Нейрогенный мочевой пузырь на узи – Нейрогенный мочевой пузырь — причины, симптомы, диагностика и лечение

Нейрогенный мочевой пузырь — причины, симптомы, диагностика и лечение

Нейрогенный мочевой пузырь – это дисфункция мочевого пузыря, обусловленная врожденной или приобретенной патологией нервной системы. В зависимости от состояния детрузора дифференцируют гипер- и гипорефлекторный тип патологии. Заболевание может проявляться поллакиурией, недержанием мочи или ее патологической задержкой. Диагностика синдрома заключается в полном невролого-урологическом обследовании (анализы, урография, УЗИ почек и мочевого пузыря, урофлоурометрия, цистография и цистоскопия, сфинктерометрия, рентгенография и МРТ позвоночника, МРТ головного мозга и пр.). Лечение может включать немедикаментозную и лекарственную терапию, катетеризацию мочевого пузыря, оперативное вмешательство.

Общие сведения

Нейрогенный мочевой пузырь — достаточно распространенное состояние в клинической урологии, связанное с невозможностью осуществления произвольно-рефлекторного накопления и выделения мочи из-за органического и функционального поражения нервных центров и путей, регулирующих данный процесс. Расстройства мочеиспускания имеют социальный аспект, поскольку могут ограничивать физическую и психическую активность человека, создавать проблему его социальной адаптации в обществе.

Патология часто сопровождается миофасциальным синдромом, синдромом тазовой венозной конгестии (венозного застоя). Более чем в 30% случаев наблюдается развитие вторичных воспалительно-дистрофических изменений со стороны мочевыделительной системы: пузырно-мочеточникового рефлюкса, хронического цистита, пиелонефрита и уретерогидронефроза, приводящих к артериальной гипертензии, нефросклерозу и хронической почечной недостаточности, что может грозить ранней инвалидизацией.

Нейрогенный мочевой пузырь

Причины

Сбой, происходящий на любом этапе сложной многоуровневой регуляции процесса мочеиспускания, может привести к развитию одного из многочисленных клинических вариантов нейрогенного мочевого пузыря. У взрослых синдром связан с повреждением головного и спинного мозга (при инсульте, сдавлении, хирургическом вмешательстве, переломе позвоночника), а также с воспалительно-дегенеративными и опухолевыми заболеваниями нервной системы — энцефалитом, рассеянным энцефаломиелитом, полинейропатией, полирадикулоневритом, туберкуломой, холестеатомой и т. д.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей может иметь место при врожденных дефектах развития ЦНС, позвоночника и мочевыделительных органов, после перенесенной родовой травмы. Недержание мочи может быть вызвано снижением растяжимости и емкости мочевого пузыря вследствие цистита или неврологических заболеваний.

Классификация

Выделяют гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь, проявляющийся в фазу накопления гиперактивностью детрузора (при надсегментарных поражениях нервной системы) и гипорефлекторный — со сниженной активностью детрузора в фазу выделения (при поражении сегментарно-периферического аппарата регуляции мочеиспускания). Синдром может иметь в основе рассинхронизацию деятельности детрузора и сфинктера мочевого пузыря (внутренняя и наружная детрузорно-сфинктерная диссинергия).

Симптомы

Синдром нейрогенного мочевого пузыря может иметь постоянные, периодические или эпизодические проявления, а многообразие его клинических вариантов определяется различием уровня, характера, степени тяжести и стадии поражения нервной системы. Типичными для гиперактивного варианта патологии являются поллакиурия, в т. ч. никтурия, императивные позывы и недержание мочи. Преобладание тонуса детрузора ведет к значительному повышению внутрипузырного давления при малом количестве мочи, что при слабости сфинктеров вызывает императивные позывы и учащенное мочеиспускание.

Гиперактивный тип синдрома характеризуется спастическим состоянием и опорожнением при накоплении менее 250 мл мочи; отсутствием или малым объемом остаточной мочи, затруднением произвольного начала и самого акта мочеиспускания; появлением вегетативных симптомов (потливости, подъема артериального давления, усиления спастики) перед микцией в отсутствии позывов; возможностью спровоцировать мочеиспускание раздражением области бедра и над лобком. При наличии ряда неврологических нарушений может возникать неконтролируемое стремительное выделение большого объема мочи – «церебральный незаторможенный мочевой пузырь».

Относительное преобладание тонуса сфинктеров при детрузорно-сфинктерной диссинергии выражается полной задержкой мочи, мочеиспусканием при натуживании, наличием остаточной мочи. Гипоактивный нейрогенный мочевой пузырь проявляется снижением или отсутствием сократительной активности и опорожнения при полном и даже переполненном пузыре в фазу выделения.

Из-за гипотонии детрузора нет повышения внутрипузырного давления, необходимого для преодоления сопротивления сфинктера, что ведет к полной задержке или вялому мочеиспусканию, натуживанию во время микции, наличию большого (до 400 мл) объема остаточной мочи и сохранению ощущения наполненности пузыря. При гипотоничном растянутом мочевом пузыре возможно недержание мочи (парадоксальная ишурия), когда при переполнении органа происходит механическое растяжение внутреннего сфинктера и неконтролируемое выделение мочи каплями или небольшими порциями наружу.

Осложнения

Денервация вызывает развитие выраженных трофических нарушений и осложнений в виде интерстициального цистита, приводящего к склерозированию и сморщиванию мочевого пузыря. В мочевыводящих путях могут формироваться камни, нарушающие отток мочи, провоцирующие развитие инфекции. В случае спазма сфинктера может возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи в мочеточники и почки, приводящий к воспалению). Синдром часто сопровождается функциональными невротическими расстройствами, которые в дальнейшем могут стать определяющими.

Диагностика

Для диагностики необходимо провести тщательный сбор анамнеза, лабораторное и инструментальное обследование. В опросе родителей ребенка с нейрогенным мочевым пузырем выясняют, как протекали роды, имеется ли наследственная предрасположенность к заболеванию. Для исключения воспалительных заболеваний мочевыделительной системы выполняют анализ крови и мочи — общий, по Нечипоренко, функциональную пробу Зимницкого, биохимическое исследование мочи и крови.

Основными методами инструментальной диагностики синдрома являются УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопия, МРТ, рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обычная и микционная уретроцистография, экскреторная урография, восходящая пиелография, радиоизотопная ренография), уродинамические исследования (цистометрия, сфинктерометрия, профилометрия, урофлоуметрия).

При отсутствии заболеваний со стороны мочевыделительной системы проводят неврологическое обследование для выявления патологии головного и спинного мозга с применением электроэнцефалографии, КТ, МРТ, рентгенографии черепа и позвоночника. Осуществляется дифференциальная диагностика с гипертрофией простаты, стрессовым недержанием мочи у пожилых людей. При невозможности установить причину заболевания говорят о нейрогенном мочевом пузыре с неясной этиологией (идиопатическом).

Лечение нейрогенного мочевого пузыря

Терапия проводится совместно врачом-урологом и неврологом; ее план зависит от установленной причины, типа, степени выраженности дисфункции мочевого пузыря, сопутствующей патологии (осложнений), эффективности ранее проведенного лечения. Применяют немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое лечение, начиная с менее травматичных и более безопасных лечебных мероприятий.

Гиперактивный вариант лучше поддается лечению. Используют лекарственные средства, снижающие тонус мышц мочевого пузыря, активизирующие органное кровообращение и устраняющие гипоксию: антихолинергические препараты (гиосцин, пропантелин, оксибутинин), трициклические антидепрессанты (имипрамин), антагонисты кальция (нифедипин), альфа-адреноблокаторы (фентоламин, феноксибензамин).

В последнее время довольно перспективным в лечении гиперрефлексии, детрузорно-сфинктерной диссенергии и инфравезикальной обструкции считают применение инъекций ботулотоксина в стенку мочевого пузыря или уретры, внутрипузырное введение капсаицина и резинфератоксина. В дополнение назначают препараты на основе янтарной кислоты, L-карнитин, гопантеновая кислота, N-никотиноил-гамма-аминобутировая кислота, коферментные формы витаминов, обладающие антигипоксическим и антиоксидантным действием.

Параллельно применяют немедикаментозные методы лечения нейрогенного мочевого пузыря: лечебную физкультуру (специальные упражнения для тазовых мышц), физиотерапию (электростимуляцию, лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию, диадинамотерапию, тепловые аппликации, ультразвук), тренировку мочевого пузыря, нормализацию режима питья и сна, психотерапию.

Гипоактивный вариант болезни труднее поддается терапии. Имеющиеся застойные явления в мочевом пузыре создают риск присоединения инфекции, развития вторичных поражений мочевой системы. В лечении нейрогенного синдрома с признаками гипотонии важно обеспечение регулярного и полного опорожнения мочевого пузыря (с помощью принудительных мочеиспусканий, наружной компрессии (прием Креде), методами физиотерапии, тренировки мышц мочевого пузыря и тазового дна, периодической или постоянной катетеризацией).

В качестве медикаментозной терапии применяют непрямые и М-холиномиметики (бетанехол хлорид, дистигмина бромид, ацеклидин, галантамин), позволяющие усиливать моторику мочевого пузыря, снижать его эффективный объем и количество остаточной мочи. Индивидуально назначают альфа-адреноблокаторы (феноксибензамин — при внутренней детрузорно-сфинктерной диссинергии, диазепам и баклофен — при внешней детрузорно-сфинктерной диссинергии), альфа-симпатомиметики (мидодрин и имипрамин — в случае недержания мочи при напряжении).

При медикаментозной терапии нейрогенного мочевого пузыря для профилактики мочевых инфекций необходимы контроль количества остаточной мочи и прием антибактериальных препаратов (нитрофуранов, сульфаниламидов), особенно пациентам с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Хирургическое эндоскопическое вмешательство при гипотонии органа заключается в трансуретральной воронкообразной резекции шейки мочевого пузыря, обеспечивающей в дальнейшем возможность опорожнения слабым нажатием снаружи. При гиперрефлекторном варианте (со спастикой тазового дна и детрузорно-сфинктерной диссинергией) проводят надрез наружного сфинктера, что снижает напор мочеиспускания, а в последующем — гиперреактивность детрузора, увеличивая вместимость пузыря.

Также возможно оперативное увеличение мочевого пузыря (с использованием пластики тканей), ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса, постановка цистостомического дренажа для опорожнения мочевого пузыря. Патогенетическое лечение синдрома нейрогенного мочевого пузыря позволяет уменьшить риск повреждения мочевыделительных органов и необходимость оперативного вмешательства в будущем.

www.krasotaimedicina.ru

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря: признаки, осложнения — Онлайн-диагностика

Медучреждения, в которые можно обратиться

Общее описание

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП) — это многообразные патологические изменения резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, являющиеся следствием дизрегуляции мочеиспускания различного происхождения и разного уровня иннервации. Частота патологии — до 10%.

Известны следующие причины:

• Недостаточная функция супраспинального торможения спинальных центров регуляции мочеиспускания дезонтогенетического генеза;
• Миелодисплазия;
• Асинхронное развитие регуляторных систем акта мочеиспускания;
• Нарушение функционирования вегетативной системы;
• Нарушения в нейроэндокринной регуляции;
• Дизрегуляция рецепторной чувствительности;
• Изменение биоэнергетики детрузора.

Мочевой пузырь является норморефлекторным, когда мочеиспускание происходит при нормальном возрастном объеме мочевого пузыря, гипорефлекторным, когда объем превышает возрастную норму, и гиперрефлекторным, когда объем меньше возрастной нормы.

НДМП сопровождается вторичным хроническим циститом (до 80%), пиелоненефритом (60%), часто осложняется двусторонним ПМР, который может привести к уретерогидронефрозу, рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Симптомы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Клинически гиперрефлекторный вариант проявляется поллакиурией, императивными позывами на мочеиспускание. Гипорефлекторный вариант характеризуется редкими мочеиспусканиями, ослаблением или отсутствием позыва на мочеиспускание, увеличенным объемом мочи при мочевыделении, инконтиненцией. Характер адаптации детрузора к возрастающему объему мочи позволяет выделить адаптированный и неадаптированный мочевой пузырь. Адаптация детрузора рассматривается как нормальная при несущественном увеличении внутрипузырного давления в фазу накопления. Нарушением адаптации считается непроизвольное сокращение детрузора при заполнении мочевого пузыря, ведущее к увеличению внутрипузырного давления выше 15 см водного столба. Есть и еще одна разновидность НДПМ, симптомы которой появляются при занятии больным вертикального положения, это так называемый постуральный мочевой пузырь. Чаще встречаются гиперрефлекторная (50%), гипорефлекторная (5%), постуральная (25-30%), неадаптированная (60-70%) НДМП.

Диагностика нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

С диагностической целью проводится регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий на протяжении 1-2 суток, сонография мочевого пузыря, урофлоуметрия с целью детекции объема и скорости мочеиспускания, цистоманометрия при естественном наполнении мочевого пузыря, ретроградная цистометрия в вертикальном и горизонтальном положении пациента, непрерывная профилометрия уретры. По показаниям проводят электромиографию мышц тазового дна и анального сфинктера, миелографию, КТ либо МРТ позвоночника.

Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Лечение гиперрефлекторного неадаптированного мочевого пузыря направлено на увеличение эффективного объема мочевого пузыря и купирование незаторможенных сокращений детрузора в фазу накопления. С этой целью применяются антихолинергические средства. При нестабильности детрузора наиболее эффективен «Дриптан» («Оксибутин»), который назначается детям старше 5 лет при индивидуальном подборе дозы. Применяются антагонисты мускариновых рецепторов, ингибиторы простагландинов. С целью улучшения функционального состояния ЦНС показаны «Пикамилон» по 0,02 2-3 раза в день, «Пантогам». Для усиления действия медикаментов рекомендуется физиотерапия: теплолечение на мочевой пузырь, электрофорез с холинолитиками и спазмолитиками.

Лечение гипорефлекторного мочевого пузыря заключается, прежде всего, в обеспечении регулярного и эффективного опорожнения мочевого пузыря (принудительные мочеиспускания не реже одного раза в 2-3 часа). Из медиментозных средств наиболее эффективны М-холиномиметики. При гипорефлекторном мочевом пузыре происходит гипоксия и метаболические изменения в стенке мочевого пузыря, поэтому в лечение включаются цитохром С, гипербарическая оксигенация, коферментные формы витаминов группы B. Параллельно проводят физиотерапию: СМТ, ДДТ в ритме синкопа по стимулирующей методике, лазер на область мочевого пузыря или спинальные центры мочеиспускания, рефлексотерапия. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение длительного времени, низкого градиента пузырно-уретрального давления возможно проведение хирургического лечения, заключающиегося в восстановлении гладкомышечного сфинктера уретры и создании или укреплении наружного жома из поперечнополосатой мускулатуры.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Оксибутинина гидрохлорид (Дриптан) — препарат, снижающий тонус гладкой мускулатуры мочевыводящих путей. Режим дозирования: взрослым препарат назначают внутрь по 5 мг 2-3 раза/сут. Детям и лицам пожилого возраста рекомендованная доза составляет 5 мг 2 раза/сут.
• Пантогам (ноотропный препарат с противосудорожным действием). Режим дозирования: принимается перорально по 0,025 мг 4 раза в день на протяжении 2-3 месяцев.
• Дистигмина бромид (Убретид) — препарат, улучшающий нервно-мышечную передачу, повышает тонус мочевого пузыря. Режим дозирования: для приема внутрь — 5-10 мг 1 раз/сут.; в/м — 500 мкг 1 раз/сут. Длительность применения устанавливают индивидуально.
• Неостигмина метилсульфат (Прозерин) — препарат, улучшающий нервно-мышечную передачу, повышает тонус мочевого пузыря. Режим дозирования: внутрь взрослым — по 10-15 мг 2-3 раза/сут.; п/к — 1-2 мг 1-2 раза/сут. Внутрь детям до 10 лет — по 1 мг/сут. на 1 год жизни; для детей старше 10 лет максимальная доза составляет 10 мг. П/к доза рассчитывается по 50 мкг на 1 год жизни, но не более 375 мкг на одну инъекцию. Максимальные дозы: для взрослых при приеме внутрь разовая доза составляет 15 мг, суточная — 50 мг; при п/к введении разовая доза — 2 мг, суточная — 6 мг.
• Пикамилон (ноотропный препарат, снижает гипоксию детрузора). Режим дозирования: принимать внутрь из расчета 5 мг/кг 2-3 раза в сутки на протяжении 1 месяца.

Рекомендации при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Рекомендуются консультации педиатра, невролога, уролога.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

	Мужчины							Женщины
Возраст, лет	0-1	1-3	3-14	14-25	25-40	40-60	60 +	0-1	1-3	3-14	14-25	25-40	40-60	60 +
Кол-во заболевших	0.1	0.5	1.5	6	6	6	7	0.1	0.5	1.5	6	6	6	7

Что нужно пройти при подозрении на заболевание

• 1. Компьютерная томография (КТ) или Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Симптомы

online-diagnos.ru

Диагностика нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

При выяснении жалоб необходимо обратить внимание на признаки, указывающие на нарушение произвольного контроля мочеиспускания. Они достаточно разнообразны. Прежде всего это расстройство чувства позыва на мочеиспускание. Позыв на мочеиспускание может быть подавлен, ослаблен или значительно выражен и носить ургентный, или иначе императивный характер. Уряда пациентов он трансформируется в различные вегетативные реакции или чувство давления внизу живота.

К расстройству афферентной иннервации мочевого пузыря также относится исчезновение чувства его наполнения и прохождения мочи или уретрального катетера по уретре.

Возможны нарушения мочеиспускания в виде его затруднения, вплоть до задержки мочи. В последнем случае может наблюдаться явление парадоксальной ишурии, обусловленной непроизвольным выделением мочи из-за значительного перерастяжения мочевого пузыря. Само по себе недержание мочи в той или иной степени (от незначительного подкапывания до тотальной инконтиненции) также может быть проявлением нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Для оценки субъективного состояния больного и определения выраженности недержания мочи можно учитывать количество прокладок, используемых для сбора мочи (легкая степень — 1 прокладка в сутки, умеренная — 2-3, выраженная — более 3) [1].

Следует уделить внимание частоте мочеиспусканий, объему выделяемой мочи, наличию императивных позывов и эпизодов недержания, возможности удерживать мочу волевым усилием при возникновении чувства позыва.

Все эти вопросы лучше изучить по дневникам мочеиспускания, которые может вести сам пациент или лицо, за ним ухаживающее. Дневники мочеиспускания позволяют объективизировать жалобы пациента и проследить последующую динамику симптомов заболевания на фоне лечения. Считается, что достоверность дневников мочеиспускания выше, если они ведутся в течение 48-72 часов наблюдения. При общении с пациентом необходимо выяснить приемы, которые он использует для осуществления акта мочеиспускания, это может быть: напряжение мышц передней брюшной стенки, надавливание на область мочевого пузыря, раздражение рефлексогенных зон, изменение положения тела и т.д.

Важно узнать у больного, какие средства индивидуального ухода он использует для сбора мочи и ее эвакуации из мочевого пузыря. При проведении периодических катетеризации может быть рекомендовано ведение дневника катетеризации. Дневник катетеризации позволяет изучить количество остаточной мочи и определить периодичность проведения дренирования и его целесообразность. Мы рекомендуем ведение такого дневника в течение 48—72 часов.

При наличии цистостомического свища следует обратить внимание на появление чувства наполнения мочевого пузыря или даже позыва при пережатии дренажной трубки, а также возникающее при этом мочеиспускание и количество остаточной мочи сразу после осуществления такой микции.

При опросе целесообразно собрать информацию о наличии у пациента немотивированных подъемов температуры тела в вечернее время или после нарушений режима катетеризации, затруднений при проведении катетера по уретре и мочеиспускании из-за спастики мышц нижней половины тела, изменениях цвета и запаха мочи и наличии в ней различных примесей. Не менее важным является выяснение питьевого режима. Опрос урологом должен включать вопросы на выявление других тазовых расстройств: сексуальной дисфункции и дисфункции кишечника.

При изучении урологического анамнеза следует обратить внимание на наличие у больного урологических заболеваний до получения позвоночно-спинномозговой травмы. Этот момент является очень важным для правильной комплексной оценки состояния пациента и разработки эффективной программы индивидуальной реабилитации. Необходимо выяснить характер нарушений мочеиспускания и чувствительности мочевого пузыря сразу после травмы и в последующие периоды течения травматической болезни спинного мозга, длительность и способ дренирования мочевых путей. Изучение урологического анамнеза также подразумевает сбор сведений о возможном повреждении уретры при ее катетеризации, камнях мочевого пузыря и их оперативном удалении, острых воспалительных явлениях мочевыделительной системы и методах применявшегося лечения.

Правильно собранные жалобы и тщательное изучение анамнеза заболевания уже на первом этапе обследования позволяют достаточно точно установить форму нейрогенной дисфункции мочеиспускания и определить алгоритм нужного обследования.

Урологический осмотр пациентов с нейрогенным мочевым пузырем при травматической болезни спинного мозга имеет некоторые отличия по сравнению со стандартным урологическим осмотром.

Стандартный урологический осмотр следует начинать с осмотра живота и выполнения его поверхностной и глубокой пальпации. Важность проведения осмотра и пальпации передней брюшной стенки при физикальном урологическом исследовании определяется сложностью интерпретации состояния пациента, необходимостью дифференциальной диагностики ряда урологических и хирургических заболеваний в условиях нарушения иннервации и расстройства проводниковой функции спинного мозга.

Осмотр области почек и мочевого пузыря позволяет выявить местные изменения тканей в области этих органов и выяснить перенесенные травматические повреждения или оперативные вмешательства на основании рубцовых изменений кожных покровов. Особенностью пальпации поясничной области является то, что часто осмотр осуществим только в лежачем положении, не позволяющем выяснить степень подвижности почек. Необходимо помнить о том, что, несмотря на нарушение поверхностной чувствительности, глубокая может быть сохранена в проекции почек у ряда пациентов. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря достаточно стандартны, однако следует обратить внимание, не сопровождают ли их непроизвольные выделения мочи. При пальпации и перкуссии области мочевого пузыря необходимо выяснить, за какое время до осмотра пациент помочился. Это позволит косвенно судить о нарушении эвакуаторной функции мочевого пузыря.

У мужчин и женщин проводится стандартное обследование наружных половых органов. При этом акцентировать внимание следует на состояние кожных покровов, наличии выделений из уретры (моча, гной, кровь), анатомических изменениях, тонусе мышц промежности в покое и наличие их спастических сокращений при раздражении. У женщин следует обратить внимание на наличие пролапса половых органов. При осмотре гениталий следует выяснить наличие недержания мочи при изменении положения тела пациента, постукивании по передней брюшной стенке или физическом усилии (кашлевая проба и напряжение мышц передней брюшной стенки). У мужчин обязательным является выполнение ректального пальцевого исследования для исключения патологических изменений со стороны предстательной железы.

Несмотря на то что топическая диагностика при повреждениях спинного мозга входит в компетенцию невролога, уролог при проведении осмотра должен оценить три рефлекса: анальный, бульбокавернозный и кремастерный.

Анальный рефлекс определяется при уколе кожи возле заднего прохода и реализуется через сокращение анального сфинктера.

Кремастерный рефлекс вызывается раздражением кожи внутренней поверхности бедра и сопровождается сокращением мышцы, поднимающей яичко на стороне раздражения.

Бульбокавернозный рефлекс провоцируется сжиманием головки полового члена или надавливанием на клитор (у 30% здоровых женщин указанный рефлекс отсутствует), что приводит к сокращению анального сфинктера или мышц промежности. При наличии у пациента катетера Фолея рефлекс может быть вызван подергиванием за катетер, приводящим к раздражению шейки мочевого пузыря и инициации рефлекса.

При наличии у пациента цистостомического дренажа необходимо оценить состояние цистостомической трубки (изменение естественного цвета, крепитация при пальпации из-за отложений солей, загрязнение выделениями из свища), адекватность улавливания ею мочи, цвет выделяемой по дренажу мочи и наличие грануляционных разрастаний из свища. При наличии уретрального катетера кроме адекватности его функционирования и состояния дренажа важно выяснить наличие выделений помимо катетера из уретры и их характер (слизистые, гнойные, кровянистые).

Урологический осмотр является важной составляющей оценки состояния пациента в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Он позволяет выявить или заподозрить ряд изменений со стороны мочевыделительной системы на этапе диагностики, предшествующем применению более сложных методов лучевых и инструментальных исследований.

Лабораторные исследования являются неотъемлемой частью урологического обследования у пациентов, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, а также важной составляющей динамического наблюдения за состоянием мочевыделительной системы и скрининга вторичных осложнений нейрогенного мочевого пузыря во все периоды травматической болезни спинного мозга.

Среди лабораторных исследований стоит выделить клинический анализ мочи и микроскопию ее осадка, бактериологический посев мочи с определением чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам и бактериофагам. Следует учитывать, что почти у 60% больных с пиурией при посеве мочи положительные культуры бактерий не обнаруживаются [11].

Общий анализ мочи должен выполняться достаточно часто. Европейская ассоциация урологов рекомендует проводить анализ мочи не реже 1 раза в 2 месяца, а посев мочи не реже 1 раза в 6 месяцев. Однако важным фактором достоверности такого анализа является соблюдение правил забора мочи.

Часто недостаточно оцененным у пациентов с травматической болезнью спинного мозга является биохимический анализ крови, из многообразия изучаемых величин которого стоит выделить креатинин и мочевину как показатели азотовыделительной функции почек.

Ультразвуковое исследование мочеполовой системы не имеет патогомоничных для нейрогенного мочевого пузыря симптомов заболевания. Ультразвуковые признаки при нарушении эвакуации мочи из мочевого пузыря идентичны изменениям при органической инфравезикальной обструкции, среди ультразвуковых признаков которой можно выделить следующие изменения: асимметричность формы мочевого пузыря, утолщение и трабекулярность его стенки, наличие в ней дивертикулов, а в полости органа дополнительных включений (камни, взвесь) [2].

Ультразвуковому исследованию придается большое значение в скрининге вторичных изменений мочевых путей, наступающих как осложнения нейрогенной дисфункции мочеиспускания. Ультрасонография позволяет диагностировать воспалительные изменения, сопровождающиеся деструкцией ткани простаты и паренхимы почек, камни мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефротическую трансформацию, нарушение оттока мочи.

Ультрасонография является наиболее безопасным методом определения остаточной мочи и позволяет проводить ее мониторинг для контроля эффективности назначенной терапии.

Рекомендуемым для пациентов с травматической болезнью спинного мозга является прохождение ультразвукового исследования мочевых путей не реже 1 раза в 12 месяцев, независимо от степени компенсации нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и наличия или отсутствия урологического анамнеза. В случае наличия вторичных осложнений или выраженных нарушений эвакуаторной функции мочевого пузыря вопрос о частоте проведения исследования решается на основании индивидуальной программы урологической реабилитации.

Рентгеноурологическое обследование включает несколько исследований: обзорную и экскреторную урографию, различные виды цистографии, восходящую и микционную уретрографию. Рентгеноурологическое обследование выполняется при наличии или подозрении у пациента вторичных осложнений нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

При поражении мочевого пузыря выше спинальных центров мочеиспускания на цистограмме он имеет пирамидальную или грушевидную форму, а стенка его из-за выраженной трабекулярности (множества ложных дивертикулов) с четкими и неровными контурами. При ретроградном заполнении уретры и мочевого пузыря раствором контраста определяется сужение уретры в области ее наружного сфинктера. Внутренний сфинктер тоже может быть сужен, что выражается в синдроме «фонтанчика», или широко раскрыт в виде «воронки». При рефлекторной форме нейрогенной дисфункции и детрузорно-сфинктерной диссинергии может определяться снижение емкости мочевого пузыря и пузырно-мочеточниковый рефлюкс различной степени выраженности.

При формах нейрогенной дисфункции мочеиспускания, сопровождающихся нарушением сократительной способности мочевого пузыря, на цистограмме он имеет значительную емкость, «башенную форму» и смещение в сторону от средней оси, но в целом на рентгенограммах такой нейрогенный мочевой пузырь отличается от перерастянутого интактного мочевого пузыря [20].

Описанные органические изменения мочевого пузыря возникают в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Надо отметить, что самостоятельного значения в диагностике нейрогенной дисфункции мочевого пузыря рентгеноурологические методы не имеют, они применяются при развитии вторичных осложнений или при комплексном урологическом обследовании.

Цистоскопия — инвазивное инструментальное исследование, имеющее ограниченные показания и не применяющееся непосредственно как метод диагностики нейрогенного мочевого пузыря. Тем не менее она требует отдельного отражения своего диагностического значения. По нашему мнению, при постановке показаний к методу стоит основываться на следующем: подозрение на инородное тело мочевого пузыря, макрогематурия неясного генеза, исключение органической инфравезикальной обструкции и ее дифференциальной диагностики с функциональным спазмом сфинктеров мочевого пузыря, установление истинной — анатомической емкости мочевого пузыря. В последнем случае показанием являются формы нейрогенной дисфункции, сопровождающиеся гиперактивностью детрузора, и это исследование должно выполняться с адекватной анестезией.

Основным методом диагностики нейрогенного мочевого пузыря и определения формы нейрогенной дисфункции мочеиспускания является комплексное урологическое обследование. Уродинамические исследования в комплексе с неврологическим обследованием являются наиболее объективными методами диагностики нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Комбинированное уродинамическое обследование позволяет определить функциональный статус нижних мочевыводящих путей и значение сфинктерной и детрузорной дисфункции в генезе имеющихся нарушений мочеиспускания, а также выбрать оптимальный метод коррекции нейрогенного мочевого пузыря и прогнозировать ее эффективность на основании объективного контроля проводимой терапии. Этот вид функциональной диагностики включает в себя следующие методы исследования: урофлоуметрия, ретроградная цистометрия наполнения, профилометрия уретры, электромиография мышц тазового дна.

Ценность уродинамических исследований возрастает при предварительном обследовании, позволяющем оценить средний объем выделенной во время мочеиспускания мочи, количество суточных микций, объем остаточной мочи. Общие сведения о характере мочеиспускания можно получить при составлении пациентом вышеупомянутых дневников мочеиспускания, а о количестве остаточной мочи по данным ультрасонографии. Таким образом, можно считать, что уродинамическое исследование начинается с интерпретации дневника мочеиспускания.

Типичными проявлениями нарушения резервуарной функции мочевого пузыря при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, регистрируемыми при уродинамическом обследовании, являются: гипер- или гипосенсорность, усиление вегетативных реакций, снижение комплеанса, увеличение цистометрической емкости мочевого пузыря, гиперактивность детрузора, аконтрактильность сфинктера. Для нейрогенной дисфункции нарушения эвакуаторной функции мочевого пузыря характерны: аконтрактильность детрузора, детрузорно-сфинктерная диссинергия, гиперконтрактильный наружный сфинктер уретры, гиперконтрактильный сфинктер мочевого пузыря (шейка мочевого пузыря).

Любое сложное комбинированное уродинамическое обследование рекомендуется начинать с урофлоуметрии. Это неинвазивный метод исследования уродинамики нижних мочевых путей в фазе опорожнения мочевого пузыря, позволяющий охарактеризовать сократительную активность детрузора и проходимость уретры. Она оценивается по следующим показателям: время мочеиспускания, максимальная объемная скорость, средняя скорость мочеиспускания, время достижения максимальной скорости, суммарный объем мочеиспускания, время ожидания начала мочеиспускания.

Во всех случаях интерпретировать урофлоуметрию следует не только по указанным показателям, но и по графической кривой. Для объективизации полученных данных исследование следует проводить не менее 2—3 раз, сведения, полученные при объеме менее 150 мл мочи, выпущенной при мочеиспускании, не достоверны.

Осторожно следует оценивать мочеиспускание у пациентов, которые не могут быть вертикализированы и не в состоянии опорожнять мочевой пузырь в физиологичном положении. Не имеет диагностической ценности исследование, выполненное у пациентов с инородным телом мочевого пузыря или при применении специальных приемов для инициации и осуществления мочеиспускания. Урофлоуметрию целесообразно завершать определением количества остаточной мочи [25].

Самодостаточным и наиболее информативным методом исследования уродинамики является цистометрия. Цистометрия — инвазивный метод исследования уродинамики нижних мочевых путей, заключающийся в регистрации изменений внутрипузырного давления в ответ на ретроградное заполнение или опорожнение мочевого пузыря, позволяющий получить количественную оценку его функционального состояния. При выполнении цистометрии наполнения оцениваются следующие параметры: активность детрузора[1] в фазу наполнения и опорожнения мочевого пузыря; чувствительность детрузора, комплеанс, максимальная цистометрическая емкость, электромиографическая активность мышц промежности. При определении чувствительности мочевого пузыря основываются на таких показателях, как возникновение первого ощущения наполнения мочевого пузыря, возникновение нормального позыва к мочеиспусканию, возникновение сильного позыва к мочеиспусканию.

Комплеанс — величина, отражающая изменения внутрипузырного давления в ответ на изменение объема мочевого пузыря при его наполнении, то есть она отражает адаптационную способность детрузора. Комплеанс оценивается в начале наполнения (комплеанс 1) и при максимальной цистометрической емкости (комплеанс 2).

Максимальная цистометрическая емкость — показатель, который может значительно отличаться от истинной емкости мочевого пузыря, определяемой под наркозом при цистоскопии. В момент мочеиспускания цистометрия позволяет оценить уретральное сопротивление и сократительную способность детрузора. При контроле абдоминального давления (по ректальному катетеру-электроду) появляется возможность определять детрузорное давление (разница внутрипузырного и внутрибрюшного давлений) и наличие непроизвольных сокращений детрузора.

К особенностям проведения исследования у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем после позвоночно-спинномозговой травмы относится необходимость отмены препаратов, влияющих на нижние мочевые пути, по крайней мере за 48 часов до исследования. Цистометрию желательно проводить при медленном наполнении мочевого пузыря теплым физиологическим раствором, так как использование быстрого наполнения или холодной жидкости при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря может служить провокационным тестом. Перед манипуляцией необходимо провести тщательное очищение прямой кишки, убедиться в отсутствии признаков манифестации уроинфекции и выраженных проявлений автономной дисрефлексии. При подозрении на автономную дисрефлексию уродинамическое исследование рекомендуют проводить под постоянным контролем измерений артериального давления [29].

Цистометрия малоинформативна при наличии у пациента цистостомического дренажа и других инородных тел мочевого пузыря, резкого снижения емкостных характеристик. Хотя и имеются сведения о возможности выполнения цистосметрии через цистостомический дренаж (прямая цистометрия) результаты ее сомнительны и не могут достоверно отражать функциональное состояние нижних мочевых путей, так как выполняются в «нефизиологичных условиях».

Наиболее информативным считается сочетание цистометрии с видеоуро-динамикой. В настоящее время видеоуродинамика признана золотым стандартом уродинамического обследования, она представляет собой комбинацию цистометрии наполнения и исследования «давление — поток» с рентгеноконтрастным флюороскопическим контролем. Такая комбинация исследований позволяет наравне с функциональными показателями цистометрии получить сведения о морфологических изменениях мочевыводящих путей в фазы накопления и выведения мочи. Повышения информативности цистометрии можно добиться использованием фармакологических проб и теста с «холодной водой» [15]. Однако на практике провокационные тесты применяются достаточно редко.

Для измерения внутриуретрального давления и оценки замыкательной функции уретры проводится профилометрия уретры. Внутриуретральное давление может быть измерено в покое, при напряжении и во время микции. Это исследование отражает взаимоотношение между детрузором и уретрой (мочеполовой диафрагмой таза) [19]. На практике оно имеет ограниченное применение при нейрогенной дисфукции, обусловленной травматической болезнью спинного мозга.

Обычно цистометрия проводится одновременно с электромиографией, позволяющей регистрировать активность наружного уретрального сфинктера, поперечнополосатой мускулатуры мышц мочеполовой диафрагмы таза, анального сфинктера. Электромиография позволяет получить объективные характеристики функционального состояния нервно-мышечного аппарата промежности.

Нейрофизиологические тесты являются частью неврологического обследования, выполняются на нейрофизиологической установке и включают в себя: электромиографию мышц тазового дна, уретрального и анального сфинктеров; исследование проводимости срамного нерва; исследование латентности бульбокавернозного и анального рефлексов; вызванные потенциалы клитора и головки полового члена; сенсорное тестирование мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Таким образом, уродинамические методы в комплексе с неврологическим обследованием, осмотром и опросом пациента являются основными методами диагностики нейрогенного мочевого пузыря у пациентов после позвоночно-спинномозговой травмы. Значение остальных методов урологического обследования у этой категории больных обусловлено необходимостью проведения скрининга для профилактики и раннего выявления осложнений нейрогенной дисфункции мочеиспускания со стороны мочевыделительной системы.

---

[1] Детрузор — мышца мочевого пузыря, изгоняющая мочу, составная часть его стенки. [Прим. reabilitaciya.org].

< Предыдущая		Следующая….. >

reabilitaciya.org

Нейрогенный мочевой пузырь – причины, симптомы, лечение женщин и мужчин

Нейрогенный мочевой пузырь – нарушение функции мочеиспускания из-за нарушения иннервации мышц мочевого пузыря.

Данная патология присуща мужчинам 40-60 лет, женщинам 30-60 лет, детям до 11-14 лет. В остальных случаях заболевание встречается реже.

Содержание статьи

Классификация

Патология классифицируется по степени тяжести – характеризует степень возникших трудностей с мочеиспусканием, а также наличие или отсутствие иных патологий; по характеру изменения иннервации – степень нарушения функциональности нервов и мышц.

По степени тяжести

Выделяют 3 вида нейрогенного мочевого пузыря по степени тяжести протекания заболевания:

1. Лёгкая (поллакиурия). Проявляется редко. Симптоматика проявляется при расслабленном состоянии организма (во время сна).
2. Средняя. Симптоматика имеет периодический характер. Непроизвольное мочеиспускание не зависит от времени суток или состояния организма.
3. Тяжёлая. Возникает при повреждении мочевыводящих путей. Кроме аноректальных проявлений, также наблюдаются сбои в работе ЖКТ – констипация, диарея или диспепсия. Данные расстройства зависят от водного и солевого баланса и деятельности бактерий, если они являются причиной патологии.

Важно! Виды данной классификации не являются стадиями протекания заболевания. Их чередование не обязательно.

По характеру изменения иннервации органа

При нарушении прохождения нервных импульсов мышцы мочевика либо находятся в постоянном тонусе, либо расслаблены.

Различают следующие виды патологии:

1. Гиперрефлекторная. Вызвана нарушениями деятельности ЦНС. При гиперрефлекторной дисфункции ощущаются частые позывы к мочеиспусканию, независимо от наполненности мочевого пузыря. Во время бодрствования риск непроизвольного мочеиспускания сводится к минимуму. Главное соразмерять количество выпитой жидкости с временем, прошедшим с момента последнего опорожнения. Во время сна, происходит непроизвольное опорожнение. Часто по 3-5 раза за 6-8 часов.
2. Гипорефлекторная. При повреждениях спинного мозга. Нет позывов к мочеиспусканию или не удаётся полностью опорожнить мочевой пузырь. Когда он переполняется – происходит непроизвольное мочеиспускание. Данный процесс не зависит от времени суток.

Другие критерии классификации

По природе возникновения:

• бактериальная;
• микотическая – передавливание нервных окончаний происходит из-за размножения грибковых микроорганизмов;
• вирусная, как правило, гипорефлекторная из-за блокировки нервных импульсов;
• психологическая – искусственное нарушение иннервации, спровоцированное внешними факторами, влияющими на стабильную деятельность головного мозга.

По стадии протекания:

• острая – гиперрефлекторная;
• хроническая – периоды обострения и ремиссии.

Причины

Все причины можно разделить на 5 групп:

1. Нарушение работы ЦНС. Травмы головного мозга; воспалительные процессы ЦНС, вызваные осложнениями менингита, энцефалита, сахарного диабета; опухоли, передавливающие нервные окончания – туберкулома, холестеатома; дегенерация нейронов – болезнь Альцгеймера; инсульт; после проведённой операции.
2. Повреждения периферийной нервной системы спинного мозга. Травмы позвоночника; остеохондроз грудного и или поясничного отделов; при реактивном протекании артритов острой формы на начальной стадии; ревматоидный васкулит.
3. Снижение эластичности мочевика или сокращение его объёма. Избыток кальция; недостаток эластина; повреждение верхних мочевыводящих путей вследствие проведения эндоскопических операций или диагностики с помощью цитоскопа; уменьшение объёма мочевого пузыря как осложнение цистита, пиелонефрита или после проведения открытой операции в мочеполовой системе.
4. Вследствие родовой травмы или других отклонений при развитии плода.
5. Психологические и бытовые. Периодическая искусственная задержка мочеиспускания, периодические сильные нервные потрясения, хронический алкоголизм.

Бывает, что при диагностике не удаётся определить причину. Тогда ставится диагноз «нейрогенный мочевой пузырь неизвестной этиологии».

Клиническая картина

Проявления патологии зависят от характера дисфункции.

Гиперрефлекторный

Частое мочеиспускание – нормальное количество позывов 3-5 во время бодрствования и 1-2 во время сна. Позывы ощущаются при наполнении мочевого пузыря более чем на 66% — на 250-300 мл во время бодрствования и более 80% – 300 мл и более – во время сна.

Гиперрефлекторный мочевой пузырь характеризуется увеличенным количеством позывов  в 3-5 раз во время бодрствования, а во время сна – мочевик непроизвольно опорожняется.

Позыв продолжается после мочеиспускания на протяжении 1-3 мин. На острой стадии или во время обострения до и после опорожнения ощущается режущая боль.

Позыв, который продолжается более 5 минут, вызывает головную боль.

При длительном протекании заболевания – 3 месяца и дольше – круги или точки при расфокусировки зрения, слабость, возможны кратковременные обмороки.

Гипорефлекторный

При данном характере дисфункции появляются такие симптомы:

• нет позывов к мочеиспусканию или ощущение, что мочевик не пуст;
• непроизвольное мочеиспускание без присущих данному процессу ощущений;
• прерывистая струя, акт сопровождается режущей болью;
• субфебрильная температура, тошнота, слабость при застоях мочи.

Диагностика

В первую очередь  проводится сбор анамнеза. Симптомы нейрогенного мочевого пузыря схожи с проявлениями цистита, пиелонефрита, простатита, развития опухоли независимо от доброкачественности, переохлаждением мочевика.

Патология диагностируется лабораторными и инструментальными методами. К лабораторным относятся анализы, а к инструментальным визуальный осмотр тканей посредством магнитного, ультразвукового и рентгеновского излучений, микроскопические анализы.

Анализы

Первый этап диагностики – проверка мочеполовой системы на наличие инфекционных и воспалительных заболеваний. Для этого проводятся:

1. Общий анализ крови. Выявление общих показателей для всего организма протекание воспалительных процессов, наличие нагноений, действие инфекционных возбудителей или паразитов, уровень сахара, состояние иммунной системы.
2. Анализ крови на онкомаркеры. Проверка на наличие злокачественных образований.
3. Биохимический анализ крови. Наличие макро и микроэлементов, гормональный баланс, наличие биологически активных белков (АСТ, глобулина).

Дополнительно проводится анализ мочи для составления картины о процессах, происходящих конкретно в мочеполовой системе – проба по Зимницкому, а в случае необходимости – анализ по Нечипоренко.

Инструментальные методы

Чтобы установить причину заболевания, используются следующие диагностические методы:

1. УЗИ. Определение дефекта тканей. Проводится при гипорефлекторной дисфункции.
2. МРТ. Регистрирует прохождение нервных импульсов ЦНС и периферической системы от головного мозга до мочевика.
3. Микционная уретроцистография. Позволяет визуализировать динамику мочеиспусканий.
4. Магниторезонансная урография. Альтернатива рентгеновским методам для определения плотности тканей.

Дополнительные обследования

Если лабораторные и инструментальный методы диагностики не обнаружили причину патологии или информации при их использовании недостаточно для назначения эффективной терапии – проводятся дополнительные обследования:

1. Урофлоуметрия. Измеряется скорость струи при мочеиспускании, длительность процесса, давление струи на всех фазах процесса, соотношение количества урины и выпитой жидкости. Урофлоуметрия проводится 3 и больше раза на протяжении суток – после пробуждения, в середине цикла активности, перед сном.
2. Цистометрия. Измерение объёма мочевого пузыря, при котором происходит произвольное мочеиспускание, объёма, при котором возникают позывы. В уретру при помощи катетера вводится солевой раствор той же концентрации и температуры, что и урина. Проводится опрос пациента и фиксируются показатели цистометра. Метод используется при гиперрефлекторной дисфункции.
3. Профилометрия. Измерение шероховатости поверхности мочевика и внутренней поверхности уретры. Параллельно измеряется давление струи при опорожнении.
4. Сфинктерометрия. В уретру вводится датчик, который на протяжении 30 минут снимает показания давление сфинктеров при сокращении.

Лечение

Для лечения нейрогенного мочевого пузыря назначают медикаментозную терапию, физиотерапию, упражнения для мышц брюшного пресса, психотерапию, массаж. При сильных изменениях дисфункции и при отсутствии противопоказаний проводят операцию.

Медикаментозное лечение

Назначают следующие препараты:

• нестероидные противовоспалительные – Диклофенак, Ксантинол, Нимесулид;
• антибактертальные – Цефтриаксон, Цефотаксим, ЭМСЭФ-1000, Бициллин, Офлоксацин,  Ципрофлоксацин;
• трициклические антидепрессанты – Мелипрамин;
• альфа-адреноблокаторы – Фентоламин;
• замедлители усвоения кальция – Нифедипин;
• обезболивающие – Кетанол;
• спазмолитики –  Эуфиллин, Винкамин;
• стабилизаторы прохождения нервных импульсов ЦНС – Церебролизин.

Немедикаментозное лечение

Параллельно с медикаментозной терапией назначают лечение мочевого народными средствами:

1. Физиотерапию. Для ускорения прохождения нервных импульсов при травмах крестцового отдела или для тренировки мочевого пузыря при гипоактивной нейропатии – магнитотерапия, лазерная и рефлексотерапии.
2. Упражнения для тренировки сфинктеров и мышц брюшного пресса. Делать движения анальным сфинктером. Поднимать и опускать ноги лёжа, поднимать и опускать низ живота, вдыхая и выдыхая, поднимать и опускать таз лёжа. Количество повторений и подходов определяют лечащий врач и массажист.
3. Психотерапию. Курс определяется психологом зависимо от провоцирующего фактора – страх, низкая самооценка, социальные факторы.
4. Методику, основанную на принципе обратной биологической связи. Информация о наполненности мочевого пузыря выводится на дисплей. Пациент имеет возможность проанализировать свои ощущения, а при длительном использовании методики вырабатывается условный рефлекс на позывы к опорожнению.
5. Гомеопатические препараты. Энуран, Урилан. Гомеопатия эффективна на начальных стадиях заболевания.

Народные методы

Комплекс дополнительного лечения составляется исходя из первичного фактора возникновения:

1. Если НМП возникает из-за простуды мышц или нервных окончаний – по 50 г соли и муки разогреть в металлической ёмкости. Пересыпать в полотняный мешочек. Наложить тонким слоем на низ живота. Нельзя при суженном мочевом пузыре, при нагноениях.
2. Если первичный фактор психическое заболевание – на 350 г крутого кипятка по 1 ч. л. валерьянки, ромашки и мелиссы. Кипятить не более 1 мин. Пить по 50 г 3-4 раза в день. Нельзя при пониженном давлении, сухости кожи, беременности, диарее.
3. При регулярных застоях мочи – на 0,5 л холодной воды 4 ст. л. брусничного листа, 2 ст. л. ромашки, 1 ст. л. подорожника. Кипятить 3-5 мин. Выпить в 2 приёма. Не имеет противопоказаний, кроме, аллергии на составляющие.

Хирургическое вмешательство

Проводятся следующие виды операций:

1. Пластика мочевого пузыря. Может проводиться при обеих дисфункциях.
2. Частичная резекция шейки МП. Пациент может опорожнять МП при лёгком нажатии на его переднюю стенку.
3. Надрез сфинктера. Для увеличения площади и уменьшения давления на детрузор.

Основные противопоказания к операции:

• инфекционные заболевания;
• воспаления;
• факторы, влияющие на сердечно-сосудистую систему.

Особенности лечения мужчин

Лечение нейрогенного мочевого пузыря у мужчин имеет ограничения в использовании адреноблокаторов – может нарушится гормональный баланс и деятельность простаты. Из-за длины и малой толщины уретры – ограничения в катетеризирующих методах. Проведение резекции шейки или надреза фетрузора могут негативно сказаться на репродуктивной и эректильной функциях.

Лечение женщин

Лечение дисфункции мочевого пузыря у женщин при беременности предполагает запрет на принятие препаратов, влияющих на тонус мышц тазобедренной зоны, а это практически все медпрепараты для лечения НМП.

Гомеопатические препараты при беременности безопасны . Из-за сложной эмоциональной организации психотерапию следует проводить с осторожностью. Но этот метод лечения – неотъемлемая часть комплексной терапии НМП у женщин.

Прогноз

Чем точнее проведена диагностика, тем благоприятнее прогноз полного излечения. Даже если не удалось найти причину заболевания – комплексное лечение существенно облегчит состояние.

Важно! Лечение НМП может продолжатся полгода или дольше.

Часто причин дисфункции может быть несколько. Лечение считается успешным при полном устранении симптоматических проявлений заболевания. Если заболевание возникло из-за травмы или нарушения деятельности головного мозга – лечение считается успешным, если удалось предотвратить осложнения.

Осложнения

Несвоевременное обращение за медпомощью может привести к развитию следующих патологий:

• почечная недостаточность – нарушение фильтрационной функции почек;
• нефросклероз – приводит к атрофии почек;
• артериальная гипертензия может привести к инфаркту или инсульту;
• пиелонефрит – воспаление почек, сопровождающееся гнойными процессами по всему организму и высокой температурой 39,5 и выше на протяжении суток.

Профилактика

В некоторых случаях травмы, врождённая патология, заболевания опорно-двигательного аппарата, НМП упредить не удаётся. Но в большинстве случаев можно не допустить появление данной патологии.

Для этого достаточно правильно и вовремя питаться, не переохлаждаться, не злоупотреблять алкоголем, исходя из особенностей организма, заниматься спортом, совершать акты мочеиспускания и дефекации, когда возникнет потребность.

Чтобы упредить любое заболевание мочевого пузыря, нужно пить много жидкости, но небольшими порциями. Людям, склонным к воспалительным процессам, избегать соков из кислых фруктов. Пациентам с низким давлением желательны кофе, свекольный сок, сок из арбуза.

urohelp.guru

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря: симптомы, признаки, диагностика и лечение

Описание

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря – это заболевание, при котором происходят определенные расстройства мочеиспускания, при этом они будут объединяться одной общей причиной. Главной причиной начала развития такого неприятного заболевания является нарушение функционирования нервной системы, то есть части, несущей ответственность за процесс выведения мочи.

Данное заболевание, так же как и ряд других болезней, напрямую связанных с функционированием нервной системы, может проявляться не только у маленьких детей, но и у взрослых. На сегодняшний день известно довольно большое количество разнообразных причин, которые способны спровоцировать начало развития нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

В случае нормального произвольного опорожнения мочевого пузыря, существует многоуровневая регуляция, в процесс которой вовлекается довольно большое количество нервов. Именно на этом этапе будет происходить какой-то сбой – это может быть не только пережитый сильный стресс, но и серьезные заболевания мозга, а также нарушения иннервации сфинктера самого мочевого пузыря. В результате перечисленных причин, может происходить развитие признаков данного заболевания.

Чаще всего, основной причиной, которая и провоцирует развитие такого заболевания у взрослых, будет выступать получение серьезной травмы, а также болезни, связанные со спинным мозгом. Помимо перечисленных причин, у детей образование заболевания может происходить и в результате порока развития мочевыводящих путей либо спинного мозга, а иногда, и результатом получения серьезной родовой травмы.

Симптомы

Сам процесс мочеиспускания состоит ровно из двух этапов – первый этап является фазой накопления, а второй фазой выделения. В то время, когда происходит фаза накопления, из мочеточников моча будет поступать непосредственно в мочевой пузырь, после чего продолжает в нем накапливаться до тех пор, пока не будет достигнуто примерно 150-ти миллиметров.

Как только в мочевом пузыре скопится примерно такое количество мочи, человек начинает чувствовать позыв на мочеиспускание, а затем начинает работать расслабляющая группа нервов самого мочевого пузыря и дальше происходит этап выделения.

Нарушения, которые получили название нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, могут начать развиваться не только в процесс накопления, но также и во время начала выделения собравшейся мочи.

Сегодня ученые различают ровно два типа такого явления, а именно гипоактивный (гопотонический) и гиперактивный (гипертонический).

Основными характеристиками образования гиперактивного мочевого пузыря будут слишком частые позывы мочеиспускания, при том, что скопилось малое количество мочи. Также происходит довольно сильное напряжение мышц мочевого пузыря, что в некоторых случаях может привести к обратному забросу из мочевого пузыря мочи в мочеточники (это явление носит название пузырно-мочеточниковый рефлюкс).

Гиперактивный мочевой пузырь может характеризоваться и частыми ночными мочеиспусканиями (это явление носит название никтурия), а также ургентными императивными позывами на мочеиспускания, то есть, в этом случае у больного появляется настолько сильный позыв, что он просто не в силах дойти до туалета.

Противоположными симптомами будет проявляться гипоактивный мочевой пузырь, то есть в этом случае отсутствует нормальный процесс мочеиспускания даже в том случае, если мочевой пузырь будет не просто полным, а переполненным (в этом случае количество мочи в мочевом пузыре может значительно превышать показателей в 1500 миллилитров).

К числу основных признаков начала развития нейрогенной дисфункции мочевого пузыря может относиться и полное отсутствие контроля непосредственно над самим процессом мочеиспускания. К примеру, у детей может полностью отсутствовать «зрелое мочеиспускание» в том возрасте, когда уже должен быть полностью сформирован этот рефлекс. Также к числу таких симптомов может относиться и потеря у взрослых контроля произвольного мочеиспускания.

Основные признаки начала развития нейрогенной дисфункции мочевого пузыря будут непосредственно зависеть от того, на каком именно участке самого нервного управления и произошел характерный сбой. Также это будет оказывать и не самое последнее значение на постоянство (эпизодическое, периодическое, постоянное), и конечно, тяжесть степени проявления самого заболевания.

В случае появления первого неприятного чувство дискомфорта либо первых симптомов начала развития заболевания, необходимо незамедлительно обратиться за помощью к опытному врачу, чтобы предотвратить дальнейшее развитие болезни и риск образования серьезных осложнений.

Диагностика

Для того, чтобы диагностировать такое заболевание, как нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, в первую очередь, проводится тщательный сбор анамнеза. На протяжении нескольких дней сам пациент должен вести специальный дневник, в котором записываются периоды мочеиспускания, в то же время в дневнике необходимо будет отмечать и то, в какое время и какое количество жидкости было выпито.

В том случае, если есть подозрение на развитие этого заболевания у детей, тогда дневник должны будут вести за них родители. К тому же, во время осмотра ребенка, врач должен будет установить, присутствуют ли такие патологии у кого-то из ближайших родственников, так как существует вероятность наследственности болезни, что в некоторых случаях может значительно усложнить и процесс дальнейшего лечения.

Так как признаки, проявляющиеся в случае развития данного заболевания, максимально похожи с симптомами, которые могут проявлять и при нарушении процесса мочеиспускания в случае наличия у пациента других болезней мочеполовой системы, есть необходимость в проведении полного осмотра органов данной системы. Во время такого осмотра может быть обнаружена и инфекция, которая собственно и спровоцировала развитие симптомов.

В этом случае может понадобиться проведение дополнительных лабораторных исследований мочи, во время которых применяются самые разнообразные функциональные пробы, определяемые лечащим врачом.

В случае необходимости может быть назначено и проведение обследований всех органов мочеполовой системы, при которых применяются современные методики медицинской визуализации (к числу такие методов относится МРТ, УЗИ, а также рентгеновское исследование, во время которого используются специальные рентгенконтрастные вещества и цистоскопия).

Благодаря применению таких дополнительных методик исследований появляется возможность обнаружить как аномалии в строения самих мочевыводящих путей, так и признаки наличия воспаления, которое и спровоцировало появление основных признаков заболевания. Только в том случае, если после проведения всех необходимых анализов, врач исключит вероятность наличия воспалительного процесса, можно будет диагностировать нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря.

В том случае, если во время осмотра пациента были установлены заболевания, связанные с органами мочевыделения, тогда есть необходимость в проведении неврологического обследования пациента, чтобы определить наличие патологии головного и спинного мозга. Здесь понадобиться использование разнообразных методик исследований, в число которых входит и МРТ, а также КТ.

Иногда, после того, как пациент пройдет все необходимые анализы и исследования, не всегда удается точно установить причину, которая могла спровоцировать начало развития этого неприятного заболевания. В этом случае остается неясной этиология заболевания.

Профилактика

В основе эффективных профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития этого заболевания, лежит не только ведение здорового образа жизни, но и регулярное прохождение профилактического полного осмотра в поликлинике, чтобы иметь возможность вовремя диагностировать и начать незамедлительное лечение того или иного заболевания, которое способно спровоцировать начало развития нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Лечение

Ни в коем случае нельзя проводить самостоятельное лечение этого заболевания, так как значительно увеличивается вероятность развития осложнений. Выбрать правильное лечение может только врач, после того, как будет проведен полный медицинский осмотр пациента и установлен точный диагноз.

Сам процесс лечения будет напрямую зависеть от того, какая именно причина могла спровоцировать начало развития заболевания. Именно поэтому лечение этого заболевания будет состоять из целого комплекса лечебных мероприятий, в число которых входит и электростимуляция, и медикаментозное, а в самых тяжелых случаях и хирургическое лечение.

На сегодняшний день наиболее популярным, а также максимально эффективным является именно медикаментозное лечение, которое будет проводиться только по назначению врача и под его строгим наблюдением.

В том случае, если у пациента произошла задержка, а также не выделение мочи, есть необходимость в проведении дренирования мочевого пузыря – пациенту устанавливается постоянный катетер. Для того, чтобы восстановить нарушенное рефлекторное опорожнение, катетер необходимо пережимать на два либо три часа, в зависимости от рекомендаций врача и течения самого заболевания.

Для того, чтобы предотвратить вероятность развития серьезной инфекции, есть необходимость в проведении простых профилактических мероприятий, при которых больной должен пройти курс лечения с применением антибактериальных препаратов.

nebolet.com

Лечение нейрогенного мочевого пузыря, диагностика, профилактика

За нормальную работу мочевого пузыря и контроль мочеиспускательного акта в человеческом организме отвечает определенный участок головного мозга, вернее, все происходит за счет его тесной взаимосвязи с ЦНС. И, когда эта самая связь теряется, у человека возникают проблемы с недержанием мочи, тогда ему требуется пройти лечение нейрогенного мочевого пузыря.

Патология одинаково встречается как врожденного, так и приобретенного характера. Проявляется в зависимости от степени функциональности детрузора мышечной оболочки мочевого пузыря, которая определяется по гипер или гипорефлекторному типу. В этом случае человек не имеет возможности осознанно чувствовать, что его мочевой пузырь наполнен и его необходимо опорожнить.

У каждого человека процесс мочеиспускания контролируется посредством нервной системы. С момента наполнения мочевого пузыря в головном мозг поступает сигнал, дающий понять человеку, что пора бы его опустошить. Чего не возникает у людей, имеющих нейрогенное заболевание мочевого пузыря.

Как правило, нарушение мочеиспускательного акта возникает неосознанно, проявляется в виде энуреза как у взрослых, так и у детей, которые прекрасно понимают, что сходить в туалет необходимо после того, как возникнет позыв к мочеиспусканию. Знают, но, к сожалению, ходят под себя и ничего не могут с этим поделать в связи с имеющимися у них проблемами.

Помимо самопроизвольного опустошения мочевого пузыря, у больного на фоне этой проблемы есть опасность возникновения воспаления тканей органов мочевыводящей системы. В этом случае высок риск заражения циститом, пиелонефритом, вплоть до дистрофического поражения тканей почек и развития почечной недостаточности.

Нейрогенный мочевой пузырь не дает своему владельцу нормально существовать как взрослому, так и ребенку. Вследствие такого недуга возникают проблемы в социуме. Больные начинают ощущать себя не свободно, в результате сложившаяся ситуация начинает на них давить не только с психологической стороны, у них также возникают различные проблемы с умственной и психоэмоциональной сферой.

Этиология нарушений

По словам клиницистов, симптомы нейрогенного мочевого пузыря не относятся к какому-либо отдельному виду заболевания. В основном проблема фиксируется в виде вторичных недомоганий, возникающих после перенесенных заболеваний хронического либо вирусного течения.

Насколько часто человек будет мучиться нарушениями мочеиспускательного процесса зависит от степени развития патологического недуга.

Какие причины могут на это повлиять:

• заболевания и травмы, повлекшие за собой патологии спинного и головного мозга;
• различного характера новообразования, нарушившие работу ЦНС;
• неудачно проведенная операция на позвоночник, вызвавшая сдавливание нервных корешков;
• перенесенный энцефалит или инсульт головного мозга;
• неудачные роды у женщины;
• среди мужчин риск заболевания имеется при воспалительных процессах в предстательной железе;
• хроническое течение инфекций половых органов;
• поднятие тяжелых предметов;

Самое большое влияние на появление нарушений функций мочевого пузыря оказывают стрессовые ситуации и эмоциональные срывы.

Классификация патологии

Регуляция деятельности мочевого пузыря может наблюдаться в зависимости от разновидности нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, которая выделяется по следующим типам:

1. Гипорефлекторный. Наблюдается в случае поражения крестцовой части спинного мозга. Такая патология фиксируется в виде иннервации стенок моченакопительного аппарата, ведущей к ослаблению сфинктера и бесконтрольному выходу мочи из уретры. В результате увеличивается объем органа и растягиваются мышечные волокна. При таких нарушениях у больного могут появиться воспалительные процессы в мочеточниках и почечных лоханках из-за риска обратного тока мочи в организме.
2. Гиперрефлекторный. Такой тип нарушения определяется, если у больного имеются проблемы с кровообращением головного мозга. В этом случае, проблемы с удержанием мочи могут появиться, если в результате патологии произошел сбои в отделе, отвечающем за контроль мочеиспускательного процесса, вызвавшего патологическое расслабление мышечных структур органа и мочеиспускательного канала. Чаще провокатором недомогания является цистит. У больного при длительности такого недуга может возникнуть деградация ткани стенок пузыря с последующим сморщиванием и уменьшением внутреннего объема органа.

Механизмы течения болезни

В зависимости от формы недуга у каждого больного, имеющего проблемы с мочеиспускательным актом, может наблюдаться разнообразная симптоматика.

Вот симптомы, свойственные гиперрефлекторной форме нейрогенной дисфункции мочевого пузыря:

• минимальный выход урины (олигакиурия) при частых сигналах к мочеиспусканию;
• самопроизвольный выход мочи из уретры в независимости оттого, как быстро человек сходил в туалет;
• появление частого желания сходить в туалет среди ночи;
• мочеиспускание, сопровождающееся неприятными ощущениями.

Если у больного наблюдается гипоактивная форма нейрогенного мочевого пузыря, то он, как правило, может жаловаться на такие симптомы:

• есть постоянные боли в области мочевого пузыря;
• при полном мочевом пузыре не возникает желания сходить в туалет;
• после похода в туалет остается ощущение полноты мочевого пузыря.

Подобные симптомы могут наблюдаться как в ночное, так и в дневное время. Иначе такая проблема называется энурезом, который вследствие длительного течения патологии может спровоцировать воспаление слизистых тканей мочевого пузыря и проявиться в виде цистита. А на фоне цистита человек рискует заболеть пиелонефритом или мочекаменным недугом.

Такие болезни являются вторичными, есть риск, что полость мочевого пузыря на фоне гипоактивности легко может начать уменьшаться в собственном объеме, и тогда вернуть органу первозданные размеры будет только с помощью хирургического вмешательства.

Возможные последствия

Это всевозможные осложнения, влияющие на процесс мочеиспускания, к примеру, образование камней в мочеточниках может нарушить выход мочи из уретры, вызвать у больного боли при выходе мочи из мочевого пузыря. Если мочекаменная болезнь наблюдается в течение длительного периода, то последствия такого недуга могут быть самыми разными. Результатом являются множество заболеваний, нарушающие функции органов мочевыводящей системы, которые для человека являются самыми важными для поддержания его жизни.

Тоже касается и стрессовых ситуаций, которые в младшем возрасте могут сказаться и во взрослом периоде, в виде разнообразных комплексов по поводу нарушения мочеиспускательного процесса.

Методы диагностики нарушения

Прежде чем будет поставлен такой диагноз, как нейрогенная дисфункция мочевого пузыря врачу, лечение необходимо назначить только после диагностики болезни. Нужно собрать полный анамнез о болезни по результатам лабораторных и инструментальных исследований. Если подобное заболевание было зафиксировано у маленького ребенка, значит врач ведет беседу с его матерью и выясняет, насколько тяжело проходили ее роды, болел ли кто из их членов семьи ранее таким заболеванием.

Далее, чтобы исключить у пациента наличие воспаления в области мочевого пузыря, доктору необходимо получить разбор общих анализов крови и мочи, включая пробы по Нечипоренко и Зимнецкому. После этого направить его на основные инструментально-диагностические процедуры:

• УЗИ почек и мочевого пузыря;
• метод цистоскопии;
• МРТ;
• рентгеновское сканирование мочеточников;
• различные уродинамические исследования.

Далее, если у пациента в процессе диагностирования не были выявлены проблемы, связанные с органами мочевыделительной системы, больного направляют на исследование коры головного и спинного мозга на наличие травм и патологических явлений с помощью КТ, МРТ, электорэнцефалографии, рентгенографии черепа. В случае необходимости, позвоночный столб также исследуют на наличие патологий на рентгеновском аппарате.

Если пациентом оказался пожилой мужчина, то его направляют на дифференциальную диагностику предстательной железы, для определения патологического сужения уретрального канала. Для постановки диагноза врач также выясняет, переживал ли пациент ранее стрессовые ситуации и насколько часто. При невозможности установить истинную причину недуга, пациенту ставится диагноз: идиопатическое течение нейрогенного мочевого пузыря.

Восстановительное лечение

Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависит от первопричины, вследствие которой у человека проявилось такое недомогание. Этим занимаются непосредственно два специалиста уролог и невролог, обычно они работают сообща. Помощь последнего может потребоваться, если по ходу лечения выяснится, что пациенту требуется восстановиться после неврологического расстройства. В этом случае, невролог даст ему направление на посещение сеансов психотерапевта.

Если же причиной дисфункции мочевого пузыря стала опухоль или подобное случилось после перенесенной травмы головы, помощь больному может потребоваться со стороны нейрохирурга. Он сделает больному соответствующую операцию, удалив из головного мозга участок, пораженный опухолью или гематомой.

Но, зачастую больным, имеющим такое заболевание, требуется помощь уролога, она необходима на случай обнаружения у пациентов воспалительных или деструктивных изменений тканей мочевого аппарата. Если это гиперрефлекторная форма заболевания, то больным выписываются такие препараты:

• трициклические антидепрессанты;
• адреноблокаторы подгруппы альфа;
• оксибутинин;
• антагонисты кальция.

Они позволяют восстановить тонус мышц мочевого пузыря и уретрального канала. Дозы и длительность лечения препаратами определяется врачом, во избежание осложнений принимать их без рекомендации врача не следует. Совместно с медикаментами также применяются и внутрипузырные инъекции с капсаицином и резинфератоксином.

Что касается немедикаментозных методов лечения проблемного мочеиспускания, то к ним относятся курсы ЛФК, психотерапия, плюс назначается диетическое питание с обязательным соблюдением режима дня. Из физиотерапевтических можно выделить тепловые аппликации, лазерную терапию и электростимуляцию.

При гипоактивном типе нейрогенного мочевого пузыря все намного сложнее, по причине перехода внутрипузырной инфекции в область почек. Поэтому первое на что направляется лечение, так это на удаление мочи из органа, посредством применения антибактериальных медикаментов, физиотерапии, часто благодаря катетеризации.

Это специальная система для искусственного опорожнения мочевого пузыря от излишков биологической жидкости. Она необходима на случай отсутствия положительной динамики после приема медикаментов. Наложение эпицистостомы, такая методика если и применяется, то только в экстренных случаях, когда нет возможности вывести мочу через обычный катетер, тогда хирург в брюшной полости делает искусственное отверстие для выведения мочи.

Профилактика

В процессе лечения нейрогенного мочевого пузыря врач все свое основное внимание направляет не на сам процесс, а на причину, повлиявшую на развитие патологии. Зачастую такое может произойти с людьми, получившими переохлаждение или травму органов малого таза, позвоночных дисков. Больше, могут рисковать люди, работающие на опасных производственных объектах, спортсмены, обычные жители, часто подвергающиеся стрессовым ситуациям.

Поэтому, чтобы исключить развитие у себя патологического недержания мочи или удержания, важно одеваться тепло перед выходом на улицу в холодную погоду. При заболеваниях мочеполовой системы — лечить вовремя имеющиеся недомогания. Если это связано с работой- перейти на другую специальность с более комфортными условиями. Для любителей тяжелого спорта лучше будет выбрать облегченные занятия с меньшей возможностью заработать травму головы, спинного мозга или позвоночника.

Иногда причина этого может скрываться в стрессовых ситуациях, тогда человеку требуется для решения своей духовной проблемы записаться на прием к психологу. Он поможет человеку найти подходящий выход из сложившейся ситуации, чтобы далее она не стала причиной ночного или дневного недержания мочи.

Что касается питания, то, по словам специалистов, из еды следует исключить все острое и жирное, такая пища противопоказана, так как она негативно отражается на состоянии слизистой мочевого пузыря, раздражая ее. К тому же питание должно быть полноценным, совершаться в одно и то же время, желательно без больших перерывов. Курить, принимать алкоголь тоже не следует, они ухудшают работу ЦНС, что негативно отражается на функциях мочевого пузыря.

1opochkah.ru

Диагностика нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

При выяснении жалоб необходимо обратить внимание на признаки, указывающие на нарушение произвольного контроля мочеиспускания. Они достаточно разнообразны. Прежде всего это расстройство чувства позыва на мочеиспускание. Позыв на мочеиспускание может быть подавлен, ослаблен или значительно выражен и носить ургентный, или иначе императивный характер. Уряда пациентов он трансформируется в различные вегетативные реакции или чувство давления внизу живота.

К расстройству афферентной иннервации мочевого пузыря также относится исчезновение чувства его наполнения и прохождения мочи или уретрального катетера по уретре.

Возможны нарушения мочеиспускания в виде его затруднения, вплоть до задержки мочи. В последнем случае может наблюдаться явление парадоксальной ишурии, обусловленной непроизвольным выделением мочи из-за значительного перерастяжения мочевого пузыря. Само по себе недержание мочи в той или иной степени (от незначительного подкапывания до тотальной инконтиненции) также может быть проявлением нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Для оценки субъективного состояния больного и определения выраженности недержания мочи можно учитывать количество прокладок, используемых для сбора мочи (легкая степень — 1 прокладка в сутки, умеренная — 2-3, выраженная — более 3) [1].

Следует уделить внимание частоте мочеиспусканий, объему выделяемой мочи, наличию императивных позывов и эпизодов недержания, возможности удерживать мочу волевым усилием при возникновении чувства позыва.

Все эти вопросы лучше изучить по дневникам мочеиспускания, которые может вести сам пациент или лицо, за ним ухаживающее. Дневники мочеиспускания позволяют объективизировать жалобы пациента и проследить последующую динамику симптомов заболевания на фоне лечения. Считается, что достоверность дневников мочеиспускания выше, если они ведутся в течение 48-72 часов наблюдения. При общении с пациентом необходимо выяснить приемы, которые он использует для осуществления акта мочеиспускания, это может быть: напряжение мышц передней брюшной стенки, надавливание на область мочевого пузыря, раздражение рефлексогенных зон, изменение положения тела и т.д.

Важно узнать у больного, какие средства индивидуального ухода он использует для сбора мочи и ее эвакуации из мочевого пузыря. При проведении периодических катетеризации может быть рекомендовано ведение дневника катетеризации. Дневник катетеризации позволяет изучить количество остаточной мочи и определить периодичность проведения дренирования и его целесообразность. Мы рекомендуем ведение такого дневника в течение 48—72 часов.

При наличии цистостомического свища следует обратить внимание на появление чувства наполнения мочевого пузыря или даже позыва при пережатии дренажной трубки, а также возникающее при этом мочеиспускание и количество остаточной мочи сразу после осуществления такой микции.

При опросе целесообразно собрать информацию о наличии у пациента немотивированных подъемов температуры тела в вечернее время или после нарушений режима катетеризации, затруднений при проведении катетера по уретре и мочеиспускании из-за спастики мышц нижней половины тела, изменениях цвета и запаха мочи и наличии в ней различных примесей. Не менее важным является выяснение питьевого режима. Опрос урологом должен включать вопросы на выявление других тазовых расстройств: сексуальной дисфункции и дисфункции кишечника.

При изучении урологического анамнеза следует обратить внимание на наличие у больного урологических заболеваний до получения позвоночно-спинномозговой травмы. Этот момент является очень важным для правильной комплексной оценки состояния пациента и разработки эффективной программы индивидуальной реабилитации. Необходимо выяснить характер нарушений мочеиспускания и чувствительности мочевого пузыря сразу после травмы и в последующие периоды течения травматической болезни спинного мозга, длительность и способ дренирования мочевых путей. Изучение урологического анамнеза также подразумевает сбор сведений о возможном повреждении уретры при ее катетеризации, камнях мочевого пузыря и их оперативном удалении, острых воспалительных явлениях мочевыделительной системы и методах применявшегося лечения.

Правильно собранные жалобы и тщательное изучение анамнеза заболевания уже на первом этапе обследования позволяют достаточно точно установить форму нейрогенной дисфункции мочеиспускания и определить алгоритм нужного обследования.

Урологический осмотр пациентов с нейрогенным мочевым пузырем при травматической болезни спинного мозга имеет некоторые отличия по сравнению со стандартным урологическим осмотром.

Стандартный урологический осмотр следует начинать с осмотра живота и выполнения его поверхностной и глубокой пальпации. Важность проведения осмотра и пальпации передней брюшной стенки при физикальном урологическом исследовании определяется сложностью интерпретации состояния пациента, необходимостью дифференциальной диагностики ряда урологических и хирургических заболеваний в условиях нарушения иннервации и расстройства проводниковой функции спинного мозга.

Осмотр области почек и мочевого пузыря позволяет выявить местные изменения тканей в области этих органов и выяснить перенесенные травматические повреждения или оперативные вмешательства на основании рубцовых изменений кожных покровов. Особенностью пальпации поясничной области является то, что часто осмотр осуществим только в лежачем положении, не позволяющем выяснить степень подвижности почек. Необходимо помнить о том, что, несмотря на нарушение поверхностной чувствительности, глубокая может быть сохранена в проекции почек у ряда пациентов. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря достаточно стандартны, однако следует обратить внимание, не сопровождают ли их непроизвольные выделения мочи. При пальпации и перкуссии области мочевого пузыря необходимо выяснить, за какое время до осмотра пациент помочился. Это позволит косвенно судить о нарушении эвакуаторной функции мочевого пузыря.

У мужчин и женщин проводится стандартное обследование наружных половых органов. При этом акцентировать внимание следует на состояние кожных покровов, наличии выделений из уретры (моча, гной, кровь), анатомических изменениях, тонусе мышц промежности в покое и наличие их спастических сокращений при раздражении. У женщин следует обратить внимание на наличие пролапса половых органов. При осмотре гениталий следует выяснить наличие недержания мочи при изменении положения тела пациента, постукивании по передней брюшной стенке или физическом усилии (кашлевая проба и напряжение мышц передней брюшной стенки). У мужчин обязательным является выполнение ректального пальцевого исследования для исключения патологических изменений со стороны предстательной железы.

Несмотря на то что топическая диагностика при повреждениях спинного мозга входит в компетенцию невролога, уролог при проведении осмотра должен оценить три рефлекса: анальный, бульбокавернозный и кремастерный.

Анальный рефлекс определяется при уколе кожи возле заднего прохода и реализуется через сокращение анального сфинктера.

Кремастерный рефлекс вызывается раздражением кожи внутренней поверхности бедра и сопровождается сокращением мышцы, поднимающей яичко на стороне раздражения.

Бульбокавернозный рефлекс провоцируется сжиманием головки полового члена или надавливанием на клитор (у 30% здоровых женщин указанный рефлекс отсутствует), что приводит к сокращению анального сфинктера или мышц промежности. При наличии у пациента катетера Фолея рефлекс может быть вызван подергиванием за катетер, приводящим к раздражению шейки мочевого пузыря и инициации рефлекса.

При наличии у пациента цистостомического дренажа необходимо оценить состояние цистостомической трубки (изменение естественного цвета, крепитация при пальпации из-за отложений солей, загрязнение выделениями из свища), адекватность улавливания ею мочи, цвет выделяемой по дренажу мочи и наличие грануляционных разрастаний из свища. При наличии уретрального катетера кроме адекватности его функционирования и состояния дренажа важно выяснить наличие выделений помимо катетера из уретры и их характер (слизистые, гнойные, кровянистые).

Урологический осмотр является важной составляющей оценки состояния пациента в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Он позволяет выявить или заподозрить ряд изменений со стороны мочевыделительной системы на этапе диагностики, предшествующем применению более сложных методов лучевых и инструментальных исследований.

Лабораторные исследования являются неотъемлемой частью урологического обследования у пациентов, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, а также важной составляющей динамического наблюдения за состоянием мочевыделительной системы и скрининга вторичных осложнений нейрогенного мочевого пузыря во все периоды травматической болезни спинного мозга.

Среди лабораторных исследований стоит выделить клинический анализ мочи и микроскопию ее осадка, бактериологический посев мочи с определением чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам и бактериофагам. Следует учитывать, что почти у 60% больных с пиурией при посеве мочи положительные культуры бактерий не обнаруживаются [11].

Общий анализ мочи должен выполняться достаточно часто. Европейская ассоциация урологов рекомендует проводить анализ мочи не реже 1 раза в 2 месяца, а посев мочи не реже 1 раза в 6 месяцев. Однако важным фактором достоверности такого анализа является соблюдение правил забора мочи.

Часто недостаточно оцененным у пациентов с травматической болезнью спинного мозга является биохимический анализ крови, из многообразия изучаемых величин которого стоит выделить креатинин и мочевину как показатели азотовыделительной функции почек.

Ультразвуковое исследование мочеполовой системы не имеет патогомоничных для нейрогенного мочевого пузыря симптомов заболевания. Ультразвуковые признаки при нарушении эвакуации мочи из мочевого пузыря идентичны изменениям при органической инфравезикальной обструкции, среди ультразвуковых признаков которой можно выделить следующие изменения: асимметричность формы мочевого пузыря, утолщение и трабекулярность его стенки, наличие в ней дивертикулов, а в полости органа дополнительных включений (камни, взвесь) [2].

Ультразвуковому исследованию придается большое значение в скрининге вторичных изменений мочевых путей, наступающих как осложнения нейрогенной дисфункции мочеиспускания. Ультрасонография позволяет диагностировать воспалительные изменения, сопровождающиеся деструкцией ткани простаты и паренхимы почек, камни мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефротическую трансформацию, нарушение оттока мочи.

Ультрасонография является наиболее безопасным методом определения остаточной мочи и позволяет проводить ее мониторинг для контроля эффективности назначенной терапии.

Рекомендуемым для пациентов с травматической болезнью спинного мозга является прохождение ультразвукового исследования мочевых путей не реже 1 раза в 12 месяцев, независимо от степени компенсации нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и наличия или отсутствия урологического анамнеза. В случае наличия вторичных осложнений или выраженных нарушений эвакуаторной функции мочевого пузыря вопрос о частоте проведения исследования решается на основании индивидуальной программы урологической реабилитации.

Рентгеноурологическое обследование включает несколько исследований: обзорную и экскреторную урографию, различные виды цистографии, восходящую и микционную уретрографию. Рентгеноурологическое обследование выполняется при наличии или подозрении у пациента вторичных осложнений нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

При поражении мочевого пузыря выше спинальных центров мочеиспускания на цистограмме он имеет пирамидальную или грушевидную форму, а стенка его из-за выраженной трабекулярности (множества ложных дивертикулов) с четкими и неровными контурами. При ретроградном заполнении уретры и мочевого пузыря раствором контраста определяется сужение уретры в области ее наружного сфинктера. Внутренний сфинктер тоже может быть сужен, что выражается в синдроме «фонтанчика», или широко раскрыт в виде «воронки». При рефлекторной форме нейрогенной дисфункции и детрузорно-сфинктерной диссинергии может определяться снижение емкости мочевого пузыря и пузырно-мочеточниковый рефлюкс различной степени выраженности.

При формах нейрогенной дисфункции мочеиспускания, сопровождающихся нарушением сократительной способности мочевого пузыря, на цистограмме он имеет значительную емкость, «башенную форму» и смещение в сторону от средней оси, но в целом на рентгенограммах такой нейрогенный мочевой пузырь отличается от перерастянутого интактного мочевого пузыря [20].

Описанные органические изменения мочевого пузыря возникают в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Надо отметить, что самостоятельного значения в диагностике нейрогенной дисфункции мочевого пузыря рентгеноурологические методы не имеют, они применяются при развитии вторичных осложнений или при комплексном урологическом обследовании.

Цистоскопия — инвазивное инструментальное исследование, имеющее ограниченные показания и не применяющееся непосредственно как метод диагностики нейрогенного мочевого пузыря. Тем не менее она требует отдельного отражения своего диагностического значения. По нашему мнению, при постановке показаний к методу стоит основываться на следующем: подозрение на инородное тело мочевого пузыря, макрогематурия неясного генеза, исключение органической инфравезикальной обструкции и ее дифференциальной диагностики с функциональным спазмом сфинктеров мочевого пузыря, установление истинной — анатомической емкости мочевого пузыря. В последнем случае показанием являются формы нейрогенной дисфункции, сопровождающиеся гиперактивностью детрузора, и это исследование должно выполняться с адекватной анестезией.

Основным методом диагностики нейрогенного мочевого пузыря и определения формы нейрогенной дисфункции мочеиспускания является комплексное урологическое обследование. Уродинамические исследования в комплексе с неврологическим обследованием являются наиболее объективными методами диагностики нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Комбинированное уродинамическое обследование позволяет определить функциональный статус нижних мочевыводящих путей и значение сфинктерной и детрузорной дисфункции в генезе имеющихся нарушений мочеиспускания, а также выбрать оптимальный метод коррекции нейрогенного мочевого пузыря и прогнозировать ее эффективность на основании объективного контроля проводимой терапии. Этот вид функциональной диагностики включает в себя следующие методы исследования: урофлоуметрия, ретроградная цистометрия наполнения, профилометрия уретры, электромиография мышц тазового дна.

Ценность уродинамических исследований возрастает при предварительном обследовании, позволяющем оценить средний объем выделенной во время мочеиспускания мочи, количество суточных микций, объем остаточной мочи. Общие сведения о характере мочеиспускания можно получить при составлении пациентом вышеупомянутых дневников мочеиспускания, а о количестве остаточной мочи по данным ультрасонографии. Таким образом, можно считать, что уродинамическое исследование начинается с интерпретации дневника мочеиспускания.

Типичными проявлениями нарушения резервуарной функции мочевого пузыря при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, регистрируемыми при уродинамическом обследовании, являются: гипер- или гипосенсорность, усиление вегетативных реакций, снижение комплеанса, увеличение цистометрической емкости мочевого пузыря, гиперактивность детрузора, аконтрактильность сфинктера. Для нейрогенной дисфункции нарушения эвакуаторной функции мочевого пузыря характерны: аконтрактильность детрузора, детрузорно-сфинктерная диссинергия, гиперконтрактильный наружный сфинктер уретры, гиперконтрактильный сфинктер мочевого пузыря (шейка мочевого пузыря).

Любое сложное комбинированное уродинамическое обследование рекомендуется начинать с урофлоуметрии. Это неинвазивный метод исследования уродинамики нижних мочевых путей в фазе опорожнения мочевого пузыря, позволяющий охарактеризовать сократительную активность детрузора и проходимость уретры. Она оценивается по следующим показателям: время мочеиспускания, максимальная объемная скорость, средняя скорость мочеиспускания, время достижения максимальной скорости, суммарный объем мочеиспускания, время ожидания начала мочеиспускания.

Во всех случаях интерпретировать урофлоуметрию следует не только по указанным показателям, но и по графической кривой. Для объективизации полученных данных исследование следует проводить не менее 2—3 раз, сведения, полученные при объеме менее 150 мл мочи, выпущенной при мочеиспускании, не достоверны.

Осторожно следует оценивать мочеиспускание у пациентов, которые не могут быть вертикализированы и не в состоянии опорожнять мочевой пузырь в физиологичном положении. Не имеет диагностической ценности исследование, выполненное у пациентов с инородным телом мочевого пузыря или при применении специальных приемов для инициации и осуществления мочеиспускания. Урофлоуметрию целесообразно завершать определением количества остаточной мочи [25].

Самодостаточным и наиболее информативным методом исследования уродинамики является цистометрия. Цистометрия — инвазивный метод исследования уродинамики нижних мочевых путей, заключающийся в регистрации изменений внутрипузырного давления в ответ на ретроградное заполнение или опорожнение мочевого пузыря, позволяющий получить количественную оценку его функционального состояния. При выполнении цистометрии наполнения оцениваются следующие параметры: активность детрузора[1] в фазу наполнения и опорожнения мочевого пузыря; чувствительность детрузора, комплеанс, максимальная цистометрическая емкость, электромиографическая активность мышц промежности. При определении чувствительности мочевого пузыря основываются на таких показателях, как возникновение первого ощущения наполнения мочевого пузыря, возникновение нормального позыва к мочеиспусканию, возникновение сильного позыва к мочеиспусканию.

Комплеанс — величина, отражающая изменения внутрипузырного давления в ответ на изменение объема мочевого пузыря при его наполнении, то есть она отражает адаптационную способность детрузора. Комплеанс оценивается в начале наполнения (комплеанс 1) и при максимальной цистометрической емкости (комплеанс 2).

Максимальная цистометрическая емкость — показатель, который может значительно отличаться от истинной емкости мочевого пузыря, определяемой под наркозом при цистоскопии. В момент мочеиспускания цистометрия позволяет оценить уретральное сопротивление и сократительную способность детрузора. При контроле абдоминального давления (по ректальному катетеру-электроду) появляется возможность определять детрузорное давление (разница внутрипузырного и внутрибрюшного давлений) и наличие непроизвольных сокращений детрузора.

К особенностям проведения исследования у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем после позвоночно-спинномозговой травмы относится необходимость отмены препаратов, влияющих на нижние мочевые пути, по крайней мере за 48 часов до исследования. Цистометрию желательно проводить при медленном наполнении мочевого пузыря теплым физиологическим раствором, так как использование быстрого наполнения или холодной жидкости при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря может служить провокационным тестом. Перед манипуляцией необходимо провести тщательное очищение прямой кишки, убедиться в отсутствии признаков манифестации уроинфекции и выраженных проявлений автономной дисрефлексии. При подозрении на автономную дисрефлексию уродинамическое исследование рекомендуют проводить под постоянным контролем измерений артериального давления [29].

Цистометрия малоинформативна при наличии у пациента цистостомического дренажа и других инородных тел мочевого пузыря, резкого снижения емкостных характеристик. Хотя и имеются сведения о возможности выполнения цистосметрии через цистостомический дренаж (прямая цистометрия) результаты ее сомнительны и не могут достоверно отражать функциональное состояние нижних мочевых путей, так как выполняются в «нефизиологичных условиях».

Наиболее информативным считается сочетание цистометрии с видеоуро-динамикой. В настоящее время видеоуродинамика признана золотым стандартом уродинамического обследования, она представляет собой комбинацию цистометрии наполнения и исследования «давление — поток» с рентгеноконтрастным флюороскопическим контролем. Такая комбинация исследований позволяет наравне с функциональными показателями цистометрии получить сведения о морфологических изменениях мочевыводящих путей в фазы накопления и выведения мочи. Повышения информативности цистометрии можно добиться использованием фармакологических проб и теста с «холодной водой» [15]. Однако на практике провокационные тесты применяются достаточно редко.

Для измерения внутриуретрального давления и оценки замыкательной функции уретры проводится профилометрия уретры. Внутриуретральное давление может быть измерено в покое, при напряжении и во время микции. Это исследование отражает взаимоотношение между детрузором и уретрой (мочеполовой диафрагмой таза) [19]. На практике оно имеет ограниченное применение при нейрогенной дисфукции, обусловленной травматической болезнью спинного мозга.

Обычно цистометрия проводится одновременно с электромиографией, позволяющей регистрировать активность наружного уретрального сфинктера, поперечнополосатой мускулатуры мышц мочеполовой диафрагмы таза, анального сфинктера. Электромиография позволяет получить объективные характеристики функционального состояния нервно-мышечного аппарата промежности.

Нейрофизиологические тесты являются частью неврологического обследования, выполняются на нейрофизиологической установке и включают в себя: электромиографию мышц тазового дна, уретрального и анального сфинктеров; исследование проводимости срамного нерва; исследование латентности бульбокавернозного и анального рефлексов; вызванные потенциалы клитора и головки полового члена; сенсорное тестирование мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Таким образом, уродинамические методы в комплексе с неврологическим обследованием, осмотром и опросом пациента являются основными методами диагностики нейрогенного мочевого пузыря у пациентов после позвоночно-спинномозговой травмы. Значение остальных методов урологического обследования у этой категории больных обусловлено необходимостью проведения скрининга для профилактики и раннего выявления осложнений нейрогенной дисфункции мочеиспускания со стороны мочевыделительной системы.

---

[1] Детрузор — мышца мочевого пузыря, изгоняющая мочу, составная часть его стенки. [Прим. reabilitaciya.org].

< Предыдущая		Следующая….. >

reabilitaciya.org