Узи при внематочной беременности на ранних сроках: УЗИ на ранних сроках беременности

Внематочная беременность — причины, лечение, операция. Гинекология в Измайлово ЗАО Москвы

Внематочная беременность является весьма опасным гинекологическим заболеванием, которое может причинить серьезную угрозу здоровью и даже жизни пациентки, и имеет ряд неблагоприятных последствий, таких как появление спаек и трубное бесплодие. В данном случае не стоит удивляться тому факту, что специалисты называют беременность заболеванием, поскольку именно внематочная беременность не может развиваться подобно нормальной физиологической.

Как правило, на ранних сроках, примерно на 4-8 неделе происходит прерывание внематочной беременности, что в свою очередь приводит к появлению внутренних кровотечений и может потребовать экстренного оперативного вмешательства. При его отсутствии подобная беременность может стать смертельно опасной.

Стоит отметить, что внематочная беременность наступает тогда, когда зародыш не может опуститься из маточной трубы в матку, и прикрепляется к маточной трубе изнутри. В норме подобный процесс оплодотворения должен быть произведен непосредственно в маточной трубе, именно там и происходит непосредственное деление зиготы и ее превращение в зародыш.

После этого при нормальном течении беременности маточные трубы начинают сокращаться и словно проталкивать будущий эмбрион к матке, где он прилипает и прикрепляется к слизистой матки. Подобный процесс также называется имплантацией. Именно там он и будет в дальнейшем развиваться.

Тем не менее, при внематочной беременности подобный сценарий может стать патологией, ведь зародыш, не достигнув матки, может прикрепиться к маточной трубе, после чего имплантироваться в ее слизистую. Так что можно говорить о том, что беременность наступает в маточной трубе, при этом не достигнув матки. А поскольку маточные трубы вовсе не приспособлены природой для того, чтобы являться своеобразным вместилищем плода, подобная беременность полностью противоречит всевозможным естественным процессам и может нанести очень серьезную угрозу женской жизни и здоровью, так что, безусловно, потребует как можно скорейшего врачебного вмешательства.

Оставьте ваш номер телефона, мы перезвоним и запишем вас на любое удобное время

Как распознать внематочную беременность на ранних сроках

По своим ощущениям и общему состоянию здоровья женщины мало чем отличается от беременности, которая протекает нормально. Так, например, женщина может отметить задержки менструаций и другие симптомы, которые говорят о наличии беременности. Приблизительно с 4 недели могут возникнуть настораживающие симптомы, такие как боли внизу живота, полостное либо маточное кровотечение, а при большой потери крови даже могут возникать симптомы шока, например, падение артериального давления, слабость и бледность. Симптомы являются полностью индивидуальными и могут полностью зависеть от типа патологий и исхода подобной беременности. Среди них можно выделить отслойку эмбриона от маточной трубы, разрывы маточной трубы и прочее.

Но, так или иначе, женщина не должна медлить и обращаться к врачу как можно быстрее. К гинекологу стоит пойти при подозрении на беременность и при задержке менструации, даже в том случае, если тест не подтвердил беременность.

Уровень ХГЧ при внематочной беременности

Данный гормон значительно повышается при внематочной беременности, так же, как и при нормальной, поэтому тест может показать положительный результат. Тем не менее, важно отметить тот факт, что, несмотря на повышение уровня ХГЧ при внематочной беременности, он все равно остается ниже, чем при нормальной маточной беременности, так что вторая полоска может нечетко проявиться на тесте.

Именно поэтому столь важно, чтобы диагностировал беременность максимально опытный специалист. На ранних сроках и при вовремя проведенном медицинском вмешательстве несет благоприятный прогноз для жизни и здоровья женщины, так что важно доверить диагностику внематочной беременности на ранних сроках профессионалу своего дела.

Проведение диагностики трубной беременности

Рекомендуется при задержки менструации обратиться к гинекологу для уточнения диагноза и проведения УЗИ органов малого таза, где моно максимально четко выявить всевозможные признаки беременности.

На данный момент трансвагинальное УЗИ, а именно когда датчик вводят через влагалище, при внематочной беременности служит первым и наиболее важным этапом в общем комплексе диагностических мероприятий, которые следует провести. В данном случае УЗИ может подтвердить тот факт, что плодное яйцо отсутствует в матке, и находится в маточной трубе. Порой для того чтобы уточнить диагноз, кроме УЗИ может быть проведена диагностическая лапароскопия. В данном случае через миниатюрные проколы в живот вводится оптическая система, благодаря которой врач может увидеть утолщение фаллопиевых труб с усилением сосудистого рисунка, а также кровь в брюшной полости. Помимо этого производится оценка состояния матки, маточной трубы и яичников.

Операция при наличии внематочной беременности

Наиболее верным лечением внематочной беременности можно считать комплексное, в которое входит операция, восстановление кровопотери и борьбу с возможным шоком, а также, если есть возможность, восстановление репродуктивных способностей.

На сегодняшний день наиболее распространенным способом лечения от внематочной беременности можно считать проведение операции. Будет ли оно радикальным, либо органосохраняющим, напрямую зависит от таких факторов, как размеры плодного яйца, целостности стенок труб, и прочих факторов. Обычно консервативные операции при внематочной беременности проводят на самых ранних стадиях, в том случае, если плодное яйцо в диаметре составляет не более 2 см, и труба при этом является целой. При наличии подобных условий, нет необходимости удалять трубу при удалении плодного яйца, так что у женщины сохраняется репродуктивная функция. Если же подобные условия отсутствуют, либо уже произошел разрыв маточной трубы, или иными словами, трубный аборт, потребуется радикальная операция, а именно – удаление маточной трубы, либо тубэктомия. Подобный факт еще раз может подтвердить, что очень важно как можно раньше диагностировать на УЗИ наступившую беременность.

Самым оптимальным способом хирургического лечения внематочной беременности является лапароскопия. В гинекологии подобный хирургический доступ является весьма популярным, поскольку в данном случае заметно снижается длительность послеоперационного периода, риск появления спаек становится ниже, к тому же не остается шрамов. Обычно маточные трубы при лапароскопии проводят в том случае, если нет возможности сделать пластику труб, или у тех женщин, которые не хотят сохранять детородную функцию. Разумеется, операция по удалению маточной трубы должна быть произведена грамотным специалистом, гинекологом-хирургом, совместно с проведением других лечебных мероприятий, это полностью зависит от состояния здоровья пациентки, и в данном случае лапароскопия будет самым лучшим вариантом.

Проведение диагностики и лечения внематочной беременности в Москве

Внематочная беременность является очень актуальной проблемой, и от женщины может потребоваться своевременное обращение к врачу. Гинекологи медицинского центра «Гален» всегда могут предложить максимально точную диагностику, а также оперативное лечение внематочной беременности. Так что стоит доверить собственное здоровье настоящим профессионалам.

Диагностика и лечение внематочной беременности в Клинической больнице РЖД-Медицина г. Екатеринбург

Диагностика и лечение внематочной беременности продолжает оставаться важной проблемой гинекологии. На сегодняшний день в лечении внематочной беременности методом выбора стали лапароскопические операции. В настоящее время существует несколько методов лечения внематочной беременности: медикаментозный, хирургический и их комбинация.

 

Гинекологическая клиника | Стационар | Гинекологические операции | Гинекология, цены | Запись на прием к гинекологу

 

Методы лечения внематочной беременности

Медикаментозное лечение внематочной беременности с помощью препаратов метотрексата и мифепристона может использоваться в малых сроках, при прогрессирующей беременности и дает пациенткам возможность избежать операции или снизить операционную травму маточной трубы. Однако данные консервативные методики имеют свои ограничения и нежелательные последствия, в связи с чем не нашли широкого применения в практической гинекологии.

Основной метод лечения внематочной беременности в «Клинической больнице» г. Екатеринбурга — хирургический. «Золотым» стандартом в диагностике и лечении внематочной беременности является видеолапароскопия. Более 90% операций выполняется лапароскопическим доступом. Большинство больных с геморрагическим шоком еще недавно оперировались путем лапаротомии. Однако все более расширяющееся и совершенствующееся использование лапароскопии в гинекологической хирургии и формирование когорты гинекологов, в совершенстве владеющих этим доступом меняет существующее положение. Преимущества лапароскопии очевидны — возможность значительно быстрее остановить кровотечение и меньшая травма, не усугубляющая и без того тяжелое состояние больной.

Однако, вид доступа и объем оперативного вмешательства всегда определяются индивидуально. Удаление маточной трубы (сальпингэктомию) проводят при выраженных ее изменениях при размерах плодного яйца более 5 см, при выраженном спаечном процессе 3-4 степени, при наличии эктопической беременности или реконструктивно-пластических операций на трубах в анамнезе, при разрыве трубы с продолжающимся кровотечением.

Проведение успешной операции

Органосохраняющие операции возможны при прогрессирующей или неразвивающейся трубной беременности, размерах плодного яйца не более 4 см, обязательном проведении мониторинга концентрации ХГЧ в крови после операции. При локализации плодного яйца в фимбриальном отделе маточной трубы производят его выдавливание (milking). При локализации плодного яйца в ампулярном отделе трубы производят продольную туботомию (рассечение стенки маточной трубы с удалением плодного яйца и сохранением трубы). Другие виды эктопической беременности (яичниковую, в рудиментарном роге матки, в интерстициальном отделе трубы) также можно оперировать лапароскопическим доступом. Эти операции требуют высокой квалификации эндоскопического хирурга. После лечения внематочной беременности по данным литературы до 50% последующих беременностей маточной локализации, 20% — эктопические беременности и 30% случаев заканчивается последующим бесплодием.

Примеры клинических случаев

Первая пациентка 32 лет, имеющая в анамнезе 1 трубную беременность с удалением маточной трубы в настоящее время вынашивает второго ребенка.

У пациентки 39 лет во время неотложной операции по удалению прервавшейся трубной беременности с внутрибрюшным кровотечением отмечено некоторое увеличение матки. При УЗИ-контроле в послеоперационном периоде диагностирована маточная беременность 6-7 нед. (трубная беременность подтверждена гистологически., чаще сочетание маточной и трубной беременности до недавнего времени встречались после ЭКО).

Третья пациентка 28 лет, имевшая в анамнезе 1 самостоятельные роды с последующей длительной гормональной контрацепцией до 2011г прооперирована в мае 2013г по поводу прогрессирующей трубной беременности — во время операции удалось сохранить трубу, разделить имеющиеся спайки и удалить узел миомы на ножке. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с низкими цифрами ХГЧ.

Таким образом, преимущества лапароскопического доступа очевидны. Это хороший косметический эффект с отсутствием грубых видимых рубцов на животе, значительно меньшая операционная травма, а значит менее выраженный болевой синдром, меньшая длительность пребывания в стационаре (возможна выписка на 1-3 сутки), более короткая реабилитация. Значительно реже встречаются такие отдаленные последствия как грыжи и спаечный процесс.

Дополнительно для профилактики спаечного процесса используются рекомендуемые в современной хирургии антиспаечные барьеры.

Эндоскопические технологии продолжают совершенствоваться. Эндоскопическая хирургия ищет пути еще большей минимизации операционной травмы. Если стандартная лапароскопия выполняется из 3-4 проколов инструментами с троакарами 12-5 мм, то на сегодня появилось понятие минилапароскопии, когда используются инструменты всего 3-5 мм диаметром, часто даже не требующие дополнительного ушивания.

Однопортовая лапароскопия

Сегодня развивается еще одно направление миниинвазивной хирургии — однопортовая лапароскопия, предусматривающая только один небольшой разрез для введения инструментов. Несмотря на микроразрезы при лапароскопии имеется значительно более лучший обзор операционного поля, чем при открытой хирургии, изображение с помощью камер выводится на большие мониторы.  Сегодня в нашей клинике используется современная видеолапароскопическая аппаратура «Karl Storz», «Olympus» с оптикой HD-качества для лучшей визуализации операционного поля с высоким разрешением.

Несмотря на столь прогрессивное развитие оперативных технологий хотелось бы напомнить о профилактике внематочной беременности. Это, во-первых, адекватная контрацепция (в первую очередь гормональная), препятствующая беременности любой локализации, а также исключающая вероятность аборта с его негативным влиянием на репродуктивную систему и наличием осложнений. Во-вторых профилактика, своевременное выявление и адекватное лечение воспалительных заболеваний половых органов.

Внематочная беременность. Эхографическая идентификация плодного яйца

к.м.н. Хамзин Ильдар Закирович

Согласно диагностическим критериям Европейского общества репродукции человека, при наличии положительного ХГЧ и отсутствии ультразвуковых признаков маточной и эктопической беременности следует ставить диагноз «Беременность неизвестной локализации».

Диагноз предполагает скрупулёзный поиск, направленный на исключение или подтверждение внематочной беременности.

В статье освещены последние представления, алгоритмы и принципы ультрасонографического метода визуализации плодного яйца как в полости, так и вне полости матки.

Точность трансабдоминальной эхографии при выявлении эктопической беременности по данным различных авторов не превышает 25-30%. В тоже время чувствительность и специфичность трансвагинальной сонгографии варьирует в пределах 88-96%. В 5-20% внематочную беременность (ВБ) удается установить только при повторном трасвагинальном исследовании.

Следуя классическому алгоритму УЗИ, при диагностике ургентных состояний в гинекологии сканирование следует начинать трансабдоминально. Задачей на данном этапе является поиск свободной жидкости, которая определяется в 40-80% наблюдений при ВБ (в боковых каналах, под печенью и т.д.), исключение перекрута высокорасположенных яичниковых образований, субсерозных миоматозных узлов на ножке и т. д.

Более чем в 85% наблюдений эктопическая беременность лоцируется на стороне яичника, в структуре которого определяется желтое тело. Так, визуализация обоих яичников является основой успеха в диагностике ВБ. Поиск начинается параовариально, а затем постепенно расширяется в плоть до границ таза.

К косвенным признакам ВБ относятся:

1. Отсутствие маточной беременности на фоне клинических проявлений беременности.
2. Незначительное увеличение матки (до 5 недель).
3. Гравидарная гиперплазия эндометрия до 12-20 мм.
4. Ложное плодное яйцо – незначительное скопление жидкости в полости за счет децидуальной реакции.
5. Жидкость в малом тазу.

Важно отметить, что нормальная эхографическая картина органов малого таза встречается у 10-30% пациенток с эктопической беременностью. Очевидно, что описанные выше признаки в скором времени себя проявят, как только разрешающая способность аппарата позволить их зафиксировать.

Дифференциально-диагностическими критериями истинного плодного яйца являются интрадецидуальная локализация (в толще одного из листков гравидарно утолщенного эндометрия), правильная округлая форма, наличие эхогенного хориального кольца и интенсивная васкуляризация по периферии при ЦДК. Отличиями ложного плодного яйца являются междецидуальное расположение (локальное скопление жидкости в полости матки, т.е. между листками эндометрия), неправильная форма, отсутствие эхогенного хориального кольца, наличие единичных локусов кровотока, либо их отсутствие.

Нередко представляет сложность идентификация эксцентрично локализованного желтого тела и эхогенного трубного кольца.

Дифференциальная диагностика желтого тела и внематочной беременности:

1. Эхогенность трубного кольца в 90% больше эхогенности паренхимы яичника и желтого тела.
2. Надавливание на зону интереса способствует перемещению эктопической беременности относительно яичника.
3. Болевой синдром при тракции ультразвуковым датчиком.

