Стоматологическая клиника Копейска — Кассис

Современна стоматологическая клиника "Кассис" в Копейске около Челябинка! Стоматология оказывает свои услуги недорого и качественно, цены Вы можете найти на нашем официальном сайте

+7 (35139) 35-7-35
Заказать звонок
Записаться на приём
Разное 

Мкб 10 медиастинит: Медиастинит (J98.5) — Sibmeda

alexxlab 0 Комментариев

Диагностика и лечение гнойного медиастинита — особая глава в истории хирургии

Принято считать, что впервые гнойное воспаление клетчатки средостения описал К. Гален [14]. У молодого человека с абсцессом переднего средостения и свищом грудной стенки он удалил фрагменты грудины и часть перикарда, вовлеченного в процесс. Послеоперационная рана благополучно зажила.

Однако при внимательном изучении трудов А.К. Цельса [53], жившего за 100 лет до К. Галена, в главе о признаках приближающейся смерти мы нашли описание клинической картины, которую на современном языке можно трактовать как одонтогенный гнойный медиастинит.

Абу Али ибн Сина [4] ввел термин, который с арабского на латынь переведен как Inflammatio velaminis, и установил, что тяжесть состояния и прогноз зависят от локализации «гнилостной опухоли». Термин «медиастинит» появился в литературе в XII веке благодаря трудам Ибн Зора, который сам перенес это заболевание и зафиксировал его клинические признаки [Цит. по 22].

Все эти наблюдения касались переднего медиастинита, что объясняется наклонностью гнойников этой локализации к самостоятельному прорыву наружу и легкой доступностью для опорожнения путем трепанации грудины.

В средние века и вплоть до XVIII века описаны отдельные казуистические наблюдения. В 1786 г. в России появилась книга Г. Гуме «Начальные основания врачебной науки во граде Святого Петра» [19], где в разделе «О колотье грудном» есть описание воспаления «среднегрудной преграды». Более обстоятельный труд в этой области принадлежит И. Бушу [10], который в 1807 г. изложил методику трепанации грудины. В последующие годы [63, 68, 79, 83] публикуются отдельные сообщения о клинических наблюдениях переднего гнойного медиастинита.

Важным этапом в истории хирургии медиастинита стали труды Н.И. Пирогова [35], в которых он привел наблюдения заднего медиастинита после огнестрельных ранений пищевода и резко критиковал некоего Штромайера, отрицавшего возможность распространения гнойного процесса из области шеи в средостение.

Выделяя более доброкачественную форму медиастинита — «нарыв» (абсцесс) и более опасную — «острогнойный отек» (флегмону), он указал на закономерность распространения флегмоны из области шеи в средостение и впервые назвал этот процесс «нисходящим» (что соответствует современной терминологии зарубежных авторов).

В то же время до конца XIX века задний гнойный медиастинит оставался неизученным из-за анатомических особенностей этой зоны, создающих большие трудности для хирургического вмешательства без помощи средств обезболивания. В 1895 г. известный европейский хирург G. Ziembicki [87] писал: «Флегмона заднего средостения — темное пятно современной хирургии». Подтверждением этому служат публикации о летальных исходах при гангренозной форме заднего медиастинита вследствие перфорации пищевода [43, 44].

Прогресс в хирургическом лечении заднего гнойного медиастинита в эти годы связан с именами российских хирургов. В 1888 г. И.И. Насилов [30] опубликовал в журнале «Врач» небольшую статью, в которой он обосновал возможность заднего внеплеврального доступа.

В 1888 г. текст этой статьи появился в английской печати. Несколько позже наши зарубежные коллеги представили свои наблюдения применения этого доступа, при этом одни ссылались на опыт И.И. Насилова [73, 77, 81], а другие — нет, претендуя на авторство [65, 82]. Впоследствии доступ по И.И. Насилову, несмотря на его травматичность и появление альтернативных разработок, применяли вплоть до 60-х годов XX века [5, 78, 86].

Крупным шагом вперед в хирургии заднего медиастинита явилась разработка чресшейного внеплеврального доступа, автором которого в России считают В.И. Разумовского, за рубежом — V. Hacker. В.И. Разумовский в 1897 г. успешно применил переднюю продольную коллотомию для дренирования заднего средостения у мальчика в возрасте 12 лет с огнестрельным ранением. Методику операции он опубликовал в 1899 г. [37]. В том же году L. Heidenhain [74] публикует свое наблюдение использования поперечного доступа на шее. V. Hacker [73], выступая на ХХХ съезде немецких хирургов в 1901 г.

, доложил о 3 известных ему наблюдениях: В.И. Разумовского, Л. Гайденгайна и собственном.

Однако было бы несправедливо умолчать о том, что за 7 лет до В.И. Разумовского, в 1890 г. земский хирург В. Шеболдаев [55] успешно применил продольную коллотомию для дренирования гнойника средостения.

Первые десятилетия XX века были посвящены в основном детальному изучению анатомических образований средостения, клетчаточных пространств и фасций, этнопатогенезу различных форм гнойного медиастинита, путей распространения гнилостной инфекции при одонто- и тонзиллогенных флегмонах лица и шеи [6, 17, 51, 56].

Большое значение для понимания путей контактного распространения одонто-, ото- и тонзиллогенных флегмон на клетчатку средостения имели опубликованные в 1934 г. «Очерки гнойной хирургии» В.Ф. Войно-Ясенецкого [13].

За рубежом наибольшим опытом в 30-х годах XX века обладал H. Pearse [80], который опубликовал данные о 64 наблюдениях гнойного медиастинита с летальностью 56,2%, а также H. Killian [75].

Результаты хирургического лечения оставались плохими из-за неэффективности дренирования узких и направленных вверх каналов при чресшейных доступах. Предложение H. Lilienthal [76] использовать активный метод дренирования с промыванием и аспирацией распространения не получило из-за несовершенства оборудования. По данным [48], много позже, в 1941 г., Frink опубликовал наблюдение успешного излечения медиастинита у пациента со спонтанным разрывом пищевода путем применения аспирации по дренажам средостения и плевральной полости. Еще одна попытка использовать активный метод дренирования принадлежит R. Adams [60]: в 1946 г. он применил этот метод у 7 пациентов, все выздоровели, но на хирургическую общественность этот факт впечатления не произвел.

Крупным событием первой половины XX века в российской хирургии стало заседание Ленинградского общества хирургов им. Н.И. Пирогова в 1926 г., на котором Г.Ф. Петрушевская [34] сообщила об опыте применения чресшейной медиастинотомии в лечении заднего гнойного медиастинита, а В. Л. Рокицкий [42] упомянул об использовании им в одном наблюдении чрезбрюшинного внеплеврального доступа к заднему средостению, не сообщив о деталях.

Следующим этапом в развитии методов дренирования заднего средостения стали работы А.Г. Савиных и Б.С. Розанова. А.Г. Савиных [46] детально разработал метод чрезбрюшинной сагиттальной диафрагмотомии для доступа к нижним отделам заднего средостения при раке пищевода, а Б.С. Розанов [39—41] модифицировал этот доступ для дренирования средостения при гнойном медиастините, изложив успешный опыт многолетнего применения в своей монографии, не потерявшей актуальность и в XXI веке.

Во время Великой Отечественной войны внимание хирургов было сосредоточено на лечении медиастинита огнестрельного происхождения [12, 16, 18, 23, 26, 31, 45]. В 1947 г. в Томске на V пленуме Ученого совета МЗ РСФСР с докладами об основных положениях лечения острого гнойного медиастинита выступили А.А. Вишневский [12] и А.А. Герке [15].

Прогрессу в диагностике медиастинита, начиная с первых сообщений O. Dehn [69], способствовали исследования возможностей рентгенологического метода [20, 38].

В связи с развитием плановой торакальной хирургии в 50-е годы XX века появились первые публикации о диагностике и лечении заднего гнойного медиастинита, возникшего при несостоятельности швов пищеводно-желудочных анастомозов [8]. Одновременно вышли публикации о вторичных формах медиастинита, развивающихся при туберкулезе, туляремии, гриппе, рожистом воспалении. Диагноз в таких случаях редко ставили прижизненно, а в терапевтическом руководстве того времени [54] были приведены такие признаки медиастинита, как появление гиперемии и свищей на передней грудной стенке.

В 1954 г. в докторской диссертации А.Я. Иванова [22] впервые была комплексно исследована проблема гнойного медиастинита различного генеза, локализации и клинического течения. Основные положения этой работы он опубликовал в виде монографии [21]. В 1960 г. в свет вышло руководство Б.В. Петровского «Хирургия средостения» [33], где отдельный раздел был посвящен гнойному медиастиниту.

В последней четверти XX века резко возрастает число исследований переднего послеоперационного медиастинита в связи с бурным развитием кардиохирургии, что сопровождается высоким уровнем гнойных осложнений [9, 28, 62]. Российские и зарубежные авторы в своих публикациях бьют тревогу: по данным [49], летальность при переднем медиастините достигала 54,8%, по данным [84] — 52%. Тогда же появился не очень корректный термин «стерномедиастинит» [70]. Наиболее фундаментальным трудом тех лет по изучаемой проблеме считается руководство под редакцией T. Salm [85].

Касаясь истории хирургии медиастинита в России, нельзя не отметить роль исследователей НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Пионером в изучении этой проблемы, начиная с 30-х годов, был Б.С. Розанов [39—41]. В 50-х годах широкую известность получили работы Е.Н. Попова [36] и М.К. Щербатенко [57]. Следующий этап развития хирургии гнойного медиастинита связан с Н.Н. Каншиным [24, 25], разработавшим в 1971 г. на принципиально новой основе метод активного дренирования средостения с использованием проточно-фракционного промывания с длительной аспирацией.

В 70-е годы в России и во всем мире резко растет число наблюдений гнойного медиастинита вследствие ятрогенных повреждений пищевода, связанных с широким внедрением инструментальных диагностических и лечебных технологий. В эти годы в НИИ им. Н.В. Склифосовского хирургами совместно со специалистами челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологами, иммунологами и реаниматологами разработана программа ранней диагностики и хирургических методов лечения медиастинита с использованием комплексной интенсивной терапии, основанная на опыте лечения более 500 пациентов с травматическим, одонто-, тонзиллогенном и послеоперационным медиастинитом. Это позволило снизить общую летальность с 33% в 1976 г. до 11% в 1986 г. [3]. Прогресс ранней диагностики медиастинита связан с внедрением в практику рентгеновской компьютерной томографии [66, 67, 71]. В России результаты исследования КТ-семиотики различных форм гнойного медиастинита были опубликованы в 2001 г. [1].

Однако в 90-е годы резко увеличилось число поздних поступлений. На фоне снижения общего иммунного фона у населения, обусловленного социально-экономической катастрофой, отсутствием в стационарах возможности применения дорогостоящих препаратов и методов лечения летальность при гнойном медиастините выросла почти в 2 раза и в 2000 г. составила 18,9% [3].

В первом и втором десятилетии XXI века заметных прорывов в методах диагностики и лечения гнойного медиастинита не произошло. В России при одонто- и тонзиллогенном медиастините она остается на уровне 27,5—54,5% [11, 52, 54], при перфорации пищевода — 20,2% [32] и при переднем послеоперационном медиастините — 8,3% [27].

По данным Европейской Ассоциации кардиоторакальных хирургов (2017), общая летальность при гнойном медиастините продолжает оставаться высокой — от 10 до 47% в зависимости от формы медиастинита [59, 64, 72]. На этом фоне парадоксальна Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), где понятия «медиастинит», «флегмона средостения» отсутствуют. Упомянута более редкая и более легкая форма заболевания — абсцесс средостения (J 85. 3), при котором уровень летальности в несколько раз ниже, чем при гнилостно-некротической флегмоне средостения.

Таким образом, завершая исторический обзор тяжелой и не решенной проблемы хирургии медиастинита, следует сделать вывод о том, что существенными препятствиями для прогресса являются разобщенность врачей различных специальностей, занимающихся диагностикой и лечением медиастинита, отсутствие единых подходов к методам хирургического лечения, иммунной и антибактериальной терапии, а также отсутствие в ряде случаев экономических возможностей обеспечения этой терапии.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Абакаумов М.М. — д.м.н.; проф.; https://orcid.org/0000-0001-6112-9404

Публикации в СМИ

  • Главная
  • Пресс-центр
  • Публикации в СМИ

Медиастинит, развивающийся после операций на сердце и средостении, входит в группу глубоких раневых инфекций, возникающих после стернотомии. Послеоперационный медиастинит почти всегда сочетается с остеомиелитом грудины и перикардитом, нередко осложняется ИМ, флегмонами клетчаточных пространств грудной клетки и шеи, сепсисом.

Частота: 0,4–5% всех стернотомий, 3,4% трансплантаций сердца или лёгких (из-за применения иммунодепрессивных ЛС).
Этиология • Чаще всего происходит прямое (с кожи пациента, нестерильных инструментов, рук хирурга и воздуха операционной) или гематогенное инфицирование • Несмотря на распространённое мнение об ассоциации послеоперационных медиастинитов с очагами инфекции в верхних дыхательных путях, последние исследования опровергают такую связь • Наиболее частыми возбудителями бывают Staphylococcus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter, Klebsiella, Legionella, Aspergillus.

Независимые факторы риска • Мужской пол • Возраст более 60 лет • ХОБЛ или пневмония • Ожирение • СД • Высокое содержание глюкозы в крови после операции • Нарушение сократительной функции сердца.
Хирургические факторы риска • Продолжительные вмешательства • Повторные вмешательства • Использование внутриаортальной баллонной контрпульсации • Установка на длительный срок электрокардиостимуляционных электродов, внутрисосудистых катетеров и дренажей • Послеоперационное кровотечение • Использование электрокаутера в большом объёме • Большой промежуток времени между поступлением пациента в стационар и операцией • Продолжительная инотропная поддержка.
Симптоматика • Объективная диагностика основывается на оценке отделяемого дренажей, нестабильности и отсутствии консолидации грудины, а также наличии неспецифических септических изменений (лейкоцитоза, лихорадки) и выраженного болевого синдрома по передней поверхности грудной клетки • Большинство случаев медиастинита развивается не позднее 2 нед после операции, описаны редкие случаи возникновения заболевания в отдалённые сроки.

Лабораторная диагностика: кроме общих клинических лабораторных исследований, обязательны регулярные посевы отделяемого дренажей и исследование гемокультуры с определением чувствительности к антибиотикам.
Рентгенография органов грудной клетки неинформативна.
КТ: обнаружение жидкости и/или газа в средостении, отсутствие консолидации грудины, нередко её фрагментация в области лигатур.
Сцинтиграфия с лейкоцитами, мечеными индием: зоны повышенного включения препарата в область грудины и средостения (специфичность 95%).

Консервативное лечение • Антибактериальную терапию проводят не менее 4–6 нед, а также 4 нед после рестернотомии (если проводили) • Антибиотики вводят только в/в • В остальном лечение аналогично таковому при сепсисе.
Оперативное лечение • Дренирование переднего средостения приточно-аспирационной системой с повидоном или гидроксиметилхиноксилиндиоксидом со скоростью введения 20–110 мл/ч в течение 5–7 дней или до достижения стерильности аспирата. После этого приточную магистраль удаляют, а аспирационный дренаж оставляют еще на 48–72 ч • При деструктивных формах медиастинита после стабилизации состояния пациента проводят рестернотомию и удаление некротических тканей. В дальнейшем рану ведут открыто до развития выраженной грануляционной реакции • В качестве альтернативного подхода применяют тампонаду средостения мобилизованным лоскутом мышцы или сальника на ножке.

Прогноз • Стоимость лечения послеоперационных медиастинитов чрезвычайно высока • Любой послеоперационный медиастинит ассоциируется с пролонгированной госпитализацией, высокой смертностью (10–15%) и выраженным дискомфортом для пациента • Открытое ведение раны сопровождается 25% рецидивов медиастинита и остеомиелита грудины, закрытое — до 2% рецидивов • Открытое ведение раны средостения нередко сопровождается развитием псевдоаневризм аорты и коронарных шунтов, а также разрывами свободной стенки правого желудочка • Тампонада раны сальником в ряде случаев сопровождается развитием преходящей динамической кишечной непроходимости.

МКБ-10 • J98.5 Болезни средостения, не классифицированные в других рубриках