Экстракорпоральное лечение это: Экстракорпоральная фармакотерапия — лечение при помощи гемокоррекции в Москве, цена

Экстракорпоральная фармакотерапия — лечение при помощи гемокоррекции в Москве, цена

• Консультация врача-трансфузиолога, заведующего отделением гемокоррекции за 1 рубль

Экстракорпоральная фармакотерапия — это метод гемокоррекции, благодаря которому медикаментозные препараты доставляются непосредственно в зону патологического процесса. Преимущество экстракорпоральной фармакотерапии — в ее точечном воздействии, что позволяет избежать нежелательного влияния препаратов на организм в целом, а также снизить необходимые дозы.

Процесс воздействия

Для доставки лекарственных препаратов в очаг воспаления используются клетки крови пациента, так называемые фармакоциты. В зависимости от цели процедуры в качестве фармакоцитов могут применяться лейкоциты, эритроциты или тромбоциты.

Экстракорпоральная фармакотерапия может выполняться двумя способами:

• инкубация клеточной массы (лекарственными препаратами насыщаются все клетки)
• инкубация лейкоцитарной массы (лекарственными препаратами насыщаются только лейкоциты — проводится при необходимости лекарственной обработки определенного вида клеток)

Инкубация клеточной массы. С помощью специального аппарата происходит получение определенного количества клеток крови, затем к ним добавляется лекарство. Клеточная масса с препаратом в течение одного часа инкубируется при определенном температурном режиме и после этого возвращаются пациенту.

Инкубация лейкоцитарной массы. С помощью специального аппарата происходит получение более 50% всех лейкоцитов, находящихся в крови. Затем к ним добавляется лекарство, как правило иммуномодулятор (препарат, оказывающий корригирующее действие на клетки иммунной системы). Лейкоцитарная масса с препаратом в течение 3 часов инкубируется при определенном температурном режиме. Впоследствии лейкоциты, уже активированные иммуномодулятором, возвращаются пациенту посредством капельницы.

Инкубация лейкоцитов с иммуномодулятором проводится для того, чтобы существенно повысить эффективность иммунокоррегирующего препарата и существенно снизить риск возможных побочных реакций.

Курс лечения

 

Количество и периодичность процедур

Инкубация клеточной массы. Количество процедур 5–7 с периодичностью один раз в сутки. Особенно это важно при использовании антибиотиков для инкубации, так как пропуски процедур недопустимы.

Инкубация лейкоцитарной массы. Количество процедур 3–5 с периодичностью один раз в сутки.

 

Продолжительность процедур

Инкубация клеточной массы. Продолжительность процедуры 2 часа, если она применяется самостоятельно без сочетания с другими видами экстракорпорального лечения.

Инкубация лейкоцитарной массы.

Продолжительность процедур 6 часов.

 

Применение процедуры

Инкубация клеточной массы применяется самостоятельно или в сочетании с другими процедурами — криоаферезом, ультрафиолетовым облучением крови.

Инкубация лейкоцитарной массы используется как самостоятельная процедура.

Экстракорпоральная фармакотерапия в отделении гемокоррекции Клинического госпиталя на Яузе

В отделении гемокоррекции Клинического госпиталя на Яузе экстракорпоральную фармакотерапию выполняют врачи с большим практическим опытом работы. Мы применяем проверенные временем и хорошо зарекомендовавшие себя методы гемокоррекции с использованием оборудования последнего поколения. Экстракорпоральная фармакотерапия — безопасная процедура, которая, однако, требует контроля за состоянием пациента со стороны специалистов на протяжении всего сеанса и строгого соблюдения всех правил методики. При проведении экстракорпоральной фармакотерапии применяются только стерильные одноразовые расходные материалы, что обеспечивает полную безопасность пациента.

 

Как это происходит

Пациент приходит в назначенное время и располагается в удобном кресле. Далее в вену вставляется игла, как при установке капельницы, другого дискомфорта нет. Так пациент сидит до конца процедуры: все, что от него требуется, — это не сгибать руку, в которую введена игла. В ходе процедуры можно читать журналы, книги, разговаривать по телефону, смотреть телевизор, слушать музыку, работать на ноутбуке, используя Wi-Fi-подключение, и т.д. Также по желанию пациента ему могут быть предложены чай и кофе.

После процедуры на место постановки иглы накладывается компрессионная повязка, с которой пациент покидает клинику. Повязку необходимо держать не менее 6 часов.

 

 

Подготовка пациента к процедуре

• Процедуры проводятся только при наличии у пациента обследования на:
  • гепатит В
  • гепатит С
  • ВИЧ
• Перед лечением пациент должен ознакомиться, заполнить и подписать документы:
  • Информированное добровольное согласие на лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру)»
  • «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство»

Для проведения экстракорпоральной фармакотерапии никакой специальной подготовки не требуется.

 

Если лечащий врач назначит перед процедурой взятие крови для проведения каких-либо анализов, то пациенту необходимо прийти натощак. После забора крови для анализа пациент может перекусить. Чай или кофе предложит персонал клиники.

Цель лечения

Инкубация клеточной массы позволяет достичь:

• купирования либо значительного уменьшения признаков заболевания
• достижение стойкой ремиссии и увеличения ее периода, уменьшения интенсивности возможных последующих обострений при хронических заболеваниях
• нормализации или улучшения показателей анализов крови, цитологического исследования и т.д.
• нормализации или улучшения данных инструментальных исследований (УЗИ, эндоскопические исследования и т.д.)
• улучшения самочувствия пациента, которое связано с купированием активного воспалительного процесса в организме

Положительные эффекты после процедуры инкубации лейкоцитарной массы связаны с повышением уровня иммунной защиты организма, а именно:

• купирование признаков воспалительных явлений в организме либо значительное уменьшение их проявлений
• достижение стойкой ремиссии и увеличение периода ремиссии при хронических воспалительных заболеваниях
• нормализация или улучшение показателей анализов крови, цитологического исследования и т. д.
• нормализация или улучшение данных инструментальных исследований (УЗИ, эндоскопические исследования и т.д.)
• улучшение самочувствия пациента, которое связано с купированием активного воспалительного процесса в организме

Показания к проведению

Инкубация клеточной массы в сочетании с другими процедурами гемокоррекции применяется при лечении следующих заболеваний:

• Антифосфолипидный синдром
• Атопический дерматит
• Аутоиммунный гепатит
• Аутоиммунный тиреоидит
• Болезнь Крона
• Болезнь Такаясу
• Бронхиальная астма
• Геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна – Геноха)
• Гломерулонефриты
• Гранулематоз Вегенера
• Диффузный нейродермит
• Крапивница
• Миастения гравис
• Неспецифический язвенный колит
• Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей
• Облитерирующий тромбангиит
• Подагра
• Рассеянный склероз
• Ревматоидный артрит
• Синдром Гийена – Барре
• Синдром Гудпасчера
• Синдром хронической усталости
• Системная красная волчанка
• Склеродермия
• Узелковый периартериит
• Экзема

Инкубация клеточной массы с антибиотиками показана при любых инфекционно-воспалительных заболеваниях в частности:

• Аднексит
• Пиодермия
• Пиелонефрит
• Простатит
• Псориаз
• Трихомониаз
• Угревая болезнь (акне)
• Хламидиоз

Инкубация лейкоцитарной массы с иммуномодуляторами показана при хронических длительно текущих воспалительных процессах:

• Аднексит
• Пиодермия
• Пиелонефрит
• Простатит
• Псориаз
• Трихомониаз
• Угревая болезнь (акне)
• Хламидиоз
• любых хронических воспалительных заболеваниях

Противопоказания

Противопоказания разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютные (нельзя проводить процедуру ни в коем случае):

• наличие очага кровотечения или высокий риск возобновления кровотечения
• наличие невскрытого гнойного очага
• аллергические реакции на компоненты, используемые в ходе сеанса

Относительные (можно проводить процедуру, но под более пристальным контролем врача, а также в ситуации, когда без процедуры сложно справится с заболеванием):

• сердечно-сосудистые заболевания в стадии тяжелой декомпенсации
• гипотония (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.)
• выраженная анемия (низкий уровень гемоглобина)
• выраженная гипопротеинемия (низкий уровень белка крови)
• флебиты периферических вен в стадии обострения
• отсутствие венозного доступа
• алкогольное опьянение или абстинентный синдром
• острая стадия инфекционных заболеваний и воспалительных процессов
• нарушения гемостаза (снижение или отсутствие свертываемости крови)
• психические заболевания
• менструация
• угроза преждевременных родов или выкидыша на ранних сроках беременности

Осложнения

Серьезные осложнения при экстракорпоральных методах лечения очень редки.

Немногочисленные осложнения включают в себя:

• кровотечение из места пункции вены (сосудистого доступа), которое быстро останавливается наложением тугой повязки на место кровотечения
• кратковременное чувство головокружения в связи с небольшими колебаниями артериального давления во время процедуры
• незначительная общая слабость между процедурами, которая возникает далеко не у всех и не влияет на привычный образ жизни
• аллергические реакции на препараты, применяемые во время процедуры.

Реже могут возникнуть следующие ощущения:

• кратковременные головная боль и небольшая тошнота, связанная с колебаниями артериального давления в процессе процедуры
• онемение или покалывания в области носа, губ, пальцев конечностей, которые, как правило, проходят самостоятельно и быстро
• в начале лечения может возникнуть обострение заболевания
• подергивания мышц возникают очень редко и проходят, как правило, самостоятельно

Более серьезные осложнения могут возникнуть при лечении тяжелых заболеваний у пациентов, пребывающих изначально в тяжелом состоянии, как правило, находящихся в условиях реанимационного отделения.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

 

Экстракорпоральные методы лечения, онлайн-запись на консультацию к специалисту – сеть клиник МЕДСИ

Преимущества нашего Центра:

• 65 000 процедур
• 16 000 вылеченных пациентов
• Более 500 научных работ в России и за рубежом
• Опыт лечения технологиями ЭМЛ 40 лет. Самый большой опыт лечения методом иммуносорбции в мире – более 28 лет
• Комфортные условия проведения процедуры

Для долгих лет и лучшего качества жизни

Использование экстракорпоральных методов лечения – инвестиции в свое комфортное будущее. По статистике люди, в отношении которых применяют ЭМЛ-технологии в лечении тяжелых заболеваний, живут значительно дольше, у них реже наблюдаются инфаркты миокарда и инсульты.

«Инновационные технологии лечения ЭМЛ успешно применяются в нашем Центре, а также во многих ведущих медицинских клиниках Европы, США, Японии. Методики зарекомендовали себя как наиболее эффективная альтернатива «традиционному» лечению большого спектра заболеваний. Для некоторых пациентов с тяжелыми, тяжело излечимыми и неизлечимыми диагнозами это единственная возможность избавиться от заболевания и поддержать хорошее качество жизни»

Коновалов Геннадий Александрович
Председатель Научного Совета ГК МЕДСИ, Лауреат Премий Правительства РФ, директор бизнес-единицы «Белорусская», Доктор медицинских наук / Профессор.

Экстракорпоральные методы лечения (ЭМЛ) – что это такое?

Человеческий организм является достаточно хрупкой системой, которая разрушается из-за неблагоприятного воздействия окружающей среды. Мы ежедневно подвергаемся воздействию вредных веществ, которые попадают в организм с пищей, водой, воздухом, косметикой, бытовой химией, одеждой.

Сейчас всё больше людей убеждается в эффективности новых технологий ЭМЛ по удалению из крови вредных веществ – причин многих заболеваний. Применение современных ЭМЛ-технологий позволяет улучшить качество жизни и результаты лечения, что, в конечном счете, играет важную роль в проблеме долголетия.

Наши технологии высокоэффективны

• В лечении заболеваний:
• Атеросклероз
• Рефрактерная гиперхолестеринемия
• Кардимиопатия
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
• Восстановление после ишемического инсульта
• Рассеянный склероз
• Церебральная дисциркуляция
• Аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, миастения Гравис и др.
• Хронический гепатит
• Нейросенсорная тугоухость
• Сахарный диабет, осложнения сахарного диабета
• Диабетическая и старческая ретинопатия, диабетическая стопа
• Аллергия
• Бронхиальная астма
• Подагра
• Хронический пиелонефрит
• Предменструальный синдром
• Климактерический синдром
• Невынашивание беременности
• Токсикозы беременности
• Выраженная дислипидемия при беременности
• Хронические инфекции (например, герпес и цитомегаловирус)
• Антифосфолипидный синдром
• Злокачественная гипертония
• Метаболический синдром
• Отравление металлами
• Эректильная дисфункция
• Аутоиммунный тиреоидит
• Атопический дерматит
• Вязкость крови
• Заболевания печени
• Для профилактики заболеваний:
• Атеросклероз
• ИБС
• Инсульт
• Повторное стенозирование после операции на сосудах сердца
• Аллергия и многие другие

В центре диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской эффективно применяются все ЭМЛ-технологии:

• Плазмаферез
• Каскадная плазмофильтрация
• Иммуносорбция
• Реоферез (HELP)
• Плазмосорбция
• Эритроцитоферез
• Тромбоцитоферез
• Другие методы афереза

Амбулаторно применяются лучшие мировые инновационные технологии на самом современном оборудовании США, Японии, Германии и России. Процедуры проводятся под наблюдением врачей, имеющих большой клинический опыт – от 15 до 30 лет, прошедших обучение в Европе и США.

Преимущества технологий ЭМЛ

• Помогает при отсутствии эффекта от лекарств
• Очищает кровь от токсинов
• Длительный эффект
• Быстрый результат

Что происходит в результате процедуры ЭМЛ?

• Улучшается кровоток в сосудах
• Кровь очищена от вредных веществ
• Улучшаются параметры движения крови по сосудам
• Укрепляется иммунитет
• Повышается эффективность медикаментозного лечения
• Сводятся к минимуму дозы лекарств
• Практически нет побочных действий
• Повышается выносливость к физическим нагрузкам
• Улучшается качество жизни

Больше половины людей, умирающих от инфаркта и инсульта в возрасте 30-50 лет, имеют наследственные нарушения липидного обмена. В России только у 1% этих больных устанавливается правильный диагноз.

Это заболевание не поддается традиционной терапии. В связи с этим больные не получают необходимого лечения, что впоследствии приводит к развитию инфаркта или инсульта.

У руководителя Центра Диагностики и Инновационных медицинских технологий профессора Коновалова Геннадия Александровича имеется самый продолжительный опыт в мире эффективного лечения тяжелых форм семейной дислипидемии, применения препаратов последнего поколения для лечения этого серьёзного заболевания и профилактики его грозных осложнений. Под его руководством в КДЦ МЕДСИ на Белорусской используют самые инновационные методики лечения таких пациентов, если традиционное медикаментозное лечение не помогает.

В результате лечения атеросклеротические бляшки уменьшаются или прекращают увеличиваться. Состояние сосудов и самочувствие улучшается.

Экстракорпоральные методики детоксикации: гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция

Около 200 различных заболеваний поддаются лечению и коррекции благодаря детоксикации крови. Наиболее популярными эффективными способами лечения и профилактики болезней стали:

• Гемодиализ — метод очищения крови, использующийся для пациентов с почечной недостаточностью. Проводится на аппарате «искусственная почка», позволяет максимально снизить последствия острых бактериальных инфекций.
• Плазмаферез — предполагает фильтрацию плазмы, при которой клетки крови остаются в организме, а плазма — жидкая часть крови — вместе с токсическими веществами, содержащимися в ней, удаляется.
• Гемосорбция — детоксикация крови и регуляция гемостаза достигается путем взаимодействия с сорбентом.

Все процедуры проводятся на современном оборудовании под надзором врача и медперсонала. Используются только одноразовые стерильные материалы, поставляющиеся в специальных упаковках, что обеспечивает максимальную безопасность пациенту.

Процедура детоксикации обладает множеством преимуществ:

• Метод и длительность очистки определяются с учетом индивидуальных особенностей организма, включая полный анализ состояния здоровья
• За короткое время исчезают острые проявления болезни
• Ремиссия наступает значительно быстрее
• Значительно повышается эффект параллельного «традиционного» лечения
• Выступает действенной альтернативой при лечении отравлений, аутоиммунных болезней и др.

Вышеперечисленные методы с успехом позволяют провести очистку крови, стимулировать естественные процессы детоксикации в организме, и даже заместить на время соответствующую функцию органов выделительной системы, если они повреждены. В ФНКЦ ФМБА России действует кабинет экстракорпоральных методов лечения, благодаря чему вы всегда можете обратиться за консультацией или записаться на процедуру к нашим специалистам.

Экстракорпоральная гемокоррекция (плазмаферез) | Клиническая больница №122 имени Л.Г.Соколова Федерального Медико-Биологического Агентства

15.04.2016

Экстракорпоральная гемокоррекция (ЭГ) – если переводить дословно, то значение слова «экстракорпоральная» — это происходящая или находящаяся вне тела человека, «гемо» – это начальная часть слов имеющих отношение к крови (напр. гемоглобин, гемофилия и т.п.), и «коррекция» — внесение изменений во что-либо, устранение недостатков.

1.1.0.0.2.1.0.0″>Таким образом, экстракорпоральная гемокоррекция — это направление современной медицины, основанное на удалении из крови, взятой из организма человека, токсических веществ, метаболитов, антител и компонентов, вызывающих патологии или поддерживающих болезнь.

Показания к проведению ЭГ весьма широки. Это и аутоиммунные и аллергические заболевания, нарушение обмена веществ, сердечнососудистые заболевания, инфекционно-воспалительные (в том числе акне, герпес, гепатит С) и многие другие заболевания. Благодаря воздействию на компоненты крови вне организма удается кардинальным образом изменить их свойства и добиться быстрого выздоровления или стойкой ремиссии заболевания.

В КБ № 122 выполняются следующие методы ЭГ :
• Плазмаферез • Плазмообмен аутоплазмой
• Каскадная плазмофильтрация • Плазмообмен • Лейкоцитаферез • Тромбоцитаферез
1.1.0.0.2.1.0.0.1.$newline17/=10″/> • Эритроцитаферез
• Плазмосорбция
• Гемосорбция
• Ультрафильтрация • Криоплазмасорбция.
• Ультрафиолетовое облучение крови
• Лазерное облучение крови • Озонотерапия.
Более подробно о каждом методе читайте на странице кабинета экстракорпоральной гемокоррекции и фотогемотерапии.

---

Запись к заведующему кабинетом гемокоррекции

Генделю Леониду Леонидовичу

осуществляется по телефону:

 

Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции и фотогемотерапии

В Кабинете экстракорпоральной гемокоррекции и фотогемотерапии вы можете получить весь спектр услуг по очищению крови (синонимы: эфферентная терапия, экстракорпоральная гемокоррекция, гемаферез).

К методам экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ) относятся трансфузиологические операции направленного количественного и качественного изменения клеточного, белкового, водно-электролитного, метаболического, газового состава крови, лимфы, ликвора во внеорганизменном перфузионном контуре кровообращения. Эти методы оказывают комплексное действие на организм. Это связано с тем, что при проведении операций ЭГ происходит вмешательство в среды, обеспечивающие в целостном организме поддержание метаболического и информационного гомеостаза.

Лечение основано на методах очищения крови от токсических веществ, коррекции ее реологии (текучести), иммунитета и метаболических нарушений. Все операции проводятся на современной аппаратуре, с использованием новейших технологий и только одноразовых стерильных материалов. Лечение полностью исключает инфицирование вирусом гепатита В, С, ВИЧ и другими возбудителями, передающимися через кровь.

Кабинет располагается на базе многопрофильной ФГБУ СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России, что позволяет проводить любые виды лабораторного и инструментального обследования (включая компьютерную и ядерно-магнитно-резонансную томографию), на высоком уровне корректировать лечение основного заболевания и проводить лечение сопутствующих заболеваний, госпитализировать больных в палаты терапевтического и хирургического профиля различной степени комфортности.

Выполняются следующие виды медицинских услуг
Комбинированные эфферентные методики (более 10 вариантов).

Плазмаферез – метод ЭГ, основанный на удалении определенного объема плазмы крови больного и замещении ее коллоидными или кристаллоидными растворами. Курс лечения состоит из 3 – 5 операций плазмафереза, с интервалом 1-2 дня.

Методы ультрафиолетового или лазерного облучения крови основаны на внутрисосудистом облучении определенного количества крови низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером или ультрафиолетовым излучением. Курс лечения состоит из 5-10 процедур. Эти операции применяются для противовоспалительного и антиаллергического воздействия на организм, повышения иммунитета, активизации регенераторных процессов, разжижения крови, профилактики тромбозов, детоксикации.

Использование этих методов очищения крови позволяет:

• Добиться быстрого выздоровления или стойкой ремиссии заболевания (на фоне адекватной базисной терапии).
• Избежать, в большинстве случаев, рецидивов заболевания.
• Значительно уменьшить вероятность применения хирургических методов лечения.
• Существенно снизить дозу лекарственных препаратов. (гормонов, антибиотиков и.т.д.)
• Свести до минимума вероятность развития различных осложнений основного заболевания: инфарктов, инсультов, тромбозов, сепсиса и.т.д.

Лечение высокоэффективно при безуспешности обычных методов терапии.

Заболевания, при которых применяются методики экстракорпоральной гемокоррекции

В Кабинете экстракорпоральной гемокоррекции и фотогемотерапии придерживаются индивидуального подхода к лечению больных с учетом тяжести основного и сопутствующих заболеваний, данных лабораторно-диагностических исследований и с оценкой эффективности каждой процедуры. Количество процедур на курс лечения и их интенсивность определяются на первичной консультации врача с последующей коррекцией в зависимости от динамики клинико-лабораторных показателей у пациентов. Лечение проводится в амбулаторном режиме или в условиях дневного стационара.

Показания и эффективность проведения экстракорпоральной гемокоррекции в зависимости от заболевания.

Перечень рекомендуемых исследований для направления пациентов на лечение методами эфферентной терапии:

1. Группа крови и резус фактор.
2. Форма – 50
3. Реакция микропреципитации (на сифилис)
4. Вирусные гепатиты А, В, С.
5. Клинический анализ крови и мочи.
6. Общий белок.
7. Сахар крови.
8. Фибриноген.
9. Протромбин.
10. АЛТ, АСТ.
11. Липидограмма (по показаниям).
12. Посев материала на микрофлору и чувствительность к антибиотикам ( по показаниям, желательно).

---

Записаться на приём к специалисту
кабинета экстракорпоральной гемокоррекции
и фотогемотерапии
можно по телефонам:
+7(812)363-11-22 и
+7(812)558-86-08. 

Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции и фотогемотерапии находится по адресу:

194291, Россия, Санкт-Петербург, пр.Культуры 4, ФГБУ СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России, 8 этаж стационара (терапевтическое крыло). 

Должность: Заведующий отделелением переливания крови, врач-трансфузиолог

Экстракорпоральные методы лечения в НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД»

Экстракорпоральные методы лечения в НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД»

В нашем учреждении широко применяются экстракорпоральные методы лечения – терапевтический плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, методы диализной терапии, включая заместительную почечную терапию  при острой и хронической почечной недостаточности.

Кабинет гравитационной хирургии крови, входящий в состав Центра нефрологии, диализа и гемафереза,  предлагает все основные виды эфферентных методик:

• Дискретный плазмаферез (малообъемный на центрифуге и высокообъемный на американском аппарате Haemonetics)
• Ультрафиолетовое облучение крови (УФО)
• Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК)
• Гемодиализ
• Гемодиафильтрация

Лечебный плазмаферез применяется при большом количестве заболеваний и состояний. Его суть заключается в фильтрации жидкой части крови – плазмы, которую  вместе с находящимися в ней токсинами пропускают через специальные плазмофильтры. Процедура выполняется аппаратом с одноразовыми расходными элементами,  который полностью исключает возможность передачи инфекции,  а также не использует компоненты крови от донора.

 

Ультрафиолетовое и лазерное облучение крови  обладают широкими терапевтическими возможностями и оказывают  многокомпонентное воздействие на кровь – от детоксикационного до иммуноопосредованного. При процедуре  в вену вводится одноразовая игла со световодом на конце и в течение 20 минут на клетки и плазму крови воздействует лазерное или ультрафиолетовое излучение.

 

Эти  методы лечения продемонстрировали свою эффективность в составе комплексной терапии широкого спектра заболеваний в различных сферах: неврология, эндокринология, нефрология и интенсивная терапия, офтальмология, урология, гинекология, при болезнях сосудов, соединительной ткани, глазных, аутоиммунных, кожных, аллергических заболеваниях. С полным перечнем заболеваний вы можете ознакомиться здесь.

 

Запись к специалистам и на процедуру по телефонам:

8 495 925 02 02

8 800 234 34 34 (Единый контакт-центр сети здравоохранения «РЖД-Медицина»)

Отделение экстракорпоральных методов очистки крови

Отделение экстракорпоральных методов обработки крови:

 

Заведующая отделением  экстракорпоральных методов обработки крови (ЭКМОК) Давыденко Татьяна Евгеньевна  врач анестезиолог-реаниматолог, трансфузиолог высшей категории,          кандидат медицинских наук

 

 

     Отделение  Экстракорпоральных методов обработки крови  СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» создано в 1996 году как  отделение, осуществляющее помощь пациентам с разнообразной патологией современными способами экстракорпоральной детоксикации и фотогемотерапии. На протяжении длительного времени методическую, научно-практическую, организационную  помощь отделению  оказывали Центр лазерной медицины  и кафедра патфизиологии  Санкт-Петербургского государственного медицинского универ ситета им. акад.И.П.Павлова. За время совместной работы выполнено более 40 научных работ, в которых поднимались вопросы практического использования методов фотогемотерапии (совершенствовались показания, был определен круг противопоказаний, вопросы технологического  обеспечения при  проведении методик, поднимались вопросы эффективности этих методов при различной патологии)

      Накопленный клинический опыт  показал, что трансфузиологические операции экстракорпоральной детоксикации  и фотогемотерапии улучшают  результаты лечения различных заболеваний и травм. Однако высокая  лечебная эффективность и безопасность  этих процедур  возможны только при их применении  в специализированных подразделениях лечебного учреждения, строгом соблюдении методики выполнения и соответствующей подготовки медперсонала 

     В отделении экустракорпоральных методов обработки крови СПбГБУЗ  госпиталь для ветеранов войн представлены все наиболее широко используемые в настоящее время процедуры и операции экстракорпоральной гемокоррекции:

• ПЛАЗМАФЕРЕЗ
• ЦИТАФЕРЕЗ
• ПЛАЗМОСОРБЦИЯ
• ПЛАЗМООБМЕН
• ПЛАЗМООБМЕН АУТОПЛАЗМОЙ, подвергшейся КРИОСОРБЦИОННОЙ ОБРАБОТКЕ
• ГЕМОСОРБЦИЯ
• экстракорпоральная фармакотерапия
• ФОТОГЕМОТЕРАПИЯ (ВЛОК И УФОК)
• Специальные программы инфузионной терапии   с индивидуальным подходом в выборе метода и кратности проведения методик

Отделение оснащено современной аппаратурой, позволяющей проводить  процедуры и трансфузиологические операции на высоком уровне. Весь персонал отделения — это высоквалифицированные специалисты, имеющие огромный опыт работы по специальности .

           

Наиболее популярны и эффективны  следующие методики:

 Плазмаферез — наиболее известный метод очищения крови, при котором из организма человека удаляется плазма, содержащая токсические вещества и продукты нарушенного обмена веществ.

Фотогемотерапия — изменение свойств и состава крови под воздействиемультрафиолетового и лазерного света.

   Методы гемокоррекции наиболее эффективны в лечении следующих заболеваний:

  любые формы проявления сосудистых нарушений:  церебральный атеросклероз, в том числе, осложненный инсультом, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, диабетическая ангиопатия

• обменные нарушения ( дислипидемия, подагра, ожирение, нарушения углеводного обмена)
• иммунология (иммунодефицитные состояния, хронический рецидивирующий фурункулез, рожистое воспаление, герпетическая инфекция, саркоидоз легких, экзогенный и аллергический альвеолит)
• аллергические  и инфекционно-аллергические заболевания: бронхиальная астма,

рецидивирующая крапивница, отек Квинке, поллиноз, токсикодермии различного генеза и др.

• дерматологические заболевания (псориаз,экзема, атопический дерматит, нейродермит)
• многие хирургические заболевания: облитерирующий атеросклероз  сосудов нижних конечностей, варикозное расширение вен нижних конечностей и осложнения течения болезни, хронический гастрит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и многие др..

   В последние годы методы гемокоррекции активно используются в косметологии с целью омоложения организма и активации процессов тканевого обмена. В любом возрасте  проведение курсов экстракорпорального очищения организма, стимуляция иммунитета  позволяют улучшить качество и продолжительность активной жизни.

Лечение в отделении

проводится как в стационарных, так и амбулаторных условиях.

Консультативные дни:

ежедневно, кроме субботы и воскресенья

с 10.00 до 14.00

Запись осуществляется через колл- центр госпиталя 

телефон call-центра (812) 670-94-44 (по будним дням с 9.00 — 17.00)

запись на амбулаторную консультацию и лечение по хозрасчету и ДМС (кабинет №109):

телефоны: (812) 670-91-31 и (921) 184-96-71

Как добраться: до станции метро: от м. Ломоносовская: автобус №8, 12, 118, 140; троллейбус №27 до остановки Дальневосточный проспект, пройти 610 метров до дома 63 по Дальневосточному проспекту, вход через Амбулаторно-консультативное отделение.

 

Что должен знать реаниматолог?

Indian J Crit Care Med. 2018 Dec; 22 (12): 862–869.

Виджой Кумар Джа

Отделение нефрологии, Командный госпиталь ВВС Бангалор, Бангалор, Карнатака, Индия

К.В. Падмапракаш

¹ Департамент медицины, INHS Калиани, Висакхапатнам, Департамент Андхра-Прадеш

, Индия

Командный госпиталь Air Force Bangalore, Бангалор, Карнатака, Индия

¹ Департамент медицины, INHS Kalyani, Visakhapatnam, Андхра-Прадеш, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Виджой Кумар Джа, врач и нефролог, отделение нефрологии, Командный госпиталь ВВС Бангалор, Бангалор — 560 007, Карнатака, Индия. Электронная почта: moc.liamg@dmahjkv, moc.liamffider@dmahjkv Авторское право: © 2018 Indian Journal of Critical Care Medicine

Это журнал с открытым доступом, и статьи распространяются в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 , который позволяет другим создавать ремиксы, настраивать и развивать работу в некоммерческих целях, при условии предоставления соответствующего кредита и лицензирования новых произведений на идентичных условиях.

Abstract

Экстракорпоральное лечение (ECTR) представляет собой метод лечения, способствующий удалению эндогенных или экзогенных ядов и поддерживающий или временно заменяющий жизненно важный орган. Эта статья призвана предоставить краткий обзор технических аспектов и потенциальных показаний и ограничений различных ECTR, подчеркивая важные характеристики ядов, поддающихся ECTR, и наиболее подходящие рецепты, используемые в условиях острого отравления. Также обсуждались различные принципы, которые регулируют устранение яда с помощью ECTR (диффузия, конвекция, адсорбция и центрифугирование), и то, как компоненты ECTR могут быть отрегулированы для максимального удаления.

Ключевые слова: Терминальная стадия почечной недостаточности, экстракорпоральное лечение, гемоперфузия, периодический гемодиализ

ВВЕДЕНИЕ

Для большинства случаев воздействия ядовитых веществ требуется только поддерживающая терапия. Экстракорпоральное лечение (ECTR) требуется в 0,1% случаев интоксикации. [1] ECTR представляет собой гетерогенную группу методов лечения, способствующих удалению эндогенных или экзогенных ядов, поддерживающих или временно заменяющих жизненно важный орган, или их комбинации.Использование гемодиализа для устранения токсических веществ предшествовало его использованию при терминальной стадии болезни почек (ESKD) на много лет. Первый успешный эксперимент in vivo с гемодиализом был проведен в 1913 году, и было продемонстрировано удаление салицилатов из отравленных животных [2]. Тем не менее, по прошествии стольких лет применение ECTR в лечении отравленных пациентов остается спорным. Многопрофильная и многонациональная рабочая группа, известная как Экстракорпоральное лечение отравлений (EXTRIP), была создана с целью прояснить роль ECTR в клинической практике путем разработки рекомендаций, основанных на доказательствах и мнениях экспертов.[3]

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ УДАЛЕНИЯ ТОКСИЧНЫХ ВЕЩЕСТВ

Существуют различные методы удаления токсичных веществ с помощью ECTR: диффузия, конвекция, адсорбция и центрифугирование [].

Таблица 1

Важные параметры для оптимизации клиренса с помощью различных экстракорпоральных методов лечения

Диффузионный гемодиализ

При прерывистом гемодиализе (ИБС) движение частиц (растворенных веществ) осуществляется за счет диффузии, т. Е. Градиента концентрации из одного отсека к другому через полупроницаемую мембрану.Характеристики, влияющие на клиренс растворенного вещества посредством диффузии, включают величину градиента концентрации (скорость потока крови и диализата), продолжительность терапии и состав фильтра. Максимально возможный клиренс растворенного вещества соответствует более медленному из двух потоков (Qb — скорость кровотока и Qd — скорость потока диализата), который будет этапом ограничения скорости. Клиренс мелких водорастворимых растворенных веществ будет превышать клиренс более крупных частиц, поскольку подвижность растворенного вещества между отсеками влияет на клиренс.Может быть обеспечено достижение соотношения Qd / Qb> 2,5: 1, чтобы очистка небольших молекул не ограничивалась потоком диализата. [4] Противоточное направление потока диализата обеспечивает на 20–30% лучшие зазоры для небольших молекул, чем параллельное направление потока. Увеличение Qb также увеличивает клиренс средних молекул, таких как ванкомицин, при использовании высокопоточного фильтра. Аналогичные результаты были показаны при отравлениях фенобарбиталом, литием и фенитоином, где клиренс достигал плато, когда Qb превышал приблизительно 300 мл / мин в контексте Qd 500 мл / мин.Увеличение Qb и Qd связано с меньшим увеличением клиренса молекул среднего размера за счет диффузии, таких как витамин B12 и β2-микроглобулин, без значительных изменений для более крупных молекул, таких как декстран. [5] Qb обычно ограничивается <400 мл / мин при использовании внутрисосудистого катетера из-за турбулентности крови и сопротивления в трубке. Увеличение Qd увеличивает клиренс примерно на 10-20% для молекул с малой молекулярной массой (MW), но не влияет на клиренс более крупных молекул.[6,7] Имеется улучшенный клиренс растворенных веществ с более высокой молекулярной массой по сравнению с растворенными веществами с малой молекулярной массой с высокопроницаемыми мембранами. Одновременное использование более одного фильтра или даже двух отдельных цепей может увеличить зазор. [8] Преимущество любой конфигурации (последовательной или параллельной) обеспечивает постепенное увеличение клиренса примерно на 5-7% за счет эффекта увеличения площади поверхности для фильтрации и улучшения клиренса малых молекул, особенно у пациентов очень большого размера [8].

Диализ альбумина может способствовать выведению токсинов, сильно связанных с белками, поскольку несвязанная фракция диффундирует в сторону диализата, где она связывается с альбумином и улавливается.Со стороны крови будет нарушение равновесия связывания с белками, и большее количество лекарственного средства станет несвязанным и пересечет мембрану, чтобы очиститься. [9] Благоприятное влияние большей концентрации альбумина на клиренс токсинов, связанных с белками, наблюдалось для диазепама, вальпроевой кислоты и карбамазепина.

ИБС часто доступна, наименее дорогая, с меньшим количеством осложнений и быстрее всего реализуется по сравнению с гемоперфузией, терапевтическим плазмообменом (ТПЭ) или альбуминовым диализом. Способность ИБС лечить сопутствующие метаболические нарушения и ее значительная способность очищать широкий спектр токсических веществ [10] являются основными причинами, по которым ИБС остается методом выбора при большинстве отравлений.Продолжительность ИБС при отравлении может быть увеличена в зависимости от клинических условий и наличия медсестер. Диализат обычно подбирается для пациента, нуждающегося в диализе, поскольку у этих отравленных пациентов метаболический профиль может сильно отличаться от профиля почечной недостаточности.

Конвекционная гемофильтрация

При гемофильтрации (HF) яд и растворитель одновременно удаляются конвекцией и заменяются физиологическим раствором, тогда как периодическая гемодиафильтрация (HDF) сочетает конвекцию и диффузию.При конвекции происходит движение растворителя и растворенных веществ в соответствии с градиентом давления (сопротивление растворителя), и для поддержания объемного гомеостаза пациенту повторно вливается ультрачистая замещающая жидкость. Эффективность конвекции в основном зависит от размера пор мембраны диализатора. Конвекция позволяет удалять яды размером до 25 000 Да. Поскольку подавляющее большинство известных ядов имеет низкую молекулярную массу (<2000 Да), HF не кажется более предпочтительным, чем HD, при большинстве отравлений. Факторы, влияющие на клиренс растворенного вещества во время конвекции, включают Qb, скорость ультрафильтрации (Q _UF ), место замещения жидкости и тип гемофильтра.Клиренс растворенного вещества увеличивается при увеличении Qb или Q _UF . Разница в зазорах между конвекцией и диффузией увеличивается по мере увеличения молекулярной массы растворенного вещества. Увеличение Qb оказывает более ограниченное влияние на удаление более крупных молекул, таких как β2-микроглобулин, по сравнению с более мелкими молекулами. [11] HF после разбавления связан с повышенным риском свертывания крови на фильтре и требует антикоагуляции, что не является существенным при предварительном разбавлении. [12] Клиренсы растворенных веществ среднего размера до 10 000 Да выше при использовании мембраны с высокой магнитной индукцией и становятся незначительными при МВ> 20 000 Да.Еще одним преимуществом большей площади поверхности фильтра является то, что он может выдерживать более высокие трансмембранные давления в течение более длительного периода времени [6], обеспечивая более высокие Qb и конвективные потоки через мембрану. Мембраны с утечкой белков, называемые мембранами с высоким порогом отсечки (HCO) или «сверхтекучими», представляют собой высокопроницаемые мембраны с улучшенным удалением связанных с белками растворенных веществ и несвязанных растворенных веществ большого размера за счет более значительной потери альбумина. [13] Мембраны, пропускающие белок, могут использоваться для ядов, которые сильно связываются с белками, учитывая тот факт, что потеря альбумина, вероятно, имеет незначительное клиническое значение, когда эти фильтры используются в течение ограниченного числа сеансов.[14] Диффузия и конвекция имеют сравнимый эффект на просвет для молекул с меньшим молекулярным весом (<500–1000 Да), в то время как конвекция обеспечивает гораздо больший зазор для молекул со средним молекулярным весом (1000–10 000 Да) по сравнению с диффузией. Следовательно, клиренс молекул с малой молекулярной массой может быть увеличен путем добавления конвекции к диффузии, тем самым увеличивая общую скорость стока. [15] Однако обратное не верно для молекул со средней молекулярной массой. При HDF ультрафильтрация и предварительное разведение могут иметь негативное влияние на трансмембранные градиенты концентрации; однако добавление конвекции может улучшить удаление некоторых растворенных веществ, таких как фосфор.[16]

НЕПРЕРЫВНАЯ ЗАМЕНА ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ / ПОДДЕРЖИВАЕМЫЙ НИЗКОЭФФЕКТИВНЫЙ ДИАЛИЗ

Непрерывная заместительная почечная терапия (ЗЗПТ) часто используется в условиях интенсивной терапии для лечения острого повреждения почек, особенно у пациентов с перегрузкой жидкостью и гемодинамически нестабильными пациентами. Клиренс от ядов при ПЗПТ на 50–80% меньше, чем при прерывистых методах лечения, из-за более низкой скорости кровотока и / или сточных вод. [17] Например, клиренс метанола обычно ограничивается менее 50 мл / мин при ПЗПТ, в то время как он может превышать 200 мл / мин при ИБС.CRRT после сеанса HD используется некоторыми клиницистами, чтобы минимизировать повторное повышение концентрации яда или отскок. Устойчивый низкоэффективный диализ (SLED) — это гибридная методика, обычно предоставляемая как длительное лечение с использованием как уменьшенных Qd, так и Qb, и отличается от CRRT в трех областях, а именно: более короткая продолжительность, более высокий Qd, чем CRRT, и может применяться с использованием того же оборудования, что и стандарт IHD. Хотя SLED использует более высокий Qd, чем CRRT, небольшой клиренс растворенных веществ между этими двумя модальностями, как сообщается, схож.[10] Смоделированный клиренс средних и крупных растворенных веществ во время CRRT больше, чем во время SLED, вероятно, из-за увеличенной продолжительности и дополнительного конвективного зазора в CRRT. [18] При отравлении литием после диализа яд может перейти из места токсичности центральной нервной системы (ЦНС) в относительно более доброкачественный сосудистый отдел [19] и может, кроме того, предоставить дополнительную возможность для экстракорпорального удаления. Когда удаление яда является неотложным, SLED и CRRT не являются предпочтительным методом лечения, если не существует другого метода или если у нестабильного пациента не требуется ультрафильтрация.[20]

Адсорбция / гемоперфузия

Адсорбция — это процесс, при котором частицы, находящиеся в компартменте крови, обратимо или необратимо связываются с поверхностью колонки (или сорбента). Его вклад в общий клиренс варьируется, и его нелегко предсказать, учитывая тип фильтра и / или молекулярную массу яда. [21] Он оказывает незначительное влияние на клиренс по сравнению с конвекцией и диффузией, более выражен для молекул со средним и большим молекулярным весом и в основном возникает в течение 1 ^st ч после замены фильтра.Во время HP цельная кровь проходит через покрытый углем картридж, на который может адсорбироваться яд. [22] Однако HP требует большей системной антикоагуляции, чем другие ECTR, и предписанный кровоток не должен превышать 350 мл / мин, чтобы избежать риска гемолиза. [23] HP также неселективно адсорбирует тромбоциты, лейкоциты, кальций и глюкозу. [24] Кроме того, угольный картридж стоит в десять раз дороже, чем высокоэффективный диализатор, не связывает все яды (например, спирты и некоторые металлы), и его необходимо заменять каждые 2 часа из-за насыщения картриджа, что снижает выведение яда.[25]

Центрифугирование-терапевтический плазмаферез

Центрифугирование разделяет цельную кровь на различные компоненты в соответствии с их удельным весом. Наиболее важным фактором, влияющим на клиренс при центрифугировании, является общий объем плазмы, обмененной за сеанс. При лечении отравленного пациента руководство Американского общества афереза ​​рекомендует обменный объем от одного до двух общих объемов плазмы в день до тех пор, пока клинические симптомы не уменьшатся, а выделение токсина из тканей перестанет быть значительным.[26] Клиренс отравы во время этих методов не может превышать 50 мл / мин. Их роль в лечении острого отравления рассматривается только для ядов, сильно и / или сильно связанных с белком (> 95%) или ядов с молекулярной массой более 50 000 Да, таких как моноклональные антитела [27], но даже в этом случае польза остается спорной, учитывая осложнения этих методов, включая кровотечение, гипокальциемию и реакции гиперчувствительности. Пропускная способность TPE намного ниже, чем у IHD, IHF или HP. [28] В некоторой степени это подтверждается воздействием грибка Amanita Phalloides , тироксина, винкристина и цисплатина.Его следует рассматривать только тогда, когда альтернативные ECTR бесполезны или недоступны, принимая во внимание их более высокую стоимость и частоту осложнений.

Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ (ПД) используется нечасто при отравлении из-за его ограниченной способности к очищению. Например, клиренс теофиллина составляет 10 мл / мин при ПД по сравнению с 85 мл / мин при ИБС. [29]

Обменное переливание

В токсикологии обменное переливание крови используется редко, но было описано при отравлении ксенобиотиками, сильно связанными с эритроцитами, такими как циклоспорин или такролимус, и для лечения метгемоглобинемии, вызванной токсическим воздействием (например,д., пропранолол, анилин, дапсон и нитрит натрия). Преимущество обменного переливания крови состоит в том, что его проще использовать у младенцев, и в этой популяции его опробовали при отравлениях салицилатами, теофиллином и барбитуратами [30].

Обмен цереброспинальной жидкости

Обмен цереброспинальной жидкости (CSF) иногда выполняется у пациентов с опасными для жизни неврологическими симптомами, связанными с определенными ядами. ЦСЖ пассивно дренируется через желудочковый катетер и заменяется стерильным раствором, содержащим альбумин и хлорид натрия, в поясничное субарахноидальное пространство.

Экстракорпоральное жизнеобеспечение

Экстракорпоральное жизнеобеспечение включает экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО), экстренное искусственное кровообращение, внутриаортальные баллонные насосы и вспомогательные устройства для левого желудочка. ЭКМО все чаще используется в качестве моста к выздоровлению у клинически резистентных пациентов с сердечно-сосудистой и / или легочной недостаточностью, не отвечающих на традиционные методы лечения. [30] Экстракорпоральные вспомогательные устройства для печени иногда продолжают использоваться для поддержки функции печени при гепатотоксичности, вызванной ядом.[31]

ОЦЕНКА РИСКА ПАЦИЕНТОВ И РАССМОТРЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ []

Таблица 2

Показания к экстракорпоральному лечению

Большинство отравленных пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи, успешно лечатся только при поддерживающей терапии и выздоравливают без нее. осложнение. ECTR обычно применяется для небольшой группы пациентов, которые могут столкнуться с опасной для жизни токсичностью, длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии с комой и ИВЛ (например.g., передозировка барбитуратов), высокая вероятность стойкой инвалидности (например, передозировка метанолом) или развитие токсичности, несмотря на стандартные поддерживающие меры. ECTR обычно не указывается, если яд имеет ограниченную внутреннюю токсичность и если расчетная пороговая доза (в мг / кг) или концентрация в плазме не связаны с токсичностью. [32] Помимо антидотов, которые могут предотвратить, ограничить или обратить вспять токсичность, некоторые методы лечения могут либо предотвратить абсорбцию (опорожнение желудка, активированный уголь или орошение всего кишечника), либо усилить выведение (активированный углем с несколькими дозами или подщелачивание мочи).Если эти альтернативные методы лечения либо недоступны, либо вряд ли будут достаточными, следует своевременно рассмотреть вопрос о ECTR, если яд считается диализируемым.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ЯДОВ, ОБРАЩЕННЫХ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ []

Таблица 3

Варианты экстракорпорального лечения

Диализируемость яда зависит от его физико-химических и токсикокинетических свойств. Основными детерминантами удаления яда с помощью ECTR являются молекулярная масса, объем распределения (VD), гидрофильность и липофильность, связывание с белками и тканями и эндогенный клиренс.Яды с низким молекулярным весом легко поддаются диализу. Высокоэффективные диализаторы с высокой плотностью потока и диффузионным режимом способны очищать от ядов в среднем диапазоне молекулярных масс (<15 000 Да). Конвективные методы, такие как HF и HDF, позволяют очищать растворенные вещества до 25000 Да. Новые HCO и мембраны со средним отсечением могут удалять яды до 50 000 Да. [33,34] ECTR удаляет яды только из внутрисосудистого компартмента, поэтому яды с меньшим VD (<1 л / кг) легко удаляются с помощью ECTR. Раннее упреждающее начало ECTR во время фаз абсорбции и распределения может способствовать удалению значительного количества ядов с большим VD.Гидрофильные яды распределяются в основном в общей воде организма, демонстрируют меньшую VD и более легко удаляются с помощью ECTR, тогда как липофильные яды распространяются во внесосудистых тканях, особенно в жировой ткани, что приводит к большой VD. Степень связывания яда с белками плазмы и тканями обратно пропорциональна его экстракорпоральному клиренсу, поскольку большинством ECTR удаляется только несвязанный яд (свободная фракция). Яды, которые> 80% связаны с белками, плохо удаляются гемодиализом.Некоторые препараты (салицилаты и вальпроевая кислота) обладают высокой способностью связываться с белками при терапевтических концентрациях, но насыщаются при высоких концентрациях в плазме, увеличивая свободную концентрацию и облегчая их удаление с помощью ECTR [35]. Если эндогенный клиренс высок, то ECTR вряд ли принесет пользу, если только не будет нарушена функция почек. [36] Причиной ECTR могут быть другие показания, кроме удаления яда (например, острое повреждение почек или ацидемия). [37,38]

РЕЦЕПТЫ ДИАЛИЗА ДЛЯ МАКСИМАЛЬНОГО ЗАЗОРА []

Как объяснялось ранее, для максимального экстракорпорального выведения предписания диализа выше кровоток, более высокий поток диализата, более высокая скорость ультрафильтрации, замена постфильтра на HF, более крупный фильтр или почка (площадь поверхности и поток) и более длительная продолжительность.[39] Очистка растворенных веществ не может превышать минимальную скорость потока, то есть скорость потока плазмы в случае гемодиализа и скорость потока стоков в случае CRRT. Увеличение эффективных скоростей потока и / или размера фильтра приведет к приблизительно пропорциональному увеличению зазора растворенного вещества при меньших потоках, но при более высоких потоках с диффузией происходит меньшее постепенное увеличение зазора, чем при конвекционных методах [39].

На что обращать внимание при экстракорпоральном лечении отравленного больного?

Инициирование ECTR во время фазы абсорбции полезно, потому что большая часть яда во внутрисосудистом компартменте доступна для удаления посредством ECTR в это время.Продолжительность ECTR должна быть адаптирована к клинической ситуации, поэтому «стандартное» 4-часовое лечение, предназначенное для пациентов с ESKD, должно быть оспорено при лечении отравленного пациента. При необходимости продолжительность лечения может быть увеличена более чем на 10 ч, например, при отравлении дабигатраном, этиленгликолем и метанолом. Точная оценка продолжительности ECTR для достижения целевой концентрации возможна, когда период полувыведения рассчитывается с использованием серийных концентраций в плазме, полученных во время лечения, что позволяет принимать индивидуальные решения, как в случае этиленгликоля и других ядов.[40] Возврат концентрации в плазме можно ожидать после завершения ECTR, особенно в случае гидрофильных препаратов, принимаемых для хронической терапии, таких как дабигатран и токсичность лития. [41,42] Однако восстановление происходит из-за продолжающейся абсорбции. может производить гораздо более высокие концентрации, что приводит к клинической токсичности. Типичные диализные растворы, содержащие высокие концентрации бикарбоната, низкие концентрации калия и отсутствующие фосфаты, которые могут быть вредными, особенно при длительном лечении и отравленных пациентах, могут даже потребовать дополнительных электролитов, таких как фосфат.Следует с осторожностью выбирать антикоагулянтную терапию, поскольку некоторые яды связаны с повышенным риском кровотечения — например, внутримозговое кровоизлияние, связанное с метанолом, или яды, вызывающие системную антикоагуляцию. В обоих случаях предпочтительны региональные стратегии без цитрата или антикоагулянтов. Предварительное разбавление IHDF может выполняться без антикоагуляции, тогда как IHDF после разбавления обычно требует антикоагуляции из-за повышенной вязкости крови в гемофильтре.

Экстракорпоральное лечение при отравлениях рабочая группа

В 2010 году группа экспертов встретилась, чтобы обсудить техническое задание для разработки руководящих принципов по использованию ECTR при тяжелых отравлениях на основе систематических обзоров литературы в сочетании с многопрофильным экспертным консенсусом.[3] Эта рабочая группа рассмотрела несколько ядов и предоставила рекомендации, которые включают конкретные показания для ECTR []. Назначение ECTR можно рассматривать как «терапевтическое», как в случае нейротоксичности, вызванной литием, так и «профилактическое», как в случае высокой концентрации салицилата у пациента с минимальными симптомами. Рекомендации по применению салицилатов, лития, теофиллина, вальпроата или таллия содержат показания для ECTR, основанные на определенных пороговых концентрациях в плазме, независимо от признаков или симптомов.[43] ECTR в основном снижает общую стоимость антидотной терапии и продолжительность пребывания в больнице в случае раннего отравления метанолом до развития ацидоза. Рабочая группа также предоставила критерии для прекращения ECTR, которые обычно зависят от заметного клинического улучшения токсических симптомов, целевых значений суррогатных параметров токсичности (например, pH или лактата) или конкретной концентрации яда, ниже которой токсичность больше не ожидается. Другие рекомендации включают предпочтительный тип ECTR для каждого рассматриваемого яда (предпочтение периодического HD при любых обстоятельствах) и особые различные рекомендации относительно антикоагуляции, особых групп населения и антидотной дозы.Краткое изложение всех рекомендаций EXTRIP опубликовано по адресу http://www.extrip-workgroup.org/recommendations. Для трициклических антидепрессантов и дигоксина побочные эффекты ECTR перевешивают любую потенциальную пользу ECTR, и поэтому рекомендации не должны выполнять ECTR. [44,45]

Таблица 4

Уровень рекомендаций, рассмотренный экстракорпоральным лечением при отравлении ( EXTRIP) workgroup

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ НЕКОТОРЫМИ ВЫБРАННЫМИ АГЕНТАМИ И ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫМИ МЕТОДАМИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ []

Таблица 5

Лечение острого отравления некоторыми выбранными агентами

Острое отравление любыми агентами требует первоначальной стабилизации лечения -специфические антидоты, если они доступны, и ECRT, если указано, как подробно упоминалось ранее.При отравлении ацетаминофеном активированный уголь следует назначать пациентам, поступившим в течение 4 часов после приема внутрь. N-ацетилцистеин (NAC) следует вводить перорально или внутривенно (IV), если вероятность токсичности высока или уровни ацетаминофена в сыворотке выше 150 мг / л. Хотя ацетаминофен легко удаляется диализом или гемоперфузией, НАК остается методом выбора. Аспирин хорошо удаляется гемодиализом из-за низкого VD. В случае барбитуратов удаление яда с помощью гемодиализа с использованием синтетического мембранного диализа равнозначно гемоперфузии и должно рассматриваться в случае длительной комы, несмотря на активированный уголь и подщелачивание мочи.[46] В случае отравления паракватом выживаемость зависит от принятого количества и уровня в плазме относительно времени приема. Уровень в плазме выше 3 мг / л обычно приводит к летальному исходу независимо от того, когда он измеряется. [47] Может потребоваться повторная или непрерывная гемоперфузия. Гемодиализ следует применять в первые 24 ч после отравления. Использование антиоксидантов изучается. [48]

Литий (Li) очень хорошо удаляется при гемодиализе. Гемодиализ следует рассматривать, когда уровень лития в сыворотке> 3.5 ммоль / л, уровень Li в сыворотке> 2,5 ммоль / л у пациентов с симптомами или с почечной недостаточностью, или когда ожидается повышение уровня после недавнего массивного приема внутрь. Из-за восстановления после гемодиализа могут потребоваться повторные сеансы диализа до тех пор, пока уровень Li в сыворотке не останется ниже 1,0 ммоль / л в течение 6-8 часов после диализа. [49] Гемодиализ играет минимальную роль в лечении передозировки бета-адреноблокаторами и эффективен только с гидрофильными, минимально связанными с белками бета-адреноблокаторами, такими как атенолол. [50] Сообщается, что надолол, соталол, ацебутолол и атенолол удаляются при гемодиализе, в отличие от таких препаратов, как пропранолол, метопролол и тимолол.ПЗПТ можно использовать, если пациент не переносит традиционный гемодиализ из-за выраженной гипотонии.

При тяжелом отравлении этиленгликолем или метанолом гемодиализ следует начинать как можно раньше, если присутствует одно из следующих: тяжелый ацидоз (pH <7,25–7,30), почечная недостаточность, визуальные признаки или симптомы, ухудшение показателей жизнедеятельности, несмотря на интенсивное поддерживающий уход или уровни этиленгликоля или метанола> 50 мг / дл, если не вводится фомепизол и у пациента нет симптомов с нормальным pH.[51,52] Теофиллин хорошо адсорбируется древесным углем, поэтому активированный уголь следует использовать при значительном отравлении даже при передозировке теофиллина внутривенно. Гемоперфузия или высокоэффективный гемодиализ показаны, если рвота не позволяет использовать активированный уголь, или его можно использовать дополнительно у пациентов с судорогами, гипотонией или аритмией. При острой интоксикации с уровнем выше 100 мг / л и хронической токсичности с уровнем выше 60 мг / л следует рассмотреть возможность проведения гемодиализа / гемоперфузии. [53] В случае сильной интоксикации теофиллином следует рассмотреть возможность одновременного гемодиализа и гемоперфузии углем.[54] Предпочтительные ECTR и начальное лечение в случае отравления, вызванного некоторыми важными выбранными агентами, кратко изложены в.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отравление — это неотложная медицинская помощь, и в тяжелых случаях может срочно потребоваться экстракорпоральное лечение, чтобы предотвратить или обратить вспять серьезную токсичность. Различные варианты включают ИБС, прерывистую сердечную недостаточность, HDF, CRRT, гемоперфузию, TPE, обменное переливание крови и PD. Характеристики яда и различные формы ECTR могут отличаться. Рекомендации EXTRIP основаны на доказательствах низкого качества, но до сих пор являются лучшим руководством.С учетом высококачественных данных, развития эпидемиологии и новых методов лечения существующие рекомендации могут развиваться.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

1. Моури Дж. Б., Spyker DA, Кантилена LR, мл., Ford M, Spyker DA. Годовой отчет Национальной системы токсикологических данных (NPDS) Американской ассоциации токсикологических центров за 2012 год: 30-й годовой отчет. Clin Toxicol (Phila) 2013; 51: 949–1229.[PubMed] [Google Scholar] 2. Абель Дж.Дж., Раунтри Л.Г., Тернер ББ. Об удалении диффундирующих веществ из циркулирующей крови с помощью диализа. Транзакции Ассоциации американских врачей, 1913. Transfus Sci. 1990; 11: 164–5. [PubMed] [Google Scholar] 3. Лавернь В., Нолин Т.Д., Хоффман Р.С., Робертс Д., Госселин С., Гольдфарб Д.С. и др. Рабочая группа EXTRIP (Экстракорпоральные методы лечения при отравлении): Методология руководства. Clin Toxicol (Phila) 2012; 50: 403–13. [PubMed] [Google Scholar] 4. Хаук М., Кульман М.К., Ригель В., Келер Х. In vivo влияние скорости потока диализата на Kt / V у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе. Am J Kidney Dis. 2000; 35: 105–11. [PubMed] [Google Scholar] 5. Leypoldt JK, Cheung AK. Удаление высокомолекулярных растворенных веществ во время высокоэффективного и высокопоточного гемодиализа. Пересадка нефрола Dial. 1996; 11: 329–35. [PubMed] [Google Scholar] 6. Брюне С., Леблан М., Гиада Д., Родитель Д., Курто С., Кардинал Дж. И др. Диффузионный и конвективный клиренс растворенных веществ во время непрерывной заместительной почечной терапии при различных скоростях потока диализата и ультрафильтрации.Am J Kidney Dis. 1999; 34: 486–92. [PubMed] [Google Scholar] 7. Gong D, Ji D, Xie H, Xu B, Liu Y, Li L и др. Влияние скорости потока диализата и ультрафильтрации на клиренс растворенных веществ во время непрерывной заместительной почечной терапии. Чжунхуа Нэй Кэ За Чжи. 2001; 40: 183–6. [PubMed] [Google Scholar] 8. Пауэрс К.М., Вилковски М.Дж., Гельмандоллар А.В., Кениг К.Г., Болтон В.К. Улучшенный коэффициент сокращения мочевины и Kt / V у крупных гемодиализных пациентов, использующих два диализатора параллельно. Am J Kidney Dis. 2000; 35: 266–74. [PubMed] [Google Scholar] 9.Черчвелл, доктор медицины, Пасько Д.А., Смойер В.Е., Мюллер Б.А. Повышенный клиренс препаратов с высокой степенью связывания с белками диализатом с добавлением альбумина во время смоделированного непрерывного гемодиализа. Пересадка нефрола Dial. 2009; 24: 231–8. [PubMed] [Google Scholar] 10. Кан Дж., Дженкинс И., Ранган Дж., Вудрофф А., Роудс Х., Джойс Д. и др. Непрерывная гемодиафильтрация по сравнению с периодическим гемодиализом при лечении отравления метанолом. Пересадка нефрола Dial. 2003. 18: 2665–7. [PubMed] [Google Scholar] 11. Виземанн В., Кульц М., Тейхерт Ф., Недерлоф Б.Эффективность гемодиафильтрации. Пересадка нефрола Dial. 2001; 16: 27–30. [PubMed] [Google Scholar] 12. Колусси Дж., Фраттини Дж. Количественный анализ конвективной дозы при гемофильтрации и гемодиафильтрации: «предварительное разбавление» против повторного вливания «пострастворение». Hemodial Int. 2007; 11: 76–85. [PubMed] [Google Scholar] 13. Пелликано Р., Полкингхорн К. Р., Керр П. Г.. Снижение уровня бета2-микроглобулина с помощью super-flux по сравнению с диализными мембранами с высоким потоком: результаты 6-недельного рандомизированного двойного слепого перекрестного исследования. Am J Kidney Dis.2008. 52: 93–101. [PubMed] [Google Scholar] 14. Уорд РА. Протеиновые мембраны для гемодиализа: новый класс мембран в поисках применения? J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 2421–30. [PubMed] [Google Scholar] 15. Hazouard E, Ferrandiere M, Rateau H, Doucet O, Perrotin D, Legras A. Непрерывная вено-венозная гемофильтрация по сравнению с непрерывным венозным гемодиализом при тяжелом самоотравлении литием: исследование токсикокинетики в отделении интенсивной терапии. Пересадка нефрола Dial. 1999; 14: 1605–6. [PubMed] [Google Scholar] 16.Lornoy W., De Meester J, Becaus I, Billiouw JM, Van Malderen PA, Van Pottelberge M, et al. Влияние конвективного потока на удаление фосфора у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе. J Ren Nutr. 2006; 16: 47–53. [PubMed] [Google Scholar] 17. Робертс Д.М., Йетс С., Мегарбейн Б., Винчестер Дж. Ф., Макларен Р., Госселин С. и др. Рекомендации относительно роли экстракорпоральных методов лечения в лечении острого отравления метанолом: систематический обзор и консенсусное заявление. Crit Care Med. 2015; 43: 461–72. [PubMed] [Google Scholar] 18.Ляо З., Чжан В., Харди П.А., По С.К., Хуанг З., Краус М.А. и др. Кинетическое сравнение различных методов лечения острого диализа. Искусственные органы. 2003. 27: 802–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Амдисен А. Мониторинг уровня лития в сыворотке и клиническая фармакокинетика. Clin Pharmacokinet. 1977; 2: 73–92. [PubMed] [Google Scholar] 20. Гудман Дж. В., Гольдфарб Д. С.. Роль непрерывной заместительной почечной терапии в лечении отравлений. Semin Dial. 2006; 19: 402–7. [PubMed] [Google Scholar] 21. Yamashita AC. Механизмы удаления растворенных веществ и жидкости при гемодиафильтрации.Contrib Nephrol. 2007. 158: 50–6. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ghannoum M, Bouchard J, Nolin TD, Ouellet G, Roberts DM. Гемоперфузия для лечения отравлений: технология, факторы, определяющие клиренс отравы, и применение в клинической практике. Semin Dial. 2014; 27: 350–61. [PubMed] [Google Scholar] 23. Рахман MH, Хакки СС, Макголдрик MD. Острый гемолиз с острой почечной недостаточностью у пациента с отравлением вальпроевой кислотой, получавшего гемоперфузию с активированным углем. Hemodial Int. 2006; 10: 256–9. [PubMed] [Google Scholar] 24.Falkenhagen D, Gottschall S, Esther G, Courtney JM, Klinkmann H. Оценка in vitro гемоадсорбентов на основе древесного угля и смол. Contrib Nephrol. 1982; 29: 23–33. [PubMed] [Google Scholar] 25. Mydlík M, Derzsiová K, Bucek J, Horký K, Jarcuska J, Takác M и др. Использование кроветворения древесным углем при 55 острых отравлениях. Система жизнеобеспечения. 1983; 1 (Дополнение 1): 53–6. [PubMed] [Google Scholar] 26. Щепиорковский З.М., Винтерс Дж.Л., Бондаренко Н., Ким Х.С., Линенбергер М.Л., Маркес М.Б. и др. Руководство по использованию терапевтического афереза ​​в клинической практике — научно обоснованный подход комитета по применению афереза ​​Американского общества афереза.Дж. Клин Афер. 2010. 25: 83–177. [PubMed] [Google Scholar] 27. Гастингс Д., Патель Б., Торлони А.С., Мукадам Ф., Бетчер Дж., Мосс А. и др. Плазмаферез при редкой, но потенциально смертельной реакции на ритуксимаб. Дж. Клин Афер. 2009; 24: 28–31. [PubMed] [Google Scholar] 28. Джонс Дж. С., Догерти Дж. Текущее состояние плазмафереза ​​в токсикологии. Ann Emerg Med. 1986; 15: 474–82. [PubMed] [Google Scholar] 29. Ли К.С., Петерсон Дж. К., Марбери ТК. Сравнительная фармакокинетика теофиллина при перитонеальном диализе и гемодиализе.J Clin Pharmacol. 1983; 23: 274–80. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ouellet G, Bouchard J, Ghannoum M, Decker BS. Доступные экстракорпоральные методы лечения отравлений: обзор и ограничения. Semin Dial. 2014; 27: 342–9. [PubMed] [Google Scholar] 31. Лионте С., Сородок Л., Симионеску В. Успешное лечение фульминантной печеночной недостаточности, вызванной мухоморскими фаллоидами, у взрослого человека с помощью системы рециркуляции молекулярного адсорбента (MARS) Rom J Gastroenterol. 2005; 14: 267–71. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ghannoum M, Hoffman RS, Gosselin S, Nolin TD, Lavergne V, Roberts DM, et al.Использование экстракорпоральных методов лечения отравлений. Kidney Int. 2018; 94: 682–8. [PubMed] [Google Scholar] 33. Wolley M, Jardine M, Hutchison CA. Изучение клинической значимости увеличения удаления больших средних молекул. Clin J Am Soc Nephrol. 2018; 13: 805–14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Кирш А.Х., Лико Р., Нильссон Л.Г., Бек В., Амдал М., Лехнер П. и др. Эффективность гемодиализа с новыми диализаторами со средней точкой отсечки. Пересадка нефрола Dial. 2017; 32: 165–72.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Ли С., Джонсон Д., Кляйн Дж, Эпплер Дж. Связывание белков ацетилсалициловой кислоты и салициловой кислоты в сыворотке крови свиней и человека. Vet Hum Toxicol. 1995; 37: 224–5. [PubMed] [Google Scholar] 36. Калелло Д.П., Лю К.Д., Виганд Т.Дж., Робертс Д.М., Лавернь В., Госселин С. и др. Экстракорпоральное лечение отравления метформином: систематический обзор и рекомендации экстракорпорального лечения в рабочей группе отравлений. Crit Care Med. 2015; 43: 1716–30. [PubMed] [Google Scholar] 37.Ghannoum M, Lavergne V, Gosselin S, Mowry JB, Hoegberg LC, Yarema M, et al. Тенденции практики применения экстракорпоральных методов лечения отравлений в четырех странах. Semin Dial. 2016; 29: 71–80. [PubMed] [Google Scholar] 38. Lavergne V, Hoffman RS, Mowry JB, Cormier M, Gosselin S, Roberts DM, et al. Почему мы все еще проводим диализ передозировок трициклических антидепрессантов. Субанализ базы данных NPDS? Semin Dial. 2016; 29: 403–9. [PubMed] [Google Scholar] 39. Бушар Дж., Робертс Д.М., Рой Л., Уэллет Дж., Деккер Б.С., Мюллер Б.А. и др.Принципы и рабочие параметры для оптимизации удаления ядов с помощью экстракорпорального лечения. Semin Dial. 2014; 27: 371–80. [PubMed] [Google Scholar] 40. Робертс DM, Бакли NA. Фармакокинетические аспекты клинической токсикологии: клиническое применение. Clin Pharmacokinet. 2007; 46: 897–939. [PubMed] [Google Scholar] 41. Baird-Gunning J, Lea-Henry T., Hoegberg LCG, Gosselin S, Roberts DM. Отравление литием. J Intensive Care Med. 2017; 32: 249–63. [PubMed] [Google Scholar] 42. Амдисен А., Скьольдборг Х.Гемодиализ при отравлении литием. Ланцет. 1969; 2: 213. [PubMed] [Google Scholar] 44. Йейтс С., Гальвао Т., Совински К.М., Мардини К., Ботнару Т., Госселин С. и др. Экстракорпоральное лечение отравления трициклическими антидепрессантами: Рекомендации рабочей группы EXTRIP. Semin Dial. 2014; 27: 381–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Mowry JB, Burdmann EA, Anseeuw K, Ayoub P, Ghannoum M, Hoffman RS и др. Экстракорпоральное лечение отравления дигоксином: систематический обзор и рекомендации рабочей группы EXTRIP.Clin Toxicol (Phila) 2016; 54: 103–14. [PubMed] [Google Scholar] 46. Палмер Б.Ф. Эффективность гемодиализа при экстракорпоральной терапии передозировки фенобарбиталом. Am J Kidney Dis. 2000; 36: 640–3. [PubMed] [Google Scholar] 47. Proudfoot AT, Stewart MS, Levitt T, Widdop B. Отравление паракватом: значение концентраций параквата в плазме. Ланцет. 1979; 2: 330–2. [PubMed] [Google Scholar] 48. Бланко-Аяла Т., Андерика-Ромеро А.С., Педраса-Чаверри Дж. Новые взгляды на антиоксидантные стратегии против токсичности параквата.Free Radic Res. 2014; 48: 623–40. [PubMed] [Google Scholar] 49. Leblanc M, Raymond M, Bonnardeaux A, Isenring P, Pichette V, Geadah D. и др. Отравление литием лечится с помощью высокоэффективной непрерывной артериовенозной и вено-венозной гемодиафильтрации. Am J Kidney Dis. 1996. 27: 365–72. [PubMed] [Google Scholar] 50. Делима Л.Г., Хараш Э.Д., Батлер С. Успешное фармакологическое лечение массивной передозировки атенолола: последовательная гемодинамика и концентрации атенолола в плазме. Анестезиология. 1995; 83: 204–7. [PubMed] [Google Scholar] 51.Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, Cooper H, Vale JA и др. Специальный комитет Американской академии клинической токсикологии по методам лечения отравлений метанолом, et al . Практические рекомендации Американской академии клинической токсикологии по лечению отравления метанолом. J Toxicol Clin Toxicol. 2002; 40: 415–46. [PubMed] [Google Scholar] 52. Barceloux DG, Krenzelok EP, Olson K, Watson W. Практические рекомендации Американской академии клинической токсикологии по лечению отравления этиленгликолем. Специальный комитет . J Toxicol Clin Toxicol. 1999; 37: 537–60. [PubMed] [Google Scholar] 53. Хит А., Кнудсен К. Роль экстракорпорального удаления лекарств при остром отравлении теофиллином. Обзор. Med Toxicol Adverse Drug Exp. 1987. 2: 294–308. [PubMed] [Google Scholar] 54. Хуткинс Р., старший, Лерман М.Дж., Томпсон-младший. Последовательный и одновременный «последовательный» гемодиализ и гемоперфузия при лечении интоксикации теофиллином. J Am Soc Nephrol. 1990; 1: 923–6. [PubMed] [Google Scholar]

Экстракорпоральная терапия — обзор

Process

HD — это экстракорпоральная терапия.HD использует механизм диффузии крови пациента против диализата через мембрану, содержащуюся в искусственной почке. Движение растворенных веществ за счет диффузии является результатом случайного молекулярного движения, которым можно управлять с помощью градиента концентрации диализата по сравнению с плазмой пациента и размером пор полупроницаемой мембраны диализатора по сравнению с молекулярной массой диализатора. растворенные вещества в плазме.

Приблизительно от 250 до 500 мл крови удаляется из тела пациента через сосудистый доступ в трубку, которая присоединяется к диализному аппарату.Эта кровь циркулирует в диализной мембране, содержащей искусственные полупроницаемые волокна, а затем обратно в трубки, соединенные с диализатором через выходную дорожку. Эта фильтрованная кровь возвращается пациенту через сосудистый доступ. Аппарат для диализа оснащен насосом, который подает кровь пациента в диализатор с постоянной скоростью (от 200 до 500 мл / мин). Диализат циркулирует в однопроходном режиме противотоком кровотоку. Это позволяет удалять растворенные вещества путем диффузии на основе градиентов концентрации растворенных веществ между кровью и диализатом через полупроницаемую мембрану.

Диализные мембраны классифицируются в зависимости от их состава, биосовместимости и размера пор. Два основных типа материалов, используемых для создания диализных мембран, — это целлюлоза и синтетические полимеры. Тип материала влияет на биосовместимость и функцию мембраны. Биосовместимость относится к реакциям, которые происходят в результате взаимодействий кровяная мембрана. К ним относятся активация каскадов комплемента и свертывания, а также активация клеток, в частности лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови.Реакции могут проявляться в виде тромбоза диализатора и, в редких случаях, в виде анафилактоидных реакций.

Функция относится к способности диализатора очищать кровь от определенных белков или молекул. Типичный современный гемодиализатор состоит из нескольких тысяч параллельных полых волокон. Стенки этих волокон полупроницаемы, отделяя кровь в просвете волокна от диализата снаружи. Общая площадь внутренней поверхности всех волокон обычно составляет от 0,5 до 1,2 м ² , хотя некоторые диализаторы даже больше, что обеспечивает больший перенос растворенных веществ.Высокая эффективность HD означает высокую скорость удаления за счет диффузии растворенных веществ небольшого размера. Высокоэффективный диализатор содержит мембраны с большей площадью поверхности (от 1,5 до 2,1 м ² ) и обеспечивает более высокую скорость удаления растворенных веществ с большими потоками крови. Высокий поток означает высокую скорость удаления за счет диффузии «средних молекул», более крупных, чем мочевина; это достигается с помощью мембран, содержащих поры большего размера (60 Å по сравнению с размером пор в диализаторе с низким потоком 25 Å).

Гемофильтрационные мембраны всегда обладают высокой текучестью и обычно изготавливаются из синтетических материалов (полисульфон, полиамид, ацетат целлюлозы, полиакрилонитрил).Синтетические мембраны обычно более биосовместимы.

Диализат состоит из воды, содержащей натрий, калий, кальций, магний, хлорид, ацетат, декстрозу и бикарбонат. Оптимальная скорость потока диализата во время HD составляет 800 мл / мин, а среднее время на HD составляет приблизительно от 3 до 4 часов. Пациенты подвергаются воздействию 120 л воды или более во время каждого сеанса диализа. Все низкомолекулярные вещества, присутствующие в воде, имеют прямой доступ к кровообращению пациента, как если бы они были введены путем внутривенной инъекции.По этой причине важно, чтобы чистота воды, используемой для HD, была известна и контролировалась. Существенные загрязнители в диализирующей воде и связанные с ними осложнения включают алюминий, связанный с костными осложнениями, неврологическими заболеваниями и анемией; медь, связанная с гемолитической анемией; хлорамин, связанный с гемолитической анемией; и фтор, связанный с сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными и нервно-мышечными расстройствами (при интоксикации может оказаться фатальным).

Очистка воды для HD — это поэтапный процесс, обычно выполняемый в выделенной центральной системе внутри отдельно стоящей установки HD.Очистка начинается с размягчения, чтобы удалить большую часть кальция и магния. Затем воду пропускают через ряд угольных фильтров для удаления органических и неорганических примесей, таких как хлорамин и хлор. Вода проходит через полупроницаемую мембрану с порами, препятствующими прохождению растворенных веществ с небольшой молекулярной массой, таких как хлорид, натрий и мочевина. Обратный осмос удаляет более 90% примесей. Деионизаторы, которые обменивают заряженные растворенные вещества на ионы водорода и гидроксила, удаляя заряженные растворенные вещества из воды, можно использовать в качестве альтернативы обратному осмосу или для очистки воды, уже обработанной с помощью системы обратного осмоса.Количество бактерий должно быть менее 100 колоний / мл в воде и менее 500 колоний / мл в конечном диализном растворе. Несмотря на эффективность мембраны диализатора как эффективного барьера для бактерий и эндотоксинов в диализате, поддержание вышеупомянутого количества колоний значительно ограничивает любой потенциал передачи эндотоксина или бактериальных продуктов через диализатор, повышая безопасность пациентов.

Экстракорпоральное — обзор | Темы ScienceDirect

E-CPR

Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация (E-CPR) является самым быстрорастущим показанием для ЭКМО.В 2016–17 годах реестр Организации экстракорпорального жизнеобеспечения (ELSO) зафиксировал 46% -ное увеличение общего числа выполненных случаев ЭСЛР у взрослых. Экстракорпоральная поддержка рефрактерной остановки сердца — явление не недавнее; сердечно-легочный обходной анастомоз используется в этой ситуации с 1960-х годов, особенно в случаях случайного переохлаждения [44]. Новизна заключается в простоте, с которой теперь выполняется E-CPR. Достижения в области чрескожной канюляции и технологии устройств ЭКМО сделали эту технику доступной для гораздо более широкой аудитории.То, что когда-то было прерогативой кардиоторакального хирурга, теперь обычно выполняется врачами неотложной помощи, специалистами по интенсивной терапии и кардиологами [45–47]. Недавно мы стали свидетелями появления «догоспитальной» E-CPR, и один из первых описанных случаев был проведен в пределах Лувра в Париже [48].

Несмотря на растущий энтузиазм, данных высокого уровня в пользу преимуществ недостаточно [49]. Ситуация еще больше осложняется отсутствием общепринятых критериев для проведения E-CPR как при остановке сердца в стационаре (IHCA), так и вне больницы (OHCA).Используя данные реестра ELSO, большое международное многоцентровое когортное исследование изучило тенденции в E-CPR в период с 2003 по 2014 год [50]. Хотя эти данные не демонстрируют какого-либо улучшения выживаемости с течением времени, они все же описывают увеличение среднего возраста пациентов, проходящих E-CPR, и увеличение числа сопутствующих заболеваний, связанных с отдельными пациентами. Эти факторы в сочетании с увеличением количества выполненных случаев демонстрируют готовность принять использование электронной СЛР до того, как станут доступны более убедительные доказательства пользы.

Учитывая характер остановки сердца, особенно ВГОК, рандомизированное контролируемое исследование является сложной задачей. Несмотря на это, в настоящее время открыто несколько клинических испытаний E-CPR. Два рандомизированных контролируемых испытания (NCT01605409 и NCT03065647) были разработаны для изучения Е-СЛР, проводимой по прибытии в больницу, для ВГОК. Ни в одном из этих исследований функциональный неврологический исход не указан в качестве основного критерия. В другом исследовании (NCT02527031) будет изучена эффективность «догоспитальной» E-CPR при ВГОК.Большое псевдорандомизированное исследование (NCT02832752), использующее дизайн с параллельными группами, в настоящее время набирает пациентов в Канаде. В этом исследовании пациенты распределяются по E-CPR для рефрактерной ВГОК или к обычному лечению в зависимости от региона. Первичным критерием оценки является благоприятный неврологический исход (категория церебральной деятельности 1 или 2) при выписке из больницы или через 6 месяцев.

Использование VA-ECMO для выполнения E-CPR, вероятно, расширится в ближайшие годы. В то время как обсервационные исследования предлагают свидетельства выживших, которые иначе могли бы умереть [51], расширение приносит с собой ряд проблем.Во-первых, критерии включения в E-CPR варьируются. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше определить тех пациентов, которым эффективна электронная СЛР. Это будет включать исследования, направленные на более долгосрочные функциональные результаты. Ускорение внедрения E-CPR, без оценки долгосрочных результатов, рискует создать когорту пациентов, которые достигают восстановления спонтанного кровообращения (ROSC), но имеют ограниченное (или не имеют) функциональное восстановление. Во-вторых, вопрос об оптимальных способах организации службы E-CPR остается открытым.По мере того, как использование E-CPR становится все более распространенным, взаимосвязь между центральным объемом и результатом может стать очевидной. Эти проблемы могут быть решены с помощью специальных «догоспитальных» бригад E-CPR.

E-CPR — это область захватывающего и стремительного развития. По мере того, как понимание этой техники увеличивается и решаются текущие проблемы, новые усовершенствования техники могут улучшить выживаемость. Особый интерес представляют потенциальные применения церебральной селективной глубокой гипотермии во время E-CPR [52].

Экстракорпоральное удаление ядов и токсинов

Abstract

Экстракорпоральные методы лечения используются для выведения токсинов из организма более 50 лет и играют большую роль, чем когда-либо прежде, в лечении отравлений.Усовершенствования технологий привели к повышению эффективности удаления лекарств и других токсинов с помощью гемодиализа, а новые методы экстракорпоральной терапии расширили роль экстракорпоральной поддерживающей терапии отравленных пациентов. Однако, несмотря на эти изменения, по крайней мере, в течение последних трех десятилетий наиболее часто подвергающимися диализу ядами остаются салицилаты, токсичные спирты и литий; кроме того, экстракорпоральное лечение выбора для терапевтического устранения почти всех отравлений остается периодическим гемодиализом.Для клинициста рассмотрение вопроса об экстракорпоральной терапии при лечении отравления зависит от характеристик токсинов, поддающихся экстракорпоральному удалению ( например, , молекулярная масса, объем распределения, связывание с белками), выбора метода экстракорпорального лечения для данного отравления. и когда польза от процедуры оправдывает дополнительный риск. Принимая во внимание относительную редкость отравлений, лечатся экстракорпоральными методами лечения, уровень доказательности экстракорпорального лечения отравлений не является надежным; однако экстракорпоральное лечение ряда отдельных токсинов систематически рассматривалось в течение текущего десятилетия рабочей группой по экстракорпоральному лечению отравлений, которая опубликовала рекомендации по лечению с улучшенной доказательной базой.Обсуждаются некоторые из этих рекомендаций, а также ведение небольшого числа соответствующих отравлений, при которых можно рассмотреть возможность применения экстракорпоральной терапии.

Введение

С 1914 года, когда был проведен первый in vivo гемодиализ (HD), для удаления лекарств и других токсинов использовались экстракорпоральные методы лечения (1). За последние 50 лет увеличилось использование экстракорпоральных методов лечения отравлений, как для удаления токсинов, так и для поддерживающей терапии; в данном обзоре основное внимание уделяется первому (2).Хотя растущее значение экстракорпоральной терапии в борьбе с ядами, вероятно, отчасти связано с большим количеством доступных методов, периодическая HD стала более эффективной в удалении токсинов с течением времени по мере развития технологий, и вполне вероятно, что роль экстракорпоральной терапии для отравление будет продолжать расти и развиваться с течением времени (3,4).

Принципы удаления токсинов с помощью экстракорпоральных методов лечения

Ряд параметров влияет на способность экстракорпоральных методов лечения удалять яды; Идеальное диализируемое вещество представляет собой небольшую молекулу, имеет низкий объем распределения, низкое связывание с белками и быстро распределяется из ткани в плазму (3,5–7).В таблице 1 они рассматриваются наряду с различными экстракорпоральными модальностями.

Таблица 1.

Применение экстракорпоральных методов при отравлении

Для экстракорпорального удаления любого вещества из организма оно должно присутствовать в заметном количестве во внутрисосудистом пространстве; таким образом, объем распределения обычно является важнейшим фактором экстракорпорального удаления ядов. Объем распределения, теоретический объем, который представляет, сколько вещества присутствует в плазме по сравнению с другими пространствами, определяется в первую очередь липофильностью вещества; неполярные липофильные токсины имеют большие объемы распределения и обычно не поддаются диализу, тогда как гидрофильные токсины имеют меньшие объемы распределения и легче подвергаются диализу.Растворы с объемами распределения> 1–1,5 л / кг плохо поддаются экстракорпоральному удалению (см. Таблицу 2) (5,6).

Таблица 2.

Образец фармакокинетических характеристик токсинов

В плазме почти все растворенные вещества в той или иной степени связаны с белками (5). Белки плазмы, связывающие лекарственные препараты, слишком велики, чтобы их можно было удалить с помощью экстракорпоральных методов лечения, кроме афереза, а часть токсинов, связанных с белками, не удаляется с помощью HD (6,7). Вещества с <80% связывания с белками обычно поддаются экстракорпоральному удалению с помощью HD (6,8).Логарифмический характер экстракорпорального удаления растворенных веществ (рисунок 1) приводит к небольшой разнице между удалением вещества, которое, например, на 20% связано с белком, и вещества, которое на 70% связано с белком, но при клиренсе связывания с белком> 80%. резко падает (8). Связывание с белками является насыщаемым: некоторые лекарственные препараты (салицилаты, вальпроевая кислота, карбамазепин и фенитоин, среди прочих) имеют высокое связывание с белками в терапевтических концентрациях, что ограничивает диализируемость, но поддаются удалению в различных токсичных концентрациях после того, как участки связывания заняты и освобождают лекарство. уровни повышаются (9–12).

Рисунок 1.

Удаление токсинов через HD уменьшается с большей степенью связывания с белками. Сравнение удаления трех уремических токсинов ( p -крезилглюкуронид, 13% связанного с белком; индол-3-уксусная кислота, 73% связанного с белком; и p -крезилсульфат, 95% связанного с белком) во время один сеанс HD в среднем приходился на десять пациентов. Скорость кровотока составляла 300 мл / мин, скорость потока диализата составляла 700 мл / мин, а клиренс мочевины диализатора варьировал. Изменено по ссылке 8, с разрешения.

Усовершенствования HD, которые были сделаны для удаления большего количества уремических токсинов, особенно средних молекул, увеличили молекулярную массу веществ, поддающихся экстракорпоральному удалению; для HD обычные диализаторы могут очищать вещества размером до 15000 Да, тогда как гемофильтры с высоким порогом отсечения могут очищать вещества размером ближе к 50000 Да (5,6,13,14). Плазмаферез может удалить вещества любого размера (15).

Поскольку токсины удаляются из плазмы с помощью HD, они диффундируют из тканей в соответствии с градиентом их концентрации.Хотя большинство диализируемых веществ относительно быстро перемещаются из ткани в плазму, определенные токсины демонстрируют более медленный переход, что приводит к феномену «отскока», когда уровни данного вещества в плазме повышаются через несколько часов после диализа. Литий является наиболее известным примером, хотя другие (метформин, метотрексат, ванкомицин, дабигатран, и т.д. ) могут проявлять отскок после экстракорпорального удаления (16,17).

Оптимизация экстракорпорального удаления ядов зависит в первую очередь от увеличения объема фильтруемой плазмы.Рассмотрим HD, где увеличение скорости кровотока, скорости потока диализата, площади поверхности диализатора и времени максимизирует удаление токсина (18,19). Этот процесс не является линейным: удвоение времени терапии не приводит к удалению вдвое большего количества токсина. Использование большой передозировки метанола (уровень сыворотки 400 мг / дл) в качестве примера у человека 80 кг, прерывистая HD (2,5 м ² диализатор, кровоток 400 мл / мин, поток диализата 800 мл / мин) потребует почти 8 часов, чтобы снизить концентрацию в сыворотке до 20 мг / дл, тогда как непрерывная вено-венозная ГД с высокими дозами (поток диализата 6000 мл / ч) потребует почти 48 часов для достижения этой цели (20).

Сложный вопрос, который не был полностью рассмотрен в этом обзоре, заключается в том, когда рассматривать возможность использования экстракорпоральных методов лечения отравлений. Существует относительно немного лекарств и других токсинов, поддающихся экстракорпоральному удалению, и некоторые диализируемые отравления редко требуют этого (, например, , парацетамол). Кроме того, некоторые токсины имеют больший эндогенный клиренс (почечный, печеночный или иной), чем может обеспечить экстракорпоральное выведение, что снижает добавленную стоимость процедуры; В таблице 3 показана пригодность экстракорпорального удаления для различных классов препаратов.Риски процедуры необходимо сопоставить с рисками токсичности. Оптимальное использование экстракорпоральных методов лечения отравления обычно включает экстренное выполнение процедуры и максимизацию скорости удаления токсина, особенно когда токсин вызывает опасную для жизни или необратимую токсичность. При необходимости мы рекомендуем рассмотреть возможность привлечения медицинского или клинического токсиколога, поскольку не все нефрологи могут справиться с тяжелыми или редкими формами отравлений. Кроме того, большинство нефрологов редко вызывают для лечения случаев отравления, за исключением случаев, когда требуется заместительная почечная терапия, а токсикологи могут помочь в лечении других аспектов отравления, помимо использования экстракорпоральной терапии; например, глюкарпидаза (фермент, который быстро и эффективно расщепляет метотрексат) может использоваться вместо или в дополнение к HD при лечении отравления метотрексатом у пациентов с ОПП (3).

Таблица 3.

Диализируемость выбранных токсинов по терапевтическому классу

Методы экстракорпоральной терапии отравлений

Хотя HD является ведущим экстракорпоральным методом, используемым при отравлении, другие методы включают непрерывную ЗПТ (CRRT), гемоперфузию, терапевтический обмен плазмы, обменное переливание крови. , и диализ альбумина (3). Сравнение этих методов показано в таблице 1. Поскольку клиренс больших объемов плазмы увеличивает удаление токсинов, HD является оптимальным выбором почти для всех токсинов, поддающихся экстракорпоральному удалению.В этом обзоре не рассматривается перитонеальный диализ, в первую очередь потому, что его клиренс от токсинов очень медленный; его следует использовать только в том случае, если все другие экстракорпоральные методы недоступны в условиях ограниченных ресурсов (3,4).

Хотя исследований мало, использование ЗПЗТ при отравлениях значительно увеличилось; это вероятно из-за простоты процедуры, особенно в контексте шока (2). К сожалению, из-за медленной скорости кровотока и диализата, CRRT имеет ограниченную полезность для лечения отравлений, и в большинстве случаев от нее следует отказаться в пользу HD; литий и другие вещества с медленным перемещением из ткани в плазму, включая некоторые умеренно липофильные вещества, являются потенциальными исключениями (21).Иногда CRRT может использоваться для удобства между сеансами HD; Хотя с технической точки зрения достичь труднее, длительная HD с более быстрым удалением токсинов с течением времени может быть предпочтительнее для токсинов (, например, , кофеин, салицилаты), когда скорость выведения может сильно повлиять на клиническое течение (3,12). Недавние сообщения предполагают, что экстракорпоральные методы лечения все чаще используются для поддерживающей терапии ОПН при отравлениях, не поддающихся экстракорпоральному удалению. На основании современной эпидемиологии опиоиды и другие седативно-снотворные средства, вызывающие шок, симпатомиметики ( e.грамм. , кокаин), вызывающие рабдомиолиз и ОПП, а также тяжелые отравления ацетаминофеном (которые могут привести к ОПП и полиорганной недостаточности) являются одними из наиболее распространенных недиализируемых токсинов, получающих диализ; вполне вероятно, что ПЗПТ часто используется в таких случаях (2,22).

Гемоперфузия с использованием угля или гемофильтров, содержащих смолу, традиционно использовалась в первую очередь при отравлениях; сегодня использование HD снизилось примерно до 1% от использования HD в Соединенных Штатах (2). Вероятно, это связано с улучшением техники и доступности ГД, частыми осложнениями гемоперфузии (свертывание крови, гипокальциемия, и т. Д.).), и стоимость патрона (18,23). Помимо лечения отравлений паракватом (в основном в Азии и часто в сочетании с HD), гемоперфузия в настоящее время мало полезна при лечении отравлений (3,24).

Аферез полезен при относительно небольшом количестве отравлений, но имеет преимущество в удалении токсинов, которые невозможно удалить другими методами (15). Яды, удаленные посредством афереза ​​, оптимально имеют очень низкие объемы распределения, поскольку во время одного сеанса афереза ​​обрабатывается меньший объем крови, чем во время стандартного лечения HD.Обменное переливание крови и терапевтический плазмаферез применялись при редких отравлениях, не поддающихся экстракорпоральному удалению, таких как отравление змеей, ятрогенное отравление моноклональными антителами, газом арсина и отравление Amanita phalloides (очень ядовитый гриб базидиомицет), но это неясно. какая выгода получается с помощью этих процедур (15,25,26).

Альбуминовый диализ относится к HD (обычно CRRT) против диализата, содержащего циркулирующий альбумин, и используется в основном в качестве поддержки при печеночной недостаточности (3,27).Хотя такие системы теоретически могут быть полезны для удаления связанных с белками токсинов, и существуют сообщения о случаях использования при отравлении, диализ альбумина обычно уступает HD при очистке от ядов, с удалением ряда связанных с белком лекарств (, например, , фенитоин). , вальпроевая кислота), которые обычно ниже, чем достигаемые HD (3).

Экстракорпоральное лечение индивидуальных токсинов

Использование экстракорпоральных методов лечения отравлений неуклонно растет на протяжении последних 50 лет (2).В Соединенных Штатах наиболее достоверные данные показывают, что экстракорпоральное лечение проводится в 0,45% случаев отравления; подробная информация (от Американской ассоциации токсикологических центров) доступна только примерно по четверти из этих случаев (2,28). В разных западных странах этиленгликоль, литий и салицилаты неизменно составляли примерно две трети отравлений, излеченных с помощью экстракорпоральных методов лечения (2).

Экстракорпоральное лечение обычно диализируемых токсинов обсуждается ниже; в литературе нет убедительных доказательств экстракорпорального лечения отравлений, а оптимальное лечение предполагает совместную работу нефролога и медицинского токсиколога в отношении большинства отравлений, вызываемых диализом.Рабочая группа по экстракорпоральному лечению отравлений (EXTRIP), международная мультидисциплинарная группа, систематически анализирующая опубликованную литературу по экстракорпоральным методам лечения отравлений, опубликовала наиболее основанные на фактических данных и подробные рекомендации по экстракорпоральному лечению отравлений; их работы доступны на www.extrip-workgroup.org (29).

Метанол

Метанол широко используется в различных продуктах, от жидкости для стеклоочистителей, топлива для гоночных автомобилей до топлива для кемпинга и в ряде промышленных предприятий; вспышки также могут возникать из-за испорченного домашнего этанола («самогона»).Как и другие токсичные спирты, он метаболизируется алкогольдегидрогеназой и альдегиддегидрогеназой в формальдегид и муравьиную кислоту соответственно (рис. 2), которые вызывают прямую митохондриальную токсичность (30,31). Токсические эффекты метаболитов метанола наиболее распространены в центральной нервной системе (ЦНС), что может привести к различным последствиям, таким как слепота, кома и парез; к сожалению, они являются вторичными по отношению к гибели нервной ткани и часто плохо обратимы (30,31). Хотя ингибитор алкогольдегидрогеназы фомепизол обычно используется для лечения токсических алкогольных отравлений, он не удаляет эти (легко диализируемые) токсичные метаболиты (31,32).После введения фомепизола клиренс эндогенного метанола чрезвычайно медленный, с t _1/2 примерно 50 часов; агрессивное экстракорпоральное удаление часто является идеальным, учитывая высокую стоимость фомепизола и длительную госпитализацию (32).

Рисунок 2.

Пути метаболизма токсичного алкоголя с механизмами токсичности исходных соединений и метаболитов. Исходные соединения и метаболиты, вызывающие токсические эффекты (подробно в нижней части рисунка), выделены красным шрифтом.АДГ, алкогольдегидрогеназа; ALDH, альдегиддегидрогеназа; α 2AR, α -2 адренергический рецептор; ЦНС, центральная нервная система; ЛДГ, лактатдегидрогеназа.

Подобно другим токсичным спиртам, метанол и метаболиты хорошо удаляются с помощью HD. HD очищает метанол со скоростью примерно 200 мл / мин, сокращая т _1/2 до менее 4 часов; что важно, то же самое можно сказать и о клиренсе муравьиной кислоты на HD (31,32). Рабочая группа EXTRIP рекомендует экстракорпоральное лечение тяжелого отравления метанолом с ацидемией, судорогами или нарушениями зрения или при концентрациях в сыворотке> 70 мг / дл после фомепизола; поскольку у большинства врачей нет доступа к данным об уровнях токсичного алкоголя в режиме реального времени, возможно, потребуется заменить это разницей осмоляльности (обсуждается ниже) (31).Из-за латентного периода между интоксикацией и появлением симптомов, а также из-за потенциальной необратимости токсичности при приеме метанола внутрь может потребоваться раннее использование диализа.

Этиленгликоль

Этиленгликоль в основном используется в качестве антифриза и в химическом производстве. Небольшой спирт с двумя гидроксильными группами, он метаболизируется через алкогольдегидрогеназу, альдегиддегидрогеназу и лактатдегидрогеназу . Хотя оксалат является метаболитом, в первую очередь ответственным за токсичность для органов-мишеней, гликолевая кислота в основном отвечает за метаболический ацидоз (33,34).Клинические эффекты из-за отравления этиленгликолем включают седативный эффект и кому (из-за исходного соединения), ОПП и иногда поражение ЦНС и миокарда. Последние эффекты обусловлены осаждением кристаллов оксалата кальция, которые непосредственно повреждают ткани; хотя чаще всего наблюдается в почечных канальцах, где концентрация оксалата наиболее высока, при массивном проглатывании эти кристаллы могут образовываться в других тканях (33–35).

Поскольку доступ к уровням сыворотки в реальном времени является редкостью, диагностика отравления этиленгликолем обычно основывается на измерении разницы осмоляльности между рассчитанной и измеренной осмоляльностью сыворотки (33).Примечательно, что этот метод может пропускать небольшие приемы этиленгликоля, и могут быть полезны последовательные химические исследования на предмет развития ацидоза. Анализаторы газов крови на месте, в которых обычно используется фермент лактатоксидаза, могут неверно определить химически подобную гликолевую кислоту как лактат и вернуть ложно повышенный уровень лактата в сыворотке; «Лактатный разрыв», возникающий из-за разницы между лактатом сыворотки и цельной крови, может быть диагностически полезным при подозрении на интоксикацию этиленгликолем (36).

Этиленгликоль и его метаболиты легко поддаются диализу. Удаление этиленгликоля и метаболитов через HD приводит к удалению t _1/2 за 3 часа (34). Хотя практически все опубликованные рекомендации предполагают HD для тяжелой ацидемии или AKI после отравления этиленгликолем, в последние годы в ряде случаев лечили только фомепизолом, учитывая, что эндогенный клиренс почек приводит к t _1/2 менее 18 часов. (37).Недавние научно обоснованные рекомендации относительно того, когда проводить экстракорпоральную терапию этиленгликоля, отсутствуют; Следует рассмотреть возможность массового приема внутрь без ацидемии, особенно потому, что сам этиленгликоль может вызвать кому.

Другие токсичные спирты

Помимо метанола и этиленгликоля, ряд короткоцепочечных спиртов может вызывать токсичность, которая может потребовать экстракорпорального удаления. Короткоцепочечные спирты имеют сходные фармакокинетические параметры с метанолом и этиленгликолем и, как правило, хорошо поддаются экстракорпоральному удалению.Некоторые из этих спиртов кратко представлены на Рисунке 2. Помимо этанола и изопропанола, для лечения этих отравлений обычно используются HD и фомепизол (38-40).

Салицилаты

Легко подвергающаяся диализу, салициловая кислота была одним из первых соединений, удаленных с с помощью HD во время испытаний в начале 20-го века (1). Салицилаты вызывают токсичность через несколько механизмов, основным из которых является разобщение митохондриального окислительного фосфорилирования (12,41,42). Клиническая картина отравления салицилатом является разнообразной, с проявлениями, варьирующимися от шума в ушах, рвоты, метаболического ацидоза (от лактата, кетонов и самого салицилата), первичного респираторного алкалоза, возбужденного делирия и / или сонливости; более серьезные проявления могут включать острый респираторный дистресс-синдром, ОПП, гипертермию, судороги и шок (41,42).Смертельные случаи обычно происходят из-за отека головного мозга. Отравления могут быть легко ошибочно диагностированы (, например, , как сепсис), а события, снижающие pH крови (например, судороги или лекарства, замедляющие частоту дыхания), могут спровоцировать быстрое перемещение салицилата через гематоэнцефалический барьер, резко усиливая токсичность (41 , 42). Раннее рассмотрение HD имеет решающее значение при тяжелом отравлении салицилатами.

Рабочая группа EXTRIP рассмотрела экстракорпоральное лечение отравления салицилатом; они рекомендуют экстракорпоральную терапию при концентрациях салицилата> 100 мг / дл, а также при изменении психического статуса и гипоксемии (12).Однако, возможно, наиболее убедительным показанием для экстракорпоральной терапии отравления салицилатом является прогрессирующая токсичность, несмотря на соответствующее лечение (, например, , внутривенное введение бикарбоната натрия).

Ацетаминофен (парацетамол)

Хотя ацетаминофен легко подвергается диализу, большинство отравлений парацетамолом не требуют экстракорпорального удаления из-за эффективности N-ацетилцистеина (NAC) на ранних стадиях (43,44). Обычно тяжелое отравление парацетамолом приводит к острой печеночной недостаточности.Однако при очень больших передозировках ацетаминофен может вызвать энцефалопатию и лактоацидоз; это может быть связано с повреждением митохондрий из-за самого ацетаминофена или локально повышенной концентрацией метаболитов. Обычно это происходит при концентрации ацетаминофена> 750 мг / л (43). Эффективность NAC для этих сценариев не установлена, и экстракорпоральное удаление может иметь клиническое преимущество в предотвращении токсичности.

Рабочая группа EXTRIP рассмотрела 22 отчета и серии случаев, одно наблюдательное исследование и одно рандомизированное контролируемое исследование с участием 127 пациентов; они пришли к выводу, что было достаточно доказательств, чтобы предложить экстракорпоральное лечение тяжелого отравления ацетаминофеном, с рекомендацией лечить уровни> 900 мг / л у пациентов с измененным психическим статусом и лактоацидозом, получающих NAC (43).Следует отметить, что во время диализа может потребоваться изменение дозировки NAC (43).

Литий

Несмотря на более чем столетнее клиническое применение лития, механизм токсичности лития остается плохо изученным (16,45). Хотя литий может вызывать сравнительно легкую желудочно-кишечную и сердечную токсичность, его основным местом терапевтического и токсического действия остается ЦНС (16,45). Атаксия, миоклонус и тремор чаще всего наблюдаются при отравлении литием; тяжелые симптомы включают судороги, делирий и кому, со смертельным исходом в результате тяжелой нейротоксичности.Клиническая картина плохо коррелирует с уровнем лития (16).

Рекомендуется проводить экстракорпоральную терапию при судорогах, аритмиях или коме, связанных с токсичностью лития. Хотя рабочая группа EXTRIP рекомендует экстракорпоральную терапию при отравлении литием в концентрациях> 4,0 мг-экв / л с пониженной функцией почек и предлагает это для уровней> 5,0 мг-экв / л, существует относительно низкий уровень доказательств для оптимального лечения литием даже по сравнению с другими препаратами. токсины часто подвергаются диализу, и клиническая практика значительно различается (16).

Литий имеет низкую молекулярную массу, объем распределения и связывание с белками; он легко удаляется из плазмы HD (3,4,16). Однако, в отличие от большинства токсинов, литий перемещается из клеток в плазму через натриевые каналы и, таким образом, уравновешивается медленнее, чем почти все другие диализируемые токсины, которые непосредственно диффундируют через клеточные мембраны; его экстракорпоральное удаление аналогично электролитам, таким как фосфат (3,16). В результате обычно необходимы повторные сеансы ГД, поскольку восстановление уровней в плазме наблюдается через несколько часов после терапии (3,4,16).CRRT может использоваться, чтобы избежать проблемы рецидива, хотя рекомендуется с осторожностью рассматривать HD вначале с тяжелой токсичностью для быстрого разрешения угрожающих жизни симптомов.

Одним из наиболее серьезных осложнений отравления литием является стойкая нейротоксичность; неясно, влияет ли на это экстракорпоральное лечение (45). Серии случаев противоречат друг другу в отношении того, является ли нейротоксичность менее или более частой после экстракорпоральной терапии, и неясно, помогает ли быстрое удаление лития избежать или увеличивает риск долгосрочных последствий (45,46).

Метформин

Несмотря на то, что в литературе ставится под сомнение существование метформин-ассоциированного лактоацидоза (МАЛА), в литературе было опубликовано множество случаев (17,47). Хотя MALA встречается редко, с оценочной распространенностью <0,03 случая на 1000 пациенто-лет, смертность случаев высока (17). Метформин ингибирует глицерофосфатдегидрогеназу и другие ферменты, которые приводят к снижению дыхания митохондрий (48). Метформин выводится исключительно через почки; почти все случаи MALA возникают в связи с нарушением функции почек.Однако в редких случаях сильная острая передозировка метформина вызывает тяжелую токсичность (17). Токсичность метформина приводит к лактоацидозу, шоку и полиорганной недостаточности (вероятно, из-за ацидемии и снижения уровня энергетических субстратов) (17,48).

Метформин умеренно поддается диализу, в среднем т _1/2 примерно 4 часа с HD и 16 часов с CRRT; эндогенный клиренс при нормальной функции почек происходит значительно быстрее (17). EXTRIP рекомендует HD при тяжелой ацидемии и уровнях лактата> 20 ммоль / л и предлагает рассматривать более низкие уровни при сопутствующей органной недостаточности (17).Учитывая высокую смертность от MALA, следует рассмотреть возможность агрессивного HD даже при наличии шока, чтобы гарантировать адекватное удаление препарата.

Опиоиды

В общем, отравление опиоидами не лучше всего лечить экстракорпорально, обычно достаточно антидотной и поддерживающей терапии. Однако у пациентов с ESKD могут накапливаться определенные опиоиды и метаболиты, и HD может быть ключом к ограничению этой токсичности. Морфин-6-глюкуронид, основной активный метаболит морфина, может вызывать пролонгированный опиоидный эффект при ESKD; это соединение умеренно диализируется (49).Точно так же гидроморфон-3-глюкуронид, который может накапливаться у пациентов с нарушенной функцией почек, длительно получающих высокие дозы гидроморфона, вызывающих энцефалопатию и судороги, может быть удален через HD (50).

Выводы

Экстракорпоральные методы лечения, несомненно, будут продолжать оставаться все более важным методом лечения отравлений, и нефрологи играют центральную роль в их использовании в этом контексте. Такие группы, как EXTRIP, расширяют объем соответствующей литературы, и вполне вероятно, что использование экстракорпоральной терапии будет увеличиваться как для удаления токсинов, так и для поддерживающей терапии после интоксикации.Хотя не все экстракорпоральные методы широко доступны, практикующий нефролог должен быть знаком с потенциальной полезностью экстракорпоральной терапии при отравлении, даже если они не обеспечивают каждую терапию. Однако, учитывая редкость использования экстракорпоральной терапии в этих условиях, рекомендуется сотрудничать с медицинским токсикологом или токсикологом для оптимального ухода за такими пациентами.

Раскрытие информации

Доктор Джаар сообщает о получении гонорара от UpToDate за написание главы о «Нефротоксичности, связанной со свинцом» помимо представленной работы.Доктору Керну и доктору Кингу нечего раскрывать.

• Авторские права © 2019 Американского общества нефрологов

Каковы рекомендации по лечению отравления карбамазепином методом экстракорпорального лечения (EXTRIP)?

Автор

Мухаммад Васим, MBBS, MS, FAAP, FACEP, FAHA Профессор экстренной медицины и клинической педиатрии, Медицинский колледж Вейля Корнелла; Лечащий врач отделения неотложной медицины и педиатрии, Линкольнский медицинский и психиатрический центр; Адъюнкт-профессор экстренной медицины, адъюнкт-профессор педиатрии, Медицинский факультет Университета Святого Георгия, Гренада

Мухаммад Васим, MBBS, MS, FAAP, FACEP, FAHA является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской академии наук Медицина неотложной помощи, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация специалистов в области клинических исследований, Общественная ответственность в медицине и исследованиях, Общество академической неотложной медицины, Общество моделирования в здравоохранении

Раскрытие: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Ричард Дж. Гамильтон, доктор медицины, FAAEM, FACMT, FACEP Профессор и заведующий кафедрой неотложной медицины, Медицинский колледж Университета Дрекселя

Ричард Дж. Гамильтон, доктор медицины, FAAEM, FACMT, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неотложной медицины, Американский колледж медицинской токсикологии, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джоэл Р. Герншаймер, доктор медицины, FACEP Приглашенный доцент кафедры неотложной медицины, лечащий врач и директор отделения неотложной гериатрической медицины, Медицинский центр Нижнего штата Нью-Йорка

Джоэл Р. Герншаймер, доктор медицины, FACEP является членом следующие медицинские общества: Американский колледж врачей неотложной помощи, Американское гериатрическое общество

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

John T. VanDeVoort, PharmD Региональный директор по аптекам, больницам Sacred Heart и St Joseph

John T. VanDeVoort, PharmD является членом следующих медицинских обществ: Американское общество фармацевтов систем здравоохранения

Раскрытие информации: не раскрывать.

Джон Дж. Бенитес, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент кафедры медицины, медицинской токсикологии, Медицинский центр Университета Вандербильта; Управляющий директор, Центр токсикологии Теннесси

Джон Дж. Бенитес, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американской академии клинической токсикологии, Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа медицинской токсикологии, Американского колледжа профилактической медицины, подводного и Гипербарическое медицинское общество, Медицинское общество дикой природы, Американский колледж профессиональной и экологической медицины

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

Стивен Л. Торнтон, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины (медицинская токсикология), больница Канзасского университета; Медицинский директор Центра по борьбе с отравлениями в больнице Канзасского университета; Штатный медицинский токсиколог Детской больницы милосердия

Стивен Л. Торнтон, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии клинической токсикологии, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа медицинской токсикологии

Раскрытие информации: не раскрывать.

Дополнительные участники

Дэвид Си Ли, доктор медицины Директор по исследованиям, Департамент неотложной медицины, доцент, Университетская больница Северного побережья и Медицинская школа Нью-Йоркского университета

Дэвид Си Ли, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины , Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж медицинской токсикологии, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: нечего раскрывать.

Асим Тарабар, доктор медицины Доцент, директор отделения медицинской токсикологии, отделение неотложной медицины, Медицинская школа Йельского университета; Персонал-консультант, Отделение неотложной медицины, Больница Йель-Нью-Хейвен

Раскрытие информации: Ничего не говорится.

Что должен знать реаниматолог?

Джа и Падмапракаш: Экстракорпоральное лечение в лечении острого отравления

Индийский журнал реаниматологии ¦ Том 22 ¦ Выпуск 12 декабрь 2018 г.

868

Стр.54

с гидрофильными, минимально связанными с белками бета-блокаторами

, такими как атенолол. [50] Сообщается, что надолол, соталол, ацебутолол и атенолол

удаляются путем гемодиализа, а такие препараты, как пропранолол

, метопролол и тимолол — нет. CRRT можно использовать, если пациент не переносит традиционный гемодиализ

из-за выраженной гипотензии.

При тяжелом отравлении этиленгликолем или метанолом гемодиализ

следует начинать как можно раньше, если присутствует любой из следующих

: тяжелый ацидоз (pH <7.25–7.30),

почечная недостаточность, визуальные признаки или симптомы, ухудшение жизненно важных функций

признаков, несмотря на интенсивную поддерживающую терапию, или уровни этиленгликоля

или метанола> 50 мг / дл, кроме случаев, когда вводится фомепизол

и у пациента нет симптомов с нормальным pH

. [51,52] Теофиллин хорошо адсорбируется древесным углем, поэтому

активированный уголь следует использовать при серьезных отравлениях

даже при внутривенной передозировке теофиллина.Гемоперфузия или высокоэффективный гемодиализ

показаны, если рвота не позволяет

использовать активированный уголь, или его можно использовать дополнительно у

пациентов с судорогами, гипотонией или аритмией. При острой интоксикации

с уровнями выше 100 мг / л и хронической токсичности

с уровнями выше 60 мг / л следует рассмотреть возможность проведения гемодиализа / гемоперфузии

[53]. Одновременный гемодиализ и гемоперфузия углем

следует рассматривать в случаях сильной интоксикации теофиллином

.[54] Предпочтительные ECTR и

начальное лечение в случае отравления из-за некоторых важных

выбранных агентов, как показано в Таблице 5.

ВЫВОД

Отравление — это неотложная медицинская помощь, и в тяжелых случаях

экстракорпоральное лечение может срочно требуется по номеру

предотвратить или обратить вспять серьезную токсичность. Различные варианты

включают ИБС, прерывистую HF, HDF, CRRT, гемоперфузию,

TPE, обменное переливание крови и PD.Характеристики яда

и различные виды ECTR могут отличаться. EXTRIP

Рекомендации

основаны на доказательствах низкого качества, но

до сих пор являются лучшим руководством. При наличии высококачественных данных,

развивающейся эпидемиологии и новых методов лечения существующие рекомендации

могут развиваться.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликтов интересов нет.

ссылки

1. Моури Дж. Б., Спайкер Д. А., Кантилена Л. Р. мл., Бейли Дж. Э., Форд М. 2012

Годовой отчет Американской ассоциации по борьбе с отравлениями

Национальная система данных по ядам (NPDS)

центров: 30-е ежегодное отчет. Clin

Toxicol (Phila) 2013; 51: 949-1229.

2. Абель Дж. Дж., Раунтри Л.Г., Тернер ББ. Об удалении

диффундирующих веществ из циркулирующей крови с помощью диализа. Транзакции

Ассоциации американских врачей, 1913 г.Transfus Sci

1990; 11: 164‑5.

3. Лаверн В., Нолин Т.Д., Хоффман Р.С., Робертс Д., Госселин С.,

Гольдфарб Д.С. и др. Рабочая группа EXTRIP (Экстракорпоральные процедуры при отравлении

): Методология руководства. Clin Toxicol (Phila)

2012; 50: 403‑13.

4. Хаук М., Кульман М.К., Ригель В., Кёлер Х. Эффекты диализата in vivo

Скорость потока на Kt / V у пациентов на поддерживающем гемодиализе. Am J Kidney

Dis 2000; 35: 105‑11.

5. Лейпольдт Дж. К., Чунг А. К.. Удаление высокомолекулярных растворенных веществ

во время высокоэффективного и высокофункционального гемодиализа. Нефрол Набери

Трансплантат 1996; 11: 329‑35.

6. Брюне С., Леблан М., Гиада Д., Родитель Д., Курто С., Кардинал Дж. И др.

Диффузионный и конвективный клиренс растворенных веществ во время непрерывной почечной

заместительной терапии при различных скоростях потока диализата и ультрафильтрации.

Am J Kidney Dis 1999; 34: 486-92.

7. Гонг Д., Цзи Д., Се Х., Сюй Б., Лю И, Ли Л. и др. Влияние диализата

и скорости ультрафильтрации на клиренс растворенных веществ во время непрерывной заместительной почечной терапии

. Чжунхуа Нэй Кэ За Чжи 2001; 40: 183‑6.

8. Пауэрс К.М., Вилковски М.Дж., Гельмандоллар А.В., Кениг К.Г., Болтон В.К.

Улучшенный коэффициент сокращения мочевины и Kt / V у крупных гемодиализных пациентов

с использованием двух диализаторов параллельно. Am J Kidney Dis 2000; 35: 266-74.

9.Черчуэлл, доктор медицины, Пасько Д.А., Смойер В.Е., Мюллер Б.А. Повышенный клиренс

лекарств с высокой степенью связывания с белками диализатом с добавлением альбумина

во время смоделированного непрерывного гемодиализа. Нефрол Набери

Трансплантат 2009; 24: 231‑8.

10. Кан Дж., Дженкинс И., Ранган Дж., Вудрофф А., Роудс Х., Джойс Д.,

и др. Непрерывная гемодиаильтрация по сравнению с периодическим гемодиализом

при лечении отравления метанолом.Нефрол Набери

Трансплантат 2003; 18: 2665‑7.

11. Виземанн В., Кульц М., Тейхерт Ф., Недерлоф Б. Эфекация

гемодиаильтрации. Пересадка нефрола Dial 2001; 16: 27-30.

12. Колусси Дж., Фраттини Дж. Количественный анализ конвективной дозы при гемофильтрации

и гемодиаильтрации: «предварительное разведение» против «постдилюции»

реинфузия. Hemodial Int 2007; 11: 76-85.

13. Pellicano R, Polkinghorne KR, Kerr PG.Снижение

бета2 ‑ микроглобулина при диализе с супер-интенсивностью по сравнению с диализом с высокой интенсивностью

мембраны: результаты 6-недельного рандомизированного двойного слепого перекрестного исследования

. Am J Kidney Dis 2008; 52: 93-101.

14. Палата РА. Протеиновые мембраны для гемодиализа: новый класс мембран

в поисках применения? Дж. Ам Соц Нефрол

2005; 16: 2421-30.

15. Азуар Э, Феррандьер М., Рато Н, Дусе О, Перротен Д., Леграс А.

Непрерывная вено-венозная гемофильтрация в сравнении с непрерывным венозным гемодиализом

при тяжелом самоотравлении литием: исследование токсикокинетики в отделении интенсивной терапии

. Пересадка нефрола Dial 1999; 14: 1605‑6.

16. Lornoy W., De Meester J, Becaus I., Billiouw JM, Van Malderen PA,

Van Pottelberge M, et al. Влияние конвективного потока на удаление фосфора

у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе. Дж. Рен Нутр

2006; 16: 47-53.

17. Робертс Д.М., Йейтс С., Мегарбейн Б., Винчестер Дж. Ф., Макларен Р.,

Госселин С. и др. Рекомендации относительно роли экстракорпоральных методов лечения

в лечении острого отравления метанолом: систематический обзор

и консенсусное заявление. Crit Care Med 2015; 43: 461-72.

18. Ляо З., Чжан В., Харди П.А., Пох С.К., Хуанг З., Краус М.А. и др.

Кинетическое сравнение различных методов лечения острого диализа.Artif Organs

2003; 27: 802-7.

19. Амдисен А. Мониторинг сывороточного уровня и клиническая фармакокинетика лития

. Clin Pharmacokinet 1977; 2: 73-92.

20. Гудман Дж. У., Гольдфарб Д. С.. Роль непрерывной заместительной почечной терапии

в лечении отравлений. Semin Dial 2006; 19: 402‑7.

21. Yamashita AC. Механизмы удаления растворенных веществ и жидкостей при гемодиафильтрации

. Contrib Nephrol 2007; 158: 50‑6.

22.Ghannoum M, Bouchard J, Nolin TD, Ouellet G, Roberts DM.

Гемоперфузия для лечения отравлений: технология, детерминанты

очистки от ядов и применение в клинической практике. Семин Наберите

2014; 27: 350‑61.

23. Рахман М.Х., Хакки С.С., Макголдрик, доктор медицины. Острый гемолиз с

острой почечной недостаточностью у пациента с отравлением вальпроевой кислотой, получавшего гемоперфузию с углем

. Hemodial Int 2006; 10: 256‑9.

24. Фалькенхаген Д., Готтшалл С., Эстер Дж., Кортни Дж. М., Клинкманн Х.

Оценка in vitro гемоадсорбентов на основе древесного угля и смол. Contrib

Nephrol 1982; 29: 23–33.

25. Mydlík M, Derzsiová K, Bucek J, Horký K, Jarcuska J, Takác M, et al.

Использование угольного кровоизлияния при 55 острых отравлениях. Life Support

[Загружено бесплатно с http://www.ijccm.org в среду, 19 декабря 2018 г., IP: 106.197.194.52]

Экстракорпоральное лечение метформина-ассоциированного лактатацидоза в клинической практике: ретроспективное когортное исследование

Это ретроспективное когортное исследование показывает более низкую, но статистически не отличающуюся смертность у пациентов с MALA, получавших ECTR, по сравнению с теми, кто этого не делал.Общая смертность в 40% в нашем исследовании соответствует смертности, о которой сообщалось в предыдущих исследованиях, и колеблется от 20 до 50% [7, 8, 12,13,14, 17,18,19,20,21]. PH крови, лактат, креатинин и концентрация метформина в сыворотке в группе ECTR в этом исследовании аналогичны тем, которые описаны в литературе [9, 13, 20, 21, 22]. О значительно более высоких концентрациях лактата и креатинина в группе ECTR по сравнению с группой без ECTR также сообщалось в других исследованиях [9, 12, 19].

Пациенты в группе ECTR были хуже, чем пациенты в группе без ECTR, учитывая степень лактоацидоза, функцию почек и потребность в вазопрессорах, при этом у них была более низкая, но статистически значимая смертность.Поскольку гиперлактатемия в целом и у пациентов с MALA связана с повышенной смертностью [8, 11, 23, 24, 25], этот, по крайней мере, сопоставимый результат предполагает, что для ECTR может быть польза. Об этом же говорят Peters et al. [19]. Наше исследование, вероятно, было недостаточно мощным, чтобы показать статистическую разницу. Мы также сравнили продолжительность пребывания в больнице (17,3 против 7,8 дней, p = 0,067), но в этом исследовании этот параметр менее подходит в качестве критерия исхода по сравнению со смертностью из-за большого диапазона в группе ECTR (2–120 дней) и высокий процент пациентов, умерших в течение 1-2 дней в группе без ECTR.

Чтобы оценить, применимы ли критерии EXTRIP для начала ECTR у пациентов с MALA в клинической практике, мы сравнили показания для начала ECTR в этом исследовании с рекомендациями Calello et al. [1]. В целом 83% наших пациентов получали лечение в соответствии с критериями EXTRIP. В группе ECTR 97% и в группе без ECTR 54% пациентов соответствовали критериям EXTRIP. Тяжесть лактоацидоза и функция почек были основными показаниями для начала ECTR в этом исследовании.Это также показано в критериях EXTRIP [1] и исследовании Corcia et al. [9]. Более того, согласно Corchia et al. [9], мы определили гиперкалиемию как причину для начала ECTR. Напротив, гемодинамическая нестабильность и шок, как было предложено Corcia et al. [9] и EXTRIP [1, 15] для инициирования ECTR не были зарегистрированы в медицинских записях пациентов в этом исследовании. Calello et al. [1] не сформулировали пороговые значения для концентрации метформина в сыворотке, потому что на момент формулирования этих рекомендаций существовала большая неопределенность в отношении значения концентраций метформина по отношению к прогнозу и ограниченной доступности анализов метформина.Некоторые исследования показали корреляцию между концентрацией метформина и смертностью [8, 9, 20], а другие нет [17, 21, 25, 26]. Несмотря на неопределенность в отношении его прогностической ценности, измерение сывороточных концентраций метформина может иметь диагностическое значение при MALA и может помочь в его лечении [9, 22, 26]. Однако установить конкретный порог концентрации метформина в сыворотке невозможно на основании результатов этого исследования.

Критерии EXTRIP включают снижение пороговых значений pH и лактата для инициирования ECTR при нарушении функции почек, шоке, пониженном уровне сознания и печеночной недостаточности, но это не количественно.У большинства участников группы ECTR в этом исследовании было нарушение функции почек, а средний уровень pH и концентрация лактата составляли 7,05 и 13,8 ммоль / л соответственно. В клинической практике часто встречается сопутствующая патология, и не всегда ясно, наблюдается ли накопление метформина, что свидетельствует о неоднородности критериев EXTRIP и реальных сценариев. Из-за этой неоднородности очень сложно сформулировать более сжатые критерии для начала ECTR у пациентов с MALA. Основными причинами отказа от применения ECTR в этом исследовании были выздоровление после начала поддерживающей терапии или смерть вскоре после госпитализации.Шесть пациентов, которые соответствовали критериям EXTRIP, не получали ECTR и умерли. На момент госпитализации этих пациентов критерии EXTRIP в нашей больнице не применялись. Четверо из этих шести пациентов умерли в течение 1 дня от остановки сердца, и почечные показания для начала ECTR отсутствовали. Кроме того, в группе без ECTR у 54% пациентов концентрация метформина в сыворотке была ниже 5 мг / л, что соответствует «нормальному» значению концентраций метформина в сыворотке при терапевтическом применении [4, 27].Таким образом, остается спорным, был ли метформин причиной МАЛА у этих пациентов. Lalau et al. [4] предложили добавить концентрацию метформина в сыворотке выше 5 мг / л в качестве критерия MALA, чтобы отличить его от не связанного с метформином лактоацидоза (MULA). Однако мы использовали определение MALA pH <7,35 и лактата> 5 ммоль / л в сочетании с воздействием метформина, как сформулировано Calello et al. [1] потому что мы хотели оценить рекомендации Калелло в клинической практике. Кроме того, мы подтвердили воздействие метформина, включив только пациентов с поддающимися проверке концентрациями метформина в сыворотке, чтобы избежать обсуждения воздействия метформина.

Настоящее исследование является одним из крупнейших когортных исследований, посвященных лечению MALA. Сила нашего исследования заключается в том, что концентрация метформина, лактат, pH крови и функция почек измерялись одновременно при поступлении и во время последующего лечения. Кроме того, в исследование были включены только пациенты с подтвержденной концентрацией метформина в сыворотке крови. Lalau et al. [4] представили отсутствие этих объединенных данных как главный методологический недостаток в большинстве исследований MALA. Однако мы не измеряли концентрацию метформина в эритроцитах, что, вероятно, лучше отражает тканевые эффекты метформина, и у нас нет информации о последнем приеме, поэтому мы не можем сравнивать пиковые и минимальные концентрации [4].Ограничением нашего исследования является то, что не исключены и другие причины лактоацидоза, которые могли повлиять на смертность в этом исследовании. Другие ограничения включают ретроспективный и моноцентрический дизайн и предвзятость отбора. Мы отбирали пациентов на основании измерения концентрации метформина в сыворотке крови. Пациенты с MALA без измерения концентрации метформина в сыворотке могли быть пропущены. Наконец, как указано в рекомендациях EXTRIP, клиренс метформина и лактата ниже при непрерывной заместительной почечной терапии (ЗПТ), чем при периодической ГД.Таким образом, преобладающее использование CVVH в нашем исследовании могло ослабить результаты в пользу ECTR.

Для клинической практики мы рекомендуем клиницистам обращать внимание на MALA в отделениях неотложной помощи, когда пациенты поступают с лактоацидозом в сочетании с использованием метформина. ECTR может спасти жизнь при лечении MALA, и поэтому его следует рассматривать на ранней стадии. Критерии EXTRIP являются хорошей отправной точкой для принятия решения о начале ECTR, но каждого пациента необходимо оценивать отдельно.