Лапароскопическая пластика лоханочно мочеточникового сегмента – Лапароскопическая пластика гидронефроза

Содержание

Пластика мочеточника: операция, методы проведения

Оперативное вмешательство давно стало эффективной методикой для восстановления целостности и функциональности внутренних органов. Пластика мочеточника — это одна из тех операций, когда можно вернуть правильное функционирование мочевыделительной системы. Какие методики вмешательства бывают, как подготовиться и как пройти курс реабилитации?

Показания и противопоказания

На сегодняшний день операция по пластике имеет несколько важных показаний:

  • пластика проводится в случае наличия обструкции (препятствий) для оттока мочи из почки;
  • повреждения мочеточников в ходе оперативных вмешательств;
  • повреждения после онкологических заболеваний мочеполовой системы и их лечения.

Повреждения чаще всего наблюдается у женщин в ходе нарушений родовой деятельности, удаления миомы матки. Также врачи считают абсолютным показателем для проведения пластики гидронефроз и гидроуретеронефроз. При гидронефрозе увеличивается давление внутри почки. Проводится пластика лоханочно-мочеточникового сегмента. Если оперируется лоханочно-мочеточниковый сегмент, то вмешательство предполагает осмотр всего участка и дробление камней.

Гидроуретеронефроз является показанием к проведению пластики.

Гидроуретеронефроз характеризуется препятствием для оттока мочи в области чашечно-лоханочной системы и в самом мочеточнике. Патология (стриктура) возникает при закупорке мочеточника. Еще одним показанием к проведению пластики являются свищи. Они возникают при травмировании мочеточников в ходе проведения полостных вмешательств.

Противопоказаниями к проведению любого вмешательства являются следующие патологии и заболевания:

  • нарушение свертываемости крови;
  • не вылеченные инфекции;
  • беременность;
  • сахарный диабет;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы.

Кроме перечисленных противопоказаний, процедура может быть отклонена и по другим показателям. Поэтому важно пройти обследование и правильно подготовиться к ней. В этот период врач учитывает все факторы, принимает во внимание результаты исследований и принимает решение. Если решение положительное, то начинается период подготовки.

Вернуться к оглавлению

Хирургическое вмешательство

Процедура представляет собой замену части выводящей трубки аутотрансплантантом. Она проводится только при серьезном повреждении мочеточника, когда другие методики лечения не принесли ожидаемых результатов. Выбор метода проведения вмешательства подбирается в соответствии с индивидуальными показателями больного, которые выявляются в ходе подготовки.

Вернуться к оглавлению

Подготовка к пластике

Расшифровка анализа на свертываемость крови необходима для диагностики болезни и проведения пластики мочеточника.

Операция на мочеточниках требует от врача провести тщательное обследование состояния здоровья пациента. В том числе выявляются инфекции мочеполовой системы. При их обнаружении врач назначает соответствующее лечение. Кроме того, пациент должен сдать анализ крови на свертываемость и другие показатели. Важным этапом обследования является выявление аллергических реакций на те или иные препараты, которые могут использоваться в ходе вмешательства и в период реабилитации. Еще один этап — это бактериологическое исследование. Если анализы и обследования пройдены успешно, инфекции вылечены, врач назначает дату оперативного вмешательства.

Вернуться к оглавлению

Операция и методы ее проведения

Вмешательство проводится под общим наркозом, поэтому анестезиолог осматривает больного и подбирает дозу наркоза, проверяет реакцию больного на те или иные препараты. Также врачи устанавливают катетер, который будет способствовать выведению мочи во время вмешательства и несколько дней после нее. И только после этого врач приступает к работе с мочеточником.

Сегодня вмешательство производится несколькими способами:

  • мочеточник заменяется тканями кишечника;
  • ткани для замены берутся с мочевого пузыря;

Также возможна методика сшивания мочевыводящего пути после удаления пораженной части. Этот метод возможен только при удалении небольшой части поврежденного пути вывода мочи. Если повреждение находится в нижней части, то врач производит соединение здоровой ткани мочеточника к мочевому пузырю.

Вернуться к оглавлению

Кишечная пластика (частичное и полное замещение) мочеточника

Хирургическое вмешательство показано при необходимости полной замены поврежденного участка.

Кишечная пластика представляет собой фронт работ по формированию части мочевыводящего пути из изолированного сегмента кишечника, в частности, используется тонкий кишечник. В ходе работы хирург с помощью катетера формирует из сегмента кишки мочеточник нужного размера и сшивает его с чашечно-лоханочной системой почки и мочевым пузырем. Данная методика используется при необходимости полной замены поврежденного участка.

При частичной пластике используется все тот же отрезок изолированной кишки и сшивается с оставшимися здоровыми частями мочеточника. При этом катетер, используемый в ходе процедуры, выводится наружу. Он будет служить временным мочеточником, пока не наступит полное заживление всех тканей. Частичная пластика позволяет устранить опухоли или спаечные процессы на небольших участках. Также данное вмешательство используют и для устранения больших по площади повреждений мочеточника.

Вернуться к оглавлению

Техника исполнения

Вмешательство производится под эндотрахеальным наркозом. Хирург открывает область и иссекает часть кишки с сохранением кровеносных сосудов. При этом кишечник соединяется методом «конец в конец». Полученный сегмент обрабатывают дезинфицирующими растворами и вводят в него трубку.

Полученный новый мочеточник располагают в месте замены. При необходимости вшивают трансплантант в мочевой пузырь, при этом мочевой пузырь подвергается резекции в месте соединения.

Вернуться к оглавлению

Операция по Боари

Операция по Боари заключается в реконструкции мочеточника лоскутом мочевого пузыря.

