Закрытая митральная комиссуротомия: современные методики лечения пороков сердца – Бессарабия Информ

18.03.197429.01.2022 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

современные методики лечения пороков сердца – Бессарабия Информ

Комиссуротомия – самая часто проводимая операция для устранения стеноза митрального клапана. Стенозом называют его сужение. Обычно операция проводится, если площадь клапана достигает менее 1,5 квадратных сантиметра. Комиссуротомия предполагает рассечение сросшихся створок. Их подвижность увеличивается, поэтому после операции кровь легче проходит из левого предсердия в желудочек.

Виды комиссуротомии

Комиссуротомия бывает закрытой и открытой. На заре развития кардиохирургии проводилась в основном закрытая операция. Затем из-за неудовлетворительных результатов всё больше врачей начали от неё отказываться. Большинство клиник стали отдавать предпочтение открытой коррекции порока сердца.

Сегодня закрытая комиссуротомия митрального клапана вернулась во многие кардиохирургические центры. Она имеет ряд преимуществ, а новые подходы к проведению операции позволили компенсировать недостатки.

Сегодня закрытая комиссуротомия выполняется под контролем чреспищеводного УЗИ. Для доступа используют правостороннюю, а не левостороннюю торакотомию, так как это позволяет в случае необходимости выполнить протезирование клапана или подключить аппарат искусственного кровообращения, выполнив открытую комиссуротомию.

Тем не менее, постепенно закрытая комиссуротомия вытесняется менее инвазивной баллонной вальвулопластикой. Она проводится с доступом через кровеносные сосуды и не требует разрезов на грудине. Поэтому доля закрытой комиссуротомии среди всех проводимых операций при митральном стенозе в большинстве развитых стран не превышает 5-10%.

Если методами интервенционной кардиологии устранить порок сердца нельзя, обычно используется открытая комиссуротомия. Она позволяет анатомически точно рассечь комиссуры. Это делается бережно, без повреждения створок. Сохраняется возможность удаления кальцинатов (отложения солей). Обычно в ходе открытой операции проводится ампутация ушка левого предсердия.

Это позволяет снизить риск образования тромбов внутри сердца.

Результаты комиссуротомии

Митральная комиссуротомия обеспечивает устойчивые результаты на 25-30 лет и более. У многих пациентов уже через 5-10 лет появляются признаки рестеноза (повторного сужения клапана). Но тяжелые симптомы и гемодинамические нарушения развиваются редко. Только 4-7% больных нуждаются в повторной операции в течение 10 лет.

Чтобы сделать комиссуротомию, вы можете отправиться за границу. В лучших клиниках мира эта операция проводится более безопасно и эффективно. В среднем, летальность при выполнении комиссуротомии составляет 2-3%. Но в современных кардиохирургических центрах развитых стран она ниже 1%.

Качественно выполненная комиссуротомия позволяет быстро избавиться от симптомов митрального стеноза и вернуться к активной жизни. При необходимости после операции можно пройти кардиологическую реабилитацию – она позволяет быстрее восстановить функцию сердечно-сосудистой системы.

Чтобы сделать комиссуротомию митрального клапана за границей, воспользуйтесь услугами компании Booking Health. Мы поможем подобрать подходящий центр кардиохирургии и запишем вас на удобные даты. Стоимость операции для вас будет ниже. Цена уменьшится за счет отсутствия надбавок для иностранных пациентов. Сотрудники Booking Health забронируют для вас гостиницу и авиабилеты, встретят в аэропорту и доставят в клинику на автомобиле.

Понравилась новость? Поделитесь ею с друзьями!

Митральная комиссуротомия — цены от 24810 руб. в Москве, 3 адреса

Митральная комиссуротомия

– методика хирургического разделения сращений левого атриовентрикулярного отверстия при его стенозе. Закрытая операция выполняется из лево- или правосторонней торакотомии на закрытом сердце без использования искусственного кровообращения. Открытая митральная комиссуротомия осуществляется путем правосторонней боковой торакотомии или продольной стернотомии с использованием АИК.

Закрытая митральная комиссуротомия

В полость сердца проникают сквозь ушко левого предсердия и производят пальцевую ревизию состояния митрального клапана, выясняют степень стеноза и подвижности створок. Разъединение рыхлых сращений может выполняться пальцевым способом; при плотных спайках используются специальные инструменты (дилататоры, комиссуротомы), которыми расширяют митральное отверстие до диаметра 3,5-4 см.

Открытая операция

Открытая комиссуротомия показана при митральном стенозе, осложненном кальцинозом створок клапана, тромбозом, а также при рецидиве митрального стеноза после ранее выполненной закрытой комиссуротомии. После налаживания ИК широко вскрывается левое предсердие, и из него удаляются тромбы. Под контролем зрения разводятся створки клапана и производится рассечение комиссур. Рана сердца ушивается стандартно.

Рекомиссуротомия

Митральная рекомиссуротомия – повторное кардиохирургическое вмешательство при рестенозе предсердно-желудочкового отверстия, развившемся после ранее перенесенной митральной комиссуротомии. Выполняется как закрытым, так и открытым способом, технически осложняется наличием спаечного процесса.

При закрытой митральной рекомиссуротомии в левое предсердие проникают через наложенное отверстие в его стенке и после пальцевой ревизии разделяют сращения с помощью дилататора.

Открытая операция выполняется в условиях ИК и фармако-холодовой кардиоплегии. В случае выраженного обызвествления митрального клапана показано его протезирование.

ХИРУРГИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА – МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Митральный клапан (двустворчатый клапан) сердца — клапан между левым предсердием и левым желудочком сердца. Представлен двумя соединительнотканными пластинками, которые предотвращают, во время систолы левого желудочка, регургитацию (обратный ток) крови в левое предсердие.

Различные патологические процессы, как приобретенные, так и врожденные, могут вызывать нарушение работы клапанов.

Митральная комиссуротомия – это метод хирургического лечения врожденной или приобретенной патологии митрального клапана.

МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ — хирургическая операция, целью которой является рассечение спаек лепестков митрального клапана сердца (комиссур).

Проводится митральная комиссуротомия для лечения митрального стеноза — патологического сужения митрального клапана сердца (между левыми предсердием и желудочком). Операция проводится всем больным митральным стенозом, за исключением первой стадии заболевания, когда собственные компенсаторные механизмы организма позволяют ему легко справляться с возникшими нарушениями.

Митральная комиссуротомия бывает двух типов:

Закрытая

Открытая

ЗАКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Закрытая митральная комиссуротомия — это хирургическое разделение сращений створок левого атриовентрикулярного отверстия в случае его стеноза.

Выполняется данная операция на закрытом сердце без применения искусственного (экстракорпорального) кровообращения из лево- или правостороннего торакотомического доступа.

После того как посредством чреспищеводной эхокардиографии исключено присутвствие тромба в ушке левого предсердия, на него накладывают кисетный шов, проникают в полость сердца и производят пальцевую ревизию, оценивая таким образом состояние митрального клапана, выясняя степень его стеноза (сужения) и подвижности створок.

Рыхлые сращения допускается разъединять пальцевым способом, плотные спайки — только при помощи специальных инструментов (дилататоров, комиссуротомов), которыми расширяют суженное митральное отверстие до диаметра в 3,5-4 сантиметра.

С целью снижения риска эмболии артериальных сосудов головного мозга в момент выполнения этой манипуляции рекомендуют надавливать на сонные артерии.

Невозможность проведения адекватной закрытой комиссуротомии считается поводом к переходу на экстракорпоральное кровообращение и выполнению открытого хирургического вмешательства.

C 1950-х годов — с момента внедрения в практику метода искусственного кровообращения закрытую митральную комиссуротомию стало вытеснять протезирование.

Закрытую комиссуротомию использовать теперь считается оправданным лишь тогда, когда отсутствует возможность по тем либо иным причинам осуществлять искусственное кровообращение. Закрытую митральную комиссуротомию в некоторых случаях производят у беременных с тяжёлым митральным стенозом.

При закрытой комиссуротомии высока вероятность формирования митральной недостаточности и эмболии, особенно в случае тромбоза предсердия и наличия кальциноза клапана.

ОТКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Открытая митральная комиссуротомия – операция, которая предполагает выполнение срединной стернотомии и переход на экстракорпоральное кровообращение с так называемым бикавальным канюлированием.

К открытой митральной комиссуротомии обращаются тогда, когда имеет место невыраженное поражение клапанного аппарата пациента в отсутствие массивного кальцинирования.

В левое предсердие хирург входит с задней его поверхности в районе межжелудочковой борозды. После того, как обнажён митральный клапан, приступают собственно к комиссуротоми, в первую очередь выявив область слияния створок, а потом разрезав этот участок в направлении от его свободного конца к фиброзному кольцу. Затем аккуратно разделяют сухожильные хорды и продолжают вести разрез продольно до папиллярных мышц.

При этом можно локально удалить небольшие отложения кальция, стараясь при этом никоим образом не повредить клапанный аппарат.

В завершении разрез левого предсердия ушивают и прекращают искусственное кровообращение.

В отличие от закрытой комиссуротомии, открытая методика позволяет более надёжно осуществить удаление тромбов из предсердия и рассечь имеющиеся спайки.

Открытая митральная комиссуротомия даёт отличные отдалённые результаты, но сопряжена с риском развития рестеноза либо недостаточности клапана. Только незначительной части (не более 7%) всех пациентов в последующем требуется протезирование митрального клапана.

Центр хирургии сердца

Главная
Стационар
Специализированные центры
Центр хирургии сердца

ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ: (351) 749-37-15
ОРДИНАТОРСКАЯ: (351) 749-38-61
КОМНАТА ДЕЖ. ВРАЧА: (351) 232-80-16
ПОСТ МЕДСЕСТРЫ: (351) 749-38-62

Центр хирургии сердца и сосудов Челябинской областной клинической больницы (руководитель центра—заслуженный врач Российской Федерации, академик РАЕН, президент Евро-Азиатской Ассоциации ангиологов и сосудистых хирургов профессор А.А. Фокин ) является сбалансированной комплексной структурой для оказания плановой и экстренной хирургической помощи пациентам с большинством кардиоваскулярных нозологий. Центр широко известен в России и за ее пределами ,имеет собственные оригинальные разработки.

В состав центра входит:

Отделение сосудистой хирургии (55 коек)

Отделение кардиохирургии (40 коек)

Отделение ренгенхиургических методов диагностики и лечения

Отделение кардиореанимации (11 коек)

Оперблок

Центр широко известен в России и за ее пределами ,имеет собственные оригинальные разработки. Отделение кардиохирургии (основано в 1973 г., операции на сердце начали выполняться с 1960 г.). Хирургическая коррекция коронарного кровотока осуществляется на бьющемся сердце и в условиях искусственного кровообращения (200 операций в год). Активно оперируются пациенты с расслоением и аневризмами аорты, врожденными и приобретенными пороками сердца. Имеется уникальный опыт хирургического лечения больных с опухолями сердца и инфекционным эндокардитом. Проводится имплантация постоянных двухкамерных кардиостимуляторов. Отделение хирургии сосудов (основано в 1973 г.) выполняет 1700-1800 операций в год, в т.ч. более 1000 реконструктивных вмешательств на артериях любой сложности с использованием аортальных стент-графтов и гибридных технологий около 700 флебэктомий. Выполняется трансплантация почки. Оба отделения предлагают палаты повышенной комфортности . В кабинете рентгенхирургических методов диагностики и лечения производятся коронарография и вентрикулография,церебральная артериография,аортография ,артериография артерий нижних конечностей,исследования всех венозных регионов (диагностические манипуляции) ,стентирование коронарных. сонных артерии и артерий нижних конечностей,висцеральных ветвей брюшной аорты,эмболизация аневризм артерий головного мозга,имплантация стент-графтов в аорту,окклюдеров открытого артериального протока,постоянных и временных кава-фильтров (лечебные манипуляции).Возможности крупной многопрофильной больницы позволяют также использовать в диагностическом процессе методы интроскопии,радиоизотопные исследования,ультразвуковые допплеровские методики.Отделение реанимации и интенсивной терапии № 4(отделение кардиореанимации ) развернуто на 11 коек. Реанимационные кровати многофункциональные ,последнего поколения с обязательным прикроватным мониторированием жизненно важных параметров пациента. Аппараты ИВЛ Drager,VELA VIASYS,AVEA VIASYS. Современные инфузоматы B.Braun. Проводятся внутриаортальная баллонная контрпульсация , гемодиализ ,плазмаферез. Имеется аппарат для реинфузии Cell Saver. Сотрудники отделения и кардиоанестезиологического модуля проводят анестезию и искусственное кровообращение при операциях на сердце ,аорте и крупных сосудах. Имеется возможность обучения всем указанным диагностически и лечебным методикам-отделения являются базой кафедры хирургии факультета дополнительного профессионального образования и кафедры анестезиологии и реанимации Южно-Уральского государственного медицинского Университета. Все отделения Центра являются постоянными участниками российских и международных форумов. Ведется тесное сотрудничество с Научным центром сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева, НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина ,институтом хирургии им. А.В.Вишневского.

КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРА ХИРУРГИИ СЕРДЦА И СОСУДОВ.

В отделении кардиохирургии проводятся:

· Аорто-коронарное шунтирование в услоявиях искусственного кровообращения

· Аорто-коронарное шунтирование без искусственного кровообращения (off pump)

· Тотальное аутоартериальное аорто-коронарное шунтирование с использованием сложных «композитных» и «секвенциальных» анастомозов

· Аорто-коронарное шунтирование без манипуляций на восходящем отделе аорты (no touch aorta)

· Эстренное аорто-коронарное шунтирование на фоне развития острого коронарного синдрома.

· Осложненные формы ишемической болезни сердца:
Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм сердца
Реконструктивная хирургия ишемической митральной недостаточности
Коронарное шунтирование в сочетании с реконструкцией ЛЖ и митрального клапана при ишемической кардиомиопатии
Реконструктивная хирургия постинфарктных межжелудочковых дефектов

· Протезирование одного, двух и трех клапанов сердца, современными механическими и биологическими протезами, при врожденной (у взрослых), приобретенной патологии и инфекционном эндокардите.

· Реконструктивные (клапансохраняющие) операции на клапанах сердца

· Хирургическое лечение фибрилляции предсердий

· Повторные хирургические вмешательства после ранее выполненных операций на сердце

· Операции при опухолях сердца

· Операции при патологии аорты — аневризмы, расслоение аорты (хронические, острые):

Протезирование восходящей аорты и аортального клапана клапансодержащим кондуитом (операция Бентала)

Протезирование восходящей аорты, дуги аорты и брахиоцефальных артерий в условиях ИК и циркуляторного ареста

Операции при патологии торако-абдоминального отдела аорты (аневризмы, коарктация)

· Имплантация элкетрокардиостимуляторов при синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде, бради-форме фибрилляции предсердий, некоторых формах гипертрофической кардиомиопатии.

ИСТОРИЯ

Первое клиническое отделение было открыто в 1960 году, когда еще не было отдельной хирургической специальности кардиохирургии, а операции на сердце выполнялись хирургами, владеющими методами выполнения операций на органах грудной полости. Новое отделение было организовано в ведущем лечебном учреждении г.Челябинска – Челябинской областной клинической больнице № 1 (ЧОКБ № 1).

Возглавил его приглашенный из г. Магнитогорска к.м.н. Геннадий Николаевич Швинд (1920-1996г.г.).

В 1959 году была выполнена операция перевязка открытого артериального протока и первая закрытая митральная комиссуротомия. Одним из первых ординаторов Г.Н.Швинда был молодой врач Ю.И.Малышев (1931-1991г.г.).

Юрий Иванович Малышев в 1964 году защитил кандидатскую диссертацию на тему «Профилактика и лечение сердечной недостаточности у больных митральным стенозом после комиссуротомии». В Новокузнецком ГИДУВе Ю.М.Малышев выполняет и защищает в 1970 году докторскую диссертацию на тему «Операционная травма и вводно-солевое равновесие» и получает звание профессора.

В 1973 году Ю.М.Малышев возвращается в Челябинск в качестве заведующего кафедрой госпитальной хирургии Челябинского государственного медицинского института, причем клинической базой кафедры становятся хирургические отделения Челябинской областной клинической больницы № 1.

Началась интенсивная отработка ИК в эксперименте, посещение различных ведущих клиник страны с целью освоения «открытых» кардиохирургических операций.

В 1973 году отделение грудной хирургии было преобразовано в кардиохирургическое. В 1974 году согласно приказу Министерства Здравоохранения СССР на базе отделения был организован межобластной кардиохирургический центр с обязательством выполнения кардиохирургических операций больным Челябинской и Оренбургской областей.

С 1974 по 1992 год кардиохирургический центр на базе ЧОКБ № 1 возглавил молодой перспективный хирург Виктор Иванович Гладышев.

С 1973 года в кардиохирургическом центре стали выполняться оперативные вмешательства в условиях бесперфузионной гипотермии, которые выполнялись до 1989 года. За рекордно короткий срок была завершена подготовительная работа для выполнения оперативных вмешательств в условиях искусственного кровообращения, и с весны 1974 года в Челябинске начали выполняться операции в условиях ИК.

Огромная методическая помощь в освоении хирургии «открытого» сердца в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре была оказана Институтом сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева. Первая операция в условиях искусственного кровообращения (коррекция дефекта межпредсердной перегородки) была выполнена при участии десанта из ИССХ имени А.Н.Бакулева: доцент Ю.В.Евтеев, к.м.н. Э.Д.Нисневич и др.

Первыми выполненными операциями в условиях ИК были коррекция вторичного дефекта межпредсердной перегородки и протезирование митрального клапана шаровым протезом. С 1975 года было освоено протезирование аортального клапана и коррекция дефекта межжелудочковой перегородки. К 1983 году было проведено 1000 операций на сердце в условиях ИК по поводу самых разнообразных заболеваний.

Во второй половине 80-х годов в кардиохирургическом центре выполнялось 700-800 операций в год, из которых от 360 до 410 осуществлялись в условиях искусственного кровообращения. Количество операций было столь значительным, что позволило Челябинской кардиохирургии занять четвертое-пятое место в СССР по объему оказываемой помощи. С середины 80-х начинаются изменения в снабжении центра импортным оборудованием, появляются первый заграничный АИК, аппаратура для ИВЛ, мониторы и т.д.

Следует отметить, что восьмидесятые годы, особенно вторая половина, «золотое» время Челябинской кардиохирургии. За счет роста опыта улучшились результаты операций, освоено аорто-коронарное шунтирование, на клиническом материале центра защищено десять кандидатских диссертаций, получено более десяти авторских свидетельств. Центр становится учебной базой для многих хирургов, анестезиологов, лаборантов других провинциальных центров, создано новое оригинальное оборудование для оценки эффективности миокардиальной защиты, опубликовано множество статей и сделано значительное количество докладов.

Авторитет профессора Ю.И.Малышева в это время был столь высоким, что ему открылись возможности для поездок за границу с целью участия в работе международных конференций. Появились предложения возглавить вновь создаваемый Восточно-Сибирский филиал академического научно-исследовательского института. Однако тяжелая болезнь в 1991 году вырвала Ю.И.Малышева из наших рядов.

С 1992 по 1994 год работой Челябинского кардиохирургического центра руководил доцент Александр Семенович Ярыгин, уделяющий большое внимание лечению больных с патологией клапанного аппарата сердца и восходящей аорты.

В 1995 году кардиохирургический центр возглавил ученик Ю.И.Малышева к.м.н. Владимир Петрович Приходько, под руководством которого центр восстановил и превысил объемы выполняемых операций по сравнению с «золотыми» 80-ми годами.

С 2012 года отделение возглавляет врач высшей категории, к.м.н. Алик Шавкатович Серажитдинов.

В настоящее время в отделении выполняется широкий спектр операций на сердце и сосудах, а так же лечение сочетанной сердечно-сосудистой патологии.

ВРАЧИ


	Врач сердечно-сосудистый хирург, к.м.н., Денис Игоревич Логаненко
	Врач сердечно-сосудистый хирург, к.м.н., Юрий Владимирович Малиновский
	Врач сердечно-сосудистый хирург, Виталий Сергеевич Пупков
	Врач сердечно-сосудистый хирург, Павел Константинович Верещагин
	Врач сердечно-сосудистый хирург, к.м.н. Михаил Дмитриевич Нуждин
	Врач сердечно-сосудистый хирург, Алексей Игоревич Надвиков
	Врач хирург, Денис Альфатович Хисамутдинов
	Врач сердечно-сосудистый хирург, Гарик Мушегович Асатрян
	Врач сердечно-сосудистый хирург, аритмолог, Агуреев Андрей Николаевич

У кардиохирургов Киргизии появится свой профессиональный праздник — Российская газета

Министерство здравоохранения КР предложило установить в республике День кардиохирурга.

Ежегодно отмечать в стране профессиональный праздник хирургов-кардиологов в минздраве предлагают 19 мая. В этот день в 1959 году тогда еще в Киргизской ССР произошло важное событие — академик Иса Ахунбаев в Республиканской клинической больнице провел первую в Центральноазиатском регионе операцию на сердце. Это была закрытая пальцевая комиссуротомия, которая назначается при сращении створок митрального клапана.

— В возрасте 50 лет Иса Ахунбаев во главе бригады врачей в течение четырех месяцев стажировался в Москве у академика Александра Бакулева в Институте грудной хирургии (ныне Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева). После того как медики вернулись в Киргизию, главной мечтой Ахунбаева стало проведение первой в истории союзной республики операции на сердце. Именно с 19 мая 1959 года начинается отсчет киргизской кардиохирургии, — рассказали в минздраве.

Вот что написала об этом чуть позже дочь известного кардиолога, заслуженный врач КР Нелли Ахунбаева в книге «Хирург Ахунбаев»: «. ..Врачи сказали: «Болезнь неизлечима». Это был приговор. Убитым горем родителям оставалось лишь ждать трагического конца. Болезнь неизлечима. Как страшно звучат эти слова. Кто-то сказал, что в Москве оперируют сердце. Но Москва так далеко. Доедет ли Шаршенбек? Отец и мать мальчика знали, что в столице республики живет и работает хирург Иса Ахунбаев. Может быть, написать ему, рассказать ему о своем горе? Они как умели описали болезнь сына, просили, если можно, помочь. Через несколько дней пришла телеграмма. В ней лишь два слова: «Везите Шаршенбека». Телеграмма была от Ахунбаева. Так очутился в клинике Исы Коноевича паренек из Таласской долины. У него были грустные глаза, и он доверчиво, с надеждой смотрел на человека, который должен был вернуть его к жизни. Да, именно к жизни, веселой, радостной, той, которой живут его сверстники. И человек этот, известный в стране хирург, с приветливой, ободряющей улыбкой, казалось, прочел все, что творилось в сердце его пациента.

Исе Ахунбаеву предстояло оперировать и устранить то, что угрожало человеку. Устранить? Это в том случае, если операция пройдет благополучно. На это надеялись Шаршенбек, отец, мать. Они верили в руки хирурга, но не знали, что эти руки впервые будут оперировать сердце. Об этом, кроме Ахунбаева, знали лишь его ассистенты. Они, его ближайшие помощники и ученики, верили в своего учителя. Ведь его руки сделали тысячи операций! Но могла ли какая-нибудь из тех тысяч идти в сравнение с этой?

Ахунбаев видел, как волновалась врач Мария Васильевна Полунина, подключая электрокардиоскоп, как суетился всегда спокойный Фингер. По многим признакам определял состояние своих помощников Иса Коноевич. Только сам он казался спокойным. Никто не мог бы сказать, что Ахунбаев волнуется, готовясь к первой своей операции на сердце. Всю силу воли сконцентрировал он в себе. Только одно владело им.

Та операция, которая должна пройти успешно. Непременно успешно! Иного он не допускал. Ведь и академик Бакулев, приступая к первой своей операции, тоже не имел опыта, а результат оказался успешным. Ему, Ахунбаеву, легче. Он наблюдал за тем, как работал Бакулев. Надо быть таким же уверенным, настойчиво идти к цели. А цель ясна — человек должен жить. Вот уже полчаса длится операция. Шаршенбек ничего не чувствует. Он спит. Над ним работают руки самого близкого теперь ему человека — Исы Ахунбаева. Этому человеку доверено все, что есть у Шаршенбека, — жизнь. Скальпель уже вскрыл грудную клетку, рассек наружную оболочку сердца.

И вот уже сердце, сердце Шаршенбека, в руках Ахунбаева. Оно дрожит, трепещет, а электрокардиоскоп короткими искрами подает тревожные сигналы.

— Перебои, — голос Марии Васильевны дрогнул. Она с беспокойством смотрит на Ису Коноевича. На лбу у него напряженно пульсирует жилка, выступили капельки пота. А руки продолжают работать. Не поворачивая головы, Иса Коноевич отдает короткие распоряжения: «Кислород! Ввести сердечные». Новое осложнение. Давление крови резко упало, не прощупывается пульс. Но хирург кажется невозмутимым. Кто и когда узнает, что испытал он, Ахунбаев, услышав слова ассистента. ..»

По прошествии более полувека с того времени в республике сегодня успешно действует Научно-исследовательский институт хирургии сердца и трансплантации органов (НИИХСТО), в котором выполняются все виды операций на сердце, в том числе у новорожденных и детей до одного года жизни.

— В 2019-м в институте провели более 650 результативных хирургических вмешательств, в том числе около 200 аортокоронарных шунтирований, — отметили в минздраве КР.

В ведомстве надеются, что утверждение профессионального праздника отечественных кардиохирургов приведет к «еще большим положительным сдвигам в их работе».

Кстати

Кроме закрытой пальцевой комиссуротомии под руководством и с личным участием Исы Ахунбаева, впервые были проведены (в период с 1959 по 1974 годы) перевязка открытого артериального протока, перикардэктомия, аортолегочный анастомоз по Ватерстоун — Кули, закрытая инструментальная митральная комиссуротомия, вальвулопластика легочной артерии, закрытие дефекта межжелудочковой перегородки, закрытие дефекта межпредсердной перегородки, протезирование митрального клапана, протезирование митрального клапана с аннулопластикой трехстворчатого клапана.

Высокий профессионализм демонстрируют и современные коллеги Исы Ахунбаева. К примеру, в феврале 2020-го в Южном региональном научном центре сердечно-сосудистой хирургии в Джалал-Абаде провели уникальную операцию.

— Наша команда кардиохирургов провела уникальную по скорости выполнения операцию на сердце — протезирование митрального клапана с пластикой трехстворчатого клапана по Бойду в условиях искусственного кровообращения. Время пережатия аорты — остановки сердца — составило 10 минут! Мы уверены, что это самая быстрая операция на сердце, возможно, мировой рекорд, -сказал директор медучреждения, профессор Калдарбек Абдраманов.

Погиб в ДТП

Иса Коноевич Ахунбаев родился 25 сентября 1908 года в селе Тору-Айгыр Иссык-Кульской области. В 1930-м окончил медицинский техникум и поступил в Среднеазиатский университет в Ташкенте. В 1941 году начал работать в Киргизском государственном медицинском институте, ректором которого стал через семь лет.

Первую в Центральной Азии операцию на сердце провел в 1959-м. Но известен Иса Ахунбаев не только этим. У него множество научных работ, посвященных лечению эндемического зоба и эхинококкоза.
Избирался депутатом II и IV созывов Верховного Совета СССР, а также V и VI созывов Верховного Совета Киргизской ССР. Был награжден орденами Ленина, Трудового Красного знамени, Октябрьской революции. Посмертно получил медаль «За выдающиеся научные достижения в XX веке».

Ушел из жизни Иса Ахунбаев в 1975 году в результате дорожно-транспортного происшествия. Вместе с ним погибли жена, дочь и зять.

В честь знаменитого хирурга названы улицы в столице КР. В 2008-м его имя присвоили Киргизской государственной медицинской академии.

ГБУЗ АО «АОКБ» — ГЛАВНАЯ

Архангельская областная клиническая больница ведет свою историю с Постановления Совета Народных Комиссаров РСФСР от 02.10.1931 г. «Об улучшении медико-санитарного обслуживания рабочих лесоэкспортной промышленности Северного края». Северный край, в состав которого входили Архангельская и Вологодская губернии, Ненецкий национальный округ с островами Северного Ледовитого океана и Зырянская область, рассматривался правительством как «валютный цех» и поставщик строительных материалов для гигантских строек в европейской части страны.

Он имел несомненные преимущества по сравнению с Сибирью: относительно близкое положение к промышленным центрам и возможность экспортировать лес и продукты лесопереработки через порт Архангельск. Развертывание производств по заготовке, вывозке и переработке древесины, добыче разведанных ископаемых (каменного угля в Печорском бассейне и др.), организация трудоемких экспортных работ были невозможны без притока на Европейский Север большого числа рабочих.

Существовавшая медицинская сеть не могла обеспечить даже минимальный уровень охраны здоровья населения. Катастрофически не хватало врачей, фельдшеров, медицинских сестер, а также амбулаторий, поликлиник и стационарных лечебных учреждений. Указанным постановлением правительства предписано приступить к проведению организационных мероприятий по открытию в 1932 году Архангельского медицинского института, проектированию и строительству краевой клинической больницы на 1500 коек.

Несколько раз менялся проект в сторону уменьшения коечной мощности. Строительство неоднократно временно прекращалось, а после начала Великой Отечественной войны остановлено на много лет. Возведение клинической больницы проходило трудно и драматично.

Первая очередь больничного комплекса со значительными строительными недоделками введена в строй в 1937 году, через год она получила временное название «2-я городская клиническая больница».

В 1946 году ей присвоен официальный статус «Архангельская областная клиническая больница». Но этому предшествовали тяжелейшие военные годы, когда на ее базе функционировал эвакогоспиталь 2524, самый крупный в госпитальной базе Карельского фронта. Корпуса больницы после передислокации ЭГ 2524 к линии фронта нуждались в капитальном ремонте. Существовала острая необходимость в завершении строительства объектов больничного комплекса, замороженных перед войной, и проектировании новых.

Областная консультативная поликлиника введена в строй лишь в 1958 году и через 10 лет потребовала капитального ремонта. Современный хирургический корпус строится с 1992 года. Коллектив ОКБ и клинических кафедр более 70 лет работал в сложных условиях острого дефицита площадей для операционных блоков, диагностических служб и учебных аудиторий.

