Заболевание уха холестеатома: Холестеатома — доброкачественная опухоль, лечение у отоларинголога Гринько И. И. в Киеве

Холестеатома наружного и среднего уха в детском возрасте

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) — заболевание, с которым нередко приходится сталкиваться ЛОР-врачу в повседневной практике. По данным М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой [1], ХГСО встречается у 1% школьников и у 3—4% призывников. Проявления ХГСО: стойкая перфорация барабанной перепонки, периодическое или постоянное гноетечение, снижение слуха. Потеря слуха отрицательно сказывается в детском возрасте, поскольку приводит к нарушению развития как речевого, так и интеллектуального. По нашим данным, в большинстве случаев причиной ХГСО являются рецидивирующие острые воспаления среднего уха [2].

Особенно тяжело протекает ХГСО с холестеатомой, которая представляет собой эпидермальное образование, способное разрушать структуры среднего уха, приводя к стойкой тугоухости. Нельзя забывать и о более серьезных последствиях, таких как лабиринтит, парез лицевого нерва. Встречаются также внутричерепные осложнения, угрожающие жизни пациента: пахименингит, абсцесс мозга, гнойный разлитой менингит.

Причиной данных осложнений является, прежде всего, анатомическая близость структур среднего уха к мозговым оболочкам [3].

Абсолютное большинство холестеатом уха (82—98%) являются приобретенными (вторичными) [4]. Врожденная (первичная) холестеатома среднего уха встречается реже, возникает в результате эктодермального дизонтогенеза в раннем периоде формирования эмбриона, являясь следствием эмбрионального остатка эпителиальных тканей [5].

Наиболее часто холестеатомное поражение среднего уха у детей диагностируется в возрасте 8—11 лет, мальчики болеют в два раза чаще, чем девочки [6].

Холестеатома наружного слухового прохода (НСП) — редкое заболевание. Однако следует помнить, что, проникая в барабанную полость, холестеатома НСП оказывает разрушительное действие на структуры среднего уха, приводя к снижению слуха, угрожает развитием внутричерепных осложнений. Наиболее частая причина формирования холестеатомы НСП — его стеноз, врожденный или приобретенный [4].

Вероятный механизм формирования холестеатомы НСП на фоне врожденного стеноза следующий: в процессе эмбрионального развития формирующийся эпителиальный пласт остается в замкнутом (стенозированном) пространстве, являясь в дальнейшем источником формирования холестеатомы. Другая причина развития холестеатомы НСП — посттравматическая. Длительное воспаление кожи НСП ведет к созданию условий, способствующих пролиферации эпителия.

Если причину развития холестеатомы НСП выявить не представляется возможным, такие случаи следует относить к идиопатической форме заболевания [4].

Применение современных диагностических методов дает возможность диагностировать ХГСО на ранних стадиях. Выполнение отоэндоскопии и отомикроскопии при первичном обращении пациента позволяет четко определить характер отоскопических изменений. Компьютерная томография височных костей с высокой точностью диагностирует локализацию патологического процесса, что позволяет выбрать тактику хирургического лечения, направленную на максимальное сохранение анатомических структур наружного и среднего уха.

Цель исследования — повышение эффективности диагностики холестеатомного поражения наружного и среднего уха у детей. Был определен ряд задач, среди которых основными были следующие: выявить факторы риска развития холестеатомы среднего уха у детей, изучить причины развития и определить характерные проявления холестеатомы наружного и среднего уха и признаки рецидива заболевания по данным компьютерной томографии височной кости у детей.

За период с 2011 по 2012 г. наблюдались 66 детей с ХГСО и 1 ребенок с холестеатомой наружного слухового прохода. Всем больным проведены отоэндоскопия и КТ височных костей.

Для решения задач исследования больные ХГСО были объединены в 3 группы в зависимости от локализации перфорации барабанной перепонки. В группу с врожденной холестеатомой относили больных с наличием интактной барабанной перепонки или аномалии развития органа слуха, а также пациентов с впервые выявленным полипом наружного слухового прохода, гноетечением и продолжительностью заболевания не более 1 мес при отсутствии ЛОР-анамнеза по отитам, у которых по данным КТ височной кости имеются значительные патологические изменения (5 наблюдений, 7,46%).

