Трикуспидальная регургитация 3 степени что это такое: Ваш браузер устарел

Трикуспидальная регургитация 1 степени - определение и в чем заключается терапия?

Трикуспидальная регургитация - это одна из разновидностей пороков сердца, при которой происходит обратный заброс крови во время систолы из правого желудочка в полость правого предсердия. Причиной этому служит недостаточность трехстворчатого (трикуспидального) клапана, т. е. неполное смыкание его створок. Регургитация трикуспидального клапана бывает приобретенной или врожденной.

Слово "регургитация" произошло от латинского gurgitare - "наводнять" - и приставки re-, обозначающей обратное действие, т. е. оно предполагает обратное нормальному направлению течение. В данном случае - обратное течение крови.

Наиболее частыми причинами этой врожденной патологии служат:

Трикуспидальная регургитация у плода изолированно встречается очень редко, обычно она комбинируется с другими пороками сердца. Эта недостаточность клапана может входить в состав митрально-аортально-трикуспидального порока.

Причины приобретенной трикуспидальной регургитации

Регургитация трикуспидального клапана приобретенная встречается гораздо чаще, чем врожденная. Она бывает первичная и вторичная. К первичным причинам данной патологии можно отнести ревматизм, наркоманию, карциноидный синдром.

1. Ревматизм - это самая частая причина данной патологии. В 20% случаев именно рецидивирующий ревматический эндокардит ведет к деформации (утолщению и укорачиванию) створок клапана, таким же образом изменяются и сухожильные нити. Очень часто к данной патологии присоединяется стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия. Такое сочетание называется комбинированным трикуспидальным пороком.
2. Разрыв папиллярных мышц также может привести к трикуспидальной регургитации. Подобные разрывы случаются при инфарктах миокарда либо могут иметь травматическое происхождение.
3. Карциноидный синдром тоже может привести к этой патологии. Он возникает при некоторых видах онкологии, например, раке тонкого кишечника, яичников или легких.
4. Прием тяжелых наркотиков очень часто приводит к инфекционному эндокардиту, а он, в свою очередь, может стать причиной трикуспидальной регургитации.

Причинами вторичной трикуспидальной недостаточности чаще всего служат следующие заболевания:

• дилатация фиброзного кольца, возникающая при дилатационной кардиомиопатии;
• высокая степень легочной гипертензии;
• слабость миокарда правого желудочка, которая встречается при так называемом легочном сердце;
• хроническая сердечная недостаточность;
• миокардит;
• миокардиодистрофия.

Симптомы у детей

Врожденная трикуспидальная регургитация у детей грудного возраста в 25% случаев проявляется как наджелудочковая тахикардия или фибрилляция предсердий, позднее может выявиться тяжелая сердечная недостаточность.

У детей более старшего возраста даже при минимальных нагрузках появляется одышка и сильное сердцебиение. Ребенок может жаловаться на боли в сердце. Могут наблюдаться диспептические расстройства (тошнота, рвота, метеоризм) и боли или ощущение тяжести в области правого подреберья. Если происходит застой в большом круге кровообращения, то появляются периферические отеки, асцит, гидроторакс или гепатомегалия. Все это очень тяжелые состояния.

Симптомы заболевания у взрослых

Если данная патология приобретена в более позднем возрасте, то на начальном этапе человек о ней может даже не подозревать. Незначительная трикуспидальная регургитация проявляется только у некоторых пациентов пульсацией шейных вен. Других симптомов пациент не отмечает. Регургитация трикуспидального клапана 1 степени может никак себя не проявлять. Обычно эта патология обнаруживается совершенно случайно при очередном медосмотре. Пациент проходит эхокардиографию, при которой у него обнаруживается трикуспидальная регургитация 1 степени. Что это такое - он узнает только после обследования. Таких больных обычно ставят на учет у кардиолога и наблюдают.

При более тяжелой недостаточности клапана наблюдается значительное набухание яремных вен. В этом случае, если справа к яремной вене приложить ладонь, то можно ощутить ее дрожание. В тяжелых случаях данная патология приводит к дисфункции правого желудочка, мерцательной аритмии или может спровоцировать сердечную недостаточность.

Диагностика

Диагноз "трикуспидальная регургитация 1 степени" или какой-то другой можно поставить только после тщательного обследования больного. Для этого необходимо пройти следующие процедуры:

• физикальный метод обследования, т. е. выслушивание при помощи стетоскопа тонов и шумов сердца;
• ЭхоКГ (эхокардиография) - это УЗИ сердца, которое выявляет функциональное и морфологическое состояние сердечной мышцы и клапанов;
• ЭКГ, при котором можно увидеть признаки увеличенного правого предсердия и желудочка сердца;
• рентген грудной клетки - при данном исследовании также обнаруживаются увеличенные размеры правого желудочка, можно увидеть признаки легочной гипертензии и деформацию митрального и аортального клапанов;
• производят биохимическое исследование крови;
• общий анализ крови;
• катетеризация сердца - эту новейшую инвазивную процедуру применяют как для диагностики сердечных патологий, так и для лечения.

Классификация

Мы выяснили, что регургитация трикуспидального клапана по этиологии может быть врожденной и приобретенной, первичной (органической) или вторичной (функциональной). Органическая недостаточность выражается деформацией клапанного аппарата: утолщением и сморщиванием створок клапана или их обызвествлением. Функциональная недостаточность проявляется при дисфункции клапана, вызванной другими заболеваниями, и проявляется разрывом папиллярных мышц или сухожильных хорд, а также нарушением фиброзного кольца.

Степени заболевания

Различают 4 степени данного заболевания, которые характеризуются длиной заброса струи обратного тока крови в полость правого предсердия.

Трикуспидальная регургитация 1 степени - что это такое? В этом случае обратный заброс крови незначителен и едва определяется. При этом больной ни на что не жалуется. Клиническая картина отсутствует.

При диагнозе "трикуспидальная регургитация 2 степени" обратная струя заброса крови осуществляется в пределах 2 см от стенок клапана. Клиника при данной стадии болезни почти отсутствует, может быть слабо выражена пульсация яремных вен.

Регургитация трикуспидального клапана 3 степени определяется забросом обратного тока крови более 2 см от трехстворчатого клапана. Больные кроме пульсации шейных вен могут ощущать сердцебиение, слабость и быструю утомляемость, даже при малых физических нагрузках может наблюдаться незначительная одышка.

Заболевание 4 степени характеризуется выраженной струей заброса обратного тока крови на большом протяжении от клапана в полость правого предсердия. При тяжелом течении у больного могут наблюдаться симптомы выраженной сердечной недостаточности и легочной гипертензии (легочная и трикуспидальная регургитация). В данном случае к симптомам, перечисленным выше, присоединяются и другие. А именно: отеки нижних конечностей, ощущение пульсации слева в грудине, которая усиливается на вдохе, нарушение тонов сердца, холодные конечности, увеличение размеров печени, асцит (накопление жидкости в брюшной полости), боли в животе, а при ревматической природе данного заболевания может наблюдаться аортальный или митральный порок.

Лечение

Методы лечения зависят от степени заболевания, а также от того, сопровождается оно другими пороками сердца и патологиями или нет. При диагнозе "регургитация трикуспидального клапана 1 степени" лечения, как правило, никакого не требуется. Такое состояние медики рассматривают как вариант нормы. В случае, если трикуспидальная регургитация 1 степени вызвана каким-то заболеванием, например, болезнью легких, ревматизмом или инфекционным эндокардитом, то следует проводить терапию заболевания-провокатора. Если избавиться от основного заболевания, прекратится и дальнейшая деформация трехстворчатого клапана. Итак, трикуспидальная регургитация 1 степени - что это такое и как ее лечить, теперь понятно. Рассмотрим следующую стадию данного заболевания.

Регургитация трикуспидального клапана 2 степени часто также не требует лечения. Если эта патология сопряжена с другими пороками или заболеваниями сердца, например, сердечной недостаточностью, то нужно проводить лечение консервативными методами. Для этого применяют мочегонные средства для снижения отечности и препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру стенок кровеносных сосудов (вазодилататоры). Других мер трикуспидальная регургитация 2 степени не требует.

Лечение 3 и 4 степени также направлено на устранение заболевания, вызвавшего регургитацию. В случае если оно не приносит результатов, показано оперативное вмешательство. При этом предусмотрена пластика створок клапана, их аннулопластика (подшивание эластичного или жесткого кольца, также возможно ушивание клапанного кольца путем наложения швов) или протезирование.

Митральная регургитация

При несостоятельности митрального клапана, когда его створки смыкаются недостаточно плотно, возникает обратный поток крови из левого желудочка в полость левого предсердия в период систолы. Такое состояние называется митральной регургитацией или пролапсом митрального клапана. Данная патология, как и трикуспидальная регургитация, может быть как врожденной, так и приобретенной. Причины и диагностика при диагнозе "митральная" и "трикуспидальная регургитация" также схожи. Степеней, определяющих тяжесть заболевания, всего 4, они зависят от количества обратного тока крови:

• 1 степень - митральная регургитация незначительна;
• 2 степень - митральная регургитация умеренна;
• 3 степень - митральная регургитация значительно выражена;
• 4 степень - митральная регургитация тяжелая, нередко имеет место осложненное течение.

Незначительная митральная, трикуспидальная регургитация 1 степени, не вызывающая объективных жалоб у больного, никакого лечения не требует. Терапевтическое лечение проводят при осложненном течении болезни, например, нарушениях ритма сердца или легочной гипертензии. Оперативное вмешательство показано при выраженной или тяжелой митральной недостаточности, в этих случаях делают пластику или протезирование клапана.

Сочетание митральной и трикуспидальной недостаточности

Нередко митральная и трикуспидальная регургитация диагностируются одновременно у одного больного. Врач-кардиолог после детального обследования и получения результатов анализов примет решение о тактике лечения такого больного. Если недостаточность клапанов выражена незначительно, возможно, никакого лечения не понадобится, но надо будет периодически наблюдаться у кардиолога и проходить необходимые обследования.

Если установлена причина, вызвавшая недостаточность клапанов, то будет назначено терапевтическое лечение, направленное на устранение заболевания-провокатора. В случае отсутствия положительной динамики показано лечение регургитации хирургическим путем. Обычно это бывает при выраженной и тяжелой степени заболевания.

Пациентам, которые прошли хирургическое лечение недостаточности клапанов, обычно назначается прием непрямых антикоагулянтов.

Прогноз

Вторичная регургитация считается прогностически наиболее неблагоприятной. Гибель больных в этом случае обычно происходит от инфаркта миокарда, нарастающей сердечной недостаточности, пневмонии или легочной эмболии.

По статистике после хирургического лечения недостаточности сердечных клапанов выживаемость пациентов до 5 лет и более составляет 65% после протезирования и 70% после аннулопластики.

Прогноз благоприятный при диагнозе "трикуспидальная регургитация 1 степени". Что это такое, больные обычно узнают только при профилактических осмотрах. При незначительной недостаточности сердечных клапанов прямой угрозы для жизни нет.

Заключение

Профилактика митральной и трикуспидальной недостаточности заключается в предупреждении заболеваний, провоцирующих несостоятельность клапанов. А именно, лечение ревматизма и других заболеваний, вызывающих повреждение сердечных клапанов.

Регургитация. что такое аортальная, трикуспидальная и митральная регургитация

• Одно из таких медицинских понятий –регургитация.
• Что кардиологи называют регургитацией трикуспидальной и регургитацией митральной 1 степени и насколько это опасно для здоровья?
• Это явление, при котором часть крови возвращается в полость сердца, из которой идет основной кровоток.

Это не болезнь, но она может диагностировать патологическое состояние сердечно-сосудистой системы. В норме клапан не допускает возврата потока, так как створки смыкаются очень плотно.

Существует такой термин, как физиологическая регургитация. Она характеризуется минимальным завихрением крови у клапана, не наносящим вреда сердечно-сосудистой системе.

Физиологической считается первая степень, встречающаяся у здоровых людей, отличающихся худобой и высоким ростом. Эта особенность кровотока не вызывает клинических симптомов.

Основные типы обратного заброса крови

Всего встречается три вида возвратного кровотока: митральный, аортальный, трикуспидальный.

Пролапс митрального клапана вызывает регургитацию митральную.

Некоторый объем крови отбрасывается в левое предсердие через неплотно закрытый МК. При этом часть сердца растягивается от переполняющей его крови из легочной артерии.

1. Перегрузка предсердия вызывает его утолщение и расширение, так называемую дилатацию.
2. Какое-то время нарушение не дает о себе знать, так как происходит компенсация за счет увеличения полостей предсердия.
3. При митральной регургитации первой степени небольшой заброс не вызывает клинических изменений в работе сердца, проблемы со здоровьем у пациентов возникают при второй и третьей стадии пролабирования – с увеличением обратного тока забрасываемой крови.
4. Причины, вызывающие пролапс:

• аутоиммунные заболевания;
• ревматизм;
• дефекты створки клапана в результате кальцинирования;
• нарушение обменных процессов;
• ишемия;
• инфаркт.

Митральную регургитацию 1 степени кардиологи диагностируют по шуму, регистрируемому в верхней части сердца или при обследовании на УЗИ, сам пациент жалоб не предъявляет.

Нарушение не требует лечения, только наблюдения у специалистов.

Регургитация аортальная

Обратный заброс крови через АК вызывается при недостаточности клапана, поражении сосуда или воспалительном процессе в нем.

Причины проблемы:

• ревматизм;
• воспаление створок клапана, вызванное эндокардитом или механическим поражением тканей;
• болезнь Бехтерева;
• ревматоидный артрит;
• сифилис;
• атеросклероз;
• артериальная гипертензия.

Что характерно именно для аортальной формы? Переполнение левого желудочка в результате обратного тока из аорты.

Кровь в большой круг кровообращения поступает не полностью, наступает кислородное голодание, компенсация явления происходит за счет увеличения общего объема сердца.

Нарушение имеет несколько степеней. Первая не сказывается на состоянии здоровья. Незначительная степень позволяет человеку вести нормальную жизнь многие годы.

Нарушение гемодинамики происходит постепенно, оно связано с увеличением объема левого желудочка, потребности которого в питательных веществах и кислороде перестают обеспечивать коронарные артерии. Возникают такие явления, как ишемия и кардиосклероз.

• слабость;
• бледная кожа;
• сильное сердцебиение;
• приступы стенокардии.

Регургитация трикуспидальная

Нарушение вызывается проблемами с трехстворчатым клапаном и связано с недостаточностью левой части сердца. Чаще всего встречается в соединении с другими пороками органа. Трикуспидальная форма препятствует нормальному наполнению кровью легочной артерии, в результате от кислородного голодания страдают легкие.

Минимальная регургитация не вызывает клинических симптомов. Усиление проблемы приводит к появлению такой картины:

• синеватый оттенок кожи;
• аритмия;
• отеки;
• набухшие шейные вены;
• увеличенная печень.

Обратный заброс крови через клапан у детей

Проблемы с кровопотоком у пациентов детского возраста связаны с врожденными аномалиями сердца:

• дефекты перегородок;
• тетрада Фалло;
• недоразвитие клапанов артерии легких.

Болезненные симптомы начинают проявляться сразу после рождения ребенка. У младенцев синеватая кожа, проблемы с дыханием, они плохо берут грудь.

Новорожденных с такими симптомами осматривает кардиолог, их направляют на УЗИ, а затем определяются с выбором способа устранения проблемы – чаще всего это операция.

Методы лечения

Терапия зависит от причины и степени проявления проблемы. Тактика ее определяется наличием сопутствующих заболеваний.

В более сложных случаях необходимо хирургическое вмешательство, это может быть пластика или протезирование. Проводимое медикаментозное лечение направлено на восстановление нормального кровообращения, избавление от аритмии и сердечной недостаточности.

Пациентам по показаниям назначают бета-адреноблокаторы, мочегонные лекарственные средства, гипотензивные препараты.

Прогноз недостаточности клапанов зависит от степени нарушения, соматических заболеваний внутренних органов и возраста больных. Проводимая хирургическая коррекция позволяет пациентам прожить долгую, активную жизнь.

Правильное питание при незначительной степени нарушения

В рацион взрослых и детей с небольшой тяжестью сердечной недостаточности включают растительные продукты, молочные и другие животные белки, в количестве необходимом для нормальной работы сердца. Диету для пациентов с кардиологическими проблемами назначает врач.

При избыточном весе важно употребление низкокалорийных продуктов, в которых содержание холестерина должно быть минимальным.

Животные жиры в диете заменяются растительными, содержащими полиненасыщенные кислоты. Однако здесь нужно помнить, что кулинарная обработка масел снижает полезные свойства, поэтому их желательно добавлять в салаты.

• рыба;
• нежирное мясо;
• молоко;
• творог;
• сыры;
• грибы;
• бобовые;
• соя.

Сложные углеводы содержит крахмал и клетчатка (овощи, фрукты, зерновые, зелень).

При проблемах с сердцем рекомендуется снизить количество животных жиров, заменив их растительными. Запрещены сливочное масло, крепкие бульоны, жирное мясо, сало.

В отличие от диетического стола для других групп больных, разрешены копченые продукты, соленья и маринады, но в минимальных порциях.

Аортальная регургитация: причины, симптомы, диагностика и лечение

Аортальная регургитация (АР) – заброс крови в ЛЖ сердца, что обусловлено недостаточностью клапана аорты.

Нет точной информации в отношении того, насколько распространен этот дефект в тяжелом и хроническом проявлении.

По итогам некоторых исследований есть данные, согласно которым среди мужчин это состояние встречается в 13% случаев, а среди женщин – почти в 9%. При этом чаще всего эпизоды проявлялись в легкой степени.

Есть несколько видов регургитации. В митральной, аортальной и другой регургитации всегда принимает участие соответствующий клапан. Для проблем с его закрытием есть разные причины.

Регургитация аортального характера – результат действия двух главных механизмов, а именно расстройства листка и дилатации корня аорты.

В последнем случае кольцо, к которому присоединяется клапан, расширяется, поэтому отверстие становится очень большим для неповрежденных клапанов.

Если учитывать сопоставимый объем крови, которая извергается сквозь некомпетентный левосторонний кардиальный клапан, регургитация аортального типа всегда связывается с большой нагрузкой, которая оказывается на ЛЖ. Такого не наблюдается в случае с митральной регургитацией.

Кровь, которая просачивается через плохо функционирующий митральный клапан в полость, поднимает левожелудочковую рабочую нагрузку мягко. А вот кровь, которая возвращается к ЛЖ сквозь проблемный аортальный клапан, должна быть снова изгнана в аорту, что сильно увеличивает рабочую нагрузку.

Конечно, и при митральной и любой другой регургитации не происходит ничего хорошего, однако степени тяжести отличаются. Из-за такого отличия митральной регургитации от аортальной в последнем случае гипертрофия ЛЖ более явная. Кроме того, большой кровяной объем, который обрабатывается ЛЖ, способствует еще большему расширению.

Причины

Было время, когда регургитацию аортального клапана связывали с ревматизмом, который может протекать с митральным стенозом или без него. В западных странах случаев заболеваемости ревматизмом стало меньше, поэтому причина поменялась

Хроническая регургитация стала связываться с заболеванием аортального корня, которое влияет на область аорты, расположенной выше клапана. Аортит имеет значение и может быть связан с некоторыми вариантами ревматоидного артрита и может быть последствием атеросклероза у людей преклонного возраста.

АР может быть двух видов – острой и хронической. Есть две первые причины острой формы:

• инфекционный эндокардит;
• расслоение восходящей аортальной зоны.

Если говорить о взрослых, то умеренная хроническая АР в большинстве случаев вызывается двустворчатым клапаном аорты. Такое наблюдается особенно тогда, когда развилась тяжелая диастолическая артериальная гипертензия.

В детском возрасте наиболее распространенная причина АР – дефект межжелудочковой перегородки, который сочетается с пролапсом митрального клапана.

В некоторых случаях аортальная регургитация вызывается серонегативной спондилоартропатией, сифилитическим аортитом, а также:

• артериитом Такаясу;
• надклапанным аортальным стенозом;
• расслоением аорты;
• аневризмой грудной аортальной части;
• артритом, который связан с язвенным колитом, и некоторыми другими заболеваниями.

Если регургитация развивается остро, в левом желудочке резко увеличивается диастолический объем. Не происходит полноценного развития адаптивных механизмов. Конечный диастолический объем с большой скоростью нарастает даже в правом желудочке.

В этих условиях сердечная работа осуществляется по-другому, так как сокращение волокон миокарда – это производная длины волокон. Выброс крови в аорты в скором времени снижается, потому что компенсаторные функции не способны образовываться с такой же скоростью, с какой нарастают негативные изменения.

Все это может стать причиной развития легочного отека и кардиогенного шока.

При хронической регургитации компенсаторные функции сердечной деятельности в экстремальных условиях включаются быстро, поэтому в скором времени начинается адаптационный процесс. Постепенно происходит увеличение диастолического объема. Не сразу, а постепенно левый желудочек выгоняет кровь, поэтому сердечный выбор нормальный.

Но при хронической регургитации увеличиваются размеры сердечный полостей, хотя по времени объемы этого процесса не такие большие. Становится сильнее систолическое напряжение сердечный стенок, а в итоге развивается гипертрофия левого желудочка. Ясно, что компенсаторные функции работают не безгранично, поэтому механизмы выброса все равно ухудшатся, что будет говорить о стадии декомпенсации.

При аортальной, митральной и другой регургитации установление причины играет важную роль в постановке диагноза и выборе метода лечения. Несмотря на то, что АР – это не заболевание, которое всегда угрожает жизни, нужно уменьшить все возможные риски и последствия. Для этого желательно вовремя выявить признаки. Но так ли это просто, как может показаться?

Симптомы

При митральной, аортальной и другой регургитации есть признаки, которые помогают выявить заболевание, хотя они проявляются не всегда. При острой регургитации первый симптом – кардиогенный шок. Это связано с тем, что миокард не может справляться с резко возросшим кровяным объемом. В такой ситуации пациенты жалуются на следующие признаки:

• слабость;
• низкое артериальное давление;
• одышку и последующий отек легких.

А вот при хронической форме регургитации признаков может долго не быть. В период, когда симптомов нет, компенсаторные функции возлагаются на механизмы адаптации.

Это значит, что сердечные полости постепенно увеличивается, появляется гипертрофия левого желудочка. Интересно, что признаки начинают проявлять себя на четвертом или пятом десятке жизни человека. Первый симптом – это в большинстве случаев одышка.

При этом человек не такой выносливый, как раньше, начинает проявляться сердечная астма.

Если аортальная регургитация 1 степени может не проявляться явно и обнаруживается случайно при обследовании, то на поздних стадиях заболевания происходит развитие стенокардии напряжения. Она может проявляться даже в ночной период. При этом присутствуют следующие признаки:

• холодный, липкий пот;
• нехватка воздуха;
• страх смерти.

Человек может жаловаться на то, что не может переносить сердечные удары в лежачем положении. Пациентам сложно переносить грудную боль, которая является результатом сердечных ударов. Если человек испытывает эмоциональное возбуждение, при котором появляется тахикардия, голова покачивается в такт сердечным ударам.

К сожалению, многие пациенты пытаются лечиться самостоятельно или вовсе не обращают внимания на опасные признаки. В итоге болезнь нарастает. Важно помнить, что самостоятельное лечение, равно как и невнимательное отношение к своему здоровью, могут привести к опасным последствиям.

Конечно, лучше всего регулярно обследоваться. В этом случае, даже если признаки при митральной, аортальной и другой регургитации не проявляют себя, в процессе обследования все будет выяснено. Это даст возможность раньше начать лечение и свести к минимуму все плохие последствия.

Диагностика

Есть несколько диагностических методов, которые позволяют выявить проблемы с аортальным клапаном:

• электрокардиография;
• рентгенография органов, расположенных в грудной клетке;
• УЗИ сердца.

О таком методе, как электрокардиография, знают многие. Его проведение не занимает много времени, но информации он дает много. Все же его может быть недостаточно для того, чтобы поставить точный диагноз, выявить причину заболевания и назначить результативное лечение.

Рентгенограмма позволяет очень хорошо рассмотреть увеличение сердечных размеров. Если регургитация сочетается с аортальным стенозом, с помощью рентгенограммы может быть выявлена кальцификация клапанных створок. Кроме этого, определяются аневризматическое аортальное расширение, увеличенные размеры предсердия слева и некоторые другие признаки.

Если рентген проводится не всем пациентам, то УЗИ советуется выполнять всем, у кого есть АР или подозрения на это. Дело в том, что эхокардиография помогает определить, насколько выражена гипертрофия сердечных отделов. Она позволяет оценить и подтвердить тяжесть острой и хронической регургитации, определить, в каком состоянии находится центральная гемодинамика.

Если нет симптомов при регургитации аортального типа, УЗИ сердца советуется проводить один раз в 12 месяцев. Если же признаки на лицо, оно должно выполняться раз в полгода, а если регургитация принимает тяжелый характер, необходимо консультироваться с кардиохирургом.

В процессе диагностики обычно не используется коронарография. Но она часто нужна перед тем, как проводить операцию, даже если нет стенокардии.

Это связано с тем, что у 20% пациентов с тяжелой регургитацией выявляется тяжелая ишемическая болезнь сердца, которая может являться показанием к сопутствующему хирургическому лечению.

Часто пациенты сами решают, какие методы диагностики им нужны, а какие нет. Правильно ли это? Если есть соответствующее медицинское образование и опыт в этой сфере, то сам себе врач может назначить обследование и даже лечение, но все равно советуется. Но если ситуация не такая, то необходимо прислушиваться только к квалифицированному мнению врача.

Он назначает обследование, исходя из анамнеза, текущего состояния, жалоб. А вот выбрать место проведения обследования часто можно самостоятельно. Возможно, лучше всего выбрать платную медицинскую клинику, в которой используется современное оборудование. Это позволит сделать диагноз более точным, что, несомненно, повлияет на назначение конкретного лечения.

Лечение

Сегодня разработаны результативные методы лечения митральной, аортальной регургитации и других ее проявлений. Опять же, не нужно делать собственные выводы в отношении лечения, так как только у врача есть полная картина состояния человека, и он знает, как и когда нужно использовать конкретный метод лечения.

Если выявлена острая форма АР, нужно безотлагательно провести замену клапана. Для этого проводится операция, в процессе которой удаляется нерабочий клапан и устанавливается искусственный, хорошо функционирующий аналог.

После проведения такой операции врачи назначают прием некоторых лекарственных препаратов, среди которых находятся вазодилататоры, инотропные средства. Но подобные операции всегда связываются с высоким риском осложнений.

Ее нельзя проводить пациентам, которые перенесли инфаркт миокарда и тяжелую недостаточность ЛЖ.

Хроническая аортальная регургитация лечится в зависимости от симптомов, которые проявляются у пациента. Если они мешают ему вести полноценный образ жизни, также проводится замена клапана оперативным путем.

Если признаки незначительные, человек должен снизить тяжесть физических нагрузок и регулярно обследоваться у врача. Он может назначить ему прием вазодилататоров, которые помогают оптимизировать функции ЛЖ. Если имеется желудочковая недостаточность, могут быть назначены диуретики и другие препараты.

При митральной, аортальной и другой регургитации принимать назначенные лекарственные средства необходимо строго согласно назначениям врача! Нельзя самостоятельно увеличивать или уменьшать дозу.

Если возникают какие-то побочные действия, следует немедленно обратиться к лечащему врачу.

Тем, кому был установлен другой клапан и даже пациентам, имеющим АР, важно предотвратить инфекционный эндокардит.

Профилактические меры включают употребление антибиотиков, что особенно важно делать при таких процедурах, как:

• удаление зубов или их лечение;
• удаление гланд;
• оперативное вмешательство мочевыводящих путей;
• операции на органах ЖКТ и так далее.

В качестве профилактики можно принимать такие антибиотики, как ампициллин, амоксициллин, но назначать их тоже должен врач.

Прогноз заболевания зависит от конкретного диагноза. Если регургитация протекает во второй или третьей степени и нет явных симптомов и дисфункции ЛЖ, прогноз благоприятный.

При первой степени недостаточности клапана аорты вероятность того, что человек проживет еще 10 лет, составляет 95%. Самый неблагоприятный прогноз дается при тяжелой регургитации.

Есть риск внезапного летального исхода из-за недостаточности ЛЖ, которая отягощена ишемией миокарда.

Очень важны своевременная диагностика и четкое соблюдение рекомендаций врача. Даже если выявлена тяжелая степень регургитации, не нужно отчаиваться! Внимательное отношение к себе позволит продлить жизнь и сделать ее успешной!

Симптомы и лечение аортальной регургитации в первой степени

Аортальная регургитация, это дисфункция клапана аорты, при которой створки не закрываются плотно, что ведет к обратному кровотоку в желудочек левой камеры из аорты во время расслабления сердца.

К основным причинам возникновения этого недуга относят – эндокардит, врожденный порок в виде двустворчатого строения клапана, болезни соединительной ткани и другое.

Диагностировать болезнь можно с помощью инструментальных методов, в частности ЭхоКГ.

В статье будет подробно описана симптоматика заболевания, категории развития болезни клапана, а также лечение и врачебные предписания для пациентов с диагнозом аортальная регургитация. По мере ознакомления со статьей, у читателя могут возникнуть вопросы.

Специалисты портала проводят бесплатные консультации 24 часа в сутки.

Комментируйте медицинские обзоры и задавайте дополнительные вопросы.

Признаки заболевания

Аортальная регургитация 1 степени, это довольно распространенное заболевание, которое диагностируется у многих людей, невзирая на половую принадлежность и возрастную группу. Бытует мнение, что недуг не представляет опасности для жизни. Но так ли это?!

На рисунке ниже можно увидеть, как выглядит болезнь.

Заболевание клапана имеет две фазы – острая и хроническая. В первом случае признаки болезни аналогичны недостаточности сердца. Во втором, болезнь протекает без симптомов на протяжении долгих лет. При прогрессировании болезни степень тяжести состояния ухудшается, и появляются следующие признаки:

• Незначительная одышка при выполнении физических упражнений и нагрузках.
• Одышка, при которой человек комфортно себя чувствует только в положении сидя.
• Одышка в ночное время суток.
• Систематические мигрени.
• Учащенный ритм сердца.
• Болевой синдром в грудном отделе диагностируется у 7% пациентов.
• Симптомы эндокардита: снижение веса, лихорадочное состояние, анемия и т.д.
• Дисфункция желудочка левой камеры.

Симптоматическая картина напрямую зависят от тяжести заболевания. По мере того как хронический процесс прогрессирует давление в пульсе и во время систолы в артериях увеличивается. При регулярном обследовании доктор может фиксировать со временем, как толчок в желудочке нарастает и уходит вниз.

• На рисунке выше дана наглядная информация о всех признаках проявления заболевания.
• Что касается причин возникновения, то в данном случае провоцирующими факторами являются:

1. Аномальное строение клапана, обусловленное врожденным дефектом. В медицине принято считать такое проявление индивидуальной особенностью. Лечение не проводится, т.к. отклонение не считается опасным.
2. Различные травмы или перенесенные болезни, которые повлияли на изменение тканей. Если аортальная регургитация возникала после ангины или скарлатины, то пациент должен пройти дополнительную диагностику во избежание ревматизма сердечного органа.
3. Воспалительный процесс в сухожильных клапанах, в т.ч. разрыв.

При хронической стадии заболевания, доктор во время пальпации может определить течение заболевания по систолическим признакам: дрожь в верхушке сердечного органа, в сонных артериях. Это обусловлено увеличенным ударным объемом и пониженным давлением в аорте во время диастолы. Для того чтобы в полной мере оценить тяжесть недуга, следует пройти ряд обследований и сдать соответствующие анализы.

Диагностические методы

Первичный диагноз устанавливается на приеме у кардиолога. Проводится анамнез, осмотр пациента и инструментальные виды диагностики. К ним относят:

1. Метод Доплера, который позволяет выявить величину потока регургитации.
2. Двухмерное ЭхоКГ. В ходе диагностики оценивают корень аорты, особенности анатомического строения клапана и работоспособность желудочка левой камеры.
3. ЭхоКГ дает возможность анализа тяжести болезни, выявить вегетацию и составить прогноз.

На рисунке ниже приведены изображения, по которым определяют признаки заболевания во время ЭхоКГ.

1. Рентгенография полости грудины позволяет классифицировать увеличение объема сердца, корень аорты.
2. Коронография. Редко используется как диагностический метод, т.к. она проводится непосредственно перед операцией.

Если болезнь имеет высокую тяжесть течения, то проявляются такие признаки, как отечность легких дыхательных путей и недостаточность сердечного органа. В этом случае могут проводить исследования с физ.нагрузкой для того чтобы проанализировать клинику патологии. Также этот метод могут использовать, если есть сомнительная симптоматика.

Мы рекомендуем!

Изучив внимательно методы Елены Малышевой в лечении тахикардии, аритмии, сердечной недостаточности, стенакордии и общего оздоровления организма — мы решили предложить его и вашему вниманию…

Читать подробнее…

Как лечить заболевание?

Первоначальное лечение проводят следующим образом:

• Изменение образа жизнедеятельности. Так как регургитация в первой степени не опасна, то врачи рекомендуют: аэробные нагрузки и спорт в умеренном режиме, снижение псиоэмоциоанальных нагрузок, регулярное обследование у лечащего врача. При таком заболевании клапанов беременность и роды протекают в штатном режиме, но под наблюдением кардиолога.
• Лечение сопутствующих заболеваний. Риск развития недуга с возрастом повышается, поэтому чтобы предупредить дальнейшее развитие болезни клапана, следует строго следить за здоровьем. Приобретенные заболевания могут привести к ухудшению состояния и переход на 2 и 3 стадию. Если диагностирована острая фаза, то требуется протезирование. При риске инфицирования проводится профилактика антибиотиками.

В зависимости от степени тяжести применяют лечение медикаментами. Основная цель такой терапии – снизить артериальное давление во время систолы и уменьшить регургитацию. В качестве препаратов назначают нифедипин, гидралазин, ингибиторы и другие вазодилататоры.

Терапия проводится в следующих случаях:

• Лечение клапана занимает длительный период и есть признаки дисфункции желудочка левой камеры.
• Хирургия противопоказана и есть кардиальные причины.
• С целью проведения минимальной терапии для улучшения гемодинамики с ярковыраженными признаками недостаточности сердца.
• Уменьшения тяжести симптомов при высокой регургитации, расширении полости желудочка, но при этом у пациента выброс фракции в норме.

На основании того, что есть благоприятный прогноз у пациентов с заболеванием первой степени, вазодилататоры не назначают. Также нельзя их принимать больным с незначительной или средней тяжестью АР и при адекватной систоле желудочка левой камеры.

Для того чтобы назначить хирургическое вмешательство, необходимы объективные показания.

К ним относят больных с тяжестью аортальной регургитации клапана. При этом учитывают клинические проявления, дисфункцию систолического состояния желудочка левой камеры и другие операции в сфере кардиологии.

Программный комплекс с использованием оборудования проводят у людей при отсутствии симптоматической картины, но с тяжелым видом такого заболевания. А также если фракция выброса составляет больше 50%, и при этом имеется дилатация желудочка.

Ведение пациентов с диагнозом аортальная регургитация

Регулярность посещения доктора и проведение диагностики клапана зависит от формы заболевания и степени ее развития.

Пациенты, у которых отсутствуют симптомы, а функция систолы желудочка в норме посещают кабинет кардиолога не реже одного раза за год. Обследование в форме эхокардиографию делают один раз в два года.

Аортальная ругургитация, протекающая без признаков заболевания, но в тяжелой форме и нормальной систолой обследуются каждые полгода.

Инструментальная диагностика осуществляется каждый год. При проявлении симптоматической картины и изменениях при физических упражнениях, Эхо КГ делают сразу, не дожидаясь обозначенного срока.

Все пациенты обязаны проходить профилактику для предупреждения инфекционного эндокардита. Пациенты с диагнозом «Ревматический порок» в качестве проходят комплекс мероприятий, направленных на снижение риска рецидива.

При этом заболевании к лечению могут подключить гипотензивные лекарства. Это обусловлено высоким давлением в аорте. Также противопоказано занятие профессиональным спортом и тяжелыми нагрузками.

Дополнительная информация

При регургитации клапана аорты следует всем пациентам придерживаться следующих рекомендаций:

• Действовать на основании инструкций, выданных лечащим доктором.
• Принимать лекарства по расписанию, т.к. адекватная лекарственная терапия залог улучшения состояния здоровья и отсрочка операции.
• Посещение кабинета кардиолога один раз в 6 месяцев или по расписанию. Все зависит от степени недуга и необходимости проведения инструментальной диагностики.
• Снизить прием жидкостей в любом виде и соленых продуктов (в т.ч. соль).
• По любым вопросам и новым методикам советоваться с доктором.
• При планировании любых хирургических вмешательств (в т.ч. стоматология) консультироваться с врачом.
• В случае плохого самочувствия немедленно связываться с лечащим специалистом (усиление одышки, приступы астматического удушья и т.п.)

Прогноз будет благоприятным, если выполнять все предписания доктором. Что касается статистики, то у больных без симптоматики и нормальной деятельностью левого желудочка, смертность не достигает 5% ежегодно. В случаи отягощения болезни стенокардией и недостаточностью сердца, риск летального исхода увеличивается на 20% за год.

Наихудшее развитие выявлено у пациентов в преклонном возрасте, когда регургитация протекает наряду с ишемией и при тяжелых признаках.

Большое значение на течение заболевания и прогнозирование накладывает норма фракции выброса, размер желудочка левой камеры сердца как во время систолы, так и диастолы.

Резюмируя обзор, следует подчеркнуть, что ежегодное обследование имеет большое значение не только для пациентов с пороками сердца, но и здоровых людей. Ведь многие заболевания долгое время протекают бессимптомно, не нарушая обычный образ жизни. А вовремя проведенная диагностика организма позволяет предупреждать заболевания, а, следовательно, вовремя начинать лечение.

Что такое регургитация и какой прогноз жизни при данной патологии

Регургитация – это движение жидкостей или газов в обратную сторону, то есть в сторону, обратную естественной. Наблюдается в полых органах при мышечных сокращениях.

Явление возникает из-за частичной утраты функциональности жомов или нарушения структуры перегородок.

В статье мы расскажем о регургитации 1 степени, что это такое и причинах их возникновения. Затронем и 2, и другие степени патологии.

Степень распространенности регургитации

Учет распространенности патологии проводится исключительно в среде профессиональных функциональных диагностических специалистов. О степени нельзя судить по отношению к общему числу населения. Учитывается лишь степень распространения по числу пациентов, которые прошли обследование допплеровским методом.

Признаки обратного потока крови через сердце, а именно – через аорту, были к настоящему моменту обнаружены чуть менее, чем у 9% женщин и у 13% пациентов мужского пола. Среди всех вариантов патологии наиболее частая – аортальная. Он встречается у одного из десяти обследуемых.

Речь идет о хронической патологии. Последствия наиболее заметны у пожилых мужчин. Последствия регургитации могут затрагивать большой (БКК) и малый круг кровообращения (МКК).

Краткие данные об анатомии

Внутри сердца расположены клапаны следующего типа:

• Митральный;
• Трикуспидальный;
• Аортальный;
• Клапан легочной артерии.

Анатомически левая сторона сердца находится под большей нагрузкой, нежели правая, так как она работает под достаточно высоким давлением

Митральный клапан находится между левыми желудочком и предсердием. МК относится к двустворчатому типу клапанов. В левой стороне довольно часто наблюдаются различные сбои в работе. Левая сторона чаще подвержена развитию патологий.

Трикуспидальный клапан обладает тремя створками. Он находится между правыми желудочком и предсердием. Поражение развивается обычно уже при наличии патологии левой стороны.

Клапан легочной артерии аналогично имеет трехстворчатую конструкцию. Положение его там, где сердечные полости соединяются с аортой и артерией легких.

Позиция аортального клапана – путь кровотока в аорту из левого желудочка. Легочный клапан находится на пути кровотока, когда последний направляется из желудочка в легочный ствол.

В нормальном состоянии элементов сердечной структуры при сокращении створки происходит естественное замыкание. Ток крови в неверном направлении в таком состоянии невозможен.

В специальной литературе или во врачебных диагнозах встречается понятие «физиологическая регургитация». Под этим понимается, что патология минимальная. Следовательно, степень обратного кровяного тока незначительная.

Проявляется такая регургитация, как небольшое завихрение кровяного потока у одного из клапанов. Ни створки, ни миокард не подвержены патологии. Клинических проявлений либо нет, либо они минимальны. Кровообращение не нарушается.

Физиологическая регургитация значит, что патология характеризуется 0-1 степенью на трикуспидальном клапане. Согласно исследованиям, подобный диагноз наблюдается более, чем у двух третей здоровых людей. Такая регургитация – гемодинамически незначимая на клапанах.

Всего диагностируется четыре разновидности регургитации. Каждая из них соответствует клапану, поражение которого установлено. Каждому типу патологии мы посвятим собственный раздел, где подробно опишем характер нарушения.

Митральная разновидность регургитации

Митральная регургитация чаще всего наблюдается у пациентов с пороком сердца, выраженным пролапсом клапана. Еще одна причина – это недостаточность МК. Проявляется это следующим образом: МК, а точнее его створки не замыкаются до конца. Одновременно с этим предсердие продолжает наполняться кровью, которая поступает по венам из легких.

Следствием переполнения становится чрезмерное растяжение и усиление давления на желудочек. Происходит его расширение и утолщение. Этот процесс называется дилатацией.

Первое время нарушение функциональности не будет заметным для пациента. Сердечный механизм компенсирует кровоток. Сердечные полости гипертрофируются.

Если поставлен диагноз регургитации 1 степени, которая касается поражения митрального клапана, то ее клинические проявления и последствия не будут проявляться в течение многих лет. Если патология не устранена, то вероятным исходом станет легочная гипертензия.

Причины регургитации данного вида следующие:

• Пролапс МК;
• Ревматические отклонения;
• Отложение кальциевых солей на створках клапана;
• Атеросклеротические поражения;
• Ишемия сердца;
• Аутоиммунные процессы.

2 степень патологии выражается большей недостаточностью МК. Поток может доходить до середины предсердия. Возможен застой по МКК и ряд других симптомов.

3 степень поражения означает, что струя крови при обратном течении проникает до задней стенки левого предсердия. Может возникнуть легочная гипертензия, но только в случае, если миокард не может нормально функционировать. Она приводит к избыточной нагрузке на правую половину. Наблюдается недостаточность по БКК.

Если диагностирована 4 степень регургитации, то симптоматика будет иметь следующий характер:

• Изменения кровяного тока;
• Увеличение давления по МКК;
• Одышки;
• Аритмия мерцающего типа;
• Астма сердечного типа;
• Отечность легких.

Часто больные испытывают сердечные боли. Наблюдается слабость, заметная синюшность кожи. Симптомы регургитации митрального типа обусловлены заболеванием, которое стало причиной патологии.

При 1 или 2 степени лечение не потребуется. Достаточно периодически наблюдаться у кардиолога.

Причины митральной недостаточности

Аортальная разновидность регургитации

Приклапанная патология аорты может проявляться из-за недостаточности аортального клапана. Другой вариант – изменения функциональности начального аортального отдела, что происходит при наличии одного из возможных воспалительных процессов.

Возникает вследствие:

• Ревматических поражений;
• Перфорации аортальных створок;
• Пороков, относящихся к врожденным;
• Воспаления створок, как результата инфекции.

Еще причинами могут быть артериальная гипертензия или атеросклероз. При регургитации кровоток поступает обратно в желудочек слева. Последствием становятся излишки объема крови. Одновременно с этим кровь, которая течет по БКК, снижается.

Механизм будет совершать попытки компенсировать этот недостаток объема, и лишняя кровь неизбежно будет поступать в аорту. При поражении 1 степени нормальная гемодинамика будет поддерживаться достаточно длительное время. Симптоматика не проявляется годами.

У больных наблюдаются следующие симптомы, вызванные аортальной регургитацией:

• Слабость;
• Одышка;
• Бледность;
• Усиленное сердцебиение;
• Приступы стенокардии.

Если патология начинает прогрессировать, то будет наблюдаться нагрузка на левую половину сердца.

Происходит она в максимальной степени, что приводит к растяжению стенки миокарда, которая попросту не сможет гипертрофироваться постоянно и без последствий.

Возникает сердечная недостаточность, легочная гипертензия, застой крови в БКК и МКК

Аортальная разновидность регургитации

Трикуспидальная разновидность регургитации

Патология трикуспидального клапана – редкое явление, если рассматривать изолированное поражение. Обычно подклапанная регургитации трехстворчатого клапана становится следствием ранних перемен в структуре левой части. Характеристика патологии говорит нам, что легкие начинают меньше обогащать кровь кислородом.

Из-за нарушения нормального течения по полым венам, возникает застой в венозной части БКК.

При поражении трехстворчатого клапана проявляется следующая симптоматика:

• Мерцательная аритмия;
• Синюшность на коже;
• Отеки;
• Набухания вен на шее;
• Увеличение печеночного объема.

Регургитация легочного клапана

Патология нередко проявляется еще в детстве, поскольку бывает врожденной.

Приобретенное поражение развивается обычно вследствие следующих факторов:

• Атеросклероз;
• Изменение вследствие септического эндокардита;
• Поражения сифилитического характера.

Патология возникает и как результат уже имеющихся:

• Митрального стеноза;
• Легочной гипертензии;
• Заболеваний легких.

Также причиной нарушения функциональности клапана могут стать поражения и других сердечных клапанов.

Минимальная, или физиологическая, регургитация не приведет к серьезным гемодинамическим отклонениям. Значительные последствия проявляются, только когда возврат тока крови осуществляется в большом объеме.

У больного возникает выраженная сердечная недостаточность, характерная для БКК, а также застой глубоких вен.

Пульмональная патология приводит к одышке, цианозу, застою жидкости в брюшной полости. Реже встречаются поражения печени. Однако, в ряде случаев следствием поражения печени может стать цирроз.

При врожденной регургитации легочного клапана симптоматика начинает проявляться еще в ранние годы. Если вовремя не диагностировать патологию, то последствия могут быть не просто тяжелы, а необратимы.

Трикуспидальная разновидность регургитации

В чем заключаются особенности патологии у детей?

Регургитация у детей обычно врожденная. Нарушения в функционировании сердца встречаются довольно часто.

Врожденные пороки сердечных клапанов, следствием которых становится регургитация, обусловлены следующими аномалиями:

• Гипоплазия легочного клапана;
• Дефекты перегородок;
• Тетрада Фалло.

При неправильном строении сердца симптоматика регургитации видна уже вскоре после рождения. В основном наблюдаются дыхательные расстройства, синюшность кожи, недостаточность правого желудочка. Существенные нарушения нередко приводят к летальному исходу.

Специалисты рекомендуют будущим родителям, особенно, матерям, тщательно следить за собственным здоровьем еще до попыток зачатия. Во время беременности необходимо наблюдаться у лечащего врача. Обязательно регулярное прохождение ультразвукового исследования.

Диагностирование регургитации сердечных клапанов

Современная диагностика нарушений кровотока в сердце позволяет предельно точно установить характер патологии. Технологические методы выявляют не только ход, но и степень регургитации.

Применяемые диагностические методы:

• Рентгенограмма грудной клетки;
• Электрокардиограмма;
• Эхокардиография.

В таблице ниже каждая из методик описана более подробно.

Вид диагностикиКак проводитсяЧто выявляет

1.Ренгенография грудной клетки	Стандартная процедура рентгена.	Расширение тех или иных контуров сердца. Признаки увеличения предсердий. Обнаружение кальцинатов.
2.Электрокардиограмма	Стандартная процедура ЭКГ	Степень перегрузки сердечных отделов
3.Эхокардиография	Исследование с применением ультразвука	Причины, степень регургитации, достаточность компенсаторных запасов, нарушение кровообращения.

Эхокардиография выявляет характер патологии даже в стадии, когда симптомы еще не имеют место. Специалист учитывает площадь тела пациента. Чаще всего используется вариант исследования, известный как исследование Допплера. В этом случае используется сканирование с использованием цвета.

При эхокардиографии специальные датчики помещаются на тело так, чтобы они имели возможность установить площадь кровяного потока на исследуемом клапане.

Если исследуется АК (аортальный клапан), то датчики замеряют поток в начальном ее отделе, сопоставляя затем данные с шириной прохода.

В качестве примера можно привести превышение площадью потока крови более половины диаметра кольца аорты. Такие случаи называются тяжелыми.

Определение характера регургитации будет зависеть от:

• Ширины, или площади, кровяной струи;
• Положения струи;
• Уровня потери крови одним из желудочков;
• Объем крови на одно сокращение.

Совокупность перечисленных показателей позволяет выявить, насколько тяжел характер патологии. Если эхокардиограмма не проясняет ситуацию, потребуется дополнительная диагностика.

Обычно используются следующие методы:

• сердечная катетеризация;
• радионуклидная ангиография;
• МРТ (магниторезонансная томография).

Варианты лечения

В зависимости от того, какова причина появления и развития патологии, выбирается определенная терапевтическая тактика.

При назначении определенного лечения кардиолог учитывает также, какой признак отражает тяжесть аортальной, митральной, трикуспидальной регургитации, а также патологии легочного клапана. Большую роль играет наличие сердечной недостаточности.

Современная медицина практикует, как консервативное лечение медикаментами, так и хирургическое вмешательство. Цель терапии медикаментами заключается в нормализации кровотока в сердце, устранение аритмии и недостаточности в БКК и МКК.

Большинство людей, которым была диагностирована та или иная разновидность регургитации, нуждаются в регулярных обследованиях и посещениях кардиолога.

Специалисты назначают им бета-адреноблокаторы, гипотензивные, мочегонные и антиаритмические средства.

В каких случаях необходимо хирургическое вмешательство?

хирургическая инвазия заключается в протезировании, коррекции и пластике сердечных клапанов.

чаще всего операция требуется при аортальных и митральных видах регургитации. в каждом случае единственный вариант вмешательства – это протезирование.

если регургитация протекает тяжело, и одновременно с этим нарушается функция левого желудочка, тогда потребуется установка протеза аортального клапана. аналогичная операция необходима, если расширение желудочка очень сильно выражено.

прогноз

Прогнозирование зависит от того, какое заболевание стало следствием возникновения и развития регургитации. Другие факторы – возраст пациента, заболевания органов других систем, степень патологии. Ранняя смертность характерна для группы пациентов с острой регургитацией.

1. Если патология в хронической форме, то три четверти пациентов живут в течение пяти следующих лет после диагностирования, а половина – более десяти.
2. Если хирургическое вмешательство не было предпринято вовремя, сердечная недостаточность развивается в течение двух лет.
3. Если наблюдается умеренная клиническая картина, то положительный эффект терапии наблюдается у подавляющего большинства пациентов.

Митральная, трикуспидальная, аортальная регургитация и регургитация клапана легочной артерии – это далеко не смертельный приговор.

Очень важно своевременное выявление проблемы, назначение соответствующей терапии, а также регулярное наблюдение у кардиолога.

Видео: Аортальная недостаточность

1, 2, 3 степени, у ребенка, у плода, диагностика, лечение, профилактика

В последнее время отмечается омоложение сердечно-сосудистой болезни. Еще несколько десятилетий назад заболевание сердечной мышцы считались исключительно пожилых людей. Сегодня возрастная группа заболевших мужчин и женщин от 20 до 45 лет. Регургитация трикуспидального клапана у детей и взрослых не исключение. Данное заболевание сердца имеет врожденную природу и может быть диагностировано до рождения ребенка посредством проведения УЗИ (ультразвуковое исследование) беременной женщине.

Этиология болезни

Регургитация трикуспидального клапана сердца – что это такое и какова природа данного заболевания? В кардиологическом отделе медицины регургитацией называют заброс крови из одной камеры сердца в соседний отсек.

Заболевание имеет 4 степени, в зависимости от вида клапана, который был поврежден.

Сердце в норме и при регургитации

Клапаны сердца:

1. Митральный клапан (митральная регургитация).
2. Аортальный (аортальная регургитация).
3. Легочный (легочная регургитация).
4. Трикуспидальный (трикуспидальная регургитация).

Наиболее распространённым видом заболевания является митральная регургитация и аортальная. В некоторых случаях у пациента может наблюдаться оба вида патологии.

Данная болезнь сердца не является самостоятельной, а развивается на фоне других заболеваний внутренних органов, особенно сердца или легких.

Виды болезни

Регургитация трикуспидального клапана может быть врожденным или приобретенным заболеванием. У ребенка явление регистрируется в первые несколько месяцев. Бывает так, что работа клапанов сама становится на место. Врожденную аномалию намного легче контролировать, особенно если имеет место профилактика обострения болезни.

Приобретенный вид регургитации развивается совместно с другими заболеваниями сердца или сосудов.

Исходя из причин, которые влекут за собой развитие аномалии, болезнь может быть первичной или вторичной:

1. Первичный тип регургитации трикуспидального клапана связан с болезнями сердечной мышцы. Причина возникновения – гипертензия легочной формы. Это означает, что кровь по легочной артерии бежит под сильно высоким давлением.
2. Вторичная форма связана непосредственно с клапаном, который имеет нарушение в работе.

Учитывая тот факт, что регургитация всегда напрямую связана с недостаточностью сердечного клапана, она может быть абсолютной и функциональной. Абсолютная регургитация появляется, когда поражены клапанные створки. Является врожденной формой заболевания. Функциональная форма возникает на фоне сильного растяжения стенок клапана, что является следствием заболеваний или патологических процессов в легочной кровеносной системе, или по причине поражений, возникающих на тканях сердца.

Стадии развития

Патологический процесс имеет 4 стадии своего развития. Существует 5 стадий, которую врачи кардиологи выводят отдельно – физиологическая регургитация:

1. Регургитация трикуспидального клапана 1 степени – кровь вытекает в предсердие из сердечного желудочка через створки клапана.
2. Регургитация 2 степени – болезнь, которую необходимо лечить. Характеризуется притоком крови из клапана, при этом струя превышает 20-25 мм.
3. Регургитация трикуспидального клапана 3 степени – струя превышает 2 см. Диагностика данного заболевания не представляет проблем.
4. 4 степени – поток крови превышает 2 см.
5. 5 степень является физиологическим явлением. Представляет ли она угрозу здоровью и жизни человека, и берут ли в армию с таким диагнозом? В отличие от первых 4 стадий болезни клапанов сердца, данный вид не является тяжелым патологическим процессом, при условии, что не будет в дальнейшем развиваться.

Причины возникновения патологии

Основной фактор, который провоцирует развитие аномального процесса в сердечных клапанах – клапанная недостаточность на фоне дилатации сердца. В некоторых случаях болезнь возникает на фоне развивающегося ревматизма, эндокардита или по причине регулярного употреблению определенных медицинских препаратов.

Причины, провоцирующие регургитации клапана сердечка первичного вида:

• Воспалительный процесс на соединительных тканях – ревматизм.
• Эндокардит сердца инфекционной природы (в большинстве случаев встречается у людей, имеющих наркотическую зависимость).
• Прогиб створки клапана (пролапс).
• Генетическое заболевание соединительных тканей – болезнь Марфана.
• Врожденный порок клапанов сердца, при котором их створки смещены или отсутствуют вовсе.
• Травма грудного отдела.
• Долгий прием медицинских препаратов.

Причины вторичной регургитации:

• Высокое давление в кровеносной системе легких (гипертензия).
• Расширение желудочка.
• Дисфункция желудочка.
• Патология клапана.
• Недостаточность сердечных желудочков.
• Кардиопатия.
• Врожденный порок перегородок межпредсердия.
• Непроходимость артерии легких.

Клиническая картина

Симптомы регургитации трикуспидального клапана зависит от стадии заболевания и его вида. 1 и 2 степень регургитации практические не имеет ярко выраженных признаков.

Единственно, на что может обратить внимание пациент – пульсация вен, расположенных на шеи. Причина этому – высокое артериальное давление. Чтобы обнаружить явление, достаточно приложить ладонь к правой стороне шеи.

При дальнейшем развитии болезни вены начинают подрагивать, набухают:

• Кожа синего цвета (особенно кончик носа, под ногтевой пластиной, губы).
• Отеки ног.
• Аритмия мерцательной степени.
• Шумы в сердечной мышце (особенно хорошо прослушиваются при вдохе).
• Повышенная утомляемость.
• Симптомы одышки.
• Боли в боку под ребрами.
• Увеличение объема печени.

Резкая боль в подреберье может сигнализировать о проблемах сердца

Данная симптоматическая картина может свидетельствовать и о других заболеваниях сердечно-сосудистой системы, поэтому тремор вен на шее является самой точной диагностической картиной.

Особенности детской регургитации

Регургитация трикуспидального клапана у плода регистрация явления возможно на ранних сроках развития с помощью УЗИ. В большинстве случаев данная патология связана с отклонением в хромосомах ДНК цепи (синдром Дауна). Хотя и у полностью здорового ребенка может отмечаться регургитация. Наличие данного явления не говорит об отклонении в развитии.

При отсутствии других заболеваний сердечно-сосудистой системы, работа клапана выравнивается самостоятельно с возрастом. Тем не менее, если явление было зарегистрировано, необходимо регулярно посещать кардиолога, чтобы отслеживать возможный процесс развития.

Диагностика и терапевтические методы

Чтобы установить диагноз, пациенту необходимо пройти процедуру УЗИ. Врач исследует анамнез, проводится электрокардиография, катетеризация сердечной мышцы и рентген грудного отсека.

Лечение регургитации комплексное. Используются методы оперативного и консервативного лечения. При 1 стадии развития достаточно регулярного осмотра у кардиолога.

УЗИ сердца

При наличии пороков и патологических процессов в сердечно-сосудистой системе, которые спровоцировали нарушения в сердечных клапанах, се методы лечения направлены на их купирование. Вторая стадия развития болезни должна лечиться с помощью приема специализированных медицинских препаратов. Как правило, пациенту назначается прием мочегонных препаратов, и средств, которые расслабляют мускулатуру сосудистых стенок, калий.

При необходимости проводится хирургические операции – от аннулопластики до полного протезирования.

Профилактические меры

Регургитация трикуспидального клапана сердца не имеет рецидивов при соблюдении всех врачебных предписаний после проведенного лечения. Пациенту необходимо вести здоровый образ жизни и воздержаться от вредных привычек. Прием алкогольных напитков и курение исключается. Это касается тех людей, которые прошли через операцию на клапане, и кому была диагностирована начальная стадия болезни. Соблюдение профилактических мер предупредит дальнейшее развитие.

Обязательны умеренные физические упражнения, правильный рацион и режим питания. Пища не должна быть слишком жирной, перченной, не рекомендуется злоупотреблять солениями и сладостями. Необходимо внимательно контролировать вес и не допускать скачков массы. Особенную опасность представляет стремительный набор веса.

Профилактические меры включают полноценный отдых и сон, по возможности избегать стрессовых и нервных ситуаций. Обязательный регулярный осмотр у кардиолога на предмет выявления дальнейшего развития регургитации трикуспидального сердечного клапана.

Аортальная регургитация | Карпова Н.Ю., Рашид М.А., Казакова Т.В., Шостак Н.А.

Распространенность хронической изаболеваемость острой аортальной регургитацией (АР) донастоящего времени остаются неуточненными. Singh исоавт., проводя дуплексное эхокардиографическое исследование (2ДЭХО-КГ) вкогорте Фремингемского исследования, выявили хроническую АРу13% мужчин и8,5% женщин. Вбольшинстве случаев она была представлена легкой степенью АР. Факторами риска возникновения АРявились мужской пол ипожилой возраст. При этом артериальная гипертензия (АГ) невлияла начастоту АР, носпособствовала умеренному расширению корня аорты. Вдругом исследовании (Strong Heart Study) распространенность АРукоренного населения США составила 10%. Большинство случаев было представлено легкой исредней степенью тяжести АР. Независимыми факторами риска явились возраст идиаметр корня аорты, агендерных различий неполучено. Втоже время известно, что пациенты ввозрасте старше 50 лет имеют повышенный риск прогрессирования АРиранней смерти. Особенностью течения АРявляется длительный бессимптомный период, что затрудняет еесвоевременное выявление. Смомента установления АРподанным инструментальных исследований темп появления клинических симптомов хронической сердечной недостаточности составляет 3,5%, систолической дисфункции миокарда левого желудочка сердца— 6%, ариск внезапной смерти увеличивается на0,2% ежегодно.

Распространенность хронической и заболеваемость острой аортальной регургитацией (АР) до настоящего времени остаются неуточненными. Singh и соавт., проводя дуплексное эхокардиографическое исследование (2ДЭХО-КГ) в когорте Фремингемского исследования, выявили хроническую АР у 13% мужчин и 8,5% женщин. В большинстве случаев она была представлена легкой степенью АР. Факторами риска возникновения АР явились мужской пол и пожилой возраст. При этом артериальная гипертензия (АГ) не влияла на частоту АР, но способствовала умеренному расширению корня аорты. В другом исследовании (Strong Heart Study) распространенность АР у коренного населения США составила 10%. Большинство случаев было представлено легкой и средней степенью тяжести АР. Независимыми факторами риска явились возраст и диаметр корня аорты, а гендерных различий не получено. В то же время известно, что пациенты в возрасте старше 50 лет имеют повышенный риск прогрессирования АР и ранней смерти. Особенностью течения АР является длительный бессимптомный период, что затрудняет ее своевременное выявление. С момента установления АР по данным инструментальных исследований темп появления клинических симптомов хронической сердечной недостаточности составляет 3,5%, систолической дисфункции миокарда левого желудочка сердца — 6%, а риск внезапной смерти увеличивается на 0,2% ежегодно.

Этиология

Аортальная регургитация может быть вызвана либо первичным поражением створок аортального клапана, либо поражением корня аорты, которое в настоящее время составляет более 50% от всех случаев изолированной АР (табл. 1).

Поражение клапанов

• Ревматическая лихорадка является одной из основных клапанных причин АР. Сморщивание створок вследствие инфильтрации соединительной тканью препятствует их смыканию во время диастолы, образуя тем самым «дефект» в центре клапана, являющийся окном для регургитации крови в полость ЛЖ. Сопутствующее сращение комиссур ограничивает раскрытие аортального клапана, что приводит к появлению сопутствующего аортального стеноза (АС).
• Инфекционный эндокардит. АР может быть обусловлена разрушением клапана, перфорацией его створок или наличием растущих вегетаций, препятствующих смыканию створок в диастолу.
• Кальцинированный АС у пожилых лиц приводит к развитию АР в 75% случаев, как вследствие возрастного расширения фиброзного кольца аортального клапана, так и в результате дилатации аорты.
• Другими первичными клапанными причинами АР являются:
• травма, приводящая к разрыву восходящей части аорты. При этом нарушается крепление комиссур, что приводит к пролапсу аортальной створки в полость ЛЖ;
• врожденный двустворчатый клапан из-за неполного закрытия или пролапса его створок;
• большой септальный дефект межжелудочковой перегородки;
• мембранозный субаортальный стеноз;
• осложнение радиочастотной катетерной аблации;
• миксоматозная дегенерация аортального клапана;
• разрушение биологического клапанного протеза.

Поражение корня аорты

Заболевания, способные вызвать поражение корня аорты, включают в себя: возрастную (дегенеративную) дилатацию аорты, кистозный некроз медии аорты (изолированный или как компонент синдрома Марфана), расслоение аорты, несовершенный остеогенез (остеопсатироз), сифилитический аортит, анкилозирующий спондилит, синдром Бехчета, псориатический артрит, артрит при язвенном колите, рецидивирующий полихондрит, синдром Рейтера, гигантоклеточный артериит, системную гипертензию и употребление некоторых препаратов, угнетающих аппетит.

АР в данных случаях формируется из-за выраженного расширения кольца аортального клапана и корня аорты с последующей сепарацией створок. Последующая дилатация корня неизбежно сопровождается избыточным натяжением и перегибом створок, которые затем утолщаются, сморщиваются и становятся неспособными полностью прикрывать аортальное отверстие. Это в свою очередь усугубляет АР, приводит к дальнейшему расширению аорты и замыкает порочный круг патогенеза («регургитация усиливает регургитацию»).

Вне зависимости от причины АР всегда вызывает дилатацию и гипертрофию левого желудочка, с последующей расширением митрального кольца и возможным развитием дилатации левого предсердия. Нередко на месте контакта регургитационного потока и стенки ЛЖ на эндокарде образуются «карманы».

Патофизиология

Основным патологическим фактором при АР является перегрузка объемом ЛЖ, влекущая за собой серию компенсаторных приспособительных изменений миокарда и всей системы кровообращения (табл. 2).

Основными детерминантами регургитационного объема являются: площадь регургитационного отверстия, диастолический градиент давления на аортальном клапане и продолжительность диастолы, которая в свою очередь является производной от частоты сердечных сокращений. Тем самым брадикардия способствует увеличению, а тахикардия — уменьшению объема АР.

Постепенное увеличение конечного диастолического объема (КДО) приводит к увеличению систолического напряжения стенки ЛЖ с последующей ее гипертрофией, сопровождающейся одновременным расширением полости ЛЖ (эксцентрическая ГЛЖ), что позволяет равномерно распределять увеличенное давление в полости ЛЖ на каждую моторную единицу миокарда (саркомер) и тем самым способствует удержанию ударного объема и фракции изгнания в нормальных или субоптимальных пределах (стадия компенсации).

Увеличение объема регургитации приводит к прогрессирующему расширению полости ЛЖ, изменению его формы до сферической, увеличению диастолического давления в ЛЖ, усилению систолического напряжения стенки ЛЖ (постнагрузки) и снижению фракции выброса. Падение фракции выброса происходит вследствие угнетения сократимости и/или увеличения постнагрузки (стадия декомпенсации). АР подразделяется на острую и хроническую.

Острая аортальная регургитация

Наиболее частыми причинами развития острой АР являются: инфекционный эндокардит, расслоение аорты или травма. При острой АР происходит внезапное увеличение диастолического объема крови, поступающей в неизмененный ЛЖ. Отсутствие времени для развития адаптивных механизмов приводит к резкому увеличению КДО как в ЛЖ, так и в левом предсердии. Некоторое время сердце работает по закону Франка — Старлинга, согласно которому степень сокращения волокон миокарда есть производная длины его волокон. Однако неспособность камер сердца к быстрому компенсаторному расширению вскоре приводит к уменьшению объема выброса в аорту. Возникающей компенсаторной тахикардии оказывается недостаточно для поддержания достаточного сердечного выброса, что приводит к развитию отека легких и/или кардиогенного шока.

Особенно выраженные нарушения гемодинамики наблюдаются у пациентов с концентрической гипертрофией ЛЖ, обусловленной перегрузкой давлением и несоответствием размеров полости ЛЖ и КДО. Такая ситуация наблюдается в случае расслоения аорты на фоне системной гипертензии, а также при острой АР после баллонной комиссуротомии при врожденном АС.

Хроническая аортальная регургитация

В ответ на увеличение объема крови при хронической аортальной регургитации в ЛЖ включается ряд компенсаторных механизмов, способствующих его адаптации к увеличенному объему без увеличения давления наполнения.

Постепенное увеличение диастолического объема позволяет желудочку изгонять больший ударный объем, что определяет нормальный сердечный выброс. Это обеспечивается продольной репликацией саркомеров и развитием эксцентрической гипертрофии миокарда ЛЖ. Благодаря этому нагрузка на саркомер длительное время остается нормальной, сохраняя резерв преднагрузки. Таким образом, фракция выброса и фракционное укорочение волокон ЛЖ остаются в пределах нормы.

Дальнейшее увеличение размера полостей левых отделов сердца в сочетании с усилением систолического напряжения стенок приводят к возникновению сопутствующей концентрической ГЛЖ. Таким образом, АР представляет собой сочетание перегрузки объемом и давлением (стадия компенсации).

В дальнейшем происходит как истощение резерва преднагрузки, так и развитие несоответствующей объему гипертрофии ЛЖ с последующим снижением фракции выброса (стадия декомпенсации) (табл. 1).

Клинические проявления

Острая аортальная регургитация

Как правило, первым клиническим проявлением острой АР является кардиогенный шок, вызванный ограниченной адаптивной возможностью миокарда к резко повышенным объемам заполнения. У больных развивается выраженная гипотония и слабость (уменьшение ударного объема), а также одышка с последующим развитием альвеолярного отека легких (увеличение давления в левом предсердии и легочных сосудах).

Хроническая аортальная регургитация

Для хронической АР типичен длительный бессимптомный период, во время которого происходит прогрессирующее расширение полости ЛЖ. Клинические признаки, характерные для уменьшения кардиального резерва или миокардиальной ишемии, развиваются, как правило, на четвертой или пятой декаде жизни после формирования выраженной кардиомегалии и дисфункции миокарда. Ранней жалобой является одышка с прогрессирующим снижением толерантности к физической нагрузке с развитием сердечной астмы. Стенокардия появляется на поздних стадиях болезни; приступы «ночной» стенокардии становятся мучительными и сопровождаются обильным холодным липким потом, что вызвано замедлением сердечного ритма и критическим падением диастолического АД. Пациенты с АР часто жалуются на непереносимость «ударов сердца», особенно в горизонтальном положении, а также на труднопереносимую боль в груди, вызванную ударами сердца о грудную клетку. Тахикардия, появляющаяся при эмоциональном стрессе или во время нагрузки, вызывает сердцебиения и покачивание головы. Особое беспокойство у пациентов вызывают желудочковые экстрасистолы вследствие особенно сильного постэкстрасистолического сокращения на фоне увеличения объема ЛЖ.

При осмотре у пациентов с хронической АР наиболее часто наблюдаются покачивание головы, совпадающее с систолой (симптом Мюссе), и «коллаптоидный» пульс (пульс «гидравлического насоса»), характеризующийся быстрым расширением и спадением пульсовой волны (пульс Корригана). Периферический пульс лучше всего оценивать на лучевой артерии поднятой руки пациента. Другие аускультативные признаки хронической АР представлены в таблице 2.

Типичным является пульсовое АД. Нередко тоны Короткова продолжают выслушиваться даже около нулевой отметки, хотя внутриартериальное давление редко падает при этом ниже 30 мм рт. ст. Верхушечный толчок диффузный и гипердинамичный, смещен вниз и кнаружи; может наблюдаться систолическое втяжение парастернальной области. На верхушке можно определить волну быстрого заполнения ЛЖ, так же, впрочем, как и систолическое дрожание на основании сердца, надключичной ямке, над сонными артериями — что является следствием увеличенного сердечного выброса. У многих пациентов отмечается «пляска каротид».

В отличие от хронической при острой АР аускультативные феномены отсутствуют. Состояние больного резко ухудшается, всегда тяжелое, обусловлено развитием кардиогенного шока и острой левожелудочковой недостаточности. При этом определяются ослабление первого тона над верхушкой сердца вследствие преждевременного закрытия митрального клапана, признаки легочной гипертензии с акцентом легочного компонента второго тона, появлением третьего и четвертого тонов сердца. В отсутствие экстренного кардиохирургического вмешательства прогноз неблагоприятен.

Кардинальным клиническим признаком хронической АР является диастолический шум, начинающийся сразу после второго тона. От шума легочной регургитации его отличает раннее начало (т. е. сразу за вторым тоном) и наличие увеличенного пульсового давления. Шум лучше выслушивается сидя или при наклоне пациента вперед, с задержкой дыхания на высоте выдоха. При выраженной АР шум быстро достигает пика и затем медленно идет на убыль в течение всей диастолы (decrescendo). Если регургитация вызвана первичным поражением клапана, шум лучше всего выслушивается у левого края грудины в третьем-четвертом межреберье. Однако если шум обусловлен, в основном, расширением восходящей аорты, аускультативным максимумом будет правый край грудины.

Тяжесть АР более всего коррелирует с продолжительностью шума, а не с его выраженностью. При умеренной АР шум, как правило, ограничен ранней диастолой, высокочастотный и напоминает толчок. При выраженной АР шум длится всю диастолу и может приобретать «скребущий» оттенок. Когда шум становится музыкальным («воркование голубя»), это обычно указывает на перегиб или перфорацию створки аортального клапана. У пациентов с тяжелой АР и левожелудочковой декомпенсацией выравнивание в конце диастолы давления в ЛЖ и аорте ведет к исчезновению этого музыкального компонента шума.

Средне- и позднедиастолический шум на верхушке (шум Остина — Флинта) — довольно частая находка при выраженной АР, может появляться при неизмененном митральном клапане. Шум обусловлен наличием сопротивления митральному кровотоку высоким давлением в полости ЛЖ, а также колебанием передней створки митрального клапана под воздействием регургитационного аортального потока. На практике трудно отличить шум Остина — Флинта от шума митрального стеноза. Дополнительными дифференциально-диагностическими критериями в пользу последнего являются усиление первого тона (хлопающий первый тон) и тон (щелчок) открытия митрального клапана. Различия клинических признаков острой и хронической АР представлены в таблице 3.

Диагностика

Электрокардиография

Хроническая выраженная АР приводит к отклонению оси сердца влево и появлению признаков диастолической перегрузки объемом, что выражается в изменении формы начальных компонентов желудочкового комплекса (выраженные зубцы Q в I отведении, AVL, V3-V6) и снижении зубца R в отведении V1. С течением времени эти признаки уменьшаются, и общая амплитуда комплекса QRS возрастает. Часто выявляются инвертированные зубцы Т и депрессия сегмента ST, что отражает выраженность гипертрофии ЛЖ и его дилатации. Для острой АР характерны неспецифические изменения сегмента SТ и зубца Т при отсутствии признаков гипертрофии миокарда ЛЖ.

Рентгенография органов грудной клетки

В типичных случаях наблюдается расширение тени сердца вниз и влево, что приводит к увеличению его размеров вдоль продольной оси и незначительному увеличению в поперечнике. Кальцификация аортального клапана нетипична для изолированной АР, но часто обнаруживается при ее сочетании с АС. Отчетливое увеличение размеров левого предсердия, при отсутствии признаков сердечной недостаточности, говорит в пользу наличия сопутствующего поражения митрального клапана. Выраженное аневризматическое расширение аорты позволяет предположить поражение корня аорты (например, при синдроме Марфана, кистозном некрозе медии или аннулоаортальной эктазии) в качестве причины АР. Линейная кальцификация стенки восходящей аорты наблюдается при сифилитическом аортите, но она весьма неспецифична и может присутствовать при дегенеративных поражениях.

Эхокардиография

Рекомендуется пациентам с АР и проводится для: верификации и оценки тяжести острой или хронической АР, установления ее причины, выраженности гипертрофии ЛЖ и параметров центральной гемодинамики, а также для динамического наблюдения и определения темпов прогрессирования у бессимптомных пациентов (Класс I). У бессимптомных пациентов с нормальной функцией и размерами ЛЖ 2ДЭХО-КГ следует проводить ежегодно. При появлении клинических симптомов и/или увеличении размеров ЛЖ (КДР ЛЖ 60–70 мм) исследование проводится каждые 6 мес. Пациенты с тяжелой АР и выраженной дилатацией ЛЖ (КДР ЛЖ более 70 мм) должны направляться к кардиохирургу. При стратификации пациентов следует учитывать площадь поверхности тела, поскольку выраженное расширение полости ЛЖ может не наблюдаться у женщин и низкорослых мужчин.

Дополнительные приемы ЭХО-КГ для оценки тяжести АР

1. При исследовании в режиме цветного допплеровского сканирования измеряется либо площадь начальной струи у аортальных створок при парастернальном исследовании аортального клапана по короткой оси (при тяжелой АР эта площадь превышает 60% площади фиброзного кольца) или толщина начальной части струи при парастернальном расположении датчика и исследовании аорты по длинной оси. При тяжелой АР поперечный размер начальной струи >60% размера фиброзного кольца аортального клапана.
2. Определяют время полуспада на допплеровском спектре АР при исследовании с помощью непрерывно-волнового допплера; если оно <400 мс, то регургитация признается тяжелой.
3. С помощью непрерывно-волнового допплера определяется величина замедления спада на допплеровском спектре струи аортальной недостаточности; при значении этого показателя >3,0 м/с АР считается тяжелой (величина двух последних показателей в значительной мере зависит от ЧСС).
4. Наличие дилатации ЛЖ также свидетельствует в пользу тяжелой аортальной недостаточности.
5. Наконец, при тяжелой АР в восходящей аорте появляется обратный ток крови.

Все вышеперечисленные признаки способны описать тяжелую АР, но признаков, достоверно отделяющих легкую АР с помощью допплер-ЭХО-КГ от среднетяжелой, нет.

Кроме того, в повседневной практике также применяется четырехстепенное подразделение струи АР:

I ст. — струя регургитации не выходит за пределы ½ длины передней створки митрального клапана;

II ст. — струя АР достигает или длинней конца створки митрального клапана;

III ст. — струя достигает ½ длины ЛЖ;

IV ст. — струя достигает верхушки ЛЖ. При неинформативности результатов 2ДЭХО-КГ-исследования проводятся радионуклидная ангиография или МРТ.

Катетеризация сердца показана в двух клинических ситуациях:

1. При несоответствии результатов неинвазивных исследований (2ДЭХО-КГ, МРТ).
2. Перед проведением операции протезирования клапана аорты у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, а также при одновременном проведении АКШ у больных с ИБС (в сочетании с коронарной ангиографией). Тяжесть АР оценивается по критериям, представленным в таблице 4.

Естественное течение

Зависит от формы и степени выраженности АР. При острой АР ранняя смерть без своевременного хирургического вмешательства наступает вследствие острой левожелудочковой недостаточности.

При среднетяжелой или тяжелой хронической АР прогноз в течение многих лет благоприятный. Около 75% больных живут более 5 лет после постановки диагноза, около 50% — более 10 лет. Без хирургического лечения смерть, как правило, наступает в течение 4-х лет после появления стенокардии и в течение 2-х лет после развития сердечной недостаточности. При наличии систолической дисфункции ЛЖ вероятность появления симптомов составляет более 25% в год, а потребность в проведении протезирования аортального клапана (ПАК), даже у бессимптомных пациентов, возникает в течение 2–3 лет. Ключевым моментом в ведении пациентов с АР является мониторирование 2-х эхокардиографических показателей — КДР ЛЖ и фракции изгнания. При их отрицательной динамике больные должны направляться к кардиохирургу для решения вопроса о проведении ПАК, вне зависимости от клинической картины. Бессимптомные пациенты с нормальной фракцией изгнания имеют длительный благоприятный прогноз.

Лечение

Цели лечения:

• Профилактика внезапной смерти и сердечной недостаточности.
• Облегчение симптомов заболевания и улучшение качества жизни.

Медикаментозное лечение

Основной задачей лекарственной терапии является снижение систолического АД и уменьшение объема регургитации. Препаратами выбора являются вазодилататоры различных классов (нифедипин, ингибиторы АПФ и гидралазин). Вазодилататоры применяются для:

1. Длительного лечения пациентов с тяжелой АР, у которых наблюдаются симптомы заболевания или дисфункция ЛЖ в случае, если хирургическое лечение не рекомендуется вследствие наличия дополнительных кардиальных или экстракардиальных причин.
2. Краткосрочной терапии с целью улучшения гемодинамического профиля пациентов с выраженными симптомами сердечной недостаточности и тяжелой АР перед проведением ПАК.
3. Снижения темпов прогрессирования клинических симптомов у пациентов с тяжелой АР, при наличии расширения полости ЛЖ, но с нормальной фракцией изгнания ЛЖ.

Ввиду благоприятного прогноза вазодилататоры не показаны бессимптомным пациентам, с легкой или среднетяжелой АР, при нормальной систолической функции ЛЖ.

Показания к хирургическому лечению

Проведение ПАК показано пациентам с тяжелой АР с учетом клинической картины заболевания, наличия систолической дисфункции ЛЖ и планируемых кардиохирургических вмешательств (на коронарных артериях, аорте или других клапанах сердца).

Кроме того, проведение ПАК оправданно у бессимптомных больных с тяжелой АР и нормальной систолической функцией ЛЖ (фракция изгнания более 50%), но с наличием выраженной дилатации ЛЖ (КДР — более 75 мм или КСР — более 55 мм).

.

Болезни клапанов сердца

---

"Острова медицины "высоких технологий" в море неадекватного здравоохранения не улучшат общее здоровье населения"

Распространенность болезней клапанов сердца

Iung B, al. Circulation. 2019;140:115–69.

---

ЭТИОЛОГИЯ

 • Дегенеративная/кальцифицирующая болезнь клапанов (стеноз, регургитация).
 • Двустворчатый аортальный клапан (стеноз, регургитация).
 • Ревматическая болезнь сердца (стеноз, регургитация).
 • Инфекционный эндокардит (регургитация).
 • Коронарная болезнь с поражением папиллярных мышц (митральная регургитация).

---

Этиология болезней клапанов сердца

Iung B, al. Circulation. 2019;140:115–69.

---

ДИАГНОСТИКА

 • Сердечная недостаточность, головокружение, обморок.
 • Нарушения ритма сердца.
 • Шум в сердце при аускультации.
 • Перегрузка камер сердца по ЭКГ.
 • Эхокардиография трансторакальная (динамика), чреспищеводная.
 • Мозговой натрийуретический пептид.
 • АСЛ-О, креатинин, рСКФ, билирубин, трансаминазы.
 • Консультация отоларинголога, стоматолога.
 • Шкалы EuroScore II, ACS NSQIP.
 • Тест 6-минутной ходьбы.

---

Эхокардиография при митральном стенозе

---

Эхокардиография при митральной регургитации

Разрыв задней створки.

---

ИНТЕРВАЛЫ ЭХОКАРДИОГРАФИИ

 • Легкая болезнь клапана: 3–5 лет.
 • Умеренная болезнь клапана: 1–2 года.
 • Тяжелая асимптомная болезнь клапана: 6–12 мес.
 • Тяжелая симптомная, дилатация левого желудочка, значительное изменение размеров, близость критериев хирургического лечения: 2–6 мес.

---

Эхокардиография при аортальном стенозе

---

Эхокардиография при аортальной регургитации

---

Эхокардиография при дискретном субаортальном стенозе

---

КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ БОЛЕЗНИ КЛАПАНОВ (EAE/ASE)

Аортальная регургитация
 • Vena contracta ≥7 мм.
 • Эффективная площадь отверстия регургитации EROA ≥30 мм².
 • Объем регургитации ≥60 мл.
 • Фракция регургитации ≥50%.

Аортальный стеноз
 • Площадь отверстия <1.0 см².
 • Пиковая скорость >4.0 м/с.
 • Средний градиент давления >40 мм рт. ст.

Первичная митральная регургитация
 • Vena contracta ≥7 мм.
 • Эффективная площадь отверстия регургитации EROA ≥40 мм².
 • Объем регургитации ≥60 мл.
 • Фракция регургитации ≥50%.

Вторичная митральная регургитация
 • Vena contracta ≥7 мм.
 • Эффективная площадь отверстия регургитации EROA ≥20 мм².
 • Объем регургитации ≥30 мл.

Митральный стеноз
 • Площадь отверстия <1.0 см².
 • Средний градиент давления >10 мм рт. ст.

Трикуспидальная регургитация
 • Vena contracta ≥ 7 мм.
 • Эффективная площадь отверстия регургитации EROA ≥40 мм².
 • Объем регургитации ≥45 мл.

---

"Фарфоровая" аорта

Распространенная кальцификация аорты со стенозом клапана. Предпочтительнее транскатетерная замена клапана.

---

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Ревматический митральный стеноз (S 1.8 см²), аортальный стеноз и регургитация. ХСН III ФК, IIБ ст. [І08.0]
 □ Инфаркт миокарда с подъемом ST передней стенки (12:45, 11.05.2019). Дисфункция папиллярных мышц, митральная регургитация (45 мл), Killip III. [I21.0]
 □ Кальцифицирующий стеноз аортального клапана (ΔP 95 мм рт. ст.), обмороки, стенокардия II ФК, ХСН II ФК. [I35.0]
 □ Аортальный стеноз тяжелый (0.4 см²) с низким градиентом и сохраненной ФВЛЖ. Транскатетерная имплантация клапана Edwards SAPIEN 3 (11.02.2019). ХСН II ФК. [I35.0]
 □ Пролапс митрального клапана, выраженная регургитация (66 мл). Хроническая сердечная недостаточность III ФК. [I34.1]
 □ Дегенеративный митральный стеноз и регургитация. Имплантация механического митрального клапана (2018). Хроническая сердечная недостаточность II ФК. [І34.9]

---

Бета-блокаторы при аортальной регургитации

Sampat U, et al. JACC. 2009;54:452–7.

---

ЛЕЧЕНИЕ

 • Сердечная недостаточность: ИАПФ/БРА (регургитация), бета-блокаторы (регургитация), нифедипин (аортальная регургитация), диуретики, дигоксин.
 • Контроль факторов риска аортального стеноза: гипертензия, диабет, курение, дислипидемия.
 • Хирургическое лечение: пластика, имплантация клапана, коронарное шунтирование (митральная регургитация).
 • Транскатетерные вмешательства: вальвулотомия, пластика клапана, имплантация аортального клапана (Cribier A, 2002).
 • Фибрилляция предсердий: контроль ЧСС, варфарин.
 • Профилактика тромбоэмболий: варфарин, аспирин.
 • Профилактика ревматической лихорадки: бензатинпенициллин.

---

Прогноз при тяжелом аортальном стенозе с низким потоком

PARTNER. Circulation. 2013;127:2316–26.

---

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ И ТРОМБОЭМБОЛИЙ (ESC; AHA/ACC)

Механический клапан
 • Варфарин МНО 2.5±0.5: аортальный клапан.
 • Варфарин МНО 3.0±0.5: митральный клапан, аортальный клапан + факторы риска.
 • + аспирин 75–100 мг после тромбоэмболии, несмотря на адекватное МНО.

Биологический клапан
 • Варфарин (МНО 2.5±0.5) в течение 3 мес при хирургической имплантации митрального или трикуспидального биопротеза или пластики.
 • Клопидогрел 75 мг или аспирин 75–100 мг/сут постоянно.

---

Протезирование и реконструкция митрального клапана при регургитации (CTSN)

Goldstein D, et al. N Engl J Med. 2016;374:344–53.

---

ФАКТОРЫ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ (ESC/EACTS)

 • Предшествующие тромбоэмболии.
 • Фибрилляция предсердий.
 • Митральный стеноз любой степени.
 • Фракция выброса левого желудочка <35%.
 • Митральный, трикуспидальный, пульмональный клапан.
 • Высокотромбогенные механические клапаны (шариковые, некоторые поворотно-дисковые [не Medtronic Hall]).
 # Целесообразно увеличить целевое МНО на 0.5.

---

Прогноз аортальной регургитации

Detaint D, et al. JACC: Cardiovascular Imaging. 2008;1:1–11.

---

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АОРТАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ (ESC)

АД — артериальное давление, ТИАК — транскатетерная имплантация аортального клапана, ХИАК — хирургическая имплантация аортального клапана, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

---

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АОРТАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИЕЙ (ESC)

ЛЖ — левый желудочек, КДРЛЖ — конечнодиастолический размер левого желудочка, КСРЛЖ — конечносистолический размер левого желудочка, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

---

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ (ESC)

ЧМК — чрескожная митральная комиссуротомия.

---

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИЕЙ (ESC)

ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое предсердие, САДла — систолическое давление в легочной артерии, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФП — фибрилляция предсердий.

---

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА (ESC)

Аортальный стеноз
Показано
 • Симптомный тяжелый аортальный стеноз с высоким градиентом (≥40 мм рт. ст. или Vmax ≥4 м/с).
 • Симптомный тяжелый аортальный стеноз с низким градиентом (<40 мм рт. ст.), сниженной ФВЛЖ и признаками, исключающими псевдотяжелый стеноз.
 • Бессимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и систолической дисфункцией (ФВЛЖ <50%), не связанной с другими причинами.
 • Бессимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и симптомами при стресс-тесте, вызванными аортальным стенозом.
 • Тяжелый аортальный стеноз при проведении коронарного шунтирования, хирургии восходящей аорты или других клапанов.

Целесообразно
 • Симптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и низким потоком/градиентом (<40 мм рт. ст.) и нормальной ФВЛЖ.
 • Симптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и низким потоком/градиентом, сниженной ФВЛЖ, без резерва кровотока, особенно когда тяжелый стеноз подтверждается оценкой кальциноза при компьютерной томографии.
 • Бессимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и аномальным стресс-тестом со снижением АД.
 • Бессимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и нормальной ФВЛЖ, отсутствием симптомов и снижения АД при стресс-тесте, низким хирургическим риском и одним из следующих признаков: очень тяжелый аортальный стеноз (Vmax в аорте ≥5.5 м/с), тяжелая кальцификация клапана и скорость прогрессирования Vmax ≥5.5 м/с/год, повышение BNP более 3 раз, систолическое давление в легочной артерии >60 мм рт. ст.
 • Умеренный аортальный стеноз при проведении коронарного шунтирования, хирургии восходящей аорты или других клапанов.

Аортальная регургитация
Показано
 • Симптомные пациенты с тяжелой аортальной регургитацией.
 • Бессимптомные пациенты с тяжелой аортальной регургитацией и ФВЛЖ ≤50%.
 • Тяжелая аортальная регургитация при проведении коронарного шунтирования, хирургии восходящей аорты или других клапанов.
 • Молодые пациенты с дилатацией корня аорты и трикуспидальным клапаном, независимо от тяжести регургитации, если операция выполняется опытным хирургом.
 • Синдром Марфана с расширением восходящей аорты ≥50 мм, независимо от тяжести регургитации.

Целесообразно
 • Бессимптомные пациенты с тяжелой аортальной регургитацией, ФВЛЖ >50% и выраженной дилатацией левого желудочка (КДРЛЖ >70 мм, КСРЛЖ >50 мм (>25 мм/м² у маленьких людей)).
 • Болезнь аорты с диаметром восходящего отдела ≥45 мм при синдроме Марфана и дополнительными факторами риска, ≥50 мм при двустворчатом клапане с дополнительными факторами или коарктацией, ≥55 мм у других пациентов.
 • Восходящая аорта ≥45 мм, особенно при двустворчатом клапане.

---

Соотношение хирургической и трансторакальной имплантации аортального клапна в США

ТИАК — транскатетерная имплантация аортального клапана, ХИАК — хирургическая имплантация аортального клапана.

---

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА (ESC)

Митральный стеноз
Показано
 • Чрескожная митральная комиссуротомия показана симптомным пациентам со значительным митральным стенозом (S ≤1.5 см²) и отсутствием признаков неблагоприятного прогноза после комиссуротомии (клинические: старческий возраст, анамнез комиссуротомии, NYHA IV, персистирующая фибрилляция предсердий, тяжелая легочная гипертензия, анатомические: эхокардиографическая шкала >8, шкала Cormier 3, очень малая площадь митрального клапана, тяжелая трикуспидальная регургитация).
 • Чрескожная митральная комиссуротомия показана симптомным пациентам со значительным митральным стенозом с противопоказаниями к хирургии или высоким хирургическим риском.
 • Хирургия митрального клапана показана симптомным пациентам со значительным митральным стенозом, не подходящими для комиссуротомии.

Целесообразно
 • Чрескожная митральная комиссуротоми может использоваться у асимптомных пациенов со значительным митральным стенозом и субоптимальной анатомией, но без клинических признаков неблагоприятного прогноза после комиссуротомии.
 • Чрескожная митральная комиссуротоми может использоваться у асимптомных пациентов со значительным митральным стенозом и отсутствием признаков неблагоприятного прогноза после комиссуротомии в сочетании с высоким риском тромбоэмболий (анамнез эмболий, плотный спонтанный эхоконтраст в левом предсердии, новая или пароксизмальная фибрилляция предсердий) и/или высоким риском декомпенсации (систолическое давление в легочной артерии >50 мм рт. ст., необходимость большой несердечной хирургии, планируемая беременность).

Митральная регургитация
Показано
 • Симптомная тяжелая первичная митральная регургитация с ФВЛЖ >30%.
 • Бессимптомная тяжелая первичная митральная регургитация c ФВЛЖ ≤60% и/или КСРЛЖ ≥45 мм.
 • Хроническая тяжелая вторичная митральная регургитация при проведении коронарного шунтирования и ФВЛЖ >30%.

Целесообразно
 • Бессимптомная тяжелая первичная митральная регургитация c ФВЛЖ >60% и/или КСРЛЖ <45 мм и фибрилляцией предсердий, связанной с регургитацией или легочной гипертензией (систолическое давление > 50 мм рт. ст.).
 • Бессимптомная тяжелая первичная митральная регургитация c ФВЛЖ >60% и/или КСРЛЖ 40–44 мм, если возможна стойкая коррекция, низкий хирургический риск, при наличии подвижных створок или левое предсердие ≥60 мл/м² при синусовом ритме.
 • Симптомная тяжелая первичная митральная регургитация c ФВЛЖ <30% и/или КСРЛЖ <55 мм, рефрактерная к медикаментам, с высокой вероятностью успешной коррекции и низкой коморбидностью.
 • Симптомная хроническая тяжелая вторичная митральная регургитация с ФВЛЖ <30%, возможностью реваскуляризации и признаками жизнеспособного миокарда.

---

Транскатетерная замена аортального клапана при неоперабельном тяжелом аортальном стенозе

PARTNER. New Engl J Med. 2012;366:1696–704.

---

ВЫБОР БИОЛОГИЧЕСКИХ КЛАПАНОВ

 • Противопоказания к антикоагулянтам.
 • Порок трикуспидального клапана.
 • Пациенты после 70 (50) лет.

---

Частота замен аортального клапана

Hickey G, et al. JAMA Intern Med. 2017;177:79–86.

---

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРАНСКАТЕТЕРНОЙ ЗАМЕНЫ КЛАПАНА АОРТЫ (ESC/EACTS)

 • Ожидаемая продолжительность жизни <1 года.
 • Активный эндокардит.
 • Неадекватные размеры клапанного кольца (<18 мм, >29 мм).
 • Одно- или двустворчатый врожденный аортальный клапан.
 • Некальцифицированный клапан.
 • Малое расстояние между клапанным кольцом и устьем коронарных артерий.
 • Бляшка с мобильным тромбом в восходящей аорте.
 • Доминирует выраженная аортальная регургитация.

---

Образцы искусственных клапанов сердца

Мединж-2, Роскардикс, МИКС-2, АКЧ-06, Биолаб.

Sorin Carbomedics, Medtronic Open Pivot, Medtronic Hall, Starr-Edwards, Edwards Porcine.

Недостаточность трикуспидальная - Информация - медицинский портал Челябинска

! Трикуспидальная недостаточность - неспособность правого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы желудочков сердца, обусловленная неполным смыканием или перфорацией створок клапана. Частота. Регистрируют у 33% больных ревматическим пороком сердца. В 12-27% случаев порок требует хирургической коррекции. Классификация По этиологии Первичная Вторичная Врождённая Приобретённая По результатам эхокардиографии I степень - едва определимая обратная струя крови II степень - обратный ток определяется на расстоянии 2 см от клапана III степень -струя регургитации определяется на расстоянии более 2 см от клапана IV степень - регургитация определяется на большом протяжении полости правого предсердия. Этиология Первичная трикуспидальная недостаточность (отмечают редко) Врождённая расщелина створки клапана Аномалия Эбштейна (ВПС в виде смещения створок трикуспидального клапана в правый желудочек) Закрытая травма сердца Карциноидная болезнь, при которой клапан может быть фиксирован в полуоткрытой позиции Миксоматозная трансформация, обусловливающая пролапс клапана Вторичная трикуспидальная недостаточность (отмечают часто) Ревматизм (ревматическое поражение трёхстворчатого клапана всегда сочетается с ревматическим пороком митрального или аортального клапана) Расширение фиброзного кольца вследствие комбинации расширения правого желудочка и высокого АД при тяжёлой лёгочной гипертёнзии, либо обструкции правого желудочка. Изолированная дилатация, например, при больших дефектах межпредсердной перегородки, либо изолированный стеноз лёгочной артерии не вызывает трикуспидальную недостаточность Инфекционный эндокардит, чаще возникающий у наркоманов, вводящих наркотики в/в Поражение сосочковых мышц при ИМ правого желудочка Операции по поводу пороков сердца. В частности, умеренная или тяжёлая трикуспидальная недостаточность часто возникает вскоре после успешной митральной комиссуротомии по поводу митрального стеноза у больных, не имевших недостаточность трёхстворчатого клапана до вмешательства (увеличение кровотока делает явной скрытую до этого трикуспидальную недостаточность). Нарушения гемодинамики При регургитации через трёхстворчатый клапан увеличиваются как правое предсердие, так и правый желудочек. Умеренная недостаточность трёхстворчатого клапана играет разгрузочную роль при выраженном застое в малом круге кровообращения, регистрируемом при сопутствующем пороке митрального клапана. Дополнительный объём крови при регургитации поступает в системные вены, не вызывая выраженного застоя в большом круге кровообращения и незначительно снижая сердечный выброс. Однако при выраженной недостаточности трёхстворчатого клапана её влияние на сердечный выброс значительно увеличивается. При повышении давления в правом предсердии выше 10 мм рт.ст. развивается застой в большом круге кровообращения, появляются периферические отёки, асцит, увеличивается печень. Значительное увеличение правого предсердия может сопровождаться фибрилляцией предсердий, быстро приводящей к декомпенсации кровообращения и смерти. Клиническая картина Жалобы на одышку, сердцебиение, кровохарканье бывают обусловлены сопутствующими пороками клапанов левой половины сердца. Осмотр больных Набухание ярёмных вен Систолическая пульсация шейных вен Увеличение печени. В 40-50% случаев можно заметить её систолическую пульсацию Пульсация в эпигастральной области, вызываемая усиленными сокращениями гипертрофированного правого желудочка. Аускультация Систолический шум над мечевидным отростком и у левого края грудины на уровне 5-7 межрёберных промежутков Шум усиливается при глубоком вдохе Шум легко теряется среди других акустических феноменов, вызванных сопутствующими пороками. При значительной трикуспидальной недостаточности часто возникают систолическое дрожание и шум над правой ярёмной веной. Перкуссия: границы относительной сердечной тупости расширены вправо. Специальные исследования Рентгенография сердца в трёх проекциях: наблюдают венозный застой в лёгких, тень верхней полой вены бывает расширена, преобладает увеличение правых отделов сердца и закругление их контуров. Во второй косой проекции -увеличение правого желудочка. В первой косой проекции - увеличение правого предсердия ЭКГ. Характерны признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка. Неполная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Хиса) может свидетельствовать о поражении трёхстворчатого клапана. Значительная дилата-ция правого предсердия может осложняться фибрилляцией предсердий Эхокардиоскопия: увеличение размеров правых полостей сердца При допплеровской эхокардиоскопии: поток регургитации на трёхстворчатом клапане. Кроме того, в зависимости от причины трикуспидальной недостаточности могут быть выявлены признаки митрального порока, лёгочной гипертёнзии, лёгочного стеноза и др. При органическом поражений трикуспидального клапана: деформация диастолического наклона кривой передней створки и сглаженное либо патологическое переднее движение задней створки в сочетании с признаками перегрузки правого желудочка При относительной недостаточности: створки клапана не утолщены, амплитуда их движения увеличена Катетеризация правых отделов сердца. Диастолический градиент на клапане не превышает 2-6 мм рт.ст. Кривая давления в правом предсердии вентрикулизирована. Измерение давления в правом желудочке и лёгочной артерии, а также ангиокардиография позволяют дифференцировать первичную и вторичную трикуспидальную недостаточность. ЛЕЧЕНИЕ  Диета № 10 Лекарственная терапия носит патогенетический характер при трикуспидальной недостаточности, возникшей вследствие левожелудочковой недостаточности (длительная объёмная перегрузка приводит к расширению правого желудочка, растяжению сосочковых мышц и дилатации клапанного кольца). Уменьшение перегрузки правого желудочка может оказаться достаточным для восстановления функции клапана. В остальных случаях лекарственная терапия паллиативна; её применяют при неоперабельных пороках. Сердечные гликозиды Лечение начинают с введения препаратов кратковременного действия: 0,05% р-р строфантина по 0,25-1 мл или 0,06% р-р коргликона по 0,5-1 мл - преимущественно в/в капельно с 0,9% р-ром NaCl или 5% р-ром глюкозы 2 р/сут. После достижения эффекта назначают препараты внутрь Дигоксин по 0,25 мг 2 р/сут (насыщающая доза), затем по 0,25-0,75 мг/сут (поддерживающая доза) или целанид 0,25-0,5 мг 2-3 р/сут. Далее дозу корригируют в зависимости от индивидуальной реакции пациента, поддерживая ЧСС 52-68 в мин в покое и не выше 90-100 в мин после минимальных физических нагрузок. При появлении симптомов интоксикации сердечными гликозидами - с. 349. Диуретические средства назначают в минимальных эффективных дозах 2-3 р/нед. Рекомендуют чередование диуре-тиков с различными механизмами действия. Об эффективности терапии судят по увеличению суточного диуреза, уменьшению отёков, массы тела и одышки. Попытки достичь с помощью массивной диуретической терапии значительного сокращения размеров печени, как правило, безуспешны и чреваты опасностью необратимого нарушения водно-солевого баланса. Следует особо предостеречь против опасного для жизни назначения диуретиков при дегидратации. Гидрохлортиазид (0,025 г) или триампур по 1 таблетке 1-2 р/нед или 1-2 таблетке 2 р/сут в первые 2-5 дней, затем по 1-2 таблетке 1-3 р/нед или ежедневно. Фуросемид по 0,04 г внутрь или 0,02 г парентерально (при длительной поддерживающей терапии - по 0,02 г внутрь 2-3 р/нед, можно в сочетании с триампуром, в неотложных случаях - 0,04-0,08 г в/в). Этакриновая кислота 0,05 г внутрь 1-2 р/нед или 0,1-0,15 г утром после еды короткими курсами по 2-4 дня с перерывами 2-3 дня; можно сочетать с калийсберегаю-щими диуретиками. Спиронолактон по 0,05-0,3 г/сут. Ацетазоламид (диакарб) по 0,25 г через день или короткими (2-3 дня) курсами (при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии). Периферические вазодилататоры с преимущественным влиянием на венозные сосуды, например нитросорбид по 0,02 г; в связи с возможным развитием толерантности при длительном применении препарата рекомендовано после 3-6 нед регулярного приёма делать перерыв на 3-5 дней. Препараты калия рекомендованы при появлении желудочковых экстрасистол, признаков гипокалиемии на ЭКГ, тахикардии, рефрактерной к сердечным гликозидам. Калия хлорид 100 мл 1 % р-ра или панангин 10-20 мл в/в капельно (осторожно, особенно при нарушениях предсерд-но-желудочковой проводимости). Противопоказаны при полной поперечной блокаде сердца. Панангин или аспаркам по 1-2 таблетке 3 р/сут после еды. Хирургическое лечение Операцию проводят только в условиях искусственного кровообращения, используя такие методы, как пластика и протезирование клапана. Пластические операции выполняют при всех гемодинамически значимых органических пороках (исключая случаи с грубыми морфологическими изменениями клапана) и относительной недостаточности II-III степени. Шовная аннулопластика (бикуспидализация) по Кею в модификации Бойда заключается в наложении П-образного шва пролено-вой нитью 2/0 с прокладками из тефлона на фиброзное кольцо соответственно задней створке трёхстворчатого клапана кпереди от коронарного синуса. После затягивания шва диаметр отверстия составляет 3,5-4 мм. ф Полукружная аннулопластика по НМ Амосову и Де Бега заключается в сужении расширенной части фиброзного кольца, соответствующей передней и задней створкам, при помощи полукисетного шва. При завязывании шва фиброзное кольцо суживается до соприкосновения створок. Кольцевая аннулопластика с помощью опорного кольца по Карпантье. Кольцо состоит из металлической основы, покрытой синтетической тканью, и имеет форму нормального отверстия трёхстворчатого клапана. Имплантацию кольца после выбора его соответствующего размера осуществляют наложением П-образных швов нитью 2/0 параллельно фиброзному кольцу, отступя кнаружи от основания створок 2 мм. Протезирование трёхстворчатого клапана выполняют только при грубых изменениях створок, а также подклепанных структур и в случае неэффективности ранее проведённой аннулопластики. В настоящее время для протезирования трёхстворчатого клапана применяют ксеноаортальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом, низкопрофильные клапаны (полусферический МКЧ-27), двухлепестковый клапан Св. Иуды. Не применяют замещение трёхстворчатого клапана шаровыми протезами. Хирургическое лечение противопоказано при тяжёлых необратимых изменениях лёгочных сосудов (при отношении общего лёгочного сосудистого сопротивления к системному >60%). Послеоперационные осложнения ТЭЛА Инфекционный протезный эндокардит Паравальвулярные фистулы Тромбоз протеза Кальциноз биологического протеза. Послеоперационное ведение После имплантации шарового или шарнирного протеза больным рекомендован приём антикоагулянтов непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60-65%. После аннулопластики и биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые сроки не проводят. Результаты операции Госпитальная летальность при операциях на трёхстворчатом клапане составляет 4-12% 5-летняя выживаемость при аннулопластике равна 70%, причём рецидив недостаточности происходит лишь у 5% больных 5-летняя выживаемость после биопротезирования составляет 62-66%. Синонимы Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана Недостаточность трикуспидального клапана Версия для печати Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Вопрос-ответ на актуальные темы о здоровье

12.06.2021 анонимно, 32 года

Добрый день! Мне 32 года, с прошлого года стали редеть волосы по типу классического облысения, из родственников лысина была только у дяди по маминой линии, у отца нет. Такое в принципе лечится? если да, то каков процент положительной динамики лечения? Может не стоит заморачиваться и побриться на голо просто?

Посмотреть ответ

08.06.2021 анонимно, 24 года, Новосибирск

Здравствуйте! Мне 24 года, с 22 лет наблюдается полное отсутствие волосяного покрова в области затылка. Подскажите пожалуйста реально ли в таком случае восстановить волосы? К какому специалисту обратиться и нужно ли предварительно сдать какие либо анализы?

Посмотреть ответ

01.04.2021 Анонимный пациент

Екатерина, добрый день) У меня проблема, из-за гормонального сбоя были сильные внутренние прыщи, а сейчас от них остались темные пятна, даже тональником их сложно маскировать( я почитала, что лазером можно удалить, но не знаю каким лучше, может вы подскажете, или вообще может не лазером пятна убрать, а как-то по другому? Заранее большое спасибо!

Посмотреть ответ

19.03.2021 Пациент

Здравствуйте! Я родила ребенка и ему поставили диагноз апплазия части кожного покрова головы и сказали, что это генетическое заболевание. Можно ли как-то узнать точно ли это апплазия, а не неосторожность врачей при КС?

Посмотреть ответ

11.03.2021 Варвара , 25 лет, Новосибирск

Здравствуйте!
Скажите пожалуйста, делаете ли Лапароскопию по удалению эндометриозных кист и очагов эндометриоз по ОМС? Если нет, то подскажите стоимость (правый яичник-6,5 см, левый-2 кисты по 1,5 см, очаги) Две лапароскопии были проведены( одна запланированная, вторая экстренная( разрыв, но не удалили а просто коагулировали).

Посмотреть ответ

11.03.2021 Валерия Романова , 38 лет, Новосибирск

Здравствуйте, скажите пожалуйста 1,5 года назад забеременила в вашей клинике,. Был криоперенос. Сейчас хочу узнать не утилизирован мой материал, хочу оплатить просрочку для дальнейшего использования.

Посмотреть ответ

11.03.2021 Александра, 35 лет, Новосибирск

Могу я стать сурагатной мамой если я из украины

Посмотреть ответ

11.03.2021 Дарья , 35 лет, Новосибирск

Добрый день! У меня срок беременности 21 неделя, поставили диагноз: гипоплазия костей носа. На 12 неделе все было хорошо, размер косточки был 1,9 мм, сейчас в 21 неделю 4,3 мм. Биохимический анализ, хороший.
В таком случае какая вероятность потологии?

Посмотреть ответ

11.03.2021 Кристина , 29 лет, Новосибирск

здравствуйте, подскажите стоимость вакцинации пентаксим?

Посмотреть ответ

10.03.2021 Юлия, 40 лет, Новосибирск

Здравствуйте. Подскажите что принимать при воспаление поджелудочной железы. Раньше ставили диагноз панкреатит. Принимаю таблетки панкреатин омепразол нольпаза

Посмотреть ответ

10.03.2021 Юлия, 27 лет, Новосибирск

Здравствуйте!
Мне 27 лет, первая беременность, проблем не было не до не во время, токсикоза нет, всё протекает отлично, у мужа есть 1 ребёнок от первого брака. У ребёнка G6pD.
После прохождения 1-го скрининга в 13,2 недель по узи всё в норме, единственное голова по измерениям оказалась на 13,6 дней.
Доктора насторожил только анализ хгч МоМ и меня отправили с ним к генетику, но и после общения с ним я ничего не поняла и не знаю что делать. Надеюсь вы подскажете.
fb-hCG 88,3 ng/ml     2,20 Скорр.MoM
PAPP-A 7,25 mIU/ml      1,68 Скорр.MoM
Шлейная складка 1,40 мм
Генетик сказал, следующее:
Индивидуальный риск по хромосомной патологии менее 1%(низкий)
Риск по вырожденным порокам развития и наследственным болезням для плода до 5% (низкий, общепопуляционный)
Но при этом порекомендовала в ближайшее два дня сдать нипт, сказала что решать мне и особо сильных рисков нет, но лучше сдать. Я так и не поняла насколько мне действительно его нужно сдавать.  
Сейчас у меня уже 15,4 недель, возможно ли пересдать анализ крови сейчас или это можно было только в 13 недель сдавать, или дождаться 2 скрининга или всё же нужно делать срочно нипт?

Посмотреть ответ

09.03.2021 Аноним, Новосибирск

Здравствуйте. Подскажите, пожалуйста. Сейчас 34 недели беременности. В 31 неделю начался зуд в области передней стенки живота и икр ног, высыпания по типу крапивница на животе, сейчас на данный момент эти высыпания сливаются и образуются «липешки», на икрах высыпания нет, только зуд. Обращалась на прием к дерматологу, сказали аллергия на стиральный порошок, поменяла порошок на гипоаллергенный, детский, переполоскала вещи, что были постираеы с предыдущим порошком. По назначению местно крем декспантенол на высыпания и гель атопик. Лучше не стало. Зуд усиливается в ночное время. Анализы от 26.01.2021 алт-5,5, аст-26.7, общ.белок-69.0,общ.билируб-13.4, гемоглобин-99, эр-3.4, лейк-12,3, тромб-215. Моча норма. Диету стараюсь соблюдать. Бабушка уже пытается лечить народными средствами. Что делать?

Посмотреть ответ

09.03.2021 Аноним, Новосибирск

Дочери 16 лет в области шеи папиллматозный невус 3 штуки,сколько будет стоить их удаление ,чтоб не осталось шрамов-каким лучше способом удалять

Посмотреть ответ

09.03.2021 Татьяна, 32 года, Новосибирск

Здравствуйте, беременность 18 недель при прохождении первого скрининга в 12 недель пришёл анализ с повышенным хгч, при повторной пересдаче показало высокий риск по трисомии 21

Посмотреть ответ

09.03.2021 Елена, 19 лет, Новосибирск

1 скрининг: показатели крови РАРР-А-0,46 .Это норма?

Посмотреть ответ

09.03.2021 Наталья, 18 лет, Новосибирск

Добрый день! Подскажите, РРА на сроке 12 недель 0,46
Гинеколог сказал что можно сдать еще анализ, а если денег нет, то не сдавать, потому как ничего страшного нет, не знаю что делать

Посмотреть ответ

03.03.2021 Наталья, 41 год, Новосибирск

Здравствуйте. У меня 1 марта отошли воды на 21 неделе. 2 марта сделали узи сказали 80мл, зев закрыт, у меня ещё ушивание шейки матки. 3 марта сделала узи сказали вод вообще нету. Как так если у меня уже не подтекают. Сегодня всячески мне навязывали советы прервать беременность. Ну я естественно отказалась. Сердце бьётся, шевеление есть. Не ужто нельзя сохранить беременность? Вот хотела у вас узнать возможно ли это????

Посмотреть ответ

03.03.2021 Гаухар, 53 года, Новосибирск

Здравствуйте! сыну 5 лет,в отябре выявили гидронефроз. 10 ноября сделали операцию. поставили стендт, 9 декабря удалиили стендт. При выписке лохпнка была 28 мм. 15 января 37. 24 февраля 31мм, 3 марта 34мм. Что делать незнаю

Посмотреть ответ

03.03.2021 Ульяна, 24 года, Новосибирск

Здравствуйте! Беременность 12-13 недель, по результатам первого скрининга биохимия:
Свободная бета-субъединима ХГЧ 18,65 Ме/Л эквивалентно 0,578 МоМ
PAPP-A 0.823 МЕ/л эквивалентно 0,303 МоМ

Подскажите какое значение результатов?

Посмотреть ответ

03.03.2021 мария, 46 лет, Новосибирск

сколько стоит пройти колоноскопию и УЗИ сосудов нижних конечностей

Посмотреть ответ

Загадка трехстворчатой ​​регургитации

Front Cardiovasc Med. 2018; 5: 164.

Юн Юн Го

¹ Национальный кардиологический центр Сингапура, Национальный институт кардиологических исследований Сингапура, Сингапур, Сингапур

Ралука Дулгеру

² Отделение кардиологии университетской больницы Сарт Тилман, Клиника сердечного клапана, Льежский университет, Льеж, Бельгия

³ GIGA Cardiovascular Sciences, Университетская клиника Сарт Тильман, Льеж, Бельгия

Патрицио Ланселлотти

² Отделение кардиологии, Университетская больница Сарт Тильман, Клиника сердечного клапана, Университет Льеж, Бельгия

³ GIGA Cardiovascular Sciences, Университетская больница Сарт Тильман, Льеж, Бельгия

⁴ Gruppo Villa Maria Care and Research, Больница Антея, Бари, Италия

¹ Национальный кардиологический центр Сингапура, Национальное сердце сердца Исследовательский институт Сингапура, Сингапур, Сингапур

² Отделение кардиологии, Университет Госпиталь Versity Sart Tilman, Клиника сердечного клапана, Льежский университет, Льеж, Бельгия

³ GIGA Cardiovascular Sciences, Университетская больница Сарт Тильман, Льеж, Бельгия

⁴ Gruppo Villa Maria Care and Research, Госпиталь Антея, Бари, Италия

Отредактировал: Фабиен Праз, Universitätsspital Bern, Швейцария

Рецензировал: Nicolas Brugger, Universitätsspital Bern, Швейцария; Патрик Биаджи, Кардиологическая клиника Цюрих, Швейцария

Эта статья была отправлена ​​в раздел «Структурная интервенционная кардиология» журнала «Границы сердечно-сосудистой медицины»

Поступила в редакцию 11 июня 2018 г .; Принята в печать 22 октября 2018 г.

Авторские права © 2018 Go, Dulgheru and Lancellotti.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания автора (авторов) и правообладателя (ов) и ссылки на оригинальную публикацию в этом журнале в соответствии с принятой академической практикой. Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Результаты исследований раннего чрескожного вмешательства на трикуспидальном клапане показали, что степень тяжести трикуспидальной регургитации (TR) намного превышает текущее определение тяжелой TR. Кроме того, улучшение количества TR после вмешательства на трикуспидальном клапане не учитывается текущим определением TR, поскольку различные степени тяжести в тяжелом конце были сгруппированы под одним общим термином «тяжелая». Недавно прозвучал призыв расширить систему оценок ТУ, включив в нее еще две оценки, а именно «массивный» и «проливной» ТУ, в порядке возрастания степени серьезности.Это кажется уместным, так как у пациентов, включенных в исследования трикуспидального вмешательства, было обнаружено, что тяжесть TR на 2 балла выше текущих тяжелых пороговых значений эффективной площади отверстия регургитации (EROA) 40 мм ² , объема регургитации (R Vol) 45 мл и вены Контракта (ВК) ширина 7 мм. Предлагаемая степень «массивности» определяется EROA 60–79 мм ² , R Vol 60–74 мл и VC 14–20 мм, в то время как «проливная» определяется EROA ≥80 мм ² , R Vol ≥ 75 мл, и VC ≥21 мм. Оценка TR требует комплексного, многопараметрического подхода.В частности, количественную оценку TR следует проводить у пациентов, которым требуется серийный мониторинг и количественная оценка эффекта лечения.

Ключевые слова: классификация трикуспидальной регургитации, массивная трикуспидальная регургитация, обильная трикуспидальная регургитация, эхокардиография, чрескожное вмешательство

Введение

Трикуспидальный клапан часто называют забытым клапаном из-за отсутствия внимания к нему по сравнению с его аналогами такие как митральный или аортальный клапан (1).Исследовательские интересы и прогресс в терапии, в первую очередь чрескожное вмешательство на клапане в течение многих лет, кажется, ускользают от трикуспидального клапана. В последние годы ситуация, похоже, меняется. Мы стали свидетелями роста интереса и прорывов в развитии лечения функциональной или вторичной трикуспидальной регургитации (TR). Движение является уместным и своевременным, поскольку функциональная ТР является распространенной, но часто игнорируемой клинической проблемой. Тяжелая ТР связана с повышенной заболеваемостью и смертностью (2, 3).Несмотря на плохие результаты, количество пациентов с тяжелой ТР, перенесших операцию на трехстворчатом клапане, было мизерным. Приблизительно 1,6 миллиона пациентов в США живут с ТР средней и тяжелой степени, и ежегодно выполняется <8000 операций на трикуспидальном клапане (4, 5). Подавляющее большинство операций на трехстворчатом клапане выполнялось во время сопутствующей операции на левом клапане (6). Среди пациентов, перенесших операцию на левом клапане, у 37% в конечном итоге развилась тяжелая TR после ревматической замены митрального клапана, а у 74% была TR от умеренной до тяжелой через 3 года после операции по восстановлению митрального клапана ишемии (7, 8).Это не только говорит о неудовлетворенной потребности в лечении TR, но также иллюстрирует трудности лечения пациентов с предыдущими операциями на левом сердце, которым требуется последующее вмешательство TR, либо в форме повторной операции, либо в форме чрескожной терапии. И последнее, но не менее важное: он подчеркивает важность комплексной и методической эхокардиографической оценки до или после любой операции на клапане.

Эхокардиографическая оценка TR

Эхокардиография является методом выбора для оценки тяжести TR и, в свою очередь, помогает принять решение о лечении.Однако рекомендуемая в руководствах эхокардиографическая оценка TR не лишена проблем. Он включает многопараметрический подход и требует качественной, полуколичественной и количественной оценки (9). Качественная и полуколичественная оценка относительно просты и интуитивно понятны, поскольку они не требуют многоэтапных расчетов, как количественный подход. В результате многие врачи часто применяют качественный или полуколичественный подход, что порождает две проблемы.Во-первых, из-за отсутствия точности и стандартизации большинство сравнений, последовательных во времени или между пациентами, затруднено. Во-вторых, он склонен к недооценке тяжести регургитации.

Традиционно TR подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую в соответствии с правилами классификации степени тяжести, которые также применимы к митральному, аортальному и легочному клапанам. Тяжелая TR определяется количественно как эффективная площадь отверстия регургитации (EROA) ≥40 мм ² и объем регургитации ≥45 мл в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации (EACVI) и Американского общества эхокардиографии (ASE). (9, 10).В частности, рекомендации EACVI предусматривают массовый TR. Массивная TR называется TR, которая выходит за рамки тяжелой и связана с низкой скоростью струи TR <2 м / с, так как давление в правом желудочке и правом предсердии почти уравновешено (9). Однако в рекомендациях EACVI массивный TR был определен качественно. Не было количественных или полуколичественных параметров, которые отличают массивную ТР от тяжелой, и в этом заключается двойная проблема. Во-первых, не всегда ясно различие между тяжелым и массивным.Качественные параметры, такие как размер TR-струи на цветном доплеровском изображении, могут существенно меняться в зависимости от пределов Найквиста и условий нагружения. Точно так же в случае массивного TR с очень большой площадью отверстия для регургитации отчетливая цветная струя может не проявляться из-за наличия ламинарного потока с низкой скоростью (10). Кроме того, использование описательной терминологии без надлежащей стандартизации и количественной оценки не обеспечивает научной строгости, необходимой для качественных исследований. Такие термины, как очень суровый, свободный, массивный или проливной, являются описательными и, следовательно, подлежат толкованию.Неаккуратное или взаимозаменяемое употребление этих терминов не является редкостью как в опубликованной литературе, так и в клинической практике, что делает невозможными значимые количественные сравнения.

«Следует отметить, что руководящие принципы EACVI не рекомендуют расчет EROA с использованием количественного метода PW Doppler из-за отсутствия доказательств, подтверждающих его использование для количественной оценки TR. Однако количественный метод Доплера использовался в исследованиях митральной регургитации, и он систематически дает большее EROA по сравнению с EROA, полученным с помощью PISA (11).Можно ли экстраполировать эти результаты на пациентов с ТР и сопоставимы ли пороговые значения для оценки степени тяжести, что требует дальнейших исследований ».

Пересмотр текущей системы оценок TR

В последнее время наблюдается движение по пересмотру текущей оценки TR, расширяя спектр оценок TR за пределы серьезного, чтобы включить в него «массивные» и «проливные» по возрастанию степени серьезности (12) . Есть несколько стимулов к расширению существующей классификации TR, рекомендованной руководящими указаниями. Во-первых, рост числа исследований и регистраций чрескожных вмешательств на трикуспидальном клапане привел к тому, что набор пациентов с ТР намного превысил строгий предел, установленный текущими рекомендациями (13).Эти пациенты имели в среднем TR с шириной VC, EROA или объем регургитации на 1-2 балла выше текущего определения тяжелой степени. Такой масштаб ставит под сомнение адекватность нынешнего определения для отображения полной клинической картины. Отсутствие дополнительных различий на крайнем конце спектра TR не только приводит к недискриминационному лечению TR с разной тяжестью и прогнозом, но также затрудняет обнаружение лечебного эффекта. Исследования естественного анамнеза показали, что прогноз пациентов ухудшался по мере увеличения тяжести TR, что подтверждает возможность классификации TR за пределы тяжелой, чтобы отразить различные исходы.Это особенно актуально среди пациентов, получивших чрескожное ТВ-вмешательство. В конце концов, сложно объяснить пациентам, что терапия, которая улучшает их TR от тяжелого до тяжелого, может принести им пользу.

В некоторых испытаниях чрескожных вмешательств на ТР, в которых участвовали больные с обильной ТР, сообщалось об улучшении параметров ТР, эквивалентном одной полной степени уменьшения или 20 мм ² с точки зрения EROA (13, 14). Также отмечалось улучшение поддающихся измерению клинических результатов, таких как занятие Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA), качество жизни и тест на 6-минутную ходьбу.Хотя в этих испытаниях не было прямого сравнения с пациентами, получавшими только медикаментозную терапию, вполне разумно связать эти улучшения с уменьшением EROA, уменьшением размера трикуспидального кольца и увеличением ударного объема вперед, поскольку результат вмешательства.

В исследовании SCOUT (Система чрескожной аннулопластики трехстворчатого клапана для лечения симптоматической хронической функциональной трикуспидальной регургитации) средний количественный EROA когорты составил 85 мм ² (13), что более чем на 2 балла превышает существующий порог тяжелой степени 40. мм ² , при допущении разницы в уклонах 20 мм ² .Кроме того, средняя контракта вены (VC) в группе SCOUT составляла 13 мм, что на ~ 2 балла выше существующего порогового значения серьезности в 7 мм, при допущении, что разница в степени составляет 3–4 мм. Система транскатетерной пликации вызвала снижение количественного EROA> 20 мм ² , более чем полное снижение TR, что было как статистически значимым, так и клинически значимым. В Международном многоцентровом регистре TriValve среднее EROA трикуспидального клапана составляло 87 ± 56 мм ² , а средний объем регургитации составлял 63 мл, в то время как средний VC составлял 11 мм (14), все на 1-2 степени выше текущих пороговых значений для тяжелая TR, определяемая как EROA 40 мм ² , объем регургитации 45 мл и VC 7 мм.

Аргумент в пользу расширения существующей системы оценки TR проистекает прежде всего, хотя и не исключительно, из растущей потребности в стандартизации и количественной оценке эффекта транскатетерного трикуспидального лечения. При отсутствии конкретных критериев, отражающих серьезность заболевания в конце спектра TR, существует риск ослабления измеримого эффекта лечения. В настоящее время успех процедуры определяется как остаточный TR ≤2 +, успешная имплантация устройства и сохранение жизни пациентов в конце процедуры, аналогично определению, используемому при вмешательстве на митральном клапане.Только 62% пациентов в Международном многоцентровом регистре TriValve достигли успеха в лечении по определению, и у 51% пациентов по-прежнему было ≥3 + TR при выписке эхокардиографии. Однако было отмечено значительное улучшение функционального класса по NYHA и снижение потребности в диуретиках через 30 дней (14). Отсутствие подробной системы оценок для количественной оценки эффекта лечения может объяснить несоответствие между отсутствием значительного снижения степени TR и улучшением качества жизни после успешного чрескожного ТВ-вмешательства.

Неизбежно, что потребуется улучшенная система оценки TR ввиду неадекватности текущего определения. В таблице показана предлагаемая система выставления оценок с упором на систематический многопараметрический подход. В таблице приведены улучшения, внесенные в новую систему оценок по сравнению с текущими рекомендациями. Следует отметить, что предлагаемая система оценки TR основана в основном на данных, собранных в исследованиях чрескожного вмешательства на трикуспидальном клапане, которые, как правило, являются небольшими по размеру исследования и очень избирательными.Таким образом, система оценок требует дальнейшего совершенствования и поддержки со стороны крупных исследований естествознания, реестров или результатов исследований.

Таблица 1

Предлагаемая классификация трикуспидальной регургитации.

9015 ATB морфология поток 90p120 Hein 0 мм ² ) по PISA

	Умеренный	Умеренный	Тяжелый	Массивный *	Торренциальный * AL
Нормальный / ненормальный	Нормальный / ненормальный	Патологический / цепной / большой дефект коаптации
Цветной допплер TR-струи	Малая, центральная	Промежуточная	Очень большая центральная струя 9014 с ударной стенкой 9014 или эксцентрическая стенка
CW-сигнал струи TR	Слабый / параболический	Плотный / параболический	Плотный / треугольный с ранним обострением	Пиковая скорость TR <2 м / с	-
							ширина (мм) §	<3	3–6.9	7–13,9	14–20	> 21
Радиус PISA (мм)	≤ 5	6–9	> 9	-	-
Систолическое доминирование	Систолическое притупление	Реверсирование систолического кровотока
Трикуспидальный приток	Нормальный	Нормальный	Доминирующая волна E (≥1 см / с)
<20	20–39	40–59	60–79	≥80
EROA (мм 2 ) с помощью количественного допплера	-9015	75–94	95–114	≥115
EROA (мм 2 ) по 3D	-	-	75–94	95–114		R Объем (мл) по PISA	<30	30–44	45–59	60–74	≥75

Таблица 2

Сравнение текущего руководства ипредлагаемые изменения в классификации TR.

Предлагаемая классификация TR	Текущие рекомендации
«Массивный» для TR на один уровень выше тяжелого и «проливной» для наиболее тяжелой формы TR возможен	Предусмотрен массивный TR качественно. Нет четкого полуколичественного или количественного определения
Были определены различные пороги EROA, полученные с помощью PISA и количественных допплеровских методов	Нет различий между EROA, полученным с помощью PISA и количественного допплера
Были определены EROA и объемы регургитации для массивных и обильных TR .	Были определены только пороги для тяжелой степени (EROA ≥40 мм 2 и R Vol ≥45 мл).
Использование 3D-контракта вены / эффективной площади отверстия регургитации (результирующее значение должно быть сопоставимо с EROA, полученным с помощью количественной допплерографии)	Нет упоминания 3D-оценки
Использование биплановой контракта вены	Не подчеркивал использование двухплоскостной вены контракта

«Таким образом, нет простого решения головоломки классификации TR.Возможно, один из подходящих вариантов - сделать больший акцент на количественной оценке TR. В контексте вмешательства на трикуспидальном клапане это можно выполнить, регулярно сообщая об EROA до и после процедуры с точки зрения абсолютного или процентного изменения. Альтернатива, предложенная Han et al. означало бы линейное расширение существующей системы оценок, добавив еще две оценки помимо текущего определения тяжелой ТУ. Чтобы решить загадку, необходимо больше данных, особенно данных о долгосрочных результатах.”

Заключение

TR имеет широкий спектр заболеваний, особенно в тяжелой форме. Подход к классификации, который делает упор на количественной оценке, учитывает гранулярность болезни и дает равный вес всему спектру болезней. Он включает в себя наше новое понимание исходной тяжести TR и делает поправку на измеримое снижение TR в эпоху чрескожного вмешательства на трикуспидальном клапане. Он также вводит систему сдержек и противовесов, переходя от субъективного определения к стандартизированному жаргоном.В обозримом будущем это, вероятно, окажет влияние и, в свою очередь, будет зависеть от дизайна и оценки интервенционных исследований трикуспидального клапана.

Вклад авторов

Все перечисленные авторы внесли существенный, прямой и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее для публикации.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.Рецензент NB и управляющий редактор заявили о своей общей принадлежности.

Ссылки

1. Ланселотти П., Фаттоуч К., Дулгеру Р. Нацеливание на трикуспидальный клапан: новая терапевтическая проблема. Arch Cardiovasc Dis. (2016) 109: 1–3. 10.1016 / j.acvd.2015.11.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Нат Дж., Фостер Э., Хайденрайх, Пенсильвания. Влияние трикуспидальной регургитации на долгосрочную выживаемость. J Am Coll Cardiol. (2004) 43: 405–9. 10.1016 / j.jacc.2003.09.036 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Топильский Ю., Нкомо В.Т., Ватури О., Микелена Н.И., Летурно Т., Сури Р.М. и др.. Клинический исход изолированной трехстворчатой ​​регургитации. JACC Cardiovasc Imaging (2014) 7: 1185–94. 10.1016 / j.jcmg.2014.07.018 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Стуге О., Лиддикоут Дж. Новые возможности для кардиохирургов. J Thorac Cardiovasc Surg. (2006) 132: 1258–61. 10.1016 / j.jtcvs.2006.08.049 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Зак CJ, Fender EA, Chandrashekar P, Reddy YNV, Bennett CE, Stulak JM, et al. . Национальные тенденции и результаты изолированной хирургии трикуспидального клапана. J Am Coll Cardiol.(2017) 70: 2953–60. 10.1016 / j.jacc.2017.10.039 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Килич А., Саха-Чаудхури П., Ранкин Дж. С., Конте СП. Тенденции и результаты хирургии трикуспидального клапана в Северной Америке: анализ более 50 000 пациентов из базы данных общества торакальных хирургов. Ann Thorac Surg. (2013) 96: 1546–52. 10.1016 / j.athoracsur.2013.06.031 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Izumi C, Iga K, Konishi T. Прогрессирование изолированной трикуспидальной регургитации после операции на митральном клапане по поводу ревматической болезни митрального клапана.J Heart Valve Dis. (2002) 11: 353–6. [PubMed] [Google Scholar] 8. Мацунага А, Duran CM. Прогрессирование трикуспидальной регургитации после восстановленной функциональной ишемической митральной регургитации. Тираж (2005) 112: 1453–7. 10.1161 / CIRCULATIONAHA.104.524421 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Ланселотти П., Трибуиллой С., Хагендорф А., Попеску Б.А., Эдвардсен Т., Пиерард Л.А. и др. . Рекомендации по эхокардиографической оценке собственной клапанной регургитации: резюме Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации.Eur Heart J Cardiovasc Imaging (2013) 14: 611–44. 10.1093 / ehjci / jet105 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Зогби В.А., Адамс Д., Боноу Р.О., Энрикес-Сарано М., Фостер Э., Грейберн П.А. и др. . Рекомендации по неинвазивной оценке собственной клапанной регургитации: отчет Американского общества эхокардиографии, разработанный в сотрудничестве с Обществом сердечно-сосудистого магнитного резонанса. J Am Soc Echocardiogr. (2017) 30: 303–71. 10.1016 / j.echo.2017.01.007 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11.Тавендиранатан П., Фелан Д., Томас Дж. Д., Фламм С.Д., Марвик, TH. Количественная оценка митральной регургитации: валидация новых методов. J Am Coll Cardiol. (2012) 60: 1470–83. 10.1016 / j.jacc.2012.05.048 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Хан RT, Заморано JL. Необходимость новой схемы классификации трикуспидальной регургитации. Eur Hear J Cardiovasc Imaging (2017) 18: 1342–3. 10.1093 / ehjci / jex139 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Hahn RT, Meduri CU, Davidson CJ, Lim S, Nazif TM, Ricciardi MJ и др.. Раннее технико-экономическое обоснование транскатетерной аннулопластики трикуспидального клапана: результаты исследования SCOUT за 30 дней. J Am Coll Cardiol. (2017) 69: 1795–806. 10.1016 / j.jacc.2017.01.054 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Тарамассо М., Хан Р.Т., Алессандрини Х., Латиб А., Аттингер-Толлер А., Браун Д. и др. . Международный многоцентровый трехстворчатый регистр: какие пациенты проходят транскатетерное восстановление трикуспидального клапана? JACC Cardiovasc Interv. (2017) 10: 1982–90. 10.1016 / j.jcin.2017.08.011 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Загадка трехстворчатой ​​регургитации Оценка

Front Cardiovasc Med.2018; 5: 164.

Юн Юн Го

¹ Национальный кардиологический центр Сингапура, Национальный институт кардиологических исследований Сингапура, Сингапур, Сингапур

Ралука Дулгеру

² Отделение кардиологии университетской больницы Сарт Тилман, Клиника сердечного клапана, Льежский университет, Льеж, Бельгия

³ GIGA Cardiovascular Sciences, Университетская клиника Сарт Тильман, Льеж, Бельгия

Патрицио Ланселлотти

² Отделение кардиологии, Университетская больница Сарт Тильман, Клиника сердечного клапана, Университет Льеж, Бельгия

³ GIGA Cardiovascular Sciences, Университетская больница Сарт Тильман, Льеж, Бельгия

⁴ Gruppo Villa Maria Care and Research, Больница Антея, Бари, Италия

¹ Национальный кардиологический центр Сингапура, Национальное сердце сердца Исследовательский институт Сингапура, Сингапур, Сингапур

² Отделение кардиологии, Университет Госпиталь Versity Sart Tilman, Клиника сердечного клапана, Льежский университет, Льеж, Бельгия

³ GIGA Cardiovascular Sciences, Университетская больница Сарт Тильман, Льеж, Бельгия

⁴ Gruppo Villa Maria Care and Research, Госпиталь Антея, Бари, Италия

Отредактировал: Фабиен Праз, Universitätsspital Bern, Швейцария

Рецензировал: Nicolas Brugger, Universitätsspital Bern, Швейцария; Патрик Биаджи, Кардиологическая клиника Цюрих, Швейцария

Эта статья была отправлена ​​в раздел «Структурная интервенционная кардиология» журнала «Границы сердечно-сосудистой медицины»

Поступила в редакцию 11 июня 2018 г .; Принята в печать 22 октября 2018 г.

Авторские права © 2018 Go, Dulgheru and Lancellotti.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания автора (авторов) и правообладателя (ов) и ссылки на оригинальную публикацию в этом журнале в соответствии с принятой академической практикой. Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Результаты исследований раннего чрескожного вмешательства на трикуспидальном клапане показали, что степень тяжести трикуспидальной регургитации (TR) намного превышает текущее определение тяжелой TR. Кроме того, улучшение количества TR после вмешательства на трикуспидальном клапане не учитывается текущим определением TR, поскольку различные степени тяжести в тяжелом конце были сгруппированы под одним общим термином «тяжелая». Недавно прозвучал призыв расширить систему оценок ТУ, включив в нее еще две оценки, а именно «массивный» и «проливной» ТУ, в порядке возрастания степени серьезности.Это кажется уместным, так как у пациентов, включенных в исследования трикуспидального вмешательства, было обнаружено, что тяжесть TR на 2 балла выше текущих тяжелых пороговых значений эффективной площади отверстия регургитации (EROA) 40 мм ² , объема регургитации (R Vol) 45 мл и вены Контракта (ВК) ширина 7 мм. Предлагаемая степень «массивности» определяется EROA 60–79 мм ² , R Vol 60–74 мл и VC 14–20 мм, в то время как «проливная» определяется EROA ≥80 мм ² , R Vol ≥ 75 мл, и VC ≥21 мм. Оценка TR требует комплексного, многопараметрического подхода.В частности, количественную оценку TR следует проводить у пациентов, которым требуется серийный мониторинг и количественная оценка эффекта лечения.

Ключевые слова: классификация трикуспидальной регургитации, массивная трикуспидальная регургитация, обильная трикуспидальная регургитация, эхокардиография, чрескожное вмешательство

Введение

Трикуспидальный клапан часто называют забытым клапаном из-за отсутствия внимания к нему по сравнению с его аналогами такие как митральный или аортальный клапан (1).Исследовательские интересы и прогресс в терапии, в первую очередь чрескожное вмешательство на клапане в течение многих лет, кажется, ускользают от трикуспидального клапана. В последние годы ситуация, похоже, меняется. Мы стали свидетелями роста интереса и прорывов в развитии лечения функциональной или вторичной трикуспидальной регургитации (TR). Движение является уместным и своевременным, поскольку функциональная ТР является распространенной, но часто игнорируемой клинической проблемой. Тяжелая ТР связана с повышенной заболеваемостью и смертностью (2, 3).Несмотря на плохие результаты, количество пациентов с тяжелой ТР, перенесших операцию на трехстворчатом клапане, было мизерным. Приблизительно 1,6 миллиона пациентов в США живут с ТР средней и тяжелой степени, и ежегодно выполняется <8000 операций на трикуспидальном клапане (4, 5). Подавляющее большинство операций на трехстворчатом клапане выполнялось во время сопутствующей операции на левом клапане (6). Среди пациентов, перенесших операцию на левом клапане, у 37% в конечном итоге развилась тяжелая TR после ревматической замены митрального клапана, а у 74% была TR от умеренной до тяжелой через 3 года после операции по восстановлению митрального клапана ишемии (7, 8).Это не только говорит о неудовлетворенной потребности в лечении TR, но также иллюстрирует трудности лечения пациентов с предыдущими операциями на левом сердце, которым требуется последующее вмешательство TR, либо в форме повторной операции, либо в форме чрескожной терапии. И последнее, но не менее важное: он подчеркивает важность комплексной и методической эхокардиографической оценки до или после любой операции на клапане.

Эхокардиографическая оценка TR

Эхокардиография является методом выбора для оценки тяжести TR и, в свою очередь, помогает принять решение о лечении.Однако рекомендуемая в руководствах эхокардиографическая оценка TR не лишена проблем. Он включает многопараметрический подход и требует качественной, полуколичественной и количественной оценки (9). Качественная и полуколичественная оценка относительно просты и интуитивно понятны, поскольку они не требуют многоэтапных расчетов, как количественный подход. В результате многие врачи часто применяют качественный или полуколичественный подход, что порождает две проблемы.Во-первых, из-за отсутствия точности и стандартизации большинство сравнений, последовательных во времени или между пациентами, затруднено. Во-вторых, он склонен к недооценке тяжести регургитации.

Традиционно TR подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую в соответствии с правилами классификации степени тяжести, которые также применимы к митральному, аортальному и легочному клапанам. Тяжелая TR определяется количественно как эффективная площадь отверстия регургитации (EROA) ≥40 мм ² и объем регургитации ≥45 мл в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации (EACVI) и Американского общества эхокардиографии (ASE). (9, 10).В частности, рекомендации EACVI предусматривают массовый TR. Массивная TR называется TR, которая выходит за рамки тяжелой и связана с низкой скоростью струи TR <2 м / с, так как давление в правом желудочке и правом предсердии почти уравновешено (9). Однако в рекомендациях EACVI массивный TR был определен качественно. Не было количественных или полуколичественных параметров, которые отличают массивную ТР от тяжелой, и в этом заключается двойная проблема. Во-первых, не всегда ясно различие между тяжелым и массивным.Качественные параметры, такие как размер TR-струи на цветном доплеровском изображении, могут существенно меняться в зависимости от пределов Найквиста и условий нагружения. Точно так же в случае массивного TR с очень большой площадью отверстия для регургитации отчетливая цветная струя может не проявляться из-за наличия ламинарного потока с низкой скоростью (10). Кроме того, использование описательной терминологии без надлежащей стандартизации и количественной оценки не обеспечивает научной строгости, необходимой для качественных исследований. Такие термины, как очень суровый, свободный, массивный или проливной, являются описательными и, следовательно, подлежат толкованию.Неаккуратное или взаимозаменяемое употребление этих терминов не является редкостью как в опубликованной литературе, так и в клинической практике, что делает невозможными значимые количественные сравнения.

«Следует отметить, что руководящие принципы EACVI не рекомендуют расчет EROA с использованием количественного метода PW Doppler из-за отсутствия доказательств, подтверждающих его использование для количественной оценки TR. Однако количественный метод Доплера использовался в исследованиях митральной регургитации, и он систематически дает большее EROA по сравнению с EROA, полученным с помощью PISA (11).Можно ли экстраполировать эти результаты на пациентов с ТР и сопоставимы ли пороговые значения для оценки степени тяжести, что требует дальнейших исследований ».

Пересмотр текущей системы оценок TR

В последнее время наблюдается движение по пересмотру текущей оценки TR, расширяя спектр оценок TR за пределы серьезного, чтобы включить в него «массивные» и «проливные» по возрастанию степени серьезности (12) . Есть несколько стимулов к расширению существующей классификации TR, рекомендованной руководящими указаниями. Во-первых, рост числа исследований и регистраций чрескожных вмешательств на трикуспидальном клапане привел к тому, что набор пациентов с ТР намного превысил строгий предел, установленный текущими рекомендациями (13).Эти пациенты имели в среднем TR с шириной VC, EROA или объем регургитации на 1-2 балла выше текущего определения тяжелой степени. Такой масштаб ставит под сомнение адекватность нынешнего определения для отображения полной клинической картины. Отсутствие дополнительных различий на крайнем конце спектра TR не только приводит к недискриминационному лечению TR с разной тяжестью и прогнозом, но также затрудняет обнаружение лечебного эффекта. Исследования естественного анамнеза показали, что прогноз пациентов ухудшался по мере увеличения тяжести TR, что подтверждает возможность классификации TR за пределы тяжелой, чтобы отразить различные исходы.Это особенно актуально среди пациентов, получивших чрескожное ТВ-вмешательство. В конце концов, сложно объяснить пациентам, что терапия, которая улучшает их TR от тяжелого до тяжелого, может принести им пользу.

В некоторых испытаниях чрескожных вмешательств на ТР, в которых участвовали больные с обильной ТР, сообщалось об улучшении параметров ТР, эквивалентном одной полной степени уменьшения или 20 мм ² с точки зрения EROA (13, 14). Также отмечалось улучшение поддающихся измерению клинических результатов, таких как занятие Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA), качество жизни и тест на 6-минутную ходьбу.Хотя в этих испытаниях не было прямого сравнения с пациентами, получавшими только медикаментозную терапию, вполне разумно связать эти улучшения с уменьшением EROA, уменьшением размера трикуспидального кольца и увеличением ударного объема вперед, поскольку результат вмешательства.

В исследовании SCOUT (Система чрескожной аннулопластики трехстворчатого клапана для лечения симптоматической хронической функциональной трикуспидальной регургитации) средний количественный EROA когорты составил 85 мм ² (13), что более чем на 2 балла превышает существующий порог тяжелой степени 40. мм ² , при допущении разницы в уклонах 20 мм ² .Кроме того, средняя контракта вены (VC) в группе SCOUT составляла 13 мм, что на ~ 2 балла выше существующего порогового значения серьезности в 7 мм, при допущении, что разница в степени составляет 3–4 мм. Система транскатетерной пликации вызвала снижение количественного EROA> 20 мм ² , более чем полное снижение TR, что было как статистически значимым, так и клинически значимым. В Международном многоцентровом регистре TriValve среднее EROA трикуспидального клапана составляло 87 ± 56 мм ² , а средний объем регургитации составлял 63 мл, в то время как средний VC составлял 11 мм (14), все на 1-2 степени выше текущих пороговых значений для тяжелая TR, определяемая как EROA 40 мм ² , объем регургитации 45 мл и VC 7 мм.

Аргумент в пользу расширения существующей системы оценки TR проистекает прежде всего, хотя и не исключительно, из растущей потребности в стандартизации и количественной оценке эффекта транскатетерного трикуспидального лечения. При отсутствии конкретных критериев, отражающих серьезность заболевания в конце спектра TR, существует риск ослабления измеримого эффекта лечения. В настоящее время успех процедуры определяется как остаточный TR ≤2 +, успешная имплантация устройства и сохранение жизни пациентов в конце процедуры, аналогично определению, используемому при вмешательстве на митральном клапане.Только 62% пациентов в Международном многоцентровом регистре TriValve достигли успеха в лечении по определению, и у 51% пациентов по-прежнему было ≥3 + TR при выписке эхокардиографии. Однако было отмечено значительное улучшение функционального класса по NYHA и снижение потребности в диуретиках через 30 дней (14). Отсутствие подробной системы оценок для количественной оценки эффекта лечения может объяснить несоответствие между отсутствием значительного снижения степени TR и улучшением качества жизни после успешного чрескожного ТВ-вмешательства.

Неизбежно, что потребуется улучшенная система оценки TR ввиду неадекватности текущего определения. В таблице показана предлагаемая система выставления оценок с упором на систематический многопараметрический подход. В таблице приведены улучшения, внесенные в новую систему оценок по сравнению с текущими рекомендациями. Следует отметить, что предлагаемая система оценки TR основана в основном на данных, собранных в исследованиях чрескожного вмешательства на трикуспидальном клапане, которые, как правило, являются небольшими по размеру исследования и очень избирательными.Таким образом, система оценок требует дальнейшего совершенствования и поддержки со стороны крупных исследований естествознания, реестров или результатов исследований.

Таблица 1

Предлагаемая классификация трикуспидальной регургитации.

9015 ATB морфология поток 90p120 Hein 0 мм ² ) по PISA

	Умеренный	Умеренный	Тяжелый	Массивный *	Торренциальный * AL
Нормальный / ненормальный	Нормальный / ненормальный	Патологический / цепной / большой дефект коаптации
Цветной допплер TR-струи	Малая, центральная	Промежуточная	Очень большая центральная струя 9014 с ударной стенкой 9014 или эксцентрическая стенка
CW-сигнал струи TR	Слабый / параболический	Плотный / параболический	Плотный / треугольный с ранним обострением	Пиковая скорость TR <2 м / с	-
							ширина (мм) §	<3	3–6.9	7–13,9	14–20	> 21
Радиус PISA (мм)	≤ 5	6–9	> 9	-	-
Систолическое доминирование	Систолическое притупление	Реверсирование систолического кровотока
Трикуспидальный приток	Нормальный	Нормальный	Доминирующая волна E (≥1 см / с)
<20	20–39	40–59	60–79	≥80
EROA (мм 2 ) с помощью количественного допплера	-9015	75–94	95–114	≥115
EROA (мм 2 ) по 3D	-	-	75–94	95–114		R Объем (мл) по PISA	<30	30–44	45–59	60–74	≥75

Таблица 2

Сравнение текущего руководства ипредлагаемые изменения в классификации TR.

Предлагаемая классификация TR	Текущие рекомендации
«Массивный» для TR на один уровень выше тяжелого и «проливной» для наиболее тяжелой формы TR возможен	Предусмотрен массивный TR качественно. Нет четкого полуколичественного или количественного определения
Были определены различные пороги EROA, полученные с помощью PISA и количественных допплеровских методов	Нет различий между EROA, полученным с помощью PISA и количественного допплера
Были определены EROA и объемы регургитации для массивных и обильных TR .	Были определены только пороги для тяжелой степени (EROA ≥40 мм 2 и R Vol ≥45 мл).
Использование 3D-контракта вены / эффективной площади отверстия регургитации (результирующее значение должно быть сопоставимо с EROA, полученным с помощью количественной допплерографии)	Нет упоминания 3D-оценки
Использование биплановой контракта вены	Не подчеркивал использование двухплоскостной вены контракта

«Таким образом, нет простого решения головоломки классификации TR.Возможно, один из подходящих вариантов - сделать больший акцент на количественной оценке TR. В контексте вмешательства на трикуспидальном клапане это можно выполнить, регулярно сообщая об EROA до и после процедуры с точки зрения абсолютного или процентного изменения. Альтернатива, предложенная Han et al. означало бы линейное расширение существующей системы оценок, добавив еще две оценки помимо текущего определения тяжелой ТУ. Чтобы решить загадку, необходимо больше данных, особенно данных о долгосрочных результатах.”

Заключение

TR имеет широкий спектр заболеваний, особенно в тяжелой форме. Подход к классификации, который делает упор на количественной оценке, учитывает гранулярность болезни и дает равный вес всему спектру болезней. Он включает в себя наше новое понимание исходной тяжести TR и делает поправку на измеримое снижение TR в эпоху чрескожного вмешательства на трикуспидальном клапане. Он также вводит систему сдержек и противовесов, переходя от субъективного определения к стандартизированному жаргоном.В обозримом будущем это, вероятно, окажет влияние и, в свою очередь, будет зависеть от дизайна и оценки интервенционных исследований трикуспидального клапана.

Вклад авторов

Все перечисленные авторы внесли существенный, прямой и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее для публикации.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.Рецензент NB и управляющий редактор заявили о своей общей принадлежности.

Ссылки

1. Ланселотти П., Фаттоуч К., Дулгеру Р. Нацеливание на трикуспидальный клапан: новая терапевтическая проблема. Arch Cardiovasc Dis. (2016) 109: 1–3. 10.1016 / j.acvd.2015.11.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Нат Дж., Фостер Э., Хайденрайх, Пенсильвания. Влияние трикуспидальной регургитации на долгосрочную выживаемость. J Am Coll Cardiol. (2004) 43: 405–9. 10.1016 / j.jacc.2003.09.036 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Топильский Ю., Нкомо В.Т., Ватури О., Микелена Н.И., Летурно Т., Сури Р.М. и др.. Клинический исход изолированной трехстворчатой ​​регургитации. JACC Cardiovasc Imaging (2014) 7: 1185–94. 10.1016 / j.jcmg.2014.07.018 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Стуге О., Лиддикоут Дж. Новые возможности для кардиохирургов. J Thorac Cardiovasc Surg. (2006) 132: 1258–61. 10.1016 / j.jtcvs.2006.08.049 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Зак CJ, Fender EA, Chandrashekar P, Reddy YNV, Bennett CE, Stulak JM, et al. . Национальные тенденции и результаты изолированной хирургии трикуспидального клапана. J Am Coll Cardiol.(2017) 70: 2953–60. 10.1016 / j.jacc.2017.10.039 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Килич А., Саха-Чаудхури П., Ранкин Дж. С., Конте СП. Тенденции и результаты хирургии трикуспидального клапана в Северной Америке: анализ более 50 000 пациентов из базы данных общества торакальных хирургов. Ann Thorac Surg. (2013) 96: 1546–52. 10.1016 / j.athoracsur.2013.06.031 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Izumi C, Iga K, Konishi T. Прогрессирование изолированной трикуспидальной регургитации после операции на митральном клапане по поводу ревматической болезни митрального клапана.J Heart Valve Dis. (2002) 11: 353–6. [PubMed] [Google Scholar] 8. Мацунага А, Duran CM. Прогрессирование трикуспидальной регургитации после восстановленной функциональной ишемической митральной регургитации. Тираж (2005) 112: 1453–7. 10.1161 / CIRCULATIONAHA.104.524421 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Ланселотти П., Трибуиллой С., Хагендорф А., Попеску Б.А., Эдвардсен Т., Пиерард Л.А. и др. . Рекомендации по эхокардиографической оценке собственной клапанной регургитации: резюме Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации.Eur Heart J Cardiovasc Imaging (2013) 14: 611–44. 10.1093 / ehjci / jet105 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Зогби В.А., Адамс Д., Боноу Р.О., Энрикес-Сарано М., Фостер Э., Грейберн П.А. и др. . Рекомендации по неинвазивной оценке собственной клапанной регургитации: отчет Американского общества эхокардиографии, разработанный в сотрудничестве с Обществом сердечно-сосудистого магнитного резонанса. J Am Soc Echocardiogr. (2017) 30: 303–71. 10.1016 / j.echo.2017.01.007 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11.Тавендиранатан П., Фелан Д., Томас Дж. Д., Фламм С.Д., Марвик, TH. Количественная оценка митральной регургитации: валидация новых методов. J Am Coll Cardiol. (2012) 60: 1470–83. 10.1016 / j.jacc.2012.05.048 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Хан RT, Заморано JL. Необходимость новой схемы классификации трикуспидальной регургитации. Eur Hear J Cardiovasc Imaging (2017) 18: 1342–3. 10.1093 / ehjci / jex139 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Hahn RT, Meduri CU, Davidson CJ, Lim S, Nazif TM, Ricciardi MJ и др.. Раннее технико-экономическое обоснование транскатетерной аннулопластики трикуспидального клапана: результаты исследования SCOUT за 30 дней. J Am Coll Cardiol. (2017) 69: 1795–806. 10.1016 / j.jacc.2017.01.054 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Тарамассо М., Хан Р.Т., Алессандрини Х., Латиб А., Аттингер-Толлер А., Браун Д. и др. . Международный многоцентровый трехстворчатый регистр: какие пациенты проходят транскатетерное восстановление трикуспидального клапана? JACC Cardiovasc Interv. (2017) 10: 1982–90. 10.1016 / j.jcin.2017.08.011 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Загадка трехстворчатой ​​регургитации Оценка

Front Cardiovasc Med.2018; 5: 164.

Юн Юн Го

¹ Национальный кардиологический центр Сингапура, Национальный институт кардиологических исследований Сингапура, Сингапур, Сингапур

Ралука Дулгеру

² Отделение кардиологии университетской больницы Сарт Тилман, Клиника сердечного клапана, Льежский университет, Льеж, Бельгия

³ GIGA Cardiovascular Sciences, Университетская клиника Сарт Тильман, Льеж, Бельгия

Патрицио Ланселлотти

² Отделение кардиологии, Университетская больница Сарт Тильман, Клиника сердечного клапана, Университет Льеж, Бельгия

³ GIGA Cardiovascular Sciences, Университетская больница Сарт Тильман, Льеж, Бельгия

⁴ Gruppo Villa Maria Care and Research, Больница Антея, Бари, Италия

¹ Национальный кардиологический центр Сингапура, Национальное сердце сердца Исследовательский институт Сингапура, Сингапур, Сингапур

² Отделение кардиологии, Университет Госпиталь Versity Sart Tilman, Клиника сердечного клапана, Льежский университет, Льеж, Бельгия

³ GIGA Cardiovascular Sciences, Университетская больница Сарт Тильман, Льеж, Бельгия

⁴ Gruppo Villa Maria Care and Research, Госпиталь Антея, Бари, Италия

Отредактировал: Фабиен Праз, Universitätsspital Bern, Швейцария

Рецензировал: Nicolas Brugger, Universitätsspital Bern, Швейцария; Патрик Биаджи, Кардиологическая клиника Цюрих, Швейцария

Эта статья была отправлена ​​в раздел «Структурная интервенционная кардиология» журнала «Границы сердечно-сосудистой медицины»

Поступила в редакцию 11 июня 2018 г .; Принята в печать 22 октября 2018 г.

Авторские права © 2018 Go, Dulgheru and Lancellotti.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания автора (авторов) и правообладателя (ов) и ссылки на оригинальную публикацию в этом журнале в соответствии с принятой академической практикой. Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Результаты исследований раннего чрескожного вмешательства на трикуспидальном клапане показали, что степень тяжести трикуспидальной регургитации (TR) намного превышает текущее определение тяжелой TR. Кроме того, улучшение количества TR после вмешательства на трикуспидальном клапане не учитывается текущим определением TR, поскольку различные степени тяжести в тяжелом конце были сгруппированы под одним общим термином «тяжелая». Недавно прозвучал призыв расширить систему оценок ТУ, включив в нее еще две оценки, а именно «массивный» и «проливной» ТУ, в порядке возрастания степени серьезности.Это кажется уместным, так как у пациентов, включенных в исследования трикуспидального вмешательства, было обнаружено, что тяжесть TR на 2 балла выше текущих тяжелых пороговых значений эффективной площади отверстия регургитации (EROA) 40 мм ² , объема регургитации (R Vol) 45 мл и вены Контракта (ВК) ширина 7 мм. Предлагаемая степень «массивности» определяется EROA 60–79 мм ² , R Vol 60–74 мл и VC 14–20 мм, в то время как «проливная» определяется EROA ≥80 мм ² , R Vol ≥ 75 мл, и VC ≥21 мм. Оценка TR требует комплексного, многопараметрического подхода.В частности, количественную оценку TR следует проводить у пациентов, которым требуется серийный мониторинг и количественная оценка эффекта лечения.

Ключевые слова: классификация трикуспидальной регургитации, массивная трикуспидальная регургитация, обильная трикуспидальная регургитация, эхокардиография, чрескожное вмешательство

Введение

Трикуспидальный клапан часто называют забытым клапаном из-за отсутствия внимания к нему по сравнению с его аналогами такие как митральный или аортальный клапан (1).Исследовательские интересы и прогресс в терапии, в первую очередь чрескожное вмешательство на клапане в течение многих лет, кажется, ускользают от трикуспидального клапана. В последние годы ситуация, похоже, меняется. Мы стали свидетелями роста интереса и прорывов в развитии лечения функциональной или вторичной трикуспидальной регургитации (TR). Движение является уместным и своевременным, поскольку функциональная ТР является распространенной, но часто игнорируемой клинической проблемой. Тяжелая ТР связана с повышенной заболеваемостью и смертностью (2, 3).Несмотря на плохие результаты, количество пациентов с тяжелой ТР, перенесших операцию на трехстворчатом клапане, было мизерным. Приблизительно 1,6 миллиона пациентов в США живут с ТР средней и тяжелой степени, и ежегодно выполняется <8000 операций на трикуспидальном клапане (4, 5). Подавляющее большинство операций на трехстворчатом клапане выполнялось во время сопутствующей операции на левом клапане (6). Среди пациентов, перенесших операцию на левом клапане, у 37% в конечном итоге развилась тяжелая TR после ревматической замены митрального клапана, а у 74% была TR от умеренной до тяжелой через 3 года после операции по восстановлению митрального клапана ишемии (7, 8).Это не только говорит о неудовлетворенной потребности в лечении TR, но также иллюстрирует трудности лечения пациентов с предыдущими операциями на левом сердце, которым требуется последующее вмешательство TR, либо в форме повторной операции, либо в форме чрескожной терапии. И последнее, но не менее важное: он подчеркивает важность комплексной и методической эхокардиографической оценки до или после любой операции на клапане.

Эхокардиографическая оценка TR

Эхокардиография является методом выбора для оценки тяжести TR и, в свою очередь, помогает принять решение о лечении.Однако рекомендуемая в руководствах эхокардиографическая оценка TR не лишена проблем. Он включает многопараметрический подход и требует качественной, полуколичественной и количественной оценки (9). Качественная и полуколичественная оценка относительно просты и интуитивно понятны, поскольку они не требуют многоэтапных расчетов, как количественный подход. В результате многие врачи часто применяют качественный или полуколичественный подход, что порождает две проблемы.Во-первых, из-за отсутствия точности и стандартизации большинство сравнений, последовательных во времени или между пациентами, затруднено. Во-вторых, он склонен к недооценке тяжести регургитации.

Традиционно TR подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую в соответствии с правилами классификации степени тяжести, которые также применимы к митральному, аортальному и легочному клапанам. Тяжелая TR определяется количественно как эффективная площадь отверстия регургитации (EROA) ≥40 мм ² и объем регургитации ≥45 мл в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации (EACVI) и Американского общества эхокардиографии (ASE). (9, 10).В частности, рекомендации EACVI предусматривают массовый TR. Массивная TR называется TR, которая выходит за рамки тяжелой и связана с низкой скоростью струи TR <2 м / с, так как давление в правом желудочке и правом предсердии почти уравновешено (9). Однако в рекомендациях EACVI массивный TR был определен качественно. Не было количественных или полуколичественных параметров, которые отличают массивную ТР от тяжелой, и в этом заключается двойная проблема. Во-первых, не всегда ясно различие между тяжелым и массивным.Качественные параметры, такие как размер TR-струи на цветном доплеровском изображении, могут существенно меняться в зависимости от пределов Найквиста и условий нагружения. Точно так же в случае массивного TR с очень большой площадью отверстия для регургитации отчетливая цветная струя может не проявляться из-за наличия ламинарного потока с низкой скоростью (10). Кроме того, использование описательной терминологии без надлежащей стандартизации и количественной оценки не обеспечивает научной строгости, необходимой для качественных исследований. Такие термины, как очень суровый, свободный, массивный или проливной, являются описательными и, следовательно, подлежат толкованию.Неаккуратное или взаимозаменяемое употребление этих терминов не является редкостью как в опубликованной литературе, так и в клинической практике, что делает невозможными значимые количественные сравнения.

«Следует отметить, что руководящие принципы EACVI не рекомендуют расчет EROA с использованием количественного метода PW Doppler из-за отсутствия доказательств, подтверждающих его использование для количественной оценки TR. Однако количественный метод Доплера использовался в исследованиях митральной регургитации, и он систематически дает большее EROA по сравнению с EROA, полученным с помощью PISA (11).Можно ли экстраполировать эти результаты на пациентов с ТР и сопоставимы ли пороговые значения для оценки степени тяжести, что требует дальнейших исследований ».

Пересмотр текущей системы оценок TR

В последнее время наблюдается движение по пересмотру текущей оценки TR, расширяя спектр оценок TR за пределы серьезного, чтобы включить в него «массивные» и «проливные» по возрастанию степени серьезности (12) . Есть несколько стимулов к расширению существующей классификации TR, рекомендованной руководящими указаниями. Во-первых, рост числа исследований и регистраций чрескожных вмешательств на трикуспидальном клапане привел к тому, что набор пациентов с ТР намного превысил строгий предел, установленный текущими рекомендациями (13).Эти пациенты имели в среднем TR с шириной VC, EROA или объем регургитации на 1-2 балла выше текущего определения тяжелой степени. Такой масштаб ставит под сомнение адекватность нынешнего определения для отображения полной клинической картины. Отсутствие дополнительных различий на крайнем конце спектра TR не только приводит к недискриминационному лечению TR с разной тяжестью и прогнозом, но также затрудняет обнаружение лечебного эффекта. Исследования естественного анамнеза показали, что прогноз пациентов ухудшался по мере увеличения тяжести TR, что подтверждает возможность классификации TR за пределы тяжелой, чтобы отразить различные исходы.Это особенно актуально среди пациентов, получивших чрескожное ТВ-вмешательство. В конце концов, сложно объяснить пациентам, что терапия, которая улучшает их TR от тяжелого до тяжелого, может принести им пользу.

В некоторых испытаниях чрескожных вмешательств на ТР, в которых участвовали больные с обильной ТР, сообщалось об улучшении параметров ТР, эквивалентном одной полной степени уменьшения или 20 мм ² с точки зрения EROA (13, 14). Также отмечалось улучшение поддающихся измерению клинических результатов, таких как занятие Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA), качество жизни и тест на 6-минутную ходьбу.Хотя в этих испытаниях не было прямого сравнения с пациентами, получавшими только медикаментозную терапию, вполне разумно связать эти улучшения с уменьшением EROA, уменьшением размера трикуспидального кольца и увеличением ударного объема вперед, поскольку результат вмешательства.

В исследовании SCOUT (Система чрескожной аннулопластики трехстворчатого клапана для лечения симптоматической хронической функциональной трикуспидальной регургитации) средний количественный EROA когорты составил 85 мм ² (13), что более чем на 2 балла превышает существующий порог тяжелой степени 40. мм ² , при допущении разницы в уклонах 20 мм ² .Кроме того, средняя контракта вены (VC) в группе SCOUT составляла 13 мм, что на ~ 2 балла выше существующего порогового значения серьезности в 7 мм, при допущении, что разница в степени составляет 3–4 мм. Система транскатетерной пликации вызвала снижение количественного EROA> 20 мм ² , более чем полное снижение TR, что было как статистически значимым, так и клинически значимым. В Международном многоцентровом регистре TriValve среднее EROA трикуспидального клапана составляло 87 ± 56 мм ² , а средний объем регургитации составлял 63 мл, в то время как средний VC составлял 11 мм (14), все на 1-2 степени выше текущих пороговых значений для тяжелая TR, определяемая как EROA 40 мм ² , объем регургитации 45 мл и VC 7 мм.

Аргумент в пользу расширения существующей системы оценки TR проистекает прежде всего, хотя и не исключительно, из растущей потребности в стандартизации и количественной оценке эффекта транскатетерного трикуспидального лечения. При отсутствии конкретных критериев, отражающих серьезность заболевания в конце спектра TR, существует риск ослабления измеримого эффекта лечения. В настоящее время успех процедуры определяется как остаточный TR ≤2 +, успешная имплантация устройства и сохранение жизни пациентов в конце процедуры, аналогично определению, используемому при вмешательстве на митральном клапане.Только 62% пациентов в Международном многоцентровом регистре TriValve достигли успеха в лечении по определению, и у 51% пациентов по-прежнему было ≥3 + TR при выписке эхокардиографии. Однако было отмечено значительное улучшение функционального класса по NYHA и снижение потребности в диуретиках через 30 дней (14). Отсутствие подробной системы оценок для количественной оценки эффекта лечения может объяснить несоответствие между отсутствием значительного снижения степени TR и улучшением качества жизни после успешного чрескожного ТВ-вмешательства.

Неизбежно, что потребуется улучшенная система оценки TR ввиду неадекватности текущего определения. В таблице показана предлагаемая система выставления оценок с упором на систематический многопараметрический подход. В таблице приведены улучшения, внесенные в новую систему оценок по сравнению с текущими рекомендациями. Следует отметить, что предлагаемая система оценки TR основана в основном на данных, собранных в исследованиях чрескожного вмешательства на трикуспидальном клапане, которые, как правило, являются небольшими по размеру исследования и очень избирательными.Таким образом, система оценок требует дальнейшего совершенствования и поддержки со стороны крупных исследований естествознания, реестров или результатов исследований.

Таблица 1

Предлагаемая классификация трикуспидальной регургитации.

9015 ATB морфология поток 90p120 Hein 0 мм ² ) по PISA

	Умеренный	Умеренный	Тяжелый	Массивный *	Торренциальный * AL
Нормальный / ненормальный	Нормальный / ненормальный	Патологический / цепной / большой дефект коаптации
Цветной допплер TR-струи	Малая, центральная	Промежуточная	Очень большая центральная струя 9014 с ударной стенкой 9014 или эксцентрическая стенка
CW-сигнал струи TR	Слабый / параболический	Плотный / параболический	Плотный / треугольный с ранним обострением	Пиковая скорость TR <2 м / с	-
							ширина (мм) §	<3	3–6.9	7–13,9	14–20	> 21
Радиус PISA (мм)	≤ 5	6–9	> 9	-	-
Систолическое доминирование	Систолическое притупление	Реверсирование систолического кровотока
Трикуспидальный приток	Нормальный	Нормальный	Доминирующая волна E (≥1 см / с)
<20	20–39	40–59	60–79	≥80
EROA (мм 2 ) с помощью количественного допплера	-9015	75–94	95–114	≥115
EROA (мм 2 ) по 3D	-	-	75–94	95–114		R Объем (мл) по PISA	<30	30–44	45–59	60–74	≥75

Таблица 2

Сравнение текущего руководства ипредлагаемые изменения в классификации TR.

Предлагаемая классификация TR	Текущие рекомендации
«Массивный» для TR на один уровень выше тяжелого и «проливной» для наиболее тяжелой формы TR возможен	Предусмотрен массивный TR качественно. Нет четкого полуколичественного или количественного определения
Были определены различные пороги EROA, полученные с помощью PISA и количественных допплеровских методов	Нет различий между EROA, полученным с помощью PISA и количественного допплера
Были определены EROA и объемы регургитации для массивных и обильных TR .	Были определены только пороги для тяжелой степени (EROA ≥40 мм 2 и R Vol ≥45 мл).
Использование 3D-контракта вены / эффективной площади отверстия регургитации (результирующее значение должно быть сопоставимо с EROA, полученным с помощью количественной допплерографии)	Нет упоминания 3D-оценки
Использование биплановой контракта вены	Не подчеркивал использование двухплоскостной вены контракта

«Таким образом, нет простого решения головоломки классификации TR.Возможно, один из подходящих вариантов - сделать больший акцент на количественной оценке TR. В контексте вмешательства на трикуспидальном клапане это можно выполнить, регулярно сообщая об EROA до и после процедуры с точки зрения абсолютного или процентного изменения. Альтернатива, предложенная Han et al. означало бы линейное расширение существующей системы оценок, добавив еще две оценки помимо текущего определения тяжелой ТУ. Чтобы решить загадку, необходимо больше данных, особенно данных о долгосрочных результатах.”

Заключение

TR имеет широкий спектр заболеваний, особенно в тяжелой форме. Подход к классификации, который делает упор на количественной оценке, учитывает гранулярность болезни и дает равный вес всему спектру болезней. Он включает в себя наше новое понимание исходной тяжести TR и делает поправку на измеримое снижение TR в эпоху чрескожного вмешательства на трикуспидальном клапане. Он также вводит систему сдержек и противовесов, переходя от субъективного определения к стандартизированному жаргоном.В обозримом будущем это, вероятно, окажет влияние и, в свою очередь, будет зависеть от дизайна и оценки интервенционных исследований трикуспидального клапана.

Вклад авторов

Все перечисленные авторы внесли существенный, прямой и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее для публикации.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.Рецензент NB и управляющий редактор заявили о своей общей принадлежности.

Ссылки

1. Ланселотти П., Фаттоуч К., Дулгеру Р. Нацеливание на трикуспидальный клапан: новая терапевтическая проблема. Arch Cardiovasc Dis. (2016) 109: 1–3. 10.1016 / j.acvd.2015.11.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Нат Дж., Фостер Э., Хайденрайх, Пенсильвания. Влияние трикуспидальной регургитации на долгосрочную выживаемость. J Am Coll Cardiol. (2004) 43: 405–9. 10.1016 / j.jacc.2003.09.036 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Топильский Ю., Нкомо В.Т., Ватури О., Микелена Н.И., Летурно Т., Сури Р.М. и др.. Клинический исход изолированной трехстворчатой ​​регургитации. JACC Cardiovasc Imaging (2014) 7: 1185–94. 10.1016 / j.jcmg.2014.07.018 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Стуге О., Лиддикоут Дж. Новые возможности для кардиохирургов. J Thorac Cardiovasc Surg. (2006) 132: 1258–61. 10.1016 / j.jtcvs.2006.08.049 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Зак CJ, Fender EA, Chandrashekar P, Reddy YNV, Bennett CE, Stulak JM, et al. . Национальные тенденции и результаты изолированной хирургии трикуспидального клапана. J Am Coll Cardiol.(2017) 70: 2953–60. 10.1016 / j.jacc.2017.10.039 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Килич А., Саха-Чаудхури П., Ранкин Дж. С., Конте СП. Тенденции и результаты хирургии трикуспидального клапана в Северной Америке: анализ более 50 000 пациентов из базы данных общества торакальных хирургов. Ann Thorac Surg. (2013) 96: 1546–52. 10.1016 / j.athoracsur.2013.06.031 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Izumi C, Iga K, Konishi T. Прогрессирование изолированной трикуспидальной регургитации после операции на митральном клапане по поводу ревматической болезни митрального клапана.J Heart Valve Dis. (2002) 11: 353–6. [PubMed] [Google Scholar] 8. Мацунага А, Duran CM. Прогрессирование трикуспидальной регургитации после восстановленной функциональной ишемической митральной регургитации. Тираж (2005) 112: 1453–7. 10.1161 / CIRCULATIONAHA.104.524421 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Ланселотти П., Трибуиллой С., Хагендорф А., Попеску Б.А., Эдвардсен Т., Пиерард Л.А. и др. . Рекомендации по эхокардиографической оценке собственной клапанной регургитации: резюме Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации.Eur Heart J Cardiovasc Imaging (2013) 14: 611–44. 10.1093 / ehjci / jet105 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Зогби В.А., Адамс Д., Боноу Р.О., Энрикес-Сарано М., Фостер Э., Грейберн П.А. и др. . Рекомендации по неинвазивной оценке собственной клапанной регургитации: отчет Американского общества эхокардиографии, разработанный в сотрудничестве с Обществом сердечно-сосудистого магнитного резонанса. J Am Soc Echocardiogr. (2017) 30: 303–71. 10.1016 / j.echo.2017.01.007 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11.Тавендиранатан П., Фелан Д., Томас Дж. Д., Фламм С.Д., Марвик, TH. Количественная оценка митральной регургитации: валидация новых методов. J Am Coll Cardiol. (2012) 60: 1470–83. 10.1016 / j.jacc.2012.05.048 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Хан RT, Заморано JL. Необходимость новой схемы классификации трикуспидальной регургитации. Eur Hear J Cardiovasc Imaging (2017) 18: 1342–3. 10.1093 / ehjci / jex139 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Hahn RT, Meduri CU, Davidson CJ, Lim S, Nazif TM, Ricciardi MJ и др.. Раннее технико-экономическое обоснование транскатетерной аннулопластики трикуспидального клапана: результаты исследования SCOUT за 30 дней. J Am Coll Cardiol. (2017) 69: 1795–806. 10.1016 / j.jacc.2017.01.054 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Тарамассо М., Хан Р.Т., Алессандрини Х., Латиб А., Аттингер-Толлер А., Браун Д. и др. . Международный многоцентровый трехстворчатый регистр: какие пациенты проходят транскатетерное восстановление трикуспидального клапана? JACC Cardiovasc Interv. (2017) 10: 1982–90. 10.1016 / j.jcin.2017.08.011 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Что НУЖНО знать

Что такое регургитация трехстворчатого клапана?

Трикуспидальная регургитация - негерметичность трехстворчатого клапана .Трикуспидальный клапан - это клапан между верхней и нижней камерами правой стороны сердца. Все слышали о клапане между верхней и нижней камерами левой части сердца, митральном клапане. Трикуспидальный клапан был описан как забытый просто из-за того, сколько внимания уделяется митральному клапану! Но в последние годы трехстворчатому клапану и трикуспидальной регургитации уделяется гораздо больше внимания.

На myheart.net мы помогли миллионам людей с помощью наших статей и ответов.Теперь наши авторы информируют читателей о новейшей информации о сердечных заболеваниях через твиттер. Следите за сообщениями доктора Ахмеда в Twitter @MustafaAhmedMD

Подписаться @MustafaAhmedMD

[wp_hyena imageurl = 'https: //myheart.net/wp-content/uploads/2015/07/Tricuspid-Regurgitation.gif' data_hyena = '{«slate»: «300,0.0,0 ″,« player_fade_speed »: «500 ″,« on_scroll »: true,« style »: 1} ']

Причины

В целом трикуспидальную регургитацию можно рассматривать как первичную или вторичную .При первичной трехстворчатой ​​регургитации затрагиваются створки трехстворчатого клапана или хорды, которые прикрепляют клапан к самим насосным камерам сердца. При вторичной трикуспидальной регургитации сами створки и хорды в первую очередь не затрагиваются, скорее возникает процесс, называемый кольцевидной дилатацией. Кольцо - это кольцевая структура между верхней и нижней камерами сердца, в которой находится клапан. Когда кольцевое пространство увеличивается, оно растягивается, створки клапана не могут встретиться друг с другом, поэтому они больше не могут действовать как клапан, и поэтому кровь просачивается назад.

Первичную трикуспидальную регургитацию, когда поражены створки и / или хорды, могут вызывать несколько факторов. К ним относятся, среди прочего, клапанная инфекция, травмы, врожденные дефекты и повреждение электрокардиостимулятора. Вторичная трикуспидальная регургитация вызывается факторами, ведущими к увеличению фиброзного кольца, такими как правожелудочковая недостаточность или расширение, или сильно повышенным давлением в правой части сердца, например легочной гипертензией. Несмотря на то, что трикуспидальный клапан является правосторонней структурой сердца, наиболее частой причиной трикуспидальной регургитации на самом деле является левосторонняя сердечная недостаточность, приводящая к застою и последующим правосторонним проблемам!

Признаки и симптомы

Сильная трикуспидальная регургитация может привести к правосторонней сердечной недостаточности и правостороннему застою.Степень симптомов обычно зависит от того, насколько сильно выйдет из строя правая сторона сердца . Помимо одышки может наблюдаться слабость, отек, нарушение функции печени, быстрая утомляемость и потеря веса . Отек обычно возникает в ногах, а в конечных стадиях может также наблюдаться в желудке. Когда правая сторона сердца выходит из строя, это влияет и на левую сторону, что может привести к шоку. Это похоже на цикл, при котором левосторонняя сердечная недостаточность может привести к сердечной недостаточности правого сердца, что может усугубить левую сердечную недостаточность и так далее.

Диагностика

До тех пор, пока трехстворчатая регургитация не станет серьезной, ее нелегко диагностировать при физическом осмотре. Шум в сердце, а также яремная вена на шее часто заметно пульсирует с характерным рисунком. Золотым стандартом диагностики трехстворчатой ​​регургитации является эхокардиограмма, ультразвуковое сканирование сердца . Этот тест известен как TTE, сокращение от трансторакальной эхокардиограммы.

TTE полезен не только для оценки степени негерметичности трикуспидального клапана, но также предоставляет важную информацию о правостороннем сердечном давлении и насосной функции правого желудочка. TTE также сообщит нам причину трикуспидальной регургитации. Тяжелая трикуспидальная регургитация - это, как правило, неплотность более 45 мл на удар. Это подтверждается признаками правосторонней сердечной недостаточности, такими как увеличение насосной камеры и снижение насосной функции.Также может быть повышение давления в легочной артерии, ведущее к легочной гипертензии.

Легкая трехстворчатая регургитация

[wp_hyena imageurl = 'https: //myheart.net/wp-content/uploads/2015/07/Mild-Tricuspid-Regurgitation-2.gif' data_hyena = '{«slate»: «300,0.0,0 ″, ”Player_fade_speed”: ”500 ″,“ on_scroll ”: true,“ style ”: 1} ']

Умеренная трехстворчатая регургитация

[wp_hyena imageurl = ’https: //myheart.net/wp-content/uploads/2015/07/Moderate-Tricuspid-Regurgitation-2.gif ’data_hyena = '{" slate ":" 300,0.0,0 ″, "player_fade_speed": "500", "on_scroll": true, "style": 1} ’]

Тяжелая трехстворчатая регургитация

[wp_hyena imageurl = 'https: //myheart.net/wp-content/uploads/2015/07/Severe-Tricuspid-Regurgitation-1.gif' data_hyena = '{«slate»: ”300,0.0,0 ″, ”Player_fade_speed”: ”500 ″,“ on_scroll ”: true,“ style ”: 1} ']

Лечение

Не существует лекарств, которые улучшают сам трикуспидальный клапан или которые, как было доказано, улучшают увеличение или недостаточность правого желудочка, связанные с заболеванием трикуспидального клапана.Ведение тяжелой трикуспидальной регургитации обсуждается в разделе, посвященном хирургии. При регургитации легкой и средней степени тяжести и даже при тяжелой важно устранить первопричину. В общем, это означает лечение левосторонней сердечной недостаточности, чтобы попытаться уменьшить застойные явления. Мочегонные средства, такие как Лазикс (фуросемид), обычно используются для удаления избытка воды и улучшения симптомов. Когда давление в правой части сердца и легких сильно повышено, лечение по его уменьшению может быть в некоторой степени полезным для уменьшения симптомов.Также важно лечить состояния, которые могут предотвратить дальнейшее развитие сердечной недостаточности, такие как высокое кровяное давление, апноэ во сне и ожирение.

Когда необходима операция по поводу регургитации трикуспидального клапана?

В течение многих лет трикуспидальный клапан практически игнорировался, однако в последние годы он привлек гораздо больше внимания. Теперь стало понятно, что во многих случаях отсрочка операции на митральном клапане с сильной протеканием приводит к худшим результатам.Как мы обсуждали выше, существует первичная и вторичная трикуспидальная регургитация. Цель операции по поводу трикуспидальной регургитации - улучшить симптомы и предотвратить прогрессирующую недостаточность правого желудочка, правой насосной камеры сердца.

Операция по поводу первичной трикуспидальной регургитации

Первичная трикуспидальная регургитация - это прямая проблема со створками клапана или связанными струнами аккорда. Это составляет только около 20% тяжелой трикуспидальной регургитации.В большинстве случаев трикуспидальная регургитация является вторичной и вызвана левосторонней болезнью сердца. В случае первичной трикуспидальной регургитации первичная операция будет производиться на трехстворчатом клапане, в отличие от вторичной трикуспидальной регургитации, при которой операции обычно также выполняются на левом сердечном клапане (митральном клапане). Операция рекомендуется при первичной трикуспидальной регургитации, когда есть развитие симптомов или признаки прогрессирующего увеличения и недостаточности правого желудочка. Раньше мы ждали, пока не появятся серьезные симптомы, но теперь тенденция состоит в том, чтобы оперировать при развитии легких симптомов, чтобы предотвратить необратимое повреждение сердца.

Операция по поводу вторичной трикуспидальной регургитации

Вторичная трикуспидальная регургитация - проблема не в створках клапана, а в увеличении сердца и структур, удерживающих клапан на месте. В основном это происходит из-за левосторонней сердечной недостаточности или проблем с левосторонним клапаном, которые приводят к застою и оказывают более высокое давление на правый желудочек и правый трикуспидальный клапан.У большинства людей с тяжелой трикуспидальной регургитацией наблюдается вторичная трикуспидальная регургитация. Раньше считалось, что лучший способ лечить трикуспидальную регургитацию - это исправить левосторонний клапан сердца, то есть митральный клапан. Предполагалось, что это снизит давление на правую часть сердца и улучшится трикуспидальная регургитация. С течением времени мы поняли, что на самом деле очень трудно предсказать, улучшит ли трикуспидальная регургитация операция на левосторонних сердечных клапанах, а также что трехстворчатая регургитация, хотя и может улучшиться на начальном этапе, часто будет повторяться.В связи с этим современный подход к трикуспидальной регургитации более агрессивен. В целом, когда пациенты обращаются за хирургическим вмешательством на левом клапане, например, на аортальном или митральном клапане, если имеется тяжелая TR, то одновременно следует прооперировать трикуспидальный клапан. Некоторые специалисты рекомендуют еще более агрессивный подход и при операции на левом клапане будут оперировать трикуспидальный клапан, если имеется меньшая степень регургитации трикуспидального клапана, особенно если есть доказательства увеличения клапана.Решение зависит от многих факторов, включая хирургический риск, и должно приниматься в индивидуальном порядке специалистами, знакомыми с заболеванием трикуспидального клапана. В нашем центре мы часто используем роботизированную кардиохирургию для исправления трикуспидального клапана.

Часто задаваемые вопросы о замене трехстворчатого клапана

Ремонт трехстворчатого клапана или замена трехстворчатого клапана?

Как правило, трехстворчатый клапан следует ремонтировать, а не заменять.Следует избегать замены трехстворчатого клапана, кроме случаев крайней необходимости, и если невозможно выполнить ремонт трехстворчатого клапана, или предыдущее восстановление трехстворчатого клапана не удалось. Предпочтительной операцией при регургитации трикуспидального клапана является восстановление клапана, при котором оригинальный клапан остается на месте и используются методы его исправления. Чаще всего это заключается в наложении швов или кольца вокруг трехстворчатого клапана, чтобы уменьшить его до нормального размера и восстановить нормальную работоспособность клапана.

В моем отчете эхокардиограммы были обнаружены следы трикуспидальной регургитации - стоит ли мне беспокоиться?

Отслеживание трикуспидальной регургитации в основном означает, что лишь небольшая часть крови просачивается обратно в верхнюю правую камеру сердца. Простой ответ на вопрос - не беспокойтесь. На самом деле следовая трикуспидальная регургитация считается нормальным явлением. Наличие следов трикуспидальной регургитации действительно полезно для врачей, выполняющих и интерпретирующих тест, поскольку мы используем это для расчета давления в легочной артерии.При следовой трикуспидальной регургитации не требуется никакого лечения и специального наблюдения.

В моем отчете эхокардиограммы обнаружена легкая трикуспидальная регургитация - стоит ли мне беспокоиться?

В целом нет, поводов для беспокойства нет . Легкая трехстворчатая регургитация является обычным явлением. Он не вызывает симптомов и не влияет на работу сердца. Как и в случае с любым другим человеком, важно лечить обычные факторы риска сердечной недостаточности и предотвращать развитие сердечной недостаточности.В целом, при легкой трикуспидальной регургитации не требуется специального наблюдения.

Мой отчет эхокардиограммы показал умеренную трикуспидальную регургитацию - что делать?

Умеренная трикуспидальная регургитация обычно не связана с какими-либо признаками или симптомами. Изолированная трикуспидальная регургитация не требует вмешательства клапана, если не требуется операция на левостороннем (аортальном или митральном) клапанах. В случае умеренной трикуспидальной регургитации важно лечить текущие факторы сердечного риска, такие как гипертония.Что касается последующего наблюдения, повторная эхокардиография может быть выполнена после определенного интервала, чтобы утечка не переросла в серьезную, а также для контроля размера и функции сердца .

Ссылки

Руководства Европейского общества кардиологов - http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/19/2451.long

Рекомендации ACC / AHA - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24603191

4.78/5 (326)

Симптомы, причины, тесты и лечение

Обзор

Самир Кападиа, доктор медицинских наук, председатель отделения сердечно-сосудистой медицины, и Амар Кришнасвами, доктор медицинских наук, руководитель отдела интервенционной кардиологии, рассказывают о нововведениях в лечении трикуспидального клапана.

Что такое болезнь трехстворчатого клапана?

Для получения дополнительной информации о клапанной болезни и ее лечении см. Valve Disease

.

Трехстворчатый клапан расположен между правым предсердием (верхняя камера) и правым желудочком (нижняя камера). Его роль - убедиться, что кровь течет в прямом направлении от правого предсердия к желудочку.

Болезнь трехстворчатого клапана относится к нарушению функции трехстворчатого клапана. Два типа болезни трикуспидального клапана включают:

• Трикуспидальная регургитация - клапан негерметичен или недостаточно плотно закрывается, в результате чего кровь течет назад через клапан
• Стеноз трехстворчатого клапана - створки клапана жесткие и не открываются достаточно широко, что приводит к ограничению прямого кровотока.Ваш врач может называть это повышенным градиентом давления
  на клапане, обнаруженным с помощью эхокардиограммы или катетеризации сердца.

Трикуспидальная регургитация

Болезнь трехстворчатого клапана может быть вызвана

• Инфекция, например ревматическая лихорадка или инфекционный эндокардит
• Расширенный правый желудочек, вызывающий увеличение фиброзного кольца (кольца из плотной фиброзной ткани, которое прикреплено к створкам клапана и поддерживает их) трехстворчатого клапана
• Повышенное давление через трикуспидальный клапан (наблюдается при легочной гипертензии)
• Менее распространенные причины включают врожденные дефекты, травмы, карциноидный порок сердца, опухоль, пролапс трехстворчатого клапана, аномалию Эбштейна, системную волчанку и травмы.

Поражение трехстворчатого клапана, если оно вызвано ревматической лихорадкой, часто сочетается с поражением митрального и / или аортального клапана.

Симптомы и причины

Система аннулопластики Edwards MC³

Каковы симптомы?

Поражение трехстворчатого клапана можно долго переносить без каких-либо симптомов.

Симптомы могут включать:

• Нерегулярный сердечный ритм (фибрилляция предсердий)
• Легко утомляется (утомляемость)
• Дрожание в шее
• При тяжелом течении болезни симптомы сердечной недостаточности (боль в правом животе, одышка, отек ног или живота, холодная кожа)

Диагностика и тесты

Как диагностируется заболевание трехстворчатого клапана?

Заболевание трехстворчатого клапана может быть впервые диагностировано во время медицинского осмотра.Врач часто слышит шум (нарушение кровотока через клапан). Другие признаки, которые может обнаружить врач, - это нерегулярный пульс и трепетание или ненормальная пульсация на шее (яремная вена).

Тесты, используемые для диагностики клапанной болезни, могут включать:

Ведение и лечение

Самир Кападиа, доктор медицинских наук, председатель отделения сердечно-сосудистой медицины, и Амар Кришнасвами, доктор медицинских наук, руководитель отдела интервенционной кардиологии, рассказывают о нововведениях в лечении трикуспидального клапана.

Как лечится?

Медицинский менеджмент

• Ваш врач захочет регулярно наблюдать за развитием болезни клапана. Они могут быть перенесены один раз в год или чаще, если ваш врач считает, что вам необходимо более пристальное наблюдение.
• Ваш прием будет включать медицинский осмотр. Диагностические исследования можно повторять через регулярные промежутки времени.
• Ваш врач может назначить лекарства для лечения ваших симптомов. Эти лекарства могут включать лекарства для лечения сердечной недостаточности или лекарства для контроля нерегулярного сердечного ритма.

Ремешок и ручка-шаблон облегчают установку кольца

Хирургический менеджмент

Ремонт трехстворчатого клапана

При тяжелой болезни клапана может потребоваться ремонт или замена больного клапана. Восстановление трикуспидального клапана с использованием аннулопластического кольца является предпочтительным хирургическим подходом при трикуспидальной регургитации и может выполняться при первичном поражении трикуспидального клапана или в комбинированных случаях с другими хирургическими вмешательствами на клапане (митральном, аортальном).См. Иллюстрации справа. Для получения дополнительной информации и просмотра фактических результатов операции см .: Фильм: Трехстворчатая аннулопластика Edwards MC³ *

Если клапан не может быть отремонтирован, будет произведена замена клапана. Узнайте больше об операции на трехстворчатом клапане.

Профилактика эндокардита

Если у вас заболевание трехстворчатого клапана, вы рискуете заболеть эндокардитом - инфекцией, вызывающей повреждение сердечных клапанов (даже если ваш клапан был восстановлен или заменен хирургическим вмешательством).Вам нужно будет следовать этим рекомендациям:

Анатомически правильная конструкция соответствует трехмерному открытию трехстворчатого клапана.

• Сообщите врачам и стоматологу, что у вас заболевание клапана. Вы можете иметь при себе карточку с этой информацией.
• Позвоните своему врачу, если у вас есть симптомы инфекции (боль в горле, общая болезненность тела и лихорадка). Простуда и грипп не вызывают эндокардита. Но инфекции, которые могут иметь те же симптомы, имеют место. Так что на всякий случай позвоните своему врачу.
• Позаботьтесь о своих зубах и деснах, чтобы предотвратить инфекции. Регулярно посещайте стоматолога.
• Примите антибиотики перед процедурой, которая может вызвать кровотечение:
  • любая стоматологическая работа (даже простая чистка зубов)
  • инвазивных тестов
  • самая большая или малая операция

Проконсультируйтесь с врачом о типе и количестве антибиотиков, которые вам следует принимать. Узнайте больше о профилактике бактериального эндокардита.

Обратитесь к врачу, если у вас заболевание трехстворчатого клапана

Найдите кардиолога или хирурга Института сердца, сосудов и торакальной системы семьи Миллер, который специализируется на диагностике и лечении пациентов с пороками клапана.

Транскатетерная коррекция тяжелой трикуспидальной регургитации от края до края

Аннотация

Несмотря на растущие знания о долгосрочных неблагоприятных последствиях тяжелой трикуспидальной регургитации (TR), большинство пациентов с TR от умеренной до тяжелой все еще лечатся консервативно из-за высокого риска хирургического вмешательства.Чрескожные процедуры стали привлекательным альтернативным лечением. Транскатетерная пластика от края до края - это проверенный метод лечения митральной регургитации. В последние годы та же концепция была применена к пациентам с TR и чрезмерным операционным риском. Первые испытания показали выполнимость и безопасность. Продолжается сбор большего количества клинического опыта и долгосрочных результатов. В этой статье мы даем обзор транскатетерной пластики от края до края и смотрим на текущие данные и клинические результаты, касающиеся процедуры.

Раскрытие информации: MT является консультантом Abbott Vascular, Boston Scientific, CoreMedic и 4Tech и получает гонорары за докладчиков от Edwards Lifesciences. Франческо Майзано - консультант в Abbott Vascular, Medtronic, Edwards Lifesciences, Perifect, Xeltis, Transseptal Solutions и Cardiovalve. Он получает грантовую поддержку от Abbott Vascular, Medtronic, Edwards Lifesciences, Biotronik и Boston Scientific Corporation, а также гонорары от Edwards Lifesciences и 4Tech.ММ - консультант Japan Lifeline. У других авторов нет других заявлений о конфликте интересов.

Поступила: 13.12.2018

Принято: 29 января 2019 г.

Опубликовано онлайн: 12 марта 2019 г.

Образец цитирования: US Cardiology Review 2019; 13 (1): 35–40

Для корреспонденции: Маурицио Тарамассо, отделение сердечно-сосудистой хирургии, Университетская клиника Цюриха, Rämistrasse 100, CH-8091, Цюрих, Швейцария.Эл. Почта: [email protected]

Открытый доступ:

Это произведение находится в открытом доступе по лицензии CC-BY-NC 4.0, которая позволяет пользователям копировать, распространять и создавать производные работы в некоммерческих целях при условии правильного цитирования оригинала.

Трикуспидальная регургитация (TR) от средней до тяжелой, по оценкам, затрагивает более 1 человека.6 миллионов человек в США. Однако ежегодно выполняется менее 8000 операций на трехстворчатом клапане.1,2 Очевидно, что потребность в вмешательстве на трехстворчатом клапане (ТВ) остается неудовлетворенной. В области транскатетерных вмешательств на аортальном и митральном клапанах наблюдается быстрое развитие, и в последние годы также существенно изменилось чрескожное лечение болезни трикуспидального клапана. Поскольку все больше данных о плохом прогнозе, связанном с нелеченной тяжелой TR, когда-то «забытый клапан» привлекает все больше внимания.3 В этой статье мы представляем обзор трикуспидальной регургитации и транскатетерной пластики от края до края.

Этиология регургитации трехстворчатого клапана

Наиболее частая этиология поражения трехстворчатого клапана - вторичная (или функциональная). В исследовании 242 последовательных пациентов, которым был поставлен диагноз тяжелой TR с помощью эхокардиографии, 90% пациентов были определены как вторичные TR.4 Вторичная TR относится к TR с анатомически нормальными створками и хордами с регургитацией, возникающей из-за дилатации правого предсердия и желудочка, дилатации кольца. , и привязка листовок, ведущая к неправильной коаптации.Частыми причинами вторичной ТР являются левосторонний миокард или порок клапанов сердца и легочная гипертензия. Ремоделирование предсердий, связанное с фибрилляцией предсердий и дилатацией кольца, также является заметной причиной значительного TR5.

Первичная TR составляет 10% тяжелой TR и вызвана процессом, который непосредственно влияет на створки трикуспидального клапана. К частым причинам относятся врожденные аномалии, выпадение трехстворчатого клапана, травма, эндокардит и внутригенное повреждение при биопсии миокарда или внутрисердечных отведениях.6,7 В таблице 1 перечислены возможные причины TR.

Оценка изображения

Основным методом оценки регургитации трикуспидального клапана является эхокардиография. Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) может позволить оценить этиологию и тяжесть, измеряя размер правого желудочка, правого предсердия и кольца трикуспидального клапана. Другая важная информация включает движение трикуспидального клапана, коаптацию, доплеровский цветовой поток на экране телевизора, функцию правого желудочка, давление в легочной артерии и сопутствующее левостороннее клапанное заболевание или заболевание миокарда.

Всесторонняя эхокардиографическая оценка имеет решающее значение для оценки степени тяжести трикуспидальной регургитации и будет определять стратегию лечения. Европейское общество эхокардиографии и Американское общество эхокардиографии предложили, чтобы классификация степени тяжести на легкую, среднюю или тяжелую должна производиться с использованием комбинации структурных, качественных, допплеровских, полуколичественных и количественных показателей. В транскатетерное исследование были включены пациенты с поздней стадией ТР, и у большинства из них развилась тяжелая правосторонняя сердечная недостаточность.

Этиология трехстворчатой ​​регургитации

Расширенная оценка регургитации трехстворчатого клапана

Текущая система оценок часто не принимает во внимание «торрент» природу тяжести ТР у людей с запущенными формами заболевания.Hahn et al. предложили увеличить оценки, включив в них очень тяжелые (или массивные) и обильные (таблица 2), чтобы лучше охарактеризовать тяжесть TR.10. Измерение эхокардиографии также предоставляет информацию о предикторах исхода. Значительная дилатация фиброзного кольца, определяемая как диастолический диаметр ≥ 40 мм, является предиктором тяжелой поздней ТР после операции на митральном клапане.11,12 Чреспищеводная эхокардиография (ЧЭ) рассматривается при неадекватном изображении, обнаруженном с помощью ТТЭ. Наиболее важная роль TEE - управлять направлением транскатетерного устройства во время транскатетерного вмешательства на трикуспидальном клапане.

КТ

играет важную роль в предоперационном планировании вмешательства на трикуспидальном клапане. Подробная информация о конечном диастолическом расстоянии наклона створки, которая показывает корреляцию с тяжестью TR и исходом после хирургического вмешательства, размером трикуспидального кольца, объемами правого желудочка и функцией - все это может быть установлено с помощью КТ.13 МРТ сердца обеспечивает отличное пространственное разрешение структур правых отделов сердца. и это золотой стандарт для количественной оценки объема и функции правого желудочка.14

Прогноз

TR независимо связан с увеличением сердечных событий и смертности у пациентов с застойной сердечной недостаточностью.15 В ретроспективном исследовании 5223 пациентов после контроля фракции выброса левого желудочка, дилатации и дисфункции правого желудочка и систолического давления в легочной артерии смертность увеличивалась с увеличением тяжесть TR.16 Годовая выживаемость составила 91,7% при отсутствии TR, 90,3% при легкой TR, 78,9% при средней TR и 63,9% при тяжелой TR.Среди пациентов с дисфункцией левого желудочка те, у кого развилась тяжелая TR, относились к подгруппе высокого риска.17 В другом исследовании участвовали 353 пациента с изолированной TR, а повышенная смертность и частота сердечных событий были связаны с тяжелой регургитацией.18 Эти исследования показывают, что TR был независимо связан с худшим прогнозом у пациентов с или без систолической дисфункции левого желудочка, а также с клинической сердечной недостаточностью или без нее.

Хирургическое лечение

Текущие руководства рекомендуют, чтобы операция на трехстворчатом клапане была показана пациентам с симптомами тяжелой первичной ТР, которые не поддаются лечению.19 Хирургическое лечение также рассматривается у бессимптомных или слабо симптоматических пациентов с тяжелой первичной ТР и прогрессирующей дилатацией или дисфункцией правого желудочка. Однако, несмотря на то, что со временем их использование увеличилось, изолированные ТВ-операции остаются редкостью. В большом национальном реестре США за 10 лет было проведено 5005 отдельных ТВ-операций с внутрибольничной летальностью 8,8% 20.

Операция на трехстворчатом клапане показана пациентам с первичной или вторичной тяжелой TR, перенесшим операцию на левом клапане, операция также рассматривается у пациентов с умеренной первичной TR, которым проводится операция на левом клапане.Появляется все больше доказательств в поддержку более агрессивного хирургического подхода к вторичной ТР. Кроме того, из-за опасностей, связанных с повторной операцией, сопутствующее восстановление трикуспидального клапана целесообразно для пациентов с нетяжелой TR.21

Текущие рекомендации предполагают, что хирургическое вмешательство следует рассматривать у пациентов с вторичным TR от легкой до умеренной степени тяжести, которым проводится операция на левом клапане с расширенным фиброзным кольцом ≥40 мм, и хирургическое вмешательство может быть рассмотрено при отсутствии дилатации фиброзного кольца, когда была документально подтверждена предшествующая правожелудочковая недостаточность.19 После предыдущей операции на левой стороне следует рассмотреть возможность повторной операции при стойких симптомах или прогрессирующей дилатации правого желудочка, вызванной вторичной тяжелой ТР.

Повторная операция на трикуспидальном клапане связана с плохими исходами и ранней смертностью 10–25%, вероятно потому, что эта группа пациентов обычно уже находится на поздней стадии ТР с тяжелой дилатацией правого желудочка и повреждением органов3. Аннулопластика трикуспидального клапана с наложением швов. или кольцо является основным методом для вторичного TR, потому что кольцевое расширение является наиболее распространенным механизмом.Кольцевая аннулопластика является предпочтительной техникой из-за большей прочности по сравнению с техникой наложения швов. 22

Чрескатетерное вмешательство на трехстворчатом клапане

Несмотря на руководства, которые предлагают хирургическое лечение, многие пациенты с тяжелой TR по-прежнему лечатся консервативно из-за высокого риска хирургического вмешательства. Пациенты с тяжелой ТР и ранее перенесенными операциями на открытом сердце часто считаются подверженными чрезмерному операционному риску для повторной операции. Пациенты с поздней стадией вторичной ТР и прогрессирующей дисфункцией правых отделов сердца, несмотря на лечение, также обычно рассматриваются как пациенты с высоким риском изолированной восстановленной ТР.В последние годы был разработан новый вариант транскатетерного лечения клапанного аппарата для лечения TR. Пациентам с чрезмерным операционным риском может быть полезно транскатетерное лечение в качестве альтернативы.

Транскатетерный ремонт от края до края

Множественные технологии транскатетерного трикуспидального вмешательства в настоящее время проходят доклиническую или первоначальную клиническую оценку. Эти виды лечения можно сгруппировать в коаптацию, устройство для аннулопластики и устройство для имплантации клапана (таблица 3).Taramasso et al. сообщили о первоначальных результатах реестра TriValve, предполагающих возможность транскатетерной терапии трикуспидального клапана.23 Среди этих новых методов транскатетерного вмешательства на трикуспидальном клапане наиболее распространенным выбором стала пластика от края до края с использованием системы MitraClip (Abbott Vascular) не по назначению. благодаря широкой доступности системы и знакомству с оператором.

Перспективы хирургии транскатетерного ремонта от края до края

О хирургической пластике трикуспидального клапана от края до края ранее сообщили Maisano et al.для лечения травматической трикуспидальной регургитации.24 В настоящее время хирургическая трикуспидальная аннулопластика является основой хирургического лечения вторичной ТР. Два основных метода хирургической аннулопластики - это наложение швов и колец. Двустворчатая форма Кея с помощью хирургической складки задней створки является краеугольным камнем аннулопластики швом (рис. 1b) .25 Техника клевера включает сшивание трех створок край к краю и использовалась для лечения тяжелой TR из-за тяжелого пролапса или фиксации (рис. 1c) .26

Транскатетерная методика сквозной пластики может дать такой же результат, как и модифицированная методика Кея или методика клевера. Основываясь на концепции хирургической коррекции кольцевидной дилатации для улучшения коаптации створок, чрескожное клипирование трикуспидального клапана от края до края является надежной техникой.27 Комбинация устройства для транскатетерной аннулопластики и пластики от края до края также является возможным терапевтическим вариантом.

Предварительный опыт транскатетерного ремонта края до края

Первые отчеты о случаях транскатетерной пластики от края до края, опубликованные в 2016 году, продемонстрировали ее техническую осуществимость и безопасность процедуры для пациентов с тяжелой первичной или вторичной ТР с недопустимым операционным риском.28,29 Hammerstingl et al. сообщили о трех последовательных пациентах, успешно пролеченных по поводу значительной TR на поздних стадиях правожелудочковой недостаточности и полиорганного повреждения.30 У всех пациентов наблюдалось уменьшение измеренной эффективной площади отверстия регургитации (EROA). Другие клинические преимущества включали увеличение ударных объемов левого желудочка и облегчение клинических симптомов.

Изображение и техника во время процедуры

Хотя предварительный опыт показал возможность клипирования трикуспидального клапана, внутрипроцедурное ведение остается серьезной проблемой.Руководство по процедуре с помощью 3D TEE - это фундаментальный инструмент для руководства процедурой. Однако конфигурация ТВ с тремя листами и часто неоптимальное качество TEE вносят свой вклад в повышенную техническую сложность клиппирования ТВ. Комбинация TEE, TTE и внутрисердечного ультразвука вместе с рентгеноскопией используется для достижения лучшей визуализации. Общение между эхокардиографом и интервенционистом имеет основополагающее значение во время процедуры, и важна номенклатура положения трикуспидального клапана при управлении устройством.Taramasso et al. предложили использовать аортально-заднее и переднее-перегородочное направления в 3D хирургическом изображении TEE, чтобы лучше описать ориентацию ТВ во время рулевого управления.31

Устройства для транскатетерного вмешательства на трехстворчатом клапане

Использование системы MitraClip для телевизора вызывает некоторые проблемы, поскольку устройство было разработано специально для митрального клапана.Одной из технических проблем является близость отверстия нижней полой вены к линии коаптации трикуспидального клапана и межпредсердной перегородке, что затрудняет управление системой доставки MitraClip перпендикулярно плоскости трикуспидального клапана. Daniel et al. предложили вставить систему доставки зажима на 90 ° против часовой стрелки от ее стандартного положения фиксации в оболочку, чтобы разместить систему в плоскости трикуспидального клапана с ортогональной ориентацией.32 В будущем методика должна быть усовершенствована, а устройство модифицировано для специального использовать при заболевании трехстворчатого клапана.33

Оптимальная стратегия положения зажима для уменьшения EROA путем закрытия клапана еще не установлена. В исследовании модели пульсирующего сердца ex vivo захват перегородки и передних створок позволил достичь наилучшего постоперационного результата. 34 Имплантация с двумя зажимами, включающая переднюю и заднюю перегородки, также увеличивала сердечный выброс. Была предложена двустворчатая обработка трехстворчатого клапана с использованием модифицированной техники застежки-молнии. 32 Первый зажим помещается в передне-перегородочную комиссуру, на которую легче всего воздействовать, а последующие зажимы помещаются в палаты, близко проксимально к предыдущим зажимам.

Ретроспективное исследование 69 последовательных симптоматических пациентов с вторичным TR, получавших MitraClip, сравнивало стратегии установки двух зажимов, технику тройного отверстия (TOT) и технику двустворчатой ​​вентиляции.35 Два зажима также помещаются по центру между перегородкой и передней створкой трикуспидального клапана. как перегородка и задний листок трикуспидального клапана в ТОТ. Успешность процедуры составила 93% в группе ТОТ и 84% в группе двукуспидизации. Устойчивое снижение TR ≤2 было продемонстрировано в обеих группах, а диаметр септолатерального трикуспидального кольца имел большее уменьшение в группе TOT.

Трехстворчатый клапан и хирургическое вмешательство

Выбор пациентов

На основании текущих исследований, большинство пациентов, перенесших транскатетерную пластику от края до края, были признаны группой высокого риска для хирургического вмешательства. Во многих случаях процедура выполняется в качестве сострадательного лечения (использование нового, неутвержденного препарата для лечения тяжелобольного пациента, когда другие методы лечения недоступны), поэтому трудно определить, какой пациент является идеальной мишенью для транскатетерного краевого лечения до кромочного ремонта.Пациенты с плохой визуализацией трехстворчатого клапана при эхокардиографии, с сопутствующим стенозом трехстворчатого клапана и неподходящей анатомией были исключены из большинства исследований, но нет единого мнения о неподходящей анатомии. В недавнем исследовании были предложены условия, при которых захват листка маловероятен: EROA> 1,5 см2, дефект TV-коаптации> 15 мм и TR, вызванный заметно ограниченным подвижностью листочка из-за кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора через TV36. тяжелые нарушения функции левого или правого желудочка, легочная гипертензия и сопутствующая митральная регургитация не являются абсолютными противопоказаниями в современной практике.Междисциплинарное обсуждение кардиологической бригадой обязательно при выборе каждого случая.

Текущие результаты клинического опыта

Во всем мире выполнено более 650 процедур с использованием системы MitraClip при лечении трикуспидального клапана. Публикуется все больше данных, оценивающих результат и безопасность процедуры. В многоцентровом европейском регистре 64 пациента из группы высокого риска с тяжелой TR лечились с помощью системы MitraClip.37 Устройство MitraClip было успешно имплантировано в трикуспидальный клапан в 97% случаев.После процедуры TR снизился как минимум на одну степень у 91% пациентов. Наблюдалось значительное уменьшение EROA, ширины контракта вены и объема регургитации. Класс New York Heart Association (NYHA) и дистанция 6-минутной ходьбы были значительно улучшены через 30 дней после процедуры.

Сообщалось о серии случаев с 18 последовательными пациентами с симптоматической среднетяжелой и тяжелой TR, получавших лечение с помощью системы MitraClip.32 Успешная имплантация была достигнута у всех пациентов, и в больнице не было серьезных побочных эффектов со стороны сердца.Было отмечено значительное снижение процента пациентов с TR ≥3 с 94% до 33% после процедуры, и 89% пациентов имели улучшенный функциональный класс по NYHA через 30 дней.

Orban et al. сообщили о результатах 6-месячного наблюдения за 50 пациентами с правосторонней сердечной недостаточностью и тяжелой ТР, получавшими систему MitraClip.38 Среди них 36 пациентов получили комбинированное клипирование митрального клапана и трикуспидального клапана. Устойчивое снижение хотя бы на одну степень TR было достигнуто у 90% пациентов через 6 месяцев.Класс NYHA улучшился у 79% пациентов, а 6-минутная прогулка увеличилась на 44%. Улучшение наблюдалось у пациентов, получавших изолированный трикуспидальный клапан и сопутствующий митральный клапан плюс восстановление трикуспидального клапана.

Недавно Besler et al. сообщили о среднем 6-месячном наблюдении за 117 пациентами, которым была проведена транскатетерная пластика от края до края с 96% успешностью имплантации клипсы36. После процедуры у 81% пациентов наблюдалось снижение TR более чем на одну степень, средняя контракта вены уменьшено с 9 мм до 5 мм (p <0.01) и медиана TR EROA от 0,5 мм2 до 0,2 мм2 (p <0,01). Улучшение функционального класса по NYHA было показано у 76% пациентов, а тестовая дистанция с 6-минутной ходьбой улучшилась на 29%. В исследовании успешная процедура (снижение TR ≥1) была независимым предиктором снижения смертности и госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Для прогнозирования успеха процедуры были разработаны пять эхокардиографических параметров: небольшая TR EROA, меньшая область тентинга TR, контракта TR вены, меньшая щель для TV-коаптации и центральное и передне-перегородочное расположение струи TR.Зазор для коаптации 7,2 мм был предложен в качестве порогового значения, чтобы помочь решить, подходит ли пациент анатомически для транскатетерного клипирования.

Клинические и процедурные особенности пациентов, получавших лечение методом сквозной пластики, упомянутого выше, приведены в таблице 4.

MitraClip XTR

Недавно для восстановления трикуспидального клапана использовалось устройство MitraClip XTR нового поколения. Новое устройство имеет зажимные рычаги и захваты, которые на 3 мм длиннее зажима MitraClip NTR, что облегчает захват створок, что делает его предпочтительным выбором для лечения тяжелой TR с большим зазором для коаптации.Специальная система доставки трикуспидального зажима была разработана и находится в стадии оценки. Оценка лечения с помощью системы транскатетерной пластики зажима Abbott у пациентов с умеренной или более выраженной трикуспидальной регургитацией (TRILUMINATE) представляет собой проспективное многоцентровое исследование, в котором участвовали 85 пациентов с симптоматической ТР, получавших новую транскатетерную пластику трикуспидального клапана Abbott. система. Недавно сообщалось о первых результатах у первых 30 пациентов со 100% успешной имплантацией устройства.39 Первые результаты показывают эффективность для снижения TR и улучшения симптомов и качества жизни после 30 дней наблюдения. Сообщается о низком уровне серьезных нежелательных явлений без летального исхода в течение 30 дней.

Транскатетерная терапия от края до края: клинические, процедурные и последующие данные

ПАСКАЛЬ

Еще одно устройство для транскатетерной пластики «от края до края» - PASCAL (Edwards Lifesciences), которое было разработано для лечения митральной регургитации.Устройство сочетает в себе центральную прокладку 10 мм с двумя лопастями и зажимами, которые прикрепляют устройство к створкам клапана. Устройство можно перемещать и восстанавливать.

Первое исследование на людях с участием 23 пациентов с митральной регургитацией от умеренной до тяжелой степени с использованием системы PASCAL показало выполнимость с высоким уровнем технического успеха и снижением степени тяжести митральной регургитации40. недавно сообщалось о тяжелой TR (41,42). Среди 12 пациентов средний диаметр трехстворчатого перегородочного кольца и латерального кольца составил 52.3 мм, а средний максимальный размер зазора для коаптации составляет 7,3 мм. После процедуры у 92% пациентов наблюдалось снижение ТР более чем на одну степень. Также было продемонстрировано клиническое улучшение в классе NYHA и снижение средних значений оценки TR. Это устройство предлагает новый вариант для пациентов с тяжелой ТР с большими промежутками коаптации и привязкой листовок. Необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности, безопасности и долговечности.

Заключение

Несмотря на то, что все больше данных указывает на клиническую важность значительной регургитации трикуспидального клапана, все еще существует чрезвычайно большое количество нелеченных пациентов с ТР средней и тяжелой степени.Транскатетерное трикуспидальное вмешательство является привлекательным вариантом лечения этой группы пациентов. Устройства для транскатетерной пластики «от края до края» в настоящее время являются наиболее популярными среди этих новых технологий для чрескожного лечения TR.

Транскатетерный ремонт «от края до края» пока находится на предварительной стадии. Визуализация во время вмешательства является сложной задачей, и успех процедуры зависит от опыта интервенциониста и эхокардиографа, а также от тесного взаимодействия между ними.Первоначальные результаты процедуры показали выполнимость и безопасность. Растущие данные показывают преимущества процедуры для клинических исходов. В большинстве исследований сообщалось о значительном улучшении степени TR, симптомов и качества жизни. Недавнее ретроспективное исследование продемонстрировало более низкие показатели смертности и госпитализаций после успешной процедуры.36 Нам все еще нужно больше доказательств, чтобы понять оптимальный выбор пациентов, правильное время вмешательства, долговечность устройства и долгосрочные результаты лечения.

Трикуспидальная регургитация: история вопроса, анатомия, патофизиология

Автор

Мэри К. Манчини, доктор медицины, доктор медицинских наук, MMM Главный хирург и директор кардиоторакальной хирургии, Кристус Хайленд

Мэри К. Манчини, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, MMM является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации торакальной хирургии , Американский колледж хирургов, Американская хирургическая ассоциация, Фи Бета Каппа, Общество торакальных хирургов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Терренс X О'Брайен, доктор медицины, магистр медицины, FACC Профессор медицины / кардиологии, директор клинических исследований сердечно-сосудистой системы Медицинского колледжа Медицинского университета Южной Каролины; Директор лаборатории эхокардиографии, Медицинский центр по делам ветеранов в Чарльстоне

Терренс X О'Брайен, доктор медицины, магистр медицины, FACC является членом следующих медицинских обществ: Американского кардиологического колледжа, Американской кардиологической ассоциации, Американского общества эхокардиографии, Общества сердечной недостаточности of America, Медицинская ассоциация Южной Каролины

Раскрытие информации: Ничего не раскрывать.

Благодарности

Мартин Джерард Кин, MD, FACC, FAHA Доцент, Отделение сердечно-сосудистой медицины, Медицинский факультет, Медицинский факультет Пенсильванского университета

Мартин Джерард Кин, доктор медицины, FACC, FAHA является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж кардиологов, Американский колледж врачей, Американский колледж врачей - Американское общество внутренней медицины, Американская кардиологическая ассоциация, Американское общество. эхокардиографии, Медицинское общество Пенсильвании, и Phi Beta Kappa

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Рональд Дж. Удис, доктор медицины, FACP, FACC, FCCP Профессор медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена; Директор Центра легочной гипертензии Лю, отделение кардиологии, Лос-Анджелесский биомедицинский научно-исследовательский институт в медицинском центре Харбор-Калифорнийский университет

Ronald J Oudiz, MD, FACP, FACC, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж кардиологов, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация и Американское торакальное общество

Раскрытие информации: Грант Actelion / исследовательские фонды Клинические испытания + гонорары; Грант Икарии / исследовательские фонды Клинические испытания + гонорары; Грант Gilead / исследовательские фонды Клинические испытания + гонорары; Грант Pfizer / исследовательские фонды Клинические испытания + гонорары; Грант United Therapeutics / исследовательские фонды Клинические испытания + гонорары; Грант Лилли / исследовательские фонды Клинические испытания + гонорары; Клинические испытания ООО «Лунг» + гонорары; Грант Байера / исследовательские фонды Консультации; Гонорар Medtronic Consulting Консультации; Гонорар Novartis Консультации Консультации

Фрэнк М. Шеридан, доктор медицины Кардиолог, Медицинский центр Провиденс Эверетт

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

.

No related posts.