Областная клиническая больница проектировалась и функционирует как многопрофильный, прежде всего хирургический, стационар. В 40-60-80-е годы минувшего столетия среди клиник Архангельска только в ней были развернуты отделения (или выделены койки) для хирургического лечения костно-суставного и легочного туберкулеза, челюстно-лицевой, торакальной, кардио и нейрохирургии, детской травматологии и ортопедии, оториноларингологии.

В 1950-1951 гг. произошла реорганизация ОКБ. Созданы новые клинические отделения: в январе 1951 г. — ЛОР-отделение на 35 и неврологическое на 45, в мае — гинекологическое отделение на 20 коек. В составе хирургических отделений выделены урологические и стоматологические койки. Таким образом, в 1951 г. ОКБ формально превратилась в многопрофильное лечебное учреждение и реально приобрела соответствующий названию статус. Состав больницы: стационар на 400 коек, поликлиника, приемное отделение, рентгеновский, электрокардиографический, физиотерапевтический и врачебно-физкультурный кабинеты, аптека, водогрязелечебница, кабинеты ушного и глазного протезирования, экспериментальная лаборатория кафедры госпитальной хирургии.

В 1951 г. сделан существенный шаг по специализации хирургической службы ОКБ. В ленинградских клиниках прошли обучение врачи В.В. Бровкина по хирургической стоматологии, О.А. Бачуринская по детской ортопедии, ассистенты кафедры госпитальной хирургии Н.А. Рыбкина по хирургии легочного туберкулеза и А. А. Киров по нейрохирургии. Выделены соответствующие специализированные койки в хирургических отделениях.

Средняя часовая нагрузка на приеме терапевта составляла 4, на приеме хирурга — 3 пациента. Кроме амбулаторного приема терапевт лечил в стационаре 10, хирург — 13 больных. В летне-осеннем периоде были организованы по 2 приема хирурга и терапевта — с 8 и 15 часов. Дополнительные рентгенологические и лабораторные исследования старались выполнить в день обращения. Часть больных получала заключение консультативной поликлиники в день обращения. Активную консультативную помощь оказывали сотрудники клинических кафедр.

Терапевтическую службу в ОКБ в начале 50-х годов возглавлял заведующий кафедрой госпитальной терапии профессор Николай Николаевич Дьяков. Непосредственное руководство терапевтическим отделением осуществляла Анна Касьяновна Полякова. В нем работали 4 врача со стажем от 3 до 11 лет. На кафедре работали ассистенты С.К. Дразнина и Е.Е. Шимаковская. Помимо работы в стационаре и на амбулаторном приеме сотрудники кафедры и терапевты осуществляли экстренные вылеты и плановые выезды в районы области.

Хирургическую клинику в 1942-1959 гг. возглавлял заведующий кафедрой госпитальной хирургии профессор Гавриил Михайлович Давыдов. В 1950 г. в ОКБ функционировали три хирургических отделения. В декабре этого года 1-е хирургическое отделение было ликвидировано, нумерация 2-го и 3-го хирургических отделений в 1951 г. не изменена.

Второе хирургическое отделение на 64 койки располагалось на 4-м этаже. Заведовал этим отделением доцент Владимир Федорович Цель; штатных ординаторов — 5, из них один хирург-стоматолог. В этом отделении работал ассистент А.А. Киров, прошедший специализацию по нейрохирургии. Третье хирургическое отделение на 60 коек располагалось на 3-м этаже. Заведовала отделением ассистент Нина Антиповна Рыбкина. В 1951 г. в нем работали уролог, ортопед и два ординатора-хирурга, только что окончившие медицинский институт. В составе этого отделения выделены 20 урологических и 12 детских ортопедических коек.

Операционный блок на два операционных стола располагался на 3-м этаже. Операционные были оснащены самодельными бестеневыми лампами, в которые в качестве отражателей были вмонтированы зеркала. Остро не хватало хирургических инструментов, особенно для выполнения травматологических, ортопедических и нейрохирургических операций, масок для проведения ингаляционного наркоза, ретракторов для разведения краев ран, шин и скоб для скелетного вытяжения.

Рентгеновский кабинет был оснащен двумя стационарными рентгеновскими аппаратами устаревших модификаций, которые нуждались в замене. В кабинете работали 3 рентгенолога и 4 рентген лаборанта. Кабинетом заведовала Александра Емельяновна Кучерина.

Лабораторная служба была представлена тремя клиническими лабораториями. Врачи-лаборанты отсутствовали. В 1951 г. выполнено 42000 анализов. В мокроте и патологических жидкостях проводили поиск атипичных клеток. Бактериологические и серологические исследования в ОКБ не проводили.

Физиотерапия размещалась в двух кабинетах. Имелись аппараты соллюкс, диатермия, УВЧ, лампа Баха, д’Арсанваль, гальванические токи с четырехкамерными ваннами, фарадический аппарат. Лечебную физкультуру и массаж проводили в палатах. Использовались водолечебные ванны и грязелечение. Сульфидную иловую грязь, обладавшую высокими лечебными свойствами, доставляли в бочках во время навигации из Сольвычегодска.

Аптека занимала пять комнат первого этажа двухэтажного здания. Заведовала аптекой опытный фармацевт Т.А. Фролова, стаж работы 22 года. В аптеке работали фармацевты З.В. Алиева, Э.П. Елохина, Н.И. Веревкина и медсестра Л.И. Абрамовская. Годовой объем работы превысил 110 000 рецептов. Наблюдались перебои в снабжении средствами и медикаментами.

В марте 1965 г. введен в строй новый трехэтажный хирургический корпус на 200 коек, в 1969 г. — четырехэтажная вставка между поликлиникой и стационаром и новый современный пищеблок. Приведено в рабочее состояние лифтовое хозяйство.

Большие сложности в лечебно-диагностической работе ОКБ создавала областная радиостанция, расположенная рядом с больничной территорией. Много было затрачено времени и энергии на сбор документов, прежде чем в 1977 г. вопрос был рассмотрен на заседании Президиума Совета Министров СССР и положительно решен. Радиостанция прекратила работу. Медицинская аппаратура в ОКБ стала функционировать нормально.

Коллектив больницы принял активное участие в строительстве четырехэтажного административно-диагностического корпуса. Силами медицинских работников были выкопаны траншеи для укладки электрокабелей, засыпан шунгизитом пол будущего подвального помещения, убрана и вынесена со строительной площадки не одна тонна строительного мусора.

С момента образования областной клинической больницы операции проводились в основном под местной инфильтрационной анестезией. Часть больших операций выполнялась под масочным эфирным наркозом с помощью маски Эсмарха. Никакой специальной наркозной аппаратуры не было. Наркоз проводили молодые врачи-хирурги и даже опытные медицинские сестры. Однако развитие хирургии требовало создания новой службы анестезиологии, использования новейших достижений фармакологии, специальной аппаратуры и инструментария. В 1958 г. по инициативе профессора Г.М. Давыдова и главного врача ОКБ А.Е. Васильевой на цикл анестезиологии в Ленинградский ГИДУВ был направлен молодой хирург Н.А. Нутрихин.

1 декабря 1958 г. в ОКБ был проведен первый эндотрахеальный наркоз при резекции желудка по поводу язвенной болезни. Полученные знания анестезиолог Н.А. Нутрихин передавал другим хирургам. Быстро освоили и стали самостоятельно проводить наркоз Б.Н. Федоров, А.И. Пшенная, Л.И. Липский и другие врачи. Они совмещали работу хирурга и анестезиолога. С того времени виды и объем операций значительно расширились. Стало возможным проводить хирургические вмешательства на органах грудной клетки во вновь открытом торакальном отделении на 30 коек. В это отделение перевели из хирургического отделения врачей Б.Н. Федорова, А.И. Пшенную, Н.А. Нутрихина. Вот тут-то и сыграло свою положительную роль совмещение специальностей. Оперировали так: двое у операционного стола, третий проводил наркоз. Оставалось подобрать второго ассистента в состав операционной бригады. Им мог быть субординатор или клинический ординатор.

Анестезиологическое отделение создано в конце 1967 года. Заведующим отделением назначен Н.А. Нутрихин. Первыми штатными врачами-анестезиологами стали А.И. Гуляева, Е.П. Васильева (Жукова), Р.Г. Воробьева (Мехреньгина). В 1968 г. приняты на работу в отделение выпускники АГМИ В.А. Зайцев, И.В. Рассмагин, И.С. Лукьяненко, О.М. Чаевская. Из районных больниц прибыли врачи со стажем Э.В. Кузнецова и В.Н. Третьяков. Первыми сестрами-анестезистами были Е.М. Хохлова, Е.П. Сергеева, И.В. Хвиюзова, Н.С. Лебедева, Д.Ф. Смирнова, Г.Б. Котлова. К этому времени увеличилось количество наркозных аппаратов, отделение располагало необходимым количеством инструментария и медикаментов. Эндотрахеальный наркоз стал основным методом обезболивания при больших операциях.

Коллектив ОАРИТ увеличился в 1970-1979 гг., когда приступили к работе врачи В.Ю. Жуков, В.И. Щекин, В.А. Савельев, С.А. Пушкин, В.И. Колотый, Т.М. Дроздова, Т. А. Щепеткина, Д.В. Есаулов; в 1980-х годах — М.Б. Чумаков, А.Б. Мокеев, Ю.И. Лебедев, А.Л. Киткин, А.В. Преловский, Г.А. Малков, А.Е. Коломейчук. Значительно пополнились кадры медицинских сестер. В отделении организовано круглосуточное дежурство. Регулярно проводились научно-практические конференции анестезиологов-реаниматологов. Медицинские сестры обучались на ежегодных курсах специализации и усовершенствования.

Единичные экстренные операции по поводу ранений органов груди и гнойных осложнений в 30-40-е годы прошедшего столетия выполнили хирурги крупных больниц Архангельска М.В. Алферов, А.А. Киров, В.Ф. Цель и др. Эти наблюдения описаны в научных сборниках АГМИ. Первые плановые немногочисленные операции на пищеводе, легких и сердце в Архангельске в 1950-1960-е гг. выполнил заведующий кафедрой общей хирургии профессор Г.А. Орлов в клинической больнице им. Н.А.Семашко. Профессором Г.А. Орловым с участием кардиохирурга Л.А. Смольникова проведены 32 митральные комиссуротомии. В середине 1960-х годов центром торакальной и кардиохирургии в Архангельске стала областная клиническая больница. В декабре 1962 г. по инициативе профессора В.Ф. Целя организовано торакальное отделение на 30 коек. Существенный вклад в открытие этого отделения вложил хирург Б.Н. Федоров, он и стал его первым заведующим.

Блестящей страницей истории торакального отделения ОКБ явилась кардиохирургия 1960-1980 гг. Становление данного перспективного направления хирургии обеспечили профессор В.Ф. Цель, заведующий торакальным отделением Б.Н. Федоров, кардиолог Л.П. Львова, анестезиологи Н.А. Нутрихин и Е.П. Васильева. Бригада врачей в составе хирурга Б.Н. Федорова, кардиолога Л.П. Львовой и рентгенолога В.А. Бычихиной получила теоретическую и практическую подготовку в вузах и клиниках Ленинграда. Первая успешная закрытая митральная комиссуротомия по поводу ревматического стеноза проведена в ОКБ 31 марта 1965 года. Специалисты ОКБ (кардиологи, анестезиологи и торакальные хирурги) первыми в Архангельске начали проведение электрокардиостимуляции при нарушении внутрисердечной проводимости под патронатом заведующего кафедрой госпитальной терапии д. м.н. М.Б. Тартаковского.

В числе первых среди торакальных клиник страны в Архангельской ОКБ в конце 1970-х гг. осуществлена временная окклюзия бронха по поводу пиопневмоторакса. Ее выполнил торакальный хирург Ю.А. Потапов.

В 1942 г. после частичного восстановления гражданского статуса больницы было открыто отделение для больных костно-суставным туберкулезом. В 1946-1950-е гг. было выделено 17 коек для травматологических больных в составе хирургического отделения. В 1957 г. по инициативе профессора В.Ф. Цель было образовано травматологическое отделение на 50 коек. В его состав входили, кроме травматологических коек, детские ортопедические койки, 7 нейрохирургических и 8 коек для больных с аномалиями и повреждениями челюстно-лицевой области.

Первым заведующим вновь образованного отделения назначена Нина Степановна Антонова, работавшая в ОКБ с 1944 г. Коллектив травматологов того времени составил гордость и славу ОКБ: О.А. Бачуринская, Р. А. Клепикова, Э.А. Лусь, А.И. Гусев, О.К. Сидоренков. Научное руководство отделением осуществлял профессор В.Ф. Цель. Он выполнял наиболее сложные ортопедические и травматологические операции. Н.С. Антонову через двадцать лет сменил к.м.н. Геннадий Михайлович Медведев (1977-1982 гг.), затем отделением заведовал Владимир Михайлович Обухов (1982-2004 гг.).

Травматологические отделения в больницах Северодвинска, Новодвинска, Котласа и Вельска были организованы значительно позднее. Потребность в оказании травматологической и ортопедической помощи населению области была огромной, очередь на плановые операции составляла несколько месяцев.

Специализированная ортопедотравматологическая помощь детям Архангельской области начала оказываться на 12 стационарных койках, выделенных в хирургическом отделении ОКБ в 1951 году. До этого периода экстренная помощь детям по поводу повреждений оказывалась в хирургических кабинетах поликлиник (амбулаторий) и в стационарах местных больниц. Лишь немногие травмированные дети из районов области госпитализировались в хирургическое отделение ОКБ. Первым дипломированным детским травматологом-ортопедом была Ольга Андреевна Бачуринская, которая прошла первичную специализацию в НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена (Ленинград).

Ортопедическое оборудование в 1952 г. в больнице отсутствовало. Тем не менее О.А. Бачуринская пролечила в течение первого года 37 детей по поводу травм и ортопедической патологии и выполнила 35 операций. Объем ортопедической помощи детям быстро увеличивался. В 1950-е гг. проводили следующие ортопедические операции: ахиллотомия, артродез коленного и голеностопного суставов, секвестрэктомия и остеотомия, операция по Зацепину при врожденной косолапости, оперативное вправление врожденного вывиха бедра, операции по поводу синдактилии.

После ряда обсуждений облздравотдел принял правильное решение об организации в ОКБ единой детской ортопедотравматологической службы области и областного центра и открытии специализированного отделения. Самостоятельное детское ортопедотравматологическое отделение на 60 коек открыто в ОКБ 1 октября 1969 года. В это отделение госпитализировались дети с врожденной патологией и травмами костей и суставов.

Врачи отделения одни из первых в стране начали проводить операции по поводу сколиоза грудного отдела позвоночника. Число больных детей, ежегодно пролеченных в отделении, колебалось от 342 до 358, выздоровели сотни детей-инвалидов. Оперативная активность достигала 67 %, это высокий показатель для ортопедического стационара. В поликлинике проводился прием до 4000 детей в год, причем доля городских детей составляла 72 % в поликлинике и 40-42 % в стационаре.

Таким образом, за 42-летний период лечения детей с ортопедической патологией и травмами в ОКБ была создана научная, кадровая, организационная основа современной детской ортопедотравматологической помощи в Архангельской области.