Больных с наличием ателектаза барабанной перепонки относили к группе с адгезивным средним отитом (4 больных, 6% случаев). Также была выделена группа пациентов с рецидивом заболевания — 18 (26,9%), которым ранее проводилось хирургическое лечение по поводу ХГСО (см. таблицу).

Группы больных в зависимости от формы заболевания

Всем больным проведено хирургическое лечение: консервативно-радикальных операций было выполнено 9 (13,4%), санирующих операций «зарытого типа» — 19 (28,4%), тимпанопластики разных типов были проведены в 19 (28,4) случаях, у 1 ребенка потребовалось проведение полипотомии (1,5%). Также в 1 (1,5%) случае была удалена холестеатома наружного слухового прохода. У 18 (26,8%) больных была проведена ревизия послеоперационной полости.

Анализ предрасполагающих факторов развития ХГСО показал, что больные эпитимпанитом и эпимезотимпанитом болели острым гнойным средним отитом более 3 раз в год (40% случаев).

Выяснилось, что роль экссудативного среднего отита (6,6%) и адгезивного среднего отита (15%) как причины ХГСО также велика в группах больных эпитимпанитом и эпимезотимпанитом.

У больных с врожденной холестеатомой причину заболевания в 4 (80%) случаях выявить не удалось, однако в 1 (20%) наблюдении был обнаружен порок развития среднего уха.

У больного с холестеатомой наружного слухового прохода причиной заболевания была травма НСП.

С целью изучения диагностических возможностей раннего выявления холестеатомы среднего уха нами были изучены КТ больных, у которых во время операции была обнаружена холестеатома (30 наблюдений).

Склеротический и смешанный тип строения сосцевидного отростка был выявлен у 24 (80%) больных, непневматизированное костное устье слуховой трубы — у 18 (60%), патологическое содержимое в барабанной полости — у 29 (99%), при этом содержимое в эпитимпануме определялось у 28 (95%), а гипотимпанум был свободный у 26 (75%) больных. Патологическое содержимое в антруме было выявлено у 25 (82%) больных, при этом содержимое в антруме гомогенного характера — у 24 (80%). Кариес стенок антрума регистрировался у 13 (45%) человек, расширение адитуса — у 13 (43%), кариес стенок барабанной полости — у 12 (42%), кариес слуховых косточек — у 19 (63%) больных, патологическое содержимое вокруг слуховых косточек — у 27 (90%), деструкция длинного отростка наковальни — у 15 (50%).

Блок ниши окна преддверия наблюдался у 21 (70%) человека, блок ниши окна улитки — у 17 (58%), мягкотканое образование наружного слухового прохода — в 7 (24%) наблюдениях.

Анализ хирургических данных показал, что у всех больных эпитимпанитом, эпимезотимпанитом и адгезивным средним отитом была обнаружена холестеатома.

При выполнении КТ височных костей пациентам, которым ранее были выполнены санирующие операции, во всех 18 (100%) наблюдениях было выявлено мягкотканое образование в послеоперационной полости, из них у 15 (83%) — кариозные изменения стенок полости. При ревизии послеоперационной полости холестеатома была выявлена в 14 (78%) ушах из 18. В 4 (22%) случаях данных за холестеатомное поражение не было, а рецидив заболевания был обусловлен у 3 (17%) пациентов грибковым поражением и у 1 — выраженным грануляционным процессом.

Частые острый гнойный средний отит, экссудативный средний отит, адгезивный средний отит являются факторами риска холестеатомы среднего уха у детей.

Признаками холестеатомы среднего уха по данным КТ височной кости являются склеротический или смешанный тип строения сосцевидного отростка, наличие патологического содержимого в эпитимпануме, гомогенный характер патологического содержимого в антруме, расширение адитуса, кариес стенок антрума, наличие мягкотканого содержимого вокруг слуховых косточек, особенно в нише окна преддверия, деструкция длинного отростка наковальни и мягкотканое образование наружного слухового прохода.

Всем больным с подозрением на рецидив холестеатомы следует проводить отоэндоскопию и/или отомикроскопию, а при обнаружении патологического содержимого в послеоперационной полости — КТ височной кости.

Признаками рецидива холестеатомы по данным КТ височных костей являются кариозные изменения стенок послеоперационной полости и наличие мягкотканого образования.

