С каким заболеванием требуется дифференцировать констриктивный перикардит – Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит

Такое заболевание, как воспаление перикарда, может развиваться в различных формах и одна из самых сложно прогнозируемых — это констриктивный перикардит. Его лечение часто связано с оперативным вмешательством. Лишь в некоторых случаях, когда болезнь не прогрессирует и того требует причина болезни, могут быть использованы медикаменты.

Констриктивный перикардит (КП) является относительно редкой формой клинической сердечной недостаточности. Истинная распространенность среди населения неизвестна, но среди тех, у кого определяется вирусный перикардит, заболевание, по разным оценкам, встречается менее чем в 0,5% случаев. Но поскольку КП является потенциально обратимой патологией, диагноз не должен быть пропущен.

Возникновение констриктивного перикардита в редких случаях является первичным, чаще всего его появление связано с другими системными заболеваниями.

Лабораторные исследования при КП неспецифичны, поэтому обязательно используются инструментальные способы диагностики. Для предупреждения развития серьезных осложнений обязательно проводится лечение, чаще всего хирургическое. У большинства больных прогноз благоприятный.

Видео: Перикардит

Описание констриктивного перикардита

Констриктивный перикардит — это хронический воспалительный процесс, часто характеризующийся хроническим рубцеванием, фиброзом и кальцификацией перикарда. Его развитие в основном связывают с диастолической дисфункцией сердца, что в конечном итоге приводит к снижению сердечного выброса и сердечной недостаточности.

Нормальный перикард состоит из двух слоев, то есть внутреннего серозного слоя и наружного волокнистого слоя. Перикард имеет множество функций для защиты сердца и сохранения нормальной сердечной функции, включая поддержание механического воздействия на сердце. Перикард также обладает иммунологической, паракринной, вазомоторной и, что наиболее важно, фибринолитической активностью

[1 — Шабетай Р. Перикард. Норвелл (Массачусетс): Kluwer Academic Publishers; 2003. С.1-50].

Патофизиология констриктивного перикардита

В нормальном состоянии перикард минимально препятствует растяжимости желудочков при нормальных объемах работы сердца. При КП изменение структуры перикарда создает жесткую желудочково-перикардиальное противодействие. Подобное приводит к увеличению диастолического давления и более быстрому повышению желудочкового давления для венозного возврата.

Воспаленный перикард в сочетании с констрикцией ограничивает желудочковую релаксацию и увеличивает желудочковое диастолическое давление, что приводит к повышению диастолического давления во всех камерах. Клинически это проявляется преимущественно как правосторонняя гиперемия (растяжение яремной вены, отек и асцит).

Повышение давления в легочном капиллярном русле и снижение сердечного выброса в ответ на физическую нагрузку (при недостаточном наполнении желудочков) приводят к одышке и непереносимости физнагрузки. В результате развивается отек легких, который встречается реже, или типичная систолическая сердечная недостаточность.

При КП из-за того, что сердце окружено несоответствующим перикардом, нормальное снижение внутригрудного давления на вдохе не передается на внутрисердечное давление. Этот эффект усиливает инспираторное снижение легочного венозного давления (поскольку легочные вены в основном располагаются экстраперикардиально). Подобное приводит к уменьшению левой левосторонней инспираторной преднагрузки, еще больше уменьшая левосторонний объем вдоха. Мультимодальная диагностическая оценка КП подтверждает эти результаты, облегчая диагностику.

Признаки констриктивного перикардита

Симптомы перикардита могут включать следующее:

• Острая боль в груди.
• Учащенное сердцебиение.
• Одышка, особенно при наклонах.
• Незначительная лихорадка.
• Общая слабость.
• Отек живота или ног.
• Кашель.
• Боль в плече или спине.

Боль в груди при перикардите может характеризоваться следующим образом:

• Острая и колющая (вызванная трением перикардиальных листков).
• Боль может ухудшиться, когда больной кашляет, глотает, делает глубокие вдохи или лежит ровно.
• Чувство облегчения наступает в том случае, когда больной сидит или наклоняется вперед.
• Больной также может почувствовать необходимость наклониться или придавить грудь, чтобы дышать было более комфортно.

Симптомы при перикардите часто очень похожи на сердечный приступ. При наличии каких-либо подозрений обязательно нужно обратиться за медицинской помощью, особенно если у себя или близких определяется боль в груди или другие вышеприведенные признаки. Врач сможет исключить менее серьезные заболевания и выяснить причину перикардита.

Причина констриктивного перикардита

Идиопатический перикардит остается преобладающей причиной КП в странах западного мира, за которым следуют оперативные вмешательства, вызванные радиотерапией.

Туберкулезный перикардит по-прежнему является основной причиной КП в развивающихся странах и у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Полная перикардэктомия, если это возможно, остается единственным окончательным лечением заболевания. КП может быть предотвращен у некоторых пациентов; однако чаще всего его развитие невозможно предотвратить.

Видео: ПЕРИКАРДИТ — воспаление перикарда

Диагностика констриктивного перикардита

Для установки первичного диагноза КП обязательно проводится физический осмотр больного. Особенного внимания требуют больные с наличием кардиохирургии, облучения или туберкулеза в анамнезе и в сочетании с отеками, вздутием живота и одышкой при физической нагрузке. При этом врач может отметить следующие особенности объективного обследования:

• Присутствие повышенного яремного венозного давления, которое определяется практически у всех пациентов, не страдающих гиповолемией.
• Признак Куссмауля, когда перикардиальное ограничение приводит к неспособности правого сердца перекачивать требуемый объем крови, что приводит к увеличению инспираторного давления в яремных венах.
• Высокий перикардиальный шум
  , распространяющегося вдоль левой стернальной границы и определяемый при аускультации.
• Асцит и значительный отек нижних конечностей, образуемые в результате скопления крови и просачивания плазмы в окружающие ткани по причине сердечной недостаточности.

Эхокардиография

В качестве первоначального диагностического теста эхокардиография может подтвердить диагноз КП в большинстве случаев, особенно если вероятность для проведения качественного теста достаточно высока. Эхокардиография (эхоКГ) демонстрирует признаки как преувеличенной желудочковой взаимозависимости, так и внутригрудной-внутрисердечной диссоциации.

Характерным для КП является обнаружение смещения перегородки. В дополнение к этому признаку, существует также аномальное движение перегородки между ударами, или так называемая “дрожь”, возникающая из-за дифференциального быстрого раннего диастолического наполнения правого и затем левого желудочка. Также могут отмечаться изменения в системе нижней полой вены, печеночных вен и уменьшение диастолического прямого потока.

Рентгенография сердца

При КП рентгенография грудной клетки может демонстрировать перикардиальную кальцификацию, характерную для клинической сердечной недостаточности и повышенного давления в системе воротной вены.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография

КТ грудной клетки более чувствительна к кальцификации перикарда, чем рентгенография грудной клетки. КТ грудной клетки и МРТ позволяют точно измерять толщину перикарда, в частности МРТ демонстрирует превосходную точность (93%) в определении утолщения перикарда более чем 4 мм. Однако важно помнить, что до 18% случаев хирургически подтвержденного КП могут иметь нормальную толщину перикарда, несмотря на патологическое несоответствие.

Незначительные изменения перикарда, которые могут быть визуализированы с помощью эхокардиографии, КТ или МРТ, также нередко указывают на наличие КП. МРТ передает информацию об активном воспалении перикарда, которая может помочь в принятии терапевтических решений. Кроме того, снимок МРТ сердца обеспечивает уникальную оценку миокарда, которая может идентифицировать кардиомиопатические процессы, когда диагноз является неопределенным.

В отличие от эхокардиографии, КТ и МРТ сердца не зависят от среды обитания больного и могут обеспечить лучшую визуализацию сердца, когда эхокардиографическая визуализация является неоптимальной. Респирофазные сдвиги в движении перегородки хорошо определяются как при КТ, так и при МРТ. Кроме того, КТ и МРТ могут предоставить информацию об альтернативных причинах одышки, таких как заболевание легких или диафрагмальный паралич.

Дополнительная диагностика сердца

Катетеризация сердца остается золотым стандартом в диагностике КП, особенно если неинвазивное тестирование получилось неубедительным для оценки наличия сужения и оценки гемодинамической значимости. Хотя большинству пациентов с КП не требуется гемодинамическая катетеризация для постановки диагноза, одной из подгрупп, вызывающих особую озабоченность, являются пациенты с лучевой болезнью сердца. У них часто бывает трудно определить степень рестриктивной кардиомиопатии, даже если присутствуют сужающие признаки.

Даже при высококачественной эхокардиографии и радиологии сердца этим пациентам может потребоваться инвазивная гемодинамическая катетеризация для оценки повышения давления наполнения с помощью диастолического выравнивания, желудочковой взаимозависимости и внутригрудной-внутрисердечной диссоциации.

Лабораторные исследования при КП неспецифичны. Высокий уровень BNP (натрийдиуретический пептид) может предположить большую вероятность рестриктивной кардиомиопатии, но исследования показали значительное совпадение диагностических значений в этой популяции, ограничивающих клиническую полезность.

Лечение констриктивного перикардита

Основная цель в лечении КП заключается в улучшении сердечной функции. Очень важно, чтобы первичная этиология была идентифицирована и соответственно управляема.

Окончательное излечение от КП — это прежде всего хирургическое вмешательство в форме полной перикардиэктомии, где это возможно.

Перикардиэктомия обычно приводит к быстрому гемодинамическому и симптоматическому улучшению у большинства больных. Однако в некоторых случаях, особенно при наличии систолической дисфункции левого желудочка, а также сопутствующими заболеваниями, симптомы могут сохраняться после операции.

Медикаментозное лечение с целью тщательного наблюдения или симптоматического лечения проводится в менее серьезных случаях. Все же этот вариант терапии пока остается спорным.

Управление КП отличается от лечения острого перикардита, где может быть полезным использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) -2, колхицина, кортикостероидов или комбинированной терапии.

Основные особенности этого вида лечения:

• Диуретики в основном используются на ранних стадиях заболевания для улучшения легочной и системной гиперемии. Тем не менее, препараты из этой группы должны использоваться с осторожностью, так как любое снижение внутрисосудистого объема может привести к значительному падению сердечного выброса. У некоторых пациентов может быть рекомендовано строгое ограничение жидкости и диета с низким содержанием натрия. Важно предвидеть осложнения, которые могут возникнуть из-за неудачи ранней диагностики СР или неправильного лечения сужения, а также осложнений, связанных с первичной этиологией сужения или связанных с какой-либо существующей патологией.
• Подострый КП может реагировать на стероиды (гормональные препараты), особенно если препараты из этой группы использовались до развития перикардиального фиброза.
• Любые другие лекарства, используемые для лечения больных с КП, должны быть специально направлены на этиологию перикардита. В частности, при туберкулезе подходящей является противотуберкулезная терапия.
• Связанные с КП осложнения могут потребовать использования собственной специфической терапии, например, антиаритмических средств.

В общем, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов должны использоваться с осторожностью, поскольку синусовая тахикардия, которая обычно возникает при констрикции, имеет компенсаторную функцию. С ее помощью поддерживается сердечный выброс при настройке фиксированного ударного объема (вторичного по отношению к фиксированному диастолическому наполнению).

Перикардэктомия: прогноз и меры предосторожности

Заболеваемость и смертность чаще всего связаны с предоперационной атрофией или фиброзом миокарда, которые можно обнаружить с помощью современных методов визуализации сердца, включая компьютерную томографию. Эти атрофия или фиброз миокарда и снижение подвижности желудочков, особенно свободной стенки правого желудочка.

Помимо атрофии миокарда или фиброза, другие важные факторы, приводящие к длительному выздоровлению после перикардэктомии, включают неполную декортикацию, а также рецидивирующее сужение, которое может привести к длительной компрессии сердца, связанной с постоянным воспалением средостения и фиброзом.

Дополнительное на прогноз может влиять наличие обширной кальцификации перикарда. Самое главное, что эти кальцификации могут распространяться на миокард, делая перикардэктомию объемной и сложной, что приводит к периоперационному кровотечению, гемодинамической нестабильности и последующей смерти.

Меры предосторожности

В послеоперационном периоде низкий сердечный выброс может наблюдаться у больных с выраженной симптоматикой, вызванной прогрессирующим заболеванием или истощением. Также нередко отмечается у больных с асцитом или другими признаками задержки жидкости. В таких случаях больные нуждаются в строгих периоперационных мерах и опытном хирурге, чтобы избежать неизбежной смерти. В частности, может потребоваться поддержание высокого давления в левом предсердии, симпатомиметические вливания или и то, и другое для поддержания сердечного выброса в этот критический период.

Механическая поддержка системы кровообращения, такая как экстракорпоральная мембранная оксигенация, контрпульсация внутриаортального баллона или система вспомогательных устройств, должна использоваться при критических состояниях. Дополнительно должно проводится лечение, предупреждающее развитие острой недостаточности ПЖ в виде поддерживающих параметров, что позволит избежать ранней смертности после перикардэктомии.

Заключение

В некоторых случаях первичные причины констриктивного перикардита могут быть выявлены и устранены, что может быть полезным для предотвращения рецидивов или развития сужения в дальнейшем. Иногда КП невозможно предотвратить.

Перикардэктомия остается единственным окончательным лечением констриктивного перикардита. Перикардэктомия, особенно в полном своем варианте, показана после подтверждения диагноза КП. Наиболее важно, что перикардэктомия рекомендуется на ранних стадиях в течение периода сужения, в то время как у больных все еще определяется благоприятное функциональное состояние. Это позволяет достичь благоприятных результатов как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

Медицинская терапия чаще всего направлена на первичную этиологию констрикции, если это возможно. При идентификации причины должны быть приняты все допустимые меры по ее устранению.

Видео: ПЕРИКАРДИТ — воспаление перикарда

5.00 avg. rating (96% score) — 2 votes — оценок

arrhythmia.center

Констриктивный перикардит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Констриктивный перикардит – фиброзное утолщение листков перикарда и облитерация перикардиальной полости, приводящие к сдавлению сердца и нарушению диастолического наполнения желудочков. Констриктивный перикардит проявляется слабостью, одышкой при физических нагрузках, одутловатостью и цианозом лица, набуханием шейных вен, гепатомегалией, асцитом, отеками. Диагноз констриктивного перикардита подтверждается данными лабораторного исследования, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии, КТ и МРТ сердца, биопсии миокарда, зондирования полостей сердца. При констриктивном перикардите показано хирургическое лечение – перикардэктомия.

Общие сведения

Констриктивный перикардит относится к числу адгезивных перикардитов и является наиболее тяжелой формой перикардиальной патологии. Распространенность констриктивного перикардита не пре­вышает 1 % от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. У мужчин констриктивный перикардит встречается в 3-5 раз чаще, обычно заболевание развивается в возрасте 20 — 50 лет. Синонимами констриктивного перикардита в кардиологии служат понятия «сдавливающий перикардит», «панцирное сердце».

Констриктивный перикардит

Причины констриктивного перикардита

Констриктивный перикардит может быть вызван недавно перенесенным острым или хроническим экссудативным перикардитом различного генеза. Самым распространенным этиологическим фактором констриктивного перикардита (в 30% случаев) является туберкулез, реже бактериальная, вирусная и грибковая инфекции.

Возникновение констриктивного перикардита может быть связано с ранениями, травмами грудной клетки, облучением средостения, новообразованиями (лимфогрануломатозом, раком молочной железы). Констриктивный перикардит может развиться спустя несколько недель или месяцев после кардиохирургического вмешательства. В ярде случаев констриктивный перикардит выступает как осложнение диффузных заболеваний соединительной ткани (ревматоидного артрита, системной красной волчанки) и терминальной почечной недостаточности (у больных на хрони­ческом гемодиализе).

В настоящее время растет число случаев идиопатического констриктивного перикардита, причина которого остается не­известной.

Патогенез констриктивного перикардита

Образование грубой рубцовой ткани при констриктивном перикардите приводит к уплотнению и уменьшению размеров перикарда, сдавливающего сердце и мешающего нормальному расширению и наполнению желудочков во время диастолы. Отложение кальция в перикарде встречается при длительном течении констриктивного перикардита и может быть сплошным («панцирное сердце») и ограниченным, в виде фиброзно-известковой полосы по атриовентрикулярной борозде, вокруг полых или легочных вен.

При констриктивном перикардите склеротическому поражению подвергается также сердечная мышца и окружающие органы: плевра, диафрагма, субдиафрагмальная брюшина, печеночная и селезеночная капсулы, стволы венечных артерий с развитием диффузного миофиброза и коронарной недостаточности. Утол­щенный обызвествленный перикард при констриктивном перикардите может прирастать диафрагме, плевре и тканям средостения, сдавливать верхнюю и нижнюю полые вены, портальную вену.

Ограничение наполнение правого желудочка во время диастолы и венозного возврата в правое предсердие способствует повышению давления в системных венах и развитию правожелудочковой недостаточности. Частичное наполнение левого желудочка при констриктивном перикардите приводит к снижению ударного объема, сердечного выброса и артериального давления. Вследствие снижения рабочей нагрузки на мышечные волокна наблюдается атрофия миокарда и уменьшение массы сердца.

Симптомы констриктивного перикардита

В большинстве случаев констриктивный перикардит имеет постепенно прогрессирующее течение, включающее 4 периода: скрытый, начальный, выраженных клинических проявлений и дистрофический. Во время скрытого периода констриктивного перикардита (продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет) отмечаются остаточные явления перенесенного острого или первично хронического перикардита, формирование в перикардиальной полости легких спаек, не оказывающих негативного влияния на работу сердца и общую гемодинамику.

Фиброзное сдавление сердца с постепенным нарушением гемодинамики в начальном периоде констриктивного перикардита характеризуется появлением общей слабости, стабильной непереносимости физических нагрузок; развитием утомляемости и одышки при ходьбе и физическом напряжении. Наблюдаются одутловатость и цианоз кожных покровов лица, шеи, ушных раковин, набухание шейных вен, повышение центрального венозного давления (ЦВД), тахикардия, пульс малого наполнения и приглушенные тоны сердца. Начальный период заболевания сопровождается гепатомегалией, тяжестью в правом подреберье, вздутием живота, потерей аппетита, диспепсией, похуданием.

В период выраженных клинических проявлений констриктивного перикардита отмечается сильная слабость, резкий и стойкий подъем ЦВД (более 250-300 мм вод. ст.), усиление отечности и цианоза лица и шеи («консульская голова»), развитие значительного асцита. При констриктивном перикардите ортопноэ обычно отсутствует, его развитие возможно при сопутствующем гидротораксе или высоком стоянии диафрагмы вследствие асцита.

В дистрофической стадии у больных констриктивным перикардитом отмечается крайнее ухудшение общего состояния с резким истощением, дегенеративными изменениями в органах и тяжелыми функциональными нарушениями печени, выраженным астеническим синдромом, отеками нижних и верхних конечностей, лица и тела. Развиваются атрофия скелетных мышц, контрактуры крупных суставов и трофические язвы, у большинства больных наблюдается нарушение сердечного ритма.

Возможными осложнениями констриктивного перикардита являются мерцательная аритмия (у 70% больных), миокардиальная недостаточность, кардиальный цирроз печени, нефротический синдром, экссудативная энтеропатия, при длительном течении заболевания — «панцирное сердце».

Диагностика констриктивного перикардита

Диагностике констриктивного перикардита помогает изучение анамнеза, проведение физикального осмотра, лабораторного исследования, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии, КТ и МРТ сердца, биопсии миокарда, зондирования полостей сердца.

Физикальное обследование больного констриктивным перикардитом выявляет гепатомегалию, выраженный асцит, периферические отеки, одутловатое лицо с цианотичным оттенком (синдром верхней полой вены), резкое набухание шейных вен, усиливающееся на вдохе (признак Куссмауля). Характерно высокое ЦВД, стойкая тахикар­дия, снижение пульсового давления, малый мягкий (иногда парадоксальный) пульс, отсутствие верхушечного толчка, добавочный перикард-тон.

Изменения при конст­риктивном перикардите, выявляемые во время ЭКГ, подтверждают вовлечение миокарда в воспалительный и рубцовый процессы, развитие атрофии сердечной мышцы и гипертрофии предсердий. Результаты ЭхоКГ, полученные у больных констриктивным перикардитом, демонстрируют утолщение перикарда, наличие перикардиальных сращений, отсутствие увеличения размеров сердца, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.

Рентгенография сердца позволяет определить уменьшение размера сердца, обеднение рисунка корней легких, наличие отложения в перикарде очагов кальция, расширение верхней полой вены, экстракардиальные сращения, плевральный выпот. Биохимическое исследование крови у значительной части больных констриктивным перикардитом обнаруживает признаки функциональных нарушений печени: гипоальбуминемию, протеинурию, повы­шение уровня билирубина и мочевины, увеличение бромсульфолеиновой пробы.

С целью уточнения диагноза констриктивного перикардита выполняют МСКТ и МРТ, вентрикулографию, биопсию миокарда, зондирование полостей сердца; в наиболее сложных случаях прибегают к диагностической торакотомии  для непосредственного осмотра перикарда.

Дифференциальный диагноз констриктивного перикардита проводят с заболеваниями миокарда (тяжелым миокардитом, дилатационной и рестриктивной кардиомиопатией, ишемической болезнью сердца, эссенциальной артериальной гипертензией), поражениями сердца при амилоидозе, гемохроматозе, саркоидозе и системной склеродермии; хроническим легочным сердцем; недостаточностью трикуспидального клапана, митральным стенозом; миксомой правого предсердия; циррозом и раком печени, тромбозом во­ротной или печеночной вены.

Лечение констриктивного перикардита

При констриктивном перикардите консервативная терапия неэффективна, единственный радикальный метод лечения — перикардэктомия, заключающаяся в как можно более полном удалении околосердечной сумки и освобождении сердца и сосудов от сдавления. Перед проведением операции показаны низкосолевая диета и прием диуретиков. Полное хирургическое иссечение обызвествленного и припаянного к сердцу перикарда связано с риском перфорации стенок сердца, травмы коронарных артерий и полых вен, опасностью кровотечения. Летальность при перикардэктомии составляет 5%.

При констриктивном перикардите туберкулезного генеза противотуберкулезные препараты показаны до и после перикардэктомии. После операции проводится медикаментозная и физическая реабилитация больных для ликвидации застойных процессов и улучшения функционального состояния миокарда.

Улучшение самочувствия после перикардэктомии может наступить сразу или спустя некоторое время, необходимое для стойкого восстановления нормальной сердечной деятельности. Перикардэктомия недостаточно эффективна при развитии необратимых изменений в миокарде и печени.

Прогноз констриктивного перикардита

При неоперированном констриктивном перикардите или отсутствии эффекта от перикардэктомии отдаленный прогноз в целом неблагоприятный. Хирургическое лечение констриктивного перикардита может обеспечить 10-15 летнюю выживаемость: при отсутствии декомпенсации – с возможностью заниматься физическим трудом, при наличии остаточных явлений сердечной недостаточности – с получением группы инвалидности.

www.krasotaimedicina.ru

причины, симптомы, диагностика, лечение, осложнения

Констриктивный перикардит является хронической стадией перикардита. Перикард представлен в виде пленки, покрывающей сердце. Он состоит из двух листков с жидкостью посередине, которая обеспечивает мягкое и плавное сокращение сердца. При перикардите эта часть сердца воспаляется, между лепестками накапливается жидкость и давит на орган.

Особенности заболевания

Так как при констриктивном перикардите сердце страдает от давления жидкости, его функции нарушаются, оно страдает от высоких нагрузок.

Постепенно происходит рассасывание жидкости, уплотнение стенок перикарда и их кальцинирование. В таких условиях в сердце не поступает достаточно крови, и оно не доставляет ее к органам и тканям, что негативно отражается на всем организме.

Длительное течение патологии снижает срок службы сердечной мышцы, способствует развитию других патологий.

Причины

Развитие констриктивного перикардита происходит:

• если в сердце глубокие и проникающие раны;
• в связи с закрытыми травмами грудной клетки;
• поле инфаркта миокарда;
• при инфекционных процессах, так как туберкулез и ревматизм;
• при заболеваниях, связанных с нарушением обменных процессов.

Повышенный риск возникновения патологии наблюдается:

• если человек перенес оперативные вмешательства на сердце;
• после аварий, падений, тупых травм грудной клетки;
• у людей с диагнозом туберкулез;
• при аутоиммунных патологиях;
• после лучевой терапии во время лечения рака;
• под воздействием некоторых медикаментов.

Очень часто не удается определить, чем именно вызвано заболевание. В редких случаях патология имеет врожденный характер.

Наиболее частая причина констриктивного перикардита – это инфаркт миокарда.

Виды

Существует несколько видов этого заболевания:

1. С экссудативным компонентом. При этом не только утолщается внутренний слой перикардиальной области, но и скапливается воспалительная жидкость в его полости. Из-за этого сердце сдавливается сильнее и его работа значительно нарушается.
2. Без экссудативного компонента. Жидкость отсутствует в перикарде.

Симптоматика

Какие признаки наиболее характерны для констриктивного перикардита, мало кто знает. Многие списывают отеки и низкую переносимость нагрузок на неправильное питание или усталость. Но постепенно начинают присоединяться и другие признаки, что заставляет больного обратиться к врачу.

При этом заболевании человек страдает от ряда неприятных симптомов:

• постоянно беспокоит одышка;
• ухудшается аппетит;
• резко снижается масса тела;
• тянет справа под ребрами;
• болит в области грудной клетки;
• даже небольшие физические нагрузки вызывают сильную усталость;
• увеличивается живот;
• появляются отеки;
• набухают и четко выделяются вены на шее.

На запущенных стадиях признаком констриктивного перикардита часто является сильная отечность ног. Также кожа покрывается трофическими язвами и возникают проявления мышечной дистрофии.

При нарастающей клинической картине больной становится болезненно худым с большим животом.

Также больные кашляют, в грудной клетке ощущается боль. Это происходит при застойных процессах в легких. Сопутствующее развитие воспалительных процессов сопровождается повышением температуры.

Когда в перикарде накапливается больше литра жидкости, то глотание вызывает дискомфорт.

Как только появились первые признаки ухудшения работы сердца, необходимо срочно посетить врача и пройти ряд исследований.

Диагностика

Чтобы определить проблему проводят осмотр пациента, собирают анамнез, выясняют, относится ли пациент к группе риска развития перикардита. Также назначают электрокардиограмму.

Если у человека перикардит, то во время проведения рентгена будут обнаружены светлые пятна на сердце. Это связано с тем, что наличие кальцинированных тканей на снимке проявляется так же, как кости.

Для правильной постановки диагноза прибегают к:

• рентгенологическим исследованиям;
• компьютерной томографии;
• электрокардиограмме и эхокардиографии;
• катетеризации сердца;
• лабораторным процедурам.

Обязательно проводят аускультацию. Во время прослушивания слышится шум, из-за того, что лепестки перикарда трутся друг о друга. Но если болезнь перетекает в запущенную стадию, то вместо шумов можно определить наличие влажных хрипов в легких.

Методы лечения

Лечение констриктивного перикардита подбирается в индивидуальном порядке. Врач должен учесть, на какой стадии развития находится болезнь, и присутствуют ли другие патологии.

На начальной стадии достаточно медикаментозных средств и общеукрепляющей терапии.

В первую очередь, должны добиться выведения лишней жидкости из организма. Поэтому обязательно назначают мочегонные препарат. При наличии грибковых болезней или инфекционных процессов прибегают к антибактериальным средствам. Тяжелые случаи требуют применения стероидных лекарств.

Отклонения в работе иммунной системы корректируют витаминами и препаратами для стимуляции защитных функций организма, повышения активности иммунитета.

Если констриктивный перикардит имеет симптомы в виде сильных болезненных ощущений, то не обойтись без обезболивающих средств вроде Трамадола или Морфина. Облегчения добиваются нестероидными противовоспалительными средствами Ибупрофеном, Диклофенаком, Аспирином. Используют и селективные ингибиторы.

Переход болезни в тяжелую стадию требует применения радикальных методов. В этой ситуации не обойтись без хирургических процедур.

К хирургическому вмешательству прибегают при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. Для улучшения состояния больного выполняют перикардэктомию. Эта процедура заключается в полном или частичном удалении наружного листка перикарда. Благодаря этому нагрузка на сердце снижается и оно может нормально сокращаться.

Иногда прибегают к перикардиоцентезу. В ходе этой процедуры устраняют лишнюю жидкость из перикардиальной области.

Успеха в лечении можно добиться не только, если удалить поврежденные ткани, а и при условии устранения основной причины развития нарушений.

Констриктивный перикардит – это заболевание, при котором не удастся обойтись без операции. Медикаментозная терапия не дает особых результатов. Так как с помощью препаратов нельзя добиться разрушения спаек, которые образуются в перикарде в результате патологического процесса. Консервативное лечение используют при отсутствии возможности провести операцию или в качестве подготовки перед хирургическим вмешательством.

После операции реабилитационный период состоит из нескольких месяцев. По истечении этого срока больной может вернуться к привычному образу жизни.

На протяжении первого месяца после оперативного вмешательства желательно обезопасить себя от чрезмерных нагрузок физического и эмоционального характера и постоянно находиться под наблюдением специалиста.

Возможные осложнения

Если не провести правильное лечение или начать терапию на поздних стадиях, то на благоприятный прогноз не стоит рассчитывать. Постепенно ситуация будет ухудшаться и недостаточное кровоснабжение органов приведет к развитию различных патологий.

Чаще всего при констриктивном перикардите:

1. Происходит развитие тампонады сердца. Эта проблема возникает, если болезнь сопровождается накоплением экссудата в полости перикарда. При этом сердце страдает от давления, что приводит к нарушению его функций, затруднению процесса затруднения и расслабления. Опасность проблемы в том, что орган может резко перестать выполнять свои функции.
2. Нарушается ритм сокращений сердца, развиваются разные виды аритмий.
3. Воспаленная полость перикарда покрывается кальциевыми отложениями и вокруг сердца образуется жесткий панцирь, которые сдавливает его и не дает нормально сокращаться. Это состояние называют панцирным сердцем.
4. Скапливается большое количество жидкости в брюшной полости. Ее может накопиться до 25 литров.
5. Развивается недостаточность сердца. При этом состоянии утрачиваются способности сердца к полноценному выполнению своих функций. Из-за этого все органы и ткани недостаточно снабжаются кровью, страдают от дефицита кислорода и питательных веществ.

Если не принять меры, то постепенно эти осложнения приводят к гибели.

Профилактические рекомендации

Специфических мер, которые позволили бы избежать развития болезни, не существует. Все, что сможет сделать человек, это:

1. Если появились первые проявления грибкового поражения, инфекций и гнойных процессов, срочным образом проводить лечение.
2. При наличии очагов возможных инфекций избавляться от них.
3. Регулярно проходить осмотр у врача, проходить профилактическое обследование раз в год, а если есть хронические болезни, то чаще.
4. Избегать травматизации грудной клетки.
5. При наличии болезней в хронической форме периодически проходить поддерживающую терапию.
6. Составить правильный рацион, чтобы в организм поступало достаточное количество витаминов и полезных компонентов.
7. Избегать употребления спиртных напитков и курения.

kardiopuls.ru

Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит (лат. contsrictio — сдавление) характеризуется утолщением и сращением листков перикарда (в 50% случаев их кальцификацией), приводящим к сдавлению камер сердца и ограничению их I диастолического наполнения.

Причины констриктивного перикардита

• Туберкулёз

• Гнойная инфекция

• Травма (в том числе операция на сердце)

• Опухоли

• Гистоплазмоз

• Острый перикардит

• Ревматоидный артрит

• СКВ

• Уремия

ПАТОГЕНЕЗ

После воспалительного или иного процесса в перикарде возникает обли­терация полости перикарда. В результате этого сердце оказывается сжатым со всех сторон ригидным утолщённым перикардом, что нарушает диастолическое наполнение желудочков. В результате этих изменений повышается конечное диастолическое давление в обоих желудочках и среднее давление в предсердиях, лёгочных венах и венах большого круга кровообращения, уменьшается ударный объём сердца. При этом функция миокарда желу­дочков может быть сохранена. Дальнейшее сдавление сердца перикардом постепенно приводит к повышению давления в венах большого круга кровообращения и развитию застоя с увеличением печени, появлением асцита и отёков на ногах. Асцит может появляться раньше отёков нижних конечностей или одновременно с ними. Это связывают с сужением устьев печёночных вен перикардиальными сращениями или значительным перикардиальным выпотом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы

Констриктивному перикардиту лишь изредка могут предшествовать жа­лобы, характерные для сухого перикардита. Чаще всего больных начинают беспокоить одышка при физической нагрузке, повышенная утомляемость, похудание, снижение аппетита. В последующем возникают признаки право-желудочковой сердечной недостаточности: тяжесть и боли в правом подре­берье, периферические отёки, асцит.

Осмотр

При выраженной клинической картине заболевания отмечают своеобраз­ный внешний вид пациента: больной худой, живот увеличен. Вынужденное положение (ортопноэ) наблюдают редко. Шейные вены расширены и не спа­даются на вдохе. Характерен симптом Куссмауля — набухание шейных вен на вдохе из-за увеличения при этом венозного давления. Имеются асцит, появле­ние которого нередко предшествует появлению отёков на ногах, расширение поверхностных вен живота. Отмечают артериальную гипотензию.

Пальпация

У 1/3 больных определяют парадоксальный пульс, характеризующийся сни­жением наполнения на вдохе в результате снижения систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. Область верхушки сердца втягивается во время систолы и выпячивается во время диастолы. Пальпируют увеличенные печень и селезёнку.

Аускультация сердца

Тоны сердца могут быть не изменены, при значительной облитерации поло­сти перикарда приглушены. У 1/3 больных в диастолу выслушивается перикар­диальный щелчок в результате резкого прекращения наполнения желудочков в диастолу.

Лабораторные данные

При значительном нарушении функций печени возникают гипоальбуми­немия, гипербилирубинемия и другие признаки печёночной недостаточности. Изменения в общем анализе крови зависят от основного заболевания.

ЭКГ

При синусовом ритме отмечают двугорбые зубцы Р. Характерны низкоам­плитудные комплексы QRS. В 30—50% случаев при констриктивном перикар­дите возникает фибрилляция предсердий. Кроме того, характерно изменение зубцов Т в виде их уплощения или инверсии в нескольких отведениях. При прорастании соединительной ткани в миокард на ЭКГ могут фиксироваться нарушения внутрижелудочковой (в виде блокады правой ножки пучка Хиса) и предсердно-желудочковой (в виде АВ-блокады) проводимости.

Эхокардиография

Обнаруживают утолщение перикарда (два самостоятельных сигнала, соответ­ствующих висцеральному и париетальному листкам перикарда), их сращение, ограничение движения задней стенки левого желудочка, а также участки кальциноза. Функция миокарда левого и правого желудочков в пределах нормы.

Рентгенологическое исследование

Размеры сердца могут быть нормальными или даже уменьшенными. Увеличение сердца возникает в результате утолщения перикарда в сочетании с выпотом в его полость. Левое предсердие выглядит увеличенным у 1/3 больных, особенно при возникновении мерцательной аритмии. На рентгенограмме в боковой проекции можно обнаружить кальцификацию перикарда («панцирное сердце»),! которая развивается у 50% больных при длительном течении заболевания.

КТ/МРТ грудной полости

При констриктивном перикардите обнаруживают кальцинированный или утолщённый перикард.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика констриктивного перикардита основана на следующих признаках: гепатомегалия, асцит, повышение венозного давления (обычно более 250 мм вод. ст.) при отсутствии явных признаков заболевания сердца и лёгких; I рассасывание перикардиального выпота при сохраняющемся повышении венозного давления; кальцификация перикарда; сочетание асцита и высокого венозного давления с нормальными размерами сердца.

Дифференциальную диагностику констриктивного перикардита проводят с циррозом печени, рестриктивной кардиомиопатией, инфильтративными пора­жениями миокарда, стенозом трёхстворчатого клапана.

ЛЕЧЕНИЕ

Обычно проводят перикардэктомию. Показанием к ней считают увеличение венозного давления в яремных венах более 70—80 мм вод. ст. При подозрении на активный туберкулёзный процесс предварительно проводят терапию про­тивотуберкулёзными средствами. Операция заключается в полном удалении перикарда между диафрагмальными нервами с освобождением вен сердца от окружающей их фиброзной ткани. Большинство неблагоприятных последствий связано с низким сердечным выбросом в результате сопутствующего тяжёлого поражения миокарда. Отдалённые результаты такой операции хорошие: значи­тельное улучшение наблюдается у 90% больных.

При длительно существующем констриктивном перикардите с вовлечени­ем в процесс миокарда, выраженной застойной сердечной недостаточностью, кахексией и нарушением функций печени проводят консервативное лечение диуретиками и сердечными гликозидами, при отсутствии артериальной гипо­тензии показан каптоприл. Операционная смертность в этих случаях дости­гает 30—40% (см. главу 10 «Сердечная недостаточность»). Лечение сердечной недостаточности сердечными гликозидами у больных констриктивным пери­кардитом может привести к ухудшению состояния, так как урежение ритма сопровождается уменьшением сердечного выброса.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от этиологии заболевания. В большинстве случаев после перикардэктомии наступает выраженное улучшение.

studfiles.net

Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит — синдром, развивающийся вследствие сжатия сердца твердыми, утолщенными и часто спаянными листками перикарда. Констриктивный перикардит вызывает ограничение наполнения сердца. В отличие от тампонады сердца, при которой наполнение страдает в процессе всей диастолы, при констриктивном перикардите оно лимитировано последними двумя третями диастолы, в то время как активное и резкое наполнение сохранено в начале диастолы. Это приводит сначала к диастолическому западению, а затем к плато на кривых давления в обоих желудочках (феномен «dip-plateau»). Констриктивный перикардит был известен еще три века назад, но в последние годы его клиническая картина изменилась. 

С этиологической точки зрения в Западном мире наблюдается снижение частоты констрикции туберкулезной природы и увеличение частоты случаев, связанных с радиационным поражением средостения в процессе лучевой терапии и с кардиохирургическими вмешательствами, которые составляют до 18% в исследуемой популяции, хотя в целом распространенность констриктивного перикардита после АКШ и клапанных операций не превышает 0,2-0,3%. 

Клинические проявления также изменились. Например, кальцификация перикарда была представлена у 90% пациентов по данным публикации в 1959 г., в то время как в более поздних исследованиях кальцификация обнаружена только в 27% случаях. С другой стороны, клиническая настороженность и широкое использование современных диагностических методов (в основном ЭхоКГ с допплерографическим анализом и КТ) позволяют выявлять менее тяжелые формы констриктивного перикардита. Кроме того, клинико-гемодинамические показатели позволили расширить представления о формах констриктивного перикардита, отличающихся от классического кальцинифицированного хронического констриктивного перикардита. 

Хронический констриктивный перикардит

Хронический констриктивный перикардит вызван твердым, подобным раковине, рубцовым процессом в перикарде, который ограничивает диастолическое наполнение желудочков. Хотя различные этиологические варианты перикардита, в конечном счете, могут закончиться констриктивным перикардитом, гистологическое исследование удаленного перикарда демонстрирует в большинстве случаев неспецифические признаки. Клиническая картина включает в себя хроническую усталость и одышку, расширение яремных вен с выраженным диастолическим коллапсом (снижение Y), протодиастолическим перикардиальным тоном, увеличением печени, асцитом и плевральным выпотом. Парадоксальный пульс обычно отсутствует. 

Обычно выявляется диффузная сглаженность или отрицательные зубцы Т, ФП обнаружена у половины пациентов. Констриктивный перикардит должен быть заподозрен у всех пациентов с изолированной недостаточностью ПЖ или асцитом. Дифференциальная диагностика требует исключения кардиомиопатии с рестриктивными изменениями (табл. 1), ИМ ПЖ, митрального стеноза (перикардиальный тон может быть принят за щелчок открытия), опухоли ПЖ и цирроза печени. Однако в настоящее время диагноз обычно не является трудным при наличии клинической настороженности и возможности КТ и МРТ. 

Таблица 1

Дифференциальная диагностика между хроническим констриктивным перикардитом и рестриктивной кардиомиопатией 

	Констриктивный перикардит	Рестриктивная кардиомиопатия
Физикальное исследование	Ранняя диастолическая прекардиальная пульсация.	Может быть усиление верхушечного толчка.
	Перикардиальный тон.	Наличие III тона.
	Нет шума	Шум регургитации обычно
ЭКГ	Низкий вольтаж. Редкая ФП. Нормальный комплекс QRS	Низкий вольтаж при амилоидозе. Частая ФП. БНПГ
Рентгенография органов грудной клетки	Возможно кальцификация перикарда	Неспецифическая кардиомегалия
ЭхоКГ	Нормальная толщина стенок. Утолщение перикарда. Парадоксальное движение МЖП в раннюю диастолу	Увеличение толщины стенок (амилоидоз). Увеличение ЛП и ПП
Допплерографическое исследование	e′ МЖП ≥8 см/с и нормальный пик S′ скорости потока на МК.	e′ МЖП ‹8см/с и снижение скорости потока на МК.
	Увеличение митрального потока при выдохе.	Скорость митрального потока не связана с изменением дыхания
	Скорость распространения митрального потока в М-модальном режиме, цветной допплер ≥45см/с	Скорость распространения митрального потока в М-модальном режиме, цветной допплер ‹45см/с
	Повышение диастолического потока в печеночной вене при выдохе	Повышение диастолического потока в почечной вене на вдохе
Катетеризация сердца	КДД ПЖ и КДД ЛЖ обычно равны. Систолическое давление в ПЖ ‹50 мм рт.ст. КДД ПЖ >1/3 от систолического давления в ПЖ	КДД ЛЖ часто >5 мм рт. ст., выше, чем КДД ПЖ
Эндомиокардиальная биопсия	Норма или неспецифические изменения	Может выявить специфические причины
КТ/МРТ	Перикард утолщен или кальцифицирован	Нормальный перикард

Примечание: e — e-волна скорости при тканевой допплерографии. 

Диагноз устанавливается на основании следующей триады: предположительные клинические признаки, выявление физиологии констрикции/рестрикции и выявление утолщения перикарда. Второй пункт осуществляется с использованием эхокардиографии с допплерографическим анализом (табл. 1 и рис. 1), но в целом точность данного метода не составляет 100%. Утолщение перикарда может быть очевидным при рентгенографии органов грудной клетки в случае кальцификации перикарда или при КТ и МРТ. Однако перикард может иметь и почти нормальную толщину. 

Следовательно, визуализация нормального перикарда не исключает констриктивный перикардит. Исследование гемодинамических параметров сердца выявляет характерные изменения: падение и плато диастолического давления в желудочках с уравниванием КДД в ПЖ, ПП и давления заклинивания в ЛА. Однако в настоящее время редко возникает необходимость исследования гемодинамики для диагностики констриктивного перикардита. Широкая перикардэктомия — единственный метод эффективного лечения. Как только выявляется тяжелый констриктивный перикардит, хирургическое вмешательство не должно откладываться с учетом хирургической летальности (6-14%) и плохого прогноза, который повышается с возрастом и функциональным классом СН. Прогноз хуже (относительный риск 9,47) при постлучевом констриктивном перикардите. 

Рис. 1. Хронический констриктивный перикардит. 

А — М-режим ЭхоКГ из парастернальной позиции. Представлены типичные особенности констриктивного перикардита, инцизура МЖП (показана стрелкой), и выравнивание задней стенки ЛЖ. 

Б — запись пульсовой допплерографии печеночной вены. Диастолический поток увеличивается на выдохе (показано стрелкой).

Подострая эластическая констрикция

Термин «эластическая» констрикция сердца в отличие от «ригидного» хронического типа был введен для характеристики патофизиологической основы подострого констриктивного процесса. Эластическая констрикция находится между тампонадой сердца и классической хронической констрикцией. Она вызвана утолщенным перикардом, который является не жестким, а эластичным и достаточно растяжимым, чтобы изменяться в объеме во время дыхательного цикла. Эти изменения приводят к двум важным особенностям: признак «падение-плато» может быть незаметным и может присутствовать парадоксальный пульс. 

Патологические изменения, лежащие в основе эластической констрикции, заключаются в формировании утолщенного перикарда или эпикарда, в которых еще не успел развиться тяжелый фиброз или кальцификация. Выпот в перикарде может встречаться часто. Подострая эластическая констрикция обычно наблюдается в первые недели или месяцы после острого воспаления или инфекционного перикардита. Иногда эти изменения могут быть достаточно серьезными и требовать экстренной перикардэктомии. Однако эластическая констрикция может привести к хронической констрикции перикарда или носить преходящий характер. 

Экссудативно-констриктивный перикардит

Экссудативно-констриктивный перикардит — клинико-гемодинамический синдром, представленный констрикцией сердца висцеральным перикардом при наличии напряженного выпота в свободном перикардиальном пространстве. Эта разновидность констриктивного перикардита была описана с гемодинамической точки зрения в сообщении Хэнкока (Hancock) на примере 13 пациентов, которым выполнялась перикардэктомия. Основным признаком экссудативно-констриктивного перикардита является стойкое повышение давления в ПП и КДД в желудочках, после того как внутриперикардиальное давление снизится до нормального уровня при удалении перикардиальной жидкости (рис. 2). 

Распространенность этого нарушения составляет 1,3% среди пациентов с заболеваниями перикарда и 6,8% среди пациентов с клиникой тампонады. Этиологический спектр включает в себя идиопатические случаи, радиационное воздействие на грудную клетку, кардиохирургическое вмешательство, новообразования и туберкулез. Пациенты с экссудативно-констриктивным перикардитом обычно имеют подострое клиническое течение с симптомами воспаления. Первым клиническим проявлением может быть тампонада, которая обычно сочетается с элементами констрикции. 

Однако некоторые допплерографические признаки, указывающие на констрикцию, могут насторожить клинициста. После принятия решения о перикардиоцентезе в связи с тампонадой, эти признаки могут стать более очевидными, наряду с клиническими проявлениями констрикции (очевидное снижение Y, III тон). Большинство случаев экссудативно-констриктивного перикардита в конечном счете приводит к постоянной констрикции, требующей перикардэктомии. Хотя в некоторых случаях данный вариант перикардита может быть преходящим, т.е. спонтанно разрешаться, особенно при идиопатическом перикардите. В хирургии особое внимание следует уделять висцеральному перикардиальному слою с адекватной попыткой широкой перикардэктомии. 

Рис. 2. Экссудативно-констриктивный перикардит. До перикардиоцентеза интраперикардиальное давление, давление в ПП и КДД в ЛЖ повышены (14 мм рт.ст.). После перикардиоцентеза петля внутриперикардиального давления ниже нуля, тогда как давление в ПП и ЛЖ остается почти неизменным и появляется признак падение-плато при записи давления в ЛЖ.

Преходящая констрикция перикарда

Мы показали, что у 16 пациентов из 177 с острым выпотным идиопатическим перикардитом, при котором признаки констрикции были установлены в фазе разрешения перикардита, активность процесса снижалась, и выпот был минимальным или отсутствовал. 

Некоторые клинические (перикардиальный тон при аускультации, волна Y яремного пульса) и эхокардиографические (парадоксальное движение МЖП в раннюю диастолу) признаки констрикции были представлены у всех пациентов, а двое имели четкие признаки венозного застоя. Катетеризация сердца (рис. 3) выявила признаки констриктивного перикардита в начале заболевания или после удаления жидкости. После истечения в среднем 2,7 мес клинические и гемодинамические признаки констрикции спонтанно проходили. 

Возможно, преходящий характер констрикции сердца имеет не только теоретический интерес, но и практическое значение, так как консервативная терапия может позволить избежать перикардэктомии в ряде случаев. Клинические и особенно тонкие ЭхоКГ-признаки преходящей констрикции больше распространены при остром выпотном идиопатическом перикардите (20%), но могут встречаться при туберкулезе и гнойном перикардите. В последнем исследовании постперикардиотомный перикардит был наиболее частой причиной преходящей констрикции. 

Рис. 3. Транзиторная констрикция перикарда. 

А — давление заклинивания в ЛА и давление в ПП одинаково повышены (10 мм рт.ст.), и запись давления имеет «W» морфологию, указывающую на констрикцию. 

Б — через 4 нед давление в ПП и морфология кривой приходят в норму.

Анализ этиологии перикардитов

В проспективном исследовании пациентов с острым выпотным перикардитом тяжелая подострая констрикция, требовавшая перикардэктомии, развивалась у 56, 35, и 17% пациентов с туберкулезом, гнойным или неопластическим перикардитом соответственно. Напротив, только у 2 из 177 пациентов с острым выпотным идиопатическим перикардитом потребовалась перикардэктомия в течение первых 6 мес. 

Таким образом, у пациента с острым заболеванием перикарда, у которого развивается подострая констрикция, более вероятна специфическая природа заболевания, а не идиопатический перикардит. С другой стороны, преходящая констрикция значительно чаще развивается у пациентов с идиопатическим перикардитом (распространенность 20% при неуточненной этиологии), чем при туберкулезном или гнойном перикардите. 

Таким образом, тяжесть констрикции может быть варьировать от тяжелой подострой формы до преходящей констрикции. Степень констрикции наиболее тяжелая при туберкулезном, гнойном или неопластическом перикардите, тогда как при идиопатическом перикардите преходящая констрикция является правилом. В отличие от этого мы не видели развития констрикции у пациентов с идиопатическим перикардиальным выпотом. Такие признаки констрикции могут иметь значение для этиологической диагностики заболевания у отдельных пациентов.

Jordi Soler-Soler и Jaume Sagristа-Sauleda

Заболевания перикарда

medbe.ru

Констриктивный перикардит: причины, симптомы и лечение

Хронический констриктивный перикардит – это болезнь, характеризующаяся утолщением слоёв околосердечной сумки (перикарда), заращением её полостей, в некоторых случаях – кальцификацией внутреннего листка. При этом висцеральный (внутренний) слой плотно покрывает сердце, что приводит к его сжатию. После сокращения мышца не может полноценно расслабиться и вновь наполниться кровью. Слово «констриктивный» в названии недуга означает «сдавливающий». Именно такое действие является основной опасностью патологии.

Оглавление статьи

Почему возникает болезнь?

Констриктивное утолщение слоёв перикарда не является самостоятельной болезнью. Такое патологическое развитие является следствием других недугов и проявляется в качестве осложнения. Заболевание довольно редкое. Частота его проявления не выше 1 % от всех патологий системы кровообращения. У мужчин оно выявляется чаще.

Среди наиболее частых причин болезни выделяются инфекции. Они могут вызываться бактериями, грибками или вирусами. Среди них необходимо отметить туберкулёз, развивающийся при попадании в организм микробактерий, и ревматизм, поражающий как сердце, так и суставы.

К частым причинам проявления недуга относят травмы, при которых происходит повреждение перикарда, и радиоактивное излучение. Патология может проявиться вследствие лучевой болезни или из-за облучения при лечении опухолей. Повредить перикард возможно при получении сильных ударов в область груди, из-за падения с высоты или аварии, огнестрельного или ножевого ранения сердца.

Другими причинами воспаления и последующего уплотнения слоёв околосердечной сумки (перикарда) могут быть:

1. Заболевания аллергического характера.
2. Аутоиммунные процессы. При таком состоянии организм начинает бороться с собственными тканями.
3. Системные заболевания. Это могут быть как болезни крови, так и патологии, происходящие в соединительных тканях.
4. Инфаркт миокарда и операционные вмешательства, выполняемые на сердце.
5. Заболевания, связанные с нарушением обмена веществ. Это могут быть подагра, гипотиреоз, почечная недостаточность.
6. Длительный приём определённых лекарственных средств, например глюкокортикостероидов или химиотерапевтических препаратов.

Необходимо знать, что такой недуг может проявиться из-за гиповитаминоза – недостатка поступления в организм витаминов.

Если причина констриктивного перикардита при обследовании не выявляется, в диагнозе указывается идиопатическая форма заболевания. Выявить основной фактор, дающий толчок развития патологии, не удаётся более чем в половине случаев обнаружения болезни.

Как один из вариантов возникновения недуга — недостаток витаминов в организме!

Признаки заболевания

Для констриктивного перикардита характерно нарушение процесса диастолического наполнения сердца. Ударный выброс снижается и проявляется неспособность к его увеличению при повышении физической нагрузки. Это приводит к быстрой утомляемости больного. Однако симптомы, проявляющиеся при констриктивном перикардите, выражены слабо. Такие же факторы характерны и для целого ряда других недугов. Констриктивный перикардит сопровождается следующими симптомами:

• Одышка.
• Повышенная степень утомляемости и слабость во всём теле.
• Неприятные проявления в сердечной области – тяжесть, сдавливание.
• Отёчность ног.
• Увеличение печени.

При таком недуге нарушается процесс кровообращения, повышается венозное давление. Происходит переполнение больших вен кровью, а заполнение ею сердечных камер становится плохим.

Шейные вены сильно набухают, появляется одутловатость лица.

Также происходит скапливание жидкости в полости живота, его объём увеличивается (проявляется асцит). При констриктивном перикардите зачастую возникает стойкая тахикардия и мерцательная аритмия.

Формы и стадии патологии

В зависимости от этиологии (причины проявления) выделяют идиопатическую, инфекционную, а также асептическую, то есть не связанную с инфицированием, формы этой патологии. При скоплении в полости околосердечной сумки экссудата (воспалительной жидкости) диагностируется экссудативно-констриктивный перикардит. Эта форма болезни зачастую проявляется вследствие лучевого лечения или при ревматоидном артрите. Также выделяется «сухая» форма заболевания, при которой в полости перикарда жидкость не накапливается.

Констриктивное утолщение слоёв перикарда происходит постепенно и включает следующие стадии прогрессирования болезни:

• Скрытая стадия.

Болезнь протекает без выраженной клинической картины. Ухудшения здоровья не наблюдается. Выявление патологии возможно только случайное во время прохождения планового осмотра.

• Начальная стадия.

Появляется общее недомогание, а физические нагрузки переносятся плохо.

• Выраженная стадия.

Выраженная стадия  проявляется при отсутствии лечения. Беспокоит область правого подреберья, где ощущается тяжесть. Увеличивается размер печени, живот вздувается, появляется отёчность ног, аппетит отсутствует. Вес больного значительно снижается, наблюдаются расстройства пищеварения.

• Дистрофическая стадия.

Дистрофическая стадия сопровождается быстрым истощением организма и плохим самочувствием больного. Проявляются изменения в деятельности нервной системы, возникают страх, паника, тревожность, а также бессонница. В случае отсутствия лечения происходит атрофия мышц скелета, подвижность суставов ограничивается, сердечный ритм нарушается весьма существенно.

Если вовремя не приступить к лечению, то осложнения станут очень серьезными и угрожающими жизни больного!

Допускать развитие констриктивного перикардита далее начальной стадии не стоит из-за риска полного отказа функций сердца. После выявления болезни следует немедленно приступать к лечению. Рентгеноскопия позволяет обнаружить заболевание только в поздние сроки развития патологии. Для ранней диагностики назначается эхокардиограмма.

Терапия болезни

При констриктивном перикардите лечение консервативными методами является малоэффективным. Вследствие этого обычно применяется хирургическое вмешательство. Выполняемая операция называется перикардэктомия (усечение, вырезание околосердечной сумки). При выполнении такого воздействия осуществляется полное или частичное удаление перикарда. При этом сосуды и само сердце освобождаются от сдавливания волокнистой соединительной тканью (фиброзного сдавливания).

Перед проведением перикардэктомии выполняется лечение с назначением:

• Бессолевой диеты.
• Противобактериальных средств при обнаружении инфекции.
• Обезболивающих препаратов при наличии сильных болей.
• Кислородотерапии при проблемах с дыханием.
• Диуретиков для избавления от излишней жидкости.

Противотуберкулёзные препараты при наличии соответствующего заболевания принимаются как до, так и после хирургического вмешательства.

Операция сложная, возможны травмы вен или коронарных артерий, что вызывает кровотечения. Смертность при выполнении операции составляет около 7 %.

После проведения операции лечение проводится с применением препаратов:

• Витаминов для общего укрепления организма.
• Средств для стимуляции обменных процессов.
• Иммуномодуляторов для поднятия иммунитета.
• Гормональных и негормональных противовоспалительных средств.
• Антибиотиков.
• Медикаментозных средств для улучшения сердечной деятельности.

После проведения восстановительного лечения самочувствие улучшается довольно быстро. Исключение составляет воспалительный процесс, усложнившийся необратимыми процессами в деятельности печени. Во многих случаях восстановление после проведения операции зависит от того, насколько сильно был атрофирован миокард.5 Состояние почек, а также печени тоже имеют немаловажное значение для быстрого выздоровления.

Самым эффективным методом лечения данного заболевания считается оперативное вмешательство!

Специфической профилактики констриктивного перикардита не имеется. Однако в качестве рекомендаций существуют такие советы:

• Лечение воспалительных и инфекционных недугов должно выполняться своевременно.
• Избегать ударов по грудной клетке и других травм этой области.
• При появлении проблем с сердечной деятельностью требуется своевременно обращаться к специалистам.

Следует помнить, что отдалённый прогноз неблагоприятен в случае отсутствия операции. При констриктивном перикардите продлевает жизнь больному именно успешное выполнение перикардэктомии, которая обеспечивает выживаемость до 15 лет. При этом сохраняется хорошее качество жизни.

kardioved.com

Констриктивный перикардит | EUROLAB | Кардиология

Констриктивный перикардит назван так от латинского слова, которое переводится как «сдавление». Заболевание характеризуется утолщением и сращением листков перикарда, в половине слоучаев происходит их кальцификация. Это приводит к сдавлению камер сердца и ограничению их диастолического наполнения.

Причины

Причиной может стать любое поражение перикарда. Часто развитие болезни происходит после перенесенного идиопатического или посттравматического перикардита. Гораздо реже этиологией является радиационное облучение, опухоли, операции на сердце или туберкулез. К причинам относят ревматоидный артрит, системную красную волчанку, гистоплазмоз, уремию и пр.

Патогенез

Воспалительный или другой процесс, поражающий перикард, приводит к облитерации его полости. Сердце в итоге сжимается со всех сторон ригидным утолщенным перикардом, что нарушает диастолическое наполнение желудочков. Далее из-за этого повышается повышаются конечное диастолическое давление в обоих желудочках и среднее давление в предсердиях, легочных венах и венах большого круга кровообращения, уменьшается ударный объем сердца.

Миокарды желудочков при выше описанных процессов могут функционировать нормально. Далее по причине сдавления сердца перикардом постепенно повышается давление в венах большого круга кровообращения. Развивается застой, увеличивается печень, появляется асцит и отеки нижних конечностей. Асцит может появляться раньше отеков ног или в одно время с ними. Это объясняется сужением устьев печеночных вен перикардиальными сращениями или значительным перикардиальным выпотом.

Симптомы и диагностика

Перед конструктивным перикардитом у человека могут появиться жалобы, как при сухом перикардите. Чаще всего это одышка, которая появляется при физической нагрузке, потеря веса тела, беспричиннам утомляемость, ухудшение аппетита. Позже появляются симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности:

• боли в правом подреберье
• тяжесть в правом подреберье
• асцит
• периферические отеки

При выраженных проявлениях данного заболевания у человека своеобразный внешний вид. Его живот увеличен, а тело в целом худое. Редко бывает так называемое вынужденное положение тела или ортопноэ. Шейные вены расширены и не спадаются на вдохе. Часто наблюдается симптом Куссмауля — набухание шейных вен на вдохе вследствие увеличения венозного давления.

Фиксируют асцит, перед которым часто появляются отеки нижних конечностей, расширяются поверхностные вены живота. Выявляется артериальная гипотензия. В трети случаев обнаруживают парадоксальный пульс, характеризуемый снижением наполнения на вдохе в результате снижения систолического артериального давления более чем на 10 мм рт.ст. Область верхушки сердца втягивается во время систолы и выпячивается во время диастолы. Пальпируют увеличенные печень и селезенку.

Тоны сердца в части случаев без изменений, а при значительной облитерации полости перикарда приглушены. В трети случаев медики выслушивают перикардиальный щелчок в результате резкого прекращения наполнения желудочков в диастолу.

Диагностика констриктивного перикардита базируется на ниже приведенных проявлениях:

• асцит
• гепатомегалия
• рассасывание перикардиального выпота при сохраняющемся повышении венозного давления
• повышенин венозного давления (обычно более 250 мм вод.ст.) при отсутствии явных признаков болезней сердца и легких
• асцита и высокое венозное давление, при этом нормальные размеры сердца
• кальцификация перикарда

Дифдиагностика констриктивного перикардита проводится с:

• рестриктивной КМП,
• циррозом печени,
• стенозом трехстворчатого клапана,
• инфильтративными поражениями миокарда.

Что касается лабораторных данных, при существенном нарушении функций печени отмечается гипербилирубинемия, гипоальбуминемия и прочие проявления печеночной недостаточности. Изменения в общем анализе крови зависят от основного заболевания. ЭКГ при синусовом ритме показывает двугорбые зубцы Р. Характерны низкоамплитудные комплексы 0&5. В меньшинстве случаев отмечается фибрилляция предсердий. При прорастании соединительной ткани в миокард на ЭКГ могут фиксироваться нарушения внутрижелудочково и предсердно-желудочковой проводимости.

Для диагностики применяется такой метод как ЭхоКГ. Он позволяет обнаружить у больных утолщение перикарда (два самостоятельных сигнала, соответствующих висцеральному и париетальному листкам перикарда), их сращение, ограничение движения задней стенки левого желудочка, а также участки кальциноза. Функция миокарда левого и правого желудочков в пределах нормы.

Для диагностики констриктивного перикардита важно провести рентгенологическое исследование грудной клетки. Сердце может быть нормальных размеров или меньше нормы. Как результат утолщения перикарда сердце может быть увеличено, при этом также фиксируют выпот в перикардиальную полость. В трети случаев наблюдается увеличение левого предсердия, особенно если есть мерцательная аритмия. Рентгенограмма в боковой проекции показывает кальцификацию перикарда, которая бывает в половине случаев, если заболевание долго протекает без терапии.

Вспомогательными диагностическими методами является МРТ грудной полости и компьютерная томография. Они позволяют обнаружить у пациентов кальцинированный или утолщенный перикард.

Лечение

В большинстве случаев медики рекомендуют провести перикардэктомию. Показанием к ней является увеличение венозного давления в яремных венах более 70-80 мм вод. ст. Если есть подозрение на активный туберкулезный процесс, проводится сначала лечение средствами от данного заболевания. Суть операции заключается в полном удалении перикарда между диафрагмальными нервами с высвобождением вен сердца от окружающей их фиброзной ткани. Неблагоприятные последствия в большинстве своем связаны с низким сердечным выбросом пр причине развивающегося тяжелого поражения миокарда. Отдаленные результаты такой операции хорошие: в 90 случаев из 100 состояние человека значительно улучшается.

Если констриктивный перикардит развивается у человека уже долгое время, и при этом в процесс вовлечен миокард, есть выраженная застойная СН, кахексия и нарушения печеночной функции, то рекомендуется консервативная терапия диуретиками и сердечными гликозидами. Если не зафиксирована атериальная гипотензия, то советуют каптоприл. Летальные исходы в результате операции в таких случаях бывают в 30-50%, согласно статистике. Если лечить сердечную недостаточность при констриктивном перикардите сердечными гликозидами, то у пациента может ухудшиться состояние, потому что при более редком ритме уменьшается сердечный выброс.

Прогноз зависит от причины констриктивного перикардита. После перикардэктомии у большей части пациентов фиксируют значительное улучшение состояния.

www.eurolab.ua