В настоящее время на базе ОКБ действуют 12 клинических кафедр и курсов СГМУ. Здесь прошли первичную специализацию и профессиональную переподготовку, обучение в клинической ординатуре и интернатуре тысячи врачей и средних медицинских работников.

Свидетельством высокого профессионализма коллектива является работа врачей ОКБ в госпиталях Алжира, Афганистана, Германской Демократической Республики, Камбоджи и других зарубежных стран.

Отбором претендентов, имевших безупречные анкетные данные и владевших иностранным языком, занималось МЗ СССР. Офтальмолог Ю.А. Кузнецов работал за рубежом (ГДР, Камбоджа) 6 лет. В течение двух-трех лет находились в зарубежной командировке анестезиолог-реаниматолог Д.В. Есаулов, нейрохирург Е.В. Зеленцов, хирург С.Д. Зотиков и торакальный хирург О.А. Чернаков.

Ведущие специалисты клинических отделений неоднократно побеждали в разных номинациях в ежегодном областном конкурсе «Лучший врач года».

С 1951 года ОКБ осуществляет большой объем работы в лечебно-профилактических учреждениях области в качестве организационно-методического центра областного здравоохранения.

Самые опытные врачи ГБУЗ АО «АОКБ» и руководители клинических кафедр назначаются главными внештатными специалистами областного отдела здравоохранения — департамента здравоохранения — министерства здравоохранения и социального развития Архангельской области.

ГБУЗ АО «АОКБ» является самой крупной и передовой научно-преподавательской клинической базой Архангельска. Именно здесь работали ученые-медики мирового уровня: выдающиеся офтальмологи С.Н. Федоров и В.Я. Бедило, кардиолог М.Б. Тартаковский и продолжает трудиться челюстно-лицевой хирург профессор С.Н. Федотов.

Ни одна клиническая больница областного центра, кроме психиатрической клиники, на сегодняшний день не может приблизиться к ГБУЗ АО «АОКБ» по объему научной продукции: 132 защищенные докторские и кандидатские диссертации, 48 авторских свидетельств и патентов на изобретение, более 30 изданных монографий, руководств для врачей и сборников научных трудов.

Среди пяти заведующих кафедрами СГМУ, удостоенных высшей награды Родины — ордена Ленина, четверо: Г.М. Давыдов, Н.Н. Дьяков, Г.Г. Логинов и Б.Н. Федоров — заведовали клиническими кафедрами на базе ГБУЗ АО «АОКБ».

Более подробную информацию об истории ГБУЗ АО «АОКБ» Вы можете прочесть в книге: Архангельская областная клиническая больница. — Архангельск: Изд-во Северного А 87 государственного медицинского университета, 2012. — 235 с. ISBN 978-5-91702-098-3

Приобретённые пороки митрального клапана — презентация онлайн

1. Приобретённые пороки митрального клапана

Магрук М.А.

2. Анатомия

Хорды первого порядка – от ПМ до свободного края
створок
Хорды второго порядка – от ПМ до ЛЖ-поверхности
Хорды третьего порядка – от трабекул ЛЖ
Сегментарная анатомия митрального клапана:
А-передняя створка (А1 – латеральный,
A2 – центральный, А3-медиальный )
P-задняя створка. Звёздочки – комиссуры
Митральное кольцо
Створки митрального клапана
Сухожильные
хорды
Папиллярные
мышцы
Подклапанный
аппарат
Стенка левого желудочка
Стенка левого предсердия
Митральный клапан
Комплекс
митрального
клапана

3. Митральный стеноз

• МС – обструкция пути притока ЛЖ на уровне МК в результате
структурной деформации аппарата МК, препятствующая
необходимому открытию МК во время диастолического
наполнения левого желудочка.

• N размер у взрослого 4-5 см2
• Появление симптомов при сужении до 2,5 см2

4. Приобретённый стеноз митрального клапана

Этиология
Механизм
Проявление
Хроническая ревматическая
болезнь сердца (99 %)
Фиброз, утолщение створок и
хорд. Сращение комиссур и
хорд
Утолщение сухожильных хорд и
створок, ограничение движения
створок в диастолу. Отложения
кальция на створках
Миксома левого предсердия
Обструкция притока
Крупные массы, уменьшающие приток
к МК
Кальцификация кольца
митрального клапана
Сужение кольца МК,
утолщение створок
Депозиты кальция от кольца МК до
створок
Злокачественный карциноид
Системная красная волчанка
Мукополисахаридоз (фенотип
Hunter-Hurler)
Болезнь Уипла
Увеличение папиллярных
мышц и стенок камер сердца
за счёт различного рода
субстанций ( липиды, гепаран, дрематан-, каратансульфаты)
Применение метисергида
Фиброз створок МК
Болезнь Фабри

5.

Х. ревматическая болезнь сердца • Осложнение ОРЛ (циклы
эндокардит – фиброз)
Скорость прогрессии 0,09 см2/год
• Аутоиммунный механизм:
Формирование АТ к M-протеину
Streptoccocus группы А,
перекрестно взаимодействующих с
гликопротеинами миокарда
• 70 % женщины
Синдром Лютембахера –
ревматический МС + ДМПП
Встречаемость ревматической болезни сердца у детей 514 лет 2005 год
The Lancet Infectious Diseases, Vol. 5, Carapetis, J. R et al., The
global burden of group A streptococcal diseases, pages 685–
694

6. Патогенез

• Сужение площади МК
• Трансмитральный градиент ↑
• ↑ давление в левом предсердии (25 мм рт.
ст.)
• Гипертрофия левого предсердия
• Лёгочная гипертензия (пассивная,
ретроградная, постакапиллярная)
• Рефлекс Китаева (сужение артериол лёгких в
ответ на ↑ ЛП)
• ↑ давления в A. pulmonalis (до 200 мм рт.ст.
N=15 мм рт.ст.)
• Гипертрофия правого желудочка
• ПЖ-недостаточность
Клинические проявления
Клиническое проявление
Одышка+
Кашель
При физической
нагрузке
Ортопноэ
Кровохарканье
Гемофтиз
↓ Способности к ↑ СВ, ↑ легочного венозного давления,↓
растяжимости лёгких, легочная гипертензия
↑ притока крови в малый круг в горизонтальном положении
Декомпенсация (тяжелый стеноз + ↑ ЧСС)
Разрыв дилатированных бронхиальных вен, капилляров
Гемоптоэ
Боль в груди
Сердцебиение и эмболические
эпизоды
Осиплость голоса
Тяжелая гипертензия ПЖ, сопутствующее поражение КА,
эмболия КА
Фибрилляция предсердий (ФП) вследствие увеличения ЛП
Сдавление левого возвратного гортанного нерва ЛП
Синдром Ortner
Сочетаются
Отёк лёгких
Механизм

8.

Диагностика • Аускультативно: Усиленный S1, щелчок
открытия МК. Низкочастотный и грохочущий
диастолический шум, проводится в
аксиллярную область.
• ЭКГ P-mitrale ( P в II отведении > 0,12 c,
признаки ГПЖ, ФП)
• Рентгенография ( ЛП в боковой проекции,
признаки застоя – линии Kerley)
• Катетеризация сердца ( трансмитральный
градиент давления, трансмитральный объём
кровотока, площадь отверстия МК

9. Диагностика. ЭхоКГ

• Чреспищеводная ЭхоКГ при
пороках МК
• Ключевое диагностическое
исследование. (Показана всем при
подозрении на МС)
Основные параметры:
• Площадь митрального клапана
• Трансмитральный градиент
давления
• Оценка морфологии клапана в
баллах
• Размеры ЛП, давление в ЛА,
размер ПЖ
Показатели прогноза

10. Стадии МС по AHA

Стадия Определение
Клапанная анатомия
Клапанная
гемодинамика
Гемодинамические Симптомы
последствия
Риск МС
Умеренный
диастолический прогиб
створок МК в виде
«купола»
Нормальная скорость
трансмитрального
потока
Нет
Нет
Формирующий
ся порок
Ревматические
изменения клапана со
слиянием комиссур и
диастолическим
прогибом створок МК в
виде «купола»
Площадь МК при
планиметрии > 1,5 см2
Увеличенная скорость
трансмитрального
потока
Площадь МК > 1,5 см2
Время полуспада
градиента давления
150 мс
От лёгкого до
умеренного
увеличение ЛП
Нормальное
лёгочное давление
покоя
Нет
A
B
Стадия Определение
Клапанная анатомия
Клапанная
гемодинамика
Гемодинамические Симптомы
последствия
Бессимптомны
й тяжёлый МС
Ревматические
изменения клапана со
слиянием комиссур и
диастолическим
прогибом створок МК в
виде «купола»
Площадь МК при
планиметрии ≤ 1,5 см2
(
тяжёлом МС)
Площадь МК > 1,5 см2
(
тяжёлом МС)
Время полуспада
градиента давления ≥
150 мс (≥ 220 мс при
очень тяжёлом МС)
Выраженное
увеличение ЛП
Лёгочная
гипертензия > 30
мм рт.

ст.
Нет
Симптомный
тяжёлый МС
Ревматические
изменения клапана со
слиянием комиссур и
диастолическим
прогибом створок МК в
виде «купола»
Площадь МК при
планиметрии ≤ 1,5 см2
Площадь МК > 1,5 см2
(
тяжёлом МС)
Время полуспада
градиента давления ≥
150 мс (≥ 220 мс при
очень тяжёлом МС)
Выраженное
увеличение ЛП
Лёгочная
гипертензия > 30
мм рт. ст.
Сниженная
толерантность к
ФН
Одышка при ФН
С
D

12. Принципы терапии

I. Консервативная терапия
II. Оперативное лечение
• Закрытая митральная комиссуротомия
• Открытая митральная комиссуротомия
• Протезирование митрального клапана
• Баллонная митральная вальвулопластика
(БМВ)
Выживаемость пациентов, не подвергшихся оперативному
лечению, в зависимости от выраженности симптомов
Модификация Rowe и коллеги

13. Консервативная терапия

1) Профилактика эмболий:
Пароксизм или постоянная ФП
Эмболия в анамнезе
Тромб в ЛП
ЛП > 55 мм
2) Пенициллин
3) Активное лечение инфекций и анемий

14.

Закрытая митральная комиссуротомия • Переднебоковая торакотомия по 5-6
межреберью
• Вскрытие перикарда кпереди от
диафрагмального нерва
• Кисетный шов на верхушку ЛЖ и наложение
турникета Руммеля
• Вскрытие ушка ЛП и введение указательного
пальца.
• Оценка МК и проведение через него
указательного пальца.
• Проведение через МК вальвулотома Тубба
открытого на 2,5 см, установка на 5 секунд по
створкам клапана
• Дилатация на 2,9-3,3-3,7-4,0 см

15. Открытая митральная комиссуротомия

Доступ
• Срединная стернотомия, необходимость ИК
• Атриотомия сразу правее правых ЛВ
• Держалки на свободную часть передней и
задней створки
• 11 лезвием разрез по комиссуре
• При слиянии хорд
вертикальный разрез
папиллярных мышц

16. Баллонная митральная вальвулопластика Условия выполнения

Оцениваемые параметры :
1) Мобильность створок
2) Толщина створок
3) Подклапанная толщина
4) Кальцификация клапана
Упрощенная схема:
1) С податливой некальцинированной передней
створкой и мало изменёнными хордами
2) С податливой некальцинированной передней
створкой, но с утолщением и укорочением хорд
(
3) С доказательствами кальцификации клапанного
аппарата
Система оценки пригодности МК для вальвулопластики по Wilkins
Максимальное количество
баллов 16
Наиболее благоприятно БМВ
при ≤ 8
Более 8 баллов не абсолютное
противопоказание к БМВ

17.

Техники доступа для БМВРетроградная (трансартериальная) Антеградная (транссептальная)

18. Техники БМВ

• Двубаллонная
Однобалонная (песочные часы)
Баллоны 24, 26, 28, 30 мм

19. Результаты БМВ

Немедленные критерии успеха:
• Увеличение площади до 2 см2 и более
• Градиент давления
Осложнения
• Летальность 0 – 3 %
• Гемоперикард 0,5 – 10 %
• Системные эмболии 0,5 – 5 %
• Тяжёлая митральная регургитация 2 – 9 %
До (Градиент давления 22 мм рт
ст, площадь МК 0,9 см2)
После (Градиент 7 мм рт.
ст, площадь МК 1,25 см2)

20. Сравнительная характеристика методов

Метод
Преимущества
Недостатки
Закрытая хирургическая
вальвулотомия
Доступность
Относительная простота
Хорошие гемодинамические результаты у
отдельных пациентов
Хороший долгосрочный прогноз
Отсутствие прямой визуализации клапана
Осуществима только при гибких некалицинированных
клапанах
Противопоказана, если МР>2
Необходимость общей анестезии
Открытая хирургическая
вальвулотомия
Визуализация клапанов позволяет
контролировать процесс
Возможна одновременная аннулопластика
Лучшие результаты при гибких некальцинированных
створках
Искусственное кровообращение
Протезирование клапана
Осуществимо у всех пациентов независимо от
степени кальцификации клапана или тяжести
МР
Утрата взаимосвязи фиброзного кольца и папиллярных
мышц отрицательно влияет на функцию ЛЖ
Искусственный клапан
Необходимость постоянной АК-терапии
Искусственное кровообращение
Баллонная митральная
вальвулотомия
Чрескожный доступ
Местная анестезия
Хорошие гемодинамические результаты у
отдельных пациентов
Хороший долгосрочный прогноз
Отсутствие прямой визуализации клапана
Осуществима только при гибких некалицинированных
клапанах
Противопоказана, если МР>2
Ревматический митральный стеноз
Очень тяжёлый МС
Sмк ≤ 1 см2
T1/2 ≥ 220 мс
Тяжёлый МС
Sмк ≤ 1,5 см2
T1/2 ≥ 150 мс
Стадия С
Умеренный МС
Sмк > 1,5 см2
T1/2
Стадия D
Стадия С
Новая ФП
Благоприятная
клапанная
морфология
Нет тромба в ЛП
Нет или легкая МР
ДА
НЕТ
ХСН III-IV по NYHA с
высоким хир риском
ДА
БМВ IIa
БМВ I
Хирургия МК I
НЕТ
Благоприятная
клапанная
морфология
Нет тромба в ЛП
Нет или легкая МР
НЕТ
НЕТ
Наблюдение
ДА
Благоприятная клапанная
морфология
Нет тромба в ЛП
Нет или легкая МР
ДА
ДА
БМВ IIb
Симптомная при
исключении других
причин
Лёгочное капиллярное
давление > 25 мм рт.

ст.
ДА
НЕТ
НЕТ
Наблюдение
БМВ IIb
Наблюдение
Ревматический митральный стеноз
Очень тяжёлый МС
Sмк ≤ 1 см2
T1/2 ≥ 220 мс
Тяжёлый МС
Sмк ≤ 1,5 см2
T1/2 ≥ 150 мс
Стадия С
Умеренный МС
Sмк > 1,5 см2
T1/2
Стадия D
Стадия С
Новая ФП
Благоприятная
клапанная
морфология
Нет тромба в ЛП
Нет или легкая МР
ДА
НЕТ
ХСН III-IV по NYHA с
высоким хир риском
ДА
БМВ IIa
БМВ I
Хирургия МК I
НЕТ
Благоприятная
клапанная
морфология
Нет тромба в ЛП
Нет или легкая МР
НЕТ
НЕТ
Наблюдение
ДА
Благоприятная клапанная
морфология
Нет тромба в ЛП
Нет или легкая МР
ДА
ДА
БМВ IIb
Симптомная при
исключении других
причин
Лёгочное капиллярное
давление > 25 мм рт. ст.
ДА
НЕТ
НЕТ
Наблюдение
БМВ IIb
Наблюдение

23.

Митральная недостаточность (регургитация) МР МР – несостоятельность митрального комплекса,
при которой часть кровь возвращается обратно в
левое предсердие из левого желудочка
Первичная – повреждение структур митрального
клапана
Вторичная (функциональная) – сохранность
структур митрального клапана при
поврежденённом митральном комплексе

24. Митральная недостаточность (регургитация) МР

• В популяции:
1) Митральная регургитация 1,7 %
2) Аортальная регургитация 0,5 %
3) Аортальный стеноз 0,4 %
4) Митральный стеноз 0,1 %
До 65 лет
65-75 лет – 8,5 %
Старше 75 лет – 13,2 %
Встречаемость умеренного или
тяжёлого аортального или митрального
порока в зависимости от возраста у
11911 пациентов
The Lancet, Vol. 368, Nkomo, V. T. et al., Burden of valvular heart diseases: a population-based study, Pages
1005–1011

25. Митральная недостаточность (регургитация) МР

• Исследование Euro Heart Survey:
5,001 c клапанными пороками в 92 центрах
72 % с пороком нативного клапана (3532)
1) Аортальный стеноз у 1,197 пациентов
2) Аортальная регургитация у 369 пациентов
3) Митральный стеноз у 336 пациентов
4) Митральная регургитация у 877 пациентов
Heart, Iung, B.

, Volume 94, 519–524, Copyright 2008
Распределение различных типов
приобретённых пороков нативного
клапана

26. Причины острой МР

Повреждённая
структура
Нарушения
кольца
митрального
клапана
Возможная причина
Клинический пример
Инфекционный эндокардит (ИЭ)
Формирование абсцесса
Травма
Хирургическое вмешательство на клапане сердца
Параклапанная фистула, вызванная
несостоятельностью шва
Проблемы хирургической техники
ИЭ
ИЭ
Перфорация или нарушение закрытия клапана,
вызванное вегетацией
Травма
Разрыв во время БМВ, вальвулотомии
Нарушения
створок МК
Проникающее ранение
Опухоли
Миксома
Миксоматозная дегенерация
СКВ
Эндокардит Либмана-Сакса
Повреждённая
структура
Разрыв сухожильных
хорд
Возможная причина
Клинический пример
Идиопатический
Спонтанный разрыв
Миксоматозная дегенерация
Проллапс МК
ИЭ
Острая ревматическая лихорадка
Травма
БМВ Тупая травма ГК
Ишемическая болезнь сердца
Нарушение
папиллярных мышц
Острая ЛЖ-недостаточность
Инфильтративные заболевания
Амилоидоз
Саркоидоз
Травма
Перфорация створки биологического протеза
Нарушение протеза
МК
ИЭ
Дегенерация створки биологического клапана
Механическое повреждение
Неподвижный диск или шарик механического протеза
Перелом стойки

28.

Патогенез острой МР Быстрая перегрузка объемом ЛП и ЛЖ ( Vст+ Vрег.)
(↑ Общий Ударный Объём(ОУО), но ↓ Антеградный Ударный Объем (АУО), т.к. ↑ Ударный Объем Регургитации
Изначальное ↑ ФВ
Сократительная дисфункция ЛЖ
Перегрузка объемом и давлением ЛП
Падение фракции выброса
(Кардиогенный шок)
Отёк лёгких

29. Причины хронической МР

Группа причин
Этиологический фактор
Группа причин
Разрыв сухожильных хорд (спонтанный
или вторичный при ИМ, травме,
пролапсе МК, эндоепрдите)
Ревматическая болезнь сердца
Воспалительные
Системная красная волчанка
Склеродермия
Разрыв или дисфункция папиллярных
мышц ( ишемия или ИМ)
Синдром «щелчок-шум» Barlow
Пролапс МК
Дегенеративные
Синдром Marfan
Синдром Ehlers-Danlos
Эластическая псевдоксантома
Инфекционные
Этиологический фактор
Структурные
причины
Дилатация кольца МК и полости ЛЖ
(дилатационная кардиомиопатия,
Ишемическая КМП, аневризма ЛЖ)
Гипертрофическая кардиомиопатия
Кальцификация МК
Параклапанная фистула, вызванная
несостоятельностью шва
ИЭ нормального МК
ИЭ нормального МК
ИЭ поражённого МК
Инфекционные ИЭ поражённого МК
ИЭ протезированного МК
ИЭ протезированного МК
Ann Cardiothorac Surg.

2015 May; 4(3): 230–237.

30. Причины хронической МР

Группа причин
Этиологический фактор
Разрыв сухожильных хорд (спонтанный
или вторичный при ИМ, травме,
пролапсе МК, эндоепрдите)
Разрыв или дисфункция папиллярных
мышц ( ишемия или ИМ)
Структурные
причины
Дилатация кольца МК и полости ЛЖ
(дилатационная кардиомиопатия,
Ишемическая КМП, аневризма ЛЖ)
Гипертрофическая кардиомиопатия
Параклапанная фистула, вызванная
несостоятельностью шва
Вторичная
(функциональная)
митральная
регургитация
ИЭ нормального МК
Инфекционные ИЭ поражённого МК
ИЭ протезированного МК
Ann Cardiothorac Surg. 2015 May; 4(3): 230–237.

31. Пролапс митрального клапана

Смещение утолщенных створок (5 мм) МК при
систоле ЛЖ в сторону левого желудочка (на 2
мм).
Встречается у 2-3 % людей
Может быть ассоциирован с МР и ИЭ
Нарушения образования соединительной ткани
(FLNA – филамин А)
Среднесистолический щелчок аускультативно
Классический и Неклассический

32.

Патогенез хронической МР Медленная перегрузка объемом ЛП и ЛЖ ( Vст+ Vрег.)
Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ
(↑ объема — КДО и ↑ толщины стенки)
↑ОУО = АУО=N+АУР
Фаза компенсации
Сократительная дисфункция ЛЖ
Фаза декомпенсации
↓ Фракции выброса — ↑ КСО
(↓ ОУО = ↓ АУО+АУР)
Перегрузка объемом и
давлением ЛП -Пассивная ЛГ

33. Клиническая картина

Клиническое проявление
Одышка+
Кашель
При физической
нагрузке
Ортопноэ
Отёк лёгких
Слабость
Кровохарканье
Гемофтиз
Механизм
↓ Способности к ↑ СВ, ↑ легочного венозного давления,↓
растяжимости лёгких, легочная гипертензия (ЛГ)
↑ притока крови в малый круг в горизонтальном положении
Декомпенсация (тяжелый стеноз + ↑ ЧСС)
↓ СВ, так как ↑УОР — ↓АУО
Разрыв дилатированных бронхиальных вен, капилляров
Гемоптоэ
Отёки ног, асцит
Сердцебиение и эмболические
эпизоды
Осиплость голоса
Недостаточность ПЖ, вследствие ретроградного повышения
давления из-за ЛГ
Фибрилляция предсердий (ФП) вследствие увеличения ЛП
Сдавление левого возвратного гортанного нерва ЛП

34.

Диагностика. Физикальное обследование Третий тон в данном случае
является на признаком СН, а
следствием увеличения скорости
кровотока через МК в фазу
быстрого наполнения
• Пульс на сонных артериях быстрый
• Аускультативно:
• Тоны S1 ослаблен, S2 м.б. расщеплён, акцент P2. Может быть
S3
• Шум: Голосистолический, постоянный, дующий,
высокочастотный с максимум на верхушке и проведением в
левую аксиллярную и подлопаточную области.
• Шум мало меняется во время дыхания,
• ↓ При переходе из горизонтального в вертикальное
положение
• ↑ В положении на корточках

35. Диагностика. ЭхоКГ

36.

Диагностика. ЭхоКГ • Качественные характеристики
1) Клапанная морфология
2) Доплер струи регургитации
• Полуколичественные характеристики
1)Vena contracta (ширина)
2)Поток в легочных венах
• Количественные
1) Эффективная площадь отверстия
регургитации
2) Объём регургитации
3) Размеры камер
Утолщенные створки МК у пациента с ХРБС,
дефект коаптации. Тахикардия

37. Диагностика. ЭхоКГ

38. Диагностика. ЭхоКГ

• Качественные характеристики
1) Клапанная морфология
2) Доплер струи регургитации
• Полуколичественные характеристики
1) Vena contracta (ширина)
2) Поток в легочных венах
• Количественные
1) Эффективная площадь отверстия регургитации
2) Объём регургитации
3) Размеры камер
Классификация МР по Carpentier
Тип
Тип I
Схема
Вид из ЛП
Изменения морфологии
Примеры
Дилатация кольца
Деформация кольца
Перфорация створок
Ишемическая
болезнь сердца
Дилатационная
кардиомиопатия
Эндокардит
Врожденные
пороки
Миксоматозная
дегенерация
Элонгация хорд
Разрыв хорд
Элонгация папиллярных
мышц
Разрыв папиллярных
мышц
Дегенеративные
заболевания
Эндокардит
ХРБС
Травма
Ишемическая
болезнь сердца
Нормальная
подвижность
Тип II
Излишняя
подвижность
(Проллабирова
ние)
Классификация МР по Carpentier
Тип
Тип IIIA
Ограничение
открытия
Тип IIIВ
Ограничение
закрытия
Схема
Вид из ЛП
Изменения морфологии
Примеры
Утолщение створок
Ретракция створок
Утолщение хорд
Ретракция хорд
Слияние хорд
Кальцификация
Слияние комиссур
Желудочковый фиброз
ХРБС
Карциноидный
синдром
Радиотерапия
Системная красная
волчанка
Гиперэозинофильный
синдром
Мукополисахаридоз
Утолщение створок
Смещение папиллярных
мышц
Желудочковая
дилатация
Желудочковая
аневризма
Желудочковый фиброз
Ишемическая
болезнь сердца
Дилатационная
кардиомиопатия

41.

42.

Стадии первичной МР по AHA Стадия
Определ
ение
Клапанная анатомия
Клапанная гемодинамика
Гемодинами Симпто
ческие
мы
последствия
Риск МР
Лёгкий пролапс митрального
клапана с нормальной коаптацией
Лёгкое утолщение и ограничение
подвижности створок
Отсутствие митральной струи
регургитации или небольшая
центральная струя
Допплеру
Небольшая Vena contracta
Нет
Формиру
ющаяся
МР
Тяжелый пролапс митрального Критерии
Центральная
струя митральной
Лёгкое
умеренной
митральной
клапана с нормальной коаптацией регургитации 20-40% ЛП или
увеличение
регургитации
Ревматические изменения
поздняя систолическая
ЛП
митрального клапана с
эксцентричная струя митральной
ЛЖ не
констрикцией створок и потерей
регургитации
увеличен
центральной коаптации
Vena cotracta
Нормальное
Предшествующий ИЭ
Объем регургитации
лёгочное
Фракция регургитации
давление
Площадь поперечного сечения
струи регургитации
Ангиографическая степень 1-2+
A
B
Нет
Нет
Стадия
С1
ФВ>60
%
КДР ЛЖ

С
Определ
ение
Клапанная анатомия
Клапанная гемодинамика
Гемодинамич
еские
последствия
Бессимпт
омная
тяжёлая
МР
Тяжелый пролапс митрального
клапана с нормальной
коаптацией или «молотящая»
створка
Ревматические изменения
митрального клапана с
констрикцией створок и
потерей центральной
коаптации
Предшествующий ИЭ
Утолщение створок при
лучевой болезни сердца
Центральная струя митральной
регургитации > 40% ЛП или
голосистолическая
эксцентричная струя
митральной регургитации
Vena contracta ≥ 7 мм
Объем регургитации ≥ 60 мл
Фракция регургитации ≥ 50%
Площадь поперечного сечения
струи регургитации ≥ 0,4 см2
Ангиографическая степень 3-4+
Умеренное
Нет
или тяжёлое
увеличение
ЛП
Увеличение
ЛЖ
Лёгочная
гипертензия в
покое или при
нагрузке
Тяжелая
симптом
ная МР
Тяжелый пролапс митрального
клапана с нормальной
коаптацией
Ревматические изменения
митрального клапана с
констрикцией створок и
потерей центральной
коаптации
Предшествующий ИЭ
То же, что и С
Умеренное
или тяжёлое
увеличение
ЛП
Увеличение
ЛЖ
Лёгочная
гипертензия
С2
ФВ>60
%
КДР ЛЖ

D
Симпто
мы
Сниженн
ая
толерант
ность к
ФН
Одышка
при ФН
Стадия
С1
ФВ>60
%
КДР ЛЖ

С
Определ
ение
Клапанная анатомия
Клапанная гемодинамика
Гемодинамич
еские
последствия
Бессимпт
омная
тяжёлая
МР
Тяжелый пролапс митрального
клапана с нормальной
коаптацией или «молотящая»
створка
Ревматические изменения
митрального клапана с
констрикцией створок и
потерей центральной
коаптации
Предшествующий ИЭ
Утолщение створок при
лучевой болезни сердца
Центральная струя митральной
регургитации > 40% ЛП или
голосистолическая
эксцентричная струя
митральной регургитации
Vena contracta ≥ 7 мм
Объем регургитации ≥ 60 мл
Фракция регургитации ≥ 50%
Площадь поперечного сечения
струи регургитации ≥ 0,4 см2
Ангиографическая степень 3-4+
Умеренное
Нет
или тяжёлое
увеличение
ЛП
Увеличение
ЛЖ
Лёгочная
гипертензия в
покое или при
нагрузке
Тяжелая
симптом
ная МР
Тяжелый пролапс митрального
клапана с нормальной
коаптацией
Ревматические изменения
митрального клапана с
констрикцией створок и
потерей центральной
коаптации
Предшествующий ИЭ
То же, что и С
С2
ФВ>60
%
КДР ЛЖ

D
Умеренное
Критерии тяжелой митральной
или тяжёлое
регургитации увеличение
ЛП
Увеличение
ЛЖ
Лёгочная
гипертензия
Симпто
мы
Сниженн
ая
толерант
ность к
ФН
Одышка
при ФН

45.

