Узи внематочная беременность фото: Внематочная беременность: причины, симптомы, лечение
Ультразвуковая диагностика прогрессирующей трубной беременности
УЗИ аппарат HS40
Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.
Введение
Внематочная (эктопическая) беременность была и остается частой (1,2-4,4% общего числа гинекологических заболеваний [1]) патологией в акушерско-гинекологической практике, с достаточно высокой летальностью [2]. Встречаемость эктопической беременности в настоящее время растет [2-4], в связи с чем проблема своевременной диагностики этого грозного заболевания остается актуальной.
В данной статье приводятся два случая выявления прогрессирующей внематочной беременности с помощью ультразвука.
Наблюдение 1. Пациентка, 29 лет, поступила в гинекологическое отделение роддома 04.06.98 г. по направлению врача женской консультации с диагнозом: обострение хронического эндомиометрита, хронического двухстороннего аднексита. При поступлении отмечались жалобы на боли внизу живота, больше слева, в течение последней недели. Из анамнеза: менструации с 13 лет, по 5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные, регулярные. Дата последней менструации — 19.04.98 г. В 1988 г. были срочные роды без особенностей. Гинекологический анамнез отягощен наличием хронического двухстороннего аднексита.
После произведенного вагинального исследования (рис. 1) больная в связи с подозрением на наличие эктопической беременности была направлена на ультразвуковое исследование, в ходе которого было выявлено следующее: матка увеличена до размеров 71 x 57 x 68 мм, срединное М-эхо несколько повышенной эхогенности, толщиной 5 мм, оба яичника обычных размеров и эхоструктуры. В области левых придатков матки визуализировалось плодное яйцо со средним внутренним диаметром 32 мм, в полости которого находился один живой эмбрион, копчико-теменной размер которого составил 23 мм, при этом четко определялись основные анатомические образования эмбриона. Произведенное дополнительно исследование в М- и D-режимах подтвердило ультразвуковой диагноз прогрессирующей левосторонней трубной беременности сроком 9 нед.
Рис.
1. Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность сроком 9 нед. Трансабдоминальное поперечное сканирование.
Spine — позвоночник;
Heart — сердце;
Head — головка эмбриона;
Amnion — амниотическая полость плодного яйца.
Больной в экстренном порядке была произведена лапароскопия, подтверждено наличие эктопической беременности в ампулярном отделе левой маточной трубы (рис. 2) и произведена левосторонняя сальпингэктомия. Результаты патолого-гистологического исследования: трубная беременность на фоне хронического сальпингита. Послеоперационный период протекал гладко, на 7 сут пациентка выписана с рекомендацией продолжить начатые в стационаре реабилитационные мероприятия [18].
Рис. 2. Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность сроком 9 нед (лапароскопическая картина).
Наблюдение 2. Пациентка, 34 года, поступила в гинекологическое отделение роддома 29.06.99 г. по направлению врача женской консультации с диагнозом: беременность 5 нед, угроза выкидыша. При поступлении отмечались жалобы на появившиеся с 20.06.99 г. боли тянущего характера внизу живота и в области поясницы, скудные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: менструации с 13 лет, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, регулярные. Дата последней менструации — 16.05.99 г. Родов — 1 (без особенностей), артифициальных абортов — 5, самопроизвольных выкидышей — 1 (в 1998 г. в сроке 5-6 нед). Кроме того, в 1997 г. больной лапароскопически была произведена правосторонняя сальпингэктомия по поводу правосторонней трубной беременности. Гинекологический анамнез отягощен наличием хронического двухстороннего аднексита и спаечного процесса, развившегося после произведенной в 1997 г. лапароскопии.
После произведенного вагинального исследования в связи с подозрением на наличие эктопической беременности больная была направлена для подтверждения диагноза на ультразвуковое исследование, при котором было выявлено следующее: матка размерами 58 x 47 x 61 мм, срединное М-эхо повышенной эхогенности, толщиной 10 мм, оба яичника обычных размеров и эхоструктуры. Произведенные согласно рекомендациям [2, 7, 8, 11] дополнительно трансвагинальная эхография и допплерография с использованием цветового допплеровского картирования позволили сделать заключение о наличии прогрессирующей левосторонней трубной беременности сроком 5 нед. Четко выявлялось наличие в просвете левой маточной трубы плодного яйца (рис. 3) со средним внутренним диаметром 13 мм, в полости которого находился один живой эмбрион, копчико-теменной размер которого составил 3 мм.
Рис.
3. Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность сроком 5 нед. Трансвагинальное поперечное сканирование.
Fetus — эмбрион;
В экстренном порядке произведенная лапароскопия выявила наличие ненарушенной беременности в истмическом отделе левой маточной трубы (рис. 4а) и умеренно выраженного спаечного процесса. В соответствии с рекомендациями [18] была произведена органосохраняющая операция — левосторонняя линейная сальпинготомия с удалением плодного яйца (рис. 4б) и последующим введением в его ложе 50 мг метотрексата. Результаты патолого-гистологического исследования: плодное яйцо, ворсины с двухслойным трофобластическим покровом; участки децидуальной ткани, фибриновые тромбы. В послеоперационном периоде проводились описанные ранее [18] реабилитационные мероприятия, больная в удовлетворительном состоянии на 7 сут выписана.
а) До сальпинготомии.
б) При сальпинготомии и удалении плодного яйца.
Обсуждение
Проблема ранней диагностики и выбора рациональной тактики ведения больных с эктопической беременностью — чрезвычайно важна, поскольку данное заболевание достаточно часто встречается в акушерскогинекологической практике.
Литература
- Ракуть В.С. Внематочная беременность // Справочник врача женской консультации / Под ред. Герасимовича Г.И. — Минск: Беларусь, 1988. — С. 144-148.
- Медведев М.В., Озерская И.А. Ультразвуковое исследование маточных труб // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. — Т. 3. М.
: Видар, 1997. — С. 187-193. - Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. — М.: Медицина, 1990. — С.186-202.
- Селезнева Н.Д. Неотложная помощь в гинекологии. — М.: Медицина, 1986. — С. 62-75.
- Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. Атлас. — М.: Видар, 1994. — С. 6667.
- Волков А.Е., Михельсон А.Ф., Волдохина Э.М., Бабенко Т.Н., Смирнова И.В. Ультразвуковая диагностика прогрессирующей яичниковой беременности // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 1993. — N4. — С. 71-72.
- Демидов В.Н. Трансвагинальная эхография в диагностике внематочной беременности // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 1994. — N2. — С. 32.
- Карпов Н.Ю., Закутский А.В, Уткин Ю.К., Шипина Г.Н., Тихвинская Г.И. Сравнительная оценка применения трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии в диагностике трубной беременности // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 1994. — N2. — С. 42.
- Кондратьева Н.М. Ультразвуковое исследование в диагностике гинекологической редкой патологии // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 1994. — N2. — С. 46-47.
- Deckert L.S., Townsend R.R., Drose J.A. Sonographic detection of a twin ectopic pregnancy // J. Diag. Med. Sonography. — 1993. — Vol.9. — N2. — pp. 82-84.
- Медведев М.В. Использование цветового допплеровского картирования в диагностике внематочной беременности // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 1995. — N1. — С. 136-138.
- Белозерова Т.А., Семятов С.Д. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 1997. — N4. — С. 7.
- Зыкин Б.И. Оценка состояния придатков матки с помощью эхографии / Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и неонатологии. — М., 1991. — С. 79-90.
- Давыдов А.И. Трансвагинальная эхография в гинекологии / Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и неонатологии. — М., 1991. — С. 91-103.
- Иозефсон С.А. Ультразвуковое сканирование в диагностике внематочной беременности / Ультразвуковая диагностика в перинатологии. Тез. докл. III Всесоюзной школы-семинара.- М., 1990. — С. 63-64.
- Ромашок Ф.Н., Курзин В.С., Аглатов Н.С., Котельников А.В. О некоторых путях улучшения ультразвуковой диагностики внематочной беременности / Ультразвуковая диагностика в перинатологии. Тез. докл. III Всесоюзной школы-семинара.- М., 1990. — С. 69-70.
- Хитров М.В, Карпов Н.Ю., Белов Н.И., Лилеев С.В. Ультразвуковая диагностика эктопической беременности / Ультразвуковая диагностика в перинатологии. Тез. докл. III Всесоюзной школы-семинара.- М., 1990. — С. 75-76.
- Малевич К. И., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. — Минск: Вышэйшая школа, 1994. — С. 247-254.
- Benson C.B, Doubilet P.M, Laks M.P. Outcome of gestation following sonographic demonstration of two heart beats in the first trimester // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 1993. — Vol.3. — N5. — pp. 343-345.
: Видар, 1997. — С. 187-193.
— 1994. — N2. — С. 42.
— М., 1991. — С. 79-90.
И., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. — Минск: Вышэйшая школа, 1994. — С. 247-254.УЗИ аппарат HS40
Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.
Внематочная беременность
Акушерство и гинекология Внематочная беременностьВнематочная беременность (эктопическая беременность) – это опасное состояние, которое характеризуется имплантацией оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки.
Чаще всего, в 97.7% случаев внематочная беременность развивается в маточных трубах. Также плодное яйцо может развиваться в брюшной полости, в углу матки (интерстициальная эктопическая беременность), в шейке матки, в яичниках. Если беременность развивается в маточной трубе, то около 80% случаев составляет локализация в ампуллярном отделе (расширенная часть маточной трубы), 12% — в перешейке маточной трубы – истмическая форма, 5% — в области фимбрий (бахрома на краях маточных труб), 2% в углу матки и 2% в толще матки в области угла (интерстициальная форма).
По мере роста плодного яйца происходит растягивание тех структур, в которых локализовалась беременность. Растяжение тех органов, в которых локализуется растущий эмбрион, ограничено. Вследствие растяжения органа происходит его разрыв, который сопровождается значительным кровотечением. Иногда кровотечение носит угрожающий жизни характер. Кроме того вследствие внематочной беременности может наступить бесплодие.
Внематочная беременность возникает вследствие сбоя в нормальном функционировании репродуктивной системы женщины.
Как правило в данной ситуации у эмбриона нет шанса выжить. Возникновение этого опасного состояния встречается в 2% случаев среди всех беременностей.
Причины внематочной беременности
Для наступления внематочной беременности необходимо два условия: оплодотворенная яйцеклетка и имплантация ее вне полости матки. Все те факторы, которые замедляют продвижение оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе, потенциально увеличивают риск развития внематочной беременности. Тем не менее в очень большой части случаев эктопической беременности не удается выявить какие–либо факторы риска. Среди хорошо исследованных патологических состояний можно выделить наиболее часто встречающиеся, на фоне которых может развиться внематочная беременность:
- Повреждение маточных труб вследствие инфекций, например при хламидиозе, аднексите или в результате хирургических операций в малом тазу.
- Наличие в анамнезе внематочной беременности
- Курение может стать причиной приблизительно в одной трети случаев. Дело в том, что при курении ухудшается двигательная активность маточных труб и повреждается реснитчатый эпителий, который выстилает их полость. Движения реснитчатого эпителия в норме направлены в сторону матки, чтобы перемещать оплодотворенную яйцеклетку к месту имплантации. При повреждении этого механизма продвижение яйцеклетки замедляется и увеличивается риск имплантации в маточной трубе
- Нарушение двигательной активности маточных труб может быть вызвано также применением противозачаточных препаратов, содержащих только прогестерон, а также вследствие использования внутриматочной спирали для контацепции.
- Женщины, у которых не получалось забеременеть на протяжении 2 лет и более, составляют группу риска. Частота встречаемости внематочной беременности у них в 2 раза выше, чем в популяции. Особенно высок риск у женщин, которые лечились от бесплодия при помощи вспомогательных репродуктивных технолгий (ЭКО, перенос гамет)
- Возраст женщины является фактором риска — чем старше, тем больше возникает нарушений в двигательной активности маточных труб
Дело в том, что при курении ухудшается двигательная активность маточных труб и повреждается реснитчатый эпителий, который выстилает их полость. Движения реснитчатого эпителия в норме направлены в сторону матки, чтобы перемещать оплодотворенную яйцеклетку к месту имплантации. При повреждении этого механизма продвижение яйцеклетки замедляется и увеличивается риск имплантации в маточной трубеПризнаки внематочной беременности
При внематочной беременности возникает классическая триада симптомов: задержка месячных, вагинальное кровотечение и боль внизу живота.
Однако далеко не всегда у женщины присутствуют все эти признаки. К тому же, такие симптомы могут развиваться и при угрозе выкидыша. Тяжесть симптомов зависит от локализации плодного яйца. Например, при абдоминальной форме внематочной беременности, когда имплантация яйцеклетки происходит в брюшной полости, описаны случаи, когда беременность развивалась до 28 недели. У женщины могут быть все симптомы, характерные для обычной беременности: тошнота, затвердение и увеличение молочных желез. В тех случаях, когда происходит разрыв органа, в котором развивается беременность, может возникать интенсивная боль и нарушения, связанные с кровопотерей – головокружение, слабость, потеря сознания, увеличенная частота сердцебиений и падение артериального давления.
Диагностика внематочной беременности
Прежде всего во всех случаях задержки месячных необходимо провести тест на беременность.
Положительный тест на беременность сам по себе уже является поводом для посещения акушера–гинеколога. Первым же методом, который будет предложен, является узи при беременности. При помощи ультразвукового исследования врач может определить, есть ли плодное яйцо в полости матки. Если плодное яйцо в полости матки отсутствует, а тест на беременность положительный, очень высока вероятность развития внематочной беременности. Для уточнения диагноза используют определение уровня бета-хорионического гонадотропина в крови. При помощи узи можно визуализировать плодное яйцо, которое располагается в шейке матки, маточной трубе, яичнике, в углу матки. В случае развития беременности в брюшной полости, поиск плодного яйца при помощи узи является достаточно сложным на ранних сроках. Использование трансвагинального узи позволяет выявить внематочную беременность спустя 24 дня после овуляции или 35 дней после последней менструации (считая от первого дня последней менструации). Таким образом при использовании трансвагинального датчика беременность определяется на 1 неделю раньше, чем при проведении узи через живот.
Чувствительность трансвагинального узи при диагностике внематочной беременности достигает 71%. Если использовать дуплексное сканирование, то чувствительность метода повышается до 87%. Дополнительным признаком при проведении узи может являться наличие жидкости в Дугласовом кармане (углубление между задней стенкой матки и прямой кишкой). Наличие жидкости в этом месте может свидетельствовать о кровотечении. Очень редко, приблизительно в 1 случае на 30000, встречается одновременно наличие нормальной маточной беременности и одновременно внематочной беременности (при оплодотворении двух яйцеклеток).
Для диагностики кровотечения из брюшной полости при разрыве органа (например, маточной трубы) используют осмотр на кресле и пункцию (прокол) заднего свода влагалища. При этом игла попадает в Дугласов карман и в шприц отсасывается его содержимое. Получение крови при пункци является признаком кровотечения в брюшной полости.
Лечение внематочной беременности
Выбор метода лечения зависит от локализации эктопической беременности, срока ее выявления.
В настоящее время существует два подхода к лечению: хирургический и медикаментозный. Если течение заболевания приобретает угорожающий жизни характер, выбор однозначно происходит в сторону хирургического лечения. Хирургическое лечение заключается в удалении плодного яйца и ушиванию поврежденного органа. Предпочтение отдается лапароскопической методике, которая сокращает время нахождения женщины в стационаре. Доля медикаментозного метода лечения в некоторых странах (например в США) составляет 35%. Для лечения используют антиметаболит Метотрексат. Действие препарата основано на остановке синтеза ДНК и гибели клеток эмбриона. Применение медикаментозного способа лечения внематочной беременности позволяет избежать таких тяжелых осложнений как удаление матки при шеейчной и интрамуральной локализации плодного яйца, сохранить маточные трубы и может быть применено даже в амбулаторных условиях. Конечно, для применения Метотрексата необходимы определенные четкие показания, которые регламентированы медицинскими протоколами.
У женщины нашли ребенка в печени
https://ria.ru/20211217/pechen-1764164541.html
У женщины нашли ребенка в печени
У женщины нашли ребенка в печени — РИА Новости, 17.12.2021
У женщины нашли ребенка в печени
Канадский врач Майкл Нарви, работающий в исследовательском институте при Университете Манитобы, рассказал в своем аккаунте в TikTok о необычном случае… РИА Новости, 17.12.2021
2021-12-17T09:45
2021-12-17T09:45
2021-12-17T12:33
в мире
канада
манитоба
/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content
/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content
https://cdnn21.img.ria.ru/images/07e5/0c/11/1764160775_0:903:1314:1642_1920x0_80_0_0_5cf06c7bbfe96451262b318ed6c13928.jpg
МОСКВА, 17 дек — РИА Новости. Канадский врач Майкл Нарви, работающий в исследовательском институте при Университете Манитобы, рассказал в своем аккаунте в TikTok о необычном случае внематочной беременности.По словам доктора, у 33-летней женщины плод стал развиваться в печени.
Он назвал этот случай первым в его практике.»Я думал, что видел все», — прокомментировал Нарви результаты УЗИ пациентки.Как отметил специалист, обычно в ситуациях с внематочной беременностью эмбрион появляется в брюшной полости.
https://ria.ru/20211202/kompensatsiya-1761810856.html
канада
манитоба
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
2021
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
Новости
ru-RU
https://ria.ru/docs/about/copyright.html
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
https://cdnn21.img.ria.ru/images/07e5/0c/11/1764160775_0:705:1314:1691_1920x0_80_0_0_d41beadf9850f662bd37e09951edc42d.
jpgРИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
в мире, канада, манитоба
09:45 17.12.2021 (обновлено: 12:33 17.12.2021)У женщины нашли ребенка в печени
Внематочная беременность, симптомы — Клиника Здоровье 365 г. Екатеринбург
Причины возникновения внематочной беременности
Осложнения при внематочной беременности
Вопросы врачу по поводу внематочной беременности
Диагностика внематочной беременности
Лечение внематочной беременности
Во многих случаях, у женщины с внематочной беременностью признаки беременности не проявляются. Первые признаки и симптомы внематочной беременности, если они возникают, совпадают с характерными для любой беременности признаками: задержка менструации, боль в молочной железе, тошнота и усталость, а также положительный результат теста на беременность.
Однако внематочная беременность не может протекать нормально. Часто первыми симптомами внематочной беременности являются:
При разрыве фаллопиевых труб могут проявляться следующие симптомы:
- Острая, пронизывающая боль в области таза, живота или даже в плечах и шее
- Предобморочное состояние
- Головокружение
При внематочной беременности, оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется за пределами полости матки. Обычно, оплодотворенная яйцеклетка (плодное яйцо) прикрепляется к стенке матки. По локализации оплодотворенной яйцеклетки внематочная беременность подразделяется на трубную, брюшную, яичниковую и шеечную беременность.
Чаще всего внематочная беременность возникает в одной из труб, по которым яйцеклетка движется из яичников к матке (фаллопиевы трубы). Такая форма внематочной беременности называется трубной внематочной беременностью. Реже внематочная беременность начинается в брюшной полости, яичниках или шейке матки.
Внематочная беременность всегда сопровождается осложнениями. Оплодотворенная яйцеклетка не выживает, а разрастающаяся ткань может повредить различные внутренние структуры. Без своевременного лечения, появляется риск возникновения смертельной кровопотери. При лечении внематочной беременности на ранних стадиях существует вероятность того, что следующая беременность будет протекать нормально.
Когда обращаться к врачу?
Необходимо проконсультироваться у акушера-гинеголога если наблюдается:
- Вагинальное кровотечение
- Боль в животе
Необходимо вызвать скорую помощь при проявлении следующих признаков или симптомов внематочной беременности:
- Сильные боли в животе
- Обильное вагинальное кровотечение
- Боль в плечах
- Сильный позыв на стул, однако, все попытки оправиться безрезультатны
- Очень сильное головокружение, потеря сознания или шок
Самопроизвольный выкидыш и замершая беременность
За последние 10 лет количество самопроизвольных выкидышей стремительно растет.
Организация международной гистологической классификации (FIGO) объявила эпидемией ситуацию с повышением частоты замерших беременностей.Самопроизвольный выкидыш – это прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного срока (до 22-х недель беременности и массе плода 500гр.).
Большая часть выкидышей (около 80%) происходит до 12 недель беременности. Причем, на ранних сроках до 8 недель беременности, причиной выкидыша являются хромосомные нарушения в 50% случаев. Получается, что природа отсеивает неполноценный продукт зачатия. И эти причины сложно предотвратить, особенно при наличии наследственных заболеваний. К счастью случайные поломки бывают значительно чаще, чем генетически обусловленные. Поэтому последующие беременности обычно заканчиваются благополучно. Но остальные 50% выкидышей имеют совершенно реальные и устранимые причины. Их легко можно выявить на этапе подготовки к беременности у врача гинеколога.
Какие это причины?
— хронические заболевания: воспалительные заболевания матки и придатков, синдром поликистозных яичников, миома матки, эндометриоз, пороки развития половых органов.
— инфекции: токсоплазмоз, листериоз, туберкулез половых органов, половые инфекции –хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, сифилис.
— антифосфолипидный синдром.
— эндокринные заболевания: диабет, болезни щитовидной железы.
— нарушение обмена веществ в организме: ожирение, дефицит фолиевой кислоты, дефицит железа, витамина Д.
— мужской фактор.
Конечно, эти причины выявляются и устраняются до момента планируемого зачатия.
Существуют вредные факторы, которые могут повлиять на развитие плода на ранних этапах беременности и привести к выкидышу:
— употребление алкоголя.
— использование кофеина (4-5 чашек кофе в день).
— курение (более 10 сигарет в день).
— употребление наркотиков.
— прием медикаментов с тератогенным действием (например: аспирин, найз и другие из этой группы препаратов; противогрибковые средства; антидепрессанты; некоторые антибиотики и ряд других препаратов).
— токсины и профессиональные вредности: ионизирующее излучение, пестициды, вдыхание анестезиологических газов.
Какие признаки возможной потери беременности?
Это жалобы на боли внизу живота и пояснице, кровянистые выделения из половых путей. Необходимо обратиться к врачу для исключения внематочной беременности и проведения дополнительного обследования (теста ХГЧ, анализа крови на прогестерон, УЗИ).
На ранних сроках беременности при сомнительных данных УЗИ или подозрении на неразвивающуюся (замершую) беременность выбирается выжидательная тактика с повторением осмотра гинеколога, УЗИ, тестов через 7-10 дней. Если
диагноз поставлен и факт маточной беременности подтвержден, при угрожающем выкидыше проводится сохраняющая терапия в условиях амбулаторного дневного стационара. Начавшийся выкидыш требует госпитализации в гинекологическое отделение. В случае неразвивающейся беременности проводится прерывание беременности.
В соответствии с клиническим протоколом лечения, утвержденным МЗ РФ от 07.06.2016г. предпочтение отдается медикаментозной терапии, направленной на прерывание беременности аналогами простагландинов (мизопростол) с предварительным использованием или без использования антипрогестина (мифепристона).
В случае необходимости хирургического лечения (при неполном выкидыше при инфицированном выкидыше) рекомендуется использовать аспирационный кюретаж (с электрическим источником вакуума или мануальный вакуум-аспиратор). Что имеет существенное преимущество перед выскабливанием полости матки поскольку менее травматичен и может быть выполнен в амбулаторных условиях.
Все женщины, у которых произошел самопроизвольный выкидыш, нуждаются в лечении, направленном на профилактику осложнений и предотвращение повторных выкидышей. Почему необходима реабилитационная терапия?
Согласно решению XVIII Всемирного конгресса акушеров-гинекологов диагноз хронического эндометрита следует ставить абсолютно всем женщинам, перенесшим неразвивающуюся беременность. Два из трех выкидышей по мнению профессора В.Е. Радзинского обусловлены именно этим заболеванием. При исследовании материала из полости матки были выделены инфекционные возбудители: уреаплазмы, микоплазмы, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, вирусы (герпес, ВПЧ).
Поэтому очень важно лечение провести сразу после прерывания беременности.
Если время упущено, необходимо провести дополнительную диагностику: пайпель-биопсию эндометрия с гистологическим исследованием и исследованием на инфекции, в том числе на туберкулез. Затем с учетом полученных результатов проводится симптоматическая противовоспалительная терапия (иммуномодуляторы, антибактериальные препараты, физиолечение, гинекологический массаж, грязелечение). Параллельно назначается обследование на выявление других причин выкидыша (мужского фактора, хронических заболеваний матери, половых инфекций, антифосфолипидного синдрома).
В медицинском центре «Мифра-Мед» на уровне современных требований медицины созданы все возможности полного адекватного обследования: все виды анализов, УЗИ, гистероскопия, аспирационная биопсия, консультации узких специалистов (эндокринолога, терапевта, невролога, уролога). Наши врачи-гинекологи высшей категории Мелько О.Н., Новицкая Е.Л., Тихонова Т.Н. и врач-уролог высшей категории Канаев С.
А. имеют достаточный опыт в реабилитации и подготовке супружеских пар к следующей беременности с благополучным исходом. Лечение проводится в дневном стационаре с применением лекарственных препаратов, физиолечения, гинекологического массажа, массажа простаты.
МЫ ОБЯЗАТЕЛЬНО ВАМ ПОМОЖЕМ!
ул. Яковлева, 16 ул. Кирова 47 Б
тел. 244-744 тел. 46-43-57
Экстренные ситуации: диагностика внематочной беременности
Авторы: Robert Lee, Carolyn Dupuis, Byron Chen, Andrew Smith, Young H. Kim
ВступлениеВнематочная беременность (ВБ) – это имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. У женщин, которые обращаются в отделение неотложной помощи (ОНП) с жалобами на боли в животе / тазовой области или влагалищное кровотечение, внематочная беременность является основным диагностическим фактором.
Диагноз ставится на основании лабораторных данных и результатов ультразвукового исследования.
Для своевременного медицинского вмешательства ценность раннего выявления и быстрого начала лечения играет значительную роль предотвращения осложнений внематочной беременности.
ЭпидемиологияУ беременных женщин, которые поступали в ОНП с болями в животе и / или влагалищным кровотечением частота ВБ от 6 до 16%.
Основным фактором риска внематочной беременности является воспалительное заболевание таза, а другие факторы высокого риска включают перенесенную внематочную беременность и операцию на маточных трубах. Дополнительный риск от умеренного до низкого наблюдается при использовании внутриматочных контрацептивов, множественных сексуальных партнерах, курении и вспомогательных репродуктивных технологиях, включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
Примерно 98% внематочной беременности наблюдается в маточных трубах. Среди них 70% внематочной беременности в маточных трубах происходит в пределах ампулярной части, за которой следуют перешеек, фимбрии и интерстициальные трубные сегменты.
Оставшиеся внематочные беременности могут быть обнаружены в различных местах за пределами маточных труб, включая яичники, шрамы кесарева сечения, шейку матки и брюшную полость.
Ультразвуковое исследование – метод выбора для визуализации женщин с симптомами ВБ. В идеале, УЗИ малого таза для этих пациентов включает как трансабдоминальную, так и трансвагинальную оценку. Трансабдоминальная оценка (Рис. 1А, В) проводится с помощью датчика низкой средней частоты (1-5 МГц) после адекватного наполнения мочевого пузыря. Он включает в себя более широкое поле зрения таза и обеспечивает лучшую визуализацию дна матки и превосходно расположенного придатка. Он также может быть использован для визуализации свободной жидкости или кровоизлияния в брюшной полости.
Рисунок 1: A, B. Трансабдоминальный сагиттальный и поперечный виды таза демонстрируют нормальную матку и мочевой пузырь.
Трансвагинальное исследование (Рис. 2А, В) проводится с помощью высокочастотного интравагинального датчика (> 7 МГц) после мочеиспускания.
Он обеспечивает превосходное разрешение ближнего поля, что позволяет проводить детальную оценку полости эндометрия. Трансвагинальное УЗИ также дает более детальную оценку яичников и других придаточных структур.
Рисунок 2: A, B. Трансвагинальный сагиттальный и поперечный вид позволяют лучше визуализировать эндометрий. Внутриматочный гестационный мешок виден с желточным мешком.
Клинико-диагностический подходДля любой женщины в пременопаузе, страдающей болями в животе и / или влагалищным кровотечением, следует провести тест на беременность. Сывороточный β-хорионический гонадотропин человека (β-ХГЧ) является более чувствительным тестом, чем ХГЧ в моче, для подтверждения беременности, а отрицательный β-ХГЧ в сыворотке практически исключает беременность. Пациенты с положительным тестом на беременность и симптомами, указывающими на внематочную беременность, затем обследуются с помощью тазового УЗИ, чтобы определить наличие или отсутствие внематочной беременности.
Если во время УЗИ не выявлено маточную беременность, результаты ультразвукового исследования следует тщательно интерпретировать в контексте клинической информации пациента, в частности, предполагаемого гестационного возраста в соответствии с последней менструальной фазой и уровня β-ХГЧ в сыворотке относительно дискриминационной зоны. Дискриминирующей зоной является уровень β-ХГЧ в сыворотке, выше которого маточная беременность (МБ) как ожидается, будет визуализироваться с помощью УЗИ. Для трансвагинальных УЗИ в большинстве учреждений дискриминационная зона колеблется от 1500 до 2000 мМЕ / мл. Дискриминационная зона выше для трансабдоминальных УЗИ, 6000-6500 мМЕ / мл.
Если нет сонографического подтверждения МБ у пациентов с уровнем β-ХГЧ выше дискриминационной зоны, следует рассмотреть альтернативный источник β-ХГЧ. Двусторонние придатки должны быть тщательно изучены, так как внематочная беременность может иметь переменные, а часто и тонкие, сонографические результаты. Даже у таких пациентов с явно нормальными придатками внематочная беременность должна быть включена в состав дифференциального диагноза.
ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?
Скачайте руководство по уходу прямо сейчас
УЗ-результаты при трубной внематочной беременностиВнематочная беременность маточных труб чаще всего проявляется как экстраовариальная гетерогенная масса, обычно представляющая гематому в месте эктопической имплантации (Рис. 3). Масса может демонстрировать различные степени эхогенности в зависимости от возраста продуктов крови.
Рисунок 3: Внематочная беременность рассматривается как гематома.
У этой 21-летней женщины с положительным тестом на беременность в сыворотке крови и влагалищным кровотечением в правом придатке видна сложная эхогенная масса (стрелка), которая отделяется от правого яичника (открытая стрелка) с приложенным давлением во время трансвагинального ультразвука. Эхогенная придаточная масса является типичной для гематомы в месте эктопической имплантации. Больной лечился хирургически.
Внематочная беременность маточных труб может также рассматриваться как эхогенное кольцо в придатках, окружающее неразрывную внематочную беременность, которая известна как знак трубного кольца (Рис.
4А). Это второй по частоте признак внематочной беременности и имеет 95% положительную прогностическую ценность. Цветовой допплер часто показывает кольцо периферической сосудистой системы (Рис. 4В).
Рисунок 4: Трубно-кольцевой знак.
У этой 20-летней женщины с положительным тестом на беременность, поступающей в отделение неотложной помощи с болями в области таза и вагинальными выделениями, имеется придаточная масса с эхогенным кольцом (стрелка). B. Цветное доплеровское изображение правого придатка показывает увеличенную васкуляризацию в эхогенном кольце. У пациентки была диагностирована внематочная беременность на основании клинической и сонографической оценки, и она успешно лечилась метотрексатом.
Визуализация внеутробного гестационного мешка с зародышем (рис. 5А, В) прямо подтверждает внематочную беременность, но этот факт редко наблюдается.
Рисунок 5: Живая трубная внематочная беременность.
А. У этой 25-летней женщины с положительным тестом на беременность и влагалищным кровотечением был гестационный мешок с эмбрионом в левом придатке, вне левого яичника.
B. УЗИ в М-режиме у эмбриона левого придатка показывает частоту сердечных сокращений плода 170 ударов в минуту. Эти данные подтверждают внематочную беременность живого трубного канала.
Дополнительные сонографические данные связаны с внематочной беременностью. Наличие свободной внутрибрюшинной жидкости (Рис. 6) у пациентов с положительным тестом на беременность и пустой маткой имеет 69% специфичность и 63% чувствительность к внематочной беременности. В то время как свободная жидкость является неспецифическим открытием, которое можно наблюдать как физиологически, так и при других патологиях, умеренный или большой объем свободной жидкости превышает ожидаемый для физиологического объема и сложности свободной жидкости, с плавающим мусором, продуктами крови и / или организованные тромбы (Рис. 7) являются подозрительными признаками внематочной беременности.
Рисунок 6: Простая свободная жидкость.
У 21-летней женщины, поступающей в отделение неотложной помощи с болями в области малого таза и положительным тестом на беременность, в тазовой полости была обнаружена простая свободная жидкость.
У пациентки также была эхогенная масса левого придатка (не включенная в этот рисунок), которая была подтверждена как внематочная беременность во время операции.
Рисунок 7: Комплекс свободной жидкости или гемоперитонеум.
У этой 22-летней женщины с предшествующей историей внематочной беременности, поступившей в отделение неотложной помощи с болью в области таза и положительным тестом на беременность, был обнаружен большой объем сложной свободной жидкости с внутренней эхогенностью в тазовой полости, скорее всего представляющий гемоперитонеум. Внематочная беременность с разрывом маточных труб была подтверждена во время операции.
Так называемый псевдогестационный мешок представляет собой небольшое количество внутриматочной жидкости (Рис. 8А), которое может быть неверно истолковано как истинный гестационный мешок в случаях внематочной беременности (Рис. 8В). По оценкам, он наблюдается у 10% пациенток с внематочной беременностью. Наблюдение за этим явлением в реальном времени часто показывает смещение жидкости в процессе исследования, в отличие от фиксированного положения истинного внутриутробного гестационного мешка.
Рисунок 8: Псевдогестационный мешок при внематочной беременности.
28-летняя женщина с положительным тестом на беременность поступила в отделение неотложной помощи с болью в правом нижнем квадранте. A. Небольшое количество свободной жидкости видно в полости эндометрия, без признаков наличия желточного мешка или эмбриона (стрелка). Он имеет неправильную форму и расположен в центре, а не в эксцентричном месте, часто видимом с нормальным гестационным мешком. Однако следует отметить, что у женщины с положительным тестом на β-человеческий хорионический гонадотропин (β-ХГЧ) любой внутриматочный мешок, подобный мешочковой жидкости, наблюдаемый на УЗИ, с большой вероятностью будет гестационным мешком. B. Существует правая придаточная масса с эхогенным кольцом (открытая стрелка), похожая на внематочную беременность. Эта пациентка была клинически обследована с серийным тестированием на β-ХГЧ, и ей позже был поставлен диагноз внематочной беременности и проведено медикаментозное лечение.
При интерстициальной внематочной беременности имплантация происходит в интерстициальной части маточной трубы, что составляет 2% -4% случаев внематочных беременностей. Интерстициальная беременность может быть особенно опасной из-за высокого риска обильного кровоизлияния, обусловленного его склонностью к отсроченному разрыву в большем размере и его близостью к внутримиометриальной дугообразной сосудистой сети. На УЗИ может быть трудно отличить обычную МБ, которая расположена эксцентрично. Диагноз предлагается, когда гестационный мешок визуализируется высоко на дне, окруженном тонким слоем миометрия размером менее 5 мм. Знак интерстициальной линии представляет собой эхогенную линию, простирающуюся от эндометрия до внематочного гестационного мешка.
Внематочная беременность с кесаревым сечением составляет менее 1% внематочной беременности. Гестационный мешок обнаруживается в миометрии переднего нижнего сегмента матки на месте предыдущего рубца кесарева сечения.
Часто наблюдается сильное истончение миометрия или полное отсутствие миометрия между гестационным мешком и мочевым пузырем. Рубцовая внематочная беременность значительно увеличивает риск разрыва матки.
Внематочная беременность шейки матки встречается менее чем в 1% случаев внематочной беременности. Диагноз ставится, когда гестационный мешок визуализируется в строме шейки матки, обычно в эксцентричном положении. В результате растяжение шейки матки приводит к матке в форме песочных часов.
Внематочная беременность яичника относится к внутриполостной имплантации гестационного мешка и может составлять до 3% случаев внематочной беременности. При обнаружении придаточной массы следует провести мягкое бимануальное исследование УЗИ, чтобы выяснить расположение массы по отношению к яичнику, так как внутриполостная масса будет двигаться вместе с яичником с приложенным давлением. Тем не менее, безэховая или даже сложная масса яичника с большей вероятностью является кистой желтого тела, поскольку внематочная беременность яичников встречается редко.
Брюшная / брюшинная беременность – внематочная беременность в брюшной полости, составляющая приблизительно 1% случаев внематочной беременности. Чаще всего он находится в пространстве Дугласа, но может находиться где угодно в брюшной полости. Это сложный диагноз, который не просто поставить с помощью визуализации, и он часто ставится во время операции.
Гетеротопическая беременность – это редкое заболевание с двумя одновременными беременностями: нормальная МБ и ВБ. Гетеротопическая беременность имеет значительно более высокую частоту среди пациентов, получающих ЭКО, по сравнению с тривиальной частотой среди пациентов, которые забеременели естественным путем, в 1: 30000. Своевременная диагностика и лечение могут иметь решающее значение не только для снижения материнской заболеваемости и смертности, но и для сохранения МБ.
Осложнения внематочной беременностиНаиболее распространенным осложнением внематочной беременности является разрыв, который происходит в 15-20% случаев внематочной беременности.
Это может привести к опасному для жизни кровотечению и часто требует неотложной хирургии.
Доказано, что метотрексат является безопасным и эффективным средством лечения внематочной беременности. После лечения метотрексатом УЗИ показано только при подозрении на разрыв маточной трубы на основании постоянных клинических симптомов или нестабильности гемодинамики. Сонографические результаты после медикаментозного лечения могут вводить в заблуждение, так как часто наблюдается парадоксальное увеличение внематочной беременности из-за кровотечения и отека после лечения (Рис. 10A, B). Внематочная масса / гематома может быть видна более 2 месяцев после лечения. В контексте клинического улучшения и соответствующего снижения уровней β-ХГЧ после медикаментозного лечения эти сонографические данные обычно представляют собой ожидаемое разрешение внематочной беременности.
Рисунок 9: Сонографические данные после лечения метотрексатом.
Это 31-летняя женщина с положительным, но снижающимся уровнем бета-человеческого хорионического гонадотропина. A. В левом придатке имеется гетерогенная эхогенная масса (стрелка), примыкающая к левому яичнику (открытая стрелка). У пациентки была диагностирована внематочная беременность левой трубы, и ей было начато лечение метотрексатом. Б. На последующем УЗИ органов малого таза через 10 дней после начала лечения метотрексатом наблюдается увеличение интервала внематочной беременности левой трубы (стрелка) из-за окружающих кровотечений и отеков.
Желтое тело может выглядеть очень похожим на внематочную беременность на УЗИ. Обычно это круглая толстостенная структура, часто кистозная, с различной внутренней эхогенностью в зависимости от наличия кровоизлияния (Рис. 10А). На стенке кисты отмечен периферический сосудистый поток, который виден как «огненное кольцо» на цветном допплере (Рис. 10В). Наиболее надежный способ отличить желтое тело от внематочной беременности – определить место поражения относительно яичника, поскольку ЖТ возникает в яичнике, а подавляющее большинство внематочных беременностей – трубные (экстраовариальные).
Рисунок 10: На этом рисунке изображена 32-летняя женщина, которая обратилась в отделение неотложной помощи с болями в нижней части живота. A. Существует внутриполостная кистозная структура с эхогенным кольцом и внутренними обломками (обозначены перекрестными метками). Эта структура яичника, скорее всего, представляет собой желтое тело. B. Ультразвуковая цветная допплерография той же структуры показывает значительную периферическую васкуляризацию, которая часто наблюдается в желтом теле.
Случайную придаточную массу можно принять за внематочную беременность. Параовариальные кисты (Рис. 11) обычно представляют собой простые одноклеточные придаточные кисты вне яичника, которые часто встречаются случайно. Параовариальная киста, расположенная рядом с яичником, может вызывать беспокойство по поводу внематочной беременности, но ее появление в виде простой кисты с тонкой аваскулярной стенкой легко отличает ее от внематочной беременности.
Дермоидные кисты (Рис.
12A, B) могут иметь различные ультразвуковые проявления, но обычно рассматриваются как очаговая гиперэхогенная масса в яичнике. Они также могут иметь эхогенно-теневые узелки в виде росы, уровень жидкости, кальцификации или появление точечно-тире-точек из-за волос. Новообразования яичников, хотя и менее распространенные, чем параовариальные кисты или дермоидные кисты, также могут имитировать внематочную беременность. Если существует обеспокоенность по поводу новообразования яичников на основании клинической картины пациента и результатов ультразвукового исследования, может быть проведена МРТ для дальнейшей оценки массы.
Рисунок 11: Параовариальная киста.
У 47-летней женщины есть анэхогенная киста с тонкой стенкой и задним акустическим усилением ниже правого яичника, что совместимо с параовариальной кистой (стрелка).
Рисунок 12: Дермоидная киста.
Это 17-летняя девочка, поступившая в отделение неотложной помощи с болями в области таза.
A. Сложная эхогенная масса с задним акустическим затенением (стрелка). B. Несколько тонких эхогенных полос, также известных как точечный штрих (открытая стрелка), видны в частях массы, представляющих волосяные фолликулы. Эти данные совместимы с дермоидной кистой
Визуализация петель кишечника в малом тазу (Рис. 13) иногда может быть неверно истолкована как внематочная беременность, и наоборот. Петли кишечника могут выглядеть как массоподобная структура с отчетливыми стенками и сосудистой стенкой. Изображения в режиме реального времени, сделанные рентгенологом, или изображения Cine, предоставленные технологом, могут быть очень полезны для дифференцировки кишечника от внематочной беременности, демонстрируя перистальтику в петлях кишечника.
Рисунок 13: На этом рисунке представлена 28-летняя женщина, которая обратилась в отделение неотложной помощи с болью в правом нижнем квадранте и положительным тестом на беременность. A. Сагиттальный вид правого придатка показывает геморрагическую кисту в правом яичнике; в противном случае никакой определенной массы придатка не видно.
B. Поперечное изображение правого придатка не показывало окончательную массу в правом придатке. Во время исследования неспецифическая эхогенность в правом придатке была интерпретирована как петли кишечника. C, D. Пациент вернулся через 3 дня с периодическими болями в правом нижнем квадранте. В правом придаточном теле имеется масса с толстым эхогенным кольцом, что весьма подозрительно для внематочной беременности. Диагноз внематочной беременности маточных труб был подтвержден во время операции.
Внематочная беременность является основной причиной материнской смерти, связанной с беременностью, в первом триместре беременности. Ультразвуковая оценка является важным компонентом диагностического алгоритма. В свете более широкого использования медицинского лечения и улучшения результатов ранняя диагностика и своевременное начало лечения стали более важными для снижения материнской заболеваемости и смертности путем предотвращения осложнений и устранения необходимости хирургического лечения.
Тщательное клиническое и визуальное исследование пациентов приведет к успешной диагностике и раннему ведению внематочной беременности.
В нашем каталоге вы можете ознакомится с ассортиментом УЗИ аппаратов для акушерства и гинекологии. Если у вас остались вопросы, обратитесь к нашему менеджеру и он ответит на них.
Внематочная беременность: первые признаки и диагностика | Здоровая жизнь | Здоровье
Внематочная беременность — патологическое состояние, которое требует лечения, причем экстренного и исключительно хирургического. Ждать, что она перерастёт в обычную или закончится положительно, не приходится. С учетом того, что это состояние угрожает жизни, его необходимо вовремя диагностировать и устранить.
О том, что может указать на развитие такого патологического состояния, АиФ.ru рассказал врач-гинеколог, к.м.н., заведующий гинекологическим отделением ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России Алексей Полстяной.
Ранние признаки
Как правило, внематочную беременность распознают на ранних сроках.
Как отмечают врачи, такая беременность может развиться у любой женщины, живущей половой жизнью и не использующей контрацептивы. Правда, и применение средств защиты тоже не гарантирует 100%-ного отсутствия такой патологии: презервативы могут рваться, таблетку можно забыть принять или снизить ее активность приемом антибиотиков или алкоголя.
К одному из основных симптомов, говорит Алексей Полстяной, относят задержку месячных. Это одинаковый признак как для маточной, так и внематочной беременности. Поэтому при появлении такого признака не стоит ждать, чем закончится ситуация, стоит пойти к врачу. «Вторым признаком может служить изменение со стороны молочных желез — они нагрубают и увеличиваются в объемах. Что, впрочем, происходит и при обычной беременности», — говорит гинеколог.
Третьим признаком потенциальной внематочной беременности может быть положительный тест. Правда, с оговорками. «Он может быть сомнительным, например контрольная линия четкая, а вторая — неясная, чуть намечающаяся.
Это уже повод поставить подозрение на внематочную. Также может быть, что тест отрицательный, но признаки беременности присутствуют — тоже стоит провериться», — советует Алексей Полстяной.
Внематочная беременность на УЗИ
Не случайно врачи уже на ранних сроках беременности делают женщине УЗИ — это не их прихоть, а необходимость. «Основным критерием для врача становится ультразвуковая диагностика, когда тест на беременность положительный, а плодного яйца не наблюдается», — говорит гинеколог. Внематочная беременность на УЗИ в первую очередь и выглядит так: нет яйца в матке. «Но и это не 100%-ная гарантия того, что беременность развивается вне матки. Врач сначала смотрит — видит, что нет яйца в матке, отпускает женщину и назначает ей контроль через 7 дней. Если и через этот срок плодного яйца не будет видно, тогда уже надо принимать меры», — говорит Алексей Полстяной. Внематочная беременность на УЗИ на ранних сроках поможет сохранить женщине жизнь, потому что негативные последствия от нее могут быть слишком быстрыми, отмечает врач.
А значит, не стоит пренебрегать ранней постановкой на учет и прохождением всех исследований.
Неделя будущей матери дается не просто так. Ведь бывают ситуации, когда эндометрий слишком пышный или плодной яйцо еще не успело переместиться в матку, поэтому и дают время для контроля.
Еще одним симптомом, например если врач поначалу не смог увидеть внематочную беременность на УЗИ, могут выступать мажущие кровянистые выделения. Эндометрий толстый, яйцо в матке не появилось, он начинает частично отторгаться. Если тест положительный, задержка есть и появляются такие выделения, стоит забеспокоиться. Но опять же они могут быть вариантом нормы, например появляться, когда происходит имплантация плодного яйца. В этой ситуации происходит нарушение эндометрия, когда плодное яйцо в него погружается, и появляются такие выделения. Поэтому такой симптом относительный.
В случае если у женщины все было хорошо и вдруг начались резкие интенсивные боли, ей надо срочно отправиться в больницу.
Тут ей проведут полное обследование — то же УЗИ, сделают необходимые тесты и будут искать причины болей. Как раз в такой ситуации с максимальной точностью и надежностью можно увидеть внематочную беременность на УЗИ. Тут при необходимости можно сделать все необходимые манипуляции, лапароскопическую операцию, которая может стать не только диагностической, но и лечебной.
Можно заподозрить внематочную беременность и по анализу ХГЧ. «Его уровень при внематочной беременности будет отличаться. Он также станет расти, но медленнее. Это тоже один из диагностических критериев», — говорит Алексея Полстяной.
Риски внематочной беременности
Увидеть внематочную беременность на УЗИ вовремя крайне важно. Ведь она чревата серьезными проблемами, угрожающими жизни женщины. «Сам по себе диагноз внематочная беременность является одним из самых трудных в гинекологии. Эта болезнь часто угрожает жизни, так как, если беременность прерывается, разрывается труба. Это происходит по мере развития такой беременности и увеличения яйца в размерах.
Если же произошел разрыв трубы, то времени остается на какие-то манипуляции мало», — говорит гинеколог.
Если есть подозрение на внематочную беременность, то женщину необходимо срочно отправить в круглосуточный стационар на обследование. Такая патология устраняется исключительно хирургическим путем и, естественно, не может лечиться ни амбулаторно, ни в условиях дневного стационара, говорит врач-гинеколог.
Различные сонографические лица при внематочной беременности
J Clin Imaging Sci. 2017; 7: 6.
Чару Чанана
Кафедра акушерства и гинекологической хирургии, Колумбийский университет в Бассетт Здравоохранение, Куперстаун, Нью-Йорк, США
Нишант Гупта
1 Кафедра радиологии, Сент-Винсент, Медицинский центр КТ, Бриджпорт , USA
Itisha Bansal
2 Отделение анестезиологии, Пресвитерианская Бруклинская методистская больница Нью-Йорка, Бруклин, Нью-Йорк, США
Kusum Hooda
3 Отделение радиологии, больница Бриджпорт, Бриджпорт, Йель Коннектикут, США
Пранав Шарма
3 Отделение радиологии Йельского университета New Haven Health в больнице Бриджпорт, Бриджпорт, Коннектикут, США
Mohit Gupta
4 Отделение радиологии Колумбийского университета, Coopersttown Healthcare, Bassett Healthcare Нью-Йорк, США
Darshan Gandhi
1 Отделение радиологии, St.
Медицинский центр Винсента, Бриджпорт, Коннектикут, США
Йогеш Кумар
3 Кафедра радиологии Йельского университета New Haven Health в больнице Бриджпорт, Бриджпорт, Коннектикут, США
Кафедра акушерства и гинекологической хирургии, Колумбийский университет в Bassett Healthcare, Куперстаун, Нью-Йорк, США
1 Отделение радиологии, Медицинский центр Св. Винсента, Бриджпорт, Коннектикут, США
2 Отделение анестезиологии, Пресвитерианская Бруклинская методистская больница Нью-Йорка, Бруклин, Нью-Йорк, США
2 3 9 Отделение радиологии, Yale New Haven Health в больнице Бриджпорт, Бриджпорт, Коннектикут, США
4 Отделение радиологии, Колумбийский университет в Bassett Healthcare, Cooperstown, NY, USA
Адрес для корреспонденции: Dr.Нишант Гупта, отделение радиологии, Медицинский центр Св. Винсента, 2800 Main Street, Бриджпорт, Коннектикут, США. Электронная почта: moc.
liamg@02atpugnrdПоступила в редакцию 5 декабря 2016 г.; Принято 31 декабря 2016 г. работать некоммерчески, пока автор указан, а новые творения лицензируются на идентичных условиях.
Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.Abstract
Вагинальное кровотечение в первом триместре имеет широкие дифференциальные диагнозы, наиболее частым из которых является нормальная ранняя маточная беременность, с другими потенциальными причинами, включая самопроизвольный аборт и внематочную беременность. Частота внематочной беременности составляет примерно 2% всех зарегистрированных беременностей и является одной из ведущих причин материнской смертности во всем мире. Клинические признаки и симптомы внематочной беременности часто неспецифичны.Тазовая боль в анамнезе с кровотечением и положительный результат на β-хорионический гонадотропин должны повышать вероятность внематочной беременности. Знание различных локализаций внематочной беременности имеет первостепенное значение, в котором решающую роль играет ультразвуковое исследование.
В этом иллюстрированном эссе представлены сонографические данные и основные подводные камни при диагностике внематочной беременности.
ключевые слова: Экскромная беременность , Визкоеленная беременность , . .Это одна из основных причин материнской смертности.[1] Доминирующие факторы риска включают воспалительные заболевания органов малого таза, вспомогательные репродуктивные технологии и предшествующую операцию на маточных трубах.[2] Клинические признаки включают тазовую боль, вагинальное кровотечение и образование в придатках. Ультразвук является предпочтительным методом визуализации, а также трансвагинальной сонографией органов малого таза; внутриматочную беременность можно увидеть уже в 5 недель с высоким уровнем достоверности. Наличие внутриматочной беременности практически исключает внематочную беременность, за редким исключением гетеротопической беременности, при которой внематочная беременность сочетается с внутриматочной.[2] Дифференциальные диагнозы для невизуализации внутриматочной беременности у пациентки с положительным тестом на β-хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) в сыворотке включают раннюю беременность, выкидыш, беременность неизвестной локализации и внематочную беременность.
Методы визуализации
УЗИ органов малого таза выполняется как в сагиттальной, так и в поперечной плоскостях с использованием как трансабдоминального, так и трансвагинального доступа. Внематочная масса и свободная жидкость в малом тазу являются важными признаками.[3] Свободная жидкость с плавающими остатками или низкоуровневыми внутренними эхосигналами весьма подозрительна на гемоперитонеум, вторичный по отношению к разрыву внематочной беременности.Визуализация околоободочных желобов, околопеченочной и околоселезеночной области [] должна быть выполнена для количественной оценки количества гемоперитонеума [2,3]. Трансвагинальное УЗИ малого таза обеспечивает улучшенную визуализацию эндометрия, эндометриальной полости и плодного яйца. Скопление крови и мусора в эндометрии, также известное как псевдомешок, можно увидеть примерно в 20% случаев внематочной беременности. Придатки хорошо визуализируются при трансвагинальной эхографии малого таза. Методы цветного и импульсного допплеровского картирования играют важную роль в диагностике внематочной беременности.
На цветных допплеровских изображениях гиперваскулярное кольцо с низким импедансом, также называемое «огненным кольцом» в яичнике, является полезным признаком, но не диагностическим признаком внематочной беременности. Это также наблюдается при кисте желтого тела, где ее частота встречается чаще, чем при внематочной беременности.
29-летняя беременная женщина с последней менструацией 8 недель назад, обратилась с острой болью внизу живота и гипотонией. Трансабдоминальное продольное ультразвуковое изображение органов малого таза показывает пустую эндометриальную полость (синяя стрелка) с растянутой трубной структурой (зеленая рамка) позади матки.Имеется умеренное количество смешанных эхосигналов в тупиковом мешке (желтый овал), что соответствует сгустку/крови. Эти результаты очень подозрительны для разрыва трубной беременности. На врезке в красной рамке показано увеличенное изображение трубной внематочной беременности.
29-летняя беременная женщина, у которой последний менструальный цикл был 8 недель назад (та же пациентка, что и ), поступила с острой болью внизу живота и гипотонией.
Увеличенное ультразвуковое изображение заднего тупикового мешка (а) показывает жидкость с внутренним эхом (красные звездочки) и сгустки (белая звездочка).Жидкость, обнаруженная в мешке Моррисона возле печени, соответствует гемоперитонеуму от разрыва внематочной беременности (b).
У пациенток с отрицательным результатом ультразвукового исследования и положительным результатом β-ХГЧ около 5–20% случаев внематочной беременности могут быть выявлены при повторном ультразвуковом исследовании. Пациенту с отрицательным результатом ультразвукового исследования следует проводить серийные измерения уровня β-ХГЧ, а через 48 часов необходимо выполнить повторное УЗИ [2]. 3D-УЗИ может помочь в определении границ плодного яйца. В сложных случаях может быть проведена магнитно-резонансная томография (МРТ).
Подтипы внематочной беременности по местонахождению
Упоминаются различные подтипы внематочной беременности с их характерными особенностями, упомянутыми в .
Таблица 1
Различные подтипы внематочной беременности
Трубная беременность
Наиболее частой локализацией внематочной беременности является маточная труба [3,4], на которую приходится почти 95% случаев.
В фаллопиевой трубе ампула (70-80%) является наиболее частым участком [], за которым следуют перешеек (12%) [] и бахромка (5%).[5] При визуализации живой эмбрион вне эндометрия является наиболее специфическим признаком. Образование в придатках, отдельное от яичника, также является очень специфическим признаком. [3,4] Образование в придатках можно отличить от яичника при проведении трансабдоминального УЗИ путем нажатия датчиком, что вытеснит образование из яичника. Точно так же при выполнении трансвагинальной сонографии образование придатков можно отличить от яичника, нажав на образование одной рукой и выполняя трансвагинальное сканирование другой рукой.Признак трубного кольца при трубной беременности представляет собой гиперэхогенное кольцо, окружающее внематочное плодное яйцо.
32-летняя женщина с последней менструацией 6 недель назад и положительным анамнезом воспалительных заболеваний органов малого таза в прошлом, обратилась с острой слабовыраженной болью в правом нижнем квадранте.
Поперечное трансвагинальное УЗИ малого таза показывает круглый гестационный мешок (белые стрелки) в ампулярной части правой фаллопиевой трубы, содержащий желточный мешок (белая звездочка). На этом раннем сроке беременности полюс плода не виден.
32-летняя женщина с ПНМ 9 недель назад и болью в правом нижнем квадранте. (а) Среднесагиттальная трансвагинальная сонограмма таза не показывает внутриматочного плодного яйца. Жидкость и сгустки в тупиковом мешке (красная звездочка). (b) Правая парасагиттальная сонограмма показывает неоднородную структуру правого придатка (желтый кружок), что указывает на правостороннюю трубную внематочную беременность. (c) Увеличенная и цветная доплеровская визуализация показывает цветовой поток в полюсе плода с сердечной активностью. (d) Поперечная спектральная допплерография выявляет плодное яйцо (белая стрелка) с эмбрионом (изогнутая синяя стрелка) в истмической части правой фаллопиевой трубы с неповрежденной сердечной деятельностью.
Интерстициальная беременность
Имплантация бластоцисты в миометриальные отделы маточной трубы является менее распространенной причиной (2–4% случаев) внематочной беременности.
[5] Факторы риска включают воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), предшествующую сальпингэктомию и экстракорпоральное оплодотворение. Сонографически плодное яйцо идентифицируется эксцентрично в миометриальной части фаллопиевой трубы [] и окружено тонким слоем миометрия размером <5 мм [5]. Признак интерстициальной линии был описан как специфический признак интерстициальной беременности, который описывается как эхогенная линия, идущая в верхнюю часть рога матки, граничащая с интрамуральной частью плодного яйца.[5]
24-летняя латиноамериканка с положительным результатом анализа мочи на β-хорионический гонадотропин человека поступила с остро начавшейся сильной схваткообразной болью в правой нижней части таза. Последняя менструация у пациентки была 9 недель назад. На трансвагинальной эхограмме таза в серой шкале (а) и цветном допплеровском изображении (б) через дно матки видно эксцентрично расположенное плодное яйцо (красные стрелки), деформирующее внешний контур матки (синяя стрелка) с истончением вышележащего миометрия, что соответствует интерстициальная внематочная беременность.
Полость эндометрия пуста (желтая стрелка).
Шеечная беременность
Шеечная внематочная беременность — очень редкий тип (<1%). Важно распознать этот тип из-за возможности опасного для жизни кровотечения при попытке дилатации и выскабливания. Гестационный мешок в цервикальном канале придает матке форму песочных часов []. При цветном допплеровском картировании видно гиперваскулярное трофобластическое кольцо. Наиболее важным дифференциальным признаком цервикальной внематочной беременности является продолжающийся аборт при наличии плодного яйца в цервикальном канале.Заметные отличительные признаки включают отсутствие гиперваскулярного трофобластического кольца вокруг продолжающегося аборта, что связано с отсутствием трофобластической ткани вокруг абортивного плодного яйца, что составляет основу скользящего признака. Знак скольжения возникает при проведении трансвагинальной эхографии малого таза и представляет собой скольжение плодного яйца в канале шейки матки при мягком надавливании датчиком.
[6] Другие сонографические признаки продолжающегося аборта включают отсутствие сердечной деятельности, открытый внутренний зев, уплощение плодного яйца и беременную матку, приблизительно увеличенную для даты пациентки.[4,5]
Женщина, 25 лет, с болью в нижней части центрального таза. Последняя менструация у пациентки была 12 недель назад. Продольное трансабдоминальное сканирование (а и б) показывает пустую полость эндометрия (зеленая стрелка) и низкорасположенный гестационный мешок (желтый овал). Растяжение шейки матки приводит к конфигурации «песочные часы» (оранжевый рисунок песочных часов). Трансвагинальные сканы (c и d) показывают гестационный мешок с эмбрионом (красная звездочка) и желточный мешок (белая стрелка), имплантированные в шейку матки (калиперы на d).
Беременная женщина 29 лет поступила в отделение неотложной помощи с вагинальным кровотечением. Последняя менструация у пациентки была 10 недель назад. Продольное трансвагинальное УЗИ (а) показывает пустую полость эндометрия (красная стрелка).
В шейке матки виден уплощенный гестационный мешок (желтый овал), без отчетливого желточного мешка или эмбриона. Вероятность жизнеспособности близка к минимальной. Цветное допплеровское картирование (b) показывает усиленную обширную васкуляризацию вокруг плодного яйца, что указывает на трофобластическую васкуляризацию.
Яичниковая беременность
Яичниковая беременность возникает, когда яйцеклетка оплодотворяется в дистальном отделе фаллопиевой трубы и впоследствии имплантируется в яичник. Встречается редко, составляя 1–3% случаев внематочной беременности.[2] Это тесно связано с использованием внутриматочных спиралей и ВЗОМТ. На УЗИ в яичнике видно плодное яйцо []. Очень редко можно увидеть живой плод. Следует проявлять осторожность, чтобы дифференцировать ее от кисты желтого тела, которая встречается гораздо чаще, чем эктопия яичника.[2,3] Стенка кисты желтого тела тоньше и более гипоэхогенна, чем эктопированный плодный мешок. Если пациент стабилен, последующее ультразвуковое исследование может показать прогрессирующую инволюцию и увеличение зубчатости его краев [5].
35-летняя женщина, проходящая лечение по поводу вспомогательных репродуктивных технологий, поступила с положительным тестом мочи на беременность и болью внизу живота справа. Последняя менструация у пациентки была 10 недель назад. Трансвагинальная поперечная эхография малого таза (а) и цветная допплерография (б) показывают кистозное поражение правого яичника с эксцентричным эхогенным компонентом.Больная была оперирована в связи с высоким подозрением на яичниковую внематочную беременность, что было подтверждено интраоперационно.
Беременность с рубцом от кесарева сечения
Это редкий тип (<1% случаев), при котором плодное яйцо имплантируется в рубцовую ткань кесарева сечения. Если шрам от кесарева сечения плохо заживает, это может привести к очаговому истончению, что может привести к имплантации плодного яйца. Это может привести к разрыву матки и опасному для жизни кровотечению.[5] На УЗИ плодное яйцо видно в месте рубца кесарева сечения у передне-нижнего края полости матки [].
Важно получить сагиттальное изображение, чтобы показать отношение рубца кесарева сечения к плодному мешку.[5] МРТ можно использовать в сложных случаях, когда неясна связь рубца кесарева сечения с плодным яйцом.[7]
31-летняя повторнородящая женщина поступила с кровянистыми выделениями. Последняя менструация была 7 недель назад. Продольная трансвагинальная сонограмма (а и б) показывает овальное скопление жидкости в области переднего нижнего сегмента матки (красный кружок). Стенка матки очень тонкая в передней части, что увеличивает вероятность ее расхождения.Зелеными стрелками обозначены задние контуры матки. Это типичное место для рубца кесарева сечения при внематочной беременности. Увеличенное изображение (с) показывает гестационный мешок (красный кружок) и плодный полюс (желтая стрелка). Цветное доплеровское изображение (d) показывает трофобластическую активность.
Вторичная брюшная беременность
Это редкий подтип (0,9–1,4% случаев) внематочной беременности, который может оставаться незамеченным до очень позднего гестационного возраста.
Это происходит, когда гестационный мешок имплантируется в брюшную полость вне матки, фаллопиевых труб и яичников.Имплантация может происходить в сальник, жизненно важные органы или крупные сосуды.[8] На УЗИ плод и плацента видны вне матки. Части плода видны близко к брюшной стенке матери.[2] МРТ чрезвычайно полезна для локализации плаценты и ее прилегания к жизненно важным органам.
Гетеротопическая беременность
Возникает при одновременном наличии маточной и внематочной беременности []. Его частота выше при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (1–3%). Дифференциальный диагноз включает внутриматочную беременность с кистой желтого тела.В отличие от других внематочных беременностей, уровни β-ХГЧ и время удвоения являются нормальными при гетеротопической беременности, что является причиной того, что эти беременности трудно диагностировать [2,9]. Гетеротопическую беременность можно лечить с помощью лазерной абляции внематочной беременности или лапароскопического удаления Рисунки и].
Женщина, 32 года, во время планового сканирования в первом триместре. ЛМП было 7 недель назад. Поперечное трансвагинальное сканирование показывает гестационный мешок (красный кружок) с плодным полюсом (белая стрелка) в полости эндометрия.Сердечная деятельность плода (изображение б). Рядом с правым яичником (желтый кружок) было идентифицировано отдельное гетерогенное мультикистозное образование (синяя стрелка). Увеличенный кистозный компонент показал желточный мешок (оранжевая стрелка), соответствующий другому плодному мешку в правой фаллопиевой трубе. Случай гетеротопической беременности. Небольшое количество свободной жидкости в передней части слепого мешка (красная звездочка).
Женщина, 27 лет, на вспомогательном репродуктивном лечении. Последняя менструация была 8 недель назад. Продольная трансвагинальная сонограмма таза (а) показывает гестационный мешок (желтый кружок) с желточным мешком (красная стрелка) в полости эндометрия.УЗИ в B-режиме (b) показывает плод (зеленая стрелка) с положительной сердечной активностью плода.
В правом придатке (с) видна гетерогенная масса (синий кружок) со структурой, напоминающей гестационный мешок (зеленый кружок), содержащая эмбрион (калиперы на изображении д). Сердечная деятельность отсутствует, периферический трофобластический поток не выявлен (f). В левом яичнике обнаружена большая киста, соответствующая желтому телу (левый яичник на изображении d).
Женщина, 27 лет, на вспомогательном репродуктивном лечении. Лапароскопические изображения той же пациентки, что и в , показывающие матку, кисту левого яичника, правый яичник, правую фаллопиеву трубу.Показана правая придаточная масса, которая была идентифицирована как правосторонняя внематочная беременность, лежащая непосредственно рядом с фимбриальным концом правой фаллопиевой трубы. У пациентки была жизнеспособная внутриматочная беременность. Это был хирургически подтвержденный случай гетеротопической беременности.
Визуализация внематочной беременности после лечения
После лечения метотрексатом внематочная беременность становится большой в первые 2 недели из-за кровотечения; поэтому не рекомендуется проводить сканирование раньше 2 недель и далее при снижении β-ХГЧ.
Однако размер эктопической массы может уменьшаться медленнее, чем снижение уровня β-ХГЧ.[10] С другой стороны, первоначальное увеличение размера эктопической массы не должно рассматриваться как неэффективность лечения.
Выводы
Частота случаев внематочной беременности увеличивается из-за увеличения использования вспомогательных репродуктивных технологий, ВЗОМТ и заболеваний, передающихся половым путем. УЗИ органов малого таза играет ключевую роль в диагностике внематочной беременности и ее локализации. Ранняя диагностика имеет решающее значение для предотвращения катастрофических исходов и начала быстрого и надлежащего лечения.
Финансовая поддержка и спонсорство
Нет.
Конфликт интересов
Конфликт интересов отсутствует.
Ссылки
1. Creanga AA, Shapiro-Mendoza CK, Bish CL, Zane S, Berg CJ, Callaghan WM. Тенденции смертности от внематочной беременности в США: 1980-2007 гг. Акушерство Гинекол. 2011; 117:837–43. [PubMed] [Google Scholar]2.
Лин Э.П., Бхатт С., Догра В.С. Диагностические признаки внематочной беременности. Рентгенография. 2008; 28:1661–71. [PubMed] [Google Scholar]4.Бхатт С., Газале Х., Догра В.С. Сонографическая оценка внематочной беременности. Радиол Клин Норт Ам. 2007; 45: 549–60. икс. [PubMed] [Google Scholar]5. Чукус А., Тирада Н., Рестрепо Р., Редди Н.И. Необычные места имплантации внематочной беременности: мысли за пределами сложной массы придатков. Рентгенография. 2015; 35: 946–59. [PubMed] [Google Scholar]6. Юркович Д., Хакет Э., Кэмпбелл С. Диагностика и лечение ранней цервикальной беременности: обзор и отчет о двух случаях консервативного лечения. УЗИ Акушерство Гинекол.1996; 8: 373–80. [PubMed] [Google Scholar]7. Ву Р., Кляйн М.А., Махбуб С., Гупта М., Кац Д.С. Магнитно-резонансная томография как дополнение к УЗИ в оценке внематочной беременности с рубцом от кесарева сечения. J Clin Imaging Sci. 2013;3:16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Парех В.К., Бхатт С., Догра В.С. Брюшная беременность: необычная картина.
J УЗИ Мед. 2008; 27: 679–81. [PubMed] [Google Scholar]9. Диббл Э.Х., Лоуренко А.П. Визуализация необычных имплантаций беременности: редкая внематочная беременность и многое другое.AJR Am J Рентгенол. 2016; 207:1380–92. [PubMed] [Google Scholar] 10. Гамзу Р., Альмог Б., Левин Ю., Паузнер Д., Лессинг Дж. Б., Яффа А. и др. Ультрасонографическая картина трубной беременности у пациенток, получавших метотрексат. Хум Репрод. 2002;17:2585–7. [PubMed] [Google Scholar]Терминология для описания нормально расположенной и внематочной беременности на УЗИ: рекомендации ESHRE по надлежащей практике | Репродукция человека Открыть
Аннотация
ВОПРОС ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
Какие рекомендации можно дать для улучшения терминологии описания нормальной и внематочной беременности на УЗИ?
ОБЩИЙ ОТВЕТ
Настоящий документ ESHRE содержит 17 согласованных рекомендаций о том, как описывать внематочную беременность с нормальной локализацией и различные типы внематочной беременности на УЗИ.
ЧТО УЖЕ ИЗВЕСТНО
Современные диагностические критерии предусматривают, что каждый тип внематочной беременности можно определить по четким анатомическим ориентирам, что облегчает постановку правильного диагноза. Однако до сих пор отсутствует четкое определение нормально расположенной беременности и всеобъемлющая классификация внематочной беременности.
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ, ОБЪЕМ, ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
Рабочая группа, состоящая из членов Специальной группы ESHRE по имплантации и ранней беременности (SIG-IEP) и избранных экспертов в области УЗИ, была сформирована для написания рекомендаций по классификации внематочной беременности.
УЧАСТНИКИ/МАТЕРИАЛЫ, УСТАНОВКИ, МЕТОДЫ
В состав рабочей группы вошли девять представителей разных национальностей с международно-признанным опытом УЗИ и диагностики внематочной беременности на УЗИ. Этот документ разработан в соответствии с руководством по разработке рекомендаций ESHRE по надлежащей практике. Рекомендации обсуждались рабочей группой до достижения консенсуса при поддержке опроса среди членов ESHRE SIG-IEP.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И РОЛЬ СЛУЧАЙНОСТИ
Четкое определение нормально расположенной беременности на УЗИ важно, чтобы избежать ошибочного диагноза маточной внематочной беременности.Комплексная классификация внематочной беременности должна включать определения и описания каждого типа внематочной беременности. Только классификация, которая обеспечивает описание и диагностические критерии для всех возможных локализаций внематочной беременности, может быть пригодной для использования в рутинной клинической практике. Рабочая группа сформулировала 17 рекомендаций по диагностике различных видов внематочной беременности на УЗИ. Кроме того, для каждого из видов внематочной беременности приведены схематическое изображение и примеры на 2D и 3D УЗИ.
ОГРАНИЧЕНИЯ, ПРИЧИНЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
Из-за ограниченности имеющихся данных рекомендации в основном основаны на клинической и технической экспертизе.
ШИРОКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Ожидается, что этот документ окажет значительное влияние на клиническую практику УЗИ на ранних сроках беременности.
Разработка этой терминологии поможет снизить риск неправильного диагноза и неадекватного лечения.
ФИНАНСИРОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ/КОНКУРИРУЮЩИЕ ИНТЕРЕСЫ
Встречи рабочей группы финансировались ESHRE.TT объявляет гонорары спикеров от GE Healthcare. Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ИССЛЕДОВАНИЯ
Н/Д
ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Этот документ с рекомендациями по эффективной практике (GPR) представляет точку зрения ESHRE, которая является результатом консенсуса между соответствующими заинтересованными сторонами ESHRE и, в соответствующих случаях, основана на научных данных, доступных на время подготовки. Георадары ESHRE следует использовать в информационных и образовательных целях.Их не следует интерпретировать как установление стандарта медицинской помощи или считать, что они включают все надлежащие методы медицинской помощи или исключают другие методы медицинской помощи, разумно направленные на получение тех же результатов.
Они не заменяют необходимость применения клинического суждения к каждому отдельному представлению, а также вариаций, основанных на местоположении и типе учреждения. Кроме того, GPR ESHRE не представляют собой и не подразумевают одобрение, рекомендацию или предпочтение какой-либо из включенных технологий со стороны ESHRE.
Введение
УЗИ является наиболее часто используемым методом визуализации для обследования женщин с подозрением на ранние осложнения беременности.Ультразвуковое исследование на ранних сроках беременности преследует три основные цели: (i) подтвердить место и количество беременностей, (ii) установить, может ли нормально имплантированная беременность развиваться дальше после первого триместра, и (iii) оценить риск на здоровье матери, вызванное внематочной беременностью.
Большинство ультразвуковых исследований, проводимых на ранних сроках беременности, выполняются трансвагинальным путем. Это способствует детальному изучению органов малого таза и более раннему и более точному выявлению различных маркеров развития на ранних сроках беременности, чем трансабдоминальное сканирование (Cacciatore et al.
, 1989). Однако бывают случаи, когда также показано трансабдоминальное сканирование, например, при большой миоме матки или спайках, фиксирующих матку к передней брюшной стенке.
Несмотря на достигнутый прогресс в достижении консенсуса в отношении критериев разграничения потенциально продолжающейся (живой) и несостоявшейся беременности в первом триместре (выкидыш) (Doubilet et al. , 2013), было проведено мало работы по уточнению критериев для диагностики места беременности и дифференциации между нормальной и аномальной беременностью.Первым шагом к совершенствованию ультразвуковой диагностики внематочной беременности является четкое согласование определения беременности, имплантируемой в правильное физиологическое место. После этого также должен быть достигнут консенсус в отношении диагностических критериев для дифференциации различных типов внематочной беременности. Современные диагностические критерии предусматривают, что каждый тип внематочной беременности можно определить по четким анатомическим ориентирам, что облегчает постановку правильного диагноза (Elson et al.
, 2016) . Однако между полостью матки, маточными трубами и брюшной полостью нет определенных анатомических барьеров. На самом деле, беременные потенциально могут имплантироваться в любом месте этого прохода от яичника до цервикального канала, при этом некоторые беременные частично имплантируются внутри и частично вне полости матки (Jurkovic et al. , 2003) . Комплексная классификация внематочной беременности должна учитывать эти возможности. Только классификация, которая обеспечивает описание и диагностические критерии для всех возможных локализаций внематочной беременности, может быть пригодной для использования в рутинной клинической практике.Разработка единой терминологии также поможет снизить риск ошибочного диагноза и неадекватного лечения. Хорошим примером этой проблемы является непоследовательное использование термина «корнуальная» беременность, который использовался для описания широкого диапазона случаев беременности, от нормальной беременности, имплантированной в латеральной части полости матки, до интерстициальной беременности и беременности в рудиментарном отделе.
cornu однорогой матки (Балтарович, 2017). Лечение внематочной беременности выходило за рамки наших рекомендаций и не рассматривалось в этой рукописи.
Материалы и методы
Рекомендации ESHRE по надлежащей практике разработаны на основе Руководства по разработке рекомендаций по надлежащей практике, с которым можно ознакомиться на веб-сайте ESHRE (www.eshre.eu/guidelines). В руководстве описана процедура написания рекомендательных документов, состоящая из девяти шагов.
Этот текущий документ был инициирован специальной группой ESHRE по имплантации и ранней беременности (SIG-IEP). На первом этапе информация о часто используемой терминологии при внематочной беременности и приемлемости изменений была собрана с помощью онлайн-опроса (с использованием Survey Monkey).Опрос, разработанный Е.К. и D.J., состоял из 4 демографических вопросов и 13 вопросов по терминологии внематочной беременности (дополнительные данные SI). Члены SIG-IEP и комитета национальных представителей были приглашены по электронной почте для заполнения анкеты.
Опрос был открыт в течение 4 недель (с 21 января по 17 февраля 2019 г.).
Результаты опроса обсуждались в рабочей группе (РГ) из первоначальных членов и экспертов, отобранных из участников опроса. Были организованы две очные встречи, на которых были дополнительно рассмотрены результаты опроса и приняты решения по терминологии, используемой в отношении внематочной беременности.В соответствии с руководством по разработке рекомендательных документов было организовано рассмотрение заинтересованными сторонами, члены ESHRE и представители национальных и международных организаций были приглашены для рассмотрения проекта документа. Всего мы получили 213 замечаний и предложений от четырех организаций и 27 частных лиц. Рукопись была изменена с учетом этой обратной связи. Ответы на полученные комментарии и доработанный документ были одобрены на третьем заседании РГ, которое проходило в режиме онлайн.
Результаты
Было 362 человека, которые начали опрос, и 204 человека, которые завершили весь опрос.
К последним относились гинекологи и акушеры (91%), медицинские сестры и акушерки (3%) и представители других профессий (6%). Хотя медсестры и акушерки играют важную роль в оказании помощи беременным на ранних сроках во всем мире, они составляют лишь небольшую долю респондентов, что отражает членство в ESHRE. Большинство европейских стран были представлены в опросе как минимум одним респондентом.Было получено десять или более ответов из Греции, Нидерландов, Испании и Великобритании. Также было получено 57 ответов из-за пределов Европы; 5 из Австралии, 29 из Азии, 20 из Америки и 3 из Африки. Респонденты представляли смешанную группу в отношении опыта в УЗИ; 49% заявили, что имеют диплом УЗИ. Кроме того, количество сканирований на ранних сроках беременности, проводимых ежегодно, сильно различается; 15 % сообщили о <50 сканированиях, 27 % — от 50 до 100 сканирований, 18 % — от 100 до 200 сканирований и 40 % — о выполнении более 200 сканирований в год.
На вопросы, на которые респондентов спрашивали, согласны ли они (да/нет или по пятибалльной шкале Лайкерта), результаты представлены в Таблице I.
Был достигнут высокий уровень согласия относительно того, что внематочную беременность можно классифицировать как внутриматочную и внематочная. Респонденты также согласились с тем, что внематочную беременность можно охарактеризовать как частичную или полную и что термин «хроническая внематочная беременность» не должен использоваться в клинической практике. Однако существовала значительная неоднородность в описании нормальной (живой) беременности в правильном положении в полости матки (вопрос 5), в том, как описать беременность, которая нарушает соединение эндометрия и миометрия и проникает в миометрий тела матки ( вопрос 8) и как описать внематочную беременность без эмбриона или сердечной деятельности (вопрос 11).
| Вопрос . | Заявление . | Полностью согласен (%) . | Согласен (%) . | Ни согласен, ни не согласен (%) . | Не согласен (%)
. | Категорически не согласен (%) . | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Внематочная беременность может быть внутриматочной или внематочной | 43.6 | 3 9 | 34.8 | 3.9 | 12.3 | 5.4 | 5.4 | 5 | |||
| 6 | Выкидыш может быть использован для описания беременности вне полости матки | 18.6 | 34.3 | 10.3 | 25.8 | 11.8 | 11.8 | 11.8 | 11.8 | 11.8 | 11.8 | |
| 9 | 9 | 9 | Эктопическая беременность должна быть описана как частичный или полный | 19.6 | 37.09 | 23.9 | 15.7 | 3.9 | ||||
| 12 | Термин «хроническая внематериальная беременность» должно использоваться | 26.0 | 74,0 | |||||||||
| 2A | внутриматочные беременности могут быть правильно расположены в полости матки | 93,6 | 6,4 | |||||||||
| 2B | внутриматочных беременности могут быть неправильно образом расположенных в матке-нижний отдел шейки матки рубец кесарева сечения, корпоральные интрамуральные беременности | 80,9 | 19. 1 | |||||||||
| 2C | Внутриматочная беременность может быть локализована в аномальной матке, например. роговой беременность | 82,4 | 17,6 | |||||||||
| 7А | интерстициальный внематочная беременность должна быть названа ‘трубная внематочная беременность’ | 67,6 | 32,4 | |||||||||
| 7Б | Истмическую внематочную беременность следует называть «трубной внематочной беременностью» | 94.6 | 5,4 | |||||||||
| 7C | Ampullary внематочной беременности следует называть ‘трубно внематочной беременности’ | 97,5 | 2,5 | |||||||||
| 10A | Измерение haematosalpinx важно При измерении и отчетности на эктопической беременности | 71.6 | 91.6 | 27,0 | ||||||||
| 10B | Измерение гестационного мешочка важно при измерении и отчетности на эктопической беременности | 79. | 4 | 19,1 | ||||||||
| 10C Измерение трофобластических масс имеет важное значение при измерении и отчетности о внематочной беременности | 79,9 | 19,6 |
| Вопроса . | Заявление . | Полностью согласен (%) . | Согласен (%) . | Ни согласен, ни не согласен (%) . | Не согласен (%) . | Категорически не согласен (%) . | 9 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1 | 140288 | 43,6 | 43.6 | 34.8 | 34.9 | 12.3 | 5.4 | |
| 6 | Выкидыш может быть использован для описания беременности вне матки полость | 18,6 | 34,3 | 10,3 | 25.0 | 11.8 | 11. 8 | 9 | |
| 9 | 9 | 9 | Дополнительные | 19.6 | 37.0 | 37.098 | 23.7 | 15.7 | 3,9 |
| 12 | Термин «хроническая внематанная беременность» Используется | 26.0288 | 94,0 | 74,0 | 94,0 | ||||
| 2a | 2A | Внутриутробные беременности могут быть правильно проведены в полости матки | 93.6 | 6,4 | |||||
| 2B | внутриматочных беременностей могут быть неправильно расположены в матке-шейки нижней секции кесарева сечения рубец, телесной очный беременностей | 80,9 | 19,1 | ||||||
| 2C | Внутриматочная беременность может быть локализована в аномальной матке, например роговая беременность | 82,4 | 17. 6 | ||||||
| 7А | интерстициальный внематочная беременность должна быть названа ‘трубная внематочная беременность’ | 67,6 | 32,4 | ||||||
| 7Б | истмико внематочная беременность должна быть названа «трубная внематочная беременность | 94.6 | 5.4 | 5.4 | |||||
| 7C | 7C | Ампулларная внематериальная беременность должна быть названа «Трубальская эктопическая беременность» | 97.5 | 2,5 | |||||
| 10A | Измерение haematosalpinx имеет важное значение при измерении и отчетности по внематочной беременности | 71,6 | 27,0 | ||||||
| 10B | Измерение плодного яйца Важно при измерении и отчетности на эктопической беременности | 794 | 994 | 998 9 | |||||
| Измерение Trophoblastic Mass важно при измерении и отчетности на эктопической беременности | 79. 9 | 19,6 |
| . | Заявление . | Полностью согласен (%) . | Согласен (%) . | Ни согласен, ни не согласен (%) . | Не согласен (%) . | Категорически не согласен (%) . | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Внематочная беременность может быть внутриматочной или внематочной | 43.6 | 3 9 | 34.8 | 3.9 | 12.3 | 5.4 | 5.4 | 5 | |||
| 6 | Выкидыш может быть использован для описания беременности вне полости матки | 18.6 | 34.3 | 10.3 | 25.8 | 11.8 | 11.8 | 11.8 | 11.8 | 11.8 | 11.8 | |
| 9 | 9 | 9 | Эктопическая беременность должна быть описана как частичный или полный | 19. 6 | 37.09 | 23.9 | 15.7 | 3.9 | ||||
| 12 | Термин «хроническая внематериальная беременность» должно использоваться | 26.0 | 74,0 | |||||||||
| 2A | внутриматочные беременности могут быть правильно расположены в полости матки | 93,6 | 6,4 | |||||||||
| 2B | внутриматочных беременности могут быть неправильно образом расположенных в матке-нижний отдел шейки матки рубец кесарева сечения, корпоральные интрамуральные беременности | 80,9 | 19.1 | |||||||||
| 2C | Внутриматочная беременность может быть локализована в аномальной матке, например. роговой беременность | 82,4 | 17,6 | |||||||||
| 7А | интерстициальный внематочная беременность должна быть названа ‘трубная внематочная беременность’ | 67,6 | 32,4 | |||||||||
| 7Б | Истмическую внематочную беременность следует называть «трубной внематочной беременностью» | 94. 6 | 5,4 | |||||||||
| 7C | Ampullary внематочной беременности следует называть ‘трубно внематочной беременности’ | 97,5 | 2,5 | |||||||||
| 10A | Измерение haematosalpinx важно При измерении и отчетности на эктопической беременности | 71.6 | 91.6 | 27,0 | ||||||||
| 10B | Измерение гестационного мешочка важно при измерении и отчетности на эктопической беременности | 79. | 4 | 19,1 | ||||||||
| 10C Измерение трофобластических масс имеет важное значение при измерении и отчетности о внематочной беременности | 79,9 | 19,6 |
| Вопроса . | Заявление . | Полностью согласен (%)
. | Согласен (%) . | Ни согласен, ни не согласен (%) . | Не согласен (%) . | Категорически не согласен (%) . | 9 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1 | 140288 | 43,6 | 43.6 | 34.8 | 34.9 | 12.3 | 5.4 | |
| 6 | Выкидыш может быть использован для описания беременности вне матки полость | 18,6 | 34,3 | 10,3 | 25.0 | 11.8 | 11.8 | 9 | |
| 9 | 9 | 9 | Дополнительные | 19.6 | 37.0 | 37.098 | 23.7 | 15.7 | 3,9 |
| 12 | Термин «хроническая внематанная беременность» Используется | 26.0288 | 94,0 | 74,0 | 94,0 | ||||
| 2a | 2A | Внутриутробные беременности могут быть правильно проведены в полости матки | 93. 6 | 6,4 | |||||
| 2B | внутриматочных беременностей могут быть неправильно расположены в матке-шейки нижней секции кесарева сечения рубец, телесной очный беременностей | 80,9 | 19,1 | ||||||
| 2C | Внутриматочная беременность может быть локализована в аномальной матке, например роговая беременность | 82,4 | 17.6 | ||||||
| 7А | интерстициальный внематочная беременность должна быть названа ‘трубная внематочная беременность’ | 67,6 | 32,4 | ||||||
| 7Б | истмико внематочная беременность должна быть названа «трубная внематочная беременность | 94.6 | 5.4 | 5.4 | |||||
| 7C | 7C | Ампулларная внематериальная беременность должна быть названа «Трубальская эктопическая беременность» | 97. 5 | 2,5 | |||||
| 10A | Измерение haematosalpinx имеет важное значение при измерении и отчетности по внематочной беременности | 71,6 | 27,0 | ||||||
| 10B | Измерение плодного яйца Важно при измерении и отчетности на эктопической беременности | 794 | 994 | 998 9 | |||||
| Измерение Trophoblastic Mass важно при измерении и отчетности на эктопической беременности | 79.9 | 19,6 |
Результаты обсуждения в рамках РГ представлены ниже в качестве рекомендаций.
Рекомендации
Все беременности можно охарактеризовать как нормально расположенные, внематочные или с неизвестным расположением. Дальнейшая терминология для нормально расположенной и внематочной беременности изложена в разделах ниже.
Что касается беременности неизвестного места (БН), этот термин зарезервирован для случаев, когда беременность не визуализируется при трансвагинальном сканировании у клинически стабильных женщин с положительным тестом мочи на беременность (Condous et al., 2006). Крайне важно, чтобы ультразвуковое исследование проводилось систематически и проверялись все возможные места имплантации плода. Также важно подчеркнуть, что всем женщинам с PUL должно быть предложено последующее наблюдение для определения окончательного клинического результата. Исходы включают нормально расположенную беременность (продолжающуюся или несостоявшуюся), внематочную беременность или спонтанно разрешившуюся ПЯМ, когда уровень ХГЧ снижается до уровня до беременности, а беременность не выявляется ни при одном из последующих сканирований.Управление PUL выходило за рамки этого проекта.
При проведении сканирования на ранних сроках беременности, особенно у женщин, забеременевших после лечения бесплодия, важно записывать количество беременностей и описывать место каждой из них, как описано ниже.
Следует отметить, что в случае более чем одной беременности они могут быть: (1) обе или все нормально расположенные (двойня, тройня и т. д.), (ii) одна/несколько нормально расположенных и одна/несколько внематочных (гетеротопных) или (iii) оба или все в аномальных местах (сопутствующая внематочная беременность).
Беременность с нормальной локализацией
Медицинские работники во всем мире используют термин «нормальная внутриматочная беременность», когда речь идет о здоровой беременности. «Нормальный» обычно относится к признакам сердечной деятельности, в то время как термин «внутриматочный» подразумевает, что беременность находится в правильном месте, то есть в матке. Трудность заключается в том, что многие внематочные беременности в пределах матки, такие как цервикальная или интрамуральная беременность, также могут содержать живой эмбрион/плод.Таким образом, термин «нормальная внутриматочная беременность» не делает очевидных различий между беременностью, которая в норме имплантируется в полость матки (эндометрия), и внематочной беременностью, которая локализуется внутри матки, но вне ее полости.
Отсутствие четких диагностических критериев может привести как к ложноотрицательным, так и к ложноположительным диагнозам этих «внутриматочных» внематочных беременностей. Ложноотрицательные результаты задерживают начало соответствующего лечения и связаны с повышенной материнской заболеваемостью и смертностью.Ложноположительный диагноз может привести к прерыванию здоровой, желанной беременности. Такие события трагичны для женщин и их семей и имеют серьезные клинические и медико-правовые последствия.
Полость матки – единственная анатомическая структура в теле человека, способная поддерживать нормальное развитие беременности до срока. Окружающие мышцы матки обладают достаточной эластичностью, чтобы расширяться и приспосабливаться к растущей беременности. Кроме того, его сократительная сила достаточна для облегчения изгнания плода и плаценты и для достижения немедленного гемостаза после родов.Полость матки представляет собой виртуальное пространство, выстланное эндометрием, которое простирается от устьев фаллопиевых труб у дна матки до внутреннего зева шейки матки.
Форма полости обычно треугольная, но при врожденных аномалиях матки она может выглядеть совсем иначе. У женщин с однорогой маткой полость узкая с единственным трубным отверстием, которое обычно расположено на вершине полости матки.
Зона соединения или внутренний миометрий окружает базальный слой эндометрия.На ультразвуковом сканировании он выглядит гипоэхогенным, и его особенно легко визуализировать на 3D-УЗИ (Votino et al. , 2015). Это полезный анатомический ориентир, так как инвазия плаценты не должна выходить за пределы соединения эндометрия и миометрия в наружный миометрий. Ввиду этого нормально имплантированными следует считать только те беременности, которые расположены в полости матки с инвазией плаценты, не выходящей за пределы соединения эндометрия и миометрия (Brosens et al., 2002).
Местоположение
Хотя внематочная беременность является четким и широко распространенным термином для описания любой беременности вне полости матки, в медицинской литературе нет согласованного единого термина для обозначения беременности, которая в норме имплантируется в полость матки.
В связи с этим были предложены два возможных варианта:
Энтопик — от др.-греч. en-, ento- («внутри») + topos («место») (лекарство) в обычном месте, относящееся к медицинским или анатомическим предметам .
Eutopic — от др.-греч. eu- («хорошо», «хорошо») + topos («место») (лекарство) (органа или другой части тела) находиться в правильном месте, иметь нормальное положение ( Рисунок 1).
Рисунок 1.
Беременность с нормальной локализацией. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение.
Рис. 1.
Беременность с нормальной локализацией. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение.
В опросе (вопрос 3) мы спросили, как медицинские работники должны относиться к нормально расположенной внутриматочной беременности; 48% опрошенных указали на «нормально расположенную маточную беременность».
Вторым и третьим лучшими вариантами были «внутриматочная беременность» (13%) и «беременность с нормальной локализацией» (11%). О энтопическом (4%), эутопическом (9%) и внутриполостном (9%) случаях сообщалось нечасто.
РГ отметила, что только 13% респондентов хотели бы сохранить термин «внутриматочная беременность», что говорит о том, что мы были правы, инициировав это обсуждение.Нормально расположенная внутриматочная беременность была наиболее популярным термином. Термин внематочная беременность может быть более подходящим, поскольку он является антонимом внематочной. Другим вариантом может быть эутопическая беременность, означающая «быть в правильном месте; иметь нормальное положение». Поскольку энтопическая/эутопическая беременность может привести к неправильному толкованию и ошибкам, а эти термины еще не получили широкого распространения, было решено рекомендовать использование термина «нормально расположенная (эутопическая) беременность».
Жизнеспособность
Живая беременность
В опросе (вопрос 4) мы спросили, как следует описывать нормально расположенную внутриматочную беременность, содержащую эмбрион или плод с видимыми сердечными пульсациями; 40% респондентов указали «жизнеспособный», 36% — «живой», 15% — «нормальный» и 9% предложили другой термин.
Комиссия признала, что в акушерской практике термин «жизнеспособный» относится к беременностям, которые продвинулись до точки, когда плод имеет разумные шансы на выживание в случае рождения. Ввиду этого комиссия согласилась, что термин «живая» беременность будет более подходящим для описания беременности в первом триместре с признаками сердечной деятельности эмбриона/плода. Некоторые члены группы отметили, что «живая» плохо переводится на другие языки, и что «жизненная» беременность может быть более подходящей.
Продолжалась дискуссия о терминологии для описания беременности, когда еще невозможно визуализировать эмбрион с сердечной активностью.Хотя некоторые авторы использовали термин «беременность неопределенной жизнеспособности» (Bottomley et al. , 2011), было достигнуто согласие использовать вместо этого термин «ранняя нормально расположенная (эутопическая) беременность», чтобы подчеркнуть высокая вероятность хорошего исхода в этих случаях.
Консенсус: Беременность, расположенную в полости матки с пульсацией сердца эмбриона/плода, следует описывать как живую нормально расположенную (эутопическую) беременность.
Консенсус: Беременность, расположенную в полости матки без видимого эмбриона, который может нормально развиваться, следует описывать как раннюю нормально расположенную (эутопическую) беременность.
Выкидыш
Выкидыш — это специальный термин, который широко используется для описания потери нормально имплантированной беременности до завершения 22-недельной беременности, подтвержденной ультразвуковым исследованием или гистологией (Zegers-Hochschild et al. , 2017). В опросе (вопрос 6) задавался вопрос о том, может ли термин «выкидыш» использоваться для обозначения как состояния здоровья, так и места беременности, т. е. аномальной беременности, находящейся в полости матки. 53% согласились или полностью согласились, 37% (полностью) не согласились и 10% не были ни согласны, ни не согласны.
РГ единогласно решила, что от термина «трубный выкидыш» следует отказаться, чтобы облегчить использование термина «выкидыш» для нормально расположенной (эутопической) беременности с аномальным развитием, приводящим к гибели эмбриона/плода.
Это аномальное развитие не включает фетальные или генетические аномалии. Ведение выкидыша, как выжидательного, так и вмешательства, не входит в предмет данной статьи.
Внематочная беременность
Термин «внематочная беременность» часто считается синонимом внематочной беременности, поскольку большинство случаев внематочной беременности происходит в фаллопиевых трубах.В последние годы значительно увеличилось количество внематочных беременностей, расположенных вне полости матки, но в пределах матки, таких как кесарево сечение, цервикальная, интрамуральная и интерстициальная беременности. Эти типы внематочной беременности обычно вызваны рубцеванием или неполным заживлением матки после хирургической травмы матки во время таких процедур, как кесарево сечение, миомэктомия и оперативная гистероскопия. Дифференциальный диагноз между этими «нетрубными» или «маточными» эктопическими беременностями и беременностями, нормально имплантированными в полость матки, часто затруднен.
Маточные внематочные беременности часто локализуются частично в миометрии и частично в полости матки, что затрудняет их дифференциацию от нормально имплантированных беременностей. Кроме того, «внутриматочные» внематочные беременности, как правило, вначале проявляются легкими клиническими симптомами и часто содержат живой эмбрион или плод (Timor-Tritsch et al. , 2015).
Живая и несостоявшаяся внематочная беременность
WG согласилась, что внематочную беременность, при которой эмбрион или плод имеют признаки сердечной деятельности, следует описывать как живую внематочную беременность.Они представляют собой лишь меньшинство внематочных беременностей, но их потенциал причинения вреда высок, и их следует описывать как отдельную сущность. В большинстве случаев эмбриональная или внутриутробная сердечная деятельность отсутствует. Это отражает тенденцию беременностей к аномальному развитию в эктопических местах. В некоторых из этих случаев данные УЗИ и результаты анализа крови могут свидетельствовать о регрессе внематочной беременности с тенденцией к самопроизвольному разрешению.
РГ согласилась, что такие внематочные беременности следует называть «неудачными внемательными беременностями», если клиницисты считают, что следует подчеркнуть особенности аномального развития, чтобы облегчить надлежащее лечение.Как обсуждалось выше, термин «трубный выкидыш» не следует использовать для описания этих аномально развивающихся внематочных беременностей.
Консенсус: Внематочная беременность, которая содержит эмбрион/плод с признаками пульсации сердца, должна описываться как живая внематочная беременность.
Консенсус: Термин «выкидыш» не следует использовать для обозначения внематочной беременности. Внематочная беременность с клиническими, эхографическими и/или биохимическими признаками регрессии следует характеризовать как несостоявшуюся внематочную беременность.
Место внематочной беременности
Важно, чтобы точное место внематочной беременности было описано как можно точнее, чтобы облегчить планирование оптимального ведения.
Это особенно актуально при маточной внематочной беременности, когда точное расположение плодного яйца в полости матки и степень поражения миометрия являются критическими характеристиками, помогающими женщинам сделать выбор между консервативным и хирургическим лечением. У женщин с диагнозом внематочной внематочной беременности точная предоперационная информация о местонахождении беременности помогает планировать хирургическое вмешательство и сводит к минимуму риск неправильного определения внематочной беременности во время операции.
Маточные и внематочные эктопии
В ходе опроса мы спросили, согласны ли респонденты с утверждением, что внематочная беременность может быть внутриматочной (внутриматочная) или внематочной (внематочная) (вопрос 1). Большинство респондентов согласились с этим утверждением, при этом 44% полностью согласны и 35% согласны (Таблица I). Ответы показали, что существует общее признание того факта, что внематочная беременность может происходить в пределах матки.
РГ согласилась, что внематочная беременность (трубная, яичниковая и брюшная) должна классифицироваться как внематочная. Беременности, которые локализуются в матке, но нарушают соединение эндометрия и миометрия и распространяются на миометрий, следует описывать как маточную эктопическую беременность.
РГ решила, что термины маточная и внематочная внематочная беременность должны заменить ранее использовавшиеся термины трубная и нетрубная внематочная беременность.
Консенсус: Внематочная беременность должна быть классифицирована как маточная или внематочная.
Консенсус: Следует отказаться от прежней классификации внематочной беременности на трубную и нетрубную.
Угловая беременность
Термин «ангулярная беременность» первоначально определялся хирургически как «имплантация эмбриона медиальнее маточно-трубного соединения, в латеральном углу полости матки» (Jansen and Elliott, 1981). Это плохо определенная клиническая единица, и этот термин также часто используется взаимозаменяемо с интерстициальной беременностью.
Опубликованная литература об угловой беременности немногочисленна, и в настоящее время нет согласованных сонографических критериев этого состояния. Благодаря достижениям в использовании ультразвука на ранних сроках беременности стало возможным раньше выявлять беременность с латеральным имплантом как у женщин с симптомами, так и у женщин без симптомов. В недавнем проспективном исследовании, которое включало 42 случая, авторы обнаружили, что 80% этих беременностей закончились живорождением и 20% — выкидышем. Случаев разрыва матки, материнской смерти, аномальной плацентации или гистерэктомии не было (Bollig and Schust, 2020).Сделан вывод, что угловая беременность является разновидностью нормально зародившейся внутриматочной беременности, а не формой внематочной беременности.
Рабочая группа согласилась с тем, что угловая беременность не является клиническим явлением и является синонимом беременности, которая обычно имплантируется в верхнелатеральную часть полости матки. В связи с этим было достигнуто единодушное согласие в том, что этот термин бесполезен и что от него следует отказаться.
Частичная и полная внематочная беременность
В ходе опроса мы спросили, согласны ли респонденты с утверждением, что все маточные внематочные беременности следует описывать как частичные или полные, чтобы облегчить лучший выбор различных вариантов ведения (вопрос 9).Большинство респондентов согласились с утверждением, при этом 20% полностью согласны и 37% согласны (см. Таблицу I).
Была широко принята новая концепция, согласно которой все маточные внематочные беременности могут быть полными или частичными. РГ согласилась, что маточные внематочные беременности, полностью ограниченные миометрием и не имеющие видимой связи с полостью матки, следует описывать как полные. Те, которые в некоторой степени затрагивают миометрий, но также частично находятся в полости матки, должны быть обозначены как частичные.Исходя из этого, было решено, что интерстициальную внематочную беременность также можно классифицировать как частичную или полную.
Частичные интерстициальные беременности — это те, которые имплантированы в интерстициальную часть фаллопиевой трубы, но также частично выпячиваются через устье маточных труб в полость матки.
Консенсус: цервикальную, кесарево рубцовую, интрамуральную и интерстициальную внематочную беременность следует описывать как частичную или полную.
Внематочная маточная беременность
Все маточные внематочные беременности определяются по признаку инвазии трофобласта за пределы соединения эндометрия и миометрия, но не за пределы висцеральной/широкой связки брюшины матки.В зависимости от предыдущего анамнеза и местоположения, это может быть дополнительно определено как рубцовая беременность, цервикальная беременность или интрамуральная беременность.
Висцеральная брюшина может быть повреждена во время разрыва, но это осложнение любой внематочной беременности и его не следует использовать для классификации. Во многих маточных эктопических беременностях гестационный мешок только частично прорастает миометрий, и эти случаи должны быть описаны как частичная рубцовая, частичная цервикальная или частичная интрамуральная беременность, независимо от глубины инвазии.
Кесарево сечение при беременности с рубцом
Беременность с рубцом от кесарева сечения представляет собой беременность, имплантированную в поперечный рубец нижнего сегмента кесарева сечения. Эта общепринятая клиническая форма определяется следующими признаками: плодное яйцо расположено низко в матке близко к внутреннему зеву и передней имплантации с прорастанием трофобласта в миометрий (Elson et al. , 2016). Внутренний зев может быть трудно определить у женщин с более поздними сроками беременности с рубцом.Маточная артерия достигает матки на уровне внутреннего зева (Snell, 1973). Артерию можно визуализировать в цветном допплеровском режиме и использовать в качестве ориентира для определения уровня внутреннего зева. Цветное допплеровское исследование также необходимо для подтверждения функционального плацентарного кровообращения, чтобы избежать ложноположительных диагнозов имплантации рубца (Harb et al. , 2018; Miller et al.
, 2020). Большинство беременностей с рубцом от кесарева сечения являются частичными, что облегчает их трансцервикальную хирургическую эвакуацию (рис.2). Беременность с полным рубцом встречается относительно редко, и они, как правило, выпячиваются в широкую связку или в пузырно-маточное пространство (рис. 3).
Рисунок 2.
Беременность с частичным кесаревым сечением в рубце. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение.
Рисунок 2.
Беременность с частичным кесаревым сечением в рубце. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение.
Рисунок 3.
Полная беременность с рубцом от кесарева сечения. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение.
Рисунок 3.
Полная беременность с рубцом от кесарева сечения. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение.
В то время как беременность с рубцом от кесарева сечения в нижнем сегменте является наиболее распространенным типом беременности с рубцом, беременность также может имплантироваться в корпоральный рубец на матке после миомэктомии или классического кесарева сечения.Однако локализация этих беременностей в теле матки вариабельна, и гораздо труднее установить их связь с местом хирургического рубца. В связи с этим такие беременности следует отнести к интрамуральным.
Шеечная беременность
Шеечная беременность имплантирована в миометрий ниже уровня внутреннего зева. Следующие ультразвуковые критерии могут быть использованы для диагностики внематочной шеечной беременности: наличие плодного яйца ниже уровня внутреннего зева шейки матки, отсутствие «скользящего признака» и кровотока вокруг плодного яйца с помощью цветной допплерографии (Elson et al.
., 2016). Все беременности, имплантированные в заднюю часть шейки матки, следует описывать как цервикальную внематочную беременность, независимо от того, в анамнезе женщины родоразрешение путем кесарева сечения. В случаях передней имплантации у женщин, перенесших кесарево сечение в прошлом, дифференциальный диагноз включает эктопическую беременность в рубце от кесарева сечения. Эктопию шейки матки также можно классифицировать как частичную или полную в зависимости от наличия или отсутствия их сообщения с цервикальным каналом. С точки зрения ведения они очень мало отличаются от беременности с рубцом от кесарева сечения (рис. 4 и 5).
Рисунок 4.
Частичная цервикальная внематочная беременность. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение.
Рисунок 4.
Частичная цервикальная внематочная беременность. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение.
Рисунок 5.
Полная цервикальная внематочная беременность. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение.
Рисунок 5.
Полная цервикальная внематочная беременность. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение.
Внутренняя беременность
Интрамуральная беременность встречается относительно редко. Они располагаются выше уровня внутреннего зева, что отличает их от рубцов шейки матки и кесарева сечения.Они обычно возникают после предшествующей миомэктомии, но также могут быть вызваны рубцеванием после перфорации матки или после классического (вертикального верхнего сегмента) кесарева сечения. В ряде случаев интрамуральная беременность может развиваться в очаге аденомиоза (Ginsburg и соавт.
, 1989). Они не затрагивают интерстициальную часть труб, что облегчает дифференциальную диагностику с интерстициальной трубной беременностью. Они могут быть расположены в любом месте тела матки, что затрудняет их обнаружение по сравнению с беременностью с рубцом шейки матки и нижнего поперечного кесарева сечения.Определяющим признаком является распространение за пределы соединения эндометрия и миометрия выше уровня внутреннего зева. Их также можно классифицировать как полные или частичные (рис. 6 и 7). Аденомиоз и кистозные миомы иногда могут напоминать пустой гестационный мешок при ультразвуковом сканировании в В-режиме. В таких случаях можно использовать цветовую допплерографию, чтобы продемонстрировать повышенную васкуляризацию вокруг плодного яйца, которая обычно отсутствует при аденомиозе и относительно редка при миомах (Zhang et al. , 2019).
Рисунок 6.
Частичная интрамуральная внематочная беременность. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение.
Рисунок 6.
Частичная интрамуральная внематочная беременность. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение.
Рисунок 7.
Полная интрамуральная внематочная беременность. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение.
Рисунок 7.
Полная интрамуральная внематочная беременность. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение.
В ходе опроса мы спросили, как бы вы описали беременность с нарушением соединения эндометрия и миометрия и прорастанием миометрия тела матки (вопрос 8).Большинство респондентов выбрали «интрамуральную беременность» (57%), а 38% выбрали «телесную интрамуральную беременность».
РГ в принципе согласовала описания и подклассы кесарева сечения и цервикальной беременности. В ходе обсуждения было признано, что не существует четкого международного консенсуса в отношении критериев диагностики внематочной беременности с рубцом от кесарева сечения, и РГ решила следовать рекомендациям по диагностике и ведению внематочной беременности, выпущенным Королевским колледжем акушеров и гинекологов (Elson et др., 2016) . Беременности с инвазией миометрия над внутренним зевом относительно редки и не охвачены какими-либо основными рекомендациями. РГ обсудила потенциальные преимущества использования термина «телесная интрамуральная беременность» по сравнению с «интрамуральной беременностью». Хотя термин «телесная интрамуральная беременность» является более конкретным, большинство членов РГ сочли, что было бы лучше принять термин «интрамуральная беременность», принимая во внимание результаты опроса, в которых предпочтение отдавалось второму варианту.
Консенсус: Термин интрамуральная беременность следует использовать для описания беременности, которая локализуется в матке, но нарушает соединение эндометрия и миометрия и прорастает в миометрий тела матки выше внутреннего зева.
Консенсус: термины «рубец от кесарева сечения» и «шеечная беременность» следует использовать для описания беременностей, которые прорастают в миометрий вблизи или ниже уровня внутреннего зева. Беременность с рубцом кесарева сечения имплантируется спереди в видимое или предполагаемое место поперечного рубца нижнего сегмента матки, в то время как беременность с шейкой матки может располагаться либо спереди, либо сзади.
Внематочная внематочная беременность
Трубная внематочная беременность
Анатомически маточная труба представляет собой полую структуру, которая простирается от устья маточной трубы до бокового отверстия на фимбриальном конце. Гестационный мешок может имплантироваться в любую часть фаллопиевой трубы. В зависимости от локализации трубные внематочные беременности можно разделить на интерстициальные, истмические, ампулярные. Фимбриальная эктопия также была описана, но ее можно диагностировать только во время операции, а при ультразвуковом сканировании ее невозможно отличить от ампулярной внематочной беременности (Kayatas et al.
, 2014). Ведение ампулярной и фимбриальной эктопической беременности практически одинаково, и поэтому комиссия решила оставить в классификации только ампулярную трубную эктопию. Трубные беременности, расположенные ближе к матке, имеют более высокий потенциал роста и содержат живой эмбрион/плод, что увеличивает риск серьезных осложнений. В связи с этим интерстициальную внематочную беременность рассматривали как отдельную единицу по сравнению с более дистальной истмической и ампулярной внематочной беременностью.Однако улучшения в ультразвуковой диагностике и хирургическом лечении делают этот подход устаревшим, и мы предлагаем классифицировать все беременности, расположенные в фаллопиевой трубе, как трубную внематочную беременность. Кроме того, по мере развития большинство интерстициальных беременностей имеет тенденцию расти латерально в проксимальный сегмент маточной трубы, а эктопические беременности, которые ограничиваются только интерстициальным сегментом маточной трубы, относительно редки.
Важным диагностическим признаком интерстициальной эктопической беременности является визуализация тонкого интрамурального/интерстициального сегмента фаллопиевой трубы, примыкающего к медиальной части плодного яйца и латеральной части полости матки, часто называемому интерстициальным линейным признаком (Ackerman et al. ., 1993) (рис. 8). Кроме того, плодное яйцо должно быть хотя бы частично покрыто миометрием.
Рисунок 8.
Интерстициальная трубная внематочная беременность. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение интерстициальной беременности, ограниченной интерстициальной трубой; ( d ) Трехмерное ультразвуковое изображение интерстициальной беременности, выступающей за пределы матки.
Рисунок 8.
Интерстициальная трубная внематочная беременность. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение интерстициальной беременности, ограниченной интерстициальной трубой; ( d ) Трехмерное ультразвуковое изображение интерстициальной беременности, выступающей за пределы матки.
Интерстициальные беременности, ограниченные интерстициальной трубой, имеют тенденцию быть относительно небольшими, и их трудно обнаружить при лапароскопии. Большинство интерстициальных беременностей распространяется на истмическую часть фаллопиевой трубы, что облегчает их идентификацию и хирургическое лечение.В редких случаях интерстициальная беременность распространяется медиально и в конечном итоге начинает выпячиваться в верхнелатеральную часть полости матки. Эти частичные интерстициальные беременности часто очень трудно отличить от латерально имплантированных нормально расположенных (эутопических) беременностей (рис. 9).
Рисунок 9.
Частичная интерстициальная внематочная беременность. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) 3D ультразвуковое изображение; ( d ) Трехмерное ультразвуковое изображение более поздних сроков беременности.
Рисунок 9.
Частичная интерстициальная внематочная беременность. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) 3D ультразвуковое изображение; ( d ) Трехмерное ультразвуковое изображение более поздних сроков беременности.
Беременность, расположенная близко к матке, но не окруженная миометрием, может быть описана как истмическая (рис. 10), в то время как беременность, расположенная дальше и ближе к яичнику, может быть обозначена как ампулярная трубная эктопия (рис.11).
Рисунок 10.
Перешеек трубной внематочной беременности. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение.
Рисунок 10.
Истмическая трубная внематочная беременность. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение.
Рисунок 11.
Ампуллярная трубная внематочная беременность. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Цветное доплеровское ультразвуковое изображение.
Рисунок 11.
Ампуллярная трубная внематочная беременность. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Цветное доплеровское ультразвуковое изображение.
В ходе опроса мы спросили, согласны ли респонденты с утверждением, что интерстициальную внематочную беременность, истмическую внематочную беременность и ампулярную внематочную беременность следует называть трубной внематочной беременностью (вопрос 7).Большинство респондентов (> 60%) согласились со всеми тремя утверждениями (таблица I).
РГ отметила, что может возникнуть некоторая озабоченность по поводу переклассификации интерстициальной эктопии как трубной, поскольку это отход от текущей клинической практики.
Однако в ходе обсуждения стало совершенно ясно, что все члены РГ выступают за это изменение, поскольку оно более логично с учетом анатомического строения маточной трубы. Был достигнут консенсус в отношении того, что переклассификация интерстициальной беременности будет способствовать более консервативному хирургическому подходу к лечению этого типа внематочной беременности и отпугнет хирургов от выполнения клиновидной резекции матки, связанной с повышенным риском как интра-, так и послеоперационных осложнений (Liao и др., 2017).
Яичниковая беременность
Яичниковая беременность располагается полностью или частично в паренхиме яичника. В большинстве случаев яичниковая беременность происходит ипсилатерально по отношению к желтому телу (Dooley et al. , 2019). Ключевым диагностическим признаком является невозможность отделения беременности от яичника при пальпации ультразвуковым датчиком во время исследования. Тем не менее, это открытие не является полностью специфичным, так как оно может также присутствовать при трубной беременности, которая прочно сращена с маткой или яичником.
Беременность с маленькими яичниками легче правильно диагностировать, чем беременность с большим размером или разрывом яичника (Comstock et al. , 2005). Однако некоторые беременности с очень маленькими яичниками без эмбриона или желточного мешка могут напоминать желтое тело. Хотя трофобластическая ткань имеет тенденцию быть более эхогенной, чем желтое тело, эти различия не всегда очевидны. В связи с этим важно использовать цветную допплерографию при подозрении на яичниковую беременность, которая облегчает обнаружение желтого тела и демонстрацию другой области повышенной васкуляризации в яичнике, представляющей перитрофобластический кровоток при эктопии яичника (рис.12).
Рисунок 12.
Яичниковая внематочная беременность. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Цветное доплеровское ультразвуковое изображение.
Рисунок 12.
Внематочная беременность яичников.
( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Цветное доплеровское ультразвуковое изображение.
Брюшная беременность
Абдоминальная беременность возникает в результате имплантации в брюшную полость, вне матки, яичников и фаллопиевых труб.При первичной брюшной беременности исходным местом имплантации является брюшная полость. Вторичные брюшные беременности возникают в результате разрыва маточных труб или изгнания беременной через фимбриальный конец трубы и реимплантации ее в брюшную полость. Наиболее частыми местами имплантации являются широкая связка, Дугласова карман, маточно-пузырный мешок и поверхности труб и матки (Poole et al. , 2012). Ранние брюшные беременности часто трудно диагностировать.Полость матки, как правило, пуста и нет признаков расширенной фаллопиевой трубы или массы придатков (Elson et al. , 2016). Диагноз следует заподозрить, если гестационный мешок виден в необычном месте, например, в дугласовом или пузырно-маточном кармане, или если он окружен петлями кишечника (рис.
13). Допплеровское исследование полезно для подтверждения наличия перитрофобластического кровотока.
Рисунок 13.
Абдоминальная внематочная беременность. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Цветное доплеровское ультразвуковое изображение.
Рисунок 13.
Абдоминальная внематочная беременность. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Цветное доплеровское ультразвуковое изображение.
Беременность рудиментарного рога
Этот термин относится к беременности в рудиментарном роге однорогой матки. Королевский колледж акушеров и гинекологов классифицирует эту беременность как «роговую беременность».Однако, как упоминалось ранее, термин роговая беременность использовался в клинической практике для описания беременностей в различных местах, как нормально расположенных, так и внематочных, и мы решили отказаться от этого термина, как было предложено Балтаровичем (2017).
Беременность с рудиментарным рогом встречается редко: сообщается о 1 случае на 75 000–150 000 беременностей (Tesemma, 2019). Если их не диагностировать на ранних сроках беременности, они могут прогрессировать во втором триместре, когда они часто проявляются сильной болью и разрывом (Jayasinghe et al., 2005 г.; Ли и др. , 2019). Следующие критерии ультразвукового сканирования должны использоваться для диагностики беременности с рудиментарным рогом: визуализация единственной интерстициальной части фаллопиевой трубы в основном однорогом теле матки, плодный пузырь / продукты зачатия видны подвижными и отделенными от полости единорога и полностью окруженными миометрием и сосудистой ножкой, примыкающей плодному мешку к однорогой матке (Elson et al. , 2016) (рис.14).
Рисунок 14.
Внематочная беременность рудиментарного рога в отдельном не сообщающемся рудиментарном роге. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение однорогой матки.
Рисунок 14.
Внематочная беременность рудиментарного рога в отдельном не сообщающемся рудиментарном роге. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение однорогой матки.
Однако диагностика может быть более трудной, если два рога матки сливаются, а наружный контур матки нормальный (матка Роберта). В этих случаях единственный способ поставить правильный диагноз — продемонстрировать отсутствие связи между слепым рудиментарным рогом, содержащим плодное яйцо, и цервикальным каналом (рис. 15). Диагностика беременности при сообщающемся рудиментарном роге однорогой матки особенно трудна без предварительного знания о наличии врожденной аномалии матки.Рудиментарный рог, содержащий беременность, быстро увеличивается, что часто делает невозможным дифференцировать эту аномалию от двурогой или перегородки матки.
Рисунок 15.
Внематочная беременность рудиментарного рога в сросшихся несообщающихся рудиментарных рогах.
( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение.
Рисунок 15.
Внематочная беременность рудиментарного рога при сросшихся несообщающихся рудиментарных рогах. ( a ) Принципиальная схема; ( b ) 2D ультразвуковое изображение; ( c ) Трехмерное ультразвуковое изображение.
В ходе опроса мы спросили, согласны ли респонденты с утверждением, что внутриматочная беременность может быть либо в аномальном положении матки, либо в аномальном положении в полости матки, либо в правильном положении в матке. Большинство респондентов (>80%) согласились со всеми тремя утверждениями.
Несколько членов РГ выразили обеспокоенность формулировкой этого вопроса, в частности второй части, которая указывает, что некоторые беременности, расположенные в полости матки, могут быть классифицированы как аномально расположенные.
Некоторые члены РГ заявили, что беременность, расположенная низко в полости матки, может быть описана как предвестник предлежания плаценты. Однако был сделан вывод, что все беременности в пределах полости матки следует классифицировать как нормально расположенные. После обсуждения комиссия единогласно согласилась с тем, что беременность, расположенная в пределах полости матки, должна быть описана как нормально расположенная, за исключением беременности с рудиментарным рогом, которая локализуется в аномально сформированной матке.Беременность при других типах аномальных маток, таких как септатная, двурогая, дидельфисная и другие, когда беременность не локализуется в рудиментарном роге, не должна классифицироваться как внематочная беременность, если они не нарушают соединение эндометрия и миометрия.
Консенсус: Все беременности в пределах полости матки следует классифицировать как нормально расположенные, независимо от того, является ли матка нормально сформированной или аномальной.
Единственным исключением является беременность, расположенная в рудиментарном роге однорогой матки, которую следует классифицировать как внематочную беременность в рудиментарном роге.
Единственным исключением является беременность, расположенная в рудиментарном роге однорогой матки, которую следует классифицировать как внематочную беременность в рудиментарном роге.Остаточная внематочная беременность
Внематочная беременность может оставаться видимой даже после снижения уровня ХГЧ в сыворотке до уровня, существовавшего до беременности. При ультразвуковом сканировании они сначала кажутся гиперэхогенными, но со временем они имеют тенденцию превращаться в более солидные гипоэхогенные очаги, плохо васкуляризированные при допплеровском исследовании. В ходе опроса мы спросили, следует ли использовать термин «хроническая внематочная беременность» в клинической практике и в каких ситуациях этот термин можно использовать (вопросы 12 и 13).Был категорически отвергнут термин «хроническая эктопия», хотя он регулярно используется в клинической практике (Tempfer et al. , 2019), а также опрос показал, что он использовался для разных целей.
Также были выражены опасения по поводу использования термина «хронический», возможно, связанного с текущим неизлечимым заболеванием.
Рабочая группа решила отказаться от термина «хронический» и обсудила некоторые альтернативы, в том числе неактивный, частично разрешенный, нефункциональный, остаточный и постоянный.В итоге было решено выбрать остаточную внематочную беременность, принимая во внимание ясность, приемлемость для пациентов и клиницистов и возможность использования на разных языках. Этот термин следует использовать для описания внематочной беременности, которая проявляется в виде дискретного образования на УЗИ у женщин с отрицательным тестом на беременность (рис. 16). Обычно это случайная находка у женщин, посещающих УЗИ по другим показаниям. Женщины часто не подозревают о своей беременности до обследования.Недавнее исследование показало, что 95% консервативно управляемых трубных внематочных беременностей не обнаруживаются при ультразвуковом сканировании через 3 месяца после возвращения уровня ХГЧ в сыворотке до уровня до беременности (Dooley et al. , 2020). Ввиду этого термин «остаточная внематочная беременность» может также использоваться, когда консервативно управляемая внематочная беременность остается видимой на ультразвуковом сканировании более 3 месяцев после того, как тест мочи на беременность становится отрицательным или после того, как уровень ХГЧ в сыворотке снижается до <20 МЕ/л.
Рисунок 16.
Остаточная внематочная беременность. ( a ) Двухмерное ультразвуковое изображение, показывающее солидное образование отдельно от яичника, типичное для резидуальной внематочной беременности; ( b ) цветное допплеровское изображение, показывающее сосудистое желтое тело и аваскулярную остаточную внематочную беременность.
Рисунок 16.
Остаточная внематочная беременность. ( a ) Двухмерное ультразвуковое изображение, показывающее солидное образование отдельно от яичника, типичное для резидуальной внематочной беременности; ( b ) цветное допплеровское изображение, показывающее сосудистое желтое тело и аваскулярную остаточную внематочную беременность.
Консенсус: Термин «остаточная внематочная беременность» следует использовать для внематочной беременности, которая проявляется в виде дискретного образования на УЗИ у женщины с отрицательным тестом на беременность.
Консенсус: термин «хроническая эктопия» не должен использоваться в клинической практике.
Качественные и количественные характеристики внематочной беременности
Морфология внематочной беременности
После определения локализации беременности, независимо от локализации, необходимо прокомментировать морфологию.Как и при внутриматочной беременности, важно задокументировать наличие плодного яйца и наличие желточного мешка или плодного полюса с сердечной активностью или без нее внутри мешка. В случае внематочной беременности также может быть просто сплошная припухлость. На рисунке 17 показано, как можно оценить морфологию внематочной беременности.
Рисунок 17.
Блок-схема, иллюстрирующая, как оценить морфологию внематочной беременности .
Рисунок 17.
Блок-схема, иллюстрирующая, как оценить морфологию внематочной беременности .
Должна быть рассмотрена дальнейшая оценка клинических аспектов, но это выходит за рамки данной терминологической статьи.
Измерение внематочной беременности
Внематочная беременность также должна быть измерена в трех перпендикулярных плоскостях с использованием следующего протокола (рис. 18):
Рисунок 18.
Как определить внематочную беременность на УЗИ .
Рисунок 18.
Как измерить внематочную беременность на УЗИ .
во всех случаях следует измерять внешний и внешний края трофобласта, чтобы включить полный размер трофобластической ткани
при внематочной беременности с четко определенным полость также следует измерять способом, аналогичным измерению размера «плодного яйца» у беременных с нормальной имплантацией и
у женщин с признаками гемосальпинкса, измерения следует проводить между внутренними краями фаллопиевой трубы, растянутой кровью .Этот метод обеспечивает лучшую корреляцию между предоперационным УЗИ и хирургическими данными.
Необходимо зарегистрировать измерения всех трех плоскостей и рассчитать средний диаметр. Размер плодного яйца при нормально расположенной беременности обычно измеряется от границы внутренней стенки мешка с хорионической жидкостью, что соответствует размеру целомической полости на ранних сроках и амниотической полости на поздних сроках беременности.
При многих внематочных беременностях размер целомической полости очень мал по сравнению с размером трофобластического кольца или гематосальпинкса.Это может способствовать неправильному использованию консервативного лечения и в некоторых случаях создавать впечатление несоответствия между предоперационным ультразвуковым исследованием и хирургическими данными (Rajah et al. , 2018).
Точное количество крови в малом тазу трудно измерить с помощью УЗИ (Fauconnier et al. , 2007). Полуколичественно гемоперитонеум следует классифицировать как легкий, когда в дугласовом пространстве имеется только эхогенная жидкость, умеренный, когда видны сгустки крови, и тяжелый, когда сгустки крови и эхогенная жидкость присутствуют как в дугласовом пространстве, так и в дугласовом пространстве. маточно-пузырное пространство (рис.19). Наличие крови в кармане Моррисона (печеночно-почечное пространство) также является признаком тяжелого внутрибрюшного кровотечения (Bignardi and Condous, 2009). Оценка гемоперитонеума может быть затруднена у женщин с синдромом гиперстимуляции яичников из-за повышенного количества свободной жидкости в брюшной полости. Это также может иметь разбавляющий эффект, предотвращающий образование тромбов.
Рисунок 19.
Полуколичественная оценка гемоперитонеума. ( a ) Мягкий; ( b ) умеренный; ( c ) тяжелый. F, жидкость; С, сгусток крови; PoD, мешок Дугласа; ВУП, пузырно-маточный мешок.
Рисунок 19.
Полуколичественная оценка гемоперитонеума. ( a ) Мягкий; ( b ) умеренный; ( c ) тяжелый. F, жидкость; С, сгусток крови; PoD, мешок Дугласа; ВУП, пузырно-маточный мешок.
В ходе опроса мы задались вопросом, важно ли трехмерное измерение гематосальпинкса, плодного яйца и трофобластической массы для измерения и регистрации внематочной беременности (вопрос 10).Большинство респондентов (> 70%) согласились со всеми тремя параметрами (таблица I). Ответы показывают явное согласие с необходимостью проведения всех возможных измерений в случаях внематочной беременности, включая размер гематосальпинкса при трубной внематочной беременности. РГ согласилась.
Консенсус: При всех внематочных беременностях следует регулярно проводить измерения размера плодного яйца и массы трофобласта. При трубной внематочной беременности следует сообщать о размере гематосальпинкса, если он присутствует.Все измерения должны выполняться в трех перпендикулярных плоскостях. Гемоперитонеум следует оценивать полуколичественно.
Обсуждение
Наши рекомендации по надлежащей практике представляют собой комплексную систему классификации для описания локализации и морфологических характеристик как нормально расположенной, так и всех типов внематочной беременности (рис. 20). Одной из основных проблем современной клинической практики является выявление и своевременное лечение внематочной беременности, развивающейся вне полости матки, но в ее пределах.Это относительно новая проблема, которая была вызвана быстрым увеличением доли женщин, перенесших кесарево сечение и другие консервативные хирургические вмешательства на матке. Хотя дискуссии о диагностических критериях, клиническом значении и оптимальных стратегиях ведения маточных эктопических беременностей и, в частности, кесарева сечения при внематочной беременности с рубцом, все еще продолжаются (Vial et al. , 2000; Harb et al. , 2018; Miller et al. , 2020), мы считаем, что наша классификация поможет клиницистам, которые уже сталкиваются с ежедневными проблемами, чтобы определить, нормально ли расположены оцениваемые ими беременности в полости матки или нет.Последствия постановки неправильного диагноза могут быть серьезными, приводя к неблагоприятным исходам для матери и плода со значительными медико-юридическими последствиями.
Рисунок 20.
Блок-схема, иллюстрирующая, как классифицировать раннюю беременность .
Рисунок 20.
Блок-схема, иллюстрирующая классификацию ранней беременности .
Наша классификация делит маточную внематочную беременность на частичную или полную в зависимости от их локализации в миометрии.Это новый подход, который приветствовали те, кто участвовал в разработке этого документа, поскольку он впервые признает, что внематочная беременность часто пересекает различные анатомические ориентиры. Точное описание их местонахождения имеет принципиальное значение, когда женщинам предлагается выбор между различными вариантами лечения.
Мы также впервые предложили стандартизированный подход к оценке размера внематочной беременности. Это заполняет важный пробел в современной клинической практике и исследованиях.Многие протоколы консервативного ведения внематочной беременности относятся к размеру беременности, но ни в одном из исследований нет информации о методике измерения для определения размера внематочной беременности. Если наш подход будет принят в клинической практике, он обеспечит единообразное представление результатов будущих клинических испытаний, что облегчит сравнение результатов различных исследований и поможет уточнить клинические протоколы ведения внематочной беременности.
Мы полностью осознаем, что принятие и внедрение нашей классификации требует определенного уровня знаний в области УЗИ на ранних сроках беременности, который может быть не всегда доступен в каждом диагностическом отделении или отделении ранней беременности.Тем не менее, принятие этой классификации было бы важным шагом на пути к повышению осведомленности о внематочной беременности и повышению квалификации клиницистов, оказывающих помощь при беременности на ранних сроках. Проблема маточной внематочной беременности вряд ли исчезнет и, во всяком случае, станет более актуальной в будущем. До тех пор, пока общие стандарты сканирования на ранних сроках беременности не будут значительно улучшены, ESHRE и другие профессиональные организации должны поощрять более тесное сотрудничество между клиницистами, работающими в разных регионах, а также на международном уровне.Этому может способствовать определение центров экспертизы, которые будут давать коллегам, работающим в других отдаленных отделениях, советы по диагностике и лечению сложных и редких типов внематочной беременности. Используя Интернет и другие современные средства связи, врачам относительно легко обмениваться статическими и живыми изображениями достаточного качества, чтобы позволить экспертам поставить правильный диагноз без необходимости для женщин преодолевать большие расстояния.
Наилучшей мерой качества любой классификации является уровень внедрения в клиническую практику, и мы надеемся, что подход, предложенный в документе, получит широкое распространение.Отзывы женщин, специалистов по УЗИ и клиницистов помогут гарантировать, что будущие редакции этого документа будут еще лучше отвечать их потребностям.
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить всех, кто внес свой вклад в рецензирование заинтересованными сторонами, за конструктивные замечания, которые улучшили качество документа. Список заинтересованных сторон-рецензентов доступен в дополнительной таблице SII.
Авторские роли
Э.К.и Д.Дж. возглавил рабочую группу и составил проект содержания. Все авторы в равной степени участвовали в обсуждении рекомендаций до достижения консенсуса. Н.Л.К. оказывали методическую и организационную поддержку. Все авторы одобрили окончательный вариант.
Финансирование
Заседания рабочей группы финансировались Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии.
Конфликт интересов
TT объявляет гонорары выступающих от GE Healthcare.Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Содержимое страниц ESHRE не проходит внешнюю рецензирование. Рукопись была одобрена Исполнительным комитетом ESHRE.
Каталожные номера
Аккерман
ТЕ
,Леви
КС
,Дашевский
СМ
,Холт
ЮК
,Линдси
Диджей.
Интерстициальная линия: сонографические данные при интерстициальной (роговой) внематочной беременности
.Радиология
1993
;189
:83
–87
.Балтарович
ОХ.
От термина «роговая беременность» следует отказаться
.J Ultrasound Med
2017
;36
:1081
–1087
.Биньярди
Т
,Кондус
Г.
Всегда ли трубная внематочная беременность с гемоперитонеумом требует хирургического вмешательства?
УЗИ Акушерство Gynecol
2009
;33
:711
–715
.Боллиг
КДж
,Шуст
ДЖ.
Уточнение диагноза угловой беременности в первом триместре: серия случаев выжидательной тактики
.Акушерство Гинекол
2020
;135
:175
–184
.Боттомли
С
,Ван Белль
В
,Пексстерс
А
,Папагеоргиу
AT
,Мукри
Ф
,Кирк
E
,Ван Хаффель
С
,Тиммерман
Д
,Борн
Т.
Модель и система оценки для прогнозирования исхода внутриматочной беременности с неопределенной жизнеспособностью
.УЗИ Акушерство Gynecol
2011
;37
:588
–595
.Бросенс
Дж.Дж.
,Пийненборг
Р
,Brosens
IA.
Зона соединения спиральных артерий миометрия при нормальной и патологической беременности: обзор литературы
.Am J Obstet Gynecol
2002
;187
:1416
–1423
.Какчаторе
Б
,Стенман
УХ
,Юлостало
П.
Сравнение абдоминальной и вагинальной эхографии при подозрении на внематочную беременность
.Акушерство Гинекол
1989
;73
:770
–774
.Комсток
С
,Хьюстон
К
,Ли
В.
Ультрасонографическая картина внематочной беременности яичников
.Акушерство Гинекол
2005
;105
:42
–45
.Кондус
G
,Тиммерман
Д
,Гольдштейн
С
,Валентин
Л
,Юркович
D
,Борн
Т.
Беременности неизвестного происхождения: консенсусное заявление
.УЗИ Акушерство Gynecol
2006
;28
:121
–122
.Дули
Вт
,Де Бро
Л
,Мемца
М
,Танацис
N
,Жонио
E
,Юркович
Д.
Физическое разрешение трубной внематочной беременности при ультразвуковом исследовании после успешного выжидательного ведения
.Reprod Biomed Online
2020
;40
:880
–886
.Дули
ВМ
,Чаггар
P
,Де Брауд
LV
,Боттомли
С
,Жонио
E
,Юркович
Д.
Влияние морфологического типа внематочной беременности на точность предоперационной ультразвуковой диагностики
.УЗИ Акушерство Gynecol
2019
;54
:538
–544
.Дубилет
PM
,Бенсон
КБ
,Борн
Т
,Блайвас
М
,Барнхарт
КТ
,Бенасерраф
BR
,Коричневый
ДЛ
,Кобылка
РА
,Фокс
JC
,Гольдштейн
СР
и другие.Диагностические критерии нежизнеспособной беременности в начале первого триместра
.N Engl J Med
2013
;369
:1443
–1451
.Элсон
СиДжей
,Салим
Р
,Потдар
N
,Четти
М
,Росс
Дж.А.
,Кирк
ЭДЖ
;от имени Королевского колледжа акушеров и гинекологов.Диагностика и ведение внематочной беременности: руководство Green-top № 21
.БДЖОГ
2016
;123
:e15
–e55
.Фоконье
А
,Мабрук
А
,Саломон
ЛЖ
,Бернард
JP
,Вилле
Ю.
Ультразвуковая оценка гемоперитонеума при внематочной беременности: разработка прогностической модели
.World J Emerg Surg
2007
;2
:23
.Гинзбург
КА
,Кереши
Ф
,Томас
М
,Снеговик
Б.
Интрамуральная имплантация внематочной беременности при аденомиозе
.Fertil Steril
1989
;51
:354
–356
.Харб
ХМ
,Рыцарь
М
,Боттомли
С
,Овертон
С
,Тобиас
А
,Галлос
ID
,Шемар
М
,Фаркуарсон
Р
,Хорн
А
,Токарный станок
P
и другие.Беременность с рубцом после кесарева сечения в Великобритании: национальное когортное исследование
.БДЖОГ
2018
;125
:1663
–1670
.Янсен
РП
,Эллиотт
вечера.
Угловая внутриматочная беременность
.Акушерство Гинекол
1981
;58
:167
–175
.Джаясингхе
Д
,Ране
А
,Сталевский
H
,Гровер
С.
Проявление и ранняя диагностика рудиментарного рога матки
.Акушерство Гинекол
2005
;105
:1456
–1467
.Юркович
Д
,Хиллаби
К
,Вельфер
Б
,Лоуренс
А
,Салим
Р
,Элсон
СиДжей.
Диагностика в первом триместре беременности и ведение беременных, имплантированных в нижний сегмент матки после кесарева сечения
.УЗИ Акушерство Gynecol
2003
;21
:220
–227
.Каятас
S
,Демирци
О
,Кумру
П
,Махмутоглу
Д
,Сарибрахим
Б
,Аринкан
ЮА.
Прогностические факторы неэффективности сальпингостомии при внематочной беременности
.J Obstet Gynaecol Res
2014
;40
:453
–458
.Ли
Х
,Пэн
П
,Лю
X
,Чен
Вт
,Лю
Дж
,Ян
Дж
,Биан
Х.
Исходы беременности у пациенток с рудиментарным рогом матки: 30-летний опыт
.PLoS One
2019
;14
:e0210788
.Ляо
CY
,Це
Ж
,Сун
СЯ
,Чен
Ш
,Цуй
БХ.
Клиновидная резекция роговицы при интерстициальной беременности и послеоперационном исходе
.Aust NZ J Obstet Gynaecol
2017
;57
:342
–345
.Миллер
Р
,Тимор-Трич
IE
,Гьямфи-Баннерман
С
;Общество медицины матери и плода (SMFM). Электронный адрес: [email protected]
.Общество медицины матери и плода (SMFM), серия консультаций № 49: беременность с шрамом от кесарева сечения
.Am J Obstet Gynecol
2020
;222
:B2
–b14
.Пул
А
,Хаас
Д
,Маганн
ЭФ.
Абдоминальная внематочная беременность на ранних сроках: систематический обзор литературы
.Gynecol Obstet Invest
2012
;74
:249
–260
.Раджа
К
,Гудхарт
В
,Замора
КП
,Амин
Т
,Жонио
E
,Юркович
Д.
Как измерить размер трубной внематочной беременности на УЗИ
.УЗИ Акушерство Gynecol
2018
;52
:103
–109
.Снелл
RS.
Таз: Часть II. Тазовая полость. В:Маленький
BAC
(ред.).Клиническая анатомия
.Бостон
:Литтл, Браун и Ко
,1973
. стр 300Tempfer
CB
,Доган
А
,Тишофф
I
,Хилал
Z
,Резничек
Г.А.
Хроническая внематочная беременность: клинический случай и систематический обзор литературы
.Arch Gynecol Obstet
2019
;300
:651
–660
.Тесемма
МГ.
Беременность при несообщающемся рудиментарном роге однорогой матки: клинический случай и обзор литературы
.Представитель акушерства Gynecol
2019
;2019
:1
–3
.Тимор-Трич
IE
,Хатиб
N
,Монтеагудо
А
,Рамос
Дж
,Берг
Р
,Ковач
С.
Беременность с рубцом от кесарева сечения: опыт 60 случаев
.J Ultrasound Med
2015
;34
:601
–610
.Флакон
Д
,Петинья
P
,Hohlfeld
P.
Беременность в рубце после кесарева сечения
.УЗИ Акушерство Gynecol
2000
;16
:592
–593
.Вотино
А
,Ван ден Бош
Т
,Установка
AJ
,Ван Шубрук
D
,Кайсер
Дж
,Касем
Д
,Де Мур
Б
,Ван Пахтербеке
С
,Тиммерман
Д.
Оптимизация ультразвуковой визуализации соединения эндометрия и миометрия (EMJ)
.Факты Просмотры Vis ObGyn
2015
;7
:60
–63
.Зегерс-Хохшильд
F
,Адамсон
ГД
,Красильщик
S
,Раковски
С
,де Музон
Ж
,Сокол
Р
,Риенци
Л
,Сунде
А
,Шмидт
Л
,Кук
ID
и другие.Международный глоссарий по бесплодию и лечению бесплодия, 2017 г.
.Hum Reprod
2017
;32
:1786
–1801
.Чжан
В
,Син
X
,Лю
С
,Се
X
,Лю
X
,Цянь
Ф
,Лю
Ю.
Интрамуральная внематочная беременность после тазовых спаек: клинический случай и обзор литературы
.Arch Gynecol Obstet
2019
;300
:1507
–1520
.© Автор(ы), 2020. Опубликовано Oxford University Press от имени Европейского общества репродукции человека и эмбриологии.
Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает некоммерческое повторное использование, распространение, и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.Для коммерческого повторного использования, пожалуйста, свяжитесь с [email protected]Внематочная беременность, УЗИ Артикул
Непрерывное образование
Внематочная беременность – диагноз, поставить который довольно сложно. Было подсчитано, что 40% внематочных беременностей остаются недиагностированными при первоначальном обращении. Внематочная беременность также является очень трудным состоянием для выявления на основании анамнеза и данных физического осмотра, при этом как анамнез, так и особенности физического осмотра не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики.Данные свидетельствуют о том, что даже опытные гинекологи не могут обнаружить более половины образований, образовавшихся при внематочной беременности, при физикальном осмотре. В связи с этим характером состояния лабораторные данные и диагностическая визуализация являются важными компонентами диагностики внематочной беременности. Ультразвуковое исследование является методом выбора при внематочной беременности. Даже если внематочная беременность не может быть визуализирована на УЗИ, диагностика внутриматочной беременности значительно снижает риск наличия внематочной беременности.В этом упражнении рассматривается внематочная беременность и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим состоянием.
Цели:
- Определите показания к УЗИ у пациента с болями в животе.
- Опишите оборудование и методику проведения трансвагинального УЗИ.
- Кратко опишите этапы проведения трансабдоминального УЗИ для исключения внематочной беременности.
- Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения диагностики и ведения внематочной беременности для улучшения результатов лечения пациентов.
Введение
Внематочная беременность — диагноз, поставить который довольно сложно.Было подсчитано, что 40% внематочных беременностей остаются недиагностированными при первоначальном обращении.[1] Внематочная беременность также является очень трудным состоянием для выявления на основании анамнеза и данных физического осмотра, при этом как анамнез, так и особенности физического осмотра не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики. Данные свидетельствуют о том, что даже опытные гинекологи не могут обнаружить более половины образований, образовавшихся при внематочной беременности, при медицинском осмотре.[2] Из-за этой природы состояния лабораторные данные и диагностическая визуализация являются важными компонентами диагностики внематочной беременности.Ультразвуковое исследование является методом выбора при внематочной беременности. Даже если внематочная беременность не может быть визуализирована на УЗИ, диагностика внутриматочной беременности значительно снижает риск наличия внематочной беременности. Существуют два ультразвуковых подхода для оценки внематочной беременности. Первый — менее инвазивное трансабдоминальное УЗИ, а второй — более инвазивное, но более диагностическое эндовагинальное УЗИ.[3][4]
Анатомия и физиология
С точки зрения основного анатомического обзора, интроитус представляет собой вагинальный канал, через который шейка матки переходит в основной орган.Двусторонние фаллопиевы трубы и бахромки ведут к яичникам. Анатомическое понимание необходимо при просмотре ультразвуковых изображений и клипов, чтобы понять, что такое нормальные и аномальные структуры.
Обычное место внематочной беременности различается в зависимости от того, было ли у пациентки естественное зачатие или вспомогательные репродуктивные технологии, такие как экстракорпоральное оплодотворение. При естественном зачатии 95 % внематочных беременностей будут трубными, 1,4 % — брюшными и менее 1 % — цервикальными или яичниковыми.При использовании вспомогательных репродуктивных технологий 82% внематочных беременностей будут трубными с преимущественным ампулярным преобладанием. Примерно 11% внематочных беременностей после применения вспомогательных репродуктивных технологий будут гетеротопическими, что существенно отличается от естественного зачатия. Понимание этих различий подчеркивает важность получения истории метода зачатия.
Показания
Если рассматривается диагноз внематочной беременности, ультразвуковое исследование является неотъемлемой частью диагностической оценки.Внематочная беременность должна рассматриваться как потенциально опасный для жизни диагноз у любой женщины детородного возраста с болью в животе, тазовой болью или вагинальным кровотечением. Если бета-хорионический гонадотропин человека (бета-ХГЧ) положительный, внематочную беременность необходимо исключить, прежде чем пациентку можно будет безопасно отправить домой. Если бета-ХГЧ отрицательный, внематочная беременность гораздо менее вероятна, но были сообщения о редких случаях выявления внематочной беременности в этом состоянии, особенно когда заказывается качественный бета-ХГЧ в моче, а не количественный уровень бета-ХГЧ в сыворотке.[5]
Противопоказания
Существует только одно абсолютное противопоказание к трансвагинальному УЗИ, абсолютных противопоказаний к трансабдоминальной визуализации нет. Противопоказанием для трансвагинальной визуализации является недавняя гинекологическая операция, которая является чрезвычайно редкой ситуацией для пациенток, потенциально находящихся в первом триместре.
Особые соображения следует учитывать при определении способа завершения визуализации.Ожирение потенциально ограничивает диагностические возможности трансабдоминальной визуализации, поэтому этим пациентам может быть лучше проведена трансвагинальная визуализация. У пациенток с травмой влагалища могут возникнуть трудности с трансвагинальным доступом из-за боли. Еще одним фактором является возраст пациента. Молодые пациентки могут ранее не проходить гинекологические осмотры, и трансвагинальное УЗИ может вызывать у этих пациенток тревогу. Может быть целесообразно начать с трансабдоминальной визуализации и использовать трансвагинальную визуализацию в качестве альтернативы второй линии.[3]
Оборудование
Трансабдоминальная визуализация классически выполняется с использованием криволинейного датчика в режиме акушерского исследования. Для этого режима исследования подходят стандартные носилки, так как пациент будет лежать на спине.
Для трансвагинальной визуализации требуется внутриполостной зонд и чехол для зонда, обычно презерватив. Гель нужен внутри презерватива, а стерильный водный гель нужен снаружи презерватива.Этот датчик обычно имеет более высокую частоту, чем трансабдоминальный датчик, что обеспечивает более высокое разрешение на малых глубинах, которые используются при трансвагинальном доступе. Акушерские носилки со стременами идеально подходят для позиционирования пациента. В качестве альтернативы пациента можно поместить на тазовую подушку, что позволит приподнять таз над кроватью и наклонить рукоятку зонда ниже уровня ягодиц пациента.
Персонал
Первоначальные ультразвуковые изображения могут быть выполнены у постели больного при оценке внутриматочной или внематочной беременности.Это особенно важно для гемодинамически нестабильной пациентки, когда акушерские услуги для немедленной консультации могут быть недоступны. Врачи неотложной помощи обучались в первую очередь трансабдоминальному УЗИ, хотя наблюдается растущее движение в сторону расширения обучения и трансвагинальному УЗИ . Диагноз может быть поставлен при этом первоначальном осмотре, но во многих случаях результаты обследования неопределенны. Из этих случаев литература предполагает, что есть плохие исходы для плода и матери, что ясно указывает на необходимость формальной диагностической визуализации у этих пациентов обученными техниками УЗИ.
Подготовка
Трансабдоминальное исследование лучше всего проводить с помощью криволинейного датчика, но его можно проводить и с помощью датчика с фазированной решеткой. Для наилучшей оценки состояния пациента в трансабдоминальных проекциях пациент должен быть хорошо гидратирован и иметь полный мочевой пузырь, что создает акустическое окно. Внутривенные жидкости, пероральная гидратация или введение жидкости через катетер Фолея являются подходящими методами гидратации, в зависимости от срочности обследования.Заднее усиление, артефакт, возникающий при прохождении акустических волн через заполненную жидкостью структуру, может затруднить визуализацию дальнего поля изображения. Может быть трудно отрегулировать усиление, чтобы исправить это. Пациент должен быть одет в халат, а простыни должны быть доступны, чтобы свести к минимуму воздействие на пациента во время оценки.
В отличие от трансабдоминальной подготовки трансвагинальное исследование требует, чтобы у пациентки был пустой мочевой пузырь. Пациентку лучше всего обследовать, если она находится в стременах на акушерских носилках.Тазовая подушка является альтернативой, которая позволяет поднимать таз со стандартных носилок. Затем следует подготовить датчик для оптимальной акустической передачи и максимальной безопасности пациента. Это делается с помощью покрытия зонда, обычно латексного презерватива или синтетического аналога, с гелем на головке зонда под презервативом. Любые пузырьки воздуха необходимо выдавить из головки зонда, так как воздух будет препятствовать прохождению ультразвуковых волн. Снаружи презерватива следует использовать стерильную водорастворимую смазку, так как существует теоретический риск инфицирования ультразвуковым гелем, а некоторые женщины находят гель раздражающим.Глубина, вероятно, потребует регулировки для оптимизации поля зрения.
Техника
Режим акушерского обследования сводит к минимуму радиационное облучение и должен использоваться для всех акушерских обследований в соответствии с практическим стандартом «Настолько низко, насколько это (является) разумно достижимым» (ALARA).
Базовым методом как трансабдоминальной, так и трансвагинальной оценки внематочной беременности является рутинная акушерская оценка, поскольку выявление живой внутриматочной беременности значительно снижает вероятность наличия внематочной беременности, как обсуждалось ранее.
Трансабдоминальное исследование[3]
Трансабдоминальное исследование выполняется в положении пациента лежа на спине на носилках с полным мочевым пузырем. Зонд располагают в продольной плоскости (индикатором в сторону головы пациента) по средней линии над лобковым симфизом. Если датчик расположен слишком далеко в краниальном направлении, мочевой пузырь нельзя будет оптимально использовать в качестве акустического окна, а кишечный газ может затруднить обзор. Должны быть идентифицированы мочевой пузырь и матка.Положение и глубину зонда следует отрегулировать так, чтобы матка находилась в центре поля зрения. Адекватный вид матки будет иметь длину матки на экране с визуализацией шейки матки и части влагалища. Полоса эндометрия представляет собой гиперэхогенную структуру в центре матки. Следует соблюдать осторожность при выявлении жидкости вокруг предполагаемой беременности. Если в центре внимания исследования находится полоса эндометрия, а не полоска эндометрия, внематочная беременность может быть ошибочно принята за внутриматочную беременность.В продольном направлении полоса эндометрия и матка будут иметь удлиненный вид. При переходе на поперечный вид матка будет круглой. В поперечном сечении необходимо осмотреть матку по всей длине, уделяя внимание ткани матки, а также области вокруг матки. Это самый трудный шаг, так как трудно избежать кишечных газов и следовать за маткой на протяжении всей длины развертки. Мочевой пузырь будет в верхней части экрана, а матка будет представлять собой круглую структуру в дальнем поле от мочевого пузыря.Дистальная часть поля матки должна быть центрирована на экране, чтобы можно было визуализировать всю область вокруг матки. Распространенной ошибкой является неправильное определение влагалища как матки. Чтобы отличить это, важно понимать, что полоса эндометрия в поперечном виде будет представлять собой точку или овал, а полоса влагалища будет выглядеть как линия, идущая поперек экрана. Если матка смещена кпереди, то и влагалище, и матка могут визуализироваться на одном и том же изображении.Чтобы убедиться, что ткань матки визуализируется, используйте мочевой пузырь в качестве ориентира, так как он должен находиться в непосредственной близости от матки. Это одно из преимуществ абдоминального доступа, так как мочевой пузырь легче визуализируется, а любые массы между мочевым пузырем и маткой должны быть более четкими, чем при трансвагинальном доступе. Свободная жидкость между мочевым пузырем и маткой, объемное образование между мочевым пузырем и маткой или свободная жидкость где-либо вокруг матки являются тревожными признаками возможной внематочной беременности при трансабдоминальных проекциях.Массы позади матки могут быть более трудными для идентификации. Если внутриматочная беременность выявлена при трансабдоминальной проекции у пациентки с низким индексом подозрения на гетеротопическую беременность, трансвагинальные проекции могут не потребоваться, если для беременности не требуется дальнейшее диагностическое обследование.
Трансвагинальное исследование
Начальный доступ осуществляется с датчиком в сагиттальной плоскости, индикатор направлен к потолку. На рукоятке датчика должен быть тактильный индикатор, помогающий ориентировать ультразвук.Зонд следует вводить примерно на 4-5 сантиметров. Первым этапом при трансвагинальном исследовании выявляют мочевой пузырь, а в последующем — прилегание мочевого пузыря к матке. Подтверждение этого сопоставления является важным шагом, так как это значительно снижает вероятность того, что исследование проводится в придатках. Для идентификации мочевого пузыря рукоятку следует переместить в сторону носилок, тем самым направив головку зонда к потолку. Противоположные направления движения рукоятки и головки зонда делают этот экзамен более сложным для поддержания пространственного восприятия.Областью интереса исследования будет ткань матки в полосе эндометрия в центре. В сагиттальной проекции индикатором к потолку матка будет иметь продолговатую форму, а полоса эндометрия — линию. Как и при трансабдоминальном снимке, матка должна находиться в центре экрана, чтобы дно и окружающие ткани не были исключены из поля зрения. Когда матка расположена по центру, в сагиттальной плоскости выполняется развертка из стороны в сторону. Это следует делать медленно, чтобы адекватно визуализировать всю матку.Делать это нужно до тех пор, пока матка полностью не исчезнет с экрана в каждую сторону. После этого датчик будет повернут на 90 градусов так, чтобы индикатор был направлен вправо от пациента в коронарной плоскости. Следует еще раз пройтись по всей длине матки, на этот раз рукояткой зонда, перемещаемой вверх и вниз, а не вправо и влево. Если внутриматочная беременность не выявлена у беременной пациентки с бета-ХГЧ выше 2000, следует считать, что у пациентки внематочная беременность, пока не будет доказано обратное.Признаки свободной жидкости вокруг матки, образования между маткой и мочевым пузырем, образования в придатках или идентифицируемая беременность вне матки указывают на внематочную беременность или диагностируют ее.
Клиническое значение
Нельзя недооценивать клиническое значение своевременной диагностики внематочной беременности. Существует значительная заболеваемость и смертность, связанные с внематочной беременностью, и ранняя диагностика может оказать значительное влияние на снижение обоих показателей.Как упоминалось ранее, существует роль проведения этих обследований у постели больного, и это должно быть частью стандартной подготовки врачей скорой помощи и акушеров. После завершения ультразвукового исследования, будь то прикроватное или плановое, изображения следует подробно просмотреть, поскольку существует множество признаков потенциальной внематочной беременности, которые необходимо выявить. Наиболее достоверным признаком внематочной беременности является визуализация внематочной беременности. Однако это встречается в меньшинстве случаев внематочной беременности.Ключевой концепцией повторения его использования уровней бета-ХГЧ при просмотре ультразвуковых изображений. Диагноз внематочной беременности следует рассматривать при повышенном уровне бета-ХГЧ при отсутствии внутриматочной беременности на УЗИ. Дискриминационной зоной является титр ХГЧ, при котором внутриматочный мешок должен быть виден при трансвагинальном УЗИ и при нормальной беременности. Существуют различные стандарты для дискриминационных зон, но в прошлом было принято от 1500 до 2000 мМЕ/мл ХГЧ.[6][7] Если в вашем учреждении существует стандарт практики, его следует принять во внимание. Тем не менее, следует проявлять осторожность при использовании дискриминационной зоны, так как было показано, что пациенты отделения неотложной помощи с уровнем ХГЧ ниже 1500 мМЕ/мл имеют двукратное увеличение риска внематочной беременности. Дискриминационная зона также не учитывает возможность многоплодной беременности, когда внутриматочный мешок или мешочки могут быть слишком малы для визуализации, несмотря на более высокие уровни бета-ХГЧ.Есть результаты УЗИ, указывающие на возможную внематочную беременность. Положительные результаты включают пустую полость матки, децидуальный слепок, толстый эхогенный эндометрий или псевдогестационный мешок при наличии уровней бета-ХГЧ выше дискриминационной зоны.[6] В брюшной полости свободная тазовая жидкость или гемоперитонеум в дугласовом пространстве при наличии положительного бета-ХГЧ на 70% специфичны для внематочной беременности и на 63% чувствительны. Живая беременность, идентифицированная в брюшной полости, специфична на 100%, но редко идентифицируется.В области придатков, при осмотре фаллопиевых труб и яичников, имеются множественные признаки, согласующиеся с потенциальной внематочной беременностью. Простые кисты придатков и наличие положительных уровней бета-ХГЧ имеют приблизительно 10%-й шанс того, что это внематочная беременность. Сложная экстрапридаточная киста или объемное образование с вероятностью 95% являются трубной эктопией, если внутриматочная беременность не выявлена. Если это находится в придатках, это, скорее всего, внематочная беременность желтого тела. Любое твердое образование в придатках может быть эктопическим, но не специфичным.Признак трубного кольца является признаком трубной эктопии, при котором имеется эхогенное кольцо, окружающее вероятную неразорвавшуюся внематочную беременность, с положительной прогностической ценностью 95%.
Улучшение результатов команды здравоохранения
Диагностика и ведение внематочной беременности осуществляется межпрофессиональной бригадой, в которую входят врач отделения неотложной помощи, радиолог, акушер и практикующая медсестра. Ни один пациент не должен быть выписан домой, если есть подозрение на внематочную.
Внематочная беременность является распространенным гинекологическим неотложным состоянием, которое обычно затрагивает здоровых людей и может иметь значительную заболеваемость и смертность. Постоянное улучшение ультразвуковой оценки этих пациентов поможет снизить смертность, которая по-прежнему связана с прервавшейся внематочной беременностью.[8][9][10]
Сестринское дело, союзное здравоохранение и межпрофессиональные групповые вмешательства
Первое действие, которое необходимо медсестре во время осмотра пациентки, когда есть вероятность внематочной беременности, заключается в установлении системы безопасности пациентки, состоящей из получения полного набора основных показателей жизнедеятельности, помещения пациентки на монитор, и получение по меньшей мере одной внутривенной линии большого диаметра.Если в сферу деятельности местных медсестер входит взятие крови для лабораторий, это также необходимо для этих пациентов.
Если состояние пациента стабильное, следующим действием медсестры будет гидратация пациента. Трансабдоминальную часть УЗИ лучше всего проводить при наполненном мочевом пузыре. Пероральная гидратация может помочь в этом, но внутривенное введение жидкости является еще одним вариантом, в зависимости от того, разрешено ли пациенту принимать что-либо перорально в это время. Важно согласовывать статус гидратации с врачом, выполняющим УЗИ, поскольку пациентке может быть очень неудобно, если ей приходится держать полный мочевой пузырь в течение длительного времени.
После установления диагноза внематочной беременности медсестра должна выступать в роли защитника пациента. Пациентке должна быть оказана психологическая поддержка, и в учреждениях могут быть созданы системы поддержки для матерей, у которых была диагностирована нежизнеспособная беременность.
Сестринское дело, смежное здравоохранение и мониторинг межпрофессиональных групп
Любая пациентка с подозрением на внематочную беременность должна иметь полный набор показателей жизнедеятельности при первичном обращении.Частые переоценки артериального давления и частоты сердечных сокращений важны для того, чтобы указать команде на развитие шока от прервавшейся внематочной беременности.
(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
TA длинное изображение нормальной матки
Предоставлено StatPearls
Предоставлено Эми Курцвейл, доктор медицины
Для просмотра этого видео включите JavaScript и рассмотрите возможность обновления веб-браузера до поддерживает HTML5 видео
(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Это изображение демонстрирует внематочную беременность с помощью УЗИ.
Предоставлено Кенном Гаффарианом, DO
Blogger делится фотографиями своих шрамов от внематочной беременности, чтобы поддержать других
Примерно 1 из 90 беременностей в Великобритании является внематочной. Внематочная беременность создает потенциально опасную для жизни ситуацию для матери, поэтому очень важно, чтобы ее лечили быстро.
С такой позицией столкнулась блогер-путешественник Олив Кукс, когда ей срочно сделали операцию во время отпуска в Мексике, где у нее диагностировали внематочную беременность. Олив выбрала Международный женский день, чтобы рассказать о своем опыте на своем канале в Instagram, чтобы поддержать других женщин, переживающих то же самое.
Она начала пост:
День, чтобы отпраздновать и поддержать друг друга! В прошлом году у меня была внематочная беременность, мне оставалось жить полчаса, мне сделали экстренную операцию в Мексике, чтобы удалить разорванную фаллопиеву трубу и сгустки крови.Выйдя по другую сторону операции, я чувствовал себя таким одиноким, что жизнь не будет прежней, и думал, что никто не поймет, насколько хрупким я себя чувствую. Но снова и снова с помощью моих прекрасных друзей и семьи я брал себя в руки, хотя иногда я думал, что будет легче рухнуть в кучу страха и беспокойства.
Блогер продолжает подробно рассказывать, как этот опыт изменил ее:
Этот опыт так сильно изменил мою жизнь, и в лучшую сторону, он показал мне, что я ценю в жизни, как сильно я люблю себя и окружающих.Я все еще обдумываю то, что произошло, и иногда мне все еще тяжело, но теперь я хочу иметь возможность поделиться и помочь, как многие люди помогли мне. Всем, кто переживает нечто подобное, знайте, что у вас есть сила, и вы не одиноки. Давайте любить и поддерживать друг друга, себя и свое тело, шрамы и все такое. По мере того, как я буду лучше говорить и делиться, я обещаю, что сделаю все возможное, чтобы повысить осведомленность и любовь к женскому здоровью и уверенности в себе. С Международным женским днем!
Что такое внематочная беременность?
Внематочная беременность — это состояние, при котором оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется где-то за пределами матки.Подавляющее большинство (более 95%) происходит в маточной трубе, известной как «трубная беременность». Они также могут возникать в яичниках, в брюшной полости или в шейке матки, но это бывает редко.
Симптомы включают
Если вы беременны и испытываете следующие симптомы, вам следует срочно обратиться за медицинской помощью в ближайшее отделение неотложной помощи, так как это может быть признаком внематочной беременности.
Эти симптомы не всегда вызваны внематочной беременностью — иногда они могут быть вызваны другими причинами, например, кишечной палочкой, но если вы беременны и у вас есть какие-либо из перечисленных выше признаков и симптомов, немедленно обратитесь за консультацией по поводу внематочной беременности. является неотложной медицинской помощью.
Дополнительную информацию о внематочной беременности и поддержку см. здесь.
Ультразвуковые изображения ранней беременности
Содержание этой страницы
Двурогая матка с плодным мешком
Беременность в одном роге матки с двумя рогами (cornu)
Приведенные выше ультразвуковые изображения показывают двурогую матку с плодным мешком в правом роге (1). Пустой левый рог (2) показывает типичные децидуальные изменения беременности. 3-е изображение (справа) сагиттальный срез каждого рога.
Изображения предоставлены доктором Рави Кадасне, ОАЭ.
Роговая беременность
Сонография матки показывает плодный мешок в возрасте 6 недель 4 дня в правом роге матки. Трехмерное изображение матки дополнительно подтверждает выводы. Эти ультразвуковые изображения диагностика роговой беременности (разновидность внематочной беременности). Ультразвуковые изображения предоставлены доктором Лата Натраджаном, Бангалор, Индия.
Артикул:
1) http://www.thefetus.net/page.php?id=4 (бесплатная статья)
2) http://www.jultrasoundmed.org/cgi/reprint/25/6/791.pdf (бесплатная статья)
Другой пример роговой или интерстициальной беременности
Эхография роговой беременности
Эти ультразвуковые и цветные допплеровские изображения показывают размер плодного яйца 15 мм. в правом роге матки (интерстициальная область маточной трубы).Этому пациенту было проведено ЭКО с эмбрионом. перенос на 1,5 месяца назад. На изображениях трансвагинального цветного/энергетического допплера (ниже) видно кольцо сосудов вокруг плодного яйца с желточным мешком (изображение внизу справа) внутри плодного яйца. Эмбрион не визуализируется на данном этапе. Обратите внимание на пустую полость эндометрия, которая показывает децидуальные изменения. Эта беременность требует экстренного хирургического прерывания.
Ссылка: http://www.medscape.com/viewarticle/557082_4
Загрузите мою электронную книгу для Amazon Kindle (загрузите бесплатную программу чтения Kindle для i Phone или Android)
Различные кейсы для УЗИ — Джо Энтони, доктор медицины
Эхография при разрыве внематочной (трубной) беременности с тазовым кровотечением
Эхография малого таза у пациентки с тазовой болью и болезненностью в области малого таза выявила: 1) увеличенную (объемную) матку с грубо утолщенным эндометрием (децидуальный слепок) почти 15 мм.То матка показывает отсутствие плодного яйца. Псевдомешка не видно. 2) Трансвагинальное сканирование малого таза показывает большое скопление геморрагической жидкости в тупиковом мешке 3) Образование правого придатка, предположительно в правой фаллопиевой трубе также наблюдается. Также имеется геморрагическая киста левого яичника.
Эти ультразвуковые изображения предполагают беременность в правой трубе с гематосальпинксом с разрывом правого. Фаллопиевых труб.
Ультразвуковые снимки предоставлены Dr.Гунджан Пури, Сурат, Индия. Использовался ультразвуковой аппарат Toshiba Xario.
Гетеротопическая беременность
Трансвагинальные сканированные изображения
Трансабдоминальное сканирование
У этой пациентки были признаки ранней беременности с левосторонней тазовой болью и болезненностью. Эхография таза показывает внутриматочную беременность с эмбрионом размером 6 недель. в полости матки. Существует также сосуществующая левая придаточная масса со структурой, напоминающей желточный мешок, размером 3 мм.и возможный эмбрион в мешке (размер 6 недель). Правый и левый яичники отдельно выявляются при трансвагинальном УЗИ. Эти ультразвуковые изображения предполагают гетеротопическую беременность (внутриутробный эмбрион и плодный мешок в левой придаточной области). Ультразвуковые изображения предоставлены Доктор Гунджан Пури, Сурат, Индия. Здесь он использовал ультразвуковую систему Toshiba Xario.
Ссылка: http://www.thefetus.net/page.php?id=3
Наверх
Гетеротопическая беременность — случай-2
На этих трансвагинальных ультразвуковых изображениях в режиме B и цветном доплере показан классический случай гетеротопической беременности с ранним жизнеспособным эмбрионом внутри внутриутробного плодного яйца и другим живым эмбрионом. в маточной трубе (внематочная беременность), что подтверждает диагноз.Эти ультразвуковые изображения, сделанные Аджаем Гаргом, доктором медицинских наук, вне всякого сомнения доказывают, что мешок, видимый вне матки, является живой внематочной опухолью. беременность с визуализацией сердечной деятельности, что означает, что это гетеротопическая беременность. Он использовал GE-Voluson E 8 для получения этих ультразвуковых изображений гетеротопической беременности.
Наверх
Правосторонняя внематочная беременность
Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование матки
У этой пациентки было кровотечение из влагалища после положительного результата теста на беременность.Ультразвуковые изображения показывают мешкообразную структуру в полости матки. Однако форма «плодного структура» имеет эллиптическую форму с каплевидной формой, что предполагает нечто более зловещее, чем внешний вид анэмбриональной беременности. Этот вид типичен для псевдомешка внематочной беременности. Трансвагинальные ультразвуковые изображения этого случая показаны ниже:
Трансвагинальные ультразвуковые изображения матки и придатков
На изображениях видно кистозное образование (размером 15 мм.) в области правого придатка, которая плохо васкуляризирована (это необычно, так как типичный огненный признак эктопии не видимый). По всей вероятности, это внематочная беременность (вынашивание правой трубы), которая еще не разорвалась (жидкости или крови в дно мешка мало или совсем нет). Псевдомешок внематочной беременности в полости матки, отличается от типичного плодного яйца тем, что не показывает яркой эхогенной децидуальной реакции нормальной внутриматочной беременности или даже анэмбрионального беременность.Эта пациентка перенесла операцию по поводу правосторонней внематочной беременности.
Еще один важный факт: PSV (пиковая систолическая скорость) артерии при внематочной беременности обычно > 35 см/мешок, а RI > 0,7 при внематочной беременности.
В кисте желтого тела ПСВ составляет ок. = 28 см/с
Ref: Значения допплера при внематочной беременности
Наверх
У этой пациентки 5-недельная аменорея и тазовая боль. У нее также есть история предыдущего кесарева сечения (LSCS).Ультразвуковые изображения матки показывают мешкообразную структуру в нижней части. сегмент матки в пределах миометрия передней стенки матки. Цветные допплеровские изображения матки показывают повышенный кровоток (гиперемию) вокруг мешка. Лабораторные исследования также подтвердили ее беременность. Эти изображения предполагают беременность с рубцом при LSCS (беременность с рубцом от кесарева сечения). Беременность с рубцом крайне редка (менее 1% всех беременностей) и считается результатом канализации. рубца LSCS в полость эндометрия.Возможность сильного кровотечения при такой внематочной беременности очень высока из-за возможности разрыва ткани миометрия вокруг мешка. Эти ультразвуковые изображения беременности с шрамом от LSCS предоставлены доктором Нирмали Дутта, доктором медицины, Абу-Даби, ОАЭ.
Каталожные номера:
http://radiographics.rsna.org/content/28/6/1661.full.pdf+html (бесплатная отличная статья и изображения)
http://radiology.rsna.org/content/245/2/385.full.pdf+html (бесплатная статья и изображения)
Шрам LSCS Беременность — Дело-2
Беременный мешок с эмбрионом в кесаревом рубце
Наверх
Беременный мешок в нижнем сегменте миометрия
Наверх
Беременный мешок в рубце после кесарева сечения
Наверх
Ультразвуковое изображение рубцовой беременности
Это еще один случай беременности с рубцом от кесарева сечения.В нижнем сегменте видны плодный мешок с зародышем и желточный мешок. Расположение мешка в миометрии нижней сегмента и видимая рубцовая ткань, простирающаяся до полости эндометрия, являются четкими индикаторами того, что это действительно рубцовая беременность. Шеечная беременность является близким дифференциальным диагнозом; тем не мение, при цервикальной беременности мешок будет лежать в эндометрии и будет ниже в шейке матки. Рубец LSCS (нижний сегмент кесарева сечения) также визуализируется в этих трансвагинальных УЗИ, исключающее шеечную беременность.Рубцовая беременность является разновидностью внематочной беременности. Ультразвуковые изображения предоставлены доктором Нирмали Датта, ОАЭ.
Наверх
Анэмбриональная беременность
Сонография на ранних сроках беременности в этом случае показывает объемистую (увеличенную) беременную матку с размером плодного яйца 13 мм. (5 недель, 1 день). На изображениях видно отсутствие эмбриона. Эти снимки УЗИ предполагают анэмбриональную беременность (обычно известную как замершая беременность или поврежденная яйцеклетка).УЗИ целесообразно повторить (через 1 нед до 10 дней), в таких случаях исключить задержку развития эмбриона. Другие дифференциальные диагнозы включают: неизбежный аборт, неполный аборт и т. д. Одна из других причин анэмбриональной беременности включает раннюю гибель эмбриона, оставляющую пустой мешок.
Ссылка: http://emedicine.medscape.com/article/266228-diagnosis
Эмбриональная гибель
Эти ультразвуковые изображения показывают внутриматочное плодное яйцо с субхориальной гематомой (см. изображение трансвагинального сканирования в нижнем ряду) с аномально большим желточным мешком (7 мм.размер). Эта беременность является срок беременности 10 недель (по дате последней менструации). Однако размер плохо развитого эмбриона составляет 6 мм. в размере (6 недель 2 дня) и не показывает сердечной активности, что было подтверждено с помощью энергетического допплера. Эти результаты УЗИ предполагают гибель эмбриона. (Примечание: согласно текущим критериям, эмбрион размером более 5 мм, не демонстрирующий сердечной активности при трансвагинальной сонографии, считается нежизнеспособным/случай эмбриональной гибели).
Ссылка: http://emedicine.medscape.com/article/403208-imaging (бесплатные изображения и статья)
Субхориальная гематома
Пациентка 1-го триместра жалуется на боли внизу живота. Сонография беременной матки показывает анэхогенное скопление (кровь -> см. стрелки) в верхней части гестации. мешок между децидуальной тканью и хорионом. Имеются также данные об отделении краев ранней плаценты (отслойке). Эмбрион в этом случае проявлял сердечную деятельность.Эти ультразвуковые изображения являются диагностическими для субхориальной гематомы. Целесообразно проследить этот случай с повторной сонографией через 1 неделю и внимательно следить за гематомой.
Аномалии желточного мешка
Большой желточный мешок
Это ультразвуковое изображение беременности в начале 1-го триместра показывает большой желточный мешок внутри плодного яйца в полости матки. Как аномально большие, так и маленькие желточные мешки связаны с плохой прогноз и обычно заканчиваются эмбриональной гибелью.Эмбрион в этом случае не визуализировался. Диаметр желточного мешка более 5,6 мм. до 10 недель беременности указывает на неблагоприятный прогноз. В таком случае желточный мешок 10,6 мм. (Это сонографическое изображение предоставлено доктором Дурр-э-Сабих, Пакистан).
Артикул:
http://www.jultrasoundmed.org/cgi/reprint/19/9/655.pdf (бесплатная статья и изображения)
http://radiology.rsna.org/content/183/1/115.short(бесплатная статья)
Знак двойного децидуального мешка
МАТКА — САГИТТАЛЬНЫЙ РАЗРЕЗ
Наверх
Жидкость в эндометриальной полости вокруг мешка
Наверх
Маркированный рисунок, показывающий различные детали
На этих ультразвуковых изображениях показан сагиттальный разрез матки при беременности сроком 4 недели и 6 дней.Ясно присутствует двойной признак децидуального мешка, указывающий на нормальную раннюю внутриматочную беременность. Этот признак помогает отличить нормальную маточную беременность на ранних сроках от псевдоплода внематочной беременности. Двойной децидуальный признак состоит из теменной децидуальной оболочки, окружающей decidua capsularis с плодным мешком, заключенным в капсульную оболочку Decidua. Капсульная децидуальная оболочка отделена от париетальной децидуальной оболочки небольшим количеством жидкости внутри эндометрия. полость. Пристеночная децидуальная оболочка выстилает полость матки, а капсульная децидуальная оболочка покрывает плодный мешок.Капсульная и париетальная децидуальная оболочка соединяются или прикрепляются к базальной децидуальной оболочке. (FL = жидкость в полости эндометрия; SAC = GESTATION SAC). Признак двойного децидуального мешка назван так из-за сонографического появления 2 концентрических колец вокруг плодного яйца; это нормально обнаружение на ранних сроках беременности.
Ссылки:
Статья о признаке двойного децидуального мешка (радиопедия)
Статья об УЗИ плода о признаке двойного децидуального мешка
Наверх
3D УЗИ – ранняя гибель плода
Этот плод в возрасте 8 недель имеет некоторые особенности на 3D-УЗИ, характерные для гибели плода (гибель плода).Обратите внимание на гиперфлексию тела плода, что является ненормальным. В кроме того, зачатки конечностей плода вяло свисают на тело плода вместо нормального расширения наружу от тела. Эти результаты на приведенных выше трехмерных ультразвуковых изображениях (любезно предоставлены доктором Маянк Chowdhury, MD, Индия) являются диагностикой гибели плода.
Внематочная цервикальная беременность
У этой пациентки была 9-недельная аменорея, и УЗИ подтвердило внутриматочную беременность.Однако плодное яйцо 9 недель находится в эндоцервикальный канал, чуть ниже внутреннего зева. Ультразвуковые изображения, показанные выше, также показывают, что плод жив, а цветная допплерография показывает сердечную деятельность. Таким образом, это необычная беременность. живая шеечная внематочная беременность. Наличие сердечной деятельности плода является диагностическим признаком цервикальной внематочной беременности, как видно на этих ультразвуковых изображениях. Основным дифференциальным диагнозом является аборт в процессе, и в этом случае у плода не будет проявляться сердечная деятельность из-за гибели плода.На этих изображениях также видна маточная артерия с плодным мешком ниже уровня матки. артерия. Эти изображения эктопической беременности на шее любезно предоставлены доктором Durr-e-Sabih, FRCP.
Абдоминальная внематочная беременность
Эта женщина прошла ультразвуковое исследование на ранних сроках беременности, которое показало отсутствие внутриматочной беременности, но показало объемное образование левых придатков (эктопическая беременность слева). Тем не мение, больная отказалась от оперативного лечения и была переведена на токолитики.Пациент хотел получить второе мнение через несколько недель. На втором УЗИ ребенок в возрасте 16 нед. плод визуализировался вне полости матки в левой половине таза. Следующие пункты помогли прийти к диагнозу внематочной беременности слева, таза, брюшной полости:
1. В возрасте 16 недель вне полости матки виден живой плод с задней частью плаценты. Признаков наличия ткани миометрия между плодным мешком и плодом и мочевыводящих путей не обнаружено. мочевой пузырь.
2. В анамнезе опухоль левого придатка, которая, по всей вероятности, была внематочной трубной беременностью; который впоследствии разорвался, что привело к внематочной беременности слева. Эти выводы были подтверждено хирургическим вмешательством.
Наличие живого и относительно крупного плода за пределами полости матки почти наверняка является признаком брюшной внематочной беременности. Эти ультразвуковые изображения брюшной полости внематочная беременность любезно предоставлены Dr.Даршна Пандья, доктор медицины. Абдоминальная внематочная беременность обычно возникает после разрыва трубной беременности с последующей имплантацией в таз, вдоль сальник, крупные сосуды или другие структуры таза, включая кишечник. Опасность осложнений, таких как сильное кровотечение, делает брюшную внематочную беременность неотложной хирургической помощью.
Ссылки: УЗИ брюшной полости при внематочной беременности
Живая внематочная беременность
Этот 6-недельный эмбрион виден в левой фаллопиевой трубе, и у него обнаружена сердечная деятельность или пульсация — живая трубная внематочная беременность, сравнительно редкое явление.В этом случае у пациента не было симптомов предположить внематочную беременность, ни боли, ни болезненности, ни аномального кровотечения p/v. После УЗИ при вагинальном исследовании выявлена болезненность левого свода. На УЗИ матки показало отсутствие беременности — одна из возможностей — полный аборт. Однако в тупиковом мешке присутствовало минимальное количество жидкости, что является предупреждающим признаком трубной внематочной беременности. На трансвагинальном ультразвуковое сканирование левого придатка показало поражение в форме сосудистого кольца рядом с левым яичником и содержало живой эмбрион с сердечной активностью — явный признак живой внематочной беременности.Этот пациент сделали операцию и диагноз подтвердился.
live-emtopic-12weeks-case-2
Этот 12-недельный плод, видимый в области левого придатка, похоже, является трубной или яичниковой живой внематочной беременностью. УЗИ 2D B-режим и 3D/4D Изображения предоставлены доктором Харшей Джунеей Сегал, доктором медицинских наук, Индия. Этот плод показал сердечную деятельность и движения плода.
низкий уровень имплантации плодного яйца
У этой пациентки плодное яйцо расположено в нижнем маточном сегменте непосредственно над шейкой.Это свидетельствует о низкой имплантации плодного яйца. Желток находится внутри мешка.
Прогноз в таких случаях неблагоприятный из-за угрозы неминуемого аборта.
Необходимо последующее наблюдение, чтобы оценить ход этого дела.
Список литературы: низкая имплантация SAC
точек ухода за уходом на диагностику эктопической беременности
История нынешней болезни:
31-летняя женщина представлена Отделение неотложной помощи на машине скорой помощи с сильными болями в животе и предобморочным состоянием.При осмотре: гипотензия, болезненность в надлобковой области. Хотя пациентка отрицала беременность, ее анализы показали уровень бета-хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) 38 000 мМЕ/мл. Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза у постели больного выявило внематочную беременность, и пациентка была доставлена в операционную для экстренной правосторонней сальпингэктомии.
Важные находки:Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза показывает пустую матку (с примечаниями) со свободной жидкостью и правосторонний внематочный плодный мешок, что указывает на внематочную беременность (красная стрелка).
Обсуждение:Внематочная беременность является ведущей причиной смертности в первом триместре беременности, поэтому быстрая диагностика имеет решающее значение. 1 Факторы риска, включая внематочную беременность в анамнезе, 2 воспалительные заболевания органов малого таза, 2 пожилой возраст, 3 и курение 4 , могут вызвать подозрение на внематочную беременность. Однако отсутствие факторов риска не исключает внематочную беременность из дифференциала.Любую сексуально активную женщину с болью в животе после периода аменореи следует заподозрить внематочную, пока не будет доказано обратное. Одна треть всех беременных женщин испытывает боль в животе и/или вагинальное кровотечение, а 9% женщин с внематочной беременностью не имеют симптомов. Таким образом, одного анамнеза недостаточно для постановки диагноза. 5
На ранних сроках внематочная беременность имеет те же симптомы, что и нормальная беременность, включая пропущенный менструальный период, утомляемость и тошноту.Первыми классическими признаками внематочной беременности являются вагинальное кровотечение, головокружение и боль внизу живота и/или в области таза, обычно через 6–8 недель после пропущенной менструации. 5 Метаанализ исследований УЗИ органов малого таза продемонстрировал чувствительность 99,3% и отрицательную прогностическую ценность 99,6% для диагностики внематочной беременности, и поэтому его следует использовать в качестве диагностического инструмента первой линии для врачей скорой помощи. 6 Если диагноз поставлен, доступные варианты лечения включают хирургическое вмешательство или введение метотрексата. 5 При очень раннем диагнозе альтернативный вариант консервативного лечения заключается в наблюдении за самопроизвольным исчезновением внематочной беременности без вмешательства. 5
Темы:Внематочная беременность, внематочная, УЗИ, акушерство, акушерство, акушерство/гинекология.
Каталожные номера:- Тенор Дж.Л. Внематочная беременность. Семейный врач . 2000;61(4):1080-1088.
- Барнхарт К.Т., Сэммел М.Д., Гарсия К.Р., Читтамс Дж., Хаммел А.С., Шауник А.Факторы риска внематочной беременности у женщин с симптоматической беременностью в первом триместре. Fertil Steril . 2006;61(12):780-2. doi: 10.1016/j.fertnstert.2005.12.023
- Hoover KW. Тенденции диагностики и лечения внематочной беременности в США. Акушерство Гинекол . 2010;115(3):495-502. doi: 1097/AOG.0b013e3181d0c328
- Coste J, Job-Spira N, Fernandez H. Повышенный риск внематочной беременности при курении сигарет матерью. Am J Общественное здравоохранение .1991;81(2):199-201.
- Сивалингам В.Н., Дункан В.К., Кирк Э., Шепард Л.А., Хорн А.В. Диагностика и ведение внематочной беременности. J Fam Plann Reprod Health Care . 2011;37(4):231-240. doi: 10.1136/jfprhc-2011-0073
- Stein JC, Wang R, Adler N, Boscardin J, Jacoby VL, Won G, et al. Ультрасонография врача неотложной помощи для оценки пациентов с риском внематочной беременности: метаанализ. Энн Эмерг Мед . 2010;56(6):674-83. doi: 10.1016/j.annemergmed.2010.06.563
Внематочная беременность – Основы диагностической визуализации для студентов
Клинический:Анамнез . У этой 25-летней женщины во время беременности наблюдались умеренные или сильные тазовые боли. Она считала, что находится примерно на 8 неделе беременности.
Симптомы – Тазовая боль, без кровотечения.
Физикальное обследование – При осмотре левый таз был исключительно болезненным. Больной был бледен.
Лаборатория – Легкая анемия.Сыворотка BHcG – положительная.
DDx:Киста таза
Внематочная беременность
Воспалительные заболевания органов малого таза
Рекомендации по визуализации
ACR Women’s Imaging — острая тазовая боль в репродуктивной возрастной группе
УЗИ органов малого таза
Ссылка ODIN для изображений внематочной беременности (УЗИ), рис. 11.5A и B): https://mistr.usask.ca/odin/?caseID=201607252687 Рисунок 11.5A Сагиттальное УЗИ женского таза, демонстрирующее утолщенный, равномерно эхогенный эндометрий.Рис. 11.5B Сагиттальное УЗИ области левого придатка, выявляющее внематочное плодное яйцо и плодный полюс. Оценка изображений
Выводы :
В малом тазу небольшое количество свободной жидкости. Был замечен толстый эндометрий без признаков внутриматочного плодного яйца.
В области левого придатка плодное яйцо. Он содержал зародышевый полюс и желточный мешок. В плодном полюсе обнаружено сердцебиение плода.
Интерпретация :
Внематочная беременность левого придатка
Диагностика:
Внематочная беременность
Обсуждение:Чаще всего эктопическую локализацию диагностируют по сочетанию признаков, включающих отсутствие идентифицируемой внутриматочной беременности, часто с внематочной внеяичниковой комплексной кистозной массой и повышением количественного содержания хорионического гонадотропного гормона человека (β-ХГЧ) в сыворотке крови. выше дискриминационного уровня, и в этот момент почти всегда следует идентифицировать нормальную внутриматочную беременность.Если эти критерии соблюдены, предполагается наличие внематочной беременности.
Бета (β) субъединица ХГЧ специфична для гормона, вырабатываемого плацентарной тканью вскоре после имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матку. Уровни ХГЧ примерно удваиваются каждые 2-3 дня при нормальной беременности. При уровне β-ХГЧ более 3000 милли-международных единиц на миллилитр (мМЕ/мл) нормальная внутриматочная беременность должна быть видна при трансвагинальном УЗИ. Если нет, текущая рекомендация требует повторного теста на β-ХГЧ и УЗИ перед проведением лечения внематочной беременности.Серийные определения β-ХГЧ могут помочь отличить внематочную беременность от раннего аборта, оба из которых могут иметь сходные сонографические данные. У пациенток с ранним абортом будет наблюдаться снижение уровня β-ХГЧ при серийных исследованиях сыворотки, тогда как при внематочной беременности эти уровни будут повышаться, хотя обычно медленнее, чем при нормальной внутриматочной беременности.
Внематочная беременность также предполагается при наличии большого количества свободной жидкости (крови) внутри брюшной полости.Небольшое количество свободной жидкости может образовываться по другим причинам, таким как самопроизвольный аборт, разрыв кисты яичника и нормальная овуляция.
Рис. 11.5A Сагиттальное ультразвуковое исследование женского таза, демонстрирующее утолщенный, однородно эхогенный эндометрий, выполненное доктором Брентом Бербриджем, доктором медицинских наук, FRCPC, университетским консультантом по медицинской визуализации, Медицинский колледж, Университет Саскачевана, используется в соответствии с лицензией CC-BY-NC-SA 4.0. .
Рис.Brent Burbridge MD, FRCPC, Университет консультантов по медицинской визуализации, Медицинский колледж, Университет Саскачевана используется в соответствии с лицензией CC-BY-NC-SA 4.0.
.