Вырезают ли беременным аппендицит: Аппендицит во время беременности — Клиника ISIDA Киев, Украина

Содержание

Аппендицит во время беременности — Клиника ISIDA Киев, Украина

24 июля 2014

Аппендици́т (лат. appendicitis) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса).

Острый аппендицит — наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных. Аппендицит во время беременности встречается в 0,03-5,20% случаев.

Наиболее часто аппендицит возникает в I и II триместрах беременности, реже в III триместре.

В первой половине беременности, преобладает катаральная(простая) форма аппендицита. Деструктивные формы (флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит) чаще наблюдаются в III триместре беременности и после родов.

Клиническая картина острого аппендицита зависит от срока беременности и выраженности патологического процесса в червеобразном отростке. Особенно трудны его диагностика и лечение во втором и третьем триместре.

Трудности диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как червеобразный отросток.

Аппендикс может отодвигаться и вверх, к печени, и вниз – к органам малого таза. Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы аппендицита могут наблюдаться и при нормальной беременности. Диагностика аппендицита вызывает затруднения и вне беременности, поэтому для диагностики его у беременной требуется высококвалифицированный хирург и дополнительные методы в виде ультразвукового исследования и лапароскопии. Часты ситуации, при которых больную аппендицитом лечат амбулаторно совсем от других заболеваний, забывая о возможности острой хирургической ситуации.

Развитию аппендицита при беременности способствует смещение слепой кишки с червеобразным отростком в результате роста матки, что приводит к его перегибу и растяжению, ухудшению кровоснабжения, нарушению опорожнения. Этому способствует и склонность к запорам, следствием чего становятся застой кишечного содержимого и повышение вирулентности кишечной микрофлоры.

Наиболее распространенными признаками у беременных при остром аппендиците являются — острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье), тошнота, рвота, повышение температуры тела и изменения в общем анализе крови — лейкоцитоз.

Отмечают усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый бок.

Проявления заболевания в I триместре не отличаются от таковых у небеременных, но, диагностика может быть затруднена. Симптомы острого аппендицита — тошнота, рвота, боли внизу живота могут быть признаками раннего токсикоза и угрозы выкидыша. С большей вероятностью на аппендицит указывают повышение температуры тела, обложенный белым налетом язык, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

Менее выражена клиническая картина острого аппендицита во II и III триместрах в связи с атипичным расположением червеобразного отростка. После 20 нед беременности слепая кишка с червеобразным отростком смещается вверх и кзади растущей маткой, а в конце беременности аппендикс может быть ближе к правой почке и желчному пузырю. Со второй половины беременности болевые ощущения менее выражены, отсутствует напряжение прямых мышц живота в ответ на пальпацию, слабо выражены симптомы раздражения брюшины, что связано с растяжением передней брюшной стенки у беременной; может отсутствовать выраженный лейкоцитоз. Установлению правильного диагноза способствует выявление у беременной положительных симптомов Образцова (болезненное напряжение мышц правой подвздошной области при опускании поднятой правой ноги), Ситковского и Бартомье-Михельсона (при положении на левом боку пальпация правой подвздошной области сопровождается выраженной болезненностью).

При появлении одного или нескольких симптомов беременная женщина должна обратиться к акушеру гинекологу, а акушер-гинеколог привлекает к подтверждению диагноза аппедицит — хирурга.

При постановке диагноза аппедицит правильной тактикой является ранняя аппендэктомия.
Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.

Острый аппендицит может быть причиной осложнений беременности — самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов.
Как неосложненный, так и осложненный аппендицит не является показанием к прерыванию беременности независимо от срока.

Хирурги инфекционной больницы №2 провели операцию женщине на 8 месяце беременности

Многие беременные связывают боли в брюшной полости со своим положением, что зачастую оказывается верным.

Но, к сожалению, боли в животе могут быть характерны не только для нормального развития беременности. В такой чрезвычайно ответственный для женщины момент, иногда отмечается развитие грозного заболевания – аппендицита – очага гнойного воспаления в животе. Заболевание может фатально сказаться и на течении беременности, и стать угрозой для жизни матери и ребенка.

Так и пациентка на 29-й неделе беременности попала в инфекционную больницу №2 на Соколиной горе по скорой помощи с подозрением на кишечную инфекцию. Женщина жаловалась на боли в правой половине живота, тошноту. Хронических заболеваний она не имела и с инфекционными больными не контактировала.

В родильном доме ИКБ №2 больную осмотрели дежурные врачи — кишечной инфекции не оказалось, зато заподозрили острый аппендицит. В срочном порядке пациентка была переведена в хирургическое отделение. После УЗИ-обследования больная была осмотрена заведующим хирургическим отделением Александром Фаллером, диагноз подтвержден.

Женщину экстренно подготовили к операции.

Подавляющее число операций при остром аппендиците в ИКБ №2 выполняется под общим обезболиванием с использованием лапароскопической технологии. Однако состояние пациентки требовало индивидуального подхода, как из-за самой беременности, так и из-за ее срока, обусловливающего увеличение матки в размерах, что ограничивает возможность эндоскопических манипуляций брюшной полости, и также смещает аппендикс из его наиболее частого расположения в более высокие отделы брюшной полости.

Врачи отделения приняли решение об использовании во время хирургического вмешательства не наркоза, а проводниковой анестезии и выполнении операции из традиционного доступа – разреза в правой подвздошной области.

— Пациентке была проведена спинальная анестезия. Женщина находилась в бодрствующем состоянии, но при этом нижняя половина ее тела, включая живот, стала нечувствительной к боли, — рассказывает врач-анестезиолог-реаниматолог Владимир Тян.

Использование регионарной спинальной анестезии позволяет не только уменьшить риск трудной интубации и аспирации, но и избежать многих нежелательных воздействий различных лекарственных препаратов на плод. Такая анестезия является наилучшим выбором и для беременной женщины . Развитие аппендицита у будущей матери способно спровоцировать угрозу прерывания беременности. Важно очень ответственно проводить все манипуляции.

— В данном случае, — поясняет

врач-хирург Геннадий Письменный , — совместно с врачом-акушером-гинекологом Ириной Костиной мы выбрали наиболее безопасный способ хирургического вмешательства. Открытая хирургическая операция была предпочтительнее всего для женщины. Мы сделали небольшой разрез, ориентированный на положение червеобразного отростка, выявленное при предоперационном УЗИ, а длительность процедуры составила всего 20 минут. Это командная работа, в которой также участвовали операционные медицинские сестры.

В данный момент женщине и её будущему малышу ничего не угрожает. Беременность протекает успешно, а пациентка с нетерпением ждет появления на свет малыша.

Аппендицит при беременности: Что делать

Одной из самых частых операций в современной хирургии является операция по удалению аппендикса. Очень часто у женщин он развивается во время беременности. Происходит это по причине физиологических изменений, которые присутствуют в организме будущей мамы в первый триместр.

Многие беременные связывают боли в брюшной полости со своим положением, что зачастую оказывается верным. Но именно беременность может спровоцировать приступ аппендицита. Для того чтобы приступ не застал тебя врасплох, стоит четко знать, как проявляет себя данное заболевание, каковы его симптомы, и как с ним бороться.

Виды аппендицита при беременности

Читай также: Как питание матери влияет на пол будущего ребенка

Выделяют несколько форм аппендицита, основные различия которых заключаются в течении заболевания:

Простой, или катаральный аппендицит. При данной форме отросток напряжен, увеличен в размерах, часто отечен. Обычно во время катарального аппендицита в брюшную полость не попадает гной, так как червеобразный отросток остается целым.

Деструктивный аппендицит (острый). Данная форма, в свою очередь, делится на три отдельных вида:

  •  гангренозный,
  • флегмозный,
  • перфоративный.

Флегмозный аппендицит – это вторая по сложности и опасности стадия после простой формы. При этом червеобразный отросток увеличен максимально и наполнен гноем. Следующая гангренозная форма может развиться буквально в течение часа.

При данной форме аппендикс прорывается в одном или нескольких местах, и часть гноя попадает в брюшную полость. Если не начать своевременное лечение, то в область брюшины попадет все содержимое червеобразного отростка – эта форма аппендицита называется перфоративной. Совокупность двух состояний организма: беременность и острый аппендицит – может быть крайне опасной и представлять угрозу для жизни матери и ребенка.

Читай также: Эмбрионы начинают пить молоко матери уже в утробе

Симптомы аппендицита при беременности 

У беременных симптомы аппендицита похожи с обычным его проявлением. До тех пор, пока воспаление сконцентрировано только в червеобразном отростке и не переходит в брюшину, не очень сильная, порой даже схваткообразная боль сконцентрирована в верхней части живота. Иногда эта боль является опоясывающей. Длиться она может от 2 до 12 часов, после чего постепенно опускается вниз в правую сторону. В это время боль усиливается и приобретает постоянный ноющий характер.

Очень часто многие женщины путают такие ощущения с воспалением органов мочеполовой системы. Неприятные ощущения не остро выражены в одном участке, а могут отдавать в пах или спину. Больную может беспокоить тошнота, рвота, ощущение слабости и головокружения. Если будущая мама с развивающимся аппендицитом примет положение лежа на правом боку, боль значительно усилится, поскольку увеличенная матка начнет давить на червеобразный отросток, являющийся очагом воспаления.

Необходимо помнить, что во время беременности большинство симптомов выражены слабо, проявляться могут позже, чем обычно или отсутствовать совсем. Например, больной аппендицитом, при надавливании на переднюю брюшную стенку, вслед за которым следует резко убрать руку, чувствует вначале острую боль, а затем облегчение. При беременности передняя брюшная стенка сильно растянута и боль при нажатии не будет ощущаться или будет слабо выраженной.

Читай также: Можно ли беременным заниматься бегом: советы тренера и мамы

Некоторые признаки аппендицита при беременности зависят от расположения аппендикса, то есть от физиологических особенностей организма будущей мамы. Если червеобразный отросток расположен в районе малого таза, аппендицит может иметь симптомы, сходные с признаками такого заболевания, как цистит (частое и болезненное мочеиспускание, воспаление мочевого пузыря). Если же аппендикс, наоборот, расположен высоко под печенью, то признаки заболевания могут быть схожими с симптоматикой гастрита – тошнота или рвота, а также желудочные боли ноющего характера.

Диагностика аппендицита у беременных является комбинированной, то есть, проводится в несколько этапов.

Чем может грозить аппендицит у беременных

Развитие аппендицита способно спровоцировать угрозу прерывания беременности. Однако само заболевание никогда не является показанием для аборта. К кесареву сечению прибегают лишь в экстренных случаях и в случае, если размеры матки слишком велики, что не дает возможность провести операцию.

Читай также: Как происходит зачатие ребенка (видео)

Кроме этого, аппендицит при беременности грозит рядом других осложнений:

  • развитие инфекционных процессов после операции;
  • возникновение кишечной непроходимости;
  • преждевременная отслойка плаценты;
  • аномалии сократительной деятельности матки;
  • кислородное голодание плода;
  • кровотечения.

Особенно велика вероятность осложнений в первые дни после удаления аппендикса. Поэтому беременным после операции не накладывают груз и лед на живот. Назначаются препараты для расслабления мышц матки, а в целях профилактики инфекционных осложнений – антибиотики. Применяются все меры для сохранения беременности, а также для улучшения работы кишечника.

Беременным требуется длительный постельный режим, прием успокоительных препаратов. После выписки таких женщин вносят в группу риска по угрозе прерывания беременности. Состоянием и развитие плода контролируется более тщательно. В том случае если через несколько дней после проведения оперативного вмешательства наступают роды, их принимают предельно осторожно. При этом потребуется тугое наложение бинта на живот, применение полноценной анестезии. Также проводят меры по профилактике внутриматочной гипоксии плода.

Читай также: У девочек-близнецов из США оказались разные отцы

Лечение аппендицита при беременности

При воспалении червеобразного отростка возможен лишь один вариант лечения – хирургическая операция. Больной назначают курс медикаментозной терапии еще до того, как произведено удаление аппендицита при беременности. Данная мера необходима для уменьшения последствий после операции. Возможно использование двух методик.

Эндоскопическая операция

При данном методе в брюшной области делается сантиметровый прокол, через который внутрь вводится тонкая трубка с камерой. Если воспаление обнаружено, через такие же небольшие проколы в область брюшины вводится лапароскоп, с помощью которого удаляется аппендикс.

Данная процедура является менее болезненной, чем хирургический надрез, поскольку небольшие отверстия в брюшной области быстро заживают. Также после лапароскопии на теле остаются лишь небольшие шрамы, проходящие со временем. Основная проблема использования данной современной методики заключается в том, что далеко не в каждой больнице имеется необходимое для нее оборудование.

Аппендэктомия (хирургический разрез)

Читай также: С какими трудностями можно столкнуться во время беременности

Длина данного разреза составляет от 8 до 10 см. После обнаружения воспаленного аппендикса проводится его удаление и осмотр брюшной полости на наличие абсцесса. Если таковой имеется, его высушивают с помощью дренажных трубок из резины, выводящихся наружу из брюшины. Затем надрез зашивают. Швы у больной снимают через 5-7 дней, в зависимости от скорости их заживления.

Послеоперационный период при беременности проходит под тщательным наблюдением медиков, поскольку возможны осложнения, угрожающие безопасности жизни ребенка. На живот больной не накладывают груз и лед, поскольку это может навредить плоду.

Антибиотики, применяемые в послеоперационный период, назначают только те, которые не нанесут вреда будущей маме. При сокращении матки прописывают свечи с папаверином или другие релаксирующие средства. Также возможно назначение препаратов, стимулирующих работу кишечника, во избежание запоров, которые также немало опасны во время беременности.


Многих женщин беспокоит вопрос, насколько опасна беременность после аппендицита. По утверждению врачей, лучшим вариантом планирования беременности после удаления червеобразного отростка, является время по истечении 5-6 месяцев. Но это касается случаев, когда аппендицит удаляли путем аппендэктомии. Беременность после лапароскопии будет безопасна уже через 1,5-2 месяца.

Женщины без аппендикса могут быть более способны к деторождению

  • Джеймс Галлахер
  • Отдел науки Би-би-си

Автор фото, Thinkstock

Женщины, которые перенесли операцию по удалению аппендикса или миндалин, могут обладать большей фертильностью или способностью к деторождению.

Ученые из шотландского университета в Данди в течение 15 лет анализировали данные медицинских карт более 500 тысяч британских женщин.

Остается неясным, впрочем, является ли увеличение фертильности результатом операций или же объясняются изменениями в поведении женщин.

Эксперты по-прежнему не рекомендуют удалять аппендикс или миндалины, если нет прямых врачебных указаний.

Ученые, проводившие исследование, обнаружили, что на каждые 100 беременностей у женщин, которые никогда не подвергались операциям, приходилось 134 беременности у женщин, у которых был удален аппендикс, 149 беременности к женщин с удаленными миндалинами и 143 беременности у женщин, у которых были удалены и аппендикс, и миндалины.

Один из авторов исследования доктор Сами Шими говорит, что многие врачи ошибочно считают, что удаление аппендикса может снизить фертильность у женщин.

«Исследование подтвердило, что удаление воспаленных органов у женщин повышает их шансы на зачатие», — сказал врач в беседе с корреспондентом Би-би-си.

Автор фото, PA

Подпись к фото,

Более полумиллиона историй заболеваний британских женщин стало предметом исследования

Объяснить причину такого явления оказалось для медиков непростым заданием.

Одно из объяснений связывает общее состояние организма, в котором имеются постоянно воспаленные внутренние органы, с понижением функций яичников и матки.

Это биологическое объяснение основано на известных фактах подавления иммунной системы организма под воздействием воспаления.

Однако ученые из Данди придерживаются бихевиористской модели, согласно которой женщины, отличающиеся большей сексуальной свободой, имеют повышенный шанс и забеременеть, и одновременно заболеть аппендицитом или тонзиллитом.

Профессор Аллан Пейси из университета Шеффилда считает, что удаление воспаленных органов воздействует на иммунную систему женщины таким образом, что повышает шанс на зачатие, хотя какие именно элементы репродуктивного процесса участвуют в этом, остается неясным.

Однако, отмечает он, если это действительно так, то ученые и медики могут приступить к разработке новых лекарств и методов лечения женского бесплодия.

Для окончательных выводов требуются дополнительные исследования, предупреждают ученые.

Аппендицит при беременности у женщин: симптомы, удаление, последствия

Аппендицит, в том числе и при беременности, представляет собой воспаление червеобразного отростка – аппендикса. Сопровождается сильной болью внизу живота с правой стороны, признаками интоксикации, повышением температуры. Для диагностики назначается анализ крови, УЗИ брюшной полости, лапароскопия. Терапия заключается в хирургическом удалении аппендикса.

Причины аппендицита при беременности

Во время вынашивания плода аппендицит выявляется у 0,05–0,12% женщин. Заболевание может иметь скрытое течение, поэтому его часто диагностируют на поздних стадиях, что может быть опасным для организма матери и плода.

Аппендицит при беременности на ранних сроках сопровождается болью внизу живота

Развитию воспалительного процесса при беременности способствуют следующие факторы:

  • частые запоры. Они характерны для беременных из-за уменьшения чувствительности мышечной стенки и ухудшения перистальтики кишечника. Из-за запоров может застаиваться содержимое аппендикса, внутри него может развиваться патогенная микрофлора;
  • уменьшение кислотности желудочного сока. Такое явление наблюдается у женщин, которые до беременности страдали хроническим гипоацидным гастритом. В результате смещения внутренних органов из-за сдавления их маткой может произойти обострение патологии. Снижение кислотности может стать причиной активации микрофлоры ЖКТ;
  • смещение аппендикса и слепой кишки. Постоянно увеличивающаяся матка сдавливает отделы толстого кишечника. От этого аппендикс может перегибаться, ухудшаются его опорожнение и кровообращение, что приводит к воспалению;
  • снижение иммунитета. Так женский организм пытается защитить плод от отторжения, поэтому беременная становится уязвимой к любым заболеваниям инфекционного характера.

Все вышеперечисленные факторы приводят к активации условно-патогенной микрофлоры, имеющейся в кишечнике. Возбудителями аппендицита могут быть стафилококки, кишечная палочка.

Стадии заболевания

Аппендицит протекает в несколько стадий.

  1. Катаральная. Воспаление затрагивает слизистую червеобразного отростка и его подслизистый слой. Это легкая форма заболевания, длится примерно 6 ч после начала воспаления. Если диагностировать и удалить воспаленный аппендикс на этом этапе, осложнений быть не должно.
  2. Флегмонозная. В воспалительный процесс вовлекаются мышечный слой и серозная оболочка. Начинается сразу после катаральной формы и длится до 24 ч.
  3. Гангренозная. Происходит частичное или полное разрушение аппендикса. Самая неблагоприятная форма заболевания, длится с 24 до 72 ч после начала воспаления. Содержимое червеобразного отростка может попасть в брюшную полость, вызвав сепсис.

Чем легче форма заболевания, тем меньше осложнений. Поэтому при появлении любых симптомов нужно обратиться к врачу.

Симптомы аппендицита при беременности

Симптомы заболевания зависят от срока беременности:

  • в I триместре симптоматика не отличается от той, что наблюдается у женщин до наступления беременности. Появляется внезапная режущая боль внизу живота справа. Она может быть постоянной или приступообразной, отдавать в поясничную зону. На ранних сроках для аппендицита также характерны тошнота, рвота, диарея, напряжение брюшных мышц. Беременные могут спутать такие симптомы с ранним токсикозом, поэтому не всегда вовремя обращаются за помощью;
  • на 4–8 месяцах симптоматика стертая. Боли при аппендиците умеренные, локализуются справа под ребрами. Беременные принимают их за проявления развивающейся беременности. Могут наблюдаться повышение температуры до 37,5 градусов, тошнота и рвота;
  • перед родами или во время них аппендицит тяжело диагностируется. Признаки маскируются схватками. Поэтому заподозрить воспаление аппендикса можно по другим проявлениям – гипертермия, ослабление родовой деятельности. Также при аппендиците может наблюдаться усиление болей справа в период между схватками;
  • после родов характерно типичное течение аппендицита. Он сопровождается болью, тошнотой, приступами рвоты. Мышечное напряжение выражено слабо, так как тонус мускулатуры еще не восстановился после вынашивания плода.

Любые нехарактерные признаки должны стать поводом обращения к врачу. Если вовремя не сделать операцию, могут развиться опасные для жизни осложнения.

Характерные симптомы аппендицита – боль в животе и тошнота

Диагностика аппендицита

Примерно в половине случаев аппендицит путают с угрозой прерывания беременности. Поздняя диагностика заболевания у женщин ухудшает прогнозы.

Для постановки правильного диагноза применяется ряд методов:

  • общий анализ крови. Характерные для аппендицита увеличенные показатели СОЭ и лейкоцитов наблюдаются и при нормальном протекании беременности. Поэтому эти показатели необходимо оценивать в динамике – быстрое нарастание воспалительных изменений может указывать на аппендицит;
  • УЗИ брюшной полости. Аппендикс в норме не виден на УЗИ. Но при аппендиците он визуализируется как образование диаметром 6–10 мм, которое отходит от слепой кишки;
  • диагностическая лапароскопия. Эффективная процедура, позволяющая обнаружить воспаление в 93% случаев. Но у нее есть ряд противопоказаний. До 16–18 недель такая методика запрещена при атипичном протекании беременности. А на более поздних сроках видимость слепой кишки нарушится из-за увеличения матки;
  • микроскопия мочи. Позволяет выявить красные и белые кровяные клетки и бактерии в моче. Такие изменения наблюдаются при заболеваниях почек и мочевого пузыря. Нормальный анализ мочи на фоне неприятных ощущений характерен для аппендицита.

Учитывая триместр беременности, проводится дифференциальная диагностика с ранним токсикозом, гастритом, панкреатитом, холециститом, поздним токсикозом, пиелонефритом, внематочной беременностью и некоторыми другими заболеваниями. Поэтому пациентке могут назначить консультацию у ряда врачей – уролога, нефролога, гепатолога, гастроэнтеролога.

Лечение воспаленного аппендикса

При обнаружении у беременной аппендицита требуются срочная госпитализация и последующее удаление червеобразного отростка. Рекомендуется проведение лапароскопической операции. Если аппендицит диагностируется при родах, операция будет назначена сразу после окончания родильного процесса. Если есть проявления гангренозного аппендицита, это является показанием к одновременному кесареву сечению и удалению воспаленного червеобразного отростка.

На сроках более 18 недель, прежде чем назначить удаление аппендикса, определяется его точное положение с учетом смещения слепой кишки под давлением матки.

После операции необходимо проводить профилактику осложнений аппендицита. Для восстановления перистальтики кишечника в I триместре назначается диатермия солнечного сплетения, а в последующих – поясничного. Для предотвращения развития инфекции назначаются безопасные для плода антибиотики.

Для профилактики прерывания беременности после аппендицита необходимо соблюдать такие рекомендации:

  • постельный режим должен длиться около недели;
  • при маточных сокращениях назначаются вагинальные свечи с папаверином;
  • после выписки полезны умеренные физические нагрузки для предотвращения возникновения спаечного процесса. Во избежание разрыва шва нельзя поднимать тяжести;
  • на ранних сроках можно использовать бандаж, но если он оказывает большое давление на живот, его ношение лучше прекратить;
  • в первые 2 недели после операции проводить гигиенические процедуры лучше в душе. Они должны быть ежедневными, а после мытья нужно обрабатывать шов антисептиком.

Прогноз заболевания зависит от срока беременности, скорости обнаружения аппендицита и проведения операции. Чем быстрее начать терапию, тем выше шансы избежать осложнений.

После удаления аппендикса остается шрам

Последствия аппендицита при беременности

Аппендицит во время вынашивания плода может вызвать такие осложнения:

  • разрыв червеобразного отростка. В таком случае могут наблюдаться серьезные последствия – перитонит с выраженной интоксикацией, сепсис, пилефлебит;
  • выкидыш на ранних сроках и преждевременные роды на поздних сроках гестации;
  • после операции – риск отслойки плаценты, гипоксии плода, его инфицирования;
  • если хирургическое вмешательство проводится перед родами, это может привести к аномалиям родовой деятельности, кровотечениям.

По статистике, гибель плода при неосложненном аппендиците наблюдается в 2–7% случаев, а при гангренозном – в 28–30%. Смертность матерей составляет 1,1%.

Профилактика

Для профилактики аппендицита у женщин во время беременности необходимо соблюдать такие рекомендации:

  • скорректировать диету. Употреблять легкоусвояемую полужидкую пищу, чтобы улучшить пищеварение и предотвратить развитие запоров;
  • не переедать. Соблюдать режим питания – есть небольшими порциями 5–6 раз в день;
  • лечить острые заболевания ЖКТ, соблюдать профилактику хронических патологий.

Вышеперечисленные рекомендации не дают стопроцентной гарантии, что не начнется воспалительный процесс в червеобразном отростке. При возникновении неприятных ощущений внизу живота нужна консультация не только гинеколога, но и гастроэнтеролога.

Беременные женщины входят в группу риска развития аппендицита. Поэтому нужно внимательно следить за своими ощущениями. Если есть дискомфорт, нужно комплексное обследование, поскольку такие проявления могут указывать на другие заболевания – внематочная беременность, пиелонефрит, панкреатит и другие.

Читайте также: почему болит желудок при беременности

Видео

аппендицит при беременности — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Год назад мне удалили аппендицит на 23 неделе беременности. Сказать, что было страшно — ничего не сказать. Это была жутковатая история в обычной 68 больнице и жутковатом роддоме при ней, где я лежала еще несколько недель после операции. Не знаю, что там за современные палаты, что все хотят там рожать, я туда ни ногой. В субботу 29 марта я отмечала день рождения, были гости, танцы и очень весело, а утром 30-го мне стало потихоньку становиться хуже и хуже.. Я подумала, смеясь, неужто одна не пила и похмелье пришло ко мне?)) Часам к 11 стало не до шуток. и я вызвала скорую, которая сначала хотела забрать меня в инфекционку. Я сразу сказала, что не поеду и тогда повезли в 68-ю. 7 ГКБ, которая прямо рядом, была закрыта на скорую. Долгие часы, пока пытались диагностировать, что со мной, доктор в хирургии типа Быкова из Интернов, похож внешне, рассказы в палате свежепрооперированной, что разрезали, а там все хорошо… знаете как бывает… Ну и просто боязнь за своего ребенка. 8 вечера поставили диагноз, третье УЗИ и тычок пальцем в бок, при котором я сложилась пополам, это подтвердили — аппендицит, оказалось флегмонозный, потом сказали — повезло. Холодная операционная, добрая тетя анестезиолог, которая сразу сказала, чтобы я придумала себе хороший сон. Он мне и снился, лето, поляна, муж, дочь, счастье… Просыпаться не хотелось. Потом ночь и полдня в реанимации, откуда нельзя даже позвонить мужу и сказать, что все хорошо. Тут, я считаю, правы те, кто борется за права быть с ребенком там… там просто страшно. Страшно смотреть, что творится с людьми, которые лежат как бесхозные.. Одна женщина, например, лежала около окна, из которого дуло как будто оно вообще не закрыто, говорят, один раз оно выпало просто. У нее было воспаление легких в тяжелой стадии, она была в какой-то искусственной коме. Это она в больнице заболела. Но мне было хорошо, очень хорошая кровать, которая на кнопочках вся движется, пульт для вызова врача, еда через трубочки, обезболивание, несколько одеял, так как трясло от наркоза сильно. Потом пара дней в хирургии, где тоже было довольно печально, но больше из-за бабушек, которые не могли жить без операции и выжить после нее. Застой в почке, еще одна операция. Это оказалась шутка, я узнала это, проревев полдня. Сейчас только поняла, что, это было первое апреля, видимо. . Ух ладно, про обсервацию в роддоме при 68 ГКБ писать не буду. Это жутко, девки курят в туалете, через окно им передают сосиски и прочее запрещенное, в палатах весь СНГ, тогда я подумала, а где рожают москвички?? Точно не здесь. Каждый день пугали разными диагнозами и планами по лечению. Вот лучше б шрамы смотрели. Один разрез на животе никак не срастется. Говорят, заживет, об обработке надо каждый раз просить.. никто не знает, чем помазать… Надо было самой быть понастойчивее там, требовать хирурга, но ведь был один, сказал, отлично все… в итоге зашивали в поликлинике без анестезии, когда уже выписалась.. Ну и закончить надо на оптимистичной ноте — после такого рожать было не страшно, и, главное, аппендицит уже не повторится!!! 😀

Аппендицит при беременности

Подозрения на аппендицит и в обычной жизни возникают довольно часто. А у женщин, вынашивающих беременность, наверное, еще чаще. Радует то, что в большинстве случаев тревога оказывается, все ж таки, ложной. Но игнорировать боли в животе ни в коем случае нельзя. Во-первых, они могут указывать на самые разные проблемы. Во-вторых, беременность считается одним из предрасполагающих факторов к развитию этой патологии. В-третьих, если окажется, что все-таки воспалился аппендикс, то действовать придется без промедлений: все риски сейчас возрастают, ведь в опасности могут оказаться сразу две жизни.

Но в действительности все не так страшно: аппендицит при беременности успешно лечится, если выявить его вовремя.

Где находится аппендицит при беременности: как и где болит

Аппендицитом называют воспаление аппендикса — червеобразного отростка слепой кишки, который в нашем организме не выполняет никаких функций, но при воспалении может создать немалые проблемы. Анатомически слепой отросток находится справа внизу, а потому боль при аппендиците локализуется обычно именно в этой области живота. Но с диагностикой заболевания все значительно более сложно…

Хирурги называют аппендицит очень коварным заболеванием: нет ни единого признака, который бы позволил с уверенностью распознать аппендицит при беременности, и существует лишь единственный диагностический метод, который позволяет достоверно определить это заболевание, но доступен он не в каждой городской клинике.

Самый яркий симптом аппендицита — боль в животе, в правом нижнем боку — является одновременно довольно трудно распознаваемым. Все потому, что на начальной стадии воспаления аппендикса боль может локализоваться, практически где угодно в брюшной полости. И лишь с прогрессированием болезни она «останавливается» в месте расположения червеобразного отростка. И даже в этом случае есть свои трудности: не у всех людей аппендикс находится в строго определенном месте. А у беременных женщин он постоянно смещается под давлением растущей матки и плода.

Итак, все ж таки, где болит аппендицит у беременных?

Слепой отросток находится в правой подвздошной области живота, то есть в нижней его части, в области между нижними ребрами и тазовыми костями. Однако при индивидуальных анатомических особенностях расположения аппендикс может находиться у кого-то чуть выше (ближе к печени) или чуть ниже (ближе к мочевому пузырю), чем обычно. Ввиду таких особенностей боли при аппендиците в первом случае могут сопровождаться тошнотой и рвотой, болями в желудке, а во втором — признаками воспаления мочеполовых органов, и даже отдавать в поясницу или в правую ногу.

Начинаться аппендиксная боль может даже с левой стороны живота или с эпигастральной области (в районе желудка), но по мере прогрессирования заболевания она постепенно переходит именно в зону расположения воспаленного отростка слепой кишки и дает знать о себе постоянным нытьем.

Если воспалился аппендикс на ранних сроках беременности, то, скорее всего, местом локализации такой боли будет как раз подвздошная правая область (снизу). Начиная со второго триместра и дальше, на поздних сроках беременности, аппендицит проявляется болью чуть выше в правом боку — на уровне пупка  или даже ближе к ребрам. Чем больше срок вынашивания, тем теоретически выше может находиться аппендикс, который вытесняется из привычного для него места расположения увеличивающейся маткой и плодом.

Как распознать аппендицит при беременности: симптомы и признаки

Теперь у Вас не должно возникать сомнений, может ли болеть аппендицит у беременных. Мы только что выяснили: это вполне возможно. И далее назревает вопрос, как можно определить, что проблема реально существует? Ведь боль в животе при беременности сопутствует большому множеству самых разных состояний и нарушений, далеко не все из которых опасны. К слову, именно у беременных женщин подобные острые боли частенько возникают вследствие кишечной колики или повышенного газообразования. А потому отличить воспаление аппендикса от других состояний и нарушений — задача и вправду не из легких.

Чтобы закончить с болевым синдромом, отметим еще такие его отличительные особенности:

  • боль при аппендиците постоянно нарастает — состояние больной стремительно ухудшается в течение суток или более, могут постепенно присоединяться другие симптомы;
  • при ходьбе, а также в положении, лежа на правом боку, болезненные ощущения усиливаются, в положении на спине с поджатыми к животу ногами — ослабевают;
  • симптом Щеткина-Блюмберга  (когда боль усиливается в момент резкого отпускания после сильного надавливания на область живота) для беременных не всегда информативен: ввиду некоторых особенностей женщина может не ощущать резкой боли и напряжения в этой области даже на фоне острого воспаления аппендикса.

Кроме того, на фоне острого аппендицита может повышаться температура тела, появляться озноб, возникать сильная слабость, тошнота, рвота, потеря сознания. Все эти признаки, как Вы можете судить, не являются специфическими. Если состояние развивается в первом триместре беременности, то они могут быть приняты в качестве симптомов токсикоза.

А потому ставить диагноз только на основе жалоб беременной ни в коем случае нельзя: врач непременно начнет обследовать женщину с такими симптомами.

Как диагностировать аппендицит при беременности

Мы уже упоминали, что поставить точный диагноз очень сложно и удается не всегда. Это возможно лишь при помощи лапароскопии, когда через прокол в брюшную полость вводится видеодатчик, который позволяет увидеть и оценить состояние аппендикса изнутри. Если воспаление подтвердится, то такая диагностическая манипуляция сразу же превращается в лечебную процедуру: отросток слепой кишки удаляют. Это одно из самых существенных преимуществ лапароскопического метода.

Но, к сожалению, прибегнуть к нему можно не всегда, потому что далеко не каждая клиника оснащена современной аппаратурой и специально обученным персоналом. Если лапароскопа нет, то врач будет действовать по классической схеме. Сначала он внимательно выслушает и осмотрит беременную женщину. Затем, если подозрения на аппендицит останутся, пациентку госпитализируют и начнут за ней наблюдение — явное прогрессирующее ухудшение самочувствия будет свидетельствовать в пользу развития патологии.

Тем временем будущую маму обследуют. Поскольку симптоматика аппендицита и острых воспалительных процессов в органах мочеполового тракта довольно схожа, необходимо сдать анализ мочи: повышенные лейкоциты в моче при беременности свидетельствуют о развитии заболевания почек или мочевого пузыря. Если эти показатели в норме, то подозрения на аппендицит усиливаются. Одновременно на патологию указывает высокий уровень лейкоцитов в крови.

Внести некую ясность в клиническую картину способно и ультразвуковое исследование. Воспаление слепого отростка можно увидеть при помощи УЗИ, но, к сожалению, не всегда. Поэтому если исследование ничего не выявило, то это еще вовсе не означает, что ничего нет.

Тогда остается наблюдать за беременной и готовиться к проведению операции.

Следует отметить, что принимать любые лекарства, в том числе обезболивающие, при возникновении сильной боли в животе нельзя. Нужно сразу обратиться к врачу — гинекологу или хирургу, которые определят дальнейшую тактику.

Можно ли вырезать аппендицит при беременности: операция, наркоз

Независимо от того, у кого был выявлен аппендицит (будь то ребенок, пожилой или беременная), его лечение всегда проводят одним способом — хирургическим, то есть воспаленный отросток удаляют. И сделать это нужно в сжатые сроки: воспаление прогрессирует очень быстро и представляет большие опасности для жизни пациента.

Если операция проводится традиционным хирургическим методом (то есть с вскрытием стенки брюшной полости), то применяется общий наркоз. Еще на этапе подготовки к операции, а также в восстановительном периоде будущей маме назначаются разрешенные антибиотики для профилактики воспалительного процесса и внутриутробного инфицирования. Послеоперационная терапия может включать также витамины и препараты для снятия спазмов и расслабления мускулатуры матки, успокоения, улучшения маточно-плацентарного тока, нормализации работы кишечника. Необходимо будет дольше, чем обычно после таких операций, соблюдать постельный режим.

Беременные, перенесшие удаление аппендицита, относятся в группу риска по преждевременному началу родов, а потому до конца срока вынашивания должны находиться под медицинским контролем. Чем ближе к предполагаемой дате родов происходит операция, тем более усиленный должен осуществляться контроль над родовым процессом, состоянием матери и ребенка. Существует высокий риск расхождения послеоперационного шва, а потому родовая тактика в таких случаях может несколько отличаться (в частности, женщине, скорее всего, туго перебинтуют живот и сразу при рождении головки сделают разрез, чтобы сократить период потуг). 

Чем опасен аппендицит при беременности: последствия

Не следует бояться операции: именно удаление аппендицита занимает основную часть всех хирургических вмешательств в период беременности. Безусловно, используемые в процессе лечения аппендицита лекарства могут оказать негативное влияние на плод, и существует опасность других осложнений вследствие проведения операции (кишечная непроходимость, частичная отслойка плаценты и пр.), но они несоизмеримы с той опасностью, которую несет в себе разрыв не удаленного вовремя червеобразного отростка. Такой исход чреват многими вероятными серьезными проблемами, среди которых некротизация (отмирание) тканей, интоксикация организма, перитонит, пилефлебит, абсцесс, сепсис, выкидыш. Женщина рискует потерять не только ребенка, но и собственную жизнь.

Вот почему хирурги предпочитают удалять аппендицит при беременности, даже если вероятность его воспаления составляет лишь 50%, а если честно, то всегда, когда врач не может с уверенностью исключить развитие патологии. Это своего рода русская рулетка, но на кону очень высокие ставки. И, естественно, не только женщинам, но и врачам порой бывает трудно решиться, что делать, если подозревается аппендицит у беременной.

У кого был аппендицит при беременности: отзывы

На практике нередко встречаются случаи, когда беременным вырезают аппендицит «по ошибке», то есть, лишь подозревая заболевание, развитие которого при вскрытии брюшной полости не подтверждается. На форумах можно найти многочисленные подобные отзывы, в которых уже родившие благополучно женщины возмущаются и ругают врачей.

Но встречаются и другие истории, когда промедление, неправильный диагноз, халатность медиков или безответность будущих матерей приводили к трагическим последствиям.

Лишь в немногочисленных отдельных случаях становится достоверно известно о том, что в «разгаре» воспаление аппендикса, и его нужно срочно удалять. Чаще, все же, приходится брать на себя ответственность и принимать, может быть, нелегкое решение…

Вероятно, к мнению опытного хирурга есть смысл прислушаться. А многочисленные отзывы женщин, переживших удаление аппендицита во время беременности, подтверждают, что на детском здоровье это никак не сказывается.

Дай Бог, чтобы Вы не стояли перед трудным выбором. Но если обстоятельства сложатся иначе, то всегда действуйте в согласовании с врачом.

Будьте здоровы!

Специально для nashidetki.net- Лариса Незабудкина

Аппендицит во время беременности — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Аппендицит во время беременности — это состояние, при котором аппендикс воспаляется и инфицируется. Его лечение заключается в экстренной операции по удалению аппендикса. Это упражнение рассматривает и описывает патофизиологию, этиологию, эпидемиологическую оценку, лечение и осложнения аппендицита во время беременности. Как распространенное и серьезное заболевание, которое может развиться в любое время во время беременности, оно требует своевременной диагностики и лечения, чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием.Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

  • Опишите типичные и атипичные проявления аппендицита во время беременности.

  • Краткое изложение ведения беременных пациенток с аппендицитом.

  • Просмотрите общие осложнения аппендицита во время беременности и способы их лечения.

  • Объясните важность улучшения ухода, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи и улучшения результатов для беременных пациенток с диагнозом аппендицит.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аппендицит — наиболее частая общая хирургическая проблема во время беременности. Его диагноз представляет собой проблему, поскольку его классическая клиническая картина не всегда присутствует, его общие симптомы неспецифичны и часто связаны с нормальной беременностью, а состояние беременности может маскировать клиническую картину. Кроме того, акушерские причины могут затруднить постановку диагноза, а физикальное обследование беременной может быть затруднено из-за состояния беременной матки и ее влияния на смещение аппендикса в брюшной полости. Кроме того, биохимические и лабораторные показатели, используемые для подтверждения диагноза аппендицита, могут быть недостоверными во время беременности. [1] Общие принципы патофизиологии, диагностики, обследования и лечения аппендицита во время беременности следуют той же схеме, что и у небеременных пациенток, и пересмотрены и обсуждаются в настоящем обзоре.

Этиология

Причиной аппендицита обычно является закупорка просвета отростка. Это может быть аппендиколит (камень аппендикса) или другой механической этиологии.Опухоли аппендикса, такие как карциноидные опухоли, аденокарцинома аппендикса, кишечные паразиты и гипертрофированная лимфатическая ткань, являются известными причинами обструкции аппендикса и аппендицита. Часто точная этиология острого аппендицита неизвестна. Когда просвет аппендикса закупоривается, бактерии накапливаются в аппендиксе и вызывают острое воспаление с перфорацией и образованием абсцесса. Одно из самых популярных заблуждений — история смерти Гарри Гудини. Ходят слухи, что после того, как его неожиданно ударили кулаком в живот, его аппендикс разорвался, что привело к немедленному сепсису и смерти.Факты таковы, что Гудини действительно умер от сепсиса и перитонита от разрыва аппендикса, но это не имело никакого отношения к тому, что ему ударили в живот. Это было больше связано с широко распространенным перитонитом и ограниченной доступностью эффективных антибиотиков в то время. [2] [3] Приложение содержит комбинацию аэробных и анаэробных бактерий, включая Escherichia coli и Bacteroides spp . Однако недавние исследования с использованием секвенирования следующего поколения выявили значительно большее количество бактериальных типов у пациентов с осложненным перфорированным аппендицитом.

Эпидемиология

Острый аппендицит диагностируется у 1 из 800–1 из 1500 беременностей, причем чаще во втором триместре. [4] [5] Материнская заболеваемость и смертность после аппендэктомии низкие и сопоставимы с показателями небеременных женщин [6]. Риск потери плода при неосложненных аппендэктомиях составляет 2%; однако при наличии генерализованного перитонита и абсцесса брюшины гибель плода может увеличиться до 6% [7]. При наличии свободной перфорации риск потери плода может возрасти до 36%.[8] Частота преждевременных родов из-за аппендэктомии составляет 4%, а в сложных случаях — 11%. Связь между отрицательной аппендэктомией и преждевременными родами и потерей плода составляет 10% и 4% соответственно [7].

Патофизиология

Обструкция аппендикса приводит к увеличению внутрипросветного давления и вздутию из-за продолжающейся секреции слизи, а также газообразования бактериями, находящимися внутри аппендикса; это приводит к прогрессирующему нарушению венозного оттока, вызывая сначала ишемию слизистой оболочки, затем ишемию на всю толщину, и в конечном итоге перфорацию стенки отростка.Застой дистальнее обструкции позволяет бактериальному разрастанию внутри аппендикса, что приводит к высвобождению более крупного бактериального инокулята в брюшную полость в случаях перфорированного аппендицита [9]. Расширение аппендикса является причиной первоначальной висцеральной и неопределенной боли в животе, часто описываемой больным. Боль обычно не локализуется в правом нижнем квадранте, пока кончик не воспаляется и не раздражает прилегающую париетальную брюшину или перфорацию, что приводит к локализованному перитониту.

Фоновая этиология непроходимости может различаться в разных возрастных группах. Хотя лимфоидная гиперплазия имеет важное значение, это приводит к воспалению, локальной ишемии, перфорации и развитию абсцесса или явной перфорации с последующим перитонитом. Это препятствие может быть вызвано лимфоидной гиперплазией, инфекциями (паразитарными), фекалиями, доброкачественными или злокачественными опухолями. Когда обструкция является причиной аппендицита, это приводит к увеличению внутрипросветного и внутримурального давления, что приводит к окклюзии мелких сосудов и лимфатическому застою.При закупорке аппендикс наполняется слизью и становится раздутым, а по мере развития лимфатических и сосудистых нарушений стенка аппендикса становится ишемической и некротической. Избыточный бактериальный рост происходит в закупоренном аппендиксе, при этом аэробные организмы преобладают в раннем аппендиците, а смешанные аэробы и анаэробы — позже. Обычные организмы включают Escherichia coli , Peptostreptococcus , Bacteroides и Pseudomonas . При возникновении значительного воспаления и некроза аппендикс подвержен риску перфорации, что приводит к локализованному абсцессу, а иногда и к явному перитониту.[10] Наиболее частое положение отростка — ретроцекальное. Хотя анатомическое положение корня отростка в основном постоянное, положение хвоста может варьироваться. Возможные положения включают ретроцекальное, субцекальное, пре- и пост-подвздошное, а также тазовое.

Гистопатология

Микроскопические исследования острого аппендицита включают пролиферацию нейтрофилов собственной мышечной ткани. Степень и степень воспаления прямо пропорциональны тяжести инфекции и продолжительности заболевания.По мере прогрессирования этого состояния дополнительный аппендикулярный жир и окружающие ткани вовлекаются в воспалительный процесс.

История и физика

В классическом сценарии аппендицита пациент сначала описывает околопупочную боль, которая мигрирует в правый нижний квадрант. После появления боли может развиться анорексия, тошнота, рвота, лихорадка. Неклассические симптомы включают недомогание, изжогу, метеоризм, запор и диарею. [11] [9] [12] [13] [14] [15] При обследовании брюшной полости обычно выявляются болезненность, болезненность при отскоке и непроизвольная фиксация при пальпации правого нижнего квадранта.Обычно болезненность располагается над точкой Макберни, которая находится на одной трети расстояния между передней верхней подвздошной остью (ASIS) и пупком. Диффузный перитонит или ригидность брюшной стенки явно указывают на перфорацию аппендикса. [11] [9] Когда аппендикс находится в ретроцекальной области, боль обычно описывается как тупая, а не локализованная, и ее можно выявить с большей вероятностью при ректальном или вагинальном обследовании, чем при обследовании брюшной полости. Соответственно, тазовый отросток может вызывать болезненность ниже точки МакБерни, частое мочеиспускание, дизурию, тенезмы и диарею. [11] [9] [12] [13] [14] [15]

Результаты часто незаметны, особенно при раннем аппендиците. По мере прогрессирования воспаления появляются признаки воспаления брюшины. Признаки включают:

  • Защита правого нижнего квадранта и болезненность отскока над точкой Макберни (1,5-2 дюйма от передней верхней подвздошной ости (ASIS) по прямой линии от ASIS до пупка)

  • Признак Ровсинга (справа) боль в нижнем квадранте, вызванная пальпацией левого нижнего квадранта)

  • Признак Данфи (усиление боли в животе с кашлем)

Другие связанные признаки, такие как признак поясничной мышцы (боль при внешнем вращении или пассивном разгибании правого бедра, предполагающее ретроцекальный аппендицит) или запирательный признак (боль при внутренней ротации правого бедра, предполагающая тазовый аппендицит) редко.Продолжительность симптомов варьируется, но обычно прогрессирует от раннего аппендицита через 12–24 часа до перфорации через 48 часов. Семьдесят пять процентов пациентов обращаются в течение 24 часов после появления симптомов. Риск разрыва варьируется, но составляет около 2% через 36 часов и увеличивается примерно на 5% каждые 12 часов после этого.

Несколько практических баллов были определены для облегчения быстрой диагностики острого аппендицита, в основном на основе анамнеза и физического обследования, сопровождаемого лабораторными тестами и методами визуализации, включая УЗИ брюшной полости.Соответственно, оценка пациентов с подозрительными признаками и симптомами, указывающими на острый аппендицит, широко проводится с использованием критериев Альварадо с 1986 года. Наивысший балл среди критериев Альварадо присваивается болезненности в правой подвздошной ямке, лейкоцитозу и каждому из других прогнозируемых симптомов. , включая мигрирующую боль в правой подвздошной ямке, тошноту и / или рвоту и анорексию, имеют один балл. Более того, положительные результаты по остальным показателям физикального обследования, включая лихорадку и болезненность рикошета в правой подвздошной ямке, будут иметь аналогичную оценку в один балл. [16]

Беременные женщины реже имеют классические проявления аппендицита, чем небеременные женщины того же возраста, особенно на поздних сроках беременности; тем не менее, у большинства беременных женщин боль в животе по-прежнему будет близка к точке МакБерни. Поскольку расположение аппендикса может перемещаться в головку с увеличивающейся маткой, боль может быть описана в правом боку или даже в правом верхнем квадранте по мере наступления беременности. [17] [18] [19] [20] [21] [15] ]

Болезнь в животе может быть менее выраженной во время беременности, поскольку беременная матка приподнимает переднюю брюшную стенку от воспаленного отростка.У беременных матка может также препятствовать контакту между сальником и воспаленным отростком. [22] [23] [24]

Оценка

Лабораторное исследование

В отличие от большинства небеременных пациенток с аппендицитом с предоперационным лейкоцитозом (более 10000 клеток / мкл) и преобладанием нейтрофилов, лейкоцитоз до 16900 клеток / мкл может быть нормальным явлением у беременных женщин, и во время родов количество может достигать 29000 клеток / мкл с небольшим преобладанием нейтрофилов. [25] [26] [27] [28] [29] [30] Таким образом, наличие лейкоцитоза является ненадежным показателем при диагностике аппендицита.

Микроскопическая гематурия и пиурия могут возникать, когда воспаленный отросток находится близко к мочевому пузырю или мочеточнику, но эти данные не являются специфическими и обычно регистрируются менее чем у 20 процентов пациентов. [31]

Легкое повышение уровня билирубина в сыворотке (общий билирубин более 1,0 мг / дл) было описано как маркер перфорации аппендикса (чувствительность 70% и специфичность 86%).Однако клиницисты не должны использовать только это открытие в качестве диагностического инструмента. [32] Повышенный уровень с-реактивного белка наблюдается при аппендиците, но это неспецифический признак воспаления. В некоторых исследованиях оценивалось использование отношения нейтрофилов к лимфоцитам (NLR) и отношения тромбоцитов к лимфоцитам (PLR) для добавления к рутинным диагностическим методам в диагностическом курсе острого аппендицита во время беременности, и результаты предполагали увеличение точность диагностики острого аппендицита у этой группы пациентов. [33]

Изображения

Из-за риска отрицательных результатов аппендэктомии всем беременным с подозрением на аппендицит рекомендуется обычная визуализация для точного диагноза. Первоначальное исследование выбора — ультразвуковое исследование с постепенным сжатием правого нижнего квадранта, начиная с точки максимальной болезненности, и сканирование между границей таза, подвздошной артерией и поясничной мышцей. Преимущество ультразвука в том, что он безопасен для беременности и легко доступен.[34] Ультразвук также помогает получить информацию о благополучии плода и акушерских причинах боли в животе. Критерии диагностики УЗИ такие же, как и у небеременных пациенток; воспаленный аппендикс кажется увеличенным (более 6 мм), неподвижным и несжимаемым. [34] [35] Однако УЗИ — это инструмент, который зависит от пользователя, и наличие беременной матки во время беременности снижает чувствительность (78%) и специфичность (83%) к УЗИ [34].

Если результаты ультразвукового исследования неубедительны, магнитно-резонансная томография (МРТ) без гадолиниевого контраста остается безопасной альтернативой для подтверждения или исключения аппендицита во время беременности, поскольку она обеспечивает хорошее разрешение мягких тканей и не содержит ионизирующего излучения с превосходной чувствительностью и специфичностью, которая остается неизменной. у беременной пациентки.Регулярное использование МРТ у беременных снижает частоту отрицательных аппендэктомий почти на 50% и не увеличивает скорость перфорации. По этим причинам рекомендуется широкое использование МРТ у беременных с подозрением на острый аппендицит. Когда МРТ недоступна или доступна только на ограниченной основе, решение о любой отсрочке аппендэктомии для получения исследования МРТ требует всей доступной клинической и визуальной информации, поскольку потенциальные последствия, связанные как с отрицательной аппендэктомией, так и с перфорацией аппендикса, серьезны.[34] МРТ показала относительно хорошие результаты в нескольких ограниченных ретроспективных исследованиях с чувствительностью от 97 до 100%. [36] [37]

Хотя это спорно, использование компьютерной томографии может быть допустимо, когда ультразвуковое исследование не дает результатов, а МРТ недоступна. Использование компьютерной томографии значительно снижает частоту отрицательной аппендэктомии по сравнению с клинической оценкой отдельно или в сочетании с ультразвуковой визуализацией, и некоторые авторы приходят к выводу, что ее следует использовать, если результаты ультразвукового исследования неоднозначны. Возможно, количество радиации во время ограниченной компьютерной томографии ниже порога, необходимого для возникновения пороков развития плода, и большинство случаев аппендицита во время беременности возникают на более поздних стадиях беременности, когда органогенез уже завершен. Если будет решено использовать КТ во время беременности в неубедительных случаях, следует позаботиться о том, чтобы исследование было как можно более ограниченным без внутривенного введения контрастного вещества. [34] [38] [31] [39]

Лечение / ведение

Обычно лечебным лечением острого аппендицита является аппендэктомия.Периоперационная антибиотикотерапия должна охватывать грамотрицательные и грамположительные бактерии (обычно цефалоспорины второго поколения) и анаэробы (клиндамицин или метронидазол). Отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления первых симптомов увеличивает риск перфорации. [40] [41] [42]

Если имеется перфорация отростка, лечение будет зависеть от характера перфорации. Свободная перфорация, которая вызывает распространение гноя и фекалий в брюшную полость, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и родов, а также потери плода.Этим пациентам требуется срочная лапаротомия для аппендэктомии с орошением и дренированием брюшной полости. [8] [7]

Небеременным пациентам, у которых наблюдаются длительные симптомы (более пяти дней) и обнаруживается ограниченная перфорация (флегмона или абсцесс), обычно сначала лечат антибиотиками, внутривенными жидкостями и отдыхом кишечника. Поскольку аппендикулярный отросток уже заблокирован, у большинства пациентов будет хороший клинический ответ на консервативное лечение.Немедленное хирургическое вмешательство у этих пациентов коррелирует с повышенной заболеваемостью из-за наличия спаек и воспаления, которое требует обширного рассечения, что может привести к повреждению прилегающих структур. Возможно развитие серьезных послеоперационных осложнений, таких как абсцессы или кожно-кишечные свищи, требующие повторной операции для более обширных резекций и колостомии. Следовательно, для этих пациентов неоперационный подход является разумным вариантом, если они не выглядят плохо.Хотя есть веские доказательства в поддержку этого подхода к сдерживанию перфорации у небеременных людей, доказательства относительно беременных женщин немногочисленны. [43] По этой причине, когда перфорация червеобразного отростка происходит у беременной женщины, рекомендуется действовать с осторожностью и наблюдать за этими пациентами в больнице, чтобы избежать сепсиса, преждевременных родов или потери плода. Информация об интервенционном дренировании аппендикулярных абсцессов у беременных отсутствует.

Два основных подхода к аппендэктомии — лапароскопическая и открытая.Не проводились рандомизированные испытания, позволяющие предположить, что один метод лучше другого; Следовательно, выбор метода должен основываться на клиническом статусе и предпочтениях пациента, сроке беременности и уровне опыта хирурга. Тем не менее, в текущих рекомендациях говорится, что лапароскопическая аппендэктомия является стандартом лечения беременных пациенток, поскольку она безопасна, позволяет легче идентифицировать вариабельное расположение аппендикса и дает возможность оценить брюшную полость на предмет любого связанного патологического процесса. [44]

Некоторые из рекомендаций по лапароскопической технике представляют собой модификации, которые включают небольшое левостороннее расположение пациентки (во второй половине беременности), использование открытого доступа (техника Хассона) для первоначального размещения троакара. во избежание повреждения беременной матки, ограничение внутрибрюшного инсуффляционного давления до уровня менее 12 мм рт. ст. и регулировка положения порта в соответствии с высотой дна матки. [45] [46]

При выполнении открытой аппендэктомии у беременной женщины поперечный разрез делается в точке максимальной болезненности, а не обязательно в точке МакБерни.[18] [19] Когда диагноз является менее определенным, вертикальный разрез по нижней средней линии может быть возможным вариантом, поскольку он позволяет обнажить брюшную полость для диагностики и лечения других хирургических состояний, имитирующих аппендицит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз с подозрением на острый аппендицит во время беременности включает расстройства, которые обычно наблюдаются у небеременных людей. Поэтому врач должен рассмотреть дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, острый илеит, воспалительное заболевание кишечника (Крона и язвенный колит), почечную колику и инфекции мочевыводящих путей.Гинекологические состояния при дифференциальной диагностике включают тубо-яичниковый абсцесс, воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, перекрут яичника и маточной трубы.

Также, что более важно, необходимо учитывать связанные с беременностью причины боли внизу живота, лихорадки, лейкоцитоза, тошноты / рвоты и изменения функции кишечника, такие как отслойка плаценты, разрыв матки, преэклампсия, HELLP (гемолиз, повышенный функциональные пробы печени, низкий уровень тромбоцитов) синдром. На ранних сроках беременности внематочная беременность требует исключения.Также рассмотрите возможность синдрома круглой связки. Это состояние является частой причиной легкой боли в правом нижнем квадранте беременности на ранних сроках беременности.

Хирургическая онкология

Несмотря на незначительную ежегодную заболеваемость раком аппендикса (1,2 случая на 100000 в США), почти 30% из этого спектра могут проявляться остро. Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями аппендикса являются гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (GEP-NET), бокаловидно-клеточная карцинома (GCC), аденокарцинома толстой кишки и муцинозное новообразование.[47]

Гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (GEP-NET)

(GEP-NET) — наиболее распространенные гистопатологические подтипы. Они могут редко метастазировать в печень и / или лимфатические узлы. Следовательно, у пациентов с подозрительными GEP-NET (карциноидная опухоль) необходима дальнейшая оценка печени и бассейна подвздошно-ободочных лимфатических узлов. По сути, размер первичной опухоли требует хирургических вмешательств. Соответственно, при карциноидных опухолях размером менее 1 сантиметра аппендэктомия с отрицательными границами является единственным необходимым хирургическим вмешательством.Хотя при карциноидной опухоли более 2 см показана правая гемиколэктомия, хирургический план при поражении аппендикулярных карциноидов размером от 1 до 2 см по-прежнему неоднозначен. Однако при наличии мезентериальной инвазии и увеличенных лимфатических узлов или сомнительных хирургических полей рекомендуется правая гемиколэктомия.

Боровикоклеточная карцинома

Бокароклеточные карциномы — это повсеместная форма злокачественных новообразований аппендикса, поскольку они имеют общие диагностические признаки как аденокарциномы аппендикса, так и нейроэндокринных опухолей.Необходимо провести всестороннюю оценку перитонеального рака с дальнейшим документированием индекса рака брюшины (PCIS). Пациентам с неметастатическим поражением и размером не менее 2 см будет полезна гемиколэктомия справа [48].

Лимфома

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) и их подтипы, включая лимфомы, ассоциированные со слизистой оболочкой лимфоидной ткани (MALT), могут первоначально проявляться острым аппендицитом. Хирургическое лечение этого крайне необычного злокачественного новообразования аппендикса ограничивается простой аппендэктомией.Однако следует включить комплексную системную оценку для исключения любого потенциального метастатического очага. [49]

Аденокарцинома

Аденокарцинома аппендикса, редкое новообразование аппендикса с тремя различными гистопатологическими подтипами, чаще всего проявляется при остром аппендиците. Стандартным лечением является выполнение правой гемиколэктомии независимо от размера опухоли и / или поражения лимфатического узла [50].

Мукоцеле и муцинозное новообразование

Мукоцеле аппендикса, которое может быть результатом доброкачественного или злокачественного спектра гиперплазии слизистой оболочки и различных кистозных образований, может проявляться острым аппендицитом.Некоторые предоперационные рентгенологические признаки, включая хорошо инкапсулированную кистозную структуру в правом нижнем квадранте, могут вызвать впечатление придаточного мукоцеле; однако для окончательного диагноза требуется интраоперационная оценка и гистопатологические отчеты. Предпочтительным хирургическим лечением является аппендэктомия с мерами предосторожности для предотвращения разрыва капсулы. Что касается перитонеального распространения, рекомендуется предоставить документацию о поражении брюшины, а также провести тканевую диагностику с помощью биопсии.Кроме того, при подозрительном муцинозном новообразовании аппендикса следует проводить обследование брюшины и регистрировать PCIS в присутствии муцина. Отбор пациентов для лапароскопического подхода к лечению мукоцеле аппендикса чрезвычайно важен и ограничивается пациентами с рентгенологическими признаками, указывающими на гомогенную кисту. [51]

Прогноз

Согласно серии наблюдений, долгосрочный прогноз для женщин, перенесших аппендэктомию во время беременности, в целом хороший.Существующие ранее заболевания, а не сама операция, являются более значительными факторами риска послеоперационных неблагоприятных акушерских явлений. [52] [53] Прогнозируется более высокая частота потери плода при лапароскопическом доступе по сравнению с открытой аппендэктомией.

Осложнения

Нелеченый аппендицит может перерасти в серьезные осложнения с высокой заболеваемостью, перфорацией аппендикса и проявится как один из двух исходов: свободная перфорация или ограниченная перфорация или перфорация без стенок. Открытые перфорации вызывают распространение гноя и фекалий в брюшную полость, что, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода.Сдерживаемые перфорации могут вызвать брюшной абсцесс или флегмону, которая формируется вокруг лопнувшего аппендикса и требует длительного лечения антибиотиками и, вероятно, дренирования.

Осложнения самой операции могут быть обширными и включать инфекции (послеоперационный абсцесс брюшины), кровотечение и повреждение прилегающих структур.

Консультации

При любом подозрении на аппендицит во время беременности необходима консультация акушера, чтобы исключить акушерские и гинекологические причины боли, а также установить состояние плода до и после анестезии.

Сдерживание и обучение пациентов

Аппендикс представляет собой тонкий мешочек, свисающий с толстой кишки. Когда он заражается и воспаляется, он вызывает состояние, называемое аппендицитом. Это состояние может быть очень болезненным и, если его не лечить, очень серьезным, поскольку аппендикс может разорваться, вызывая опасную для жизни инфекцию. К счастью, вовремя выявленный аппендицит поддается лечению.

Аппендицит обычно сначала проявляется как сильная боль в животе. Эта боль может начаться около пупка, а затем перейти в правую нижнюю часть.Другие обычные симптомы включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, а также повышение температуры. Однако может присутствовать широкий спектр симптомов, включая расстройство желудка, нерегулярную дефекацию (запор или диарею). Во время беременности идентификация картины и ее диагностика могут быть сложной задачей, поскольку многие из этих симптомов присутствуют во время нормальной беременности.

Клиницист или бригада врачей поставят диагноз аппендицита путем тщательного собеседования и медицинского осмотра.При необходимости они закажут специальные тесты, такие как УЗИ или МРТ, чтобы получить более точную информацию об источнике боли в животе. Очень важно, чтобы в это время гинеколог осмотрел беременную.

При появлении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Риск разрыва аппендикса повышается через первые 24 часа после появления симптомов; поэтому раннее выявление и лечение имеют большое значение и напрямую влияют на состояние здоровья пациентки и ее беременность.

Лечение аппендицита — это операция по удалению аппендикса, которая может выполняться двумя способами: открытая операция, во время которой аппендикс удаляется через единственный разрез, достаточно большой, чтобы его можно было удалить, или лапароскопическая операция с использованием тонких инструментов и камера вводится в брюшную полость через несколько небольших разрезов для выполнения операции, и удаление аппендикса происходит через одно из маленьких отверстий.

Лечение осложненного или «лопнувшего» аппендикса, вероятно, будет более сложным, чем если бы он не лопнул, так как весь материал, разлитый из аппендикса, необходимо смыть. Если аппендикс разорвался, но прошло несколько дней, вполне вероятно, что тело уже сформировало карман вокруг аппендикса, блокирующий инфекцию. В этом случае лечение состоит из антибактериальной терапии и тщательного наблюдения, а не немедленного хирургического вмешательства. Однако в конечном итоге потребуется операция.

Лечение простого аппендицита без хирургического вмешательства не является стандартом лечения, но возможно. Однако шансы на возвращение аппендицита высоки. Пациенты и их врачи должны обсудить альтернативы, включая риски как для пациентки, так и для самой беременности.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Острый аппендицит во время беременности представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, в том числе гинекологической, акушерской, желудочно-кишечной, урологической, метаболической и сосудистой этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.Межпрофессиональная команда лучше всего справляется с этим заболеванием, чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение.

Общий хирург всегда должен участвовать в лечении беременных с подозрением на аппендицит. Тем не менее, необходимо проконсультироваться с акушером и гинекологом, чтобы исключить проблемы, связанные с беременностью, и с любым другим специалистом в соответствии с клиническими данными и подозрениями.

Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они будут следить за жизненными показателями пациента.Медсестры должны воздерживаться от приема обезболивающих до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.

В послеоперационный период фармацевт будет следить за тем, чтобы пациенту были назначены правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики, проверяет лекарственные взаимодействия на предмет взаимодействия и проверяет дозировку всех вводимых лекарств.

Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины.

В рекомендациях Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) указано, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна во время беременности и является стандартом лечения беременных.[44] Это научно обоснованные рекомендации, которые проверяются межпрофессиональным экспертным комитетом. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом. В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [Уровень 1] Учитывая уникальные проблемы аппендицита во время беременности, межпрофессиональный командный подход — лучший путь для достижения успешных результатов как для матери, так и для будущего ребенка. [Уровень 5]

Ссылки

1.
Браун Дж. Дж., Уилсон С., Коулман С., Джойпаул Б.В. Аппендицит при беременности: актуальная диагностическая дилемма. Colorectal Dis. 2009 Февраль; 11 (2): 116-22. [PubMed: 18513191]
2.
Хан М.С., Чаудри МБХ, Шахзад Н., Тарик М., Мемон В.А., Альви АР. Риск аппендицита у пациентов с случайно обнаруженными аппендиколитами. J Surg Res. 2018 Янв; 221: 84-87. [PubMed: 29229158]
3.
Stringer MD. Острый аппендицит.J Педиатр детского здоровья. 2017 ноя; 53 (11): 1071-1076. [PubMed: 2

90]
4.
Андерссон Р. Э., Ламбе М. Заболеваемость аппендицитом во время беременности. Int J Epidemiol. 2001 декабрь; 30 (6): 1281-5. [PubMed: 11821329]
5.
Zingone F, Sultan AA, Humes DJ, West J. Риск острого аппендицита во время и в период беременности: популяционное когортное исследование из Англии. Ann Surg. 2015 Февраль; 261 (2): 332-7. [PubMed: 24950289]
6.
Сильвестри М. Т., Петкер С.М., Брюссо Е.К., Дик М.А., Чиарлеглио М.М., Эрексон Э.А.Заболеваемость аппендэктомией и холецистэктомией у беременных и небеременных женщин. Obstet Gynecol. 2011 декабрь; 118 (6): 1261-1270. [Бесплатная статья PMC: PMC3702040] [PubMed: 22105255]
7.
МакГори М.Л., Зингмонд Д.С., Тиллу А., Хиатт-младший, Ко-Си, Крайер Х.М. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg. 2007 Октябрь; 205 (4): 534-40. [PubMed: 17
6]
8.
Бабакния А., Парса Х., Вудрафф Дж. Д.. Аппендицит при беременности.Obstet Gynecol. 1977 июл; 50 (1): 40-4. [PubMed: 876520]
9.
Пристовски Дж. Б., Пью С. М., Нэгл А. П.. Актуальные проблемы хирургии. Аппендицит. Curr Probl Surg. 2005 Октябрь; 42 (10): 688-742. [PubMed: 16198668]
10.
Гамильтон А.Л., Камм Массачусетс, Нг СК, Моррисон М. Proteus spp. как предполагаемые желудочно-кишечные патогены. Clin Microbiol Rev. Июль 2018; 31 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC6056842] [PubMed: 29899011]
11.
Wray CJ, Kao LS, Millas SG, Tsao K, Ko TC.Острый аппендицит: противоречия в диагностике и лечении. Curr Probl Surg. 2013 Февраль; 50 (2): 54-86. [PubMed: 23374326]
12.
Ли С.Л., Уолш А.Дж., Хо Х.С. Компьютерная томография и УЗИ не улучшают состояние и могут отсрочить диагностику и лечение острого аппендицита. Arch Surg. 2001 Май; 136 (5): 556-62. [PubMed: 11343547]
13.
Бирнбаум Б.А., Уилсон С.Р. Аппендицит на миллениуме. Радиология. 2000 Май; 215 (2): 337-48. [PubMed: 10796905]
14.
Chung CH, Ng CP, Lai KK. Задержки пациентов, врачей неотложной помощи и хирургов в лечении острого аппендицита: ретроспективное исследование. Гонконгский медицинский журнал, сентябрь 2000 г .; 6 (3): 254-9. [PubMed: 11025842]
15.
House JB, Bourne CL, Seymour HM, Brewer KL. Расположение аппендикса у беременной. J Emerg Med. 2014 Май; 46 (5): 741-4. [PubMed: 24484624]
16.
Awayshih MMA, Nofal MN, Yousef AJ. Оценка шкалы Альварадо в диагностике острого аппендицита.Пан Афр Мед Дж. 2019; 34:15. [Бесплатная статья PMC: PMC6859007] [PubMed: 31762884]
17.
Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, противоречащая давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000 Май; 182 (5): 1027-9. [PubMed: 10819817]
18.
Ходжати Х., Казеруни Т. Расположение аппендикса у беременной пациентки: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynaecol Obstet. 2003 июн; 81 (3): 245-7. [PubMed: 12767564]
19.
Попкин С.А., Лопес П.П., Кон С.М., Браун М., Линн М. Разрез, который выбирают для беременных с аппендицитом, — это точка зрения МакБерни. Am J Surg. 2002 Янв; 183 (1): 20-2. [PubMed: 11869697]
20.
Oto A, Srinivasan PN, Ernst RD, Koroglu M, Cesani F, Nishino T., Chaljub G. Повторное посещение МРТ для определения местоположения аппендикса во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2006 Март; 186 (3): 883-7. [PubMed: 16498125]
21.
Пейтс Дж. А., Авендиано Т. К., Зарецкий М. В., Макинтайр Д. Д., Твиклер Д. М..Приложение во время беременности: подтверждение исторических наблюдений современной модальностью. Obstet Gynecol. 2009 Октябрь; 114 (4): 805-808. [PubMed: 19888038]
22.
Каннингем Ф.Г., МакКуббин Дж. Х. Аппендицит, осложняющий беременность. Obstet Gynecol. 1975 Апрель; 45 (4): 415-20. [PubMed: 1121371]
23.
McGee TM. Острый аппендицит при беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 ноя; 29 (4): 378-85. [PubMed: 2698614]
24.
Сиванесаратнам В. Острый живот и акушер.Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol. 2000 Февраль; 14 (1): 89-102. [PubMed: 10789262]
25.
Махмудиан С. Аппендицит, осложняющий беременность. South Med J. 1992, январь; 85 (1): 19-24. [PubMed: 1734528]
26.
Коулман С., Томпсон Дж. Э., Беннион Р. С., Шмит П. Дж. Количество лейкоцитов — плохой предиктор тяжести заболевания при диагностике аппендицита. Am Surg. 1998 Октябрь; 64 (10): 983-5. [PubMed: 9764707]
27.
Тегерани Х.Й., Петрос Дж. Г., Кумар Р. Р., Чу К.Маркеры тяжелого аппендицита. Am Surg. 1999 Май; 65 (5): 453-5. [PubMed: 10231216]
28.
Томпсон М.М., Андервуд М.Дж., Дукеран К.А., Ллойд Д.М., Белл ПР. Роль последовательного подсчета лейкоцитов и измерения С-реактивного белка при остром аппендиците. Br J Surg. 1992 август; 79 (8): 822-4. [PubMed: 1393485]
29.
Lurie S, Rahamim E, Piper I, Golan A, Sadan O. Общее и дифференциальное количество лейкоцитов в процентилях при нормальной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2008 Янв; 136 (1): 16-9. [PubMed: 17275981]
30.
КУВИН С.Ф., БРЕЧЕР Г. Дифференциальное количество нейтрофилов во время беременности. N Engl J Med. 1962 26 апреля; 266: 877-8. [PubMed: 14460983]
31.
Бейли Л. Е., Финли Р. К., Миллер С. Ф., Джонс Л. М.. Острый аппендицит при беременности. Am Surg. 1986 Апрель; 52 (4): 218-21. [PubMed: 3954275]
32.
Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, Sand D, Mehnert G, Mann B. Диагностическая ценность гипербилирубинемии как прогностического фактора перфорации аппендикса при остром аппендиците.Am J Surg. 2009 август; 198 (2): 193-8. [PubMed: 19306980]
33.
Yazar FM, Bakacak M, Emre A, Urfalıoglu A, Serin S, Cengiz E, Bülbüloglu E. Прогностическая роль отношения нейтрофилов к лимфоцитам и тромбоцитов к лимфоцитам для диагностики острый аппендицит при беременности. Kaohsiung J Med Sci. 2015 ноя; 31 (11): 591-6. [PubMed: 26678940]
34.
Ханделвал А., Фасих Н., Килар А. Визуализация острого живота во время беременности. Radiol Clin North Am. 2013 ноя; 51 (6): 1005-22.[PubMed: 24210441]
35.
Parks NA, Schroeppel TJ. Обновленная визуализация острого аппендицита. Surg Clin North Am. 2011 Февраль; 91 (1): 141-54. [PubMed: 21184905]
36.
Кереши Б., Ли К.С., Сиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая польза магнитно-резонансной томографии в оценке беременных женщин с подозрением на острый аппендицит. Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 июн; 43 (6): 1446-1455. [PubMed: 28849364]
37.
Керл Ю.Л., Клавдий I, Бехар С., Купер Дж., Долльбаум Р., Хардасмалани М., Хардиман К., Роуз Е., Сантильянес Дж., Бердал К.Точность магнитно-резонансной томографии и ультразвука при аппендиците в диагностических и недиагностических исследованиях. Acad Emerg Med. 2016 Февраль; 23 (2): 179-85. [PubMed: 26765503]
38.
Эймс Кастро М., Шипп Т.Д., Кастро Э., Узуниан Дж., Рао П. Использование спиральной компьютерной томографии во время беременности для диагностики острого аппендицита. Am J Obstet Gynecol. 2001 апр; 184 (5): 954-7. [PubMed: 11303204]
,
, 39.
,
, Лазарус Э., Мэйо-Смит, WW, Майниеро, М.Б., Спенсер П.К. КТ в оценке нетравматической боли в животе у беременных.Радиология. 2007 сентябрь; 244 (3): 784-90. [PubMed: 17709829]
40.
Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х., Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва при аппендиците. J Am Coll Surg. 2006 Март; 202 (3): 401-6. [PubMed: 16500243]
41.
Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y. Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007 июн; 5 (3): 192-7. [PubMed: 17509502]
42.
Chen CY, Chen YC, Pu HN, Tsai CH, Chen W.T., Lin CH.Бактериология острого аппендицита и ее значение для профилактического применения антибиотиков. Хирургическая инфекция (Larchmt). 2012 декабрь; 13 (6): 383-90. [PubMed: 23231389]
43.
Васиредди А., Аткинсон С., Шеннан А., Бьюли С. Хирургическое лечение аппендицита остается лучшим вариантом во время беременности. BMJ. 2012 22 мая; 344: e3575. [PubMed: 22619205]
44.
Korndorffer JR, Fellinger E, Reed W. Руководство SAGES по лапароскопической аппендэктомии. Surg Endosc. 2010 Апрель; 24 (4): 757-61. [PubMed: 19787402]
45.
Аль-Фозан Х., Туланди Т. Безопасность и риски лапароскопии во время беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 августа; 14 (4): 375-9. [PubMed: 12151826]
46.
Комитет по рекомендациям Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Юми Х. Рекомендации по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при хирургических проблемах во время беременности: это заявление было рассмотрено и одобрено Советом управляющих Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES), сентябрь 2007 г.Он был подготовлен Комитетом по руководству SAGES. Surg Endosc. 2008 Апрель; 22 (4): 849-61. [PubMed: 18288533]
47.
Ван де Муртеле М., Де Хертог Г., Сагаерт X, Ван Катсем Э. Рак аппендикулярного аппарата: обзор литературы. Acta Gastroenterol Belg. 2020 июль-сентябрь; 83 (3): 441-448. [PubMed: 33094592]
48.
Чжан К., Мейерсон С., Кассарджян А., Вестбрук Л.М. , Чжэн В., Ван Х.Л. Боковой клеточный карциноид / карцинома: обновление. Adv Anat Pathol. 2019 Март; 26 (2): 75-83. [PubMed: 30601149]
49.
Marte A, Sabatino MD, Cautiero P, Accardo M, Romano M, Parmeggiani P. Неожиданное открытие лапароскопической аппендэктомии: лимфома MALT отростка у детей. Pediatr Surg Int. 2008 апр; 24 (4): 471-3. [PubMed: 17628810]
50.
Xie X, Zhou Z, Song Y, Li W, Diao D, Dang C, Zhang H. Управление и прогнозирование аденокарциномы аппендикса. Sci Rep.2016, 16 декабря; 6: 39027. [Бесплатная статья PMC: PMC5159879] [PubMed: 27982068]
51.
Морано В.Ф., Глисон Е.М., Салливан С.Х., Падманабан В., Мапоу Б.Л., Шевокис П.А., Эскивел Дж., Боун В.Б.Клинико-патологические особенности и лечение мукоцеле аппендикса: систематический обзор. Am Surg. 2018 01 февраля; 84 (2): 273-281. [PubMed: 29580358]
,
, 52.
,
, Чой Дж. Дж., Мустафа Р., Линн Э. Т., Дивино С. М.. Аппендэктомия при беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg. 2011 ноябрь; 213 (5): 627-32. [PubMed: 21856183]
53.
Сакс А., Гульельминотти Дж., Миллер Р., Ландау Р., Смайли Р., Ли Г. Факторы риска и стратификация риска неблагоприятных акушерских исходов после аппендэктомии или холецистэктомии во время беременности.JAMA Surg. 2017 г. 01 мая; 152 (5): 436-441. [Бесплатная статья PMC: PMC5831452] [PubMed: 28114513]

Аппендицит во время беременности — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Аппендицит во время беременности — это состояние, при котором аппендикс воспаляется и инфицируется. Его лечение заключается в экстренной операции по удалению аппендикса. Это упражнение рассматривает и описывает патофизиологию, этиологию, эпидемиологическую оценку, лечение и осложнения аппендицита во время беременности.Как распространенное и серьезное заболевание, которое может развиться в любое время во время беременности, оно требует своевременной диагностики и лечения, чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

  • Опишите типичные и атипичные проявления аппендицита во время беременности.

  • Краткое изложение ведения беременных пациенток с аппендицитом.

  • Просмотрите общие осложнения аппендицита во время беременности и способы их лечения.

  • Объясните важность улучшения ухода, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи и улучшения результатов для беременных пациенток с диагнозом аппендицит.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аппендицит — наиболее частая общая хирургическая проблема во время беременности.Его диагноз представляет собой проблему, поскольку его классическая клиническая картина не всегда присутствует, его общие симптомы неспецифичны и часто связаны с нормальной беременностью, а состояние беременности может маскировать клиническую картину. Кроме того, акушерские причины могут затруднить постановку диагноза, а физикальное обследование беременной может быть затруднено из-за состояния беременной матки и ее влияния на смещение аппендикса в брюшной полости. Кроме того, биохимические и лабораторные показатели, используемые для подтверждения диагноза аппендицита, могут быть недостоверными во время беременности.[1] Общие принципы патофизиологии, диагностики, обследования и лечения аппендицита во время беременности следуют той же схеме, что и у небеременных пациенток, и пересмотрены и обсуждаются в настоящем обзоре.

Этиология

Причиной аппендицита обычно является закупорка просвета отростка. Это может быть аппендиколит (камень аппендикса) или другой механической этиологии. Опухоли аппендикса, такие как карциноидные опухоли, аденокарцинома аппендикса, кишечные паразиты и гипертрофированная лимфатическая ткань, являются известными причинами обструкции аппендикса и аппендицита.Часто точная этиология острого аппендицита неизвестна. Когда просвет аппендикса закупоривается, бактерии накапливаются в аппендиксе и вызывают острое воспаление с перфорацией и образованием абсцесса. Одно из самых популярных заблуждений — история смерти Гарри Гудини. Ходят слухи, что после того, как его неожиданно ударили кулаком в живот, его аппендикс разорвался, что привело к немедленному сепсису и смерти. Факты таковы, что Гудини действительно умер от сепсиса и перитонита от разрыва аппендикса, но это не имело никакого отношения к тому, что ему ударили в живот.Это было больше связано с широко распространенным перитонитом и ограниченной доступностью эффективных антибиотиков в то время. [2] [3] Приложение содержит комбинацию аэробных и анаэробных бактерий, включая Escherichia coli и Bacteroides spp . Однако недавние исследования с использованием секвенирования следующего поколения выявили значительно большее количество бактериальных типов у пациентов с осложненным перфорированным аппендицитом.

Эпидемиология

Острый аппендицит диагностируется у 1 из 800–1 из 1500 беременностей, причем чаще во втором триместре. [4] [5] Материнская заболеваемость и смертность после аппендэктомии низкие и сопоставимы с показателями небеременных женщин. [6] Риск потери плода при неосложненных аппендэктомиях составляет 2%; однако при наличии генерализованного перитонита и абсцесса брюшины гибель плода может увеличиться до 6% [7]. При наличии свободной перфорации риск потери плода может возрасти до 36% [8]. Частота преждевременных родов из-за аппендэктомии составляет 4%, а в сложных случаях — 11%. Связь между отрицательной аппендэктомией и преждевременными родами и потерей плода составляет 10% и 4% соответственно.[7]

Патофизиология

Обструкция аппендикса приводит к увеличению внутрипросветного давления и растяжению из-за продолжающейся секреции слизи, а также газообразования бактериями, находящимися внутри аппендикса; это приводит к прогрессирующему нарушению венозного оттока, вызывая сначала ишемию слизистой оболочки, затем ишемию на всю толщину, и в конечном итоге перфорацию стенки отростка. Застой дистальнее обструкции позволяет бактериальному разрастанию внутри аппендикса, что приводит к высвобождению более крупного бактериального инокулята в брюшную полость в случае перфорированного аппендицита. [9] Расширение аппендикса является причиной первоначальной висцеральной и неопределенной боли в животе, часто описываемой больным. Боль обычно не локализуется в правом нижнем квадранте, пока кончик не воспаляется и не раздражает прилегающую париетальную брюшину или перфорацию, что приводит к локализованному перитониту.

Фоновая этиология непроходимости может различаться в разных возрастных группах. Хотя лимфоидная гиперплазия имеет важное значение, это приводит к воспалению, локальной ишемии, перфорации и развитию абсцесса или явной перфорации с последующим перитонитом.Это препятствие может быть вызвано лимфоидной гиперплазией, инфекциями (паразитарными), фекалиями, доброкачественными или злокачественными опухолями. Когда обструкция является причиной аппендицита, это приводит к увеличению внутрипросветного и внутримурального давления, что приводит к окклюзии мелких сосудов и лимфатическому застою. При закупорке аппендикс наполняется слизью и становится раздутым, а по мере развития лимфатических и сосудистых нарушений стенка аппендикса становится ишемической и некротической. Избыточный бактериальный рост происходит в закупоренном аппендиксе, при этом аэробные организмы преобладают в раннем аппендиците, а смешанные аэробы и анаэробы — позже.Обычные организмы включают Escherichia coli , Peptostreptococcus , Bacteroides и Pseudomonas . При возникновении значительного воспаления и некроза аппендикс подвергается риску перфорации, что приводит к локализованному абсцессу, а иногда и к явному перитониту. [10] Чаще всего положение отростка — ретроцекальное. Хотя анатомическое положение корня отростка в основном постоянное, положение хвоста может варьироваться. Возможные положения включают ретроцекальное, субцекальное, пре- и пост-подвздошное, а также тазовое.

Гистопатология

Микроскопические исследования острого аппендицита включают пролиферацию нейтрофилов собственной мышечной ткани. Степень и степень воспаления прямо пропорциональны тяжести инфекции и продолжительности заболевания. По мере прогрессирования этого состояния дополнительный аппендикулярный жир и окружающие ткани вовлекаются в воспалительный процесс.

История и физика

В классическом сценарии аппендицита пациент сначала описывает околопупочную боль, которая мигрирует в правый нижний квадрант.После появления боли может развиться анорексия, тошнота, рвота, лихорадка. Неклассические симптомы включают недомогание, изжогу, метеоризм, запор и диарею. [11] [9] [12] [13] [14] [15] При обследовании брюшной полости обычно выявляются болезненность, болезненность при отскоке и непроизвольная фиксация при пальпации правого нижнего квадранта. Обычно болезненность располагается над точкой Макберни, которая находится на одной трети расстояния между передней верхней подвздошной остью (ASIS) и пупком.Диффузный перитонит или ригидность брюшной стенки явно указывают на перфорацию аппендикса. [11] [9] Когда аппендикс находится в ретроцекальной области, боль обычно описывается как тупая, а не локализованная, и ее можно выявить с большей вероятностью при ректальном или вагинальном обследовании, чем при обследовании брюшной полости. Соответственно, тазовый отросток может вызывать болезненность ниже точки Макберни, частое мочеиспускание, дизурию, тенезмы и диарею. [11] [9] [12] [13] [14] [15]

Результаты часто незаметны, особенно при раннем аппендиците.По мере прогрессирования воспаления появляются признаки воспаления брюшины. Признаки включают:

  • Защита правого нижнего квадранта и болезненность отскока над точкой Макберни (1,5-2 дюйма от передней верхней подвздошной ости (ASIS) по прямой линии от ASIS до пупка)

  • Признак Ровсинга (справа) боль в нижнем квадранте, вызванная пальпацией левого нижнего квадранта)

  • Признак Данфи (усиление боли в животе с кашлем)

Другие связанные признаки, такие как признак поясничной мышцы (боль при внешнем вращении или пассивном разгибании правого бедра, предполагающее ретроцекальный аппендицит) или запирательный признак (боль при внутренней ротации правого бедра, предполагающая тазовый аппендицит) редко.Продолжительность симптомов варьируется, но обычно прогрессирует от раннего аппендицита через 12–24 часа до перфорации через 48 часов. Семьдесят пять процентов пациентов обращаются в течение 24 часов после появления симптомов. Риск разрыва варьируется, но составляет около 2% через 36 часов и увеличивается примерно на 5% каждые 12 часов после этого.

Несколько практических баллов были определены для облегчения быстрой диагностики острого аппендицита, в основном на основе анамнеза и физического обследования, сопровождаемого лабораторными тестами и методами визуализации, включая УЗИ брюшной полости.Соответственно, оценка пациентов с подозрительными признаками и симптомами, указывающими на острый аппендицит, широко проводится с использованием критериев Альварадо с 1986 года. Наивысший балл среди критериев Альварадо присваивается болезненности в правой подвздошной ямке, лейкоцитозу и каждому из других прогнозируемых симптомов. , включая мигрирующую боль в правой подвздошной ямке, тошноту и / или рвоту и анорексию, имеют один балл. Более того, положительные результаты по остальным показателям физикального обследования, включая лихорадку и болезненность рикошета в правой подвздошной ямке, будут иметь аналогичную оценку в один балл. [16]

Беременные женщины реже имеют классические проявления аппендицита, чем небеременные женщины того же возраста, особенно на поздних сроках беременности; тем не менее, у большинства беременных женщин боль в животе по-прежнему будет близка к точке МакБерни. Поскольку расположение аппендикса может перемещаться в головку с увеличивающейся маткой, боль может быть описана в правом боку или даже в правом верхнем квадранте по мере наступления беременности. [17] [18] [19] [20] [21] [15] ]

Болезнь в животе может быть менее выраженной во время беременности, поскольку беременная матка приподнимает переднюю брюшную стенку от воспаленного отростка.У беременных матка может также препятствовать контакту между сальником и воспаленным отростком. [22] [23] [24]

Оценка

Лабораторное исследование

В отличие от большинства небеременных пациенток с аппендицитом с предоперационным лейкоцитозом (более 10000 клеток / мкл) и преобладанием нейтрофилов, лейкоцитоз до 16900 клеток / мкл может быть нормальным явлением у беременных женщин, и во время родов количество может достигать 29000 клеток / мкл с небольшим преобладанием нейтрофилов. [25] [26] [27] [28] [29] [30] Таким образом, наличие лейкоцитоза является ненадежным показателем при диагностике аппендицита.

Микроскопическая гематурия и пиурия могут возникать, когда воспаленный отросток находится близко к мочевому пузырю или мочеточнику, но эти данные не являются специфическими и обычно регистрируются менее чем у 20 процентов пациентов. [31]

Легкое повышение уровня билирубина в сыворотке (общий билирубин более 1,0 мг / дл) было описано как маркер перфорации аппендикса (чувствительность 70% и специфичность 86%).Однако клиницисты не должны использовать только это открытие в качестве диагностического инструмента. [32] Повышенный уровень с-реактивного белка наблюдается при аппендиците, но это неспецифический признак воспаления. В некоторых исследованиях оценивалось использование отношения нейтрофилов к лимфоцитам (NLR) и отношения тромбоцитов к лимфоцитам (PLR) для добавления к рутинным диагностическим методам в диагностическом курсе острого аппендицита во время беременности, и результаты предполагали увеличение точность диагностики острого аппендицита у этой группы пациентов. [33]

Изображения

Из-за риска отрицательных результатов аппендэктомии всем беременным с подозрением на аппендицит рекомендуется обычная визуализация для точного диагноза. Первоначальное исследование выбора — ультразвуковое исследование с постепенным сжатием правого нижнего квадранта, начиная с точки максимальной болезненности, и сканирование между границей таза, подвздошной артерией и поясничной мышцей. Преимущество ультразвука в том, что он безопасен для беременности и легко доступен.[34] Ультразвук также помогает получить информацию о благополучии плода и акушерских причинах боли в животе. Критерии диагностики УЗИ такие же, как и у небеременных пациенток; воспаленный аппендикс кажется увеличенным (более 6 мм), неподвижным и несжимаемым. [34] [35] Однако УЗИ — это инструмент, который зависит от пользователя, и наличие беременной матки во время беременности снижает чувствительность (78%) и специфичность (83%) к УЗИ [34].

Если результаты ультразвукового исследования неубедительны, магнитно-резонансная томография (МРТ) без гадолиниевого контраста остается безопасной альтернативой для подтверждения или исключения аппендицита во время беременности, поскольку она обеспечивает хорошее разрешение мягких тканей и не содержит ионизирующего излучения с превосходной чувствительностью и специфичностью, которая остается неизменной. у беременной пациентки.Регулярное использование МРТ у беременных снижает частоту отрицательных аппендэктомий почти на 50% и не увеличивает скорость перфорации. По этим причинам рекомендуется широкое использование МРТ у беременных с подозрением на острый аппендицит. Когда МРТ недоступна или доступна только на ограниченной основе, решение о любой отсрочке аппендэктомии для получения исследования МРТ требует всей доступной клинической и визуальной информации, поскольку потенциальные последствия, связанные как с отрицательной аппендэктомией, так и с перфорацией аппендикса, серьезны.[34] МРТ показала относительно хорошие результаты в нескольких ограниченных ретроспективных исследованиях с чувствительностью от 97 до 100%. [36] [37]

Хотя это спорно, использование компьютерной томографии может быть допустимо, когда ультразвуковое исследование не дает результатов, а МРТ недоступна. Использование компьютерной томографии значительно снижает частоту отрицательной аппендэктомии по сравнению с клинической оценкой отдельно или в сочетании с ультразвуковой визуализацией, и некоторые авторы приходят к выводу, что ее следует использовать, если результаты ультразвукового исследования неоднозначны. Возможно, количество радиации во время ограниченной компьютерной томографии ниже порога, необходимого для возникновения пороков развития плода, и большинство случаев аппендицита во время беременности возникают на более поздних стадиях беременности, когда органогенез уже завершен. Если будет решено использовать КТ во время беременности в неубедительных случаях, следует позаботиться о том, чтобы исследование было как можно более ограниченным без внутривенного введения контрастного вещества. [34] [38] [31] [39]

Лечение / ведение

Обычно лечебным лечением острого аппендицита является аппендэктомия.Периоперационная антибиотикотерапия должна охватывать грамотрицательные и грамположительные бактерии (обычно цефалоспорины второго поколения) и анаэробы (клиндамицин или метронидазол). Отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления первых симптомов увеличивает риск перфорации. [40] [41] [42]

Если имеется перфорация отростка, лечение будет зависеть от характера перфорации. Свободная перфорация, которая вызывает распространение гноя и фекалий в брюшную полость, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и родов, а также потери плода.Этим пациентам требуется срочная лапаротомия для аппендэктомии с орошением и дренированием брюшной полости. [8] [7]

Небеременным пациентам, у которых наблюдаются длительные симптомы (более пяти дней) и обнаруживается ограниченная перфорация (флегмона или абсцесс), обычно сначала лечат антибиотиками, внутривенными жидкостями и отдыхом кишечника. Поскольку аппендикулярный отросток уже заблокирован, у большинства пациентов будет хороший клинический ответ на консервативное лечение.Немедленное хирургическое вмешательство у этих пациентов коррелирует с повышенной заболеваемостью из-за наличия спаек и воспаления, которое требует обширного рассечения, что может привести к повреждению прилегающих структур. Возможно развитие серьезных послеоперационных осложнений, таких как абсцессы или кожно-кишечные свищи, требующие повторной операции для более обширных резекций и колостомии. Следовательно, для этих пациентов неоперационный подход является разумным вариантом, если они не выглядят плохо.Хотя есть веские доказательства в поддержку этого подхода к сдерживанию перфорации у небеременных людей, доказательства относительно беременных женщин немногочисленны. [43] По этой причине, когда перфорация червеобразного отростка происходит у беременной женщины, рекомендуется действовать с осторожностью и наблюдать за этими пациентами в больнице, чтобы избежать сепсиса, преждевременных родов или потери плода. Информация об интервенционном дренировании аппендикулярных абсцессов у беременных отсутствует.