Стадии вторичной МР по AHA Стадия
Определ
ение
Клапанная анатомия
Клапанная
гемодинамика
Ассоциированыые
морфологические кардиальные
признаки
Симпто
мы
Риск МР
Нормальные створки
клапана, хорды и
кольцо у пациентов
ИБС или
кардиомиопатией
(КМП)
Отсутствие митральной
струи регургитации или
небольшая центральная
струя
Допплеру
Небольшая Vena contracta

Нормальный или слегка
дилатированный зоной ИМ ЛЖ
или провоцируемая ишемией
гипокинезия стенки ЛЖ
Первичное заболевание
миокарда с ЛЖ-дилатацией и
систолической дисфункцией
Симпто
мы ИБС
и ХСН
Формиру
ющаяся
МР
Локальное нарушение
движения стенки ЛЖ с
лёгким ограничением
подвижности створок
МК
Дилатация кольца с
лёгкой потерей
центральной
коаптации
Площадь поперечного
сечения струи
регургитации
Объем регургитации
мл
Фракция регургитации
50%
Локальное нарушение движения
стенки ЛЖ со снижением
систолической функции ЛЖ
ЛЖ-дилатация или систолическая
дисфункция из-за первичного
заболевания миокарда
Симпто
мы ИБС
и ХСН
A
B
Стадия
С
D
Определ
ение
Клапанная анатомия
Клапанная
гемодинамика
Ассоциированыые
морфологические
кардиальные признаки
Симптомы
Бессимпт
омная
тяжёлая
МР
Локальное нарушение
движения стенки ЛЖ и/ или
дилатация ЛЖ с
выраженным
ограничением подвижности
створок МК
Дилатация кольца с
выраженной потерей
центральной коаптации
Площадь
поперечного
сечения струи
регургитации ≥ 0,2
см2
Объем регургитации
≥ 30 мл
Фракция
регургитации ≥ 50%
Нормальный или слегка
дилатированный зоной ИМ
ЛЖ или провоцируемая
ишемией гипокинезия
стенки ЛЖ
Первичное заболевание
миокарда с ЛЖ-дилатацией
и систолической
дисфункцией
Симптомы
ИБС и ХСН
Тяжелая
симптом
ная МР
Локальное нарушение
движения стенки ЛЖ и/ или
дилатация ЛЖ с
выраженным
ограничением подвижности
створок МК
Дилатация кольца с
выраженной потерей
центральной коаптации
Площадь
поперечного
сечения струи
регургитации ≥ 0,2
см2
Объем регургитации
≥ 30 мл
Фракция
регургитации ≥ 50%
Нормальный или слегка
дилатированный зоной ИМ
ЛЖ или провоцируемая
ишемией гипокинезия
стенки ЛЖ
Первичное заболевание
миокарда с ЛЖ-дилатацией
и систолической
дисфункцией
Симптомы
СН из-за МР
даже после
реваскуляриз
ации и
адекватной
терапии
Сниженная
толерантност
ь к ФН
Одышка при
ФН

47.

Восстановление митрального клапана Оптимальные условия:
• Отрыв хорд от небольшого участка задней створки, при
сохранной передней
• Пролапс задней створки
• Отрыв хорд передней створки
• Не сильно изменённые створки МК при ХРБС
• Миксоматозная дегенерация

48. Прямоугольная резекция створки

Пролабирование задней створки (наиболее часто
связано с отрывом хорды P2)
Края створок сопоставляют узловыми швами

49. Треугольная резекция

• Пролабирование задней створки без
значимого увеличения ширины створки
• Небольшой пролапс передней створки
(допустима резекция не более 10 %
площади передней створки)

50. Скользящая вальвулопластика

• Пролабирование задней створки. Барлоу
• Необходимость уменьшенияширины
створки до 15 мм
• Систолическое переднее смещение
• Техника скользящих створок
• Треугольная резекция P1, P3

51. Увеличение передней створки

• При укорочении створки (ХРБС, intox)
• Продольный разрез передней створки
• Заплата из аутоперикарда

52.

Транспозиция хорд 1) Перемещение II порядка в позицию хорд первого порядка
• Отделение хорд на расстоянии 2 мм от створки
• Шов «Восьмёркой»
• Максимальный интервал между хордами 5 мм
2) Перемещение хорд с задней на переднюю створку
3) Искусственные хорды

53. Кольцевая аннулопластика

• Редуцирующая аннулопластика (мягкие кольца)
1) Уменьшают диаметр кольца
• Ремоделирующая аннулопластика (жесткие или
полужесткие кольца)
1) Уменьшают диаметр кольца
2) Придают кольцу форму

54. Замена митрального клапана

• Нужно биться за клапан пациента
• При невозможности
восстановления нативного
митрального клапана
• Иссечение створок митрального
клапана ( отступ от кольца 2 мм)
• Сохранение крепления
сухожильных хорд к кольцу МК
Curr Cardiol Rev. 2015;11(2):157-62.

55. Выбор клапана

Механический
• Длительный срок службы
• Моложе 60 лет
• Нет противопоказаний к АК
Двустворчатый St Jude
Биологический клапан
• Срок службы 8-10 лет
• Старше 70 лет
• Противопоказаны АК
• Нет возможности контроля
МНО
Одностворчатый Medtronic Hall
Каркасный свиной Medtronic Mosaic
Circulation.

2009;119:1034-1048 Originally published February 23, 2009
Первичная митральная регургитация
Тяжёлая МР
Умеренная МР
(Стадия B)
Стадия С
(Бесcимптомный)
Стадия D
(Симптомный)
Стадия С2
(30%
или КДР > 40 мм)
Стадия С1
(ФВ > 60% и
КДР
Стадия С1
(Новая ФП или Лёгочная
гипертензия > 50 мм рт. ст.)
ФВ > 30%
НЕТ
ДА
Вероятность успеха > 95% и
прогнозируемая смертность
ДА
Реконструкция МК IIb
Реконструкция МК I
Восстановление МК IIа
НЕТ
Наблюдение
Вторичная митральная регургитация
Ишемическая болезнь сердца
Хроническая сердечная недостаточность
Возможная ресинхронизационная терапия
Стадия D (Симптомный с
тяжёлой МР)
Стадия С (Бесcимптомный
с тяжёлой МР)
Стадия B
(Умеренная МР )
Персистирующая
ХСН III-IV по
NYHA
Реконструкция МК IIb
Наблюдение

58. Благодарю за внимание!

• TMVR
• MitraClip 10.

1016/j.jacc.2013.02.094 10.1016/j.jacc.2013.12.062
• ARTO system 10.1016/j.jcin.2015.04.012
• NeoChord 10.1093/icvts/ivv014
• Monarc, Carillon, Viacor 10.1016/j.jcin.2010.08.027
10.1093/eurjhf/hfs076
• CardiAQ 10.4244/EIJV12SYA19,
10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.002135
• Cardioband 10.1093/eurheartj/ehv603

Митральная комиссуротомия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Митральная комиссуротомия — метод, используемый для восстановления стеноза митрального клапана. Митральный стеноз чаще всего возникает из-за ревматической болезни сердца. Существует несколько методов, используемых для восстановления митрального стеноза. Закрытый метод, который не использует искусственное кровообращение, был очень популярен в прошлом, но он был заменен либо открытым восстановлением с сердечно-легочным обходом, либо чрескожным методом, который использует баллонную дилатацию клапана.В этом упражнении рассматривается процедура и показания к комиссуротомии митрального клапана, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в успешном проведении этой процедуры.

Цели:

Укажите показания для выполнения митральной комиссуротомии.
Опишите оборудование, персонал, подготовку и методику пластики митрального стеноза с помощью митральной комиссуротомии.
Опишите надлежащую оценку потенциальных осложнений восстановления стеноза митрального клапана с помощью митральной комиссуротомии.
Обзор стратегий межпрофессиональной бригады для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы ускорить восстановление стеноза митрального клапана и улучшить результаты.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Комиссуротомия митрального клапана — хирургическая техника, используемая при лечении митрального стеноза. Митральный стеноз возникает из-за множества различных этиологий, но чаще всего из-за ревматического заболевания сердца, которое приводит к спаечному фиброзу.Комиссуротомия может быть выполнена с помощью многих подходов, включая открытую, закрытую и даже чрескожную баллонную технику. Закрытая техника пластики использовалась в течение нескольких лет, но она постепенно сменилась открытой пластикой, а в последнее время и чрескожной техникой. Квалифицированный врач должен иметь в своем арсенале оба метода лечения митрального стеноза, но, что наиболее важно, знать, когда их использовать на протяжении всей эволюции митрального стеноза.

Анатомия и физиология

Митральный клапан (МК) представляет собой очень сложный двустворчатый клапан, который функционирует как вход в левый желудочек.Нормальный митральный клапан состоит из двух створок, передней и задней створок, которые прикрепляются сухожильными хордами к двум сосочковым мышцам. Сосочковые мышцы располагаются в верхнелатеральной и нижне-перегородочной позициях; они прикрепляются к стенкам левого желудочка и предотвращают выпадение створок во время систолы желудочков. Передняя створка короткая и закрывает около одной трети отверстия клапана. Переднюю створку также называют створкой аорты, поскольку она находится в фиброзной непрерывности с аортальным клапаном. Задняя створка, также известная как пристеночная створка, покрывает две трети митрального отверстия. Венечный синус лежит справа от задней створки, а огибающая коронарная артерия лежит слева от задней створки; эти сосуды могут быть легко повреждены чрезмерным усилием на клапане или неправильным наложением швов.

Митральный стеноз

Митральный стеноз (МС) чаще всего возникает из-за ревматического заболевания сердца. Западный мир пережил спад в течение последних нескольких лет, но недавно он снова начал расти из-за иммиграции из неиндустриальных стран.[1] Распространенность ревматической болезни сердца остается постоянной в развивающихся странах: почти 7 из 1000 детей страдают этим заболеванием.[2] Основная причина возникновения митрального стеноза связана со сращением спаек, в результате чего створки срастаются вместе, что приводит к митральному стенозу. Стеноз клапана обычно возникает спустя годы после перенесенного ревматического заболевания сердца. Ревматическая болезнь сердца может вызывать отложения вместе с аппаратом митрального клапана, что со временем вызывает утолщение с кальцификацией, что в конечном итоге приводит к спаечным спаям/фиброзу, что вызывает стеноз клапана. Одним из первых последствий митрального стеноза является увеличение диастолического градиента митрального клапана, который зависит от площади клапана. Увеличение митрального градиента вызывает увеличение давления в левом предсердии, что со временем вызывает расширение левого предсердия. Расширение левого предсердия может привести к повышенному риску фибрилляции предсердий. Другим последствием МС с дилатацией левого предсердия является риск развития тромба левого предсердия, особенно в ушке левого предсердия. Со временем хронический рассеянный склероз может привести к легочной гипертензии из-за повышенного давления в легочной артерии, вторичного по отношению к повышенному левопредсердному давлению.Хроническая легочная гипертензия может привести к правожелудочковой недостаточности с ассоциированной гипертрофией правого желудочка с дилатацией и возможным поражением трехстворчатого клапана. Трехстворчатый клапан может быть поражен из-за ревматического поражения или вторично вследствие последствий рассеянного склероза.
Рассеянный склероз также может быть вызван врожденными аномалиями, вызывающими дефекты подклапанного аппарата, такими как парашютный митральный клапан.
Другие этиологии РС включают инфекционный эндокардит, системную красную волчанку, карциноидное заболевание, ревматоидный артрит, болезнь Уиппла, болезнь Фабри, мукополисахаридоз Хантера-Херлера, эндокардиальный фиброэластоз, облучение грудной клетки и лечение метисергидом.
Другие клапанные поражения, такие как дегенеративный аортальный стеноз, могут вызывать кальцинозное расширение, которое распространяется на митральный клапан; это может вызвать дилатацию митрального кольца с кальцификацией створок, что в конечном итоге может привести к неревматическому стенозу митрального клапана.
Проявления других заболеваний могут имитировать митральный стеноз, например Cor triatriatum может проявляться митральным стенозом у взрослых [3], миксомой левого предсердия или стенозом легочных вен.
Существует несколько способов оценки тяжести анатомии митрального клапана на основе двух разных систем оценки.Шкала Кормье использует три группы для определения серьезности анатомии митрального клапана, в то время как шкала Уилкинса использует четыре степени для оценки подвижности, утолщения, кальцификации и подклапанного утолщения митрального клапана.

Презентация

У пациентов часто отмечают утомляемость, одышку, ортопноэ или даже пароксизмальную ночную одышку. Пациенты также могут иметь множество симптомов из-за дилатации левого предсердия, таких как фибрилляция предсердий, дисфагия из-за сдавления пищевода и даже более редкая охриплость, характерная для синдрома Ортнера (сдавление возвратного гортанного нерва).У пациентов также могут быть периферические отеки или асцит из-за хронического заболевания клапанов, вызывающего легочную гипертензию.

Медицинский осмотр

МС может иметь нерегулярный малообъемный пульс, а при выслушивании тонов сердца можно услышать громкий S1 с урчащим шумом в середине диастолы, который лучше всего слышен на верхушке. Интенсивность шума зависит от тяжести градиента митрального клапана.
ЭКГ-МС может показать нормальный синусовый ритм, но на продвинутой стадии МС могут быть видны широкие зубцы p с зазубринами, которые кажутся М-образными.

Визуализация

Рентгеновская рентгенограмма может показать увеличение левого предсердия
Эхокардиография является основой диагностики. Эхокардиография позволит оценить весь клапан, створки, размер кольца, размер левого предсердия и функцию левого желудочка. Это также поможет в оценке легочной гипертензии и измерении градиента клапана. Парастернальная проекция по короткой оси дает наилучшую точку обзора для планиметрии, которая позволяет измерить площадь митрального клапана.Этот вид также позволяет просматривать комиссуральное слияние. Проекции по длинной оси дадут наилучший обзор подклапанного аппарата наряду с лучшими видами передней и задней створок. Наилучший вид для оценки МК — через парастернальные проекции по длинной и короткой оси.
Симптом «хоккейной клюшки» наблюдается, когда передняя створка митрального клапана ограничена в движении [4].
Площадь митрального клапана также можно оценить, измерив период полураспада давления; это лучше всего рассчитывается с использованием четырехкамерной кардиальной проекции.Апикальный вид лучше всего подходит для измерения среднего градиента давления на клапане.
При оценке параметров митрального клапана одно единственное значение не меняет тяжести заболевания; все значения имеют значение для общей морфологии клапана, включая площадь митрального клапана, средний градиент на клапане и систолическое давление в легочной артерии [5].

Классификация митрального стеноза

Европейские директивы

Руководство Американской кардиологической ассоциации

Прогрессивный МС
Тяжелая форма рассеянного склероза
Очень тяжелый MS

Противопоказания

Комиссуротомия митрального клапана является хирургическим методом и не может быть выполнена у пациентов, которые не переносят системную антикоагулянтную терапию, или при наличии сопутствующего нарушения свертываемости крови с коагулопатией. 2

Сопутствующая болезнь клапана аоргата

Коронарные артерии Боевые заболевания, нуждающиеся в коронарной артерии, требующие байпаги по коронарной артерии

комбинированного трикуспидного стеноза клапана и регургитации

Cardiothoracic Deformity

Оборудование

Требуемое оборудование в основном в зависимости от типа используемой техники. Для чрескожной техники необходимы следующие предварительные условия:

Многократные провода и размеры оболочки
CAT CAB / гибридная комната с флюороскопией
Transthoracic EchoCardiogriographyographyography и транссофагеальная эхокардиография Машина
MITRAL REFFERTION CHANDEL
Кодовые корзины
Стерильное платье и перчатки, стерильные драпировки
анестезия
Оперативная сердечная хирургическая команда и открытые хирургические лотки
XRay Read

Открытая техника требуется следующее:

Персонал

Для успешной чрескожной или открытой пластики требуется квалифицированная команда, в которую входят:

Кардиохирург
Интервенционный кардиолог (чрескожная техника)
0 Перфузиолог
команда анестезии
операционный номер / гибридный персонал комнаты (уход, скраб Techs)
квалифицированный ультразвуковой ультразвуковой препарат

подготовка

перед претерпеванием чрескожного или открытого митрального клапана ремонт для митрального стеноза, пациент потребует полная работа с лабораториями, визуализацией и полной историей с физическим осмотром. Пациенту потребуется двухмерное трансторакальное эхокардиокардиологическое исследование для оценки всего сердца, чтобы исключить другие возможные хирургические вмешательства в операционной. Перед планированием чрескожной баллонной вальвулопластики митрального клапана необходимо выполнить чреспищеводное эхо, чтобы исключить любой тромб левого предсердия, тяжесть митральной регургитации или любую другую аномалию клапана.