Дифференциальную диагностику рецидива холестеатомы необходимо проводить с грибковым поражением послеоперационной полости. Для уточнения диагноза необходимо микроскопическое, а также микробиологическое исследование содержимого из уха для исключения отомикоза.

В целом наши исследования показали, что применение КТ височных костей позволяет диагностировать распространенность патологического процесса, выявить наличие кариозных изменений структур среднего уха.

Выявляемость холестеатомы при эпитимпаните и эпимезотимпаните по данным КТ височных костей достигает 100%. Своевременное обнаружение данной патологии позволит провести максимально щадящее хирургическое лечение, что является определяющим в сохранении слуха пациентов.

Холестеатома

Что такое холестеатома?

Холестеатома – опухолевидное образование, представляющее собой эпидермальную кисту, которая является результатом агрессивного роста ороговевающего плоскоклеточного эпителия. По сути, холестеатома представлена кожей, которая располагается в полостях височной кожи, однако, находясь в нетипичном для нее анатомическом пространстве, она подвержена постоянному хроническому воспалению, вызывающему постепенные деструктивные процессы в прилежащих костных тканях.

Что появляется холестеатома?

По своему происхождению холестеатома височной кости может быть врождённой и приобретенной. В первом случае она является аномалией развития и располагается за целой барабанной перепонкой уже при рождении ребенка. Данное состояние наблюдается крайне редко. Приобретенный вариант холестетомы височной кости встречается намного чаще и обычно является осложнением хронического гнойного среднего отита. В данном случае кожа врастает в барабанную полость через длительно существующую перфорацию барабанной перепонки.

Что будет есть не лечить холестеатому?

Холестеатома постепенно увеличивается в размере, занимая все большее пространство среднего уха, при этом костные структуры, к которым она прилегает, подвергаются постепенному разрушению. Это приводит к снижению слуха при вовлечении в процесс слуховых косточек, однако при дальнейшем распространении образования могут резвится более критические осложнения – парез лицевого нерва при поражении его канала, глухота и вестибулярные нарушения (головокружение, нарушение координации движений) при вовлечении внутреннего уха, менингит и абсцесс головного мозга при разрушении крыши барабанной полости, последнее состояния являются жизнеугрожающими.

Обследование при холестеатоме

Диагностика холестеатомы:

• консультация врача-оториноларинголога с осмотром уха под микроскопом (отомикроскопия),
• проверка слуха (тональная аудиометрия),
• КТ височных костей,
• МРТ среднего уха в DWI режиме «протокол холестеатома».

 

КТ височных костей. Холестеатома отмечена стрелкой

 

 

МРТ среднего уха в DWI режиме «протокол холестеамтоа». Холестеатома отмечена стрелкой

Лечение холестеатомы

На сегодняшний день возможно только хирургическое лечение холестеатомы височной кости. При этом операция состоит из двух этапов – санирующего и реконструктивного (слухоулучшающего, тимпанопластики). Оба этапа могут проводится одномоментно или отдельно, в два или более хирургических вмешательства, в зависимости от размера холестеатомы и наличия осложнений.

Как проходит операция по удалению холестеатомы

На сегодняшний день большая часть операций выполняется в условиях общего эндотрахеального наркоза под контролем операционного микроскопа или эндоскопа, для лучшей визуализации структур среднего уха. Наиболее часто используется доступ через заушный разрез.

Санирующая операция заключается в удалении холестеатомы, а также тканей, поддерживающих хроническое воспаление (полипозно изменённая слизистая, грануляции) из полостей среднего уха. Учитывая сложную анатомию височной кости разработаны различные методики санирующих операций. При небольшой холестеатоме в верхних отделах барабанной полости проводится аттикотомия. При распространении эпидермиса в антрум – наибольшую воздушную ячейку сосцевидного отростка, выполняют раздельную аттикоантротомию. При больших холестеатомах выполняется радикальная общеполостная операция на среднем ухе, при этом удаляется задняя стенка наружного слухового похода с образованием большой трепанационной полости. В случае поражения холестеатомой слуховых косточек они удаляются, для уменьшения риска рецидива образования.

Реконструктивная операция включает в себя воссоздание структур среднего уха с целью восстановления слуха.  Следует иметь в виду, что чем длительнее течение хронического среднего отита, тем больше объем санирующей операции и тем меньше возможность дальнейшего улучшения слуха. Тимпанопластика включает в себя восстановление барабанной перепонки (мирингопластика) и воссоздание цепи слуховых косточек (оссикулопластика) с помощью различных протезов.  