Два основных подхода к аппендэктомии — лапароскопическая и открытая.Не проводились рандомизированные испытания, позволяющие предположить, что один метод лучше другого; Следовательно, выбор метода должен основываться на клиническом статусе и предпочтениях пациента, сроке беременности и уровне опыта хирурга. Тем не менее, в текущих рекомендациях говорится, что лапароскопическая аппендэктомия является стандартом лечения беременных пациенток, поскольку она безопасна, позволяет легче идентифицировать вариабельное расположение аппендикса и дает возможность оценить брюшную полость на предмет любого связанного патологического процесса. [44]

Некоторые из рекомендаций по лапароскопической технике представляют собой модификации, которые включают небольшое левостороннее расположение пациентки (во второй половине беременности), использование открытого доступа (техника Хассона) для первоначального размещения троакара. во избежание повреждения беременной матки, ограничение внутрибрюшного инсуффляционного давления до уровня менее 12 мм рт. ст. и регулировка положения порта в соответствии с высотой дна матки. [45] [46]

При выполнении открытой аппендэктомии у беременной женщины поперечный разрез делается в точке максимальной болезненности, а не обязательно в точке МакБерни.[18] [19] Когда диагноз является менее определенным, вертикальный разрез по нижней средней линии может быть возможным вариантом, поскольку он позволяет обнажить брюшную полость для диагностики и лечения других хирургических состояний, имитирующих аппендицит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз с подозрением на острый аппендицит во время беременности включает расстройства, которые обычно наблюдаются у небеременных людей. Поэтому врач должен рассмотреть дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, острый илеит, воспалительное заболевание кишечника (Крона и язвенный колит), почечную колику и инфекции мочевыводящих путей.Гинекологические состояния при дифференциальной диагностике включают тубо-яичниковый абсцесс, воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, перекрут яичника и маточной трубы.

Также, что более важно, необходимо учитывать связанные с беременностью причины боли внизу живота, лихорадки, лейкоцитоза, тошноты / рвоты и изменения функции кишечника, такие как отслойка плаценты, разрыв матки, преэклампсия, HELLP (гемолиз, повышенный функциональные пробы печени, низкий уровень тромбоцитов) синдром. На ранних сроках беременности внематочная беременность требует исключения.Также рассмотрите возможность синдрома круглой связки. Это состояние является частой причиной легкой боли в правом нижнем квадранте беременности на ранних сроках беременности.

Хирургическая онкология

Несмотря на незначительную ежегодную заболеваемость раком аппендикса (1,2 случая на 100000 в США), почти 30% из этого спектра могут проявляться остро. Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями аппендикса являются гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (GEP-NET), бокаловидно-клеточная карцинома (GCC), аденокарцинома толстой кишки и муцинозное новообразование.[47]

Гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (GEP-NET)

(GEP-NET) — наиболее распространенные гистопатологические подтипы. Они могут редко метастазировать в печень и / или лимфатические узлы. Следовательно, у пациентов с подозрительными GEP-NET (карциноидная опухоль) необходима дальнейшая оценка печени и бассейна подвздошно-ободочных лимфатических узлов. По сути, размер первичной опухоли требует хирургических вмешательств. Соответственно, при карциноидных опухолях размером менее 1 сантиметра аппендэктомия с отрицательными границами является единственным необходимым хирургическим вмешательством.Хотя при карциноидной опухоли более 2 см показана правая гемиколэктомия, хирургический план при поражении аппендикулярных карциноидов размером от 1 до 2 см по-прежнему неоднозначен. Однако при наличии мезентериальной инвазии и увеличенных лимфатических узлов или сомнительных хирургических полей рекомендуется правая гемиколэктомия.

Боровикоклеточная карцинома

Бокароклеточные карциномы — это повсеместная форма злокачественных новообразований аппендикса, поскольку они имеют общие диагностические признаки как аденокарциномы аппендикса, так и нейроэндокринных опухолей.Необходимо провести всестороннюю оценку перитонеального рака с дальнейшим документированием индекса рака брюшины (PCIS). Пациентам с неметастатическим поражением и размером не менее 2 см будет полезна гемиколэктомия справа [48].

Лимфома

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) и их подтипы, включая лимфомы, ассоциированные со слизистой оболочкой лимфоидной ткани (MALT), могут первоначально проявляться острым аппендицитом. Хирургическое лечение этого крайне необычного злокачественного новообразования аппендикса ограничивается простой аппендэктомией.Однако следует включить комплексную системную оценку для исключения любого потенциального метастатического очага. [49]

Аденокарцинома

Аденокарцинома аппендикса, редкое новообразование аппендикса с тремя различными гистопатологическими подтипами, чаще всего проявляется при остром аппендиците. Стандартным лечением является выполнение правой гемиколэктомии независимо от размера опухоли и / или поражения лимфатического узла [50].

Мукоцеле и муцинозное новообразование

Мукоцеле аппендикса, которое может быть результатом доброкачественного или злокачественного спектра гиперплазии слизистой оболочки и различных кистозных образований, может проявляться острым аппендицитом.Некоторые предоперационные рентгенологические признаки, включая хорошо инкапсулированную кистозную структуру в правом нижнем квадранте, могут вызвать впечатление придаточного мукоцеле; однако для окончательного диагноза требуется интраоперационная оценка и гистопатологические отчеты. Предпочтительным хирургическим лечением является аппендэктомия с мерами предосторожности для предотвращения разрыва капсулы. Что касается перитонеального распространения, рекомендуется предоставить документацию о поражении брюшины, а также провести тканевую диагностику с помощью биопсии.Кроме того, при подозрительном муцинозном новообразовании аппендикса следует проводить обследование брюшины и регистрировать PCIS в присутствии муцина. Отбор пациентов для лапароскопического подхода к лечению мукоцеле аппендикса чрезвычайно важен и ограничивается пациентами с рентгенологическими признаками, указывающими на гомогенную кисту. [51]

Прогноз

Согласно серии наблюдений, долгосрочный прогноз для женщин, перенесших аппендэктомию во время беременности, в целом хороший.Существующие ранее заболевания, а не сама операция, являются более значительными факторами риска послеоперационных неблагоприятных акушерских явлений. [52] [53] Прогнозируется более высокая частота потери плода при лапароскопическом доступе по сравнению с открытой аппендэктомией.

Осложнения

Нелеченый аппендицит может перерасти в серьезные осложнения с высокой заболеваемостью, перфорацией аппендикса и проявится как один из двух исходов: свободная перфорация или ограниченная перфорация или перфорация без стенок. Открытые перфорации вызывают распространение гноя и фекалий в брюшную полость, что, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода.Сдерживаемые перфорации могут вызвать брюшной абсцесс или флегмону, которая формируется вокруг лопнувшего аппендикса и требует длительного лечения антибиотиками и, вероятно, дренирования.

Осложнения самой операции могут быть обширными и включать инфекции (послеоперационный абсцесс брюшины), кровотечение и повреждение прилегающих структур.

Консультации

При любом подозрении на аппендицит во время беременности необходима консультация акушера, чтобы исключить акушерские и гинекологические причины боли, а также установить состояние плода до и после анестезии.

Сдерживание и обучение пациентов

Аппендикс представляет собой тонкий мешочек, свисающий с толстой кишки. Когда он заражается и воспаляется, он вызывает состояние, называемое аппендицитом. Это состояние может быть очень болезненным и, если его не лечить, очень серьезным, поскольку аппендикс может разорваться, вызывая опасную для жизни инфекцию. К счастью, вовремя выявленный аппендицит поддается лечению.

Аппендицит обычно сначала проявляется как сильная боль в животе. Эта боль может начаться около пупка, а затем перейти в правую нижнюю часть.Другие обычные симптомы включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, а также повышение температуры. Однако может присутствовать широкий спектр симптомов, включая расстройство желудка, нерегулярную дефекацию (запор или диарею). Во время беременности идентификация картины и ее диагностика могут быть сложной задачей, поскольку многие из этих симптомов присутствуют во время нормальной беременности.

Клиницист или бригада врачей поставят диагноз аппендицита путем тщательного собеседования и медицинского осмотра.При необходимости они закажут специальные тесты, такие как УЗИ или МРТ, чтобы получить более точную информацию об источнике боли в животе. Очень важно, чтобы в это время гинеколог осмотрел беременную.

При появлении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Риск разрыва аппендикса повышается через первые 24 часа после появления симптомов; поэтому раннее выявление и лечение имеют большое значение и напрямую влияют на состояние здоровья пациентки и ее беременность.

Лечение аппендицита — это операция по удалению аппендикса, которая может выполняться двумя способами: открытая операция, во время которой аппендикс удаляется через единственный разрез, достаточно большой, чтобы его можно было удалить, или лапароскопическая операция с использованием тонких инструментов и камера вводится в брюшную полость через несколько небольших разрезов для выполнения операции, и удаление аппендикса происходит через одно из маленьких отверстий.

Лечение осложненного или «лопнувшего» аппендикса, вероятно, будет более сложным, чем если бы он не лопнул, так как весь материал, разлитый из аппендикса, необходимо смыть. Если аппендикс разорвался, но прошло несколько дней, вполне вероятно, что тело уже сформировало карман вокруг аппендикса, блокирующий инфекцию. В этом случае лечение состоит из антибактериальной терапии и тщательного наблюдения, а не немедленного хирургического вмешательства. Однако в конечном итоге потребуется операция.

Лечение простого аппендицита без хирургического вмешательства не является стандартом лечения, но возможно. Однако шансы на возвращение аппендицита высоки. Пациенты и их врачи должны обсудить альтернативы, включая риски как для пациентки, так и для самой беременности.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Острый аппендицит во время беременности представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, в том числе гинекологической, акушерской, желудочно-кишечной, урологической, метаболической и сосудистой этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.Межпрофессиональная команда лучше всего справляется с этим заболеванием, чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение.

Общий хирург всегда должен участвовать в лечении беременных с подозрением на аппендицит. Тем не менее, необходимо проконсультироваться с акушером и гинекологом, чтобы исключить проблемы, связанные с беременностью, и с любым другим специалистом в соответствии с клиническими данными и подозрениями.

Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они будут следить за жизненными показателями пациента.Медсестры должны воздерживаться от приема обезболивающих до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.

В послеоперационный период фармацевт будет следить за тем, чтобы пациенту были назначены правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики, проверяет лекарственные взаимодействия на предмет взаимодействия и проверяет дозировку всех вводимых лекарств.

Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины.

В рекомендациях Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) указано, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна во время беременности и является стандартом лечения беременных.[44] Это научно обоснованные рекомендации, которые проверяются межпрофессиональным экспертным комитетом. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом. В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [Уровень 1] Учитывая уникальные проблемы аппендицита во время беременности, межпрофессиональный командный подход — лучший путь для достижения успешных результатов как для матери, так и для будущего ребенка. [Уровень 5]

Ссылки

1.
Браун Дж. Дж., Уилсон С., Коулман С., Джойпаул Б.В. Аппендицит при беременности: актуальная диагностическая дилемма. Colorectal Dis. 2009 Февраль; 11 (2): 116-22. [PubMed: 18513191]
2.
Хан М.С., Чаудри МБХ, Шахзад Н., Тарик М., Мемон В.А., Альви АР. Риск аппендицита у пациентов с случайно обнаруженными аппендиколитами. J Surg Res. 2018 Янв; 221: 84-87. [PubMed: 29229158]
3.
Stringer MD. Острый аппендицит.J Педиатр детского здоровья. 2017 ноя; 53 (11): 1071-1076. [PubMed: 2

90]
4.
Андерссон Р. Э., Ламбе М. Заболеваемость аппендицитом во время беременности. Int J Epidemiol. 2001 декабрь; 30 (6): 1281-5. [PubMed: 11821329]
5.
Zingone F, Sultan AA, Humes DJ, West J. Риск острого аппендицита во время и в период беременности: популяционное когортное исследование из Англии. Ann Surg. 2015 Февраль; 261 (2): 332-7. [PubMed: 24950289]
6.
Сильвестри М. Т., Петкер С.М., Брюссо Е.К., Дик М.А., Чиарлеглио М.М., Эрексон Э.А.Заболеваемость аппендэктомией и холецистэктомией у беременных и небеременных женщин. Obstet Gynecol. 2011 декабрь; 118 (6): 1261-1270. [Бесплатная статья PMC: PMC3702040] [PubMed: 22105255]
7.
МакГори М.Л., Зингмонд Д.С., Тиллу А., Хиатт-младший, Ко-Си, Крайер Х.М. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg. 2007 Октябрь; 205 (4): 534-40. [PubMed: 17
6]
8.
Бабакния А., Парса Х., Вудрафф Дж. Д.. Аппендицит при беременности.Obstet Gynecol. 1977 июл; 50 (1): 40-4. [PubMed: 876520]
9.
Пристовски Дж. Б., Пью С. М., Нэгл А. П.. Актуальные проблемы хирургии. Аппендицит. Curr Probl Surg. 2005 Октябрь; 42 (10): 688-742. [PubMed: 16198668]
10.
Гамильтон А.Л., Камм Массачусетс, Нг СК, Моррисон М. Proteus spp. как предполагаемые желудочно-кишечные патогены. Clin Microbiol Rev. Июль 2018; 31 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC6056842] [PubMed: 29899011]
11.
Wray CJ, Kao LS, Millas SG, Tsao K, Ko TC.Острый аппендицит: противоречия в диагностике и лечении. Curr Probl Surg. 2013 Февраль; 50 (2): 54-86. [PubMed: 23374326]
12.
Ли С.Л., Уолш А.Дж., Хо Х.С. Компьютерная томография и УЗИ не улучшают состояние и могут отсрочить диагностику и лечение острого аппендицита. Arch Surg. 2001 Май; 136 (5): 556-62. [PubMed: 11343547]
13.
Бирнбаум Б.А., Уилсон С.Р. Аппендицит на миллениуме. Радиология. 2000 Май; 215 (2): 337-48. [PubMed: 10796905]
14.
Chung CH, Ng CP, Lai KK. Задержки пациентов, врачей неотложной помощи и хирургов в лечении острого аппендицита: ретроспективное исследование. Гонконгский медицинский журнал, сентябрь 2000 г .; 6 (3): 254-9. [PubMed: 11025842]
15.
House JB, Bourne CL, Seymour HM, Brewer KL. Расположение аппендикса у беременной. J Emerg Med. 2014 Май; 46 (5): 741-4. [PubMed: 24484624]
16.
Awayshih MMA, Nofal MN, Yousef AJ. Оценка шкалы Альварадо в диагностике острого аппендицита.Пан Афр Мед Дж. 2019; 34:15. [Бесплатная статья PMC: PMC6859007] [PubMed: 31762884]
17.
Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, противоречащая давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000 Май; 182 (5): 1027-9. [PubMed: 10819817]
18.
Ходжати Х., Казеруни Т. Расположение аппендикса у беременной пациентки: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynaecol Obstet. 2003 июн; 81 (3): 245-7. [PubMed: 12767564]
19.
Попкин С.А., Лопес П.П., Кон С.М., Браун М., Линн М. Разрез, который выбирают для беременных с аппендицитом, — это точка зрения МакБерни. Am J Surg. 2002 Янв; 183 (1): 20-2. [PubMed: 11869697]
20.
Oto A, Srinivasan PN, Ernst RD, Koroglu M, Cesani F, Nishino T., Chaljub G. Повторное посещение МРТ для определения местоположения аппендикса во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2006 Март; 186 (3): 883-7. [PubMed: 16498125]
21.
Пейтс Дж. А., Авендиано Т. К., Зарецкий М. В., Макинтайр Д. Д., Твиклер Д. М..Приложение во время беременности: подтверждение исторических наблюдений современной модальностью. Obstet Gynecol. 2009 Октябрь; 114 (4): 805-808. [PubMed: 19888038]
22.
Каннингем Ф.Г., МакКуббин Дж. Х. Аппендицит, осложняющий беременность. Obstet Gynecol. 1975 Апрель; 45 (4): 415-20. [PubMed: 1121371]
23.
McGee TM. Острый аппендицит при беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 ноя; 29 (4): 378-85. [PubMed: 2698614]
24.
Сиванесаратнам В. Острый живот и акушер.Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol. 2000 Февраль; 14 (1): 89-102. [PubMed: 10789262]
25.
Махмудиан С. Аппендицит, осложняющий беременность. South Med J. 1992, январь; 85 (1): 19-24. [PubMed: 1734528]
26.
Коулман С., Томпсон Дж. Э., Беннион Р. С., Шмит П. Дж. Количество лейкоцитов — плохой предиктор тяжести заболевания при диагностике аппендицита. Am Surg. 1998 Октябрь; 64 (10): 983-5. [PubMed: 9764707]
27.
Тегерани Х.Й., Петрос Дж. Г., Кумар Р. Р., Чу К.Маркеры тяжелого аппендицита. Am Surg. 1999 Май; 65 (5): 453-5. [PubMed: 10231216]
28.
Томпсон М.М., Андервуд М.Дж., Дукеран К.А., Ллойд Д.М., Белл ПР. Роль последовательного подсчета лейкоцитов и измерения С-реактивного белка при остром аппендиците. Br J Surg. 1992 август; 79 (8): 822-4. [PubMed: 1393485]
29.
Lurie S, Rahamim E, Piper I, Golan A, Sadan O. Общее и дифференциальное количество лейкоцитов в процентилях при нормальной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2008 Янв; 136 (1): 16-9. [PubMed: 17275981]
30.
КУВИН С.Ф., БРЕЧЕР Г. Дифференциальное количество нейтрофилов во время беременности. N Engl J Med. 1962 26 апреля; 266: 877-8. [PubMed: 14460983]
31.
Бейли Л. Е., Финли Р. К., Миллер С. Ф., Джонс Л. М.. Острый аппендицит при беременности. Am Surg. 1986 Апрель; 52 (4): 218-21. [PubMed: 3954275]
32.
Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, Sand D, Mehnert G, Mann B. Диагностическая ценность гипербилирубинемии как прогностического фактора перфорации аппендикса при остром аппендиците.Am J Surg. 2009 август; 198 (2): 193-8. [PubMed: 19306980]
33.
Yazar FM, Bakacak M, Emre A, Urfalıoglu A, Serin S, Cengiz E, Bülbüloglu E. Прогностическая роль отношения нейтрофилов к лимфоцитам и тромбоцитов к лимфоцитам для диагностики острый аппендицит при беременности. Kaohsiung J Med Sci. 2015 ноя; 31 (11): 591-6. [PubMed: 26678940]
34.
Ханделвал А., Фасих Н., Килар А. Визуализация острого живота во время беременности. Radiol Clin North Am. 2013 ноя; 51 (6): 1005-22.[PubMed: 24210441]
35.
Parks NA, Schroeppel TJ. Обновленная визуализация острого аппендицита. Surg Clin North Am. 2011 Февраль; 91 (1): 141-54. [PubMed: 21184905]
36.
Кереши Б., Ли К.С., Сиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая польза магнитно-резонансной томографии в оценке беременных женщин с подозрением на острый аппендицит. Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 июн; 43 (6): 1446-1455. [PubMed: 28849364]
37.
Керл Ю.Л., Клавдий I, Бехар С., Купер Дж., Долльбаум Р., Хардасмалани М., Хардиман К., Роуз Е., Сантильянес Дж., Бердал К.Точность магнитно-резонансной томографии и ультразвука при аппендиците в диагностических и недиагностических исследованиях. Acad Emerg Med. 2016 Февраль; 23 (2): 179-85. [PubMed: 26765503]
38.
Эймс Кастро М., Шипп Т.Д., Кастро Э., Узуниан Дж., Рао П. Использование спиральной компьютерной томографии во время беременности для диагностики острого аппендицита. Am J Obstet Gynecol. 2001 апр; 184 (5): 954-7. [PubMed: 11303204]
,
, 39.
,
, Лазарус Э., Мэйо-Смит, WW, Майниеро, М.Б., Спенсер П.К. КТ в оценке нетравматической боли в животе у беременных.Радиология. 2007 сентябрь; 244 (3): 784-90. [PubMed: 17709829]
40.
Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х., Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва при аппендиците. J Am Coll Surg. 2006 Март; 202 (3): 401-6. [PubMed: 16500243]
41.
Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y. Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007 июн; 5 (3): 192-7. [PubMed: 17509502]
42.
Chen CY, Chen YC, Pu HN, Tsai CH, Chen W.T., Lin CH.Бактериология острого аппендицита и ее значение для профилактического применения антибиотиков. Хирургическая инфекция (Larchmt). 2012 декабрь; 13 (6): 383-90. [PubMed: 23231389]
43.
Васиредди А., Аткинсон С., Шеннан А., Бьюли С. Хирургическое лечение аппендицита остается лучшим вариантом во время беременности. BMJ. 2012 22 мая; 344: e3575. [PubMed: 22619205]
44.
Korndorffer JR, Fellinger E, Reed W. Руководство SAGES по лапароскопической аппендэктомии. Surg Endosc. 2010 Апрель; 24 (4): 757-61. [PubMed: 19787402]
45.
Аль-Фозан Х., Туланди Т. Безопасность и риски лапароскопии во время беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 августа; 14 (4): 375-9. [PubMed: 12151826]
46.
Комитет по рекомендациям Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Юми Х. Рекомендации по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при хирургических проблемах во время беременности: это заявление было рассмотрено и одобрено Советом управляющих Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES), сентябрь 2007 г.Он был подготовлен Комитетом по руководству SAGES. Surg Endosc. 2008 Апрель; 22 (4): 849-61. [PubMed: 18288533]
47.
Ван де Муртеле М., Де Хертог Г., Сагаерт X, Ван Катсем Э. Рак аппендикулярного аппарата: обзор литературы. Acta Gastroenterol Belg. 2020 июль-сентябрь; 83 (3): 441-448. [PubMed: 33094592]
48.
Чжан К., Мейерсон С., Кассарджян А., Вестбрук Л.М. , Чжэн В., Ван Х.Л. Боковой клеточный карциноид / карцинома: обновление. Adv Anat Pathol. 2019 Март; 26 (2): 75-83. [PubMed: 30601149]
49.
Marte A, Sabatino MD, Cautiero P, Accardo M, Romano M, Parmeggiani P. Неожиданное открытие лапароскопической аппендэктомии: лимфома MALT отростка у детей. Pediatr Surg Int. 2008 апр; 24 (4): 471-3. [PubMed: 17628810]
50.
Xie X, Zhou Z, Song Y, Li W, Diao D, Dang C, Zhang H. Управление и прогнозирование аденокарциномы аппендикса. Sci Rep.2016, 16 декабря; 6: 39027. [Бесплатная статья PMC: PMC5159879] [PubMed: 27982068]
51.
Морано В.Ф., Глисон Е.М., Салливан С.Х., Падманабан В., Мапоу Б.Л., Шевокис П.А., Эскивел Дж., Боун В.Б.Клинико-патологические особенности и лечение мукоцеле аппендикса: систематический обзор. Am Surg. 2018 01 февраля; 84 (2): 273-281. [PubMed: 29580358]
,
, 52.
,
, Чой Дж. Дж., Мустафа Р., Линн Э. Т., Дивино С. М.. Аппендэктомия при беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg. 2011 ноябрь; 213 (5): 627-32. [PubMed: 21856183]
53.
Сакс А., Гульельминотти Дж., Миллер Р., Ландау Р., Смайли Р., Ли Г. Факторы риска и стратификация риска неблагоприятных акушерских исходов после аппендэктомии или холецистэктомии во время беременности.JAMA Surg. 2017 г. 01 мая; 152 (5): 436-441. [Бесплатная статья PMC: PMC5831452] [PubMed: 28114513]

Аппендицит во время беременности — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Аппендицит во время беременности — это состояние, при котором аппендикс воспаляется и инфицируется. Его лечение заключается в экстренной операции по удалению аппендикса. Это упражнение рассматривает и описывает патофизиологию, этиологию, эпидемиологическую оценку, лечение и осложнения аппендицита во время беременности.Как распространенное и серьезное заболевание, которое может развиться в любое время во время беременности, оно требует своевременной диагностики и лечения, чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

  • Опишите типичные и атипичные проявления аппендицита во время беременности.

  • Краткое изложение ведения беременных пациенток с аппендицитом.

  • Просмотрите общие осложнения аппендицита во время беременности и способы их лечения.

  • Объясните важность улучшения ухода, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи и улучшения результатов для беременных пациенток с диагнозом аппендицит.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аппендицит — наиболее частая общая хирургическая проблема во время беременности.Его диагноз представляет собой проблему, поскольку его классическая клиническая картина не всегда присутствует, его общие симптомы неспецифичны и часто связаны с нормальной беременностью, а состояние беременности может маскировать клиническую картину. Кроме того, акушерские причины могут затруднить постановку диагноза, а физикальное обследование беременной может быть затруднено из-за состояния беременной матки и ее влияния на смещение аппендикса в брюшной полости. Кроме того, биохимические и лабораторные показатели, используемые для подтверждения диагноза аппендицита, могут быть недостоверными во время беременности.[1] Общие принципы патофизиологии, диагностики, обследования и лечения аппендицита во время беременности следуют той же схеме, что и у небеременных пациенток, и пересмотрены и обсуждаются в настоящем обзоре.

Этиология

Причиной аппендицита обычно является закупорка просвета отростка. Это может быть аппендиколит (камень аппендикса) или другой механической этиологии. Опухоли аппендикса, такие как карциноидные опухоли, аденокарцинома аппендикса, кишечные паразиты и гипертрофированная лимфатическая ткань, являются известными причинами обструкции аппендикса и аппендицита.Часто точная этиология острого аппендицита неизвестна. Когда просвет аппендикса закупоривается, бактерии накапливаются в аппендиксе и вызывают острое воспаление с перфорацией и образованием абсцесса. Одно из самых популярных заблуждений — история смерти Гарри Гудини. Ходят слухи, что после того, как его неожиданно ударили кулаком в живот, его аппендикс разорвался, что привело к немедленному сепсису и смерти. Факты таковы, что Гудини действительно умер от сепсиса и перитонита от разрыва аппендикса, но это не имело никакого отношения к тому, что ему ударили в живот.Это было больше связано с широко распространенным перитонитом и ограниченной доступностью эффективных антибиотиков в то время. [2] [3] Приложение содержит комбинацию аэробных и анаэробных бактерий, включая Escherichia coli и Bacteroides spp . Однако недавние исследования с использованием секвенирования следующего поколения выявили значительно большее количество бактериальных типов у пациентов с осложненным перфорированным аппендицитом.

Эпидемиология

Острый аппендицит диагностируется у 1 из 800–1 из 1500 беременностей, причем чаще во втором триместре. [4] [5] Материнская заболеваемость и смертность после аппендэктомии низкие и сопоставимы с показателями небеременных женщин. [6] Риск потери плода при неосложненных аппендэктомиях составляет 2%; однако при наличии генерализованного перитонита и абсцесса брюшины гибель плода может увеличиться до 6% [7]. При наличии свободной перфорации риск потери плода может возрасти до 36% [8]. Частота преждевременных родов из-за аппендэктомии составляет 4%, а в сложных случаях — 11%. Связь между отрицательной аппендэктомией и преждевременными родами и потерей плода составляет 10% и 4% соответственно.[7]

Патофизиология

Обструкция аппендикса приводит к увеличению внутрипросветного давления и растяжению из-за продолжающейся секреции слизи, а также газообразования бактериями, находящимися внутри аппендикса; это приводит к прогрессирующему нарушению венозного оттока, вызывая сначала ишемию слизистой оболочки, затем ишемию на всю толщину, и в конечном итоге перфорацию стенки отростка. Застой дистальнее обструкции позволяет бактериальному разрастанию внутри аппендикса, что приводит к высвобождению более крупного бактериального инокулята в брюшную полость в случае перфорированного аппендицита. [9] Расширение аппендикса является причиной первоначальной висцеральной и неопределенной боли в животе, часто описываемой больным. Боль обычно не локализуется в правом нижнем квадранте, пока кончик не воспаляется и не раздражает прилегающую париетальную брюшину или перфорацию, что приводит к локализованному перитониту.

Фоновая этиология непроходимости может различаться в разных возрастных группах. Хотя лимфоидная гиперплазия имеет важное значение, это приводит к воспалению, локальной ишемии, перфорации и развитию абсцесса или явной перфорации с последующим перитонитом.Это препятствие может быть вызвано лимфоидной гиперплазией, инфекциями (паразитарными), фекалиями, доброкачественными или злокачественными опухолями. Когда обструкция является причиной аппендицита, это приводит к увеличению внутрипросветного и внутримурального давления, что приводит к окклюзии мелких сосудов и лимфатическому застою. При закупорке аппендикс наполняется слизью и становится раздутым, а по мере развития лимфатических и сосудистых нарушений стенка аппендикса становится ишемической и некротической. Избыточный бактериальный рост происходит в закупоренном аппендиксе, при этом аэробные организмы преобладают в раннем аппендиците, а смешанные аэробы и анаэробы — позже.Обычные организмы включают Escherichia coli , Peptostreptococcus , Bacteroides и Pseudomonas . При возникновении значительного воспаления и некроза аппендикс подвергается риску перфорации, что приводит к локализованному абсцессу, а иногда и к явному перитониту. [10] Чаще всего положение отростка — ретроцекальное. Хотя анатомическое положение корня отростка в основном постоянное, положение хвоста может варьироваться. Возможные положения включают ретроцекальное, субцекальное, пре- и пост-подвздошное, а также тазовое.

Гистопатология

Микроскопические исследования острого аппендицита включают пролиферацию нейтрофилов собственной мышечной ткани. Степень и степень воспаления прямо пропорциональны тяжести инфекции и продолжительности заболевания. По мере прогрессирования этого состояния дополнительный аппендикулярный жир и окружающие ткани вовлекаются в воспалительный процесс.

История и физика

В классическом сценарии аппендицита пациент сначала описывает околопупочную боль, которая мигрирует в правый нижний квадрант.После появления боли может развиться анорексия, тошнота, рвота, лихорадка. Неклассические симптомы включают недомогание, изжогу, метеоризм, запор и диарею. [11] [9] [12] [13] [14] [15] При обследовании брюшной полости обычно выявляются болезненность, болезненность при отскоке и непроизвольная фиксация при пальпации правого нижнего квадранта. Обычно болезненность располагается над точкой Макберни, которая находится на одной трети расстояния между передней верхней подвздошной остью (ASIS) и пупком.Диффузный перитонит или ригидность брюшной стенки явно указывают на перфорацию аппендикса. [11] [9] Когда аппендикс находится в ретроцекальной области, боль обычно описывается как тупая, а не локализованная, и ее можно выявить с большей вероятностью при ректальном или вагинальном обследовании, чем при обследовании брюшной полости. Соответственно, тазовый отросток может вызывать болезненность ниже точки Макберни, частое мочеиспускание, дизурию, тенезмы и диарею. [11] [9] [12] [13] [14] [15]

Результаты часто незаметны, особенно при раннем аппендиците.По мере прогрессирования воспаления появляются признаки воспаления брюшины. Признаки включают:

  • Защита правого нижнего квадранта и болезненность отскока над точкой Макберни (1,5-2 дюйма от передней верхней подвздошной ости (ASIS) по прямой линии от ASIS до пупка)

  • Признак Ровсинга (справа) боль в нижнем квадранте, вызванная пальпацией левого нижнего квадранта)

  • Признак Данфи (усиление боли в животе с кашлем)

Другие связанные признаки, такие как признак поясничной мышцы (боль при внешнем вращении или пассивном разгибании правого бедра, предполагающее ретроцекальный аппендицит) или запирательный признак (боль при внутренней ротации правого бедра, предполагающая тазовый аппендицит) редко.Продолжительность симптомов варьируется, но обычно прогрессирует от раннего аппендицита через 12–24 часа до перфорации через 48 часов. Семьдесят пять процентов пациентов обращаются в течение 24 часов после появления симптомов. Риск разрыва варьируется, но составляет около 2% через 36 часов и увеличивается примерно на 5% каждые 12 часов после этого.

Несколько практических баллов были определены для облегчения быстрой диагностики острого аппендицита, в основном на основе анамнеза и физического обследования, сопровождаемого лабораторными тестами и методами визуализации, включая УЗИ брюшной полости.Соответственно, оценка пациентов с подозрительными признаками и симптомами, указывающими на острый аппендицит, широко проводится с использованием критериев Альварадо с 1986 года. Наивысший балл среди критериев Альварадо присваивается болезненности в правой подвздошной ямке, лейкоцитозу и каждому из других прогнозируемых симптомов. , включая мигрирующую боль в правой подвздошной ямке, тошноту и / или рвоту и анорексию, имеют один балл. Более того, положительные результаты по остальным показателям физикального обследования, включая лихорадку и болезненность рикошета в правой подвздошной ямке, будут иметь аналогичную оценку в один балл.[16]

Беременные женщины реже имеют классические проявления аппендицита, чем небеременные женщины того же возраста, особенно на поздних сроках беременности; тем не менее, у большинства беременных женщин боль в животе по-прежнему будет близка к точке МакБерни. Поскольку расположение аппендикса может перемещаться в головку с увеличивающейся маткой, боль может быть описана в правом боку или даже в правом верхнем квадранте по мере наступления беременности. [17] [18] [19] [20] [21] [15] ]

Болезнь в животе может быть менее выраженной во время беременности, поскольку беременная матка приподнимает переднюю брюшную стенку от воспаленного отростка.У беременных матка может также препятствовать контакту между сальником и воспаленным отростком. [22] [23] [24]

Оценка

Лабораторное исследование

В отличие от большинства небеременных пациенток с аппендицитом с предоперационным лейкоцитозом (более 10000 клеток / мкл) и преобладанием нейтрофилов, лейкоцитоз до 16900 клеток / мкл может быть нормальным явлением у беременных женщин, и во время родов количество может достигать 29000 клеток / мкл с небольшим преобладанием нейтрофилов.[25] [26] [27] [28] [29] [30] Таким образом, наличие лейкоцитоза является ненадежным показателем при диагностике аппендицита.

Микроскопическая гематурия и пиурия могут возникать, когда воспаленный отросток находится близко к мочевому пузырю или мочеточнику, но эти данные не являются специфическими и обычно регистрируются менее чем у 20 процентов пациентов. [31]

Легкое повышение уровня билирубина в сыворотке (общий билирубин более 1,0 мг / дл) было описано как маркер перфорации аппендикса (чувствительность 70% и специфичность 86%).Однако клиницисты не должны использовать только это открытие в качестве диагностического инструмента. [32] Повышенный уровень с-реактивного белка наблюдается при аппендиците, но это неспецифический признак воспаления. В некоторых исследованиях оценивалось использование отношения нейтрофилов к лимфоцитам (NLR) и отношения тромбоцитов к лимфоцитам (PLR) для добавления к рутинным диагностическим методам в диагностическом курсе острого аппендицита во время беременности, и результаты предполагали увеличение точность диагностики острого аппендицита у этой группы пациентов.[33]

Изображения

Из-за риска отрицательных результатов аппендэктомии всем беременным с подозрением на аппендицит рекомендуется обычная визуализация для точного диагноза. Первоначальное исследование выбора — ультразвуковое исследование с постепенным сжатием правого нижнего квадранта, начиная с точки максимальной болезненности, и сканирование между границей таза, подвздошной артерией и поясничной мышцей. Преимущество ультразвука в том, что он безопасен для беременности и легко доступен.[34] Ультразвук также помогает получить информацию о благополучии плода и акушерских причинах боли в животе. Критерии диагностики УЗИ такие же, как и у небеременных пациенток; воспаленный аппендикс кажется увеличенным (более 6 мм), неподвижным и несжимаемым. [34] [35] Однако УЗИ — это инструмент, который зависит от пользователя, и наличие беременной матки во время беременности снижает чувствительность (78%) и специфичность (83%) к УЗИ [34].

Если результаты ультразвукового исследования неубедительны, магнитно-резонансная томография (МРТ) без гадолиниевого контраста остается безопасной альтернативой для подтверждения или исключения аппендицита во время беременности, поскольку она обеспечивает хорошее разрешение мягких тканей и не содержит ионизирующего излучения с превосходной чувствительностью и специфичностью, которая остается неизменной. у беременной пациентки.Регулярное использование МРТ у беременных снижает частоту отрицательных аппендэктомий почти на 50% и не увеличивает скорость перфорации. По этим причинам рекомендуется широкое использование МРТ у беременных с подозрением на острый аппендицит. Когда МРТ недоступна или доступна только на ограниченной основе, решение о любой отсрочке аппендэктомии для получения исследования МРТ требует всей доступной клинической и визуальной информации, поскольку потенциальные последствия, связанные как с отрицательной аппендэктомией, так и с перфорацией аппендикса, серьезны.[34] МРТ показала относительно хорошие результаты в нескольких ограниченных ретроспективных исследованиях с чувствительностью от 97 до 100%. [36] [37]

Хотя это спорно, использование компьютерной томографии может быть допустимо, когда ультразвуковое исследование не дает результатов, а МРТ недоступна. Использование компьютерной томографии значительно снижает частоту отрицательной аппендэктомии по сравнению с клинической оценкой отдельно или в сочетании с ультразвуковой визуализацией, и некоторые авторы приходят к выводу, что ее следует использовать, если результаты ультразвукового исследования неоднозначны.Возможно, количество радиации во время ограниченной компьютерной томографии ниже порога, необходимого для возникновения пороков развития плода, и большинство случаев аппендицита во время беременности возникают на более поздних стадиях беременности, когда органогенез уже завершен. Если будет решено использовать КТ во время беременности в неубедительных случаях, следует позаботиться о том, чтобы исследование было как можно более ограниченным без внутривенного введения контрастного вещества. [34] [38] [31] [39]

Лечение / ведение

Обычно лечебным лечением острого аппендицита является аппендэктомия.Периоперационная антибиотикотерапия должна охватывать грамотрицательные и грамположительные бактерии (обычно цефалоспорины второго поколения) и анаэробы (клиндамицин или метронидазол). Отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления первых симптомов увеличивает риск перфорации. [40] [41] [42]

Если имеется перфорация отростка, лечение будет зависеть от характера перфорации. Свободная перфорация, которая вызывает распространение гноя и фекалий в брюшную полость, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и родов, а также потери плода.Этим пациентам требуется срочная лапаротомия для аппендэктомии с орошением и дренированием брюшной полости. [8] [7]

Небеременным пациентам, у которых наблюдаются длительные симптомы (более пяти дней) и обнаруживается ограниченная перфорация (флегмона или абсцесс), обычно сначала лечат антибиотиками, внутривенными жидкостями и отдыхом кишечника. Поскольку аппендикулярный отросток уже заблокирован, у большинства пациентов будет хороший клинический ответ на консервативное лечение.Немедленное хирургическое вмешательство у этих пациентов коррелирует с повышенной заболеваемостью из-за наличия спаек и воспаления, которое требует обширного рассечения, что может привести к повреждению прилегающих структур. Возможно развитие серьезных послеоперационных осложнений, таких как абсцессы или кожно-кишечные свищи, требующие повторной операции для более обширных резекций и колостомии. Следовательно, для этих пациентов неоперационный подход является разумным вариантом, если они не выглядят плохо.Хотя есть веские доказательства в поддержку этого подхода к сдерживанию перфорации у небеременных людей, доказательства относительно беременных женщин немногочисленны. [43] По этой причине, когда перфорация червеобразного отростка происходит у беременной женщины, рекомендуется действовать с осторожностью и наблюдать за этими пациентами в больнице, чтобы избежать сепсиса, преждевременных родов или потери плода. Информация об интервенционном дренировании аппендикулярных абсцессов у беременных отсутствует.

Два основных подхода к аппендэктомии — лапароскопическая и открытая.Не проводились рандомизированные испытания, позволяющие предположить, что один метод лучше другого; Следовательно, выбор метода должен основываться на клиническом статусе и предпочтениях пациента, сроке беременности и уровне опыта хирурга. Тем не менее, в текущих рекомендациях говорится, что лапароскопическая аппендэктомия является стандартом лечения беременных пациенток, поскольку она безопасна, позволяет легче идентифицировать вариабельное расположение аппендикса и дает возможность оценить брюшную полость на предмет любого связанного патологического процесса.[44]

Некоторые из рекомендаций по лапароскопической технике представляют собой модификации, которые включают небольшое левостороннее расположение пациентки (во второй половине беременности), использование открытого доступа (техника Хассона) для первоначального размещения троакара. во избежание повреждения беременной матки, ограничение внутрибрюшного инсуффляционного давления до уровня менее 12 мм рт. ст. и регулировка положения порта в соответствии с высотой дна матки. [45] [46]

При выполнении открытой аппендэктомии у беременной женщины поперечный разрез делается в точке максимальной болезненности, а не обязательно в точке МакБерни.[18] [19] Когда диагноз является менее определенным, вертикальный разрез по нижней средней линии может быть возможным вариантом, поскольку он позволяет обнажить брюшную полость для диагностики и лечения других хирургических состояний, имитирующих аппендицит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз с подозрением на острый аппендицит во время беременности включает расстройства, которые обычно наблюдаются у небеременных людей. Поэтому врач должен рассмотреть дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, острый илеит, воспалительное заболевание кишечника (Крона и язвенный колит), почечную колику и инфекции мочевыводящих путей.Гинекологические состояния при дифференциальной диагностике включают тубо-яичниковый абсцесс, воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, перекрут яичника и маточной трубы.

Также, что более важно, необходимо учитывать связанные с беременностью причины боли внизу живота, лихорадки, лейкоцитоза, тошноты / рвоты и изменения функции кишечника, такие как отслойка плаценты, разрыв матки, преэклампсия, HELLP (гемолиз, повышенный функциональные пробы печени, низкий уровень тромбоцитов) синдром. На ранних сроках беременности внематочная беременность требует исключения.Также рассмотрите возможность синдрома круглой связки. Это состояние является частой причиной легкой боли в правом нижнем квадранте беременности на ранних сроках беременности.

Хирургическая онкология

Несмотря на незначительную ежегодную заболеваемость раком аппендикса (1,2 случая на 100000 в США), почти 30% из этого спектра могут проявляться остро. Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями аппендикса являются гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (GEP-NET), бокаловидно-клеточная карцинома (GCC), аденокарцинома толстой кишки и муцинозное новообразование.[47]

Гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (GEP-NET)

(GEP-NET) — наиболее распространенные гистопатологические подтипы. Они могут редко метастазировать в печень и / или лимфатические узлы. Следовательно, у пациентов с подозрительными GEP-NET (карциноидная опухоль) необходима дальнейшая оценка печени и бассейна подвздошно-ободочных лимфатических узлов. По сути, размер первичной опухоли требует хирургических вмешательств. Соответственно, при карциноидных опухолях размером менее 1 сантиметра аппендэктомия с отрицательными границами является единственным необходимым хирургическим вмешательством.Хотя при карциноидной опухоли более 2 см показана правая гемиколэктомия, хирургический план при поражении аппендикулярных карциноидов размером от 1 до 2 см по-прежнему неоднозначен. Однако при наличии мезентериальной инвазии и увеличенных лимфатических узлов или сомнительных хирургических полей рекомендуется правая гемиколэктомия.

Боровикоклеточная карцинома

Бокароклеточные карциномы — это повсеместная форма злокачественных новообразований аппендикса, поскольку они имеют общие диагностические признаки как аденокарциномы аппендикса, так и нейроэндокринных опухолей.Необходимо провести всестороннюю оценку перитонеального рака с дальнейшим документированием индекса рака брюшины (PCIS). Пациентам с неметастатическим поражением и размером не менее 2 см будет полезна гемиколэктомия справа [48].

Лимфома

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) и их подтипы, включая лимфомы, ассоциированные со слизистой оболочкой лимфоидной ткани (MALT), могут первоначально проявляться острым аппендицитом. Хирургическое лечение этого крайне необычного злокачественного новообразования аппендикса ограничивается простой аппендэктомией.Однако следует включить комплексную системную оценку для исключения любого потенциального метастатического очага. [49]

Аденокарцинома

Аденокарцинома аппендикса, редкое новообразование аппендикса с тремя различными гистопатологическими подтипами, чаще всего проявляется при остром аппендиците. Стандартным лечением является выполнение правой гемиколэктомии независимо от размера опухоли и / или поражения лимфатического узла [50].

Мукоцеле и муцинозное новообразование

Мукоцеле аппендикса, которое может быть результатом доброкачественного или злокачественного спектра гиперплазии слизистой оболочки и различных кистозных образований, может проявляться острым аппендицитом.Некоторые предоперационные рентгенологические признаки, включая хорошо инкапсулированную кистозную структуру в правом нижнем квадранте, могут вызвать впечатление придаточного мукоцеле; однако для окончательного диагноза требуется интраоперационная оценка и гистопатологические отчеты. Предпочтительным хирургическим лечением является аппендэктомия с мерами предосторожности для предотвращения разрыва капсулы. Что касается перитонеального распространения, рекомендуется предоставить документацию о поражении брюшины, а также провести тканевую диагностику с помощью биопсии.Кроме того, при подозрительном муцинозном новообразовании аппендикса следует проводить обследование брюшины и регистрировать PCIS в присутствии муцина. Отбор пациентов для лапароскопического подхода к лечению мукоцеле аппендикса чрезвычайно важен и ограничивается пациентами с рентгенологическими признаками, указывающими на гомогенную кисту. [51]

Прогноз

Согласно серии наблюдений, долгосрочный прогноз для женщин, перенесших аппендэктомию во время беременности, в целом хороший.Существующие ранее заболевания, а не сама операция, являются более значительными факторами риска послеоперационных неблагоприятных акушерских явлений. [52] [53] Прогнозируется более высокая частота потери плода при лапароскопическом доступе по сравнению с открытой аппендэктомией.

Осложнения

Нелеченый аппендицит может перерасти в серьезные осложнения с высокой заболеваемостью, перфорацией аппендикса и проявится как один из двух исходов: свободная перфорация или ограниченная перфорация или перфорация без стенок. Открытые перфорации вызывают распространение гноя и фекалий в брюшную полость, что, скорее всего, приведет к очень плохому внешнему виду пациента с сепсисом с повышенным риском преждевременных родов и потери плода.Сдерживаемые перфорации могут вызвать брюшной абсцесс или флегмону, которая формируется вокруг лопнувшего аппендикса и требует длительного лечения антибиотиками и, вероятно, дренирования.

Осложнения самой операции могут быть обширными и включать инфекции (послеоперационный абсцесс брюшины), кровотечение и повреждение прилегающих структур.

Консультации

При любом подозрении на аппендицит во время беременности необходима консультация акушера, чтобы исключить акушерские и гинекологические причины боли, а также установить состояние плода до и после анестезии.

Сдерживание и обучение пациентов

Аппендикс представляет собой тонкий мешочек, свисающий с толстой кишки. Когда он заражается и воспаляется, он вызывает состояние, называемое аппендицитом. Это состояние может быть очень болезненным и, если его не лечить, очень серьезным, поскольку аппендикс может разорваться, вызывая опасную для жизни инфекцию. К счастью, вовремя выявленный аппендицит поддается лечению.

Аппендицит обычно сначала проявляется как сильная боль в животе. Эта боль может начаться около пупка, а затем перейти в правую нижнюю часть.Другие обычные симптомы включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, а также повышение температуры. Однако может присутствовать широкий спектр симптомов, включая расстройство желудка, нерегулярную дефекацию (запор или диарею). Во время беременности идентификация картины и ее диагностика могут быть сложной задачей, поскольку многие из этих симптомов присутствуют во время нормальной беременности.

Клиницист или бригада врачей поставят диагноз аппендицита путем тщательного собеседования и медицинского осмотра.При необходимости они закажут специальные тесты, такие как УЗИ или МРТ, чтобы получить более точную информацию об источнике боли в животе. Очень важно, чтобы в это время гинеколог осмотрел беременную.

При появлении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Риск разрыва аппендикса повышается через первые 24 часа после появления симптомов; поэтому раннее выявление и лечение имеют большое значение и напрямую влияют на состояние здоровья пациентки и ее беременность.

Лечение аппендицита — это операция по удалению аппендикса, которая может выполняться двумя способами: открытая операция, во время которой аппендикс удаляется через единственный разрез, достаточно большой, чтобы его можно было удалить, или лапароскопическая операция с использованием тонких инструментов и камера вводится в брюшную полость через несколько небольших разрезов для выполнения операции, и удаление аппендикса происходит через одно из маленьких отверстий.

Лечение осложненного или «лопнувшего» аппендикса, вероятно, будет более сложным, чем если бы он не лопнул, так как весь материал, разлитый из аппендикса, необходимо смыть.Если аппендикс разорвался, но прошло несколько дней, вполне вероятно, что тело уже сформировало карман вокруг аппендикса, блокирующий инфекцию. В этом случае лечение состоит из антибактериальной терапии и тщательного наблюдения, а не немедленного хирургического вмешательства. Однако в конечном итоге потребуется операция.

Лечение простого аппендицита без хирургического вмешательства не является стандартом лечения, но возможно. Однако шансы на возвращение аппендицита высоки. Пациенты и их врачи должны обсудить альтернативы, включая риски как для пациентки, так и для самой беременности.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Острый аппендицит во время беременности представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, в том числе гинекологической, акушерской, желудочно-кишечной, урологической, метаболической и сосудистой этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.Межпрофессиональная команда лучше всего справляется с этим заболеванием, чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение.

Общий хирург всегда должен участвовать в лечении беременных с подозрением на аппендицит. Тем не менее, необходимо проконсультироваться с акушером и гинекологом, чтобы исключить проблемы, связанные с беременностью, и с любым другим специалистом в соответствии с клиническими данными и подозрениями.

Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они будут следить за жизненными показателями пациента.Медсестры должны воздерживаться от приема обезболивающих до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.

В послеоперационный период фармацевт будет следить за тем, чтобы пациенту были назначены правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики, проверяет лекарственные взаимодействия на предмет взаимодействия и проверяет дозировку всех вводимых лекарств.

Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины.

В рекомендациях Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) указано, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна во время беременности и является стандартом лечения беременных.[44] Это научно обоснованные рекомендации, которые проверяются межпрофессиональным экспертным комитетом. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом. В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [Уровень 1] Учитывая уникальные проблемы аппендицита во время беременности, межпрофессиональный командный подход — лучший путь для достижения успешных результатов как для матери, так и для будущего ребенка.[Уровень 5]

Ссылки

1.
Браун Дж. Дж., Уилсон С., Коулман С., Джойпаул Б.В. Аппендицит при беременности: актуальная диагностическая дилемма. Colorectal Dis. 2009 Февраль; 11 (2): 116-22. [PubMed: 18513191]
2.
Хан М.С., Чаудри МБХ, Шахзад Н., Тарик М., Мемон В.А., Альви АР. Риск аппендицита у пациентов с случайно обнаруженными аппендиколитами. J Surg Res. 2018 Янв; 221: 84-87. [PubMed: 29229158]
3.
Stringer MD. Острый аппендицит.J Педиатр детского здоровья. 2017 ноя; 53 (11): 1071-1076. [PubMed: 2

90]
4.
Андерссон Р. Э., Ламбе М. Заболеваемость аппендицитом во время беременности. Int J Epidemiol. 2001 декабрь; 30 (6): 1281-5. [PubMed: 11821329]
5.
Zingone F, Sultan AA, Humes DJ, West J. Риск острого аппендицита во время и в период беременности: популяционное когортное исследование из Англии. Ann Surg. 2015 Февраль; 261 (2): 332-7. [PubMed: 24950289]
6.
Сильвестри М.Т., Петкер С.М., Брюссо Е.К., Дик М.А., Чиарлеглио М.М., Эрексон Э.А.Заболеваемость аппендэктомией и холецистэктомией у беременных и небеременных женщин. Obstet Gynecol. 2011 декабрь; 118 (6): 1261-1270. [Бесплатная статья PMC: PMC3702040] [PubMed: 22105255]
7.
МакГори М.Л., Зингмонд Д.С., Тиллу А., Хиатт-младший, Ко-Си, Крайер Х.М. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg. 2007 Октябрь; 205 (4): 534-40. [PubMed: 17
6]
8.
Бабакния А., Парса Х., Вудрафф Дж. Д.. Аппендицит при беременности.Obstet Gynecol. 1977 июл; 50 (1): 40-4. [PubMed: 876520]
9.
Пристовски Дж. Б., Пью С. М., Нэгл А. П.. Актуальные проблемы хирургии. Аппендицит. Curr Probl Surg. 2005 Октябрь; 42 (10): 688-742. [PubMed: 16198668]
10.
Гамильтон А.Л., Камм Массачусетс, Нг СК, Моррисон М. Proteus spp. как предполагаемые желудочно-кишечные патогены. Clin Microbiol Rev. Июль 2018; 31 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC6056842] [PubMed: 29899011]
11.
Wray CJ, Kao LS, Millas SG, Tsao K, Ko TC.Острый аппендицит: противоречия в диагностике и лечении. Curr Probl Surg. 2013 Февраль; 50 (2): 54-86. [PubMed: 23374326]
12.
Ли С.Л., Уолш А.Дж., Хо Х.С. Компьютерная томография и УЗИ не улучшают состояние и могут отсрочить диагностику и лечение острого аппендицита. Arch Surg. 2001 Май; 136 (5): 556-62. [PubMed: 11343547]
13.
Бирнбаум Б.А., Уилсон С.Р. Аппендицит на миллениуме. Радиология. 2000 Май; 215 (2): 337-48. [PubMed: 10796905]
14.
Chung CH, Ng CP, Lai KK. Задержки пациентов, врачей неотложной помощи и хирургов в лечении острого аппендицита: ретроспективное исследование. Гонконгский медицинский журнал, сентябрь 2000 г .; 6 (3): 254-9. [PubMed: 11025842]
15.
House JB, Bourne CL, Seymour HM, Brewer KL. Расположение аппендикса у беременной. J Emerg Med. 2014 Май; 46 (5): 741-4. [PubMed: 24484624]
16.
Awayshih MMA, Nofal MN, Yousef AJ. Оценка шкалы Альварадо в диагностике острого аппендицита.Пан Афр Мед Дж. 2019; 34:15. [Бесплатная статья PMC: PMC6859007] [PubMed: 31762884]
17.
Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, противоречащая давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000 Май; 182 (5): 1027-9. [PubMed: 10819817]
18.
Ходжати Х., Казеруни Т. Расположение аппендикса у беременной пациентки: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynaecol Obstet. 2003 июн; 81 (3): 245-7. [PubMed: 12767564]
19.
Попкин С.А., Лопес П.П., Кон С.М., Браун М., Линн М. Разрез, который выбирают для беременных с аппендицитом, — это точка зрения МакБерни. Am J Surg. 2002 Янв; 183 (1): 20-2. [PubMed: 11869697]
20.
Oto A, Srinivasan PN, Ernst RD, Koroglu M, Cesani F, Nishino T., Chaljub G. Повторное посещение МРТ для определения местоположения аппендикса во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2006 Март; 186 (3): 883-7. [PubMed: 16498125]
21.
Пейтс Дж. А., Авендиано Т. К., Зарецкий М. В., Макинтайр Д. Д., Твиклер Д. М..Приложение во время беременности: подтверждение исторических наблюдений современной модальностью. Obstet Gynecol. 2009 Октябрь; 114 (4): 805-808. [PubMed: 19888038]
22.
Каннингем Ф.Г., МакКуббин Дж. Х. Аппендицит, осложняющий беременность. Obstet Gynecol. 1975 Апрель; 45 (4): 415-20. [PubMed: 1121371]
23.
McGee TM. Острый аппендицит при беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 ноя; 29 (4): 378-85. [PubMed: 2698614]
24.
Сиванесаратнам В. Острый живот и акушер.Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol. 2000 Февраль; 14 (1): 89-102. [PubMed: 10789262]
25.
Махмудиан С. Аппендицит, осложняющий беременность. South Med J. 1992, январь; 85 (1): 19-24. [PubMed: 1734528]
26.
Коулман С., Томпсон Дж. Э., Беннион Р. С., Шмит П. Дж. Количество лейкоцитов — плохой предиктор тяжести заболевания при диагностике аппендицита. Am Surg. 1998 Октябрь; 64 (10): 983-5. [PubMed: 9764707]
27.
Тегерани Х.Й., Петрос Дж. Г., Кумар Р. Р., Чу К.Маркеры тяжелого аппендицита. Am Surg. 1999 Май; 65 (5): 453-5. [PubMed: 10231216]
28.
Томпсон М.М., Андервуд М.Дж., Дукеран К.А., Ллойд Д.М., Белл ПР. Роль последовательного подсчета лейкоцитов и измерения С-реактивного белка при остром аппендиците. Br J Surg. 1992 август; 79 (8): 822-4. [PubMed: 1393485]
29.
Lurie S, Rahamim E, Piper I, Golan A, Sadan O. Общее и дифференциальное количество лейкоцитов в процентилях при нормальной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2008 Янв; 136 (1): 16-9. [PubMed: 17275981]
30.
КУВИН С.Ф., БРЕЧЕР Г. Дифференциальное количество нейтрофилов во время беременности. N Engl J Med. 1962 26 апреля; 266: 877-8. [PubMed: 14460983]
31.
Бейли Л. Е., Финли Р. К., Миллер С. Ф., Джонс Л. М.. Острый аппендицит при беременности. Am Surg. 1986 Апрель; 52 (4): 218-21. [PubMed: 3954275]
32.
Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, Sand D, Mehnert G, Mann B. Диагностическая ценность гипербилирубинемии как прогностического фактора перфорации аппендикса при остром аппендиците.Am J Surg. 2009 август; 198 (2): 193-8. [PubMed: 19306980]
33.
Yazar FM, Bakacak M, Emre A, Urfalıoglu A, Serin S, Cengiz E, Bülbüloglu E. Прогностическая роль отношения нейтрофилов к лимфоцитам и тромбоцитов к лимфоцитам для диагностики острый аппендицит при беременности. Kaohsiung J Med Sci. 2015 ноя; 31 (11): 591-6. [PubMed: 26678940]
34.
Ханделвал А., Фасих Н., Килар А. Визуализация острого живота во время беременности. Radiol Clin North Am. 2013 ноя; 51 (6): 1005-22.[PubMed: 24210441]
35.
Parks NA, Schroeppel TJ. Обновленная визуализация острого аппендицита. Surg Clin North Am. 2011 Февраль; 91 (1): 141-54. [PubMed: 21184905]
36.
Кереши Б., Ли К.С., Сиверт Б., Мортеле К.Дж. Клиническая польза магнитно-резонансной томографии в оценке беременных женщин с подозрением на острый аппендицит. Abdom Radiol (Нью-Йорк). 2018 июн; 43 (6): 1446-1455. [PubMed: 28849364]
37.
Керл Ю.Л., Клавдий I, Бехар С., Купер Дж., Долльбаум Р., Хардасмалани М., Хардиман К., Роуз Е., Сантильянес Дж., Бердал К.Точность магнитно-резонансной томографии и ультразвука при аппендиците в диагностических и недиагностических исследованиях. Acad Emerg Med. 2016 Февраль; 23 (2): 179-85. [PubMed: 26765503]
38.
Эймс Кастро М., Шипп Т.Д., Кастро Э., Узуниан Дж., Рао П. Использование спиральной компьютерной томографии во время беременности для диагностики острого аппендицита. Am J Obstet Gynecol. 2001 апр; 184 (5): 954-7. [PubMed: 11303204]
,
, 39.
,
, Лазарус Э., Мэйо-Смит, WW, Майниеро, М.Б., Спенсер П.К. КТ в оценке нетравматической боли в животе у беременных.Радиология. 2007 сентябрь; 244 (3): 784-90. [PubMed: 17709829]
40.
Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х., Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва при аппендиците. J Am Coll Surg. 2006 Март; 202 (3): 401-6. [PubMed: 16500243]
41.
Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y. Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007 июн; 5 (3): 192-7. [PubMed: 17509502]
42.
Chen CY, Chen YC, Pu HN, Tsai CH, Chen W.T., Lin CH.Бактериология острого аппендицита и ее значение для профилактического применения антибиотиков. Хирургическая инфекция (Larchmt). 2012 декабрь; 13 (6): 383-90. [PubMed: 23231389]
43.
Васиредди А., Аткинсон С., Шеннан А., Бьюли С. Хирургическое лечение аппендицита остается лучшим вариантом во время беременности. BMJ. 2012 22 мая; 344: e3575. [PubMed: 22619205]
44.
Korndorffer JR, Fellinger E, Reed W. Руководство SAGES по лапароскопической аппендэктомии. Surg Endosc. 2010 Апрель; 24 (4): 757-61.[PubMed: 19787402]
45.
Аль-Фозан Х., Туланди Т. Безопасность и риски лапароскопии во время беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 августа; 14 (4): 375-9. [PubMed: 12151826]
46.
Комитет по рекомендациям Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Юми Х. Рекомендации по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при хирургических проблемах во время беременности: это заявление было рассмотрено и одобрено Советом управляющих Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES), сентябрь 2007 г.Он был подготовлен Комитетом по руководству SAGES. Surg Endosc. 2008 Апрель; 22 (4): 849-61. [PubMed: 18288533]
47.
Ван де Муртеле М., Де Хертог Г., Сагаерт X, Ван Катсем Э. Рак аппендикулярного аппарата: обзор литературы. Acta Gastroenterol Belg. 2020 июль-сентябрь; 83 (3): 441-448. [PubMed: 33094592]
48.
Чжан К., Мейерсон С., Кассарджян А., Вестбрук Л.М., Чжэн В., Ван Х.Л. Боковой клеточный карциноид / карцинома: обновление. Adv Anat Pathol. 2019 Март; 26 (2): 75-83. [PubMed: 30601149]
49.
Marte A, Sabatino MD, Cautiero P, Accardo M, Romano M, Parmeggiani P. Неожиданное открытие лапароскопической аппендэктомии: лимфома MALT отростка у детей. Pediatr Surg Int. 2008 апр; 24 (4): 471-3. [PubMed: 17628810]
50.
Xie X, Zhou Z, Song Y, Li W, Diao D, Dang C, Zhang H. Управление и прогнозирование аденокарциномы аппендикса. Sci Rep.2016, 16 декабря; 6: 39027. [Бесплатная статья PMC: PMC5159879] [PubMed: 27982068]
51.
Морано В.Ф., Глисон Е.М., Салливан С.Х., Падманабан В., Мапоу Б.Л., Шевокис П.А., Эскивел Дж., Боун В.Б.Клинико-патологические особенности и лечение мукоцеле аппендикса: систематический обзор. Am Surg. 2018 01 февраля; 84 (2): 273-281. [PubMed: 29580358]
,
, 52.
,
, Чой Дж. Дж., Мустафа Р., Линн Э. Т., Дивино С. М.. Аппендэктомия при беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg. 2011 ноябрь; 213 (5): 627-32. [PubMed: 21856183]
53.
Сакс А., Гульельминотти Дж., Миллер Р., Ландау Р., Смайли Р., Ли Г. Факторы риска и стратификация риска неблагоприятных акушерских исходов после аппендэктомии или холецистэктомии во время беременности.JAMA Surg. 2017 г. 01 мая; 152 (5): 436-441. [Бесплатная статья PMC: PMC5831452] [PubMed: 28114513]

Аппендицит при беременности | Американский совет семейной медицины

Реферат

Справочная информация: В нашей городской клинике было зарегистрировано два случая документально подтвержденного аппендицита у беременных за 24 часа с двумя уникальными исходами, по которым было проведено расследование. Аппендицит во время беременности встречается относительно редко, но он имеет значительную заболеваемость и является причиной материнской и младенческой смертности.Боль в животе является наиболее частым симптомом, поэтому следует учитывать множественные патологические расстройства. Точная диагностика аппендицита во время беременности является самой большой проблемой, поскольку признаки и симптомы могут варьироваться в зависимости от триместра, в котором пациентка обратилась.

Методы: Мы провели систематический обзор англоязычных статей с 1975 по 2005 год с использованием ключевых слов «аппендицит» и «беременность» с использованием баз данных MEDLINE, CINAHL и Кокрановского регистра контролируемых исследований.

Результаты и выводы: Точный диагноз аппендицита во время беременности требует высокого уровня подозрительности и клинических навыков, а не просто опоры на классические признаки и диагностические тесты. Поставщики первичной медико-санитарной помощи играют важную роль в распознавании потенциальных признаков и симптомов аппендицита во время беременности, чтобы незамедлительно принять меры и уменьшить негативные исходы для матери и плода.

Случай 1

22-летний G1P0 на 16 неделе беременности проснулся около полуночи от боли в околопупочной области живота и был доставлен в больницу для обследования.Физикальное обследование показало легкую болезненность живота, а ультразвуковое исследование показало жизнеспособный плод. Пациент выписан из клиники с диагнозом: боли в круглых связках. Постоянная боль в околопупочной области и правом нижнем квадранте (RLQ) побудила ее обратиться за помощью в отделение первичной медико-санитарной помощи. Она сообщила о тошноте, но отрицала рвоту, выделения из влагалища, кровотечение, лихорадку или запор. Обследование показало беременный живот 16 недель, болезненность и стеснение в RLQ. В лабораторию были отправлены полный анализ крови, полный метаболический профиль, общий анализ мочи и посев мочи.Пациентка была отправлена ​​на повторное ультразвуковое исследование, которое было отрицательным на аппендицит и показало жизнеспособный плод 16 недель. Позже в тот же день пациентка позвонила в офис по поводу усилившейся боли в животе. Ее снова направили в реанимацию с основной жалобой на усиление боли, локализованной в области RLQ. Теперь у нее были тошнота и рвота, но она отрицала лихорадку, озноб, запор или диарею.

При осмотре температура 37,6 ° C, пульс 117, давление 133/76. При физикальном обследовании выявлен беременный живот с болезненностью RLQ при глубокой пальпации с защитой, но без болезненности отскока.Соответствующие лабораторные результаты: количество лейкоцитов 17,5; гемоглобин, 13; гематокрит, 37; тромбоциты — 191 000; фибриноген, 446 (170–410), функциональные пробы печени в норме; электролиты в норме; общий анализ мочи. Получены акушерские и хирургические консультации. УЗИ показало нормальный аппендикс и внутриутробную беременность на 16 неделе. Она была госпитализирована для наблюдения, где у нее усилились боли и повысилась температура. Повторное УЗИ утром показало аппендицит.Открытая аппендэктомия была выполнена под общей анестезией, показав остро воспаленный неперфорированный аппендикс. Послеоперационное течение изначально было без особенностей, тоны сердца плода. Однако через 7 дней после выписки у нее начались схватки и роды с преждевременными родами и самопроизвольными вагинальными родами нежизнеспособного плода.

Случай 2

39-летний G7P6 на 20 неделе беременности обратился в скорую помощь городской больницы с жалобой на околопупочные боли в животе, которые начались примерно за 9 часов до этого.Боль усиливалась в течение дня с локализацией в правом нижнем отделе живота. У нее была тошнота и легкий жар. Она отрицала наличие рвоты, дизурии, частой диареи или вагинальных симптомов, включая нерегулярные вагинальные кровотечения или боли в спине. Ее предыдущая история болезни ничем не примечательна, за исключением шести доношенных вагинальных родов. Пациент не имел хирургического анамнеза или аллергии и принимал дородовые витамины и препараты железа от анемии.

При поступлении температура 36.3 ° C, частота пульса 102, частота дыхания 16 / мин, артериальное давление 121/63. Она выглядела в состоянии умеренного стресса. При физикальном осмотре голова, уши, глаза, нос и горло были нормальными; шея податливая; легкие чистые; частота сердечных сокращений регулярная; беременный живот; высота дна 21 см; звуки гипоактивного кишечника, болезненность RLQ при легкой пальпации, положительный отскок, поясничная мышца и произвольная защита. Тазовое обследование в норме. Лабораторные исследования показали: лейкоциты 13,7, нейтрофилы 11,3, ед / г с бактериями 26–100, эпителиальные клетки и следы гематурии.Сонограмма показала гестационный возраст 20 недель, 6 дней, соответствующий последней менструации, адекватный сердечный тонус плода и сомнительный для острого аппендицита.

После консультации с хирургом она сочла, что ее следует перевести в местную педиатрическую и акушерскую больницу для экстренной аппендэктомии, связанной с анамнезом и физическим осмотром. Акушерская консультация была согласована, и на следующее утро была запланирована операция. Второе УЗИ было положительным — острый аппендицит, боль немного уменьшилась.Открытая лапаротомия под общей анестезией была выполнена на следующий день после появления симптомов. Установлена ​​патология острого гнойного аппендицита. Послеоперационное восстановление прошло без осложнений, пациентка родила здорового ребенка в срок без осложнений.

Методы

Электронный обзор литературы с 1975 по 2005 год с использованием баз данных MEDLINE, CINAHL и Cochrane Controlled Trials Register был проведен двумя практикующими семейными медсестрами и семейным врачом с использованием ключевых слов «аппендицит» и «беременность».«Исследования, включенные в этот обзор, были англоязычными и применимы к клинической практике США. Не было найдено статей, посвященных аппендициту у беременных в условиях первичной медико-санитарной помощи. Библиографии всех включенных статей были просмотрены и отобраны для включения. Эти тематические исследования были одобрены Наблюдательным советом медицинских учреждений Университета штата Нью-Йорк в Буффало.

Эпидемиология

Аппендицит, хотя и встречается редко, является одной из наиболее частых причин острого живота во время беременности и встречается примерно у 1 из 1500 беременностей.1,2 Это представляет собой общую заболеваемость от 0,05% до 0,07% и, по-видимому, не вызывает каких-либо различий в популяции негравидных животных. 3,4 Один отчет о снижении заболеваемости аппендицитом во время беременности предполагает возможный защитный эффект и средний возраст составляет 28 лет.5

Заболеваемость в первом триместре колеблется от 19% до 36% .2,3,6,7 Во втором триместре заболеваемость аппендицитом выше, от 27% до 60%. .2,3,6 Хотя заболеваемость снижается с 15% до 33% в третьем триместре; в некоторых исследованиях сообщалось о 59% заболеваемости в третьем триместре.2,3,6,7 Показатели перфорации у беременных женщин зарегистрированы в 55% случаев по сравнению с 4-19% в общей популяции. 3,8,9

Из-за отсутствия специфичности предоперационная оценка; патологический диагноз аппендицита подтверждается только в 30-50% случаев.2,6,7 Первый триместр дает большую точность, но более 40% пациентов во втором и третьем триместре будут иметь нормальный аппендикс. 10 В целом, нормальная гистология составляла от 11% до 50%.11,12 Аппендицит был правильно диагностирован в 50–86% случаев3,6,7,11. Риск задержки постановки диагноза связан с повышенным риском таких осложнений, как перфорация, инфекция, преждевременные роды и риск развития плода. или материнская потеря. 6,8 Сообщалось о материнской смертности от 0 до 2% .2,3,6,7 Неразрыв аппендикса вызывает потерю плода от 1,5% до 9%, в то время как этот показатель увеличивается до 36% при перфорации. 2,6,13

Риск перфорации увеличивается с возрастом беременности, а перфорация в третьем триместре часто приводит к преждевременным родам.3 Задержка с хирургическим вмешательством ведет к увеличению потери плода.14 Риск преждевременных родов является наибольшим в течение первой недели после операции. Однако материнская смертность очень низкая.2,6,7 Это может быть связано с быстрым введением антибиотиков, тщательным периоперационным мониторингом, улучшением сотрудничества между хирургами общей практики, акушерами и анестезиологами, а также улучшенным периоперационным уходом.

Диагноз

Наиболее частые симптомы включают анорексию, тошноту, рвоту и боль в правом нижнем квадранте.2,8,15 Лихорадка и тахикардия могут отсутствовать во время беременности. 8,15 Боль в правом верхнем квадранте матки, сокращения матки, дизурия и диарея также могут присутствовать. 1,3,6 Считается, что аппендикс меняет свое расположение во время беременности. беременность со смещением вверх к краю ребер на поздних стадиях беременности (рис. 1) .16,17 Пациенты затем могут иметь боль в правом верхнем квадранте или всю правостороннюю боль, хотя смещение аппендикса на более поздних стадиях беременность и боль в правом подреберье у некоторых пациенток не воспроизводились.1 Боль в правом верхнем квадранте может сильно варьировать с частотой до 55%. 3

Рисунок 1.

Изменения положения аппендикса по мере наступления беременности (MO, месяц, PP, послеродовой период). С изменениями, внесенными Бэром и соавторами. С разрешения компании McGraw-Hill.

Важно отметить, что не существует одного надежного признака или симптома, который мог бы помочь в диагностике аппендицита во время беременности, а классические признаки аппендицита, такие как положительный симптом Ровсинга и поясничной мышцы, не имеют никакого клинического значения. при диагностике острого аппендицита при беременности.6 Может быть очевидна боль в прямой кишке и болезненность влагалища, особенно в первом триместре.

Дифференциальный диагноз

Как акушерские, так и гинекологические состояния могут проявляться болью в животе и мимическим аппендицитом6,8,15 (Таблица 1). Тщательный сбор анамнеза и тщательное физическое обследование должны побудить оценивающего клинициста сформулировать дифференциальный диагноз, подходящий для пациента. Неакушерские / негинекологические состояния включают гастроэнтерит, инфекции мочевыводящих путей, пилеонефрит, холецистит, холелитиаз, панкреатит, нефролитиаз, грыжу, непроходимость кишечника, карциному толстого кишечника, мезентериальный аденит и гематому прямой кишки, легочную и нижнюю эмболию. серповидно-клеточная анемия.18,19 Гинекологические и акушерские состояния включают кисту яичника, перекрут придатков, сальпингит, отслойку плаценты, хориоамнионит, дегенеративную миому, внематочную беременность, преэклампсию, синдром круглой связки и преждевременные роды18,19. их образец; Другими выявленными патологиями были кисты яичников, мезентериальный аденит, фибромиома матки, варикозное расширение вен в параметрии, кишечная непроходимость, сальпингит и перекрут.2

Таблица 1.

Дифференциальная диагностика акушерско-гинекологической диагностики 13136

913

Точное определение острого аппендицита у беременных может быть диагностической дилеммой.Нежелание оперировать во время беременности увеличивает задержку, однако методы диагностической визуализации показали многообещающие облегчения и поддержки диагноза. Ультразвук с постепенной компрессией показал высокую чувствительность и специфичность, хотя и в меньшей степени после гестационного возраста 35 недель из-за технических трудностей. Эту неинвазивную процедуру следует рассматривать в первую очередь при подозрении на острый аппендицит.20 Хотя соображения, касающиеся техники оператора, габитуса большого тела и возможного затемнения кишечника и газов, могут не позволить поставить окончательный предоперационный диагноз.21

Выборочная визуализация аппендикса с помощью спиральной компьютерной томографии недавно показала, что является безопасным и потенциально надежным инструментом для точного выявления изменений аппендикса при аппендиците. Радиационное облучение при использовании этого теста составляет 300 мрад, что ниже принятого безопасного уровня радиационного облучения во время беременности в 5 рад. Использование рентгенографических исследований может быть нерентабельным и может удерживать от тщательных и своевременных серийных медицинских осмотров22.

Рентгенограмма грудной клетки может быть полезна для выявления правой нижней доли пневмонии от аппендицита у беременных пациенток с правой болью в животе.Обычная рентгенограмма брюшной полости может использоваться для определения уровней жидкости в воздухе или свободного воздуха, но имеет небольшую диагностическую ценность. Радиационное облучение плода менее 300 мрад.

Лабораторная оценка может быть бесполезной, и на нее нельзя полагаться.11 Лейкоцитоз во время беременности может достигать 16 000 клеток / мл с наличием бандемии и все еще считается нормальным вариантом и не явным признаком аппендицита. Во время родов он может возрасти до 30 000 клеток / мл, и не у всех беременных с аппендицитом наблюдается лейкоцитоз.Это ненадежный маркер, так как до 33% случаев могут иметь количество лейкоцитов более 15000 / мм4,8

Ведение и лечение

Раннее хирургическое вмешательство с задержкой менее 24 часов оказалось эффективным. жизненно важен для минимизации заболеваемости и смертности как матери, так и плода. Задержка хирургического вмешательства более чем на 24 часа с момента обращения связана с перфорацией аппендикса и значительной потерей плода, а также случаями материнской смертности8,14. Различные токолитические агенты используются с профилактической целью при раздражительности матки; однако их эффективность не была продемонстрирована.2,6

Использование антибиотиков во время или после операции может подвергнуть развивающийся плод потенциально тератогенным веществам.10 Связанные с беременностью фармакодинамические изменения приводят к снижению уровней антибиотиков в плазме крови матери.23 Гентамицин и родственные аминогликозиды связаны с нефротоксичностью и ототоксичностью, в то время как тетрациклины может вызвать изменение цвета постоянных зубов и деформацию длинных костей. Фторхинолоны могут вызывать дисплазию хрящей и артропатии у детей, поэтому в настоящее время не рекомендуются при беременности.Если произошла перфорация, перитонит или гангренозный отросток, были бы уместны антибиотики широкого спектра действия с анаэробным действием, такие как цефалоспорины второго поколения.12 Периоперационные (профилактические) антибиотики назначались 94% пациентов, перенесших аппендэктомию, из которых 60% были цефалоспорины второго поколения.9 Ампициллин или цефалоспорины используются в сочетании с метронидазолом в случаях перфорированного или гангренозного аппендикса.6

Лапаротомия против лапароскопической хирургии

Оценка открытой лапаротомии зависит от гестационного возраста, поскольку аппендикс постепенно перемещается.Обычно это происходит от точки Макберни, а затем поднимается над гребнем подвздошной кости примерно в середине беременности, затем вверх к желчному пузырю.16 Точка Макберни — это точка, расположенная примерно на одной трети расстояния между правой передне-верхней подвздошной остью и пупком. Эта зона обеспечивает эффективный доступ для аппендэктомии на протяжении всей беременности, даже в третьем триместре. 24

Беременность не считается противопоказанием для лапароскопического подхода к аппендэктомии.25 Состояние плода осложняет ведение беременной с острой болью в животе.При подозрении на аппендицит необходима своевременная акушерская, а также общая хирургическая консультация. Лапароскопическая операция у беременных не получила широкого распространения во втором и третьем триместре из-за опасений по поводу гибели плода, воздействия углекислого газа на развивающийся плод и долгосрочных последствий этого воздействия26. Процедуры лапароскопии занимают приблизительно На 50% дольше с противоречивыми исследованиями, показывающими уменьшение продолжительности пребывания и госпитализации.9,27 Возникают вопросы относительно риска снижения маточного кровотока из-за повышенного внутрибрюшного давления из-за инсуффляции и возможности абсорбции углекислого газа плодом.28 Рекомендуется использовать пневмоперитонеум с закисью азота, 25 хотя технические трудности возникают с беременной маткой. Слепое размещение иглы Вереша или первичного порта привело к прокалыванию и последующему пневмоамниону.27,29

Было показано, что с улучшенной техникой лапароскопическая операция дает некоторые преимущества по сравнению с открытой лапаратомией: уменьшение послеоперационной боли, уменьшение госпитализации и ранения. заболеваемость.29 В послеоперационном периоде ранняя мобилизация является преимуществом для предотвращения тромбоэмболии, поскольку частота возникновения тромбоза глубоких вен у беременных выше.Ранняя мобилизация также уменьшает возникновение рубцов после разрезов, грыж и снижает депрессию плода, вызванную болью и употреблением наркотиков.30

Аппендицит во время беременности — причины, симптомы и лечение

Как только вы узнаете, что собираетесь стать мамой, здоровье ребенка становится самым важным в вашей жизни. Беременность — не самое комфортное время, и требуется большая осторожность, чтобы ваш ребенок оставался здоровым и не болел.Среди некоторых распространенных проблем, с которыми сталкиваются беременные, — аппендицит, который возникает из-за воспаления аппендикса во время беременности. Аппендицит может быть болезненным, но не неизлечимым заболеванием. Аппендицит распространен среди людей всех возрастов, поэтому его легко лечить и вылечить. Однако беременность иногда осложняет процесс, поэтому с аппендицитом во время беременности нужно бороться с особой осторожностью и осторожностью.

Что такое аппендицит?

Аппендикс — рудиментарный орган, то есть он не имеет функции или использования в человеческом теле, который находится в нижней части живота.Отросток — это все, что осталось от хвоста, который постепенно с эволюцией сбрасывался. В нем также содержатся полезные бактерии, которые помогают переваривать пищу в желудке. Аппендикс, будучи рудиментарным органом, становится все более восприимчивым к воспалению, что приводит к состоянию, называемому аппендицитом. Воспаленный аппендикс также заполнен гноем и причиняет матери настоящую боль. Это состояние не часто встречается у беременных женщин, но оно представляет реальную опасность для здоровья матери и, следовательно, для здоровья ребенка.Любые неприятные ощущения должны быть устранены будущей матерью, поэтому вам обязательно нужно посетить врача, если вы считаете, что у вас такое состояние.

Причины аппендицита

Аппендицит может поражать людей любого возраста, от детей до пожилых людей. Хотя это состояние не часто наблюдается у беременных женщин, оно все же может появиться во время беременности. Некоторые из распространенных причин аппендицита:

— закупорка просвета отростка или поверхности, вызванная различными внутренними или внешними факторами.
— скопление фекалий в аппендиксе, вызывающее закупорку.
— наличие кишечных паразитов, таких как острицы, в пищеварительной системе.
— наличие кальцинированных фекальных отложений в аппендиксе, также известных как камни аппендикса.
— проглатывание посторонних предметов, таких как пули, булавки или камни, застрявшие в рудиментарном органе.
— инфекция, вызванная некоторыми болезнетворными бактериями, такими как сальмонелла, корь или бактерии Shigella.

Роль генетики в возникновении аппендицита также должна быть рассмотрена, поскольку было обнаружено, что риск аппендицита у людей с аппендицитом в семье почти в три раза выше, чем у человека без семейного анамнеза.

Симптомы аппендицита во время беременности

Симптомы действительно могут помочь вам уменьшить ваши опасения по поводу болезни и получить более четкое представление о том, что вас беспокоит. Наиболее часто наблюдаемые симптомы аппендицита у беременных:

  1. Боль в животе: Основным симптомом воспаленного аппендикса является боль в области живота, и она наблюдается не только у беременных. Аппендикс находится в правом нижнем углу живота, поэтому боль обычно присутствует в этом квадранте тела.Боль начинается с небольшой и легкой и со временем нарастает. Ближе к концу это становится невыносимым и может даже усилиться, если на эту область будет оказано давление.

  1. Вагинальное кровотечение: Кровотечение из влагалища — пугающая перспектива, особенно для беременных. Если кровотечение, легкое или сильное, сочетается с болью в животе, следует срочно обратиться в больницу.
  1. Тошнота и рвота: Это могут быть общие симптомы, но в сочетании с болью в правой части живота они могут указывать на аппендицит.
  1. Лихорадка и припухлость
  2. Потеря аппетита
  3. Усталость и чувство тошноты.
  4. Запор или другие проблемы с пищеварением.

Диагностика

Все вышеперечисленные симптомы могут указывать на аппендицит, поэтому любой сомневающейся матери следует как можно скорее обратиться к врачу. Диагноз аппендицита — сложная процедура, а лечение обычно еще сложнее.Вот несколько методов, используемых для его идентификации:

  1. Изначально проводится анализ крови, чтобы определить количество лейкоцитов в организме человека. Аппендицит приводит к увеличению количества лейкоцитов в кровотоке.
  2. Также проводится анализ мочи, поскольку аппендицит может привести к инфекции мочевыводящих путей у человека.
  3. Ультразвуковое сканирование
  4. , являющееся самым простым методом визуализации во время беременности, проводится для подтверждения того, что заболевание является аппендицитом.
  5. Если результаты ультразвукового сканирования неубедительны, выполняется МРТ.Он также не несет риска или радиации даже для беременных женщин.

Что делать, если разрыв аппендикса во время беременности?

Разрыв аппендикса может вызвать серьезные осложнения во время беременности, и многие беременные женщины умерли из-за разрыва аппендикса. Поэтому при подозрении на аппендицит разумнее удалить нормальный аппендикс, чем ждать, пока болезнь разовьется.

Лечение аппендицита у беременных:

Существует два метода лечения аппендицита у беременных женщин в зависимости от их состояния.Это:

  1. Антибиотики: Это делается только в том случае, если воспаление легкое и не настолько сильное, чтобы потребовать инвазивной процедуры. Для лучших результатов антибиотики можно вводить внутривенно.
  1. Аппендэктомия: Это хирургическое удаление аппендикса во время беременности. Если мать находится в первом или втором триместре, процедура может быть выполнена путем хирургического вмешательства в замочную скважину, но для женщин в третьем триместре требуется более крупный разрез, чтобы избежать длительного повреждения.

Что происходит после операции?

Ожидается, что после операции мать не будет заниматься стрессовой деятельностью и некоторое время будет отдыхать. Реакция ребенка отслеживается по метке, и наблюдается, что у большинства женщин после аппендэктомии во время беременности происходят преждевременные схватки. Однако это обычно не приводит к преждевременным родам.
Боль в аппендиксе при беременности представляет угрозу для здоровья матери и ребенка, поэтому к ней необходимо относиться с особой осторожностью.Если не лечить заболевание, это может иметь тяжелые последствия, поэтому лучше проконсультироваться с экспертом, если у вас даже есть небольшие сомнения относительно симптомов.

Также прочтите: Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ): причины, симптомы и лечение

Аппендицит при беременности | EMBlog Mayo Clinic

Автор: Эрик Функ, доктор медицины ()

Насколько распространен аппендицит при беременности?

Аппендицит во время беременности встречается относительно редко.Большинство исследований показывают, что примерно 0,1% беременных страдают аппендицитом. (1,2) Однако низкая заболеваемость мало утешает, когда один из этих пациентов обращается в ваше отделение неотложной помощи. Помимо внутриматочных осложнений, наиболее частой хирургической проблемой во время беременности является аппендицит. (1,2,3,4) Это наиболее часто встречается во втором триместре. (1) Фактически, перфорированный аппендикс является основной хирургической причиной потери плода во время беременности. После перфорации аппендикса частота потери плода увеличивается в 3 раза.(5) Одно исследование показало, что смертность плода составляет 8%, причем все они происходят в случаях перфорации аппендикса. (2) После перфорации смертность плода составляет 35-40%, но материнская смертность чрезвычайно редка. (2)

К сожалению, аппендицит может быть очень неспецифическим. Многие симптомы, возникающие в результате аппендицита (тошнота, рвота, дискомфорт в животе), могут быть нормальными для беременной пациентки. В свете серьезных осложнений и нечетких представлений важно хорошо понимать уникальные аспекты диагностики и ухода за беременной пациенткой, у которой есть подозрение на аппендицит.

Какие части анамнеза и физического состояния важны?

Один из самых стойких мифов о материнском аппендиците — то, что у пациентки будет боль в правом подреберье. Единственное исследование, проведенное Бэром в 1932 году, послужило основой для этой идеи. (6) Субъекты его исследования были беременны, но не страдали аппендицитом. В документе показано, что матка будет медленно перемещать содержимое брюшной полости вверх, в верхнюю часть живота. Хотя верно то, что беременность приводит к миграции аппендикса вверх, это имеет минимальное влияние на локализацию боли у беременных пациенток с аппендицитом.Около 70-80% этих пациентов в первую очередь будут иметь боль в правом нижнем квадранте. (1, 2). Только 7% пациентов с гистологически подтвержденным аппендицитом сообщают о боли в правом подреберье. (1) Кроме того, только у 1/3 пациентов отмечалась болезненность при отскоке при обследовании. Еще одним важным элементом анамнеза является продолжительность времени от появления симптомов до обращения в реанимацию, которая напрямую коррелирует с вероятностью перфорации. (2)

Медицинский осмотр может выявить лихорадку, но этот результат не помогает при постановке диагноза.Пациенты часто жалуются на тошноту и рвоту. Как обсуждалось ранее, эти общие проявления аппендицита в значительной степени совпадают с нормальной беременностью. (3) Как и у небеременных пациенток, аппендицит может быть связан с анорексией. Новое начало боли в животе должно побудить врача неотложной помощи рассмотреть аппендицит, но ни один единичный результат не дает окончательного подтверждения. Одно только клиническое обследование очень неточно для выявления аппендицита во время беременности (3,4).

Какие лабораторные исследования полезны?

Лабораторное тестирование на самом деле не очень полезно для диагностики аппендицита во время беременности.Лейкоцитоз имеет ограниченное применение у небеременных пациенток с аппендицитом. У беременных картина еще более запутывается из-за физиологического лейкоцитоза. (1) Одно исследование показало увеличение количества лейкоцитов (16,4 по сравнению с 14,0), но клиническая польза от этого ограничена. (1) Лейкоцитурия также бесполезна. (2) В редких случаях получение бета-ХГЧ будет иметь решающее значение, если будет выявлен новый диагноз беременности у пациентки с подозрением на аппендицит.

Иногда лабораторные исследования могут быть более полезными для лечения осложнений аппендицита в каждом конкретном случае.Например, для беременной пациентки, находящейся в септическом шоке в результате разрыва аппендицита, важны результаты анализа на сепсис, включая посев крови и уровень лактата.

Какой вид изображения нужен пациенту?

Очевидно, что предпочтение отдается визуализации, не связанной с облучением, чтобы не причинить вред плоду. Наиболее широко изучены УЗИ и МРТ. Ультразвук зависит от оператора и может подавляться наличием кишечных газов.(4) У небеременных пациенток общепринятые чувствительность и специфичность составляют 86% и 81% соответственно. (3) Исследования, посвященные беременным пациенткам с аппендицитом, имеют меньшие размеры выборки, но в одном исследовании ультразвук был 100% специфичным и 48% чувствительным (2). Хотя радиационное облучение должно быть по возможности минимизировано, Уоллес и др. Предложили ультразвуковое исследование с последующей компьютерной томографией, если оно не принесло результатов. Частота отрицательной аппендэктомии составила 54% на основании одного только клинического обследования, 36% на основании одного только УЗИ и 8% на основании УЗИ с последующей КТ при необходимости.(3) Эти результаты иллюстрируют проблемы диагностики аппендицита на основе только физического осмотра и важность выбора соответствующих методов визуализации. К сожалению, это исследование не рассматривало МРТ.

Использование МРТ для диагностики аппендицита во время беременности — возможный вариант в тех учреждениях, которые имеют круглосуточную возможность МРТ. Время сканирования намного меньше, чем у многих других МРТ-сканирований, и может составлять всего 20 минут. Стандартизованного подхода к использованию МРТ для лечения аппендицита не существует, поэтому продолжительность сканирования и полезность изображений могут широко варьироваться от учреждения к учреждению.Одна из проблем заключается в том, что аппендикс не всегда идентифицируется с помощью этого метода и может не обнаруживаться у 31% пациентов. Было высказано предположение, что невизуализация, вероятно, исключает аппендицит. (7) Несмотря на частоту невизуализации, МРТ оказалась очень полезной для диагностики аппендицита с чувствительностью 92% и специфичностью 95%. (7)

Учитывая эти результаты, разумным подходом является использование ультразвука с последующей МРТ, если это необходимо. Однако этот подход не был подтвержден на больших наборах данных о пациентах.Сотрудничество с хирургической службой и акушерством будет играть важную роль в ведении таких пациентов. Если аппендикс не разорвался и в остальном ситуация не осложнена, обычно показана аппендэктомия. Если перфорация уже произошла, польза хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозным лечением менее очевидна. (5)

Заключение:

Аппендицит во время беременности встречается редко, но может иметь серьезные последствия, особенно для плода. Плохие исходы, включая гибель плода, более вероятны после перфорации аппендикса.Тщательный сбор анамнеза и физический осмотр мало помогают в определении того, у кого из пациентов есть аппендицит. Боль чаще всего локализуется в правом нижнем квадранте вне зависимости от срока беременности. Лаборатории мало полезны. Предпочтительными методами визуализации являются УЗИ и МРТ. Положительные результаты визуализации достаточно надежны, но часто бывают неубедительные или отрицательные результаты, которые менее надежны. Уместен мультидисциплинарный подход, который включает акушерство и хирургическое обследование.Несмотря на проблемы, связанные с выявлением и лечением этих пациентов, хорошее понимание соответствующего анамнеза, физического состояния и обследования позволяет врачу неотложной помощи обеспечить превосходный уход за беременными пациентами с аппендицитом.

Список литературы

  1. Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182 (5): 1027-9.
  2. Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y.Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007; 5 (3): 192-7.
  3. Уоллес К.А., Петров М.С., Сойбел Д.И., Ферзоко С.Дж., Эшли С.В., Тавакколизаде А. Влияние визуализации на частоту отрицательных аппендэктомий во время беременности. J Gastrointest Surg. 2008; 12 (1): 46-50.
  4. Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. МРТ для клинически подозреваемого аппендицита во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2004; 183 (3): 671-5.
  5. Young BC, Hamar BD, Levine D, Roqué H.Ведение пациентов с разрывом аппендицита во время беременности. Obstet Gynecol. 2009; 114 (2 Пет 2): 453-6.
  6. Baer JL, Reis RA, Arens, RA. Аппендицит при беременности с изменением положения и оси нормального отростка при беременности. Журнал Американской медицинской ассоциации. 1932; 98 (16): 1359-1364.
  7. Theilen LH, Mellnick VM, Longman RE, et al. Полезность магнитно-резонансной томографии при подозрении на аппендицит у беременных. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (3): 345.e1-6.

Изображение Shutterstock использовано с разрешения.

Теги: Без категории

Последствия аппендицита во время беременности: без промедления с постановкой точного диагноза и лечения

https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.01.025Получите права и контент

Основные моменты

Ультрасонография имеет высокий уровень невизуализация аппендикса.

(Перфорированный) аппендицит, как известно, связан с высоким уровнем заболеваемости и смертности среди матерей и плода.

Недоношенность наблюдалась после отрицательной аппендэктомии (33%) и перфорированного аппендицита (33%).

Быстрая и точная диагностика аппендицита особенно важна для беременных.

Мы рекомендуем клиницистам рассмотреть возможность проведения МРТ, чтобы повысить точность диагностики и снизить частоту отрицательных аппендэктомий.

Реферат

Предпосылки

Острый аппендицит во время беременности может быть связан с серьезными осложнениями для матери и / или плода.На сегодняшний день ведутся дискуссии об оптимальном клиническом подходе к ведению беременных с подозрением на острый аппендицит. Целью этого ретроспективного исследования было предоставить рекомендации по проспективному клиническому ведению беременных с подозрением на аппендицит.

Метод

Были изучены истории болезни всех беременных с подозрением на аппендицит, перенесших аппендэктомию в нашей больнице в период с 1990 по 2010 год.

Результаты

Аппендицит был гистологически верифицирован у пятнадцати из двадцати одной беременной женщины, у шести из которых был диагностирован перфорированный аппендицит.Материнская заболеваемость наблюдалась в двух случаях. Преждевременные роды произошли в двух из шести случаев перфорированного аппендицита и в двух из шести случаев после отрицательной аппендэктомии. Перинатальной смертности не было.

Заключение

И (перфорированный) аппендицит, и отрицательная аппендэктомия во время беременности связаны с высоким риском преждевременных родов. Клиническая картина и визуализация остаются жизненно важными для принятия решения о том, показано ли хирургическое вмешательство.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.