (C)

Всем пациентам, выписанным после активного лечения или иным образом, следует дать устный и письменный совет немедленно вернуться в отделение неотложной помощи, если у них разовьется одышка. Рекомендуется, чтобы все пациенты находились под наблюдением врача-респиратора, чтобы гарантировать разрешение пневмоторакса, назначить оптимальную помощь при любом основном заболевании легких, объяснить риск рецидива и возможную последующую потребность в хирургическом вмешательстве и усилить рекомендации по образу жизни. по таким вопросам, как курение и авиаперелеты.Пациентам, которым управляют только наблюдением или NA, следует рекомендовать вернуться на контрольный рентген грудной клетки через 2–4 недели, чтобы контролировать разрешение. Пациентам с успешным повторным расширением легких до выписки из больницы также потребуется раннее обследование, поскольку рецидив может произойти относительно рано.

Поскольку нет доказательств связи рецидива с физической нагрузкой, пациенту можно посоветовать вернуться к работе и возобновить нормальную физическую активность, как только исчезнут все симптомы, хотя разумно рекомендовать занятия спортом, предполагающим экстремальные нагрузки и физический контакт. следует отложить до полного разрешения.Пациенты должны быть осведомлены об опасности авиаперелетов при наличии в настоящее время закрытого пневмоторакса и им следует предостеречь от коммерческих полетов на большой высоте до тех пор, пока полное разрешение пневмоторакса не будет подтверждено рентгенологическим исследованием грудной клетки. Хотя нет никаких доказательств того, что авиаперелеты сами по себе вызывают рецидив пневмоторакса, последствия рецидива во время авиаперелета могут быть серьезными. Многие коммерческие авиалинии ранее произвольно рекомендовали 6-недельный интервал между событием пневмоторакса и авиаперелетом, но с тех пор это было изменено на период в 1 неделю после полного разрешения.В рекомендациях BTS по авиаперевозкам116 подчеркивается, что риск рецидива значительно снижается только через 1 год после первичного пневмоторакса, так что при отсутствии окончательной хирургической процедуры пациенты с SSP, в частности, могут решить минимизировать риск, отложив воздух. путешествовать соответственно. После пневмоторакса не следует постоянно заниматься дайвингом117, если не была проведена очень надежная окончательная профилактическая стратегия, такая как хирургическая плеврэктомия. В рекомендациях BTS по респираторным аспектам пригодности для дайвинга118 этот вопрос рассматривается более подробно.Курение влияет на риск рецидива, 12 15, поэтому рекомендуется прекратить курение. Беременность — это вопрос, который следует обсудить с более молодыми пациентками.

Медицинский химический плевродез

• Химический плевродез может контролировать тяжелый или рецидивирующий пневмоторакс (A), но, поскольку хирургические варианты более эффективны, его следует использовать только в том случае, если пациент либо не желает, либо не может подвергнуться операции. (B)

• Химический плевродез при пневмотораксе должен выполняться только специалистом по респираторным заболеваниям.(C)

Химический плевродез обычно рекомендуется терапевтами-респираторами, имеющими опыт торакоскопии. Закапывание веществ в плевральную полость должно приводить к асептическому воспалению с плотными спайками, ведущими в конечном итоге к плевральному симфизу. Наблюдается значительная частота рецидивов как первичного, так и вторичного пневмоторакса, 12 и усилия по уменьшению рецидивов путем введения различных склерозантов — через дренаж грудной клетки, торакоскопической хирургии с видеосвязью (VATS) или открытой хирургии — часто предпринимаются без четких руководящих принципов. направляют врачей в их использование.В подавляющем большинстве случаев профилактика рецидивирующего пневмоторакса должна проводиться хирургическим путем с использованием открытого доступа или подхода VATS, поскольку частота рецидивов после хирургического плевродеза с помощью торакотомии или VATS намного меньше, чем после простого медицинского плевродеза химическими препаратами, 32, 119, 120. 121, хотя прямые сравнительные исследования отсутствуют. Небольшое количество пациентов либо слишком слабы, либо не желают подвергаться хирургическому лечению, и в этих ситуациях может потребоваться медицинский химический плевродез.

Были изучены многие склерозирующие агенты, подходящие для закапывания в плевральную полость.32 119 122–125 Тетрациклин рекомендовали в качестве склерозирующей терапии первой линии как при первичном, так и при вторичном пневмотораксе, поскольку он оказался наиболее эффективным склерозантом у животных models.123 126 127 Однако в последнее время получить парентеральный тетрациклин для плевродеза стало труднее из-за проблем с производственным процессом. Миноциклин и доксициклин также оказались разумной альтернативой склерозирующим агентам на животных моделях.126 127

Частота рецидивов пневмоторакса является основным показателем успеха любых методов профилактики рецидивов. Хотя было показано, что тетрациклин снижает частоту ранних рецидивов, частота поздних рецидивов остается на уровне 10–20%, что является неприемлемо высоким по сравнению с хирургическими методами плевродеза.119 121 125 128 129 Тетрациклин может быть рекомендован для рецидивирующих первичных и вторичных пневмоторакс, когда хирургическое вмешательство невозможно, также можно использовать градуированный тальк на том основании, что он является наиболее эффективным средством при лечении злокачественного плеврального выпота, а также обычно используется для хирургического химического плевродеза.130–133 Существуют противоречивые данные о том, эффективен ли тетрациклин для лечения полностью расширенного пневмоторакса с постоянной утечкой воздуха.32 134 135 Крупнейшее из этих исследований, Исследование Veterans Administration Study, не поддерживало использование внутриплеврального тетрациклина для облегчить закрытие постоянной утечки воздуха.31 Macoviak и коллеги135 предполагают, что интраплевральный тетрациклин может облегчить закрытие постоянной утечки воздуха при условии, что легкое может быть расширено, так что может возникнуть симфиз.Аналогичным образом, существуют противоречивые данные о том, сокращает ли интраплевральный тетрациклин продолжительность пребывания в больнице с пневмотораксом.32 119 125

Дозировка интраплеврального тетрациклина требует уточнения. Almind119 обнаружил снижение частоты рецидивов в группе, получавшей 500 мг тетрациклина через дренаж грудной клетки, по сравнению с группой, получавшей только дренаж через зонд. Это снижение было незначительным. Исследование Veterans Administration Study 32, в котором использовался тетрациклин в дозе 1500 мг, показало значительное снижение частоты рецидивов пневмоторакса без значительных дополнительных осложнений.Таким образом, эта доза внутриплеврального тетрациклина рекомендуется в качестве стандартной для медицинского плевродеза. В то время как боль чаще сообщалась в группе, получавшей тетрациклин в дозе 1500 мг, 32 других не сообщили об усилении боли при дозах 500 мг при условии адекватного обезболивания.119 Адекватное обезболивание может быть достигнуто с помощью местного внутриплеврального введения. анестезия. Стандартные дозы (200 мг (20 мл) 1% лидокаина) значительно менее эффективны, чем более высокие дозы (250 мг (25 мл) 1% лидокаина), причем более высокие дозы, как было показано, увеличивают количество эпизодов без боли от От 10% до 70% без заметной токсичности.136

Химический плевродез с использованием градуированного талька — эффективная альтернатива тетрациклиновому плевродезу, но нет контролируемых испытаний, сравнивающих эти два метода лечения пневмоторакса. Проблема талькового плевродеза обсуждается в последующем разделе, посвященном хирургическому химическому плевродезу, поскольку большинство исследований с использованием талька связано с его использованием либо в торакоскопических, либо в открытых хирургических методах. Поскольку мы признаем, что химический плевродез уступает только хирургическому плевродезу, мы рекомендуем, чтобы химический плевродез проводился только терапевтами-респираторами или торакальными хирургами.

Направление к торакальным хирургам

Нет никаких доказательств, на основании которых можно было бы определить идеальное время для торакального хирургического вмешательства в случае постоянной утечки воздуха. В прошлом широко пропагандировалась точка отсечения в 5 дней55, но она является произвольной. Chee и др. 111 показали, что 100% первичных пневмотораксов с постоянной утечкой воздуха в течение> 7 дней и лечением дренированием через трубку разрешились к 14 дням. Кроме того, 79% пациентов с вторичным пневмотораксом и постоянной утечкой воздуха разрешились к 14 дням, без летального исхода ни в одной из групп.Однако хирургическое вмешательство имеет низкую заболеваемость128 129 137–140, а частота послеоперационных рецидивов низкая. 128 129 Хирургическое вмешательство уже через 3 дня имеет сторонников, 141 142, но нет никаких доказательств того, что вмешательство до 5 дней необходимо для PSP. Каждый случай следует оценивать индивидуально с учетом его достоинств. Пациентов с пневмотораксом должен вести терапевт-респиратор, и заключение торакального хирурга часто является ранней частью плана лечения.