Для просмотра эхо может потребоваться специалист по кардиологии. Вы должны просмотреть все эхо-исследования и обсудить наилучший подход для вашего пациента не только с учетом патологии клапана, но и с учетом его функции легких, легочного давления, площади поверхности тела и сердечной/внесердечной функциональной недостаточности.Все хирургические процедуры, независимо от того, выполняются ли они в гибридной комнате или в операционной, должны выполняться в стерильном поле с соблюдением всех мер предосторожности для поддержания стерильности.

Техника

Открытая комиссуротомия митрального клапана

Долгое время он считался золотым стандартом лечения стеноза митрального клапана. [6] Хирургические результаты чрескожной техники не известны так долго, как открытые или закрытые методы; поэтому многочисленные исследования показали, что открытая методика дает отличные результаты.Этот метод позволяет хирургу иметь прямую визуализацию всего митрального клапана. Этот метод использует искусственное кровообращение, тогда как закрытый метод позволяет избежать обхода. За прошедшие годы многочисленные исследования показали, что это безопасная техника с отличными результатами при открытой комиссуротомии.[7]

Техника

При открытой методике используется срединная стернотомия для получения доступа к грудной клетке, но для доступа к митральному клапану может использоваться правая или левая торакотомия.Правый торакотомический разрез и бедренная канюляция позволят хирургу избежать срединного разреза грудины, если в анамнезе имеется предшествующая торакальная хирургия посредством стернотомии. После вскрытия грудной клетки пациента переводят на искусственное кровообращение с канюляцией аорты, бикавальной венозной канюляцией и введением кардиоплегии. После создания искусственного кровообращения можно открыть левое предсердие. Обнажение митрального клапана может быть выполнено разными способами; Существует три возможных доступа: доступ через межпредсердную борозду, трансатриальный косой доступ или трансатриальный продольно-перегородочный доступ.Каждый доступ к митральному клапану имеет свои плюсы и минусы. Как только митральный клапан достигнут и правильно обнажен, накладывают два полипропиленовых шва, чтобы обеспечить легкое натяжение вверх по направлению к верхней части левого предсердия. Если швы не наложены, крючки для нервов могут обеспечить тракцию вверх. Этот маневр позволяет обнажить створки митрального клапана, что, в свою очередь, показывает линию слияния митральных спаек.

После того, как отмечена линия сращения митрального клапана, следует попытаться осмотреть хорды и сосочковые мышцы через митральное отверстие.Следует искать любые признаки кальцификации, укорочения или слияния с подклапанным аппаратом. Затем через отверстие можно провести прямоугольный зажим и осторожно разместить его под сросшимися митральными спайками. Затем зажим можно слегка приоткрыть, чтобы можно было использовать скальпель с лезвием № 15 или скальпель с лезвием № 11 для рассечения комиссур без повреждения нижележащих структур. При открытом зажиме делают первый разрез в 5 мм от фиброзного кольца поверх зажима, разрезая вниз сросшиеся хорды и папиллярную мышцу, этот разрез продолжают по направлению к митральному отверстию.Если разрез не заходит в головку папиллярной мышцы, это может вызвать разделение папиллярной мышцы, и потребуется восстановление или повторная имплантация. Комиссуротомия не может быть чрезмерно расширена, иначе это может привести к несостоятельности митрального клапана. Если вызвана несостоятельность клапана, может потребоваться аннулопластика кольца или комиссуропластика. После завершения комиссуротомии пациента можно отключить от обходного анастомоза и получить послеоперационное чреспищеводное эхо.

Закрытая комиссуротомия митрального клапана

Он был очень популярен для лечения стеноза митрального клапана с 1920-х годов. Он широко используется во всем мире и продолжает использоваться в развивающихся странах. Закрытая комиссуротомия митрального клапана редко выполняется в Соединенных Штатах из-за успеха открытой техники с искусственным кровообращением. Этот метод остается полезным в некоторых подгруппах пациентов, даже если нет прямой визуализации митрального клапана. Закрытая митральная комиссуротомия остается преобладающей техникой в развивающихся странах из-за низкой стоимости и простоты операции по сравнению с открытой техникой.Закрытая техника теперь может быть выполнена через небольшой разрез торакотомии с размещением порта под контролем чреспищеводного эхо.

Техника

Закрытая комиссуротомия митрального клапана выполняется либо через левую заднебоковую, либо через переднебоковую торакотомию на уровне 5-го ребра. Затем легкое отводят в задненижнее положение. Разрез делают параллельно диафрагмальному нерву, вскрывают перикард и накладывают швы-держалки.Ушко левого предсердия затем отделяют боковым зажимом и накладывают полипропиленовый кисетный шов на левое предсердие. Второй кисетный шов с тампонами накладывают на верхушку левого желудочка.

Затем вскрывают ушко левого предсердия и указательный палец помещают в левое предсердие; митральный клапан пальпируется на наличие кальцификации, стеноза или недостаточности. Перед введением пальца в левое предсердие следует пропальпировать тромб; если сгусток пальпируется, то его следует исключить с помощью зажима.Тромб может быть затем удален после исключения с помощью зажима. Если тромб не может быть удален после наложения зажима, это является основным показанием к прекращению закрытой техники и переходу на открытую технику с началом искусственного кровообращения. Когда палец вводят в ушко левого предсердия, его нельзя размещать более чем на 2–3 сердечных цикла. Если его поместить на срок более 2–3 сердечных циклов, это может вызвать аритмию, которая может привести к остановке сердца.Как только указательный палец помещается в левое предсердие, сердце можно приподнять, сделав в поле зрения верхушку левого желудочка. Скальпелем с лезвием №11 производят небольшую вентрикулотомию внутри кисетного шва, наложенного ранее во время операции. После выполнения вентрикулотомии дилататоры Хагара используются до тех пор, пока вальвулотом Табба не сможет пройти через левый желудочек, проходящий через митральный клапан в левое предсердие.

Вальвулотом Табба быстро открывается до заданного точного размера 3.5 до 4,5 см, быстро закрываются, а затем удаляются из сердца. После извлечения пальца из левого желудочка кисетную нить завязывают над тампонами. При прохождении вальвулотома Табба его нельзя открывать преждевременно, так как это может вызвать повреждение митрального подклапанного аппарата и привести к митральной недостаточности. Если расширитель Табба не может полностью расширить митральный клапан, это является показанием к открытой комиссуротомии. В любое время, когда пациент подвергается закрытой комиссуротомии, ему следует провести искусственное кровообращение у постели больного в операционной, если это необходимо срочно. После завершения процедуры, как и все послеоперационные процедуры на клапане, необходимо провести эхокардиографию для измерения площади клапана, давления в левом предсердии/пульмональном давлении и степени вызванной митральной регургитации.[9] Исследования показали превосходную площадь клапана, которая достигается за счет дополнительного преимущества отсутствия сердечно-легочного шунтирования при использовании закрытой техники.[10]

Чрескожная комиссуротомия митрального клапана

Чрескожная методика митрального клапана является стандартным методом лечения пациентов с рассеянным склерозом с благоприятной анатомией клапана.Метод был впервые представлен в середине 1980-х годов. Сегодня это стандартное лечение первой линии для пациентов, которые соответствуют критериям баллонной дилатации клапана. Отбор пациентов очень важен при принятии решения о том, какой вариант предложить пациентам для восстановления, но всегда необходимо учитывать анатомию клапана и опыт хирургической бригады. Чрескожная техника обеспечивает отличные 15-летние результаты при использовании у более молодых пациентов, у которых до вмешательства была большая площадь клапана [11].

Чрескожная техника имела несколько вариантов баллонной дилатации митрального клапана.В прошлом использовалась техника двойного баллона, но с годами мы склоняемся к использованию баллона Иноуэ. Баллон Иноуэ проще в использовании с технической точки зрения, и он имеет более низкий уровень осложнений по сравнению с техникой двойного баллона.[12] Когда пациенты завершают свое чрескожное вмешательство, у большинства из них наблюдаются немедленные гемодинамические улучшения, поскольку процедура предлагает увеличение общей площади митрального клапана и снижение общего градиента митрального клапана.После чрескожного вмешательства у большинства пациентов с классом 3 по NYHA при повторном обследовании во время последующих посещений была классификация NYHA 2. Чрескожная техника действует очень похоже на открытую технику в том, что комиссуры рассекаются путем открытия баллона внутри стенозированного клапана.

Беременность часто может выявить ранее компенсированный рассеянный склероз. Беременность часто увеличивает сердечный выброс и вызывает сопутствующую тахикардию, которая усиливается во втором триместре.Это серьезное изменение жидкостного статуса и ухудшение стеноза митрального клапана может привести к симптомам сердечной недостаточности у беременных; вот почему их следует лечить с помощью чрескожной вальвулопластики митрального клапана. [13] Целью вмешательства на митральном клапане является не полное восстановление, а общее улучшение гемодинамического статуса пациента [14].

Техника

Область паха обработана/наложена обычным стерильным способом, доступ к бедренной вене осуществляется под ультразвуковым контролем.После доступа к вене накладывают оболочку и проволоку с выводом проволоки в правое предсердие. Транссептальная катетеризация левого предсердия является наиболее важным этапом процедуры. Затем через перегородку в левое предсердие вводят баллон Иноуэ. Сам воздушный шар состоит из трех разных частей с разной упругостью, которые можно надувать последовательно. Размер баллона варьируется от 24 до 30 мм. Выбор размера баллона основывается на текущем росте и площади поверхности тела пациента или максимальном размере межспаечного расстояния.[15]

После того, как баллон окажется на клапане, его надувают под эхокардиографическим контролем. Воздушный шар надувают последовательно, начиная с наименьшего размера воздушного шара. После расширения клапана баллон выводят в левое предсердие и клапан проверяют на предмет увеличения площади клапана и любой степени митральной регургитации.[16]

Если площадь клапана недостаточна, баллон можно повторно продвигать с дальнейшим расширением клапана.2 площади поверхности тела, полное открытие хотя бы одной из комиссур или усиление регургитации через клапан, процедуру можно завершить. Эхо должно быть выполнено снова через несколько дней из-за небольшой потери площади клапана, которая происходит в течение следующих 24–36 часов. Этот метод показал в ходе многочисленных исследований, что он обеспечивает превосходное улучшение площади клапана, снижение давления в левом предсердии, улучшает коронарный кровоток и может увеличить сердечный индекс.[17]

Осложнения

Осложнения, связанные с пластикой митрального клапана, очень похожи при открытой пластике или транскатетерной чрескожной пластике.Смертность при восстановлении митрального клапана в недавних исследованиях показала отсутствие смертей, связанных с восстановлением, и общий уровень осложнений менее 3%. Ниже приведены некоторые важные осложнения:

Осложнения, связанные с введением катетера, такие как гематома, артериотомия, расслоение, артериовенозная фистула
Периоперационное кровотечение и результирующие осложнения, связанные с переливанием в крови

Pericardial Tamponade
аритмии и сердца блоки
сердечная недостаточность
препаратов
Инфекции хирургических сайтов
Sepsis
легочные осложнения, такие как пневмоторакс, пневмония, эмболия
почечная недостаточность из-за сопутствующего использования контрастности

клиническое значение

м итральный стеноз представляет собой серьезный болезненный процесс, которым страдают миллионы людей во всем мире. Благодаря более безопасным вариантам лечения и более высокой общей частоте оперативных вмешательств с помощью новейших технологий мы теперь можем помочь лечить пациентов с чрескожным вмешательством у тех, у кого есть подходящая анатомия клапана. Нелеченый рассеянный склероз вызывает заболеваемость и смертность пациентов, особенно в сочетании с другими сердечными или легочными патологическими процессами. При обнаружении рассеянного склероза его следует лечить, если хирургическое вмешательство оправдано. Нам необходимо продолжать отслеживать результаты как открытой, так и чрескожной пластики митрального клапана, чтобы продолжать получать знания о том, какие изменения нам необходимо внести, чтобы помочь определить будущее ревматического митрального порока сердца.

Улучшение результатов медицинского персонала

Стеноз митрального клапана — болезненный процесс, обычно вызываемый ревматической лихорадкой. Комиссуротомия митрального клапана является операцией выбора при лечении стеноза митрального клапана. Весь этот болезненный процесс должен контролироваться мультидисциплинарной командой с момента постановки диагноза стенозирующего клапана и, что наиболее важно, на протяжении всего хирургического лечения. По мере развития хирургии митрального клапана важно иметь межпрофессиональные бригады, которые тесно связаны с ведением пациентов, чтобы способствовать развитию области и снижению заболеваемости и смертности.

В состав межпрофессиональной бригады должны входить бригада анестезиологов, кардиологов, кардиоторакальных хирургов и кардиореаниматологов. Предоперационная эхокардиографическая оценка митрального клапана требует координации между врачом УЗИ и бригадой кардиохирургов. Интраоперационное восстановление клапана требует замкнутой связи между кардиохирургом, анестезиологом, кардиологом, дежурной медсестрой и операционным персоналом.

Мониторинг медсестер, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональных групп

Медсестры, техники и врачи различных специальностей играют важную роль в наблюдении за пациентом. Эти роли требуют отличного межпрофессионального общения между всеми задействованными командами. Весь операционный курс от дооперационного, интраоперационного и послеоперационного ведения пациента требует квалифицированной команды.

Закрытая митральная комиссуротомия — дешевый, воспроизводимый и успешный способ лечения митрального стеноза

J Thorac Dis. 2020 март; 12(3): 146–149.

Клиника кардиоторакальной хирургии, Медицинский факультет, Коимбрский университет, Коимбра, Португалия

Автор, ответственный за переписку. Адрес для переписки: Проф. Мануэль Дж. Антунес. Медицинский факультет Университета Коимбры, 3000-075 Коимбра, Португалия. Электронная почта: tp.opas@84senutnajm.

Поступила в редакцию 23 октября 2019 г.; Принято 29 ноября 2019 г.

В августовском номере журнала Xu et al. (1), из Китая, обсуждается случай пациента, перенесшего успешную повторную операцию по поводу рестеноза митрального клапана через 30 лет после закрытой митральной комиссуротомии (ЗМК). Конкретные аспекты этого случая были наиболее уместно прокомментированы несколькими опытными хирургами из разных уголков мира. Теперь редактор этого журнала пригласил меня написать комментарий к этой статье и ее теме.

История лечения стеноза митрального клапана

КМЦ была одной из первых операций на сердце, рутинно выполняемых задолго до начала эры хирургии на открытом сердце, принесенной нам аппаратом искусственного кровообращения Гиббона в 1953 году. Первая КМЦ была успешно выполнена Эллиотом Катлером в 1923 году в больнице Питера Бента Бригама в Бостоне через срединную стернотомию, трансвентрикулярным доступом и тенотомическим ножом 12-летней девочке с ревматическим митральным стенозом, которая пережил операцию (2).За этим последовали еще семь операций, но все пациенты умерли; Коллеги Катлера отказались посылать ему новых пациентов, и в 1929 году он отказался от операции. Между тем, в 1925 году Суттар (3) в Лондоне вмешался в митральный клапан через ушко левого предсердия, используя указательный палец для достижения истинного митрального клапана. комиссуротомия, в отличие от процедуры Катлера, при которой клапан открывался через створки, вызывая регургитацию. Но, опять же, Суттар не сделал другого случая, потому что кардиологи так и не отправили ему другого пациента!

Эта процедура была пересмотрена лишь более двух десятилетий спустя, в конце 1940-х годов, Дуайтом Харкеном и Чарльзом Бэйли (4,5) и затем получила широкое признание.Впоследствии техника CMC претерпела несколько модификаций, как в способе доступа к митральному клапану, так и в способе разделения. Для облегчения открытия комиссур было создано несколько инструментов, кульминацией которых стала разработка расширителя Таббса, который стал стандартным инструментом для этой процедуры ().

ОМК была самой распространенной операцией на сердце, выполненной в начале второй половины 20 ^го века, особенно в странах южного полушария, где ревматические заболевания были (до сих пор) распространены, а также в Европе и Северной Америке . Он был выполнен сотням тысяч пациентов с отличными непосредственными и отдаленными результатами, которые сохранялись в течение десятилетий, как это произошло в текущем случае, описанном Xu et al. (1). Самая большая серия CMC была опубликована в 1991 г. Стэнли Джоном из Индии и включала 5326 пациентов с ревматическим митральным стенозом, у которых 24-летняя выживаемость без повторной процедуры составила 78,3% (6). Я, тогда в Южной Африке, лично провел ОМЦ более чем пятистам пациентам в 1970-х и 80-х годах.Типичными показаниями для ККМ были плотный стеноз клапана (площадь устья <1,0 см ² ) без регургитации или с незначительной регургитацией, податливые створки и отсутствие кальцификации (4). Наличие тромба в левом предсердии было явным противопоказанием.

Экокардиограмма стеноза податливого митрального клапана. (А) Продольный вид; (B) 4-камерный вид. Обратите внимание на тонкие и подвижные листочки.

С развитием хирургии на открытом сердце и введением пластики митрального клапана, открытая митральная комиссуротомия (OMC) стала привлекать внимание хирургов из-за явного преимущества прямого наблюдения за анатомией клапана и возможности расширения на подклапанный аппарат, также вовлеченный в процесс ревматического рубцевания. Кроме того, OMC также допускала лечение клапанов с некоторой степенью кальцификации, что было одним из противопоказаний к закрытой процедуре.

Постепенно от КМЦ отказались почти повсеместно, и последним ударом стала разработка Иноуэ и его коллегами чрескожной баллонной митральной комиссуротомии (ЧМК) в 1984 г. (7). Эта процедура была быстро принята кардиологическим сообществом и привела к окончательному упадку ОМЦ и почти исчезновению ОМЦ, с которым (а не с ОМЦ) ее изначально выгодно сравнивали.Мой собственный опыт, однако, показал, что OMC приводит к улучшению состояния клапанов после процедуры и увеличению продолжительности жизни (8). На мой взгляд, нет никаких причин, по которым результаты PMC должны быть лучше результатов CMC; во всяком случае, последнее является даже более контролируемой процедурой из-за направления пальца хирурга. Но дело в том, что большинство хирургов тоже отказались от открытой операции и чаще всего делают выбор в пользу прямой замены клапана. Следовательно, даже я, остающийся относительным критиком слепых ЧВК, должен признать, что они действительно сохраняют многие клапаны, которые в противном случае хирурги потеряли бы. Тем не менее я, как и другие, до сих пор не считаю хирургическую комиссуротомию устаревшей методикой (9).

Эволюция площадей митрального клапана (см ² ) после открытой митральной комиссуротомии, от до и сразу после операции до 10-летнего наблюдения. Области постпроцедурного и позднего последующего наблюдения лучше, чем обычно описываемые после чрескожной процедуры [Перерисовка с данными Antunes et al . (8)].

Повторная операция после ОМЦ

Ревматический порок клапана представляет собой продолжающийся воспалительный и рубцовый процесс, который прогрессивно деформирует митральный клапан, неизбежно вызывая рестеноз и/или регургитацию и приводя к необходимости повторных операций через некоторое время, часто спустя десятилетия.Показания к повторному вмешательству аналогичны показаниям к вмешательству на ранее нетронутом митральном клапане. В отдельных случаях PMC может быть уместна, как и CMC.

Однако в большинстве случаев требуется операция на открытом сердце. Большинство опытных кардиохирургов привыкли к повторным операциям, и именно эта операция проще большинства: во-первых, потому что первоначальная процедура была менее инвазивной; средостение и перикард интактны спереди, а перикардиальные спайки менее интенсивны и их легче расчленить из-за длительного времени.Во-вторых, потому что митральный аппарат в большинстве своем остается нетронутым и хирург может свободно использовать все приемы, применимые как к консервативной, так и к заместительной операции. За более чем 40-летний опыт кардиохирургии у меня была возможность выполнить множество повторных операций после КМЦ, и мне удалось сохранить многие из этих клапанов путем повторного открытия комиссур, работы с подклапанными структурами и, часто, добавления аннулопластика. В остальном замена клапана у этих пациентов проводится по общим правилам.В этих случаях плановая повторная операция должна иметь очень низкую операционную летальность, не превышающую 1-2% у пациентов без значительных сопутствующих заболеваний, что обычно и бывает.

Повторное посещение ОМЦ

Одной из проблем ЧВК является ее высокая стоимость и технические требования, которые делают ее недоступной во многих регионах слаборазвитого мира и за его пределами. CMC, напротив, является гораздо менее дорогой процедурой и имеет то преимущество, что ее могут выполнять даже некардиохирурги. В случае повторного принятия, а я активно призываю к этому, это могло бы спасти тысячи жизней в бедных странах южного полушария, особенно в Африке и некоторых частях Азии.Действительно, в Индии есть места, где она все еще активно практикуется (10,11), и недавнее исследование, проведенное в этой стране, не показало статистически значимой разницы между непосредственными результатами ОМЦ и ЧМК, но лучшие долгосрочные результаты были полученный КМЦ. Кроме того, процедурные затраты на ОМЦ были значительно ниже, чем на ОМЦ (12).

К сожалению, подавляющее большинство кардиохирургов совершенно забыли, как делать эту технически очень простую операцию, а новое поколение хирургов даже не обучают ее проведению. Действительно, он исчез из большинства учебников по кардиохирургии (13). Хотя эта операция не полностью избавлена от осложнений, они, как правило, связаны с недостаточным или неправильным открытием клапана, чаще всего с разрывом створок, что приводит к разной степени регургитации, что, однако, не требует экстренной или даже срочной коррекции. Таким образом, любой компетентный общий хирург, способный выполнять левостороннюю торакотомию, может быть быстро обучен выполнению КМК с практически нулевой смертностью (14).

Выводы

Таким образом, ОМК была и остается одной из наиболее воспроизводимых и успешных операций на сердце, когда-либо проводившихся. Он спас жизнь многим сотням тысяч пациентов, у которых не было другой альтернативы. Он по-прежнему имеет все условия для того, чтобы стать хорошей альтернативой во многих частях мира, где операции на открытом сердце и даже ЧМЦ недоступны или недоступны для экономически уязвимых пациентов. Естественно, замена клапана может быть необходима на (гораздо) более позднем этапе после КМЦ, особенно если она проводится в молодом возрасте, но повторная операция всегда осуществима и сопряжена с низкой заболеваемостью и смертностью (15).

Примечания

Заявление об этике: Автор несет ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или достоверностью любой части работы.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с Международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое копирование и распространение статья со строгим условием, что не вносятся никакие изменения или правки и правильно цитируется оригинальная работа (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию).См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Происхождение и рецензирование: Эта статья подготовлена по заказу редакции Journal of Thoracic Disease . Статья не проходила внешнее рецензирование.

Конфликт интересов: У автора нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Ссылки

10.1016/S0022-5223(19)37390-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Antunes MJ, Vieira H, Ferrão de Oliveira J. Открытая митральная комиссуротомия: «золотой стандарт». J сердечный клапан Dis 2000;9:472-7. [PubMed] [Google Scholar]9. Деттер С., Фишляйн Т., Фельдмайер С. и др. Митральная комиссуротомия, устаревшая методика? длительное наблюдение в течение 35 лет.Энн Торак Сург 1999;68:2112-18. 10.1016/S0003-4975(99)00838-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]10. Акинджи Э., Дегертекин М., Гюлер М. и др. Менее инвазивные подходы для закрытой митральной комиссуротомии. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14:274-8. 10.1016/S1010-7940(98)00178-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Шерават Р.С., Диксит С., Ядав Р.К. и др. Место закрытой митральной вальвотомии в странах с ограниченными ресурсами в эпоху катетерных вмешательств: 20-летний опыт работы одного центра. J Кардиоторакальная хирургия 2015:31:273-9.[Google Академия] 12. Равикришнан Дж., Арун Н., Варки А.М. Проспективное сравнительное исследование закрытой митральной вальвотомии и баллонной вальвопластики в качестве лечения ревматического некальцифицирующего митрального стеноза.

J Evol Med Dent Sci 2015;4:11298-307. 10.14260/jemds/2015/1630 [CrossRef] [Google Scholar]13. Антунес МДж. Проблемы при ревматическом поражении клапанов: хирургические стратегии сохранения митрального клапана. Glob Cardiol Sci Pract 2015;2015:9. 10.5339/gcsp.2015.9 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14.Ussiri EV, Nyawawa ETM, Wandwi WBC и др. Закрытая митральная вальвулотомия – спасительная процедура в странах с ограниченными возможностями: опыт Национальной больницы Мухимбили, ТАНЗАНИЯ. Восточная и Центральная Африка J Surg 2011;16:74-9. [Google Академия] 15. Радхакришнан Б.К., Шрикантан Р., Паникер В.Т. и др. Исходы замены митрального клапана после закрытой митральной вальвотомии: ретроспективное когортное исследование. Кардиохирургический форум 2019;22:E207-12. 10.1532/hsf.2293 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Закрытая митральная комиссуротомия — дешевый, воспроизводимый и успешный способ лечения митрального стеноза

J Thorac Dis.2020 март; 12(3): 146–149.

Клиника кардиоторакальной хирургии, Медицинский факультет, Коимбрский университет, Коимбра, Португалия

Автор, ответственный за переписку. Адрес для переписки: Проф. Мануэль Дж. Антунес. Медицинский факультет Университета Коимбры, 3000-075 Коимбра, Португалия. Электронная почта: tp.opas@84senutnajm.

Поступила в редакцию 23 октября 2019 г.; Принято 29 ноября 2019 г.

История лечения стеноза митрального клапана

КМЦ была одной из первых операций, регулярно проводимых на сердце, задолго до начала эры хирургии на открытом сердце, которую принес нам аппарат искусственного кровообращения Гиббона в 1953 году. Первая КМЦ была успешно проведена Эллиотом Катлером в 1923 году в больнице Питера Бента Бригама в Бостоне через срединную стернотомию, трансвентрикулярным доступом и тенотомическим ножом у 12-летней девочки с ревматическим митральным стенозом. кто пережил операцию (2). За этим последовали еще семь операций, но все пациенты умерли; Коллеги Катлера отказались посылать ему новых пациентов, и в 1929 году он отказался от операции. Между тем, в 1925 году Суттар (3) в Лондоне вмешался в митральный клапан через ушко левого предсердия, используя указательный палец для достижения истинного митрального клапана. комиссуротомия, в отличие от процедуры Катлера, при которой клапан открывался через створки, вызывая регургитацию.Но, опять же, Суттар не сделал другого случая, потому что кардиологи так и не отправили ему другого пациента!

Эта процедура была пересмотрена лишь более двух десятилетий спустя, в конце 1940-х годов, Дуайтом Харкеном и Чарльзом Бэйли (4,5) и затем получила широкое признание. Впоследствии техника CMC претерпела несколько модификаций, как в способе доступа к митральному клапану, так и в способе разделения. Для облегчения открытия комиссур было создано несколько инструментов, кульминацией которых стала разработка расширителя Таббса, который стал стандартным инструментом для этой процедуры ().

ОМК была самой распространенной операцией на сердце, выполненной в начале второй половины 20 ^го века, особенно в странах южного полушария, где ревматические заболевания были (до сих пор) распространены, а также в Европе и Северной Америке . Он был выполнен сотням тысяч пациентов с отличными непосредственными и отдаленными результатами, которые сохранялись в течение десятилетий, как это произошло в текущем случае, описанном Xu et al. (1). Самая большая серия CMC была опубликована в 1991 г. Стэнли Джоном из Индии и включала 5326 пациентов с ревматическим митральным стенозом, у которых 24-летняя выживаемость без повторной процедуры составила 78,3% (6). Я, тогда в Южной Африке, лично провел ОМЦ более чем пятистам пациентам в 1970-х и 80-х годах. Типичными показаниями для ККМ были плотный стеноз клапана (площадь устья <1,0 см ² ) без регургитации или с незначительной регургитацией, податливые створки и отсутствие кальцификации (4).Наличие тромба в левом предсердии было явным противопоказанием.

С развитием хирургии на открытом сердце и введением пластики митрального клапана, открытая митральная комиссуротомия (OMC) стала привлекать внимание хирургов из-за явного преимущества прямого наблюдения за анатомией клапана и возможности расширения на подклапанный аппарат, также вовлеченный в процесс ревматического рубцевания.Кроме того, OMC также допускала лечение клапанов с некоторой степенью кальцификации, что было одним из противопоказаний к закрытой процедуре.

Постепенно от КМЦ отказались почти повсеместно, и последним ударом стала разработка Иноуэ и его коллегами чрескожной баллонной митральной комиссуротомии (ЧМК) в 1984 г. (7). Эта процедура была быстро принята кардиологическим сообществом и привела к окончательному упадку ОМЦ и почти исчезновению ОМЦ, с которым (а не с ОМЦ) ее изначально выгодно сравнивали.Мой собственный опыт, однако, показал, что OMC приводит к улучшению состояния клапанов после процедуры и увеличению продолжительности жизни (8). На мой взгляд, нет никаких причин, по которым результаты PMC должны быть лучше результатов CMC; во всяком случае, последнее является даже более контролируемой процедурой из-за направления пальца хирурга. Но дело в том, что большинство хирургов тоже отказались от открытой операции и чаще всего делают выбор в пользу прямой замены клапана. Следовательно, даже я, остающийся относительным критиком слепых ЧВК, должен признать, что они действительно сохраняют многие клапаны, которые в противном случае хирурги потеряли бы.Тем не менее я, как и другие, до сих пор не считаю хирургическую комиссуротомию устаревшей методикой (9).