Используемое оборудование:

Эндоскопическая трансканальная хирургия среднего уха

Микроскопические методы получили широкое распространение во всех хирургических специальностях. Лапароскопические подходы к абдоминальным и тазовым процедурам стали обычным явлением.
В области отоларингологии эндоскопическая хирургия околоносовых пазух была введена в 1980-х годах и стала преобладающей методологией проведения хирургических вмешательств в этой области.
Эндоскопическая хирургия уха также расширяет свое применение, и многие процедуры, которые ранее проводились с использованием бинокулярной микроскопии в операционной теперь можно проводить с улучшенной визуализацией за счет более широкого угла обзора и с помощью менее инвазивных хирургических подходов. 

Особое значение широкой экспозиции операционного поля приобретает в хирургии холестетомы заднего отдела барабанной полости, где имеется множество закрытых от прямого взгляда анатомических карманов и пространств. Недостаточная санация этих областей с высокой долей вероятности может привести к рецидиву заболевания и «свести на нет» все предыдущие усилия как хирурга, так и пациента. 

Принципы функциональной эндоскопической хирургии уха изучены, проверены и внедрены в рутинную практику НИИ уха, горла, носа и речи. 
Применение данного метода хирургии среднего уха позволяет использовать слуховой проход в качестве естественного доступа к барабанной полости, восстанавливать нормальные пути вентиляции среднего уха и сосцевидного отростка, с сохранением как можно большей части нормальной анатомии путем сведения к минимуму ненужного рассечения костей и мягких тканей.

Как долго лечиться в больнице после операции

В послеоперационном периоде пациент находится на стационарном лечении. Сроки стационарного лечения зависят от объема проведенной операции, в среднем они варьируются от 7 до 14 дней.

Холестеатома височной кости потенциально рецидивирующее состояние. По этой причине после проведенного хирургического лечения пациенту необходимо находится под наблюдением врача-оториноларинголога от 3 лет и более при больших размерах удаленной холестеатомы. Иногда могут потребоваться повторные (ревизионные) операции для исключения повторного роста холестеатомы.

Как записаться на операцию

Операцию по поводу холестеатомы височной кости в нашем институте возможно провести в рамках квоты на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) за счет федерального или территориального бюджета в порядке очереди. Кроме того, оперативное лечение может быть проведено за счет средств добровольного медицинского страхования (ДМС), безналичной оплаты организацией и за счет личных средств граждан.

Запись на операцию

Операция за счет бюджета

Хирургическое лечение отосклероза согласно Постановления Правительства РФ №1610 от 07.12.2019 года (ссылка) включено в Раздел II (перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда ОМС федеральным государственным учреждениям). Операцию стапедопластика при отосклерозе возможно провести бесплатно для пациента, оформив пакет документов у лор врача по месту жительства (выписка из медицинской документации и направление на госпитализацию) и далее орган управления здравоохранения (ОУЗ) региона проживания пациента. ОУЗ размещает пакет документов в электронной подсистеме мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в листе ожидания. Сроки ожидания ВМП зависят от объемов, выделяемых учреждению на год Министерством здравоохранения РФ и количества пациентов в листе ожидания. На сегодняшний день сроки ожидания составляют от 1,5-2 лет.Оформить направление за счет бюджета

Операция по ДМС

Кроме того, оперативное лечение отосклероза в нашем институте может быть проведено за счет средств добровольного медицинского страхования (ДМС), безналичной оплаты организацией, за счет личных средств граждан.

При проведении оперативного вмешательства за счет ДМС программа добровольного медицинского страхования должна включать плановую хирургию. При согласовании оперативного лечения – стапедопластики со страховой медицинской организацией необходимо учитывать, что операция подразумевает замену зафиксированной слуховой косточки (стремечка) пациента на протез слуховых косточек, что зачастую не входит в программу страхования.  Запись по ДМС

Платная операция по улучшению слуха

Стоимость операции по хозрасчету составит ххх 000 — ххх 000 р. в зависимости от объема операции, длительности и сложности наркоза, необходимости установки протеза, длительности госпитализации (в среднем 7-14 дней). Кроме того, стоимость зависит от категории палаты, в которой размещается пациент (стоимость пребывания в палате.

 Учитывая существующую очередность на операцию в среднем в течении 1-2 месяцев иногородним пациентам, для оптимизации предоперационного обследования и последующего хирургического лечения (уменьшения количества посещений Санкт-Петербурга), возможен вариант предварительной записи на операцию на сайте нашего института (Запись).

В этом случае пациента по согласованию с ним предварительно записывают в операционный список на определенную дату (при желании размещения в палате повышенной комфортности необходимо также согласовывать ее наличие на Ваши даты). За 1 день до предполагаемой даты операции пациент приезжает в институт на очную консультацию, при подтверждении показаний к операции и отсутствии противопоказаний к операции со стороны сопутствующих заболеваний – госпитализируется на клинику. По месту жительства необходимо будет заранее сдать анализы (список анализов).

Холестеатома среднего уха – StatPearls

Kenneth L. Kennedy; Ачинт К. Сингх.

Информация об авторе и организациях

Последнее обновление: 4 июля 2022 г.

Непрерывное обучение

Существует два основных типа холестеатом среднего уха: врожденные и приобретенные. Врожденные холестеатомы образуются из остатков эпителия, которые во время развития попадают за барабанную перепонку. Приобретенные холестеатомы возникают не в результате эмбриологического феномена, а в результате патологических изменений, приводящих к неконтролируемому росту плоского ороговевающего эпителия в среднем ухе. В этом упражнении рассматривается оценка и патофизиология приобретенных холестеатом среднего уха и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении этого состояния.

Цели:

• Рассмотреть патогенез холестеатомы среднего уха.

• Ознакомьтесь с общими признаками и симптомами холестеатомы среднего уха.

• Перечислите общие методы визуализации, используемые для характеристики холестеатом среднего уха.

• Изучение стратегий оптимизации координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с холестеатомой среднего уха.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Холестеатома — неправильное название, означающее жировую желчную опухоль; однако холестеатомы представляют собой доброкачественные скопления ороговевшего плоского эпителия в среднем ухе. Различают два основных типа холестеатом среднего уха: врожденные и приобретенные. Врожденные холестеатомы образуются из остатков эпителия, которые во время развития попадают за барабанную перепонку. Приобретенные холестеатомы возникают не в результате эмбриологического феномена, а в результате патологических изменений, вызывающих неконтролируемый рост плоского ороговевающего эпителия в среднем ухе. Хотя поражения доброкачественные, они могут проникать в ЦНС и вызывать серьезные осложнения. Когда холестеатома инфицирована, ее очень трудно вылечить. Поскольку поражение не имеет кровоснабжения, системные антибиотики не могут попасть внутрь центра образования. Местные антибиотики устраняют только поверхностную инфекцию, поэтому выделения из уха продолжаются или носят рецидивирующий характер.

Это задание будет посвящено наиболее распространенному типу холестеатомы — приобретенной холестеатоме среднего уха.

Этиология

Патогенез приобретенной холестеатомы до конца не изучен; однако существуют четыре основные теории, помогающие объяснить этиологию этого заболевания. Во-первых, это теория плоскоклеточной метаплазии, которая предполагает, что воспаление вызывает гиперпролиферативную выстилку слизистой оболочки среднего уха. Вторая основная теория постулирует, что плоский эпителий из наружного слоя барабанной перепонки мигрирует через перфорацию через барабанную перепонку в среднее ухо. Теория базальной гиперплазии является третьей теорией, которая предполагает, что базальные клетки барабанной перепонки пролиферируют и перемещаются медиально через базальную мембрану в среднее ухо. Четвертая и последняя теория — теория ретракционных карманов, принятая многими отоларингологами. Настолько, что холестеатома, возникшая в результате ретракционного кармана, называется первичной приобретенной холестеатомой [1][2]. Вторичная приобретенная холестеатома образуется в результате инфекции, травмы или хирургических манипуляций, вызывающих имплантацию кожи в среднее ухо через дефект барабанной перепонки. Несмотря на эти отдельные категории, может быть компонент всех четырех теорий, связанных с болезнью. Независимо от этиологии, после образования холестеатомы среднего уха они продолжают пролиферировать и мигрировать, вызывая повреждение окружающих структур среднего уха.

