Внутренняя грыжа живота: Грыжи живота | СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №122»

ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА

Хирургия грыж живота ¦ Внутренние грыжи живота

Согласно общепринятой классификации, все грыжи живота специалисты разделяют на две большие группы. Первая — это наружные (лат. hemiae abdominales externae), вторая — внутренние, (лат. herniae abdominales internae), которые выходят в карманы брюшины либо в отверстия внутри брюшной полости.

К внутренним грыжам относят грыжи двенадцатиперстно-тощекишечного кармана (лат. hernia recessus duodenojejunalis), сальниковой сумки (лат. herniabursae omentalis), ретроцекальные (лат. hernia retrocaecalis), различные виды диафрагмальных грыж (лат. hernia diaphragmаlis) и др. Как и наружные, они имеют грыжевые ворота и грыжевое содержимое (в большинстве случаев сальник и петли тонкой кишки), однако отсутствует грыжевой мешок.

Клиника при данной патологии хотя и не специфична, но, в принципе, вполне узнаваема. Наиболее характерным симптомом считаются жалобы пациентов на повторяющиеся приступы болей в эпигастральной области, чувство полноты, переполнения и распирания, практически не купирующиеся приёмом медикаментов.

Боли при этом возникают абсолютно различной остроты и периодичности, они могут быть тупыми, схваткообразными, судорожноподобными и т.д.

Патогномоничный признак — изменение характера, облегчение или даже устранение приступа болей после принятия другого положения тела (например, лёжа на спине). После физического напряжения неприятные ощущения способны как внезапно возникать, так и неожиданно исчезать. Иногда пациентов беспокоят тошноты, рвоты, отрыжки, задержка стула и газов, усиленная перистальтика.

Рентгенодиагностика предполагает исследование пациента в различных положениях после предварительного введения контрастного вещества (бария). Ведущий признак здесь — смещение тонкой кишки, заполняющей в норме всю нижнюю половину живота в обрамлении толстой кишки. Подвздошная кишка при этом занимает правую часть живота, а тощая — левую. В боковой проекции тонкая кишка должна прилежать к брюшной стенке.

При наличии внутренней позадибрюшной грыжи отмечается смещение расширенных кишечных петель кзади за переднюю поверхность позвоночника. Важным диагностическим признаком, наблюдающимся в 50% всех случаев, является образование конгломерата из тонких кишок, которые тесно сгруппированы и как будто находятся в невидимом мешке. Также определённое значение имеет сегментарное расширение тонкой кишки, на зависящее от изменения положения тела в пространстве, наличие упорной антиперистальтики и фиксация кишечных петель при перемене положения тела.

Дифференциальная диагностика внутренних грыж проводится с заворотом, новообразованиями соответствующей локализации, сращениями между петлями кишок на фоне спаечной болезни. В плане осложнений, возможно ущемление, невправимость, развитие хронической частичной кишечной непроходимости, обусловленной сращением кишечной петли непосредственно в грыжевой полости или в области ворот. Лечение — оперативное. Предполагается выполнение лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, аккуратное иссечение грыжевых ворот с последующим ушиванием грыжевого кармана.

(495) 506-61-01 — где лучше оперировать грыжи живота

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

лечение, операция по удалению грыжи, лапароскопия

Грыжей белой линии живота называют выпячивание, которое находится вдоль срединной линии живота как выше, так и ниже пупочного кольца, содержащее в себе предбрюшинную жировую клетчатку, а также брюшину, которая служит оболочкой для сформировавшегося грыжевого мешка.

Возникновение таких грыж обусловлено особенностями анатомического строения передней брюшной стенки. Основная опора, поддерживающая форму брюшной стенки, составляется мускульным каркасом, который располагается в несколько слоев. Мышечный слой выстлан соединительно-тканной оболочкой, поддерживающей переднюю стенку живота и формирующей фасцию, обеспечивающую соединение с мускульным слоем, а также закрывающую участки, не защищенные мышечным покровом.

Анатомия строения живота такова, что все его мышцы топографически расположены симметрично слева и справа относительно срединной линии, которая сама мускульной составляющей не покрыта. Покрывающая правую и левую прямую мышцу живота фасция не только соединяет их между собой, но и укрепляет стенку живота в целом, являясь каркасом. Эта фасция имеет белый цвет, за счет этого срединную линию называют также «белой линией живота». Ширина этой линии варьируется на всем своем протяжении и в разных отделах неодинакова: выше пупочного кольца она всегда шире — от 1 до 3 сантиметров, ниже уровня пупочного кольца сужается от нескольких миллиметров до 1 сантиметра.

В силу своего специфического строения белая линия живота больше подвержена грыжевыпячиванию несколько выше пупка.

Как часто встречаются грыжи белой линии живота?

Самыми распространенными грыжами являются паховые, а также пупочные, в то время как грыжи белой линии живота встречаются значительно реже. Данной разновидностью грыж страдают в большей степени женщины после беременности и молодые мужчины при занятии тяжелыми физическими нагрузками.

Причин формирования грыж белой линии достаточно много.

Самым значительным фактором может являться генетическая предрасположенность. Унаследованная физиолого-анатомическая несостоятельность соединительнотканных структур организма может приводить к растяжению белой линии, формированию эктазии (расширения) прямых мышц живота, что в дальнейшем влечет за собой утончение фасции; в ней формируются дилатации и прощелины, через которые возможно  формирование грыжи.

Нарушения обмена веществ, сахарный диабет и другие патологические состояния организма, приводящие к изменения метаболических процессов, могут вызвать истощение соединительнотканной структуры белой линии. К заболеваниям, которые могут повлечь за собой склонность к грыжевыпячиванию, а также воздействий, которые влекут за собой повышение давления в брюшной полости, — множество: накопление в ней жидкости, тяжелая физическая нагрузка, беременность, тяжелое течение родов, хронические заболевания легких, хронический запор.

Этапы формирования грыжи белой линии

Формирование данной разновидности грыж проходит в несколько этапов.

• При самом раннем, как правило, незаметном для пациента, этапе сквозь щелевидный дефект в соединительной ткани выпячивается предбрюшинная жировая ткань, образуется так называемая предбрюшинная липома.

• Вслед за этим вытягивается брюшина, и формируется грыжевой мешок, который удается пропальпировать. В последующем на стадии уже сформированной грыжи вовлекаются иные органы брюшной полости: сальник, петли тонкого кишечника, пупочно-печеночная связка, поперечно-ободочная кишка. При этой стадии уже сформировавшейся грыжи можно обнаружить абсолютно все составляющие части патологического процесса: грыжевые ворота и грыжевой мешок с грыжевым содержимым. Риск ущемления грыжевого выпячивания, как очень грозного состояния, напрямую зависит от формы и величины грыжевых ворот, размеры которых могут варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и приобретать форму овала, окружности или даже ромба; при этом чем меньше ворота, тем выше вероятность, что грыжа внезапно ущемится.

Редко, но случается, что описываемый в данной статье вид грыж достигает больших размеров, в общей своей массе они относительно не велики. Зачастую формирование грыжи не происходит дальше стадии предбрюшинной липомы, которая не вызывает болезненных ощущений, и без воздействия усугубляющих факторов не эволюционирует в прогрессии и не распространяется за границы белой линии.

Проявления грыжи белой линии живота

Заболевание можно заподозрить, если вдруг на средней линии живота у пациента пальпируется небольшая выпуклость. Очень часто она не доставляет болезненных ощущений и может быть обнаружена случайно самим пациентом либо врачом при осмотре. В связи с тем, что в нормальном состоянии новообразование, как таковое, может не приносить болезненных ощущений, одним из показателей, позволяющих её все-таки заподозрить, является появление боли при занятиях тяжелым трудом, после приема пищи или в иных ситуациях, приводящих к усилению внутрибрюшного давления. Повышение болевых ощущений может быть связано с натяжением органов и других, фиксированных к грыжевому мешку, структур, или являться следствием ущемления содержимого грыжевого выпячивания, что в свою очередь требует экстренного хирургического вмешательства. Болезненные ощущения могут отдавать во всевозможные области груди, живота и спины. Во время расслабления мышц брюшной стенки в горизонтальном положении на спине грыжевое выпячивание, а с ним и болевые ощущения зачастую пропадают. В случае возникновения такого грозного и крайне опасного осложнения как ущемление грыжи, возникают все симптомы острого живота и нарастает общая интоксикация организма: повышается температура, появляются пронизывающие, интенсивно усиливающиеся боли в животе, тошнота и рвота, задержка стула и газов, присутствует кровянистое отделяемое в кале, а грыжевое выпячивание уже не может вправиться в положении лежа на спине.

Нередко симптомами, сопровождающими заболевание, являются такие нарушения пищеварительной системы как тошнота, изжога, отрыжка, связанные с попаданием в грыжевой мешок органов пищеварительного тракта.

Диагностика грыжи белой линии живота

Постановка диагноза «грыжа белой линии живота» для врача не требует какого-либо сложного обследования. При сборе анамнеза и осмотре при напряжении мышц передней брюшной стенки можно визуализировать грыжевыпячивание, а пациент может отмечать, что у него в таком состоянии определяется болезненность в данной области живота. Помимо визуального осмотра, необходима пальпация, при которой в области выпячивания определяется плотная овальная или округлая структура в размерах от менее 1 см до более 10 см, расположенная в области белой линии живота. Если грыжа белой линии живота самостоятельно вправима, то во время пальпации можно обнаружить слабые места — щелевидные грыжевые ворота. Если содержимым грыжи является петля кишки или стенка желудка, то при аускультации грыжевого мешка можно услышать кишечные шумы.

Дополнительные методы обследования — такие как УЗИ, КТ органов брюшной полости, рентгенологическое обследование, гастроскопия необходимы только для уточнения состояния фиксированных в грыжевом мешке органов при больших сформированных грыжах, а также для выбора способа операции.

Лечение грыжи

Грыжи белой линии живота медикаментозно и консервативно не лечатся, их терапия требует обязательного оперативного вмешательства.

Ношение бандажа не позволит избавиться пациенту от грыжи, как бы долго и усердно его пациент не носил. Злоупотребление им может крайне усугубить ситуацию: мышцы при ношении бандажа возлагают на него свою опорную и поддерживающую функцию, что приводит к их ослаблению в значительной мере. И как итог — их слабость усугубляется, и в результате «мышцы пресса» ещё больше растягиваются, а грыжа увеличивается. Кроме того, в результате трения в грыжевом мешке образуются сращения, нарушающие работу фиксированных в нем органов.

Физическая нагрузка и тренировка «мышц пресса» также может дать негативный результат в виде еще большего расхождения мускульного слоя, увеличения эктазии и увеличения грыжи.

Операция по удалению грыжи белой линии живота

Нет ни одного вида грыж, который бы мог лечиться консервативно; данный вид патологии требует сугубо хирургического вмешательства в условиях стационара. Основной смысл операции заключается в том, что необходимо устранить саму грыжу и выполнить пластику (восстановление) передней брюшной стенки.

Особенностью оперативного вмешательства при грыже белой линии живота является одновременная ликвидация эктазии мышц живота брюшного пресса. На сегодня освоено множество методов лечения грыж передней брюшной стенки посредством хирургического вмешательства (более 300). В практической медицине применяются как несложные методики с применением аутотканей (собственных тканей) больного, так и комбинационные реконструктивные операции с установкой синтетических имплантов.

Виды операций:

Пластика с использованием собственных тканей

• Разрез производится по срединной линии над грыжевым выпячиванием.  
• Грыжевой дефект ушивается нерассасывающейся нитью, при этом устраняют вероятность расхождения мышц брюшного пресса. 

Этот вид операций используется при небольших грыжевых воротах и отсутствии у пациента состояний и заболеваний, вызывающих несостоятельность соединительно-тканных структур организма.

