Гинеколог богатырева елена магомедовна – Ограничение доступа
Богатырёва Елена Магометовна, гинеколог – отзывы
Замечательный врач. Помогает нашему сыну уже не первый раз. Назначает доступные препараты. Расписывает подробно все лечение.
Анонимный отзыв19.06.2019
5
Александр Геннадьевич прекрасный врач и хороший человек. Индивидуальный подход — очень внимательный к нюансам пациента, не чувствуешь себя человеком из толпы. Деликатнейший и интеллигентный, не циник, в отличии от некоторых врачей. Очень умен, но не давит на тебя интеллектом и опытом, не смотрит свысока. Дает рекомендации, которые помогают спустя ГОДЫ. Заряжает, как батарейка после каждого посещения! И очень добрый… Сильно мне помог в своё время. Большое спасибо вам, Александр Геннадьевич!
Анонимный отзыв18.06.2019
Друзья выбиирайте врача тщательно! Обращайте внимание не только на регалии но и на человеческое отношение! Мы сначала пошли к раскрученному ортодонту который в итоге нас бросил на половине лечения потом мы в срочном порядке начали искать того кто возьмется нам помогать…нашли Елену Юриевну Гатала по рекомендации и от души до сих пор благодарим этого врача!!! она взяла нас с уже установленной брекет системой на половине лечения и закончила лечение за другого врача! через полтора года сняли брекеты и увидели ровные зубки) установили ретейнеры и сняли слепки для капп чтобы зубки не разошлись) капы уже малы но ретейнеры еще держатся
Анонимный отзыв18.06.2019
5
Всем доброго дня! Первый раз я пришла на приём к Рагде Юрьевне ещё в далёком 2005 году. И с тех пор каждое моё посещение Рагды Юрьевны это только и только позитивные эмоции, даже если есть какие-то негативные моменты по здоровью. При этом все те или иные проблемы со здоровьем всегда разрешались оперативно, чётко, по схеме. Обходились во всех случаях, так сказать, малой кровью. У меня нет детей, поэтому я не могу ничего сказать по поводу того, как Рагда Юрьевна ведёт беременность, но не думаю, что у неё как-то меняется стиль работы в зависимости от того, по какой причине обратился к ней пациент, с беременностью или по иным причинам. Рагда Юрьевна по знаку зодиака дева, а не секрет, что представители этого знака внимательные, ответственные, организованные и т.д. Именно такая Рагда Юрьевна. Она не сюсюкается, но она и не должна этого делать. Она врач и её пациенты взрослые, совершеннолетние, адекватные люди, которые должны понимать, что они приходят в мед. учреждение получить качественные мед. услуги, а не психологическую помощь. Кроме того, давайте не забывать, что в настоящее время в связи с социальной программой повышения уровня рождаемости в стране, нагрузка на гинекологов в мед. учреждениях очень возросла и просто невозможно каждому уделять максимально много времени. Но Рагда Юрьевна, несмотря на это, выполняет свою работу на должном уровне. Приходит на работу раньше, уходит с работы позже и т.д. и т.п. Я всем советую обращаться за помощью именно к Рагде Юрьевне. Уже не одну подругу к ней направила и всё хорошо. Негативных отзывов не было. Главное на приёме у врача не забывать, что все мы люди и относиться друг к другу с уважением, не воспринимать всё в штыки, чётко и оперативно формулировать врачу вопросы, а не вести пространные дискуссии и всё будет отлично. Желаю всем здоровья, девочки!
Анонимный отзыв18.06.2019
5
Прошу организовать проверку к данному врачу. Врач принимает без перчаток, без документов, доказать визит к данному врачу не возможно. Делает снимки зубов фартука, берет сразу по несколько пациентов! Это ад а не врач!
Анонимный отзыв18.06.2019
1
Очень серьезный и корректный в общении врач зря не тратит ни свое ни время пациента. хороший диагност. Очень рад тому что попал к Ольге Викторовне, результаты на лицо, умеет убедить пациента что только совместные и главное желание пациента выполнять рекомендации врача могут привести к успеху. Большое спасибо Ольге Викторовне и всяческих успехов в работе
Анонимный отзыв18.06.2019
5
Очень серьезный и корректный в общении врач зря не тратит ни свое ни время пациента. хороший диагност. Очень рад тому что попал к Ольге Викторовне, результаты на лицо, умеет убедить пациента что только совместные и главное желание пациента выполнять рекомендации врача могут привести к успеху. Большое спасибо Ольге Викторовне и всяческих успехов в работе
Анонимный отзыв18.06.2019
5
Очень серьезный и корректный в общении врач зря не тратит ни свое ни время пациента. хороший диагност. Очень рад тому что попал к Ольге Викторовне, результаты на лицо, умеет убедить пациента что только совместные и главное желание пациента выполнять рекомендации врача могут привести к успеху. Большое спасибо Ольге Викторовне и всяческих успехов в работе
Анонимный отзыв18.06.2019
5
не поняла, какая она как врач,но это хамка просто супер.как при такой профессии не навидеть пациентов?как же ей наверно трудно.Анонимный отзыв17.06.2019
1
Врач от Бога. Спасибо, что спасли моего малыша! Спасибо, что спасаете таких тяжелых детишек! Низкий поклон вам!