 Врожденная разновидность обычно закупоривает евстахиеву трубу и вызывает выделение жидкости из среднего уха и кондуктивную тугоухость. Большинство этих поражений являются односторонними.

Первичная приобретенная холестеатома возникает в результате ретракции барабанной перепонки. По мере того, как мембрана втягивается, холестеатома может повредить косточки и проникнуть в адитус до антрального отдела и сосцевидный отросток. Иногда может быть обнажен лицевой нерв.

Эпидемиология

Истинная заболеваемость холестеатомой среднего уха во всем мире неизвестна. Было проведено множество ретроспективных исследований, которые предоставляют полезную демографическую статистику. В Соединенных Штатах в одном исследовании сообщалось о шести холестеатомах на 100 000 человек [3]. Средний возраст детей, у которых была диагностирована приобретенная холестеатома, составлял 9 лет..7 лет. Приобретенные холестеатомы примерно в 1,4 раза чаще встречаются у мужчин по сравнению с женщинами. Одно английское исследование показало повышенную заболеваемость холестеатомой в социально-экономически неблагополучных районах, предполагая, что заболеваемость приобретенной холестеатомой выше среди пациентов с низким доходом, хотя необходимы дополнительные исследования в этой области.

Патофизиология

Скопление кожи в среднем ухе может вызвать множество проблем и повредить близлежащие структуры. Одной из наиболее распространенных проблем является потеря слуха из-за эрозии костей среднего уха. Холестеатома вызывает воспалительную реакцию, которая высвобождает литические ферменты, факторы роста и цитокины, которые могут привлекать остеокласты для инициации разрушения кости. Холестеатома, если ее не лечить, также может разрушить костные границы среднего уха и распространиться на прилегающие области, такие как лицо, мозг и шея. Когда холестеатомы инфицируются, они могут расти быстрее и вызывать эрозию костей. Они также могут вызывать хроническое осушение уха, которое часто имеет неприятный запах.

Анамнез и физикальное исследование

Классическим проявлением холестеатомы является безболезненная оторея. Потеря слуха является частым симптомом холестеатомы. При наличии повреждения слуховых косточек потеря слуха часто бывает постоянной и тяжелой. Другие симптомы включают головокружение.

Сбор анамнеза и физикальное обследование имеют решающее значение для своевременной диагностики приобретенной холестеатомы. В дополнение к основному анамнезу вопросов о текущем заболевании поставщики услуг должны задавать соответствующие вопросы в простых, удобных для пациента терминах и документировать ответы пациента. Вот некоторые общие вопросы: когда вы впервые заметили, что у вас проблемы с ухом, были ли они с одной стороны или с обеих сторон, были ли у вас диагностированы ушные инфекции, получали ли вы антибиотики перорально или ушные капли, если да, то какие виды антибиотиков? Рецидивирующие инфекции или хронический дренаж должны вызывать подозрения. Обзор системных вопросов включает субъективную потерю слуха, шум в ушах, оторею, оталгию, давление в ушах и головокружение. Обращались ли вы к другим врачам по поводу этой проблемы и проходили ли вы какие-либо визуализирующие исследования, если да, то где они проводились. Часто бывает полезно просмотреть изображения перед осмотром пациента; это может помочь в определении подходящих вопросов. Пациенты часто предъявляют жалобы на зловонные выделения, снижение слуха и боли, которые длятся от месяцев до лет.

Физический осмотр должен включать полное обследование головы и шеи, включая осмотр головы, глаз, носа, полости рта, ротоглотки, шеи и, что наиболее важно, ушей. Физикальное обследование уха требует терпения и практики, и детей часто нужно намеренно укладывать, сидя на коленях у родителей. Холестеатомы в основном являются видимым диагнозом, и для визуализации холестеатомы среднего уха медицинские работники должны развивать навыки отоскопического исследования. Также может быть полезен микроскоп. Скопления белых ороговевших частиц часто можно увидеть в задне-верхнем квадранте барабанной перепонки.

Оценка

Компьютерная томография с тонкими срезами височной кости без контраста является наиболее часто используемым методом диагностической визуализации среди отоларингологов. Визуализация помогает при планировании хирургического вмешательства и предоставляет отоларингологу значительный объем полезной информации. МРТ также может быть использована для диагностики приобретенных холестеатом среднего уха. Они часто кажутся изоинтенсивными на Т1, гиперинтенсивными на Т2 и не усиливаются при контрастировании с гадолинием. МРТ может быть более полезным методом наблюдения за холестеатомой после операции.

Subtle defects seen on imaging include:

• Labyrinthine fistula

• Scutal erosion

• Ossicular involvement, erosion

• Defects in the tegmen

Audiometry should always be done prior to surgery to установить базовый уровень. Следует отметить порог восприятия речи, воздушную и костную проводимость, а также показатели различения речи.

Лечение/управление

Окончательным методом лечения холестеатомы является хирургическое удаление болезни для обеспечения безопасного и сухого уха. Пациенты часто обращаются с изнуряющей болью и потерей слуха, и очень важно объяснить, что целью операции является удаление холестеатомы, и это может не восстановить нормальный слух пациента. [5] На самом деле слух пациента может снизиться после операции, и важно обсудить эту возможность с пациентом. Аудиограммы должны быть получены до и после операции. Тип выполняемой операции во многом зависит от типа и расположения холестеатомы, но обычно выполняется тимпаномастоидэктомия, чтобы гарантировать удаление всей холестеатомы. Существует два основных типа мастоидэктомий, выполняемых для этой операции: стенка канала вверх (CWU) и стенка канала вниз (CWD). Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, но процедуры стенизации канала приводят к более низкой частоте рецидивов, но требуют пожизненной очистки сосцевидного отростка для пациента.

Где-то от 5 до 50% операций будут неудачными и приведут к рецидиву.

Дифференциальный диагноз

Прогноз

В большинстве случаев холестеатому можно удалить, но часто требуется несколько операций. Сегодня осложнения от холестеатомы встречаются редко. Повторная операция проводится только примерно у 5% пациентов, когда используется метод тимпаномастоидэктомии со стенкой канала. Техника стены вверх связана с гораздо более высокой частотой рецидивов. К сожалению, потеря слуха часто необратима. Смерть от холестеатомы сегодня очень редка.

осложнений

• Сигмоидальный синусовый тромбоз

• Проводящая потеря слуха

• Менингит

• Эпидуральный абсцесс

. Стойкая дисфункция евстахиевой трубы может вызвать ретракционные карманы. Раннее размещение тимпаностомической трубки может устранить отрицательное давление в среднем ухе, снизить риск образования ретракционных карманов и остановить начало образования холестеатомы. Другим важным фактором является расположение пациентов с холестеатомой. Многие из этих пациентов испытывали симптомы в течение нескольких месяцев, прежде чем их осмотрел поставщик медицинских услуг, и они могут отложить посещение отоларинголога еще на несколько месяцев. Обеспечение тщательного наблюдения имеет решающее значение, поскольку у пациентов, которым отсрочено вмешательство , часто бывают худшие результаты.

Улучшение результатов медицинских бригад

Межличностное общение между поставщиками медицинских услуг повысит точность диагностики и оперативного хирургического лечения пациентов с холестеатомой среднего уха.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Большая масса белого кератинового мусора в левом верхнем квадранте левой барабанной перепонки является холестеатомой. Большая часть барабанной перепонки отсутствует [перфорация]. В правом нижнем квадранте круглая оконная ниша на средней стене (далее…)

Рисунок

Холестеатома правого уха. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Louw L. Приобретенная холестеатома: краткое изложение каскада молекулярных событий. Ж Ларынгол Отол. 2013 июнь; 127 (6): 542-9. [PubMed: 23656971]

2.

Джеклер Р.К., Санта-Мария П.Л., Варсак Ю.К., Нгуен А., Блевинс Н.Х. Новая теория патогенеза приобретенной холестеатомы: тракция слизистой оболочки. Ларингоскоп. 2015 авг;125 Дополнение 4:S1-S14. [В паблике: 26013635]

3.

Акино Х.Э., Крус Фильо Н.А., де Акино Х.Н. Эпидемиология холестеатом среднего уха и сосцевидного отростка: изучение 1146 случаев. Браз Дж. Оториноларингол. 2011 июнь; 77 (3): 341-7. [Бесплатная статья PMC: PMC9443752] [PubMed: 21739009]

4.