К недостаткам данного вида операций относится необходимость создания натяжения тканей передней брюшной стенки, что может привести к рецидиву заболевания. Ещё одним недостатком можно считать длинный разрез по срединной линии и длительный период реабилитации с ограничением физической нагрузки.

Пластика с использованием синтетических протезов и сеток

Это также традиционное (открытое) вмешательство, выполняемое через разрез над грыжевым выпячиванием. Однако при этом типе операций не создается натяжения собственных тканей брюшной стенки, а дефект закрывается за счет протеза из синтетического материала. Искусственные импланты и сетки прорастают со временем собственными тканями человека и создают прочную опору; в связи с этим возможность рецидивирования заболевания сводится практически к нулю.

Лапароскопическая пластика грыжи белой линии живота.

С появлением высокотехнологичных аппаратов данная методика в лечении грыж становится все более популярной. Для операции не нужно выполнение длинного кожного разреза.

В брюшной стенке выполняется несколько проколов, расположенных в основном в боковых отделах, через которые выделяется грыжевой мешок, разделяются сращения при их наличии и устанавливается специальный сетчатый протез.

Лапароскопическая операция несет в себе меньше травмирующих факторов, чем открытое вмешательство. Период реабилитации и восстановления после лапароскопии значительно меньше, чем при других методиках. Даже при больших грыжах через месяц можно возвращаться к привычному ритму жизни и привычным нагрузкам. К тому же послеоперационный период не требует ношения бандажа. Удаленность проколов кожи от места установки сетчатого протеза уменьшает риск гнойно-воспалительных осложнений, что может иметь большое значение у людей со сниженным иммунитетом (например, при сахарном диабете, ожирении) и значительно снижает риск рецидивирования грыжи.

Относительным недостатком лапароскопической пластики грыжи белой линии живота можно считать отсутствие коррекции диастаза прямых мышц и, следовательно, неполное восстановление формы передней брюшной стенки, особенно у худощавых людей. Широкое использование данной методики также ограничивает значительная стоимость импланта, имеющего специальное покрытие, предотвращающее спаечный процесс, и инструментов для его лапароскопической установки. Такие операции также не подходят пациентам с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Все хирургические вмешательства выполняются под общим наркозом. Послеоперационное пребывание в стационаре зависит от многих факторов и сопутствующих заболеваний и составляет при этом от 2 до 10 дней.

Реабилитация после операции

При традиционных методах пластики в послеоперационном периоде рекомендуется ношение бандажа. Кроме того, в период реконвалесценции важно соблюдать все рекомендации лечащего врача: соблюдать специальную щадящую диету и избегать каких-либо физических нагрузок. Игнорирование такого заболевания как грыжа и попустительское отношение к своему здоровью может привести к жизнеугрожающим состояниям и в дальнейшем — к серьезным осложнениям. Несмотря на то, что единственным методом лечения данного заболевания является хирургическая операция, существующее в настоящее время разнообразие видов операций позволяет подобрать для каждого пациента оптимальный вид пластики с учетом его индивидуальных особенностей.

Публикации в СМИ

По поводу лечения данного заболевания Вы можете обратиться в Хирургическое отделение №1 Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко

Грыжи живота делят на наружные и внутренние • Наружная грыжа живота — хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшных стенок и тазового дна происходит выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов • Внутренняя грыжа живота образуется внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникает в грудную полость через естественные или приобретённые отверстия и щели диафрагмы.

Частота. Наблюдают в любом возрасте. Пики заболеваемости — дошкольный возраст и возраст после 50 лет. У мужчин регистрируют чаще.

Этиология • Врождённые дефекты брюшной стенки (например, врождённые косые паховые грыжи) • Расширение отверстий брюшной стенки. Существующие в норме, но патологически расширенные отверстия в брюшной стенке могут стать причиной выхождения внутренних органов (например, выхождение желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы при грыже её пищеводного отверстия) • Истончение и утрата эластичности тканей (особенно на фоне общего старения организма или истощения) приводят к образованию паховых, пупочных грыж и грыж белой линии живота • Травма или рана (особенно послеоперационная), когда в нормальных тканях развиваются дегенеративные изменения по линии разреза, что нередко приводит к образованию послеоперационных вентральных грыж. Нагноение послеоперационной раны увеличивает риск образования грыжи • Повышение внутрибрюшного давления. Факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления: тяжёлый физический труд, кашель при хронических заболеваниях лёгких, затруднённое мочеиспускание, продолжительные запоры, беременность, асцит, опухоли брюшной полости, метеоризм, ожирение.

Основные понятия. Вид грыжи может быть установлен при объективном исследовании или во время операции • Полная грыжа. Грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (например, полная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым находится в мошонке [пахово-мошоночная грыжа]) • Неполная грыжа. В брюшной стенке имеется дефект, но грыжевой мешок с содержимым пока ещё не вышел за пределы брюшной стенки (например, неполная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым не выходит за пределы наружного пахового кольца) • Вправимая грыжа. Содержимое грыжевого мешка легко перемещается через грыжевые ворота из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно • Невправимая грыжа. Содержимое грыжевого мешка не может быть вправлено через грыжевые ворота в связи с образовавшимися сращениями или большими размерами грыжи • Ущемлённая грыжа — сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах • Врождённая грыжа связана с аномалиями развития • Скользящая грыжа содержит органы, частично не покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжевой мешок может отсутствовать • Рихтера грыжа — ущемлённая грыжа живота. Её особенность: ущемление лишь части стенки кишки (без брыжейки). Кишечной непроходимости нет (либо она частичная) • Литтре грыжа — грыжа передней брюшной стенки, содержащая врождённый дивертикул подвздошной кишки.

Осложнения в основном возникают при несвоевременном обращении за медицинской помощью и поздней диагностике • Обтурационная кишечная непроходимость развивается при выхождении петли кишки через дефект брюшной стенки с возникновением механического препятствия для пассажа кишечного содержимого в результате сдавления или перегиба кишки (так называемое каловое ущемление) • Странгуляционная кишечная непроходимость с некрозом и перфорацией петли кишки развивается в результате сдавления сосудов брыжейки с нарушением кровотока в стенке ущемлённой кишки (так называемое эластическое ущемление) • Изолированный некроз с перфорацией ущемлённого участка стенки кишки при грыже Рихтера.

Паховые грыжи

• Косая паховая грыжа •• Проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал. В некоторых случаях может спускаться в мошонку (полная грыжа, пахово-мошоночная грыжа) •• При врождённых паховых грыжах влагалищный отросток брюшины остаётся полностью незаращённым и сообщает брюшную полость, паховый канал и мошонку. Частично облитерированный влагалищный отросток брюшины может стать причиной водянки семенного канатика •• Распространённость. 80–90% всех видов грыж живота — паховые. Среди больных с паховыми грыжами — 90–97% мужчин в возрасте 50–60 лет. В целом, возникает у 5% мужчин •• У детей отмечают значительную склонность к ущемлению. В 75% случаев наблюдают правостороннюю грыжу •• Может сочетаться с неопущением яичка в мошонку, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка или влагалищной оболочки семенного канатика •• Двустороннее незаращение влагалищного отростка брюшины наблюдают более чем у 10% пациентов с косой паховой грыжей.

• Прямая паховая грыжа. Нижние надчревные артерия и вена служат анатомическим ориентиром для распознавания косой и прямой паховых грыж. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости кнутри от латеральной пупочной складки •• Выходит в области дна пахового канала через треугольник Хессельбаха в результате истончения и утраты эластичности тканей •• Прямая паховая грыжа — прямое выхождение внутренних органов через заднюю стенку пахового канала кзади и кнутри от семенного канатика; грыжа лежит вне элементов семенного канатика (в отличие от косой паховой грыжи) и, как правило, не спускается в мошонку. Грыжевые ворота редко бывают узкими, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) реже ущемляется •• Грыжа не бывает врождённой, её чаще наблюдают в пожилом возрасте. У пожилых часто бывает двусторонней •• Рецидивы грыж чаще возникают у пациентов с прямыми паховыми грыжами, чем при косых паховых грыжах. Хирургическое лечение направлено на укрепление задней стенки пахового канала.

• Комбинированные паховые грыжи относят к сложным формам паховых грыж. У больного на одной стороне отмечают 2 или 3 отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой, с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость.

• Бедренная грыжа выходит через бедренный канал вдоль бедренной фасции •• Распространённость — 5–8% всех грыж живота. Большинство больных (80%) — женщины в возрасте 30–60 лет •• Редко бывают большими, склонны к ущемлению. Содержимое грыжевого мешка — петля тонкой кишки, сальник •• Появление грыж обычно связано с большими физическими нагрузками, хроническими запорами и беременностью.

• Диагностика •• Жалобы больного на опухолевидное выпячивание в паховой области и боли различной интенсивности (особенно при физическом напряжении) •• Объективное обследование ••• Осмотр. Обращают внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях больного ••• Пальпация. Определяют размеры грыжевого выпячивания, степень вправимости, размеры внутреннего отверстия пахового канала, форму и величину яичек ••• Симптом кашлевого толчка — толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введённого в паховый канал, при покашливании пациента ••• Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания. Проводят для выявления перистальтических шумов и тимпанического звука (если в грыжевом мешке находится петля кишечника) •• Дифференциальная диагностика: липома, паховый лимфаденит, абсцесс, орхиэпидидимит, водянка оболочек яичка, варикоцеле, крипторхизм.

• Лечение •• Основные этапы грыжесечения: ••• Доступ к паховому каналу ••• Выделение грыжевого мешка, вскрытие его просвета, оценка жизнеспособности содержимого и его вправление в брюшную полость ••• Перевязка шейки грыжевого мешка, его удаление ••• Пластика пахового канала •• Особенности грыжесечения при косых паховых грыжах: ••• Перевязка грыжевого мешка на уровне париетальной брюшины ••• Ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров ••• Укрепление передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца применяют у молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах. При скользящих, рецидивирующих и больших паховых грыжах укрепляют заднюю стенку пахового канала. При больших дефектах брюшной стенки её укрепляют, используя различные трансплантаты. Укрепление передней стенки пахового канала. Способ Жирара: к паховой связке над семенным канатиком подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, создают дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота. В настоящее время применяют различные модификации этой операции — способ Спасокукоцкого, шов Кимбаровского. Укрепление задней стенки пахового канала. Способ Бассини: края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке под семенным канатиком, поверх которого сшивают края рассечённого ранее апоневроза наружной косой мышцы. Аллопластика. Применяют при сложных формах паховых грыж. Используют аутотрансплантаты кожи, аллотрансплантаты твёрдой мозговой оболочки, синтетические материалы •• Особенность грыжесечения при прямых паховых грыжах — укрепление задней стенки пахового канала после вправления содержимого грыжевого мешка. Используют способ Бассини •• Грыжесечение при бедренных грыжах может быть выполнено бедренным и паховым способами ••• Бедренный способ. К бедренному каналу подходят со стороны его наружного отверстия. Большинство хирургов применяют способ, предложенный в 1894 г. Бассини. Доступ: параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. Грыжевые ворота закрывают, сшивая паховую и лонную (куперову) связки. Вторым рядом швов между краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал. К сожалению, операция Бассини приводит к деформации пахового канала и в некоторых случаях способствует возникновению косых паховых грыж. Данного недостатка лишена операция Руджи ••• Паховый способ по Руджи. Паховый канал вскрывают разрезом выше и параллельно паховой связке и (после удаления грыжевого мешка) грыжевые ворота ушивают швами, соединяющими паховую и куперову связки с внутренней косой и поперечной мышцами. Таким образом одновременно закрывают паховый и бедренный каналы •• Рецидивы после оперативного лечения — 3–5% •• Особые ситуации ••• Ущемление участка кишки с последующим некрозом. При установленном диагнозе выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости и резекцию нежизнеспособного сегмента кишки ••• Рецидивы и большие дефекты брюшной стенки. Для устранения дефекта имплантируют синтетические протезы ••• Дети. Часто применяют способ Краснобаева: после удаления грыжевого мешка на ножки наружного отверстия пахового канала накладывают 2 шва. При этом образуются 2 складки апоневроза наружной косой мышцы. Их сшивают несколькими дополнительными швами ••• Грыжевой бандаж предназначен для предупреждения выхода органов брюшной полости через грыжевые ворота. Его используют при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (сопутствующие соматические заболевания) или при отказе больного от операции •• Лапароскопическая пластика при паховой и бедренной грыжах ••• Абсолютные показания: рецидивные и двусторонние грыжи ••• Противопоказания: ущемление органов или инфаркт кишечника в пределах грыжи ••• Доступы — внутрибрюшинные и внебрюшинные ••• Осложнения: повреждение наружных подвздошных сосудов, повреждения подвздошно-пахового и бедренного нервов, образование спаек при интраперитонеальной операции может вызвать непроходимость тонкой кишки.