Допустимые показания к хирургическому вмешательству должны быть следующими:

• Второй ипсилатеральный пневмоторакс.

• Первый контралатеральный пневмоторакс.

• Синхронный двусторонний спонтанный пневмоторакс.

• Устойчивая утечка воздуха (несмотря на 5-7 дней дренирования плевральной дренажной системы) или невозможность повторного расширения легких.

• Спонтанный гемоторакс.143 144

• Профессии из группы риска (например, пилоты, водолазы) .111 138 145–147

• Беременность.

Все чаще выбор пациента будет играть роль в принятии решений, и даже те, кто не подвержен повышенному риску пневмоторакса из-за своей профессии, могут выбрать хирургическое лечение после своего первого пневмоторакса, 148 149 взвешивая преимущества снижения риска рецидива по сравнению с хронической болью 150, парестезии151 или возможности увеличения затрат.152

Хирургические стратегии: открытая торакотомия или VATS?

• Открытая торакотомия и плеврэктомия остаются процедурой с самой низкой частотой рецидивов (приблизительно 1%) при тяжелом или рецидивирующем пневмотораксе. (A)

• Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS) с плеврэктомией и стиранием плевры переносится лучше, но имеет более высокую частоту рецидивов примерно на 5%. (A)

Хирургическое лечение стойкой утечки воздуха из пневмоторакса и предотвращение рецидивов преследуют две основные цели.Первой целью является резекция любых видимых пузырей или пузырьков на висцеральной плевре, а также стирание эмфиземоподобных изменений9 или плевральных пористостей под поверхностью висцеральной плевры.8 Вторая цель — создать симфиз между двумя противоположными поверхностями плевры, как дополнительное средство предотвращения рецидивов. В прошлом хирурги предпочитали хирургический плевродез с ссадиной плевры, в то время как другие подчеркивали важность различных степеней плеврэктомии для предотвращения рецидивов.137 153 154 Хотя плеврэктомия может иметь небольшие преимущества перед ссадиной плевры, 137 часто используется комбинация этих двух методов.155–158 К сожалению, в этой области мало хороших сравнительных исследований методом случай-контроль.128 129 В последние годы, Менее инвазивные процедуры с использованием VATS стали более популярными с более низкой заболеваемостью, хотя и с несколько более высокой частотой рецидивов.

Открытая торакотомия с ссадиной плевры была оригинальным хирургическим методом лечения пневмоторакса, описанным Тайсоном и Крэндаллом в 1941 году.159 В 1956 году Gaensler представил париетальную плеврэктомию при рецидивирующем пневмотораксе, стимулируя плевральный симфиз за счет спаек между висцеральной плеврой и грудной стенкой.153 Также считается важным закрытие протекающей висцеральной плевры прямым прижиганием и лигированием или наложением швов связанных пузырьков147. Хотя открытая торакотомия имеет самую низкую частоту рецидивов пневмоторакса, существуют также меньшие хирургические процедуры со сравнимой частотой рецидивов, но меньшей заболеваемостью.160 К ним относятся трансаксиллярная миниторакотомия с использованием разреза 5-6 см в подмышечной области с апикальной плеврэктомией и абразией плевры, применяемой при 1970-е годы.161 Открытая торакотомия обычно выполняется с ограниченным заднебоковым доступом и вентиляцией одного легкого. Это позволяет выполнить париетальную плеврэктомию с иссечением, сшиванием скобами или перевязкой видимых булл и ссадины плевры.162 Изолированная вентиляция легких во время открытой торакотомии упрощает визуализацию висцеральной плевры, чем во время процедуры VATS.163–165 Мета-анализ исследований, сравнивающих открытые с ограниченные процедуры или процедуры VATS128 129 показали более низкую частоту рецидивов (примерно 1%) при открытых процедурах, но большую кровопотерю, большую послеоперационную боль166 и более длительное пребывание в больнице.167 Некоторые нерандомизированные исследования не обнаружили существенных различий. 168. 169 Сложный метаанализ трех ретроспективных исследований и одного проспективного исследования, сравнивающего стоимость открытой торакотомии и VATS (не только для пневмоторакса), пришел к выводу, что общие экономические затраты на VATS были ниже, 170, и его можно проводить без общей анестезии.149 В этой области необходимы проспективные рандомизированные исследования более высокого качества. Некоторые авторы предполагают, что VATS имеет значительное преимущество перед открытой торакотомией, включая более короткое послеоперационное пребывание в больнице, 145 162 167 171–173 уменьшение послеоперационной боли160 162 166 174 175 и улучшение газообмена в легких после операции, 176 хотя не все испытания подтвердили более короткое пребывание в больнице с НДС.169 177

Большая часть литературы содержит разнородные сравнения между PSP и SSP, но самый последний «клинический итог» 129 делает вывод, что плеврэктомия по VATS сравнима с открытой плеврэктомией, при этом несколько рандомизированных контролируемых исследований показали сокращение продолжительности пребывания в больнице, обезболивающее. потребность и послеоперационная легочная дисфункция. Очевидно, это необходимо сопоставить с небольшим увеличением частоты рецидивов при использовании менее инвазивного доступа.128

Хирургический химический плевродез

С появлением VATS для восстановления пневмоторакса и профилактики рецидивов использование хирургического химического плевродеза значительно сократилось.Предыдущие отчеты показали, что тальк может успешно обеспечить плевродез в 85–90% случаев, аналогично другим торакоскопическим методам лечения осложненного пневмоторакса.121 145 171 178 179 Мета-анализ успешности талькового плевродеза при лечении пневмоторакса показывает: общий показатель успешности составляет 91% .178 Тальк более высокого качества предпочтительнее тетрациклина, который в настоящее время менее доступен и связан с гораздо более высокой частотой рецидивов.120 Большая часть литературы, касающейся использования талька для достижения плевродеза, относится к его использованию в контроле. злокачественных плевральных выпотов, хотя тальк успешно применяется при вторичном пневмотораксе.180 На основе систематического обзора неконтролируемых исследований 5 г интраплеврального талька с помощью VATS обеспечивает эффективность 87% .178

После использования талька был описан респираторный дистресс-синдром у взрослых. Вероятно, это связано с размером частиц талька181 и маловероятно при использовании градуированного талька.182 183 Если тальк правильно стерилизован, частота возникновения эмпиемы очень низка.178 184 185 По-видимому, нет разницы между Плевродез талька и талька.Появление успешной и хорошо переносимой хирургии VATS приведет к сокращению использования хирургического химического плевродеза с тальком. Для тех пациентов, которые не хотят или слишком плохо себя чувствуют, чтобы проходить процедуру VATS, предпочтительным вариантом будет медицинский плевродез с тальком через дренаж грудной клетки.

Напряженный пневмоторакс

• Напряженный пневмоторакс — это неотложная медицинская помощь, требующая повышенного внимания в определенных клинических ситуациях. (D)

• Лечение проводится кислородом и экстренной декомпрессией иглой.(D)

• Стандартная канюля может быть недостаточно длинной при использовании во втором межреберье. (D)

Это неотложная медицинская помощь, которая может возникнуть в различных клинических ситуациях, поэтому для постановки правильного диагноза и эффективного лечения требуется высокий индекс подозрительности. Наиболее частые ситуации показаны в поле 1, хотя список не включает все возможные варианты. Он возникает в результате развития односторонней клапанной системы в месте разрыва плевральной мембраны, позволяющей воздуху попадать в плевральную полость во время вдоха, но предотвращающей выход воздуха во время выдоха с последующим повышением внутриплеврального давления. такое, что оно превышает атмосферное давление на протяжении большей части дыхательного цикла.В результате нарушение венозного возврата и снижение сердечного выброса приводят к типичным признакам гипоксемии и гемодинамическим нарушениям.186 187

Вставка 1 Типичные клинические ситуации, когда возникает напряженный пневмоторакс

1. Пациенты, находящиеся на ИВЛ в ОИТ.

2. Больные с травмами.

3. Пациенты реанимации (СЛР).

4. Заболевания легких, особенно острые проявления астмы и хронической обструктивной болезни легких.

5. Заблокированные, зажатые или смещенные дренажи грудной клетки.

6. Пациенты, получающие неинвазивную вентиляцию легких (НИВ).

7. Разная группа, например пациенты, проходящие курс лечения гипербарическим кислородом.

В недавнем обзоре188 были подчеркнуты важные различия между проявлениями у пациентов с ИВЛ и без ИВЛ, у которых это обычно наблюдается после травмы или реанимации. Первая группа связана с равномерно быстрым проявлением гипотонии, тахикардии, падением сатурации кислорода и сердечного выброса, повышенным инфляционным давлением и остановкой сердца.Это часто упускается из виду в отделении интенсивной терапии37, а также может произойти после назальной неинвазивной вентиляции (НИВ). Последняя группа бодрствующих пациентов демонстрирует большую вариабельность представлений, которые обычно прогрессируют с более медленной декомпенсацией. Тахипноэ, тахикардия и гипоксемия в конечном итоге приводят к остановке дыхания. Помимо этих общих физических признаков, наиболее частым латерализующим признаком, обнаруженным в обзоре 18 сообщений о клинических случаях188, было уменьшение поступления воздуха (50–75%), при этом признаки девиации трахеи, гиперэкспансии, гипомобильности и гиперрезонанса присутствовали только в меньшинстве.

Ни в одной из этих групп визуализация не особенно полезна; обычно недостаточно времени для получения рентгеновского снимка грудной клетки, и, даже если он доступен, размер пневмоторакса или наличие смещения средостения плохо коррелируют с наличием напряжения внутри пневмоторакса. Однако при наличии времени рентген грудной клетки может подтвердить наличие пневмоторакса (если нет уверенности) и правильной стороны.

Лечение заключается в использовании кислорода с высокой концентрацией и экстренной декомпрессии иглой, канюля обычно вводится во второе переднее межреберье по срединно-ключичной линии.Мгновенный выход воздуха в течение большей части дыхательного цикла является важным подтверждением диагноза и правильной латерализации. Стандартная канюля калибра 14 (4,5 см) может быть недостаточно длинной для проникновения через париетальную плевру, однако до одной трети пациентов имеют толщину стенки грудной клетки> 5 см во втором промежутке.189 Стенка грудной клетки может быть меньше глубоко в четвертом или пятом промежутке, и это может обеспечить альтернативное место для декомпрессии, или может потребоваться установка дренажа из грудной клетки, если первоначальная неудача лечения неэффективна.В любом случае грудной дренаж должен быть вставлен сразу после декомпрессии иглы, а канюля должна оставаться на месте до тех пор, пока в подводной герметичной системе не будет подтверждено пузырение, чтобы подтвердить правильную функцию грудного дренажа. рецидивы чаще встречаются во время беременности, представляют опасность для матери и плода и требуют тесного сотрудничества между врачами-терапевтами, акушерами и торакальными хирургами. (C)

Современные и менее инвазивные стратегии простого наблюдения и аспирации обычно эффективны во время беременности с плановыми вспомогательными родами и регионарной анестезией в срок или в ближайшем будущем.(C)

Корректирующая хирургическая процедура (VATS) должна быть рассмотрена после родов. (D)

Хотя у женщин ПСП встречается реже, чем у мужчин, возникновение ПСП у женщин детородного возраста не является чем-то необычным. По-видимому, существует повышенный риск рецидива во время беременности и родов, 190 с потенциальным риском для матери и плода. Более ранняя литература состоит в основном из отчетов о случаях и описанных различных и относительно инвазивных стратегий лечения, таких как длительный дренаж плевральной дренажной трубки во время родов, торакотомия во время родов, преждевременное индукция родов или кесарево сечение.В более поздних сериях случаев и обзоре литературы191 рекомендовано использование более современных консервативных методов ведения, для которых в настоящее время получены благоприятные результаты. Пневмоторакс, возникающий во время беременности, можно лечить простым наблюдением, если у матери нет одышки, нет дистресса плода и пневмоторакс небольшой (<2 см). В противном случае может быть выполнена аспирация, введение дренажа в грудную клетку зарезервировано для пациентов с постоянной утечкой воздуха.

Очень важно тесное сотрудничество между врачом-респиратором, акушером и торакальным хирургом.Чтобы избежать самопроизвольных родов или кесарева сечения, оба из которых были связаны с повышенным риском рецидива, наиболее безопасным подходом обычно будет выборное вспомогательное родоразрешение (щипцы или удаление вентхауса) в ближайшем или ближайшем будущем с регионарной (эпидуральной) анестезией. При родоразрешении с помощью щипцов требуется меньше материнских усилий, что, следовательно, предпочтительнее. Если кесарево сечение неизбежно по акушерским соображениям, то спинальная анестезия предпочтительнее общей анестезии.

Из-за риска рецидива при последующих беременностях после выздоровления следует рассмотреть возможность минимально инвазивной хирургической процедуры VATS. Сообщалось об успешных беременностях и самопроизвольных родах без рецидива пневмоторакса после процедуры VATS.191

Катамениальный пневмоторакс

• Месячный пневмоторакс у женщин с пневмотораксом не диагностируется. (C)

• Сочетание хирургического вмешательства и гормональных манипуляций требует сотрудничества с торакальными хирургами и гинекологами.(D)

Катамениал — это термин, происходящий от греческого значения «ежемесячно». Типичное сочетание боли в груди, одышки и кровохарканья, возникающее в течение 72 часов до или после менструации у молодых женщин, считается относительно редким. В медицинской литературе описано около 250 случаев, 192 но, вероятно, о большинстве случаев не сообщается. Большинство из этих ссылок относятся к отдельным историям болезни или небольшим сериям. Сопутствующий пневмоторакс обычно правосторонний и имеет повышенную тенденцию к рецидивам, совпадающим с менструальным циклом.Во многих случаях имеются признаки тазового эндометриоза. Хотя этиология полностью не изучена, осмотр поверхности плевральной диафрагмы при торакоскопии часто выявляет дефекты (называемые фенестрациями), а также небольшие отложения эндометрия. Эти отложения также были замечены на висцеральной плевральной поверхности. Однако среди женщин, подвергающихся рутинному хирургическому лечению рецидивирующего пневмоторакса, менструальный пневмоторакс диагностируется у 25% .193 Таким образом, диагноз его может быть относительно заниженным.

Экстрагенитальный или «эктопический» эндометриоз — это редкое заболевание, которое может поражать практически любую систему органов и ткань в организме, причем грудная клетка является наиболее частым экстрагенитальным локализацией. Синдром торакального эндометриоза (TES) включает менструальный пневмоторакс, менструальный гемоторакс, менструальное кровохарканье и узелки в легких (пурпурного или коричневого цвета). Наиболее распространенной теорией, объясняющей феномен менструального пневмоторакса, является аспирация воздуха из брюшной полости и половых путей через диафрагмальные отверстия, но появление отложений эндометриоза на висцеральной плевральной поверхности повышает вероятность эрозии висцеральной плевры. альтернативный механизм.Считается, что кровохарканье возникает в результате внутрилегочных отложений эндометриоза, причем механизм, с помощью которого ткань эндометрия достигает легких, недостаточно изучен.

Стратегии лечения можно разделить на торакальные хирургические методы и гормональные манипуляции, хотя в прошлом применялись тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингогистерэктомия. Техники торакальной хирургии были разнообразными и включали резекцию диафрагмы или складки фенестрации, наблюдаемые при торакоскопии, наложение сетки или пластыря поверх этих фенестров, электрокоагуляцию эндометриозных отложений и плевродез.Эта вариабельность отражает общую неэффективность одного только хирургического вмешательства, частота рецидивов составляет до 30%. Документально подтверждена частота рецидивов. 194 При сочетании с аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона наблюдается аменорея, но рецидивов удалось избежать с периодом наблюдения, приближающимся к 4 годам. 195 Успешное ведение пациентов требует тесного сотрудничества между врачами-респираторами, торакальными хирургами и гинекологами.

Пневмоторакс и СПИД

В течение последних 20 лет наблюдалась сильная связь между ВИЧ-инфекцией и пневмотораксом.Исторически до 5% пациентов со СПИДом заболевали пневмотораксом196–198, и до 25% спонтанных пневмотораксов возникали у ВИЧ-инфицированных пациентов в больших городских условиях, где наблюдалась высокая распространенность27 28 199 Pneumocystis jiroveci (PJP) — ранее известно as Pneumocystis carinii (PCP) — инфекция считается основным этиологическим фактором этой ассоциации из-за тяжелой формы некротизирующего альвеолита, при которой субплевральная легочная паренхима замещается некротическими тонкостенными кистами и пневматоцеле.200 201 Введение распыленного пентамидина также было предложено в качестве возможного независимого фактора риска.196 Использование системных кортикостероидов также может способствовать заболеваемости у таких пациентов.202

Из-за гистопатологии, описанной выше, пневмоторакс, вызванный PJP, имеет склонность к более длительным утечкам воздуха, неудачам лечения, рецидивам и более высокой госпитальной летальности.203 У 40% этих пациентов может развиться двусторонний пневмоторакс. Было замечено, что неэффективность лечения коррелирует со степенью иммуносупрессии, что отражается в количестве CD4.203 Ввиду этих особенностей были разработаны стратегии ведения, которые включают раннее и агрессивное вмешательство, включая дренаж трубки, плевродез и хирургические методы, такие как плеврэктомия. 197 199 202–205 Наблюдение и простая аспирация вряд ли будут достаточными даже в первом случае. .

За последние 5 лет, со времени выхода последних руководств по BTS, глобальный спектр ВИЧ-инфекции значительно изменился в результате более широкого использования как антиретровирусной терапии, так и профилактики PJP.В то время как бремя болезней остается очень высоким в слаборазвитых странах, прогноз для таких пациентов в западных обществах значительно улучшился, 206 где эта комбинация сейчас встречается гораздо реже. Поскольку в настоящее время ВИЧ становится все более хроническим заболеванием, связанным с высокой распространенностью курения и, следовательно, ХОБЛ, пневмотораксы могут стать более значительными, когда они возникают.

Однако смертность пациентов, которым требуется интенсивная терапия по поводу PJP при ВИЧ-инфекции, остается высокой, особенно когда пневмоторакс возникает во время вентиляции.Хотя антиретровирусная терапия, начатая до или во время госпитализации, может улучшить исход, 207 необходимо учитывать потенциальный риск «синдрома восстановления иммунитета».

Пневмоторакс и муковисцидоз

• Развитие пневмоторакса у пациента с муковисцидозом требует раннего и агрессивного лечения с ранним обращением к хирургическому специалисту. (C)

• Плевральные процедуры, включая плевродез, не оказывают значительного неблагоприятного воздействия на исход последующей трансплантации легких.(D)

Несмотря на то, что долгосрочная выживаемость значительно улучшилась, спонтанный пневмоторакс остается частым осложнением кистозного фиброза, возникающим у 0,64% пациентов в год и у 3,4% пациентов в целом.208 Это чаще встречается у пожилых людей. Пациенты и пациенты с более поздними стадиями заболевания легких, что связано с плохим прогнозом, средняя выживаемость составляет 30 месяцев.209 Контралатеральные пневмотораксы встречаются почти у 40% пациентов.209, 210 Также наблюдается повышенная заболеваемость с увеличением количества госпитализаций и измеримых показателей. снижение функции легких.208 В то время как небольшой пневмоторакс без симптомов может наблюдаться или аспирироваться, более крупные пневмотораксы требуют дренажа грудной клетки. Спавшееся легкое может быть жестким и ассоциироваться с задержкой мокроты, поэтому для повторного расширения требуется больше времени. В это время необходимы другие общие меры, такие как соответствующее лечение антибиотиками.

Только дренаж через грудную трубку имеет частоту рецидивов 50%, но такие вмешательства, как плеврэктомия, ссадина плевры и плевродез, имеют более низкую частоту. 211–213 Частичная плеврэктомия с вероятностью 95% успеха и незначительным снижением легочной функции является частичной плеврэктомией. обычно считается методом выбора у пациентов с муковисцидозом и рецидивирующим пневмотораксом, которым можно провести хирургическое вмешательство.209 Для тех, кто не подходит для операции и у которых повторное расширение может занять несколько недель с дренажом и отсасыванием грудной клетки, плевродез предлагает альтернативную стратегию.209 Это считалось относительным противопоказанием к более поздней трансплантации из-за необходимости более длительная процедура трансплантации и чрезмерное кровотечение. 214 Более недавнее исследование 215 пришло к выводу, что предыдущие плевральные процедуры не должны рассматриваться как противопоказание для трансплантации, поскольку они не оказывают значительного влияния на хирургический результат, хотя наблюдались более плотные плевральные спайки, чем в контрольной популяции.

Ятрогенный пневмоторакс

Ятрогенный пневмоторакс, как было показано в нескольких крупных обзорах, встречается даже чаще, чем спонтанный пневмоторакс, 216 217 наиболее частыми причинами являются трансторакальная пункционная аспирация (24%), пункция подключичного сосуда (22%), торакоцентез (22). %), биопсии плевры (8%) и ИВЛ (7%). 218 Это также осложнение трансбронхиальной биопсии. Во время трансторакальной пункционной пункции двумя основными факторами риска являются глубина поражения и наличие ХОБЛ.219 Крупное ретроспективное исследование в США показало, что частота 2,68% среди пациентов, перенесших торакоцентез 220, пока не найдена. Расположение пациента таким образом, чтобы процедура проводилась в зависимой зоне, не имело положительного эффекта.221 За исключением ятрогенного пенумоторакса, который возникает в отделениях интенсивной терапии, лечение кажется относительно простым с меньшей вероятностью рецидива (лежащие в основе факторы риска SP обычно не присутствует).Большинство разрешается спонтанно только наблюдением. Если требуется вмешательство, простая аспирация показала свою эффективность у 89% пациентов.94 В остальных случаях требуется дренаж грудной клетки, что более вероятно у пациентов с ХОБЛ.222

В отделении интенсивной терапии ятрогенный пневмоторакс — это заболевание. опасное для жизни осложнение, которое может наблюдаться у 3% пациентов.223 Тем, кто получает вентиляцию с положительным давлением, требуется установка дренажа грудной клетки, поскольку положительное давление поддерживает утечку воздуха.224

Заключительные замечания

Эти рекомендации по пневмотораксу отличаются от последних (2003 г.) рекомендаций BTS тем, что они были составлены в соответствии с методологией SIGN и, следовательно, потребовали тщательного анализа текущих основополагающих данных. К сожалению, существует относительно мало адекватных исследований, посвященных основным областям неопределенности, и мало дополнений к базе знаний за последние 7 лет. Тем не менее, некоторые тонкие изменения на практике произошли.Они включены вместе с освещением некоторых дополнительных актуальных тем, таких как менструальный пневмоторакс и проблема пневмоторакса во время беременности. Алгоритм лечения теперь проиллюстрирован на единой блок-схеме как для PSP, так и для SSP, и при этом немного меньше внимания уделяется размеру пневмоторакса и больше — клиническим особенностям. Тем не менее, тенденция к более консервативному лечению сохраняется, с наблюдением за многими пациентами с PSP, аспирацией для остальных и дренированием грудной клетки малого диаметра для устойчивых утечек воздуха.Визуализация пневмоторакса претерпела серьезные изменения в связи с появлением технологии PACS, и теперь описываются последствия этого. Хирургическая практика также получила развитие благодаря повсеместному внедрению менее инвазивных процедур (VATS), чем открытых торакотомий. Несмотря на то, что проблема лечения пневмоторакса у пациентов с муковисцидозом остается, после введения антиретровирусной терапии и профилактической терапии PJP, по крайней мере в странах с развитой системой здравоохранения, произошло значительное сокращение пневмоторакса у пациентов с ВИЧ.Есть надежда, что эти рекомендации основаны на своих предшественниках и приведут к улучшению лечения пациентов с пневмотораксом, а также на то, что они информируют и поддерживают лечащих их врачей.

Пневмоторакс (спонтанный)

Пневмоторакс (утечка воздуха) — это ненормальное скопление воздуха в пространстве между легким и грудной стенкой. Это может произойти у детей, у которых нет других проблем с легкими из-за небольшой области слабости в легком. Эта область может открываться, позволяя воздуху проникать в пространство за пределами легких.Этот воздух давит на легкое и может разрушить его.

Каковы признаки и симптомы?

Симптомы чаще развиваются в состоянии покоя, чем во время физической активности, и могут включать:

• острая боль в груди, которая со временем проходит
• одышка
• Боль в спине и плечах

Иногда поражается сердце. Это называется напряженным пневмотораксом. Признаки этого:

• Ходьба, даже стоя с затрудненным дыханием
• Затруднение дыхания и боль в груди с тревогой
• Задыхание с поверхностным дыханием
• Белый, серый или синий цвет кожи с потоотделением или без него

Как диагностируется пневмоторакс?

Заказывают анализы для диагностики пневмоторакса.

• Рентген грудной клетки показывает наличие пневмоторакса. Это позволяет врачу оценить размер пневмоторакса.
• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки требуется редко. Иногда его проводят для постановки диагноза и поиска редких осложнений.

Как лечится?

• Наблюдение и кислород может быть рекомендован, если пневмоторакс небольшой по размеру и у вашего ребенка нет проблем с дыханием в состоянии покоя.Это может потребовать, а может и не потребовать, чтобы ваш ребенок оставался в больнице. В случае госпитализации ожидаемая продолжительность пребывания составляет от ½ дня до 3 дней, но полное расширение легкого может занять до 1 месяца.
• Может быть рекомендована аспирационная игла . Через грудную стенку вводится небольшая игла. К игле подсоединяют шприц и вытягивают воздух. Если через 24 часа воздух не соберется снова, вашего ребенка выпишут домой. Если воздух быстро возвращается в пространство за пределами легкого, потребуется еще одна процедура.
• Установка грудной трубки. При этом лечении между ребрами в пространство вокруг легких вставляется трубка для отвода воздуха. Он подключен к одностороннему клапану в прикроватном контейнере, который позволяет воздуху выходить, но не попадать обратно. Трубку оставляют на месте до тех пор, пока воздух не перестанет выходить в контейнер.
• Клапан Heimlich — это односторонний клапан, который прикреплен к грудной трубке, позволяя воздуху выходить из грудной клетки, но не позволяя воздуху входить.Это портативное устройство, и пациенты могут быть выписаны с помощью клапана Геймлиха с последующим наблюдением в течение 24 часов после выписки. Клапаны Геймлиха обычно предназначены для взрослых с пневмотораксом.
• Операция считается, если:
  • Пневмоторакс большой или возник напряжение.
  • Пневмоторакс, леченный с помощью плевральной дренажной трубки, не дал результата, и воздух продолжает просачиваться более 3 дней.
  • Пациент перенес более одного пневмоторакса.
  • У пациента пневмоторакс возник с обеих сторон одновременно.

Эта операция называется процедурой НДС (видео-торакоскопическая хирургия). В грудной стенке делают несколько небольших разрезов. Области слабости легких удаляются, и внешняя поверхность легкого приклеивается к внутренней поверхности грудной стенки, чтобы предотвратить повторное коллапс легкого.

Что еще мне нужно знать?

• Обычно пневмоторакс поражает только одно легкое, но может поражать обе стороны.
• Есть вероятность, что пневмоторакс может повториться.Ваш врач рассмотрит риски, связанные с каждым вариантом лечения.
• Чаще всего повторный пневмоторакс возникает в течение 2 лет после первого события.
• Меры предосторожности:
  • Подводное плавание запрещено — EVER .
  • Нет авиаперелетов в течение 4 недели .
  • Нет контактных видов спорта 4-6 недель .
    Примеры: футбол, лакросс, регби, хоккей, борьба
  • Никаких тяжелых упражнений на уровне моря 4-6 недель .
    Примеры включают: поднятие тяжестей, бег, плавание.
  • Никаких упражнений на высоте (> 8000 футов) в течение 4-6 недель .
    Примеры включают: катание на лыжах, альпинизм
  • Альтернативой аэробной работе является вызов атлета с упором на другие аспекты его спорта: технику, конкурентоспособность, командную работу и лидерство. Видеообзор выступления молодого человека, особенно с тренером, улучшит его производительность только тогда, когда он / она вернется к занятиям.

Как мне ухаживать за своим ребенком дома?

• Наблюдайте за вашим ребенком на предмет любых возвращающихся симптомов коллапса легкого, включая одышку, боль в груди или трудности с упражнениями.
• Дайте вашему ребенку обезболивающие или другие лекарства по указанию врача.
• Оставьте повязку на 72 часа. Если есть дренаж или рана все еще выглядит открытой, когда вы снимаете повязку, замените ее марлей и лентой, как показано.
• Через 72 часа ваш ребенок может принять душ с наложенной повязкой, но не следует принимать ванну или погружаться в воду до тех пор, пока хирургическая рана полностью не заживет и повязка не понадобится.
• Убедитесь, что ваш ребенок приходил на все последующие посещения.

Позвоните своему врачу, если у вашего ребенка:

• Покраснение, гной или припухлость в области хирургической раны.
• Температура 101 ° F (38,3 ° C) или выше.
• Боль, которая не проходит с помощью обезболивающих.

Позвоните 911, если ваш ребенок:

• Имеет одышку, особенно если она возникает внезапно.
• Усиливающаяся боль в груди.
• Бледный, головокружительный или слабый.

Вопросы?

Это не относится к вашему ребенку, но предоставляет общую информацию. Если у вас есть вопросы, позвоните в свою клинику.

Отзыв пользователя Kuracheck 2/2017

Вернуться к началу

Пневмоторакс

Автор: Дуг Франзен, доктор медицины, М.Изд., Медицинский факультет Вашингтонского университета

Отредактировал: Бенджамин Дж. Сандефур, доктор медицины, Медицинский и научный колледж Мэйо

Обновлено: ноябрь 2019 г. — старый мужчина обращается в реанимацию с жалобами на внезапное начало боли в груди с левой стороны и одышку, которые начались во время игры в баскетбол. Он отрицает наличие каких-либо проблем со здоровьем и не принимает никаких лекарств. Он говорит короткими предложениями, отвечая на ваши вопросы.Вы отмечаете его жизненные показатели: АД 124/68, ЧСС 94, РР 18, sPO2 99% в воздухе помещения. Вы работали над тем, чтобы сфокусировать свои оценки и обдумывать вопросы: Что больше всего беспокоит этого пациента? На чем вы сосредоточите свою историю и экзамен? Какие анализы помогут поставить диагноз? Следует ли начинать какое-либо лечение до окончательного диагностического тестирования?

---

Объективы

1. Обсудить пневмоторакс как часть дифференциальной диагностики боли в груди и / или одышки
2. Распознать общие результаты обследования у пациентов с пневмотораксом
3. Распознать рентгенологические и ультразвуковые результаты, связанные с пневмотораксом
4. Опишите различные варианты лечения пневмоторакса
   

---

Введение

Пневмоторакс возникает, когда дефект плевры позволяет потенциальному пространству между париетальной и висцеральной плеврой легкого заполниться воздухом, который впоследствии разрушает легкое.Пневмоторакс может возникнуть спонтанно или в результате травмы. Они также являются потенциальным осложнением многократных процедур и вентиляции с положительным давлением.

Пневмотораксы можно разделить на «простые» и «натяжные». Простой пневмоторакс не расширяется. При напряженном пневмотораксе дефект «одностороннего клапана» пропускает воздух в плевральную полость, но не выходит из нее. Если не лечить, увеличивающееся давление начинает разрушать сосудистые структуры в средостении. По мере роста давления венозный возврат к сердцу уменьшается, что в конечном итоге приводит к состоянию обструктивного шока с гемодинамическим коллапсом и остановкой сердца.Необходима своевременная диагностика и лечение пневмоторакса.

Спонтанный пневмоторакс следует рассматривать у нетравматических пациентов, которые жалуются на одышку и / или боль в груди. Симптомы обычно возникают внезапно. Другие диагнозы, которые могут проявляться аналогично спонтанному пневмотораксу, включают острый коронарный синдром, расслоение грудной аорты и тромбоэмболию легочной артерии, а также пневмонию, плеврит и перикардит. Травматический пневмоторакс (в том числе ятрогенный) также будет проявляться болью в груди и одышкой, но во временной близости к травматическому событию или инвазивной процедуре.

Дополнительное обсуждение травматического пневмоторакса см. В разделе «Травма груди».

---

Первоначальные действия и первичное обследование

Перед выполнением длительного анамнеза и физического осмотра врач должен сначала рассмотреть, диагностировать и лечить напряженный пневмоторакс. Основные жалобы на боль в груди или одышку указывают на пневмоторакс. Нарушения жизненно важных функций, повышающие подозрение на напряженный пневмоторакс, включают тахикардию, тахипноэ, гипоксию и гипотензию.Декомпенсация вскоре после начала вентиляции с положительным давлением очень важна для расширяющегося пневмоторакса. Шум дыхания и респираторный статус следует оценивать как часть первичного обследования. Данные, указывающие на напряженный пневмоторакс, включают неравномерные звуки дыхания (ослабленные или отсутствующие на стороне пневмоторакса), отклонение трахеи (в сторону от пневмоторакса), растяжение шейных вен и / или признаки респираторного дистресса. У интубированных пациентов к дополнительным признакам напряженного пневмоторакса относятся высокое давление в дыхательных путях или затрудненное опорожнение кишечника.

При обнаружении признаков напряженного пневмоторакса показана немедленная декомпрессия. Большинство отмеченных выше выводов — это поздние выводы — не ждите, пока они появятся, прежде чем принимать меры.

---

Презентация

Спонтанный пневмоторакс следует рассматривать у пациентов с одышкой и / или болью в груди. Боль обычно начинается внезапно и описывается как острая и односторонняя с сопутствующей одышкой. Также пациенты могут жаловаться на кашель.Боль часто изначально плевритная, но со временем может стать тупой и ноющей. Иногда боль сильнее выражается в спине и плечах. Степень одышки может со временем нарастать по мере увеличения пневмоторакса.

При оценке спонтанного пневмоторакса важен тщательный анамнез. Спонтанный пневмоторакс можно разделить на первичный или вторичный. Первичный пневмоторакс возникает у пациентов без основного заболевания легких. Это наиболее часто встречается у худых молодых мужчин, употребляющих табак.Курение увеличивает риск первичного пневмоторакса в 9 раз у женщин и в 22 раза у мужчин. Курение каннабиса также увеличивает риск пневмоторакса. Вторичный пневмоторакс возникает в результате другого основного заболевания, чаще всего ХОБЛ, но также включает муковисцидоз, рак легких или синдром Марфана. Если пациенту недавно были выполнены какие-либо процедуры, следует учитывать ятрогенный пневмоторакс. Наиболее частые процедуры, вызывающие пневмоторакс, включают установку центральной линии, плевроцентез, установку кардиостимулятора, трахеостомию или биопсию.Другие причины включают СЛР и вентиляцию с положительным давлением.

Нарушения жизненно важных функций у пациентов с пневмотораксом могут включать тахикардию, тахипноэ и, в зависимости от степени тяжести, гипоксию и гипотензию. Синусовая тахикардия — наиболее частая ранняя находка.

В дополнение к результатам, указывающим на напряженный пневмоторакс, обсужденным выше, другие результаты физикального обследования, которые можно увидеть у пациентов с пневмотораксом, включают ослабление или отсутствие звуков дыхания, гиперрезонанс с перкуссией (сторона с пневмотораксом будет резонировать больше), асимметричная грудная стенка экскурсия (уменьшенная экскурсия на пораженной стороне) и потеря тактильной фермитуса на пораженной стороне грудной клетки.Стенку грудной клетки следует пальпировать и отметить любую крепитацию или признаки травмы. В дополнение к тщательному осмотру легких обратите внимание на признаки респираторного дистресса (расширение носа, использование дополнительных мышц) и результаты, указывающие на возможные причины, такие как забивание ногтей.

---

Диагностическое тестирование

Как отмечалось выше, если есть подозрение на напряженный пневмоторакс и состояние пациента нестабильно, немедленно приступайте к декомпрессии — не ждите визуализации для подтверждения диагноза.

Пневмоторакс классически диагностируется на рентгенограмме грудной клетки. Чувствительность простых пленок варьируется от исследования к исследованию, от значительно ниже 50% до примерно 80%. Снимки на спине с меньшей вероятностью обнаруживают пневмоторакс; вертикальные пленки улучшают чувствительность. Боковой снимок пролежня — наиболее чувствительный вид, способный обнаружить всего 5 мл воздуха в плевральной полости. Классическими находками пневмоторакса на рентгенографии грудной клетки являются белая висцеральная плевральная линия, параллельная грудной стенке, с потерей сосудистых маркировок легких дистальнее линии, т.е.е. между грудной стенкой и линией плевры.

Рисунок 1а — рентгенограмма грудной клетки при пневмотораксе. Изображение использовано с разрешения Джоэла Гросса, MD

Рисунок 1b — плевральная линия, выделенная красным, демонстрирует левый пневмоторакс

На пленке на спине воздушные слои через переднюю стенку грудной клетки и классические результаты выше не видны. Вместо этого «глубокая борозда» предполагает пневмоторакс. Глубокая борозда — это большой прозрачный реберно-диафрагмальный угол, простирающийся ниже ожидаемого на пораженной стороне.

Рисунок 2 — Признак глубокой борозды вследствие правого пневмоторакса.

Многочисленные исследования показали, что ультразвук более чувствителен, чем обычные пленки при диагностике пневмоторакса, при этом чувствительность ультразвука приближается к чувствительности КТ. Чтобы оценить пневмоторакс с помощью ультразвука, положите пациента на спину. Поместите линейный (сосудистый / мягкотканный) зонд в наиболее переднюю точку грудной стенки, обычно примерно в 3-м или 4-м межреберье. Зонд должен быть ориентирован перпендикулярно ребрам (обычно маркерная точка направлена ​​к голове).Яркая белая плевральная линия будет видна глубоко до ребер. В нормальном легком вы увидите скользящее движение плевры и артефакт «хвост кометы», когда пациент дышит. Эти находки связаны с наложением двух плевральных слоев. Поскольку при пневмотораксе воздух разделяет два плевральных слоя, отсутствие этих нормальных результатов является диагностическим признаком пневмоторакса.

Рисунок 3 — УЗИ передней грудной стенки с помощью линейного зонда. Обратите внимание на ярко-белую плевральную линию, видимую между ребрами и чуть ниже их.Изображение использовано с разрешения Дуга Франзена, MD

Рисунок 3a

M-режим также может использоваться для диагностики пневмоторакса. В нормальном легком ультразвук проходит через плевру, и многочисленные поверхности раздела воздух / ткань альвеол приводят к появлению «морского берега». Пневмоторакс создает артефакт реверберации под яркой линией плевры, создавая вид «штрих-кода» из-за множества ярких А-линий.

Рис.Штрих-код (пневмоторакс — изображение справа)

Изображения использованы с разрешения Дуга Франзена, MD

Компьютерная томография является золотым стандартом для обнаружения пневмоторакса, но редко требуется при оценке спонтанного пневмоторакса, поскольку пневмоторакс слишком мал, чтобы его можно было обнаружить другими методами. вряд ли потребуется вмешательство. Чаще пневмоторакс выявляется на компьютерной томографии, которая была назначена для оценки других процессов, таких как тромбоэмболия легочной артерии, когда первоначальный рентген грудной клетки не является диагностическим. КТ может быть полезна для дифференциации большого пузыря от пневмоторакса у пациентов с основным заболеванием легких.

Рисунок 5 — Пневмоторакс, как видно на CT

---

Лечение

Напряженный пневмоторакс следует лечить немедленно. Декомпрессия иглы может быть достигнута быстро в большинстве условий. Ангиокатетер большого диаметра (14 г) может быть размещен либо во 2-м или 3-м межреберье по среднеключичной линии, либо б) в 4-м или 5-м межреберье по передней подмышечной линии. Боковое размещение рекомендуется пациентам с ожирением, так как катетер может быть недостаточно длинным, чтобы проколоть плевру при переднем размещении.Если выполняется декомпрессия иглой, пациенту потребуется окончательное лечение с установкой плевральной дренажной трубки.

После исключения напряженного пневмоторакса целью лечения простого пневмоторакса является облегчение одышки. Тактика лечения зависит от множества факторов, включая степень симптомов, размер и причину пневмоторакса, а также от того, является ли пневмоторакс первым или рецидивирующим. Было предложено несколько различных методов оценки размера пневмоторакса. Один из самых простых — это измерение расстояния от грудной стенки до видимой линии плевры.

Простой пневмоторакс проходит самопроизвольно, когда воздух всасывается. Дополнительный кислород увеличивает скорость резорбции. При небольших первичных спонтанных пневмотораксах (линия плевры <1-2 см от грудной стенки) с минимальными симптомами лечение может состоять из 100% подачи кислорода на короткий период наблюдения (3-6 часов) и повторной рентгенографии, чтобы убедиться, что пневмоторакс не увеличивается, а наблюдение закрыто амбулаторно. Если у пациента есть симптомы, варианты лечения включают аспирацию, введение катетера с косичками или введение стандартной плевральной дренажной трубки малого диаметра.Аспирация проводится аналогично плевроцентезу. Катетеры с косичками меньше и удобнее для пациентов, чем даже небольшая плевральная дренажная трубка. Если катетер установлен с клапаном Геймлиха или другим односторонним клапаном и пациент надежен, выписка с тщательным амбулаторным наблюдением является разумным планом.

Рис. 6. Коммерческий катетер «косичка» в сравнении с дренажной трубкой 24Fr.

Изображение использовано с разрешения Doug Franzen, MD

Более крупный первичный спонтанный пневмоторакс (плевральная линия> 2-3 см от грудной стенки) или любой вторичный пневмоторакс обычно требует госпитализации в дополнение к дренированию через катетер или дренажную трубку.Исследования показали, что пациенты со вторичным спонтанным пневмотораксом часто не справляются с консервативным лечением, таким как наблюдение или простая аспирация. Перед дренированием вторичного пневмоторакса рекомендуется соблюдать осторожность, чтобы убедиться, что это действительно пневмоторакс, а не большой пузырь. Пациентам с рецидивирующим пневмотораксом может потребоваться более агрессивный план лечения, такой как торакоскопия и плевродез.

Рисунок 7 — Размещение катетера «косичка». Обратите внимание, что пневмоторакс все еще присутствует.Этому пациенту (тот же пациент на Рисунке 1) в конечном итоге потребовалось хирургическое вмешательство для лечения пневмоторакса. Изображение использовано с разрешения доктора медицины Джоэла Гросса.

Рисунок 8 — Пациент из рисунка 7 с установленной грудной трубкой. Пневмоторакс разрешился. Изображение использовано с разрешения доктора медицины Джоэла Гросса.

Рисунок 9 — Разрешение признака глубокой борозды после установки дренажной трубки. (Это пациент с рисунка 2). Изображение использовано с разрешения доктора медицины Джоэла Гросса.

---

Жемчуг и ловушки

• Пневмоторакс следует рассматривать у всех пациентов с болью в груди и / или одышкой
• Классические находки напряженного пневмоторакса — это поздние выводы.
• Не ждите, пока рентген грудной клетки декомпрессирует подозреваемый натяжной пневмоторакс
• Помните, что пневмоторакс может быть причиной декомпенсации у интубированных пациентов, особенно после СЛР
• Ультразвук более чувствителен, чем рентген грудной клетки при диагностике пневмоторакса, особенно у пациента, лежащего на спине.

---

Пример из практики

Целевая история уменьшила вашу озабоченность по поводу большинства элементов дифференциала, кроме пневмоторакса. Физикальный осмотр отличался пониженным шумом дыхания и гиперрезонансом на перкуссию левой груди. JVD отсутствовал, трахея располагалась по средней линии. Поскольку состояние пациента стабильно, было проведено прикроватное ультразвуковое исследование, которое показало отсутствие скольжения плевры или кометных хвостов слева. Ультразвук в M-режиме показал появление «штрих-кода» слева.Рентген грудной клетки в вертикальном положении показал умеренный пневмоторакс с линией плевры примерно в 3 см от стенки грудной клетки. У пациента не было страховки или основного лечащего врача. Из-за всех этих факторов был установлен катетер типа косичка, и пациент был госпитализирован для наблюдения, что привело к улучшению его симптомов. Повторный рентген после установки косички показал заметное улучшение пневмоторакса.

---

Источники

1. Alrajab S, Youssef AM, Akkus NI, Caldito G.Ультразвуковое исследование плевры и рентгенография грудной клетки для диагностики пневмоторакса: обзор литературы и метаанализ. Crit Care. 23 сентября 2013 г .; 17 (5): R208
2. Карр Дж. Дж., Рид Дж. К., Чоплин Р. Х. и др. Обычная и компьютерная рентгенография для обнаружения экспериментально индуцированного пневмоторакса у трупов: значение для обнаружения у пациентов. Радиология 1992; 183: 193.
3. Косовски Дж. И Кимберли Х. Заболевание плевры. В: Walls R, Hockberger R, Gausche-Hill M, редакторы. Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика.9-е изд. Филадельфия: Эльзевьер. 2018. С. 881-889.
4. Никс Б.А., Манти Д. Пневмоторакс. В: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. ред. Неотложная медицина Тинтиналли: комплексное учебное пособие, 8e New York, NY: McGraw-Hill; 2016. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1658&sectionid=109429615. По состоянию на 9 апреля 2019 г.
5. Вонг А., Галиабович Э., Бхагват К. Управление первичным спонтанным пневмотораксом: обзор. ANZ J Surg. 2019 Апрель; 89 (4): 303-308.

Пневмоторакс — Здоровье легких Святого Винсента

Пневмоторакс — это коллапс легкого из-за попадания воздуха в пространство вокруг легких (известное как плевральное пространство).

Что такое пневмоторакс?
Что вызывает пневмоторакс?
Каковы признаки и симптомы пневмоторакса?
Какие существуют тесты для диагностики пневмоторакса?
Каковы возможные методы лечения пневмоторакса?
Каковы планы на будущее, если у меня был пневмоторакс?

Что такое пневмоторакс?

Пневмоторакс — это коллапс легкого из-за попадания воздуха в пространство вокруг легких (известное как плевральное пространство).Воздух может попасть в плевральную полость через отверстие в грудной стенке или в легком. Воздух в плевральной полости увеличивает давление вокруг легкого и вызывает его коллапс.

Пневмоторакс может быть тяжелым в зависимости от того, сколько воздуха задерживается в плевральной полости. Небольшое количество захваченного воздуха обычно может рассосаться само, при условии отсутствия других осложнений. Большое количество захваченного воздуха может быть опасным и привести к смерти, если не будет оказана медицинская помощь.

На изображении ниже показан пневмоторакс.(Щелкните изображение, чтобы увеличить)

Что вызывает пневмоторакс?

Существует четыре типа пневмоторакса.

Первичный спонтанный пневмоторакс

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает у молодых людей (в возрасте от 15 до 34 лет) без каких-либо заболеваний легких в анамнезе. Хотя причина не совсем понятна, в группу риска входят курильщики, высокие мужчины и те, у кого был член семьи с пневмотораксом.

Вторичный спонтанный пневмоторакс

Вторичный спонтанный пневмоторакс обычно возникает у людей с уже существующими заболеваниями соединительной ткани (например, синдромом Марфана) или заболеваниями легких, такими как ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), муковисцидоз, туберкулез, пневмония, рак легких, саркоидоз, легочный фиброз и т. Д. кистозные заболевания легких (например, лимфангиолейомиоматоз — ЛАМ).

Травматический пневмоторакс

Травматический пневмоторакс возникает в результате травмы грудной клетки или стенки легкого, обычно в результате несчастного случая или в результате занятий контактным спортом. К травматическим повреждениям могут относиться:

• Изменения давления воздуха (например, подводное плавание с аквалангом или альпинизм на высоте)
• Переломы ребер
• Травма груди в результате контактных видов спорта (например, захват в регби)
• Медицинские процедуры, повреждающие легкое (например, биопсия легкого или использование аппарата ИВЛ)
• Колотые или пулевые ранения.

Напряженный пневмоторакс

Напряженный пневмоторакс — это опасное для жизни состояние, требующее немедленного лечения. Воздух не может покинуть плевральную полость, поэтому каждый раз, когда человек вдыхает, в пространство входит больше воздуха, что увеличивает давление на легкие и сердце. Напряженный пневмоторакс чаще возникает при травме, такой как ножевое ранение груди.

Каковы признаки и симптомы пневмоторакса?

Симптомы травматического пневмоторакса обычно возникают в период травмы или сразу после нее.Напротив, симптомы спонтанного нетравматического пневмоторакса обычно возникают, когда человек находится в состоянии покоя. Внезапная сильная боль в груди часто является первым признаком пневмоторакса. Другие симптомы включают:

• Аномально учащенное сердцебиение (известное как тахикардия)
• Губы и кожа с синим оттенком
• Одышка при физической нагрузке
• Холодный пот
• Постоянная боль и стеснение в груди
• Затрудняется отдышаться
• Острая боль при вдохе с учащенным и поверхностным дыханием.

Каковы возможные тесты для диагностики пневмоторакса?

Диагностика пневмоторакса обычно проводится с помощью рентгеновского снимка грудной клетки, на котором снимаются изображения для определения наличия воздуха в плевральной полости (области вокруг легких). Компьютерная томография и ультразвуковое исследование грудной клетки также могут использоваться для диагностики пневмоторакса.