Анонимный отзыв17.06.2019
5
Замечательный врач, отличный специалист. Знает свое дело. Благодаря Вам меня вовремя госпитализировали и на свет появилась наша крошечка. Пусть пришлось пройти через реанимацию и пит, но в итоге все хорошо.
Анонимный отзыв17.06.2019
Хороший врач
Анонимный отзыв17.06.2019
5
очень грамотный,вежливый врач. назначения делает правильные. Как врач УЗИ
Анонимный отзыв17.06.2019
5
Спасибо что есть такие доктора на свете! грамотный подход, ни когда не оставит без внимания своих пациентов, клинику сделал на высшем уровне!!
Анонимный отзыв17.06.2019
5
Замечательный , внимательный, квалифицированный врая
Анонимный отзыв17.06.20195
Очень разочарована. В начале было все хорошо врачи все понравились особенно Наталья Александровна Махова замечательный человек доктор с большой буквы . Низкий ей поклон . После осмотра Зубенко Владислава Барисовича просто в шоке это не врач а просто самовлюблённый … В нем нет ничего нормального.
Анонимный отзыв17.06.2019
1
САМОЕ ГРУБОЕ И ХАМСКОЕ ОТНОШЕНИЕ В МОЕЙ ЖИЗНИ!!! МЕНЯ СРАВНИЛИ С ЖИВОТНЫМ И СКАЗАЛИ, ЧТО МНЕ ДЕНЕГ НЕ ХВАТИТ НА АНАЛИЗЫ, КОТОРЫЕ Я ХОТЕЛА СДАТЬ!!! ХОТЯ О МОЕМ ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ НИКТО НЕ ГОВОРИЛ! НЕЛЬЗЯ ДОПУСКАТЬ ТАКОГО ВРАЧА К ЖЕНЩИНАМ С ПРОБЛЕМАМИ, А ТЕМ БОЛЕЕ К БЕРЕМЕННЫМ!!!!
1
Хочу поблагодарить замечательного врача,зав.гинекологического отделения -Леонов Дмитрий Александрович. Всем советую этого врача .Лучший в своём деле!!!!!!
Анонимный отзыв16.06.2019
5
Абсолютно мерзкий прием, по сравнению с другими врачами этой поликлинники — это хамоватая особа, которая может довести человека до белого каления. Сначала вынести мозг, что у тебя нет пеленки с собой, хотя в регистратуре и на предыдущих приемах врачи говорили , что есть одноразовые пеленки и не надо приносить с собой, потом, видимо всласть наизгалявшись над пациентом, с барского плеча наконец выдать пеленку. Сделать все максимально непрятно, так что хочется быстрее уйти от этой дамы, (врачем она называться не должна вообще!) Когда уже трясущимися руками забираешь свою одежду, говорит…. что я трясу вшей с трусов(!) Я не понимаю КАК!!! такая может вести прием. Таких нельзя к людям на выстрел подпускать. К заведующей я конечно сходила, но как то не уверена , что реакция какая о в сторону этой дамы будет.
Анонимный отзыв16.06.2019
1
Супер детский хирург….Много расписывать нет смысла..,просто скажу что она огромная умница, специалист с золотыми руками, а скромнее этого человека просто нет….все кто писал про этого замечательного детского хирурга негативные отзывы, просто завистники и ко…..запомните, что за свои слова мы все ответим в Судный день!)
Анонимный отзыв16.06.2019
5
Богатырева, Елена Магометовна — Гиперандрогения пубертатного периода : автореферат дис. … кандидата медицинских наук : 14.01.08, 14.01.01
Поиск по определенным полям
Чтобы сузить результаты поисковой выдачи, можно уточнить запрос, указав поля, по которым производить поиск. Список полей представлен выше. Например:
author:иванов
Можно искать по нескольким полям одновременно:author:иванов title:исследование
Логически операторы
По умолчанию используется оператор AND.
Оператор AND означает, что документ должен соответствовать всем элементам в группе:
исследование разработка
author:иванов title:разработка
оператор OR означает, что документ должен соответствовать одному из значений в группе:исследование OR разработка
author:иванов OR title:разработка
оператор NOT исключает документы, содержащие данный элемент:исследование NOT разработка
author:иванов NOT title:разработка
Тип поиска
При написании запроса можно указывать способ, по которому фраза будет искаться. Поддерживается четыре метода: поиск с учетом морфологии, без морфологии, поиск префикса, поиск фразы.