Данная методика вмешательства применяется для восстановления целостности мочеточников. Суть вмешательства состоит в том, что трубка мочеточника формируется из ткани из стебля мочевого пузыря. В мочеточник вводят пластиковую трубку и фиксируют ее. После этого из стенки мочевого пузыря иссекается часть ткани с шириной 2−2,5 мм. Длина этого отрезка должна быть больше, чем длина пораженного участка мочеточника. Это нужно для того, чтобы избежать последующего сжатия мочеточника.

Операция по Боари предполагает возможность пластики обоих мочеточников при двухстороннем поражении. Для этого выкраивают сразу 2 отрезка или 1 широкий. Из них врач формирует трубки и вшивает вместо пораженных участков. Участок мочевого пузыря, где были взяты ткани, ушивается хирургом наглухо. Катетер или трубка выводится по мочеиспускательному каналу наружу. В ходе вмешательства хирург дополнительно ставит дренаж в мочевой пузырь.

Вернуться к оглавлению

Реабилитационный период и возможные осложнения

После проведения замещения пораженной части мочеточников пациента помещают в отделение интенсивной терапии. В этот период больной находится под пристальным контролем врачей. Контроль осуществляется с помощью специальных датчиков. Помимо жизненно важных показателей, контролируется и количество выделяемой мочи. Через несколько дней удаляются катетеры. Продолжительность нахождения пациента в отделении реанимации зависит от состояния прооперированных органов и качества их работы. При лапараскопической пластике пациент находится в клинике около 3−4 дней, при полостной операции этот период может растянуться на 2−3 недели.

После операции нужно чётко следовать строго определенным предписаниям.

В течение 2−3 месяцев после оперативного вмешательства врачи ограничивают некоторые физические нагрузки. В частности, пациенту запрещают поднимать тяжелые предметы, избегать тяжелых физических нагрузок. Также в восстановительный период нужно посещать врача для плановых осмотров. Это необходимо для контроля за состоянием органов, в которые было проведено вмешательство. По результатам этих осмотров врач может внести коррективы и прописать дополнительное медикаментозное лечение.

Вернуться к оглавлению

Возможные осложнения

В послеоперационный период возможны следующие неприятные моменты. Сразу после процедуры возможны кровотечения. Также возможно развитие инфекции. Чтобы избежать этого, врачи вводят антибактериальные препараты. Благодаря этому можно избежать развития инфекций. Во время вмешательства возможно повреждение соседних органов. При лапароскопии данное осложнение можно свести к минимуму с помощью увеличения обзора. К осложнениям относится и развитие грыжи. Оно возможно только при полостном вмешательстве. Только после того, как больной пройдет все дополнительные исследования и медикаментозные терапии для восстановления работы органов, а контрольные осмотры подтвердят положительную динамику, врач может вынести вердикт «здоров».

etopochki.ru

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента - лапароскопическая операция, лапароскопия [Видео]

Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента и нефропексия

Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента и нефропексия.
Оперирует профессор К. В. Пучков (2016 г.).

В видео показана техника пластики лоханочно-мочеточникового сегмента справа. Доступ к воротам почки осуществляется путём низведения печеночного угла толстой кишки и диссекции тканей между фасциями Тольда и Герота 5 мм инструментом LigaSure (MEDTRONIC COVIDIEN) и инструментами Компании Karl Storz. Последовательно произведена мобилизация передней поверхности почки и надкостницы 12 ребра, нижнего полюса правой почки, выделен мочеточник на уровне перехода в лоханку. На первом этапе выполнена фиксации мягкого сетчатого импланта MEDTRONIC COVIDIEN к надкостнице 12 ребра и капсуле почки отдельными узловыми швами монофиламентной нитью на атравматичной игле. После диссекции в воротах почки определяется лоханка размерами до 4х4 см. Мочеточник отсечен от лоханки и вскрыт на протяжении 2,5 см в продольном направлении эндоскопическими ножницами. Выполнена резекция участка расширенной лоханки. Следующим этапом сформирован пиелоуретероанастомоз узловым и непрерывным швом нитью Полисорб 4-0. Через рану мочеточника в лоханку заведен стенд. Установлен силиконовый дренаж Ethicon в паранефральное пространство и к области анастомоза. Сетчатый имплант закрыт париетальной брюшиной. Длительность операции 1час 50 минут.

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента.
Оперирует профессор Э.А. Галямов (2013 г).

В фильме показана техника пластики лоханочно-мочеточникового сегмента справа. Введены в типичных точках троакары для инструментов (3х10мм, 1х5мм) под контролем оптики. Доступ к воротам почки осуществляется путём низведения печеночного угла толстой кишки и диссекции тканей между фасциями Тольда и Герота5 мм инструментом Harmonic Scalpel Ethicon и инструментами Компании Karl Storz. Последовательно произведена мобилизация нижнего полюса правой почки, выделен мочеточник на уровне перехода в лоханку. Лоханка размерами до 4х4 см. Мочеточник отсечен от лоханки и вскрыт на протяжении 2,5 см в продольном направлении эндоскопическими ножницами. Выполнена резекция участка расширенной лоханки размером 3х2см. Выполнено формирование пиелоуретероанастомоза (операция Андерсона-Хайнса) непрерывным швом нитью Полисорб. Через рану мочеточника в лоханку заведен стенд. Установлен селиконовый дренаж Ethicon в паранефральное пространство и области анастомоза.

www.best-in-surgery.ru

Лапароскопическая пластика пиелоуретерального сегмента - Клиника Биляка.

Содержание страницы:

Лапароскопическая пластика пиелоуретерального сегмента – это малоинвазивное хирургическое решение, применяемое к пациентам с гидронефрозом.

Основная задача почки – фильтровать кровь и вырабатывать мочу. Ее полостная система выстлана основной тканью и состоит из чашечек, образующих лоханку. Гидронефроз – прогрессирующая, очень распространенная патология почек, приводящая к расстройствам в их деятельности. Это заболевание, проявляющееся расширением почечных чашечек и лоханки, возникает, когда в пиелоуретеральном сегменте нарушается отток мочи. В итоге провоцирует постепенную атрофию почечной паренхимы, истончение основной ткани почки и нарушение функции органа.

Показания к операции

Прямые показания к такой операции как пластика мочеточника при гидронефрозе начальная и ранняя стадии гидронефроза. В этих случаях паренхима еще сохраняется, а гидронефротическая трансформация, после устранения причины, полностью обратима.

Гидронефроз подразделяется на три стадии:

  • первая – лоханка расширяется;
  • вторая – расширяются почечные чашечки, ткань почки повреждается, частично атрофируется, орган увеличивается на 15-20 %;
  • третья – почка утрачивает жизнеспособность, увеличивается в 1,5-2 раза.

Нарушение оттока мочи запускает патологические изменения в почке и верхних мочевых путях. Патология провоцирует ухудшение циркуляции крови и фильтрации мочи, нарушается кровоток в паренхиме почки, начинается ее атрофия.

Заболевание развивается постепенно, отчего болевой синдром на ранних стадиях отсутствует. Со временем у больного появляется чувство тяжести и дискомфорта в пояснице, боль может отдавать в пах, наблюдаются частые обострения пиелонефрита, повышается артериальное давления. В анализе мочи обнаруживается кровь и другие изменения.

Основные причины развития гидронефроза:

  • камни в мочевыводящих путях;
  • аденома простаты;
  • врожденное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента;
  • опухоли органов мочевой системы;
  • травмы мочеточника;
  • аномалии расположения мочеточника.

Случается, что расширение чашечно-лоханочной системы обнаруживается при выполнении планового УЗИ или обследовании брюшной полости по поводу других заболеваний. При постановке диагноза гидронефроз, операция по восстановлению уродинамики и нормализации функций почек, является единственно верным методом лечения.

Еще одним показанием к операции является стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента почки. Ранее этот диагноз означал хирургическое вмешательство с доступом в брюшную полость или ретроперитонеальное пространство через широкий разрез. Развитие эндоскопических техник позволяет проводить пластику пиелоуретерального сегмента в клинике Биляка, г. Ужгород, малоинвазивным лапароскопическим методом.  Для такого сложного оперативного вмешательства, как пластика пиелоуретерального сегмента, в операционном блоке клиники имеется все необходимое техническое обеспечение.

Стриктура места выхода из лоханочной системы – одна из основных причин гидронефроза. В свою очередь, чаще всего является проявлением мочекаменной болезни. Хотя может быть и следствием врожденной патологии и перенесенных ранее воспалительных процессов почки. Вовремя выполненная пластическая операция при гидронефрозе убережет пациента от осложнений и ликвидирует опасность тяжелой интоксикации организма.

Чем раньше обнаружена стриктура и проведена пластика лоханочно мочеточникового сегмента, тем больше шансов на полное восстановление почки.

Подготовка к операции

Важным этапом в лечении является получение максимально полной картины патологии. Для этого проводятся:

  • экскреторная урография;
  • УЗИ области почек;
  • клинический анализ крови;
  • биохимическое исследование крови;
  • компьютерная томография (при необходимости).

При проведении экскреторной урографии, больному в вену вводят контрастное вещество, фильтрующееся через почки, затем делают рентген-снимок и смотрят, нарушена ли анатомическая картина пиелоуретерального сегмента. Если с одной из сторон контраст задерживается и не проходит, участок нарушен. Быстрота прохождения контраста через почки, свидетельствует о сохранности их строения и функции.

С помощью ультразвукового исследования почек устанавливается степень расширения полостной системы, объем основной ткани почек.

КТ позволяет детально исследовать состояние почек и всей мочевой системы. Для определения тактики лапароскопии при гидронефрозе важна точная визуализация опухоли, чтобы понять, как она сообщается с кровеносными сосудами. Применив КТ, специалисты могут создать 3D-проекцию, с помощью которой уролог получит полную картину состояния лоханочно-мочеточникового сегмента до начала лапароскопии гидронефроза.

Полученные данные позволяют судить об уровне, на котором сформировалась стриктура, сделать предварительные выводы о причине, оценить функциональное состояние почечной ткани.

При относительно сохранной функции почки, оперативное лечение направлено на устранение причины, по которой нарушается отток мочи. Если стриктура локализуется на уровне чашечно-лоханочного сегмента, то выполняется пластика мочеточника.

Индивидуальный подход к каждому больному – неотъемлемая часть лечения в клинике Биляка на Закарпатье. Если предстоит пластическая операция при гидронефрозе, то проводится обязательная ознакомительная беседа с описанием предстоящей операции и психологическая подготовка к ней человека. При необходимости, пациент получает консультацию других специалистов. Уролог перед операцией выясняет у больного сведения об аллергических реакциях на медицинские препараты, наличие хронических заболеваний, перенесенные операции и травмы. Если Вас интересуют какие-либо моменты, Вы можете рассчитывать на полный и квалифицированный ответ со стороны наших сотрудников.

От самого пациента требуется соблюдение стандартной подготовки к оперативному вмешательству под общим наркозом: диета с пониженным содержанием клетчатки, голод накануне операции.

Расположение троакаров при лапароскопической пластике пиелоуретерального сегмента

Ход операции

После применения наркоза, начинается пластическая операция при гидронефрозе, пациенту в области пупка вводится троакар с видеосенсором. Хирург с помощью камеры видит операционное поле с увеличением от 10 до 30 раз. Под его контролем устанавливаются два других троакара. В брюшную полость через трубку накачивается нужный объем углекислого газа, обеспечивающий хороший обзор и доступ к оперируемому органу. Примерная схема проколов при лапароскопическом лечении правосторонней стриктуры пиелоуретерального сегмента в клинике Биляка представлена на рисунке. При патологии с другой стороны, она зеркально отражается.

Дальнейший ход операции предусматривает выделение верхней трети мочеточника с пиелоуретеральным сегментом (ПУС) и лоханки. Вслед за этим проводится резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с продольным рассечением проксимального конца мочеточника до 10 мм (спатуляцией).

Затем проводится устранение причины стриктуры. Если она вызвана мочекаменной болезнью, то конкременты удаляются. Далее формируется пиелоуретероанастомоз. При этом применяется рассасывающийся шовный материал. Если возникает необходимость – устанавливается мочеточниковый стент (гибкая тонкая трубочка, вставляемая в мочеточник).

Бывают случаи, когда во время лапароскопического вмешательства обнаруживается патологическое кистозное образование на почке, тогда одновременно производится оперативное лечение кисты почки.

В завершение лапароскопической операции по поводу стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, удаляются троакары и углекислый газ. Пациент переводится в индивидуальную палату.

Лапароскопическое хирургическое вмешательство не травмирует желудочно-кишечный тракт. Однако первые дни после операции он может слегка «барахлить» из-за применения анестезии. Если пациент не чувствует тошноты, уже вечером после операции разрешается употреблять жидкость.

На следующий день разрешается есть. Физическую активность нужно начинать с минимальных нагрузок, постепенно наращивая ее при хорошем самочувствии. Через три-четыре недели после выписки из стационара, где была произведена лапароскопическая операция при гидронефрозе, можно возвращаться к работе

Преимущества лапароскопического проведения операции

Лапароскопический метод позволяет применять во время операции новейшие технологии в плане сшивания тканей, остановки кровотечений и имеет ряд существенных преимуществ:

  • гарантирует минимальную кровопотерю и операционные травмы;
  • минимизирует болевой синдром;
  • реабилитация наступает быстрее в три раза по сравнению с открытой полостной операцией;
  • отсутствует риск вентральных грыж;
  • предотвращает послеоперационные спайки в брюшной полости;
  • гарантирует отсутствие инфекционных осложнений ран;
  • надрезы, произведенные во время лапароскопического вмешательства, заживают быстро;
  • отсутствуют большие неэстетичные рубцы и шрамы;
  • пациенты скорее возвращаются к привычному для них образу жизни.

Особенности лечения в клинике

Длительность вмешательства составляет около 60-120 минут. После пробуждения, за пациентом осуществляется наблюдение врача клиники. Организовывается отдельный сестринский пост. Поэтому, если возникает болевой синдром, помощь всегда оказывается в полной мере.

Оснащение лапароскопической аппаратурой европейского уровня и уникальный опыт специалистов позволяют лечить стриктуру пиелоуретерального сегмента в клинике Биляка без осложнений.

Комфортному прохождению послеоперационного периода (в среднем – четыре дня), также способствуют сеансы озонотерапии, которые помогают восстановиться после вмешательства, улучшают заживление и так небольших проколов.

Стоимость операции: 18900 грн. В цену входит полное обеспечение пациента на протяжении стандартного периода пребывания в клинике, а именно:

  • медикаментозное и хирургическое обеспечение;
  • круглосуточное наблюдение врача;
  • индивидуальный медсестринский пост;
  • перевязки и все медсестринские манипуляции;
  • пребывание в клинике;
  • питание.

Обратите внимание! В других клиниках выше перечисленное не входит в цену операции, а оплачивается дополнительно, в связи с чем стоимость оперативного вмешательства значительно увеличивается. В доплату включают даже перевязки, инъекции, клизмы и т.д.

Автор: Биляк Степан Томович

Биляк Степан Томович

Заслуженный врач Украины, кандидат медицинских наук, врач высшей категории.
Специализация: хирургия, урология, гинекология.
Протоиерей УПЦ, настоятель храмов святого архидеякона Стефана и преподобного Агапита Печерского.

bilyak.com.ua

Сайт врача-уролога Искандера Абдуллина | Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

Впервые лапароскопическую пластику лоханочно-мочеточникового сегмента (пиелопластику) выполнил Шусслер в 1993 г. В настоящее время лапароскопическая пиелопластика является альтернативой стандартной открытой оперативной методики при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС). Эффективность эндопиелотомии не превышает 75%. Эндопиелотомия также противопоказана при наличии добавочных сосудов.


Непосредственно перед операцией проводят ретроградную пиелографию для определения положения ЛМС и исключения патологии дистального отдела мочеточника. Лапароскопическая пиелопластика может быть проведена ретроперитонеально и трансперитонеально, с резекцией ЛМС и без.

Показания

Показания к лапароскопической пиелопластике такие же, как для открытой операции — обструкция ЛМС изнутри или снаружи (пересекающие сосуды).

Противопоказания

  • Внутрипочечный тип лоханки
  • Рецидивная обструкция ЛМС после неудачной пиелопластики может быть относительным противопоказанием, при плотном периуретеральном фиброзе. Вторичные камни не служат противопоказанием к лапароскопической пиелопластике, возможно одномоментная лапароскопическая пиелолитотомия с использованием гибких инструментов.

Трансперитонеальный доступ

Пациента укладывают в 70° латеральное положение, почечный валик поднимают, после чего накладывают пневмоперитонеум с помощью иглы Вереша, введённой в супраумбиликальной или субкостальной области. Первичный 10 мм порт вводят по среднеключичной линии на расстоянии 5 см выше и латеральнее пупка для обеспечения хорошего обзора. Вторичные порты вводят на расстоянии четырёх поперечных пальцев от первичного по принципу треугольника.

Разрез производят с помощью крючковидного диссектора в углублении рядом с ободочной кишкой (по белой линии) кверху и книзу. Ободочную кишку отводят медиально до попадания в поле зрения лоханочно-мочеточникового сегмента и части почечной лоханки. Предпочтительнее использовать 30° оптику для лучшего обзора под разными углами. Ретракция ободочной кишки может быть произведена через другой порт (конвертируемый от 5 до 10 мм) на уровне эпигастрия.

После мобилизации ЛМС и лоханки на последнюю с использованием прямой иглы накладывают шов-держалку, который выводят наружу через поясничную область. Манёвр стабилизирует лоханку и позволяет избежать частых нежелательных движений инструментом.

Ретроперитонеоскопический доступ

Пациента укладывают в латеральное положение под углом 90°, почечный валик поднимают, первичный порт (для камеры) вводят с помощью открытой техники в почечном углу (латеральнее прямой мышцы спины ниже кончика XII ребра). Делают разрез длиной 1,5 см. Гемостатическим зажимом раздвигают мышцы и люмбодорсальную фасцию. Указательным пальцем, введённым в рану, брюшину сдвигают кпереди, таким образом, увеличивая рабочее пространство.

Затем в потенциальное забрюшинное пространство помещают самодельный баллон и раздувают до требуемого объема (150–600 мл в соответствии с телосложением и возрастом пациента). В качестве альтернативы могут быть использованы коммерчески доступные баллонные троакары. Порт для камеры фиксируют матрасным швом, по возможности, герметично, чтобы избежать утечку газа. Последующие порты для инструментов вводят под визуальным контролем по оси передней подмышечной линии, один — субкостально, другой — над подвздошным гребнем. Первый ориентир, который обнаруживают, — поясничная мышца. Диссекция в данном слое быстро приведет к обнаружению мочеточника. Рассекают фасцию Герота, если она препятствует высвобождению ЛМС.

Заранее установленный мочеточниковый стент или проводник облегчают идентификацию мочеточника (гонадные сосуды могут выглядеть как мочеточник). Мобилизуют ЛМС и часть лоханки, которая подлежит резекции.

Пиелопластика без резекции лоханочно-мочеточникового сегмента

Пиелопластику без резекции ЛМС — Y-V пластику или пластику Фенгера — выполнят, если лоханка не очень крупная, а ЛМС короткий (Гайнеке–Микулича). Для пиелотомии и спатуляции мочеточника можно использовать остроконечные ножницы. Сшивание передней стенки начинают с дистального отдела и проводят с помощью узловых или непрерывных швов 4-0 или 5-0 Викрил или ПДС. При завершении сшивания передней стенки вводят мочеточниковый стент. Стент вводят антеградно через специально установленный 3 мм порт, если он не был установлен заранее. Затем аналогично сшивают заднюю стенку анастомоза.

Пиелопластика с резекцией лоханочно-мочеточникового сегмента

Пиелопластика с резекцией ЛМС предпочтительнее, если лоханка очень крупная и необходима её резекция, ЛМС очень короткий и длинный и его спатуляция будет затруднительной, и при наличии пересекающего ЛМС сосуд. После резекции ЛМС с соответствующим участком лоханки мочеточник спатулируют по латеральной поверхности ножницами на протяжении, примерно, 1 см. Отдельные или непрерывные швы 5-0 из рассасывающегося материала накладывают, начиная от уровня нижнего края спатуляции, и продолжают в краниальном направлении, образуя переднюю губу анастомоза. Затем устанавливают стент и ушивают заднюю стенку. Пиелотомию ушивают 3-0 или 4-0 викриловым непрерывным укрепленным швом. Окололоханочную дренажную трубку вводят через один из 5 мм портов. После орошения и отсасывания всей скопившейся жидкости порты ушивают викрилом 2-0.

abdullin.org

Лапароскопическая пластика гидронефроза (видео)

Пациент П., 38 лет.

Диагноз: стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз справа. Уретеровазальный конфликт справа.

Клинические проявления заболевания: отсутствуют.

Краткие данные анамнеза: при профилактическом обследовании в мае 2014 года в поликлинике по месту жительства случайно выявлен гидронефроз справа. Госпитализирован для обследования и определения дальнейшей тактики лечения.

Анализы крови и мочи без патологических изменений.

При УЗИ правая почка с четким, ровным контуром, размерами 110х55 мм. Паренхима толщиной до 15 мм, однородная. Отмечается расшиерние чашечно-лоханочная системы: чашечки до 17 мм, лоханка до 45 мм, мочеточник не расширен. Конкременты, объемные образования не визуализируются. Подвижность почки сохранена. В режиме ЦДК выявлен сосуд, идущий к нижнему сегменту почки через зону лоханочно-мочеточникового сегмента. Левая почка, мочевой пузырь, простата без патологических изменений.

УЗИ. Гидронефроз справа.

При МСКТ определяется расширение чашечно-лоханочной системы правой почки: лоханка размерами 38х24 мм. На 7 минуте правый мочеточник не контрастируется. На 60 минуте определяется начальная часть правого мочеточника на протяжении до 19 мм, просвет его не расширен. Далее мочеточник не дифференцируется. Определяется нижнесегментарная почечная артерия, пересекающая лоханочно-мочеточниковый сегмент в зоне сужения. Других патологических изменений не обнаружено.

МСКТ с контрастированием. Стеноз ЛМС, гидронефроз справа.

МСКТ. Нижнесегментарная почечная аретрия, пересекающая лоханочно-мочеточниковый сегмент справа.

При динамической сцинтиграфии почек функция левой почки в пределах нормы, функция правой – резко снижена. Перфузия: справа – 29,1%, слева – 70,9%.

Учитывая молодой возраст пациента, сохранность почечной паренхимы, с целью восстановления адекватного оттока мочи из правой почки, предотвращения гибели почечной паренхимы выполнена органосохраняющая операция: лапароскопическая резекция лоханки и верхней трети мочеточника, дренирование верхних мочевых путей справа катетером-стентом, антевазальная пластика лоханочно-мочеточникового сегмента.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Страховой дренаж и уретральный катетер удалены на следующий день после операции. Катетер-стент удален через 3 недели после операции. При контрольном обследовании через 3 месяца дилатации ЧЛС с обеих сторон нет.

Хирург — к.м.н. Пшихачев Ахмед Мухамедович.

1urolog.ru

Наш опыт успешного применения метода лапароскопии при мочекаменной болезни и обструкциях на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента

Наш опыт успешного применения метода лапароскопии при мочекаменной болезни и обструкциях на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента

Лапароскопические урологические операции в клинике урологии и хирургии МК «Арабкир» производились в течение четырех лет – с мая 2007г по май 2011г. Широкое внедрение лапароскопических урологических операций в МК «Арабкир» стало возможным в результате стажировок одного из соавторов данной статьи в клиниках Копенгагена, Эдинбурга, Роттердама, Вашингтона  и  Балтимора (2007-2010гг).   

 

Приобретенный опыт и навыки позволили создать команду  урологов-лапароскопистов, которые за вышеуказанный период произвели 105 урологических лапароскопических вмешательств, из коих 102 – на верхних мочевых путях. В 3-х случаях были произведены конверсии радикальной простатэктомии на различных этапах в связи с недопустимо долгой продолжительностью операции, обусловленной недостатком технических средств. 

 

Спектр операций на верхнем этаже мочевой системы включал практически все известные операции,  производство  которых  лапароскопическим методом стало стандартом их менеджмента. Вот основные типы вмешательств:

  • радикальная нефрэктомия и резекция почки по поводу новообразования;
  • простая нефрэктомия, геминефрэктомия и нефруретерэктомия по поводу сморщенной или гидронефротической почки или ее половины при удвоении;
  • пластика лоханочно-мочеточникового сегмента;
  • резекция кисты почки;
  • пиелолитотомия, уретеролитотомия;
  • адреналэктомия.

 

Осуществлен также  ряд вмешательств, которые произведены в количестве 1-2, такие как ретроперитонеальная диагностическая лимфодиссекция.

 

Из вышеуказанного спектра в данной статье представляем вниманию коллег те патологические состояния и соответствующие им вмешательства, которые, на наш взгляд, наиболее трудно воспринимаются  урологической общественностью как вполне самостоятельные  и очень эффективные подходы, а именно – наш опыт менеджмента мочекаменной болезни и обструкции на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента.

 

Несомненно, эндоскопия внесла свою уникальную лепту в ту революцию, которая произошла в менеджменте мочекаменной болезни, и в результате которой объем открытых вмешательств – пиелолитотомии, нефролитотомии и уретеролитотомии - значительно уменьшился.  Данные  литературы  также говорят о том, что применение лапароскопии, как частного  случая  эндоскопии, привело к тому, что  подобные  вмешательства стали очень редкими. В частности, публикации  целого ряда  известнейших специалистов в области эндоскопии  и  лапароскопической  урологии, таких как Луис Кавусси из США, Янс Рассвейлер из Германии, Гюнтер Янечек из Австрии, Дин Ассимос из Греции и других [1-7] неопровержимо и наглядно демонстрируют, что сегодня невозможно отвергать роль метода лапароскопии в менеджменте мочекаменной болезни. Более того, лапароскопия заняла свою нишу в подходах к лечению уролитиаза, без применения которой во многих случаях нельзя обеспечить приемлемую метафилактику этой болезни.

Материалы

За вышеуказанный период было произведено 23 лапароскопических вмешательства по поводу мочекаменной болезни и 14 вмешательств  по поводу обструкции  на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС). Для получения второго мнения пациенты, в большинстве случаев,  консультировались специалистами,  производящими  дистанционную  ударно-волновую литотрипсию (ДУВЛ) и перкутанные манипуляции. Выбор падал на лапароскопию, когда визуализирующие исследования предполагали наличие нарушения оттока мочи, в результате чего предполагаемая эффективность этих вмешательств или  временной интервал, необходимый  для получения  желаемого  результата, были неприемлемы  для  врача  или пациента. При  постановке показаний к лапароскопической операции мы придерживались того принципа, что нужно элиминировать  причину  нарушения оттока  мочи, которая может привести к образованию конкремента,  и  сам  конкремент,  тем  более, что до  сих пор  нам неизвестно что первично. В течение  операций мы неоднократно убеждались в правильности подобного подхода – практически во всех случаях имелась причина нарушения оттока мочи в виде фиброзно-воспалительного процесса вокруг лоханки, ЛМС и/или верхней трети мочеточника, часто со стекловидным отеком и выраженным спаечным процессом. Часто причиной нарушения оттока мочи является муфтообразный процесс вокруг ЛМС, который имитирует стриктуру на урографии, что может ввести в заблуждение неопытного специалиста. Тщательно и осторожно производимые пиелолиз и уретеролиз позволяют полностью освободить мочевые пути, восстанавливая уродинамику и, что не менее важно, гемодинамику этой области, являющиеся двумя из основных элементов метафилактики мочекаменной болезни.    

 

В 13 случаях была произведена пиелолитотомия (лапароскопическим скальпелем или ножницами; 8 задних и 5 передних), из коих 3 случая были конвертированы, из 10 случаев уретеролитотомий в верхней и средней трети не было ни одного случая конверсии. После литотомии всегда проверялась проходимость ЛМС и мочеточника ниже локализации конкремента трубкой 6-8 Фр.  Пиелолитотомии заканчивались  антеградным стентированием мочеточника и ушиванием дефекта на лоханке викрилом 4-0, а после уретеролитотомий стентирование не производилось ни в одном случае.  

 

В  шести  случаях мы  комбинировали лапароскопическую операцию с интраоперационным эндоскопическим пособием для полного очищения собирательной системы. Производство транспиелотомической  пиелокаликоскопии  является очень эффективным методом ревизии полостей почки и удаления камней. Данное обследование производили с помощью ригидного цистоскопа Olympus 19 Фр, захват конкремента осуществлялся стандартными эндоскопическими корзинами или мягким лапароскопическим  зажимом. При десяти неконвертированных пиелолитотомиях было удалено 15 камней. Необходимо отметить, что всегда производилась тщательная предоперационная оценка вероятности элиминации камней при помощи ригидного инструмента, и в некоторых случаях пациентам было отказано в лапароскопическом пособии в силу низкой вероятности достижения «stone-free» состояния. Только у одной пациентки был оставлен один из двух конкрементов в чашке средней группы, который не удалось визуализировать жестким инструментом. Наличие гибкого цистоскопа или уретерореноскопа в арсенале  уролога-лапароскописта  позволит значительно расширить показания к лапароскопической пиелолитотомии и литоэкстракции.  

 

Контрастная  болюсная  мультиспиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией часто является необходимым элементом предоперационной подготовки для картирования почечной и сегментарных артерий и вен. Это позволяет уверенно продвигаться в перипельвикальном пространстве и синусе почки, производить уретеропиелолиз и  адгезиолиз без риска повреждения сосудов, что чревато конверсией или нефрэктомией. Мы заметили также, что параллельно приобретаемый опыт открытых хирургических вмешательств также способствует более ускоренному овладению лапароскопической техникой, кроме того, при конверсии хирург чувствует себя вполне уверенно и не старается во что бы то ни стало избежать ее и таким образом еще более усугубить ситуацию.    

 

Суммарно в двадцати случаях лапароскопической пиелолитотомии и уретеролитотомии удалено 26 камней, (15 - при пиелолитотомиях, 11 - при  уретеролитотомиях). Три случая конверсии из 23 вмешательств были обусловлены спаечным процессом такого масштаба и интенсивности, что  лапароскопическое продолжение не представлялось возможным. Таким образом, конверсии составили 13% (3/23), общий процент “stone-free” составил 95% (19/20), успешность удаления камней составила 96,3% (26/27). Катамнез не выявил ни одного случая рецидива за отчетный период, длительность наблюдения составляла от 4 до 40 месяцев.    

 

Ниже приведены  рентгеновские  снимки  одного из пациентов (обзорный снимок и 20-ая минута после контрастирования), который являлся классическим примером кандидата на лапароскопическую коррекцию ситуации. У пациента не было стриктуры ЛМС, однако был выраженный фиброзный процесс в области сегмента на протяжении около 5см. Был произведен уретеропиелолиз и камни были удалены с помощью каликоскопии.  

 

Что касается лапароскопической пластики ЛМС, то еще в 1997г N.Arun et al поставили вопрос о том, является ли открытая пластика все еще оправданной манипуляцией [8], в 2005г T.Inagaki et al заключили, что «скоро лапароскопическая пластика ЛМС может стать стандартом лечения обструкции на уровне ЛМС» [9], а в этом году A.Kapoor, C.Allard  заявили в статье, опубликованной в Журнале канадской урологической ассоциации, что «лапароскопическая пластика является стандартом лечения обструкции ЛМС» [10]. Таким образом, можно утверждать, что сегодня вопрос о методе выбора хирургического лечения стриктур ЛМС и сосудистых конфликтов полностью исчерпан. Заканчивая обсуждение  пластик  ЛМС, необходимо отметить, что  из 14 случаев два  были конвертированы  –  из-за  огромных размеров печени  в одном случае, что препятствовало работе, и выявленной интраоперационной ротационной аномалии почки – во втором. За этот период произведены также и открытые реконструкции ЛМС, что, однако было обусловлено причинами, отличными от урологических.

Обсуждение       

 

Широкое внедрение транслюминальной и перкутанной  эндоскопии и ДУВЛ за последние 30 лет привело к существенным изменениям в урологической практике и позволило свести к минимуму процент открытых вмешательств по поводу камней верхнего мочевого тракта. Несомненные преимущества этих неинвазивных методов лечения отразились на эффективности освобождения от камней, однако несмотря на их внедрение, частота рецидива мочекаменной болезни продолжает оставаться достаточно высокой – до 38,4% наблюдений [11]. К сожалению, в Армении нет данных метааналитических исследований, демонстрирующих процент рецидива. Вышеуказанная цифра говорит о том, что неинвазивные методы удаления камней, освобождая человека от самого камня, как правило, не освобождают его от причин камнеобразования. Она также отражает постулат о том, что как бы эффективно не было проведено вмешательство по удалению камня, без метафилактики конечный результат лечения в достаточно большом проценте случаев не будет удовлетворительным ни для пациента, ни тем более для врача. Вероятнее всего именно этим и обусловлены с одной стороны спад восторженности  и некоторая неудовлетворенность конечной эффективностью эндоскопии и ДУВЛ как результат более трезвой оценки, а с другой стороны – повышение интереса к лапароскопии, как еще к одному малоинвазивному пособию. Считаем, что эффективность лапароскопии как метода, вобравшего в себя положительные стороны открытых вмешательств в комбинации с неинвазивностью эндоскопии и ДУВЛ, позволяет рассматривать данное пособие как одно из наиболее перспективных для успешного менеджмента мочекаменной болезни. Лапароскопическое вмешательство позволяет начать метафилактику уролитиаза уже во время операции, позволяя ревизовать всю собирательную систему почки без повреждения паренхимы, элиминируя причины нарушения оттока, восстанавливая уродинамику и нормальный кровоток в лоханке, ЛМС и мочеточнике. Наши данные коррелируют с таковыми литературных источников и подтверждают, что у правильно подобранного контингента больных лапароскопия является прекрасным методом лечения уролитиаза .        

 

Авторы осознают, что катамнез не был достаточно долгим, однако полученные результаты вполне согласуются с данными вышеуказанных авторов и являются многообещающими, к тому же в науке часто публикация самых скромных начальных результатов открывает новые пути и направления, как, например, «История электричества», опубликованная Джозефом Пристли в 1767г, когда об электричестве знали единицы [12]. Мы понимаем также, что хорошие результаты обусловлены выбранным контингентом больных, однако где начинается успешное хирургическое вмешательство, если не с подбора правильного сочетания “пациент-операция”?

Литература

  1. Lusuardi L., Janetschek G. Indications and outcomes of laparoscopic uretero-renal stone surgery. Curr Opin Urol. 2011; 21(2):161-165.
  2. Hruza M., Schulze M., Teber D., Gözen A., Rassweiler J. Laparoscopic techniques for removal of renal and ureteral calculi. J Endourol. 2009; 23(10): 1713-1718.
  3. Skolarikos A., Papatsoris A., Albanis S., Assimos D. Laparoscopic urinary stone surgery: an updated evidence-based review. Urol Res. 2010; 38(5):337-344.
  4. Nadu А., Schatloff О., Roy Morag R., Ramon J., Winkler H. Laparoscopic Surgery for Renal Stones: Is it Indicated in the Modern Endourology Era? International Braz J Urol 2009; 35 (1): 9-18.
  5. Nambirajan T., Jeschke S., Albqami N., Abukora F., Leeb K., Janetschek G. : Role of laparoscopy in management of renal stones: single- center experience and review of literature. J Endourol. 2005; 19: 353-359.
  6. Micali S., Moore R., Averch T., Adams J., Kavoussi L. The role of laparoscopy in the treatment of renal and ureteral calculi. J Urol. 1997; 157: 463-6.
  7. Meria P., Milcent S., Desgrandchamps .F, Mongiat-Artus P., Duclos J.M., Teillac P. Management of pelvic stones larger than 20 mm: laparoscopic transperitoneal pyelolithotomy or percutaneous nephrolithotomy? UrolInt 2005; 75: 322-326.
  8. Arun N., Kekre N., Nath V., Gopalakrishnan G. Is open pyeloplasty still justified? Br J Urol 1997; 80: 379381.
  9. Inagaki Т., Rha К., Ong А., Kavoussi L, Jarrett T. Laparoscopic pyeloplasty: current status. BJU Int 2005;95(Suppl2):102-105. 
  10. Kapoor А., Allard C. Laparoscopic pyeloplasty: the standard of care for ureteropelvic junction obstruction. Can Urol Assoc J 2011;5 (2):136-138.
  11. Лопаткин Н., Трапезникова М.,  Дутов В., Дзеранов Н. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: прошлое, настоящее, будущее. Урология, 2007; 6: 3-13.
  12. J. Priestley. The History and Present State of Electricity, with original experiments. London: Printed for J. Dodsley, J. Johnson and T. Cadell, 1767.

www.med-practic.com

Лапароскопическая антевазальная пластика ЛМС слева. Гидронефроз слева, уровазальный конфликт слева, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента слева

Лапароскопическая антевазальная пластика ЛМС слева. Гидронефроз слева, уровазальный конфликт слева, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента слева

Больной Х. 19 лет. Обратился в плановом порядке в клинику урологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова,  со слов больного на протяжении последних 6 месяцев отмечает боли в поясничной области слева тянущего характера, при обследовании в поликлинике по месту жительства обнаружен уровазальный конфликт слева  и явления гидронефротической трансформации левой почки.

По данным проведенного обследования.

В общем анализе крови и мочи а также биохимическом анализе крови без патологических отклонений от нормальных показателей.

При ультразвуковом исследовании: правая почка: с четким, ровным контуром, размерами 11.5 х 5.5 см. Паренхима однородная, толщиной 1.8 см. Чашечно-лоханочная система дилатирована: лоханка до 1.8см.. Патологических образований не выявлено. Подвижность почки 2см. Левая почка: с четким ровным контуром, размерами 11.5 х 5.5 см. Паренхима однородная, толщиной 1.8см. Чашечно-лоханочная система дилатирована: лоханка до 2.4см., чашечки до 1.0см. Верхняя треть мочеточника не определяется. Подвижность почки 2см. Мочевой пузырь: с четким, ровным контуром. Содержимое однородное, анэхогенное. Патологических образований не выявлено.

При МСКТ органов забрюшинного пространства:

Почки обычный формы, размеров, расположения. Контуры ровные, чёткие. Слева лоханка расширена до 31х44 мм. Справа полостная система не расширена, конкременты не выявлены. Определяется типичное контрастирование почек, экскреция сохранена. Слева от аорты ниже на 10 мм от правой почечной артерии отходит добавочный сосуд, пересекающий мочеточник в верхней трети. Экскреция правой почкой без особенностей. Слева в лоханке расслоение контрастного препарата – признаки мочевой обструкции (лоханочно-мочеточниковый стык), обусловленный добавочным сосудом.

 

В данной ситуации  больному показано оперативное лечение.  Принимая во внимание интраренально наличие добавочного сосуда больному показано проведение антевазальной пластики лоханочно-мочеточникого сегмента с резекцией суженного участка. Методом выбора избрано малоинвазивное пособие  лапароскопическим доступом.

Продолжительность операции составила 160 минут, интраоперационная кровопотеря 50 мл.

 

Оперировали:

Информация на сайте дана для ознакомления.

Узнать больше о Вашем заболевании и методах его лечения Вы

можете задав вопрос нашим специалистам в разделе Вопрос урологу. Записаться на прием вы можете он-лайн в разделе Запись на прием или позвонив по нашему телефону +7(967) 123-31-31

Вам обязательно помогут!

uro-andro.ru

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *