Таблетки после операции: Лечение послеоперационной боли | Ida-Tallinna Keskhaigla

Лечение послеоперационной боли | Ida-Tallinna Keskhaigla

1. Каждая операция сопровождается болью, но существуют эффективные методы лечения.

Послеоперационная боль крайне неприятна, но ещё важнее то, что она вредна для организма. Правильное лечение боли облегчает работу сердца и лёгких, снижает риск тромбоза сосудов и способствует нормализации работы кишечника. Леченная послеоперационная боль ускоряет Ваше выздоровление.

2. Вашу боль после операции оценивают и измеряют регулярно.

Непосредственно после операции Вас отвезут в палату пробуждения, интенсивной терапии или в общую палату, где медицинский персонал будет наблюдать за Вашим состоянием и самочувствием. Для достижения лучшего обезболивания очень важно, чтобы Вы описали сестре, на сколько сильна боль и каков её характер.

Измерение боли

Все люди по-разному ощущают боль. Вам предложат оценить силу боли по десятибалльной шкале. “0” означает полное отсутствие боли, “10” — максимально сильную боль, которую Вам пришлось пережить в жизни.

Только Вы знаете, насколько сильна Ваша боль.

Шкала измерения боли

Измерение после операции силы боли по десятибалльной шкале — часть стандартного наблюдения за состоянием пациента. Результаты этих измерений заносятся в историю болезни так же, как температура тела, артериальное давление или пульс. Полученная информация поможет наилучшим образом обеспечить Ваше обезболивание.

3. Для достижения лучших результатов лечения немедленно уведомите сестру, если почувствуете боль. Сделайте это, даже если боль слабая или она появилась ночью.

Не терпите боль!

4. Лечение боли будет проводиться специально для Вас подобранным методом, с учётом всех современных знаний, способов и средств.

Существуют различные методы и способы лечения боли:

Лекарства можно вводить в виде внутривенных, внутримышечных или подкожных инъекций (уколов).

Вводимое в вену лекарство начинает действовать уже в течение нескольких минут. Действия внутримышечных или подкожных уколов придётся ждать до 30 минут.

Действие принимаемых через рот таблеток и капсул наступит также в течение З0 минут.  Их надо принимать регулярно, 1 – 4 раза в день в определённое время. Это необходимо для предотвращения боли. Если этого не делать, то разовьётся сильная боль, для устранения которой понадобится значительно больше лекарств. Непременно принимайте все назначенные врачом лекарства.

В определённых случаях лекарства вводят в прямую кишку в виде свечек, действие которых может наступить даже быстрее, чем после уколов или приёма таблеток.

Побочные действия лекарств и сила их действия обычно не зависят от способа введения. У уколов нет преимуществ перед таблетками или свечками.

Контролируемая Пациентом Анальгезия — РСА (сокращение от английского Patient Controlled Analgesia) позволит Вам самостоятельно дозировать обезболивающие. Автоматический шприц, соединённый с венозной канюлей, запрограммирован врачом специально для Вас. Вы сможете сами, нажав на кнопку, ввести себе следующую дозу лекарства тогда, когда это будет Вам необходимо. Всегда сами нажимайте на кнопку РСА насоса, не доверяйте это сделать другим. РСА насос не будет ограничивать Вашу свободу передвижения в предписанных режимом пределах. Не терпите боль. Не бойтесь передозировки. Насос запрограммирован так, что это невозможно. Если вводимое лекарство не обеспечивает достаточного обезболивания или возникают неприятные ощущения, немедленно сообщите об этом сестре или врачу. Они примут меры для устранения проблемы. В случае необходимости для обезболивания используется

катетер (трубочка из мягкого пластика), установленный в эпидуральное пространство или в нервное сплетение.

Эпидуральная анальгезия – один из наиболее эффективных методов обезболивания. Эпидуральное пространство находится внутри позвоночного канала. Там проходят проводящие боль нервные корешки. Лекарство, введённое в эпидуральное пространство, действует непосредственно на эти нервные корешки, препятствуя передаче болевых импульсов. Катетер устанавливает анестезиолог, обычно перед операцией, под местным обезболиванием.

Блокада нервных сплетений используется обычно при операциях на конечностях. При проведении блокады к нервному сплетению может быть установлен катетер для послеоперационного обезболивания. Для обнаружения нервного сплетения анестезиолог использует специальный электростимулятор, действие которого вызывает ощущение, похожее на очень слабый удар электрическим током.

Лекарства в катетер вводят периодически или постоянно в течение суток при помощи автоматического шприца. Действие лекарств наступает в течение 20 минут. Введение обезболивающих будет продолжаться до тех пор, пока это будет Вам необходимо.

Внимание!

Если у Вас появится нарушение подвижности или чувствительности (не пугайтесь, это проходящий результат действия лекарств), боль в спине, головная боль или другие изменения самочувствия — немедленно сообщите об этом сестре.

Кроме медикаментов, боль можно уменьшить, прикладывая холод (лёд), надавливая на область раны руками во время кашля или движения, используя поддерживающие повязки, принимая наиболее удобную позу и расслабляясь.

Для того, чтобы можно было подобрать Вам наилучшее обезболивание, непременно проинформируйте врача или сестру:

• • о проблемах и аллергических реакциях, возникших ранее при приёме лекарств
  • какие обезболивающие Вы принимали раньше. Какие из них хорошо помогали
  • обо всех сопутствующих заболеваниях, которые у Вас есть.

5. У Вас могут проявиться побочные действия операции, наркоза или послеоперационного обезболивания в виде тошноты, рвоты, зуда, головной боли и боли в спине, нарушения подвижности или чувствительности, сонливости, запора и т. д. Информируйте об этом сестру и помните, что все побочные действия устранимы.

Ещё раз напоминаем Вам самое главное, что Вы должны знать о боли и обезболивание:

• Боль сама по себе вредна для организма.
• Боль — это субъективное ощущение и только Вы знаете, сколь сильна Ваша боль.
• Боль оценивается по десятибалльной шкале и делаете это Вы сами.
• Боль не нужно терпеть. Для её лечения есть большой выбор эффективных методов.
• Современное послеоперационное обезболивание — это комбинация различных лекарств, методов их введения и технических приёмов.
• При появлении боли или побочных действий лекарств сообщайте об этом сестре немедленно, даже если боль слабая или это происходит ночью.
• Выполняет процедуры и делает назначения опытный врач-анестезиолог.
• Сестра регулирует введение лекарств на основании Вашего описания силы боли.

ITK465
Данный информационный материал согласован с Хирургической клиникой 01.01.2020.

Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии

Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.

Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).

Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).

Группа	Препараты	Дозы, путь введения
Неопиоидные анальгетики, НПВП	Диклофенак Кетопрофен (Кетонал ®) Кеторолак (Кеторол ®) Целекоксиб (Целебрекс®)	75 мг (150 мг суточная), в/м 50 мг (200 мг), в/м 30 мг (90 мг), в/м 400 мг + 400 мг/сут
Неопиоидные анальгетики, прочие	Парацетамол (Перфалган®)	1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут
Опиоидные анальгетики, сильные	Морфин Промедол	5-10 мг (50 мг), в/в, в/м 20 мг (160 мг), в/в, в/м
Опиоидные анальгетики, слабые	Трамадол (Трамал®)	100 мг (400 мг), в/в, в/м
Адъювантные препараты	Кетамин	0, 15-0, 25 мг/кг в/в
Местные анестетики	Лидокаин 2% Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5% Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%	(800 мг суточная) * (400 мг суточная) * (670 мг суточная) *

*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.

Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:

— широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;

— ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;

— широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания — продленной эпидуральной анальгезии посредством инфузии местных анестетиков, а также контролируемой пациентом внутривенной или эпидуральной анальгезии.

— мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы фор­мирования болевого синдрома.

Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).

Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.

Хирургическое вмешательство	Продолжительность обезболивания, часы
Торакотомии	72-96
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и диафрагме	72-96
Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости	48
Нефрэктомия	48-72
Операции на тазобедренном суставе	24-48
Операции на конечностях	24-36
Лапароскопические операции среднего объема	24-36
Грыжесечения	24

Очевидно, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. С этим связано и само наличие в клинической практике целого перечня возможных методов купирования ПБС (табл. 3). Тем не менее, даже при наличии целого арсенала средств и методов послеоперационного обезболивания, с позиций здравого смысла логичным будет утверждать, что предотвращение ноцицептивной стимуляции, приводящей к развитию болевого синдрома, прежде всего — введением НПВП, гораздо проще и требует меньших медикаментозных затрат, нежели борьба с уже развившейся сильной болью. Так, ещё в 1996 году в Ванкувере метод предупреждающей (превентивной) анальгезии с периоперационным назначением НПВП был признан перспективным направлением в патогенетической терапии болевых синдромов и широко используется прогрессивными кли­никами в настоящее время.

Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.

1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию. 2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты: а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия. б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное 3. Неопиоидные анальгетики с системным введением: а) нестероидные противоспалительные препараты б) ацетаминофен (парацетамол) 4. Методы регионарной анестезии: а) эпидуральное введение опиоидов; б) нестероидные противовоспалительные препараты; в) введение а2 -адренергических агонистов: системное: эпидуральное 5. Нефармакологические методы: чрезкожная электростимуляция нервов; психологические методы 6. Сочетанное использование представленных методов

Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.

Опиоидные анальгетики.

Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).

Основным побочным эффектом, ассоциируемым с применением природных опиоидов (морфин, промедол, омнопон), является депрессия дыхательного центра. При этом главная проблема заключается в том, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания. Помимо депрессии дыхания увеличение дозы лимитировано увеличением частоты других побочных эффектов, таких как угнете­ние сознания, кожный зуд, тошнота и рвота, нарушение моторики кишечника, затруднение самостоятельного мочеиспускания в послеоперационном периоде. Следует отметить, что именно в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, чем в иных областях хирургии. В первую очередь это связано с их негативным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта, которое имеет место (хотя и в меньшей степени) и при эпидуральном введении малых доз морфина. Последнее обстоятельство явилось одной из причин наблюдаемого в последние годы снижения популярности послеоперационной эпидуральной анальгезии с использованием гидрофильных опиоидов.

С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию – более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.

Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.

Препарат	Дозировка и пути введения	Относительная анальгетическая активность	Побочные эффекты
Морфин	До 20 мг/сут	1	Возможны выраженные угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и максимальный наркогенный потенциал
Промедол	До 60-80 мг/сут	0, 3 – 0, 25	Угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и наркогенный потенциал
Омнопон	До 100 мг/сут	0, 1	Угнетение дыхания, тошнота, рвота, наличие привыкания и наркогенного потенциала

Значительно меньшее количество побочных эффектов вызывает применение полусинтетического опиоида трамадола. Трамадола гидрохлорид — анальгетик, опосредующий обезболивающий эффект как через опиоидные рецепторы, так и путем ингибирования норадренергического и серотонинергического механизма передачи болевой импульсации. Трамадол характеризуется сравнительно высокой биодоступностью и длительным болеутоляющим эффектом. Тем не менее анальгетический эффект трамадола ниже, чем у морфина и промедола. Существенное преимущество трамадола по сравнению с другими опиоидными анальгетиками крайне низкая степень привыкания и минимальный наркогенный потенциал этого препарата. В отличие от других опиоидов, в эквианальгетических дозах трамадол не вызывает запора, не угнетает кровообращения и дыхания. Тем не менее и для трамадола характерны развитие тошноты, головокружения, в редких случаях рвоты.

Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов. 
По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов – контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании – в России не получила широкого распространения.

Неопиоидные анальгетики.

Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).

Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.

Класс	Препараты	Особенности терапии	Побочные эффекты
Антагонисты NMDA-рецепторов	Кетамин	Применяется как адъювант при введении опиоидов. Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания	При использовании в малых дозах – не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.
Антиконвульсанты	Гарбапентин	Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.	Головокружение, сонливость, периферические отеки.
Ингибиторы протеаз	Трансамин	Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС	Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) – послеоперационные кровотечения.
Центральные α-адреномиметики	Клонидин	Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.	Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.
Бензодиазепины	Диазепам и т. п.	Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.	Сонливость, головокружение, психические расстройства

Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.

Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.

Парацетамол.

Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.

Возможность применения парацетамола в качестве средства для борьбы с ПБС появилась с внедрением в клиническую практику лекарственной формы данного препарата для внутривенной инфузии (Перфалган®). Внутривенное введение парацетамола используется, как правило, в качестве базисного компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии в разных областях хирургии: травматологии, гинекологии, стоматологии. Обезболивающий эффект 1 г внутривенного парацетамола с 10 мг морфина, 30 мг кеторолака, 75 мг диклофенака и 2, 5 мг метамизола. В настоящее время в европейских клиниках парацетамол в послеоперационном периоде получают 90-95% пациентов. Обычно препарат вводят внутривенно во время операции, примерно за 30 минут до ее окончания, что обеспечивает спокойное, безболезненное пробуждение. Повторно парацетамол вводят через 4 часа, а затем каждые 6 часов, до 4 г в сутки. Необходимо подчеркнуть, что обезболивающий эффект парацетамола в полной мере проявляется лишь при использовании его как компонента мультимодальной анальгезии, то есть при сочетании его с другими анальгетиками, в том числе – в составе комбинированных препаратов — Залдиар® и Форсодол®, имеющих в своем составе парацетамол и трамадол (препарат выпускается только в таблетированной форме, что часто делает его применение в ближайшем послеоперационном периоде невозможным). По мнению отечественных специалистов и, исходя из собственных наблюдений, применение внутривенного парацетамола в моноварианте недостаточно эффективно купирует ПБС.

Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.

Местные анестетики.

Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.

Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.

Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).

С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.

Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже – в хирургическом отделении.

В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.

Мультимодальная периоперационная анальгезия.

Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис. ).

Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания. Ее базис — назначение неопиоидных анальгетиков (прежде всего — НПВП), которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидных анальгетиков, неопиоидных анальгетиков и методов регионарной анальгезии. Выбор той или иной схемы мультимодальной анальгезии определяется прежде всего травматичностью проведенного хирургического вмешательства (табл. 6).

Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.

Операции	До операции	Во время операции	После операции
Низкой травматичности	НПВП в/в, в/м или per os за 30-40 минут до начала операции	Общая анестезия и/или регионарная (от инфильтрационной до спинальной)	НПВП + парацетамол в/в 2-3 р/сут
Средней травматичности	То же	Общая анестезия и/или регионарная (от блокады периферических нервов и сплетений до комбинированной спинально-эпидуральной). За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут	НПВП + парацетамол в/в 3-4 р/сут ± опиоидный анальгетик (трамадол в/м или в/в 2-3 р/сут или промедол 2 р/сут в/м)
Высокой травматичности	То же	Общая анестезия с обязательным использованием регионарной (предпочтительна эпидуральная) в качестве компонента. В схему индукции анестезии целесообразно включить кетамин болюс 0, 25 мг/кг 4. За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут	Продленная эпидуральная анальгезия (ропивакаин ± фентанил) + НПВП 2 р/сут + парацетамол в/в 2-3 р/сут

Медикаментозное обезболивание после ортопедической хирургии — OrthoInfo

После ортопедической операции ваши врачи и медсестры приложат все усилия, чтобы контролировать вашу боль. Хотя вы должны чувствовать некоторый дискомфорт, у вашего врача есть несколько вариантов, чтобы справиться с болью и облегчить ее.

Доступны многие типы лекарств, помогающих контролировать боль, включая опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и местные анестетики. Лекарства могут помочь вам чувствовать себя более комфортно, позволяя вам начать двигаться раньше, быстрее восстановить силы и быстрее восстановиться после операции.

Из-за проблем, связанных с употреблением опиоидов, альтернативные подходы, такие как медицинский гипноз и акупунктура, все чаще используются хирургами, и их пациенты все чаще выбирают эти методы в дополнение к традиционной медицине. Комбинированный подход к обезболиванию часто является лучшим вариантом, поскольку он позволяет хирургу адаптировать методы обезболивания к каждому отдельному пациенту.

Чтобы эффективно справиться с болью, ваш хирург учтет несколько факторов, уникальных для вас и вашей ситуации. Вот почему важно, чтобы вы открыто обсуждали свои страхи и ожидания, а также свой прошлый опыт обезболивания со своими врачами и медсестрами.

Эта статья посвящена лекарствам, используемым для контроля боли после ортопедической хирургии. Чтобы узнать больше об альтернативных подходах к программе обезболивания: Альтернативные методы лечения боли после ортопедической хирургии

Опиоиды являются эффективными лекарствами, используемыми при умеренной и сильной боли. При приеме по назначению они могут быть особенно эффективны для купирования кратковременной боли после операции.

Отдельные поставщики медицинских услуг и медицинские учреждения могут иметь разные политики, процедуры и варианты обезболивания. В большинстве случаев после операции назначают пероральные (пероральные), внутримышечные (в/м) или внутривенные (в/в) опиоиды. Пероральные препараты обычно являются предпочтительным предписанным путем для использования, когда вы возвращаетесь домой.

Зависимость от опиоидов

Имейте в виду, что хотя опиоиды помогают облегчить боль после операций или травм, они являются наркотиками и могут вызывать привыкание. Важно использовать опиоиды только по назначению врача. Как только ваша боль начнет уменьшаться, прекратите прием опиоидов. Поговорите со своим врачом, если ваша боль не начала уменьшаться в течение нескольких дней после лечения.

Типы опиоидов

Натуральные опиоиды являются одними из старейших известных в мире наркотиков и изготавливаются из сухого «молока» опийного мака. Есть и другие типы опиоидов, которые производятся искусственно в лаборатории. Эти типы называются синтетическими или полусинтетическими опиоидами.

Как действуют опиоиды

Натуральные или синтетические опиоиды действуют путем связывания с опиоидными рецепторами в головном, спинном мозге и желудочно-кишечном тракте. Когда эти препараты прикрепляются к определенным опиоидным рецепторам, они блокируют передачу болевых сигналов в мозг.

Опиоиды могут сделать это, потому что они выглядят так же, как естественные обезболивающие вашего тела, называемые эндорфинами.

Это сходство в структуре «обманывает» рецепторы и позволяет препарату активировать нервные клетки, наполняя их дофамином, естественным веществом, которое воздействует на центр(ы) удовольствия вашего мозга, вызывая эйфорию или приятные ощущения. Когда опиоид активирует нервную клетку, высвобождается большое количество дофамина, что приводит к «опиоидному эффекту».

Преимущества и недостатки опиоидов для обезболивания

Опиоиды быстро блокируют боль, а также изменяют то, как ваш мозг воспринимает боль. Обезболивающее, которое они обеспечивают, позволяет вам быть более активным в течение дня и больше отдыхать ночью.

Опиоиды эффективны при введении различными путями, например, через рот, через кожу, под язык и непосредственно в кровоток. Они не вызывают кровотечения в желудке или других частях тела.

Опиоиды могут вызывать ряд побочных эффектов, таких как:

• Сонливость
• Путаница
• Затрудненное дыхание
• Тошнота
• Затрудненное мочеиспускание
• Запор
• Зуд

Все эти побочные эффекты лечатся лечащим врачом.

Серьезным недостатком опиоидов является потенциальная зависимость. Многочисленные исследования выявили вызывающие привыкание последствия злоупотребления опиоидами.

Методы лечения опиоидами

Во время некоторых операций анестезиолог или медсестра-анестезиолог использует опиоиды в сочетании с другими лекарствами, отпускаемыми по рецепту, чтобы успокоить вас и помочь вам уснуть. Опиоиды также могут быть назначены в послеоперационной палате для купирования боли при пробуждении от анестезии.

Существует несколько вариантов дальнейшего обезболивания после выхода из послеоперационной палаты:

Оральные опиоидные препараты. Из-за растущей озабоченности по поводу злоупотребления опиоидами в настоящее время наблюдается тенденция к использованию пероральных опиоидных препаратов для контроля боли после операции. При приеме лекарства внутрь через желудок и кишечный тракт в течение определенного периода времени всасывается меньшее количество, что может обеспечить длительное облегчение боли, не давая больше лекарства, чем необходимо.

Тот же пероральный опиоидный препарат, который вводят в больнице или хирургическом центре, можно постепенно уменьшать и прекращать вскоре после возвращения домой.

Насос для контролируемой пациентом анальгезии (PCA). В некоторых случаях врачи назначают опиоидные препараты после операции с помощью помпы АКП. Это позволяет вам нажать кнопку, чтобы выпустить небольшое количество лекарства через внутривенную (IV) трубку, когда вы почувствуете боль.

Помпа АКП запрограммирована на подачу лекарства в правильной дозе, назначенной врачом. После каждой дозы вы должны подождать определенное время, прежде чем вы сможете дать себе еще одну дозу. Если вы нажмете кнопку слишком рано, устройство PCA не будет подавать лекарство. Таким образом, нет риска, что вы получите слишком много обезболивающего.

Опиоиды и безрецептурные препараты

В некоторых формах обезболивающих опиоидный препарат сочетается с другими обезболивающими препаратами, такими как ацетаминофен и аспирин. Если вы принимаете ацетаминофен или аспирин в дополнение к обезболивающим, которые прописал врач, вы можете непреднамеренно получить опасно высокие дозы. Это может вызвать серьезные проблемы, особенно у людей с заболеваниями печени или почек.

