Опухоль средостения что это такое: клиника и лечение, операция по удалению опухолей средостения

Объемные образования средостения

Отделение торакальной хирургии №1

Новообразования средостения (опухоли и кисты) в структуре всех онкологических заболеваний составляют 3-7%. Чаще всего новообразования средостения выявляются у лиц 20-40 лет, т. е. у наиболее активной в социальном плане части населения. Около 80% выявленных новообразований средостения относятся к доброкачественным, а 20%-к злокачественным.

Классификация

Новообразования средостения происходят из разнородных тканей и объединяются лишь одними анатомическими границами. К ним относятся не только истинные опухоли, но и различные по локализации, происхождению и течению кисты и опухолевидные образования. Все новообразования средостения по источнику их происхождения можно разделить на следующие группы:
1. Первичные новообразования средостения.
2. Вторичные злокачественные опухоли средостения (метастазы злокачественных опухолей органов, расположенных вне средостения, в лимфатические узлы средостения).
3. Опухоли органов средостения (пищевод, трахея, перикард, грудной лимфатический проток).
4. Опухоли из тканей, ограничивающих средостение (плевры, грудины, диафрагмы).
5. Псевдоопухолевые заболевания (поражение лимфатических узлов при туберкулезе, болезнь Бенье-Бека-Шаумяна, паразитарные кисты, аневризмы и пороки развития крупных сосудов, ограниченные воспалительные процессы и некоторые другие).

К первичным новообразованиям средостения относятся опухоли и кисты, развившиеся из тканей, эмбриогенетически присущих медиастинальному пространству, или из аберрантных тканей, сместившихся в средостение при нарушении эмбриогенеза. Понятие первичных новообразований средостения включает в себя десятки различных (по происхождению, гистогенезу, характеру роста) опухолей и кист, локализующихся в различных отделах средостения.
В течении болезни при новообразованиях средостения можно выделить бессимптомный период и период выраженных клинических проявлений. Длительность бессимптомного периода зависит от локализации и размеров новообразования, его характера (злокачественное, доброкачественное), скорости роста, взаимоотношений с органами и образованиями средостения.

Очень часто новообразования средостения длительное время протекают бессимптомно, и их случайно обнаруживают при профилактическом рентгенологическом исследовании грудной клетки. Наиболее частыми симптомами являются боли, возникающие вследствие сдавления или прорастания опухоли в нервные стволы или нервные сплетения, что возможно как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях средостения. Боли, как правило, неинтенсивные, локализующиеся на стороне поражения, и нередко иррадиируют в плечо, шею, межлопаточную область. Боли с левосторонней локализацией часто похожи на боли при стенокардии. При возникновении болей в костях следует предполагать наличие метастазов. Сдавление или прорастание опухолью пограничного симпатического ствола обуславливает возникновение синдрома, характеризующегося опущением верхнего века, расширением зрачка и западением глазного яблока на стороне поражения, нарушение потоотделения, изменение местной температуры и дермографизма. Поражение возвратного гортанного нерва проявляется осиплостью голоса, диафрагмального нерва — высоким стоянием купола диафрагмы. Сдавление спинного мозга ведет к расстройствам функции спинного мозга.
Проявлением компрессионного синдрома является и сдавление крупных венозных стволов и, в первую очередь, верхней полой вены (синдром верхней полой вены). Он проявляется нарушением оттока венозной крови от головы и верхней половины туловища: у больных появляются шум и тяжесть в голове, усиливающиеся в наклонном положении, боли в груди, одышка, отечность и синюшность лица, верхней половины туловища, набухание вен шеи и грудной клетки. Центральное венозное давление повышается до 300-400 мм вод. ст. При сдавлении трахеи и крупных бронхов возникает кашель и одышка. Сдавление пищевода может вызвать дисфагию — нарушение прохождения пищи.

На поздних стадиях развития новообразований возникают: общая слабость, повышение температуры тела, потливость,. похудание, которые характерны для злокачественных опухолей. У некоторых больных наблюдаются проявления нарушений, связанных с интоксикацией организма продуктами, выделяемыми растущими опухолями. К ним относится артралгический синдром, напоминающий ревматоидный полиартрит; боли и припухлость суставов,. отеки мягких тканей конечностей, нарастание частоты сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма. Таким образом, клинические признаки новообразований, средостения весьма многообразны, однако они проявляются в поздних стадиях развития заболевания и не всегда позволяют установить точный этиологический и топографоанатомический диагноз.

Диагностика:

Лечение:

Диагностические оперативные вмешательства с использованием эндовидиохирургических технологий.
Операции направленные на удаление образований в том числе с использованием эндовидиохирургических технологий.

Услуги и цены отделения

Рак средостения: лечение, диагностика, симптомы — Киев

Рак легкого

В понятие «рак средостения» включены различные по происхождению злокачественные новообразования, которые берут свое начало в медиастинальном пространстве. На долю злокачественных новообразований средостения различной гистологической структуры приходится 20-40%.

К опухолям средостения относят новообразования различной структуры и злокачественности, которые находятся в области средостения. Опухоли средостения можно дифференцировать по месту локализации. К новообразованиям заднего средостения относят лимфомы, тимомы и метастатические карциномы.

К опухолям переднего средостения относят тимомы, лимфомы, феохромоцитомы, дизэмбриогенетические опухоли.

К опухолям среднего средостения относят лимфому, метастатическую карциному, тератодермоидную кисту, бронхогенную кисту и перикардиальную кисту.

К новообразованиям заднего средостения относят нейрогенные опухоли и лимфомы. Также в средостении могут обнаружиться метастазы саркомы, меланомы.

Что касается возрастных групп, то злокачественные новообразования средостения чаще всего диагностируют у людей в возрасте от 18 до 45 лет, не зависимо от гендерной дифференциации.

Лечение

Тактика лечения пациента напрямую зависит от стадии, на которой был установлен и подтвержден диагноз. В случае, если опухоль выявлена рано, имеет четкие границы и отсутствует ее распространение за пределы органа, то в таком случае методом радикального лечения во всем мире все чаще становится радиохирургия на системе КиберНож. На более поздних стадиях пациенту показано хирургическое лечение. При значительном объеме опухоль становится неоперабельной и лечение сводится к химиотерапии и лучевой терапии, направленных на замедление роста опухолевых клеток и метастазов.

Показана ли пациенту операция, каков будет объем хирургического вмешательства, будет ли проведена химиотерапия и/или лучевая терапия — это решает междисциплинарный консилиум врачей.

Наиболее эффективным методом для лечения небольших опухолей, в том числе и рака легких, является радиохирургия. Для лечения опухолевых новообразований (как доброкачественной, так и злокачественной природы), а также единичных и множественных метастазов используется высокоточная роботизированная система КиберНож (CyberKnife).

КиберНож позволяет удалять опухоли легких, независимо от их размера, расположения, глубины прорастания в ткани легкого.

Другими методами лечения рака легкого, которые могут быть включены в состав комплексной терапии в зависимости от типа онкологического заболевания, являются: хирургия, высокоточная лучевая терапия и химиотерапевтическое лечение, в том числе таргетная терапия, иммунотерапия, гормонотерапия и др.

Лучевое лечение рака легких, которое, как правило, применяется в большей степени для облегчения протекания онкологического заболевания и снятия симптоматики, обеспечивается современным линейным ускорителем с функцией IMRT (моделируемая по интенсивности подача дозы облучения) Elekta Synergy Platform. Применение данного оборудования позволяет подавать высокие дозы ионизирующего облучения непосредственно в границы патологических новообразований, при этом здоровые ткани вокруг опухолей остаются максимально защищенными.

Химиотерапевтическое лечение рака, которое наряду с применением радиохирургии на КиберНоже является основным методом лечения опухолей легких, позволяет приостановить процесс распространения метастазов.

Диагностика

Для того, чтобы поставить диагноз, пациента направляют на рентгенографию грудной клетки, пищевода с контрастированием и компьютерную томографию. Обследование позволяет установить точную локацию рака средостения, обширность процесса, поражение других органов грудной полости — легких, диафрагмы, аорты, грудной стенки. Узнать состояние мягких тканей в зоне новообразования, а также выявить метастазы опухоли в лимфоузлы и легкие дает возможность МРТ.

Основная причина развития рака легкого – курение. Около 80% пациентов с данной патологией – курильщики.

Симптомы

К основным симптомам заболевания относятся:

• кашель
• одышка
• боль в грудной клетке
• кровохарканье
• существенная потеря массы тела — до 10-15 кг
• вялость, апатичность, утрата должной активности
• небольшое беспричинное повышение температуры тела — до 37 градусов, которая может маскировать рак легкого под вялотекущий бронхит или пневмонию.

Опухоли средостения могут быть первичными и вторичными. К первичным

относятся: опухоли из тканей собственно средостения; из тканей, дистопированных в средостение; из тканей, ограничивающих средостение. К вторичным относятся метастатические опухоли и опухоли, исходящие из трахеи и пищевода.