Каковы возможные методы лечения пневмоторакса?

Лечение пневмоторакса будет зависеть от ваших симптомов, истории болезни и степени тяжести пневмоторакса.Варианты лечения могут быть как хирургическими, так и безоперационными, и могут включать:

• Вставка дренажа в грудную клетку — может использоваться для удаления лишнего воздуха из плевральной полости, что позволяет вашим легким снова полностью расшириться
• Наблюдение — обычно подходит для людей с первичным спонтанным пневмотораксом и без затруднений с дыханием; может быть рекомендовано постоянное рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы контролировать функцию легких и убедиться, что весь воздух из плевральной полости исчез, а легкие снова могут полностью расшириться, и рекомендуется избегать всех контактных видов спорта и любой деятельности, такой как авиаперелеты, которые могут влияние на заживление пневмоторакса
• Плевродез — процедура прикрепления легкого к грудной полости; его часто рекомендуют людям, у которых в прошлом был пневмоторакс, чтобы предотвратить дальнейшее скопление воздуха в плевральной полости, или людям с дренажем из грудной клетки и постоянной утечкой воздуха, которая не осела через несколько дней
• Хирургия — существует несколько видов хирургических вмешательств при пневмотораксе:
  • Торакоскопия (также известная как видео-торакоскопическая хирургия или VATS) — это когда небольшая камера помещается в стенку грудной клетки, чтобы помочь определить наилучшее лечение; Возможности после операции включают закрытие волдырей и утечек воздуха или удаление части легкого, которое разрушилось (лобэктомия)
  • Торакотомия — в плевральной полости делается разрез, чтобы определить подходящий вариант лечения.

Какие планы на будущее, если у меня пневмоторакс?

Как правило, улучшение после пневмоторакса наблюдается уже через несколько дней после лечения. Существует риск повторного пневмоторакса (потому что он уже был у вас), поэтому, если симптомы появятся снова, важно немедленно обратиться за медицинской помощью.

В зависимости от типа и степени тяжести пневмоторакса вам может потребоваться последующее наблюдение с помощью рентгена грудной клетки.Возможно, вам также придется избегать авиаперелетов в соответствии с указаниями вашей медицинской бригады. Если вы курите, поговорите со своим врачом о том, как бросить курить, поскольку курение увеличивает риск последующего пневмоторакса.

Бдительное ожидание: вариант при спонтанном пневмотораксе

По данным многоцентрового клинического исследования, консервативное лечение спонтанного пневмоторакса не уступало интервенционному лечению у пациентов с умеренным и большим первичным коллапсом легких с низким риском серьезных нежелательных явлений (НЯ).

Подавляющее большинство (84,6%) пациентов, рандомизированных для получения консервативного лечения, не нуждались в каком-либо вмешательстве, и почти все, кто не был потерян для последующего наблюдения, имели полное повторное расширение легких в течение восьми недель, что было основным результатом исследования. Саймон Г.А. Браун, доктор философии из Королевской больницы Перта и Университета Западной Австралии, и его коллеги.

В экспериментальной группе частота возникновения хотя бы одного НЯ была примерно в три раза выше (относительный риск 3.32, 95% ДИ 1,85-5,95) и серьезное НЯ (ОР 3,30, 95% ДИ 1,37-8,10) по сравнению с пациентами, которые лечились консервативно, писали исследователи в The N ew England Journal of Medicine .

Исследование «ставит под сомнение фундаментальную концепцию необходимости рутинного дренирования у всех пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом», — заявили Браун и его коллеги.

В сопутствующей редакционной статье В. Кортни Броддус, доктор медицины из Университета Калифорнии в Сан-Франциско и больницы общего профиля Сан-Франциско, сказал, что, основываясь на результатах исследования и более ранних отчетах, для некоторых пациентов с неосложненным первичным спонтанным спонтанным коллапсом легких следует рассмотреть возможность осторожного ожидания. которые проинформированы и согласны с подходом, а также готовы и могут продолжить наблюдение с медицинской бригадой.

Она отметила, что в США пациентам, которые обращаются в отделение неотложной помощи со спонтанным, неосложненным пневмотораксом средней и большой степени тяжести, обычно устанавливают грудные трубки для отвода воздуха из легких, и их госпитализируют.

«Это исследование дает нам уверенность в том, что пациенты, которые являются кандидатами на консервативное лечение, будут в безопасности и у них все будет хорошо», — сказал Броддус MedPage Today . «В некоторых случаях они добьются большего успеха, чем если бы мы поместили их в трубку и поместили в больницу.«

Исследование проводилось в 39 городских и сельских больницах Австралии и Новой Зеландии.

Протокол вмешательства включал установку грудной трубки малого диаметра, прикрепленной к подводному уплотнению, с рентгенограммой грудной клетки, проведенной через час после введения. Если легкое повторно расширилось и подводный дренаж больше не пузырился, дренаж закрывали и через четыре часа проводили повторную рентгенограмму грудной клетки, если состояние пациента было стабильным. Если рентгенограмма показывала, что пневмоторакс не рецидивировал, дренаж удаляли и пациента выписывали.

Пациенты были госпитализированы, если первоначальная установка дренажа не разрешилась при рентгенографии или если пневмоторакс рецидивировал под наблюдением.

Консервативный протокол предусматривал наблюдение за пациентом в течение как минимум четырех часов перед повторной рентгенограммой грудной клетки. После наблюдения пациенты были выписаны с анальгезией, если им не требовался дополнительный кислород во время их пребывания в больнице и они свободно ходили.

Вмешательства могут рассматриваться в группе консервативного лечения, когда клинически значимые симптомы сохраняются, несмотря на лечение анальгетиками; когда боль в груди или одышка препятствуют мобилизации; когда пациент не хотел продолжать консервативное лечение; и когда состояние пациента стало нестабильным или повторная рентгенограмма грудной клетки показала увеличивающийся пневмоторакс и физиологическую нестабильность.

В общей сложности 154 пациента были рандомизированы для вмешательства и 162 — для консервативного лечения. В полном анализе случая, в котором отсутствовали данные для 23 пациентов в группе вмешательства и 37 в группе консервативного лечения, авторы обнаружили, что повторное расширение в течение восьми недель произошло у 129 из 131 пациента (98,5%) с интервенционным лечением и лечением. в 118 из 125 (94,4%) при консервативном лечении (разница рисков -4,1 процентных пункта, 95% ДИ от -8,6 до 0,5, P = 0.02 за неполноценность).

В анализе чувствительности, в котором все недостающие данные через 56 дней были сочтены неудачей лечения — с повторным расширением в 93,5% (129/138) в группе вмешательства и 82,5% (118/143) в консервативном лечении — разница в рисках -11,0 процентных пунктов (95% ДИ от -18,4 до -3,5) была за пределами заранее установленной границы не меньшей эффективности.

Консервативное лечение было связано с более низким риском серьезных НЯ и почти вдвое меньшим риском рецидива пневмоторакса в течение первых 12 месяцев (рецидивы произошли у 16.8% группы вмешательства и 8,8% группы консервативного управления).

Ограничения исследования

включали необходимость открытого дизайна и отсутствие в исходном плане статистического анализа возможности указать окно для 8-недельного визита, «а также определить, как следует обрабатывать недостающие рентгенографические данные для получения первичного результата».

Несмотря на эти и другие ограничения, Броддус сообщил MedPage Today, что результаты предоставляют ценную новую информацию и должны помочь изменить клиническую практику.

«Эта статья может быть не идеальной, но я призываю любого придумать лучшее исследование», — сказала она. «Они предоставляют нам данные, чтобы показать, что мы можем лечить некоторых пациентов консервативно, без трубок и игл».

В редакционной статье Броддус призвал к разработке новых руководящих принципов, включающих полученные данные и помогающих стандартизировать подход к лечению неосложненного спонтанного первичного пневмоторакса.

«Мы лечимся по всей карте», — сказала она. «С этими пациентами в U.S., Великобритания, Канада и Австралия. Это говорит нам о том, что до сих пор не было достаточно данных для стандартизации лечения ».

Последнее обновление 29 января 2020 г.

Раскрытие информации

Исследование финансировалось Фондом неотложной медицины, Исследовательским и образовательным фондом Green Lane, Министерством здравоохранения Новой Зеландии и другими.

Браун не сообщил о каких-либо отношениях с промышленностью.Соавтор рассказал о поддержке со стороны Rocket Medical и соответствующих отношениях с Becton Dickinson / CareFusion.

.