Врач покровский гастроэнтеролог: Покровский Юрий Анатольевич гастроэнтеролог запись на приём в Москве, отзывы

Оставить отзыв

А вы бы порекомендовали этого врача другим пациентам?

Добавить отзыв

Коллеги

• Максимов Максим Витальевич

  маммолог

• Полянская Елена Владимировна

  гинеколог-эндокринолог

• Засуха Любовь Васильевна

  гинеколог

• Тимофеева Ольга Ивановна

  врач узи

• Лунева О. С.

  врач узи

• Бахина Неля Евгеньевна

  гастроэнтеролог

• Аншакова Наталия Ивановна

  кардиолог

• Косарева Ольга Ивановна

  кардиолог

• Метёлкина Елена Владимировна

  невролог

• Ларионов Александр Афанасьевич

  ортопед

• Ермолаев Станислав Витальевич

  детский офтальмолог

• Ерофеева Галина Андреевна

  уролог

Услуги

• Первичная консультация

• Приём врача

• Повторный приём врача

• Диагностика и назначение лечения

Лечение

Врач Покровский Юрий Эдуардович занимается лечением и диагностикой заболеваний по специальностям: нарколог, психотерапевт, психиатр. Одни из таких заболеваний перечислены ниже.

• Как врач по специальности «Нарколог «: псевдопаралич алкогольного генеза, алкогольная депрессия, остры бредовый алкогольный параноид (психоз), алкогольная эпилепсия, полиневритический психоз, являющийся вариантом алкогольной энцефалопатии, белая горячка, наркомания, алкогольный бред и галлюцинации.
• Как врач по специальности «Психотерапевт «: депрессивные расстройства, невротические состояния, приверженность к некоторым вредным привычкам, повышенный уровень тревожности, полученные травмы психологического характера, психозы, психологические зависимости, булимия и анорексия, различные мании, панические атаки, параноидальные состояния, фобии, хроническая усталость.
• Как врач по специальности «Психиатр «: бредовые идеи, паранойя, различные формы фобий, белая горячка, эпилепсия, шизофрения, анорексия, булимия, болезнь Альцгеймера, галлюцинации, наркозависимость, алкогольная зависимость, страсть к азартным играм, маниакально-депрессивный психоз, раздвоение личности, депрессии, суицидальные склонности, истерия.

Основная специальность врача: Нарколог.

Скачать карточку врача

Пациентам на заметку

• Что делает Нарколог?
  Нарколог – врач, в компетенцию которого входят профилактика, диагностика и лечение табачной, алкогольной, наркотической зависимостей. Он возвращает человека к нормальной жизни: помогает выйти из запоя, устранить последствия тяжелого похмелья, кодирует. К нему непременно стоит обратиться, если вы или близкий вам человек: испытываете постоянную тягу к психоактивным веществам (алкоголь, никотин, наркотики), раз к разу увеличиваете дозу, замечаете провалы в памяти, ощущаете постоянную потребность в стимуляции психики (для снятия напряжения, облегчения разочарования и т.д.). Своевременное обнаружение этих и других симптомов зависимости значительно увеличивает шансы на успешный исход лечения. Не занимайтесь самообманом! Бороться с тягой к табаку, алкоголю и наркотикам в одиночку – сложно, а порой, невозможно. Доверьтесь специалисту, чтобы избавиться от зависимостей.
• Что делает Психотерапевт?
  Врач-психотерапевт – специалист, занимающийся диагностированием и лечением заболеваний психики с применением специальных методов, в том числе медикаментозных. Выделяют разные виды психотерапии: рациональная, когда врач старается «достучаться» до пациента с помощью логических доводов и объяснений для коррекции его ложных убеждений, суггестивная, при которой применяются различные способы внушения, в том числе гипноз, индивидуальная и коллективная психотерапия; при последней на человека оказывает влияние не только врач, но и другие члены группы. Семейная терапия также является разновидностью коллективной психотерапии.
• Что делает Психиатр?
  Психиатр – врач, занимающийся диагностикой и лечением различных проявлений нарушения психики. Данные специалисты проводят консультации для здоровых людей и для людей с нарушениями психики, при необходимости могут выписать специализированные препараты и выявить степень недееспособности пациента.

Другие врачи по специальности «нарколог» в Астрахани

• Бегларян Олеся Сергеевна

  Нарколог

• Кондратьева Вера Александровна

  Нарколог

• Редькина Елена Юрьевна

  Нарколог

• Абольянина Анна Ивановна

  Нарколог

• Антоненко Сергей Владимирович

  Нарколог

• Богомолова Анна Николаевна

  Нарколог

• Васильева Ольга Михайловна

  Нарколог

• Гаранина Лариса Александровна

  Нарколог

• Горянина Альфия Менировна

  Нарколог

• Горянин Олег Викторович

  Нарколог

• Дворядкина Наталья Юрьевна

  Нарколог

• Досова Алия Махабатовна

  Нарколог

Все врачи по специальности нарколог в Астрахани

Гастроэнтеролог, Эндоскопист Заманов Эльчин Тахирович

Отзывы

Касьяненко Валентина Ивановна

Гастроэнтеролог

Царькова Лидия Валентиновна

Гастроэнтеролог | Терапевт

Стулов Дмитрий Валерьевич

Гастроэнтеролог | Уролог-проктолог

Медцентр «Доктор с Вами», метро Жулебино

г. Москва, ул. Генерала Кузнецова, 19к1

МедсправкиМедицинская справка для водительских прав в ГИБДД 003-В/уМедсправка для ГИБДД 003-В/у для замены водительского удостоверенияСправка 071/у для водителей тракторов, погрузчиков и самоходных машинМедицинские справки для работыСправка (заключение) о профпригодности по приказу 302нСправка (заключение) о профпригодности по приказу 29нМедицинская справка 086/у для работыМедицинская справка для госслужбы (форма 001-ГС/у)Медицинская справка для работы с гостайной (форма 989н)Медицинская cправка (форма 500) для работы в следственных органахМедицинские справки для учебы: техникумов, ВУЗов, школМедицинская справка 086/у для учебыСправки 095/у о временной нетрудоспособности учащегосяМедицинская карта (справка) 026/у для поступления в детский сад и школуМедицинская справка в бассейн 083/4-89Медицинская справка для занятий спортом (форма 405)Медицинские справки для детейСанаторно-курортная карта для детей (справка 076/у)Справка в лагерь 079уМедицинские справки для отдыхаМедицинская справка для выезжающих за границу (форма 082/у)Медицинская справка 070/у для получения путевки в санаторийСанаторно-курортная карта 072/уСправка «fit to fly»Оформление спортивной справки (форма 073у)Справка для спортивной секцииСправка для соревнованийМедицинская справка для охранников (форма 002-ЧО/у)Прочие справкиМедицинская справка для ГИМС на право управления маломерными судамиСправка для госпитализации 057Справка 027/у (выписка из амбулаторной карты)Медицинская справка об эпидокруженииМедицинская справка (заключение) от терапевтаМедицинская справка (заключение) от стоматологаМедкнижкиОформление медкнижек для работы в Московской областиМедицинская книжка для работников общепитаМедицинская книжка для работников торговлиМедицинская книжка для водителяМедицинская книжка для работы в салоне красотыМедицинская книжка для работы курьеромМедкнижка для повараМедицинская книжка для работников пищевой промышленностиМедицинская книжка для работников образованияМедицинская книжка для работы в детском садуМедицинская книжка для медицинских работниковОформление медкнижки для официантаМедицинская книжка для работников бань и химчистокМедицинская книжка для работы в аптекеМедицинская книжка для гостиничного персоналаОфициальное оформление медкнижек для граждан СНГПродление медицинских книжекОформление новой медицинской книжкиПродление медицинской книжкиПродление медицинских книжек с аттестациейКомплексы для физических лицДиагностикаЦифровая флюорография легкихЦифровая выездная флюорографияЦифровая флюорография легких в 2-х проекцияхМедицинская справка о прохождении флюорографииЭлектрокардиография (ЭКГ) сердцаЭлектроэнцефалография (ЭЭГ)Электроэнцефалография (ЭЭГ) для справки в ГИБДДУЗИРентгенУЗИ органов брюшной полостиУЗИ печениУЗИ почекУЗИ сердцаУЗИ сосудов и венУЗИ желчного пузыряУЗИ селезенкиУЗИ поджелудочной железыУЗИ органов малого тазаУЗИ щитовидной железыУЗИ суставовУЗИ слюнных железУЗИ предстательной железыУЗИ надпочечниковУЗИ мягких тканейУЗИ мочевого пузыряУЗИ молочных железУЗИ лимфатических узловУЗИ горлаСдать срочный тест на вирус гриппаАнализ мочи на 10 видов наркотиковКомпьютерная томографияМРТДиагностика туберкулеза методом T-SPOTКомпьютерная томография головыКТ носовых пазухКТ головного мозгаКТ мозга с контрастомКТ височно-нижнечелюстного суставаКТ височных костейКТ гортаниКТ шеиКТ грудной клеткиКТ грудной клетки с контрастомКТ легкихКТ внутренних органовКТ почекКТ сердцаКТ органов брюшной полостиКТ мочевыделительной системыКТ печениКТ органов малого тазаКТ мягких тканей и органовКТ позвоночникаКТ пояснично-крестцового отделаКТ суставов и костейКТ плечевого суставаКТ тазобедренного суставаКТ лучезапястного суставаДополнительные услугиКТ ангиографияТест на COVID-19Справка «fit to fly»Справка об отсутствии Covid-19Анализ на антитела к COVID-19Экспресс-тест на антитела к COVID-19ПЦР-тест на COVID-19Тестирование сотрудников на Covid-19 (для юр. лиц)Тестирование на коронавирус на домуОценка Т-клеточного иммунитета к COVID-19Экспресс тест на COVID-19Вакцинация от коронавируса (COVID-19)Лазерная эпиляция Лазерная эпиляция для женщинЛазерная эпиляция для мужчинКомплексы по лазерной эпиляции для женщин

Дата приема

Оценка

Даю согласие на обработку персональных данных.

Cпасибо, ваш отзыв будет опубликован после проверки.

Успешная эрадикация вируса гепатита С у пациента на гемодиализе с генотипом химеры 2k/1b: отчет о болезни и обзор литературы

Gastroenterology Res. 2019 июнь; 12(3): 176–180.

Опубликовано онлайн 2019 июнь 7. DOI: 10.14740/gr1171

, ^{A, C} , ^A , ^B , ^A и ^A

Информация о статье.

Лечение пациентов, находящихся на гемодиализе, инфицированных двумя или тремя генотипами (Gt) вируса гепатита С (HCV) безинтерфероновыми схемами, было невозможно до недавнего внедрения пангенотипной терапии нового поколения. Основная причина заключается в том, что схемы, содержащие софосбувир (СОФ), противопоказаны пациентам с низкой скоростью клубочковой фильтрации. Мы описываем случай хронической инфекции HCV у пациента с терминальной стадией почечной недостаточности, успешно леченного глекапревиром/пибрентасвиром (GLE/PIB). Имеются ограниченные опубликованные данные об эффективности противовирусной терапии у пациентов с редким рекомбинантным HCV Gt 2k/1b. Нам не удалось выявить каких-либо сообщений, описывающих лечение пациентов, находящихся на гемодиализе, с этим рекомбинантным типом ВГС. Мы представляем 57-летнего пациента с аутосомно-доминантным поликистозом почек с поражением печени с терминальной стадией заболевания почек. Он был инфицирован вариантом HCV Gt 2k/1b после начала гемодиализа. Этот подтип появился в России (тогда СССР) в результате высокой частоты вирусных мутаций и фактически широко распространен в некоторых государствах постсоветского пространства, а также в странах с интенсивной миграцией из России и других бывших стран. Советские республики. В данном случае мы наблюдали тенденцию к быстрому прогрессированию фиброза печени, несмотря на умеренную клиническую активность хронического гепатита С. 12-недельный курс ГЛЭ/ПИБ позволил добиться устойчивого вирусологического ответа (УВО) и хорошо переносился.

Ключевые слова: Вирус гепатита С, Рекомбинантный генотип 2k/1b, Гемодиализ, Противовирусные препараты прямого действия, Глекапревир/пибрентасвир. наблюдается в отделениях гемодиализа. Однако пациенты, находящиеся на гемодиализе, имеют более высокую заболеваемость ВГС-инфекцией по сравнению с населением в целом. Несмотря на относительно легкое клиническое течение заболевания, HCV-инфекция является независимым и значимым фактором риска повышенной смертности у этих больных [1-5]. Внедрение в клиническую практику противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) позволило добиться высокой эффективности у различных групп ВГС-инфицированных больных, в том числе с циррозом печени. Поскольку все пациенты в отделениях диализа регулярно проходят скрининг и оцениваются на наличие инфекции ВГС, существует реальная возможность элиминации ВГС в этой группе. Однако существует ряд ограничений, которые затрудняют достижение этой цели. До недавнего времени схемы, содержащие SOF, были единственным вариантом лечения хронической инфекции HCV генотипов (Gt) 2 и 3, но их нельзя использовать у пациентов, находящихся на гемодиализе. Более того, так называемые рекомбинантные Gt HCV, в частности вариант 2k/1b, оказались устойчивыми не только к терапии интерфероном, но и к некоторым ПППД [6].

Новая пангенотипическая комбинация ПППД, глекапревир/пибрентасвир (ГЛЭ/ПИБ) с внепочечной элиминацией, с доказанной эффективностью у пациентов, находящихся на гемодиализе, является многообещающим вариантом для этой группы [7]. Однако он не изучался у пациентов, инфицированных вариантом 2k/1b HCV.

Цель нашего сообщения – предоставить информацию о первом опыте применения комбинации ГЛЭ/ПИБ у гемодиализного пациента, инфицированного химерным HCV Gt 2k/1b.

У 57-летнего мужчины европеоидной расы во время планового амбулаторного осмотра в 2006 г. было повышено артериальное давление 200/100 мм рт. ст. и креатинин сыворотки (точное значение неизвестно). к нефрологу с диагнозом аутосомно-доминантный поликистоз почек (АДПБП) с поражением печени. Был собран семейный анамнез без четких сведений о родителях, но было установлено, что у старшего сына пациентки был диагностирован АДПБП, а младший сын никогда не обследовался на АДПБП.

В 2011 году креатинин сыворотки уже составлял 364 мкмоль/л, гемоглобин (Hb) — 124 г/л, билирубин, аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинтрансаминаза (АЛТ) — все в пределах нормы (). К апрелю 2012 г. его креатинин увеличился до 916 мкмоль/л, а расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) по уравнению CKD-EPI составила 8 мл/мин/1,73 м ² [8]. В сентябре 2012 г. больной был начат на гемодиализ. Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) и анти-HCV не определялись. В апреле 2013 г. выполнена двусторонняя нефрэктомия в рамках подготовки к трансплантации почки. В феврале 2014 г. у него были обнаружены 3-кратное превышение верхней границы нормы аминотрансфераз и обнаружены антитела к ВГС. Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), щелочная фосфатаза (ЩФ) и общий билирубин были в пределах нормы. К июлю 2014 г. АСТ и АЛТ снизились до 36 и 60 ЕД/л соответственно. Ему была проведена трансплантация почки, осложнившаяся кровотечением в раннем послеоперационном периоде, а в августе 2014 г. выполнена трансплантатэктомия в связи с выраженной дисфункцией трансплантата. Лечение гемодиализом было возобновлено; регулярно получал антигипертензивные препараты (амлодипин и лозартан) и эритропоэтин.

Открыть в отдельном окне

Первая информация об эффективном и безопасном лечении комбинацией глекапревир/пибрентасвир редкого рекомбинантного ВГС генотипа 2k/1b у гемодиализного пациента. ADPKD: аутосомно-доминантный поликистоз почек; HD: гемодиализ; КТ: трансплантация почки; УВО: устойчивый вирусологический ответ; АД: артериальное давление; Сr: креатинин; ТЭ: транзиторная эластография; N: нормальный диапазон.

В течение следующих 3 лет наблюдалось лишь незначительное повышение АЛТ. В 2017 г. была идентифицирована Gt 2 ВГС (далее вариант 2k/1b). Вирусная нагрузка составила 7,1×10 9 .0007 4 МЕ/мл. Другие лабораторные данные включали Hb 121 г/л, количество лейкоцитов (WBC) 3,7 × 10 ⁹ /л, тромбоциты (PLT) 96 × 10 ⁹ /л, общий белок 77 г/л, альбумин 40 г/л. л, общий билирубин 10,1 мкмоль/л, АСТ 20 ЕД/л, АЛТ 52 ЕД/л, ГГТ 47 ЕД/л, ЩФ 80 ЕД/л, креатинин 838 мкмоль/л, альфа-фетопротеин 6,0 ЕД/мл и международное нормализованное отношение (МНО) 1.04.

При УЗИ органов брюшной полости гепатоспленомегалия, повышенная эхогенность печени с хорошо сохраненным сосудистым рисунком, неоднородная эхоструктура с множественными кистами до 25 мм в диаметре (). Диаметр печеночной вены 9.0,5 мм, а селезеночная вена 6 мм. Результаты транзиторной эластографии (ТЭ) не были полностью достоверными из-за кистозной болезни печени; однако причина столь быстрого увеличения плотности печеночной паренхимы (с 10,1 до 24,6 кПа) в течение нескольких месяцев оставалась невыясненной.

Открыть в отдельном окне

УЗИ показало множественные кисты в печени.

Противовирусная терапия в этот раз не начата из-за противопоказаний для схем, содержащих SOF.

14 декабря 2017 г. в рамках программы предварительного разрешения начато противовирусное лечение с использованием новой пангенотипической комбинации глекапревира и пибрентасвира (ГЛЭ/ПИБ, 300/120 мг/сут). Переносимость терапии была удовлетворительной, больной отмечал лишь незначительное усиление кожного зуда. Через четыре недели после начала терапии была достигнута авиремия, которая сохранялась до конца лечения. Через 12 нед терапии была подтверждена элиминация ВГС, то есть достигнут УВО12.

Использование так называемых универсальных методов профилактики HCV-инфекции привело к значительному снижению заболеваемости HCV-инфекцией в диализных отделениях развитых стран в последние десятилетия. В России, по данным Национального регистра, средняя доля носителей HCV-антител среди гемодиализных больных составляет 11,6% со значительной вариабельностью от 1-4% до 25-50% в зависимости от социально-экономического развития региона. 9].

Убедительно доказано негативное влияние хронической HCV-инфекции на прогноз больных, получающих заместительную почечную терапию (гемодиализ и трансплантацию почки). Поэтому внедрение ПППД с высокой эффективностью и безопасностью открыло новые возможности для лечения этих больных. Были показаны отличные результаты применения комбинации паритапревира/ритонавира с омбитасвиром и дасабувиром («3D») у пациентов, инфицированных ВГС, находящихся на гемодиализе с Gt 1 и 4. Abad et al и Ponziani et al сообщили о 100% УВО12 у пациентов, находящихся на гемодиализе. Следует подчеркнуть, что в последнее исследование были включены только пациенты с циррозом печени и не ответившие на предшествующую интерферонсодержащую терапию [10, 11]. О случаях досрочного прекращения лечения из-за нежелательных явлений не сообщалось.

Лечение хронической инфекции HCV Gt 2 и 3 схемами, содержащими SOF, у гемодиализных больных было разрешено только в отдельных случаях, поскольку SOF противопоказан пациентам с рСКФ < 30 мл/мин [12].

Новая пангенотипическая комбинация ПППД, ГЛЭ/ПИБ с минимальным уровнем почечной экскреции, показала свою высокую эффективность у гемодиализных больных хроническим гепатитом С, в том числе с циррозом печени. В исследование ЭКСПЕДИЦИЯ-4 было включено 104 пациента с нарушением функции почек (4 и 5 стадии хронической болезни почек). Восемьдесят пять субъектов получили гемодиализ, и 28 из них были инфицированы HCV Gt 2 или 3 [7]. У 20 больных диагностирован компенсированный цирроз печени. УВО12 в этой группе достигли 98% пациентов после 12-недельного курса лечения. Серьезных нежелательных явлений, связанных с применением данной комбинации препаратов, не зарегистрировано. В другом исследовании все 12 пациентов с тяжелой почечной дисфункцией достигли УВО12 [13]. В этой группе девять пациентов были инфицированы HCV Gt 2, четверо получали гемодиализ и двое имели компенсированный цирроз печени. Важно подчеркнуть, что больные без цирроза печени получали противовирусную терапию в течение 8 нед, а группа больных циррозом — в течение 12 нед.

Мы наблюдали семь пациентов, находящихся на гемодиализе, инфицированных HCV Gt 2 и 3, получающих терапию GLE/PIB. УВО12 составил 100% (неопубликованные данные). Один из них был инфицирован 2k/1b вариантом ВГС.

Химеры 2k/1b впервые были обнаружены в образцах крови больных хроническим гепатитом С в Санкт-Петербурге (Россия) Калининой и соавт. в 2002 г. [14]. Предположительно этот рекомбинантный генотип возник в России (тогда это был Советский Союз) между 1923 и 1956 годами [15]. Рекомбинация возникла в результате высокой частоты мутаций вируса и привела к формированию генетического разнообразия ВГС. Вариант ВГС 2k/1b оказался более жизнеспособным, чем другие выявленные химеры ВГС (2i/6p, 2b/1b, 2/5, 2b/6w, 2b/1a и 2a/1b). Частота его выявления в районе Санкт-Петербурга достигает 7,5% от общего числа инфицированных и 6,3% инфицированных гемодиализных больных в этом городе [16]. В целом распространенность рекомбинантного вируса 2k/1b в России составляет 4% среди всех HCV-инфицированных и 40% среди инфицированных Gt 2 [17]. Уровень заражения этим рекомбинантным вариантом в бывших советских республиках сильно различается. Например, в Грузии распространенность варианта 2k/1b среди всех пациентов с хронической инфекцией HCV достигает 19.7-22,2%, а среди больных с Gt 2 — 72-76%, тогда как в Узбекистане распространенность варианта 2k/1b не превышает 1% от всего инфицированного населения [18-20].

Интересное исследование, проведенное немецкой группой, показало высокую частоту рекомбинантных штаммов HCV 2k/1b у пациентов, инфицированных HCV Gt 2 в Германии (13%), и особенно в Израиле (25%), странах с высокой долей эмигрантов из бывшего СССР, и наоборот, отсутствие рекомбинантных вариантов в Италии, где таких эмигрантов значительно меньше [6]. Необходимы дополнительные международные исследования для изучения распространенности варианта 2k/1b в других странах со значительным числом эмигрантов из Советского Союза и стран постсоветского пространства.

ВГС Gt 1b является наиболее распространенным типом вируса в России, в частности, в отделениях гемодиализа г. Москвы. В то же время ВГС Gt 2 — редкость. Однако высокая распространенность химеры 2k/1b среди Gt 2 HCV является причиной для клинических опасений по поводу инфицирования этим рекомбинантным вариантом HCV. Принимая во внимание эту возможность, у нашего пациента был проведен глубокий секвенирующий анализ гено-/подтипа ВГС, и был идентифицирован 2k/1b.

Уникальной особенностью нашего пациента было сочетание хронической HCV-инфекции с кистами печени на фоне аутосомно-доминантного поликистоза почек. Это заболевание обычно осложняется тяжелым поражением почек, что, как и в нашем случае, часто приводит к терминальной стадии заболевания почек, требующей заместительной почечной терапии. Клиническая активность хронического гепатита С была низкой, что характерно для гемодиализных больных; по данным разных авторов, АЛТ у этих больных обычно не превышает 18 или 27 ЕД/л [21, 22].

Отсутствие корреляции между уровнями аминотрансфераз и активностью заболевания у гемодиализных больных затрудняет оценку тяжести заболевания. Хорошо известно, что биопсия печени является оптимальным методом диагностики активности воспаления и стадии фиброза [23]. Однако высокий риск осложнений, особенно кровотечений, у диализных больных повышает ценность неинвазивных методов. Использование ТЭ печени у пациентов, получающих гемодиализ, было оценено Liu et al, 2011 [24]. Авторы показали, что он более информативен, чем индекс отношения АСТ к тромбоцитам (APRI). Однако отсутствие сведений о корреляции данных, полученных при ТЭ и биопсии печени у гемодиализных больных, а также о возможном влиянии перегрузки жидкостью в междиализном периоде на результаты обследования требует дополнительных доказательств для обоснования адекватности замены биопсия печени с ТЭ [25]. Наличие множественных кист дополнительно повлияло на достоверность результатов ТЭ у нашего пациента.

Оценка эффективности ПППД у пациентов с HCV Gt 2k/1b в настоящее время находится на стадии изучения. Было показано, что комбинация SOF/рибавирин продемонстрировала хорошие результаты у пациентов, инфицированных HCV Gt 2, но имела низкую эффективность у лиц, инфицированных рекомбинантным вариантом [26]. Напротив, использование комбинаций пангенотипических ПППД (СОФ/даклатасвир и СОФ/велпатасвир), а также комбинаций, рекомендованных для лечения ВГС Gt 1 (СОФ/ледипасвир, «3D» терапия), показало хорошие результаты в качестве начального лечения в больных ВГС варианта 2k/1b (n — 9), а также в случаях безуспешного предшествующего лечения СОФ/рибавирином (n — 13). УВО12 был достигнут у 21 из 22 пациентов (95,5%) [6]. Следует отметить, что 15 из этих 22 пациентов получали лечение по схемам, содержащим SOF, а семь получали «3D» терапию.

Мы не могли использовать схемы, содержащие SOF, у нашего пациента из-за очень низкой СКФ. Учитывая немецкий опыт, мы предпочли использовать пангенотипическую комбинацию GLE/PIB в рамках программы предварительного допуска в России. Нам не удалось достоверно оценить выраженность фиброза печени, поскольку результаты ТЭ могли сильно искажаться наличием многочисленных кист. Аминотрансферазы были умеренно повышены, особенно с учетом нормальных значений для гемодиализных больных. Однако спленомегалия, лейкопения и тромбоцитопения указывали на высокую вероятность прогрессирующего фиброза печени, несмотря на относительно короткий срок от попадания HCV-инфекции. На основании этого было принято решение о начале 12-недельного курса противовирусной терапии. Авиремия была достигнута к четвертой неделе лечения, а УВО12 был достигнут, несмотря на тяжелую сопутствующую патологию у нашего пациента.

Выводы

По нашему опыту, комбинация GLE/PIB, применяемая в течение 12 недель для лечения варианта HCV GT 2k/1b у пациента на гемодиализе, оказалась эффективной, хорошо переносимой и безопасной. Число пациентов в европейских и американских отделениях гемодиализа, инфицированных этим вариантом вируса, до сих пор неизвестно, однако может быть значительным из-за миграции. Таким образом, исследования по оценке распространенности химерных генотипов гепатита С помогут выявить популяцию пациентов, которым может быть полезен прием пангеномных ПППД.

Благодарим д-ра Елену Захарову за помощь в подготовке рукописи.

Нет для объявления.

Зубкин М.Л. читает лекции в AbbVie, Bristol-Myers Squibb, MSD, Gilead Sciences. Другие авторы не имеют конфликта интересов.

Получено информированное согласие пациента.

Зубкин М.Л. и Крюков Е.В. оформляли отчет; Щепеткова Г.С. и Балкарова О.В. собрали клинические данные больных; Зубкин М.Л., Червинко В.И. и Крюков Е.В. проанализировали данные и написали статью.

1. Furusyo N, Hayashi J, Ariyama I, Sawayama Y, Etoh Y, Shigematsu M, Kashiwagi S. Поддерживающий гемодиализ снижает уровень РНК вируса гепатита C (HCV) в сыворотке крови у гемодиализных пациентов с хронической инфекцией HCV. Am J Гастроэнтерол. 2000;95(2):490–496. doi: 10.1111/j.1572-0241.2000.01773.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. Фабрици Ф., Лунги Г., Финацци С., Колуччи П., Пагано А., Понтичелли С., Локателли Ф. Снижение активности аминотрансфераз в сыворотке у пациентов с хронической почечной недостаточностью: влияние на обнаружение вирусного гепатита. Am J почек Dis. 2001;38(5):1009–1015. doi: 10.1053/ajkd.2001.28590. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Исида Х., Агиши Т., Кояма И., Савада Т., Мураками Т., Утсуми К., Цудзи К. и другие. Парадокс гемодиализа: обзор заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с положительными антителами к вирусу гепатита С на хроническом гемодиализе. Артиф Органы. 2001;25(1):58–60. doi: 10.1046/j.1525-1594.2001.025001058.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Фабрици Ф., Мартин П., Диксит В., Буннапрадист С., Дулай Г. Мета-анализ: Влияние вирусной инфекции гепатита С на смертность при диализе. Алимент Фармакол Тер. 2004;20(11-12):1271–1277. doi: 10.1111/j.1365-2036.2004.02290.х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Johnson DW, Dent H, Yao Q, Tranaeus A, Huang CC, Han DS, Jha V. et al. Частота инфекций гепатита В и С среди пациентов, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе в странах Азиатско-Тихоокеанского региона: анализ данных регистра. Трансплантация нефролового циферблата. 2009;24(5):1598–1603. doi: 10.1093/ndt/gfn684. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Susser S, Dietz J, Schlevogt B, Zuckerman E, Barak M, Piazzolla V, Howe A. et al. Происхождение, распространенность и ответ на терапию химер вируса гепатита С генотипа 2k/1b. J Гепатол. 2017;67(4):680–686. doi: 10.1016/j.jhep.2017.05.027. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

7. Gane E, Lawitz E, Pugatch D, Papatheodoridis G, Brau N, Brown A, Pol S. et al. Глекапревир и пибрентасвир у пациентов с ВГС и тяжелой почечной недостаточностью. N Engl J Med. 2017;377(15):1448–1455. doi: 10.1056/NEJMoa1704053. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Леви А.С., Стивенс Л.А., Шмид Ч.Х., Чжан Ю.Л., Кастро А.Ф., Фельдман Х.И., Кусек Дж.В. и другие. Новое уравнение для оценки скорости клубочковой фильтрации. Энн Интерн Мед. 2009;150(9):604–612. doi: 10.7326/0003-4819-150-9-200

9. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Контингент и показатели качества лечения больных, находящихся на заместительной терапии терминальной стадии почечной недостаточности в Российской Федерации в 1998-2013 гг. Отчет регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества, часть II. Нефрология и диализ. 2016;18:98–164. [Google Scholar]

10. Абад С., Вега А., Эрнандес Э., Мерида Э., де Секера П., Альбалат М., Масиас Н. и др. Универсальный устойчивый вирусный ответ на комбинацию омбитасвира/паритапревира/ритонавира и дасабувира с/без рибавирина у пациентов, находящихся на гемодиализе, инфицированных вирусом гепатита С генотипов 1 и 4. Am J Nephrol. 2017;45(3):267–272. дои: 10.1159/000454819. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Ponziani FR, Siciliano M, Lionetti R, Pasquazzi C, Gianserra L, D’Offizi G, Gasbarrini A. et al. Эффективность паритапревира/ритонавира/омбитасвира/дасабувира у пациентов, находящихся на гемодиализе, с вирусной инфекцией гепатита С и выраженным фиброзом печени: отчеты о клинических случаях. Am J почек Dis. 2017;70(2):297–300. doi: 10.1053/j.ajkd.2017.01.037. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. Европейская ассоциация по изучению печени. Рекомендации EASL по лечению гепатита С 2016. J Hepatol. 2017;66(1):153–194. doi: 10.1016/j.jhep.2016.09.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Kumada H, Watanabe T, Suzuki F, Ikeda K, Sato K, Toyoda H, Atsukawa M. et al. Эффективность и безопасность глекапревира/пибрентасвира у HCV-инфицированных японских пациентов с предшествующим опытом применения ПППД, тяжелой почечной недостаточностью или инфекцией генотипа 3. J Гастроэнтерол. 2018;53(4):566–575. doi: 10.1007/s00535-017-1396-0. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

14. Калинина О., Нордер Х., Мукомолов С., Магниус Л.О. Природный межгенотипический рекомбинант вируса гепатита С, выделенный в Санкт-Петербурге. Дж Вирол. 2002;76(8):4034–4043. doi: 10.1128/ОВИ.76.8.4034-4043.2002. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Raghwani J, Thomas XV, Koekkoek SM, Schinkel J, Molenkamp R, van de Laar TJ, Takebe Y. et al. Происхождение и эволюция уникальной циркулирующей рекомбинантной формы вируса гепатита С 2k/1b. Дж Вирол. 2012;86(4):2212–2220. doi: 10.1128/ОВИ.06184-11. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

16. Калинина О. Геномная организация и географическое распространение природного межгенотипического рекомбинанта гепатита С RF1_2k/1b. Инфекция I Immunitet. 2012;2:677–686. дои: 10.15789/2220-7619-2012-4-677-686. [CrossRef] [Google Scholar]

17. Карандашова И.В., Булатова К.В., Чуланов В.П. Распространенность рекомбинантной формы RF1_2k/1b вируса гепатита С в России. В: Покровский В.И. редакторы. Молекулярная диагностика. 2017: Материалы 9-й Российской научной конференции с международным участием; 2017. с.18-20; Москва, Россия. Тамбов: Юлис. 2017;1:56-57.

18. Закалашвили М., Заркуа Дж., Вейценеггер М., Бартель Дж., Раабе М., Зангурашвили Л., Канкиа Н. и соавт. Идентификация межгенотипных рекомбинантов вируса гепатита С 2k/1b в Грузии. Печень инт. 2018;38(3):451–457. doi: 10.1111/liv.13540. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

19. Карчава М. , Вальденстром Дж., Паркер М., Халлак Р., Шарвадзе Л., Гацерелия Л., Чхартишвили Н. и соавт. Высокая заболеваемость рекомбинантным вирусом гепатита С 2k/1b в Грузии: рекомендации по тестированию и лечению. Гепатол рез. 2015;45(13):1292–1298. doi: 10.1111/hepr.12505. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

20. Курбанов Ф., Танака Ю., Чуб Э., Маруяма И., Азларова А., Камицукаса Х., Оно Т. и другие. Молекулярная эпидемиология и чувствительность к интерферону природного рекомбинантного вируса гепатита С штамма RF1_2k/1b. J заразить Dis. 2008;198 (10): 1448–1456. дои: 10.1086/5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

21. Guh JY, Lai YH, Yang CY, Chen SC, Chuang WL, Hsu TC, Chen HC. и другие. Влияние снижения уровня трансаминаз в сыворотке на оценку вирусного гепатита у пациентов, находящихся на гемодиализе. Нефрон. 1995;69(4):459–465. doi: 10.1159/000188520. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

22. Эспиноса М., Мартин-Мало А., Альварес де Лара М. А., Сориано С., Алджама П. Высокие уровни АЛТ предсказывают виремию у анти-ВГС-позитивных пациентов с БГ, если модифицированный нормальный применяется диапазон ALT. Клин Нефрол. 2000;54(2):151–156. [PubMed] [Академия Google]

23. Маринаки С., Болетис Дж. Н., Сакеллариу С., Делладетсима И. К. Гепатит С у гемодиализных больных. Мир J Гепатол. 2015;7(3):548–558. doi: 10.4254/wjh.v7.i3.548. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

24. Liu CH, Liang CC, Huang KW, Liu CJ, Chen SI, Lin JW, Hung PH. и другие. Транзиентная эластография для оценки фиброза печени у пациентов с хроническим гепатитом С, находящихся на гемодиализе. Clin J Am Soc Нефрол. 2011;6(5):1057–1065. doi: 10.2215/CJN.04320510. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

25. Танеджа С., Боркакоти А., Ратхи С., Кумар В., Дусея А., Дхиман Р.К., Гупта К.Л. и другие. Оценка фиброза печени с помощью транзиторной эластографии должна проводиться после гемодиализа у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности с заболеванием печени. Dig Dis Sci. 2017;62(11):3186–3192. doi: 10.1007/s10620-017-4777-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

26. Hedskog C, Doehle B, Chodavarapu K, Gontcharova V, Crespo Garcia J, De Knegt R, Drenth JP. и другие. Характеристика межгенотипных рекомбинантных штаммов вируса гепатита С и ассоциированный вирусологический ответ на софосбувир/рибавирин. Гепатология. 2015;61(2):471–480. doi: 10.1002/hep.27361. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

Волна коллажа ломается: запоздалые размышления, идиоты и последний вальс | Звуковая перегрузка: Альфред Шнитке, Валентин Сильвестров и полистилизм в позднем СССР

Фильтр поиска панели навигации Oxford AcademicSonic Overload: Альфред Шнитке, Валентин Сильвестров и полистилизм в позднем СССРМузыковедение и история музыкиКнигиЖурналы Термин поиска мобильного микросайта

Закрыть

Фильтр поиска панели навигации Oxford AcademicSonic Overload: Альфред Шнитке, Валентин Сильвестров и полистилизм в позднем СССРМузыковедение и история музыкиКнигиЖурналы Термин поиска на микросайте

Расширенный поиск

• Иконка Цитировать Цитировать

• Разрешения

• Делиться
  • Твиттер
  • Подробнее

Cite

Шмельц, Питер Дж. ,

«Волна коллажа ломается: поздние размышления, идиоты и финальный вальс»

,

Звуковая перегрузка: Альфред Шнитке, Валентин Сильвестров и полистилизм в позднем СССР

(

2090;

Oxford Academic

, 21 января 2021 г.

), https://doi.org/10.1093/oso/9780197541258.003.0010,

, по состоянию на 20 сентября 2022 г.

Выберите формат Выберите format.ris (Mendeley, Papers, Zotero).enw (EndNote).bibtex (BibTex).txt (Medlars, RefWorks)

Закрыть

Фильтр поиска панели навигации Oxford AcademicSonic Overload: Альфред Шнитке, Валентин Сильвестров и полистилизм в позднем СССРМузыковедение и история музыкиКнигиЖурналы Термин поиска мобильного микросайта

Закрыть

Фильтр поиска панели навигации Oxford AcademicSonic Overload: Альфред Шнитке, Валентин Сильвестров и полистилизм в позднем СССРМузыковедение и история музыкиКнигиЖурналы Термин поиска на микросайте

Advanced Search

Abstract

Как показано в главе 9, окончательный переход Шнитке от полистилизма к более интроспективному личному стилю наиболее отчетливо можно услышать в его опере «Жизнь с идиотом » и в его Шестой и Седьмой симфониях. Эти работы показывают крах ранее экуменического — или, по-видимому, экуменического — музыкального Weltanschauung Шнитке. Для многих они также стали свидетелями ухудшения его здоровья и распада Советского Союза. В этой главе исследуются музыкальные изменения последнего периода его жизни, в том числе его растущая мировая известность. Главным среди этих изменений является явный парадокс, связанный с отступлением Шнитке от многообразия полистилизма, в то время как Советский Союз во время гласности стал свидетелем взрыва расходящихся голосов.

Ключевые слова: Альфред Шнитке, Валентин Сильвестров, полистилизм, Жизнь с идиотом, Виктор Ерофеев, Симфония №1. 6, Симфония №. 7, Симфония №. 9

Предмет

Музыковедение и история музыки

В настоящее время у вас нет доступа к этой главе.

Войти

Получить помощь с доступом

Получить помощь с доступом

Доступ для учреждений

Доступ к контенту в Oxford Academic часто предоставляется посредством институциональных подписок и покупок. Если вы являетесь членом учреждения с активной учетной записью, вы можете получить доступ к контенту одним из следующих способов:

Доступ на основе IP

Как правило, доступ предоставляется через институциональную сеть к диапазону IP-адресов. Эта аутентификация происходит автоматически, и невозможно выйти из учетной записи с IP-аутентификацией.

Войдите через свое учреждение

Выберите этот вариант, чтобы получить удаленный доступ за пределами вашего учреждения. Технология Shibboleth/Open Athens используется для обеспечения единого входа между веб-сайтом вашего учебного заведения и Oxford Academic.

1. Нажмите Войти через свое учреждение.
2. Выберите свое учреждение из предоставленного списка, после чего вы перейдете на веб-сайт вашего учреждения для входа.
3. Находясь на сайте учреждения, используйте учетные данные, предоставленные вашим учреждением. Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
4. После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.

Если вашего учреждения нет в списке или вы не можете войти на веб-сайт своего учреждения, обратитесь к своему библиотекарю или администратору.

Войти с помощью читательского билета

Введите номер своего читательского билета, чтобы войти в систему. Если вы не можете войти в систему, обратитесь к своему библиотекарю.

Члены общества

Доступ члена общества к журналу достигается одним из следующих способов:

Войти через сайт сообщества

Многие общества предлагают единый вход между веб-сайтом общества и Oxford Academic. Если вы видите «Войти через сайт сообщества» на панели входа в журнале:

1. Щелкните Войти через сайт сообщества.
2. При посещении сайта общества используйте учетные данные, предоставленные этим обществом. Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
3. После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.

Если у вас нет учетной записи сообщества или вы забыли свое имя пользователя или пароль, обратитесь в свое общество.

Вход через личный кабинет

Некоторые общества используют личные аккаунты Oxford Academic для предоставления доступа своим членам. Смотри ниже.

Личный кабинет

Личную учетную запись можно использовать для получения оповещений по электронной почте, сохранения результатов поиска, покупки контента и активации подписок.

Некоторые общества используют личные аккаунты Oxford Academic для предоставления доступа своим членам.

Просмотр учетных записей, вошедших в систему

Щелкните значок учетной записи в правом верхнем углу, чтобы:

• Просмотр вашей личной учетной записи и доступ к функциям управления учетной записью.
• Просмотр институциональных учетных записей, предоставляющих доступ.

Выполнен вход, но нет доступа к содержимому

Oxford Academic предлагает широкий ассортимент продукции. Подписка учреждения может не распространяться на контент, к которому вы пытаетесь получить доступ. Если вы считаете, что у вас должен быть доступ к этому контенту, обратитесь к своему библиотекарю.

Ведение счетов организаций

Для библиотекарей и администраторов ваша личная учетная запись также предоставляет доступ к управлению институциональной учетной записью. Здесь вы найдете параметры для просмотра и активации подписок, управления институциональными настройками и параметрами доступа, доступа к статистике использования и т. д.

Покупка

Наши книги можно приобрести по подписке или приобрести в библиотеках и учреждениях.

Информация о покупке

SCIRP Открытый доступ

Издательство научных исследований

Журналы от A до Z

Журналы по темам

• Биомедицинские и биологические науки.
• Бизнес и экономика
• Химия и материаловедение.
• Информатика. и общ.
• Науки о Земле и окружающей среде.
• Машиностроение
• Медицина и здравоохранение
• Физика и математика
• Социальные науки. и гуманитарные науки

Журналы по тематике  

• Биомедицина и науки о жизни
• Бизнес и экономика
• Химия и материаловедение
• Информатика и связь
• Науки о Земле и окружающей среде
• Машиностроение
• Медицина и здравоохранение
• Физика и математика
• Социальные и гуманитарные науки

Публикация у нас

• Представление статьи
• Информация для авторов
• Ресурсы для экспертной оценки
• Открытые специальные выпуски
• Заявление об открытом доступе
• Часто задаваемые вопросы

Публикуйтесь у нас  

• Представление статьи
• Информация для авторов
• Ресурсы для экспертной оценки
• Открытые специальные выпуски
• Заявление об открытом доступе
• Часто задаваемые вопросы

Следуйте SCIRP

Свяжитесь с нами

	клиент@scirp. org
	+86 18163351462 (WhatsApp)
	1655362766
	Публикация бумаги WeChat

• Переломы при болезни Паркинсона ()

  Мегана Анагани, Терри Ороси

  Здоровье Том 14 № 9, 20 сентября 2022 г.

  DOI: 10.4236/здоровье.2022.149070 13 загрузок  57 просмотров

• Челюстно-лицевая травма в Дапаонге в Того: около 208 случаев ()

  Тамасси Бертран Эссобию, Салиу Адам, Мишель Фабьен Даргани, Солим Узиэль Розелин Боко, Жереми Ананиджин, Александр Палиссам Кехеу, Мохамед Исса, Харефетегена Бисса

  Journal of Biosciences and Medicines Vol.10 No.9, 20 сентября 2022 г.

  DOI: 10.4236/jbm.2022.109012 4 загрузки  31 просмотр

• Дифференциальные эффекты хронического воздействия алкоголя и сигаретного дыма на когнитивно-поведенческую дисфункцию у крыс Long Evans()

  Эмине Б. Ялчин, Бушра Нур Деликкая, Уильям Пелит, Минг Тонг, Сюзанна М. Де Ла Монте, Шарон Раундс

  Journal of Behavioral and Brain Science Vol.12 No.9, 20 сентября 2022 г.

  DOI: 10.4236/jbbs.2022.129024 5 загрузок  53 просмотров

• Эффекты имбирной муки ( Zingiber officinale ), связанные с Desmodium intortum и/или Stylosanthes guianensis о показателях роста кроликов ( Oryctolagus cuniculus ) в Камеруне ()

  Нумедем Фуэгап Джодель Ганди, Мигу Эмиль, Чоффо Эрве, Эбиле Даян Агва, Ямси Седрик, Мучили Мама, Вемо Бертин Нарсисс, Фонтех Флоренс Аньянгве Ангаба

  Открытый журнал зоотехники Том 12 № 4, 20 сентября 2022 г.

  DOI: 10. 4236/ojas.2022.124047 11 загрузок  48 просмотров

• Аналитические решения определенных интегралов для комбинаций функций Лежандра, Бесселя и тригонометрических функций, встречающихся в задачах распространения и рассеяния в сферических координатах()

  Фархад Азади Намин

  Journal of Applied Mathematics and Physics Vol.10 No.9, 20 сентября 2022 г.

  DOI: 10.4236/jamp.2022.109179 4 загрузки  25 просмотров

• Оценка физической подготовленности больных сахарным диабетом 2 типа: необходимость назначения адаптированной физической активности ()

  Венд Пагнанде Абрахам Герман Багбила, Лиевин Энетт, Йемпабу Санья, Уэдраого Пингдевенде Виктор, Кэрол Жильберте Кьелем, Тене Марселин Ямеого, Самдпавинде Макайр Уэдраого, Юссуфу Джозеф Драбо, Седрик Фагур

  Открытый журнал внутренних болезней Том 12 № 3, 20 сентября 2022 г.

  DOI: 10.4236/ojim.2022.123018 3 загрузки  30 просмотров

Подпишитесь на SCIRP

Свяжитесь с нами

Бесплатные информационные бюллетени SCIRP

Copyright © 2006-2022 Scientific Research Publishing Inc. Все права защищены.

Различная эволюционная динамика генотипов А и D вируса гепатита В и генотипов 1 и 2 вируса гепатита D в эндемичной зоне Якутии, Россия | BMC Infectious Diseases

• Research
• Открытый доступ
• Опубликовано: 12 мая 2022 г.

• Анастасия А. Карлсен ^{1,2,3 NA1} ,
• Karen K. Kyuregyan ^{1,2,3 NA1} ,
• OLGA V.IAVA ^{7 1,2} ,
• OLGA V.IAVA ^{7 1,2} ,
• OLGA V.IAVA ^{7 1,2} ,
• . Кичатова С.В.0007 4 ,
• Victor A. Manuylov ⁵ ,
• Andrey A. Pochtovyi ⁵ ,
• Vladimir A. Gushchin ⁵ ,
• Snezhana S. ⁷ и
• …
• Михайлов Михаил Иванович ^1,2,8  

BMC Инфекционные заболевания том 22 , Номер статьи: 452 (2022) Процитировать эту статью

• 750 доступов

• 1 Альтметрика

• Сведения о показателях

Резюме

История вопроса

Географическое распределение генотипов вируса гепатита В (HBV) и вируса гепатита D (HDV) неравномерно. Мы реконструировали временную эволюцию HBV и HDV в Якутии, одном из регионов России, наиболее пораженных HBV и HDV, в попытке понять возможные механизмы, приведшие к необычному для России паттерну вирусных генотипов, и выявить современные тенденции распространения.

Методы

Генотипы HBV и HDV определяли в сыворотках, собранных в 2018–2019 гг. в Якутии от случайно отобранных 140 пациентов с моноинфекцией HBV и 59 пациентов с HBV/HDV. Всего 86 геномных последовательностей HBV и 88 HDV, выделенных в Якутии в период с 1997 по 2019 г., были подвергнуты филодинамическому и филогеографическому байесовскому анализу с использованием пакета программ BEAST v1.10.4. Для оценки динамики популяций HBV и HDV применялись байесовская реконструкция SkyGrid и анализ Birth-Death Skyline.

Результаты

В настоящее время в Якутии преобладают генотипы HBV-A и HDV-D как у моноинфицированных, так и у пациентов с коинфекцией HDV. Байесовский анализ показал, что высокая распространенность ВГВ-А в Якутии, не характерная для России, первоначально возникла после заноса генотипа из Восточной Европы в XV веке (около 600 (95% HPD: 50–715) лет назад). ). Эпидемии острого гепатита В в 1990-х годах в Якутии в значительной степени были связаны именно с этим генотипом, о чем свидетельствуют временные изменения динамики популяции ВГВ-А. HBV-D имел более длительную историю в Якутии и демонстрировал стабильную популяционную динамику, свидетельствующую о продолжающейся циркуляции вируса, несмотря на вакцинацию. Корреляции между генотипами HBV и HDV у пациентов с коинфекцией в Якутии не наблюдалось (r = − 0,016069).332). HDV-2b циркулирует в России только в Якутии и возник в результате одной волны интродукции из Центральной Азии 135 лет назад (95% HPD: 60–350 лет), тогда как штаммы HDV-1 возникли в результате многократной интродукции из Европы, Ближнего Востока, Средняя Азия и разные части России, начиная со 180 лет назад (95% HPD: 150–210 лет) и продолжая до наших дней. Динамика популяции HDV-1 и HDV-2 не показывает признаков снижения, несмотря на 20 лет вакцинации против HBV. Анализ Birth-Death Skyline показал увеличение вирусной популяции в последние годы для обоих генотипов HDV, что указывает на продолжающиеся эпидемии HDV.

Выводы

В совокупности эти данные требуют строгого контроля качества и охвата вакцинацией против ВГВ, а также внедрения программ скрининга ВГВ и ВГD в Якутии.

Отчеты экспертной оценки

Исходная информация

Гепатит B представляет собой серьезную глобальную проблему здравоохранения. Несмотря на наличие высокоэффективной вакцины, доступной уже несколько десятилетий, вирус гепатита В (ВГВ) по-прежнему широко распространен во многих регионах мира, что приводит к 296 миллионов случаев хронической инфекции во всем мире [1]. По оценкам ВОЗ, смертность от ВГВ в 2015 г. достигла почти 900 000 смертей, что в основном было связано с отдаленными исходами хронической инфекции, такой как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) [2].

HBV подразделяется на десять генотипов, от HBV-A до HBV-J, отличающихся друг от друга на 7,5–15% на нуклеотидном уровне полных геномов [3]. Распознано около 40 субгенотипов с дивергенцией 4–7,5% всей геномной последовательности, названных буквой генотипа, за которой следует цифра [4]. Генотипы имеют четкое географическое распространение: HBV-A распространен в Европе, Северной Америке, Юго-Восточной Африке и Индии; HBV-B и HBV-C в Азии и Океании; HBV-D, наиболее распространенный в Северной Америке, Северной Африке, Европе, на Ближнем Востоке и в Океании; HBV-E в Западной Африке; HBV-F в Южной Америке; и HBV-G и HBV-H в Центральной и Южной Америке [5]. Различные генотипы HBV могут быть связаны с различными клиническими исходами и прогнозом ответа на лечение [6,7,8,9].,10]. Кроме того, генотип HBV также может влиять на исход гепатита дельта [11], поскольку инфицирование вирусом дельта гепатита (HDV) возможно только в присутствии HBV, так как поверхностные белки HBV необходимы для формирования оболочки вириона HDV [12]. ]. В регионах, где преобладают несколько генотипов HBV, таких как Южная Америка, было показано, что генотипы HBV D и F связаны с более высокой вирусной нагрузкой HDV по сравнению с генотипом A HBV у пациентов с коинфекцией [13].

В свою очередь, HDV также классифицируется по генотипам (от HDV-1 до HDV-8) на основании сходства полных геномных последовательностей > 80% [14]. HDV-1 преобладает во всем мире, в то время как другие генотипы имеют более ограниченное географическое распространение: HDV-2 преобладает в Азии, HDV-3 — в Латинской Америке (преобладает в бассейне Амазонки), HDV-4 — в Японии и Китае (Тайвань), HDV- 5 в Западной Африке и от HDV-6 до HDV-8 в Центральной Африке [15]. Хроническая коинфекция HDV/HBV приводит к ускоренному прогрессированию заболевания печени по сравнению с моноинфекцией HBV [16]. Данные о клинической значимости генотипов HDV ограничены. Хотя HDV-1 считается наиболее патогенным [17], HDV-3 ассоциирован с повышенным риском фульминантного гепатита [18], тогда как HDV-2 реже ассоциируется с фульминантным гепатитом при острой инфекции и имеет более медленное прогрессирование до цирроз или ГЦК при хронической инфекции по сравнению с HDV-1 [19].

Очень мало известно о возможной корреляции между различными генотипами HBV и HDV у пациентов с коинфекцией, хотя некоторые эпидемиологические исследования и данные экспериментов in vitro указывают на возможное предпочтение различных комбинаций генотипов HDV/HBV [13, 20].

В России преобладают генотипы HBV-D и HDV-1 [21,22,23]. Однако в одном конкретном регионе России, Якутии, преобладают как ВГВ-А, так и ВГВ-D [24]. Точно так же в этом регионе преобладают HDV-1 и HDV-2 [25]. Последовательности HDV-2 из Якутии отличаются от других штаммов HDV-2, происходящих из Юго-Восточной Азии, и относятся к отдельному субгенотипу HDV-2b [23]. Таким образом, уникальные паттерны ВГВ и ВГD в Якутии полностью отличаются от наблюдаемых в других регионах России.

Якутия — крупный регион, охватывающий территории Центральной и Северной Сибири. Гепатиты В и D и связанные с ними исходы представляют собой серьезную проблему здравоохранения в этом регионе [26], поскольку распространенность ВГВ в Якутии в довакцинальный период была в три-четыре раза выше, чем в среднем по России [27]. После введения в 1998 г. всеобщей вакцинации новорожденных по всей России, включая Якутию, зарегистрированная заболеваемость острым гепатитом В в Якутии за последние годы снизилась до 0,2–0,4 на 100 000 населения. Однако ежегодные показатели хронического гепатита В по-прежнему высоки (24,9на 100 000 населения в 2019 г.) [28], что указывает на повышенное бремя ВГВ в регионе.

Причины необычного распределения генотипов HBV и HDV в Якутии, а также возможная связь между генотипами двух вирусов у пациентов с коинфекцией не изучены. Цель этого исследования состояла в том, чтобы реконструировать временную эволюцию HBV и HDV в Якутии, чтобы попытаться понять возможные механизмы, которые привели к такому характеру вирусных генотипов, и определить современные тенденции распространения.

Методы

Образцы сыворотки

Образцы сыворотки от случайно выбранных 140 пациентов с хронической моноинфекцией ВГВ и 59 пациентов с хронической коинфекцией ВГВ/ВГД были собраны в 2018–2019 гг. в Якутии. От всех участников было получено письменное информированное согласие. Все исследование проводилось в соответствии с принципами, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации в отношении этических медицинских исследований с участием людей. Дизайн исследования одобрен Этическим комитетом НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова в Москве, Россия (разрешение № 1 от 28 февраля 2018 г.).

Все образцы сыворотки были доставлены в лабораторию Научно-исследовательского института вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова с использованием холодовой цепи и хранились аликвотами при - 70 °C до тестирования.

Амплификация, секвенирование и генотипирование HBV и HDV

Вирусные нуклеиновые кислоты выделяли из сыворотки пациентов с использованием набора QIAamp Viral RNA Mini Kit (QIAGEN, Hilden, Germany). Полные последовательности генома HDV амплифицировали с праймерами, в результате чего были получены два перекрывающихся фрагмента, описанных Celik et al. [29]. с использованием набора для синтеза кДНК Transcriptor First Strand и системы ПЦР Fast Start High Fidelity (Roche Applied Science, Мангейм, Германия) в соответствии с протоколами производителей. Все ампликоны вырезали из агарозного геля и подвергали выделению нуклеиновых кислот с использованием набора для извлечения из геля QIAquick (QIAGEN, Hilden, Германия) в соответствии с протоколом производителя и секвенировали на платформе Ion Torrent S5. Библиотеки были подготовлены с использованием наборов Ion 510, Ion 520 и Ion 530 Kit-Chef (Thermo Fisher Scientific, Waltham, США) для 200 библиотек базового считывания. Все образцы читались с охватом не менее 500× и качеством не ниже Q30. Сборку считывания выполняли с помощью BWA-MEM. Последовательности HDV из этого исследования были депонированы в GenBank под следующими инвентарными номерами: OK142820–OK142858, OK1429.20–OK142929, OK142938 и OK142939. Кроме того, фрагмент HDV R0 был амплифицирован с использованием протокола, описанного в другом месте [30], из 22 образцов пациентов, в которых амплификация полного генома не удалась. Эти 22 последовательности R0 были секвенированы с использованием генетического анализатора 3500 (ABI, Фостер-Сити, США) и набора для циклического секвенирования BigDye Terminator v 3.1 в соответствии с протоколом производителя и депонированы в GenBank под следующими номерами доступа: OL875352-OL875373. Генотип HDV определяли на основе филогенетического анализа с референтными последовательностями HDV, рекомендованными в классификации ICTV 2018 [31], методом максимального правдоподобия (ML) в программе MEGA 7.0.18 [32].

Амплификацию HBV проводили в два этапа. Во-первых, тестирование ДНК ВГВ было выполнено в ПЦР-анализе с вложенными праймерами для перекрывающихся областей генов S и P, адаптированных из Basuni и Carman [33] с пределом обнаружения около 50 МЕ/мл по результатам серийных разведений. тестирование на стандарты ПЦР с известной вирусной нагрузкой. Полученные ампликоны длиной 713 п.н. были извлечены из геля, как описано выше, и подвергнуты прямому секвенированию по Сэнгеру на автоматическом секвенаторе 3130 Genetic Analyzer (ABI, Фостер-Сити, США) с использованием набора BigDye Terminator v3. 1 Cycle Sequencing Kit в соответствии с протоколом производителя.

Затем мы амплифицировали полные геномные последовательности HBV с праймерами, используя протокол, описанный в другом месте [22], для 13 пациентов с моноинфекцией HBV, образцы сыворотки которых имели доступный остаточный объем  > 500 мл для выделения ДНК с использованием MagNA Pure Compact Nucleic Acid Isolation Kit I Large. Том (Roche Applied Science, Мангейм, Германия). Амплификацию проводили с использованием системы ПЦР с длинными матрицами Expand™ (Roche Applied Science, Мангейм, Германия). Библиотеки готовили из ампликонов с использованием набора Qiagen FX DNA Library (Qiagen, Hilden, Germany) в соответствии с протоколом производителя и секвенировали на платформе Illumina Miseq 250PE. Полные геномные последовательности HBV депонированы в GenBank под следующими инвентарными номерами: OK143470, OK143474, OK143477, OK143478, OK143480, OK143482, OK143485, OK143489., OK143490, OK143494-OK143496 и OK143498.

Генотип HBV определяли на основе филогенетического анализа 650-нуклеотидного фрагмента S-гена (нуклеотидные положения 157–806 по референсной последовательности NC_003977. 2) со ссылками, рекомендованными ICTV [3] и предложенными для суб- обозначение генотипа [4] методом ML в программе MEGA 7.0.18 [32].

Поскольку у большинства пациентов с коинфекцией HBV/HDV не было определяемой виремии HBV, генотип HBV был предсказан для этих 59пациентов по результатам серотипирования HBsAg в ИФА-наборе (Вектор-Бест, Новосибирск, Россия) согласно протоколу производителя. Вкратце, тестирование на HBsAg проводили параллельно с использованием трех различных конъюгатов на основе моноклональных антител, позволяющих дифференцировать следующие серотипы/генотипы HBV: ayw2 или ayw3/D, adw2/A, adrq+/C.

Филогенетический анализ в масштабе времени

Полные геномные последовательности HDV из этого исследования были дополнены 327 последовательностями из GenBank, для которых были известны год и страна выделения и которые имели расхождение не менее 1%. Анализ HBV включал полные геномные последовательности из этого исследования и дополнительные 321 последовательность из GenBank, включая древние последовательности, полученные от мумий. К обоим наборам данных было применено несколько фильтров (скипредотношение с отсечкой 1%), чтобы удалить избыточные последовательности из каждого местоположения. В результирующих наборах данных соотношение между российскими изолятами и последовательностями из баз данных составляло не менее 1:1,5, а для последовательностей из Якутии — не менее 1:5.

Выравнивание наборов данных HBV и HDV было выполнено с использованием алгоритма ClustalW в программе MEGA 7 [32]. Наиболее подходящая модель замещения оценивалась с помощью Jmodeltest-2.1.10. Было определено, что наиболее подходящими моделями являются SYM+G для набора данных HDV и GTR+G для HBV, которые были выбраны, поскольку они имели самое низкое значение байесовского информационного критерия (BIC). Наличие положительной корреляции между генетической дивергенцией и временем взятия проб на HBV и HDV проверяли с помощью программы TempEst v.1.5. Этот анализ также позволил рассчитать начальную тактовую частоту для HBV и HDV (дополнительный файл 1: рис. S1). Филогенетические деревья были построены с использованием программного обеспечения PhyML-3.1.

Байесовский анализ выполнен с использованием программного пакета BEAST v1.10.4. После пробных запусков для определения оптимальных параметров в качестве оптимальной модели для HDV была выбрана модель нуклеотидной замены SRD06 со строгими часами. Размер был постоянным, поскольку ранее использовалось коалесцирующее дерево. Все последовательности были проверены для обеспечения точности рамки считывания; стоп-кодоны не были идентифицированы. Были оценены базовые частоты. Для оценки тактовой частоты использовалась начальная тактовая частота 2,74*10 ⁻³ суб./сайт/год. Метод Монте-Карло с цепями Маркова (MCMC) был запущен для 50 миллионов поколений и отбирался каждые 5000 шагов в двух повторениях.

Аналогичная работа была проведена для HBV, но параметры окончательных запусков были следующими: модель нуклеотидной замены Yang96, логнормальные релаксированные часы, группа Bayesian Skyline Plot (BSP) 5. Для оценки тактовой частоты использовалась начальная тактовая частота 1,18*10 ⁻⁵ экз./сайт/год [34]. Точно так же метод MCMC был запущен для 50 миллионов поколений и отбирался каждые 5000 шагов в двух повторениях.

Для обоих вирусов два параллельных запуска были объединены с помощью LogCombiner v1.10. 4. Для проверки сходимости использовался Tracer v1.6. Эффективный размер выборки составлял  > 500 в обоих случаях. Деревья были аннотированы с помощью TreeAnnotator v.1.10.4 с использованием выжигания 1000 деревьев и визуализированы с помощью FigTree v.1.4.3.

Анализ Skyline для реконструкции динамики популяций HBV и HDV

Методы Skyline были использованы для извлечения данных о динамике популяций генотипов HBV-A и HBV-D, HDV-1 и HDV-2 в Якутии из филогенетических деревьев. Для этого использовались деревья, построенные только на последовательностях, собранных в Якутии. Подавляющее большинство последовательностей HBV и HDV из Якутии, которые были доступны из предыдущих исследований, были ограничены фрагментами генома, представляющими область R0 для HDV и S-ген для HBV. Следовательно, мы ограничили анализ Skyline последовательностями, соответствующими 379нуклеотидный фрагмент R0-области HDV (нуклеотидные положения 899–1279 по эталонной последовательности M21012) и 650-нуклеотидный фрагмент S-гена HBV (нуклеотидные положения 157–806 по эталонной последовательности NC_003977.2) соответственно. Для этого к последовательностям, полученным в этом исследовании, были добавлены 15 последовательностей HDV и 73 последовательности HBV, выделенных в Якутии в период с 1997 по 2016 год различными исследователями (дополнительный файл 1: таблица S1). Полученные наборы данных включали 29 последовательностей для HBV-A, 57 для HBV-D, 44 для HDV-1 и 44 для HDV-2.

К четырем наборам данных, представляющим HBV-A, HBV-D, HDV-1 и HDV-2, были применены два разных метода: байесовская реконструкция SkyGrid и анализ горизонта рождения–смерти. Для всех наборов данных основные параметры для обеих моделей были взяты из расчетов на основе первичных деревьев, построенных со всеми эталонными последовательностями. Реконструкция байесовской SkyGrid была выполнена с использованием программного обеспечения BEAST v1.10.4. Во всех случаях использовалась коалесцентная модель Bayesian SkyGrid с параметром Tree Prior, равным 50, и конечной точкой времени 100 лет до самой последней выборки. Метод MCMC применялся для 100 миллионов поколений и производился каждые 1000 шагов. Для визуализации использовался Tracer v1.7.2.

Анализ горизонта рождений-смертей был проведен для расчета числа репродукции (Re) отдельно для генотипов HBV-A и HBV-D, а также генотипов HDV-1 и HDV-2, соответственно, с использованием программного обеспечения BEAST2. Длина MCMC была установлена ​​​​на 100 миллионов поколений. R-пакет bdskytools использовался для визуализации результатов и построения графиков.

Статистический анализ