Другие виды грыж живота

• Пупочная грыжа — выход органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка •• У женщин отмечают в 2 раза чаще •• Наиболее часто наблюдают в раннем детстве, в 5% случаев — у детей старшего возраста и у взрослых. По мере развития возможно самоизлечение в возрасте от 6 мес до 3 лет •• Причины образования пупочных грыж у взрослых: повышение внутрибрюшного давления, асцит, беременность •• Пластика пупочных грыж ••• У детей: операция Лексера. Пупочное кольцо ушивают кисетным швом ••• У взрослых: операция Мейо: грыжевые ворота закрывают дупликатурой сшитых один поверх другого листков апоневроза. Метод Сапежко. Предварительно от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц живота отслаивают брюшину. Затем отдельными швами, захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой стороны — заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отсепарована брюшина, создают дупликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов.

• Грыжа белой линии живота может быть надпупочной, околопупочной и подпупочной •• Чаще отмечают у мужчин (3:1). У детей крайне редки •• Грыжи могут быть множественными •• Пластика посредством простого ушивания дефекта в апоневрозе даёт около 10% рецидивов. При больших грыжах используют метод Сапежко.

• Послеоперационная вентральная грыжа — наиболее часто наблюдаемый вид вентральных грыж, возникающий в результате осложнений при заживлении послеоперационной раны •• Предрасполагающие факторы: раневая инфекция, гематома, пожилой возраст, ожирение, высокое давление в брюшной полости при кишечной непроходимости, асците, лёгочных осложнениях послеоперационного периода •• Оперативное лечение выполняют после устранения причин, обусловивших их развитие.

• Грыжа полулунной (спигелевой) линии обычно расположена в месте её пересечения с дугласовой линией. Лечение хирургическое. При небольших грыжах ворота закрывают послойно путём наложения швов. При больших грыжах после сшивания мышц необходимо создать дупликатуру апоневроза.

МКБ-10 • K40 Паховая грыжа • K41 Бедренная грыжа • K42 Пупочная грыжа • K43 Грыжа передней брюшной стенки • K44 Диафрагмальная грыжа • K45 Другие грыжи брюшной полости • K46 Грыжа брюшной полости неуточнённая

Грыжа передней брюшной стенки:Виды грыж,Симптомы,Лечение

Виды грыж

Различают четыре разновидности грыж, это уже рассмотренные нами естественные и приобретенные, потом полученные в результате травмы или же операции. В связи с характером развития заболевания, принято разделять грыжи на неспособные и способные к восстановлению, а также усугубленные и неусугобленные. Любой орган, находящийся в брюшной полости может стать своеобразным хранилищем для грыжевого мешка.

Паховая область – самая уязвимая зона для образования грыжи. Об этом говорят статистические данные, согласно которым 90 процентов случаев фиксирования этой болезни представлены проблемами в паховой области. Заболевание грыжей более частый случай мужского пола, чем женской, в этом плане соотношение равно 25 к 1.

Грыжа линии живота и паха может быть образована такими факторами, как: изнурительная физическая работа, постоянный подъем тяжестей, запоры, беременность.

Данный перечень означает заметное усиление внутрибрюшного давления, что приводит к прорыву в самой слабой области живота.

Симптомы

Симптомами, указывающими на развитие заболевания грыжа живота, выступают болевые ощущения, плохое самочувствие, опухолевидное выдвижение на животе, в основном в лежачем состоянии. Оно усугубляется при физических нагрузках, кашле или же чихании, а также болевые ощущения – не резкие, а ноющие. Расстройства жизнедеятельности организма (запор, трудности при мочеиспускании) также в списке симптомов.

При наличии похожих симптомов лучше сразу запишитесь на обследование к врачу. Только благодаря специалисту вы сможете подтвердить или опровергнуть факт наличия или отсутствия такой угрозы, как грыжа брюшной стенки.

Осложнения

Теперь рассмотрим возможные осложнения при игнорировании проблемы грыжа белой линии живота. Первое — это ущемление, которое связано с фактором внезапного давления на содержимое брюшного мешка при физических нагрузках либо же в результате сильного натуживания при кашле либо чихании. Вероятными последствиями пережитого организмом становятся заметное ухудшение кровообращения, невроз кишки, не исключено возникновение перитонита. Также бывает и кишечная непроходимость, которая выражается болевыми ощущениями, рвотой, имеющей характерную примесь желчи, а потом становящуюся калоподобной.

Лечение

Главное в этом деле, не заниматься самолечением, так как можно еще более усугубить ситуацию. Важно вовремя установить факт наличия у вас такого заболевания, ведь болезнь намного проще выжить из организма на начальной стадии. Избавится от хвори белая грыжа живота получиться лишь путем хирургического вмешательства, никакие диеты и физические упражнения вам в этом не помогут. Именно поэтому после диагностирования у себя грыжи – срочно посетите кабинет врача.

В медицине существует операция грыжа белой линии живота, суть ее заключается в буквальном удвоении тканей человеческого организма в уязвленном болезнью месте. Однако данный метод исчерпал себя, так как благодаря натяжению больных тканей, организм еще более травмировался и вскоре болезнь стартовала с новой силой. В течение всего 21 века принято лечить грыжу протезированием прочной сетью.

Используемая сеть состоит из специального материала, который не только принимается организмом, но из-за своего строения буквально через некоторое время приживается с родными тканями пациента. Итогом операции является то, что грыжа прочно затягивается без использования собственных тканей организма, что помогает быстро пациенту восстановиться и не ведет к дальнейшим осложнениям.

Амбулаторные операции по лечению грыж

С каждым днем все более популярными становятся амбулаторные операции по закрытию грыж, которые делают в течении одного дня. Плюсами данного метода являются – необязательный постельный режим, так как пациент может сразу ходить, выписка в тот же день, не нужно принимать кучу медикаментов, минимальные боли и отсутствие швов, благодаря чему можно не отказывать себе в принятии водных процедур.

Если операция грыжа живота проводится амбулаторно, существуют следующие рекомендации:

• правильное питание, побольше жидкости;
• наиболее оптимально провести отдых дома;
• строго соблюдать все советы лечащего врача;
• при желании принять ванну;
• на протяжении первых 90 дней регулярно наблюдаться у хирурга;
• внимательно следить за собственным состоянием, обращать внимание на температуру и боли; в течении 2-х месяцев не поднимать тяжестей.

Отрицание рекомендаций послеоперационного восстановления может привести к рецедиву заболевания в еще более острой форме, поэтому крайне важно неукоснительно следовать данной инструкции.

%d0%b3%d1%80%d1%8b%d0%b6%d0%b0%20%d0%b6%d0%b8%d0%b2%d0%be%d1%82%d0%b0%20%d0%bd%d0%b0%d1%80%d1%83%d0%b6%d0%bd%d0%b0%d1%8f — с русского на все языки

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────Айнский языкАканАлбанскийАлтайскийАрабскийАрагонскийАрмянскийАрумынскийАстурийскийАфрикаансБагобоБаскскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийБурятскийВаллийскийВарайскийВенгерскийВепсскийВерхнелужицкийВьетнамскийГаитянскийГреческийГрузинскийГуараниГэльскийДатскийДолганскийДревнерусский языкИвритИдишИнгушскийИндонезийскийИнупиакИрландскийИсландскийИтальянскийЙорубаКазахскийКарачаевскийКаталанскийКвеньяКечуаКиргизскийКитайскийКлингонскийКомиКомиКорейскийКриКрымскотатарскийКумыкскийКурдскийКхмерскийЛатинскийЛатышскийЛингалаЛитовскийЛюксембургскийМайяМакедонскийМалайскийМаньчжурскийМаориМарийскийМикенскийМокшанскийМонгольскийНауатльНемецкийНидерландскийНогайскийНорвежскийОрокскийОсетинскийОсманскийПалиПапьяментоПенджабскийПерсидскийПольскийПортугальскийРумынский, МолдавскийСанскритСеверносаамскийСербскийСефардскийСилезскийСловацкийСловенскийСуахилиТагальскийТаджикскийТайскийТатарскийТвиТибетскийТофаларскийТувинскийТурецкийТуркменскийУдмуртскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийФарерскийФинскийФранцузскийХиндиХорватскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧеркесскийЧерокиЧеченскийЧешскийЧувашскийШайенскогоШведскийШорскийШумерскийЭвенкийскийЭльзасскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЮпийскийЯкутскийЯпонский

 

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────АлтайскийАрабскийАрмянскийБаскскийБашкирскийБелорусскийВенгерскийВепсскийВодскийГреческийДатскийИвритИдишИжорскийИнгушскийИндонезийскийИсландскийИтальянскийКазахскийКарачаевскийКитайскийКорейскийКрымскотатарскийКумыкскийЛатинскийЛатышскийЛитовскийМарийскийМокшанскийМонгольскийНемецкийНидерландскийНорвежскийОсетинскийПерсидскийПольскийПортугальскийСловацкийСловенскийСуахилиТаджикскийТайскийТатарскийТурецкийТуркменскийУдмуртскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрумскийФинскийФранцузскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧеченскийЧешскийЧувашскийШведскийШорскийЭвенкийскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЯкутскийЯпонский

Единственный способ избавиться от грыжи – сделать операцию

– Григорий Александрович, что такое паховая грыжа и почему она возникает?

– Этот недуг известен еще с давних времен. Основная причина появления паховой грыжи – длительно существующее несоответствие между силой внутрибрюшного давления и сопротивления ему определенных участков брюшной стенки. В результате возникает растяжение мышечных тканей. Через отверстия в брюшной стенке внутренние органы (чаще всего петли кишечника) выходят из живота под наружный покров тела или в другую полость. К естественным отверстиям брюшной стенки относится паховый канал, где часто и формируются так называемые паховые грыжи. Чрезмерные физические нагрузки, недозированные силовые упражнения с нагрузкой на живот, болезни кишечника, сопровождающиеся запорами, – все это может послужить причиной возникновения грыжи. Пол, возраст, особенности телосложения также являются предрасполагающими факторами для формирования этой патологии. Говоря о приобретенных паховых грыжах, следует отметить, что они возникают в основном у взрослых мужчин в результате тяжелой физической работы, связанной, в частности, с поднятием тяжестей.

– Насколько распространено это заболевание?

– Паховая грыжа – очень распространенная патология. В структуре плановых операций в общей хирургии пластика паховой грыжи стоит на первом месте. Пока грыжа поддается вправлению, ситуация не критическая. Но достаточно часто возникает ущемление грыжи (сдавление) в области грыжевых ворот, через которые происходит выпячивание внутренних органов из брюшной полости. Это очень опасное состояние, которое может привести к омертвению тканей и воспалению брюшной стенки. Фатальные исходы при ущемлении грыжи отмечаются в 4–11 % случаев. Наиболее уязвимы в этом плане пациенты старшего возраста. Экстренная госпитализация позволяет оказать необходимую помощь. Однако операция при ущемленной грыже всегда сложнее планового вмешательства и часто сопровождается осложнениями. Необходимо понимать: если грыжа сформировалась, то самостоятельно она уже не исчезнет. Единственный способ от нее избавиться – сделать операцию. Чтобы избежать возможных осложнений, лучше сделать ее в плановом порядке.