По-умолчанию, поиск производится с учетом морфологии.
Для поиска без морфологии, перед словами в фразе достаточно поставить знак «доллар»:
$исследование $развития
Для поиска префикса нужно поставить звездочку после запроса:исследование*
Для поиска фразы нужно заключить запрос в двойные кавычки:«исследование и разработка«
Поиск по синонимам
Для включения в результаты поиска синонимов слова нужно поставить решётку «#» перед словом или перед выражением в скобках.
В применении к одному слову для него будет найдено до трёх синонимов.
В применении к выражению в скобках к каждому слову будет добавлен синоним, если он был найден.
Не сочетается с поиском без морфологии, поиском по префиксу или поиском по фразе.
#исследование
Группировка
Для того, чтобы сгруппировать поисковые фразы нужно использовать скобки. Это позволяет управлять булевой логикой запроса.
Например, нужно составить запрос: найти документы у которых автор Иванов или Петров, и заглавие содержит слова исследование или разработка:
author:(иванов OR петров) title:(исследование OR разработка)
Приблизительный поиск слова
Для приблизительного поиска нужно поставить тильду «~» в конце слова из фразы. Например:
бром~
При поиске будут найдены такие слова, как «бром», «ром», «пром» и т.д.Можно дополнительно указать максимальное количество возможных правок: 0, 1 или 2. Например:
бром~1
По умолчанию допускается 2 правки.Критерий близости
Для поиска по критерию близости, нужно поставить тильду «~» в конце фразы. Например, для того, чтобы найти документы со словами исследование и разработка в пределах 2 слов, используйте следующий запрос:
«исследование разработка«~2
Релевантность выражений
Для изменения релевантности отдельных выражений в поиске используйте знак «^» в конце выражения, после чего укажите уровень релевантности этого выражения по отношению к остальным.
Чем выше уровень, тем более релевантно данное выражение.
Например, в данном выражении слово «исследование» в четыре раза релевантнее слова «разработка»:
исследование^4 разработка
По умолчанию, уровень равен 1. Допустимые значения — положительное вещественное число.Поиск в интервале
Для указания интервала, в котором должно находиться значение какого-то поля, следует указать в скобках граничные значения, разделенные оператором TO.
Будет произведена лексикографическая сортировка.
author:[Иванов TO Петров]
Будут возвращены результаты с автором, начиная от Иванова и заканчивая Петровым, Иванов и Петров будут включены в результат.author:{Иванов TO Петров}
Такой запрос вернёт результаты с автором, начиная от Иванова и заканчивая Петровым, но Иванов и Петров не будут включены в результат.Для того, чтобы включить значение в интервал, используйте квадратные скобки. Для исключения значения используйте фигурные скобки.
search.rsl.ru
Структура гиперандрогении в пубертатном периоде Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»
Е.М. Богатырева, Г.Ф. Кутушева, И.Н. Гоготадзе, А.Д. Зернюк
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Для корреспонденции
Богатырева Елена Магометовна -врач акушер-гинеколог, старший лаборант кафедры детской гинекологии и женской репродуктологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России Адрес: 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2 Телефон: (812) 295-92-21 E-mail: [email protected]
Структура гиперандрогении в пубертатном периоде
Гиперандрогения (ИурегапЬгодетзт) — патологический процесс, ассоциированный с избыточными эффектами андрогенов в женском организме. Помимо изменений внешнего облика гиперандрогения может проявляться нарушением функции репродуктивной системы (ановуляция, бесплодие, невынашивание беременности). Причиной гиперандрогении могут быть совершенно разные по патогенезу состояния. Манифестация симптомов гиперандрогении обычно начинается в подростковом периоде. Усилия, направленные на раннее выявление и лечение гиперандрогении в подростковом возрасте, должны значительно облегчить решение проблем репродуктивного здоровья популяции. В данной статье рассматривается проблема гиперандрогении в пубертатном периоде, ее структура и некоторые особенности.
Ключевые слова: гиперандрогения, структура, девочки-подростки
Ф
Е.М. Bogatyreva, G.F. Kutusheva, I.N. Gogotadze, А.D. Zernyuk
St. Petersburg State Pediatric Medical University
Hyperandrogynism structure in puberty
Hyperandrogynism is a pathological process associated with excessive effects of androgens in a female body. Besides appearance changes hyperandrogynism can such reproductive system function disturbances as anovulation, infertility, spontaneous abortion. Various pathogenic conditions can cause hyperandrogynism. Hyperandrogynism symptoms manifestation starts in adolescence. Early detection and treatment of hyperandrogynism in adolescence can help to solve the problem of population reproductive health. The paper deals with hyperandrogynism problem in puberty, its structure and certain peculiarities. Keywords: hyperandrogynism, structure, adolescent girls
В современной гинекологии одной из важнейших проблем является раннее выявление нарушений репродуктивной функции у девочек-подростков. Частой причиной дисфункции репродуктивной системы является синдром гиперандрогении (ГА). Этим термином обозначается патологический процесс, ассоциированный с избыточными эффектами андро-генов в женском организме. Наиболее яркие клинические эффекты включают в себя изменения внешнего облика и фигуры женщины: костно-мышечной системы, кожных покровов и оволосения, молочных желез, наружных половых органов, голоса. Патологический процесс всегда направлен в сторону дефеминизации и вирилизации.
По данным литературы, у 10-30% женщин в мире имеются те или иные признаки ГА [11]. Частота гиперандрогенных состояний в структуре гинекологических заболеваний колеблется от 1,4 до 3% [8]. Актуальность этой проблемы определяется прежде всего высокой распространенностью в популяции и доказанной ассоциацией с метаболическими расстройствами, сахарным диабетом 2-го типа, сердечнососудистыми заболеваниями и нарушением репродуктивной функции [2, 5, 12, 15].
ГА является наиболее частой причиной хронической ановуляции и бесплодия. Само понятие «гиперандрогения» является собирательным, так как включает в себя разные по патогенезу состояния, но в конечном итоге проявляющиеся сходной клинической картиной. Так, состояние ГА может сформироваться при гипо-таламическом синдроме пубертатного периода (ГСПП), врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН), гипотиреозе, гиперпролактинемии, опухолевых процессах эндокринных желез. В отсутствие вышеназванных проблем диагнозом исключения является синдром поликис-тозных яичников (СПЯ), или гиперандро-генная овариальная дисфункция. Существует идиопатическая ГА, проявляющаяся периферическими клиническими симпто-
мами при отсутствии ановуляции (или оли-гоовуляции) и поликистозных изменений яичников.
Манифестация симптомов ГА может происходить в различные возрастные периоды, но у большинства женщин это происходит в период пубертата.
Доминирующим клиническим симптомом ГА, возникающим с менархе или после относительно небольшого периода регулярных менструаций, является нарушение менструального цикла, проявляющееся олигоменореей, реже — аменореей или ациклическими маточными кровотечениями. На практике нарушения менструального цикла в подростковом возрасте при отсутствии кожных проявлений могут быть расценены как становление менструального цикла, а не как патологический процесс.
Частыми и характерными симптомами ГА являются дермопатии (акне, алопеция, жирная себорея) и избыточный рост терминальных волос в андрогензависимых областях кожного покрова, или гирсутизм. На начальных стадиях формирования этого синдрома гирсутизм минимален или совсем отсутствует, в то время как кожные проявления ГА (акне, жирная себорея) наблюдаются у большинства больных.
Таким образом, ни один из вышеназванных симптомов, характерных для зрелых женщин, не может быть четким диагностическим критерием в подростковом возрасте. Поэтому в диагностике начальных стадий синдрома ГА ведущее место занимает этап лабораторной и инструментальной верификации клинического диагноза.
Существует множество классификаций гиперандрогенных состояний. Общепринятой классификации нет. Наиболее часто встречаются следующие классификации:
— яичниковая (СПЯ), надпочечниковая (НФ ВГКН), центральная (ГСПП) формы (Гуркин Ю.А., 2005) [4];
— центральная, яичниковая, надпочечниковая, смешанная, периферическая формы (Уварова Е.В., 2008) [8];
#
— СПКЯ, НФ ВГКН, изолированная анд-рогензависимая дермопатия (Богданова П.С., 2012) [1];
— по патогенезу ГА может быть как абсолютной (увеличение андрогенов в крови), так и относительной (повышенная чувствительность рецепторов кожи при нормальном уровне андроге-нов) (Хамошина М.Б., 2010) [9].
Последняя (периферическая) форма ГА связана с избытком фермента 5а-редук-таза, который в волосяных фолликулах способствует переходу тестостерона в дигидротестостерон (наиболее активную форму), что проявляется гирсутизмом различной степени при нормальном ову-ляторном менструальном цикле. Причиной периферической формы ГА может быть также высокая плотность андрогеновых рецепторов в волосяных фолликулах при нормальном уровне тестостерона [9].
Обычно клиницистам приходится корректировать последствия ГА у пациенток среднего или старшего репродуктивного возраста с уже сформировавшимся устойчивым комплексом проблем репродуктивной функции (в частности, бесплодием), что является довольно сложной и дорогостоящей задачей. Усилия, направленные на раннее выявление и лечение ГА в подростковом возрасте, должны значительно облегчить эту задачу. Решение этой проблемы имеет большое значение не только для репродуктивных возможностей женщины, но и для соматического здоровья в целом в последующие годы жизни.
В этой связи с целью изучения структуры ГА в пубертатном периоде, для обоснования дифференцированного подхода к их последующему ведению было проведено исследование на базе Молодежной консультации Адмиралтейского района Санкт-Петербурга (2010-2013 гг.).
Материал и методы
Обследованы 113 девочек-подростков в возрасте 14-19 лет (включительно) с разными вариантами ГА. В группу контро-
ля включены 25 здоровых девочек аналогичного возраста. Группы сравнения были репрезентативны по возрасту: в группе девушек с нарушениями цикла средний возраст составил 17,3±1,1 года, в группе контроля — 17,1±0,7 года.
В ходе исследования использовались следующие методы: объективный осмотр, антропометрия (расчет индекса массы тела, отношение окружности талии (ОТ) к окружности бедер — ОБ), оценка волосяного покрова (по шкале Ферримана-Голлвея), выявление дермопатии, оценка полового развития по методу Таннера, эхографи-ческое исследование органов малого таза, определение гормонального статуса, исследование биохимических показателей (АЛТ, АСТ, креатинин, липидограмма), исследование углеводного обмена. При значениях ОТ/ОБ >0,85 констатировали абдоминальный тип перераспределения жировых отложений, при ОТ/ОБ<0,85 — глютеофе-моральный. В соответствии с рекомендациями Минздрава РФ [7] при описании нарушений менструального цикла придерживались следующей классификации ВОЗ: регулярный менструальный цикл — интервал между менструациями составляет 21-35 дней; первичная аменорея — отсутствие спонтанных менструаций за весь период жизни женщины; вторичная аменорея — отсутствие спонтанных менструаций в течение 6 и более месяцев; олигоменорея — спонтанная менструация с интервалом от 36 дней до 6 мес; полименорея — интервал между менструациями менее 21 дня; дисменорея — болезненные менструации. Учитывался возраст менархе и менструальный возраст.
Степень гирсутизма (избыточное оволосение в андрогензависимых зонах) определяли по шкале Ферримана-Голлвея с оценкой степени оволосения в 9 областях тела в баллах от 0 до 4. Гормональное число от 0 до 7 баллов считалось нормой, от 8 до 11 баллов — пограничными значениями, более 12 баллов — расценивалось как гирсутизм.
Эхографическая оценка состояния шейки и тела матки, яичников и маточных труб, параметральной клетчатки определялась стандартным методом в 1-ю (2-4-й дни менструального цикла) и 2-ю фазы цикла (21-23-й дни менструального цикла) на ультразвуковом сканере Medison Accuvix V10 (Южная Корея). Учитывались объем и структура яичников, а также рассчитывался яичниково-маточный индекс (ЯМИ — отношение среднего объема яичников к толщине матки) [6].
Гормональный статус изучался путем определения в крови базальных уровней ЛГ, ФСГ, ПРЛ, 17-гидроксипрогестерона (17-ОПГ), эстрадиола (Е2), а также дегид-роэпиандростерон-сульфата (ДЭА-с), глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), тестостерона. На основании уровней тестостерона и ГСПС рассчитывался индекс свободного тестостерона (ИСТ). В лабораторной диагностике использовались: иммунохемилюминесцентный метод с использованием анализатора «Элек-сис 2010» фирмы Рош и реагентов той же фирмы, иммуноферментный метод с использованием набора фирмы ELISA monobind (плашечный фотометр EL*800). Оценивался тиреоидный статус. Все девушки обследовались на выявление нарушений углеводного обмена (С-пептид, гликозилированный гемоглобин, базаль-ные уровни глюкозы венозной крови и инсулина). В целях выявления инсулино-резистентности (ИР) проводился глюкозо-толерантный тест. Для оценки степени ИР использовался гомеостатический индекс ИР (HOMA-IR), который рассчитывался на основе базальных уровней глюкозы и инсулина: HOMA-IR= (инсулин х глюкоза)/22,5. Значение индекса HOMA-IR более 2,2 расценивалось как состояние ИР [10].
В случае необходимости дифференцированной диагностики между неклассической формой ВДКН и СПКЯ проводился стандартный дексаметазоновый тест [3] и/или молекулярная диагностика мутаций гена CYP 21.
В качестве диагностических критериев СПЯ в пубертатном периоде использовались критерии, предложенные C. Sultan [14] и отличающиеся от критериев консенсуса 2003 г. [13] большей требовательностью: олиго- или аменорея, клиническая гиперандрогения (дермопатия, гирсутизм), биохимическая гиперандрогения, поликис-тоз яичников по данным УЗИ, ИР/гиперин-сулинемия (необходимо наличие 4 критериев из 5).
При анализе полученных данных применялись стандартные методы математической статистики. В связи с тем что данные имели распределение, близкое к нормальному, то значения представлены в виде средневыборочного и полуширины доверительного интервала (М±т). Для проверки гипотезы о нормальности распределения применяли критерий Шапиро-Уилка. Уровень значимости был принят за p=0,05. Для обработки данных был использован пакет прикладных программ STATISTICA. Ф
Результаты
Обследовано 113 девочек-подростков в возрасте 14-19 лет включительно с разными вариантами ГА. В качестве контроля были обследованы 25 здоровых девочек аналогичного возраста. Группы сравнения были репрезентативны по возрасту. Менструальный анамнез составил в основной исследуемой группе в среднем 4,22±1,2 года, а в контрольной группе -4,25±0,8 года.
Из 113 девушек исследуемой группы 15 (13,3%) имели индекс массы тела (ИМТ), превышающий норму (25,1-41,17), у остальных значение ИМТ было сопоставимо с группой контроля (в среднем 20,7 — в основной группе и 20,4 — в контрольной группе). Отношение ОТ к ОБ было сопоставимо в обеих группах. В среднем в группе ГА отношение ОТ/ОБ составило 0,76, и в контрольной группе -0,73. Исключение составила группа ГА на фоне ГСПП. У девушек с гипотала-
мическим синдромом отношение ОТ/ОБ варьировало от 0,77 до 0,91 (в среднем 0,83). У 43% девушек (п=6) этой группы значение данного соотношения составило более 0,85, что является свидетельством абдоминального типа перераспределения жировых отложений.
У подавляющего большинства (86,7%, п=98) девушек основной группы наблюдались нарушения менструального цикла. У 15 (13,3%) девушек наблюдалась вторичная аменорея. Три девушки (2,7%) имели нарушения цикла по типу полименореи, остальные — по типу олигоменореи (80 чел. — 70,1%).
Дермопатия различной степени, от легкой угревой сыпи и повышенной сальности кожи и волос до тяжелой степени акне, имела место в 91% (п=103) случаев, выраженная дермопатия (III — IV степени) -в 32,7% (п=37).
При осмотре на предмет гирсутизма в основной группе отмечалась высокая частота роста стержневых волос вокруг ареолы сосков, по белой линии живота, в зоне «бикини», а также лобкового оволосения по мужскому типу. Реже отмечался рост волос на лице, пояснице, плечах, бедрах и других гормонально-зависимых зонах. Гормональное число по шкале Фер-римана-Голлвея имело нормальные значения у 42 (37,2%) девушек, пограничные значения — у 32 (28,3%) девушек. У оставшихся 39 (34,5%) девушек был констатирован гирсутизм, причем из них у 11 был отмечен выраженный гирсутизм (гормональное число 17-21). В группе контроля гормональное число в среднем составило
5,1, а в группе девушек с ГА, но без клинически выраженного гирсутизма (42 девушки с нормальными показателями по шкале Ферримана-Голлвея) — 5,93.
При ультразвуковом исследовании у 95 (84%) из 113 девушек отмечались поликистозная трансформация и/или увеличение одного или обоих яичников. Средние значения яичниково-маточного индекса отражены в табл. 2.
Лабораторная ГА в основной группе была выявлена в 87,6% случаев (n=99), в остальных случаях были сочетания клинической ГА и нарушений менструального цикла.
Результаты лабораторных исследований (средние значения) приведены в табл. 3.
Самый высокий индекс свободного тестостерона оказался в группе ГА на фоне ГСПП — 147,83.
Липидограмма. Липидный обмен оценивался с помощью липидограммы (общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, индекс атерогенности). Из всех обследованных девушек индекс атерогенности был выше нормативных значений только у одной девушки и составил 3,3; эта девушка из группы ГСПП имела самый высокий ИМТ в исследовании (ИМТ=41,17), соответствующий ожирению III степени. Во всех остальных случаях показатели липидного обмена соответствовали рефе-ренсным значениям. Тем не менее средние показатели индекса атерогенности распределились между группами по убывающей следующим образом: группа ГСПП, группа гиперпролактинемии, неполного
Таблица 1. Выраженность гирсутизма у девушек с гиперандрогенией (по шкале Ферримана-Голлвея)
Параметр Группа контроля, £=25 Девушки с гиперандрогенией, £=113
гормональное число=4-7 гормональное число=8-11 гормональное число=12 и более
Абсолютное количество (п) 25 42 32 39
% от общего количества 37,2 28,3 34,5
Средний показатель оволосения (по шкале Ферримана-Голлвея) 5,1 5,93±0,32 9,09±0,38 14,36±0,91
54 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №1
Таблица 2. Средние значения некоторых физических и ультразвуковых параметров у девочек-подростков с разными вариантами ГА и в контрольной группе
Параметр СПКЯ ГСПП ВДКН Неполный СПКЯ Гипотиреоз Гиперпро-лактине-мия Контрольная группа
Возраст, годы 17,3±1,6 16,4±0,7 18,5±0,4 15,9±0,5 17,6±1,0 17,0±2,3 17,1 ±0,7
Возраст менархе, годы 13,2±0,2 12,0±0,7 13,9±0,4 12,1 ±0,5 13,4±1,5 12,0±2,0 12,9±0,4
ИМТ 20,85±0,40 30,61 ±2,41 21,53±1,24 19,83±0,85 20,23±1,49 21,87±1,29 20,42±0,7
Оволосение 8,73±0,82 10,4±1,99 17,63±2,4 9,25±1,63 7,40±2,45 7,00±2,99 5,12±0,42
Цикл * 6,5±0,7 5,6±1,3 8,4±2,7 9,5±0,9 7,6±2,9 9,3±0,7 12,0±0,2
ЯМИ 4,04±±0,32 3,26±±0,58 4,11 ±±0,22 3,66±0,68 2,97±±1,43 3,02±1,22 2,30±±0,18
Овуляции, % 0 0 12,5 35 20 0 56
* — количество менструаций в год.
Таблица 3. Средние значения показателей гормонального фона
#
Показатель СПКЯ ГСПП ВДКН Неполный СПКЯ Гипотиреоз Гиперпро-лактинемия Контрольная группа
ТТГ, мкЕд/мл 1,58±0,12 1,83±0,31 1,73±0,36 1,42±0,32 3,75±0,38 1,96±0,92 1,74±0,18
ПРЛ, нг/мл 20,05±1,44 17,41±5,59 21,57±4,10 17,56±2,97 17,75±7,51 48,17±5,33 17,47±2,68
Е2, пг/мл 53,67±7,12 36,60±8,66 48,19±9,98 46,29±11,38 39,08±8,42 34,38±9,86 56,39±10,28
17-ОПГ, нмоль/л 3,81 ±0,40 3,57±0,70 7,72±0,97 3,60±0,71 2,94±1,68 3,42±2,82 2,33±0,37
ФСГ, мМЕ/мл 5,63±0,39 4,44±0,62 5,57±0,52 6,52±1,07 5,66±1,18 5,77±0,32 6,99±0,50
ЛГ, мМЕ/мл 8,31 ±1,29 3,65±1,36 5,59±2,02 4,66±0,84 5,43±2,05 6,88±2,52 5,11 ±0,66
ГСПС, нмоль/л 67,37±6,93 22,19±5,73 27,88±6,29 75,50±12,42 91,13±16,45 42,92±21,91 98,64±11,10
ДЭА-с, мкмоль/л 6,54±0,53 8,80±0,85 10,92±1,43 6,98±0,73 5,13±1,23 7,94±2,94 6,08±0,62
ИСТ 58,06±7,54 147,83±28,72 113,62±46,34 29,10±4,54 23,07±7,10 83,80±75,43 18,95±2,67
Т, нмоль/л 3,18±0,21 2,86±0,48 2,66±0,56 2,06±0,30 1,98±0,25 2,79±1,81 1,80±0,28
Глюкоза, ммоль/л 4,96±0,10 5,18±0,09 4,86±0,26 5,20±0,25 4,66±0,27 5,17±0,17 5,10±0,16
Инсулин, мкМЕ/мл 11,25±1,47 20,94±3,66 9,07±3,23 14,14±3,21 6,00±1,57 9,47±4,07 6,74±0,36
IR-HOMA 2,54±0,36 4,80±0,82 2,00±0,77 3,33±0,82 1,25±0,35 2,18±0,99 1,53±0,09
Ф
СПКЯ, гипотиреоза, СПКЯ, ВДКН, контрольная группа. Данные исследования будут оформлены в отдельной статье. Биохимические показатели крови, такие как АЛТ, АСТ, креатинин, имели нормальные значения у всех девушек исследуемой и контрольной групп.
Углеводный обмен. Из 113 обследованных девушек основной группы ИР выявлена у 63 (55,8%) пациенток, из них гиперинсулинемия выявлена у 45 (39,8%) девушек. Наиболее высокая частота ИР определялась в группе ГСПП — 85,7%; абсолютно во всех случаях ИР в этой группе сопровождалась гиперинсулинемией. Далее следовала группа неполного СПКЯ,
где частота ИР составила 70%, группа СПКЯ — 50,8%, группа ВДКН — 25%, группа ГА на фоне гипотиреоза — 20%, группа ГА на фоне гиперпролактинемии — 66,3%. Данные по группам ГА на фоне гиперпро-лактинемии и гипотиреоза нельзя считать достоверными в связи с малочисленностью групп (3 и 5 человек соответственно).
Таким образом, в результате исследования были выделены следующие варианты ГА: ГА на фоне СПКЯ, ГСПП, НФ ВДКН, мягкого гипотиреоза, гипер-пролактинемии, а также была выделена группа формирующегося СПКЯ (неполная форма СПКЯ), которую было невозможно проигнорировать в связи с яркостью
имевшихся симптомов (при недостаточном их количестве) и значительной долей в структуре ГА. Количественное распределение вариантов в структуре ГА отражено в табл. 4.
Таблица 4. Структура ГА в пубертатном периоде
ГА % (количество человек)
На фоне СПКЯ 55,8 (n=63)
На фоне неполного СПКЯ 17,7 (n=20)
На фоне ГСПП 12,4 (n=14)
На фоне ВДКН 7,1 (n=8)
На фоне гипотиреоза 4,4 (n=5)
На фоне гиперпролактинемии 2,6 (n=3)
И т о г о 100 (n=113)
В результате исследования самой распространенной в структуре пубертатной ГА оказалась группа СПКЯ (55,8%). Следующее место заняла группа неполного (так называемого формирующегося) СПКЯ (17,7%). И хотя в этой подгруппе выявленное количество признаков было недостаточным (3 из 5) для диагноза СПКЯ по критериям C. Sultan [14], имеющиеся
признаки были гораздо более выраженными, чем в группе СПКЯ. Например, частота ИР в группе (70%) уступала только группе ГА с гипоталамическим синдромом (85,7%) и была выше показателя в группе СПКЯ (50,8%). Показатель оволосения в группе неполного СПКЯ (9,25±1,63) был также выше аналогичного показателя в группе СПКЯ (8,73±0,82). Учитывая, что средний возраст в группе формирующегося СПКЯ оказался самым меньшим в исследовании (15,9±0,5 года), можно предположить, что девочки банально не доросли до появления остальных признаков, и вполне можно прогнозировать в будущем переход большинства из них в группу СПКЯ. Третье место в структуре заняла группа ГА на фоне ГСПП (12,4%), представляя собой самую тяжелую форму ГА по большинству показателей. На долю ГА с преобладанием надпочечникового компонента пришлось всего 7,1%, и совершенно единичными случаями были представлены проявления ГА на фоне гипотиреоза и гиперпролакти-немии (см. табл. 4).
Сведения об авторах
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, кафедра детской гинекологиии и женской репродукто-логии:
Богатырева Елена Магометовна — врач акушер-гинеколог, старший лаборант E-mail: [email protected]
Кутушева Галия Феттяховна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая E-mail: [email protected]
Гоготадзе Ирина Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент E-mail: [email protected]
Зернюк Анастасия Дмитриевна — кандидат медицинских наук, доцент E-mail: [email protected]
Литература
1. Богданова П.С. Значение определения АМГ и широкого спектра стероидов в диагностике синдрома пубертатной гиперандрогении: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2012. — 109 с.
2. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. — М.: МИА, 1998.
3. Геворкян М.А., Манухин И.Б. Синдром поликистозных яичников: Пособие для врачей. — М.: ИТМ, 2006. — С. 4-5.
4. Гуркин Ю.А. Детская и подростковая гинекология. -М.: МИА, 2009. — 698 с.
5. Дедов ИИ., Андреева Е.Н. Синдром поликистозных яичников. Практические рекомендации для врачей. -М.: ИТМ, 2009. — С. 4-5.
6. Демидов В.Н., Алиева Э.А., Струков А.В. Возможности эхографии в диагностике синдрома поликистозных яичников // Акуш. и гин. — 1991. — № 1. — С. 40-42.
7. Современные технологии в сохранении и восстановлении репродуктивной функции женщины. — Минздрав РФ: Письмо от 11.04.2003 № 2510/3797.
8. Уварова Е.В. Патогенетические аспекты и современные возможности коррекции гиперандроген-ных проявлений у девочек-подростков // Лечащий врач. — 2008. — № 3. — С. 75-89.
9. Хамошина М.Б. Коррекция гиперандрогенных состояний — практика гинеколога // Гинекология. -2010 (экстравыпуск).
10. Чубкин И.В. Метаболический синдром у девушек подросткового периода: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб., 2007. — 23 с.
#
11. Шаргородская А.В. Синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза. Доступно по: http: //www. rusmedserv.com / endocrinology/andro-genia.shtml .
12. Conway G.S., Agrawal R, Betteridge D.J., Jacobs H.S. Risk factors for coronary artery disease in lean and obese women with polycystic ovary syndrome // Clin. Endocrinol. (Oxf). — 1992. — Vol. 37. -Р. 119-125.
13. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop Group / Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome // Fertil. Steril. — 2004. -Vol. 81. — P. 9-25.
14. Sultan C. Clinical expression of polycystic ovarian disease in the adolescent // Horm. Res. — 2005. -Vol. 64 (1). — Р. 4 (abstract).
15. Wild R.A., Alaupovic P., Parcer I.G. Lipid and apoli-poprotein abnormalities in hirsute women // Am. G. Obstet. Gynecol. — 1992. — Vol. 166, N 4. — P. 11911196.
cyberleninka.ru