Ход операции уретеролитотрипсия – Контактная уретеролитотрипсия — ЛИТОТРИПСИЯ

Содержание

Контактная уретеролитотрипсия (удаление камней мочеточника)

Альтернативные названия: дробление камней мочеточника контактным способом, эндоскопическая контактная уретеролитотрипсия, англ.: Contact ureterolithotripsy.

Контактная уретеролитотрипсия – инструментальный метод удаления камней мочеточников, которые образуются в результате мочекаменной болезни. Метод заключается в воздействии на камень ударной волны с помощью подведенного вплотную прибора. Ударная волна генерируется специальным устройством – литотриптором, энергетическое воздействие на мочевой камень приводит к его разрушению на более мелкие фрагменты, которые удаляются из мочеточника самостоятельно или посредством литоэкстрактора. 

Показания для контактной уретеролитотрипсии

Показанием является наличие камня мочеточника размером более 0,5 см. Камни меньшего размера могут быть удалены целиком без предварительного разрушения. Камни средней трети мочеточника – показание к ретроградной уретеролитотрипсии, при которой введение зонда литотриптора осуществляется через мочеиспускательный канал. 

При камнях верхней трети мочеточника возможно выполнение антеградной контактной литотрипсии, когда выполняется пункция чашечно-лоханочной системы и литотриптор вводится через почку в мочеточник. 

Противопоказания

  • тяжелые расстройства в свертывающей системе крови; 
  • беременность; 
  • жизнеугрожающие аритмии; 
  • наличие кардиостимулятора; 
  • инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящего тракта – цистит, уретрит, пиелонефрит. 

Подготовка

Пациент должен пройти расширенное урологическое обследование, включающее общий и биохимический анализы крови, анализы мочи (общий, по Зимницкому), микроскопию осадка мочи. Обязательны инструментальные методы исследования: УЗИ почек, урография, при необходимости – КТ или МРТ почек и мочеточников. 

За несколько дней до процедуры врач может назначить антибактериальные препараты. 

На процедуру необходимо придти натощак, так как она может проводиться под общей анестезией. 

Как проводится контактная уретеролитотрипсия

Пациент погружается в наркоз. С помощью эндоскопа, проведенного через уретру в мочевой пузырь, в мочеточник проводится гибкий щуп, с расположенным на нем контактным электродом. Электрод подводится вплотную к камню, после чего на него подается импульс. Природа разрушающего импульса может быть различной – имеются лазерные, пневматические, ультразвуковые и электрогидравлические аппараты. Но смысл их воздействия один – камень должен быть разрушен на мелкие фрагменты. 

После разрушения крупного камня конкременты либо самостоятельно проходят по мочеточнику, либо удаляются с помощью литоэкстрактора. Вся процедура продолжается от 40 минут до полутора часов. 

После уретеролитотрипсии

На протяжении нескольких часов после операции пациента может беспокоить боль в пояснице, отходить моча красноватого оттенка. При нормальном отхождении мочи, после выполнения контрольного УЗИ обследования мочевыводящей системы пациент выписывается домой (на 3-4 день). 

Возможные осложнения

Контактная уретеролитотрипсия может привести к следующим осложнениям:

  • повреждение уретры, мочевого пузыря или мочеточника в момент проведения через них инструментов; 
  • рецидив образования конкрементов в мочеточнике; 
  • стриктуры мочеточника; 
  • инфекционные заболевания – уретрит, пиелонефрит. 
Частота осложнений при использовании современного оборудования не превышает 1,5-3% от общего числа операций.

Дополнительная информация

Контактная уретеролитотрипсия – наиболее эффективный метод удаления крупных камней мочеточника. Внедрение этого метода в клиническую практику позволило практически полностью отказаться от обширных хирургических вмешательств на мочеточниках по поводу камней, блокирующих отток мочи. 

При выполнении ретроградной уретеролитотрипсии на теле пациента отсутствуют даже малейшие шрамы, говорящие о перенесенном хирургическом вмешательстве. При антеградной литотрипсии имеется небольшой шрам в поясничной области. Своевременное проведение контактной уретеролитотрипсии способно спасти пациенту почку и оградить его от инвалидности. 

Литература:

  1. Урология: учебник / [С. Х. Аль-Шукри, В. Н. Ткачук] ; под ред. С.Х. Аль-Шукри и В.Н. Ткачука. - 2011. - 480 с. : ил. 
  2. Урология: учебник / Б. К. Комяков. - 2012. - 464 с.: ил.

medoblako.ru

Последствия и послеоперационный период после контактной уретеролитотрипсии: советы и рекомендации

Диета поможет избежать рецидива

Образование конкрементов в мочеточнике и почках свидетельствуют о нарушении обмена веществ, вызванного чрезмерным потреблением соли и продуктов с высоким содержанием этого минерала. После операции необходимо в экстренном режиме пересмотреть рацион пациента и скорректировать его в соответствии с принципами бессолевой диеты.