– Имеются ли какие-то противопоказания к проведению подобной операции?

– Операции не подлежат пациенты с так называемыми абсолютными противопоказаниями. Еще в конце XIX века немецкие хирурги сформулировали принципы противопоказаний к плановой операции по поводу грыжи: «слишком молодой», «слишком пожилой» и «слишком больной». Так и до сих пор младенцы, люди преклонного возраста и пациенты с декомпенсированными заболеваниями и состояниями не подлежат плановому хирургическому лечению. В этих случаях консилиумом специалистов решается вопрос об избираемой тактике. Консервативное лечение у взрослых заключается в ограничении физических нагрузок, соблюдении диеты, регулировании стула, ношении бандажа.

– Какие существуют подходы к хирургическому лечению грыж?

– Традиционные операции с устранением грыжи и ликвидацией слабых мест с применением собственных тканей имеют огромную историю. Существует более 300 способов проведения подобных операций. Прогресс развития хирургии только за последние 40 лет позволил разработать еще около 50 новых способов, которые направлены на уменьшение частоты возможных рецидивов и осложнений лечения. Активно развивается лапароскопическая хирургия. Сегодня в нашей больнице порядка 50 % операций по поводу паховых грыж выполняется лапароскопическим путем. Благодаря высокому техническому оснащению и возможности тренинга со специальным оборудованием и инструментами все хирурги нашего стационара освоили лапароскопические операции и совершенствуются в их исполнении. Современным и эффективным методом пластики грыжи является применение сетчатых имплантов. При проведении операции они вшиваются в брюшную стенку и создают каркас, который впоследствии обрастает собственными тканями организма и укрепляет ее (операция по Лихтенштейну). Использование этих материалов позволяет добиться быстрой реабилитации пациента и снижает частоту рецидивов заболевания. Европейским геронтологическим обществом в настоящее время рекомендованы и лапароскопические способы пластики грыжевых дефектов. Это ненатяжные виды пластики, при которых имплантируется сетчатый протез над или под брюшину под оптическим контролем с использованием лапароскопической технологии. В нашей больнице применяются все эти методики. В содружестве с коллегами из Университетской клиники МГМСУ им. А. И. Евдокимова, расположенной на базе больницы, мы разрабатываем и внедряем новые способы хирургического лечения различных заболеваний. В этом году нами получен патент на совместную разработку по способу фиксации специальной сетки при лапароскопическом лечении паховой грыжи. Применение его на практике позволило не только оптимизировать хирургическое лечение паховых грыж, но и сэкономить значительные бюджетные средства.

– Как при таком огромном количестве методик можно выбрать оптимальный для пациента способ выполнения операции? – Сложности у специалистов возникают часто при лечении рецидивных и гигантских паховых грыж. В этих случаях выбор техники операции должен быть тщательно оценен с учетом всех нюансов. В 2006 году во время стажировки в Берлине в клинике профессора Уве Баера, будучи участником операций и наблюдая за проведением консилиумов по выбору методики операции, я видел, как скрупулезно при полном техническом арсенале выбирается немецкими коллегами способ операции. Оценивается все: сложность пластики брюшной стенки, ожидаемая длительность операции, возможный процент рецидива, операционно-анестезиологический риск. Все эти факторы в совокупности определяют объем предстоящей операции и методику, о чем обязательно информируется пациент. Данная практика внедрена и у нас, что позволяет обоснованно разрешать возникающие вопросы. На медицинских консилиумах, в которых наряду с хирургами участвуют другие профильные специалисты: терапевты, неврологи, реаниматологи, кардиологи, – коллегиально выбирается тактика лечения и наиболее оптимальный для каждого конкретного пациента способ выполнения оперативного вмешательства.

– Как вы считаете, почему многие россияне все же предпочитают выполнять операции за рубежом?

– Действительно, некоторые сограждане делают выбор в пользу заграницы. Почему? Располагая немалыми средствами, они едут лечиться из соображений анонимности, за эксклюзивными методиками, а также к конкретным специалистам, о которых имеют привлекательную информацию. Но сегодня в столичном регионе концентрация сил и средств вполне достаточна для оказания любых видов специализированной медицинской помощи. В масштабах больницы мы располагаем примерами, когда наши коллеги, имеющие родственников в дальнем зарубежье и возможность организовать свое лечение в западных клиниках, однозначно делают выбор в пользу московских клиник. Во-первых, известен высокий уровень нашей оснащенности и подготовленности медицинских кадров; во-вторых, нет отличий по итогам лечения, в-третьих – комфорт пребывания в родной языковой среде очевиден, и в-четвертых – нет расходов на трафик, действует наш страховой полис и доступна самая разнообразная высокотехнологичная медицинская помощь. Важно и то, что можно выбрать для себя наиболее привлекательное лечебное учреждение на основании объективной открытой некоммерческой информации

Автор: Ирина Степанова

Внутренние грыжи живота

Внутренние грыжи живота автор.проф. Русаков В.И.

Как уже было оказано, внутренними грыжами называют такое патологическое состояние, когда органы живота попадают в существующие или образовавшиеся складки и карманы брюшины (рисунки 82 и 83). Содержимым внутренних грыж может быть любой орган брюшной полости.

Внутренние грыжи живота

По величине грыжи широко варьируют. Они могут быть огромными и вмещать в себя почти всю тонкую и толстую кишку. Внутренние грыжи образуются в складках брюшины около слепой кишки, у корня брыжейки сигмовидной кишки, у трейцевой связки, в малом сальнике. Т. М. Аристова и Г. А. Галецкая (1968) описали ущемленную внутреннюю грыжу широкой связки матки.

Чаще всего в практической работе встречаются диафрагмальные грыжи, образующиеся при врожденных или приобретенных дефектах диафрагмы. Диафрагмальные грыжи встречаются и в детском возрасте. По данным С. Я.Долецкого (1960), Г. С. Трегубова и соавт. (1970), в отечественной литературе опубликовано около 50 наблюдений диафрагмальных грыж у детей.
Содержимым диафрагмальных грыж могут быть любые органы живота и даже слепая кишка с деструктивной формой воспаления червеобразного отростка или желудок с прободной язвой.

Диафрагмальные грыжи, как уже было отмечено, доступны распознаванию до операции. Клиника обусловлена размерами грыжевых ворот и характером вовлекаемых в процесс органов. Различают кардио-пульмональные, гастро-эзофагеальные и кишечные симптомы, выраженность которых зависит от глубины проникновения, степени сдавления, смещения и нарушения функции вовлеченных в процесс органов. Неизменным является болевой симптом. При ущемлении боли становятся очень сильными, схваткообразными; сдавление полых органов сопровождается рвотой, выраженными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.

Решающее значение в диагностике играет рентгеновское исследование, которое иногда следует повторять и выполнять в различных положениях больного.

Диафрагмальные внутренние грыжи живота лучше оперировать трансторакальным доступом (И. Д. Корабельников, 1951; Б. В. Петровский и соавт., 1966; Н. И. Махов и К. К. Мерденов, 1968; П. Кирле, 1968; А. П. Лебедев, 1971, и др.). У большинства больных удается выполнить пластику диафрагмы местными тканями.

Особенно редко встречаются ретростернальные диафрагмальные внутренние грыжи живота , которые составляют от 2 до 6% всех диафрагмальных грыж. Диагностика их очень трудна: их часто принимают за опухоли и кисты средостения.

Клиника внутренних грыж не типична. Больные жалуются на неопределенные боли в животе различной локализации и иррадиации. Эти боли трудно связать с каким-либо патологическим процессом. Боли могут носить схваткообразный характер и сопровождаться задержкой стула, газов, тошнотой и рвотой. Боли, как правило, связаны с изменением положения тела, с ходьбой, поднятием тяжести и т. п.

Дооперациониое распознавание внутренних грыж почти не-возможно. Исключение составляют диафрагмальные грыжи, при которых перкуссия грудной стенки может давать необычный тимпанический звук, а рентгеновское исследование—наличие в грудной клетке органов живота (желудка, петель кишечника). Поставить диагноз внутренней грыжи при наличии приведенных жалоб можно только путем исключения других болезней, могущих обусловить имеющуюся у больного клиническую картину. Мы поставили диагноз внутренней грыжи живота у пожилой женщины, жаловавшейся на приступообразные боли в левой половине живота. Боли появлялись при ходьбе и физической нагрузке. Диагноз был подтвержден на операции в одной из хирургических клиник Москвы.

Редкий тип первичной внутренней грыжи, вызывающей непроходимость тонкого кишечника

Первичные внутренние грыжи крайне редко встречаются у взрослых. Они являются важной причиной тонкокишечной непроходимости и приводят к высокой заболеваемости и смертности, если их не лечить. Клиническая картина внутренней грыжи неспецифична. Визуализация имеет ограниченную полезность в случаях острой кишечной непроходимости; кроме того, интерпретация особенностей изображения зависит от оператора. Таким образом, внутренние грыжи обычно выявляются при лапаротомии, а дооперационная диагностика в условиях неотложной помощи либо затруднена, либо в большинстве случаев не подозревается. Мы сообщаем здесь о случае 45-летнего мужчины с острой кишечной непроходимостью, которая позже была связана с очень редким типом внутренней грыжи при диагностической лапаротомии. Установлено, что петля подвздошной кишки выходит в забрюшинное пространство через грыжевые ворота, расположенные латеральнее сигмовидной кишки в левом параободочном желобе. Отрезок кишки низведен, грыжевой дефект ушит. Наша находка представляет собой крайне редкий вариант забрюшинных грыж.

1.Введение

Внутренняя грыжа (ВГ) представляет собой выпячивание кишечника или других органов брюшной полости через нормальное или аномальное отверстие в брюшине или брыжейке, иногда приводящее к странгуляции или ущемлению. Внутренние грыжи (ВГ) являются редкой причиной острого живота и кишечной непроходимости у взрослых. ИГ имеет зарегистрированную частоту вскрытия от 0,2 до 0,9% и является причиной тонкокишечной непроходимости в 0,6-5,8% случаев [1]. Однако при ущемлении и отсутствии лечения внутренние грыжи имеют общую смертность более 50% [2]. Предоперационное подозрение и диагностика в условиях неотложной помощи затруднены из-за редкости заболевания, неспецифической клинической картины и ограниченной полезности визуализации в случаях острой кишечной непроходимости [3]. Здесь мы описываем случай редкого типа первичной внутренней грыжи, проявляющейся острой кишечной непроходимостью у 45-летнего индийского мужчины.

2. Описание клинического случая

45-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на острую сильную боль в животе и рвоту в течение трех дней.Ранее его обследовали и лечили в местной больнице, где он находился на консервативном лечении с введением назогастрального зонда в течение 24 часов. Но его симптомы еще более усугублялись учащением приступов рвоты; в результате он был направлен в наш институт для дальнейшего лечения. Подобных приступов в анамнезе у пациента не было. Он не сообщал о какой-либо лихорадке, дизурии, изменении характера стула или гематохезии. В анамнезе не было каких-либо сопутствующих заболеваний, перенесенных хирургических вмешательств или травм. При общем осмотре частота пульса 98 ударов в минуту, артериальное давление 130/80  мм рт. Пациент был афебрилен и тахипноэ. При осмотре живота выявляют вздутие живота и болезненность. Звуки кишечника ослаблены. Пальцевое ректальное исследование было нормальным. При системном обследовании в покое патологии не выявлено. Рентгенограмма брюшной полости в вертикальном положении показала расширенные петли тонкой кишки с множественными уровнями воздуха и жидкости, свидетельствующими о кишечной непроходимости. При УЗИ органов брюшной полости выявлено вздутие петель кишечника газами.Рутинные исследования крови в пределах нормы.

Больному была запланирована диагностическая лапаротомия в связи с острой кишечной непроходимостью. При лапаротомии обнаружено, что петля подвздошной кишки выходит в забрюшинное пространство через грыжевые ворота (дефект 2,5 см), расположенные латеральнее сигмовидной кишки в левом околоободочном желобе (рис. 1 и 2). Петля тонкой кишки ущемлена в области шейки грыжевого мешка, который после расширения грыжевых ворот вправлен. Сегмент кишки после редукции оказался жизнеспособным, резекция которого не потребовалась.Грыжевые ворота ушиты нерассасывающимся узловым швом (рис. 3). Мальротации кишечника не было. Послеоперационное восстановление протекло без осложнений, больная выписана на шестые сутки после операции. Сейчас он находится на диспансерном наблюдении и в течение последних шести месяцев после операции чувствует себя хорошо без каких-либо симптомов.

3. Обсуждение

Внутренние грыжи бывают врожденными или приобретенными, последние составляют большинство. Важными причинами приобретенной внутренней грыжи у взрослых являются предшествующие абдоминальные операции (в основном трансплантация печени и бариатрические процедуры, такие как шунтирование желудка), травмы, воспаление брюшины или ишемические изменения [4].Первичные или врожденные внутренние грыжи у взрослых встречаются крайне редко. Врожденные внутренние грыжи живота (ВВГБ) бывают либо забрюшинными, либо образуются из врожденных аномальных отверстий, лишенных истинного брюшинного мешка. Гахремани далее классифицирует забрюшинные грыжи на парадуоденальные (30–53% CIAH), отверстия Уинслоу (6–10%), перицекальные (10–15%), межсигмовидные (4–8%), тазовые и грыжи. паравезикальные грыжи (6%), тогда как грыжи, сформированные из врожденных аномальных отверстий, можно разделить на трансмезентериальные (8–10%), широкие связки (4–7%) или транссальниковые грыжи (1–4%) [5].В нашем случае забрюшинная грыжа располагалась в левом параколическом желобе латеральнее сигмовидной кишки. Тщательный поиск в MEDLINE выявил лишь несколько сообщений о случаях ИГ с воротами, расположенными в параколическом желобе, прилегающем к толстой кишке [5, 6]. Эти типы не были включены в текущую классификацию. Наше открытие вносит свой вклад в текущую литературу.

Пациенты могут быть бессимптомными или иметь клинические симптомы тонкокишечной непроходимости (ТКН), поскольку наиболее часто выпячиваемым органом является тонкая кишка.Острый живот наблюдается при ишемии и поздних случаях перфорации [7]. Тяжесть симптомов связана с длительностью и вправимостью грыжи, а также с наличием или отсутствием ущемления и странгуляции [8]. Симптомы кишечной непроходимости при CIAH у взрослых аналогичны симптомам, обусловленным другими причинами ТКН, с острым началом болей в животе, болезненности, тошноты, рвоты и аномальных кишечных шумов. Клиническая картина неспецифична, что затрудняет диагностику до операции. В конечном итоге это может привести к задержке диагностики и, как следствие, увеличению частоты ишемии, гангрены и резекции кишечника.

Компьютерная томография (КТ) в настоящее время играет важную роль в оценке кишечной непроходимости и острого живота [1]. И рентгенограммы, и ультразвуковое исследование (выявление 23%) плохо позволяют выявить этиологию кишечной непроходимости. Мультидетекторная КТ может определить конкретное место и тяжесть обструкции (частичная или полная), закрытый контур и множественные сегменты обструкции [9]. Он также определяет этиологию путем выявления внутренних грыж и внепросветных поражений, таких как объемные образования, лимфаденопатия, инфильтрация мягких тканей и сосудистые аномалии. КТ-признаки ИГ включают обнаружение мешковидного образования или скопления расширенных петель тонкой кишки в аномальном анатомическом месте при наличии ТКН, а также обнаружение набухшей, растянутой или смещенной мезентериальной сосудистой ножки и сходящихся сосудов в области грыжевых ворот [10]. ]. Такие осложнения, как ишемия, некроз или перфорация и воспалительные изменения, также могут быть установлены на мультидетекторной КТ [11]. Таким образом, КТ является ценным инструментом для ранней диагностики и планирования хирургического исследования у пациентов с ИГ, и радиологи должны быть знакомы с характерными результатами КТ.Однако КТ-диагностика ИГ остается сложной даже после ее широкой доступности и использования [9]. Обзор случаев показал, что ИГ часто диагностировали при диагностической лапаротомии, выполненной по поводу кишечной непроходимости.

Своевременное хирургическое вмешательство на основании клинического подозрения и/или результатов КТ является оправданным для лечения ИГ, проявляющейся кишечной непроходимостью [2]. Репозицию ущемленного сегмента кишечника следует проводить как можно раньше, чтобы предотвратить ишемию, некроз и перфорацию кишечника и тем самым снизить частоту резекций [12].Грыжевые дефекты следует зашивать нерассасывающимися швами, чтобы предотвратить рецидив внутреннего грыжеобразования через те же отверстия в будущем. В последнее время лапароскопический метод также оказался полезным для диагностики и лечения кишечной непроходимости [1, 2].

4. Заключение

Внутренние грыжи являются редкой, но важной причиной кишечной непроходимости, учитывая связанную с этим высокую смертность, тем не менее, ее часто не диагностируют. Первичные внутренние грыжи следует учитывать при дифференциальной диагностике острой кишечной непроходимости у взрослых без хирургического вмешательства или травмы в анамнезе.Поскольку результаты физикального обследования неспецифичны, рекомендуется высокий индекс клинического подозрения наряду с срочной КТ для помощи в дооперационной диагностике ИГ. Раннее хирургическое вмешательство имеет решающее значение для предотвращения высокого риска ассоциированной заболеваемости и смертности. При проведении экстренной лапаротомии по поводу кишечной непроходимости следует иметь в виду редкий тип первичной ИГ в нашем случае.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Copyright

Copyright © 2016 Sibabrata Kar et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Внутренняя грыжа — Знание @ AMBOSS

Последнее обновление: 6 августа 2021 г.

Резюме

Внутренняя грыжа представляет собой выпячивание висцерального содержимого через врожденный или приобретенный дефект брюшины или брыжейки в брюшную полость. Внутренние грыжи имеют частоту и встречаются значительно реже, чем наружные грыжи. Пациенты с шунтированием желудка по Ру или трансплантацией печени в анамнезе особенно подвержены риску образования внутренней грыжи. Петли тонкой кишки являются наиболее частым содержимым внутренней грыжи. По этой причине типичной клинической картиной является механическая непроходимость тонкой кишки (например, коликообразная боль в животе, рвота, запор, вздутие живота). В большинстве случаев предпочтительным методом визуализации является КТ с контрастным усилением, но для окончательного диагноза и лечения часто требуется хирургическое вмешательство.Ущемление или ущемление внутренних грыж приводит к высокой смертности; поэтому необходима быстрая диагностика и хирургическое лечение.

Эпидемиология

Ссылки: ^[1]

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Внутренние грыжи – выпячивание висцерального содержимого через дефект брюшины или брыжейки:

Литература: ^[2]

Классификация

Внутренние грыжи могут быть классифицированы как врожденные или приобретенные, или по расположению следующим образом: ^[1]

Диагностика

Диагноз внутренней грыжи в большинстве случаев подтверждается при лапароскопии.

Дифференциальные диагнозы

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Если внутренняя грыжа приводит к ущемлению, смертность составляет ~80%.

Каталожные номера: ^[2]

Каталожные номера

1. Йео СиДжей, Мэтьюз Дж.Б., Макфадден Д.В., Пембертон Дж.Х., Питерс Дж.Х. Шекельфордская хирургия пищеварительного тракта . Эльзевир Сондерс ; 2012 г.
2. Мартин Л.С., Меркл Э.М., Томпсон В.М.Обзор внутренних грыж: рентгенологические и клинические данные. AJR Am J Рентгенол . 2006 г.; 186 (3): стр. 703-717. дои: 10.2214/AJR.05.0644. | Открыть в режиме чтения QxMD

Непроходимость тонкой кишки из-за внутренней грыжи через сигмовидный сальник | Журнал хирургических историй болезни

Аннотация

Внутренняя грыжа является редкой причиной тонкокишечной непроходимости; еще более редким является тот, который возникает через дефект сигмовидного сальника. Ранее сообщалось только о двух случаях этой этиологии, но в обоих не было преимуществ визуализации с высоким разрешением. Мы сообщаем о первом цветном изображении этой патологии, а также о первой видеозаписи вправления внутренней грыжи. Хотя это редкий случай, это важный диагноз, который следует учитывать при дифференциальной диагностике у пациентов с тонкокишечной непроходимостью, без предшествующих абдоминальных операций или клинических признаков экстраабдоминальных грыж.

ВВЕДЕНИЕ

Тонкокишечная непроходимость по этиологии подразделяется на внешнюю (спайки, грыжи, заворот), внутреннюю (злокачественные новообразования, стриктуры) и внутрипросветную (инвагинация кишечника, желчнокаменная непроходимость, безоары).Внешняя тонкокишечная непроходимость является наиболее распространенной, и в этой категории на спаечную болезнь приходится 74% случаев [1]. Грыжи являются второй наиболее распространенной внешней причиной тонкокишечной непроходимости, и грыжи можно разделить на экстраабдоминальные грыжи (наиболее распространены вентральные и паховые грыжи) и внутренние грыжи, встречающиеся редко. Внутренние грыжи подразделяются на семь основных типов: парадуоденальные (53%), перицекальные (13%), отверстия Уинслоу (8%), чресмезентериальные (8%), брыжейки сигмовидной кишки (6%), тазовые/надпузырные (6%). и трансаментальные (4%) [2–4].Остальные 2% внутренних грыж не классифицируются. Мы сообщаем о редком случае тонкокишечной непроходимости из-за внутренней грыжи через сальниковый дефект сигмовидной кишки, который принадлежит к этой последней группе.

ДЕЛОВОЙ ОТЧЕТ

Женщина 40 лет поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в животе в течение 4 дней. Три дня назад ее видели в больнице за пределами больницы, и ей поставили диагноз желчная колика. Ее боль была постоянной и сопровождалась тошнотой и рвотой.В анамнезе было кесарево сечение, других операций на брюшной полости не было. Жизненно важные показатели были в пределах нормы: лихорадка 36,9°С, частота сердечных сокращений 71 уд/мин, артериальное давление 143/62 мм рт. ст., частота дыхания 18 вдохов/мин, сатурация кислорода 97% на комнатном воздухе. При осмотре брюшной полости она была вздута, болезненна, демонстрировала произвольную защиту и была положительной на перитонит. Лабораторные показатели были значительными: количество лейкоцитов 16,1 К/мкл, нейтрофилов 80,2%, гемоглобина 14,9 г/дл, гематокрита 45.4%, тромбоциты 349 K/мкл и молочная кислота 0,9 мг-экв/л; ее химия была ничем не примечательна. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза, проведенная до консультации хирурга, показала, что проксимальные две трети тонкой кишки расширены до 4 см, с резкой точкой перехода в левой средней части живота и коллапсом тонкой кишки. петли кишечника возле слепой кишки. Толстая кишка в основном спалась. Несколько растянутых петель выпячивались в околопупочную грыжу шириной 6 см и не являлись причиной непроходимости (рис. 1–3).

Рисунок 1:

Корональная проекция: стрелка указывает на точку перехода гантели, где проксимальный конец закрытой петли тонкой кишки выпячивается через отверстие в сигмовидном сальнике.

Рисунок 1:

Корональная проекция: стрелка указывает на точку перехода гантели, где проксимальный конец закрытой петли тонкой кишки выпячивается через отверстие в сигмовидном сальнике.

Рисунок 2:

Корональная проекция: стрелка указывает на острую точку перехода, где дистальный конец тонкой кишки с замкнутой петлей выпячивается через отверстие в сигмовидном сальнике, демонстрируя дистальный коллапс тонкой кишки.

Рисунок 2:

Корональная проекция: стрелка указывает на острую точку перехода, где дистальный конец тонкой кишки с замкнутой петлей выпячивается через отверстие в сигмовидном сальнике, демонстрируя дистальный коллапс тонкой кишки.

Рисунок 3:

Аксиальный вид: ( A ) и ( B ) стрелки указывают на расширенную тонкую кишку из-за непроходимости замкнутой петли. ( C ) и ( D ) стрелки указывают на точку перехода, где тонкая кишка коллапсирована дистально.

Рисунок 3:

Аксиальный вид: ( A ) и ( B ) стрелки указывают на расширенную тонкую кишку из-за непроходимости замкнутой петли. ( C ) и ( D ) стрелки указывают на точку перехода, где тонкая кишка коллапсирована дистально.

С этими выводами мы обсудили с пациенткой оперативное вмешательство по поводу ее боли, на что она согласилась. Через разрез по срединной линии мы выпотрошили расширенную тонкую кишку и обнаружили сегмент тонкой кишки длиной 40 см, выпячивающийся через 2-сантиметровый дефект сигмовидного сальника толстой кишки (рис. 4 и 5).Мы низвели тонкую кишку и увидели две гиперемированные метки, соответствующие точкам ущемления по ходу кишки. В проксимальной точке ущемления выявлено гантелевидное расширение тонкой кишки. Дистальная точка ущемления декомпрессировала тонкую кишку дистально и расширила тонкую кишку в области замкнутой петли. Замкнутая петля тонкой кишки изначально была темной и перегруженной, но после ее уменьшения сразу же продемонстрировала здоровую реперфузию. Поскольку операция была жизнеспособной, резекция тонкой кишки не выполнялась.Мы использовали два зажима Келли и шелковые нити 2-0, чтобы перевязать и разделить дефект эпиплоака сигмовидной кишки (рис. 6). Других точек непроходимости по ходу тонкой кишки не было, брюшная полость была ушита, в процессе ушивая пупочную грыжу. Пациентка осмотрена через 1 месяц после операции и чувствует себя хорошо.

Рисунок 4:

Интраоперационная фотография с указательным пальцем, помещенным в отверстие сигмовидного сальника, место, где проходит грыжа тонкой кишки.

Рисунок 4:

Интраоперационная фотография с указательным пальцем, помещенным в отверстие сигмовидного сальника, место, где проходит грыжа тонкой кишки.

Рисунок 5:

Интраоперационное фото, второй вид, указательный палец помещен в отверстие сигмовидного сальника, демонстрирующий замкнутую петлю тонкой кишки.

Рисунок 5:

Интраоперационное фото, второй вид, указательный палец помещен в отверстие сигмовидного сальника, демонстрирующий замкнутую петлю тонкой кишки.

Рисунок 6:

Интраоперационное фото, вправление внутренней грыжи после операции. Дефект сигмовидного сальника составляет около 2 см в диаметре.

Рисунок 6:

Интраоперационное фото, вправление внутренней грыжи после операции. Дефект сигмовидного сальника составляет около 2 см в диаметре.

ОБСУЖДЕНИЕ

Первый случай тонкокишечной непроходимости из-за внутренней грыжи через сальник толстой кишки был описан Kringsman et ​​al. в 1997 г. [5], у пациента с симптомами обструкции без хирургического анамнеза, лейкоцитозом и рентгенограммой брюшной полости, указывающей на обструкцию. У пациента было обнаружено ущемление тощей кишки длиной 30 см, что потребовало резекции тонкой кишки. Второй случай, описанный Liu et ​​al. в 2004 г., также описал пациента с обструктивными симптомами при отсутствии хирургического анамнеза [1]. Как и в предыдущем случае, у пациента был лейкоцитоз и гладкая пленка, свидетельствующая об обструкции. Пациентку первоначально лечили консервативно, но в конечном итоге потребовалась лапаротомия, во время которой было обнаружено 20 см дистального отдела подвздошной кишки без гангренозных изменений. Таким образом, иссекается только сальниковое жировое отверстие.

У нашего пациента снова появились симптомы обструкции и лейкоцитоз; однако, в отличие от ранее зарегистрированных случаев, у нашего пациента была предшествующая операция на брюшной полости (кесарево сечение). После выявления перитонита при осмотре и осмотра тонкокишечной непроходимости в форме гантели на КТ мы немедленно взяли пациента на лапаротомию.Интересно, что у нее не было полного некроза кишечника, несмотря на наличие перитонита при осмотре; тем не менее, во время операции было ясно, что ее угроза кишечнику прогрессировала бы до полной странгуляции и некроза кишечника без неотложного вмешательства. [6] .В случаях, когда решение о хирургическом вмешательстве неоднозначно, важно провести полную дифференциальную диагностику от общих причин, таких как спайки и экстраабдоминальные грыжи, до менее распространенных причин, таких как желчнокаменная непроходимость кишечника и внутренние грыжи. В то время как перитонит нашего пациента при осмотре был серьезной причиной для срочной лапаротомии, не было никаких интраоперационных признаков раздражения брюшины, таких как сок, желчь или некроз толстой кишки. Хотя у нас были подтверждающие данные о лейкоцитозе и о непроходимости кишечника в форме гантели на КТ, вполне возможно, что она могла представить без результатов физического осмотра, что могло бы привести к раннему консервативному лечению, а не к хирургическому вмешательству.В то время как в большинстве случаев спаечная тонкокишечная непроходимость лечится консервативно, особое внимание следует уделять оперативному лечению у пациентов с симптомами обструкции, но без хирургического анамнеза или экстраабдоминальных грыж, поскольку тонкокишечная непроходимость замкнутого цикла из-за внутренних грыж может быстро прогрессировать от ущемления до странгуляции и некроз толстой кишки на всю толщину.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Это исследование не получило какого-либо специального гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах. Мнения, выраженные в этой статье, принадлежат только авторам, а не Национальному военно-медицинскому центру Уолтера Рида.

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ЭТИЧЕСКОМ ОДОБРЕНИИ

Для этого типа ретроспективного отчета о болезни; формальное согласие не требуется.

ЗАЯВЛЕНИЕ О ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ

Фотографии и видео из этой статьи принадлежат авторам, и мы даем журналу разрешение на использование в публикации о мероприятии.

АВТОРСТВО

 

• LJ

  Концепция, дизайн, общая ответственность;

• EW, AH

• EW

  Анализ и интерпретация данных;

• EW

• LJ, AH

  Критическая доработка статьи;

 

• ЖЖ

  Окончательное утверждение статьи

ЛИТЕРАТУРА

1

Лю

CH

,

Ван

SY

.

Грыжа подвздошной кишки в сигмовидную кишку, сальниковое жировое отверстие, экстрасигмовидная грыжа

.

Тех Колопроктол

2004

;

8

:

106

–

8

.2

Ньюсом

BD

,

Кукора

JS

.

Врожденные и приобретенные внутренние грыжи: необычные причины тонкокишечной непроходимости

.

Am J Surg

1986

;

152

:

279

–

85

.3

Блачар

А

,

Федерле

MP

.

Внутренняя грыжа: все более частая причина тонкокишечной непроходимости

.

Semin УЗИ КТ MR

2002

;

23

:

174

—

174

—

83

.4

83

.4

Salar

O

,

El-Sharkawy

AL

,

Singh

R

,

SPEAKE

W

.

Внутренние грыжи: краткий обзор

.

Грыжа

2013

;

17

:

373

–

7

.5

Крийгсман

Б

,

Солтер

МС

.

Внутренняя грыжа через сальник толстой кишки

.

Хирургия

1997

;

122

:

643

:

643

.6

O’lelyy

EA

,

DESALE

SY

,

Yi

WS

,

Fujita

KA

,

Hynes

CF

,

Chandra

СК

и др.

Непроходимость тонкого кишечника на закате солнца: может ли простая оценка риска сказать нам, когда консервативное лечение нецелесообразно?

Am Surg

2014

;

80

:

572

–

9

.

Опубликовано Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd. Все права защищены. © Автор(ы) 2019.

Каковы симптомы грыжи и как ее диагностировать?

Диагноз грыжи обычно основывается на истории симптомов, физическом осмотре и, возможно, тестах на визуализацию.

Внешние грыжи часто можно обнаружить при медицинском осмотре в кабинете врача, поскольку они обычно вызывают выпячивание, которое видно или можно прощупать в определенных ситуациях. Проверка на наличие паховой грыжи является стандартной частью медицинского осмотра мужчин. (1)

Во время осмотра врач обычно ощупывает область паха и яичек и просит вас покашлять. Это делается потому, что стояние, кашель или напряжение обычно делают грыжу более заметной.

Если ваш врач подозревает, что у вас паховая или другая наружная грыжа, но не может быть уверен на основании только физического осмотра, вас могут попросить пройти визуализирующее обследование. (2)

Стандартная визуализация для диагностики грыжи включает следующие тесты:

УЗИ Ваш врач может порекомендовать этот тест, если вы женщина, чтобы исключить причины боли, связанные с вашей репродуктивной системой, такие как кисты яичников или миомы .Мужчинам может быть назначено ультразвуковое исследование для выявления паховых или мошоночных грыж.

Этот тест использует звуковые волны для создания изображений брюшной полости и органов малого таза. (6)

Компьютерная томография (КТ) Ваш врач может назначить этот тест, чтобы исключить другие состояния, которые могут вызывать боль и отек в животе.

Компьютерная томография использует рентгеновские лучи для создания изображений брюшной полости и ее органов, и может включать введение контрастного вещества в руку.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) Ваш врач может назначить этот тест, если ваша боль усиливается во время физических упражнений, поскольку у некоторых людей физическая активность может первоначально вызвать грыжу без выпуклости.

С помощью МРТ можно обнаружить разрыв мышц живота, даже если выпуклости нет.

Этот тест использует радиоволны и магнитное поле для создания изображений вашего живота и его органов, а также может включать введение контрастного вещества в вашу руку.

Если ваш врач считает, что у вашей грыжи могло развиться осложнение — например, защемление или отключение ее кровоснабжения — вы можете пройти визуализирующие исследования, а также анализы крови для выявления признаков инфекции.(7)

Адгезивная и неспаечная внутренняя грыжа: клиническая значимость и мультидетекторные КТ-изображения

ИГ представляет собой плеоморфное заболевание, включающее несколько подтипов

Как показано в таблице 1, 39 (76,5%) и 12 (23,5%) в этом исследовании пациенты были классифицированы как имеющие адгезивную ИГ и неадгезивную ИГ соответственно. Из 39 пациентов с адгезивной ИГ 24 (61,5%) имели в анамнезе операции на органах брюшной полости и (или) малого таза. У всех больных отмечались боли в животе различной степени. Другие распространенные клинические симптомы включали вздутие живота и тошноту/рвоту.В целом у 60–83%, 53,3–66,7% и 28,6–54,2% больных с различными категориями ИГ отмечались острая кишечная непроходимость, перитонит и некроз кишечника. Всего 34 (66,7%) случая осложнились некрозом кишечника, умер 1 больной. Частота некроза кишечника в группе вторичной спаечной ИГ (54,2%) была выше, чем в других группах.

Таблица 1. Эпидемиология и основные клинические особенности ИГ у пациентов, перенесших экстренную операцию.

Грыжевые ворота могут образовываться различными перитонеальными структурами и органами

Компоненты грыжевых ворот при адгезивной ИГ и расположение грыжевых ворот при неадгезивной ИГ показаны в таблице 2.

Таблица 2. Анатомические данные во время операции у больных ИГ.

Среди 39 пациентов с адгезивной ИГ компоненты грыжевых ворот включали брыжейку (64,1%), париетальную брюшину (33,3%), сальник (20,5%), аппендикс (12,8%), брыжейку толстой кишки (10,3%), матку или придатки (10,3%) и серповидные (5,1%).

Среди 12 больных с неадгезивной ИГ локализация грыжевых ворот включала ретростомическое пространство после шунтирования желудка по Ру, парадуоденальную ямку, брыжейку, брыжейку толстой кишки, сальник, широкую связку матки и ретроректальное пространство после операции Диксона.

Различные подтипы ИГ имеют схожие паттерны признаков МСКТ, за исключением признака жировой насечки, за исключением признака жировой насечки

Результаты МСКТ пациентов также представлены в таблице 3. Некоторые особенности признаков МСКТ при ИГ также были общими для прочие условия. Например, расширенный кишечник с аномальной свободной жидкостью, как показано на рис. 1A, B, также был обычным признаком кишечной непроходимости. Перекрученный кишечник с признаком закручивания сосудов, как показано на рис.  1C,D, также может быть признаком заворота кишечника.Таким образом, выявление специфических признаков МСКТ имеет решающее значение для диагностики ИГ.

Таблица 3. Характерные признаки МСКТ у больных ИГ. Рисунок 1

Некоторые распространенные неспецифические признаки МСКТ у пациентов с ИГ. ( A , B ) Аксиальные MDCT-изображения пациента с адгезивной ИГ, показывающие расширенную кишку с аномальной свободной жидкостью (стрелки). ( C , D ) МСКТ-изображения осевого и сосудистого ремоделирования пациента с адгезивной ИГ, демонстрирующие признак завихрения сосудов (стрелки).

Грыжевое отверстие и признак жировой выемки были признаны специфическими признаками МСКТ для диагностики ИГ. Репрезентативные пациенты показаны на рис. 2. Если какой-либо из признаков идентифицируется с помощью МСКТ, рентгенолог может поставить определенный диагноз ИГ. Грыжевые ворота были обнаружены у 14 (66,7%) и 8 (80%) пациентов в группах адгезивной и неадгезивной ИГ соответственно (P = 0,445). Однако признак жировой выемки был обнаружен у 17 (80,1%) и 4 (40%) пациентов в этих 2 группах, демонстрируя значительную разницу (P = 0.023).

Рисунок 2

Репрезентативные МСКТ-изображения пациентов с определенными признаками, включая грыжевое отверстие и/или признак жировой выемки. ( A ) Грыжевое отверстие и признак жировой выемки (стрелка) у пациента с первичной спаечной ИГ. Сальник и брыжейка образовывали адгезивную полосу. ( B ) Грыжевое отверстие и признак жировой выемки (стрелка) у пациента с вторичной спаечной ИГ. Серповидная связка, сальник и париетальная брюшина образуют спаечный тяж.( C ) Грыжевое отверстие и признак жировой выемки (стрелка) у пациента с вторичной неадгезивной ИГ. Грыжа кишки выпячивается через брыжеечное отверстие, образовавшееся после колэктомии. ( D ) Грыжевое отверстие (стрелка) без признака жировой выемки у пациента с первичной неадгезивной ИГ, также известной как парадуоденальная грыжа. Грыжа кишечника выпячивается в ямку Ланцерта, что является необычным врожденным дефектом брюшины позади нисходящей брыжейки.

МСКТ обладает более высокой диагностической чувствительностью, чем рентгенография брюшной полости

Из 51 пациента с подтвержденным ВГ у 31 пациента были предоперационные изображения МСКТ.Из этого 31 пациента диагноз ИГ был заподозрен у 25 пациентов до операции. Диагностическая чувствительность МСКТ составила 80,6%.

Из 51 пациента с подтвержденной ИГ у 49 пациентов перед операцией была проведена рентгенография брюшной полости. Из этих 49 пациентов диагноз ИГ был заподозрен только у 14 пациентов при рентгенографии брюшной полости. Диагностическая чувствительность рентгенографии брюшной полости составила 28,6%. Как показано на рис. 3A, B, у этих 2 пациентов была диагностирована кишечная непроходимость до операции, но ИГ была подтверждена хирургическим путем.

Рисунок 3

Два репрезентативных рентгена брюшной полости у 2 пациентов с кишечной инфекцией. непроходимость, но подтверждается ИГ хирургическим путем. ( A ) у одного пациента с множественными абдоминальными операциями в анамнезе были боли в животе и вздутие живота. На рентгенограмме брюшной полости диагностирована кишечная непроходимость, хирургическое вмешательство подтверждено диагнозом ИГ. ( B ) у одного пациента было вздутие живота и рвота на 4-е сутки после радикальной резекции рака сигмовидной кишки. На рентгенограмме брюшной полости диагностирована кишечная непроходимость, хирургическое вмешательство подтверждено диагнозом ИГ.

Признаки некроза кишечника, осложняющего ИГ

Некроз кишечника — опасное для жизни осложнение ИГ, требующее хирургического вмешательства по поводу резекции кишечника. Далее мы проанализировали различия в признаках МСКТ между больными ИГ с некрозом кишечника и без него. Как показано в Таблице 4, утолщение стенки кишечника (P = 0,041), аномальное усиление просвета кишечника (P = 0,006) и искривленная кишка с завихрением сосудов (P = 0,004) считались характеристиками некроза кишечника у пациентов с ИГ. Однако по другим признакам МСКТ различий между этими двумя группами не было.

Таблица 4 Сравнение признаков МСКТ между ИГ с некрозом кишечника и ИГ без некроза кишечника.

Внутренняя грыжа после лапароскопического шунтирования желудка: обзор литературы: Bariatric Times

Луи О. Жансонн IV, доктор медицины; Крейг Б. Моргенталь, доктор медицины; Брент С. Уайт, доктор медицины; и Эдвард Лин, DO

Все из отделения эндохирургии Эмори, Медицинский факультет Университета Эмори

Было показано, что лапароскопический обходной желудочный анастомоз по Ру (LGBP) является эффективным методом лечения морбидного ожирения, как с точки зрения снижения веса, так и улучшения состояния при множественных сопутствующих заболеваниях.1 В то время как лапароскопический подход предлагает пациенту много преимуществ с точки зрения меньшего количества раневых осложнений, сокращения продолжительности пребывания в стационаре и уменьшения послеоперационной боли, некоторые осложнения этой операции продолжают создавать серьезные клинические проблемы по мере увеличения количества выполняемых процедур. Одним из таких осложнений является внутренняя грыжа через один из дефектов брыжейки, которая может привести к непроходимости тонкой кишки, ишемии или инфаркту и часто требует повторной операции.

Внутренняя грыжа определяется как выпячивание кишечника через дефект в брюшной полости, в отличие от наружной (или послеоперационной) грыжи, которая выпячивается через все слои брюшной стенки.2 Внутренние грыжи почти всегда возникают из-за ятрогенных дефектов, созданных хирургическим путем.

Послеоперационные грыжи чаще возникают после открытого обходного желудочного анастомоза (ОШЖ) примерно в 20 % случаев.3 При ПНГБ реже возникают послеоперационные грыжи. Недавнее исследование, проведенное Rosenthal и соавт., показало 0,2-процентную частоту грыж в области портов у 849 пациентов, использующих троакары с тупым концом в 3744 портах.4

Внутренние грыжи, с другой стороны, чаще возникают при ЛГБП, чем при открытой операции.Это серьезная клиническая проблема, поскольку внутренняя грыжа является наиболее частой причиной тонкокишечной непроходимости (ТКН) после ЛГБП. Ретроспективные обзоры показали, что частота ТКН после ТКН составляет от 1,8 до 9,7 % [5-8]. Целью данного обзора является оценка частоты возникновения и лечения внутренних грыж (с ТКН или без) после ТКН. Частота возникновения внутренней грыжи после ЛГБП составляет от 0,2 до 8,6% на основании многочисленных исследований (таблица 1). Эта частота выше, чем при открытой ГБ, и это, предположительно, связано с меньшим образованием спаек после лапароскопической операции по сравнению с открытой операцией.9 Создание потенциального пространства в результате потери веса также может быть фактором, способствующим этиологии внутренних грыж, которые часто проявляются отсроченно. Кроме того, конкретный случай беременности — с масс-эффектом увеличенной матки — может предрасполагать к этому состоянию, так как в литературе описаны три случая внутренней грыжи во время беременности, один из которых привел к ишемии кишечника и гибели плода. .10,11 Из-за растущего масштаба этой проблемы и ее потенциально разрушительных последствий у хирургов должна быть высокая клиническая подозрение на внутреннюю грыжу после ЛГБП.

Внутренняя грыжа потенциально может возникать через два или три дефекта, в зависимости от того, используется ли ретро- или антеколическая методика для конечности по Ру (рис. 1). Дефект Петерсена определяется как пространство между ножкой Ру и поперечной брыжейкой толстой кишки. Также имеется дефект между билиопанкреатической конечностью и ножкой по Ру в области еюноеюноанастомоза. При использовании позадиободочного доступа создается третий дефект в поперечно-ободочной кишке. Это наиболее распространенное место внутренней грыжи в большинстве отчетов,8,18,20,22 что побудило многих хирургов принять антеколическую технику для устранения этого дефекта.Исследование Higa, в котором приняли участие 2000 пациентов, показало распределение внутренних грыж: 67 % мезоколических, 21 % тощекишечных и 7,5 % Петерсеновских.20 Однако в некоторых центрах отмечается более высокая частота грыж тощекишечных дефектов или дефектов Петерсена, несмотря на использование позадиободочного доступа. 5,12

Клиническая картина Пациенты с внутренней грыжей чаще всего проявляют боль в животе, а также могут иметь симптомы тонкокишечной непроходимости. Время проявления сильно различается и может произойти в течение одной недели после первоначальной операции или до трех лет после операции.Тем не менее, большинство случаев происходит между 6 и 24 месяцами после операции.5 Рентгенологическая диагностика внутренней грыжи представляет собой проблему, поскольку часто упускаются характерные данные компьютерной томографии (КТ). Признаки, указывающие на внутреннюю грыжу, включают петли тонкой кишки в верхних квадрантах; признаки брыжейки тонкой кишки, пересекающей поперечную брыжейку толстой кишки; наличие еюноеюноанастомоза выше поперечно-ободочной кишки; признаки тонкокишечной непроходимости; или скручивание, завихрение, скученность, растяжение или набухание основного брыжеечного ствола (рис. 2 и 3).24 Согласно одному исследованию, чувствительность и специфичность КТ составляют 63 процента и 76 процентов соответственно. 24 Другое исследование показало, что хотя диагноз был поставлен только проспективно с помощью компьютерной томографии в 64 процентах случаев, ретроспективный анализ изображений показал, что диагностические аномалии присутствовали в 97 процентах случаев. 18 Отчет Онопченко о пяти случаях внутренней грыжи показал, что только один был диагностирован до операции с помощью рентгенологического исследования, хотя у всех пяти бариатрический хирург обнаружил признаки внутренней грыжи.25 Эти результаты подчеркивают необходимость общения с радиологом, тщательного изучения анамнеза пациента и высокого клинического подозрения на внутренние грыжи. В редких случаях может возникнуть обструкция замкнутого контура и обширная ишемия кишечника и инфаркт. Это страшное осложнение подчеркивает необходимость быстрой диагностики. Если у пациента имеются выраженные симптомы, но рентгенологические исследования отрицательны, необходима диагностическая лапароскопия для исключения внутренней грыжи.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Учитывая распространенность внутренних грыж и растущую популярность бариатрической хирургии, важно предотвратить или свести к минимуму это осложнение во время первой операции.Хотя рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивались бы различные техники ЛГБП, не проводилось, некоторые авторы сообщали о снижении частоты возникновения внутренних грыж после изменения их методики с позадиободочной на переднеободочную [6, 7]. Champion и Williams сообщили о значительном снижении непроходимости тонкой кишки. после перехода в антеколическое положение, а Felsher и коллеги не обнаружили внутренних грыж в своем исследовании после принятия антеколического доступа.6,7 Однако другие исследования подтверждают, что тщательное закрытие дефекта является наиболее важным фактором в снижении частоты грыж.12,14,15 Дрезель и его коллеги не сообщают об отсутствии внутренних грыж после модификации их техники, включающей закрытие дефекта Петерсена. закрытие дефекта брыжейки в два слоя, по медиальной и латеральной сторонам дефекта.14

Как видно из таблицы 1, обзор литературы показывает общую тенденцию к более низкой частоте внутренних грыж при антеколической по сравнению с ретроколической и при закрытии дефекта по сравнению с незаращением.Тем не менее, частота внутренних грыж все еще остается разной в разных бариатрических центрах, что позволяет предположить, что другие факторы, помимо закрытия брыжейки и положения конечности по Ру, могут влиять на результаты.

Большинство внутренних грыж можно успешно лечить лапароскопически, с репозицией и закрытием дефекта. Наш подход к этим случаям начинается с установки надпупочного 12-мм троакара для лапароскопа и двух боковых 5-мм портов для зажимов, чтобы начать исследование. Это обеспечивает доступ ко всем трем потенциальным дефектам.Лапароскопический доступ обычно успешен; тем не менее, из-за отсутствия образования спаек после лапароскопии Capella и соавт. предлагают лапаротомию для пациентов, у которых возникает второй эпизод кишечной непроходимости из-за рецидива внутренней грыжи после лапароскопической пластики. Более сильное образование спаек после лапаротомии может помочь предотвратить будущее. образование внутренней грыжи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Одно из преимуществ лапароскопии, снижение образования спаек, вероятно, также является причиной увеличения распространенности внутренних грыж как осложнений после лапароскопического обходного желудочного анастомоза.Хотя это не было подтверждено рандомизированными клиническими испытаниями, неофициальные данные и мнения экспертов свидетельствуют о том, что положение конечности по Ру и закрытие дефекта брыжейки во время начальной операции являются важными факторами в конечной частоте образования грыжи. Особое внимание следует уделить индивидуальным хирургическим методам, чтобы предотвратить это потенциально разрушительное осложнение. Преимущества LGBP максимальны при низкой частоте послеоперационных грыж и возникающей в результате непроходимости.

ССЫЛКИ
1. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Бариатрическая хирургия: систематический обзор и метаанализ. JAMA 2004; 292 (14): 1724–37.
2. Townsend C. Sabiston Учебник хирургии, 17-е изд. Филадельфия: Эльзевир; 2004.
3. Sugerman HJ, Kellum JM, Jr., Reines HD, et al. Больший риск рецидива послеоперационной грыжи при использовании префасциальной полипропиленовой сетки. Ам Дж. Сург 1996; 171 (1): 80–4.
4. Rosenthal RJ, Szomstein S, Kennedy CI, Zundel N. Прямая визуальная установка основного троакара и избежание закрытия фасции с помощью лапароскопического шунтирования желудка по Ру.Surg Endosc 2007;21(1):124–8.
5. Капелла Р.Ф., Яннас В.А., Капелла Дж.Ф. Непроходимость кишечника после открытого и лапароскопического шунтирования желудка по поводу морбидного ожирения. J Am Coll Surg 2006; 203 (3): 328–35.
6. Champion JK, Williams M. Непроходимость тонкой кишки и внутренние грыжи после лапароскопического шунтирования желудка по Ру. Obes Surg 2003;13(4):596–600.
7. Felsher J, Brodsky J, Brody F. Непроходимость тонкой кишки после лапароскопического шунтирования желудка по Ру. Хирургия 2003;134(3):501–5.
8. Хванг Р.Ф., Шварц Д.Э., Феликс Э.Л.Причины тонкокишечной непроходимости после лапароскопического обходного желудочного анастомоза. Surg Endosc 2004;18(11):1631-5.
9. Garrard CL, Clements RH, Nanney L, et al. Образование спаек уменьшается после лапароскопической операции. Surg Endosc 1999;13(1):10–13.
10. Чарльз А., Доминго С., Гольдфадден А. и соавт. Ишемия тонкой кишки после обходного желудочного анастомоза по Ру, осложненная беременностью: клинический случай. Am Surg 2005; 71 (3): 231–4.
11. Какарла Н., Дэйли С., Марино Т. и др. Беременность после операции шунтирования желудка и образования внутренней грыжи. Obstetr Gynec 2005; 105 (5 Pt 2): 1195–8.
12. Кармоди Б., ДеМария Э.Дж., Джамал М. и др. Внутренняя грыжа после лапароскопического шунтирования желудка по Ру. СОАРД 2005;1(6):543–8.
13. Чо М., Пинто Д., Карродегуас Л. и др. Частота и лечение внутренних грыж после лапароскопического антеколического антегастрального шунтирования желудка по Ру без разделения брыжейки тонкой кишки или закрытия дефектов брыжейки: обзор 1400 последовательных случаев. СОАРД 2006;2(2):87–91.
14. DeMaria EJ, Sugerman HJ, Kellum JM, et al.Результаты 281 последовательного тотального лапароскопического шунтирования желудка по Ру для лечения патологического ожирения. Энн Сург 2002; 235(5):640–5; обсуждение 645–7.
15. Дрезель А., Кун Дж.А., Уэстморленд М.В. и соавт. Разработка программы лапароскопического шунтирования желудка. Am J Surg 2002;184(6):617–20; обсуждение 620.
16. Eckhauser A, Torquati A, Youssef Y, et al. Внутренняя грыжа: послеоперационное осложнение операции обходного желудочного анастомоза по Ру. Амер Сург 2006;72(7):581-4; обсуждение 584–5.
17. Филип Дж. Э., Маттар С. Г., Бауэрс С. П., Смит К. Д.Формирование внутренней грыжи после лапароскопического шунтирования желудка по Ру по поводу патологического ожирения. Амер Сург 2002;68(7):640–3.
18. Garza E, Jr., Kuhn J, Arnold D, et al. Внутренние грыжи после лапароскопического шунтирования желудка по Ру. Ам Дж. Сург 2004; 188 (6): 796–800.
19. Гулд Дж. К., Гаррен М. Дж., Болл В., Старлинг Дж. Р. Лапароскопическое шунтирование желудка: риски и преимущества в течение двух лет после операции у пациентов с супер-супер-ожирением. Хирургия 2006;140(4):524–9; обсуждение 529–31.
20. Хига К.Д., Хо Т., Бун К.Б.Внутренние грыжи после лапароскопического шунтирования желудка по Ру: частота, лечение и профилактика. Obes Surg 2003;13(3):350–4.
21. Нельсон Л.Г., Гонсалес Р., Хейнс К. и соавт. Спектр и лечение тонкокишечной непроходимости после шунтирования желудка по Ру. SOARD 2006;2(3):377–83, обсуждение 383.
22. Papasavas PK, Caushaj PF, McCormick JT, et al. Лапароскопическое лечение осложнений после лапароскопического обходного желудочного анастомоза по Ру при морбидном ожирении. Surg Endosc 2003;17(4):610–4.
23.Сутер М., Джусти В., Херайф Э. и др. Лапароскопическое обходное желудочное шунтирование по Ру: начальный 2-летний опыт. Surg Endosc 2003;17(4):603–9.
24. Blachar A, Federle MP, Brancatelli G, et al. Работа рентгенолога в диагностике внутренней грыжи с использованием специфических данных КТ с акцентом на чресмезентериальную грыжу. Радиология 2001;221(2):422–8.
25. Онопченко А. Рентгенологическая диагностика внутренних грыж после желудочного шунтирования по Ру. Obes Surg 2005;15(5):606–11.

Категория : комментарии, предыдущие статьи

Внутренняя грыжа

Определение (NCI)	Выпячивание содержимого брюшной полости через врожденный или приобретенный дефект брюшной стенки.
Определение (МСХ)	Выпячивание органов брюшной полости через подпорную БРЮШНУЮ СТЕНКУ. В нем участвуют две части: отверстие в брюшной стенке и грыжевой мешок, состоящий из брюшины и содержимого брюшной полости. К абдоминальным грыжам относятся паховые грыжи (Грыжи, Бедренные; Грыжи, Паховые) и ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ.
Концепции	Анатомическая аномалия ( Т190 )
МШ	D046449
МКБ9	550-553.99
МКБ10	К46 , К46. 9
SnomedCT	155758000, 196973008, 196968002, 196799009, 359801000, 155737006, 52515009, 30477007, 6515007
Английский	Грыжа брюшной полости, Грыжа брюшной полости БДУ, Unsp.грыжа брюшной полости БДУ, грыжа брюшной полости неуточненная БДУ, грыжа живота, грыжа брюшной полости, грыжа живота (физикальная находка), грыжа живота, грыжа брюшной полости, грыжа брюшной полости (диагноз), грыжа живота БДУ, грыжа живота, Грыжа брюшной полости неуточненная, Грыжа брюшной полости [Заболевание/Обнаружение], грыжа брюшной полости, внутренняя грыжа, внутрибрюшинная грыжа, грыжа брюшной полости, грыжа брюшной полости, Грыжа брюшной полости, Грыжа брюшной полости БДУ (расстройство), Грыжа брюшной полости неуточненная БДУ (расстройство), Грыжа брюшной полости , Внутренняя грыжа, Грыжа брюшной полости (заболевание), Внутрибрюшная грыжа (заболевание), Внутрибрюшная грыжа, Внутрибрюшная грыжа, грыжа; брюшная, Грыжа брюшной полости, БДУ, Внутрибрюшная грыжа, БДУ, Грыжа брюшной полости [Неоднозначно], Грыжи брюшной полости, Грыжа брюшной полости, Грыжи брюшной полости, ГРЫЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
итальянский	Ernia interna, Erniazione addominale, Ernia addominale NAS, Ernia addominale
Голландский	брюшная грыжа НАО, брюшная грыжа, грыжа; абдоминальная грыжа, грыжа живота, грыжа вендиге, Niet gespecificeerde buikbreuk, Buikwandbreuk, Buikhernia, грыжа, buik-
Французский	Абдоминальный герни SAI, внутренний герни, абдоминальный герни, абдоминальный герни де ла пари, лапаросель
немецкий	Abdominalis Hernia NNB, Abdominale Herniation, Nicht naeher bezeichnete Abdominale Hernie, interne Hernie, Abdominalhernie, Abdominalhernie
Португальский	Брюшная грыжа, брюшная грыжа NE, брюшная грыжа, внутренняя грыжа, брюшная грыжа
Испанский	Брюшная грыжа NEOM, грыжа брюшной полости, SAI, грыжа брюшной полости, неспецифическая, SAI, грыжа брюшной полости, БДУ, грыжа брюшная, грыжа брюшной полости, SAI (трасторно), грыжа брюшной полости, неспецифическая, SAI (trastorno), грыжа брюшной полости (trastorno), грыжа брюшной полости, грыжа внутрибрюшная (trastorno), грыжа внутрибрюшная, грыжа брюшная, грыжа внутренняя, грыжа брюшная
Японский	腹部 ヘルニア 形成, 腹部 ヘルニア nos, 内ヘルニア, 腹部 ヘルニア, フクブヘルニア, フクブヘルニア nos, ナイヘルニア, フクブヘルニア ケイセイ
Шведский	Букброк
Чехия	břišní kýla, hernie abdominální, břišní výhřez, břišní kýla NOS, Bišní kýla, Vnitřní kýla
Финский	Ватсатиря
Русский	ГРЫЖА БРЮШНОЙ СТЕНКИ, ГРЫЖА БРЮШНАЯ, ГРЫЖА БРЮШНАЯ, ГРЫЖА БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Корейский	상세불명의 복부헤르니아
Хорватский	Не переведено[Грыжа брюшной полости]
польский	Пшепухлина бжушна
Венгерский	Грыжа живота, Abdominalis sérv k. ← Моча соленая: Соли в моче. Норма и патология Что находится под грудной клеткой слева: Боли в грудной клетке причины, что делать → Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт