Бескаменный хронический холецистит лечение: Хронический бескаменный холецистит. Лечение, причины, симптомы, профилактика болезни в ЛОК «Ключи».

25.01.197510.10.2022 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

диагностика и лечение холецистита в СПб, цена

Хронический холецистит — заболевание, характеризующееся воспалением стенки желчного пузыря. Женщины страдают этим заболеванием в 3-4 раза чаще мужчин, наиболее часто встречается у людей с избыточной массой тела, однако у лиц астенического телосложения не является исключительной редкостью.

Холецистит может вызываться бактериями (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк и др.), гельминтами, лямблиями, грибами; встречаются холециститы токсической и аллергической природы. Микробная флора проникает в желчный пузырь восходящим (из кишечника), гематогенным (через кровь) или лимфогенным (через лимфу) путем.

Предрасполагает к развитию холецистита застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей (т. е. нарушение их тонуса и двигательной функции под влиянием стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, рефлексов из патологически измененных органов пищеварительной системы), опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи, заброс в желчные пути при их дискинезии панкреатического сока с его повреждающим действием на слизистую оболочку желчных протоков и желчного пузыря.

Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно употребление жирной и острой пищи, прием алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.). Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно, на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной недостаточностью, хронического панкреатита и других заболеваний органов пищеварения, ожирения.

Симптомы хронического холецистита

Для хронического холецистита типична тупая, ноющая (иногда резкая) боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1–3 часа после обильного приема пищи, особенно жирной и жареной. Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (возможно чередование запора и поноса), а также раздражительность, бессонница.

Желтуха не характерна.

Признаки хронического холецистита определяются при ультразвуковом исследовании. Течение в большинстве случаев длительное, с чередованием периодов ремиссии и обострений; последние часто возникают в результате нарушения питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Однако часто воспалительный процесс способствует образованию камней в желчном пузыре.

Диагностика хронического холецистита

Диагностика хронического холецистита начинается с выявления основных жалоб и внешних признаков болезни, подсказывающих врачу дальнейший алгоритм диагностики. Для уточнения диагноза хронического холецистита используются следующие методы диагностики:

УЗИ органов брюшной полости, в частности желчного пузыря позволяет выявить наличие камней или признаков воспаления в желчном пузыре.
Холеграфия – рентгенологический метод обследования позволяющий выявить признаки воспаления желчного пузыря. Холеграфия не проводится в период обострения болезни, а также во время беременности (в этих случаях предпочтение отдается УЗИ).

Общий и биохимический анализ крови – позволяют выявить признаки воспаления и другие, характерные для заболеваний печени и желчного пузыря признаки
Анализ кала на паразитов (аскариды, лямблии) – обязателен для всех больных с холециститом.

Лечение хронического холецистита

При обострениях хронического холецистита необходима госпитализация в хирургический или терапевтический стационар; терапия такая же, как при остром холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение: постельный режим, диетическое питание – ограничение жирной пищи и ее калорийности (диета № 5а), прием пищи 4–6 раз в день. В фазе обострения процесса применяют антибиотики широкого спектра действия, которые накапливаются в желчи в достаточно высокой концентрации, в обычных терапевтических дозах в течение 7–10 дней.

При лямблиозе эффективны противопаразитарные препараты. Для устранения дискинезии желчных путей и спастических болей назначают симптоматическое лечение одним из спазмолитических средств (но-шпа, мотилиум и др.). Нарушение оттока желчи у больных хроническим холециститом корригируется желчегонными средствами (синтетическими и растительного происхождения), стимулирующими образование и выделение желчи печенью, а также усиливающими мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Целесообразно использование ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты.

У больных некалькулезным холециститом эффективны лечебные дуоденальные зондирования. Для нормализации желчеобразовательной функции печени, уменьшения вязкости желчи, устранения ее застоя, предупреждения образования камней, улучшения кровообращения, достижения противовоспалительного, спазмолитического и болеутоляющего эффекта применяют физиотерапию (электрофорез на область печени с новокаином, магнием, папаверином, но-шпой; УВЧ на область печени; ультразвук; электростимуляция желчного пузыря).

Благоприятное действие оказывают многие минеральные воды («Московская», «Смирновская», «Славяновская», «Джемрук», «Арзни», «Боржоми», «Ессентуки», «Нафтуся»), общие ванны (хлоридно-натриевые, углекислые).
Одним из наиболее эффективных средств является грязелечение. Оно положительно влияет на функциональное состояние желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, улучшает иммунологическую реактивность организма, стимулирует глюкокортикоидную функцию надпочечников, оказывает болеутоляющее, противоспалительное, десенсибилизирующее действие. Целесообразна лечебная гимнастика по специальной методике. При безуспешности консервативной терапии и частых обострениях показано хирургическое лечение.

Удаление желчного камня (холецистэктомия)

При появлении явных симптомов наличия камней в желчном пузыре необходимо проведение лечения, которое заключается в удалении желчного пузыря (холецистэктомия) или камней, которые вызывают обструкцию желчевыводящих путей. В настоящее время все чаще холецистэктомию выполняют, не открывая переднюю брюшную стенку, эндоскопическим методом. Если же симптоматика не сильно выражена и камни имеют небольшие размеры, то их можно попытаться растворить определенными лекарствами. Эндоскоп, стекловолоконный оптический прибор, вводится в полость живота через маленький разрез на передней брюшной стенке возле пупка. Желчный пузырь выделяют, освобождают от его связей и сращений с другими тканями и удаляют через небольшое дополнительное отверстие.

Желчные камни можно удалять через общий желчный проток с использованием гибкого эндоскопа. Прибор через рот вводят в пищевод, затем через желудок проводят в двенадцатиперстную кишку. Через трубку прибора вводят тонкий инструмент, который проводят в общий желчный проток. Местоположение камня определяют с помощью рентгенографии. Если камень оказывается слишком крупным, то его дробят и извлекают по частям.

Необходимо обратиться к врачу

При наличии болей в области правого подреберья (боли в животе). При хроническом холецистите боли тупые, ноющие, длятся от нескольких часов и дней до нескольких недель. Характерной особенностью болей при хроническом холецистите является их возникновение или усиление после приема жирной или жареной пищи. При хроническом холецистите боли из области правого подреберья распространяются вверх в область правого плеча и шею. Нередко на фоне тупой ноющей боли больной отмечает короткие приступы острой режущей боли характерной для обострения хронического холецистита.

При рвоте, которая является менее постоянным симптомом хронического холецистита и, также как и боль, возникает преимущественно после нарушения больным диетологического режима. Кроме рвоты, больные с хроническим холециститом могут отмечать длительное подташнивание, горький или металлический привкус во рту, ухудшение аппетита.
Если беспокоят вздутие живота, запоры и понос – это довольно частые симптомы хронического холецистита, указывающие на постепенное ухудшение его функции и расстройство процесса пищеварения. Вздутие живота, понос или запоры редко бывают вызваны одним только хроническим холециститом. Как правило, у больных с более или менее большим «стажем» этой болезни наблюдается параллельное расстройство функции желудка и поджелудочной железы (гастрит и панкреатит), также сказывающееся на качестве пищеварения.

У больных с запущенным холециститом может наблюдать выраженная слабость, предрасположенность к частым простудам, снижение работоспособности, раздражительность.

Лечение бескаменного холецистита в Киеве — цена консультации от 500 грн

ТОЧНАЯ ДИАГНОСТИКА

БОЛЕЕ 14 ЛЕТ ОПЫТА

РЕЗУЛЬТАТ В КРАТЧАЙШИЕ СРОКИ

КВАЛИФИЦИРОВАННЫЕ СПЕЦИАЛИСТЫ

Бескаменный холецистит – воспаление желчного пузыря без образования в полости камней, в отличие от желчнокаменной болезни.

Бескаменный холецистит – воспаление желчного пузыря без образования в полости камней, в отличие от желчнокаменной болезни. Зачастую встречается хронический воспалительный процесс, однако, иногда он бывает и острым, и связана патология с бактериальным и вирусным инфицированием органа.

В основном болезнь наблюдается у женщин, вне зависимости от возраста. Во время протекания воспаления, больной будет жаловаться на боль в правом подреберье, а также тошноту, рвоту, головокружение и общие признаки интоксикации. Если своевременно не провести лечение, то эта форма заболевания приводит к образованию камней.

Причины

Холецистит — это довольно распространенная болезнь, поражающая желчный пузырь. Подобный воспалительный процесс может развиваться по нескольким причинам, и все они связаны с проникновением в организм инфекций. Возбудителями могут быть такие бактерии как:

кишечная палочка;
стафилококки;
протей;
энтерококки и другие.

Эти возбудители проникают в орган при протекающем в организме воспалительном или инфекционном процессе. При энтеритах, дисбактериозе, колитах, болезнетворные микроорганизмы проникают в желчный пузырь из кишечника. Иногда инфекция распространяется вместе с током крови из хронических очагов воспаления.

Это случается при таких болезнях как:

пародонтоз;
аппендицит;
пневмония и других.

Воспалительный процесс может развиваться и при таких нарушениях как:

застой желчи;
наличие паразитов в организме;
ожирение;
неправильное питание;
стрессовые ситуации.

Это основные причины возникновения патологического процесса, однако, существует еще целый ряд многих других факторов, способных спровоцировать нарушение. Хронический холецистит бескаменный проявляется в виде уплотнения стенок желчного пузыря с последующей их деформацией. Мышечная ткань атрофируется, и в ней образуются рубцы. В особо тяжелых случаях могут образовываться спайки желчного пузыря с рядом расположенными органами, микроабсцессы и выпячивание слизистых оболочек.

Врачи-терапевты

Кисорец
Анжела Евгениевна

2 года Стажа

Медицинская сестра

Записаться на прием

заказав обратный звонок или через любимый мессенджер

Заказать звонок

Классификация

Различают три основные формы заболевания, а именно, легкая, средняя, тяжелая. Помимо этого, хроническая форма воспалительного процесса имеет такие стадии как:

период обострения;
стадия затихания обострения;
стойкая и нестойкая ремиссия.

По своим клиническим проявлениям патологическое состояние бывает типичным и атипичным. Характер протекания холецистита может быть монотонным, рецидивирующим, перемежающимся.

Для легкой формы протекания патологии характерны кратковременные и редкие обострения, протекающие на протяжении 2-3 дней, и спровоцированы в основном они неправильным приемом пищи. В таком случае все происходящие нарушения легко корректируются при помощи специально подобранной диеты. Общее самочувствие больного удовлетворительное, температура не повышается, при проведении дуоденального зондирования микроскопические показатели желчи особо не изменяются.

Холецистит средней формы тяжести протекает с периодами обострения и ремиссии. Обострение протекает на протяжении 2-3 недель с наличием выраженного болевого синдрома. Также наблюдается ухудшение обмена веществ. В основном такое состояние спровоцировано приемом жареной или жирной пищи. Иногда обострения возникают при протекающих инфекционных процессах верхних дыхательных путей. Во время протекания обострения у больного ухудшается аппетит, наблюдается снижение массы тела, признаки интоксикации, может отмечаться болезненность в суставах.

Некоторые больные помимо боли в правом подреберье могут также жаловаться на болезненность в верхней части живота, а иногда она наблюдается и в области сердца.

Тяжелая форма холецистита характеризуется отсутствием выраженных и продолжительных ремиссий. Патология не ограничивается исключительно только желчным пузырем, так как дополнительно присоединяются признаки хронического гепатита и панкреатита. Пациента беспокоит болевое ощущение, сниженный аппетит, чувство тяжести в верхней области живота и тошнота. При проведении УЗИ и холецистографии можно заметить то, что происходит ухудшение функций желчного пузыря. Помимо этого, наблюдается нарушение функции печени и значительное увеличение ее в размерах.

Симптомы бескаменного холецистита

Симптомы бескаменного холецистита зачастую являются достаточно выраженными и среди них можно выделить такие как:

боль в области правого подреберья;
боль может усиливаться при потреблении алкоголя, жирных и жареных продуктов;
постоянная усталость и нарушение сна;
диспепсические расстройства;
повышенное газообразование.

Во время стадии обострения может повышаться температура, что свидетельствует о распространении протекающего воспалительного процесса на желчные протоки или о наличии в желчном пузыре гноя. При холангите также дополнительно наблюдается сильный зуд, а при протекании гепатита – возникает желтуха. При протекании атипичной формы холецистита симптомы могут выражаться в виде:

постоянная изжога;
боли в области грудины, а иногда и в животе;
нарушение процесса глотания.

При кишечной форме протекания патологии может наблюдаться болезненность живота со вздутием и приступами диареи, чередующимися с запорами. Кардиологическая форма имитирует боли в сердце, что особенно наблюдается при вдохе или в положении лежа после приема пищи.

Симптомы наиболее выражены в острой стадии протекания патологии и к ним относятся:

постоянная изжога;
неприятный привкус во рту;
отрыжка;
понос, чередующийся с запором;
метеоризм;
тошнота и рвота.

У некоторых женщин, страдающих от холецистита на протяжении длительного времени, развивается синдром предменструального напряжения, который усиливается за несколько дней до наступления менструации. При этом женщина находится в подавленном состоянии, она плаксива, раздражительна, ее мучают головные боли, онемение конечностей и перепады артериального давления.

Люди, страдающие от аллергии, в период обострения подвержены таким нарушениям как крапивница, бронхоспазм, отек Квинке и многих других.

Лечение заболевания

Диагностикой и лечением бескаменного холецистита занимаются гастроэнтерологи, именно поэтому, при возникновении первых признаков болезни, обязательно нужно обратиться за консультацией к доктору. При проведении диагностики, доктор прощупывает область желчного пузыря для определения его болезненности, а также назначает УЗИ диагностику, которая поможет определить наличие признаков воспаления.

Помогает правильно поставить диагноз и контрастная холецистография. По предписанию лечащего доктора может проводиться дуоденальное зондирование и применяться некоторые другие методики. По результатам проведенного обследования можно определить степень воспаления желчного пузыря.

Если обнаружен острый бескаменный холецистит, лечение проводится исключительно в стационаре консервативными методиками. Операция выполняется только в самых исключительных случаях при запущенной стадии патологии, когда возникают серьезные осложнения.

На время протекания обострения назначается строгая диета с ограничением острой, жареной, жирной, соленой пищи. Также запрещено потребление газированных напитков и алкоголя. Потреблять пищу нужно часто, но небольшими порциями. Больному изначально показан строгий постельный режим с постепенным переходом на полупостельный и свободный.

При наличии выраженной болезненности, терапия может дополняться спазмолитическими препаратами, в частности, такими как Но-шпа, Папаверин, Дротаверин. Если период обострения сопровождается холангитом, то назначается антибактериальная терапия, но при этом проводится обследование для определения возбудителя патологии.

Для нормализации функционирования пищеварительной системы показан прием ферментированных препаратов, например, таких как Фестал, Мезим, Панкреатин. Также очень важно усилить секрецию желчи и для этого назначаются холеретики, наиболее лучшим и самым безопасным из которых считается Аллохол. По мере уменьшения воспалительного процесса назначаются процедуры физиотерапии, проводящиеся в области желчного пузыря.

Во время ремиссии показаны курсы лечения минеральными водами, прием желчегонных препаратов, а также фитотерапия. Очень важно следить за правильностью питания и своим весом, чтобы не допустить изменения свойств желчи и образования камней.

В случае если болезнь не поддается консервативному лечению и характеризуется продолжительным течением, то показано проведение операции. Также операция назначается, в случае если у больного наблюдаются серьезные осложнения, угрожающие его здоровью и даже жизни.

Наши лицензии и аккредитационные сертификаты

что это такое, причины, признаки, симптомы, лечение – МЕДСИ

Холецистит является воспалительным процессом, который возникает в желчном пузыре. От этой патологии сегодня страдает около 20% жителей всего мира. Причем наиболее подвержены заболеванию женщины старше 50 лет. Воспаление выявляют у людей и другого возраста. Причем для детей и подростков характерна бескаменная форма. Зачастую болезнь диагностируется в развитых странах. Обусловлено это особым образом жизни и пищевым поведением.

Причины

Большое значение для развития патологии имеет застой желчи и инфекционный процесс в желчном пузыре. Опасные микроорганизмы проникают в орган из других очагов при отите, пародонтозе и иных заболеваниях или из кишечника контактным путем. Патогенная микрофлора преимущественно представлена бактериями, вирусами, реже паразитами и простейшими.

К основным причинам развития холецистита относят:

Желчнокаменную болезнь. На ее фоне патология развивается в большинстве случаев. Объясняется это тем, что к застою желчи приводят именно конкременты. Они закупоривают просвет, травмируют слизистые и вызывают появление спаек. При этом камни поддерживают воспалительный процесс
Дискинезию желчевыводящих путей. Данная патология приводит к недостаточному опорожнению органа, возникновению воспаления, образованию камней
Врожденные анатомические аномалии. Рубцы, искривления, перетяжки пузыря, сужения протоков провоцируют застой желчи

Также спровоцировать холецистит могут и другие заболевания и новообразования (в том числе кисты и опухоли).

Патогенез

Основой механизма развития заболевания является застой желчи. В результате сокращается барьерная (защитная) функция эпителия слизистой и его устойчивость к патогенной флоре. При этом сама желчь становится местом активного размножения микробов. Во время своей жизнедеятельности они образуют токсины. В результате прогрессирования патологии воспаление распространяется. При этом сократительная способность желчного пузыря уменьшается. В желчи появляются слизь и гной.

Если воспаление переходит в соседние ткани, формируется абсцесс. Нарушения кровообращения становятся причиной кровоизлияний в стенках пузыря. Появляются отдельные участки некроза (отмирания тканей).

Безусловно, все это негативно сказывается на состоянии здоровья человека. Очень важно вовремя обратить внимание на симптомы холецистита и начать его лечение. Только в этом случае можно предотвратить хронизацию процесса и избежать длительной многолетней и постоянной терапии.

Факторы риска

Холецистит возникает на фоне целого ряда провоцирующих факторов, к которым относят:

Изменения нормального состава и консистенции желчи
Гормональные перестройки, которые происходят в организме во время менопаузы, беременности и др.
Неправильное питание
Заброс ферментов поджелудочной железы
Курение
Злоупотребление алкоголем
Сидячую работу и отсутствие необходимых нагрузок
Наследственность

Классификация заболевания

От этой патологии сегодня страдает около 20% жителей всего мира.

Выделяют несколько форм патологии.

С учетом происхождения заболевание делится на 2 основных типа:

Калькулезный холецистит. При таком типе патологии в желчном пузыре обнаруживают камни. Это является самым распространенным вариантом. Для подобного заболевания характерны выраженные клинические проявления с приступами колики. Одновременно с этим патология может протекать и совсем без симптомов
Некалькулезный холецистит. При такой патологии камни не обнаруживаются. Заболевание отличается более благоприятным течением. Для него характерны редкие обострения

В зависимости от воспалительно-деструктивных изменений и степени выраженности признаков холецистит может быть:

Острым. Для заболевания в этой форме характерны выраженные признаки воспаления. Обычно оно протекает с яркими клиническими проявлениями и явной интоксикацией. Боль при остром холецистите интенсивная, волнообразного характера
Хроническим. Для заболевания характерно медленное течение без явных симптомов. Боль либо отсутствует полностью, либо является слабовыраженной и ноющей

В зависимости от степени проявлений выделяют следующие формы холецистита:

Легкая. Для нее характерен слабовыраженный болевой синдром. Обычно приступы длятся не более 10–20 минут и проходят самостоятельно. Обострения возникают 1–2 раза в год. Их длительность обычно не превышает 14 дней. Функции остальных органов при этом не изменяются. Нарушения пищеварения выявляют редко
Средняя. Для этой формы патологии характерны стойкие боли. Обострения длятся по 3–4 недели и возникают 3 раза в год и чаще. Обычно при диагностике выявляют изменения в работе печени, проявляющиеся повышенными показателями билирубина, АСТ и АЛТ
Тяжелая. Для этой формы холецистита характерны нарушения функции и соседних органов, развиваются панкреатит и гепатит. Боль при патологии является резко выраженной. Обострения длятся более месяца и возникают часто. Самочувствие не улучшается даже при корректной терапии

В зависимости от характера воспалительно-деструктивного процесса выделяют следующие виды течения холецистита:

Рецидивирующее. Для него характерны приступы обострения, которые переходят в полную ремиссию
Монотонное. При таком течении заболевания ремиссии отсутствуют. Пациенты постоянно жалуются на те или иные симптомы холецистита
Перемежающееся. Обострения холецистита возникают на фоне его слабовыраженных постоянных признаков

Симптомы заболевания

Острый холецистит

При бескаменной форме заболевания пациенты жалуются на тянущие боли в результате переедания и употребления алкоголя. Данная форма протекает без осложнений. При калькулезной патологии пациенты жалуются на боль, горький привкус во рту, зуд кожи и ее желтушность.

Хронический холецистит

Во многом признаки патологии определяются характером воспаления, а также отсутствием или наличием камней. В периоды обострений пациенты жалуются на боль в виде приступов, которая отдает в лопатку, плечо и ключицу. Обычно неприятные ощущения возникают при погрешностях в питании, стрессах и после физических нагрузок. Нередко боль сопровождается слабостью, бессонницей, потливостью. В некоторых случаях к основным симптомам холецистита добавляются: рвота и тошнота, вздутия живота, нарушения стула, повышение температуры, тахикардия, сниженное артериальное давление. В фазе ремиссии симптомы отсутствуют или являются слабовыраженными.

Во многом признаки патологии определяются характером воспаления, а также отсутствием или наличием камней.

Диагностика

В рамках обследования врачу предстоит определить характер и тип заболевания. Сначала проводится консультация. Гастроэнтеролог на основании жалоб и проведенного осмотра ставит предварительный диагноз. После этого выявляются вид и степень холецистита.

Для этого гастроэнтеролог назначает:

УЗИ желчного пузыря. Диагностика позволяет определить форму и размер органа, толщину его стенок, наличие камней и сократительную функцию
Фракционное дуоденальное зондирование. В рамках такой диагностики осуществляется забор 3 порций желчи с целью их дальнейшего микроскопического исследования. Методика позволяет оценить цвет и консистенцию биологической жидкости, а также моторику пузыря. Дополнительно выявляют чувствительность микрофлоры к антибиотикам
Холецистохолангиографию. Метод помогает выявить нарушения двигательной функции всей системы выведения желчи, обнаружить конкременты и возможные деформации пузыря

Дополнительно могут проводиться следующие обследования:

ФГДС
Лапароскопия
МСКТ

Важным является и лабораторное исследование крови. При обострениях холецистита в общем анализе обнаруживаются высокие показатели лейкоцитов и СОЭ, а в биохимическом – повышение билирубина, холестерина, АСТ и АЛТ.

Методы лечения холецистита

Консервативная терапия

Основой лечения как острого, так и хронического заболевания без камней являются прием препаратов и специальная диета.

Пациентам назначают обезболивающие средства и спазмолитики. Также могут быть рекомендованы антибактериальные препараты. Они назначаются при выявлении патогенных бактерий и подбираются в зависимости от возбудителя. На этапе ремиссии дополнительно рекомендуют средства, которые стимулируют образование желчи и ее отток.

Диета при холецистите рекомендована при всех формах заболевания и на любых его стадиях. О ее особенностях мы поговорим позже. К общим принципам относят дробное питание не менее 5–6 раз в день и употребление продуктов в тушеном, вареном и запеченном виде.

На всех этапах заболевания рекомендуют и физиотерапию. Она позволяет решить сразу несколько задач, в числе которых как снятие болевого синдрома, так и сокращение воспаления, а также восстановление тонуса органа.

Хирургические методы

Если патология с желчнокаменной болезнью протекает с частыми рецидивами или рисками осложнений, прибегают к оперативному вмешательству.

При запущенных формах заболевания выполняют полное удаление желчного пузыря. Особое внимание в настоящее время уделяют лапароскопической методике. Открытое вмешательство проводят только при ожирении у пациента, осложненных формах патологии и механической желтухе.

Если имеются камни, проводится их дробление с применением методики ударно-волновой литотрипсии.

Возможные осложнения

Если не проводить своевременное лечение холецистита, могут возникнуть следующие серьезные проблемы:

Водянка желчного пузыря с дальнейшим его разрывом и перитонитом. Развитие патологии провоцируется воспалительным процессом и чрезмерным растяжением органа
Сепсис. К этому осложнению приводит застой желчи с ее инфицированием и проникновением болезнетворных микроорганизмов в кровь
Гангрена желчного пузыря. Это осложнение возникает из-за нарушения микроциркуляции крови с дальнейшим омертвением тканей

Неотложная хирургическая помощь требуется при скоплении гноя в полости органа, воспалении за пределами желчного пузыря и перфорации.

Диета при холецистите

Специальное питание позволяет как предотвратить развитие заболевания, так и сократить риски развития его осложнений. Пациентам рекомендована низкокалорийная пища растительного происхождения.

Специальное питание позволяет как предотвратить развитие заболевания, так и сократить риски развития его осложнений.

Жирные полиненасыщенные кислоты
Витамин E
Фосфолипиды

Это обусловлено тем, что они разжижают желчь и повышают сократительную функцию органа. Для отхождения желчи рекомендованы отруби, фрукты и овощи. Также можно питаться молочными супами, макаронами и крупами, употреблять хлеб, несладкое печенье и сухари. Допустимо употребление неострых соусов, сухофруктов, некислого варенья, зелени, ванили и корицы, мармелада.

Под запретом такие продукты, как грибы и бобовые, яичные желтки, острые приправы, жирные молочные продукты, кислые овощи, шоколадные конфеты. Нельзя пить кофе и какао, газированные напитки и алкоголь.

Преимущества обращения в МЕДСИ

Современное оборудование экспертного класса. Оно используется для диагностики и раннего выявления патологии, определения ее типа и иных важных особенностей
Мультидисциплинарный подход. Благодаря ему обеспечиваются качественная диагностика и наблюдение за пациентами
Лечение по последним рекомендациям (в т. ч. международным). Терапия, благодаря этому, является максимально эффективной и безопасной. Она позволяет достичь длительной ремиссии
Малоинвазивные методики. Благодаря им обеспечивается снижение рисков осложнений и сокращение периода реабилитации

Клиники МЕДСИ располагают современным оборудованием экспертного класса для проведения точной и быстрой диагностики.

Чтобы уточнить условия лечения холецистита или записаться на прием, достаточно позвонить по номеру +7 (495) 7-800-500. Наш специалист ответит на все вопросы. Также запись возможна через приложение SmartMed.

Не затягивайте с лечением, обратитесь к врачу сейчас:

Лечение холецистита
Прием врача-гастроэнтеролога
Лечение заболеваний ЖКТ

Последние достижения в лечении бескаменного холецистита

Список журналов
F1000рез
т.7; 2018
PMC6194724

Версия 1. F1000Res. 2018; 7: Факультет F1000 Rev-1660.

Опубликовано в Интернете 18 октября 2018 г. doi: 10.12688/f1000research.14886.1

, Концептуализация, Исследование, Надзор, Написание – Подготовка исходного проекта, Написание – Рецензирование и редактирование ^a, ^{1 Статья}

Информация об авторе и примечания об авторских правах Информация о лицензии Отказ от ответственности

Бескаменный холецистит — это опасная для жизни инфекция желчного пузыря, которая обычно поражает больных в критическом состоянии. Поздняя диагностика может иметь разрушительные последствия из-за высокого риска перфорации желчного пузыря при отсутствии лечения. Диагноз не является однозначным, так как симптом Мерфи трудно выявить у тяжелобольных, а многие результаты визуализации либо нечувствительны, либо неспецифичны. В этой статье проводится обзор современной литературы по визуализации, чтобы улучшить интерпретацию результатов. Лечение включает чрескожную холецистостомию, хирургическую холецистэктомию или, в последнее время, эндоскопически установленный металлический стент через желудочно-кишечный тракт в желчный пузырь. В этой статье проводится обзор современной литературы, в которой оцениваются результаты каждого варианта лечения, и предлагается протокол для определения модальности выбора на основе популяции пациентов. В частности, эндоскопический дренирование желчного пузыря под ультразвуковым контролем является новым подходом к дренированию для пациентов, которые являются плохими кандидатами на операцию, и устраняет необходимость в чрескожном дренировании и всех его осложнениях. У него есть многообещающие результаты, но есть оговорки в его использовании.

Ключевые слова: Бескаменный холецистит, ЭУЗИ, холецистостомия

Бескаменный холецистит является редкой, но потенциально разрушительной инфекцией желчного пузыря. Диагноз может быть трудно поставить, но важно раннее распознавание. Устоявшиеся варианты лечения оказались успешными, а новый метод лечения оказался многообещающим. Однако точный порядок и предпочтение методов лечения остаются неясными. В этой статье будет обобщена последняя литература и обсуждены факторы, определяющие соответствующий метод лечения.

Желчный пузырь служит резервуаром для 30–50 мл высококонцентрированных желчных кислот, которые необходимы для усвоения пищевых липидов. Сокращения желчного пузыря происходят во время еды, высвобождая больше желчных кислот в двенадцатиперстную кишку, чтобы помочь усвоить пищу. ¹ . Нарушение моторики желчного пузыря или стаз в сочетании с высоким уровнем холестерина могут вызывать образование камней в желчном пузыре, потенциально приводя к закупорке пузырного протока и вызывая острый холецистит. Камни в желчном пузыре вызывают большинство острых холециститов. Нежелчнокаменный или бескаменный холецистит встречается реже и часто упускается из виду, что приводит к запоздалой диагностике.

Бескаменный холецистит — инфекция желчного пузыря, не связанная с желчными камнями, приводящая к тяжелым последствиям. На его долю приходится только 10% острого холецистита, но он имеет более высокую заболеваемость и смертность, чем калькулезный холецистит. ², так как эти пациенты, как правило, более болезненны на исходном уровне.

Как и при многих других инфекциях, основой лечения являются антибиотики и контроль источника, а последнее обычно включает холецистэктомию или чрескожное дренирование желчного пузыря. У пациентов в критическом состоянии порядок или тип лечения менее ясен. Чрезкожную холецистостомию (ПК) обычно накладывают у нестабильных пациентов, но возникает вопрос, может ли это быть терапией назначения или следует выполнять холецистэктомию при более стабильном состоянии. В литературе появился новый способ внутреннего дренирования желудочно-кишечного тракта, но его роль все еще обсуждается. Мы обсудим новые исследования, которые подробно рассматривают эти вопросы.

Бескаменный холецистит вызывается застоем желчного пузыря из-за гипомоторики, что приводит к повышению внутрипросветного давления в стенке желчного пузыря, что приводит к ишемии, воспалению и потенциальному некрозу. Как и любой застой, он может привести к бактериальной колонизации и прогрессированию инфекции желчного пузыря. Продолжающаяся ишемия, воспаление или инфекция (или их комбинация) могут привести к перфорации, которая возникает примерно в 10% случаев. ² . Эти люди часто находятся в критическом состоянии до развития бескаменного холецистита, и поэтому эти осложнения могут быть разрушительными. Серьезные заболевания и стрессоры, чаще встречающиеся у пациентов в отделении интенсивной терапии, могут вызывать нарушение моторики желчного пузыря. Инсульт, сердечный приступ, тяжелые ожоги, травмы, обширные хирургические вмешательства и длительное использование полного парентерального питания связаны с бескаменным холециститом. перечисляет больше ассоциаций заболеваний. Неудивительно, что исторически высокий уровень смертности составляет 30%. ² . Обратите внимание, что этот диагноз не ограничивается больными пациентами в условиях стационара. В одном небольшом ретроспективном исследовании с участием 47 пациентов у большинства (72%) пациентов симптомы бескаменного холецистита развились в амбулаторных условиях. ³ .

Таблица 1.

Заболевания, сопровождающиеся бескаменным холециститом.

Стресс	Сопутствующие заболевания	Инфекции	Разное
Травма	Сахарный диабет	Сальмонелла	Системная красная волчанка
Ожоги 7-03070 Почечная болезнь	Терминальная стадия Золотистый стафилококк	Васкулиты
Сердечно-легочные реанимация	Застойная сердечная недостаточность/ ишемическая болезнь сердца	Цитомегаловирус
Сепсис	Периферические сосуды болезнь	Цитомегаловирус
Всего парентерально питание		Иммуносупрессия
Механические вентиляция		СПИД
Костный мозг/ стволовая клетка трансплантат		Микроспоридии/ cryptosporidium
Обширные операции		Микроспоридии/ cryptosporidium

Открыто в отдельном окне

У амбулаторных больных картина аналогична калькулезному холециститу, при котором отмечаются боль в правом подреберье, лихорадка и позитив Симптом Мерфи. Тем не менее, диагностика может быть более сложной у критически больных, поскольку они могут проявляться неспецифическими, но серьезными симптомами сепсиса, изменением психического статуса и общим ухудшением клинического течения. ⁴ . Пациент может быть не в состоянии выразить словами дискомфорт в животе. Бескаменный холецистит обычно поражает мужчин более старшего возраста по сравнению с желчнокаменным аналогом, при котором калькулезный холецистит преобладает у женщин. ⁵ . Обычно наблюдается небольшое повышение показателей функциональных проб печени. Однако бескаменный холецистит напрямую не вызывает желтухи, по крайней мере, на ранних стадиях заболевания. Связанный с сепсисом холестаз или, реже, анатомическая компрессия общего желчного протока расширенным желчным пузырем (синдром Мириззи) может в конечном итоге привести к желтухе.

Комбинация ультразвуковой визуализации и холецинтиграфии с холецистокинином (HIDA-CCK) может подтвердить диагноз. Во многих случаях УЗИ, показывающее растянутый желчный пузырь с утолщенной стенкой и воспалением без камней, может быть диагностическим. Сильно утолщенная стенка или развитие перихолецистита повышают специфичность. Важно отметить, что хотя только ультразвуковое исследование является чувствительным для этого диагноза. ⁶ , пациенты в критическом состоянии часто имеют аномальные результаты УЗИ в желчном пузыре без бескаменного холецистита ⁷ , снижая специфичность УЗИ.

Компьютерная томография (КТ) обладает высокой чувствительностью, аналогичной ультразвуковой, но не обладает специфичностью. У пациентов в критическом состоянии частота аномалий желчного пузыря при КТ выше, чем при УЗИ. В крупном ретроспективном исследовании случай-контроль (n = 127 случаев), специально изучавшем бескаменный холецистит в отделениях интенсивной терапии, у 96% пациентов в критическом состоянии были обнаружены аномалии желчного пузыря на КТ-изображениях. Эти данные включают увеличение толщины и отсутствие усиления стенки желчного пузыря, субсерозный отек, повышенную плотность желчи, большие перпендикулярные диаметры желчного пузыря, газ в желчном пузыре, асцит, отек перитонеальной жировой клетчатки и диффузный отек тканей. (Видеть для дальнейших результатов КТ с чувствительностью и специфичностью, если таковые имеются.) Наиболее специфичным признаком бескаменного холецистита был газ в желчном пузыре со специфичностью 99,2%, но очень низкая чувствительность 11,1%. В качестве альтернативы, отсутствие каких-либо признаков желчного пузыря имеет очень хорошую отрицательную прогностическую ценность, эффективно исключая бескаменный холецистит. ⁸ . Только в 9 из 43 случаев с подозрением на бескаменный холецистит имел место некротический желчный пузырь на постхолецистэктомической патологии. Этот факт ограничивает точность их предполагаемой чувствительности и специфичности.

Таблица 2.

Результаты компьютерной томографии, ассоциированные с бескаменным холециститом.

Выводы	Специфичность для некротическая ГБ, процент	Чувствительность для некротическая ГБ, percentage
Gas within the GB	99. 2	11.1
Lack of GB wall enhancement	94.9	37.5
Subserosal edema	92.4	22.2
Thickness и улучшение стенки ЖП	НП	25
Желчь высокой плотности	НП	13
Повышенный перпендикуляр diameters of the GB	NA	78
Peritoneal fat edema	NA	89
Diffuse tissue edema	NA	89
Ascites	NA	100

Открыть в отдельном окне

ГБ, желчный пузырь; Н/Д, не применимо.

В HIDA-CCK CCK вызывает сокращение желчного пузыря, после чего измеряется фракция выброса. Так как это характерно для ядерных исследований, этот тест может занять несколько часов, поэтому он подходит только для избранных пациентов. Фракция выброса менее 35% указывает на дисфункцию желчного пузыря и, следовательно, на бескаменный холецистит. Диапазон чувствительности и специфичности составляет от 67 до 100% и от 58 до 88% соответственно. ⁹ .

Существует несколько других исследований и метаанализов, посвященных оценке чувствительности и специфичности методов визуализации при диагностике острого холецистита. Однако большинство исключают из анализа бескаменный холецистит. В литературе имеются критерии визуализации для диагностики бескаменного холецистита, такие как обзор Barie и Eachempati. ¹⁰ . Важными находками, на которые следует обратить внимание при визуализации, являются растянутый желчный пузырь без камней, а также утолщенная или отечная стенка. Дальнейшие результаты служат для улучшения специфичности. Как всегда, включите другие клинические данные, чтобы поставить диагноз.

Введение антибиотиков внутривенно играет первостепенную роль в лечении бескаменного холецистита в условиях стационара. Общество хирургических инфекций и Американское общество инфекционных заболеваний в 2010 г. представили рекомендации, в которых рекомендации по антибиотикам основаны на внебольничной или внутрибольничной инфекции, но мы сосредоточимся на схемах внутрибольничной терапии. Для монотерапии хорошими вариантами являются карбапенемы и пиперациллин/тазобактам. Информацию о других схемах, включая те, которые учитывают микроорганизмы, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), см. ¹¹ . Продолжительность приема антибиотиков зависит от контроля источника и может быть прекращена через четыре-пять дней после достижения этого. ^{11, г.
12} . В сложной ситуации, когда невозможно добиться контроля источника, схема антибиотикотерапии должна основываться на снижении маркеров воспаления, разрешении лихорадки и улучшении клинического состояния. В этой ситуации отсутствуют исследования и официальные рекомендации, поэтому клиницисты должны учитывать продолжительность антибиотикотерапии в каждом конкретном случае.

Таблица 3.

Антибиотики для начальной эмпирической терапии бескаменного холецистита.

Ситуация	Режим
Мягкая до умеренной инфекции	CEFAZOLIN, CEFUROXIME и CEFTRIAXONE	99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999. как пожилой возраст, иммунодефицит, и поражение органов-мишеней	Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем, пиперациллин-тазобактам, ципрофлоксацин, левофлоксацин, или цефепим, каждый в комбинации с метронидазолом
Бета-лактамаза расширенного спектра действия (ESBL)-продуцирующие организмы	Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем и пиперациллин-тазобактам, каждый в комбинации с метронидазол
Любые инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи тяжесть	Добавьте ванкомицин к соответствующей схеме, указанной выше.

Открыть в отдельном окне

Адаптировано из руководств Общества хирургических инфекций и Американского общества инфекционистов от 2010 г. ¹¹ .

Традиционным методом контроля источника является ПК или хирургическое вмешательство. Транспапиллярное дренирование с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) использовалось с переменным успехом и характеризуется высокой частотой рецидивов. ¹³ . Мы не будем подробно обсуждать этот вариант. Методом выбора будет хирургическая холецистэктомия. Однако многие из этих пациентов находятся в критическом состоянии и не подходят для хирургического вмешательства. Это когда используется трубка PC, установленная интервенционной радиологией для обеспечения дренирования желчного пузыря. Это может действовать как временная мера (мост к хирургическому вмешательству) и вариант лечения. Одно очень большое ретроспективное исследование 1725 случаев предполагает, что у тяжелобольных пациентов ПК имеет более низкую заболеваемость, меньше госпитализаций в отделения интенсивной терапии, меньшую продолжительность пребывания и более низкие затраты по сравнению с открытой холецистэктомией. ¹⁴ . Острые осложнения для ПК-трубки остаются низкими, общая частота составляет около 2%. ^{15, г.
16} . Имейте в виду, что пациенты, которые получают чрескожное дренирование, обычно более тяжелы с более высокими показателями смертности в целом, и смертность может не быть напрямую связана с самим вмешательством. Таким образом, обычная практика включает начальное ПК у любых хирургических пациентов с высоким риском.

Возникает вопрос, кому следует делать попытку хирургической холецистэктомии после стабилизации ПК. В недавнем ретроспективном обзоре 271 пациента с РХ по поводу бескаменного холецистита у 46,8% пациентов была выполнена интервальная холецистэктомия, в основном при первичном поступлении. Летальность в течение 30 дней составила 8,5%. Пациенты, умершие в больнице, были исключены из оценки исходов, что исказило выводы. У оставшихся 44,6% (121 пациент), которые лечились только с помощью ПК, чрескожный дренаж был успешно удален в 72,7% случаев после успешного пережатия катетера, в то время как у остальных катетер остался. Частота рецидивов после удаления дренажа составила всего 2,3%. ¹⁵ . Это одно из крупнейших исследований, специально посвященное начальному лечению ПК при бескаменном холецистите. Это подтверждает, что ПК безопасен и эффективен, но также подчеркивает, что это может быть единственное лечение с хорошей скоростью в конечном итоге удаления трубки. У пациентов, которые не являются хорошими кандидатами на операцию на любой стадии заболевания, для лечения может быть достаточно чрескожного дренирования. Его ретроспективный характер снижает силу вывода этого исследования.

В отношении сроков удаления дренажа единого мнения нет. Разумный подход состоит в том, чтобы сначала дождаться разрешения клинических симптомов, таких как лихорадка или лейкоцитоз. Затем, через неделю после разрешения, следует выполнить холецистограмму, и если пузырный проток проходим и контраст легко поступает в двенадцатиперстную кишку, то эти пациенты являются кандидатами на удаление ПК.

Эндоскопическое размещение полностью закрытого металлического стента, примыкающего к просвету (LAMS), через желудочно-кишечный тракт в желчный пузырь стало новой и жизнеспособной альтернативой дренирования. Это делается с помощью ультразвукового эндоскопа. Под ультразвуковым контролем устройство для развертывания прокалывает луковицу двенадцатиперстной кишки или антральный отдел желудка, чтобы попасть в желчный пузырь. Два фиксирующих фланца стента развертываются в желчном пузыре и желудочно-кишечном тракте для создания надежного канала между ними. ). Этот метод внутреннего дренирования устраняет необходимость чрескожного дренирования наряду с его недостатками. Дренажи часто вызывают дискомфорт у пациентов, имеют риск смещения и требуют ежедневного обслуживания дренажа. Многоцентровый ретроспективный обзор сравнил эндоскопическое дренирование желчного пузыря под ультразвуковым контролем (EUS-GBD) с LAMS с ПК в 90 пациентов с калькулезным холециститом (n = 61) или бескаменным холециститом (n = 29) ¹⁷ . Данные показали аналогичный очень высокий технический и клинический успех с аналогичным низким уровнем побочных эффектов от 11 до 14%. Это исследование не предоставило данных о конкретных осложнениях, но было два эпизода кровотечения в группе EUS-GBD и ни одного в группе PC. В качестве альтернативы, была одна желчная утечка в группе EUS-GBD и три в группе PC. Что было важно, так это низкий уровень повторных вмешательств на пациента в группе EUS-GBD 0,2 по сравнению с 2,5 вмешательствами на пациента в группе PC. В группе EUS-GBD миграции стента не было. ¹⁷ . На основании недавнего систематического обзора 189 случаев общая скорость миграции стента при использовании в желчном пузыре низкая (1,1%). ¹⁸ . Группа EUS-GBD имела более низкие показатели боли, более короткое пребывание в больнице и меньшее количество повторных вмешательств. ¹⁷ , что делает это вмешательство привлекательной альтернативой лечению. Статьи имели те же ограничения, что и любое исследование, оценивающее новые методы. Это ретроспективное исследование, проведенное только экспертами, и общее количество случаев с использованием подхода EUS-GBD невелико (45), а если принять во внимание только бескаменную холецистэктомию, это число снижается до 18. Однако это один из крупнейшие доступные исследования по сравнению EUS-GBD с PC. Аналогичное ретроспективное исследование, проведенное в одном центре без группы сравнения, показало аналогичные результаты и нежелательные явления. В этом исследовании приняли участие 75 пациентов, из которых 18 страдали бескаменным холециститом. ¹⁹ . Как и в другом исследовании, в группе пациентов с бескаменным холециститом не проводится анализ подмножества, поэтому выводы экстраполируются на это конкретное подмножество, что значительно ограничивает силу доказательств.

Рис. 1.

Открыть в отдельном окне

Установка металлического стента в желчном пузыре с противоположным просветом.

( a ) На этом снимке компьютерной томографии виден растянутый желчный пузырь в непосредственной близости от антрального отдела желудка. ( b ) Этот полностью закрытый металлический стент, соприкасающийся с просветом, создает сообщение между антральным отделом желудка и значительно декомпрессированным желчным пузырем.

Было бы полезно провести проспективное исследование, непосредственно сравнивающее подход EUS-GB с ЧХ у пациентов, которые считаются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство в условиях острого холецистита, и специально запланировать проведение анализа подмножества бескаменного холецистита. Важно отметить, что EUS-GBD следует зарезервировать для пациентов, которым, как ожидается, никогда не будет проведено хирургическое вмешательство. Сближение желчного пузыря с луковицей двенадцатиперстной кишки увеличивает сложность и риск хирургического удаления желчного пузыря, поскольку это может привести к перфорации двенадцатиперстной кишки или желудка, поскольку LAMS создает 15-мм дефект просвета. Таким образом, в данной ситуации можно избежать хирургического вмешательства. Хотя эти металлические стенты технически съемные, они должны были оставаться на месте в этой ситуации постоянно. Для сравнения, чрескожная трубка может действовать как мост и не увеличивает риск хирургической холецистэктомии, наиболее определенного метода лечения.

Рассмотреть диагноз бескаменного холецистита у пациентов в критическом состоянии с ухудшением состояния неясной этиологии. Поздняя диагностика может иметь разрушительные последствия, поскольку часто приводит к перфорации и сепсису. К сожалению, четких диагностических критериев нет. У таких пациентов сначала исключают распространенные причины инфекции. Затем ищите факторы риска в в сочетании с визуализирующими исследованиями и лабораторными данными для постановки диагноза. Есть несколько неспецифических, но чувствительных признаков на КТ и УЗИ, начиная с растяжения желчного пузыря и утолщения или отека желчного пузыря. Хотя газ в желчном пузыре подтверждает диагноз, не следует ждать этого нечувствительного вывода. Чем тяжелее больной, тем ниже порог для постановки диагноза и лечения бескаменного холецистита. У более тяжелых пациентов, не поддающихся хирургическому лечению, ПК является хорошим первым вариантом и может быть единственным методом лечения. Существует также высокая вероятность удаления чрескожного дренажа в конечном итоге. Это особенно полезно для пациентов, так как дискомфорт от дренирования, уход за дренажем и риск смещения дренажа могут повлиять на качество их жизни. У некоторых пациентов можно полностью отказаться от чрескожного доступа. Основываясь на недавнем исследовании, EUS-GBD с LAMS показал сомнительный успех и побочные эффекты по сравнению с PC, избегая чрескожного дренирования и улучшая общий комфорт пациента. Тем не менее, это должно быть зарезервировано специально для пациентов, которые, как считается, никогда не будут кандидатами на хирургическое вмешательство и имеют более короткую ожидаемую продолжительность жизни или плохие рентгенологические окна для РПЖ или имеют асцит. Сообщалось о проблемах с длительной миграцией стента, перфорацией стента и врастанием тканей, что приводило к обструкции внутри стента, но общая частота осложнений была низкой. ЭРХПГ с транспапиллярным дренированием через пузырный проток должна быть последним вариантом. Проспективные исследования с конкретными протоколами, касающимися кандидатуры EUS-GBD и постпроцедурного ведения LAMS, лучше подчеркнут его роль при бескаменном холецистите. После этого результаты рандомизированного контрольного исследования, сравнивающего все различные методы, позволят обновить протокол ведения этих больных пациентов.

КТ, компьютерная томография; ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; EUS-GBD, эндоскопическое дренирование желчного пузыря под ультразвуковым контролем; ЖКТ, желудочно-кишечный тракт; HIDA-CCK, холецинтиграфия с холецистокинином; LAMS, полностью закрытый металлический стент, совпадающий с просветом; ПК, чрескожная холецистостомия.

Автор выражает благодарность Майклу Сондерсу из Вашингтонского университета, Сиэтл, штат Вашингтон, США, за предоставление КТ-изображений. Эти КТ-изображения были получены с помощью МС как часть рутинной практики.

[версия 1; рецензенты: одобрено 2]

Авторы заявили, что для поддержки этой работы не привлекались гранты.

Редакционная заметка о процессе рецензирования

Обзоры преподавателей F1000 заказываются членами престижных F1000 факультета и редактируются в качестве услуги для читателей. Чтобы сделать эти обзоры максимально полными и доступными, рецензенты вносят свой вклад перед публикацией, и публикуется только окончательная, исправленная версия. Рецензенты, утвердившие окончательную версию, перечислены с указанием их имен и организаций, но без их отчетов о более ранних версиях (любые комментарии уже будут рассмотрены в опубликованной версии).

Судьи, утвердившие эту статью:

Брайан Р. Дэвидсон , Отделение хирургии и интервенционных наук, Королевский свободный кампус, Университетский колледж Лондона, Лондон, Великобритания
Информация о конкурирующих интересах не раскрывается.
Hubert Zirngibl , Отделение хирургии II, Helios Klinikum Wuppertal, Университет Виттен-Хердеке, Вупперталь, Германия
Информация о конкурирующих интересах не раскрывается.

1. Фриерсон Х.Ф., младший: Макроскопическая анатомия и гистология желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, фатеровой системы и малого сосочка. Am J Surg Pathol. 1989;13(2):146–62. 10.1097/00000478-1980-00008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. Бари П.С., Фишер Э.: Острый бескаменный холецистит. J Am Coll Surg. 1995;180(2):232–44. [PubMed] [Google Scholar]

3. Savoca PE, Longo WE, Zucker KA и др.: Увеличение распространенности бескаменного холецистита у амбулаторных больных. Результаты 7-летнего исследования. Энн Сург. 1990;211(4):433–7. 10.1097/00000658-19

00-00009 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Рю Дж. К., Рю К. Х., Ким К. Х.: Клинические особенности острого бескаменного холецистита. J Clin Гастроэнтерол. 2003;36(2):166–9. 10.1097/00004836-200302000-00015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Каллиафас С., Циглер Д.В., Фланкбаум Л. и др.: Острый бескаменный холецистит: заболеваемость, факторы риска, диагностика и исход. Am Surg. 1998;64(5):471–5. [PubMed] [Google Scholar]

6. Пинто А., Реджинелли А., Кагини Л. и др.: Точность УЗИ в диагностике острого калькулезного холецистита: обзор литературы. Крит Ультразвук J. 2013;5 Приложение 1:S11. 10.1186/2036-7902-5-С1-С11 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] F1000 Рекомендация

7. Боланд Г.В., Слейтер Г., Лу Д.С. и др.: Распространенность и значение аномалий желчного пузыря, наблюдаемых при УЗИ у пациентов отделения интенсивной терапии. AJR Am J Рентгенол. 2000;174(4):973–7. 10.2214/аджр.174.4.1740973 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Ахвенярви Л., Койвукангас В., Яртти А. и др.: Диагностическая точность компьютерно-томографической визуализации хирургически леченного острого бескаменного холецистита у больных в критическом состоянии. J Травма. 2011;70(1):183–8. 10.1097/TA.0b013e3181cf7e6a [PubMed] [CrossRef] [Академия Google] F1000 Рекомендация

9. Мариат Г., Махул П., Прев т. Н. и др.: Вклад УЗИ и холесцинтиграфии в диагностику острого бескаменного холецистита у больных отделений интенсивной терапии. Интенсивная терапия Мед. 2000;26(11):1658–63. 10.1007/s001340000684 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Бари П.С., Ичемпати С.Р.: Острый бескаменный холецистит. Gastroenterol Clin North Am. 2010;39(2):343–57, х. 10.1016/j.gtc.2010.02.012 [PubMed] [CrossRef] [Академия Google] F1000 Рекомендация

11. Соломкин Дж.С., Мазуски Дж.Е., Брэдли Дж.С. и др.: Диагностика и лечение осложненной интраабдоминальной инфекции у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Американского общества инфекционистов. Surg Infect (Larchmt). 2010;11(1):79–109. 10.1089/сур.2009.9930 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. Сойер Р.Г., Кларидж Дж.А., Натенс А.Б. и др.: Испытание короткого курса антимикробной терапии интраабдоминальной инфекции. N Engl J Med. 2015;372(21):1996–2005. 10.1056/NEJMoa1411162 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Иноуэ Т., Окумура Ф., Качи К. и др.: Отдаленные результаты эндоскопического стентирования желчного пузыря у хирургических больных высокого риска с калькулезным холециститом (с видео). Гастроинтест Эндоск. 2016;83(5):905–13. 10.1016/j.gie.2015.08.072 [PubMed] [CrossRef] [Академия Google] F1000 Рекомендация

14. Симоров А., Ранаде А., Парселлс Дж. и др.: Экстренная холецистостомия превосходит открытую холецистэктомию у тяжелобольных пациентов с бескаменным холециститом: крупное многоцентровое исследование результатов. Am J Surg. 2013;206(6):935–40; обсуждение 940-1. 10.1016/j.amjsurg.2013.08.019 [PubMed] [CrossRef] [Академия Google] F1000 Рекомендация

15. Но С.И., Гвон Д.И., Ко Г.Ю. и др.: Роль чрескожной холецистостомии при остром бескаменном холецистите: клинические исходы у 271 больного. Евро Радиол. 2018;28(4):1449–55. 10.1007/s00330-017-5112-5 [PubMed] [CrossRef] [Академия Google] F1000 Рекомендация

16. Киркегард Дж. , Хорн Т., Кристенсен С.Д. и др.: Чрескожная холецистостомия является эффективным радикальным методом лечения острого бескаменного холецистита. Scand J Surg. 2015;104(4):238–43. 10.1177/1457496914564107 [PubMed] [CrossRef] [Академия Google] F1000 Рекомендация

17. Ирани С., Нгамруенгфонг С., Тео А. и др.: Аналогичная эффективность эндоскопического ультразвукового дренирования желчного пузыря металлическим стентом, прилегающим к просвету, по сравнению с чрескожным чреспеченочным дренированием желчного пузыря при остром холецистите. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2017;15(5):738–45. 10.1016/j.cgh.2016.12.021 [PubMed] [CrossRef] [Академия Google] F1000 Рекомендация

18. Джайн Д., Бхандари Б.С., Агравал Н. и др.: Эндоскопическое дренирование желчного пузыря под ультразвуковым контролем с использованием металлического стента, прилегающего к просвету, при остром холецистите: систематический обзор. Клин Эндоск. 2018;51(5):450–462. 10.5946/CE. 2018.024 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] F1000 Рекомендация

19. Доллхопф М., Ларги А., Уилл У и др.: Дренирование желчного пузыря под контролем ЭУЗИ у пациентов с острым холециститом и высоким хирургическим риском с использованием электрокаутерного металлического стента с расширенным просветом. Gastrointest Endosc. 2017;86(4):636–43. 10.1016/j.gie.2017.02.027 [PubMed] [CrossRef] [Академия Google] F1000 Рекомендация

Статьи из F1000Research предоставлены здесь с разрешения F1000 Research Ltd

Бескаменный холецистит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Марк У. Джонс; Трой Фергюсон.

Информация об авторе

Последнее обновление: 13 апреля 2022 г.

Продолжение обучения

Бескаменный холецистит — это гипокинетическое состояние опорожнения желчного пузыря. Он часто проявляется как острое заболевание (острый холецистит), но может проявляться и более хроническими (хронический холецистит) симптомами. Бескаменный холецистит представляет собой опасное для жизни заболевание с высоким риском перфорации и некроза по сравнению с более типичным калькулезным заболеванием. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение этого бескаменного холецистита и затрагивается важность объединенной межпрофессиональной команды для улучшения результатов для этих пациентов.

Цели:

Проанализируйте эпидемиологию и определите некоторые факторы риска, связанные с развитием бескаменного холецистита.
Объясните патофизиологию бескаменного холецистита.
Опишите рекомендации по лечению пациентов с бескаменным холециститом.
Опишите важность высокофункциональной и коммуникативной межпрофессиональной команды в распознавании и лечении пациентов с бескаменным холециститом.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Бескаменный холецистит — это форма холецистита, вызванная дисфункцией или гипокинезом опорожнения желчного пузыря. Наиболее часто встречающееся состояние холецистита вызвано механической закупоркой выходного отверстия желчного пузыря в пузырном протоке, обычно желчным камнем. Дункан впервые описал состояние бескаменного холецистита в 1844 году. Хотя он может проявляться остро, бескаменный холецистит обычно протекает более коварно. Состояние чаще встречается у больных в отделении интенсивной терапии. Бескаменный холецистит — это опасное для жизни заболевание, которое имеет высокий риск перфорации и некроза по сравнению с более типичным калькулезным заболеванием.[1][2][3]

Этиология

Многие различные факторы могут вызывать дисфункцию желчного пузыря. Продолжительные периоды голодания, полное парентеральное питание (ППП) и резкая потеря веса могут увеличить частоту развития бескаменного холецистита. Часто присутствуют другие более серьезные состояния. Пациенты в отделении интенсивной терапии или те, кто восстанавливается после серьезных операций или других серьезных заболеваний, таких как инсульт, сердечный приступ, сепсис, тяжелые ожоги и обширные травмы, подвергаются более высокому риску развития бескаменного холецистита. Застой желчного пузыря, вторичный по отношению к отсутствию стимуляции желчного пузыря, приводит к концентрации желчных солей с повышением давления внутри органа. Это приводит к ишемии, компрессионному некрозу и возможной перфорации. Это статическое состояние также увеличивает посев и рост кишечных патогенов, таких как Escherichia coli, Klebsiella, Bacteroides, Proteus, Pseudomonas и Enterococcus faecali s. У лиц с хроническим бескаменным холециститом может наблюдаться снижение функции опорожнения желчного пузыря, гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей. Это может быть вызвано различными факторами, в том числе связанными с гормонами, васкулитом и снижением иннервации нервов из-за таких состояний, как диабет. Часто точная этиология хронического бескаменного холецистита неизвестна.[4][5]

Эпидемиология

Бескаменный холецистит составляет десять процентов всех случаев острого холецистита и от 5% до 10% всех случаев холецистита. Он имеет равную предрасположенность между мужчинами и женщинами. Однако у мужчин чаще развивается острый бескаменный холецистит после операции. Показатели повышены у ВИЧ-инфицированных и других пациентов с ослабленным иммунитетом. Эти люди более восприимчивы к некоторым оппортунистическим инфекциям, таким как микроспоридии, цитомегаловирус (ЦМВ) и криптоспоридии, которые могут засеваться и размножаться в желчи в желчном пузыре. Перевозчики Giardia lamblia, Helicobacter pylori и Salmonella typhi также связаны с повышенным риском развития холецистита.[6][7]

Патофизиология

Застой желчного пузыря приводит к повышению внутрипросветного давления. В конечном итоге это приводит к ишемии стенки желчного пузыря и воспалению. Этот застой может также привести к колонизации бактерий, что способствует воспалительной реакции. Если давление не сбросить, стенка желчного пузыря будет постепенно ишемизироваться, что в конечном итоге приведет к гангренозным изменениям и перфорации. Это приведет к сепсису и шоку. Эти находки называются острым холециститом. Хронический бескаменный холецистит обычно протекает более коварно. Симптомы более продолжительны и могут быть менее серьезными. Симптомы также могут быть более прерывистыми и расплывчатыми, хотя у пациентов могут быть признаки острой желчной колики.[6][8]

Гистопатология

При бескаменном холецистите обнаруживают различные степени воспаления. Результаты аналогичны калькулезному холециститу, только с отсутствием камней в желчном пузыре. Стенка желчного пузыря будет утолщена в различной степени, и могут быть спайки с серозной поверхностью. Присутствует гипертрофия гладкой мускулатуры, особенно при хронических состояниях. Иногда можно увидеть ил или очень вязкую желчь. Эти находки являются обычными предшественниками камней в желчном пузыре и образуются из-за повышенного содержания желчных солей или стаза. Различные виды бактерий могут присутствовать в 11–30 % случаев. Наличие синусов Рокитанского-Ашоффа 90% времени в образцах холецистита. Это грыжа внутрипросветных синусов из-за повышенного давления, возможно, связанного с протоками Люшка. Слизистая оболочка будет иметь различную степень воспаления от легкого до изъязвления с гангренозными изменениями. В крайних случаях могут наблюдаться тотальные гангренозные изменения желчного пузыря с перфорацией.[9]

Токсикокинетика

Легкие случаи бескаменного холецистита обычно лечат только от симптомов желчной колики. Случаи острого холецистита могут привести к сепсису и шоку. Находящаяся под давлением внутрипросветная желчь желчного пузыря может быть восприимчива к бактериальному обсеменению. Антибиотики обычно неэффективны из-за повышенного внутрипросветного давления и нарушения внутрипросветного кровоснабжения. Возможная перфорация приведет к желчному перитониту и усугубит состояние шока. Высвобождение побочных продуктов воспаления также способствует возникновению шока и предрасположенности к сепсису.

Анамнез и физикальное исследование

Легкий бескаменный холецистит может проявляться аналогично калькулезному холециститу. У пациентов может возникать боль в правом верхнем квадранте живота, воспроизводимая при глубокой пальпации (признак Мерфи). Также могут присутствовать тошнота, пищевая непереносимость, вздутие живота и отрыжка. Признаки острого бескаменного холецистита проявляются резким появлением симптомов сильной боли в правой верхней части живота. Может быть пальпаторно растянутый желчный пузырь. Эти пациенты находятся в тяжелом состоянии, возможно, с сепсисом, и находятся в отделении интенсивной терапии. Количество лейкоцитов у них обычно, но не всегда, повышено. Часто они лежали в больнице по поводу других серьезных заболеваний или восстанавливаются после серьезной операции.

Оценка

Тестом выбора при хроническом бескаменном холецистите является ядерная холесцинтиграфия (HIDA) с введением холецистокинина (ХЦК). Это исследование исследует функцию желчного пузыря. После введения радионуклида вводят ХЦК, чтобы стимулировать опорожнение желчного пузыря. Расчетная фракция выброса 35% или менее может свидетельствовать о гипокинетическом функционировании желчного пузыря. Также может быть полезным УЗИ желчного пузыря. Если это показывает утолщение стенки желчного пузыря более 3,5 мм, это может быть связано с холециститом.

Анализ крови не является диагностическим, но выявит повышенный уровень лейкоцитов и аномальные тесты функции печени.

Диагноз острого бескаменного холецистита часто можно поставить с помощью УЗИ брюшной полости. Желчный пузырь покажет значительно утолщенную стенку с отеком и возможной перихолецистической жидкостью. КТ также может поставить этот диагноз. Если по-прежнему есть неопределенность в отношении диагноза, можно выполнить сканирование HIDA. При остром холецистите желчный пузырь не заполняется радионуклидным материалом.[5][10]

Лечение/управление

Пациенты с бескаменным холециститом очень больны и нуждаются в стабилизации перед выполнением какой-либо процедуры. У тех пациентов, которые нестабильны, рентгенолог может рассмотреть возможность размещения чрескожной дренажной трубки в желчном пузыре. Другим вариантом является установка стента с помощью ЭРХПГ для декомпрессии желчного пузыря.

Хронический бескаменный холецистит лечится так же, как холецистит с камнями. Лапароскопическая холецистэктомия является методом выбора. Открытая холецистэктомия также может быть выполнена, если есть противопоказания к лапароскопической операции. Острый холецистит необходимо лечить довольно срочно, потому что без лечения может произойти быстрое прогрессирование и ухудшение состояния. Лучшим радикальным лечением является холецистэктомия, лапароскопическая или открытая. Если пациент слишком нестабилен для серьезной операции, то необходимо чрескожное дренирование с возможной окончательной холецистэктомией в более поздние сроки. Обычно назначают антибиотики широкого спектра действия. Однако обычно это неэффективно. Проникновение антибиотиков в находящийся под давлением желчный пузырь минимально, но они помогут вылечить любую системную бактериемию.[4][11][12]

Дифференциальный диагноз

Холангит
Острый холецистит
Панкреат
Hepatitis

HEPATITIS

. Сообщаемая смертность от этого состояния варьируется от 30% до 50% в зависимости от возраста пациента. Даже те, кто выживает, имеют длительное восстановление, которое может занять месяцы.
Complications
- Perforation of the gallbladder
- Gangrene of the gallbladder
- Sepsis
Postoperative and Rehabilitation Care
Most patients are kept on bowel rest until the clinical status has improved. Таким образом, необходима внутривенная (IV) гидратация.
Консультации
- Общий хирург
- Гастроэнтеролог
- Рентгенолог
Улучшение результатов работы медицинской бригады
Бескаменный холецистит — опасное для жизни заболевание, которое может быстро привести к летальному исходу. Большинство пациентов пожилые, ослабленные и имеют множество сопутствующих заболеваний. Из-за сложности ведения состояние лучше всего лечит межпрофессиональная команда, в которую входят следующие лица:
Пациенты с бескаменным холециститом часто очень больны и нуждаются в наблюдении в отделении интенсивной терапии. У медсестер, ухаживающих за такими пациентами, должна быть высокая подозрение на заболевание, потому что часто признаки и симптомы сепсиса неопределенны. Потребление и выделение жидкости необходимо тщательно контролировать вместе с респираторным статусом. Эти пациенты нуждаются в профилактике ТГВ и пептической язвы и стимулирующей спирометрии.
Поскольку пациенты находятся в состоянии NPO, следует обратиться за консультацией по диете, чтобы определить необходимость внутривенного питания.
Рентгенолог должен знать о госпитализации пациента, поскольку может срочно потребоваться чрескожное дренирование желчного пузыря. Гастроэнтерологу может потребоваться выполнить эндоскопию, чтобы установить стент в ампуле Фатера для декомпрессии желчного пузыря.
Поскольку пациенты ослаблены, для восстановления мышечной функции и силы необходима физиотерапия у постели больного.
Наконец, общему хирургу может потребоваться срочная холецистэктомия у пациентов с гангреной.
Результаты
Исход больных бескаменным холециститом настораживает. С годами смертность от бескаменного холецистита снизилась, но по-прежнему остается около 10 %, несмотря на оптимальное лечение. У этих пациентов часто развиваются фульминантный сепсис, ОРДС, полиорганная недостаточность, а также отмечается высокая частота неблагоприятных цереброваскулярных событий. Большинство отчетов о случаях указывают на неблагоприятные исходы, и даже у выживших пациентов период восстановления длится дольше, но они никогда не достигают полного функционального восстановления.[10][13] (Уровень V)
Контрольные вопросы
- Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
- Комментарий к этой статье.
Рисунок
Бескаменный холецистит. Изображение предоставлено доктором Чайгасаме
Ссылки
1.
Резкаллах К.Н., Баракат К., Фаррах А., Рао С., Шарма М., Чализ С., Здунек Т. Острый бескаменный холецистит, вызванный первичной острой вирусной инфекцией Эпштейна-Барр, леченный с помощью лапароскопическая холецистэктомия; отчет о случае. Энн Мед Сург (Лондон). 2018 ноябрь;35:189-191. [Бесплатная статья PMC: PMC6197716] [PubMed: 30364603]
2.
Kwatra NS, Nurko S, Stamoulis C, Falone AE, Grant FD, Treves ST. Хронический бескаменный холецистит у детей с билиарными симптомами: полезность гепатохолецистографии. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 Январь; 68 (1): 68-73. [PubMed: 30256266]
3.
Икбал С., Хаджиноори М., Муни Б. Отчет о бескаменном холецистите, вызванном Salmonella paratyphi B. Radiol Case Rep. 2018 Dec; 16-6): 11111 1118. [Бесплатная статья PMC: PMC6138858] [PubMed: 30233740]
4.
Walsh K, Goutos I, Dheansa B. Острый бескаменный холецистит при ожогах: обзор. J Burn Care Res. 2018 17 августа; 39 (5): 724-728. [PubMed: 29931066]
5.
Thampy R, Khan A, Zaki IH, Wei W, Korivi BR, Staerkel G, Bathala TK. Острый бескаменный холецистит у госпитализированных пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями и прогностическое значение результатов УЗИ желчного пузыря. J УЗИ Мед. 2019 Январь; 38 (1): 51-61. [Бесплатная статья PMC: PMC6207468] [PubMed: 29708270]
6.
Yi DY, Chang EJ, Kim JY, Lee EH, Yang HR. Возраст, предрасполагающие заболевания и данные УЗИ в определении клинического исхода острых бескаменных воспалительных заболеваний желчного пузыря у детей. J Korean Med Sci. 2016 Окт;31(10):1617-23. [Бесплатная статья PMC: PMC4999405] [PubMed: 27550491]
7.
Исмаили-Джаха В., Торо Х., Спахиу Л., Аземи М., Ходжа-Камбери Т., Авдиу М., Спахиу-Коньюша С., Джаха Л. Аскаридоз желчного пузыря в Косово — фокус на ультразвуке и консервативной терапии: серия случаев. Представитель J Med Case Rep. 13 января 2018 г .; 12 (1): 8. [Бесплатная статья PMC: PMC5767008] [PubMed: 29329599]
8.
Le Bail B. Патология желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Случай 1. Калькулезно-гангренозный холецистит]. Энн Патол. 2014 авг; 34 (4): 271-8. [PubMed: 25132438]
9.
Крото Д.И. Функциональное расстройство желчного пузыря: все более распространенный диагноз. Ам семейный врач. 2014 15 мая; 89 (10): 779-84. [PubMed: 24866212]
10.
Noh SY, Gwon DI, Ko GY, Yoon HK, Sung KB. Роль чрескожной холецистостомии при остром бескаменном холецистите: клинические исходы у 271 больного. Евро Радиол. 2018 апр;28(4):1449-1455. [PubMed: 29116391]
11.
Сория Аледо В., Галиндо Иньигес Л., Флорес Фунес Д., Карраско Пратс М., Агуайо Альбасини Д.Л. Является ли холецистэктомия методом выбора при остром бескаменном холецистите? Систематический обзор литературы. Преподобный Эсп Энферм Коп. 2017 Октябрь; 109 (10): 708-718. [PubMed: 28776380]
12.
Liu W, Chen W, He X, Qu Q, Hong T, Li B. Успешное лечение с использованием кортикостероидного комбинированного антибиотика у пациентов с острым бескаменным холециститом и системной красной волчанкой. Медицина (Балтимор). 2017 июль;96(27):e7478. [PMC бесплатная статья: PMC5502192] [PubMed: 28682919]
13.
Трейнен С., Ломелин Д., Краузе С., Гёде М., Олейников Д. Острый бескаменный холецистит у больных в критическом состоянии: факторы риска и хирургические стратегии. Langenbecks Arch Surg. 2015 май; 400(4):421-7. [PubMed: 25539703]
Бескаменный холецистит — StatPearls — Книжная полка NCBI
Марк У. Джонс; Трой Фергюсон.
Информация об авторе
Последнее обновление: 13 апреля 2022 г.
Повышение квалификации
Бескаменный холецистит — гипокинетическое состояние опорожнения желчного пузыря. Он часто проявляется как острое заболевание (острый холецистит), но может проявляться и более хроническими (хронический холецистит) симптомами. Бескаменный холецистит представляет собой опасное для жизни заболевание с высоким риском перфорации и некроза по сравнению с более типичным калькулезным заболеванием. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение этого бескаменного холецистита и затрагивается важность объединенной межпрофессиональной команды для улучшения результатов для этих пациентов.
Цели:
- Проанализируйте эпидемиологию и определите некоторые факторы риска, связанные с развитием бескаменного холецистита.
- Объясните патофизиологию бескаменного холецистита.
- Опишите рекомендации по лечению пациентов с бескаменным холециститом.
- Опишите важность высокофункциональной и коммуникативной межпрофессиональной команды в распознавании и лечении пациентов с бескаменным холециститом.
Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Бескаменный холецистит — это форма холецистита, вызванная дисфункцией или гипокинезом опорожнения желчного пузыря. Наиболее часто встречающееся состояние холецистита вызвано механической закупоркой выходного отверстия желчного пузыря в пузырном протоке, обычно желчным камнем. Дункан впервые описал состояние бескаменного холецистита в 1844 году. Хотя он может проявляться остро, бескаменный холецистит обычно протекает более коварно. Состояние чаще встречается у больных в отделении интенсивной терапии. Бескаменный холецистит — это опасное для жизни заболевание, которое имеет высокий риск перфорации и некроза по сравнению с более типичным калькулезным заболеванием.[1][2][3]
Этиология
Многие различные факторы могут вызывать дисфункцию желчного пузыря. Продолжительные периоды голодания, полное парентеральное питание (ППП) и резкая потеря веса могут увеличить частоту развития бескаменного холецистита. Часто присутствуют другие более серьезные состояния. Пациенты в отделении интенсивной терапии или те, кто восстанавливается после серьезных операций или других серьезных заболеваний, таких как инсульт, сердечный приступ, сепсис, тяжелые ожоги и обширные травмы, подвергаются более высокому риску развития бескаменного холецистита. Застой желчного пузыря, вторичный по отношению к отсутствию стимуляции желчного пузыря, приводит к концентрации желчных солей с повышением давления внутри органа. Это приводит к ишемии, компрессионному некрозу и возможной перфорации. Это статическое состояние также увеличивает посев и рост кишечных патогенов, таких как Escherichia coli, Klebsiella, Bacteroides, Proteus, Pseudomonas и Enterococcus faecali s. У лиц с хроническим бескаменным холециститом может наблюдаться снижение функции опорожнения желчного пузыря, гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей. Это может быть вызвано различными факторами, в том числе связанными с гормонами, васкулитом и снижением иннервации нервов из-за таких состояний, как диабет. Часто точная этиология хронического бескаменного холецистита неизвестна.[4][5]
Эпидемиология
Бескаменный холецистит составляет десять процентов всех случаев острого холецистита и от 5% до 10% всех случаев холецистита. Он имеет равную предрасположенность между мужчинами и женщинами. Однако у мужчин чаще развивается острый бескаменный холецистит после операции. Показатели повышены у ВИЧ-инфицированных и других пациентов с ослабленным иммунитетом. Эти люди более восприимчивы к некоторым оппортунистическим инфекциям, таким как микроспоридии, цитомегаловирус (ЦМВ) и криптоспоридии, которые могут засеваться и размножаться в желчи в желчном пузыре. Перевозчики Giardia lamblia, Helicobacter pylori и Salmonella typhi также связаны с повышенным риском развития холецистита.[6][7]
Патофизиология
Застой желчного пузыря приводит к повышению внутрипросветного давления. В конечном итоге это приводит к ишемии стенки желчного пузыря и воспалению. Этот застой может также привести к колонизации бактерий, что способствует воспалительной реакции. Если давление не сбросить, стенка желчного пузыря будет постепенно ишемизироваться, что в конечном итоге приведет к гангренозным изменениям и перфорации. Это приведет к сепсису и шоку. Эти находки называются острым холециститом. Хронический бескаменный холецистит обычно протекает более коварно. Симптомы более продолжительны и могут быть менее серьезными. Симптомы также могут быть более прерывистыми и расплывчатыми, хотя у пациентов могут быть признаки острой желчной колики. [6][8]
Гистопатология
При бескаменном холецистите обнаруживают различные степени воспаления. Результаты аналогичны калькулезному холециститу, только с отсутствием камней в желчном пузыре. Стенка желчного пузыря будет утолщена в различной степени, и могут быть спайки с серозной поверхностью. Присутствует гипертрофия гладкой мускулатуры, особенно при хронических состояниях. Иногда можно увидеть ил или очень вязкую желчь. Эти находки являются обычными предшественниками камней в желчном пузыре и образуются из-за повышенного содержания желчных солей или стаза. Различные виды бактерий могут присутствовать в 11–30 % случаев. Наличие синусов Рокитанского-Ашоффа 90% времени в образцах холецистита. Это грыжа внутрипросветных синусов из-за повышенного давления, возможно, связанного с протоками Люшка. Слизистая оболочка будет иметь различную степень воспаления от легкого до изъязвления с гангренозными изменениями. В крайних случаях могут наблюдаться тотальные гангренозные изменения желчного пузыря с перфорацией. [9]
Токсикокинетика
Легкие случаи бескаменного холецистита обычно лечат только от симптомов желчной колики. Случаи острого холецистита могут привести к сепсису и шоку. Находящаяся под давлением внутрипросветная желчь желчного пузыря может быть восприимчива к бактериальному обсеменению. Антибиотики обычно неэффективны из-за повышенного внутрипросветного давления и нарушения внутрипросветного кровоснабжения. Возможная перфорация приведет к желчному перитониту и усугубит состояние шока. Высвобождение побочных продуктов воспаления также способствует возникновению шока и предрасположенности к сепсису.
Анамнез и физикальное исследование
Легкий бескаменный холецистит может проявляться аналогично калькулезному холециститу. У пациентов может возникать боль в правом верхнем квадранте живота, воспроизводимая при глубокой пальпации (признак Мерфи). Также могут присутствовать тошнота, пищевая непереносимость, вздутие живота и отрыжка. Признаки острого бескаменного холецистита проявляются резким появлением симптомов сильной боли в правой верхней части живота. Может быть пальпаторно растянутый желчный пузырь. Эти пациенты находятся в тяжелом состоянии, возможно, с сепсисом, и находятся в отделении интенсивной терапии. Количество лейкоцитов у них обычно, но не всегда, повышено. Часто они лежали в больнице по поводу других серьезных заболеваний или восстанавливаются после серьезной операции.
Оценка
Тестом выбора при хроническом бескаменном холецистите является ядерная холесцинтиграфия (HIDA) с введением холецистокинина (ХЦК). Это исследование исследует функцию желчного пузыря. После введения радионуклида вводят ХЦК, чтобы стимулировать опорожнение желчного пузыря. Расчетная фракция выброса 35% или менее может свидетельствовать о гипокинетическом функционировании желчного пузыря. Также может быть полезным УЗИ желчного пузыря. Если это показывает утолщение стенки желчного пузыря более 3,5 мм, это может быть связано с холециститом.
Анализ крови не является диагностическим, но выявит повышенный уровень лейкоцитов и аномальные тесты функции печени.
Диагноз острого бескаменного холецистита часто можно поставить с помощью УЗИ брюшной полости. Желчный пузырь покажет значительно утолщенную стенку с отеком и возможной перихолецистической жидкостью. КТ также может поставить этот диагноз. Если по-прежнему есть неопределенность в отношении диагноза, можно выполнить сканирование HIDA. При остром холецистите желчный пузырь не заполняется радионуклидным материалом.[5][10]
Лечение/управление
Пациенты с бескаменным холециститом очень больны и нуждаются в стабилизации перед выполнением какой-либо процедуры. У тех пациентов, которые нестабильны, рентгенолог может рассмотреть возможность размещения чрескожной дренажной трубки в желчном пузыре. Другим вариантом является установка стента с помощью ЭРХПГ для декомпрессии желчного пузыря.
Хронический бескаменный холецистит лечится так же, как холецистит с камнями. Лапароскопическая холецистэктомия является методом выбора. Открытая холецистэктомия также может быть выполнена, если есть противопоказания к лапароскопической операции. Острый холецистит необходимо лечить довольно срочно, потому что без лечения может произойти быстрое прогрессирование и ухудшение состояния. Лучшим радикальным лечением является холецистэктомия, лапароскопическая или открытая. Если пациент слишком нестабилен для серьезной операции, то необходимо чрескожное дренирование с возможной окончательной холецистэктомией в более поздние сроки. Обычно назначают антибиотики широкого спектра действия. Однако обычно это неэффективно. Проникновение антибиотиков в находящийся под давлением желчный пузырь минимально, но они помогут вылечить любую системную бактериемию.[4][11][12]
Дифференциальный диагноз
- Холангит
- Острый холецистит
- Панкреат
- Hepatitis
- HEPATITIS
- . Сообщаемая смертность от этого состояния варьируется от 30% до 50% в зависимости от возраста пациента. Даже те, кто выживает, имеют длительное восстановление, которое может занять месяцы.
  Complications
  - Perforation of the gallbladder
  - Gangrene of the gallbladder
  - Sepsis
  Postoperative and Rehabilitation Care
  Most patients are kept on bowel rest until the clinical status has improved. Таким образом, необходима внутривенная (IV) гидратация.
  Консультации
  - Общий хирург
  - Гастроэнтеролог
  - Рентгенолог
  Улучшение результатов работы медицинской бригады
  Бескаменный холецистит — опасное для жизни заболевание, которое может быстро привести к летальному исходу. Большинство пациентов пожилые, ослабленные и имеют множество сопутствующих заболеваний. Из-за сложности ведения состояние лучше всего лечит межпрофессиональная команда, в которую входят следующие лица:
  Пациенты с бескаменным холециститом часто очень больны и нуждаются в наблюдении в отделении интенсивной терапии. У медсестер, ухаживающих за такими пациентами, должна быть высокая подозрение на заболевание, потому что часто признаки и симптомы сепсиса неопределенны. Потребление и выделение жидкости необходимо тщательно контролировать вместе с респираторным статусом. Эти пациенты нуждаются в профилактике ТГВ и пептической язвы и стимулирующей спирометрии.
  Поскольку пациенты находятся в состоянии NPO, следует обратиться за консультацией по диете, чтобы определить необходимость внутривенного питания.
  Рентгенолог должен знать о госпитализации пациента, поскольку может срочно потребоваться чрескожное дренирование желчного пузыря. Гастроэнтерологу может потребоваться выполнить эндоскопию, чтобы установить стент в ампуле Фатера для декомпрессии желчного пузыря.
  Поскольку пациенты ослаблены, для восстановления мышечной функции и силы необходима физиотерапия у постели больного.
  Наконец, общему хирургу может потребоваться срочная холецистэктомия у пациентов с гангреной.
  Результаты
  Исход больных бескаменным холециститом настораживает. С годами смертность от бескаменного холецистита снизилась, но по-прежнему остается около 10 %, несмотря на оптимальное лечение. У этих пациентов часто развиваются фульминантный сепсис, ОРДС, полиорганная недостаточность, а также отмечается высокая частота неблагоприятных цереброваскулярных событий. Большинство отчетов о случаях указывают на неблагоприятные исходы, и даже у выживших пациентов период восстановления длится дольше, но они никогда не достигают полного функционального восстановления.[10][13] (Уровень V)
  Контрольные вопросы
  - Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
  - Комментарий к этой статье.
  Рисунок
  Бескаменный холецистит. Изображение предоставлено доктором Чайгасаме
  Ссылки
  1.
  Резкаллах К.Н., Баракат К., Фаррах А., Рао С., Шарма М., Чализ С., Здунек Т. Острый бескаменный холецистит, вызванный первичной острой вирусной инфекцией Эпштейна-Барр, леченный с помощью лапароскопическая холецистэктомия; отчет о случае. Энн Мед Сург (Лондон). 2018 ноябрь;35:189-191. [Бесплатная статья PMC: PMC6197716] [PubMed: 30364603]
  2.
  Kwatra NS, Nurko S, Stamoulis C, Falone AE, Grant FD, Treves ST. Хронический бескаменный холецистит у детей с билиарными симптомами: полезность гепатохолецистографии. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 Январь; 68 (1): 68-73. [PubMed: 30256266]
  3.
  Икбал С., Хаджиноори М., Муни Б. Отчет о бескаменном холецистите, вызванном Salmonella paratyphi B. Radiol Case Rep. 2018 Dec; 16-6): 11111 1118. [Бесплатная статья PMC: PMC6138858] [PubMed: 30233740]
  4.
  Walsh K, Goutos I, Dheansa B. Острый бескаменный холецистит при ожогах: обзор. J Burn Care Res. 2018 17 августа; 39 (5): 724-728. [PubMed: 29931066]
  5.
  Thampy R, Khan A, Zaki IH, Wei W, Korivi BR, Staerkel G, Bathala TK. Острый бескаменный холецистит у госпитализированных пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями и прогностическое значение результатов УЗИ желчного пузыря. J УЗИ Мед. 2019 Январь; 38 (1): 51-61. [Бесплатная статья PMC: PMC6207468] [PubMed: 29708270]
  6.
  Yi DY, Chang EJ, Kim JY, Lee EH, Yang HR. Возраст, предрасполагающие заболевания и данные УЗИ в определении клинического исхода острых бескаменных воспалительных заболеваний желчного пузыря у детей. J Korean Med Sci. 2016 Окт;31(10):1617-23. [Бесплатная статья PMC: PMC4999405] [PubMed: 27550491]
  7.
  Исмаили-Джаха В., Торо Х., Спахиу Л., Аземи М., Ходжа-Камбери Т., Авдиу М., Спахиу-Коньюша С., Джаха Л. Аскаридоз желчного пузыря в Косово — фокус на ультразвуке и консервативной терапии: серия случаев. Представитель J Med Case Rep. 13 января 2018 г .; 12 (1): 8. [Бесплатная статья PMC: PMC5767008] [PubMed: 29329599]
  8.
  Le Bail B. Патология желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Случай 1. Калькулезно-гангренозный холецистит]. Энн Патол. 2014 авг; 34 (4): 271-8. [PubMed: 25132438]
  9.