Холангит диагностика – причины, симптомы, диагностика и лечение

причины, симптомы, диагностика и лечение

Холангит – неспецифическое воспалительное поражение желчных протоков острого или хронического течения. При холангите отмечается боль в правом подреберье, лихорадка с ознобами, диспепсические расстройства, желтуха. Диагностика холангита включает анализ биохимических показателей крови, проведение фракционного дуоденального зондирования с бакисследованием желчи, УЗИ, чрескожной чреспеченочной холангиографии, РХПГ. В лечении холангита используется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, назначение ферментов, ФТЛ (грязелечение, хлоридно-натриевые ванны, парафино- и озокеритотерапия, УВЧ, диатермия), иногда – хирургическая декомпрессия желчных путей.

Общие сведения

Классификация холангита

Течение холангита может быть острым и хроническим. В зависимости от патоморфологических изменений острый холангит может принимать катаральную, гнойную, дифтеритическую или некротическую форму. Катаральных холангит характеризуется гиперемией и отеком слизистой желчных протоков, лейкоцитарной инфильтрацией их стенок, десквамацией эпителия. При гнойном холангите происходит расплавление стенок желчных ходов и образование множественных абсцессов. Тяжелое течение отмечается при образовании фибринозных пленок на стенках желчных ходов (дифтеритический холангит) и появлении очагов некроза (некротический холангит).

Наиболее часто встречается хронический холангит, который может развиваться как исход острого воспаления или с самого начала приобретать затяжное течение. Выделяют латентную, рецидивирующую, длительно текущую септическую, абсцедирующую и склерозирующую формы хронического холангита. При склерозирующем холангите в стенках желчных ходов разрастается соединительная ткань, что вызывает стриктуры желчных протоков и еще большую их деформацию.

По локализации воспаления различают холедохит (воспаление холедоха – общего желчного протока), ангиохолит (воспаление внутрипеченочных и внепеченочных желчных ходов), папиллит (воспаление фатерова сосочка). По этиологическим факторам различают холангиты бактериальной, асептической и паразитарной природы.

Причины холангита

Большая часть холангитов обусловлена попаданием в желчные протоки бактериальных возбудителей (чаще — кишечной палочки, протея, стафилококков, энтерококков, неклостридиальной анаэробной инфекции, реже — микобактерий туберкулеза, брюшнотифозной палочки, бледной спирохеты). Микроорганизмы проникают в желчные ходы преимущественно восходящим путем из просвета 12-перстной кишки, гематогенным – через воротную вену, лимфогенным – при холецистите, панкреатите, энтерите. Мелкие внутрипеченочные желчные протоки, как правило, воспаляются при вирусном гепатите. Паразитарные холангиты чаще всего развиваются при сопутствующем описторхозе, аскаридозе, лямблиозе, стронгилоидозе, клонорхозе, фасциолезе.

Асептический ферментативный холангит может развиваться в результате раздражения стенок желчных ходов активированным панкреатическим соком, имеющим место при панкреатобилиарном рефлюксе. В этом случае вначале возникает асептическое воспаление, а присоединение инфекции происходит вторично, в более позднем периоде.

По асептическому типу также протекает склерозирующий холангит, обусловленный аутоиммунным воспалением желчных протоков. При этом, наряду со склерозирующим холангитом, часто отмечаются неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, васкулит, ревматоидный артрит, тиреоидит и т. д.

Предпосылками для развития холангита служит холестаз, встречающийся при дискенезии желчевыводящих путей, аномалиях желчных ходов, кисте холедоха, раке желчных путей, холедохолитиазе, стенозе фатерова сосочка и т. д. Предшествовать началу холангита могут ятрогенные повреждения стенок протоков при эндоскопических манипуляциях (ретроградной панкреатохолангиографии, установке стентов, сфинктеротомии), оперативных вмешательствах на желчных путях.

Симптомы холангита

Клиника острого холангита развивается внезапно и характеризуется триадой Шарко: высокой температурой тела, болями в правом подреберье и желтухой.

Острый холангит манифестирует с лихорадки: резкого подъема температуры тела до 38-40°C, ознобов, выраженной потливости. Одновременно появляются интенсивные боли в правом подреберье, напоминающие желчную колику, с иррадиацией в правое плечо и лопатку, шею. При остром холангите быстро нарастает интоксикация, прогрессирует слабость, ухудшается аппетит, беспокоит головная боль, тошнота с рвотой, понос. Несколько позднее при остром холангите появляется желтуха – видимое пожелтение кожи и склер. На фоне желтухи развивается кожный зуд, как правило, усиливающийся по ночам и нарушающий нормальный сон. В результате выраженного зуда на теле пациента с холангитом определяются расчесы кожи.

В тяжелых случаях к триаде Шарко могут присоединяться нарушения сознания и явления шока – в этом случае развивается симптомокомплекс, называемый пентадой Рейнолдса.

Клинические проявления хронического холангита носят стертый, но прогрессирующий характер. Заболевание характеризуется тупыми болями в правом боку слабой интенсивности, ощущением дискомфорта и распирания в эпигастрии. Желтуха при хроническом холангите развивается поздно и свидетельствует о далеко зашедших изменениях. Общие нарушения при хроническом холангите включают субфебрилитет, утомляемость, слабость.

Осложнениями холангита могут стать холецистопанкреатит, гепатит, биллиарный цирроз печени, множественные абсцессы печени, перитонит, сепсис, инфекционно-токсический шок, печеночная недостаточность.

Диагностика

Заподозрить холангит, как правило, удается на основании характерной триады Шарко; уточняющая диагностика осуществляется на основании лабораторных и инструментальных исследований.

Биохимические пробы косвенно свидетельствуют о холестазе; при холангите отмечается увеличение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, aльфа-амилазы. Для выявления возбудителей холангита проводится фракционное дуоденальное зондирование с бактериологическим посевом желчи. В 60% случаев при холангите имеет место смешанная бактериальная флора. С целью исключения паразитарной инвазии показано исследование кала на яйца гельминтов и простейшие.

К визуализирующим методам диагностики холангита относятся УЗИ брюшной полости и печени, ультрасонография желчных путей, КТ. С их помощью удается получить изображение желчных протоков, выявить их расширение, определить наличие структурных и очаговых изменений в печени.

Среди инструментальных методов диагностики холангита ведущая роль отводится эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРПХГ), чрескожной чреспечёночной холангиографии. На полученных рентгенограммах и томограммах хорошо визуализируется структура желчевыводящих путей, что позволяет выявить причину их обструкции.

Дифференциальная диагностика холангита необходима с ЖКБ, некалькулезным холециститом, вирусным гепатитом, первичным билиарным циррозом, эмпиемой плевры, правосторонней пневмонией.

Лечение холангита

Важнейшими задачами при холангите являются купирование воспаления, дезинтоксикация и декомпрессия желчных путей. В зависимости от причин и наличия осложнений лечение холангита может проводиться консервативными или хирургическими методами. Консервативное ведение пациента с холангитом заключается в обеспечении функционального покоя (постельного режима, голода), назначении спазмолитических, противовоспалительных, антибактериальных, противопаразитарных средств, инфузионной терапии, гепатопротекторов.

Этиотропное лечение холангита проводится с учетом обнаруженных возбудителей: при бактериальной флоре обычно применяются цефалоспорины в комбинации с аминогликазидами и метронидазолом; при выявлении глист или простейших — противопаразитарные средства. При выраженной интоксикации показано проведение плазмафереза. В период ремиссии холангита широко используется физиотерапевтическое лечение: индуктотермия, УВЧ, микроволновая терапия, электорофорез, диатермия, грязевые аппликации, озокеритотерапия, парафинотерапия, хлоридно-натриевые ванны.

Поскольку лечение холангита невозможно без нормализации функции желчеотведения, довольно часто приходится прибегать к различного рода хирургическим вмешательствам. С целью декомпрессии желчных протоков могут проводиться зндоскопическая папилосфинктеротомия, экстракция конкрементов желчных протоков, эндоскопическое стентирование холедоха, чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, наружное дренирование желчных протоков и др. вмешательства. Наиболее эффективным методом лечения склерозирующего холангита служит трансплантация печени.

Прогноз и профилактика

При холангите, осложненном абсцедированием, циррозом, печеночно-почечной недостаточностью, генерализованным септическим процессом, прогноз неудовлетворительный. Своевременная терапия катарального холангита позволяет добиться излечения; при гнойной, дифтеритической и некротической форме — прогноз более серьезный. Длительное течение хронического холангита может привести к стойкой инвалидизации.

Профилактика холангита диктует необходимость своевременного лечения гастродуоденита, бескаменного холецистита, ЖКБ, панкреатита, глистных и протозойных инвазий; наблюдения у гастроэнтеролога после перенесенных хирургических вмешательств на желчных путях.

www.krasotaimedicina.ru

Холангит : причины, симптомы, диагностика, лечение

Симптомы холангита

Острая форма заболевания способна возникнуть на фоне осложнения при тотальной обструкции желчного пузыря. Крайне редко все происходит как осложнение холедоха. Клиническая картина проявления включает в себя недомогание, желтуху, болевой синдром в лопатке, предплечье. Все это способно перетечь в лихорадку, тошноту, рвоту. Человека донимает спутанность сознания, наблюдается артериальная гипотензия. У больных наблюдается тромбоцитопения. Она является проявлением внутрисосудистой коагулопатии.

Острая форма заболевания имеет несколько другую симптоматику. Точнее она обладает более острым течением. В большинстве случаев человека донимают диспепсические расстройства, которые протекают без лихорадки и желтухи. Болевой синдром отсутствует. В промежутках между обострениями, симптоматика способна полностью отсутствовать. Если поражена еще и печень, то ко всем признакам прибавляются еще и те, которые соответствуют паренхиматозной желтухе.

Порой болезнь может начаться подобно сепсису. Так, человека донимают чередующийся между собой озноб и лихорадка. Тяжелая форма сопровождается септическим шоком и почечной недостаточностью. Периодичность лихорадки зависит от возбудителя, который спровоцировал заболевание. Крайне сложно проходят пневмококковые холангиты. Как только желчная гипертензия снижается, симптоматика исчезает. Во время обострения печень способна увеличиваться в размерах.

При хроническом течении все сопровождается тупыми болями, чувством давления, зудом, легкой желтушностью слизистых оболочек. Часто проявляет себя немотивированный субфебрилитетом. У пожилых людей наблюдается выраженный астенический синдром. Для него характерна лихорадка и боли.

Первые признаки

Многое зависит от того, какая форма недуга присутствует у человека. Так, для хронического холангита характерно бессимптомное течение, которое сопровождается острой формой, но лишь изредка. Для этого состояния характерно наличие повышенной температуры, сильных схваткообразных болей в области живота и грудной клетки. Особо выражено проявляет себя слабость, тошнота, рвота и резкое понижение артериального давления. По этим симптомам, возможно, поставить диагноз.

Хронический холангит не имеет первых симптомов, так как протекает практически бессимптомно. В этом и заключается основная опасность. Болезнь способна привести к почечной коме. Поэтому при появлении какого-либо дискомфорта или наличии проблем сопутствующих развитию холангита, стоит обратиться за помощью в медицинское учреждение. Для хронической формы характерно появление болевого синдрома различной интенсивности. Человек чувствует усталость, его донимает кожный зуд, а также повышение температуры. Нередко наблюдается покраснение ладоней. Концевые фаланги пальцев способны утолщаться.

[8], [9], [10], [11]

Триада шарко при холангите

Для острой формы заболевания характерно наличие триады шарко. Заключается она в наличии трех основных симптомов. Как правило, это боль в правом верхнем квадранте живота, лихорадка и желтуха. Определить наличие двух последних признаков очень просто. Для этого достаточно осмотреть печень, она явно увеличена и это заметно при пальпации.

Имеется еще и симптом Мерфи. Для него характерно наличие точечной чувствительности в области желчного пузыря. Определить это просто при проведении пальпации. Наблюдается чувствительность в правом подреберье. Обычно она распространяется по всей ширине печени. Отек печени может иметь разную степень выраженности. Поэтому определить наличие данного симптома просто. Если правильно расценить клинические проявления, то лечение будет не только правильным, но и эффективным.

Поэтому больных с наличием холецистита или желчной колики направляют на УЗИ. Это позволит подтвердить или опровергнуть факт наличия проблемы. При несвоевременном определении патологии, она способна активно прогрессировать. При этом добавляется еще пара симптомов, а именно спутанность сознания и септический шок. Эти признаки вместе с триадой Шарко способны привести к летальному исходу. Принять решение по госпитализации и лечению нужно принять за час.

Склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) это состояние, для которого характерна выработка антител к желчным протокам. Все это сопровождается нарушением оттока желчи. Причины данной формы заболевания неизвестны. Предполагают, что проблема связана с наличием инфекционного агента, который является провоцирующим фактором у людей, с генетическим предрасположением.

Мужчины подвержены данному явлению намного чаще, нежели женщины. Развивается патология в возрасте 25-45 лет. В некоторых случаях это случается у деток раннего возраста. Практически в 70% холангит сопровождается неспецифическим язвенным колитом. Может сочетаться он с сахарным диабетом, а также тиреоидитом.

Болезнь ярко себя не проявляет. Симптоматика простая, она заключается в изменение биохимических показателей. Чаще всего сопровождается отсутствие признаков. В начале заболевания человек начинает резко худеть, у него наблюдается кожный зуд, боли в правом подреберье, а также желтуха. Если симптомы начали себя проявлять, значит, процесс имеет тяжелое течение. Лихорадка не специфична.

Диагностика болезни заключается в исследовании сыворотки крови. Для состояния характерно повышение щелочной фосфатазы, а также билирубина, уровня γ-глобулинов, IgM. Во время проведения УЗИ наблюдается утолщение стенок желчных протоков. Для болезни характерно развитие поражения печени, которое сопровождается циррозом и печеночно-клеточной недостаточностью.

Острый холангит

Острое течение болезни характеризуется ознобом, а также лихорадкой. Не исключен обильный пот, появление горечи во рту, а также рвоты. Нередко встречаются боли в области правого подреберья. Иногда болевой синдром слишком интенсивный. Печень способна увеличиваться в размерах, сопровождаться желтухой и кожным зудом.

Иногда встречается повышенная температура, ноющие боли в области правого подреберья. Бывает слабость, утомляемость. Человек быстро устает, его знобит. Печень и селезенка характеризуются немалым размером. Заболевание может нести за собой осложнения. Для них характерно наличие нагноения, некрозов.

Болезнь нередко приводит к склерозированию желчных протоков. Все это со временем перетекает к развитию гепатита. Исход ситуации – цирроз печени. Диагноз ставится по симптоматике. При пальпации печень значительно увеличена. Для подтверждения диагноза проводится ряд рентгенологических и лабораторных исследований. В анамнезе – заболевание желчного пузыря.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Хронический холангит

Для данного заболевания характерен озноб, которые сопровождается или чередуется лихорадкой. Человека донимает обильное потоотделение, горечь во рту, а также рвота и болевой синдром в правом подреберье. Печень может значительно увеличиваться. Нередко возникает желтуха, а также кожный зуд. В крови наблюдается повышенный уровень лейкоцитов.

Хроническая форма болезни возникает на фоне ранее имеющегося острого периода. Клиническая картина схожая. Человека донимает повышенная субфебрильная температура, а также желтизна склер. Появляются ноющие боли в области правого подреберья. Пострадавший быстро устает, у него проявляется слабость, резкое похудание. Печень и селезенка скорее увеличены.

Хроническая форма способна привести к ряду осложнений. Может возникнуть нагноение, гепатит и даже цирроз печени. Поэтому допускать данное заболевание, тем более его прогрессирование – нельзя. При пальпации ощущается резкое увеличение печени. Важно вовремя диагностировать болезнь и приступить к ее лечению.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Бактериальный холангит

Чаще всего проявляется себя классическая форма, а именно Триада Шарко. Человека донимает боль, сопровождается все желтухой и лихорадкой. Болевые ощущения локализуются в основном в эпигастральной области. Чаще всего пациенты жалуются на интенсивные или коликообразные боли. В редких случаях ощущается дискомфорт.

Данная патология характеризуется повышением температуры, до 39 градусов. Иногда она значительно выше. Помимо этого наблюдается головная боль, озноб. Во время осмотра, врач замечает увеличенную печень, а также боли в правом боку. Практически во всех случаях наблюдается лейкоцитоз.

Диагностика проводится путем сдачи лабораторных анализов. Активно проводятся инструментальные исследования. Обычно, достаточно сдачи крови. Дополнительно можно сдать копрограмму и анализ мочи, но после одобрения врача. Проводится УЗИ, ЭКГ и КТ. Важно вовремя диагностировать проблему и начать лечение.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Лямблиозный холангит

Данное заболевание вызывают обыкновенные лямблии. Встречается патология как у взрослых, так и детей. Передается в основном через немытые руки, путем проникновения в рот. Живут бактерии в двенадцатиперстной кишке, а также верхних отделах кишечника. Иногда встречаются в желчном пузыре.

Определить наличие проблемы не так просто, ведь она тесно связана с иными болезнями кишечника, а также желчевыводящих путей. Диагностировать патологию можно исключительно при обнаружении простейших лямблий. Несмотря на это, симптоматика все же наблюдается. Так, человека донимает боль в правом подреберье, тошнота, головокружение, а также проблемы с желудочно-кишечным трактом. Может появиться изжога, понос или запор. Иногда встречается повышение температуры, а также болевые синдромы в области печени. Устранить проблему можно исключительно путем соблюдения особого питания. Наблюдение у гастроэнтеролога является обязательным.

Гнойный холангит

Клинически проявляется данная патология в виде лихорадки и желтухи. У человека может быть спутанное сознание, а также артериальная гипотензия. Со временем может развиваться почечная недостаточность, как следствие из этого – тромбоцитопения. Состояние должно быть устранено врачебным вмешательством.

Диагностировать все можно с помощью сдачи лабораторных исследований. Обычно, направляют человека на посев крови, количество лейкоцитов. Рассматривают показатели функциональности почек. Проводится УЗИ. Даже при отрицательных его результатах, рекомендуется провести эндоскопическую холангиографию.

Лечение заключается в использовании антибиотиков широкого спектра. Подробная информация о медикаментах данного типа будет предоставлена ниже. Устранить проблему не так сложно, но работа кропотливая. Поэтому желательно при появлении первой симптоматики обращаться за помощью к врачу. Комплексное устранение проблемы поможет раз и навсегда убрать заболевание.

Холангит после удаления желчного пузыря

Из печени желчь должна поступать в желчный пузырь. Здесь она скапливается и доходит до определенной концентрации. Как только пища будет поступать в организм, концентрированная желчь отправляется в двенадцатиперстную кишку и после участвует в переваривании и усвоении жиров.

Когда проводится операция по удалению желчного пузыря, желчь начинает напрямую поступать в двенадцатиперстную кишку. Это происходит непосредственно из печени. Но желчь менее концентрированная, она просто неспособна выполнять свою основную функцию. В процессе пищеварения она не участвует, точнее не дает необходимого результата.

Для того чтобы не было осложнений, человек должен соблюдать особую диету. Иначе произойдет застой желчи в печени. Опасность развития воспалительного процесса находится на высоком уровне. Первым может появиться холангит. Больной должен кушать понемногу и часто, раз 6-7. В таком случае осложнений не будет.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

Калькулезный холангит

Данная патология не возникает просто так. Для ее развития должен произойти специальный толчок. Как правило, заключается он в наличии инфекционного очага в организме. Для того чтобы победить иммунную систему, инфекция должна быть очень сильной, а функции организма значительно ослабленными. Только лишь, таким образом, возможно развитие заболевания.

Зачастую все возникает на фоне наличия холецистита. Дело в том, что очаг инфекции расположен слишком близко к печени и протокам. Поэтому проникновение ее в желчные пути вполне вероятно. Плюс к этому, наблюдается застой желчи, что значительно усугубляет ситуацию. Застой всегда приводит к развитию сильной инфекции.

Воспаление способно привести к отеку и покраснению. Именно они являются спутниками воспаления. Важно вовремя обратить внимание на основные симптомы и начать лечение. Для человека страдающего холангитом на данном этапе характерно наличие высокой температуры, желтухи и тупой боли в области печени.

[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Аутоиммунный холангит

Заболевание по своим гистологическим признакам напоминает первичный биллиарный цирроз. Однако, для него характерно наличие антимиохондриальных антител, а также антинуклеарные антитела и/или антитела к гладкой мускулатуре. Таким образом, заболевание считается идиопатическим, с присутствием смешанной картины проявления гепатита и холестаза.

Основные симптомы заключаются в иммунном холангите. Однако определение заболевания неоднозначно. Ведь не ясно, по каким причинам оно развилось. Точнее, каким образом заболевание пересекается с синдромом первичного биллиарного цирроза, а также гепатита. Холангит этого типа может иметь форму самостоятельного заболевания. Увидеть эту тонкую грань не так просто. Встречается проблема не так часто, а только лишь в 5-10% случаев.

Важно вовремя начать диагностировать заболевание. Более того, нужно правильно определить в какой форме находится патология. Правильная диагностика и лечение помогут справиться с проблемой.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68]

Билиарный холангит

Заболевание является идиопатической патологией печени. В основном поражает проблема исключительно взрослых людей. Страдают им преимущественно женщины среднего возраста. Подвержены ему и молодые мужчины. Заболеванию присущи диффузные воспалительные и фиброзные изменения всего билиарного дерева.

Основная причина появления проблемы до сих пор не была выявлена. Есть несколько основных признаков, которые свидетельствуют о наличии болезни. Так, зачастую холангит связан с иными аутоиммунными заболеваниями. Наличие циркулирующих в крови антител часто провоцируют развитие патологии. Во время него поражаются желчные протоки. Спровоцировать болезнь способна семейная предрасположенность.

Обнаружить проблему не так просто. Обычно она идет в сочетании с другой проблемой. Необходимо сдавать анализы крови и исследовать печень. Это поможет отследить уровень лейкоцитов, а также другие основные показатели. Затем назначается качественное лечение.

[69], [70], [71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78]

Стенозирующий холангит

Начало заболевания бессимптомное. Все развивается постепенно, поэтому долгое время человека ничего не беспокоит. Первое проявление заключается в повышении активности g-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы (ЩФ) сыворотки. То бишь, никаких визуальных проявлений нет. Выявить проблему можно только лишь путем сдачи крови.

Бессимптомное течение особо опасное, потому как способно привести к развитию цирроза печени, а также портальной гипертензии. Но при этом признаков холестаза не наблюдается. Чаще всего диагностируется непосредственно «криптогенный цирроз».

Намного лучше, когда болезнь начинает себя проявлять. Это позволит избежать возможных осложнений и спасти человека. Проявляется все в виде лихорадки, быстрой утомляемости, постоянных болевых ощущений. Возможно изменение массы тела, а также кожный зуд. На прогрессирующей стадии развивается желтуха. Постепенно появляется печеночноклеточная недостаточность, как следствие из этого – формируется биллиарный цирроз.

Диагностировать патологию можно исключительно благодаря лабораторным исследованиям. Заболевание проявляется незначительной гипербилирубинемией и увеличением уровня IgМ, повышением уровня ЦИК (70 % случаев).

Рецидивирующий холангит

Если отток желчи нарушается постоянно, то болезнь прогрессирует и переходит в хроническую форму. Многократное повторение данного процесса приводит к тому, что патология постоянно присутствует и донимает человека повсеместно. Естественно, все чередуется периодами затишья и серьезного проявления заболевания.

Для периода обострения характерно наличие острой боли в правом подреберье. Все это сопровождается лихорадкой, желтухой и кожным зудом. Отток желчи способен самопроизвольно восстановится. Но это происходит в так называемые периоды затишья. Тогда боль постепенно утихает, состояние человека улучшается, признаков желтухи не наблюдается. Человек чувствует себя намного лучше. Но такое состояние ненадолго. Со временем наступит фаза активного проявления патологии. Симптоматика постоянно повторяется. Важно поддерживать состояние человека. Ведь в противном случае состояние значительно ухудшится. Постоянно возникающие рецидивы пророчат развитие хронической формы.

Гематогенный холангит

Он характеризуется гематогенным распространением возбудителя инфекции. Болезнь может протекать по-разному. Так, формы ее могут быть разнообразными. Вариант развития зависит от причины, по которой появился холангит.

В основе всех форм развития лежат бактерии или простейшие микроорганизмы, проникающие в организм. Чаще всего это условно-патогенная микрофлора, лямблии, гельминты. Послужить фоном для развития болезни могут воспаления желчного пузыря, наличие камней в нем, а также глистная инвазия. Застой желчи провоцирует развитие холангита.

Для патологии характерно острое начало. Обычно фиксируется резкий подъем температуры, до 40 градусов. Параллельно с этим человек чувствует болевые ощущения в правом боку. Причем болевой синдром может быть различной интенсивности. Иногда он просто напоминает колику. Тянуть может вся правая половина, бок, плечо, шея и область лопатки. В этих местах находятся пучки нервных окончаний. При прогрессировании появляется кожный зуд, тошнота, рвота, а также нарушение аппетита.

Холангит у детей

Острая форма заболевания у деток встречается крайне редко. В основном оно несет вторичную форму. Изначально малыш может перенести стрептококковую этиологию, а затем уже возникнет данная патология. Иногда она несет тяжелые последствия. Так, не исключен плеврит, абсцесс легкого, сепсис и панкреатит. Если методика лечения будет выбрана неправильно, возможно развитие токсической дистрофии печени.

Первичная патология имеет острую симптоматику. Если же она хроническая, то никаких признаков нет. Лишь изредка малыш чувствует боль в правом подреберье, его донимает слабость, озноб и температура. Обычно такое проявление характерно для острой фазы. При вторичной развитии не исключен биллиарный цирроз печени. Провести диагностику очень тяжело, а сама по себе болезнь имеет сложное течение.

Повлиять на развитие патологии у ребенка могут: застой желчи, наличие рубцов на внутренних поверхностях желчных протоков, наличие паразитов, а также нарушение целостности оболочки желчного протока. При этом страдает не только желчный пузырь, а также легкие, ткани печени, поджелудочная.

Лечить данную форму лучше хирургическим путем. Потому как от этого зависит дальнейшее состояние ребенка. Допускать хроническую форму не стоит. Последствий может быть много. Важно соблюдать правильное питание.

[79], [80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91]

ilive.com.ua

Первичный биллиарный холангит. Первичный склерозирующий холангит > Клинические протоколы МЗ РК

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследование	Критерии диагноза
Холедохолитиаз	Клинико-лабораторные симптомы холестаза	УЗИ, МРХПГ, ЭРХПГ, ЧЧХГ	Наличие конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках
Опухоли панкреатобилиарной зоны	Клинико-лабораторные симптомы холестаза	Онкомаркеры, УЗИ, МРХПГ, ЭРХПГ, ЧЧХГ, биопсия печени	Наличие опухоли панкреатобилиарной зоны
Алкогольный гепатит	Клинико-лабораторные симптомы холестаза	АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, УЗИ ОБП, биопсия печени, анамнез, опросники CAGE, AUDIT	Злоупотребление алкоголем в анамнезе, другие проявления алкоголизма, повышение активности ГГТП, АСТ, соотношения АСТ/АЛТ >1, макроцитоз, В12- фолиево-дефицитная анемия, гистологическая картина
ОВГ	Клинико-лабораторные симптомы холестаза	HBsAg (качественный тест), HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc /IgM, anti-НВс /IgG, anti-HDV IgM, anti-HDV total, anti-HCV, anti-HAV IgM, IgG	(+) маркеры ВГ
Лекарственное повреждение печени	Клинико-лабораторные симптомы холестаза	Связь с приемом гепатотоксичных препаратов, RUCAM и другие валидизированные шкалы, генетические исследования, биопсия печени	Применение гепатотоксичных препаратов в анамнезе, генетическая предрасположенность, характерная гистологическая картина
АИГ	Клинико-лабораторные симптомы холестаза	АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, УЗИ ОБП, биопсия печени, анамнез, аутоантитела (AMA-M2, ANA, anti-LKM-1, anti-SLA), биопсия печени	Наличие аутоантител, цитолиз при нормальной активности ЩФ, ГГТП, характерная гистологическая картина
Поражение костей	Клинико-лабораторные симптомы холестаза	ГГТП, ЩФ, кальций, фосфор, рентген денситометрия, КТ, МРТ	Обнаружение костной деструкции, гиперкальциемии
Гипертиреоз	Клинико-лабораторные симптомы холестаза	ГГТП, ЩФ, гормоны щитовидкой железы	↑ уровня гормонов щитовидной железы
IgG4 ассоциированная холангиопатия	Клинико-лабораторные симптомы холестаза	IgG4, ГГТП, ЩФ, УЗИ ОБП	↑ уровня IgG4, мужской пол, поражение поджелудочной железы
Холангиокарцинома	Клинико-лабораторные симптомы холестаза	·     СА 19-9 ·     МРХПГ ·     ЭРХПГ с отбором дуктальных проб (методами щеточной цитологии, эндобилиарных биопсий) при установленном ПСХ в случаях (1) прогрессирующих симптомов (холангита, зуда), (2) быстрого повышения активности ферментов холестаза, (3) формирования новых или прогрессирования существующих стриктур, выявленных при МРХПГ ·     Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) или эквивалентные методы при сомнительных результатах щеточной цитологии ·     Эндоскопическое УЗИ, включая внутрипротоковое УЗИ [IDUS] ·     Холангиоскопия ·     Зондовая конфокальная лазерная эндомикроскопия (pCLE)	·     Наличие холангиокарциномы при первичном или динамическом обследовании пациента с ПСХ подозрительно при резком прогрессировании холестаза, потери веса, повышении CA19-9 и/или развитии новой прогрессирующей доминирующей стриктуры, увеличивающимся объемным образовании ·     Повышенный сывороточный маркер CA19-9 может служить подтверждением диагноза холангиокарциномы, но обладает низкой специфичностью ·     Верифицирующие результаты внутрипротокового УЗИ, холангиоскопии, зондовой конфокальной лазерной эндомикроскопии (pCLE) щеточной биопсии или эндобилиарных биопсий или FISH

diseases.medelement.com

61. Холангиты. Причины, клиника, диагностика, лечение.

Холангит— острое или хроническое бактериальное воспаление внут­ри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а также при других заболеваниях, сопровождающихся механиче­ской желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи ин­фекции, стенки желчных протоков воспаляются. По характеру морфологи­ческих изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический.

Клинически острый холангит характеризуется внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гной­ном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желту­ха, которая связана не только с затруднением оттока желчи, но и с пораже­нием печеночной паренхимы. Потрясающие ознобы, высокая температура тела, учащение дыхания, тахикардия, повышение числа лейкоцитов харак­терны для синдрома системной реакции на воспаление.При указанных симптомах системной реакции на воспаление необходимы неотложные меры для того, чтобы не допустить дальнейшего развития осложнений.

При физикальном исследовании больных отмечают болезненность в пра­вом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных холан-гиогенных абсцессов печени, абсцессов в поддиафрагмальном или подпече-ночном пространстве. Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса, и неблагоприятном прогнозе.

Хронический склерозирующий холангит —хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных прото­ков. В большинстве случаев это генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути. Различают первичный и вторичный склерозирующий хо-лангит, возникающий на фоне желчнокаменной болезни, после хирургиче­ских манипуляций и цирроза печени. Этиология склерозирующего холангита неизвестна.

Клинически заболевание проявляется безболевой обтурационной желту­хой. Кожные покровы больных приобретают бронзово-желтую окраску. Ди­агноз нередко становится ясным после исключения рака желчных путей. При консервативном лечении применяют стероидные гормоны, иммунодепрессанты, антибиотики. При оперативном лечении, когда позволяют ана­томические условия, накладывают билиодигестивные анастомозы, в отдель­ных случаях производят трансплантацию печени. Результаты как оператив­ного, так и консервативного лечения неудовлетворительные.

Особенности диагностики. В клиническом анализе крови определиется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СО. Биохимическое исследование показывает повышение уровня билирубина, триглицеридов, активности щелочной фосфатазы, АсАТ, АлГГТП, снижение содержания общего белка и альбуминов, относительное повышение количества у-глобулинов. Дуоденальное фракционное зондирование с бактериологическим исследованием порций В, При УЗИ выявляются признаки билиарной гипертензии, расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, признаки поражения поджелудочной железы, ставшего причиной развития холангита. Эхографически при холангитах протоки неравномерно линейно расширены, стенки гомогенно утолщены, слабоэхогенны (отечны).. Целесообразно проведение внутривенной холангиографии или эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, с помощью которых можно выявить расширение желчных протоков. При невозможности проведения этих исследований выполняется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ).

Особенности лечения Консервативные методы лечения холангита применяются тогда, когда нет механического препятствия оттоку желчи по желчевыводящим путям. В этом случае назначают антибактериальные препараты (антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды), лекарственные вещества, снижающие интоксикацию (внутривенное введение гемодеза и т.п.), улучшающие отток желчи, спазмолитики (например, Дюспаталин). В случае, когда консервативное лечение не дает результатов, а также во всех случаях, когда невозможно создать нормальный отток желчи медикаментозными средствами, прибегают к хирургическому лечению холангита. Методом выбора в настоящее время, при отсутствии противопоказаний (гнойные, некротические процессы, абсцессы), является эндоскопическая методика. Этот способ позволяет провести дренирование желчных протоков, удаление камней, устранение стенозов (сужений), не прибегая к обширной полостной операции, что позволяет снизить операционную травму, избежать кровотечения, улучшить восстановление. При наличии более тяжелых форм холангита проводят полостную операцию, удаляя участки, подвергшиеся гнойному расплавлению или некротическому распаду. В постоперационном периоде назначают антибактериальную терапию

75. Инвагинация. Причины, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Инвагинация кишок (invaginaciointestini). Инвагинация — вид непроходимости,

заключающийся во внедрении вышележащего отрезка кишки в нижележащий (нисходящая инвагинация). Внедрение кишечника в обратном направлении (восходящая

инвагинация) наблюдается редко.

В инвагинате выделяют головку и тело, состоящие из внутреннего (входящего) и

внешнего (выходящего) слоев или цилиндров. Наружную кишку называют влагалищем

инвагината,а место перехода наружного цилиндра в средний — воротником

инвагината. Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину.

Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обту-рационному виду непроходимости.

Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов и

расстройствам кровообращения во внедрившейся кишке (странгуляция).

Инвагинацию кишечника наблюдают преимущественно у детей

У взрослых острая инвагинация кишечника бывает . Наиболее часто бывает

инвагинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекальная инвагинация) или

подвздошной и слепой кишки в восходящую .

Инвагинация тонкой кишки в тонкую или толстой в толстую бывает гораздо реже.

Этиология: для объяснения механизма развития инвагина-ции предложен ряд теорий.

Значение имеют: наличие в стенке внедряемой кишки тех или иных патологических

изменений (опухоль на ножке, гематома, воспалительный инфильтрат и др.),

которые в результате перистальтических сокращений продвигаются по просвету

кишки в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки, стойкий спазм

стенки кишки, в результате которого спазмированный отрезок кишки

перистальтическими сокращениями внедряется в другой, находящийся в состоянии

пареза.

Клиника и диагностика: у детей более часто бывают острые формы заболевания; у

взрослых преобладают подострые и хронические формы.

При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или

после приема слабительного. Ведущий симптом: резкие, схваткообразные боли,

которые нарастают в своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилением

перистальтических сокращении кишечника и затем постепенно стихают.

Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся

постоянными.

Боли сопровождаются неоднократной рвотой. Вместе с тем отхождение кишечного

содержимого из нижележащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживают

много примеси крови и слизи. У ряда больных наблюдаются так называемый кровавый

стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малинового «желе».

При осмотре живота можно обнаружить видимую перистальтику. Живот при пальпации

мягкий. При глубокой пальпации обычно удается прощупать болезненное,

малоподвижное, изогнутое колба-совидное образование, располагающееся при

илеоцекальнойинва-гинации в правой подвздошной области, в правом подреберье или

поперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем случае, кроме того,

при пальпации живота создается ощущение пустоты в правой подвздошной области.

При ректальном исследовании определяют расширенную ампулу прямой кишки, а при

глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку

инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистое

содержимое.

Диагноз: основывается на характерной триаде симптомов:схваткообразные боли,

колбасовидное образование в правой половине живота, кровянистые выделения из

прямой кишки). Важное значение имеет проведение дифференциального диагноза

между инвагинацией и аппендикулярным инфильтратом. Правильному распознаванию

способствует большая интенсивность болей при инвагинации, их схваткообразный

характер, кровянистый стул и появление колбасовидного образования в подвздошной

области с самого начала заболевания.

В сомнительных случаях помогает выявляемое при обзорной рентгеноскопии живота

наличие горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке, а при ирригоскопии

наличие в слепой или восходящей кишке дефекта наполнения с четкими контурами,

имеющими форму «полулуния», «двузубца» или «кокарды».

Лечение: хирургическое. Необходима экстренная операция в течение первых 2 ч с

момента поступления больного в стационар. Консервативные мероприятия: сифонные

клизмы, введение газа в ободочную кишку, атропинизация редко эффективны даже в

первые часы заболевания.

На ранних стадиях заболевания во время операции путем осторожного и нежного

выдавливания удается произвести дезинвагинацию. После этого для уменьшения

излишней подвижности кищки и предупреждения рецидива заболевания производят

цекопексию и фиксируют отдельными узловатыми швами терминальный отрезок

подвздошной кишки к задней париетальной брюшине. Если расправить инвагинат не

удается или дезинвагинированная кишка ока зывается нежизнеспособной, производят

резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях

острой кишечной непроходимости.

БИЛЕТ 2

studfiles.net

причины, признаки, симптомы и лечение

Печень является одним из важнейших органов человеческого тела наряду с сердцем, мозгом, лёгкими. Задач, которые выполняет печень, немало: это и фильтрация всевозможных токсинов, и производство гликогена, и запасание некоторых витаминов (A, D, B12). Относится к функциям печени и синтез жёлчи. Вначале жёлчь собирается в печёночных жёлчных протоках, а затем по общему жёлчному протоку направляется к жёлчному пузырю. Воспаление этих жёлчных протоков является главной особенностью довольно распространённого заболевания – холангита.

Онлайн консультация по заболеванию «Холангит».

Задайте бесплатно вопрос специалистам: Гепатолог.

Анатомия желчевыводящих путей

Причины возникновения

Возникновению и развитию холангита способствуют два фактора: застой жёлчи и наличие инфекции. Такое стечение обстоятельств могут вызывать следующие причины:

1. Проникновение в жёлчные протоки болезнетворных бактерий: стафилококков, кишечной палочки, бледной спирохеты, брюшнотифозной палочки. Проникают бактерии обычно из просвета двенадцатипёрстной кишки, но порой это происходит через воротную вену или лимфу.
2. Наличие в организме паразитов. Наиболее сильно способствуют развитию холангита лямблии, аскариды, кишечные угрицы.
3. Раздражение стенок панкреатическим соком.
4. Аутоиммунные заболевания. Разновидность болезни в этом случае будет носить название первичный склерозирующий холангит.
5. Аномалии в развитии жёлчных протоков.
6. Рак жёлчных протоков.
7. Хирургические вмешательства в данную область.

Помимо этих причин, воспаление жёлчных протоков могут провоцировать некоторые вирусы – к примеру, гепатит С.

Классификация разновидностей болезни

В предыдущем разделе были рассмотрены различные виды холангитов, которые отличались вызывающими заболевание причинами. Так, к примеру, различают бактериальный, вирусный, аутоиммунный и гельминтозный вид болезни. Однако холангиты разделяют и по другим признакам. Основные виды будут рассмотрены ниже.

Первичный склерозирующий тип

О том, что представляет собой первичный склерозирующий холангит, было немного сказано выше, однако будет нелишним рассмотреть этот вопрос несколько подробнее. Начать стоит с того, что это хронический холангит, при котором в жёлчных путях образуются рубцы. Вследствие этого жёлчь не может нормально продвигаться по каналам, а, значит, печень работает не так, как нужно.

Причины, способствующие развитию такого заболевания, как первичный склерозирующий холангит, изучены не до конца, однако предполагается, что это связано с аутоиммунными заболеваниями. В категорию риска попадают люди, родственники которых болели данным заболеванием. Также несколько чаще первичный склерозирующий холангит возникает у мужчин, нежели у женщин.

Первичный склерозирующий холангит

Гнойный тип болезни

Гнойный холангит обычно имеет бактериальную природу и характеризуется наличием ран на стенках жёлчных протоков. Ранки со временем начинают гноиться, в некоторых случаях даже может начаться некроз тканей. Эта разновидность заболевания иногда ведёт себя как острый холангит, а иногда принимает хроническую форму.

Гнойный тип холангита опасен, в первую очередь, тем, что его картина болезни схожа с другими разновидностями этого заболевания, а неправильное и несвоевременное лечение может привести к тяжелейшим осложнениям: печёночной недостаточности, возникновении в печени множества абсцессов, гнойной интоксикации и т. д.

Холецистохолангит

Холецистохолангит, или, как его ещё именуют, ангиохолецистит – это хроническое заболевание, при котором воспаляется жёлчный пузырь с жёлчными протоками. Отождествить понятия «хронический холангит» и «холецистохолангит» нельзя, т. к. холецистохолангит – это другое, более общее заболевание, которое предполагает наличие воспалительных процессов не только в жёлчных протоках, но и в жёлчном пузыре. В остальном все очень сходно: вызывают холецистохолангит бактериальные, вирусные и паразитарные инфекции, врождённые патологии, аллергические реакции, механические вмешательства, аутоиммунные заболевания и т. д. Симптоматика и методы лечения такой болезни, как холецистохолангит, также сходны с классическим холангитом.

Проявления болезни

Симптомы холангита

Несмотря на то что разных типов холангитов существует несколько (в том числе и уже упомянутые первичный склерозирующий холангит, холецистохолангит и т. д.), симптомы их довольно схожи. Эти характерные для холангита признаки будут перечислены ниже.

• Пожелтение кожных покровов и белков глаз. Возникает из-за застоя жёлчи.
• Сильная лихорадка, озноб. Особенно такие симптомы характерны, если имеет место острый холангит.
• Болезненные ощущения в правом подреберье.
• Горечь во рту, тошнота, сильные рвотные позывы.
• Увеличение печени в размерах.
• Слабость, вялость.

При острой форме заболевания все эти симптомы будут выражены очень ярко, так что не заметить их будет трудно. А вот в хронической форме все симптомы несколько приглушены: вместо лихорадки наблюдается субфебрилитет, вместо постоянной рвоты – незначительная тошнота, боли в подреберье не столь сильны. С одной стороны, хроническая форма болезни менее мучительная для больного, с другой – человек часто решает перетерпеть не слишком сильную боль, а в случае с холангитом это может иметь плачевные последствия.

Способы диагностики

Симптомы холангита, в особенности острого, выражены ярко и указывают на наличие проблем с печенью, однако для того, чтобы поставить точный диагноз и назначить лечение от холангита, необходим ряд дополнительных анализов. Вот основные из них:

• Первичный осмотр. На нём производится пальпация, при помощи которой можно установить, увеличена и уплотнена ли печень, присутствует ли болевой синдром.
• Печёночные пробы (это анализ крови). Позволяют узнать уровень некоторых ферментов и билирубина.
• Исследование жёлчи, полученной путём дуоденального зондирования.
• Холецистография, экскреторная холеграфия.
• УЗИ. Позволяет оценить размеры жёлчного пузыря и печени.
• Анализ кала на наличие паразитов.
• Биохимическое исследование крови.

Дуоденальное зондирование

Лечение при холангите

Лечение холангита может производиться как в амбулатории, так и в отделении стационара. Пациента необходимо освободить от физических нагрузок. Методы лечения действуют в комплексе, потому важно не упустить ни одной его стороны.

Способ питания

Диета при холангите предполагает отказ от жирной пищи, алкоголя, жареной еды, блюд с обилием специй, копчёностей, консервов. Нельзя также есть чеснок и лук. Принимать пищу надо часто и помалу, чтобы не перегружать печень. Пользу же принесут следующие продукты:

• Нежирные виды мяса (телятина, филе курицы, крольчатина) и рыбы (хек, судак).
• Нежирные кисломолочные продукты (кефир, ряженка, обезжиренный творог).
• Каши, в особенности гречневая и овсяная.
• Овощи – варёные или на пару.

Также при холангите важен питьевой режим – в сутки необходимо употреблять не менее 1,5–2 л чистой воды.

Медикаментозное лечение

В период острых приступов лечение холангита предполагает приём препаратов, способных снять воспаление. Обычно это антибиотики широкого спектра, такие как тетрациклин, биомицин. Для снятия болевых ощущений назначаются седативные препараты и обезболивающие.

Консервативная терапия

Когда острое воспаление удалось снять, для улучшения состояния больного применяются общие способы лечения. Хорошие результаты в этом отношении даёт пребывание на курортах минеральных вод, также показаны некоторые физиопроцедуры (диатермия, УВЧ), специальные комплексы упражнений, грязевые и парафиновые аппликации.

В завершение можно отметить, что симптомы холангита порой не слишком заметны, но важно вовремя обратить на них внимание. Лечение холангита в нынешнее время не слишком трудное, в особенности на ранних стадиях, но если запустить болезнь, то осложнения могут быть очень серьёзными – вплоть до цирроза печени.

simptomer.ru

виды, причины, признаки, симптомы и лечение

Холангит – это воспалительное поражение как внутрипечёночных, так и внепечёночных желчных протоков. В большинстве случаев такая болезнь диагностируется у представительниц женского пола, мужчины страдают от недуга реже. Основную группу риска составляют люди старшего возраста – от пятидесяти до шестидесяти лет. Крайне редко заболевание развивается у детей.

Основными предпосылками для развития воспаления являются инфицирование организма патологическими бактериями, а также протекание других патологий печени или желчного пузыря.

Холангит не имеет специфической симптоматики, отчего для установления правильного диагноза потребуется проведение широкого спектра лабораторных и инструментальных обследований. Наиболее характерными клиническими проявлениями можно считать развитие желтухи, появление сильных болевых ощущений под правыми ребрами, а также возрастание температуры тела.

В терапии болезни преобладают консервативные методики, однако при тяжелом протекании может потребоваться хирургическое вмешательство.

В Международной классификации болезней МКБ-10 такой патологии присвоено кодовое значение – К83.0.

Источником любого воспалительного процесса является проникновение в организм и размножение патогенной микрофлоры. В большинстве случаев возбудителями этого недуга выступают:

• стафилококки;
• кишечные палочки;
• энтерококки;
• протеи;
• неклостридиальная анаэробная инфекция.

Болезнетворные бактерии могут проникать в желчные пути несколькими способами:

• восходящим – из просвета ДПК;
• гематогенным – через воротную вену;
• лимфогенными – с током лимфы по лимфатическим сосудам.

Другими предрасполагающими факторами появления подобной болезни у взрослых могут быть:

• паразитарная инвазия. Наиболее часто способствуют развитию воспалительного процесса лямблии и аскариды;
• раздражение стенок желчных протоков панкреатическими соками;
• патологии аутоиммунного характера;
• широкий спектр аномалий развития или функционирования желчевыводящих путей;
• протекание онкологического процесса в желчных протоках;
• наличие у человека гепатита С;
• проведение эндоскопических процедур, например, установка стентов, ретроградная панкреатохолангиография или сфинктеротомия;
• перенесённые ранее открытые хирургические вмешательства на этой области.

Холангит у детей редко является самостоятельным недугом, а зачастую выступает в качестве вторичной инфекции при протекании других недугов.

В гастроэнтерологии различают несколько классификаций подобного заболевания. Первая из них разделяет болезнь в зависимости от причины холангита. Таким образом, он бывает:

• бактериальным;
• вирусным;
• гельминтозным;
• аутоиммунным;
• онкологическим.

По характеру протекания существует две формы недуга:

• острый холангит – характеризуется ярким выражением клинических признаков и резким ухудшением состояния человека;
• хронический холангит – отличается чередованием фаз ремиссии и рецидива. В первом случае симптоматика может, вообще, не проявляться, а во втором наблюдается аналогичная картина, что и при предыдущей форме заболевания.

Виды холангита

Острая форма воспалительного процесса в желчных протоках может принимать следующие формы:

• катаральную – при этом происходит отёчность слизистой желчных путей. При отсутствии терапии недуг переходит в хроническую форму и со временем становится причиной рубцового сужения протоков;
• гнойную – характеризуется тем, что желчевыводящие протоки заполняются гнойной жидкостью, смешанной с желчью. Возникновение гнойного холангита наиболее часто связано с нарушением или полной блокировкой оттока желчи – что происходит на фоне перекрытия протоков конкрементами или раковой опухолью. Гнойный холангит нередко распространяется на близлежащие органы, такие как желчный пузырь или печень;
• дифтеритическую – происходит изъязвление и некроз слизистой оболочки протоков. Это приводит к полному разрушению их стенок, что нередко становится причиной гнойного расплавления окружающих тканей;
• некротическую – развивается вследствие влияния на желчевыводящие пути агрессивных ферментов поджелудочной железы. Результатом такого процесса является некроз слизистой.

Хроническая форма протекания такого недуга также имеет собственную классификацию и делится на:

• латентный или скрытый – такое течение характеризуется полным отсутствием симптоматики;
• рецидивирующий – отличается чередованием периодов отступления и обострения проявления симптомов. Первая фаза выражается в неизменном состоянии человека, как при скрытой форме, а во время второй происходит выражение клинических признаков, как при остром холангите;
• септический – это наиболее тяжёлое течение хронического воспаления, которое может привести к смертельному исходу;
• абсцедирующий – отличается формированием гнойников в желчных протоках.

Отдельно стоит выделить аутоиммунный холангит, который формируется из-за выработки организмом антител против собственных здоровых тканей и клеток. В таких случаях говорят про склерозирующий холангит. Такая разновидность болезни отличается медленным прогрессированием и в течение десяти лет приводит к необратимым изменениям. Воспаление приводит к затвердеванию протоков и зарастанию просвета, что, в свою очередь, выступает предрасполагающим фактором для развития цирроза печени.

Широкое разнообразие разновидностей и форм болезни имеет одинаковые клинические признаки. Основными симптомами острого протекания подобного заболевания и обострения хронического течения будут:

• появление сильного болевого синдрома в проекции поражённого органа, т. е. в области правого подреберья;
• значительное повышение температуры тела;
• озноб;
• приобретение кожным покровом и слизистыми оболочками желтоватого оттенка;
• приступы тошноты, которые сопровождаются сильными рвотными позывами;
• появление горького привкуса во рту;
• гепатомегалия – увеличение объёмов печени, что очень хорошо ощущается при пальпации;
• слабость, вялость и быстрая утомляемость организма;
• распространение болевых ощущений в область правой лопатки, плеча и шеи;
• интенсивные головные боли;
• нарушение стула;
• покраснение кожи ладоней;
• кожный зуд, для которого характерно усиление в ночное время, что приводит к нарушению сна;
• обмороки.

Симптомы холангита

При остром холангите симптоматика будет выражена настолько ярко, что её невозможно игнорировать, но при хроническом протекании болезни признаки будут иметь стёртый характер. Температура будет повышаться незначительно, вместо сильной рвоты – тошнота, а болевой синдром будет не столь интенсивным.

Помимо этого, будет отличаться клиническая картина у детей и пожилых людей. Холангит у ребёнка развивается очень быстро и в дополнение к вышеуказанным симптомам могут присоединиться:

• снижение или полное отсутствие аппетита;
• признаки интоксикации организма;
• бледность кожи;
• анемия;
• хронические головные боли;
• замедление в физическом и общем развитии.

Холангит у людей преклонного возраста будет выражаться в сильной усталости, быстрой утомляемости и беспричинном повышении температуры, которая самостоятельно приходит в норму.

Для того чтобы поставить правильный диагноз, доктор основывается на симптоматике недуга и данных лабораторно-инструментальных обследований.

Первичная диагностика холангита включает в себя:

• проведение детального опроса пациента – для выяснения наличия, первого времени появления и степени выраженности симптомов болезни;
• изучение клиницистом истории болезни и анамнеза жизни пациента – это необходимо для поиска этиологических факторов;
• тщательный физикальный осмотр, который направлен на изучение состояния кожи и склер, измерение температуры тела и пальпацию всей поверхности передней стенки брюшной полости, но особое внимание уделяется зоне под правыми рёбрами.

Среди лабораторных исследований стоит выделить:

• клинический и биохимический анализ крови – они укажут на воспалительный процесс, повышение уровня билирубина, трансаминаз, и щелочной фосфатазы;
• бакпосев желчи при помощи проведения дуоденального зондирования;
• микроскопическое изучение каловых масс – для подтверждения или опровержения паразитарной инвазии.

Инструментальные диагностические методы предполагают осуществление:

• УЗИ брюшной полости;
• КТ – для получения более чёткого изображения проблемной области и выявления их расширения, а также для выявления изменений печени;
• ультрасонографии желчных протоков;
• холецистографии;
• электронной холеграфии;
• МРПХГ – для выявления причин обструкции желчевыводящих путей.

УЗИ органов брюшной полости

Холангит следует дифференцировать от:

• ЖКБ;
• холецистита некалькулезной формы;
• гепатита вирусной природы;
• первичного билиарного цирроза;
• эмпиемы плевры;
• правосторонней пневмонии.

Терапия подобного заболевания направлена на решение нескольких задач, среди которых:

• купирование воспалительного процесса;
• дезинтоксикация организма;
• декомпрессия желчных протоков.

В зависимости от предрасполагающих факторов и наличия осложнений, устранение недуга может носить консервативный или хирургический характер.

Медикаментозное лечение холангита включает в себя приём:

• спазмолитиков;
• противовоспалительных средств;
• антибиотиков;
• гепатопротекторов;
• противопаразитарных лекарств.

Лечить болезнь можно при помощи следующих физиотерапевтических процедур:

• грязевые аппликации;
• УВЧ;
• электрофорез;
• воздействие тока или магнитного поля;
• озокеритотерапия;
• парафинотерапия;
• приём хлоридно-натриевых ванн.

Диета при холангите подразумевает соблюдение таких правил:

• частое и дробное потребление пищи;
• полный отказ от жирных и острых блюд, копчёностей и консервантов;
• измельчение и тщательное пережёвывание продуктов;
• употребление только тёплой еды;
• обогащение рациона диетическими сортами мяса, рыбы и птицы, кашами, в особенности гречкой и овсянкой, обезжиренной кисломолочной продукцией, фруктами и овощами после прохождения ими термической обработки;
• приготовление блюд должно осуществляться только путём варки, тушения, пропаривания или запекания без добавления жира;
• обильный питьевой режим – выпивать нужно не менее двух литров жидкости. Разрешены все напитки, кроме крепкого кофе и газировки.

Все рекомендации относительно питания предоставляет гастроэнтеролог или диетолог.

Терапия холангита не будет полной без восстановления нормального оттока желчи. Для этого понадобится проведение следующих хирургических операций:

• удаление конкрементов;
• эндоскопическая папиллосфинктеротомия или стентирование протоков;
• чрескожное транспеченочное или наружное дренирование желчевыводящих путей;
• холецистэктомии.

Лапароскопическая холецистэктомия

Холангит – это опасное заболевание, приводящее к развитию осложнений, многие из которых представляют угрозу для жизни пациента. Среди последствий игнорирования симптоматики или несвоевременно начатого лечения стоит выделить:

• печёночную недостаточность;
• билиарный цирроз;
• формирование абсцессов печени;
• развитие перитонита и сепсиса;
• инфекционно-токсический шок;
• холецистопанкреатит.

Специальных профилактических мер, предупреждающих появление ангиохолита, не существует, людям лишь необходимо придерживаться общих правил:

• полностью отказаться от распития алкогольных напитков и табакокурения;
• рационально и сбалансировано питаться;
• своевременно лечить болезни, которые могут привести к развитию основного недуга;
• регулярно проходить профилактические обследования у гастроэнтеролога.

Только ранняя диагностика и терапия холангита обеспечивает благоприятный прогноз такой болезни. В случаях присоединения осложнений, исход неблагоприятный – очень часто наступает смерть пациента. Продолжительное течение хронической формы холангита приводит к инвалидизации.

okgastro.ru

Гнойный холангит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Гнойный холангит – это острое гнойное воспаление желчевыводящих путей, развивающееся вследствие нарушения или полной блокировки оттока желчи. Заболевание имеет характерную клиническую картину: стремительно нарастающая желтуха на фоне гипертермии с ознобами и боли в правом подреберье. При отсутствии декомпрессии быстро развивается билиарный сепсис с нарушением гемодинамики, сознания, работы почек и других органов. Диагностика основана на визуализации механического препятствия при УЗИ или КТ органов брюшной полости. Лечение хирургическое (декомпрессия желчных путей с устранением обструкции) в сочетании с антибиотикотерапией, коррекцией гемодинамики и других нарушений.

Общие сведения

Гнойный холангит является тяжелой хирургической патологией, которая без отсутствия адекватного лечения в 100% случаев приводит к летальному исходу. Считается, что 40-60% всех пациентов с нарушенной проходимостью желчевыводящих путей имеют гнойное воспаление протоковой системы. Морфологической основой острого процесса является наличие конкрементов в холедохе – наиболее частое осложнение желчнокаменной болезни.

Несмотря на постоянное совершенствование диагностических и лечебных методик, гнойный холангит остается острой проблемой, поскольку часто приводит к билиарному сепсису. Особенно тяжело заболевание протекает у пациентов старших возрастных групп, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, которая препятствует эффективному хирургическому устранению причины заболевания.

Гнойный холангит

Причины

Основной причиной развития острого гнойного холангита является перекрытие желчных протоков конкрементами (обтурация). К другим факторам, которые нарушают отток желчи и способствуют воспалительному процессу, относятся посттравматические сужения протоков, опухоли области большого дуоденального сосочка, фиброзные изменения, паразитарная инвазия. В условиях нарушения оттока желчи (или полного его прекращения) в желчевыводящих путях происходит активный рост бактериальной кишечной флоры. В небольшом количестве микроорганизмы содержатся в желчи, попадая туда при дуоденобилиарном рефлюксе либо гематогенно из тонкой кишки.

В норме данная флора поддерживает тонус иммунной системы, вызывая реагирование лимфоидных узлов кишечника и купферовских клеток печени. Микроорганизмы улавливаются ретикулоэндотелиальной системой, частично поступают в желчные пути, но при нормальном оттоке желчи инфицирование не развивается. В условиях нарушенного оттока, а тем более при полной обтурации, количество бактерий в желчи приравнивается к таковому в содержимом кишечника. Наиболее часто гнойный холангит вызывает грамотрицательная флора, реже – стафилококки, стрептококки, псевдомонады.

Важным патогенетическим механизмом развития гнойного холангита является бактериемия. Причина попадания микроорганизмов в кровяное русло — повышение давления внутри протокового аппарата печени, при котором нарушается сопротивление желчных протоков и их содержимое попадает в собирательные вены. В крови монобактериальная флора встречается намного чаще, чем полибактериальная; в большинстве случаев определяется кишечная палочка или клебсиелла.

Попадание микроорганизмов в системный кровоток приводит к выраженным гемодинамическим нарушениям – развивается билиарный септический шок. Причиной клинической картины сепсиса также является эндотоксемия. Эндотоксины бактерий обладают пирогенным действием, активируют систему свертывания крови и внутрисосудистое тромбообразование, гуморальный иммунный ответ, нарушают работу почек. Большая роль в развитии токсемии отводится нарушению механизмов местного кишечного и общего иммунитета.

Симптомы гнойного холангита

Патология имеет характерную клиническую картину. Заболевание всегда начинается остро, симптоматика развивается бурно. Основные признаки острого гнойного холангита объединены в триаду Шарко: гипертермия, боль в области правого подреберья и желтуха. Пациента беспокоит выраженная слабость, озноб. Всегда наблюдается билиарный сепсис — в абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии этот термин применяется для описания крайне тяжелого состояния пациента при данном заболевании.

При острой обструкции желчевыводящих путей сепсис развивается быстро, в течение нескольких часов; может возникать молниеносно с формированием множественных абсцессов печени и полиорганной недостаточности. По сути, острый гнойный холангит и билиарный сепсис являются морфологическими субстратами одного и того же патологического процесса, но изменения во внутрипеченочных протоках – это местные проявления, а сепсис – генерализованное воспаление, ответ организма на инфекционный процесс. Основными симптомами билиарного сепсиса являются артериальная гипотония, нарушение сознания, олигурия.

Диагностика

Диагностическое обследование начинается с детальной оценки жалоб пациента и анамнеза. В пользу диагноза гнойного холангита могут свидетельствовать данные о перенесенных диагностических или лечебных эндоскопических вмешательствах в билиодуоденальной области, операциях на желчных путях. Консультация абдоминального хирурга позволяет с большой вероятностью определиться в предварительном диагнозе, поскольку симптоматика достаточно характерна: стремительное нарастание болевого синдрома, желтухи, повышение температуры тела.

При сочетании этих симптомов с тахикардией, тахипноэ, артериальной гипотензией идет речь о развитии билиарного сепсиса. Его критериями являются густой гной в желчевыводящих путях, подтвержденная бактериологическим исследованием бактериемия, отсутствие ответа организма на введение 0,5 л физиологического раствора хлорида натрия внутривенно. Лабораторные методы позволяют выявить симптомы острого воспаления. В общем анализе крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, в печеночных пробах – гипербилирубинемия, повышение уровня холестерина, гиперфосфатемия. В случае остро развившейся обструкции холедоха возможно повышение активности трансаминаз.

Высокой информативностью обладает УЗИ органов брюшной полости, которое позволяет выявить причину гнойного холангита и визуализировать механическую преграду, признаки внутрипеченочной гипертензии (расширение желчных ходов выше уровня механического препятствия), а при формировании абсцессов печени – характерные изменения паренхимы. Для уточнения данных применяется КТ печени. Обязательным методом обследования является эзофагогастродуоденоскопия – на фоне изменений слизистой двенадцатиперстной кишки обнаруживается папиллит, а также отсутствие желчи в просвете ДПК. Возможна визуализация конкремента в большом дуоденальном сосочке, рубцовых изменений.

В случае, когда вышеописанные методы не дают полной информации, проводится ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), при невозможности ее осуществления – чрескожная чреспеченочная холангиография. В ходе данных исследований обязательно получают содержимое желчевыводящих путей для бактериологического исследования (выявляется возбудитель и его чувствительность к антибиотикам), визуально оценивается желчь: наличие в ней гноя подтверждает диагноз гнойного холангита.

Лечение гнойного холангита

Заболевание требует немедленного оказания адекватной помощи, причем в случае развившегося билиарного сепсиса только медикаментозного лечения недостаточно, обязательно проведение экстренной декомпрессии желчных путей. Несмотря на постоянное совершенствование хирургических методов, реанимационной помощи, классические полостные операции высокотравматичны для пациентов, очень часто сопровождаются осложнениями, имеют высокую летальность, особенно при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Поэтому в настоящее время предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам (эндоскопической папиллосфинктеротомии, чрескожной чреспеченочной холангиостомии, механической литотрипсии и другим). Выбор метода декомпрессии определяется индивидуально для каждого пациента и зависит от степени нарушения оттока желчи, уровня расположения механического препятствия. Если причиной гнойного холангита являются рубцовые изменения, адекватная декомпрессия обеспечивается установкой эндопротеза в холедохе.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия является методом выбора при калькулезно-воспалительной этиологии заболевания и полностью ликвидирует стаз желчи и механическую желтуху. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия рассматривается как метод предоперационной подготовки, обеспечивает отведение желчи до хирургического устранения препятствия. При тяжелой сопутствующей патологии наружное дренирование холедоха может быть окончательным методом лечения. После экстренной декомпрессии может быть проведено радикальное лечение: холангиодуоденостомия, холецистэктомия. Если гнойный холангит вызван рубцовым сужением билиодигестивного анастомоза, производится его реканализация.

После экстренной декомпрессии решающая роль в лечении принадлежит адекватной антибиотикотерапии. Сложности антибактериального лечения гнойного холангита заключаются в том, что определение возбудителя является длительным процессом, а после наружного дренирования состав флоры может существенно меняться. Эмпирически антибиотики назначаются с первого дня заболевания для предупреждения бактериемии и сепсиса еще до получения результатов бактериологического исследования: на начальных этапах предпочтительно применение цефалоспоринов и уреидопенициллинов в сочетании с метронидазолом.

Поскольку одним из тяжелейших проявлений болезни является эндотоксемия, важным патогенетическим методом лечения считается детоксикация. Специфическим эндотоксин-связывающим антибиотиком является полимиксин В; высокой эффективностью обладает лактулоза, снижающая плазменную концентрацию липополисахарида.

С детоксикационной целью применяется плазмаферез, позволяющий удалить из плазмы эндотоксины, циркулирующие иммунные комплексы, цитокины. Используется энтеросорбция – сорбенты удаляют токсины из просвета желудочно-кишечного тракта, препятствуя их попаданию в портальный кровоток. Проводится коррекция гемодинамических и респираторных нарушений, иммунокоррекция, нутритивная поддержка.

Прогноз и профилактика

Гнойный холангит – тяжелая хирургическая патология, прогноз при которой определяется как степенью перекрытия желчевыводящих путей, так и своевременностью оказания специализированной помощи – декомпрессии и антибиотикотерапии. Летальность при данном заболевании очень высокая, часто развивается билиарный сепсис, эндотоксический шок, ДВС-синдром и полиорганная недостаточность. Однако совершенствование хирургической техники, своевременное эндоскопическое лечение желчнокаменной болезни, как метод профилактики, позволяют избежать тяжелых осложнений.

Пациенты с имеющимися в анамнезе эпизодами механической желтухи, а также после оперативного лечения гнойного холангита обязательно должны постоянно наблюдаться у гастроэнтеролога, регулярно проходить плановое обследование на предмет наличия конкрементов и рубцовых стриктур желчевыводящих путей, соблюдать все рекомендации врача по амбулаторному лечению и диете.

www.krasotaimedicina.ru