Рекомендуется исключить из меню:

  • алкоголь;
  • газированные напитки, пакетированные соки;
  • соленья, маринады, соусы; грибы в любом виде;
  • жареные, жирные, копченые блюда;
  • консервы, в том числе мясные паштеты;
  • хлебобулочные изделия, сладости промышленного производства.

Суточная норма соли не должна превышать 5 грамм. Разрешается солить блюда непосредственно в момент подачи к столу.

Согласно рекомендациям ведущих диетологов, основу послеоперационной диеты должно составить мясо диетических сортов (курятина, индюшатина, крольчатина, телятина), крупы (рис, гречка, пшеничные каши), овощи и фрукты. От жарки следует отказаться в пользу щадящих методов термической обработки — тушения, запекания, варки на пару. Рекомендуется самостоятельно готовить хлеб без добавления соли или покупать диетический из отрубей.

Количество выпиваемой жидкости не должно быть менее 1,5 литров в сутки. Крепкий чай, кофе, какао запрещены в качестве основного напитка. Следует отдавать предпочтение кислым морсам, слабым почечным отварам, несладким домашним компотам.

Особенности составления послеоперационного меню в соответствии с типом камней

Биохимический анализ камней позволяет судить о причине их возникновения. Врачи могут более точно составить меню с целью предупреждения развития рецидива.

  • Уратные конкременты формируются из-за накопления в организме пуриновых оснований.

Последние в рекордном количестве содержаться в гусиных потрохах, некоторых морепродуктах, шпинате, щавеле, бобовых, брюссельской капусте, черном чае, кофе. Пуриновые элементы нельзя полностью исключать из меню (они участвуют в важных обменных процессах). Нужно ограничить потребление вышеперечисленных продуктов в соответствии с рекомендациями лечащего врача.

  • Фосфатные образуются при нарушении кальциевого обмена.

При выявлении твердых новообразований такого типа больному рекомендуют ограничить потребление молочных продуктов, всех сортов рыбы, яичных желтков, орехов. Нужно быть крайне внимательным при выборе овощей и фруктов к ежедневному столу: в неограниченных количествах можно потреблять тыкву, брюссельскую капусту, спаржу, яблоки, кислые ягоды.

  • Оксалатные. Причина появления — переизбыток щавелевой кислоты, которая содержится в щавеле, ревене, моркови, сельдерее, луке, свекле,шпинате, кабачках.

Нельзя увлекаться цитрусовыми, малиной, клубникой, крыжовником, а также орехами и шоколадом. В соответствии с типом выявленных камней назначают вид и нормы потребления лечебной минеральной воды.

medbooking.com

трансуретральное вмешательство, последствия и осложнения, восстановительный период

График работы:

пн-пт: 08:00-21:00

сб: 09:00-20:00

вс: 09:00-20:00

Онлайн-запись

Телефон для записи:

+7 (812) 409-93-46

"К-Медицина" – многопрофильная семейная клиника, предлагающая широкий спектр медицинских услуг. Формат клиники позволяет обеспечить комплексный подход к диагностике и лечению пациентов абсолютно любого возраста, включая новорожденных и малышей первого года жизни, по 40 направлениям современной медицины. Открыты отделения флебологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, проктологии, гинекологии, урологии, неврологии, детское отделение и другие. Для постановки точного диагноза и назначения эффективного лечения в клинике применяются инструментальные методы исследования, лабораторная диагностика, физиотерапевтические методы лечения, массаж, иглорефлексотерапия, мануальная терапия. Также в клинике есть отделение восстановительной медицины и стационар. Для детей - медицинское сопровождение от рождения до совершеннолетия, включая вакцинопрофилактику, диспансерное наблюдение, медицинский патронаж и помощь на дому. В клинике работают более 130 врачей разных специальностей, среди них врачи высшей категории, кандидаты и доктора наук, профессора и академики. За один визит в клинику можно посетить нескольких специалистов, сдать более 3 000 видов лабораторных анализов, пройти обследование, в том числе широкий спектр исследований функциональной диагностики: УЗ-исследования, ЭКГ, гастроскопию, колоноскопию и др., в случае необходимости будет выполнено оперативное вмешательство в стационарных и амбулаторных условиях. Также можно получить медицинскую помощь на дому, оформить справки, больничные листы.

"К-Медицина" – многопрофильная семейная клиника, предлагающая широкий спектр медицинских услуг. Формат клиники позволяет обеспечить комплексный подход к диагностике и лечению пациентов абсолютно любого возраста, включая новорожденных и малышей первого года жизни, по 40 направлениям современной медицины. Открыты отделения флебологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, проктологии, гинекологии, урологии, неврологии, детское отделение и другие. Для постановки точного диагноза и назначения эффективного лечения в клинике применяются инструментальные методы исследования, лабораторная диагностика, физиотерапевтические методы лечения, массаж, иглорефлексотерапия, мануальная терапия. Также в клинике есть отделение восстановительной медицины и стационар. Для детей - медицинское сопровождение от рождения до совершеннолетия, включая вакцинопрофилактику, диспансерное наблюдение, медицинский патронаж и помощь на дому. В клинике работают более 130 врачей разных специальностей, среди них врачи высшей категории, кандидаты и доктора наук, профессора и академики. За один визит в клинику можно посетить нескольких специалистов, сдать более 3 000 видов лабораторных анализов, пройти обследование, в том числе широкий спектр исследований функциональной диагностики: УЗ-исследования, ЭКГ, гастроскопию, колоноскопию и др., в случае необходимости будет выполнено оперативное вмешательство в стационарных и амбулаторных условиях. Также можно получить медицинскую помощь на дому, оформить справки, больничные листы.

spb.zapisatsya.ru

Цистолитотрипсия, уретеролитотрипсия виды показания, применение методики

 

Контактная уретеролитотрипсия – это хирургическое вмешательство, предназначенное для удаления камней из мочеточника с использованием эндоскопических приборов.

 

Общая информация

Данная процедура предполагает после ее проведения возможную установку стента, которая соединяет мочевой пузырь с почкой. Также в эту процедуру входит цистоскопия и рентгенография всех мочевыводящих органов.

Процесс проведения операции

Подготовка


Перед проведением операции врач обязательно проводит следующие исследования:

  • клинический анализ крови;
  • исследование реакции бактерий на действие антибиотиков;
  • клиренс креатинина;
  • исследование крови на свертываемость;
  • реакция сердечной мышцы на анестезию;

Если во время исследования мочи выявляется активный рост бактерий или наличие инфекции, тогда пациенту назначают антибиотики, которые он должен пропить в течении недели до проведения операции.

Если была выявлена обструкция мочевыводящих путей, то проводится дополнительное дренирование почки, с помощью введения стента или проведения пункционной нефростомии также за несколько дней до проведения операции.

Процесс проведения контактной уретеролитотрипсии


Операция начинается с того, что врач анестезиолог проводит общую анестезию, в результате которой пациент засыпает и ничего не чувствует во время операции. Далее, после того, как будет проведено исследование реакции организма на препараты, а также на наличие аллергии, в организм вводится антибактериальное вещество. Через уретру, а затем и мочеточник вводится специальный аппарат с камерой и световодом на конце. Далее со стороны камня вводится гибкая трубка по мочеточнику прямо в почку. Камень дробится на более мелкие фракции с помощью лазера или механического зонда. Затем с помощью специальных щипцов мелкие фрагменты камня удаляются из мочеточника. В конце операции обязательно устанавливается катетер для отведения мочи и мочеточниковый стент.

Реабилитационный период


Как правило, в течение трех дней происходит удаление катетера. Далее производится рентгенография мочеиспускательной системы. После того, как пациент начинает сам нормально мочиться и у него не наблюдается осложнений, его отпускают домой.

Показания


Данное хирургическое вмешательство может быть назначено в том случае, когда:

  • размер камня в мочеточнике свыше 1,5 сантиметра;
  • наблюдается резкая боль в мочеточнике, которая не проходит после введения анальгетиков;
  • невозможно провести безоперационного удаления камня.

Противопоказания


Контактная уретеролитотрипсия имеет определенные противопоказания, которые должен знать пациент. Это могут быть:

  • нарушение свертываемости крови, которую выявили при исследовании;
  • наличие кардиостимулятора, нарушение сердечной деятельности;
  • беременность;
  • заболевание одной или обеих почек;

Осложнения


Следующие возможные осложнения могут возникнуть после контактной уретеролитотрипсии:

  • повреждение почки или занесенная во время операции инфекция;
  • повторное образование конкремента в мочеточнике;
  • повреждение мочеточника;
  • образование стриктур в мочеточнике;

 

 

Метод трансуретральной контактной уретеролитотрипсии при лечении больных уретеролитиазом в современной урологической практике: недостатки и преимущества


Камни мочевого пузыря представляют собой одно из клинических проявлений мочекаменной болезни, но ведущая роль в их образовании принадлежит различным заболеваниям, сопровождающимися нарушением оттока мочи из мочевого пузыря и развитием воспалительного процесса (аденома и рак простаты, стриктуры и клапаны уретры, последствия травмы мочевого пузыря, нейрогенные нарушения, хронический цистит).


В подавляющем большинстве случаев камни мочевого пузыря образуются у лиц мужского пола на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы . То есть наиболее частой причиной, приводящей, в результате нарушения оттока мочи из мочевого пузыря и застойных процессов в нем, к образованию камней в мочевом пузыре, является ДГПЖ.

По характеру образования различают камни первичные, образовавшиеся в мочевом пузыре, и вторичные, спустившиеся из почек по мочеточникам.

До внедрения в практику трансуретральных эндоскопических методов, для удаления камней мочевого пузыря прибегали к открытым, инвазивным методам оперативных вмешательств, то есть при сочетании камня мочевого пузыря с аденомой простаты, методом выбора являлась цистолитотомия с последующей аденомэктомией.


В современной урологической практике предпочтение отдается малоинвазивным методам избавления пациентов от камней мочевого пузыря, к ним относятся дистанционная ударно-волновая литотрипсия и контактная цистолитотрипсия.


 

В последнее время был разработан и внедрен в практику метод чрескожной пункционной цистолитотрипсии. Ранее этот метод применялся в основном в педиатрической практике, где проведение эндоскопа по уретре крайне нежелательно.

Способ трансуретральной контактной уретеролитотрипсии в газовой среде: описание, основные принципы, безопасность


Всем больным уретеролитиазом, подвергшимся контактной уретеролитотрипсии, проводилось комплексное урологическое обследование с использованием современных методов диагностики для определения причин образования камней их количества, локализации и плотности, а также анатомо функционального состояния почек и мочевых путей.


Комплексное урологическое обследование включало

сбор анамнестических данных,

физикальные,

лабораторные,

ультразвуковые,

рентгеновские,

эндоскопические,

уродинамические и морфологические методы обследования. При сборе анамнеза обращали внимание на жалобы больного, их детализацию, время возникновения, продолжительность.

Учитывая симптоматологию заболеваний мочеточника, уточнялось наличие эпизодов макрогематурии,

почечной колики,

камнеотхождения,

боли в поясничной области,

дизурии в анамнезе. Также интересовало предшествующее лечение, если, о заболевании было известно ранее; а также проведенные операции на мочеточнике или тазовых органах.

 

 

 


urologiaspb.ru

Трансуретральная уретеролитотрипсия и литоэкстракция

Трансуретральную уретеролитотрипсию и литоэкстракцию выполняют в рентгеноперационной. При цистоскопии после визуализации и расширения устья мочеточника дилататорами (бужирование, баллонная дилатация), в мочеточник на стороне локализации камня вводят ригидный, реже гибкий уретеропиелоскоп. Способ удаления камня (литоэкстракция, литотрипсия - дезинтеграция и одновременная аспирация) выбирают только после непосредственного осмотра состояния мочеточника в зоне и ниже места стояния камня (наличие сужения, изгибов, воспалительных изменений слизистой мочеточника, кровоточивость и т.д.), определения его размеров. 

При небольших (0,3—0,6 см) и подвижных камнях, располагающихся в нижней трети мочеточника, производят уретеролитоэкстракпию с помощью инструментов с торцевым захватом камня или корзинкой типа Дормиа, которые подводят к камню по рабочему каналу уретероскопа, захватывают и удаляют под контролем зрения. При более крупных и вколоченных камнях, а также при длительном стоянии камня на одном месте (что обычно приводит к выраженным воспалительным изменениям стенки мочеточника) для профилактики возможных осложнений первоначально производят дробление камня тем или иным способом, а затем при необходимости удаляют раздробленные фрагменты литоэкстрактором.

Контактная литотрипсия — дробление камня при обязательном непосредственном контакте источника дробления с камнем — осуществляется различными типами аппаратов, отличающихся источниками генерации энергии (элекрогидравлический, лазерный, ультразвуковой, пневматический), каждый из которых имеет преимущества в зависимости от размеров и плотности камня, состояния слизистой и т.д. 

Чаще всего трансуретральную уретеролитотрипсию и литоэкстракцию применяют при камнях, локализующихся в средней и нижней трети мочеточника, при которых эффективность метода составляет 82—96%. Результативность вмешательства при локализации камней верхней трети мочеточника несколько ниже и составляет 41—49%: часто происходит смещение камня ирригационной жидкостью в лоханку, где поиски его ригидным уретроскопом практически невозможны. 

Использование дистанционной литотрипсии после неудачного рентгеноэндоскопического вмешательства (миграция камня в чашечно-лоханочную систему) значительно снизило процент осложнений трансуретральной эндохирургии и повысило эффективность лечения больных с камнями мочеточников. 

В целях профилактики послеоперационного обструктивного пиелонефрита (обструкция мочеточника фрагментами, отек устья мочеточника и др.) у всех больных после трансуретральной уретеролитотрипсии необходимо дренирование верхних мочевых путей мочеточниковым катетером на 1—2 сут. При обнаружении в ходе операции перфорации либо выраженного стенозирования мочеточника в зоне длительно стоящего камня сроки дренирования почки увеличиваются до 3—4 нед, а операцию заканчивают установкой внутреннего подвесного антирефлюксного стента (при отсутствии последнего производят пункционную нефростомию).

Среди осложнений, наиболее часто встречающихся при трансуретральной уретеролитотрипсии и литоэкстракции, следует выделить острый пиелонефрит, острый простатит, перфорацию мочеточника. Достаточно редким осложнением является отрыв мочеточника. 

Развитие эндоскопической техники и создание миниатюрных эндоскопов позволяют все шире внедрять трансуретральные эндоскопические методы лечения и у детей различных возрастных групп, страдающих мочекаменной болезнью.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Урология

medbe.ru

Операция Контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ) - «Если нельзя избавиться от камня неинвазивными способами.»

Добрый день читатели, если вы сюда забрели, это значит вы знакомы с мочекаменной болезнью и ищите способы избавления от нее и способы лечения от камней.

Итак, мне тоже довелось попасть в ряды тех, у кого появляются камни в почках. У меня на УЗИ почек было обнаружено в почке 2 камня, особо они меня никак не беспокоили, рекомендации врача я чётко выполняла в надежде от них избавиться.

Вот например Фитолизин или Блемарен и еще некоторые другие препараты.

Но время шло и ничего не менялось, мелкий песок периодически выходил, но камни оставались на месте и тех же размеров. До определённого момента.

Однажды ночью камушек 7 мм решил отправиться в путешествие. Эту почечную колику я не забуду никогда, таких болей, мне кажется, я никогда не испытывала. Скорая помощь приехала быстро, отвезла в стационар, где пообследовали и сделали несколько обезболивающих уколов. Через несколько часов колика купировалась, мне было назначено лечение и отправили меня домой под наблюдение уролога в поликлинике. К вечеру, несмотря на принимаемые лекарства, боли появились с нова, чуть меньшей интенсивности, поднялась температура, вздулся живот, появились рези при мочеиспускании (оно значительно уменьшилось), рвота. Почку прямо раздувало. Я терпеливо лечилась назначенными средствами. День колика - день спокойно. На УЗИ камень продвигался по мочеточнику, сначала был в верхней трети, потом в средней, потом в нижней, не дойдя до устья встал. На это ушло 1,5 недели со всеми описанными выше симптомами и болями. И вот в нижней трети мочеточника камень застрял, периодически перекрывая отток мочи. Почка тем временем уже неплохо так раздулась, а это опасно. Врач в поликлинике направил в стационар.

Итак, я легла в стационар (в другом городе), там в течении суток полностью провели всё обследование и сделали Дистанционную литотрипсию - (подробно здесь ДЛТ).

На утро стало ясно, что результата нет и на следующий день была сделана Операция Контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ).

Эта операция проводится эндоскопическим методом с помощью цистоскопа под обезболиванием (мне делали спинальную анестезию).

За сутки в стационаре готовишься к операции: легкий ужин, очищение кишечника, бритьё - всё стандартно.

Утром нельзя есть и пить, тебя увозят в операционную. Ложишься на кушетку, подключают внутривенную систему. Затем анестезиолог проводит обезболивание - спинальную анестезию - это укол в область позвоночника.

После чего чувствительность нижней части тела полностью пропадает, но ты в сознании, мне было очень страшно и мне ввели ещё успокоительное. То, что происходит не видно, так как перед лицом ширма, смотреть можно только в экран монитора, куда выводится изображение с камеры цистоскопа. Врач вводит цистоскоп через уретру в мочевой пузырь и затем в мочеточник, доходит до камня, лазером его дробит и достаёт кусочки. Затем доходит до почки и проверяет что ничего больше не мешает оттоку мочи. Затем устанавливает мочеточниковый стент с выводом в мочевой катетер. Операция окончена.

Когда меня привезли в палату, чувствительности ещё не было, меня уложили, укрыли. Через несколько минут начался сильный озноб - это отходит анестезия. Трясло как ненормальную. Тело руками трогаешь, как неживую холодную тушу, очень неприятно. Чувствительность появлялась постепенно, сначала живот, потом ноги. Подниматься категорически нельзя сутки. С катетером ходить нужно было 3 суток (моча стекала в мешок), она была очень сильно кровавая первые 2 дня. Стент и катетер ощутимы, мешали, то корябали внутри, то вызывали боль и покалывание. Когда всё это сняли, было безумное облегчение - Удаление стента.

После чего ещё сутки-двое находишься под наблюдением врача и потом выписываешься в поликлинику к урологу.

В общем, Операция Контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ) хоть и неприятна, страшна, всё таки травматична, но она позволяет 100% удалить камень и восстановить отток мочи. Главное найти хорошего врача, который имеет соответствующую специализацию. Здоровья все.

Цену на операцию не знаю, мне делали по полису.

irecommend.ru

Дистанционная и контактная уретеролитотрипсия в лечении крупных камней верхней трети мочеточника

В настоящее время для лечения камней мочеточника, помимо открытой, лапароскопической и ретроперитонеоскопической уретеролитотомии, широко применяются такие методы, как дистанционная уретеролитотрипсия (ДУЛТ) и контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ) из трансуретрального доступа.

Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов (EAU), последние являются методами первого выбора в оперативном лечении камней мочеточника [1]. Однако хорошо известно, что при использовании этих методов не всегда удается достичь «состояния, свободного от камней» («stone free rate» SFR) после проведения одного и даже нескольких вмешательств (операций), тем более, когда они применяются для удаления крупных камней мочеточника, локализующихся в верхней его трети. В последующем таким пациентам нередко выполняются повторные оперативные вмешательства, часто возникает необходимость в длительном дренировании почки стентом или нефростомическим дренажом, что отрицательно влияет на качество жизни. Вследствие этого для удаления крупных камней верхней трети мочеточника нередко применяют перкутанную уретеролитотрипсию и эндоскопическую уретеролитотомию [1]. Согласно данным Европейской Ассоциации Урологов, крупными считаются камни мочеточника размером более 1 см [1]. Несмотря на кажущуюся определенность, остается открытым вопрос о выборе метода оперативного лечения крупных камней мочеточника в конкретной клинической ситуации, необходимости и виде дренирования, а также определение стратегии при неэффективности первой операции [2-5].

Традиционно при трансуретральной контактной уретеролитотрипсии основными факторами, ограничивающими применение данного метода, являются узость и деформации мочеточника, предопределяющие невозможность проведения инструмента до уровня обструкции, и ретроградная миграция камня или его фрагментов [4, 5]. При применении дистанционной уретеролитотрипсии главными лимитирующими факторами являются свойства камня: его плотность, рентгенопрозрачность, большие размеры, длительность стояния «на месте» и «вколоченный» характер, а также анатомические особенности верхних мочевых путей, препятствующие выведению камня в фокус ударной волны или отхождению фрагментов конкремента [6, 7].

Целью нашей работы явился анализ целесообразности и эффективности применения КУЛТ и ДУЛТ при крупных камнях верхней трети мочеточника в зависимости от размеров конкремента.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов лечения 615 пациентов с крупными камнями (более 1 см) верхней трети мочеточника, которым в период с 2006 по 2012 гг. выполнялась КУЛТ и ДУЛТ в ГКУБ № 47 г. Москвы (в настоящее время ГКБ №57). Трансуретральная контактная уретеролитотрипсия выполнена 196 пациентам (86 мужчин, 110 женщин в возрасте 17-89 лет), КУЛТ справа осуществлена у 86 пациентов, слева – у 110. Дистанционная уретеролитотрипсия выполнена 419 пациентам (285 мужчин и 134 женщины в возрасте 19-78 лет), справа у 201 больного и слева – у 218. У 156 (79%) больных КУЛТ была выполнена в плановом порядке и у 40 (21%) по неотложным показаниям. ДУЛТ у 321 (76%) больного была выполнена в плановом порядке, у 98 (24%) – по неотложным показаниям.

В предоперационном периоде всем пациентам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее современные методы функциональной, радиоизотопной и лучевой диагностики (вплоть до мультиспиральной компъютерной томографии), по данным которого выявлены крупные камни верхней трети мочеточника, изучено состояние верхних мочевых путей с обеих сторон. Размеры камней верхней трети мочеточника у пациентов, подвергшихся КУЛТ и ДУЛТ, представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы, в группе ДУЛТ преобладали больные с размером камня 1-1,5 см, они составили 87% против 49% в группе КУЛТ

Таблица 1. Размеры камней верхней трети мочеточника у пациентов, подвергшихся ДУЛТ и КУЛТ

Размер камня

Число пациентов (%)

КУЛТ

ДУЛТ

1,0-1,5 см

96 (48,9%)

365 (87,1%)*

1,6-2,0 см

78 (39,7%)

48 (11,4%)*

>2,0 см

22 (11,2%)

6 (1,4%)*

Всего больных

196

419

*Достоверность различий между группами, р

В группе контактной уретеролитотрипсии у 154 больных выполнена контактная лазерная уретеролитотрипсия в верхней трети мочеточника, у 42 пациентов вмешательство дополнено фибропиелокаликолитотрипсией из-за смещения части камня в чашечно-лоханочную систему. У 116 пациентов до операции было выполнено от 1 до 5 сеансов дистанционной литотрипсии. У 58 больных почка до операции была дренирована нефростомическим дренажем и у 20 внутренним стентом. Операция выполнялась под внутривенным наркозом или под эпидуральной анестезией.

Для операции у 126 больных применялся ригидный уретеропиелоскоп 8 Fr, у 70 ригидный уретропиелоскоп 9,5 Fr. Фибропиелокаликоскопия инструментом диаметром 7,5 Fr была выполнена 42 пациентам, при этом для трансуретрального доступа в почку использовался мочеточниковый кожух диаметром 9,5 Fr. Лазерная литотрипсия выполнялась в 44 случаях с использованием волокна 230 мкм, в 78 случаях применялось волокно 365 мкм и в остальных 74 случаях использовалось волокно 600 мкм. Для контактной литотрипсии в зависимости от размера волокна, а также размера, состава и локализации камня, использовались разные режимы работы гольмиевого (Ho-YAG) лазера: мощность импульса варьировала от 8J до 30J, частота импульсов от 6 Hz до 18 Hz. После выполнения операции мочеточник был в большинстве случаев дренирован внутренним стентом (124 пациента, 63,3%). В остальных наблюдениях послеоперационное дренирование осуществлялось мочеточниковым катетером или нефростомическим дренажем, установленным до операции.

Дистанционная уретеролитотрипсия выполнялась на отечественных литотрипторах «Медолит» (с рентгеновским наведением ударной волны на камень) и «Компакт-01» (с ультразвуковым наведением) с электрогидравлической и электромагнитной генерацией ударных волн под седоаналгезией. ДУЛТ у 208 пациентов проводилась на фоне дренирования путем чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС), в 36 случаях на фоне внутреннего стента и у 175 пациентов без дренирования.

После операции всем пациентам назначалась антибактериальная, противовоспалительная и анальгетическая терапия под контролем анализов крови. Производилось изучение сроков послеоперационного койко-дня, необходимости выполнения дополнительной дистанционной литотрипсии и других вмешательств (ЧПНС, катетеризация почки или установка внутреннего стента в послеоперационном периоде), частоты атак пиелонефрита. В первые сутки после операции выполнялась обзорная урография и ультразвуковое сканирование почек, обращалось внимание на наличие резидуальных фрагментов камня после операции.


РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группе КУЛТ не было отмечено случаев, когда камень был недостижим для ригидного или гибкого уретеропиелоскопа. Во всех случаях была произведена лазерная литотрипсия и литоэкстракция фрагментов конкрементов.

У 147 (75%) пациентов с крупными камнями верхней трети мочеточника конкременты были полностью удалены в результате одного трансуретрального вмешательства или остались резидуальные фрагменты менее 4 мм в диаметре с тенденцией к самостоятельному отхождению при выписке из стационара, что, по критериям EAU, соответствует категории «stone free rate». У 49 (25%) больных после выполнения операции были выявлены резидуальные чашечковые камни более 5 мм в диаметре, что потребовало в последующем выполнения дистанционной литотрипсии или повторной уретеропиелоскопии.

Результаты КУЛТ крупных камней верхней трети мочеточника в зависимости от размера камня представлены в таблице 2. Очевидно, что размер камня имеет существенное влияние на результат КУЛТ: при размерах камня 1-1,5 см 84,3% больных были освобождены от камней, при крупных камнях (> 2см) положительный результат получен у 54,5% больных (р

Таблица 2. Результаты трансуретральной контактной уретеролитотрипсии в зависимости от размера камня в/3 мочеточника

Размер камня

Число больных (%)

Освобождены от камней (SFR)

1,0-1,5 см

81 (84,3%)*

1,6-2,0 см

54 (69,2%)

>2,0 см

12 (54,5%)*

Всего:

147 (75%)

* достоверность различия в зависимости от размера камня (1-1,5 см и > 2 см), при р

При выполнении КУЛТ не было зарегистрировано значительных интраоперационных повреждений мочеточника, выраженной макрогематурии, препятствовав-шей дальнейшему выполнению операции. В 24 случаях интраоперационно была выявлена стриктура мочеточника в месте стояния камня или ниже него. Больным была выполнена одномоментная трансуретральная лазерная эндоуретеротомия.

После КУЛТ в послеоперационном периоде у 32 больных (16,3%) отмечена атака пиелонефрита, которая была купирована консервативно. В 16 наблюдениях потребовалось выполнение чрескожной пункционной нефростомии в связи с неадекватной функцией внутреннего стента и в 6 случаях возникла необходимость в установке внутреннего стента после отхождения мочеточникового катетера в раннем послеоперационном периоде. Всем больным, у которых в результате КУЛТ не удалось достигнуть состояния SFR, в последующем выполнена повторная контактная или дистанционная литотрипсия.

Результаты ДУЛТ представлены в таблице 3. После выполнения от 1-го до 4-х сеансов ДУЛТ процент полного освобождения от камней в среднем составил 68,9%. Как видно, размер камня существенно не влияет на положительный результат ДУЛТ при крупных камнях верхней трети мочеточника (р>0,05). По всей видимости, большее значение имеют другие факторы (плотность, химический состав камня, уродинамика и др.).

Результаты выполнения одного сеанса ДУЛТ демонстрируют, что лишь 14,6% больных с размерами камней 1,5-2 см достигли SFR, т.е. рассчитывать на положительный результат одного сеанса ДУЛТ при крупных камнях верхней трети мочеточника весьма сомнительно.

При неполной фрагментации или элиминации конкрементов в результате ДУЛТ крупного камня верхней трети мочеточника в последующем у большинства пациентов была предпринята контактная уретеропиелолитотрипсия.

При ДУЛТ время операции составило 15-30 мин, в среднем 21 мин, наибольшая эффективность была зарегистрирована при камнях до 1,5 см, при более крупных конкрементах не удавалось достичь «stone free rate» в большем проценте случаев.

После ДУЛТ у 35-ти больных (8,4 %) возникла атака пиелонефрита, которая была купирована консервативно на фоне дренирования почки внутренним стентом у 14 и нефростомическим дренажем у 21 больного. В одном наблюдении (0,23%) возникла послеоперационная гематома.

Средний послеоперационный койко-день после КУЛТ составил 5,4±2,2 койко-дня, после ДУЛТ 11,6±3,5 койко-дня (р

Полученные в ходе нашего исследования первоначальные результаты лечения крупных камней верхней трети мочеточника с использованием методов трансуретральной контактной и дистанционной уретеролитотрипсии позволяют сделать следующие выводы:

  • размер камня верхней трети мочеточника существенно влияет на показатель «состояние, свободное от камней» (SFR) при выполнении трансуретральной КУЛТ и в меньшей степени при выполнении ДУЛТ,
  • полностью свободными от камней (SFR) после КУЛТ оказались 75% пациентов с крупными камнями верхней трети мочеточника, после всех сеансов ДУЛТ (от 1 до 4 сеансов) 68,9% больных (р>0,05),
  • лишь при размере камня 1,01,5 см результаты КУЛТ оказались достоверно лучше ДУЛТ (р0,05),
  • результативность одной КУЛТ намного превышает результативность одного сеанса ДУЛТ при всех крупных камнях верхней трети мочеточника (р

Таким образом, мы можем констатировать, что размер камня играет существенную роль для достижения положительных результатов КУЛТ и ДУЛТ в лечении крупных камней мочеточника. Как показали наши исследования, КУЛТ и ДУЛТ наиболее эффективны при крупных камнях верхней трети мочеточника размером 1,0-1,5 см. При больших размерах камня требуется больше повторных вмешательств, дополнительных инвазивных процедур (катетеризация, стентирование, чрескожная пункционная нефростомия), увеличива-ется опасность воспалительных и других осложнений, возрастают сроки пребывания больных в стационаре и стоимость лечения. При камнях верхней трети мочеточника размером более 2 см наиболее эффективными методами лечения, по нашему мнению, могут быть перкутанная нефролитотрипсия, а также лапароскопическая (ретроперитонеоскопическая) или даже открытая уретеролитотомия.

Таблица 3. Результат ДУЛТ (после 1-го и всех сеансов от 1 до 4) в зависимости от размера камня в/3 мочеточника

Размер камня

Число больных (%)

Освобождены от камней (SFR)
после первого сеанса

Освобождены от камней (SFR)
после всех сеансов

1,0-1,5 см

146 (40%)

255 (69,9%)

1,6-2,0 см

7 (14,6 %)

31 (64,6%)

>2,0 см

0 (0%)

3 (50%)

Всего:

153 (36,5%)

289 (68,9%)

 

Рис. 1. «Stone free rate» после ДУЛТ (1 сеанс) и КУЛТ в зависимости от размера камня верхней трети мочеточника.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, по нашему мнению, на сегодняшний день рациональное применение современных методов лечения при крупных камнях верхней трети мочеточника позволяет добиться полного освобождения больного от камней в каждом конкретном случае, снизить продолжительность послеоперационного койко-дня, сроков госпитализации и повысить качество оказываемой медицинской помощи, что является важной социально-экономической задачей и способствует повышению качества оказываемой специализированной урологической помощи.


ЛИТЕРАТУРА

1. Türk C , Knoll T, Petrik A, Sarica K, Straub M, Seitz C. Guidelines on Urolithiasis. 104 p. // URL: uroweb.org/gls/pdf/18_Urolithiasis.pdf

2. Мартов А.Г., Теодорович О.В., Галлямов Э.А., Луцевич ЭА., Забродина Н.Б., Гордиенко А.Ю.. Пархонин Д.И. Эндоскопическая уретеролитотомия при крупных камнях верхней трети мочеточника. // Урология. 2011. N 5. С. 50-55

3. Lee JH, Woo SH, Kim ET, Kim DK, Park J. Comparison of Patient Satisfaction with Treatment Outcomes between Ureteroscopy and Shock Wave Lithotripsy for Proximal Ureteral Stones. // Korean J Urol. 2010. Vol. 51, N 11. P. 788-793.

4. Lam JS, Greene TD, Gupta M. Treatment of proximal ureteral calculi: holmium: YAG laser lithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy. // J Urol. 2002. Vol. 167. P. 1972–1976.

5. Khairy-Salem H, el-Ghoneimy M, el-Atrebi M. Ureteroscopy in management of large proximal ureteral calculi: is there still a role in developing countries? // Urology. 2011. Vol. 77, N 5. P. 1064-1068.

6. Skolarikos A, Mitsogiannis H, Deliveliotis C. Indications, prediction of success and methods to improve outcome of shock wave lithotripsy of renal and upper ureteral calculi. // Arch Ital Urol Androl. 2010. Vol. 82, N 1. P. 56-63.

7. Tomomasa H, Kaneko S, Ogawa K, Satoh S, Muramatsu H, Satoh M, Umeda T, Okada E, Iizumi T. Results of extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of upper urinary tract stones. // Hinyokika Kiyo. 2007. Vol. 53, N 11. P. 771-776.

Прикрепленный файлРазмер
Скачать статью244.78 кб

ecuro.ru

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *