Мастопатия фиброзно узловая: Узловая мастопатия молочной железы. Диагностика и лечение в Одессе

Содержание

Узловая мастопатия молочной железы. Диагностика и лечение в Одессе

Какие угрозы несет в себе узловая мастопатия и как ее диагностировать?

Опухолевые заболевания молочной железы – это проблема, с которой может столкнуться женщина в любом возрасте. Мастопатия, а именно так называют процесс пролиферации, то есть разрастания железистой ткани молочной железы, делится на два вида: узловую и диффузную. Узловая мастопатия молочной железы – это патология, которая представляет собой истинную доброкачественную опухоль, такую как фиброаденома, киста молочной железы. Опасность ее состоит в том, что приблизительно в 30% случаев происходит перерождение этого образования из доброкачественного в злокачественное.

Если вы заметили уплотнение в молочной железе и/или вас беспокоит дискомфорт, отечность, болезненные ощущения в груди, выделения из сосков, изменение их цвета, формы, поверхности, увеличение лимфатических узлов, рекомендуем обратиться к специалистам Медицинского дома Odrex (Одесса). Здесь вы получите комплексную диагностику, консультацию, которая даст ответы на все ваши вопросы, и адекватное лечение.

Диагностика

Диагностика заболеваний молочной железы начинается с физикального осмотра онколога-маммолога. Следующий этап – это, конечно же, ультразвуковое или маммографичиское обследование. В зависимости от предполагаемого диагноза могут назначаться дополнительные методы диагностики, такие как цитологическое исследование выделений из соска, ультразвуковая эластография. При необходимости проводят тонкоигольную аспирационную биопсию, трепанобиопсию и открытую операционную биопсию опухоли молочной железы.

Лечение

Если пациентке поставлен диагноз «узловая мастопатия», консервативное лечение применяют, только чтобы устранить гормональный дисбаланс. В большинстве случаев хирургическое вмешательство неизбежно. Как правило, проводится органосохраняющая операция с удалением сектора молочной железы. Такие операции успешно выполняются в клинике Odrex.

В случае образования множественных узлов, при большом размере единичной опухоли и в некоторых других случаях применяется радикальная резекция. Характер операции индивидуален для каждой пациентки и определяется врачом по данным биопсии и другим показателям.
После операции пациентка находится в стационаре в течение одного-двух дней, ведь контроль за послеоперационным рубцом и снятием швов может выполняться амбулаторно. Период послеоперационной реабилитации составляет обычно 2-3 недели.

 

Вопрос — ответ

Какие факторы влияют на возникновение мастопатии, в том числе узловой?

На состояние тканей молочной железы влияет ряд факторов. Прежде всего, гормональный фон организма женщины, наличие или отсутствие в анамнезе травмы, регулярная половая жизнь, наличие беременностей, способы родоразрешения, кормление ребенка грудью.
В своевременном установлении диагноза заболеваний молочной железы основным является внимательное отношение женщины к своему здоровью, регулярные обследования.

Нельзя забывать и о наследственном факторе. Если в семейном анамнезе женщины прослеживаются единичные или множественные факты опухолевых заболеваний молочной железы, это также должно послужить причиной обращения к врачу.

Может ли мастопатия с течением времени трансформироваться в опухолевый процесс?

Да, мастопатия в любой её форме – диффузной, узловой – при несвоевременной диагностике, неадекватном обследовании и лечении со временем может привести к возникновению опухолевого процесса. Особенно в тех случаях, когда параллельно возникает инициирующий фактор. Например, травма молочной железы.
Если у женщины диагностирована мастопатия, ей с осторожностью следует относиться к физиопроцедурам. Посещение бани, солярия, воздействие солнечных лучей также могут навредить. И, конечно же, нужно приложить все усилия, чтобы избавиться от стрессов и вредных привычек.

Можно ли беременеть при узловой мастопатии?

Ответ на этот вопрос можно получить только после полноценного обследования и консультации специалиста. Однако в большинстве случаев при мастопатии, даже если отмечается узелковая ее форма, беременеть можно. На развитие плода заболевание никак не влияет. Более того, во время беременности в организме женщины активно вырабатывается прогестерон, которые естественным путем препятствует мастопатическим изменениям в тканях молочных желез. К тому же, кормление грудью также оказывает протективный эффект в этом плане.

Узловая мастопатия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Узловая мастопатия – доброкачественные дисгормональные изменения молочных желез, характеризующиеся образованием узлов и кист в тканях. Узловая мастопатия проявляется наличием уплотнений в груди, масталгией, набуханием и чувствительностью груди перед менструацией, выделениями из сосков. Диагностировать узловую мастопатию позволяет проведение УЗИ, маммографии, исследования протоков железы, биопсии. Лечение узловой мастопатии включает коррекцию фоновых нарушений (воспалительных, эндокринных, нейро-гуморальных), проведение секторальной резекции или энуклеации кисты молочной железы.

Общие сведения

Узловая мастопатия (локализованный аденоматоз) – очаговая форма фиброзно-кистозного заболевания молочных желез. Онкология и маммология рассматривают данный вид мастопатии как предопухолевый процесс, на фоне которого повышается риск развития рака молочной железы. Узловые уплотнения могут иметь одиночный или множественный характер, выявляться в одной либо обеих молочных железах. Узловые образования определяются, как правило, на фоне признаков диффузной мастопатии — грубой дольчатости, тяжистости, зернистости, болезненности вне узлов и выделений из сосков.

Узловая мастопатия

Классификация форм узловой мастопатии

Клиническими формами узловой мастопатии могут выступать фиброаденомы, кисты, внутрипротоковые папилломы, листовидные опухоли, липомы, липогранулемы, ангиомы, гамартомы. С учетом преобладающих изменений соединительной ткани гистологически различают фиброзно-кистозную, фиброзную и дольковую (железистую) формы узловой мастопатии. Морфологические изменения при узловой мастопатии представлены крупными кистозными полостями, сосочковыми разрастаниями, выраженной пролиферацией эпителия (многослойностью, полиморфностью, укрупнением ядер, увеличением количества митозов и т. д.).

По степени выраженности пролиферативных процессов эпителия форма узловой мастопатии может быть простой или пролиферирующей. Пролиферирующая узловая мастопатия рассматривается как предрак, поскольку наиболее часто подвергается малигнизации.

Причины развития узловой мастопатии

Пик заболеваемости узловой мастопатией приходится на 35-45 лет, что объяснимо с точки зрения особенностей женской физиологии. Ежемесячные циклические изменения в организме женщины репродуктивного периода происходят под влиянием двух основных гормонов – прогестерона и эстрогена, которые обеспечивают двухфазный характер менструального цикла и вызывают определенные процессы в тканях молочных желез.

В норме в первую фазу менструального цикла эстрогены стимулируют пролиферативные изменения в железах; во вторую фазу под влиянием гормона-антагониста прогестерона процессы пролиферации тормозятся.

На фоне дисбаланса этих гормонов (избытка эстрогенов и недостатка прогестерона) происходит чрезмерная неконтролируемая пролиферация тканей молочной железы, что приводит к развитию сначала диффузной, а затем и узловой мастопатии.

Иногда в основе развития узловой мастопатии может лежать избыточная выработка гормона гипофиза – пролактина. Обычно увеличение секреции пролактина происходит во время беременности и лактации, способствуя образованию молока. Однако при избыточной секреции пролактина вне беременности также может развиваться узловая мастопатия.

Гормональный дисбаланс, приводящий к развитию узловой мастопатии, может провоцироваться частыми искусственными абортами, длительным стрессом, неврозами, обменными нарушениями (сахарным диабетом, гипотиреозом, ожирением, хроническим гепатитом), гинекологическими заболеваниями (аднекситами, эндометритами) и др. причинами.

К узловой мастопатии предрасполагает наследственность, раннее начало менструаций или позднее наступление климакса, отсутствие беременности и родов к 30 годам, короткий либо длительный период лактации, травмы груди (например, ушиб молочных желез), вредные привычки, бесконтрольная гормональная контрацепция, дисбактериоз кишечника.

Симптомы узловой мастопатии

Проявления узловой мастопатии характеризуются опухолевидными уплотнениями в тканях груди, имеющими четкие границы, не спаянными с соском и кожей. Такие уплотнения могут обнаруживаться самой женщиной во время самообследования желез.

В предменструальный период уплотнения и вся молочная железа становятся болезненными, напряженными, увеличиваются в размерах из-за отека. Боль может иррадиировать в плечо или лопатку. После спадания предменструального отека узлы становятся безболезненными. Иногда при узловой мастопатии не возникает никаких болезненных ощущений, и тогда узел железе становится случайной находкой.

Для узловой мастопатии характерен отрицательный симптом Кенига – невозможность пропальпировать узлы молочной железы в положении лежа. Регионарные лимфатические узлы при узловой мастопатии не увеличены. При узловой форме мастопатии может наблюдаться выделение из сосков отдельных капель при надавливании либо достаточно обильного прозрачного, желтовато-коричневого или кровянистого содержимого.

Диагностика

Схожесть проявлений узловой мастопатии и рака молочной железы диктует необходимость проведения тщательного обследования у маммолога с использованием клинических, рентгенологических, эхографических, цитологических, морфологических методов.

При узловой мастопатии пальпаторно в молочной железе определяется один или несколько очагов уплотнения с четкими границами. Уплотнения могут иметь зернистую, дольчатую или гладкую поверхность (при кисте молочной железы). В последнем случае при надавливании на узелок ощущается зыбление, характерное для жидкостного образования. При внутрипротоковой локализации изменений надавливание на околососковый сопровождается выделением жидкости различной консистенции и окраски.

При обзорной маммографии на рентгенограммах могут обнаруживаться участки интенсивного однородного затемнения, овальные тени кист, кальцификаты, фиброзные тяжи. Сочетание различных форм узловой мастопатии дает пеструю рентгенологическую картину («лунный рельеф»), характеризующуюся перестройкой структуры железы, множественными участками затемнений и просветлений различной величины и формы, наличием тяжей соединительной ткани, отдельных теней фиброаденом и кист.

При выявлении кисты молочной железы производится ее пункция с цитологическим исследованием содержимого, затем – пневмокистография. С помощью пневмокистографии осуществляется контроль полноты опорожнения образования, обнаружение внутрикистозных гиперпластических и опухолевых образований. В случае подозрения на внутрипротоковые изменения показано проведение дуктографии. При контрастировании протоков определяется их деформация и расширение, отложения солей кальция, кистозные полости. УЗИ молочных желез с допплерографией позволяет судить о локализации, размерах, васкуляризации образования в молочной железе, а также о его структуре (узловой, кистозной).

Проведение пункционной биопсии молочной железы с цитологическим исследованием клеточного материала необходимо для исключения онкопатологии и выбора тактики лечения узловой мастопатии. Дополнительно при узловой мастопатии показано исследование уровня прогестерона и эстрогенов, гормонов щитовидной железы, печеночных ферментов, проведение УЗИ малого таза и консультации гинеколога-эндокринолога. Выявление фиброаденомы требует проведения консультации онколога-маммолога.

Лечение узловой мастопатии

Консервативное лечение при узловой мастопатии применяется только для устранения гормонального дисбаланса, фоновых гинекологических, эндокринных и др. заболеваний. Основным методом лечения узловой мастопатии служит хирургическое вмешательство, характер и объем которого зависит от формы заболевания. При кисте молочной железы производится пункционное удаление содержимого и склерозирование кисты. В случае возникновения рецидива выполняется энуклеация кисты молочной железы.

Выявление фиброаденомы является основанием для секторальной резекции молочной железы — удаления опухоли и части железы. Абсолютными показаниями к оперативному лечению служат спорные в отношении доброкачественности данные биопсии, быстрое увеличение узлов в размерах. При множественных кистах или узлах может потребоваться проведение радикальной резекции молочной железы или подкожной мастэктомии с последующей маммопластикой.

Профилактика узловой мастопатии

В вопросе профилактики узловой мастопатии принципиально понимание важности самообследования и профилактических осмотров маммолога, своевременного лечения эндокринных и воспалительных заболеваний, прохождения скрининговых исследований (маммографии, УЗИ молочных желез).

Важными моментами служит исключение провоцирующих факторов, соблюдение диеты (ограничение кофеинсодержащих продуктов, увеличение потребления растительной клетчатки), физическая активность.

Поскольку развитию узловой мастопатии предшествуют диффузные изменения в железе, необходимо ранняя и полная терапия начальных форм мастопатии.

Формы мастопатии: диффузная и узловая.. Мастопатия и ее лечение

К характерным проявлениям при различных вариантах мастопатии следует отнести масталгию (боли в молочных железах) и мастодинию (увеличение и отек молочных желез), но эти симптомы могут не всегда присутствовать. Неприятные ощущения в области молочных желез появляются приблизительно за 7-10, а иногда и больше дней до наступления менструации. Пациентки жалуются на боли различной степени интенсивности (ноющие, колющие, иногда тупые, распирающего характера). Боли усиливаются при движении, появляются увеличение и отек, чувство напряжения, набухания обеих молочных желез, иногда в сочетании с выделениями из сосков различного характера (серозного, молочного, зеленоватого цвета). Развитие этого состояния, как правило, связано с избытком эстрогенов.

Диффузная мастопатия

Считается, что диффузная форма мастопатии – это начальная стадия заболевания, которое чаще всего начинается с болевых ощущений в молочных железах, которые усиливаются за несколько дней до начала менструации. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. В ряде случаев болевые ощущения слабые и мало отличаются от обычного предменструального набухания желез, которые испытывают многие здоровые женщины. После окончания месячных обычно боли проходят или уменьшаются. Постепенно боль становится более интенсивной и продолжительной. В ряде случаев боли становятся очень интенсивными, распространяются на плечо, подмышечную область, лопатку, болезненно даже легкое прикосновение к молочным железам. Больные теряют сон, появляется чувство страха, мысли о возможности рака молочной железы. Это типичное проявление начальной стадии диффузной мастопатии, которое выделяется в особую группу, именуемую масталгия (синонимы: мастодиния, мазоплазия, болезненная грудь и т.д.). Эта форма мастопатии встречается у женщин чаще в возрасте до 35 лет. При пальпации желез отмечается резкая болезненность и незначительное диффузное уплотнение. После начала менструаций все эти явления исчезают.

На последующих этапах развития заболевания боли ослабевают. Пальпаторно определяются участки уплотнений без четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, огрубения железистых долек. Эти уплотнения определяются в различных отделах желез, чаще в верхне–наружных квадрантах. При надавливании на соски из них появляются выделения различного характера (типа молозива, прозрачные, зеленоватые и др.). Болезненные уплотнения в молочных железах и выделения из сосков усиливаются в предменструальном периоде и уменьшаются с началом менструаций. Полного размягчения желез после начала менструаций не наступает.

Узловая мастопатия

Эта форма мастопатии чаще встречается у пациенток от 30 до 50 лет. Узловые новообразования в молочных железах более четкие, чем при диффузной мастопатии Узловые уплотнения более четко определяются при клиническом обследовании больных в положении стоя. В положении больной лежа уплотнения теряют свои границы, как бы исчезают в окружающих диффузно уплотненных тканях молочной железы. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига). Кожные симптомы отрицательные.

Узловые новообразования в молочных железах могут быть одиночными или множественными, выявляться в одной или в обеих железах. Узловые уплотнения определяются на фоне диффузной мастопатии (грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, болезненность вне узла и выделения из сосков).

Гистологическое исследование молочных желез при узловой форме заболевания определяет те же изменения, что и при диффузной форме, но в участках уплотнений, пальпируемых как опухоль, изменения выражены более резко. Здесь имеются более крупные кисты, видимые невооруженным глазом, достигающие от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Степень пролиферации эпителия в мастопатических узлах различна. В ряде случаев пролиферация эпителия выражена более резко, появляется некоторая полиморфность, укрупнение ядер, увеличение числа митозов, может наблюдаться прорыв мембраны и внедрение эпителия в окружающую строму. Такие изменения классифицируются как облигатный предрак.

Лечение

Факторы защитного характера: физиологический менструальный цикл, первая выношенная беременность, полноценное грудное вскармливание, грамотная контрацепция, отсутствие заболеваний щитовидной железы, органов малого таза, печени и пищеварительного тракта, устойчивость нервной системы к психогенному и другим видам стресса, полноценное питание.

Своевременная диагностика и качественное лечение заболеваний молочной железы в большинстве случаев позволяют успешно справиться с заболеванием. Фибро кистозная форма мастопатии, диффузная фиброзно кистозная мастопатия, кистозная мастопатия лечение, в каждом конкретном случаен, должен назначать квалифицированный специалист. Для получения хорошего результата и его закрепления необходимо как можно раньше обратиться к специалисту.

Лечение больных мастопатией должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных, метаболических особенностей больной, сопутствующих заболеваний и должно быть направлено на причины, приведшие к развитию мастопатии.

Фиброзно-кистозная мастопатия. Нужна ли биопсия?

08 января

Добрый день. Мне 39 полных лет. Беременностей не было. Проблем по гинекологии нет. УЗИ молочных желез делаю ежегодно, для контроля, так как была выявлена мастопатия несколько лет назад. После проведения очередного УЗИ молочных желез 29.11.2016 г. и осмотра маммолога 24.12.16. поставлен диагноз: узловая фиброзно-кистозная мастопатия. Рекомендация врача: маммография и далее пунктат инородного тела из молочной железы через биопсию посредством иглы. У меня вопрос: Назначение маммографии в моем возрасте и если не было беременностей — это правильная рекомендация врача? И возможно ли планирование беременности после проведения всех этих процедур и вероятного лечения. Заранее благодарна.

Колосков Андрей

Маммолог, Специалист по диагностике заболеваний молочных желез, Врач-рентгенолог

Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии, выявленная при УЗИ и при клиническом обследовании, является показанием к проведению маммографического обследования и выполнению биопсии с последующим гистологическим исследованием. Маммографию, как ежегодное скриннинговое обследование, в РФ разрешено выполнять с 35 лет. При наличии узловых образований, выявленных при УЗ-исследовании, маммографию можно выполнять и в более раннем возрасте, независимо от того, были ли у Вас беременности или нет. Соответственно, рекомендованное Вам проведение маммографии и биопсии является обоснованным. На сегодняшний день, в связи с развитием высокоинформативных технологий диагностики заболеваний молочной железы, возможно проведение МРТ молочных желез с контрастированием (вместо рентгеномаммографического исследования), по результатам которой будет принято решение о целесообразности выполнения биопсии.

Меньшакова Е.С. • Ультразвуковая диагностика узловой мастопатии

УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Введение

Одним из наиболее распространённых проявлений дисгормональных расстройств у женщин является развитие фиброзно-кистозной мастопатии [10]. Как известно, фиброзно-кистозной мастопатия может выражаться в виде диффузной, диффузно-узловой и узловой (локализованной) форм. Узловая мастопатия — сложное и малоизученное заболевание молочной железы [11]. Следует разделить диагностику этой формы мастопатии на клиническую и инструментальную части. Выявленная клинически узловая мастопатия при проведении инструментальных исследований может оказаться локальным фиброзом, кистой, фиброаденомой, интрамаммарным лимфоузлом, липомой [14]. В то же время описаны признаки локализованной формы фиброзно-кистозной мастопатии в рентгенологическом и ультразвуковом изображении [2, 6].

Имеющиеся в литературе данные о малигнизации локализованной мастопатии и тактике её лечения противоречивы. Так, В. П. Харченко и соавт. [13] указывают на ошибочность трактовки узловой мастопатии как предракового состояния с обязательным хирургическим лечением. Однако ряд авторов придерживаются противоположного мнения [4, 5, 18]. Все авторы, между тем, сходятся во мнении о необходимости комплексного обследования пациенток с целью установления наличия истинной локализованной фиброзно-кистозной мастопатии.

В настоящее время для инструментального исследования молочных желёз чаще применяют следующие методы диагностики: рентгеновскую маммографию и ультразвуковое исследование.

Рентгеновская маммография длительное время считалась «золотым стандартом» в диагностике различных заболеваний молочных желёз [8]. Большинство маммологов используют метод на первом этапе диагностики [1]. Истинную природу образования рентгеновская маммография выявляет в 75-91 % случаев [11]. Следует отметить, что некоторые авторы отмечают невысокую специфичность и точность этого метода (46-56 %) при проведении дифференциального диагноза между доброкачественным и злокачественным процессом [12].

Роль и место ультразвукового исследования в маммологии на протяжении последних лет является предметом дискуссий. Отношение к методу меняется соответственно уровню используемой техники. В 80-е гг. ультрасонография рассматривалась лишь как дополнение к клиническому осмотру и рентгеновской маммографии [17,19]. Однако совершенствование диагностических аппаратов с применением сложных ультразвуковых датчиков и сосудистой эхографии позволили повысить информативность УЗИ молочных желёз [2, 16]. С.А. Берзин и С.Д. Лисьева (1997) полагают, что этот факт в сочетании с приемлемой стоимостью ультрасонографии позволяют рекомендовать метод на первом этапе инструментального исследования молочной железы, а во многих случаях — и вместо маммографии [1]. Эхография предшествует другим инструментальным диагностическим процедурам у молодых, при отчётливо пальпируемом образовании и при расположении опухоли в недоступных для рентгеновской маммографии участках молочной железы [3].

Мнения о возможностях УЗИ в диагностике очаговой формы мастопатии различны [2, 7, 11]. Чувствительность эхографии при узловых формах мастопатии равна, по данным различных авторов, 74-89 % [9, 15].

Приводим описание интересного случая узловой мастопатии, расцененной рентгенологически как злокачественное новообразование молочной железы.

Описание случая

Пациентка, 42 г., обратилась к маммологу по направлению гинеколога, обнаружившего уплотнение в левой молочной железе. Состоит на учёте по поводу аденомиоза. В семье имеется онконастороженность по раку молочной железы.

Женщине были проведены: осмотр маммолога, рентгеновская маммография, ультрасонография мультичастотным линейным датчиком с частотой сканирования от 6 до 12 МГц.

При осмотре изменений молочных желез не выявлено. При пальпации в верхненаружном квадранте левой молочной железы обнаружено уплотнение без чётких границ, не спаянное с кожей и с подлежащими тканями. Регионарные лимфатические узлы не изменены. Высказано предположение о наличии узловой формы мастопатии.

На рентгеновской маммограмме в верхненаружном квадранте левой железы на фоне инволютивных изменений выявлена тень узла с нечёткими бугристыми контурами размером ~ 3,0 + 2,5 см (рис. 1). Структурный рисунок железы изменен. Рентгенологическое заключение: подозрение на злокачественное поражение левой молочной железы.

Рис. 1. Маммограмма левой молочной железы.

При проведении ультразвукового исследования получены следующие данные: в обеих железах выражена преимущественно жировая ткань. Млечные протоки не расширены. В верхненаружном квадранте левой молочной железы визуализируется участок сниженной эхогенности, причудливой формы, напоминающий соты, с достаточно чёткими контурами, без дистальных акустических эффектов. Размеры образования: 1,1 х 3,0 см (рис. 2). При исследовании в режиме цветного допплеровского картирования образование аваскулярно. При применении энергетического допплера выявлен единичный интранодулярный сосуд. Использование импульсноволнового допплеровского режима позволило произвести количественную оценку показателей кровотока: максимальная систолическая скорость (PSV) = 0,08 м/с, конечная диастолическая скорость (EDV) = 0,02 м/с, индекс резистентности (RI) = 0,74. При исследовании регионарных зон лимфооттока патологии не выявлено. Ультразвуковое заключение: узловая мастопатия левой молочной железы.

Рис. 2. Эхограмма очагового образования левой молочной железы.

Пункционная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем осуществлена по стандартной методике с использованием иглы 0,8 х 40 мм без мандрена. При цитологическом исследовании обнаружилось малое количество клеточного субстрата во взятом материале.

Пациентка госпитализирована. Произведена секторальная резекция левой молочной железы. Гистологическое заключение: непролиферативная мастопатия.

Обсуждение

Узловая мастопатия нередко в клиническом, рентгенологическом и ультрасонографическом отношении имеет сходное проявление с опухолевыми узлами злокачественной природы [2,11]. Поэтому в приведённом наблюдении ультразвуковое заключение не повлияло на тактику ведения пациентки — образование обязательно должно иметь морфологическую верификацию. Однако случай демонстрирует широкие возможности ультрасонографии при использовании аппаратуры высокого класса. Ультразвуковая картина выявленного образования молочной железы не была типичной ни для одного варианта эхографического изображения злокачественной опухоли. Исследуемый участок был расценён как комплекс расположенных рядом и расширенных млечных протоков. Ультрасонографическое заключение базировалось в основном на данных В-режима. И хотя показатели васкуляризации указывали скорее на доброкачественный процесс, литературные данные о значимости отдельных исследуемых параметров кровотока при патологии молочных желез крайне разноречивы [12].

Постоянное совершенствование ультразвуковой диагностической техники позволит максимально приблизить эхографию к «золотому стандарту» в маммологии.

Литература

  1. Берзин С.А., Аисъеба С.Д. Место ультразвукового исследования в комплексном инструментальном обследовании молочных желёз // Современная лучевая диагностика и лучевая терапия.Материалы научно-практической конференции, посвящённой памяти проф. Б.К. Шарова, 31 октября 1997 г. Челябинск, 1997. С. 13-15.
  2. Заболотская Н.В., Заболотский B.C. Ультразвуковая маммография. М., 1997.104 с.
  3. Зайцев А. Н. Эхография и маммография в диагностике рака молочной железы // Дис. …канд. мед. наук. СПб., 1995.
  4. Кириллов B.C., Даниленко Э.Н., Литвинов В.В. Клинико-морфологическая характеристика узловой формы мастопатии // Маммология. 1995. N 2. С. 20-25.
  5. Кукин Н.Н. Диагностика и лечение заболеваний молочной железы // М., 1972. 239 с.
  6. Аинденбратен А.Д., Бурдина A.M., Пинхосевич Е.Г. Маммография. М.: Видар, 1997. 123 с.
  7. Аисъеба С.Д. Место УЗИ в комплексной диагностике опухолевых и предопухолевых заболеваний молочных желёз // Дис. …канд. мед. наук. Екатеринбург, 1998.
  8. Михайлова С.А., Скрынник Е.Б. Влияние возраста и диффузных дисгормональных гиперплазии на эффективность рентгеновской диагностики узловых новообразований молочной железы // Современная лучевая диагностика и лучевая терапия. Материалы науч.-практ. конф., посвящённой памяти проф. Б.К. Шарова, 31 октября 1997 г. Челябинск, 1997. С. 128-131.
  9. Озерова О.Е., Торлина В.Е. // Клин. мед. 1987. N 3. С. 105-109.
  10. Ошмянская А.И. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при дисгормональных дисплазиях молочных желёз // Маммология. 1993. N 2. С. 22-28.
  11. Рожкова Н.И., Харченко В.П., Якобе А.В. Современный взгляд на диагностику узловой мастопатии // Вестник рентгенологии и радиологии. 1995. N 6. С. 15-18.
  12. Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы // Визуализация в клинике. 2002. N 6. С. 44-50.
  13. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Якобе А.В. Комплексный подход к диагностике узловой мастопатии. Обзор // Маммология. 1995. N 1. С. 22-28.
  14. Якобе А.В. Комплексная лучевая диагностика узловой мастопатии// Дис. …канд. мед. наук. М., 1996.
  15. GuyerP.B., Dewbury K.C., Rubin CM. et al. // Clin. Radiol. 1992. Vol. 45. N 3. P. 175-178.
  16. Jamamoto Т., IrijamaK., Araki T. Male inflammatory breast cancer// Surg. Today. 1997. Vol. 27 (7). P. 669-671.
  17. Mushlin Alvin]. Diagnostic tests in breast cancer // Ann. Intern. Med. 1985.103. N 1. P. 79-85.
  18. Sciarra]. Грудное кормление и негенетические факторы риска рака молочной железы // Проблемы гинекологии. Материалы международного семинара по гинекологическим проблемам заболеваний молочной железы. 1998. С. 243-244.
  19. Sickles E.A., Filly R.A., Callen P.W. Breast cancer detection with sonography and mammography: comparison usung state of the art equipment // Amer. J. Radiol. 1983. Vol. 140. P. 843-845.
УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Мастопатия, пройти диагностику и лечение в Москве, цена

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Статья проверена врачом-маммологом высшей категории, к.м.н. Зориной Е.Ю., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Мастопатия — доброкачественное заболевание молочной железы, которое характеризуется дисбалансом между эпителиальной и соединительной тканью железы.
Мастопатия считается самым распространенным заболеванием молочной железы.

Виды мастопатии

Различают два основных вида мастопатии — диффузная и узловая.

При диффузной мастопатии патологический процесс распространяется на всю молочную железу.

В свою очередь выделяют следующие подвиды диффузной мастопатии:

  • аденоз — диффузное поражение с преобладанием железистого компонента
  • фиброаденоматоз — диффузное поражение с преобладанием фиброзного компонента (соединительной ткани)
  • кистозная мастопатия — диффузное поражение с преобладанием кистозного компонента
  • фиброзно-кистозная мастопатия

Узловая мастопатия характеризуется образованием в молочной железе кист и узлов, которые имеют определенные четко выраженные границы.

Кроме того, встречается смешанная диффузно-узловая мастопатия.

Причины и патогенез мастопатии

Основные причины возникновения мастопатии — нарушения функций центральной нервной системы, гиперактивность гипоталамо-гипофизарной системы, патологии щитовидной железы, яичников, печени, надпочечников и др.
Предполагается, что большое значение в возникновении мастопатии играет дисбаланс между эстрогенами, прогестероном и пролактином — как следствие ряда заболеваний.
Мастопатию могут спровоцировать интоксикации, инфекции.
К факторам развития мастопатии относятся отсутствие беременности и родов до 30 лет, аборты, травмы молочной железы, нерегулярная половая жизнь, стрессовые ситуации, усталость, диеты, наследственная предрасположенность и др.

Симптомы мастопатии

Общими симптомами при диффузной и узловой мастопатии являются болевые ощущения в молочных железах и уплотнения. Боли могут проявляться как произвольно, так и при пальпации или даже легком касании, отдавать в шею, плечо и носить ноющий, колющий, характер; женщина может ощущать жжение, тяжесть в молочной железе.

Размер, локализация уплотнений может варьироваться в зависимости от вида мастопатии.

Возможно появление молозивных, серозных, кровянистых выделений из сосков.

На ранней стадии развития диффузной мастопатии клинические проявления заболевания связаны с менструальным циклом. Симптоматика при узловой форме мастопатии не зависит от цикла.

Диагностика мастопатии в Клиническом госпитале на Яузе

Женщинам необходимо регулярно проводить самообследование молочных желез. При обнаружении уплотнений, следует обратиться к специалисту.

Врачи Клинического госпиталя на Яузе осматривают пациентку, проводят пальпацию молочных желез и выполняют диагностику состояния молочный железы при помощи информативных и безопасных методов:

  • маммография
  • цитологическое исследование

Лечение мастопатии в Клиническом госпитале на Яузе

После проведения диагностических процедур специалист нашего медицинского центра назначит индивидуальное лечение в зависимости от формы, стадии развития мастопатии, наличия гинекологических заболеваний. При диффузной мастопатии проводится консервативная терапия, направленная на нормализацию деятельности желез внутренней секреции, уменьшение фиброзной ткани и кист, лечение сопутствующих заболеваний. В ряде случаев назначается прием гормональных препаратов.

При узловой форме мастопатии может потребоваться оперативное вмешательство.

 

Стоимость услуг

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

 

Фиброзно-кистозная мастопатия | «СМ-Клиника»

Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) — это доброкачественное заболевание молочной железы, связанное с патологическим разрастанием ее тканей и нарушенным соотношением соединительно-тканного и эпителиального компонентов.

В настоящее время ФКМ является самым распространенным заболеванием молочной железы. Выделяют 2 формы мастопатии: диффузная и узловая.

Заболевание начинается с появления в молочных железах мелких узелков (или кист) размерами 1–2 мм, или тяжей (диффузная форма), в дальнейшем на этом фоне могут появляться более крупные узлы (узловая форма) и даже опухоли (фиброаденома, саркома, рак).

Основной причиной возникновения мастопатии считается нарушение гормонального фона. В анализах смотрятся показатели половых гормонов, гормонов щитовидной железы и гипофиза (пролактин). Важно знать, что некоторые гормоны сдаются в определенные дни менструального цикла. Нарушение функции печени и почек сопровождается более длительным нахождением гормонов в кровотоке, а значит, увеличивает их действие на молочную железу. Для исключения этих нарушений проводится биохимический анализ крови. При выявлении патологии лечение проходит совместно со смежными специалистами (гинеколог, эндокринолог, уролог, гастроэнтеролог).

Естественно, что лечение (гормональное или негормональное, в зависимости от результатов анализов) лучше начинать на начальных проявлениях мастопатии, когда достаточно сделать несколько корректировок, чтобы не допустить прогрессирования заболевания. На развитие мастопатии также оказывают влияние диета, алкоголь, курение, стресс, ожирение, сахарный диабет.

Что же делать, если вы уже заметили уплотнение в груди?

При появлении жалоб со стороны молочных желез (уплотнения, боли, изменения формы и наличие выделений из сосков и т. д.), необходимо сразу обратиться к врачу онкологу-маммологу.

Такими «уплотнениями» могут быть:

  • кисты;
  • узловые формы мастопатии;
  • доброкачественные опухоли — фиброаденома, липома;
  • злокачественные опухоли — саркома, рак;
  • нельзя исключать и воспалительные процессы, связанные с наличием инфекции.

Специалистами выработаны алгоритмы диагностики для постановки правильного диагноза.  Постановка диагноза основывается на:
  • Анамнезе: сборе жалоб, времени появления, выяснении возможных причин возникновения (удары, травмы, воспалительные заболевания). Обязательно устанавливаются родственники, имеющие злокачественные образования и т.д.
  • Осмотре и пальпации.
  • УЗИ молочных желез и маммографии.
  • Анализах крови, онкомаркерах.

Дальнейшая тактика определяется исходя из результатов исследований. Если выявлена диффузная форма мастопатии, назначается консервативное лечение, курсы составляют от 3 до 6 месяцев в зависимости от степени запущенности процесса. Важную роль в успехе также играет соблюдение диеты, которую подбирает врач.

Если узловая форма, то сначала устанавливается «природа» опухоли, т. е. какое это образование, злокачественное или доброкачественное. Для этого выполняется пункция образования молочной железы под УЗИ контролем. Процедура заключается в следующем: кожа молочной железы обрабатывается антисептиком, дальше с помощью аппарата УЗИ находится интересующее нас образование, врач-маммолог производит прокол кожи и подводит кончик иглы точно к опухоли, происходит забор материала. На место прокола накладывается асептическая наклейка. Вся процедура занимает в среднем не более 5 минут. Материал направляется в лабораторию, где врачи-цитологи исследуют клеточный состав, и через несколько дней выдается заключение.

Фиброаденома — доброкачественная опухоль молочной железы. Лечение только оперативное. В условиях операционной выполняется удаление опухоли, накладываются швы на ткани молочной железы и внутрикожный шов на кожу. Как правило, нахождение в стационаре занимает не более суток. Пациентке проводятся реабилитационные мероприятия для скорейшего восстановления тканей. Швы с кожи снимаются на 7–10 сутки. Выполняется контрольное УЗИ молочных желез через 1, 3 и 6 месяцев.

Обследование у маммолога показано всем женщинам репродуктивного возраста (даже не имеющим жалоб) не менее 1 раза в год. Профилактические осмотры позволят выявить патологию на начальных стадиях и вовремя выработать тактику лечения.

Диабетическая мастопатия: отчет о 5 случаях и обзор литературы | Онкология | Хирургия JAMA

Фон Диабетическая мастопатия представляет собой необычное фиброзно-воспалительное поражение молочной железы, которое характерно для женщин в пременопаузе с длительно существующим сахарным диабетом 1 типа с множественными микрососудистыми осложнениями. Считается, что патогенез этого состояния включает аутоиммунную реакцию на накопление аномального матрикса, вызванное гипергликемией.Клинико-патологические признаки включают развитие плотных келоидоподобных масс молочной железы, которые часто рецидивируют или двусторонние, или и то, и другое. Клиническое отличить от злокачественного новообразования может быть сложно. Однако доброкачественная природа этого поражения легко распознается при гистологическом исследовании и не связана с повышенной частотой эпителиальной или стромальной неоплазии.

Гипотеза Для постановки диагноза диабетической мастопатии необходима совокупность гистопатологических и клинических признаков.Можно избежать ненужного хирургического вмешательства при последующем клиническом наблюдении пациентов с множественными, двусторонними и рецидивирующими поражениями.

Дизайн Серия кейсов.

Пациенты и методы В период с декабря 1993 г. по декабрь 1998 г. у 5 женщин в пременопаузе с сахарным диабетом 1 типа продолжительностью от 18 до 23 лет были выявлены безболезненные, пальпируемые, твердые или твердые массы молочной железы. На сегодняшний день прогрессирование опухолевидных разрастаний было двусторонним и рецидивирующим у 2 пациентов, двусторонним у третьего пациента и рецидивирующим у четвертого.У пятого пациента не было ни двусторонних, ни рецидивирующих поражений. Визуализирующие исследования ни у одного пациента не продемонстрировали очагового поражения. Все поражения лечили с помощью эксцизионной (4 пациента) или центральной (1 пациент) биопсии. Резецированные образцы исследовали гистопатологически.

Результаты Общий осмотр образцов показал твердые массы с однородной коричнево-белой поверхностью разреза. Их максимальный диаметр составлял от 3,0 до 6,0 см. Микроскопическое исследование показало келоидный фиброз с дуктитом, лобулитом и васкулитом.Клинический профиль в сочетании с этими патологическими особенностями характерен для диабетической мастопатии.

Выводы Врачи должны знать о связи длительного сахарного диабета с развитием доброкачественных фибровоспалительных поражений молочной железы при их лечении у женщин в пременопаузе. Мы обрисовываем в общих чертах совокупность результатов клинического осмотра, анамнеза, исследований изображений и гистопатологического исследования, которые необходимы для постановки диагноза диабетической мастопатии.Хотя эти массы молочной железы могут быть рецидивирующими, они не являются предраковыми. В соответствующих условиях диагноз может быть поставлен с помощью толстой биопсии, что позволяет избежать ненужных операций у пациентов с множественными, двусторонними или рецидивирующими поражениями.

РАЗЛИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ СОСТОЯНИЯ связаны с доброкачественными заболеваниями молочной железы, в отношении которых врачи, ухаживающие за такими пациентами, должны сохранять высокий индекс подозрения. В сочетании с сахарным диабетом была выявлена ​​необычная мастопатия, которая при физикальном обследовании может симулировать злокачественное новообразование. Диабетическая мастопатия, 1 , или диабетическая фиброзная болезнь молочной железы, 2 , была впервые описана Soler и Khardori в 1984 г. как плотная фиброзная стромальная пролиферация, возникающая у женщин с длительно существующим сахарным диабетом 1 типа и множественными микрососудистыми осложнениями. С тех пор дальнейшие исследования прояснили гистопатологические особенности этого необычного фибровоспалительного поражения, которое составляет менее 1% доброкачественных образований молочной железы. 3 -10 Описаны клинико-патологические особенности 5 случаев диабетической мастопатии.

В период с декабря 1993 г. по декабрь 1998 г. в общую хирургическую практику одной из нас (Т.П.) обратились 5 женщин с сахарным диабетом 1 типа. Их клинические файлы были проанализированы на предмет типа, терапии и возраста на момент начала диабета; история других эндокринных аномалий; возраст на момент появления первого поражения молочной железы; результаты физического осмотра грудной железы; результаты визуализирующих исследований, включая маммографию и ультрасонографию; и интраоперационные находки.

Девять эксцизионных биопсий и 2 тонкоигольных аспирации были выполнены 4 из 5 пациентов. Пятому пациенту было выполнено 2 основные биопсии и 1 тонкоигольная аспирация. Были рассмотрены валовые описания всех экземпляров. Гистологическое исследование всех препаратов биопсии и аспирации было интерпретировано одним из нас (P.M.C.).

Возраст 5 женщин на момент появления первой опухоли молочной железы варьировался от 30 до 36 лет (в среднем 34 года) (таблица 1).При первоначальном обращении все пациенты страдали сахарным диабетом 1 типа в течение 18–23 лет (в среднем 20,4 года) и все получали длительную инсулинотерапию. У всех, кроме 1, были осложнения, вторичные по отношению к диабету: у 3 пациентов была ретинопатия, у 1 из них также была невропатия, а у четвертого была почечная недостаточность, артериальная гипертензия и предшествующий инсульт. Только у 1 больного было вторичное эндокринное заболевание, гипотиреоз неясной этиологии.

Физикальное обследование пациенток выявило безболезненные, неподвижные, локализованные участки неправильной формы в 1 или обеих молочных железах, которые были плотными, грубыми и часто плоскими. Они не были ни дискретными, ни круглыми и имели другую текстуру, чем остальная часть груди. Подмышечная лимфаденопатия не была обнаружена ни у одного пациента, и никто не сообщил о травме в этой области в анамнезе.

Всем 5 пациенткам была проведена маммография и УЗИ. Во всех случаях оба исследования изображений не смогли продемонстрировать какое-либо очаговое поражение, которое могло бы объяснить пальпируемую аномалию. Маммограммы показали плотную фиброзно-железистую ткань без фокальной массы или деформации. Точно так же УЗИ не выявило кистозных или солидных образований.Во время операции было обнаружено, что поражения в целом доброкачественные, но четко отличаются от окружающих тканей молочной железы.

При макроскопическом исследовании образования были плотными, с однородными коричнево-белыми поверхностями на разрезе. Максимальный диаметр образцов варьировался от 3,0 до 6,0 см, включая образец основной биопсии, который, по оценкам, составлял около 3 см. Микроскопическое исследование всех образцов показало плотный келоидоподобный фиброз, связанный с периваскулярными, перидуктальными и перилобулярными лимфоцитарными инфильтратами (рис. 1 и рис. 2).Эпителиоидные фибробласты обнаружены в 1 случае (рис. 2, вставка). Во всех случаях кистозных или гиперпластических изменений не отмечено. Образцы тонкоигольной аспирации оказались недостаточными для диагностики.

пациентов наблюдались от 1 до 6 лет (в среднем 3,4 года). История показала двусторонние поражения у 3 пациентов, у 1 во время первичного обращения и у 2 через 7 месяцев и 3 года после первой биопсии. Рецидив возник в 3 случаях, 2 из которых также были двусторонними. Один повторился через 1 год с 3 новообразованиями в том же месте.В другом случае были множественные двусторонние рецидивы через 11 месяцев после первичной биопсии левой молочной железы, через 4 месяца после первоначальной биопсии правой молочной железы и через 13 месяцев после второй биопсии обеих молочных желез. За это время массы увеличились в максимальном агрегатном диаметре с 2,5 до 7,0 см. Под микроскопом поражения имели те же гистологические характеристики, что и изображенные на Рисунке 1 и Рисунке 2.

Диабетическая мастопатия — редкое опухолевидное фиброзное разрастание молочной железы.Диагноз требует соотнесения конкретного клинического профиля с характерными патологическими особенностями. 11 Большинство опубликованных сообщений о диабетической мастопатии касались женщин в пременопаузе с длительным анамнезом сахарного диабета 1 типа, осложненного диабетической ретинопатией, невропатией или нефропатией. Сводка клинических признаков, описанных в литературе, представлена ​​в таблице 2. 1 -10 Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза начального поражения молочной железы варьировал от 32 лет.от 2 до 62,0 лет, при длительности сахарного диабета от 4 до 43 лет. Состояние также наблюдалось у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, которые были инсулинозависимыми 7 ,8 и у пациентов с другими эндокринными нарушениями, особенно заболеваниями щитовидной железы. 1 ,7 ,8 Были редкие сообщения об этом состоянии у мужчин. 7

Клинические данные включали единичные или множественные нечетко очерченные, безболезненные, пальпируемые образования от твердого до твердого в 1 или обеих молочных железах, что вызвало подозрение на карциному.Маммограммы обычно показывали локализованное увеличение плотности железистого рисунка без отчетливых масс, спикуляций или кальцификации. Однако один исследователь сообщил о единичных случаях, когда результаты маммографии свидетельствовали о карциноме или лимфоме. 3 Результаты ультразвукового исследования поражений включали сильную акустическую тень позади узлов, которая предположительно коррелировала с количеством фиброзной ткани. 4 ,10 Однако ни один из методов визуализации не выявил отдельных солидных или кистозных образований.

Гистопатологическое исследование этих поражений показало плотные однородные образования диаметром от 2 до 6 см. Микроскопически они характеризуются келоидным фиброзом и различной перидуктальной, перилобулярной или периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией, состоящей преимущественно из В-клеток. Было обнаружено, что эти особенности являются уникальными для диабетической мастопатии, в отличие от пациентов с маститом и фиброзом, вторичным по отношению к другому процессу. 7 ,8 В некоторых случаях были описаны эпителиоидные фибробласты, характеризующиеся округлыми клетками с обильной цитоплазмой и овальными ядрами, погруженными в плотный коллаген. 7 ,12 Тонкоигольная аспирация всех этих образований обычно дает разреженные элементы соединительной ткани. 7

Патогенез диабетической мастопатии до конца не ясен и, скорее всего, является многофакторным. Многие исследователи предполагают роль вторичной аутоиммунной реакции на аномальное накопление внеклеточного матрикса, что является проявлением эффектов гипергликемии на соединительную ткань. Гипергликемия индуцирует гликозилирование, усиление межмолекулярных поперечных связей и расширение матрикса, которое изменяется по количеству и качеству и устойчиво к деградации. Накопление аномального матрикса и передовых гликозилированных конечных продуктов создает «неоантиген», который запускает вторичную аутоиммунную реакцию с пролиферацией В-клеток и образованием аутоантител. 13 Последующее опосредованное макрофагами удаление конечных продуктов гликозилирования и высвобождение цитокинов могут действовать как факторы роста и вызывать дополнительное расширение матрикса и пролиферацию коллагена. 7 ,8

Диабетическая мастопатия не была связана с последующим развитием карциномы молочной железы или стромальной неоплазии.При односторонних поражениях достаточно эксцизионной биопсии. Тем не менее, сводка данных в литературе показывает, что примерно 63% поражений являются двусторонними или рецидивирующими, или и тем, и другим, что имело место у 4 (80%) из 5 наших пациентов в течение среднего периода наблюдения 3,4 года. Это говорит о том, что естественное течение этого состояния связано с многоцентровым полевым воздействием диабета на ткань молочной железы. Поскольку рецидивы, как правило, возникают в одном и том же месте и вовлекают больше ткани молочной железы, чем предшествующее поражение, возможно, мастопатия влияет на процесс заживления, а сама операция усугубляет состояние.

Чтобы правильно консультировать и вести таких пациентов, хирурги должны знать о связи длительного сахарного диабета с развитием характерных фиброзно-воспалительных поражений молочной железы у женщин в пременопаузе. В соответствии с ранее процитированными рекомендациями 4 мы предполагаем, что диагноз диабетической мастопатии может быть поставлен при наличии следующего набора результатов:

1. Пациентка в пременопаузе с длительно текущим сахарным диабетом 1 типа, обычно сопровождающимся микрососудистыми осложнениями.Пациент может иметь или не иметь в анамнезе другие эндокринные или аутоиммунные заболевания.

2. При физикальном обследовании определяется пальпируемое образование в молочной железе, твердое, безболезненное, клинически подозрительное на карциному.

3. Маммографические исследования показывают повышенную плотность, но не подтверждают наличие локализованного образования. Ультразвуковое исследование также не позволяет выявить твердую или кистозную массу.

4. Эксцизионная или пункционная биопсия показывает плотный келоидный фиброз, связанный с периваскулярным, перидуктальным или перилобулярным лимфоцитарным инфильтратом.Эпителиоидные фибробласты могут присутствовать или отсутствовать. Поскольку образцы тонкоигольной аспирации обычно «неадекватны для цитологического диагноза», мы не считаем ее адекватным средством диагностики или наблюдения за такими пациентами.

Рекомендуется минимальное плановое ежегодное наблюдение за пациентами с диабетической мастопатией, как и наша практика для всех пациентов с отклонениями от нормы при обследовании молочных желез. Женщинам-диабетикам с подозрительной опухолью молочной железы или маммографией, у которых нет патологических данных, соответствующих диабетической мастопатии при пункционной биопсии, требуется эксцизионная биопсия для исключения неоплазии. Тем не менее, при высоком индексе подозрения в надлежащих клинических условиях диагноз диабетической мастопатии обычно можно поставить при биопсии, избегая ненужных хирургических процедур, которые могут фактически усугубить состояние.

Мы признательны М. Гамбарделле, М. Смиту, Д. Чепмену и П. Билински за помощь в подготовке рукописи.

Отпечатки: Тереза ​​Понн, доктор медицины, General Surgery Associates, 330 Orchard St, Suite 305, New Haven, CT 06511.

1.Солер Н.Г. Хардори R Фиброзная болезнь молочной железы, тиреоидит и хейроартропатия при сахарном диабете I типа.  Ланцет. 1984;1193-195Google ScholarCrossref 2.Pluchinotta АМТаленти Е.Лодовичетти г и другие. Диабетическая фиброзная болезнь молочной железы: клиническое состояние, имитирующее рак.  Eur J Surg Oncol. 1995;21207- 209Google ScholarCrossref 3. Byrd Б.Ф.Хартманн WHGraham ЛШогл HH Мастопатия у инсулинозависимых диабетиков. Энн Сург. 1987;205529- 532Google ScholarCrossref 4.Logan WWHoffman Нью-Йорк Диабетическая фиброзная болезнь молочной железы.  Радиология. 1989;172667- 670Google Scholar5.Фоскини MPCavazza А.Маседо Пинто IMEusebi V Диабетическая фиброзная мастопатия: отчет о двух случаях. Арка Вирхова А Патол Анат Гистопатол. 1990;417529- 532Google ScholarCrossref 6.Gharstin В.И.Х.Кауфман Змичелл М.Дж.Баум M Фиброзная мастопатия у инсулинозависимых диабетиков.  Клин Радиол. 1991;4489- 91Google ScholarCrossref 7.Tomaszewski ДжейБрукс Дж. С. Дж. Хикс DLiVolsi VA Диабетическая мастопатия: отличительная клинико-патологическая сущность. Хум Патол. 1992;23780- 786Google ScholarCrossref 8.Seidman JDSchnaper LAPhillips LE Мастопатия при инсулинозависимом сахарном диабете. Хум Патол. 1994;25819-824Google ScholarCrossref 9.Morgan MCWeaver М.Г.Кроу Дж.П.Абдул-Карим FW Диабетическая мастопатия: клинико-патологическое исследование пальпируемых и непальпируемых поражений молочной железы.  Мод. 1995;8349- 354Google Scholar10.Rode СФавр CThivolet C Диабетическая мастопатия: частый источник путаницы с лобулярной карциномой молочной железы [буква].  Уход за диабетом. 1998;21322Google Scholar11.Bloomgarden ZT Эндотелиальная дисфункция, невропатия и диабетическая стопа, диабетическая мастопатия и эректильная дисфункция.  Уход за диабетом. 1998;21183-189Google Scholar12.

Розен Патология молочной железы П. Розена.Нью-Йорк, NY Lippincott-Raven Publishers, 1997; 46–49

13. Шварц ISStrauchen JA Лимфоцитарная мастопатия: аутоиммунное заболевание молочной железы?  Am J Clin Pathol. 1990;93725- 730Google Scholar

Фиброзно-кистозные изменения молочной железы | Другие условия

Фиброзно-кистозные изменения молочной железы не являются раком. Врачи иногда называют фиброзно-кистозные изменения молочной железы фиброзно-кистозной болезнью молочной железы.

Многие образования в молочной железе возникают из-за фиброзно-кистозных изменений. Уплотнения могут быть вызваны скоплением фиброзной ткани в области груди.Фиброзная ткань — это та же ткань, из которой состоят связки и рубцовая ткань.

Уплотнения также могут быть вызваны одним или несколькими скоплениями жидкости в области молочной железы. Это так называемые кисты.

Фиброзно-кистозные изменения молочной железы могут возникать в разных частях молочной железы и в обеих молочных железах одновременно.

Влияют ли фиброзно-кистозные изменения молочной железы на риск развития рака молочной железы?

Фиброзно-кистозные изменения молочной железы не повышают риск рака молочной железы.

У кого возникают фиброзно-кистозные изменения?

У многих женщин в какой-то момент жизни возникают фиброзно-кистозные изменения в груди. Они чаще всего встречаются у женщин детородного возраста, но могут поражать женщин любого возраста.

Кисты чаще всего возникают у женщин в возрасте 40 лет.

Симптомы

Ваша грудь может казаться комковатой. У некоторых женщин могут быть прозрачные или слегка мутные выделения из соска.

Возможно, у вас болит грудь.

Кисты

Кисты, как правило, имеют круглую или овальную форму, подвижные образования и могут быть болезненными на ощупь. Кисты могут увеличиться, стать болезненными и более заметными непосредственно перед менструацией. Во время менструального цикла вы можете обнаружить какие-либо изменения боли или чувствительности.

Кисты возникают из-за скопления жидкости внутри молочных желез. Они начинаются как крошечные микроскопические кисты (микрокисты), которые слишком малы, чтобы их можно было почувствовать. Их можно увидеть только при рассмотрении ткани молочной железы под микроскопом. Кисты большего размера называются макрокистами. Их легко почувствовать, и они могут быть до 1 или 2 дюймов в поперечнике. По мере роста кисты ткани молочной железы вокруг них могут растягиваться и становиться чувствительными или болезненными.

Фиброз

Области фиброза могут быть эластичными, твердыми или твердыми на ощупь.

Диагностика фиброзно-кистозных изменений молочной железы

Обычно фиброзно-кистозные изменения диагностируются, когда женщины обращаются к врачу с такими симптомами, как уплотнение груди, отек, болезненность или боль.

Если у вас есть симптомы со стороны груди, ваш врач общей практики может направить вас в клинику рака молочной железы. Это может быть универсальная клиника, где у вас есть несколько тестов во время одного визита (тройная оценка).Тесты могут диагностировать рак молочной железы и другие заболевания молочной железы. Вам может быть назначен осмотр груди и ультразвуковое сканирование, а иногда и рентген груди (маммография). Если эти тесты показывают аномальную область, врач или медсестра берут образец ткани (биопсию).

Лечение фиброзно-кистозных изменений молочной железы

Вам может не потребоваться лечение фиброзно-кистозных изменений.

Если неясно, что представляет собой опухоль или если она вызывает болезненность или боль, ваш врач или медсестра могут ввести в нее тонкую иглу для слива жидкости.Это может избавиться от кисты, а также избавиться от болезненности.

Если у вас легкая болезненность из-за фиброза, вам может помочь:

  • носите хорошо подобранные поддерживающие бюстгальтеры
  • мягко нагревайте эту область
  • принимайте легкие обезболивающие

Некоторые женщины говорят, что их симптомы со стороны груди улучшаются, если они избегают кофеина, содержащегося в кофе, чае, шоколаде и некоторых безалкогольных напитках. . Нет научных доказательств того, что кофеин вызывает симптомы, но, возможно, стоит попробовать.

Поговорите со своим лечащим врачом о других возможных методах лечения, если эти предложения не помогают. Другие виды лечения могут включать:

  • другие обезболивающие
  • гормональная терапия

Американский журнал рентгенологии Том. 182, № 4 (АЖР)

Выбирать К началу страницы <<Отчет о клиническом случае ОбсуждениеСсылки ССЫЛКИ НА СТАТЬИ

Диабетическая мастопатия, впервые описанная Soler и Khardori в 1984 г. [1], относится к образованию ощутимых фиброзных узелков и асимметрии в груди у женщин с длительно существующим диабетом 1 типа. сахарный диабетОн может симулировать злокачественное новообразование и представляет собой диагностическую проблему. И наоборот, у пациентов с этим заболеванием также могут развиваться карциномы молочной железы, скрытые в областях плотной фиброзной ткани молочной железы. Мы сообщаем о случае воспалительной карциномы молочной железы у пациентки с инсулинозависимой диабетической мастопатией, чтобы проиллюстрировать полезность МРТ для оценки возможных злокачественных поражений и дифференциации диабетического фиброза от злокачественных новообразований.

История болезни Выбирать К началу страницы Отчет о клиническом случае <<ОбсуждениеСсылкиССЫЛКИ НА СТАТЬИ

40-летняя женщина, страдающая инсулинозависимым сахарным диабетом с детства, обратилась к маммологу с сомнительным утолщением в верхней наружной части левой молочной железы.Физикальное обследование груди хирургом показало двусторонние участки узловатости. Никакой дискретной массы не ощущалось, и никаких изменений кожи или сосков не было. Маммография во время первоначального представления состояла из обычных и тангенциальных изображений сжатия, которые показали только асимметричную плотность в левой молочной железе сверху и сбоку (рис. 1А) без дискретных масс, подозрительных кальцинатов или любых других признаков злокачественности в любой груди. Сонография, выполненная с использованием датчика с линейной матрицей 12–5 МГц (Philips Medical Systems), показала области задней акустической тени в верхнем наружном левом квадранте (рис.1B), на ортогональных изображениях массы не видны. Сонографическое исследование было интерпретировано как совместимое с диабетическим фиброзом, вероятно, доброкачественной оценкой, и затем пациентке было рекомендовано пройти клиническое обследование груди и визуализирующее исследование с коротким интервалом через 6 месяцев.


Просмотреть увеличенную версию (49K)

Рис. 1A. Женщина 40 лет с диабетической мастопатией. Двусторонние медиолатеральные косые маммограммы показывают плотную фиброгландулярную ткань с минимально повышенной плотностью в верхней части левой молочной железы (стрелка ).


Просмотреть увеличенную версию (67K)

Рис. 1B. Женщина 40 лет с диабетической мастопатией. Сонограмма сомнительного пальпируемого утолщения верхнего наружного левого квадранта показывает неспецифические области затемнения, предположительно связанные с диабетической мастопатией. Кист и твердых образований не наблюдается.

В течение 3 месяцев пациент вернулся с увеличенным левосторонним утолщением и болезненностью груди в верхнем наружном квадранте.Физикальное обследование, проведенное тем же маммологом, теперь подтвердило утолщение в верхней левой части молочной железы без подмышечной, надключичной или шейной лимфаденопатии.

В связи с дополнительными симптомами, запутанной клинической картиной, двусмысленными маммографическими и сонографическими данными, полученными всего 3 месяца назад, и маммографическими ограничениями, вызванными плотностью молочной железы, была проведена МРТ (сканер Sonata 1,5-T, Siemens) молочной железы с поиском любых фокальных областей. что может свидетельствовать о злокачественном процессе.Попытка была отличить возможное злокачественное новообразование от диабетической мастопатии путем изучения морфологии поражения и кинетики усиления. Мы выполнили следующие импульсные последовательности нашего стандартного протокола: Т1-взвешенная МРТ в аксиальной плоскости; STIR-визуализация в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях; и динамическая 3D Т1-взвешенная МРТ с градиентом-эхо до и после внутривенного введения гадопентетата димеглюмина (Магневист [0,1 мг/кг], Berlex Laboratories). Были выполнены четыре контрастно-усиленные последовательности.Манипуляции с постобработкой включали вычитание изображений и многоплоскостную реконструкцию в аксиальной плоскости и проекционные изображения с максимальной интенсивностью. Изображения также были просмотрены на рабочей станции 3D.

STIR-изображения показали асимметричный высокий сигнал в левой молочной железе и на коже, что свидетельствует об отеке. После усиления контраста в верхнем наружном квадранте визуализировалось доминирующее дольчатое образование размером 2,1 × 2,3 × 1,8 см. Масса показала интенсивное гетерогенное усиление с усилением перегородок.Быстрое нарастание и раннее вымывание контрастного вещества вызвало подозрительную кривую увеличения интенсивности сигнала время-сигнал. Дополнительные небольшие очаги усиления были видны по всей левой молочной железе с подозрительными кривыми усиления. В левой молочной железе также было отмечено диффузное ретикулярное усиление, свидетельствующее об инфильтративной опухоли. Утолщение кожи было замечено, особенно в нижней части левой молочной железы, с небольшими узловатыми усиливающими подкожными очагами, вызывающими подозрение на воспалительный рак молочной железы (рис.1С, 1D, 1Е, 1F).


Просмотреть увеличенную версию (32K)

Рис. 1C. Женщина 40 лет с диабетической мастопатией. Аксиальное МР-изображение STIR (TR/TE, 5700/72) показывает заметную асимметрию внешнего вида молочных желез. Левая грудь имеет диффузно повышенный сигнал в паренхиме и коже, что свидетельствует о диффузном отеке молочной железы и утолщении кожи ( стрелка ).


Посмотреть увеличенную версию (60K)

Рис.1Д. Женщина 40 лет с диабетической мастопатией. Динамическое сагиттальное Т1-взвешенное 3D-изображение с градиентным эхом, полученное после контрастного усиления, показывает дольчатое образование размером 2,4 × 1,9 см в верхнем наружном левом квадранте. Эта масса характеризуется неоднородным поглощением контрастного вещества с усилением перегородок в форме шипов ( наконечник стрелы ) и усилением тонкого периферического края.


Посмотреть увеличенную версию (61K)

Рис. 1Э. Женщина 40 лет с диабетической мастопатией. Т1-взвешенное МРТ-изображение с вычитанием сагиттального 3D-изображения с градиентом-эхо снова показывает доминирующее образование ( наконечник стрелки ) и другие диффузные ретикулярные области усиления и узелковости ( прямые стрелки ), что предполагает диффузную инфильтрацию опухоли. Обратите внимание на улучшение кожи (, изогнутая стрелка, ), предполагающее лимфатическую инвазию в кожу.


Посмотреть увеличенную версию (39K)

Рис.1эт. Женщина 40 лет с диабетической мастопатией. График кривых МРТ время-интенсивность сигнала из МР-изображения со средним усилением, построенным по оси y , в зависимости от времени по оси x , показывает отчетливую кинетику увеличения массы. Кривая доминирующей дольчатой ​​массы показывает вымывание контрастного вещества, что подозрительно на злокачественность.

После того, как на МРТ было обнаружено подозрительное образование, снова была проведена сонография, чтобы определить местонахождение поражения, чтобы можно было использовать сонографический контроль для биопсии.Гипоэхогенное образование наблюдалось в левой молочной железе на 2 часа; его размер и расположение соответствовали доминирующей массе, видимой на МРТ. Области затемнения были видны по всей левой молочной железе с небольшими гипоэхогенными поражениями неправильной формы позади соска. На МРТ видно, что кожа нижней левой молочной железы утолщена до 0,6 см, имеется отек. Повторная маммография показала дальнейшее увеличение плотности левой молочной железы по сравнению с предыдущим исследованием.

Пункционная биопсия новообразования под сонографическим контролем выполнялась с использованием иглы для толстой биопсии 14-го калибра с длиной хода 22 мм.Также выполняли пункционную биопсию кожи в области утолщения кожи. Гистопатология образца основной биопсии выявила низкодифференцированную инфильтративную протоковую карциному 3 степени и протоковую карциному in situ. Кожная лимфатическая инвазия присутствовала при биопсии кожи, что свидетельствует о воспалительной карциноме.

Пациентка проходила химиотерапию по поводу воспалительной карциномы молочной железы и повторно прошла МРТ, которая показала заметное уменьшение размера образования в верхнем наружном квадранте и значительное исчезновение аномального усиления, хотя в груди были видны небольшие очаги усиления.Мастэктомия была выполнена после четырех циклов химиотерапии, и гистопатология образца выявила области фиброза, соответствующие диабетической мастопатии, и остаточную инфильтрирующую низкодифференцированную протоковую карциному, степень 3 из трех, в четырех квадрантах, в виде рассеянных гнезд и одиночных клеток, с узелками инфильтрата. карцинома. Также присутствовала очаговая остаточная протоковая карцинома in situ. В трех из восьми подмышечных лимфатических узлов обнаружена метастатическая карцинома.

Обсуждение Выбирать К началу страницы Отчет о клиническом случае Обсуждение <<Ссылки СО ССЫЛКАМИ НА СТАТЬИ

Связанная с длительно существующим сахарным диабетом 1 типа (инсулинозависимым) диабетическая мастопатия представляет собой необычное фиброзно-воспалительное поражение молочной железы, которое часто возникает у женщин в пременопаузе и связано с другими множественными микрососудистыми осложнения. Причина диабетической мастопатии неизвестна, но считается, что она связана с аутоиммунной реакцией на накопление диабетогенного аномального матрикса [2]. Гистологически диабетическая мастопатия состоит из очаговых, плотных, келоидоподобных областей фиброза, которые демонстрируют лимфоцитарный лобулит с преобладанием В-клеток, дуктит и васкулит [3, 4]. У нашего пациента были как клинические, так и гистопатологические признаки диабетической мастопатии.

Дифференциация мастопатии от рака обязательна, но трудна как при клиническом обследовании, так и при обычной визуализации.У нашего пациента маммографические и сонографические исследования были трудными для интерпретации и в лучшем случае двусмысленными из-за плотной ткани и задней акустической тени от диабетической мастопатии [5]. Напротив, МРТ была полезна для дифференциации похожих на вид доброкачественных и злокачественных процессов и подтверждения злокачественности.

У нашего пациента на МР-изображении были обнаружены новообразования и усиление, которые имели как подозрительные морфологические особенности, так и контрастную кинетику [6, 7]. Доминирующее образование имело дольчатые края с усиливающимися перегородками и кривую интенсивности сигнала «время-сигнал», которая показывала быстрое поглощение и вымывание контрастного вещества — все эти тревожные признаки.Также наблюдалось ретикулярное усиление, согласующееся с диффузным злокачественным новообразованием, а кожная инвазия предполагалась узелковым усилением кожи. В этом случае МРТ молочной железы была единственным методом, позволяющим выявить очень подозрительное поражение, требующее биопсии. Кинетика усиления МРТ и методы вычитания изображения после обработки помогли дифференцировать доброкачественную диабетическую мастопатию и рак молочной железы и отобразить широкий спектр заболевания у этого пациента, тем самым помогая определить стадию рака. МРТ также показала диффузный характер воспалительной карциномы пациентки, представленный ретикулярной грудью и усилением кожи.

Пациент прошел адъювантную химиотерапию с повторной МРТ, которая показала сильный ответ на терапию, хотя на МРТ присутствовали признаки остаточного заболевания. МРТ-обследование недооценило количество заболеваний, обнаруженных в образце мастэктомии; ранее сообщалось об этом явлении у пациентов с сильным ответом на химиотерапию [8].

Недавно в отчете описывалось использование МРТ у пациентки с диабетической мастопатией, у которой фокальная зона асимметрии имела постоянное усиление [9].Однако авторы пришли к выводу, что МРТ может быть бесполезна для дифференциации диабетической мастопатии от рака молочной железы. У их пациента МРТ показала доброкачественный тип усиления, потенциально отличающий их. У нашего пациента МРТ оказалась чрезвычайно полезной для выявления злокачественного новообразования и была лучшим методом диагностики опухоли и оценки ее распространения. Таким образом, МРТ может иметь важное применение для оценки аномалий молочной железы именно у этой популяции пациентов, у которых маммография и сонография ограничены плотностью молочной железы и раковыми поражениями молочной железы.Однако необходимо провести дополнительные исследования, чтобы оценить полезность МРТ молочной железы при диабетической мастопатии.

В заключение, этот случай подчеркивает диагностическую неопределенность рака молочной железы у пациентов с диабетической мастопатией, которая представляет собой запутанную клинико-патологическую и рентгенографическую сущность, которая может затруднить обнаружение рака молочной железы у пораженных пациентов. Ценность МРТ молочной железы заключается в ее способности обнаруживать возможные злокачественные образования в очень плотных тканях молочной железы. При использовании в сочетании с традиционными методами визуализации молочной железы МРТ молочной железы может быть эффективным помощником в диагностической оценке подозрения на злокачественное новообразование молочной железы у пациентов с диабетической мастопатией.

%PDF-1.3 % 9 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 167>>поток xMM0D=,uai (+Hj()HnoэI&yy{ŒRJB&oz8,T=ǑΓ3|»2|s(4&ǁɷz(c0>`»N[hkDT5g9I:M конечный поток эндообъект 4 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 167>>поток xMM0D=,uai (+Hj()HnoэI&yy{ŒRJB&oz8,T=ǑΓ3|»2|s(4&ǁɷz(c0>`»N[hkDT5g9I:M конечный поток эндообъект 8 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 167>>поток xMM0D=,uai (+Hj()HnoэI&yy{ŒRJB&oz8,T=ǑΓ3|»2|s(4&ǁɷz(c0>`»N[hkDT5g9I:M конечный поток эндообъект 1 0 объект >>>/BBox[0 0 603. 36 783,36]/длина 167>>поток xMM0D=,uai (+Hj()HnoэI&yy{ŒRJB&oz8,T=ǑΓ3|»2|s(4&ǁɷz(c0>`»N[hkDT5g9I:M конечный поток эндообъект 3 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 167>>поток xMM0D=,uai (+Hj()HnoэI&yy{ŒRJB&oz8,T=ǑΓ3|»2|s(4&ǁɷz(c0>`»N[hkDT5g9I:M конечный поток эндообъект 5 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 167>>поток xMM0D=,uai (+Hj()HnoэI&yy{ŒRJB&oz8,T=ǑΓ3|»2|s(4&ǁɷz(c0>`»N[hkDT5g9I:M конечный поток эндообъект 6 0 объект >>>/BBox[0 0 603.36 783,36]/длина 167>>поток xMM0D=,uai (+Hj()HnoэI&yy{ŒRJB&oz8,T=ǑΓ3|»2|s(4&ǁɷz(c0>`»N[hkDT5g9I:M конечный поток эндообъект 7 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 167>>поток xMM0D=,uai (+Hj()HnoэI&yy{ŒRJB&oz8,T=ǑΓ3|»2|s(4&ǁɷz(c0>`»N[hkDT5g9I:M конечный поток эндообъект 11 0 объект >поток 2011-08-11T13:20:07-04:002022-01-08T13:18:38-08:002022-01-08T13:18:38-08:00Adobe InDesign CS5 (7.0.3)

  • 1JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgEABagEA /7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0nDw8Q4lBNFf82z8xv7o8klJvseJ/oK/8xv8AckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8A Mb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSur7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/mN/uSur7Hif6Cv/Mb/ckpX2PE/wBB X/mN/uSUr7Hif6Cv/Mb/AHJKV9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ADG/3JKV9jxP9BX/AJjf7klK+x4n +gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8AQV/5jf7klK+x4n+gr/zG/wBySlfY 8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5JSvseJ/OK/wDMb/ckpX2PE/0Ff+Y3+5JS vseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSsP+iUf8Wz/qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnJ6h9XKOo5 TsqzLy6XOAGymwNZoI4LCkprf8zsX/ufn/8Abw/9JpKV/wAzsX/ufn/9vD/0mkpX/M7F/wC5+f8A 9vD/ANJpKV/zOxf+5+f/ANvD/wBJpKV/zOxf+5+f/wBvD/0mkpX/ADOxf+5+f/28P/SaSlf8zsX/ ALn5/wD28P8A0mkp2MLFbhYteKx77G1iA+07nnWfcYCSK6SlJKUkpSSlJKUkpSSskOH/RKP8Ai2f9 SElJklPPdQw/rJZmWvxLLG0l3sAvYwR/VOO+PvSU2ab/AKyVVMrdh02lgAL35HudHcxUElM/tf1i /wC4FH/sQf8A0kkpuYVmdZW459LKHh0NbW/1ARHM7WpKbKSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUk pSSlJKUkpSSlJKUkpSSskOH/RKP8Ai2f9SElJklPOdQ6N1/IzbbsXK2UvdLG/ar64EfusYWhJTX/Y h2m/7mf+zmR/6TSU9RU1zamNeZcGgOMzJA8SkpmkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSl JKUkpSSlJKUkpSSkOH/RKP8Ai2f9SElJklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKS UpJSklKSUpJSklKSUpJSHD/olH/Fs/6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpibK2mHOAPgSkpb1av32/ eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/eElK9Wr99v3hJS vVq/fb94SUzSUpJSklKSUpJSklIcP+iUf8Wz/qQkpMkppZvVsPAa917jFTS58fmgCTMx2SU42L9b bb+kZ919bMXqOCLppeC5gLW+tTMOB91bmzrzKSlU/WDqt7rGN+zNLOkUdUBcx+3fabtzD+m+j+i5 SU7vTcp+d07FzbKjQ/JprudS7UsNjQ4sPHEwkpspKUkpSSnjPrN0jp2X1ay/J6pViWFrAantJIho 1+kOUlOV/wA3+j/+XlH+Yf8AyaSlf83+j/8Al5R/mH/yaSlf83+j/wDl5R/mH/yaSlf83+j/APl5 R/mH/wAmkpX/ADf6P/5eUf5h/wDJpKV/zf6P/wCXlH+Yf/JpKV/zf6P/AOXlH+Yf/JpKV/zf6P8A +XlH+Yf/ACaSlf8AN/o//l5R/mH/AMmkp7ev6wdFtsbVXmVOe8hrWg6knQBJTopKUkpSSlJKUkpD h/0Sj/i2f9SElJklOZ1jCdlsZi1Y/qV5VrG5dgLRtpaQ54Mua47wNunYlJThde6Q7pT+p9RxqTb0 /L6Zc3M3WbnV3UNe6q39K/cQWvLTHgElNKj6v2XXmrNhuNZ0jFw/W9Rrh2WN32GBv3CPVEaa/DlK el6HkdVux/svVzW+6obftFDm7L2iIs2h35jiCC4RA7JKdhJSklKSU8Z9ZqPq2/q1jupZORVkbWbm 1NBbG0R+aUlOV9l+pn/czM/zB/5BJSvsv1M/7mZn+YP/ACCSlfZfqZ/3MzP8wf8AkElK+y/Uz/uZ mf5g/wDIJKV9l+pn/czM/wAwf+QSUr7L9TP+5mZ/mD/yCSlfZfqZ/wBzMz/MH/kElK+y/Uz/ALmZ n+YP/IJKV9l+pn/czM/zB/5BJSTHZ9TsbIqyWZeWXUvbYAWCCWkO19nkkp9CY9tjG2N+i8Bw+B1S UySUpJSklKSUhw/6JR/xbP8AqQkpMkpy8r6x9Mw8h+Nc3LNlZh4p4WVa3x0fVQ9p+RSU1Mr6w9Az a/Ryq86yuQSw4GcGugzDgMYbh5HRJS9n1j6Ha7e9vUJgj24XUGiCIOjccBJTJv1m6Ix7rA3P3Okm chPI1jgHHgfRSUz/AOdnSP3c7/3H5v8A7ypKV/zs6R+7nf8AuPzf/eVJSv8AnZ0j93O/9x+b/wC8 qSnNzcn6ndRyDlZmLnWWuABd9i6g3QCBo2gBJSD0vqJ/3Bzv/YPqX/pFJSvS+on/AHBzv/YPqX/p FJSvS+on/cHO/wDYPqX/AKRSUr0vqJ/3Bzv/AGD6l/6RSUr0vqJ/3Bzv/YPqX/pFJSvS+on/AHBz v/YPqX/pFJSvS+on/cHO/wDYPqX/AKRSUr0vqJ/3Bzv/AGD6l/6RSUr0vqJ/3Bzv/YPqX/pFJSvS +on/AHBzv/YPqX/pFJTsM+tXRq2NYxmcGtAAH7PzeB/6DJKX/wCdnSP3c7/3H5v/ALypKV/zs6R+ 7nf+4/N/95UlOw1we0OEw4SJBB18ikpdJSHD/olH/Fs/6kJKTJKea6l17q2LnXUUW9NbWx0NF9hF gEfnD1Akprt+snWS4B+R0lrSdSLCSB/26kp3G9f6NtG/Pxy6BJFjYn70lNzHysfLr9bFsbbWSQHN MiR5pKSpKUkpSSnN6r1WvDrdXj34rcsEfosm1teh7n3ApKcn/nh2X/SdJ/8AYof+SSUuPrF1WdbO LR/4aH/k0lLf84+q/wCk6T/7FD/ySSlf84+q/wCk6T/7FD/ySSlf84+q/wCk6T/7FD/ySSlf84+q /wCk6T/7FD/ySSlf84+q/wCk6T/7FD/ySSlf84+q/wCk6T/7FD/ySSlf84+q/wCk6T/7FD/ySSlf 84+q/wCk6T/7FD/ySSlf84+q/wCk6T/7FD/ySSlf84+q/wCk6T/7FD/ySSlf84+q/wCk6T/7FD/y SSnpq3F9bHOiXNBO3USR2SUySUhw/wCiUf8AFs/6kJKTJKeV6p0Xq2R1C++jBwLa3ulr7gd5Efne 5JTV/wCb3W//ACu6Z9zv/JJKT4X1cz3ZLBn4HT2Y8y81tJdA7CXd0lPU0Y9OLU2jHYK62aNa0QAk pIkpSSlJKeb+seLZTa/qNv2BmP7W78nHN1kxGpaxxSU4X27B/wBP0n/2Bs/9IpKV9uwf9P0n/wBg BP8A0ikpX27B/wBP0n/2Bs/9IpKV9uwf9P0n/wBgbP8A0ikpX27B/wBP0n/2Bs/9IpKUc3CGhv6T 4/0Gzv8A9ZSUr7dg/wCn6T/7A2f+kUlK+3YP+n6T/wCwNn/pFJTpYHVPqizHDeo/YrL5Muqw3NbH bQ0pKbH7W+of+jxf/YQ/+kUlK/a31D/0eL/7CH/0ikpX7W+of+jxf/YQ/wDpFJSv2t9Q/wDR4v8A 7CH/ANIPKelrLHVtdX9AtBbAgRGmiSmSSkOH/RKP+LZ/1ISUmSU5OV0XLyMh99fU8qhrzIqrI2t8 gkpF/wA387/y4zPvCSlf8387/wAuMz7wkpX/ADfzv/LjM+8JKdiphrqZW5xeWtDS93LiBElJTNJS klPNdczbqs99TcrLqaA0+nTjNtYNOznJKc/9oXf9zc//ANga0lK/aF3/AHNz/wD2BrSUr9oXf9zc /wD9ga0lK/aF3/c3P/8AYGtJSv2hd/3Nz/8A2BrSUr7fd/3Nz/8A2BrSUr9oXf8Ac3P/APYGtJSv 2hd/3Nz/AP2BrSUr9oXf9zc//wBga0lK/aF3/c3P/wDYGtJSv2hd/wBzc/8A9ga0lK/aF3/c3P8A /YGtJSv2hd/3Nz//AGBrSU9lSZpYZJlo1Ig8dwkpmkpDh/0Sj/i2f9SElJklKSUpJSklKSUpJSkl KSU8x12i6zqL3Mr6q4bW64dgbVx2Bafmkpz/ALLk/wCh67/283/yCSlfZcn/AEPXf+3m/wDkElK+ y5P+h67/ANvN/wDIJKV9lyf9D13/ALeb/wCQSUr7Lk/6Hrv/AG83/wAgkpX2XJ/0PXf+3m/+QSUr 7Lk/6Hrv/bzf/IJKV9lyf9D13/t5v/kElK+y5P8Aoeu/9vN/8gkpX2XJ/wBD13/t5v8A5BJSvsuT /oeu/wDbzf8AyCSlfZcn/Q9d/wC3m/8AkElK+y5P+h67/wBvN/8AIJKe0pEUsB3D2j6X0uO/mkpm kpDh/wBEo/4tn/UhJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklPK/WHpJvz35j8Cm6sho9e3JNMkCIjcAkpyf2V j/8Alfh/+x//AJmkpX7Kx/8Ayvw//Y//AMzSUr9lY/8A5X4f/sf/AOZpKV+ysf8A8r8P/wBj/wDz NJTKvpOIbGizBxGsJAc4Z0kCdT/OJKdn/m79Tf3qv/Yg/wDpRJSv+bv1N/eq/wDYg/8ApRJSv+bv 1N/экв/8AYg/+lElK/wCbv1N/экв/9iD/6USUr/m79Tf3qv/Yg/wDpRJSv+bv1N/экв/wDYg/8ApRJS v+bv1N/eq/8AYg/+lElK/wCbv1N/eq/9iD/6USU9HW1ja2tr+gAA3voBokpkkpDh/wBEo/4tn/Uh JSZJSklKSUpJSklKSUpJSklPMfWLNvOS/BfkdNGPDXejmepvmJk7BHwSU42yj9/оф/гв/kUlK208 ep0P/wAF/wDIpKVso/f6H/4L/wCRSUrZR+/0P/wX/wAikpWyj9/of/gv/kUlK2Ufv9D/APBf/IPK Vso/f6H/AOC/+RSUrZR+/wBD/wDBf/IpKVso/f6H/wCC/wDkUlK2Ufv9D/8ABf8AyKSlbKP3+h/+ C/8AkUlK2Ufv9D/8F/8AIpKVso/f6H/4L/5FJT3lH8xXEfQb9H6PHbySUkSUhw/6JR/xbP8AqQkp МкпССлЖКУкпССлЖКУкпССнлПрБмВ09ЦЫзННАДВ/оксхтвжТ/АЕхаУлОд+0Л/АПызП/УНЗ/5ФЖСв2 hf8A+WZ/9xrP/IPKV+0L/wDyzP8A7jWf+RSUr9oX/wDlmf8A3Gs/8ikpX7Qv/wDLM/8AuNZ/5FJS v2hf/wCWZ/8Acaz/AMikpX7Qv/8ALM/+41n/AJFJSv2hf/5Zn/3Gs/8AIpKV+0L/APyzP/uNZ/5F JSv2hf8A+WZ/9xrP/IpKV+0L/wDyzP8A7jWf+RSUr9oX/wDlmf8A3Gs/8ikpX7Qv/wDLM/8AuNZ/ 5FJT3FBmmszMtaZiJ08OySkiSkOH/RKP+LZ/1ISUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJTzXW7clnUHiodW2 7W/0JoNPHYkHXxSU0PXzfDr/APmD/wAikpXr5vh2/wDzB/5FJSvXzfDr/wDmD/yKSlevm+HX/wDM H/kUlK9fN8Ov/wCYP/IpKV6+b4df/wAwf+RSUr183w6//mD/AMikpXr5vh2//MH/AJFJSvXzfDr/ APmD/wAikpXr5vh2/wDzB/5FJSvXzfDr/wDmD/yKSlevm+HX/wDMH/kUlK9fN8Ov/wCYP/IpKexp n0mTunaJ3/S4/O80lM0lIcP+iUf8Wz/qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnlPrBj+p1Ox32CzI9rf0 jcxtAOn+jISU532T/wA1Vv8A7kW/3JKV9k/81Vv/ALkW/wBySlfZP/NVb/7kW/3JKV9k/wDNVb/7 кВт/3JKV9k/8ANVb/AO5Fv9ySlfZP/NVb/wC5Fv8AckpX2T/zVW/+5Fv9ySlfZP8AzVW/+5Fv9ySk jel5D2hzOi5DmngjPBH/AFKSl/2Tlf8AlHk/+x4/8ikpX7Jyv/KPJ/8AY8f+RSUr9k5X/lHk/wDs ep8AyKSlfsnK/wDKPJ/9jx/5FJT2lI20saRthoG0mSNOJSUzSUhw/wCiUf8AFs/6kJKTJKUkpSSl JKUkpSSlJKUkp5z6xUdFe973fYj1h3yMyxzRt8wx7Txwkpwfs9H7vQ/+3bv/AEqkpX2ej93of/bt 3/pVJTJlGIJ9RnRXeG2+0fleUlMvRwP9F0b/ANiLP70lK9HA/wBF0b/2Is/vSUr0cD/RdG/9iLP7 0lK9HA/0XRv/AGIs/vSUr0cD/RdG/wDYiz+9JTo43W8rEoZjY1vSa6qxDWjIfAHPdJSX/nJ1H/uR 0n/t939ySlf85Oo/9yOk/wDb7v7klK/5ydR/7kdJ/wC33f3JKV/zk6j/ANyOk/8Ab7v7klPS1uL6 2PMEuaCduo1HZJTJJSHD/olH/Fs/6kJKTJKaV3Wek49rqb8umuxhhzHPAIPmJSUx/b3ROft1H/bj f70lLft/on/c7H/7cb/ekpX7f6J/3Ox/+3G/3pKV+3+if9zsf/txv96Slft/on/c7H/7cb/ekpnV 1rpF9jaacyl9jzta1r2kknsBKSmh2XoeZnZjsil2GGODQBfjMtfoI1e4EpKaf/NfqP7/AE7/ANgq /wDyKSlf81+o/v8ATv8A2Cr/APIPpKV/zX6j+/wBO/wDYKv8A8ikpX/NfqP7/AE7/ANgq/wDyKSlf 81+o/v8ATv8A2Cr/APIpKV/zX6j+/wBO/wDYKv8A8ikpX/NfqP7/AE7/ANgq/wDyKSlf81+o/v8A Tv8A2Cr/APIPpKV/zX6j+/wBO/wDYKv8A8ikp2/2J0b/ubi/9ss/8ikpX7E6N/wBwMX/tln/kUlK/ YnRv+4GL/wBss/8AIpKV+xOjf9wMX/tln/kUlNwANAa0QBoAOAElLpKQ4f8ARKP+LZ/1ISUMSU4e b0J+Tl2XjOZUHmdhopeR/aeJKSkH/Nuz/wAsmf8AsNR/5FJTrjC6UAAaMckd9jP7klM/2d046jFo /wC22/3JKV+zenf9xaf+22/3JKV+zenf9xaf+22/3JKXZgYNbg+vHqa5pkOaxoIPkQElOB9a+u29 Cpyc+bh20NafTrOp3QPlzqkpofV/6x9T6xj/AGm9hxmlwDPTyK8ljx3h9R7dwUlJLusZrLns/bV7 driIHT2kCD4zqkpj+2sz/wAu7/8A3HN/vSUr9tZn/l3f/wC45v8AekpX7azP/Lu//wBxzf70lM8f rOY6+tp6ze8Oe0Fp6e1oMnjdOiSnS+sXUL8TJqZV1CzCDmSWMxRkB2p13Hj4JKcr9tZn/l3f/wC4 5v8AekpX7azP/Lu//wBxzf70lK/bWZ/5d3/+45v96SlftrM/8u7/AP3HN/vSUr9tZn/l3f8A+45v 96SlftrM/wDLu/8A9xzf70lPY0uLqmOJ3EtB3ERMjmOySmaSkOH/AESj/i2f9SElJklPO9Qf9Whm 2jMwh337v0jxQ94Jj94DVJTX9T6o/wDlbZ/7DP8A7klK9T6o/wDlbZ/7DP8A7klOiz6y9MrY2tlO S1rAGtAofoBoBwkpf/nR0/8A0WV/2w/+5JSv+dHT/wDRZX/bD/7klOrTa2+ll7AQ2xoeA4QYcJ1B 4SU4h2i6dn5/r14T30Psa0MvbW20NOn5jwWuHYpKcX6tfVDK6Ab3uL77cp7XWFlLaKxskDZTX7W8 6pKbmRRmG+wg9dgvdHpvGzn833ceCSkfoZvj1/8Azx/5JJSvQzfHr/8Anj/ySSlehm+PX/8APH/k klJMejMF9ZJ67Ae2fUeNnP53u48UlOj9Ya8h+TUaT1IAM1+wODWcn6UkapKcr0M3x6//AJ4/8kkp XoZvj1//ADx/5JJSvQzfHr/+eP8AySSlehm+PX/88f8AkklK9DN8ev8A+eP/ACSSlehm+PX/APPH /kklPY0z6TJ3TtE7/pcfneaSmaSkOH/RKP8Ai2f9SElJklPO9Qs+qwzbRm5b67936RgtuaAY8GGE lIqMv6n49zL681++shzd1t7hI8Q4kFJTo/8AOr6v/wDc1n3O/wDIpKV/zq+r/wD3NZ9zv/IpKV/z q+r/AP3NZ9zv/IpKV/zq+r//AHNZ9zv/ACKSm/h5uLn0jIw7BbUSQHCYkc8wkp5v6wYdt3U7Hswj EC1v6QZjaJ0/0ZcElOd+z7//ACsP/USZ/wCSSUr9n3/+Vh/9yTP/ACSSlfs+/wD8rD/7kmf+SSUr 9n3/APlYf/ckz/ySSlfs+/8A8rD/AO5Jn/kklJMbAubkVE9OLQHtO79oMdGo127tfgkp1PrPi2X5 VTmYhyYrjcMpuPGp02uIn4pKcf8AZ9//AJWH/wByTP8AySSlfs+//wArD/7kmf8AkklK/Z9//lYf /ckz/wAkkpX7Pv8A/Kw/+5Jn/kklK/Z9/wD5WH/3JM/8kkpX7Pv/APKw/wDuSZ/5JJT3FAimsREN aImY08e6SkiSkOH/AESj/i2f9SElJklOPldHZk5Nlw6lkVbna11vYGtPgJaUlIv2A3/y2yv89n/k ElJ8LpVeHf6z8+7JEEenc5hbr30aElOj+q/8H+CSlfqv/B/gkpX6r/wf4JKSNDQIaAB5JKeS+sVN T+qWOcOlk7W/0uyxtvHcMe0fBJTmfZ6P3eh/9u3f+lUlK+z0fu9D/wC3bv8A0qkpX2ej93of/bt3 /pVJSvs9H7vQ/wDt27/0qkpX2ej93of/AG7d/wClUlJcWikZNRDei/Tb9C20u5H0Zs58ElOt9aqq 35dJeOnkiv8A7XPex/J+jse3RJTifZ6P3eh/9u3f+lUlK+z0fu9D/wC3bv8A0qkpX2ej93of/bt3 /pVJSvs9H7vQ/wDt27/0qkpX2ej93of/AG7d/wClUlK+z0fu9D/7du/9KpKe9o0orAj6Dfo/R47e SSkiSkOH/RKP+LZ/1ISUmSU8Z1trLOqXl7K3EOiXYdlhgAfntMFJTR9Kn/RU/wDsBb/ekpXpU/6K n/2At/vSUr0qf9FT/wCwFv8AekpXpU/6Kn/2At/vSU2MHpn7QuNFDMZrg0umzDSYIEd3O80lPTYW N1ym6v7Xk0WY7QQ6uuotdEEENg7j3SU4v1hz6qOqWVvy8ekhrTstxPWcJA/P2lJTmftXH/wDLDD/9 gP8AzBJSv2rj/wDlhh/+wH/mCSlftXH/APLDD/8AYD/zBJSv2rj/APlhh/8AsB/5gkpX7Vx//LDD /wDYD/zBJSXG6nQ7JqaM7EcS9ogYO0mSNAdmiSnW+tOZXjZdLX5NFBNc7bsb1ydTqHbTCSnE/auP /wCWGH/7Af8AmCSlftXH/wDLDD/9gP8AzBJSv2rj/wDlhh/+wH/mCSlftXH/APLDD/8AYD/zBJSv 2rj/APlhh/8AsB/5gkpX7Vx//LDD/wDYD/zBJT3lBmisggyxpkCADPBJSRJSHD/olH/Fs/6kJKTJ Keb6j0TqOTm3X1VtLHulpOVbX2/ca0gJKa//ADd6r/om/wDsbf8A+QSUr/m71X/RN/8AY2//AMgk pt9Pweu9N9T0KKHerG71cm2z6MxG6vTlJTc9b6y/9xsP/t5//pNJSfDs6y66M6nHrqg+6qxznT20 cxqSm8kp5rreXkU9QeyuzqbWhrdMSlj6uOznGfikpoftDM/0vW//AGGr/vSUr9oZn+l63/7DV/3p KV+0Mz/S9b/9hq/70lK/aGZ/pet/+w1f96SlftDM/wBL1v8A9hq/70lJMfPy3X1tNvWYL2g78esN 5/OM8JKdL6w5N9GTU2p/UGgskjCqbY3k/SLjykpyf2hmf6Xrf/sNX/ekpX7QzP8AS9b/APYav+9J Sv2hmf6Xrf8A7DV/3pKV+0Mz/S9b/wDYav8AvSUr9oZn+l63/wCw1f8AekpX7QzP9L1v/wBhq/70 lPY0kmphMklo+lo7jv5pKZpKQ4f9Eo/4tn/UhJSZJTzPU6esuzrnYleeKifaacitrDpyGvBISU1f s/1h/c6n/wCxNP8A5FJSvs/1h/c6n/7E0/8AkUlK+z/WH9zqf/sTT/5FJSvs/wBYf3Op/wDsTT/5 FJSvs/1h/c6n/wCxNP8A5FJTtdDs6iGHGzse9gaC4X5FrLHOJP0fZCSnP65iW29Re9uNl2gtb76c plTOP3HapKaH7Pu/7hZ//sdWkpX7Pu/7hZ//ALHVpKV+z7v+4Wf/AOx1aSlfs+7/ALhZ/wD7HVpK V+z7v+4Wf/7HVpKZ4+Dc2+snDzhD2mXZtbgNe47pKdP6xY1l+TU5mPk3QyJoyG0AanQtdykpyf2f d/3Cz/8A2OrSUr9n3f8AcLP/APY6tJSv2fd/3Cz/AP2OrSUr9n3f9ws//wBjq0lK/Z93/cLP/wDY 6tJSv2fd/wBws/8A9jq0lPZUiKWCCIanCZPHcpKZpKQ4f9Eo/wCLZ/1ISUmSU5mTX9Yze84luI2m f0Ysa8uA/lQYSUi9L62f6fB/zLP/ACSSkmNX9Yxew5duI6mfeK2PDiPIkwkp1ElKSUpJSklPI/WL FxbeqWPtqwHuLWa5OU+mzjuxtrR+CSnM+w4P+g6T/wCx1n/pZJSvsOD/AKDpP/sdZ/6WSUr7Dg/6 DpP/ALHWf+lklK+w4P8AoOk/+x1n/pZJSvsOD/oOk/8AsdZ/6WSUkxcLCGTUW0dLBD2kFua9zuRw PW1KSnX+tWPj3ZdLrq8J5FcA5eQ6h4J+i1tjJCSnE+w4P+g6T/7HWf8ApZJSvsOD/oOk/wDsdZ/6 WSUr7Dg/6DpP/sdZ/wClklK+w4P+g6T/AOx1n/pZJSvsOD/oOk/+x1n/AKWSUr7Dg/6DpP8A7HWf +lklPe0ACisCAAxv0TI47FJSRJSHD/olH/Fs/wCpCSkySnAz3fV8Zlv2rqNtN2731tyHsDT4bQYC Smvu+q//AJa3f+xVn96Slbvqv/5a3f8AsVZ/ekp02/WLoLGhozqiGgCS6Tokpv42TRmUtyMZ4tqf O17dQYJafxCSKqSlJKeS+sLsYdUsFt3T2O2t9uTS59nA5cGlJTmb8L/uT0j/ANhn/wDkElK34X/c npH/ALDP/wDIJKVvwv8AuT0j/wBhn/8AkElK34X/AHJ6R/7DP/8AIJKVvwv+5PSP/YZ//kElJcZ+ H9pqjI6UTvbAZjuDuR9E7OUlOt9aXUDLp9a3CrPp6DLqdY46n6JDTokpxN+F/wByekf+wz//ACCS lb8L/uT0j/2Gf/5BJSt+F/3J6R/7DP8A/IJKVvwv+5PSP/YZ/wD5BJSt+F/3J6R/7DP/APIJKVvw v+5PSP8A2Gf/AOQSU95RHoVxBGxurdBx2SUkSUhw/wCiUf8AFs/6kJKTJKROxsd7i59THOPJLQSf wSUt9kxf9DX/AJg/uSUr7Ji/6Gv/ADB/ckpX2TF/0Nf+YP7klJGMZW0MY0NaOABASUySUpJTE11u MuaCfEhJS3pVfuN+4JKV6VX7jfuCSlelV+437gkpXpVfuN+4JKV6VX7jfuCSlelV+437gkpdzGO1 c0h5iUllelV+437gkpXpVfuN+4JKV6VX7jfuCSleV+437gkpXpVfuN+4JKV6VX7jfuCSmaSlJKQ 4f8ARKP+LZ/1ISUmSU5GXgfWC3IssxeqtopcZZUaGP2jw3HUpKRfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lp v/sNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/8AYatJSv2Z9aP/AC6b/wCw1aSl fsz60f8Al03/ANhq0lK/Zn1o/wDLpv8A7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f +XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/wBhq0lK/Zn1o/8ALpv/ALDVpKV+zPrR/wCXTf8A 2GrSUr9mfWj/AMum/wDsNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn 1o/8um/+w1aSnaYHBjQ87nAAOdxJ7lJTJJTTw8zEGJQDfX/Ns/Pb+6PNJSb7Zif6ev8Az2/3pKV9 sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKV9sxP9PX/nt/vSUr 7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/AJ7f70lK+2Yn+nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3p KV9sxP8AT1/57f70lK+2Yn+nr/z2/wB6SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe 3+9JSvtmJ/p6/wDPb/ekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/8 9v8AekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/8APb/ekpX2zE/09f8Ant/vSU//2Q==
  • 2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0/wCx4n+gr/zG/wBySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5J SvseJ/oK/wDMb/ckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSvseJ/oK/8xv8A ckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8AMb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSUr7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/m N/uSUr7Hif6Cv/Mb/ckpX2PE/wBBX/mN/uSUr7Hif6Cv/Mb/AHJKV9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ ADG/3JKV9jxP9BX/AJjf7klK+x4n+gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8A QV/5jf7klIXYeJ9rrHoV/wA3Z+Y396rySU3ElKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUxNlYMFzQfAkJ KULKyYDmknzCSmsSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQu/pdX/F2f9VUkpMkpZzmt+kQPiYSUx9W r99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/eElMgQRIMjxCSl0lKSU5 WV9WOh5uQ/KycbfbaZe71LBJ+DXgJKWx/qt0LEvZk4+LstqcHMd6lhgjyLyElOskpSSliQBJMDxK SmPq1fvt+8JKV6tX77fvCSlerV++37wkpXq1fvt+8JKV6tX77fvCSlerV++37wkpk1zXfRIPwMpK XSUhd/S6v+Ls/wCqqSUmSU5h2i6db1KiqurGqyix5cW3WPrA0iQa3NSU4X/NbL/8qcP/ANiL/wD0 okpX/NbL/wDKnD/9iL//AEokpX/NbL/8qcP/ANiL/wD0okpX/NbL/wDKnD/9iL//AEokpX/NbL/8 qcP/ANiL/wD0okpJjfVV7r6xldLxWUlw9RzMi8uDe8A2JKdnqvTsSnowwKqKnUVuaG1X2uqYNZ/n N278UlPOfsnD/wC4HT//AGPs/wDJpKV+ycP/ALgdP/8AY+z/AMmkpX7Jw/8AuB0//wBj7P8AyaSl fsnD/wC4HT//AGPs/wDJpKV+ycP/ALgdP/8AY+z/AMmkpX7Jw/8AuB0//wBj7P8AyaSnZoxaK/q3 kUCnFrrLiTX9oc6k6s+lcXSPvSU8/wDYcH/QdJ/9jrP/AEskpX2HB/0HSf8A2Os/9LJKV9hwf9B0 n/2Os/8ASySlfYcH/QdJ/wDY6z/0skpX2HB/0HSf/Y6z/wBLJKV9hwf9B0n/ANjrP/SySnpfqrTT TjXilmMwF4JGJc69vH5xc98FJTuJKQu/pdX/ABdn/VVJKTJKafUm9TdU09Mtqpc0k2G5pcNsdoSU 83/zizv/AC3wP+2rP/IpKV/zizv/AC3wP+2rP/IpKV/zizv/AC3wP+2rP/IpKbXTvrKxl7j1PqeJ bVsIa2muxrt0iDq3iJSU6H/Or6v/APc1n3O/8ikpX/Or6v8A/c1n3O/8ikpbrGXiZPRvtTLMd1Fj mlr8ljn1HWPogSkp5n1sD/S9G/8AYez+5JSvWwP9L0b/ANh7P7klK9bA/wBL0b/2Hs/uSUr1sD/S 9G/9h7P7klK9bA/0vRv/AGHs/uSUr1sD/S9G/wDYez+5JTt41uO36tZFjX4Xphxl1dLjjjVn0qi0 k/ckpwPt2D/p+k/+wNn/AKRSUr7dg/6fpP8A7A2f+kUlK+3YP+n6T/7A2f8ApFJSvt2D/p+k/wDs DZ/6RSUr7dg/6fpP/sDZ/wCkUlLnNwg0O9fpMHj9Rf2/6ykp6T6q3U3Y15pfjPAeATiUuobx+chM ZJSU7iSkLv6XV/xdn/VVJKTJKcr6wZGRj0VOx8qzELnkF1WOMkuEcFp4+KSnA+3Z3/lpkf8AuMak pX27O/8ALTI/9xjUlK+3Z3/lpkf+4xqSlfbs7/y0yP8A3GNSUr7dnf8Alpkf+4xqSlfbs7/y0yP/ AHGNSU7N994+r9dwyrG2EicgYoc8+4/9p+Akpxvt2d/5aZH/ALjGpKV9uzv/AC0yP/cY1JSvt2d/ 5aZH/uMakpX27O/8tMj/ANxjUlK+3Z3/AJaZH/uMakpX27O/8tMj/wBxjUlOvRfkO+r99pyrX2Bx Av8Asra3jVvFEgFJThfbs7/ywzP/AHHM/wDJpKX+3Z//AJYZn/uOZ/5NJSvt2f8A+WGZ/wC45n/k 0lK+3Z//AJYZn/uOZ/5NJSvt2f8A+WGZ/wC45n/k0lLfbs7/AMsMz/3HM/8AJpKeh+rV112Pcbr7 cgh5AN1AxyNOA1pMpKdlJSF39Lq/4uz/AKqpJSZJTlfWBlj6KhX9uneZ/Z7gx/H589klOF6OR4fW H/t1qSlejkeh2h/7dakpXo5Hh9Yf+3WpKV6OR4fWH/t1qSlejkeh2h/7dakpXo5Hh9Yf+3WpKdi9 lh6DWwftHdI+g8DM+kfpO4/2JKcf0cjw+sP/AG61JSvRyPD6w/8AbrUlK9HI8PrD/wButSUr0cjw +SP/AG61JSvRyPD6w/8AbrUlK9HI8PrD/wButSU61DLh0G9oHUi/cYFrx9r5b9B2uiSnH9LO/c6/ /wBvj/yKSlennfudf/7fH/kUlK9LO/c6/wD9vj/yCSlennfudf8A+3x/5FJSvSzv3Ov/APb4/wDI pKV6Wd+51/8A7fH/AJFJTu/V1tzaLRcM0HeI+3vD3cfmEAaJKddJSF39Lq/4uz/qqklJklOR9Ysf 7RRS0UNyIeTDrzjxpzuHKSnB/Zp/8rq//cif70lK/Zp/8rq//cif70lK/Zp/8rq//cif70lK/Zp/ 8rq//cif70lK/Zp/8rq//cif70lK/Zp/8rq//cif70lOzkUf9j1dP2QWwR+rtytgHuP/AGoJ1SU4 n2P/AM0x/wDco3/ySSlfY/8AzTH/ANyjf/JJKV9j/wDNMf8A3KN/8kkpX2P/AM0x/wDco3/ySSlf Y/8AzTH/ANyjf/JJKV9j/wDNMf8A3KN/8kkp2KMdh+ruRS/DbU1zjOO/KD2nVupvB0SU4P7Lwv8A ytxf/ciP70lK/ZeF/wCVuL/7kR/ekpX7Lwv/ACtxf/ciP70lK/ZeF/5W4v8A7kR/ekpX7Lwv/K3F /wDciP70lK/ZeF/5W4v/ALkR/ekp6P6sY9ONj3Npx68cF4JbVf8AaAdOS7skp2klIXf0ur/i7P8A qqklJklOL9Zmsdj07/sP0z/ygXBnH5mzukp570qfH6v/AOdb/ekpXpU+P1f/AM63+9JSvSp8fq// AJ1v96SlelT4/V//ADrf70lK9Knx+r/+db/ekpXpU+P1f/zrf70lPQ/Y7cz6v04+NXg3OMEN95xY Dj9GPckp591FbHFj/wDm+1zSQQXWyCPmkpb0qfH6v/51v96SlelT4/V//Ot/vSUr0qfH6v8A+db/ AHpKV6VPj9X/APOt/vSUr0qfH6v/AOdb/ekp3WNxR9WrW0nBAg+oWFxxd+5szy7iElPO7KP3+h/+ C/8AkUlK2Ufv9D/8F/8AIpKVso/f6H/4L/5FJStlH7/Q/wDwX/yKSlbKP3+h/wDgv/kUlLbKP3+h /wDgv/kUlPS/VZrW414acM/pBP2Hdt4/P3gapKdxJSF39Lq/4uz/AKqpJSZJTkfWLI+z0UuF7ceX KS6g5E6cbRwkpwf2kf8Ayxr/APccf7klK/aR/wDLGv8A9xx/uSUr9pH/AMsa/wD3HH+5JSv2kf8A yxr/APccf7klK/aR/wDLGv8A9xx/uSUr9pH/AMsa/wD3HH+5JTt2ZtlPQKsqvLFbjH6wMckGXH/A DUJKcE5lbiXOzqSTqSemHX/opKW+11f9zaf/AHGH/wAikpX2ur/ubT/7jD/5FJSvtdX/AHNp/wDc Yf8AyKSlfa6v+5tP/uMP/kUlK+11f9zaf/cYf/IpKdnHv/7Hci2vIbo4/pmYoYG6t/wBGqSnD/aF /wD5Zn/3Gs/8ikpX7Qv/APLM/wDuNZ/5FJSv2hf/AOWZ/wDcaz/yKSlftC//AMsz/wC41n/kUlK/ aF//AJZn/wBxrP8AyKSlftC//wAsz/7jWf8AkUlPRfVi99+PcX5h3mHgbjQMeNONrQJSU7SSkLv6 XV/xdn/VVJKTJKcr6wW31UVGg5gJeZ+w1i13H5wdwElOH9r6h+913/2FZ/ekpX2vqH73Xf8A2FZ/ ekpX2vqH73Xf/YVn96Slfa+ofvdd/wDYVn96Slfa+ofvdd/9hWf3pKV9r6h+913/ANhWf3pKdi63 JHQa7Ac/1SRJZU05X0j9KvhJTj/a+ofvdd/9hWf3pKV9r6h+913/ANhWf3pKV9r6h+913/2FZ/ek pX2vqH73Xf8A2FZ/ekpX2vqH73Xf/YVn96Slfa+ofvdd/wDYVn96SnVptyn9AveT1A2hxg2VhmVy 36DG6JKcT1up+PXf+2gkpXrdT8eu/wDbQSUr1up+PXf+2gkpXrdT8eu/9tBJSvW6n49d/wC2gkpX rdT8eu/9tBJTv/Vt+Q/HuOR9sJ3iPtzdjoj83ySU7CSkLv6XV/xdn/VVJKTJKcn6wVOtoqDaLciH n203CgjTkkkSkpw/sdn/AJW5v/sc3/ySSlfY7P8Aytzf/Y5v/kklK+x2f+Vub/7HN/8AJJKV9js/ 8rc3/wBjm/8AkklK+x2f+Vub/wCxzf8AySSlfY7P/K3N/wDY5v8A5JJTs212DoNdbce/cCP0LcgN tHupN06pKcn0cn/uDn/+5Af+TSUr0cn/ALg5/wD7kB/5NJSvRyf+4Of/AO5Af+TSUr0cn/uDn/8A uQH/AJNJSvRyf+4Of/7kB/5NJSvRyf8AuDn/APuQH/k0lOnWywdAva7HuDpMU2ZINh2bxfJ2pKcL 07v/ACuv/wDcmElK9O7/AMrr/wD3JhJSvTu/8rr/AP3JhJSUYPUCAR0jLIOoI6h/sSUr7B1H/wAp 8v8A9yH+xJSvsHUf/KfL/wDch/sSU731eovootF+LbiEvBDbr/tBcI5DuySnWSUhd/S6v+Ls/wCq qSUmSU431mqptx6Rc3ECA8x9tsNTePzS0iSkp577Lhf6Pon/ALFP/wDJJKV9lwv9H0T/ANin/wDk klK+y4X+j6J/7FP/APJJKV9lwv8AR9E/9in/APkklK+y4X+j6J/7FP8A/JJKV9lwv9H0T/2Kf/5J JTuX144+rdTh24b6gRDDcW430j9G0lJTh+j07/uJ0n/2N/8AMklK9Hp3/cTpP/sb/wCZJKV6PTv+ 4nSf/Y3/AMySUr0enf8AcTpP/sb/AOZJKV6PTv8AuJ0n/wBjf/MklK9Hp3/cTpP/ALG/+ZJKd/pt fTT0S1mUzFqxC8+o2m71KvzebJ5lJTg5FHSRe8YtfSHU7j6ZsyLA4t7boMJKR+jgf6Lo3/sRZ/ek pXo4H+i6N/7EWf3pKdSv6wZ1Vbaq7+ktYwBrR679ANAKpl/zk6j/ANyOk/8Ab7v7klK/5ydR/wC5 HSf+33f3JKdbo2ffn1WPvfjWFjgAcR5e3j84nukp0UliXf0ur/i7P+qqSUmSU5/WcG7OpY2r7P8A o3FzvtVQubEfmg8FJTyvrdO/7l9J/wDYL/zFJSvW6d/3L6T/AOwX/mKSlet07/uX0n/2C/8AMULK 9bp3/cvpP/sF/wCYpKV63Tv+5fSf/YL/AMxSU6OHm/VFmO1uccC24TufXjBrTrppsPZJTodRt6c7 obbMZ+NViEt9N1tO+mJ/0ceKSnnvW6d/3L6T/wCwX/mKSlet07/uX0n/ANgv/MUlk9bp3/cvpP8A 7Bf+YpKV63Tv+5fSf/YL/waxSUr1unf9y+k/+wX/AJikpXrdO/7l9J/9gv8AzFJTs0WY3/NvIe2/ E9IOM21Y8UjVn0qdpn7klPP/AGnpv/c7p3/uOP8A6RSUr7T03/ud07/3HH/0ikpX2npv/c7p3/uO P/pFJSvtPTf+53Tv/ccf/SKSlfaem/8Ac7p3/uOP/pFJSvtPTf8Aud07/wBxx/8ASKSnpfqrZj2Y 15x7qLwHiTj0fZwDHduxkpKdxJSF39Lq/wCLs/6qpJSZJTldfuvpoqNFuRSS4gnGpF5Ij84HgJKc L7Vmf9yuo/8AsAxJSvtWZ/3K6j/7AMSUr7Vmf9yuo/8AsAxJSvtWZ/3K6j/7AMSUr7Vmf9yuo/8A sAxJSvtWZ/3K6j/7AMSU7F9tw6BXYLckWEibG47XXh4HmngJKcf7Vmf9yuo/+wDElK+1Zn/crqP/ ALAMSUr7Vmf9yuo/+wDElK+1Zn/crqP/ALAMSUr7Vmf9yuo/+wDElK+1Zn/crqP/ALAMSU6tNt5+ r99hsyn2Bxh5x2sv5b9GrQFJTh/as3/S9X/9g6//AEokpX2rN/0vV/8A2Dr/APSiSlfas3/S9X/9 g6//AEokpX2rN/0vV/8A2Dr/APSiSlfas3/S9X/9g6//AEokpcZGYQT63VgRGhw65Pw96Snf+rVl 1mPcbnZTiHiPtdTaXcfmhrnSElOykpC7+l1f8XZ/1VSSkySnK+sFV9tFQoGYSHmfsNgqdx+cXchJ Th/ZOofu9d/9imf3JKV9k6h+713/ANimf3JKV9k6h+713/2KZ/ckpX2TqH7vXf8A2KZ/ckpX2TqH 7vXf/Ypn9ySlfZOofu9d/wDYpn9ySnYuqyT0GusDP9UESGWtGV9I/Ss4SU4/2TqH7vXf/Ypn9ySl fZOofu9d/wDYpn9ySlfZOofu9d/9imf3JKV9k6h+713/ANimf3JKV9k6h+713/2KZ/ckpX2TqH7v Xf8A2KZ/ckp1aKMn9g31Obnm1zjAtuacnlv0bACAPkkpxPsHUv8AuP1j/wBi2f8ApNJSvsHUv+4/ WP8A2LZ/6TSUr7B1L/uP1j/2LZ/6TSUr7B1L/up1j/2LZ/6TSUr7B1L/ALj9Y/8AYtn/AKTSUR7B 1L/QdY/9i2f+k0lO/wDVunIpx7hkMyqyXggZlotcRH5pa1sBJTsJKQu/pdX/ABdn/VVJKTJKcb6z UUX49Lb8arKAeSG3X/ZwNOQ6RKSnnv2dgf8AlVif+5E/+TSUr9nYH/lVif8AuRP/AJNJSv2dgf8A lVif+5E/+TSUr9nYH/lVif8AuRP/AJNJSv2dgf8AlVif+5E/+TSUr9nYH/lVif8AuRP/AJNJT0lN z+n9DpfiUUtLdG0m8eAXHi50ykpwh2VWPdY/p+MXOJcT+03DU69npKW+z0f+V+P/wC5N3/pRJSv s9H/AJX4/wD7k3f+lElK+z0f+V+P/wC5N3/pRJSvs9H/AJX4/wD7k3f+lElK+z0f+V+P/wC5N3/p RJTrVVUj6uZDHY1LKy4zScovrOrfpXl+n3pKee+zdN/7g9O/9yJ/9LJKV9m6b/3B6d/7kT/6WSUr 7N03/UD07/3In/0skpQx+nAgjB6dI1H+UT/6WSUr7N03/uD07/3In/0skpX2bpv/AHB6d/7kT/6W SU9L9Va8evGvGPTRQC8SMe/7QCY7u3vhJTuJKQu/pdX/ABdn/VVJKTJKcf6yGkY9PrHDA3mPtzXP bx+btI1SU4G/A/e6F/21Z/5JJSt+B+90L/tqz/ySSlb8D97oX/bVn/kklK34H73Qv+2rP/JJKVvw P3uhf9tWf+SSUrfgfvdC/wC2rP8AySSnZyXVD6uVub+zyyRHqNcMT6R+i0S5JTherT4fV/8Azbf7 klK9Wnw+r/8Am2/3JKV6tPh9X/8ANT/uSUr1afD6v/5tv9ySlerT4fV//Nt/uSUr1afD6v8A+bb/ AHJKd/ptJzOhW0UNwHOe8gNoa44xPtPua6DKSnCvGLjXPx739HZZWS17Tj2SCPkkpH62B/pejf8A sPZ/ckpXrYH+l6N/7D2f3JKV62B/pejf+w9n9ySletgf6Xo3/sPZ/ckpXrYH+l6N/wCw9n9ySnpv q0/Dfhv+ynGc4P8A0pxGGtk/m6OAMwkp10lIXf0ur/i7P+qqSUmSU4/1kt9LHpP2r7HLz7vs4yt2 nG0gx8UlOB9s/wDNyf8A3Ft/8ikpX2z/AM3J/wDcW3/yKSlfbP8Azcn/ANxbf/IPKV9s/wDNyf8A 3Ft/8ikpX2z/AM3J/wDcW3/yKSlfbP8Azcn/ANxbf/IpKdu+6Pq7Vb9s2yR+s/ZQ6fcf+08QElOJ 9s/83J/9xbf/ACKSlfbP/Nyf/cW3/wAikpX2z/zcn/3Ft/8AIpKV9s/83J/9xbf/ACKSlfbP/Nyf /cW3/wAikpX2z/zcn/3Ft/8AIpKdnGyXD6v33sznOc1xjKbiitzdW8UCJSU4Ts1ziXO6tcSdST05 pJ/FJS32v/za2/8AuOb/AHpKV9r/APNrb/7jm/3pKV9r/wDNrb/7jm/3pKV9r/8ANrb/AO45v96S lfa//Nrb/wC45v8Aekp6L6sW+rj3H7S7Kh59zqBjxpxtHKSnaSUhd/S6v+Ls/wCqqSUmSU5XX/X9 Cr0Ptk7zP2Hbu4/O3dklOJ/lH/zef+BpKV/lH/zef+BpKV/lH/zef+BpKV/lH/zef+BpKV/lH/ze f+BpKV/lH/zef+BpKde77T+wq4+3+rInZt+1fSP0uySnI/yj/wCbz/wNJSv8o/8Am8/8DSUr/KP/ AJvP/A0lK/yj/wCbz/wNJSv8o/8Am8/8DSUr/KP/AJvP/A0lOpUMp3Qbwf2h6pJjeQ3K5b9At0SU 4no9T8Ou/wDboSUr0ep+HXf+3QkpXo9T8Ou/9uhJSvR6n4dd/wC3QkpXo9T8Ou/9uhJSvR6n4dd/ 7dCSnf8Aq2zIZj3DI+2A7xh35290R+b5JKdhJSF39Lq/4uz/AKqpJSZJTj/WOt9mPSK6HZBDz7WZ IxY053O5+CSnA+z5H/ldd/7lWJKV9nyP/K67/wByrElK+z5H/ldd/wC5ViSlfZ8j/wArrv8A3KsS Ur7Pkf8Aldd/7lWJKV9nyP8Ayuu/9yrElO5dTc/6vVVMxnvfI/QDKDXD3H/tRwUlON9hzv8AyryP /cm1JSvsOd/5V5H/ALk2pKV9hzv/ACryP/cm1JSvsOd/5V5H/uTakpX2HO/8q8j/ANybUlK+w53/ AJV5H/uTakp1qse4fV7IpsxHse5xih+UHk6t/wAPwElOD+z7/wDysP8A7kmf+SSUr9n3/wDlaf8A 3JM/8kkpX7Pv/wDKw/8AuSZ/5JJSv2ff/wCVh/8Ackz/AMkkpX7Pv/8AKw/+5Jn/AJJJSv2ff/5W H/3JM/8AJJKei+rFD6Me4Px/sxLwdpvGROnO5pMfBJTtJKQu/pdX/F2f9VUkpMkpxvrL6X2en1WY bxvMDOCWN4/Njukp5/8AU/8AQ9E/7eckpX6n/oeif9vOSUr9T/0PRP8At5ySlfqf+h6J/wBvOSUr 9T/0PRP+3nJKV+p/6Hon/bzklO3kej/zcqlmCa5ENe8jG+kfou5SU4n6n/oeif8AbzklK/U/9D0T /t5ySlfqf+h6J/285JSv1P8A0PRP+3nJKV+p/wCh6J/285JSv1P/AEPRP+3nJKdij0R9W8gsZgBm 4+1jnOxuWfTI1SU4G+j9zof/AIL/AOSSURfTEbOhx8bv/JJKVupOgr6Gf+3f/JJKW30fudD/APBf /JJKX30fudD/APBf/JJKVvo/c6H/AOC/+SSU9J9VSw41+xuG33j+g7tvH528nVJTuJKQu/pdX/F2 f9VUkpMkpx/rJk4+Nj0uyL6ccF5AdfQcgExwGt4SU4H7V6b/AOWOD/7jnpKV+1em/wDljg/+456S lftXpv8A5Y4P/uOekpX7V6b/AOWOD/7jnpKV+1em/wDljg/+456SlftXpv8A5Y4P/uOekp2snLob 9XKsn7RjiokRc7HcajLjxSASElOF+1sP/uf0/wD9gLP/ACCSlftbD/7n9P8A/YCz/wAgkpX7Ww/+ 5/T/AP2As/8AIJKV+1sP/uf0/wD9gLP/ACCSlfftbD/7n9P8A/YCz/wAgkpX7Ww/+5/T/AP2As/8A IJKdrGy6H/VzIyBk0GtrjN1eORWNW80uAlJThftTC/8ALLF/9xw/uSUr9qYX/lli/wDuOH9ySlft TC/8ssX/ANxw/uSUr9qYX/lli/8AuOH9ySlftTC/8ssX/wBxw/uSUr9qYX/lli/+44f3JKej+rGR Tk49zqcivIAeAXVUfZwNOC3ukp2klIXf0ur/AIuz/qqklJklOV1+2yqmo125VRLjJw6xa46fnAzo kpxPteR/3L6x/wCww/8AIpKV9ryP+5fWP/YYf+RSUr7Xkf8AcvrH/sMP/IpKV9ryP+5fWP8A2GH/ AJFJSvteR/3L6x/7DD/yKSlfa8j/ALL9Y/8AYYf+RSU6911g6FXaLswOJH6RtQOQfcfpVpKcj7Xk f9y+sf8AsMP/ACKSlfa8j/uX1j/2GH/kUlK+15H/AHL6x/7DD/yKSlfa8j/uX1j/ANhh/wCRSUr7 Xkf9y+sf+ww/8ikpnTdk33V0jM6s02ODA5+O1rRuMS47dAkp2cmi/C6PeyzJyciwe4W1NBvElujG jaElPOfasn/Tdd/7Zb/5NJSvtWT/AKbrv/bLf/JpKX+15MbfW67zM+g2f+rSUt9qyf8ATdd/7Zb/ AOTSUo5WSP8AD9dPwpb/AOTSUv8Aa8mNvrdd5mfQbP8A1aSne+rdllmPcbH5jyHiPtzAx3H5sE6J KdhJSF39Lq/4uz/qqklJklOV1+m+6ioUVZFxDySMa4UOGn5xPISU4n2DqP8A3C6n/wCxzUlK+wdR /wC4XU//AGOakpX2DqP/AHC6n/7HNSUr7B1H/uF1P/2OakpX2DqP/cLqf/sc1JSvsHUf+4XU/wD2 Oakp38d+Th9KqLcW621og0Psa+3Un6VjiAUlOK/By7HuecTqoLiXQ3LYAJ8BvSUx/Z+V/wBxerf+ xjP/ACaSlfs/K/7i9W/9jGf+TSUr9n5X/cXq3/sYz/yaSlfs/K/7i9W/9jGf+TSUr9n5X/cXq3/s Yz/yaSnSrxrW9CvpdTlbiTFdt7TcdW/RtkgJKcUYF4M/Ys//ANjq0lLfs+7/ALhZ/wD7HVpKX/Z9 3/cLP/8AY6tJSv2fd/3Cz/8A2OrSUr9n3f8AcLP/APY6tJSv2fd/3Cz/AP2OrSU731dofRRcH03U y8GL7m3k6di3hJTrpKQu/pdX/F2f9VUkpMkpxPrRTjXY1Iya8e1oeSBk3nHaDH5rmubJSU859i6V /wBxemf+5F//AKUSUr7F0r/uL0z/ANyL/wD0okpX2LpX/cXpn/uRf/6USUr7F0r/ALi9M/8Aci// ANKJKV9i6V/3F6Z/7kX/APpRJSvsXSv+4vTP/ci//wBKJKeiOAzL+rtOJRi0Xt0LaW3uNUBxPtua dxSU5X/Nez/ymxf/AGLu/vSUr/mvZ/5TYv8A7F3f3pKV/wA17P8Aymxf/Yu7+9JSv+a9n/lNi/8A sXd/ekp1/wDmd9XP+4n/AILb/wClElK/5nfVz/uJ/wCC2/8ApRJTPM6ZgYHRMjDxaqmUh4Fl9rm1 kktndYXyOPFJTyv2HB/0HSf/AGOs/wDSySlfYcH/AEHSf/Y6z/0skpX2HB/0HSf/AGOs/wDSySlf YcH/AEHSf/Y6z/0skpX2HB/0HSf/AGOs/wDSySlfYcH/AEHSf/Y6z/0skp6X6q000414pZjMBeCR iXOvbx+cXPfBSU7iSkLv6XV/xdn/AFVSSkySnG+s1tNWPSbnYjQXmPttZtbx+aGgwUlPPfasL/Sd E/8AYV//AJFJSvtWF/pOif8ASK//AMikpX2rC/0nRP8A2Ff/AORSUr7Vhf6Ton/sK/8A8ikpX2rC /wBJ0T/2Ff8A+RSUr7Vhf6Ton/sK/wD8ikp6XG+13dFpPS7MZlpHtexhbRG4ztZEhJThO+s2ZVca 7uq4YLHbXgY986GCP5tJTsf88fq5/wBy/wDwK3/0mkpX/PH6uf8Acv8A8Ct/9JpKV/zx+rn/AHL/ APArf/SaSlf88fq5/wBy/wDwK3/0mkpX/PH6uf8Acv8A8Ct/9JpKZ5nU8DP6JkZmLbU+ge0vvqc6 sEFs7qyyTz4JKeV+3YP+n6T/AOwNn/pFJSvt2D/p+k/+wNn/AKRSUr7dg/6fpP8A7A2f+kUlK+3Y P+n6T/7A2f8ApFJSvt2D/p+k/wDsDZ/6RSUr7dg/6fpP/sDZ/wCkUlPS/VW6m7GvNL8Z4DwCcSl1 DePzg5jJKSncSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJTk/WG66mio05L8Yl5BdXjjJJ042nj4pKcH7dnf+WmR/7j GpKV9uzv/LTI/wDcY1JSvt2d/wCWmR/7jGpKV9uzv/LTI/8AcY1JSvt2d/5aZH/uMakpX27O/wDL TI/9xjUlOxk5OSz6vV3syrm2kib2Yw9Q+4/4CQAkpwvt2f8A+WGZ/wC45n/k0lK+3Z//AJYZn/uO Z/5NJSvt2f8A+WGZ/wC45n/k0lK+3Z//AJYZn/uOZ/5NJSvt2f8A+WGZ/wC45n/k0lK+3Z//AJYZ н/уОЗ/5НЖЦ4уРкО+рт9рсм91гсЮджБтг1бхРуг/екpxвт2ф/5ЯЗн/уОЗ/5НЖСвт2ф/АОВГЗ/7ж mf8Ak0lK+3Z//lhmf+45n/k0lK+3Z/8A5YZn/uOZ/wCTSUr7dn/+WGZ/7jmf+TSUr7dn/wDlhmf+ 45n/AJNJT0h2auuux7jdfbkEPABuoGORpwGtJlJTspKQu/pdX/F2f9VUkpMkpyvrAyx9FQr+3TvM /s9wY/j8+eySnC9HI8PrD/261JSvRyPD6w/9utSUr0cjw+SP/brUlK9HI8PrD/261JSvRyPD6w/9 utSUr0cjw+SP/brUlOvkMu/YFbWDqBfI0a8DL+kfpPg/7klON6Wd+51//t8f+RSUr0s79zr/AP2+ P/IpKV6Wd+51/wD7fH/kUlK9LO/c6/8A9vj/AMikpXpZ37nX/wDt8f8AkUlK9LO/c6//ANvj/wai kp18eu8/V+9j29RLy4w22wHKOrfoP28JKcX7Lk/6Hrv/AG83/wAgkpX2XJ/0PXf+3m/+QSur7Lk/ 6Hrv/bzf/IJKV9lyf9D13/t5v/kElK+y5P8Aoeu/9vN/8gkpX2XJ/wBD13/t5v8A5BJTv/VuuyvH uFjMxhLxh354e7j82ANELowkpC7+l1f8XZ/1VSSkySmp1DpmJ1Nja8sOLWHc3a9zNePzCElNL/mp 0b9y3/t6z/yaSlf81OjfuW/9vWf+TSUr/mp0b9y3/t6z/wAmkpX/ADU6N+5b/wBvWf8Ak0lK/wCa nRv3Lf8At6z/AMmkpX/NTo37lv8A29Z/5NJTat6NgX9Pb0u1jnYzYIaXunQz9KZSU0f+Zf1e/wC4 7v8Atx//AJJJSv8AmX9Xv+47v+3H/wDkklK/5l/V7/uO7/tx/wD5JJSv+Zf1e/7ju/7cf/5JJSv+ Zf1e/wC47v8Atx//AJJJSv8AmX9Xv+47v+3H/wDkklNyrofTaenWdLrrIxbSS9m5xJJj86Z7JKaf /Mv6vf8Acd3/AG4//wAkkpX/ADL+r3/cd3/bj/8AySSlf8y/q9/3Hd/24/8A8kkpX/Mv6vf9x3f9 uP8A/JJKV/zL+r3/AHHd/wBuP/8AJJKV/wAy/q9/3Hd/24//AMkkp0Om9JwekVvqwWGttjtzgXF2 sR+cSkpuJKQu/pdX/F2f9VUkpMkpp9Sx+o5FbG9OyxhvDpe41ts3COIckpzz0z60EkjrLQPD7NWk pX7M+tH/AJdN/wDYatJSv2Z9aP8Ay6b/AOw1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+t H/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/8AYatJSv2Z9aP/AC6b/wCw1aSlfsz60f8Al03/ ANhq0lK/Zn1o/wDLpv8A7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2 Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/wBhq0lK/Zn1o/8ALpv/ALDVpKV+zPrR/wCXTf8A2GrSUr9mfWj/ AMum/wDsNWkpX7M+tH/l03/2GrSU6HTcfqOPW9vUcsZjy6WOFba9ojiGpKbiSkLv6XV/xdn/AFVS SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe3+9JSvtmJ/p6/wDPb/ekpX2zE/09f+e3 +9JSvtmJ/p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/89v8AekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/8A Pb/ekpX2zE/09f8Ant/vSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/ekpX2zE/wBP X/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/AJ7f70lK+2Yn +nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3pKV9sxP8AT1/57f70lK+2Yn+nr/z2/wB6SkLs zE+11n16/wCbs/Pb+9V5pKf/2Q==
  • UUID: 6545dbea-829a-4d60-a5bf-51fc2657ef4dadobe: DocId: INDD: 56b42b49-7fd8-11e0-adb7-89e22ff699c5adobe: DocId: INDD: 56b42b49-7fd8-11e0-adb7-89e22ff699c5proof: pdf56b42b48-7fd8-11e0-adb7-89e22ff699c5adobe: docid:indd:ad3526f2-1d92-11e0-a451-92de41defd1c
  • savexmp. iid:19980B9D9D87E011BE87F4CF5AD9E28C2011-05-26T09:39:43-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:1A980B9D9D87E011BE87F4CF5AD9E28C2011-05-26T09:39:43-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:1D980B9D9D87E011BE87F4CF5AD9E28C2011-05-26T09:39:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:9AAC07119F87E011BE87F4CF5AD9E28C2011-05-26T09:50:07-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A0AC07119F87E011BE87F4CF5AD9E28C2011-05-26T09:52:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:A9E00DD89F87E011BE87F4CF5AD9E28C2011-05-26T09:55:41-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:D88FEF20A087E011BE87F4CF5AD9E28C2011-05-26T09:57:43-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp. iid:3E425181A287E011BE87F4CF5AD9E28C2011-05-26T10:14:44-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8A598FB3A287E011BE87F4CF5AD9E28C2011-05-26T10:16:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:66867CD2A287E011BE87F4CF5AD9E28C2011-05-26T10:17-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:67867CD2A287E011BE87F4CF5AD9E28C2011-05-26T10:18:52-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:DEA466CCA387E011BE87F4CF5AD9E28C2011-05-26T10:24-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D48D8AD8A387E011BE87F4CF5AD9E28C2011-05-26T10:24:20-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:2D553337888BE011B4E0EC8D4C5B819E2011-05-31T09:16:37-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp. iid:3A4C690E278EE011B52ACA6464D57CC02011-06-03T17:18:41-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:8893E259278EE011B52ACA6464D57CC02011-06-03T17:20:48-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5D5CF5409FA1E011842690CA4963A4E22011-06-28T11:56:58-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2941F6679FA1E011842690CA4963A4E22011-06-28T11:58:03-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:843F4143ADA1E011842690CA4963A4E22011-06-28T13:37:15-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:60165465ADA1E011842690CA4963A4E22011-06-28T13:38:12-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:61165465ADA1E011842690CA4963A4E22011-06-28T13:38:35-04:00Adobe InDesign 7. 0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D8B550C159A2E011B729B4964941EA6E2011-06-29T10:12-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9078A8DE59A2E011B729B4964941EA6E2011-06-29T10:12:49-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:7B680112ECA3E011B040D39AF5E4A6422011-07-01T10:11:53-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7260D852ECA3E011B040D39AF5E4A6422011-07-01T10:13:41-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:E79AE795EDA3E011B040D39AF5E4A6422011-07-01T10:22:43-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:F9EFB7AFB1B7E01199ADB599E52CB3372011-07-26T14:04:20-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp. iid:1C7533BEB1B7E01199ADB599E52CB3372011-07-26T14:04:44-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:BF5435D7B1B7E01199ADB599E52CB3372011-07-26T14:05:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:2F7AE6DC52B9E011A257F681333701E12011-07-28T15:50:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:307AE6DC52B9E011A257F681333701E12011-07-28T15:50:48-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:317AE6DC52B9E011A257F681333701E12011-07-28T15:53:40-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7DBCDF9929BAE011AB50DDA30D25DE4F2011-07-29T17:27:45-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:8139705E35BDE011A96FFE6D89BDA57C2011-08-02T14:29:33-04:00Adobe InDesign 7. 0/;/метаданные
  • 555application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9.9; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 12 0 объект >поток x+

    Контуры патологии — Фиброаденоматоидные изменения

    Фиброэпителиальные опухоли

    Фиброаденоматоидные изменения


    Член редколлегии:  Гэри Тозбикян, М. D com, Inc.

    Поиск в PubMed : фиброаденоматозное изменение ИЛИ фиброаденоматоидное изменение


    Просмотров страниц в 2021 году: 15 226

    Просмотров страниц в 2022 году на сегодняшний день: 302

    Процитируйте эту страницу: Александр М.Фиброаденоматоидные изменения. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/breastfibroadenomatoidchange.html. По состоянию на 8 января 2022 г.

    Определение / общее

    • Доброкачественная, часто случайная находка на фоне фиброзно-кистозных изменений
    • Поражение с признаками, напоминающими фиброаденому, но без четких границ

    Основные признаки

    • Пролиферация внутридольковой стромы с образованием стромальных узелков, которые часто сливаются с окружающей тканью молочной железы
    • Морфологически напоминает фиброаденому, но не образует четко очерченного образования
    • Может представлять начальную фиброаденому
    • Часто многоочаговые и окружены фиброзно-кистозными изменениями

    Терминология

    • Также известна как фиброаденоматозное изменение, фиброаденоматоидная гиперплазия, фиброаденоматоидная мастопатия, фиброаденоматоз, склерозирующая дольковая гиперплазия
    • Реже называют смешанным поражением, отражая общую ассоциацию фиброаденоматоидных изменений и фиброзно-кистозных изменений

    Код МКБ

    • МКБ-10: N60. 2 — фиброаденоз молочной железы

    Патофизиология

    • Пролиферация внутридольковой стромы
    • Может представлять собой стадию эволюции фиброаденомы, возникающую в результате слияния фиброаденоматоидных узлов
    • Ссылка: Hum Pathol 1984;15:336

    Этиология

    • Неизвестно; возможно, из-за или под влиянием репродуктивных гормонов, подобно фиброаденоме

    Клинические признаки

    • Могут быть обнаружены с помощью методов визуализации (см. Радиология ниже), как пальпируемое образование или случайно в ткани молочной железы, взятой для другого поражения

    Описание радиологии

    • Гипоэхогенное образование
    • Асимметричный повышенной плотности
    • Подозрительные кластерные зернистые микрокальцинаты (чаще у женщин старше 50 лет)
    • Отсутствие подозрительных находок у пациента с пальпируемым образованием
    • Результаты визуализации в одном исследовании фиброаденоматоидной гиперплазии показали, что в 53% случаев это были четко определенные образования
      • 33% имели нормальные результаты маммографии
      • 13% имели асимметричную плотность
      • 1% с маммографическими кальцификациями
    • Ссылки: AJR Am J Roentgenol 1995;165:291, AJR Am J Roentgenol 1998;171:1331, Hum Pathol 1984;15:336

    Радиологические изображения


    Изображения, размещенные на других серверах:

    Хорошо очерченный узелок

    Подозрительные зернистые микрокальцинаты

    Факторы прогноза

    • Нет повышенного риска малигнизации

    Общее описание

    • Поражение выглядит плотным и плохо очерченным на разрезе
    • Трудно отличить от фиброзно-кистозных изменений при макроскопическом исследовании
    • Ссылка: Malays J Pathol 1991;13:101

    Микроскопическое (гистологическое) описание

    Микроскопические (гистологические) изображения

    Образец отчета о патологии

    • Молочная железа, правая, основная биопсия:
      • Фиброаденоматоидные изменения, связанные с кальцификациями (см. комментарий)
      • Комментарий: Выполнена корреляция с рентгенограммой образца.

    Дифференциальный диагноз

    • Фиброаденома:
      • Хорошо очерченное образование, состоящее из стромальных и эпителиальных компонентов, резко отграниченное от окружающей паренхимы молочной железы

    Вопрос № 1 о стиле проверки совета директоров


    Плохо очерченный узловой очаг был идентифицирован при биопсии сердцевины иглы молочной железы, показанной на изображении. Какой из следующих диагнозов является лучшим для этого гистологического исследования?
    1. Апокриновая метаплазия
    2. Эктазия протока
    3. Замена ячейки столбца
    4. Фиброаденоматоидные изменения
    5. Микрокальцинаты
    Back to top

    Клинические, визуализационные и гистопатологические данные 31 случая

    У одного из наших пациентов наблюдалась спонтанная регрессия

    после 3-летнего периода наблюдения. 24

    Таким образом, в нашем исследовании фиброзная мастопатия

    наблюдалась у больных сахарным диабетом и без него,

    у больных с аутоиммунными заболеваниями и у здоровых лиц

    . Выявлена ​​связь между размером поражения молочной железы

    и причиной оценки

    (P = 0,006). Других значимых

    ассоциаций мы не обнаружили. Поражение характеризовалось более высоким

    числом Т-лимфоцитов, чем В-лимфоцитов, наличием

    абсолютных лимфоцитарных лобулярных инфильтратов,

    реактивностью на а-гладкомышечный актин и макрофагами.

    Рецидив был обнаружен в четверти поражений,

    спонтанная регрессия наблюдалась в одном случае. Возникновение

    фиброзной мастопатии является необычным и редким при ее связи с раком молочной железы. Поскольку фиброзная мастопатия клинически имитирует рак молочной железы, мы рекомендуем

    оценить поражение с помощью визуализации и, при необходимости, провести гистологическое исследование узла, чтобы исключить

    злокачественность. Диагностика мастопатии

    должна быть диагнозом исключения. Более-

    Более того, обследование молочных желез должно быть частью клинического

    обследования всех пациентов.

    Литература

    1. Солер Н.Г., Хардори Р. Фиброзная болезнь молочной железы, тиреоидит и хейроартропатия при сахарном диабете I типа. Ланцет

    1984; 1: 193–195.

    2. Логан В.В., Хоффман Н.Ю. Диабетическая фиброзная мастопатия.

    Радиология 1989; 172: 667–670.

    3. Pluchinotta AM, Talenti E, Lodovichetti G, Tiso E, Biral M.

    Диабетическая фиброзная болезнь молочной железы: клиническая форма, которая имитирует

    рак. Eur J Surg Oncol 1995; 21: 207–209.

    4. Шаффри Дж.К., Аскин Ф.Б., Гейтвуд О.М., Брем Р. Диабетическая

    фиброзная мастопатия: отчеты о клинических случаях и рентгенопатологическая

    корреляция. Грудь J 2000; 6: 414–417.

    5. Шварц И.С., Штраухен Ю.А. Лимфоцитарная мастопатия.

    аутоиммунное заболевание молочной железы? Ам Дж. Клин Патол, 1990; 93:

    725–730.

    6. Кудва Ю.С., Рейнольдс С., О’Брайен Т., Пауэлл С., Оберг А.Л.,

    Кротти Т.Б. «Диабетическая мастопатия» или склерозирующий лимфоцитарный

    лобулит тесно связана с сахарным диабетом 1 типа. Диабет

    Care 2002; 25: 121–126.

    7. Томашевский Дж.Э., Брукс Дж.С., Хикс Д., Ливолси В.А. Диабетическая

    мастопатия: отличительная клинико-патологическая единица. Хум Патол

    1992; 23: 780–786.

    8. Берд Б.Ф., Хартманн В.Х., Грэм Л.С., Хогл Х.Х. Мастопатия

    у инсулинозависимых диабетиков.Энн Сург, 1987 г .; 205: 529–532.

    9. Mackey SP, Sinha S, Pusey J, Chia Y, McPherson GA. Рак молочной железы

    при диабетической мастопатии. Грудь 2005; 14: 392–398.

    10. Вонг К.Т., Це ГМК, Ян В.Т. УЗИ и МРТ

    диабетической мастопатии. Клин Радиол 2002; 57: 730–735.

    11. Yajima S, Fukutomi T, Akashi-Tanaka S, Nanasawa T, Miy-

    akawa K, Hasegawa T. Диабетическая мастопатия: история болезни

    со ссылкой на результаты усиленной компьютерной томографии

    . Рак груди 2001; 8: 246–249.

    12. Торнкрофт К., Форсайт Л., Десмонд С., Аудисио Р.А. Диагностика и лечение диабетической мастопатии. Грудь J 2007;

    13: 607–613.

    13. Sakuhara Y, Shinozaki T, Hozumi Y, Ogura S, Omoto K,

    Furuse M. МРТ диабетической мастопатии. Am J Roent-

    genol 2002; 179: 1201–1203.

    14. Эндрюс-Танг Д., Даймонд А.Б., Роджерс Л., Батлер Д. Диабетическая

    мастопатия: дополнительное использование ультразвука и полезность биопсии ядра

    в диагностике.Грудь J 2000; 6: 183–188.

    15. Allen PW, Fisher C. Избранный случай из Arkadi M. Rywlin

    International Pathology Slide Seminar: диабетическая мастопатия.

    Адв Анат Патол 2001; 8: 298–301.

    16. Camuto PM, Zetrenne E, Ponn T. Диабетическая мастопатия: отчет

    о 5 случаях и обзор литературы. Арка Сург 2000;

    135: 1190–1193.

    17. Морган М.С., Вейвер М.Г., Кроу Д.П., Абдул-Карим Ф.В. Диа-

    бета-мастопатия: клинико-патологическое исследование пальпируемых и

    непальпируемых поражений молочной железы. Мод Патол 1995 г .; 8: 349–354.

    18. Зайдман Д.Д., Шнапер Л.А., Филлипс Л.Е. Мастопатия при инсулинотерапии

    требует сахарного диабета. Хум Патол 1994; 25: 819–824.

    19. Эли К.А., Це Г., Симпсон Дж.Ф., Кларфельд Р., Пейдж Д.Л. Диабетическая

    мастопатия: клинико-патологический обзор. Ам Дж. Клин Патол, 2000 г .;

    113: 541–545.

    20. Weistein SP, Conant EF, Orel SG, Lawton TJ, Acs G. Диабетическая

    мастопатия у мужчин: результаты визуализации у двух пациентов. Радиология

    огы 2001; 219: 797–799.

    21. Mottola J, Mazzoccato FMLC, Berretini A, Assunção MC. Диа-

    Бетическая мастопатия: нечастая причина воспалительного заболевания

    молочной железы. РБГО 2002; 24: 535–539.

    22. Вальдес Р., Торсон Дж., Финн В.Г., Шнитцер Б., Клир К.Г. Лимфоцитарный мастит и диабетическая мастопатия

    : молекулярная,

    иммунофенотипическая и клинико-патологическая оценка 11

    случаев. Мод Патол 2003; 16: 223–228.

    23. Эштон М.А., Лефковиц М., Тавассоли Ф.А.Эпителиоидные стромальные клетки

    при лимфоцитарном мастите – источник путаницы с

    инвазивной карциномой. Мод Патол 1994; 7: 49–54.

    24. Pereira MAQF, Segura MEA, Santos AMS, Casulari LA.

    Регрессия фиброзной болезни молочной железы у женщины без диабета после беременности и кормления грудью. Arq Bras

    Endocrinol Metab 2007; 51: 1539–1543.

    25. Lammie GA, Bobrow LG, Staunton MD, Levison DA, Page G,

    Millis RR.Склерозирующий лимфоцитарный лобулит молочной железы —

    свидетельство аутоиммунного патогенеза. Гистопатология

    1991; 19: 13–20.

    26. Сейдман А.Дж., Сейдман Дж.Д. Диабетическая мастопатия: клинико-

    патологоанатомическое исследование пальпируемых и непальпируемых поражений молочной железы.

    Мод Патол 1996; 9: 86–87.

    27. Уильямс П.Х., Рубин К.М.Э., Тикер Дж.М. Склерозирующий лимфо-

    цитозный лобулит молочной железы. Клин Радиол 1995; 50: 165–167.

    28. Роде С., Фавр С., Тиволе С.Диабетическая мастопатия. Частый источник путаницы с лобулярной карциномой молочной железы. Диабет

    Care 1998; 21:322.

    29. Мартинес-Рамос Д., Алькальде-Санчес М., Лагуна-Састре М.,

    Родригес-Перейра С., Артеро-Семпере Р., Сальвадор-Санчис Х.Л.

    Диабетическая мастопатия. Особенности у четырех пациентов. Cir Esp 2007;

    81: 224–226.

    30. Foschini MP, Cavazza A, Macedo Pinto IM, Eusebi V. Диабетическая

    фиброзная мастопатия. Отчет о двух случаях.Арка Вирхова A

    Pathol Anat Histopathol 1990; 417: 529–532.

    M.A.Q.F. Pereiraet al.

    334 © 2010 The Authors

    Подборка журнала © 2010 Японское общество акушерства и гинекологии

    Миома молочной железы и фиброзно-кистозная мастопатия: симптомы, диагностика, лечение

    Что такое фиброзно-кистозная мастопатия?

    Фиброзно-кистозные изменения молочной железы — это две вещи, которые могут происходить естественным образом в вашей груди: фиброзная ткань и доброкачественные (не раковые) кисты. Это может произойти, когда у женщины становится толще ткань груди, которую она может прощупать через кожу. Иногда также образуются кисты.

    Это очень распространенное состояние. Когда вы прикасаетесь к своей груди, вы можете заметить, что она кажется бугристой или похожей на веревку. Они также могут ощущаться опухшими или чувствительными, особенно в наружных, верхних частях.

    Симптомы фиброзно-кистозной мастопатии

    «Фиброз» означает, что у вас много рубцовой ткани молочной железы. Он кажется твердым или резиновым. Киста – это заполненный жидкостью комок или мешок, который может перемещаться в груди.Если жидкость накапливается, она может растягивать окружающие ткани. Это не вредно, но может навредить.

    Помимо различий в ощущении ткани молочной железы, вы можете заметить:

    • Изменения, сходные в обеих молочных железах

    • Темно-коричневые или зеленые выделения из сосков ваш менструальный цикл и может двигаться под вашими пальцами

    • Общая болезненность или боль в груди, особенно перед менструацией Фиброзно-кистозная мастопатия Причины и факторы риска

      Около половины женщин в возрасте от 20 до 50 лет имеют фиброзно-кистозные изменения молочной железы. Это редко бывает после менопаузы, но может произойти, если вы используете гормональную терапию.

      Это означает, что гормоны, такие как эстроген , могут играть определенную роль, поскольку они влияют на ткани молочной железы. Но врачи не совсем уверены, что вызывает эти изменения. Употребление алкоголя может сделать их более вероятными, особенно у женщин в возрасте от 18 до 22 лет.

      Состояние, известное как фиброзно-кистозная мастопатия. Но поскольку для многих женщин это нормальная часть жизни, а не болезнь, медицинские работники теперь называют их «изменениями».

      Рак?

      Нет. Фиброзно-кистозные изменения молочной железы не опасны. И ваши шансы заболеть раком не увеличиваются, потому что они у вас есть.

      Но при самообследовании может быть сложно нащупать новые опухоли или изменения в груди. Вот почему вам действительно нужно знать, что является нормальным для вашей груди. Когда вы заметите что-то другое, немедленно обратитесь к врачу.

      Диагностика фиброзно-кистозных изменений молочной железы

      Ваш визит к врачу может включать:

      • Клинический осмотр молочной железы. Ваш врач осмотрит и пощупает вашу грудь и лимфатические узлы в нижней части шеи и под мышкой. Если изменения кажутся нормальными, возможно, вам больше не нужны тесты. Или вы можете вернуться через несколько недель после менструации для другого обследования.

      • Маммография. Если вашему врачу нужна дополнительная информация об уплотнении или утолщенной ткани молочной железы, вам могут назначить маммографию. Это тип рентгеновского снимка, который исследует проблемную область груди. Рентгенолог, который смотрит на изображение, сосредоточится на этой области.

      • УЗИ. Этот тест использует звуковые волны для создания изображения вашей груди. Вы можете пройти ее одновременно с маммографией или, если вам меньше 30 лет, вместо маммографии. Ультразвук лучше подходит для исследования плотной ткани молочной железы у молодых женщин.

      • Тонкоигольная аспирация. Если уплотнение похоже на кисту, врач может попытаться удалить из него жидкость. Иногда это также может привести к коллапсу кисты и прекращению дискомфорта.

      • Биопсия молочной железы. Если вашему врачу потребуется дополнительная информация для принятия решения, он сделает биопсию. Это означает получение образца ткани молочной железы. Обычно это делается в офисе или клинике с помощью иглы. Некоторым женщинам требуется операция. Биопсия покажет, является ли уплотнение кистой или твердым телом. Это также сообщит вашему врачу, является ли рост раковым.

      Лечение фиброзно-кистозных изменений молочной железы и домашние средства

      Как правило, вам не потребуется лечение, если ваш врач не обнаружит рак. Если это киста, ваш врач может проколоть ее и дренировать.Это может уменьшить боль и давление, но жидкость может вернуться. Иногда кисты исчезают сами по себе.

      Некоторые женщины находят облегчение, ограничивая потребление кофеина. Он содержится в кофе, чае, шоколаде и газированных напитках. Исследования не нашли доказательств связи, но если у вас фиброзно-кистозная мастопатия, вы можете попробовать сократить потребление пищи, чтобы посмотреть, поможет ли это.

      Ваш врач может также порекомендовать незначительные изменения образа жизни, чтобы облегчить ваши симптомы, например:

      • Сократите потребление соли, чтобы уменьшить отек груди в конце менструального цикла.

      • Примите мочегонное средство, которое помогает вывести жидкость из организма.

      • Спросите своего врача, прежде чем принимать какие-либо витамины или растительные добавки , которые, как утверждается, облегчают симптомы. Они могут иметь побочные эффекты.

      • Некоторые врачи лечат тяжелые случаи с помощью рецептурных гормонов, таких как противозачаточные таблетки или тамоксифен, препарат, который чаще всего используется для лечения рака молочной железы. Они также могут иметь серьезные побочные эффекты.

      Фиброзно-кистозные изменения молочной железы могут быть болезненными.Попробуйте эти советы, чтобы уменьшить дискомфорт:

      • Избегайте контактных видов спорта и занятий, которые могут повлиять на вашу грудь.

      • Носите спортивный бюстгальтер, когда занимаетесь спортом, особенно если ваша грудь очень чувствительна. Это также может помочь спать в одном.

      • Прикладывайте тепло или лед к болезненным участкам.

      • Примите безрецептурный противовоспалительный препарат, такой как ибупрофен.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.