Халид-Раджа М., Тикка Т., Коулсон С. Холестеатома: болезнь бедных (социально неблагополучных)? Eur Arch Оториноларингол. 2015 Октябрь; 272 (10): 2799-805. [PubMed: 25231708]

5.

Prasad SC, La Melia C, Medina M, Vincenti V, Bacciu A, Bacciu S, Pasanisi E. Долгосрочные хирургические и функциональные результаты техники интактной стенки канала при холестеатоме среднего уха у детей. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2014 окт; 34 (5): 354-61. [Бесплатная статья PMC: PMC4299157] [PubMed: 25709151]

Холестеатома | Хирургия основания черепа

Холестеатома — это проблема, связанная с прорастанием кожи барабанной перепонки или слухового прохода в среднее ухо и окружающие его области. Его название вводит в заблуждение, поскольку это не опухоль, однако, если его не лечить, он может стать инвазивным и разрушительным. При холестеатоме клетки кожи попадают в карман и могут вызвать воспаление и инфекцию. Это приводит к разрушению частей окружающих областей среднего уха, поскольку все больше и больше клеток кожи захватываются, вызывая большее воспаление и инфекцию. Это происходит преимущественно у людей, которые в детстве перенесли множественные ушные инфекции и вентиляционные трубки, хотя это может также произойти у тех, у кого никогда не было ушной инфекции. Они встречаются примерно у 1 из 20 000 человек, но являются обычным явлением в Стэнфордском институте уха. Мы не совсем понимаем, почему они возникают, но основные теории включают в себя слои под барабанной перепонкой, которые становятся липкими, или отрицательное давление в среднем ухе, втягивающее барабанную перепонку внутрь. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство.

Симптомы

Некоторые холестеатомы могут не вызывать каких-либо симптомов на ранних стадиях, но самые ранние симптомы могут включать в себя постоянное выделение выделений из уха. Следует заподозрить наличие холестеатомы, особенно если дренаж сохраняется после использования капель с антибиотиком у человека, который в прошлом перенес много ушных инфекций. По мере того, как холестеатомы становятся больше, они могут вызывать заложенность или давление в ушах, боль в ушах, потерю слуха, шум в ушах, дисфункцию вкуса, дисбаланс или головокружение и редко — слабость нерва, контролирующего движения лица. При игнорировании холестеатомы могут привести к очень серьезным осложнениям, таким как полная потеря слуха, утечка мозговой жидкости и инфекция головного мозга. ЛОР-врач часто ищет область перфорации барабанной перепонки, воспаления, скопления клеток кожи и эрозии, образовавшейся в верхней части барабанной перепонки.

Диагноз

Большую часть времени у пациента нет холестеатомы, и обычно диагноз может быть поставлен ЛОР-врачом по ее классическому виду при отоскопии или после очистки уха под микроскопом. Для оценки потери слуха ЛОР-врачи назначат аудиограмму и другие дополнительные проверки слуха. В отдельных случаях также можно заказать проверку баланса. КТ полезна для определения размера холестеатомы и того, в какие структуры она прорастает. В некоторых случаях МРТ полезна для оценки определенных областей.

Уход

Иногда небольшую ограниченную холестеатому можно вылечить с помощью регулярного наблюдения, чистки и ушных капель, но в большинстве случаев холестеатому лучше лечить хирургическим путем. Иногда операция ограничивается иссечением слухового прохода, но часто требуется мастоидэктомия, разрез за ухом и вскрытие воздухоносных ячеек за ухом. Обычно это включает амбулаторную операцию под общей анестезией, но при более крупных операциях может потребоваться пребывание в стационаре. Точный хирургический доступ зависит от размера и протяженности холестеатомы. Цель хирургического вмешательства состоит в том, чтобы удалить вторгшиеся клетки кожи и окружающие их воспаления или инфекции, чтобы сделать ухо сухим и безопасным от дальнейшего повреждения. Основные специфические риски хирургического вмешательства включают дальнейшую потерю слуха, шум в ушах, дисбаланс или головокружение, дисфункцию вкуса и лицевую слабость. Нерабочее время обычно составляет одну-две недели и требует послеоперационных перевязок в течение одного-двух месяцев в краткосрочной перспективе. После операции необходимо от шести до двенадцати ежемесячных осмотров для выявления рецидива. Некоторым пациентам требуется пожизненное наблюдение.