Внимания заслуживают данные прямых ультразвуковых признаков ВБ, систематизированные д.м.н., проф. Булановым М.Н.:

1. Признак дополнительного мелкого округлого солидного образования придатков. Определяется на ранних сроках в следствие локального утолщения трубы за счет трофобласта, обычно не превышает в диаметре 10 мм. Имеет среднюю или повышенную эхогенность, однородную эхоструктуру.
2. Признак развивающейся ВБ. Вне матки визуализируется плодное яйцо с живым эмбрионом. Прогностическая ценность 99%.
3. Признак эхогенного трубного кольца вокруг эхонегативного содержимого. Диаметр колеблется в пределах 1-3 см. Признак высоконадежен. Эхогенность трубного кольца может быть различной – высокой, средней, низкой. Прогностическая ценность 95%.
4. Признак дополнительного некситозного «сложного» образования придатков. Появляется за счет гемоимбибиции и растягивания маточной трубы. Прогностическая ценность 90%.

Цветовое доплеровское картированиеи спектральную доплерографию следует использовать как дополнительные методы, позволяющие повысить шансы на идентификацию эктопической беременности.

1. При прерванной ВБ кровоток не визуализируется, либо лоцируются единичные локусы перфузии. Кровоток, как правило с высоким импедансом.
2. В случае развивающейся ВБ регистрируется множество локусов кровотока, отражающих интенсивное кровоснабжение эмбриона и эктопического хориона.

Соноэластография основана на оценке физической плотности исследуемых структур и представляет новый метод, требующий дополнительных научных изысканий, однако уже сейчас можно утверждать, что метод зарекомендовал себя надежным в отношении диагностики, т.к. эластограмма имеет специфический паттерн при ВБ. Эктопическая беременность отличается высокой степенью жесткости ткани и выглядит в виде округлого образования, окрашенного синими оттенками — «голубой глаз». По периферии лоцируется высокоэластичный (красно-зеленый) ободок на фоне окружающих его эластичных тканей, картированных зеленым цветом.

Основные ультразвуковые характеристики редких форм внематочной беременности при серошкальной визуализации.

Яичниковая беременность

Округлое образование в области придатков смешанной эхогенности с анэхогенным участком (плодное яйцо) с эмбрионом.

Шеечная беременность

Необходима дифференциальная диагностика с абортом в ходу. Основную роль играет доплерография, позволяющая визуализировать васкуляризацию хориона и эмбриона при шеечной беременности.

Интерстициальная беременность

Плодное яйцо лоцируется «эксцентрично» по отношению к М-эхо, нередко идентифицируется эхогенный «интерстициальный тяж» между эктопической беременностью и эндометрием. Латеральнее ВБ миометрий, как правило, истончен или не фиксируется.

Брюшная беременность

Как правило визуализация плодного яйца после 10-14 недель беременности, расположенного вне полости матки, не представляет сложности.

Беременность в рубце после КС

В нижнем маточном сегменте, в проекции рубца после КС визуализируется плодное яйцо округлой формы с локусами кровотока при ЦДК.

Исследование с помощью ультразвукового аппарата сегодня в преобладающем большинстве стационаров является последним рубежом перед решением подавать пациентку на операционный стол или оставить под динамическим наблюдением в условиях отделения. Зачастую именно ультрасонография позволяет заподозрить эктопическую беременность на ранних сроках, что является залогом эффективного лечения и отсутствия осложнений.

Ультразвуковая диагностика внематочной беременности

1. Льюис Г. (редактор) Конфиденциальное исследование здоровья матери и ребенка (CEMACH). Спасение жизней матерей: анализ материнской смертности, чтобы сделать материнство более безопасным — 2003–2005 гг. Седьмой отчет о конфиденциальных расследованиях случаев материнской смертности в Соединенном Королевстве. Лондон: CEMACH, 2007. [Google Scholar]

2. Зейн С., Кейке Б., Кендрик Дж., Брюс С. Наблюдение во время изменения практики здравоохранения: оценка частоты внематочной беременности в Соединенных Штатах. Здоровье матери и ребенка J 2002 г.; 6: 227–36. [PubMed] [Академия Google]

3. Льюис Г. (ред.). Спасение жизней матерей: анализ материнской смертности с целью сделать материнство более безопасным – 2006–2008 гг. Восьмой отчет о конфиденциальных расследованиях случаев материнской смертности в Соединенном Королевстве. БЖОГ 2011 г.; 118 Приложение 1: 1–205. [Google Scholar]

4. Салливан Э.А., Холл Б., Кинг Дж.Ф. Материнская смертность в Австралии, 2003–2005 гг. Серия материнских смертей, номер 3. Кат. № PER 42. Сидней, Новый Южный Уэльс: Национальный отдел перинатальной статистики AIHW. [Google Scholar]

5. Хиллис С.Д., Оуэнс Л.М., Марчбэнкс П.А., Амстердам Л.Ф., Маккензи В.Р. Рецидивирующие хламидийные инфекции повышают риск госпитализации по поводу внематочной беременности и воспалительных заболеваний органов малого таза. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 103–7. [PubMed] [Google Scholar]

6. Steptoe PC, Эдвардс Р.Г. Реплантация человеческого эмбриона с последующей трубной беременностью. Ланцет 1976 год; 1: 880–82. [PubMed] [Google Scholar]

7. Маймон Р., Гальперин Р., Мендлович С., Шнайдер Д., Герман А. Внематочная беременность при кесаревом рубце: обзор медицинского подхода к ятрогенным осложнениям. Обновление репродукции человека 2004 г.; 10: 515–23. [PubMed] [Google Scholar]

8. Шеннон АХ. Последние достижения в акушерстве. Бр Мед Дж 2003 г.; 327: 604–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

9. Юркович Д., Хиллаби К., Велфер Б., Лоуренс А., Салим Р., Элсон С.Дж. Диагностика в первом триместре беременности и ведение беременных, имплантированных в нижний сегмент матки после кесарева сечения. УЗИ Акушерство Гинекол 2003 г.; 21: 220–7. [PubMed] [Google Scholar]

10. Bouyer J, Rachou E, Germain E, Fernandez H, Coste J, Pouly JL, Job-Spira N. Факторы риска внематочной беременности у женщин, использующих внутриматочную спираль. Фертиль Стерил 2000 г.; 74: 899–908. [PubMed] [Академия Google]

11. Бюлент Б., Нежат С., Нежат Ф. , Нежат С. Раздел 9.4 Ведение внематочной беременности. В Оперативной гинекологической лапароскопии и гистероскопии Нежата. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 2008. стр. 215. [Google Scholar]

12. Breen JL: 21-летний обзор 654 внематочных беременностей. Am J Obstet Gynecol 1970: 106; 1004. [PubMed] [Google Scholar]

13. Бюлент Б., Нежат С., Нежат Ф., Нежат С. Раздел 9.4 Ведение внематочной беременности. В Оперативной гинекологической лапароскопии и гистероскопии Нежата Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 2008. стр. 215. [Google Scholar]

14. Анкум В.М., Ван дер Вин Ф., Хамерлинк Дж.В., Ламмес Ф.Б. Лапароскопия: незаменимый инструмент в диагностике внематочной беременности? Хум Репрод 1993 год; 8: 1301–1306. [PubMed] [Google Scholar]

15. Condous G, Kirk E, Lu C, Van Calster B, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. Выскабливание матки не играет никакой роли в современном диагностическом обследовании женщин с неустановленной беременностью. Хум Репрод 2006 г.; 21 (10): 2706–10. Epub 2006 Jun 21. [PubMed] [Google Scholar]

16. Биньярди Т., Альхамдан Д., Кондоус Г. Является ли УЗИ новым золотым стандартом диагностики внематочной беременности? Семин УЗИ КТ МР 2008 г.; 29(2): 114–20. [PubMed] [Google Scholar]

17. Condous G, Okaro E, Bourne T. Консервативное лечение осложнений ранней беременности: обзор литературы. УЗИ Акушерство Гинекол 2003 г.; 22: 420–30. [PubMed] [Google Scholar]

18. Шалев Э., Пелег Д., Цабари А., Романо С., Бустан М. Самопроизвольное разрешение внематочной трубной беременности: естественная история. Фертиль Стерил 1995 год; 63: 15–19. [PubMed] [Google Scholar]

19. Condous G, Okaro E, Khalid A, Lu C, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. Точность трансвагинального УЗИ для диагностики внематочной беременности до операции? Хум Репрод 2005 г.; 20: 1404–1409 гг.. [PubMed] [Google Scholar]

20. Cacciatore B, Stenman UH, Ylostalo P, Диагностика внематочной беременности с помощью вагинального УЗИ в сочетании с дискриминационным уровнем ХГЧ в сыворотке 1000 МЕ/л (IRP). Br J Obstet Gynaecol 1990 г.; 97 (10): 904–908. [PubMed] [Google Scholar]

21. Шалев Э., Яром И., Бустан М., Вайнер Э., Бен-Шломо И. Трансвагинальная сонография как окончательный диагностический инструмент для лечения внематочной беременности: опыт 840 случаев. Фертиль Стерил 1998 год; 69: 62–5. [PubMed] [Академия Google]

22. Condous G, Okaro E, Khalid A, Lu C, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. Точность трансвагинального УЗИ для диагностики внематочной беременности до операции. Хум Репрод 2005 г.; 20: 1404–1409. [PubMed] [Google Scholar]

23. Браффман Б.Х., Коулман Б.Г., Рамчандани П., Аргер П.Х., Нодин С.Ф., Динсмор Б.Дж., Луи А., Бетш С.Е. Скрининг отделения неотложной помощи на внематочную беременность: проспективное исследование в США. Радиология 1994 год; 190 (3): 797–802. [PubMed] [Академия Google]

24. Атри М., Валенти Д.А., Брет П.М., Джиллет П. Влияние трансвагинальной сонографии на использование инвазивных процедур для оценки пациентов с клиническим диагнозом внематочной беременности. Дж. Клин Ультразвук 2003 г.; 31 (1): 1–8. [PubMed] [Google Scholar]

25. Кирк Э., Папегеоргиу А.Т., Кондоус Г., Тан Л., Бора С., Борн Т. Диагностическая эффективность начального трансвагинального сканирования при выявлении внематочной беременности. Хум Репрод 2007 г.; 22: 2824–8. [PubMed] [Google Scholar]

26. Кондоус Г. Лечение осложнений ранней беременности. Лучшие практики и исследования. Клин Акушерство Гинеколь 2004 г.; 18 (1): 37–57. [PubMed] [Академия Google]

27. Condous G. Внематочная беременность: вызов принятым стратегиям ведения. АНЗЙОГ 2009 г.; 49: 346–51. [PubMed] [Google Scholar]

28. Kirk E, Daemen A, Papageorghiou AT, Bottomley C, Condous G, De Moor B, Timmerman D, Bourne T. Почему некоторые внематочные беременности характеризуются как беременности с неизвестным местонахождением при первоначальном трансвагинальном ультразвуковом исследовании? Acta Obstet Gynecol Scand 2008 г.; 87: 1150–1154. [PubMed] [Google Scholar]

29. Кондоус Г. , Тиммерман Д., Гольдштейн С., Валентин Л., Юркович Д., Борн Т. Беременности неизвестного местоположения: консенсусное заявление. УЗИ Акушерство Гинекол 2006 г.; 28: 121–2. [PubMed] [Академия Google]

30. Кондус Г. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности. Семин Репрод Мед 2007 г.; 25: 85–92. [PubMed] [Google Scholar]

31. Людвиг М., Кайси М., Бауэр О. Дидрих К. Гетеротопическая беременность в спонтанном цикле: не забывайте об этом! Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999 г.; 87: 91–3. [PubMed] [Google Scholar]

32. Мерц Э., Ультразвук в акушерстве и гинекологии Том 2: Гинекология. 2-е изд. Штутгарт: Тиме; 2007. [Google Scholar]

33. Мол Б.В., Хаджениус П.Дж., Энгельсбель С., Анкум В.М., ван дер Вин Ф., Хемрика Д.Дж. Могут ли неинвазивные диагностические методы предсказать разрыв маточных труб или активное кровотечение у пациенток с трубной беременностью? Фертиль Стерил 1999; 71: 167–73. [PubMed] [Google Scholar]

34. Abrams BJ, Sukumvanich P, Seibel R, Moscati R, Jehle D. УЗИ для обнаружения внутрибрюшинной жидкости: роль положения Тренделенбурга. Am J Emerg Med 1999 г.; 17: 117–20. [PubMed] [Google Scholar]

35. Comstock C, Huston K, Lee W. Ультрасонографический вид внематочной беременности яичников. Акушерство Гинеколь 2005 г.; 105: 42. [PubMed] [Google Scholar]

36. Ушаков Ф.Б., Эльчалал У., Эйсман П.Дж., Шенкер Дж.Г. Шеечная беременность: прошлое и будущее. Акушерство Гинекол Сурв 1997. 52: 45. [PubMed] [Google Scholar]

37. Аль-Авад М.М., Дахам Н., Эсет Дж.С. Спонтанная неразорвавшаяся двусторонняя внематочная беременность: консервативная хирургия маточных труб. Акушерство Гинекол Сурв 1999 г.; 54: 543. [PubMed] [Google Scholar]

Ранние осложнения беременности | Центр УЗИ гинекологии

Перейти к содержимому

Осложнения при беременности на ранних сроках

Основной причиной проведения сканирования на ранних сроках беременности является подтверждение нормального развития беременности и исключение выкидыша. Выкидыш является наиболее частым из осложнений беременности на ранних сроках, от него страдает примерно каждая шестая беременность на раннем сроке. Тем не менее, не все женщины, которые испытывают боль и кровотечение, страдают выкидышем, и УЗИ необходимо, чтобы увидеть, нормально ли развивается беременность, несмотря на наличие у женщин симптомов. Другие ранние осложнения беременности включают внематочную беременность, когда беременность развивается вне полости матки (матки). Внематочная беременность относительно редка по сравнению с выкидышем, но она потенциально более опасна для здоровья женщины, и ее важно диагностировать как можно раньше. Ультразвук также можно использовать для определения срока беременности, если женщина не уверена в своей последней менструации или имеет нерегулярный цикл. Точность УЗИ в определении срока беременности на ранних сроках составляет +/- пять дней.

На каком сроке УЗИ можно увидеть здоровую беременность?

Самое раннее УЗИ, позволяющее выявить здоровую беременность в полости матки, — это 17 дней после выхода яйцеклетки из яичника (овуляции). Это примерно через три дня после задержки менструации. Тесты на беременность более чувствительны, и они становятся положительными за несколько дней до задержки менструации, поэтому между самым ранним положительным тестом мочи на беременность и самым ранним моментом, когда беременность становится видимой при сканировании, существует промежуток около недели.

Как выглядит ранняя беременность на УЗИ?

В течение первых двух недель после задержки менструации ранняя беременность проявляется на сканограмме в виде небольшого пузырька, наполненного жидкостью, поскольку эмбрион (будущий ребенок) еще слишком мал, чтобы его можно было увидеть. Эмбрион с его сердцебиением впервые виден через 12-17 дней после задержки менструации (т. е. примерно через шесть недель беременности, считая с первого дня последней менструации). Наличие сердцебиения является очень обнадеживающим признаком, указывающим на низкий риск невынашивания беременности. С этого момента эмбрион растет очень быстро, и через три недели после задержки менструации на сканограмме можно увидеть головку и тело. Через четыре недели после задержки менструации можно увидеть множество мелких деталей эмбриона, включая мозг, позвоночник, руки и ноги. Частота сердечных сокращений также быстро увеличивается и достигает пика через четыре-пять недель после задержки менструации (8-9).недели беременности).

Когда лучше всего проходить сканирование на ранних сроках беременности?

Женщины с положительным тестом мочи на беременность, у которых наблюдается вагинальное кровотечение или боль внизу живота, должны без промедления пройти обследование на ранних сроках беременности, независимо от того, на какой неделе беременности они находятся.

Здоровые женщины, у которых во время предыдущей беременности случился выкидыш, должны пройти сканирование через три недели после задержки менструации (на седьмой неделе беременности), когда можно четко увидеть эмбрион и сердцебиение.

Женщины, у которых в анамнезе была внематочная беременность, должны пройти сканирование через одну-две недели после задержки менструации (пять-шесть недель беременности), чтобы определить местонахождение беременности.

Выкидыш

Выкидыш диагностируется на УЗИ, когда виден плодный полюс (эмбрион), но сердце не бьется. Когда выкидыш происходит на очень раннем сроке беременности, до развития эмбриона, диагностика выкидыша не всегда проста, и иногда необходимы повторные сканирования, прежде чем можно будет поставить диагноз.

Во многих случаях выкидыша беременность переходит естественным путем из матки в результате сильных сокращений и кровотечения. Ультразвук может быть полезен, чтобы определить, завершился ли естественный процесс выкидыша или может потребоваться хирургическое вмешательство или медицинское вмешательство для ускорения выздоровления.

Внематочная беременность

Ранние осложнения беременности, расположенные вне полости матки, описываются как внематочная беременность. Они относительно редки и встречаются в 1-2% всех беременностей. Наиболее частая локализация внематочной беременности — фаллопиевы трубы, но они могут возникать в любом месте таза. Факторами риска трубной внематочной беременности являются инфекции органов малого таза в анамнезе, бесплодие в анамнезе и возраст матери. Женщины, забеременевшие во время использования спирали для контрацепции, и те, у кого в прошлом была внематочная беременность, подвергаются особенно высокому риску внематочной беременности.

УЗИ является единственным методом, который обеспечивает надежную диагностику внематочной беременности до операции. Все наши консультанты являются специалистами в области ультразвуковой диагностики внематочной беременности. В некоторых случаях внематочная беременность может привести к серьезному внутреннему кровотечению, а своевременная и точная диагностика помогает избежать задержек с направлением женщины на экстренную операцию. Большинство женщин с внематочной беременностью имеют легкие симптомы, не требующие немедленной операции. В этих случаях УЗИ помогает выявить тех женщин, у которых внематочная беременность может разрешиться естественным путем, не причиняя вреда. Наши консультанты много лет находятся в авангарде исследований в области ведения внематочной беременности и разработали диагностический подход, который помогает более чем трети женщин с внематочной беременностью преодолеть это состояние без хирургического вмешательства или медикаментозного лечения.

Беременность с рубцом от кесарева сечения

Этот тип внематочной беременности возникает, когда беременность внедряется в отверстие в мышце матки, вызванное плохим заживлением после предыдущего кесарева сечения. Женщины, у которых было два или более кесаревых сечений, особенно подвержены риску развития этих ранних осложнений беременности. Диагностика беременности с рубцом от кесарева сечения не всегда проста и требует высокого уровня ультразвукового мастерства. Основным риском беременности с рубцом кесарева сечения является сильное кровотечение из матки, которое может произойти даже при очень ранней беременности и может привести к гистерэктомии и потере фертильности женщины.

Мы также проявляем особый интерес к диагностике и лечению беременности с рубцом кесарева сечения и других редких внематочных беременностей, таких как цервикальная, интерстициальная и интрамуральная беременность. Наша команда особенно хорошо известна своим опытом в диагностике и лечении внематочной беременности с рубцом кесарева сечения, и мы регулярно видим женщин с этим заболеванием, которых направляют к нам из всех частей Великобритании и многих европейских стран.

Беременность неизвестного происхождения

Иногда беременность не может быть обнаружена при сканировании, хотя тест мочи на беременность положительный. Это описывается как беременность неизвестного местоположения (PUL). В большинстве случаев это связано с тем, что выкидыш произошел до того, как женщина пришла на сканирование. Обычно гормоны беременности выводятся из организма после выкидыша в течение нескольких недель, что объясняет, почему тест на беременность все еще положительный. Некоторые женщины не уверены, когда они могли забеременеть, и они могут прийти на сканирование до того, как беременность станет достаточно большой, чтобы ее можно было увидеть на УЗИ. У небольшой части женщин с PUL диагностируется внематочная беременность при последующем сканировании.

Мы разработали собственный высокоэффективный метод оценки состояния женщин с PUL. Мы проводим анализ крови для измерения гормонов ß-ХГЧ и прогестерона. В сочетании показания уровня гормонов в крови помогают нам определить, произошел ли уже выкидыш или беременность все еще развивается, и необходимы дальнейшие последующие сканирования. Это позволяет нам поставить большинству женщин окончательный диагноз в один и тот же день и избежать ненужных повторных посещений и стресса, вызванного длительной неопределенностью диагноза.

Услуги

УЗИ

Лабораторные исследования

Общие гинекологические консультации

Амбулаторные процедуры

Польза рутинного УЗИ для выявления внематочной беременности у женщин, обратившихся за абортом: ретроспективный обзор

Текст статьи

Меню статьи

• Статья
  Текст
• Артикул
  информация
• Цитата
  Инструменты
• Поделиться
• Быстрое реагирование
• Артикул
  метрика
• Оповещения

PDF

Оригинальное исследование

Использование рутинного ультразвукового исследования для выявления внематочной беременности у женщин, обратившихся за абортом: ретроспективный обзор орг/0000-0001-6597-1666Джон Дж. Рейнольдс-Райт2,3,

http://orcid.org/0000-0002-1168-2276Шарон Т. Кэмерон2,3

1. ¹ Медицинская школа Эдинбургского университета, Эдинбург, Великобритания
2. ² Королевский медицинский исследовательский институт, Центр репродуктивного здоровья MRC, Эдинбургский университет, Эдинбург, Великобритания
3. ³ NHS Lothian, Центр Чалмерса, Эдинбург, Великобритания

1. Соответствие профессор Шарон Т. Кэмерон; Шарон.камерон{at}ed.ac.uk

Abstract

Введение Рутинное ультразвуковое исследование может использоваться в службах прерывания беременности для определения гестационного возраста и подтверждения внутриматочной беременности. Однако УЗИ усложняет лечение, и результаты могут быть неубедительными, что приводит к задержке аборта. Мы стремились определить частоту внематочной беременности и полезность рутинного ультразвукового исследования для ее обнаружения в службе абортов по месту жительства.

Методы Ретроспективный анализ историй болезни женщин, обратившихся с просьбой об аборте, за 5-летний период (2015–2019 гг.)) с исходом внематочной беременности или беременности неизвестной локализации (БНБ) в службе (Эдинбург, Великобритания), проводящей плановое УЗИ всем женщинам. В записях искали симптомы при поступлении, развитие симптомов во время клинического лечения, значимые факторы риска и рутинные результаты ультразвукового исследования.

Результаты Только у 29/11 381 женщины (0,25%, 95% ДИ 0,18%, 0,33%) была внематочная беременность или ПУЛ (трубная = 18, кесарево сечение = 1, гетеротопическая = 1, ПУЛ = 9). Одиннадцать (38%) случаев имели либо симптомы при поступлении (n=8), либо значительные факторы риска внематочной беременности (n=4). Еще у 12 женщин симптомы развились во время лечения. Из оставшихся шести трое лечились ПУЛ метотрексатом и трое были эктопическими (сальпингэктомия = 2, метотрексат = 1). В трех случаях фоновое УЗИ указывало на возможную раннюю внутриматочную беременность.

Выводы Внематочная беременность редко встречается у женщин, обращающихся за прерыванием беременности. Значение рутинного УЗИ для исключения внематочной беременности у бессимптомных женщин без существенных факторов риска сомнительно, поскольку оно может помочь в выявлении некоторых случаев, но может дать ложную уверенность в том, что беременность является внутриматочной.

• аборт
• индуцированный
• мифепристон
• аборт
• терапевтический
• услуги по планированию семьи
• безопасность пациентов

Заявление о наличии данных

Из-за небольшого числа участников исследования и возможности идентификации дополнительные данные недоступны.

http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая разрешает другим распространять , ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована, указаны соответствующие авторские права, указаны любые внесенные изменения, а использование является некоммерческим. См.: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

http://dx.doi.org/10.1136/bmjsrh-2020-200888

Статистика с сайта Altmetric.com

Запрос разрешений

направит вас к службе RightsLink Центра защиты авторских прав. Вы сможете получить быструю цену и мгновенное разрешение на повторное использование контента различными способами.

• аборт
• индуцированный
• мифепристон
• аборт
• терапевтические
• услуги по планированию семьи
• безопасность пациентов

Ключевые сообщения

• Внематочная беременность редко встречается у женщин, обращающихся за прерыванием беременности.

• УЗИ показано женщинам с симптомами или значительными факторами риска внематочной беременности, которые обращаются за прерыванием беременности.

• В то время как плановое УЗИ может выявить небольшое количество женщин с низким риском внематочной беременности, оно усложняет уход за абортом и может ложно указать на внутриматочную беременность.

Введение

Плановое УЗИ для всех женщин, обращающихся за абортом, обычно используется многими службами абортов Великобритании для подтверждения внутриматочной беременности (ВМС) и исключения внематочной беременности, несмотря на рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG). что рутинное ультразвуковое исследование не является необходимым.1 Ультразвук не требуется для оценки гестационного возраста, поскольку его можно провести клинически с разумной точностью, а небольшие расхождения не влияют на тактику лечения.1 Обзор, посвященный результатам протоколов без сканирования за пределами Великобритании, показал, что риск внематочной беременности низок, и рутинное ультразвуковое исследование не всегда надежно для выявления внематочной беременности. Кроме того, у женщин, поступивших на сроке менее 6 недель, может быть невозможно визуализировать желточный мешок, который широко считается первый окончательный ультразвуковой признак IUP,3 4 приводящий к задержке лечения до тех пор, пока IUP не будет подтвержден. Задержка лечения этих женщин может привести к ненужным исследованиям и стрессу. Heller и Cameron3 провели ретроспективный обзор когорты из более чем 1000 женщин, которые предположили, что медикаментозный аборт до признаков желточного мешка, но с ультразвуковыми признаками вероятного ВГМ (эксцентрический мешок и децидуальная реакция) эффективен и целесообразен, если нет симптомы (боль и/или кровотечение) или существенные факторы риска внематочной беременности. В обзоре историй болезни более 2600 женщин сообщается, что медикаментозный аборт до определенных ультразвуковых признаков ВБМ так же эффективен, как и на более поздних сроках беременности, и с более низкой частотой неполных абортов.5 Оба этих исследования были оценены в систематическом обзоре6, проведенном в рамках 2019Руководство7 Национального института здравоохранения и передового опыта (NICE) по уходу за абортом, в котором рекомендуется, чтобы медикаментозный или хирургический аборт до ультразвукового подтверждения IUP не был связан со значительными различиями в частоте замершей внематочной беременности.

Приблизительно 11 на 1000 беременностей являются внематочной, при этом ежегодно в Великобритании происходит около 11 000 внематочных беременностей.8 9 Однако есть свидетельства того, что частота внематочной беременности среди женщин, обращающихся за абортом, может быть ниже. В исследовании приняли участие более 200 000 женщин, которым был сделан медикаментозный аборт в возрасте до 9 лет.недель беременности по данным Центров здоровья планирования семьи в США в период с 2009 по 2010 год было семь случаев внематочной беременности на 100 000 беременностей. , когда беременность не может быть точно определена при сканировании ни внутри матки, ни снаружи. Позже они часто диагностируются как ВГБ или эктопические; тем не менее, их иногда лечат как «предполагаемую внематочную» и лечат, как правило, с помощью медицинских методов, таких как метотрексат.

В то время как УЗИ является ключевым исследованием у женщин с симптомами или значительными факторами риска, полезность рутинного УЗИ для выявления внематочной беременности у бессимптомных женщин, поступающих на аборт без факторов риска, остается неясной. Кроме того, во время нынешней пандемии COVID-19 рекомендации RCOG по уходу за женщинами, обратившимися за абортом, были адаптированы для сведения к минимуму личных контактов с переходом на телемедицину11. беременность, уверенный в своем последнем менструальном периоде и у которых нет симптомов или значительных факторов риска внематочной беременности, включая одностороннюю боль в животе, внутриматочную спираль, повреждение маточных труб в анамнезе или внематочную беременность в анамнезе.11

Центр Чалмерса является общественной службой сексуального и репродуктивного здоровья Национальной службы здравоохранения (NHS), которая предоставляет услуги по прерыванию беременности в Эдинбурге и его окрестностях, куда ежегодно обращаются более 2400 женщин. выполненная группой УЗИ-операторов, была стандартной практикой.3

Мы стремились определить частоту внематочных беременностей (включая внематочную беременность при ВНЖ) среди женщин, обратившихся за абортом; как они были обнаружены; полезность рутинного УЗИ для их обнаружения; и таким образом определить безопасность отказа от рутинного УЗИ. Поэтому мы предприняли ретроспективный обзор женщин, обратившихся в нашу службу для аборта, используя эту рутинную ультразвуковую модель, у которых исходом беременности была подтвержденная внематочная беременность или ПНМ, управляемая как внематочная беременность; были ли у них симптомы или факторы риска на исходном уровне для эктопии; и результаты планового УЗИ. Кроме того, мы стремились определить, развились ли симптомы, подозрительные на внематочную, в процессе их лечения.

Methods

Это исследование представляло собой ретроспективный обзор женщин, обратившихся в службу абортов Chalmers с последующим подтвержденным диагнозом внематочной беременности или PUL за 5-летний период (с января 2015 г. по декабрь 2019 г. включительно). Обычный поток клинической помощи во время исследования подробно описан во вставке 1. В базе данных клиник Chalmers был проведен поиск исхода внематочной беременности или PUL за период исследования среди всех женщин, обращающихся за абортом. Клинические записи случаев были тщательно изучены на наличие симптомов (односторонняя боль и/или кровотечение) на исходном уровне и если они развились позже во время лечения, значительных факторов риска (в соответствии с рекомендациями RCOG11) и данных УЗИ при поступлении и лечении. TRAK, электронная база данных региональных больниц, также была подвергнута поиску для получения дополнительных сведений о ведении внематочной беременности. Все женщины с внематочной беременностью в регионе направляются и обслуживаются больничными службами NHS в регионе, которые используют TRAK.

Box 1

Обычный порядок оказания медицинской помощи (руководства до COVID-19)

1. Женщины самостоятельно обращаются в службу прерывания беременности или их направляет их врач общей практики (ВОП), как только у них положительный тест на беременность результат. Нет необходимости ждать до определенного срока беременности, прежде чем направление будет принято.

2. Все женщины посещают клинику с личным визитом, во время которой они проходят трансабдоминальное ультразвуковое исследование, проводимое врачом УЗИ в центре, если они ранее не проходили ультразвуковое сканирование в другом медицинском учреждении во время этой беременности. Трансвагинальное сканирование выполняется, если изображения неоптимальны или беременность не визуализируется при трансабдоминальном сканировании.

3. При выявлении внутриматочной беременности* и соблюдении критериев Закона об абортах 1967 года женщинам предлагается либо медикаментозный, либо хирургический аборт в зависимости от их предпочтений. Медикаментозный аборт может быть в клинических условиях или дома в зависимости от беременности, социальных обстоятельств и запроса пациентки.

4. Если результаты неубедительны (например, пустая матка), проводят серийные измерения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови. Если уровень ХГЧ повышается соответствующим образом (>66% за 48 часов), женщину приглашают на повторное сканирование через 7–10 дней. Если наблюдается субоптимальный подъем или плато, подозревают внематочную беременность, и женщину направляют в региональное отделение ранней беременности (EPU) для дальнейшего обследования, наблюдения и лечения.

5. Если при сканировании выявляется внематочная беременность, женщину направляют в региональный EPU, который затем организует лечение в зависимости от рекомендаций на данный момент (например, сальпингэктомия, метотрексат или, в последнее время, консервативное лечение).

Все женщины с симптомами, указывающими на внематочную беременность, были направлены в отделение ранней беременности (РББ) областной больницы для дальнейшего лечения, в том числе консервативного (серийный мониторинг хорионического гонадотропина человека (ХГЧ)), медикаментозного (метотрексат) или хирургического лечения. .

Данные о случаях были введены в Microsoft Excel и проанализированы с использованием описательной статистики.

Этическое одобрение не требуется. Проект был одобрен группой по улучшению качества сексуального и репродуктивного здоровья NHS Lothian. Пациенты и общественность не участвовали в разработке дизайна исследования. Из данных была удалена информация, позволяющая установить личность пациента, и они соответствовали рекомендациям Caldicott. 13

Результаты

За исследуемый период 11 381 женщина обратилась в службу с просьбой об аборте. Из них 29случаи имели окончательный диагноз подтвержденной внематочной беременности или PUL, что дает показатель 0,25% (95% ДИ 0,18%, 0,33%). Женщины были в возрасте от 16 до 40 лет со средним возрастом 27,9 лет (95% ДИ 25,8%, 30,0%).

Симптомы, вызывающие подозрение на внематочную беременность (односторонняя боль в животе и/или кровотечение) при первичном обращении присутствовали у 8/29 женщин (28%). Четыре женщины (в том числе одна женщина, которая была одной из восьми симптоматических случаев) имели значительные факторы риска внематочной беременности, а именно предшествующую внематочную беременность (n = 2), воспалительное заболевание органов малого таза (n = 1) и внутриматочную спираль (ВМС) in situ. (n=1).

У двенадцати женщин, у которых исходно не было симптомов, во время их клинического лечения, до постановки диагноза и лечения, развились симптомы, подозрительные на внематочную беременность. В эту группу вошли две женщины, которые обратились в службу неотложной помощи с сильными болями и впоследствии у них был диагностирован разрыв внематочной беременности (у одной была гетеротопическая беременность, подтвержденная гистологически). У обеих этих женщин исходное ультразвуковое исследование показало вероятную раннюю ВМП (эксцентрически расположенное внутриматочное пространство с децидуальной реакцией). У шести женщин не было симптомов ни при исходном посещении, ни при последующих посещениях во время лечения. В эту группу вошли две женщины, у которых была положительно определена внематочная беременность на исходном УЗИ, одна, у которой был эктопический рубец после кесарева сечения, первоначально считавшийся IUP (эксцентрически расположенным внутриматочным мешком), и три женщины с PUL.

На рис. 1 женщины классифицируются в зависимости от наличия у них симптомов внематочной беременности, наличия значительных факторов риска или их отсутствия; лечение, которое они получили; и время от представления до постановки диагноза внематочной беременности или PUL. В таблице 1 показаны исходные результаты УЗИ, последующая диагностика и лечение. В таблице 2 показан гестационный возраст беременных на момент постановки диагноза, если он документально подтвержден.

Рисунок 1

Случаи, классифицированные по симптомам и факторам риска при поступлении. С, кесарево сечение; ПУЛ, беременность неизвестного происхождения.

Таблица 1

Результаты УЗИ и последующая диагностика

Таблица 2

Гестационный возраст на момент постановки диагноза внематочной беременности к услугам по прерыванию беременности является низким и был меньше, чем общий уровень среди населения, о котором сообщают другие исследования. 0,05%) случаев выявления внематочной беременности (или ВНБ), когда у женщины отсутствовали симптомы или факторы риска.

Эти шесть женщин потенциально могли быть «пропущены»; однако эти случаи требуют дальнейшего изучения. Из этих шести женщин у трех была диагностирована ПЛУ, и они получали метотрексат, и ни одно из их ультразвуковых исследований не показало признаков, подозрительных на внематочную беременность. Две женщины прошли ультразвуковое сканирование, которое положительно выявило внематочную беременность при их первом посещении, и в тот же день были направлены на сальпингэктомию — возможно, у них развились бы симптомы, которые предупредили бы их о внематочной беременности, если бы они не прошли сканирование. У последней женщины изначально был диагностирован ВБМ, который позже оказался эктопическим рубцом от кесарева сечения — это было обнаружено на более позднем УЗИ, когда она обратилась за введением ВМС, и было обнаружено, что у нее был положительный тест на беременность с низкой чувствительностью. Беременность с рубцом кесарева сечения встречается редко (частота 1,5/10 000 всех беременностей),15 их естественное течение недостаточно изучено, и для них нет утвержденных диагностических критериев, хотя они могут иметь тяжелые исходы. У двух других женщин, у которых при исходном сканировании была обнаружена ВГБ, но впоследствии идентифицированная как внематочная и гетеротопическая, соответственно, развились симптомы после аборта, поэтому первоначальное сканирование было ложно обнадеживающим.

Нет доказательств того, что медикаментозный аборт оказывает неблагоприятное воздействие на внематочную беременность. Риск проведения медикаментозного аборта без сканирования связан с потенциально отсроченным или пропущенным диагнозом внематочной беременности. Поэтому, когда аборты делаются без ультразвука, женщинам должны быть даны четкие рекомендации о том, когда обращаться за помощью, например, при непрекращающихся болях или постоянно положительных тестах на беременность.11

Женщинам с внематочной беременностью все чаще предлагается консервативное лечение, а не медикаментозное или хирургическое вмешательство, если женщина клинически здорова, внематочная беременность находится в пределах определенных параметров УЗИ и уровни ХГЧ имеют тенденцию к снижению. 16 Учитывая, что многие из женщины в этой когорте были клинически стабильны на исходном уровне, включая шесть женщин без факторов риска или симптомов, им, возможно, было предложено консервативное лечение в соответствии с текущими рекомендациями по эктопии, и поэтому мы не можем знать, были ли они в невыгодном положении из-за отсутствия первоначального УЗИ.

В связи со вспышкой нового коронавируса (COVID-19) в 2020 г. были выпущены специальные рекомендации, поощряющие управление абортом с помощью телемедицины, где это возможно, и препятствующие плановому УЗИ. Вместо этого УЗИ предлагалось, когда женщины сообщали о симптомах или факторах риска внематочной беременности, а четкая «безопасная» информация предоставлялась женщинам, которые не проходили сканирование, чтобы вступить в контакт, если у них появятся признаки или симптомы внематочной беременности после лечения абортом. 11 В то время как когорта пациентов, участвовавших в этом исследовании, находилась под наблюдением до введения вакцины против COVID-19. рекомендации, результаты подтверждают рекомендации, представляя низкую частоту внематочной беременности и поощряя направление к специалистам на УЗИ (на основе симптомов и факторов риска). Из женщин в нашей когорте чуть более одной трети с диагностированной внематочной беременностью были бы приглашены на УЗИ на основании симптомов и факторов риска. У двух третей остальных развились симптомы внематочной беременности во время их клинического течения, и хотя они не прошли бы ультразвуковое исследование на исходном уровне при COVID-19.руководство, они получили бы информацию о системе безопасности, которая побудила бы их обратиться за дальнейшей помощью и последующим обследованием и своевременным диагнозом.

Кроме того, с момента внедрения телемедицины без планового ультразвукового исследования женщины стали делать аборты раньше (почти 50% абортов в Англии и Уэльсе с января по июнь 2020 г. были сделаны при сроке беременности 7 недель по сравнению с почти 40% в том же период в 2019 г.)17. Следовательно, некоторые женщины с внематочной беременностью могут быть выявлены и пролечены раньше, чем при прежних путях оказания медицинской помощи. Например, наряду с повышенным индексом подозрения, у женщин может быть неожиданно небольшое кровотечение после приема мизопростола или с развитием симптомов внематочной беременности, которые лечат раньше, чем это было бы раньше, особенно если раньше им приходилось ждать неделю или более. для повторного УЗИ после неубедительного исходного УЗИ.

Сильные стороны и ограничения

Сильная сторона этого исследования заключается в том, что когорта женщин, сделавших аборт, велика и что все результаты можно проверить с помощью региональной электронной системы регистрации случаев. Конечно, учитывая ретроспективный дизайн исследования, оно ограничено качеством историй болезни. Все УЗИ в службе проводят врачи УЗИ, которые также работают в областном ЭПУ. Хотя это преимущество с точки зрения качества ультразвукового сканирования, проводимого во всех случаях, мы также понимаем, что это может означать, что результаты могут отличаться в тех службах, где УЗИ не проводится на одинаковом уровне. Поскольку это не рандомизированное контролируемое исследование, невозможно определить, будет ли отсроченная диагностика внематочной беременности более выражена в группе с обычным сканированием или без него.

Что это исследование добавляет к существующей литературе

Результаты нашего исследования по-прежнему ставят под сомнение полезность рутинного УЗИ для женщин, желающих сделать аборт, поскольку, хотя оно могло помочь выявить три внематочные беременности и три PUL, было неясно, изменило бы оно окончательное управление этими делами. Кроме того, всего три случая (один эктопический, один кесарево сечение и один гетеротопический) давали ложную уверенность в наличии ВГБ. В то время как УЗИ важно в случаях с высоким риском внематочной беременности и рекомендовано RCOG11, рутинное УЗИ увеличивает нагрузку и сложность лечения аборта. Это ограничивает доступ, увеличивая время приема и стоимость, а неубедительные результаты вызывают задержки и дополнительные расследования. Кроме того, сканирование (наполненный мочевой пузырь или вагинальный путь) может быть неудобным и может выявить случайные находки, такие как физиологические кисты или миомы, которые могут привести к ненужным дополнительным исследованиям, влияние которых не изучалось в этом исследовании.

Есть надежда, что национальные данные, собранные о ведении женщин, обратившихся с просьбой об аборте во время COVID-19 без планового УЗИ, в соответствии с текущими рекомендациями RCOG, послужат основой для будущих руководств в этой области.11

Выводы

Внематочная беременность встречается редко среди женщин, поступающих на аборт, и ценность планового УЗИ для исключения внематочной беременности сомнительна, поскольку это может помочь в выявлении некоторых случаев, но также может дать ложную уверенность в том, что беременность является внутриматочной.

Заявление о наличии данных

Из-за небольшого числа участников исследования и возможности идентификации дополнительные данные недоступны.

Благодарности

Авторы благодарят Энн Джонстон, медсестру клинических исследований Центра Чалмерса за ее помощь в обеспечении точности собранных данных.

Ссылки

1. ↵
   1. Королевский колледж акушеров и гинекологов

   . Уход за женщинами, обратившимися с просьбой об искусственном аборте (Доказательное клиническое руководство № 7). Доступно: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/the-care-of-women-requesting-induced-abortion/ [По состоянию на 10 марта 2020 г.].

2. ↵
   2. Канеширо Б ,
   3. Эдельман А ,
   4. Снирингер РК , и другие

   . Расширение медикаментозного аборта: можно ли эффективно проводить медикаментозный аборт без рутинного использования ультразвука? Контрацепция 2011;83:194–201.doi:10.1016/j.contraception.2010.07.023 пмид: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21310279

3. ↵
   2. Хеллер Р. ,
   3. Кэмерон С

   . Прерывание беременности на очень ранних сроках гестации без видимого на УЗИ желточного мешка. J Fam Plann Reprod Health Care 2015;41:90–5. doi:10.1136/jfprhc-2014-100924 пмид: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25201906

4. ↵
   2. Боттомли С ,
   3. Ван Белль В. ,
   4. Мукри Ф , и другие

   . Оптимальные сроки проведения УЗИ для оценки локализации и жизнеспособности беременности на ранних сроках. Hum Reprod 2009; 24:1811–7.doi:10.1093/humrep/dep084 пмид: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19363041

5. ↵
   2. Бизьяк I ,
   3. Фиала С ,
   4. Берггрен Л. , и другие

   . Эффективность и безопасность очень раннего медикаментозного прерывания беременности: когортное исследование. BJOG 2017; 124:1993–9.doi:10.1111/1471-0528.14904 пмид: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28856829

6. ↵
   2. Шмидт-Хансен М. ,
   3. Кэмерон С ,
   4. Лорд Дж. , и другие

   . Инициирование аборта до того, как появятся окончательные ультразвуковые доказательства внутриматочной беременности: систематический обзор с метаанализами. Acta Obstet Gynecol Scand 2020;99:451–8.doi:10.1111/aogs.13797 пмид: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31883371

7. ↵
   1. Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE)

   . Уход за абортом. Руководство NICE [NG140], 2019 г. Доступно: https://www.nice.org.uk/guidance/ng140 [По состоянию на 3 ноября 2020 г.].

8. ↵
   1. Королевский колледж акушеров и гинекологов

   . Диагностика и ведение внематочной беременности. Доступно: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg21/ [По состоянию на 31 августа 2019 г.].

9. ↵
   2. Тай Джи ,
   3. Мур Дж. ,
   4. Уокер Джей Джей

   . Внематочная беременность. West J Med 2000;173:131–4.doi:10.1136/ewjm.173.2.131 пмид: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10924442

10. ↵
    2. Клеланд К. ,
    3. Крейнин МД ,
    4. Нукатола Д , и другие

    . Значимые нежелательные явления и исходы после медикаментозного аборта. Obstet Gynecol 2013;121:166–71.doi:10.1097/AOG.0b013e3182755763 пмид: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23262942

11. ↵
    1. Королевский колледж акушеров и гинекологов

    . Коронавирусная (COVID-19) инфекция и лечение абортов. Доступно: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/coronavirus-abortion/ [По состоянию на 15 июля 2020 г.].

12. ↵
    2. Смит Дж.Л. ,
    3. Кэмерон С

    . Существующие барьеры, факторы и будущие улучшения для повышения качества ухода за абортами: взгляды женщин. BMJ Sex Reprod Health 2019;45:207–12.doi:10.1136/bmjsrh-2018-200264 пмид: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31028169

13. ↵
    1. Департамент здравоохранения

    . Принципы Калдикотта. Инструментарий управления информацией. Доступно: https://www.igt.hscic.gov.uk/Caldicott2Principles.aspx [По состоянию на 10 марта 2020 г.].

14. ↵
    2. Шеннон С. ,
    3. Братья LP ,
    4. Филип Н.М. , и другие

    . Внематочная беременность и медикаментозный аборт. Obstet Gynecol 2004;104:161–7.doi:10.1097/01.AOG.0000130839.61098.12 пмид: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15229016

15. ↵
    2. Харб ХМ ,
    3. Рыцарь М ,
    4. Боттомли С , и другие

    . Беременность с шрамом от кесарева сечения в Великобритании: национальное когортное исследование. BJOG 2018; 125:1663–70.doi:10.1111/1471-0528.15255

16. ↵
    1. Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE)

    . Внематочная беременность и невынашивание беременности: диагностика и начальное лечение. Руководство NICE [NG126], 2019 г. Доступно: https://www.nice.org.uk/guidance/ng126/chapter/Recommendations#expectant-management-2 [Проверено 17 сентября 2020 г.].

17. ↵
    1. GOV.UK

    . Статистика абортов в Англии и Уэльсе во время пандемии COVID-19, 2020 г. Доступно: https://www.gov.uk/government/publications/abortion-statistics-during-the-coronavirus-pandemic-january-to-june-2020. /статистика абортов для Англии и Уэльса во время covid-19-пандемия

Сноски

• Twitter @doctorjjrw

• Участники CID собрали и проанализировали данные. JJR-W проанализировал данные.