Обязательно поговорите со своим врачом обо всех принимаемых вами лекарствах, даже о безрецептурных препаратах, пищевых добавках и витаминах. В зависимости от лекарства, которое вам прописали, любое из них может вызвать вредную реакцию. Ваш врач сообщит вам, какие лекарства, отпускаемые без рецепта, безопасно принимать при использовании рецептурных обезболивающих.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) уменьшают отек и болезненность и часто используются отдельно при легкой или умеренной боли. Чтобы справиться с умеренной или сильной болью после операции, НПВП часто используются в сочетании с опиоидами. Некоторые примеры НПВП включают аспирин, ибупрофен и напроксен.

Как действуют НПВП

НПВП работают, препятствуя ферменту (белку, запускающему изменения в организме) выполнять свою работу. Фермент называется циклооксигеназой или ЦОГ и имеет две формы. COX-1 защищает слизистую оболочку желудка от агрессивных кислот и пищеварительных химикатов. Это также помогает поддерживать функцию почек. ЦОГ-2 вырабатывается при повреждении или воспалении суставов.

Ферменты

ЦОГ-1 и ЦОГ-2 играют ключевую роль в производстве простагландинов, которые вызывают боль и отек, раздражая нервные окончания. Блокируя ферменты ЦОГ, НПВП, по сути, не дают организму вырабатывать слишком много простагландинов и, следовательно, уменьшают боль и отек.

Преимущества и недостатки НПВП

НПВП вызывают меньше побочных эффектов по сравнению с опиоидами. После операции использование НПВП может уменьшить вашу потребность в опиоидных препаратах и, следовательно, уменьшить побочные эффекты опиоидов, такие как запор и сонливость. НПВП также не вызывают привыкания или зависимости. Однако одни НПВП не облегчат умеренную или сильную боль, которая может возникнуть после операции.

Традиционные НПВП блокируют действие ферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, поэтому они могут вызывать расстройство желудка и кровотечение, а также вызывать язвы. Аспирин и ибупрофен являются распространенными традиционными НПВП.

Ингибиторы ЦОГ-2

представляют собой особую категорию НПВП. Эти лекарства нацелены только на фермент ЦОГ-2, который стимулирует воспалительную реакцию. Поскольку они не блокируют действие фермента ЦОГ-1, эти лекарства, как правило, не вызывают таких проблем с желудком, как традиционные НПВП. Однако ингибиторы ЦОГ-2 могут иметь побочные эффекты со стороны сердца.

К началу

Ацетаминофен

Как и НПВП, ацетаминофен можно использовать после операции, чтобы уменьшить количество более сильных опиоидных препаратов, необходимых для контроля боли. Ацетаминофен часто сочетают с опиоидными препаратами в форме таблеток. При приеме в форме таблеток опиоиды плохо усваиваются организмом. Но в сочетании с ацетаминофеном лекарство легко впитывается и эффективно снимает боль от умеренной до сильной после операции.

Ацетаминофен не влияет на ферменты ЦОГ-1 или ЦОГ-2, уменьшая боль, поэтому не обладает противовоспалительными свойствами. Ученые считают, что ацетаминофен облегчает боль от легкой до умеренной, повышая общий болевой порог организма. Это снижает вашу лихорадку, помогая вашему телу устранить избыточное тепло.

Используемый отдельно, ацетаминофен хорошо помогает при головной боли, лихорадке и незначительных болях, но не уменьшает воспаление и отек, которые могут сопровождать растяжение мышц.

Трамадол

Трамадол является синтетическим опиоидом, что означает, что он производится в лаборатории по образцу популярного опиоида под названием кодеин. Хотя технически это опиоид из-за его структуры, то, как он действует в вашем организме, отличает его от всех других опиоидов, обсуждавшихся ранее.

Трамадол снимает боль двумя совершенно разными способами. С одной стороны, трамадол воздействует на головной и спинной мозг, изменяя восприятие боли организмом (как традиционный опиоид). Тем не менее, трамадол действует так же, как и некоторые антидепрессанты, вмешиваясь в регуляцию некоторых нейрохимических веществ (серотонина и норадреналина). Когда количество этих химических веществ изменяется, становится трудно передавать болевые сообщения от одной нервной клетки к другой. Таким образом, это уменьшает количество боли, которую вы чувствуете.

Хотя трамадол сам по себе полезен для лечения умеренной боли, он наиболее эффективен при использовании в сочетании с ацетаминофеном или НПВП.

Как и любое другое лекарство, трамадол связан с побочными эффектами, включая головокружение и судороги.

Местные анестетики блокируют боль на небольшом участке тела. В ортопедической хирургии их можно использовать в качестве анестезии во время процедуры или как часть программы обезболивания после операции.

Для снятия боли местные анестетики вводятся инъекцией (или несколькими инъекциями) рядом с хирургическим разрезом или в виде эпидуральной анестезии через небольшую трубку в спине. Эти лекарства работают, блокируя болевые сигналы, которые проходят по нервам в ваш мозг.

Местные анестетики не вызывают побочных эффектов сонливости, запоров или проблем с дыханием, которые возникают при приеме опиоидов. В ортопедической хирургии наиболее часто используемыми местными анестетиками являются лидокаин, бупивакаин и ропивакаин.

Использование местных анестетиков сопряжено с риском возможной аллергической реакции и может вызвать повреждение нервов, мышечные спазмы и судороги. По большей части побочных эффектов можно избежать, если вы предоставите своему врачу полную историю болезни.

Регионарные анестетики обеспечивают анестезию во время операции и обезболивание в течение нескольких часов после нее.

Лекарство вводится вокруг нервов в той части тела, где проводится операция.

Лекарство может блокировать чувствительность и движение в нижней части тела (спинномозговая, эпидуральная) в одной из ваших рук (внутрилестничная, надключичная, подмышечная) или в одной из ног (бедренная, седалищная).

Часто вы можете оставаться в сознании во время процедуры, и вам требуется только легкая седация. В других случаях в качестве дополнения к общей анестезии могут использоваться регионарные блокады. В любом случае, когда вы проснетесь, у вас будет небольшая или совсем не будет боли.

Спинальная и эпидуральная анестезия

Спинальная и эпидуральная анестезия — это нейроаксиальных блокад. Они блокируют чувствительность и движение ниже уровня, на котором они даны, обычно в нижней части позвоночника. Они могут обезболить область от нижней части живота и таза до пальцев ног.

Спинальная терапия вводится в виде однократной инъекции местного анестетика или морфина непосредственно в спинномозговой канал. Поскольку это всего лишь одна инъекция, ее эффект будет длиться в течение всей процедуры, но только через несколько часов после нее.

Эпидуральная анестезия проводится в пространстве вокруг позвоночного канала. Сам канал защищен выстилающей мембраной, называемой твердой мозговой оболочкой. Лекарство пройдет через твердую мозговую оболочку и достигнет спинномозговых нервов. Небольшую трубку или катетер можно поместить в пространство вокруг твердой мозговой оболочки и оставить на один или два дня после операции. Затем через катетер можно через определенные промежутки времени вводить лекарство.

Эпидуральная анестезия часто оказывает меньшее влияние на двигательные нервы, чем спинальная, и обеспечивает некоторую функцию и подвижность, даже когда катетер находится на месте.

В дополнение к ортопедическим вмешательствам женщинам во время родов часто делают эпидуральную анестезию.

Наиболее распространенными побочными эффектами введения опиоидов через позвоночник являются тошнота и сильный зуд. Наиболее серьезным побочным эффектом является угнетение дыхания, что означает, что ваше дыхание замедляется и становится поверхностным. Хотя это случается редко, ваша хирургическая бригада будет внимательно следить за вами в течение нескольких часов, чтобы предотвратить или устранить все побочные эффекты.

Конечности

Регионарные анестетики также можно использовать для обезболивания небольших участков, таких как рука или нога.

В верхней конечности чаще всего встречаются блокады

• Внутрилестничный. Вводится у основания шеи, чтобы вызвать онемение плеча и руки
• Надключичные. Дается над ключицей, чтобы обезболить плечо и руку
• Подмышечный. Вводится в подмышечную область (подмышечную впадину) при операциях на руке ниже уровня плеча

Блокада нижних конечностей чаще всего

• Бедренный. Вводится в область паха для обезболивания передней поверхности бедра и колена
• Ишиалгия. Наносится на заднюю часть колена, чтобы вызвать онемение голени, стопы и лодыжки

Как и при эпидуральной анестезии, после внутрилестничной, надключичной или бедренной блокады можно оставить катетер. Он используется для облегчения боли в течение 24–48 часов после операции на колене или плече, прежде чем его удалит анестезиолог.

Многие анестезиологи в настоящее время используют ультразвуковую технологию, чтобы помочь определить положение иглы или катетера перед введением лекарства вокруг нервов. Изображение на мониторе показывает нервы, мышцы, артерии и вены в пораженной области. Это позволяет анестезиологу убедиться, что лекарство вводится в нужное место.

Ультразвук чаще всего используется при блокадах верхних и нижних конечностей. Поскольку это не рентген, процедура не подвергается радиационному облучению.

Существует множество различных обезболивающих (опиоиды, НПВП, анестетики) и различные способы их введения (инъекции, таблетки, эпидуральная анестезия). В ортопедической хирургии в последнее время наблюдается тенденция к комбинированию различных лекарственных средств с различными методами для обеспечения наиболее эффективного обезболивания. Помимо улучшения обезболивания, комбинированный подход может уменьшить употребление опиоидов и связанные с ним побочные эффекты.

Врачи и исследователи продолжают исследовать новые методы обезболивания, чтобы сократить время восстановления после операции и помочь пациентам вернуться к своей обычной деятельности как можно быстрее и безопаснее.

Чтобы помочь врачам справиться с болью у пациентов после ортопедической операции, Американская академия хирургов-ортопедов провела исследование, в результате которого были получены некоторые полезные рекомендации. Это только рекомендации, и они могут не применяться во всех случаях. Для получения дополнительной информации: Облегчение боли | Американская академия хирургов-ортопедов (aaos.org)

К началу

Обезболивающие после операции // Middlesex Health

Вполне естественно беспокоиться о боли после операции, а также о рисках, связанных с сильными обезболивающими препаратами. Контроль боли и минимизация побочных эффектов важны для послеоперационного комфорта, восстановления и реабилитации.

Перед операцией лучше поговорить о послеоперационном обезболивании и обезболивающих препаратах. Готовность поможет вам лучше справляться с болью.

Планирование операции

Перед операцией вы, вероятно, поговорите со своим хирургом или другими членами вашей бригады по уходу. Вы можете обсудить обезболивание, варианты лечения и ваши конкретные потребности. Этот разговор может включать такие темы, как:

• Болезненные ожидания. Спросите своего врача о боли, обычно связанной с процедурой, и о том, как долго продлится ваше выздоровление.
• Предыдущий опыт боли. Поговорите со своим врачом о своем опыте борьбы с болью и о различных методах обезболивания. Упомяните, что сработало и не сработало для вас в прошлом.
• Хроническая боль. Если вы принимаете лекарства для лечения хронической боли, перечислите свой обычный ежедневный прием лекарств и типичные уровни боли. Ваш врач обсудит варианты лечения как хронической боли, так и послеоперационной боли.
• Список ваших лекарств. Включите в свой список все лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта. Также укажите любые добавки или травы, которые вы принимали в прошлом месяце. Ваш врач должен знать обо всем, что может взаимодействовать с послеоперационными обезболивающими препаратами. Возможно, вам придется сменить лекарства до и после операции.
• Употребление алкоголя и наркотиков. Точно опишите свое текущее употребление алкоголя, табака или запрещенных наркотиков. Ваш врач должен знать, выздоравливаете ли вы от зависимости — или в настоящее время злоупотребляете — алкоголем или наркотиками, включая лекарства, отпускаемые по рецепту, чтобы планировать и контролировать ваше обезболивание.
• Злоупотребление лекарствами или зависимость от них в анамнезе. Если вы выздоравливаете или злоупотребляли психоактивными веществами в анамнезе, важно сообщить об этом своему врачу. Некоторые лекарства, такие как налтрексон или субоксон, которые используются для лечения зависимости, имеют важные последствия для вашей операции.
• Побочные эффекты. Попросите письменную информацию о лекарствах, которые вам пропишут, и их побочных эффектах. Задавайте вопросы о том, что можно сделать, чтобы свести к минимуму побочные эффекты, и когда обращаться за помощью при серьезных побочных эффектах.
• Дополнительное обезболивание. Спросите своего врача о вмешательствах, которые могут поддержать ваш план лечения, таких как консультирование по преодолению беспокойства или преодолению трудностей.
• Обсуждение ваших проблем. Если вы боитесь побочных эффектов или передозировки обезболивающих, поговорите со своим врачом. Они могут помочь вам понять стратегии безопасного управления вашей болью.

Типы обезболивающих

Послеоперационную боль обычно снимают с помощью нескольких обезболивающих препаратов (анальгетиков). Подходящий тип, способ доставки и доза лекарств для вас зависят от типа операции и ожидаемого выздоровления, а также от ваших собственных потребностей.

Обезболивающие препараты включают следующее:

• Опиоиды, сильнодействующие обезболивающие препараты, уменьшающие восприятие боли, которые можно давать после операции. Внутривенные опиоиды могут включать фентанил, гидроморфон, морфин, оксикодон, оксиморфон и трамадол. Примеры опиоидов, назначаемых в форме таблеток после операции, включают оксикодон (оксиконтин, роксикодон и другие) и оксикодон с ацетаминофеном (перкоцет).
• Местные анестетики , такие как лидокаин и бупивакаин, вызывают кратковременную потерю чувствительности в определенной области тела.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) , такие как ибупрофен (Адвил, Мотрин IB, другие), напроксен натрия (Алив, Анапрокс ДС, другие), целекоксиб (Целебрекс) или кеторолак, уменьшают воспалительную активность, которая усиливает боль.
• Другие неопиоидные болеутоляющие средства включают ацетаминофен (тайленол, другие) и кетамин (кеталар).
• Другие психоактивные препараты , которые могут быть использованы для лечения послеоперационной боли, включают успокаивающее средство мидазолам или противосудорожные средства габапентин (Gralise, Horizant, Neurontin) и прегабалин (Lyrica).

Несмотря на то, что опиоиды могут подходить или не подходить для использования после операции, ваш хирург, скорее всего, назначит комбинацию методов лечения. Это может помочь контролировать боль, уменьшить побочные эффекты, позволить вам возобновить деятельность, подходящую для выздоровления, и снизить риски, связанные с опиоидами.

Управление рисками, связанными с употреблением опиоидов

Опиоиды часто имеют решающее значение для послеоперационного обезболивания из-за их мощного эффекта. Но их побочные эффекты могут быть значительными, включая тошноту, рвоту, запор, задержку мочи, сонливость, нарушение мыслительных способностей и нарушение функции дыхания.

Передозировка и неправильное использование опиоидов также представляет собой риск, особенно когда опиоиды используются для лечения постоянной (хронической) боли. Хотя использование опиоидов после операции предназначено в качестве краткосрочной стратегии для облегчения боли, пока тело заживает, риск злоупотребления по-прежнему вызывает беспокойство.

Из-за рисков, связанных с опиоидами и их потенциальными побочными эффектами, эти препараты следует использовать с осторожностью, если вообще следует их использовать. Опиоиды следует использовать в наименьшей дозе, эффективной в течение как можно более короткого времени.

Вы и ваш врач должны обсудить шаги, которые вы можете предпринять для снижения рисков, связанных с употреблением опиоидов, в том числе:

• Прием лекарств только по назначению, минимизация дозы и продолжительности употребления опиоидов
• Обращение к врачу, когда боль не поддается контролю
• Не употреблять алкоголь во время приема опиоидов
• Следуйте указаниям врача о других препаратах, которые нельзя принимать при употреблении опиоидов
• Безопасное хранение лекарств
• Утилизация неиспользованных лекарств, в идеале через программу возврата в аптеке
• Не делиться своими лекарствами с другими людьми

Обезболивание после обширной операции

Основная цель обезболивания после обширной операции — обеспечить относительно комфортное пробуждение и непрерывный переход к обезболиванию, но некоторый дискомфорт является обычным явлением, и его следует ожидать после операции.

• Внутривенное (в/в) обезболивающее. Перед операцией вам, вероятно, введут тонкую пластиковую трубку (катетер) в вену на руке или предплечье, чтобы вводить жидкости, седативные средства, анестетики, антибиотики или обезболивающие. Катетер можно использовать для введения обезболивающих препаратов до тех пор, пока вы не сможете принимать таблетки внутрь.

  Обезболивающие, такие как опиоиды, обычно вводят в катетер внутривенно через регулярные промежутки времени. Большинство больниц также предлагают контролируемую пациентом анальгезию (PCA) — систему, которая позволяет вам вводить себе фиксированную дозу лекарства нажатием кнопки. Таким образом, вам не нужно спрашивать медсестру о каждой дозе обезболивающего.

  Система PCA имеет встроенные средства защиты от передозировки обезболивающего. Если вы нажмете кнопку более одного раза в течение заданного периода времени, дозатор проигнорирует второй запрос.

• Инфильтрационная анестезия ран. Ваш хирург может ввести анестетик в рану во время процедуры или установить катетер для доставки лекарства после операции. Это средство местной анестезии может уменьшить использование опиоидов во время выздоровления.

• Спинномозговая анестезия. Некоторые операции можно проводить с помощью спинномозговой анестезии, при которой лекарства вводятся непосредственно в спинномозговую жидкость.

  Спинальная анестезия легче и быстрее, чем эпидуральная анестезия, но она длится не так долго, потому что нет катетера для введения дополнительных лекарств. Ваш врач может добавить к спинальному лекарству опиоид длительного действия, который может облегчить послеоперационную боль на срок до 24 часов.

• Блокада нерва. При блокаде нервов используется местный анестетик для целенаправленного обезболивания определенной области тела, например руки или ноги. Это предотвращает передачу болевых сигналов по нервным путям в ваш мозг. Блокады нервов могут использоваться для амбулаторных процедур или более сложной стационарной хирургии.

  Для облегчения боли в течение нескольких часов используется инъекция для блокады нерва. Для более длительного обезболивания можно вставить катетер для непрерывной доставки лекарств или доставки, контролируемой пациентом.

• Эпидуральная анальгезия. При эпидуральной анальгезии обезболивающие вводятся через катетер, вставленный в эпидуральное пространство внутри позвоночного канала, но вне спинномозговой жидкости. Эпидуральный катетер часто используется во время родов, а иногда и перед операцией, такой как кесарево сечение или обширная абдоминальная операция.

  Эпидуральный катетер можно оставить на несколько дней, если это необходимо для контроля послеоперационной боли. Непрерывное вливание болеутоляющих средств, включая местные анестетики или опиоидные препараты, может осуществляться через катетер для купирования боли.

  Контролируемая пациентом эпидуральная анальгезия (PCEA), аналогичная PCA , позволяет вам ввести себе дозу обезболивающего, нажав кнопку. Он также имеет встроенные средства защиты, чтобы вы не давали себе слишком много лекарств.

Система контролируемой пациентом анальгезии (PCA) позволяет вам ввести себе дозу обезболивающего внутривенно одним нажатием кнопки. Эта система уменьшает любую боль и беспокойство, которые вы можете испытывать в ожидании лекарства.

При эпидуральной анальгезии обезболивающие вводят в эпидуральное пространство, которое находится внутри спинномозгового канала, но вне спинномозговой жидкости. Длинная тонкая трубка, называемая катетером (см. вставку), вставленная между двумя позвонками сзади, доставляет лекарство.

Обезболивающее после небольшой операции и во время домашнего восстановления

Ваш врач даст вам инструкции по общему послеоперационному уходу, такому как отдых, пакеты со льдом, реабилитационные упражнения и уход за раной. Попросите принести с собой домой письменные инструкции.

При небольших операциях эти инструкции могут быть основным средством обезболивания. После серьезной операции они помогут вам с более комфортным переходом от медикаментозного лечения.

Скорее всего, перед выпиской из больницы вы перейдете на пероральные обезболивающие и продолжите принимать их дома, чтобы уменьшить боль. Вы, вероятно, будете принимать комбинацию лекарств в форме таблеток, которая может включать следующее:

• Опиоиды
• Ацетаминофен
• НПВП, такие как ибупрофен и напроксен

Обязательно узнайте, какой активный ингредиент содержится в каждом обезболивающем, какова соответствующая доза и как часто нужно принимать лекарство. Также спросите своего врача о возможных взаимодействиях с лекарствами, отпускаемыми без рецепта, которые вы можете использовать, такими как лекарства от простуды, или другими рецептурными лекарствами или добавками, которые вы регулярно принимаете.

Ваша роль в борьбе с болью

После операции сотрудничайте с лечащим врачом, чтобы выздоровление прошло максимально быстро и безболезненно. Вам нужно будет связаться со своими врачами и медсестрами, чтобы помочь им оценить и скорректировать план обезболивания.

• Честно расскажите о боли, которую вы чувствуете после операции. Сообщите своим врачам и медсестрам, насколько это больно, где болит и какие действия или положения делают его лучше или хуже. Ваша медицинская бригада захочет узнать интенсивность боли по шкале от 0 до 10, где 0 — отсутствие боли, а 10 — самая сильная боль, которую вы можете себе представить. Чем конкретнее вы будете, тем лучше ваши врачи смогут вам помочь.
• Не игнорируйте побочные эффекты. Сообщите своему лечащему врачу, если вы испытываете сонливость, запор, тошноту или другие побочные эффекты лекарств. Другое обезболивающее или доза иногда могут уменьшить неприятные побочные эффекты, и эти побочные эффекты часто можно вылечить и облегчить.

Последнее обновление 8 марта 2022 г.

---

© 2023 Фонд медицинского образования и исследований Мэйо (MFMER).