Одышка это нарушение: диагностика причин и эффективное лечение
Одышка — причины, диагностика и лечение
Одышка (диспноэ) — это нарушение функции внешнего дыхания, сопровождаемое как объективными симптомами, так и субъективным ощущением нехватки воздуха. Развитие диспноэ вызвано патологиями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, анемией. Симптом может возникать вследствие органических поражений ЦНС, невротических расстройств, нарушений обмена веществ. Для выявления причины одышки выполняют спирометрию, рентгенографию, ЭКГ, УЗИ, лабораторные анализы. Для уменьшения симптоматики применяют немедикаментозные методы, проводят коррекцию основного заболевания.
Общая характеристика
Одышка воспринимается пациентами как субъективное ощущение нехватки воздуха, неэффективность совершаемых дыхательных движений, стеснение в груди. Симптом сопровождается характерными объективными признаками: учащением или замедлением вдохов-выдохов, побледнением или цианозом носогубного треугольника, судорожным громким вдыханием, удушьем. Зачастую для облегчения состояния человек с диспноэ прекращает движения, принимает вынужденное положение — садится на стул или кровать, немного наклоняется вперед, опираясь на прямые руки.
Чаще всего появление одышки связано с физическими нагрузками, причем в начале болезни расстройство провоцируется только значительной активностью, а при прогрессировании больные чувствуют нехватку воздуха после обычных действий. Кроме дыхательных нарушений возможна патологическая симптоматика: боли и дискомфорт в грудной клетке, головная боль, головокружение, снижение работоспособности. Если одышка отмечается при выполнении привычной работы или в покое, необходимо обратиться за консультацией к специалисту.
Механизм развития
Одышка обусловлена множеством сложнорефлекторных механизмов, протекающих с вовлечением высших нервных структур, поэтому существует несколько теорий ее развития. Непосредственной причиной нарушения частоты и качества дыхания многие врачи называют изменение содержания кислорода и двуокиси углерода в крови. Увеличение концентрации углекислого газа, приводящее к снижению рН, оказывает значительное стимулирующее воздействие на бульбарные центры, периферические хеморецепторные зоны артерий и центральные рецепторы, расположенные в области продолговатого мозга.
При этом включаются в работу защитные механизмы, дыхательный центр ствола мозга посылает к бронхолегочной системе активизирующие импульсы, вызывающие патологическое учащение дыхания. Появление одышки бывает связано с импульсацией от веретенообразных нервных окончаний дыхательных путей, активизирующихся вследствие различных патологических процессов. Иногда усиленная работа дыхательного центра наблюдается при нисходящих корковых влияниях, обусловленных истерическими или невротическими состояниями.
Доказана связь симптома с температурой внутренней среды организма. При гипертермии чувствительные зоны дыхательного центра омываются более теплой кровью, что вызывает их активизацию — возникает так называемая тепловая одышка. Снижение температуры тела, напротив, приводит к урежению дыхательных движений. На развитие диспноэ влияет величина мышечной нагрузки и уровень обмена веществ. Большинство исследователей считают, что этот механизм обусловлен двумя типами реакций — медленными гуморальными и быстрыми неврогенными.
Субъективные ощущения в виде нехватки воздуха и удушья, прежде всего, связаны с распространением чрезмерного возбуждения из центров продолговатого мозга на лимбические структуры и кору больших полушарий. Это обуславливает появление у больных с одышкой негативных эмоциональных реакций страха, тревоги. Иногда неприятные симптомы развиваются из-за несоответствия между потребностями организма в вентиляции и функциональными возможностями дыхательного аппарата по ее обеспечению.
Классификация
Одышкой может проявляться множество заболеваний и патологических состояний, поэтому для облегчения диагностического поиска необходимо точно определить ее вид. Классификация симптома основывается на механизме развития, степени изменения дыхательной функции, соотношении фаз вдоха-выдоха. Различают физиологическую одышку, когда частота вдохов и выдохов изменяется пропорционально физической нагрузке, и патологическую. Наиболее часто симптом классифицируется по отношению к дыхательным фазам:
- Инспираторная одышка. Этот вид нарушений проявляется преимущественным затруднением фазы вдоха. Одышка выявляется при заболеваниях диафрагмы и плевры, сердечной недостаточности, фиброзе легких. Диспноэ в сочетании с шумным дыханием характерно для патологий трахеи, крупных бронхов.
- Экспираторная одышка. Симптом обычно наблюдается при нарушении проходимости мелких бронхов и бронхиол, типичном для бронхиальной астмы. Одышка на выдохе также возникает при хроническом обструктивном бронхите, пневмосклерозе, снижении эластичности легочной ткани в результате эмфиземы.
- Смешанная одышка. Нарушение дыхания в обеих фазах зачастую развивается при тяжелой стадии сердечной недостаточности, прогрессирующих заболеваниях дыхательной системы. Такой вид диспноэ может быть связан с лихорадочными состояниями, патологиями ЦНС с прямым раздражением дыхательного центра.
С учетом изменений дыхательной функции выделяют несколько разновидностей одышки: тахипноэ — повышение частоты вдохов более 40 в минуту, брадипноэ — урежение дыхательных движений менее 12 в минуту, апноэ — резкая остановка дыхания. Существует классификация симптома по основному механизму развития: центральная одышка наблюдается при органических или функциональных изменениях работы дыхательного центра в продолговатом мозге, неврогенный вариант связан с ослаблением тормозных влияний в коре головного мозга, гемическая форма развивается при анемии.
Причины одышки
Причины нехватки воздуха
Субъективное ощущение затруднения вдоха может наблюдаться у здоровых людей после интенсивных физических нагрузок, у беременных женщин. Патологические причины симптома – различные нарушения в работе дыхательной и других систем организма. Нехватку воздуха вызывают:
- Заболевания легких: крупозные и интерстициальные пневмонии, туберкулез, склеротические процессы и первичный амилоидоз.
- Плевриты: сухой, экссудативный, геморрагический.
- Повреждения дыхательных путей: инородные тела трахеи, бронхов, торакальная травма, легочное кровотечение.
- Опухоли: рак плевры, бронхиолоальвеолярный рак, инвазивный рак щитовидной железы.
- Острые состояния: сердечная астма при инфарктах, пороках сердца, тромбоэмболия легочной артерии.
- Неврозы: паническая атака, вегетососудистая дистония, кардионевроз.
Причины затруднения выдоха
Экспираторная одышка с судорожным коротким вдохом и удлиненным выдохом часто служит признаком различных заболеваний бронхолегочной системы. Симптом зачастую сопровождается чувством стеснения в груди. Затруднением выдоха проявляются следующие патологические состояния:
- Бронхиальная астма: аллергическая, смешанная, профессиональная.
- Обструктивное поражение дыхательных путей : бронхиты и ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, стенозы трахеи и бронхов.
- Легочная патология: пневмосклероз, эмфизема, дефицит фермента альфа1-антитрипсина.
- Профессиональные болезни: биссиноз, бензиновая пневмония.
- Осложнения фармакотерапии: прием НПВС (особенно аспирина), инфузии крови или плазмы с высоким содержанием цитратов.
- Редкие причины: синдром Вильямса-Кемпбелла, синдром Мендельсона, опухоли в области бифуркации трахеи.
Диагностика
Пациенты с жалобами на нехватку воздуха или затруднение выдоха обращаются за помощью к специалисту-пульмонологу или участковому терапевту. Диагностический поиск предполагает проведение лабораторных и инструментальных исследований дыхательной системы, функциональных тестов. Наиболее информативными для уточнения причины одышки являются:
- Оценка внешнего дыхания. Спирометрия – неинвазивный и доступный способ исследования, во время которого фиксируются основные параметры работы дыхательной системы – жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду. Для дифференцировки между ХОБЛ и астмой показан бронходилатационный тест.
- Рентгенологическое исследование. Выполнение рентгенографии органов грудной клетки в 2-х проекциях позволяет обнаружить типичные патологические изменения (диффузный склероз, эмфизему, объемные образования), при которых обычно встречается одышка. Дальнейшее обследование предполагает применение компьютерной томографии, МРТ.
- Ларингоскопия. Для выявления сужения просвета гортани, визуализации инородных тел слизистые осматриваются с помощью специального ларингоскопа. При отсутствии признаков поражения ларингоскопия дополняется трахеобронхоскопией для детального изучения структуры бронхиального дерева с забором материала для цитоморфологического исследования.
- Электрокардиография. ЭКГ проводится, чтобы исключить кардиологические причины развития одышки. При сомнительных результатах в расширенном формате обследуется сердечно-сосудистая система: назначают фонокардиографию, УЗИ сердца с доплерографией. При вероятных периодических нарушениях применяют холтеровское мониторирование.
- Лабораторные анализы. Оценка показателей насыщенности крови кислородом и уровня углекислого газа необходима для определения степени дыхательных расстройств. В общем анализе крови могут отмечаться признаки воспалительных процессов (повышение СОЭ, лейкоцитоз). Также рекомендовано биохимическое исследование крови.
Для выявления этиологического фактора одышки ставят аллергопробы, информативны результаты расширенной иммунограммы.
Ингаляционные бронходилататоры применяются для быстрого купирования одышки
Лечение
Помощь до постановки диагноза
При резком начале приступа одышки больного необходимо успокоить, усадить на стул либо кровать так, чтобы туловище находилось в возвышенном положении. Для облегчения дыхания желательно снять тесную одежду, ремень, расстегнуть воротник рубашки. Нужно обеспечить поступление свежего воздуха в помещение – открыть окно или дверь. Разрешен прием растительных седативных средств. Частое возникновение затруднений дыхания указывает на развитие заболевания или прогрессирование уже имеющихся болезней. В такой ситуации необходимо как можно быстрее обратиться к врачу.
Консервативная терапия
Схема лечения подбирается индивидуально с учетом причины диспноэ. Важное место в терапии хронических состояний, сопровождающихся одышкой, занимает коррекция образа жизни: отказ от курения, регулярное выполнение специального комплекса физических упражнений. При гипоксемии проводят сеансы оксигенотерапии. Показана этиотропная, патогенетическая и симптоматическая медикаментозная терапия препаратами следующих групп:
- Бронходилататоры. Бета-адреномиметики короткого действия в виде ингаляторов применяются для быстрого купирования приступов одышки. Длительные β2-агонисты, метилксантины используют в качестве базисной терапии.
- Отхаркивающие средства. Лекарства эффективны при хронических бронхитах, ХОЗЛ. Они стимулируют отхождение мокроты, улучшают проходимость бронхиального дерева. В некоторых случаях препараты для отхаркивания комбинируют с муколитиками.
- Антибиотики. Противомикробные средства назначаются при остром и хроническом воспалительном поражении дыхательных путей, вызванном бактериальной микрофлорой. При выборе антибактериального препарата учитывают результаты посева мокроты.
- Кардиотоники. Для уменьшения одышки у больных, страдающих заболеваниями сердца, используют сердечные гликозиды. Пред- и постнагрузка на миокард снижается с помощью периферических вазодилататоров и диуретиков.
- Кортикостероиды. При тяжелой степени дыхательных нарушений показан прием гормональных препаратов на постоянной основе. У пациентов с бронхиальной астмой эффективны ингаляционные формы глюкокортикоидных гормонов.
- Цитостатики. Курсы химиотерапии противоопухолевыми препаратами рекомендованы больным со злокачественными новообразованиями легких и бронхов. Для усиления эффекта медикаментозное лечение дополняют лучевой терапией.
Дифференциальный диагноз одышки в клинической практике | Долецкий А.А., Щекочихин Д.Ю., Максимов М.Л.
Одышка – субъективное ощущение нехватки воздуха, является одной из самых частых жалоб у пациентов на приеме у терапевта или врача общей практики [1, 2]. Спектр заболеваний и состояний, которые сопровождаются одышкой, достаточно широк, включая такие угрожающие жизни патологии, как инфаркт миокарда или ТЭЛА, с одной стороны, и достаточно «безобидные» с прогностической точки зрения расстройства, такие как гипервентиляционный синдром и детренированность, с другой. Таким образом, в клинической практике требуется своевременное распознавание причины одышки у каждого конкретного пациента. В нашей статье мы попытаемся представить возможные подходы к дифференциальному диагнозу одышки.
Механизмы возникновения одышки
Одышка является проявлением несоответствия между повышенными потребностями газообмена и нагрузкой, которую выполняет дыхательная мускулатура. Одышка может возникать и при нормальном газообмене, но также при наличии патологии дыхательной мускулатуры [3]. Одышка является субъективным ощущением, которое сложно измерить объективными методами. Вместе с тем, возможно определить косвенные признаки одышки: изменение частоты (тахипноэ), зависимость от положения (ортопноэ, платипноэ) и нарушение дыхательного цикла (патологические типы дыхания).
Система регуляции дыхания состоит из эфферентного (направляющего импульсы к дыхательной мускулатуре), афферентного (направляющего импульсы от рецепторов к мозгу) звена и собственно центра дыхания, перерабатывающего информацию. Нарушение в каждом из этих звеньев может привести к возникновению одышки. Так, при нарушении внешнего дыхания увеличивается работа дыхательных мышц, а при патологии дыхательной мускулатуры необходимы большие их усилия. Считается, что импульсы моторных эфферентных нейронов, параллельно с дыхательной мускулатурой, направляются в чувствительную кору, что приводит к возникновению ощущения одышки. Сенсорная афферентная импульсация усиливается под влиянием активации хеморецепторов гипоксией, гиперкапнией и ацидозом. В результате также возникает чувство одышки. Этот же механизм активируется в ответ на бронхоспазм, повышение давления в легочной артерии и даже гиперинфляцию. Наконец, при выраженном тревожном расстройстве одышка является следствием неверной интерпретации сигналов от афферентного звена, а также учащения дыхания, превышающего физиологические потребности [4–6].
Патофизиологические причины одышки принято разделять на легочные и внелегочные. К первым относится возникновение одышки при обструктивных заболеваниях (бронхообструкция, стеноз верхних дыхательных путей), рестриктивной патологии легких (инфильтративные процессы, легочный фиброз, после резекции доли легкого) и сосудистых заболеваниях легких (ТЭЛА, легочная гипертензия, внутрилегочные шунты). К внелегочным механизмам относится внелегочная рестрикция (морбидное ожирение, паралич диафрагмы, нейромышечные заболевания, тяжелый кифосколиоз), сердечно-сосудистые заболевания (систолическая и диастолическая дисфункция миокарда, клапанные пороки) и другие причины, в числе которых анемия, выраженный ацидоз любого генеза, третий триместр беременности и нарушения регуляции дыхания (паническая атака с гипервентиляционным синдромом, альвеолярная гипервентиляция) (табл. 1, 2).
Одышка при болезнях легких
В клинической практике одышка наиболее часто встречается при заболеваниях с развитием обструктивных нарушений функции внешнего дыхания, т. е. при повышении сопротивления потоку вдоха или выдоха. При рестриктивных нарушениях внешнего дыхания из-за инфильтрации, фиброза или отека уменьшается податливость легких. Выявление выраженного бронхообструктивного синдрома обычно не вызывает значительных сложностей за счет типичного анамнеза и характерной аускультативной картины (сухие хрипы, в т. ч. при форсированном выдохе). В то же время, при сочетании обструктивного и рестриктивного поражения легких, аускультативная картина может быть достаточно скудной. То же самое характерно и для нетяжелой персистирующей бронхиальной астмы у тренированных лиц. Ключевым моментом для выявления бронхообструкции как причины одышки у таких больных является проведение исследования функции внешнего дыхания (обязательно с использованием бронходилататора) и бодиплетизмографии в неясных случаях.
Для одышки в связи с хронической легочной патологией характерно усиление при нагрузках, а также отсутствие связи между одышкой и положением тела. Исключением является ортопноэ у больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), платипноэ (усиление одышки в вертикальном положении из-за развития гипоксемии) у пациентов с наличием внутрилегочных шунтов со сбросом крови справа налево (при сосудистых мальформациях, портопульмональной гипертензии), а также после пульмонэктомии. Считается, что развитие платипноэ может быть связано с открытием овального окна после пульмонэктомии. В положении стоя увеличивается сброс крови справа налево, что и приводит к возникновению одышки [7].
Одышка при болезнях сердца
Одышка является одним из основных проявлений левожелудочковой недостаточности, как систолической, так и диастолической. Одышка связана с повышением давления в камерах сердца и, как следствие, с легочной венозной гипертензией. Значительную роль в повышении давления в камерах играет гиперволемия – еще одно проявление сердечной недостаточности. Одышка при сердечной недостаточности усиливается при нагрузке, а в случае декомпенсации – и в покое. В последнем случае одышка усиливается в положении на спине (ортопноэ), в т. ч. после засыпания (сердечная астма). Для декомпенсированной левосторонней сердечной недостаточности характерны признаки гиперволемии (влажные хрипы в легких, плевральные выпоты, выбухание наружной яремной вены, отеки). В ряде случаев при декомпенсации за счет отека стенки бронхов возможно развитие бронхообструкции с характерными проявлениями (свистящие сухие хрипы, изменения показателей исследования функции внешнего дыхания). Наличие признаков перегрузки жидкостью и известная патология сердца (инфаркт миокарда в анамнезе, клапанные пороки, длительный анамнез артериальной гипертензии, фибрилляция предсердий) позволяют диагностировать сердечную недостаточность как причину одышки без особого труда. Намного сложнее выявить сердечную недостаточность как причину одышки в отсутствие признаков перегрузки объемом, что особенно характерно для диастолической сердечной недостаточности. В этой ситуации полезным может оказаться определение уровня натрийуретического пептида «мозгового» типа (МНУП).
Концентрация МНУП повышается параллельно увеличению перегрузки миокарда желудочков (правого или левого) объемом или давлением, т. е. давление заполнения камер. Значения МНУП (BNP) более 400 пг/мл, а его н-терминального предшественника (NT-proBNP) – более 1600 мг/дл – указывают на сердечную причину одышки. Значения BNP менее 100 пг/мл, а NT-proBNP – менее 300 пг/мл с большой вероятностью ее исключают. С другой стороны, МНУП отображает повышение давления и в правых камерах, таким образом, его содержание в крови может повышаться при легочной гипертензии, ТЭЛА и легочном сердце. У больных с морбидным ожирением, особенно у женщин, уровни МНУП могут быть, наоборот, значительно сниженными даже при наличии сердечной недостаточности [8].
Сложной клинической задачей является дифференциальный диагноз между одышкой при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, еще без признаков выраженной перегрузки жидкостью, и одышкой как эквивалентом стенокардии. Складывается впечатление о гипердиагностике последнего в отечественной клинической практике. Ключом к дифференциальному диагнозу в этом случае являются характеристики одышки (более длительная при сердечной недостаточности), результаты нагрузочных проб и ответ на терапию петлевыми диуретиками. Необходимо отметить, что нитраты уменьшают одышку в обоих случаях. Следовательно, у этих больных положительный ответ на прием нитроглицерина не может рассматриваться как дифференциально-диагностический признак.
Еще одной причиной возникновения коротких приступов одышки могут быть нарушения сердечного ритма, например частая желудочковая экстрасистолия, особенно по типу бигеминии или тригеминии, при исходно редком пульсе и короткие пароксизмы фибрилляции предсердий. Нарушения ритма не всегда выявляются при регистрации стандартной 12-канальной ЭКГ. Может потребоваться суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру для уточнения характера нарушений ритма и их соответствия по времени симптомам.
Другой причиной недолговременных эпизодов одышки может быть легочная артериальная гипертензия (первичная, в рамках системных заболеваний соединительной ткани), для которой характерны «кризы» – повышения давления в легочных сосудах, сопровождаемые одышкой.
Несмотря на это в большинстве случаев дифференциальный диагноз «сердечной» и «легочной» одышки не вызывает больших сложностей. Исключение составляют больные с сопутствующими заболеваниями сердца и легких, у которых необходимо выделить превалирующий механизм.
Другие причины одышки
Одышка при умеренных нагрузках достаточно часто встречается при анемии и тиреотоксикозе, состояниях с высоким сердечным выбросом. При этом выраженность одышки зависит от исходного состояния сердечно-сосудистой системы.
Одышка и тахипноэ, даже в покое, сопровождают метаболический ацидоз любого генеза. В клинической практике чаще всего это диабетический кетоацидоз, ацидоз при почечной недостаточности (в т. ч. почечный канальцевый ацидоз с гиперкалиемией у больных с диабетической нефропатией и умеренным снижением фильтрации при терапии спиронолактоном), а также ацидоз при отравлениях салицилатами и антифризом. Повышение концентрации прогестеронов, характерное для третьего триместра беременности, также способствует развитию одышки при небольших нагрузках.
К возникновению одышки при нагрузках также приводят заболевания, вызывающие внелегочные рестриктивные нарушения, в т. ч. выраженный кифосколиоз, плевральный выпот, значительное утолщение плевры и патологию диафрагмы.
Наконец, одышка в рамках гипервентиляционного синдрома – частое проявление тревожных расстройств и целого ряда неврозов и неврозоподобных состояний, при которых клинические проявления могут быть выражены достаточно сильно.
Клинический подход к больному с жалобами на одышку
При анализе жалоб и анамнеза особое внимание необходимо уделить описанию ощущения одышки самим пациентом, скорости ее развития и влиянию на выраженность одышки изменения положения тела, присоединения инфекций и изменения внешних факторов, например температуры и влажности. Спектр заболеваний, приводящих к резкому возникновению одышки и постепенному ее развитию, различается. Более того, резкое усиление длительно существующей одышки может говорить как о прогрессировании основного процесса, так и о присоединении второго заболевания. Среди заболеваний, приводящих к резкому развитию выраженной одышки, в клинической практике чаще всего встречаются пневмонии, декомпенсированная или острая сердечная недостаточность (в т. ч. при развитии безболевого инфаркта миокарда по типу status asthmaticus), ТЭЛА, бронхообструктивный синдром (обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ), пневмоторакс (в т. ч. спонтанный), аспирация инородного тела, гипервентиляционный синдром и метаболический ацидоз (наиболее часто – кетоацидоз) [9]. Большинство из этих заболеваний при типичной клинической картине не вызывают значительных сложностей для диагностики, за исключением ТЭЛА, при которой чаще всего единственными симптомами являются одышка, тахикардия, боль в грудной клетке и снижение сатурации кислорода в покое. Необходимо отметить, что цианоз и кровохарканье встречаются у меньшинства больных с ТЭЛА [10]. То же касается и классического изменения на ЭКГ Q1S3T3 (наиболее частым изменением на ЭКГ при ТЭЛА являются неспецифические изменения ST–T по передней стенке левого желудочка) [11]. Большинство заболеваний, приводящих к развитию резкой одышки, требуют госпитализации и стационарного лечения.
В амбулаторной практике чаще приходится сталкиваться со случаями хронической одышки, когда дифференциальный диагноз проводится между сердечными, легочными, сердечно-легочными и «несердечными и нелегочными» причинами одышки. Возникновение одышки в горизонтальном положении наиболее характерно для сердечной недостаточности, но также встречается при бронхиальной астме, ассоциированной с гастроэзофагеальным рефлюксом и морбидным ожирением. Ночные приступы одышки и удушья позволяют предположить наличие сердечной недостаточности или бронхиальной астмы. При сборе анамнеза необходимо обратить особое внимание на факторы сердечно-сосудистого риска и профессиональный путь больного (рис. 1).
Одышка при разговоре указывает на значительное снижение жизненной емкости легких (при отеке легких, поздних стадиях интерстициальных заболеваний) или гиперстимуляции дыхательного центра (паническая атака, ацидоз). Участие вспомогательной мускулатуры при дыхании указывает на выраженную бронхообструкцию и/или значительное снижение эластичности легких. При тщательном осмотре можно выявить признаки определенных заболеваний, ассоциированных с одышкой. Так, набухание шейных вен в положении сидя указывает на повышение давления в правом предсердии, т. е. на наличие правожелудочковой сердечной недостаточности. Утолщение ногтевых фаланг по типу пальцев Гиппократа может говорить о наличии интерстициальных болезней легких как причины одышки, синдром Рейно ассоциирован с легочной гипертензией при системной склеродермии и других системных заболеваниях соединительной ткани. Парадоксальное движение брюшной стенки (движение «вовнутрь» на вдохе в положении лежа) указывает на поражение диафрагмы, обычно двустороннее.
Во многих случаях для постановки диагноза достаточно тщательного анализа жалоб, анамнеза и осмотра больного. Если причина одышки не ясна, следующим шагом является рентгенография органов грудной клетки (ОГК), позволяющая выявить кардиомегалию как частое проявление сердечной недостаточности, а также инфильтративные изменения легких, гиперинфляцию как проявление бронхообструктивных заболеваний и плевральный выпот. Большинству больных также необходимо выполнить электрокардиографию и исследование функции внешнего дыхания при подозрении на вентиляционные нарушения. Во многих случаях значительную помощь оказывает определение МНУП, о чем сказано выше. Среди других причин хронической одышки в клинической практике наиболее часто встречаются анемия, тиреотоксикоз, ожирение или натренированность, патология грудной клетки и нейромышечные заболевания [9]. Следовательно, проведение клинического анализа крови, а также ТТГ может дать информацию, необходимую для постановки диагноза.
При отсутствии четкой клинической картины, а также наличии сопутствующих заболеваний сердца и легких необходимо проведение нагрузочной пробы с газовым анализом, спироэргометрии. Эта методика позволяет определить показатели легочного газообмена при нагрузке: потребление кислорода, продукцию углекислого газа, а также минутную легочную вентиляцию. Т. к. при заболеваниях легких толерантность к нагрузке лимитируют нарушения дыхательной механики (обструктивные или рестриктивные), одышка возникает в результате достижения максимальной произвольной вентиляции (MVV). Разница между МVV и измеренной на пике нагрузки VEmax называется дыхательным резервом и составляет в норме 50–80% MVV. У пациентов с хроническими заболеваниями легких VEmax при нагрузке приближается к MVV в значительно большей степени. Это означает, что толерантность к нагрузке у таких пациентов имеет «легочные границы», дыхательный резерв < 50%.
При заболеваниях сердца одышка возникает вследствие пониженного сократительного резерва, поэтому ограничение пикового потребления кислорода (VO2peak) и вентиляционный порог (VT) обусловлены неадекватной транспортировкой кислорода на периферию, а вентиляционный резерв остается нормальным (> 50%). Существуют и другие респираторные параметры для дифференцирования одышки, каждый из которых обладает в большей или меньшей степени хорошей чувствительностью и специфичностью. Посредством комплексного анализа этих параметров спироэргометрия позволяет делать заключения о факторах, лимитирующих физическую работоспособность [12, 13].
Одышка является частой жалобой, заставляющей обратиться за медицинской помощью. Использование ступенчатого подхода, основанного на анализе жалоб, клинической картины и использовании дополнительных методов в отдельных случаях, позволяет идентифицировать причину одышки у большинства пациентов на амбулаторном уровне.
Литература
Одышка: что нормально?
Вы когда-нибудь чувствовали, что не можете отдышаться? Это ощущение тяжести, нехватки воздуха, которое заставляет задуматься, не перестарались ли вы или что-то не так? Пульмонолог Сандип Гупта, доктор медицины, UnityPoint Health, разъясняет, что является нормальным, а что нет при одышке, в том числе когда пора обратиться к врачу.
На что похоже одышка?
Одышка или одышка — это затрудненное дыхание во время отдыха или выполнения повседневных задач, соответствующих возрасту. Одышка обычно связана с симптомами усталости и беспокойства, а также с возможным кашлем и/или болью в груди.
«Одышка может быть внезапной или проявляться постепенно, — говорит доктор Гупта. «Внезапная одышка может быть вызвана вторичной инфекцией в уже скомпрометированном легком из-за заболевания легких. Медленно начинающаяся одышка обычно возникает, если кто-то является давним курильщиком, что также приводит к заболеванию легких».
Поверхностное дыхание — это не то же самое, что одышка. Поверхностное дыхание не считается одышкой, если человеку комфортно выполнять повседневные задачи.
«Технически поверхностное дыхание означает более короткие вдохи и выдохи, чем при обычном дыхании, но с одинаковой частотой. При одышке вдох обычно намного короче выдоха», — говорит доктор Гупта.
Поверхностное дыхание может перейти в одышку, когда обычные задачи больше невозможны или если начинает возникать чувство беспокойства.
Что вызывает одышку
Многие состояния могут быть связаны с одышкой. Доктор Гупта перечисляет наиболее распространенные.
- Астма. Обратимое воспаление и сужение дыхательных путей (бронхов), затрудняющее как вдох, так и выдох.
- Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Необратимое состояние, характеризующееся медленными изменениями в дыхательных путях (бронхах и альвеолах), что затрудняет выдох.
- Сердечный приступ. Вызывает либо уменьшение притока крови к легким, либо застой в легких жидкостью.
- Интерстициальное заболевание легких. Повреждение легочной ткани в результате различных долговременных причин, таких как курение, производственные условия и т. д.
«Обычно люди начинают чувствовать одышку в возрасте 50 лет, так как для прогресса изменений требуется время. Когда мы молоды, мы можем компенсировать снижение функции легких своим физическим состоянием», — говорит доктор Гупта.
Если у кого-то в молодом возрасте возникает одышка, доктор Гупта говорит, что чаще всего это связано с астмой или острым бронхитом. В некоторых случаях, таких как эмфизема легких или ранние сердечные заболевания, генетика может играть роль.
Как определить, вызвана ли одышка тревогой
Одышка — распространенный симптом тревоги. Это нормальная реакция организма.
«Если люди замечают одышку при тревоге, им следует попытаться найти причину беспокойства, выйти из ситуации и успокоиться. Симптомы могут прогрессировать до панической атаки. Поэтому, если ситуация не улучшится, лучше обратиться за неотложной медицинской помощью», — говорит доктор Гупта.
Одышка от COVID-19
Одышка также является одним из симптомов, с которыми сталкиваются те, кто заражается вирусом COVID-19. Доктор Гупта говорит, что ваш опыт с этим симптомом может варьироваться в зависимости от тяжести вирусной инфекции.
«Одышка может быть от легкой до очень тяжелой. Симптомы могут начинаться с легкого кашля и одышки при физической нагрузке и физических нагрузках, а затем прогрессировать до одышки в состоянии покоя», — говорит доктор Гупта.
Одышка при COVID-19начинается из-за вирусного воспаления в организме, которое повреждает легкие. Это может вызвать пневмонит и пневмонию. Доктор Гупта говорит, что, к сожалению, вирус может быстро ухудшиться, вызывая госпитализацию.
Если вы испытываете одышку из-за COVID-19, свяжитесь со своей командой по уходу, чтобы определить наилучший подход к вашему уходу.
Одышка при выполнении упражнений
Если вы только что закончили тяжелую тренировку, одышка не является чем-то необычным. Но если вы чувствуете, что у вас регулярная одышка во время упражнений, доктор Гупта предлагает помнить об этом.
«Важным фактором при тренировках является общая кондиционная форма тела. Медленное наращивание интенсивности во время тренировок должно помочь избавиться от чувства усталости», — говорит доктор Гупта.
Однако существуют некоторые симптомы одышки, которые обычно не связаны с физической нагрузкой, и их нельзя игнорировать. Обратитесь к врачу, если вы испытываете что-либо из следующего:
- Учащенное сердцебиение с тяжестью в груди
- Боль в груди, давление или сердцебиение
- Бледность
- Головокружение или ощущение провала
- Усталость
- Обморок
Лечение одышки
Если одышка является изолированным явлением, доктор Гупта говорит, что вы можете попробовать следующие методы, чтобы почувствовать себя лучше дома:
- — безрецептурные деконгестанты для облегчения чувства одышки.
- При хрипах используйте ингалятор с разрешения вашего поставщика медицинских услуг.
«Если одышка продолжается в течение нескольких часов, не проходит или возвращается, всегда безопаснее обратиться к врачу», — говорит доктор Гупта.
Все люди разные, и методы лечения различаются в зависимости от причины заболевания. Постановка точного диагноза пульмонологом является ключом к полному контролю одышки.
«Как можно скорее обратитесь к врачу для постановки диагноза и плана лечения. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем проще может быть лечение. Слишком долгое ожидание может привести к прогрессированию болезни и ее усложнению», — говорит доктор Гупта.
Одышка — StatPearls — NCBI Bookshelf
Непрерывное обучение
Одышка, обычно называемая одышкой, представляет собой субъективное ощущение дискомфорта при дыхании, состоящее из различных ощущений различной интенсивности. Это распространенный симптом, поражающий миллионы людей, и, возможно, первичное проявление респираторного, сердечного, нервно-мышечного, психогенного, системного заболевания или их комбинации. Одышка может быть острой или хронической, причем острая длится от нескольких часов до нескольких дней, а хроническая длится более 4–8 недель. В этом упражнении рассматривается этиология, оценка и лечение одышки, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.
Цели:
Опишите причины одышки.
Опишите патофизиологию одышки.
Обобщите варианты лечения одышки.
Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с одышкой.
Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Одышка, обычно называемая одышкой, представляет собой субъективное ощущение дискомфорта при дыхании, состоящее из различных ощущений различной интенсивности. Это распространенный симптом, поражающий миллионы людей, и, возможно, первичное проявление респираторного, сердечного, нервно-мышечного, психогенного, системного заболевания или их комбинации. Одышка может быть острой или хронической, при этом острая длится от нескольких часов до нескольких дней, а хроническая длится более 4–8 недель.[1][2]
Этиология
Одышка является симптомом болезни, а не самой болезнью. Таким образом, его этиология может быть определена как возникающая из четырех основных категорий: респираторных, сердечных, нервно-мышечных, психогенных, системных заболеваний или их комбинации.
Респираторные причины могут включать астму, острое обострение или хроническую застойную обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), пневмонию, легочную эмболию, злокачественные новообразования легких, пневмоторакс или аспирацию.
Сердечно-сосудистые причины могут включать застойную сердечную недостаточность, отек легких, острый коронарный синдром, перикардиальную тампонаду, клапанный порок сердца, легочную гипертензию, сердечную аритмию или внутрисердечное шунтирование.
Нервно-мышечные причины могут включать травму грудной клетки с переломом или вздутием грудной клетки, массивное ожирение, кифосколиоз, дисфункцию центральной нервной системы (ЦНС) или спинного мозга, паралич диафрагмального нерва, миопатию и невропатию.
Психогенные причины могут включать синдром гипервентиляции, психогенную одышку, синдром дисфункции голосовых связок и аспирацию инородного тела.
Другие системные заболевания могут включать анемию, острую почечную недостаточность, метаболический ацидоз, тиреотоксикоз, цирроз печени, анафилаксию, сепсис, ангионевротический отек и эпиглоттит.[3][4][5]
Эпидемиология
Эпидемиология одышки сильно варьирует в зависимости от этиологии.
Патофизиология
Одышка — это ощущение нехватки воздуха и невозможности дышать достаточно быстро или достаточно глубоко. Это является результатом множественных взаимодействий сигналов и рецепторов в ЦНС, периферических рецепторов, хеморецепторов и механорецепторов в верхних дыхательных путях, легких и грудной клетке.
Дыхательный центр головного мозга состоит из 3 групп нейронов головного мозга: дорсальной и вентральной мозговых групп и группы моста. Группировка моста далее подразделяется на пневмотаксический и апнейстический центры. Дорсальный продолговатый мозг отвечает за вдох; вентральный продолговатый мозг отвечает за выдох; мостовые группы отвечают за модуляцию интенсивности и частоты мозговых сигналов, где пневмотаксические группы ограничивают вдох, а апнейстические центры продлевают и стимулируют вдох. Каждая из этих групп взаимодействует с другой для совместной работы по стимулирующему потенциалу дыхания.
Механорецепторы, расположенные в дыхательных путях, трахее, легких и легочных сосудах, существуют для передачи в дыхательный центр головного мозга сенсорной информации об объеме легочного пространства. Существует 2 основных типа торакальных датчиков: медленно адаптирующиеся веретена растяжения и быстро адаптирующиеся раздражающие рецепторы. Датчики шпинделя с медленным действием передают только информацию об объеме. Однако быстродействующие рецепторы реагируют как на объем информации легких, так и на триггеры химического раздражения, такие как вредные инородные агенты, которые могут присутствовать. Оба типа механорецепторов сигнализируют через черепной нерв X (блуждающий нерв) в мозг, чтобы увеличить частоту дыхания, объем дыхания или стимулировать блуждающие кашлевые паттерны дыхания, вторичные по отношению к раздражителям в дыхательных путях.
Периферические хеморецепторы состоят из каротидного и аортального тел. Оба сайта предназначены для мониторинга парциального давления артериального кислорода в крови. Однако гиперкапния и ацидоз повышают чувствительность этих сенсоров, таким образом играя частичную роль в функции рецептора. Каротидные тела расположены в месте бифуркации общих сонных артерий, а аортальные тела расположены в пределах дуги аорты. После стимуляции гипоксией они посылают сигнал через черепной нерв IX (языкоглоточный нерв) к ядру солнечного тракта в головном мозге, которое, в свою очередь, стимулирует возбуждающие нейроны для увеличения вентиляции. Было подсчитано, что на каротидные тела приходится 15% общей движущей силы дыхания.
Центральные хеморецепторы в основном контролируют дыхательную активность. Они функционируют за счет восприятия изменений рН в ЦНС. Первичные локализации в головном мозге включают вентральную поверхность продолговатого мозга и ретротрапециевидное ядро. Изменение pH в головном мозге и окружающей его спинномозговой жидкости в первую очередь связано с увеличением или уменьшением уровня углекислого газа. Углекислый газ представляет собой растворимую молекулу липида, которая свободно диффундирует через гематоэнцефалический барьер. Эта характеристика оказывается весьма полезной, поскольку возможны быстрые изменения pH в спинномозговой жидкости. Хеморецепторы, реагирующие на изменение рН, расположены на вентральной поверхности мозгового вещества. По мере того, как эти области становятся кислыми, генерируется сенсорная информация для стимуляции гипервентиляции, а содержание углекислого газа в организме уменьшается за счет увеличения вентиляции. Когда рН повышается до более щелочного уровня, возникает гиповентиляция, а уровень углекислого газа снижается вследствие снижения вентиляции.
Дыхательные центры, расположенные в продолговатом мозге и варолиевом мосту ствола головного мозга, ответственны за формирование исходного дыхательного ритма. Тем не менее, частота дыхания изменяется за счет агрегированного сенсорного ввода от периферической сенсорной системы, которая контролирует оксигенацию, и центральной сенсорной системы, которая контролирует pH, и косвенно, уровни углекислого газа вместе с несколькими другими частями мозжечка модулируют для создания единый нейронный сигнал. Затем сигнал отправляется в основные дыхательные мышцы, диафрагму, наружные межреберные и лестничные мышцы, а также в другие мелкие дыхательные мышцы.[6][7]
Сбор анамнеза и физикальное исследование
Сбор анамнеза и медицинский осмотр должны установить наличие каких-либо продолжающихся сердечно-сосудистых, легочных, скелетно-мышечных или психических заболеваний. Ключевые компоненты анамнеза для сбора включают начало, продолжительность и появление во время отдыха или нагрузки. Наличие кашля может указывать на наличие астмы, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или пневмонии. Сильная боль в горле может указывать на эпиглоттит. Боль в груди плеврального характера может указывать на перикардит, легочную эмболию, пневмоторакс или пневмонию. Ортопноэ, ночная пароксизмальная одышка и отеки предполагают возможный диагноз застойной сердечной недостаточности. Употребление табака является распространенным анамнезом, который увеличивает вероятность хронической обструктивной болезни легких, застойной сердечной недостаточности и тромбоэмболии легочной артерии. При наличии диспепсии или дисфагии подозревают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь или аспирацию желудочного секрета в легкие. Лающий кашель, особенно у детей, может свидетельствовать о крупе. Наличие лихорадки убедительно свидетельствует об инфекционной этиологии.
Медицинское обследование должно начинаться с быстрой оценки ABC (дыхательных путей, дыхания и кровообращения). После того, как будет установлено, что состояние пациента стабильно, можно провести полное физическое обследование. Чтобы определить тяжесть одышки, наблюдайте за дыхательными усилиями, использованием вспомогательных мышц, психическим состоянием и способностью говорить. Набухание шейных вен указывает на легочное сердце, вызванное тяжелой ХОБЛ, застойной сердечной недостаточностью или тампонадой сердца. Тиромегалия может указывать на гипертиреоз или гипотиреоз. Отклонение трахеи может указывать на возможную анатомическую аномалию или пневмоторакс. Выслушивание стридора в верхних дыхательных путях указывает на обструкцию дыхательных путей. При пальпации грудной клетки можно определить наличие подкожной эмфиземы или крепитации. Перкуссией долей легкого на притупление можно определить наличие или отсутствие уплотнения и выпота. Гиперрезонанс при перкуссии является тревожной находкой, указывающей на возможный пневмоторакс или тяжелую буллезную эмфизему. Аускультация легких может выявить отсутствие дыхательных шумов, указывающее на наличие пневмоторакса или области, занимающей объемное образование, такое как плевральный выпот или злокачественное новообразование. Наличие хрипов в значительной степени согласуется с диагнозом обструктивного заболевания легких, такого как астма или ХОБЛ. Однако хрипы могут быть связаны с отеком легких или легочной эмболией. Отек легких и пневмония могут проявляться хрипами при аускультации. Аускультация сердца может выявить наличие аритмии, сердечных шумов или аберрантных сердечных сокращений. Галоп S3 указывает на переполнение сердца, наблюдаемое при систолической дисфункции левого желудочка и застойной сердечной недостаточности. Галоп S4 свидетельствует о нарушении моторики и дисфункции левого желудочка. Громкий Р2 указывает на возможную легочную гипертензию. Шумы могут свидетельствовать о клапанной дисфункции. Ослабление тонов сердца может указывать на тампонаду сердца. Перикардит может проявляться шумом трения сердца при аускультации. При осмотре брюшной полости гепатомегалия, асцит, положительный гепатоюгулярный рефлюкс могут свидетельствовать о диагнозе застойной сердечной недостаточности. Отеки нижних конечностей связаны с застойной сердечной недостаточностью, а сильный отек конечностей свидетельствует о возможном тромбозе глубоких вен, который может привести к легочной эмболии. Барабанные палочки присутствуют при некоторых формах злокачественных новообразований легких или тяжелой хронической гипоксии. Цианоз конечностей указывает на гипоксию.[8][3][9]]
Оценка
Каждое обследование должно начинаться с быстрой оценки ABC-статуса пациента. Как только будет определено, что они стабильны и нет угрожающего жизни состояния, можно собрать полный анамнез и физикальное обследование. Жизненно важные показатели следует оценивать по частоте сердечных сокращений, частоте дыхания, температуре тела, индексу массы тела (ИМТ) и насыщению кислородом. Лихорадка может указывать на инфекционную этиологию. Рентген грудной клетки является первым диагностическим тестом, который следует использовать при оценке одышки. Если аномальный процесс болезни, вероятно, сердечный или первичный легочный процесс. Эхокардиограмма необходима для оценки сердечной функции и функции клапанов. Кроме того, необходимо выполнить электрокардиограмму для оценки инфаркта миокарда или деформации правостороннего сердца. Повышенные уровни про-BNP могут способствовать диагностике застойной болезни сердца. Если рентгенограмма грудной клетки в норме, то необходима спирометрия для определения функции легких. Отклонения от нормы спирометрии могут указывать либо на обструктивную патологию, такую как астма, ХОБЛ, либо на физическую обструкцию дыхательных путей, либо на рестриктивные болезненные процессы, такие как интерстициальный фиброз. Спирометрия также может указывать на наличие слабости дыхательных мышц из-за мышечных или неврологических нарушений. Нормальная спирометрия указывает на необходимость оценки гипоксии как источника одышки. Для этой цели используется исследование газов артериальной крови, а также для расчета градиента А-а и оценки ацидотического состояния. При гипоксии при PaO2 менее 70 мм рт. ст. необходимо V/Q-сканирование. Обнаружение несоответствия указывает на легочную эмболию. Если имеется клиническое подозрение на легочную эмболию, можно провести тест на d-димер, но этот тест имеет низкую специфичность и высокую чувствительность и должен использоваться только при сильном клиническом подозрении на тромбоз глубоких вен или легочную эмболию. Спиральная КТ грудной клетки является альтернативой V/Q-сканированию. Нормальное сканирование требует катетеризации сердца для определения легочной гипертензии, внутрисердечного шунтирования или заболевания коронарной артерии. Нормальный диагноз катетеризации сердца идиопатическая одышка. Если гипоксия отсутствует при PaO2 выше 70 мм рт. ст., необходима корреляция с насыщением кислородом. Аномальное насыщение кислородом указывает на возможное отравление угарным газом, метгемоглобинемию или аномальную молекулу гемоглобина. Нормальное насыщение кислородом требует полного анализа крови (CBC) для оценки содержания гемоглобина и значений гематокрита. Белая кровь также оценивает иммунный ответ на возможную инфекцию. Гематокрит менее 35% – анемия. Гематокрит более 35% требует оценки функции легких с физической нагрузкой. Аномальные показатели функции легких указывают на фиксированный сердечный выброс или астму, вызванную физической нагрузкой. Нормальная проба функции легких с физической нагрузкой указывает на декондиционирование, психогенную одышку или состояние гиперметаболизма.
При подозрении на инфекционную этиологию следует предпринять попытку культивирования микроорганизма из инфицированного участка. При пневмонии это делается с помощью посева мокроты или бронхоальвеолярного лаважа. При системных инфекциях или сепсисе это делается с помощью серийных посевов крови. Культура позволяет проводить соответствующую таргетную антибактериальную терапию.
Тестирование должно быть направлено на клинические подозрения, анамнез и физикальное обследование, чтобы избежать чрезмерного тестирования и минимизировать затраты для пациента.[10][11][12][13]
Лечение/управление
Острая одышка обычно возникает из-за более опасного для жизни процесса и требует быстрого вмешательства. Все пациенты должны получать дополнительный кислород, пульсоксиметрию и кардиомонитор. Затем следует начать соответствующую терапию на основании предполагаемой или диагностированной этиологии. Если дыхательная недостаточность неизбежна, должен быть установлен низкий порог для интубации пациентов. Диагностическое обследование следует проводить только в случае необходимости, когда состояние пациента стабильно.[14][15]
Дифференциальная диагностика
Острая одышка, скорее всего, вызвана острой ишемией миокарда, сердечной недостаточностью, тампонадой сердца, бронхоспазмом, легочной эмболией, пневмотораксом, легочной инфекцией в форме бронхита или пневмонии или обструкцией верхних дыхательных путей в результате аспирации или анафилаксии.
Хроническая одышка, скорее всего, вызвана астмой, хронической обструктивной болезнью легких, интерстициальным заболеванием легких, дисфункцией миокарда, ожирением или нарушением физического состояния.[16]
Прогноз
Сама по себе одышка безвредна. Однако это симптом, а не болезнь. Таким образом, прогноз сильно варьирует в зависимости от точной этиологии и демографических данных пациента.
Улучшение результатов бригады здравоохранения
Острая одышка обычно требует неотложной медицинской помощи и лучше всего лечится межпрофессиональной бригадой, в которую входят врач отделения неотложной помощи, терапевт, пульмонолог, реаниматолог, рентгенолог и практикующая медсестра. Необходимо выявить и устранить причину одышки, иначе у пациента может развиться дыхательная недостаточность и/или смерть.
Контрольные вопросы
Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Прокомментируйте эту статью.
Ссылки
- 1.
Lee SH, Yeo Y, Kim TH, Lee HL, Lee JH, Park YB, Park JS, Kim YH, Song JW, Jhun BW, Kim HJ, Park J, Uh ST, Kim YW, Kim DS, Park MS., Корейская группа по изучению интерстициальных заболеваний легких. Корейские рекомендации по диагностике и лечению интерстициальных заболеваний легких: Часть 2. Идиопатический легочный фиброз. Tuberc Respir Dis (Сеул). 2019 апр;82(2):102-117. [Бесплатная статья PMC: PMC6435928] [PubMed: 30841014]
- 2.
Patel PH, Mirabile VS, Sharma S. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 28 августа 2022 г. Свистящее дыхание. [PubMed: 29494061]
- 3.
Brinkman JE, Toro F, Sharma S. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 8 июня 2022 г. Физиология, респираторный драйв. [PubMed: 29494021]
- 4.
Zhang L, Ai T, Wang L, Zhang L, Zhang Y. Гипоплазия левого легкого, проявляющаяся кровохарканьем: история болезни. Медицина (Балтимор). 2019Янв;98(4):e14077. [Бесплатная статья PMC: PMC6358385] [PubMed: 30681564]
- 5.
Мехия Р., Уорд Дж., Лентин Т., Малер Д.А. Целевые оценки одышки предсказывают ожидаемое потребление кислорода, а также целевые значения частоты сердечных сокращений. Am J Respir Crit Care Med. 1999 май; 159 (5 часть 1): 1485-9. [PubMed: 10228115]
- 6.
Мериджи Ф. Одышка у онкологических больных: хорошо известный и игнорируемый симптом. Rev Недавние испытания Clin. 2018;13(2):84-88. [В паблике: 29577864]
- 7.
Мамедли А., Киличкап М., Динчер И., Акбулут И.М., Сайын Т. Сердечная недостаточность из-за аорто-правого предсердного свища и успешное лечение чрескожным закрытием. Турк Кардийол Дерн Арс. 2019 Январь; 47 (1): 60-62. [PubMed: 30628903]
- 8.
Brinkman JE, Sharma S. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 18 июля 2022 г. Физиология легких. [PubMed: 29494033]
- 9.
Айерс М.Л., Мехиа Р., Уорд Дж., Лентин Т., Малер Д.А. Эффективность салметерола по сравнению с ипратропия бромидом при одышке при физической нагрузке при ХОБЛ. Eur Respir J. 2001 Jun;17(6):1132-7. [В паблике: 11491155]. Поперечное исследование вклада клинической оценки и простых кардиологических исследований в диагностику систолической дисфункции левого желудочка у пациентов, поступивших с острой одышкой. БМЖ. 1997 29 марта; 314 (7085): 936-40. [Бесплатная статья PMC: PMC2126385] [PubMed: 9099117]
- 11.
Уильямсон А., Беккет Д., Арестис Н. Молодой пациент с одышкой. Острая мед. 2018;17(1):49. [PubMed: 29589606]
- 12.
Шарма С., Хашми М.Ф., Бернс Б. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 22 августа 2022 г. Уравнение альвеолярного газа. [PubMed: 29489223]
- 13.
Brinkman JE, Sharma S. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2022 г.