Из первичных злокачественных опухолей преобладают опухоли из лимфоидной и ретикулярной ткани – лимфогранулематоз и лимфоретикулосаркома. Реже возникают злокачественные тимомы, тератобластомы, ангиосаркомы, нейробластомы, фибросаркомы. При злокачественных опухолях средостения начало заболевания чаще острое, клиническая картина развивается быстро, многообразно; наряду с симптомами, обусловленными сдавливанием и прорастанием трахеи, главных бронхов, верхней полой вены, имеются и симптомы общего характера.

Для злокачественной тератомы характерен быстрый рост опухоли и потеря четкости контуров. Лимфогранулематоз чаще проявляется двусторонним асимметричным расширением срединной тени с локализацией затемнения в переднем и среднем отделах средостения, соответственно трахеальным, трахеобронхиальным и передним медиастинальным лимфоузлам.

Лимфоретикулосаркома чаще локализуется в верхнем и среднем этажах переднего средостения. Для нее характерно двустороннее, асимметричное расширение срединной тени, контур неровный, нечеткий, полициклический. Даже при небольших опухолях определяются признаки сдавления и прорастания органов средостения (компрессионный синдром). Особенно часто в таких случаях сдавливаются верхняя полая вена и трахея.

Причины и факторы риска

Причины развития рака средостения остаются невыясненными. Но онкологи считают, что развитие рака средостения могут спровоцировать следующие факторы:

• ионизирующеее излучение
• контакт с канцерогенными веществами в быту, сельском хозяйстве и на производстве
• вирусные агенты, такие как вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ-инфекции

Новообразования средостения (часть 1)

Стенограмма первой части видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина о новообразованиях средостения из цикла передач Лучевая диагностика для терапевтов.

Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:

— Мы двигаемся дальше в сторону новообразования средостения как продолжение вопросов, которые уже затрагивала Ирина Александровна в своем выступлении.

Может быть, новообразования средостения – это не такая частая патология. Мы видим по статистике, что даже в структуре заболеваемости это достаточно редкая вещь. Во-первых, они всегда вызывают большие сложности в интерпретации.

Во-вторых, с моей точки зрения, еще более важное обстоятельство – это решение вопроса новообразований опухоли средостений или какие-то другие патологические изменения (заболевания сердца, сосудов, лимфатических узлов средостений).

Это всегда очень серьезная и ответственная работа врача-рентгенолога, врача, который предполагает использование нескольких диагностических методов. Конечно, методов лучевой диагностики, прежде всего, рентгеновского исследования.

Если посмотреть на структуру, то в тех лечебных учреждениях, где есть гематологические больные, гематологические отделения, на первом месте изменения лимфатических узлов средостений у больных с лимфомами. Сейчас это болезнь Ходжкина.

Помимо этого традиционный набор в виде герминогенных опухолей, тимом, нейрогенных опухолей. Они с разной частотой встречаются у детей и взрослых. У детей значительно чаще герминогенные опухоли, врожденные кисты, нейрогенные опухоли. У взрослых – это лимфомы, тимомы, внутригрудной зоб.

Диагностика отличается у детей и взрослых, топики этих патологических образований. Но мы можем выделить общие принципы. Есть определенные клинические проявления этой патологии. Мы будем говорить о наиболее характерных, типичных признаках. Это симптомы компрессии (сосуды, нервы, трахеи, бронхи), что выражается в кашле, резистентном к терапии, или в возникающих болевых ощущениях, резистентных к соответствующей терапии.

Иногда это системные проявления, такие как миастения или более известные проявления заболевания вилочковой железы. Болевые ощущения в грудной полости, увеличение периферических лимфоузлов. Это может сопровождать целый ряд состояний патологических средостений. Все это может сопровождать формирование патологического образования средостения.

02:38

Но вряд ли мы можем назвать какие-то прямые клинические признаки этого состояния. Чаще всего эти изменения выявляются при рентгенологическом исследовании. Основные – это рентгенография и компьютерная томография (КТ). Дополнительно в определенных ситуациях может использоваться магнито-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), радионуклидное исследование, рентгеноскопия с контрастированием пищевода (когда речь идет о патологии пищевода или заднего средостения).

Но выявление – это рентгенологическое исследование в двух проекциях. Уточнение характера изменения – это компьютерная томография.

Зачем и когда компьютерная томография. Сегодня это актуальный вопрос, потому что количество оборудования, аппаратов в нашей стране увеличивается и очень существенно. Сегодня компьютерная томография стала в большинстве регионов, большинстве городов нашей страны доступным исследованием, которое можно выполнить пациентам, у которых подозреваются такие изменения в средостении.

Уточнение, локализация и структура патологических образований, видимых на рентгеновских снимках – это самое частое показание в тех случаях, когда выявляется случайно, может быть, при минимальных клинических проявлениях.

Мы должны понимать, что это еще и выявление патологических изменений, которые не видны на рентгеновских снимках, но которые могут быть у этого пациента в силу наличия тех или иных клинических проявлений.

Почему это может возникать, почему это случается.

(Демонстрация слайда).

Аксиальный срез. Томограмма на уровне бифуркации трахеи. В переднем средостении достаточно большое патологическое образование, исходящее из вилочковой железы перед восходящей аортой. Это образование не выявляется на обзорных снимках, потому что в прямой проекции контуры средостения определяются анатомическими структурами или патологическими образованиями, которые кондурируются воздухсодержащей легочной тканью. Являются краеобразующими в этом случае.

В этой ситуации верхняя полая вена справа и нисходящая аорта слева формируют контуры средостения. Увидеть такое образование на рентгеновском снимке очень сложно, практически невозможно. Если у этого пациента миастения, то это и есть прямое показание к выполнению компьютерной томографии.

Также как парез гортани и увеличение лимфатических узлов в аорто-пульмональном окне. Также как и определение стадии злокачественных опухолей в плане увеличения лимфатических узлов средостений (в лимфомах, в раке легкого, в пищеводе, в других злокачественных образованиях). При различных системных проявлениях, когда нас интересует либо состояние отдельных органов и тканей средостений, либо наличие увеличенных лимфатических узлов.

05:40

Там, где есть возможность выполнения МРТ, периодически возникает спор о том, что лучше, что хуже. На сегодняшний день нет какого-то единого однозначного мнения о том, как и когда нужно применять МРТ при патологии средостений.

Мы знаем сегодня, что возможность спиральной многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ) (особенно, когда она выполняется с внутривенным контрастированием) и МРТ равны при некоторых минимальных преимуществах того и другого метода.

Учитывая, что КТ более распространено, более доступно в большинстве лечебных учреждений, на сегодняшний день она является первоочередным методом. Когда имеет смысл выполнять МРТ. Когда речь идет о патологии сердца и крупных сосудов средостения. Особенно у пациентов, у которых имеется реакция на рентгеноконтрастные препараты (их невозможно вводить или это опасно для пациента).

Когда речь идет о патологии паравертебральной области (нейрогенные опухоли или дифференциальная диагностика таких образований с патологией позвоночника. Натечник при туберкулезных спондилитах, лимфостатические поражения позвонков. Подозрения на кистозное образование. МРТ, как и УЗИ, гораздо лучше позволяет дифференцировать жидкостные образования от тканевых.

Рецидивы злокачественных опухолей – еще одно показание к магнитному резонансу. Это лимфомы, рецидивы рака легкого, когда использование этой технологии вместе с внутривенным контрастированием иногда помогает поставить правильный диагноз.

07:29

Один из типичных примеров. Преобразование кистозного образования энтерогенной кисты средостения при различных последовательностях МРТ делает совершенно понятным диагноз, что может вызывать затруднение при компьютерной томографии.

На чем основана диагностика патологии средостения и опухоли средостения вообще. Рентгенолог должен определить, где находятся эти патологические изменения – в средостении или в рядом расположенной легочной ткани, грудной стенке, плевре или плевральной полости. Иногда это достаточно сложная задача.

Во-вторых, если патология в средостении – это патологическое образование, опухоль. Или нет. Это может быть сосудистая патология. В качестве классического примера приводятся обычно аневризмы аорты или аномалии вариантов расположения сосудов.

Это разнообразные патологии пищевода. Расширение пищевода у больного с ахалазией пищевода, с другими патологическими неопухолевыми состояниями, которые тоже могут имитировать опухоль. Это патология костных структур (консолидированный перелом бедра или туберкулезный натечник при патологии грудных позвонков).

Это все может нам имитировать образование средостения при том, что к средостению это не имеет никакого отношения. В какой части расположено и какой характер или структура образования. Это узкоспецифические вопросы, которые решаются с помощью современных томографических исследований.

Ступенчато, последовательно врачи-рентгенологи пытаются решить эти вопросы. Когда мы все-таки выявляем патологические изменения в средостении, говорим, что это патология средостения, мы должны в этом случае либо подтвердить, либо исключить наличие опухоли в средостении.

Как правило, используются два основных принципа дифференциальной диагностики. Это дифференциальная диагностика по расположению, по локализации самой опухоли в средостении.

09:32

Сейчас с появлением томографических технологий (КТ и МРТ) – это плотностные (денситометрические, структурные) характеристики патологического образования, которые позволяют разграничивать эти изменения.

Долгое время, начиная еще с предвоенных лет, определение средостения осуществлялось по обзорной рентгенографии в боковой проекции. Врачи-рентгенологи, основываясь на снимке боковой проекции, традиционно выделяли среднее или центральное средостение, заднее средостение как основные отделы этой анатомической области для того, чтобы локализовать те или иные патологические изменения.

В середине прошлого века в 1950-е годы появилось еще горизонтальное разделение – разделение с помощью горизонтальных линий на верхнее, среднее и нижнее средостение. В результате на рентгенограмме можно было обнаружить 9 квадратиков и в каждый квадратик уложить наиболее часто встречающееся патологическое образование или патологический процесс.

Это существенно облегчало диагностику патологических изменений в грудной полости. С появлением компьютерной томографии магнитно-резонансная ситуация немножко изменилась. Хотя термины остались практически те же самые – передняя, центральная и задняя.

Но несколько изменилось представление о размерах той или иной области средостения. Переднее средостение превратилось в преваскулярное пространство, то есть фактически во все то, что располагается спереди от крупных сосудов и передней поверхности перикарда средостения.

Заднее средостение представляет из себя область, которая расположена позади перикарда, позади трахеи пищевода. Центральное средостение – это фактически перикард как мешок, в котором содержится сердце и крупные сосуды, и сосудистый пучок, который выходит из сердца и устремляется в верхнюю апертуру.

Таким образом, при КТ и МРТ чаще всего разграничиваются по локализации патологические процессы. Если исходить из такого подразделения, то мы можем в каждую часть средостения уложить тот или иной патологический процесс.

В переднем средостении самые верхние части, связанные с верхней апертурой – это внутригрудной зоб. Чуть ниже на уровне восходящей аорты, в средней части переднего средостения это лимфомы, герминогенные опухоли, гимомы. В нижней части кисты перикарда или мидиастинальные «липомы».

В зависимости от того, где мы видим патологические изменения – в центральном средостении, заднем средостении – мы можем говорить о том, что вероятнее всего мы видим на обзорной рентгенограмме, а теперь и на томограммах, которые получаются с помощью современных методов.

12:28

Я приведу несколько примеров дифференциальной диагностики, чтобы было понятно. Мы приблизительно знаем наиболее частые патологические процессы, которые здесь возникают. Они включают опухоли, доброкачественные и злокачественные (внутригрудной зоб, лимфомы). Неопухолевые процессы, такие как скопление жира в ретростернальной клетчатке, которые по традиции называют «липомы», или кисты перикарда, или какие-то другие патологические процессы.

Можем выделить среди них самые частые. Мы знаем клинические проявления этих патологических процессов. Мы имеем рентгеновский снимок, где можем определить тупику этих изменений. Мы можем с помощью современных томографических технологий выявить более-менее характерные проявления этого патологического процесса.

Тимомы – это обычно пациенты в возрасте старше 40-ка лет, которые нередко ассоциируются с миастенией и другими системными проявлениями. У многих пациентов это совершенно бессимптомное течение и случайная находка при флюорографическом, например, исследовании, при рентгенографии по другому поводу. Редко мы видим признаки инвазии.

Лучевые признаки этого процесса достаточно известны и понятны. Это средняя часть переднего средостения. Это нередко точечные или скорлуповидные обызвествления. Как правило, ассиметричное расположение. Во многих случаях они не определяются при рентгенографии. Но в силу наличия миастении или системных проявлений им выполняется компьютерная томография, и выявляются патологические изменения.

(Демонстрация слайда).

Если они видны при обычном рентгеновском исследовании, то мы хорошо видим, что тень средостения расширена влево на уровне дуги аорты. В ретростернальном пространстве (там, где должно быть скопление воздуха, содержащего легочную ткань) мы видим снижение пневмотизации, снижение прозрачности на боковом снимке.

Все это дает возможность предположить, что здесь есть патологические образования.

14:39

Томографическая картина. Мягкотканой плотности образования. В этом случае однородной структуры, овальной формы, с четкими контурами, расположенными перед восходящей аортой и общим стволом легочной артерии. Типичная характерная картина тимомы, которая, во-первых, нуждается в верификации, во-вторых, в соответствующем хирургическом лечении.

В каждом случае для врача-рентгенолога и для лечащего врача имеет значение определение того, доброкачественный или злокачественный этот процесс. Далеко не всегда мы можем ответить на этот вопрос или предположить характер этого процесса на основании рентгеновских или томографических данных.

Но, как правило, злокачественные опухоли увеличиваются значительно быстрее. Мы видим признаки местной инвазии в легочную ткань, в грудную стенку, в камеры сердца, в крупные сосуды и другие признаки распространенного патологического процесса. В большинстве случаев это более крупные опухоли.

(Демонстрация слайда).

В этом случае, продолжая патологию вилочковой железы, огромные размеры карциноидной опухоли вилочковой железы, которые занимают все переднее средостение, оттесняя сердце и крупные сосуды сзади аорты, вызывают накопление жидкости в правой плевральной полости. Это огромная неоднородная структура патологического образования с гиперваскулярными участками, со сдавлением верхней полой вены.

На снимке с трехмерной реформацией вы видите характерные симптомы расширения подкожных сосудов в следствие сдавления верхней полой вены. Все это говорит о злокачественной природе этого образования. Морфологический диагноз устанавливается во время операции.

БИБЛИОТЕКА

Внегонадные герминогенные опухоли у мужчин.

И.Т.Хартманн, K.Бокемейер
Tuebingen University Medical Center II, Tuebingen, Germany

Введение.

Герминогенные опухоли происходят преимущественно из яичек. Однако 2-5% всех герминогенных опухолей у взрослых мужчин составляют опухоли внегонадной локализации (1). Гистологически внегонадные опухоли имеют такое же строение, что и герминогенные опухоли, происходящие из гонад. Наиболее частой локализацией внегонадных герминогенных опухолей являются средостение и забрюшинное пространство; опухоль считается внегонадной при отсутствии первичной опухоли в яичке. Существует предположение, что при регрессии первичной опухоли в яичке (с образованием рубца или без него), метастазы в забрюшинные или средостенные лимфоузлы принимают за внегонадную герминогенную опухоль. Однако есть доказательства и истинного внегонадного характера герминогенных опухолей. Во-первых, кроме возникновения в наиболее излюбленных зонах метастазирования герминогенных опухолей из гонад (средостение и забрюшинное пространство), внегонадные опухоли могут иметь необычную локализацию, например гипофиз или крестцово-копчиковую зону. Во-вторых, желточный мешок как вариант гистологического строения герминогенных опухолей у взрослых встречается крайне редко, в то время как большинство внегонадных герминогенных опухолей средостения имеют именно это строение.

Считается, что своим происхождением внегонадные герминогенные опухоли обязаны нарушению миграции клеток-прародителей герминогенного эпителия вдоль урогенитального гребня во время эмбриогенеза (2). Возможно, что миграция клеток герминогенного эпителия в печень, костный мозг или головной мозг в процессе эмбриогенеза может затем стать источником развития внегонадных герминогенных опухолей (3). Герминогенные опухоли, независимо от их происхождения, обладают характерным генетическим маркером — наличием изохромосомы 12p[i(12p)], которая появляется в результате потери длинного плеча и удвоения короткого плеча хромосомы 12 и определяется у 95% больных.

Внегонадная семинома.

Больные с «чистой» семиномой имеют ряд существенных отличий с точки зрения эпидемиологии, биологии опухоли и клинического течения болезни по сравнению с несеминомными. Семиномы встречаются реже, чем несеминомы, и пик заболеваемости приходится на мужчин старшего возраста (примерно на 10 лет). У больных внегонадной семиномой не отмечено взаимосвязи с развитием лейкемии и синдрома Клайнфельтера, наблюдаемых при внегонадных несеминомных опухолях средостения. В связи с малым числом больных для внегонадной семиномы до сих пор не определена оптимальная тактика лечения, особенно при локализации опухоли в средостении. Средостенная локализация внегонадной семиномы не является плохим прогностическим признаком, как это бывает в случае несеминомы [4]. В литературе опубликованы результаты лечения примерно 100 больных внегонадной семиномой средостения, что не позволяет провести рандомизированные исследования по сравнению эффективности лучевой терапии и химиотерапии. Литературные данные и наш собственный опыт показывают, что проведение 3-4 курсов химиотерапии комбинациями с включением цисплатина и этопозида является эффективным и возможно оптимальным методом лечения [5].

Выбор тактики лечения внегонадной забрюшинной семиномы и семиномы яичка с метастазами в забрюшинные лимфоузлы одинаков и зависит от размеров опухолевого поражения. При размерах менее 5 см предпочтение отдается проведению лучевой терапии, при больших размерах опухоли в забрюшинном пространстве проводится индукционная химиотерапия. В группе больных внегонадной семиномой забрюшинного пространства самостоятельные рандомизированные исследования не проводились, и эти больные, как правило, включались в исследования вместе с больными метастатической тестикулярной семиномой.

Ретроспективный анализ показывает, что проведение больным внегонадной семиномой лучевой терапии на первом этапе в последующем уменьшает частоту полных регрессий и возможность проведения полноценной химиотерапии в случае прогрессирования заболевания [7,8]. Поэтому химиотерапия является более популярным методом для лечения больных внегонадной забрюшинной семиномой, чем радиотерапия.

Таким образом, прогноз больных с внегонадной семиномой существенно не отличается от прогноза при тестикулярной метастатической семиноме. Терапией выбора является проведение комбинированной химиотерапии с включением цисплатина и этопозида. Проведение лучевой терапии на первом этапе сопровождается высокой частотой рецидивирования и тенденцией к худшей выживаемости больных и поэтому не рекомендуется к использованию в этом качестве.

Внегонадные несеминомные герминогенные опухоли.

Всем больным с впервые выявленной внегонадной несеминомной герминогенной опухолью лечение следует начинать с проведения комбинированной химиотерапии с включением цисплатина. Обычно в момент постановки диагноза у этих больных имеется большая опухолевая масса и выраженные симптомы болезни, что предопределяет их попадание в группу плохого прогноза. Сегодня у больных герминогенными опухолями с плохим прогнозом по классификации IGCCCG в исследовательских целях изучается целесообразность проведения высокодозной химиотерапии. (Motzer RJ: III фаза рандомизированного исследования по сравнению комбинации PEB и PEB с последующей высокодозной химиотерапией карбоплатином, этопозидом и циклофосфаном в сочетании с гемопоэтическими факторами у больных герминогенными опухолями с плохим и промежуточным прогнозом, протокол MSKCC-94076). Стандартной химиотерапией для таких больных считается проведение 4 курсов комбинацией PEB (цисплатин, этопозид и блеомицин). В Германии подобные больные включаются в исследования по изучению высокодозной химиотерапии с последующим восстановлением кроветворения стволовыми клетками периферической крови. Попытка оперативного удаления опухоли на первом этапе редко бывает успешной. Поэтому хирургический метод используется для удаления оставшихся после химиотерапии образований в случае нормализации опухолевых маркеров. Больные с рецидивами заболевания после ранее проведенной индукционной химиотерапии, особенно при наличии внегонадной средостенной опухоли, имеют крайне неблагоприятный прогноз и являются кандидатами для высокодозной химиотерапии [9-13]. Больные с забрюшинной локализацией внегонадной опухоли имеют лучший прогноз по сравнению со средостенной. В скором времени будет доступен анализ результатов терапии, клинических и прогностических характеристик больных внегонадными герминогенными опухолями, проведенный совместно 11 центрами.

Внегонадная несеминомная опухоль средостения ассоциирована с развитием гематологических новообразований и синдромом Клайнфельтера, что подчеркивает ее уникальность (14,15,16). С тех пор как в 1975 г. была обнаружена взаимосвязь средостенных внегонадных опухолей с гематологическими нарушениями, в литературе описано более чем 70 случаев подобной патологии. Гематологические нарушения, связанные с внегонадной несеминомной опухолью средостения в основном характеризуются нарушениями в мегакариоцитарном ростке с развитием острого миелоидного лейкоза М7 (острый мегакариобластный лейкоз) и миелодиспластического синдрома с дефектными мегакариоцитами. Средний интервал между диагнозом герминогенной опухоли и развитием гематологических нарушений короткий и составляет 6 месяцев. Гематологические неоплазии протекают очень агрессивно, и больные умирают либо до начала терапии, либо в процессе ее проведения при резистентности к лечению, либо вскоре после окончания в связи с короткой ремиссией и последующим прогрессированием. Больные с нарушениями тромбоцитарного ростка имеют чуть лучший прогноз [16]. Средняя продолжительность жизни таких больных составляет от 1 до 6 месяцев.

Недавно были проанализированы результаты лечения 600 больных внегонадными герминогенными опухолями, получавших лечение с включением препаратов платины [14]. Этот анализ наглядно продемонстрировал, что только у больных внегонадными герминогенными опухолями средостения развиваются гематологические нарушения. Частота лейкемии в этой группе больных составляет 6%. Не удалось обнаружить факторы, которые бы предсказывали развитие лейкемии у больных внегонадными опухолями за исключением средостенной локализации и наличия эндодермального синуса или тератокарциномы в первичной опухоли. Не понятно, почему у каждого семнадцатого больного с внегонадной несеминомной опухолью средостения развивается острый лейкоз? Основываясь на цитогенетических исследованиях, обнаруживших i(12p) и в лейкемических клетках, можно предположить, что острый лейкоз и герминогенная несеминомная опухоль средостения происходят из одной клетки-предшественника.

Список литературы.

1. Collins, DH and Pugh RCB. classification and frequency of testicular cancer. Brit J Urology 1964; 36(suppl 1): 1-11

2. Willis RA. Borderland of embryology and pathology. 2nd ed. Washington : Butterworth and Co., Ltd., 1962:442.

3. Friedman, NB. The function of primordial germ cell in extragonadal tissue. Int J Androl 1987; 10:43-9

4. Fizazi K, Culine S, Droz JP, et al. Initial management of primary mediastinal seminoma: radiotherapy or cisplatin-based chemotherapy? Eur J Cancer 34:347-352, 1998

5. Bokemeyer C, Hartmann JT, Droz JP, et al. Management of extragonadal seminoma — results of a multicenter analysis of 104 patients. Eur J Cancer (1999) 35(suppl. 4): S342 (abstr. 1383)

6. Hartmann JT, Kanz L, Bokemeyer C. Diagnosis and treatment of patients with testicular germ cell cancer. Drugs (1999) 58: 257-81

7. Motzer RJ, Bosl GJ, Geller NL, et al. Advanced seminoma: the role of chemotherapy and adjunctive surgery. Ann Intern Med 108:513-518, 1988

8. Logothetis CJ, Samuels ML, Selig DE, et al. Chemotherapy of extragonadal germ cell tumors. J Clin Oncol 3:316-325, 1985

9. Williams SD, Birch R, Einhorn LH, et al. Treatment of disseminated germ-cell tumors with cisplatin, bleomycine and either vinblastin or etoposide. N Engl J Med 316:1435-40, 1987

10. Saxman SB, Nichols CR, Einhorn LH, et al. Salvage chemotherapy in patients with extragonadal nonseminomatous germ cell tumors: The Indiana University Experience. J Clin Oncol 12: 1390-93, 1994

11. Beyer J, Kramar A, Mandanas R, et al. High-dose chemotherapy in germ cell tumors: A multivariate analysis of prognostic valuables. J Clin Oncol 14:2638-45, 1996.

12. Loehrer J Sr, Gonin R, Nichols CR, et al. Vinblastine plus ifosfamide plus cisplatin as initial salvage therapy in recurrent germ cell tumors. J Clin Oncol 16 2500-2504, 1998.

13. Nichols CR, Saxman SB, Wiliams SD, et al. Primary mediastinal nonseminomatous germ cell tumors: A modern single-institution experience. Cancer 65: 1641-46, 1990

14. Hartmann JT, Nichols CR, Droz J-P, et al. Hematologic disorders associated with primary mediastinal nonseminomatous germ cell tumors. J Natl Cancer Inst 92:54-61, 2000

15. Nichols CR, Heerema NA, Palmer C, et al. Klinefelter’s syndrome associated with mediastinal germ cell neoplasms. J Clin Oncol 5:1290-1294, 1987

16. Nichols CR, Hoffman R, Einhorn LH, et al. Hematologic malignancies associated with primary mediastinal germ-cell tumors. Ann Intern Med1985;102:603-609.

Лечение опухолей средостения новейшими технологиями

Несмотря на то, что частота выявления опухолей средостения составляют всего 1% среди всех онкологических заболеваний, 80% подобных опухолей являются злокачественными. Кроме того, чаще всего опухоли средостения диагностируют работоспособного населения: молодых людей и людей среднего возраста.

Причины возникновения опухолей средостения

Опухоли средостения могут быть как злокачественными, так и доброкачественными. Их структура может быть очень разной, а причина возникновения пока неясна. Ученые выделяют несколько факторов, которые могут способствовать появлению опухоли:

• неблагоприятные факторы окружающей среды,

• курение,

• избыточное употребление алкогольных напитков,

• воздействие радиации,

• контакт с некоторыми химикатами,

• хронические воспалительные заболевания органов в области средостения,

• заболевание определенными типами вирусов, которые могут вызывать рак.

Хотя пока не было доказано, что человек может иметь генетическую предрасположенность к опухолям средостения, у многих пациентов часто есть родственники, перенесшие подобное заболевание.



Симптомы

Симптомы опухолей средостения различаются в зависимости от их расположения, размеров и стадии заболевания. Заболевание может маскироваться под многие другие патологии сердца и легких:

• кашель,

• одышка,

• боли в грудной клетке,

• дискомфорт при глотании или невозможность глотать,

• отек шеи, головы, рук и лопаток,

• головная боль

• нарушения сердечного ритма.

В случае, если опухоль достигает значительных размеров, она сдавливает соседние органы, и в результате появляются одышка, значительные отеки, учащенное сердцебиение и острая выраженная боль в груди, а кожа больного приобретает синюшный оттенок.

Рост и стадии заболевания

Опухоли средостения – очень разнородная группа онкологических заболеваний: в этой области встречается до ста различных видов опухолей. В зависимости от пораженного органа проявляются различные симптомы, а опухоль разрастается с различной скоростью. Наиболее часто встречаются в этой области новообразования из нервной ткани и половых клеток, реже – опухоли железы, отвечающей за клеточный иммунитет человека (тимуса или вилочковой железы), и лимфатической ткани. Совсем редки опухоли мягких тканей (например, жировой и мышечной), плевры и кисты. Так как 80% новообразований в этой анатомической области злокачественные, часто среди опухолей средостения встречаются метастазы.

Диагностика

В диагностике опухолей средостения используют следующие методы:

• Развернутый анализ крови.

• Пункция костного мозга (забор небольшого количества спинномозговой жидкости с помощью толстой иглы) с последующей миелограммой (изучением клеточного состава полученной жидкости).

• Реакция с туберкулиновым антигеном (лабораторный метод, который позволяет установить стал ли туберкулез одной из причин заболевания).

• Реакция Вассермана (лабораторный метод, который позволяет установить стал ли сифилис одной из причин заболевания),

• Лабораторное определение маркеров опухоли (уникальные белки, которые появляются в крови только если в организме есть определенный тип новообразования).

• Рентген грудной клетки и КТ позволяют определить расположение опухоли и выдвинуть предположение о ее происхождении и стадии, на которой находится опухолевый процесс.

• КТ сосудов средостения позволяет уточнить стадию заболевания, выявить наличие метастазов и получить представление о потенциальном исходе заболевания.

• МРТ особенно важно в постановке диагноза, если опухоль имеет сосудистую природу, так как позволяет рассмотреть всю область средостения и увидеть расположение каждого органа и сосуда в трехмерной перспективе.

• ПЭТ-КТ возможно является самым сложным методом диагностики опухолей, но он же и самый эффективный, так как позволяет увидеть даже самое маленькое новообразование и метастазы, состоящие всего из нескольких клеток.

• Биопсия – забор небольшого участка пораженной ткани, для того чтобы определить тип опухоли, варианты лечения и прогноз для пациента.

• Видеоторакоскопия – когда диагноз невозможно установить другим способом, врачи проводят небольшую операцию: помещают камеру внутрь грудной клетки пациента под наркозом. Изображение с камеры выводится на экран, и хирург точно видит какой орган поражен опухолью.

Методы лечения

Подавляющее большинство опухолей средостения требует хирургического вмешательства:

• Резектабельные опухоли, то есть те опухоли, которые можно удалить полностью, удаляются хирургами часто вместе с органом, в котором она образовалась, или даже частью соседних органов и тканей.

• Нерезектабельные опухоли, то есть те опухоли, которые по некоторым причинам удалить нельзя, лечат с помощью химиотерапии и лучевой терапии. В том случае, если опухоль уменьшается и появляются показания для ее удаления, хирург проводит операцию.

Операции по удалению опухолей средостения – это сложные оперативные вмешательства, связанные с техническими трудностями из-за того, что все органы средостения расположены компактно и часто срастаются между собой в случае патологии. Из-за этого высок риск задеть соседние ткани, что повлечет за собой тяжелые осложнения. Поэтому в последнее время для удаления опухолей средостения рекомендованы малоинвазивные доступы, такие как лапароскопия и операции с применением хирургического робота da Vinci.

Как работает хирургический робот да Винчи

Работа хирургического робота da Vinci полностью контролируется опытным хирургом через небольшие разрезы размером не более 2 см. Видеокамера эндоскопа, введенная через одно из разрезов, транслирует врачу детальное трехмерное изображение органа. В результате, врач может тщательно спланировать операцию. Хирург управляет инструментами, которые имеют 7 степеней свободы движения, благодаря технологии «EndoWrist» и контролирует их движения внутри тела пациента дистанционно с помощью специальных джойстиков. Проведение операции с использованием робота da Vinci требует высокой квалификации хирурга и специальных навыков.

Преимущества робота да Винчи

Хирургическое лечение опухолей средостения с помощью робота da Vinci помогает:

• Уменьшить повреждение здоровых тканей в ходе операции.

• Снизить интенсивность боли и дискомфорта в постоперационный период.

• Свести к минимуму кровопотерю и необходимость в переливании крови.

• Минимизировать риск инфицирования и других осложнений.

• Избежать больших разрезов и заметных постоперационных шрамов и рубцов.

• Ускорить реабилитационный период.

• Быстро вернуться к привычной активности.

• Получить высокий результат от проведенного лечения.

Операции опухолей средостения с использованием робота da Vinci являются наиболее эффективными, так как позволяют проводить операции в узком пространстве быстро и точно.

Средостение представляет собой замкнутое пространство, которое содержит множество жизненно важных органов в непосредственной близости друг от друга, что затрудняет доступ и визуализацию внутренних органов. 3-D визуализация с помощью хирургического робота da Vinci позволяет получить картинку высокой четкости, что позволяет эффективно и безопасно отделять новообразования средостения от здоровых органов¹. А так как роботизированная медиастинальная операция проводится через несколько небольших разрезов между ребрами на левой или правой стороне грудной клетки, это приводит к значительно меньшей послеоперационной боли и рубцеванию, чем традиционная полостная операция, которая требует значительного разреза а, при некоторых процедурах, также удаления части грудины².

Операции с помощью робота da Vinci имеют неоспоримые преимущества перед другими видами операций при опухолях средостения, так как эти операции менее травматичны, сокращают срок пребывания пациента в больнице после операции, а шрам после таких операций менее заметен. Также робот-ассистированная хирургия позволяет сохранить большую часть легкого или даже весь орган³.

Как и в отношении любой операции, никто не может гарантировать наличие перечисленных преимуществ в каждом случае, поскольку каждый случай уникален. Пациенты должны обсуждать соответствующие хирургические риски со своими врачами.

Подробнее о хирургических рисках

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Герасимов А. С. Ветеринарный диагностический центр «Прайд», г. Санкт-Петербург.
Средостение (лат. mediastinum) – это пространство между правой и левой плевральными полостями, покрытое медиастинальной плеврой.

Отделы средостения и анатомия

Относительно уровня расположения сердца средостение делят на три отдела:

1. Краниальное средостение. Через него проходят пищевод и трахея, в нем расположены тимус (который имеет значительные размеры у новорожденных, а к возрасту 5–6 мес. происходит инволюция тимуса, он уменьшается до ничтожных размеров), стернальные и краниальные медиастинальные лимфоузлы, многие сосуды и нервы.
2. Среднее средостение (на уровне сердца) в свою очередь делят на три части:
   а) в вентральной части расположен тимус и диафрагмально-перикардиальная связка;
   б) в средней части находится сердце, частично окруженное перикардом;
   в) в дорсальной части лежат аорта и ее ветви, грудной лимфатический проток, корень легких (бифуркация трахеи, легочные вены и артерии, лимфоузлы), непарная вена. На бифуркации трахеи медиастинальная плевра переходит в легочную плевру.
3. Каудальное средостение. В нем проходят аорта, пищевод, грудной лимфатический проток, непарная вена, блуждающий нерв. Отдельная складка средостения справа окружает каудальную полую вену и правый диафрагмальный нерв.

Расположение основных анатомических структур в трех отделах средостения показано на рисунке 1.
Органы средостения окружены жировой клетчаткой, количество которой может сильно отличаться у разных пациентов (рис. 2).
Клетчаточное пространство средостения краниально сообщается с клетчаточными пространствами шеи, а каудально – с клетчаткой забрюшинного пространства.
 
Бранхиогенная, или жаберная, киста (branchiogenous cyst) – это врожденная киста, возникающая из остатков существовавших в эмбриональный период жаберных карманов. Редкая находка, описанная у кошек и собак. Располагается в краниальном средостении или в мягких тканях шеи, выглядит как тонкостенная киста, содержащая жидкость, может достигать значительных размеров. В средостении кисты развиваются из остатков жаберных карманов, из которых формируется тимус (в шее – из других жаберных карманов).

Эмфизема средостения (пневмомедиастинум) – это появление свободного газа в клетчатке средостения.

Газ может попасть в средостение несколькими путями:

1. При перфорации грудного отдела трахеи (например, как осложнение при интубации) или при перфорации грудного отдела пищевода (например, инородным телом).
2. При разрыве альвеол (например, при искусственной вентиляции легких) газ распространяется вдоль легочных сосудов и бронхов, расслаивая окружающую их ткань, и оказывается в средостении.
3. Из расположенных краниальнее клетчаточных и межфасциальных пространств шеи, которые сообщаются с клетчаткой средостения. Нередко при перфорации глотки, гортани или шейного отдела трахеи (например, при ранениях шеи), газ попадает в окружающие трахею клетчаточные пространства, а по ним мигрирует в средостение. В месте перфорации трахеи может возникать эффект клапана, то есть газ при движении или вдохе легко проникает в окружающие трахею ткани, но не может вернуться из тканей в просвет трахеи, что приводит к накоплению большого количества газа в клетчаточных пространствах. Клетчаточное пространство средостения сообщается с лежащей за диафрагмой забрюшинной клетчаткой, газ может продолжить распространяться в нее с образованием пневморетроперитонеума (рис. 3). Кроме того, газ из средостения может мигрировать в полость перикарда.
4. Бактериальный газ (например, при перфорации пищевода).

Гематома тимуса, гематома средостения
Гематома тимуса (кровотечение из тимуса) описано у молодых собак (в основном в возрасте до 1 года, несколько случаев – у пациентов в возрасте 2–3 лет) как кровотечение из ткани тимуса после травмы или без видимой травмы. После разрыва медиастинальной плевры кровь продолжает поступать в плевральные полости. Гематома развивается быстро, большинство описанных случаев диагностированы посмертно. В качестве одной из возможных причин рассматривают отравление антикоагулянтами.
Кроме того, у собак описаны случаи развития расслаивающей аневризмы аорты. В качестве частой причины развития данного заболевания у собак и диких животных указывают нематоду Spirocerca lupi, которая поражает стенку пищевода. Гематома средостения и гемоторакс могут развиться при разрыве аневризмы.

Реактивная лимфаденопатия
В средостении различают три группы лимфоузлов: стернальные (лежащие непосредственно над первыми сегментами грудины), лимфоузлы краниального средостения (расположены в краниальном средостении выше и каудальнее) и трахеобронхиальные (подковообразный лимфоузел, расположенный сразу за бифуркацией трахеи, и два бронхиальных – справа и слева).

Реактивная лимфаденопатия – это увеличение лимфоузлов, реагирующих на острое или хроническое, региональное или общее воспаление. Такие лимфоузлы на КТ при внутривенном контрастировании обычно слабо и однородно усиливаются.

Бактериальная или грибковая инфекция может поражать и сами лимфоузлы, в результате чего может сформироваться гранулема или абсцесс лимфоузла. Такие лимфоузлы на КТ при внутривенном контрастировании могут значительно усиливаться по периферии с интактными или неоднородно усиливающимися центральными массами.

Медиастинит
Воспаление средостения развивается при общем инфекционном процессе или при попадании микрофлоры непосредственно в средостение (например, при травме пищевода). На КТ можно выявить уплотнение (отек) жировой клетчатки средостения, появление свободной жидкости и бактериального газа в средостении и увеличение лимфоузлов.

Новообразования (тимома, лимфома, опухоли основания сердца)
Тимомы могут достигать гигантских размеров и смещать прилегающие органы (рис. 4). Распространяясь каудально, они чаще уходят в левую половину грудной клетки. Тимомы, как правило, имеют кистозный центр, содержащий жидкость, и тонкую, мягкотканную стенку, неровную по внутренней границе и неоднородно усиливающуюся при контрастировании. При тимомах может развиваться миастения гравис, которая иногда является причиной мегаэзофагуса. При УЗИ грудной клетки тимома может быть похожа на ткань печени, что в ряде случаев приводит к постановке ошибочного диагноза «диафрагмальная грыжа».
Лимфома в средостении может поражать тимус или лимфатические узлы (рис. 5). Лимфатические узлы при лимфоме увеличиваются во много раз, обычно сохраняя свою форму.
Реже встречаются другие опухоли: карцинома эктопической щитовидной железы, хемодектома, мезенхимальные и прочие опухоли.
Встречаются метастазы в лимфоузлах (например, метастазы опухолей молочной железы или печени в стернальные лимфоузлы, опухолей легких – в бронхиальные и трахеальные лимфоузлы).
КТ с контрастированием позволяет оценить васкуляризацию опухоли (что важно для планирования биопсии и хирургического вмешательства), выявить метастазы. Под контролем КТ можно провести тонкоигольную биопсию или core-биопсию.

Пищевод
Пищевод хорошо визуализируется на КТ при наличии газа в его просвете. При необходимости газ вводят искусственно (инсуффляция просвета пищевода).
Общие и локальные расширения просвета пищевода хорошо определяются на КТ. Возможны ошибки при диагностике стриктур и сужений на КТ, поэтому необходимо подтверждать такие находки эндоскопически (эзофагоскопия).

Эзофагит можно заподозрить на КТ при наличии локального утолщения стенки пищевода.
Опухоли пищевода определяются как массы, связанные со стенкой пищевода.
На КТ-ангиографии можно выявить варикоз пищеводных вен (при повышении давления в системе воротной вены).

Параэзофагеальная эмпиема (абсцесс, киста)
В каудальном средостении, вентральнее аорты, справа от пищевода, расположена серозная средостенная полость (в зарубежной литературе она может называться infracardiac bursa или Sussdorf’s space). Эта полость может воспалиться со скоплением выпота, также из нее может образовываться асептическая киста (рис. 6). Возможными путями инфицирования считают контакт с воспаленными каудальной и добавочной долями правого легкого, миграцию инородных тел из легких (ости злаков), миграцию инородных тел из пищевода, гематогенный путь. У собак с этой патологией часто обнаруживают долевую пневмонию каудальной/добавочной долей правого легкого или медиастинит, но не выявляют патологических изменений в пищеводе.

 
Обструкция вен и артерий – полное или частичное закрытие просвета сосуда, нередко встречающееся при опухолях (опухолевый тромб или компрессия). Если имеется нарушение кровотока в магистральной вене, при КТ-ангиографии обычно хорошо визуализируется не только отсутствие кровотока в участке сосуда, но и образовавшиеся коллатерали (рис. 7). 
 
Грудной лимфатический проток проходит через все средостение (по нему лимфа из каудальной половины тела попадает в переднюю полую вену) и обычно состоит из нескольких ветвей. Для его визуализации (как правило, это требуется при планировании операций по поводу хилоторакса) проводят лимфографию, то есть вводят рентгеноконтрастный препарат в просвет протока (местом введения может быть лимфатический сосуд брыжейки, паренхима семенника, толща мякиша тазовой конечности).

Литература:

1. Wisner E. R., Zwingenberger A. L. Atlas of small animal computed tomography and magnetic resonance imaging. Wiley-Blackwell, 2015.
2. Brockman D. J., Puerto D. A. Pneumomediastinum and pneumothorax. In: King L. G., ed. Respiratory Disease in Dogs and Cats. 1st ed. St. Louis, Missouri: Saunders, 616–624, 2004.
3. Macklin C. C. Transport of air along sheaths of pulmonic blood vessels from alveoli to mediastinum: Clinical implications. Arch Intern Med, 64: 913, 1939.
4. Gendron K., McDonough S. P., Flanders J. A., Tse M., Scrivani P. V. The pathogenesis of paraesophageal empyema in dogs and constancy of radiographic and computed tomography signs are linked to involvement of the mediastinal serous cavity. Vet Radiol Ultrasound, Mar, 59(2), 2018.
5. Day M. J. Review of thymic pathology in 30 cats and 36 dogs. Journal of Small Animal Practice, 38: 393–403, 1997.
6. Waldrop J. E., Stoneham A. E., Tidwell A. S., Jakowski R. M., Rozanski E. A., Rush J. E. Aortic dissection associated with aortic aneurysms and posterior paresis in a dog. J Vet Intern Med, Mar-Apr, 17(2): 223–9, 2003.
7. Miguel A., Rinas M. A., Nesnek R., John M., Kinsella J. M., DeMatteo K. T. Fatal aortic aneurysm and rupture in a neotropical bush dog (Speothos venaticus) caused by Spirocerca lupi. Vet Parasitol, Oct 14; 164(2–4): 347–9, 2009.
8. Gabor L. J., Malik R., Canfield P. J. Clinical and anatomical features of lymphosarcoma in 118 cats. Aust Vet J, 76: 725–732, 1998.
9. Scherrer W., Kyles A., Samii V., Hardie E., Kass P., Gregory C. Computed tomographic assessment of vascular invasion and resectability of mediastinal masses in dogs and a cat. N Z Vet J, 56: 330–333, 2008.
10. Yoon J., Feeney D. A., Cronk D. E., Anderson K. L., Ziegler L. E. Computed tomographic evaluation of canine and feline mediastinal masses in 14 patients. Vet Radiol Ultrasound, 45: 542–546, 2004.
11. Tidwell A. S., Johnson K. L. Computed tomography-guided percutaneous biopsy in the dog and cat: description of technique and preliminary evaluation in 14 patients. Vet Radiol Ultrasound, 35: 445–456, 1994.
12. Myers M., Scrivani P. V., Simpson K. W. Presumptive non‐cirrhotic bleeding esophageal varices in a dog. J Vet Intern Med. Sep-Oct, 32(5): 1703–1707, 2018.

Дифференциальная диагностика лимфом средостения

Опухоли средостения (тимомы, карциномы тимуса, нейроэндокринные, герминогенные опухоли и др.) составляют менее 1% всех опухолей человека. Большая часть из них – это лимфопролиферативные заболевания.

Лимфомы средостения возникают, как правило, у людей молодого возраста и являются высококурабельным заболеванием при своевременной и точной постановке морфологического диагноза, только на основании которого возможен подбор оптимального лечения.

Манифестация болезни происходит в виде появления медиастинальной массы, локализованной в переднем, верхнем или среднем средостении.

У большинства пациентов наблюдаются симптомы, вызванные наличием медиастинального образования:

• одышка
• общая слабость
• боль в груди
• кашель
• синдром компрессии верхней полой вены
• cимптомы интоксикации– B-симптомы (лихорадка выше 38 °С, профузные ночные поты и потеря массы тела более 10% в течение 6 месяцев) наблюдаются менее чем у половины пациентов

Существуют объективные трудности клинической и морфологической диагностики опухолей средостения, особенно лимфоидной природы. Получить диагностический материал сложно, для этого используют различные виды биопсий, но полученный материал зачастую небольшого объема и деформирован. Помимо малого количества и деформации материала, что само по себе затрудняет морфологическую диагностику, лимфомы средостения демонстрируют значительную вариабельность гистологических и цитологических изменений, что влечет за собой необходимость выполнения иммуногистохимического исследования во всех случаях (рис.8,9).

При поражении органов средостения рентгенологическая и клиническая картина неспецифичны (рис.1), только развернутый гистологический диагноз позволяет определиться с тактикой и подобрать эффективную терапию.

Спектр лимфом, возникающих в средостении, широк (рис.2,3,4,5,6,7), чаще всего это:

• лимфома Ходжкина
• первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома,
• диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома
• медиастинальная лимфома серой зоны
• индолентные неходжкинские лимфомы
• Т-клеточные лимфомы

Новообразования средостения | Клиническая больница №122 имени Л. Г.Соколова Федерального Медико-Биологического Агентства

Средостение — пространство в грудной клетке между легкими, в котором находится сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод, вилочковая железа (тимус), лимфатические узлы.

Новообразования средостения (опухоли и кисты средостения) — это группа разнородных по своему происхождению доброкачественных и злокачественных образований, объединенных общей локализацией и похожими симптомами.Наиболее часто встречающиеся образования средостения — это тимомы, кисты, опухоли, нейрогенного происхождения и лимфомы. Саркоидоз, туберкулез, другие заболевания могут вызывать увеличение лимфатических узлов средостения.

Симптомы зависят от локализации, размера и образования. Часто заболевание протекает бессимптомно, и новообразование является случайной находкой при рентгенографическом исследовании или компьютерной томографии грудной клетки. Например, при опухолях тимуса, называемых тимомами, симптомов может не быть совсем, а может развиться нервно-мышечное заболевание — миастения. Могут появляются — неспецифические симптомы — слабость, недомогание, похудание, небольшое повышение температуры тела. Может отмечаться боль в грудной клетке.

Существуют симптомы, связанные со сдавливанием соседних органов. Например, при сдавливании верхней полой в появляются одутловатость лица, головная боль, одышка в горизонтальном положении. Больные не могут выполнять работу, связанные с наклонами вперед. При сдавливании трахеи наблюдаются кашель, одышка, шумное, затрудненное дыхание; при сдавливании пищевода — затруднение глотания.

Компьютерная томография выполняется всем пациентам с новообразованиями средостения и позволяет точно определить их размер, локализацию и соотношение с другими тканями, а также возможность хирургического лечения образования. Иногда для повышения точности и оценки взаиморасположения с другими и тканями применют рентгеноконтрастных веществ. Используются также Ангио-КТ, МРТ , УЗИ .

Иногда для уточнения природы новообразования и, соответственно, определения лечебной тактики необходимо получить участок для гистологического исследования. Мы не сторонники игловой биопсии операбильных опухолей. Такая процедура практически никогда не отменяет необходимости хирургического лечения, а значит бесполезна.

С другой стороны, при неудалимых опухолях следует получить материал для гистологического исследования наименования травматичным способом:
— игловая биопсия образования — выполняется под контролем УЗИ, КТ, рентгеноскопии.
— диагностическая торакоскопия.

Основным методом лечения новообразований средостения является хирургический.Вид операции зависит от локализации и размера опухоли. Когда это возможно, мы выполняем операции через небольшие разрезы (видеоассистированные или торакоскопические операции). Такие вмешательства значительно менее травматичны и сокращены сроки выздоровления и пребывания в стационаре.

Руководитель нашей торакальной службы, В. Г. Пищик является признанным европейским экспертом по лечению новообразований средостения, особенно торакоскопическим способом. Этому вопросу посвящена его докторская диссертация. Лимфомы и герминогенные опухоли не требуют операции и хорошо поддаются химио-лучевой терапии.

Центр торакальной хирургии

Диагностика и лечение опухолей средостения

->

Юрий Владимирович ЧИКИНЕВ ^1,2 , Евгений Александрович ДРОБЯЗГИН ^1,2,3 , Ольга Юрьевна АНИКЕЕВА ^1,3 , Евгений Сергеевич ПОЛОВНИКОВ ^1,3 , Александр Сергеевич КУДРЯВЦЕВ ² А БЕРОВ, Инесса ^1,2 , Георгий Николаевич ЧАГИН ²

¹ ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России 630117, г. Алматы, ул.Новосибирск, Красный пр., 52

² ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница 630087, г. Алматы, ул. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130

³ ФГБУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Минздрава России 630055, г. Москва, ул. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15

ВВЕДЕНИЕ

С целью оценки встречаемости гистологических типов средостения для жителей Новосибирской области, возможностей различных видов оперативных вмешательств при данной патологии и безопасного анестезиолого-реанимационного сопровождения проанализированы данные операций 141 пациента с опухолью средостения.Опухоли переднего средостения были у 130 человек, заднего средостения — у 10, переднего и заднего средостения — у 1. Интраоперационные осложнения возникли у 2 пациентов (кровотечение при ранении сосудов средостения), в послеоперационном периоде — у 16. Умерло 4 человека. В большинстве случаев удаленные опухоли представляли собой тимомы (опухоли вилочковой железы).

Ключевые слова : опухоли средостения, тимома, миастения, торакоскопия при опухолях средостения, лечение опухолей средостения, анестезия при операциях на средостении.

Чикинев Ю.В. — д.м.н., проф., Зав. кафедрой госпитальной и детской хирургии лечебного факультета, e-mail: chikinev@inbox. ru

Дробязгин Е.А. — д.м.н., доцент кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета, торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии, ведущий научный сотрудник центра онкологии и радиохирургии, e-mail: [email protected]

Аникеева О.Ю. — к.м.н., зав. отделением радиотерапии, ассистент кафедры онкологии лечебного факультета, электронная почта: o_anikeeva @ nricp.ru

Половников Е.С. — к.м.н., руководитель центра онкологии и радиохирургии, ассистент кафедры онкологии лечебного факультета, e-mail: [email protected]

Кудрявцев А.С. — торакальный хирург отделения радиотерапии, e-mail: [email protected] Беркасова И.В. — к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии, e-mail: [email protected] Чагин Г.Н. — врач-хирург отделения торакальной хирургии

Опухоли средостения в диагностике и лечении, поскольку часто имеют длительный бессимптомный период роста и клинические проявления в виде компрессии органов средостения при больших размерах опухоли [2–4, 8, 11]. Так называемый медиастинальный компрессионный синдром представляет серьезную проблему для ведения периоперационного периода, поскольку сопряжен прежде всего с угрожающей трахеобронхиальной обструкцией, увеличивая анестезиолого-операционный риск [11]. Различают несколько типов опухолей в зависимости от типа ткани, из которых они могут развиваться: эпителиальные мезенхимальные, лимфопролиферативные, нейрогенные и герминоклеточные опухоли [2, 4, 5, 8, 11, 14, 17]. С учетом гистогенеза опухолей возможно возникновение более ста их морфологических вариантов.В то же время топография сердца, крупных сосудов, трахеи, пищевода не позволяет произвести точную дооперационную диагностику, верифицировать диагноз и определить лечебную тактику. Точных данных о частоте встречаемости различных новообразований средостения в настоящее время нет. Согласно данным ряда авторов [8, 12], она составляет 2 случая на 1 миллион населения, или 0,5–7% от всех опухолей. Наибольший удельный вес из общего количества опухолей данной локализации имеют тимомы и загрудинный зоб [9, 12, 13, 16]. Из классических исследований хорошо известно, что клиническая диагностика новообразований средостения крайне затруднительна [2, 5, 6, 18], а частота отдельных симптомов, описываемая различными авторами, варьирует от 20 до 80% [2, 4, 18]. Не в полной мере оправдались надежды, возлагавшиеся на компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), безусловно, расширившие диагностические возможности [9, 12, 15], однако не позволяющие выбрать метод лечения каждого конкретного больного [14].Именно поэтому большинство исследователей считает, что установление заключительного диагноза только после морфологической верификации [3, 14, 18]. Доступ и объем оперативного вмешательства не всегда может быть определен по данным проведенных исследований и меняется при выполнении ревизии средостения и оценки размеров опухоли и ее связи с окружающими структурами [7, 8]. В связи с вышеизложенным анестезиологом стоит перед пациентами сложной проблемы жизнеобеспечения, в частности, выбора препаратов для анестезии с учетом наличия у ряда пациентов миастенического синдрома, точек сосудистого доступа и поддержания адекватной вентиляции легких при медиастинальном компрессионном синдроме. Практически обстоятельство усложняется тем, что проявляет себя пациентами расстройства дыхания, но возможно развитие асфиксии, не поддающейся устранению обычными методами интенсивной терапии [1, 10].

Цель исследования — оценка встречаемости различных типов патентов в различных средостении в Новосибирской области, возможностей различных видов оперативных вмешательств при данной безопасной анестезиолого-реанимационного сопровождения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного Новосибирского медицинского государственного университета в отделении торакальной хирургии Государственной ной Новосибирской областной клинической больницы и отделении радиохирургии и онкологии Новосибирского НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина в период с 1995 по 2013 г. на лечении находился 141 пациент с новообразованиями средостения (49 мужчин и 92 женщины) в возрасте от 13 до 78 лет (в среднем 47,3 года).Все пациенты были жителями Новосибирской области.

В основном больные (125 человек) поступали в лечебные учреждения с установленным диагнозом для оперативного лечения, 16 госпитализированы в стационар для дообследований и определения тактики лечения.

У 37 пациентов с опухолями средостения (26,24%) были жалобы на слабость, кашель, подъем температуры тела, боли в грудной клетке, одышку в покое, усиливающуюся при физической нагрузке, отечность верхней половины туловища, верхних конечностей, лица.Эти жалобы заставили обратиться к медицинской помощи самостоятельно. У большинствапациентов (104 случая) опухоль средостения выявлялась случайно при прохождении очередного медицинского осмотра при выполнении рентгено- или флюорографического исследования органов грудной клетки.

Признаки миастенического синдрома, проявляющиеся различной степенью мышечной слабости и требующимися пациентами антихолинэстеразных препаратов (калимин, прозерин) или глюкокортикостероидных гормонов, были у 63 пациентов (44,68%).

При выполнении проведенного вмешательства общую ингаляционную анестезию наоснове севорана в стандартной рекомендации 1 МАК — 50 с введением наркотических анальгетиков (фентанил). Миоплегию осуществляли с помощью миорелаксанта рокурония бромида (Эсмерон®, Schering-Plough, США) для устранения остаточной нейромышечной блокады использовали антагонист рокурония бромида сугаммадекс (Брайдан®, Schering-Plough). Проходимость дыхательных путей и однолегальных вентиляций при торакоскопических оперативных вмешательствах обеспеченияли интубацией трахеи двухпросветной эндотрахеальной трубкой.

При рентгенографии органов грудной клетки у 104 пациентов (73,8%) выявлены признаки объемного образования средостения: изменение формы средостения, сглаживание дуг по контурам, образующим сердце и крупные сосуды, появление дополнительных теней. Цель более точной оценки локализации, размеров образования, сдавления или прорастания соседних органов 125 пациентамли МРТ или КТ исследование органов грудной клетки. При наличии синдрома верхней полой вены, явного дыхательной недостаточности, подозрении на сдавление и прорастание трахеи и главных бронхов в обязательном порядке фибротрахеобронхоскопию (67 пациентов). Распределение пациентов в зависимости от локализации патологического процесса в средостении в табл. 1.

Локализация опухоли в средостении

Локализация	Число пациентов
	n	%
Переднее средостение	130	92,2
Заднее средостение	10	7,1
Переднее и заднее средостение	1	0,7
Всего	141	100,0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Крайне тяжелое состояние потребовало предоперационной подготовки в условиях реанимации и интенсивной терапии у шести (4,2%) пациентов.Оперативные вмешательства выполнялись всем пациентам и были использованы на полное или частичное удаление опухоли либо биопсией новообразования с целью его гистологической верификации для проведения последующего лечения. Сведения о способе доступа у пациентов с опухолями средостения в табл. 2. Выбор доступа зависел от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса, результатов КТ или МРТ исследования средостения.

Оперативный доступ при опухолях средостения

Вид операции	Число пациентов
	n	%
Полная продольная стернотомия	51	36,2
Частичная продольная стернотомия	17	12,1
Торакотомия	18	12,8
Торакотомия с частичной стернотомией	1	0,7
Раскладушка-доступ	1	0,7
НДС-вмешательство	3	2,1
Торакоскопия	49	34,8
Цервикотомия	1	0,7
Итого	141	100

При локализации опухоли только в переднем средостении предпочтение отдавалось частичной или полной продольной стернотомии (до 2006 г. ), при локализации в переднем средостении с «выстоянием» в одну из плевральных полостей — торакотомии со стороны наибольшего выстояния опухоли. Такой, по нашему мнению, предпочтительней использовать при возможном врастании или прорастании легочной ткани и сосудов корня легкого с целью определения возможной резектабельности. Кроме того, при необходимости его легко трансформировать поперечной стернотомией или раскладушкой-доступ.

Анестезиологическое сопровождение данных оперативных вмешательств осуществляли с учетом признаков медиастинального компрессионного синдрома.При наличии признаков синдрома верхней полой вены для обеспечения сосудистого доступа установлены центральный венозный катетер в бедренную вену. Признаки компрессии или с повреждением трахеобронхиального положения у 29 пациентов по результатам МРТ органов грудной клетки, фибробронхоскопии или клинических признаков вентиляционных нарушений (ортопоноэ, сухой кашель, усиливающийся положение на спине, одышка) являлись показанием для интубации трахеи армированной эндотрахе трубкой под местной анестробезией помощи в условиях седации с последующим общей ингаляционной анестезии на основе севорана или тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Интубационная трубка должна быть заведена за зону сдавления опухолевым образованием, при первой необходимости — в свободных от бронх с однолегочной искусственной вентиляции легких.

Начало с 2006 г. в клинике начала широко использовать торакоскопия, уменьшило стернотомий как более травматичного доступа. При небольших новообразованиях средостения (до 10 см), отсутствии сращений с сосудами средостения и корня, легкого для удаления, мы применяли торакоскопические вмешательства.В случае невозможности удаления опухоли и необходимости использования матери- из опухоли средостения также использовали данный вид операции. Сведения об объеме оперативного вмешательства в табл. 3. Полностью удалить опухоль удалось у 56 пациентов при стернотомии, у 16 ​​- при торакотомии, у 35 — при торакоскопии, у одного — при двухплевральном доступе, у одного — при цервикотомии и у трех — при ВАТС-вмешательстве. Частичное удаление из стернотомного доступа осуществлено у трех пациентов и у пяти — при использовании торакотомного доступа.

Следует отметить, что не во всех случаях КТ позволила получить полноценную картину распространения опухолевого процесса, поскольку исследование выполнялось без контрастирования сосудов. В частности, в 15 наблюдениях (10,6%) объем вмешательства был изменен до диагностического (2 случая) или, наоборот, расширен (13 человек), в последнем случае — помощь прорастания или врастания опухоли в сосуды корня легкого, перикард, легочную ткань или грудную стенку.

Объем оперативного вмешательства при опухолях средостения

Вид операции	Число пациентов
	n	%
Полное удаление опухоли	114	74,0
Частичное удаление опухоли	8	5,2
Биопсия опухоли	19	12,3
Резекция перикарда	4	2,6
Пульмонэктомия	3	1,9
Резекция легкого	2	1,3
Стентирование пищевода	1	0,6
Протезирование сосудов средостения	2	1,3
Иссечение грудной стенки	1	0,6
Итого	154	100

Примечание . Части пациентов выполнялось несколько вмешательств.

При применении торакоскопии в трех случаях была произведена конверсия, причинами которой служили ранение верхней полой вены при выделении опухоли, врастании ее в грудную стенку или ткань легкого. Во всех случаях выполнена торакотомия слева. Еще в одном наблюдении в процессе удаления опухоли переднего средостения из торакотомного доступа произошло повреждение артерии из-за прорастания ее опухолью. Как и в случае повреждения верхней полой вены, выполнено протезирование поврежденного сосуда синтетическим протезом.В обоих наблюдениях врастание опухоли в стенку сосуда не было подтверждено данными компьютерного исследования органов грудной клетки.

Пульмонэктомия выполнена трем пациенту (2,1%) наряду с удалением опухоли. Необходимость в пульмонэктомии при вмешательстве возникла при прорастании сосудов корня легкого опухолью (один пациент), врастании ткани легкого и компрессии легочной ткани (2 случая). В одном наблюдении вмешательство было закончено торакостомией из-за выраженной диффузной кровоточивости грудной стенки и неуверенности в стойком гемостазе. Стентирование пищевода нитиноловым полностью покрытым стентом с антирефлюксным клапаном выполнено пациентке с гигантской диафрагмой заднего средостения, распространяющейся от верхней апертуры грудной клетки до средней и компрессией пищевода в средней и нижней трети c дисфагией.

В послеоперационном периоде осложнения возникли у 16 ​​пациентов (11,3%): у четырех человек (2,8%) произошло нагноение послеоперационной раны, у пяти (3,5%) — миастенический криз, у трех (2,1%) — пневмония, у двух (1,4%) — внутриплевральное кровотечение, у двух (1,4%) — остеомиелит грудины, передний медиастинит.Лечение миастенического криза осуществлялось в условиях реанимации. Во всех случаях удалось стабилизации состояния. Внутриплевральное кровотечение возникло через 12 и 24 ч после выполненного оперативного вмешательства, его являлись сосуды грудной стенки. Проведена реторакотомия, кровотечение остановлено. При наличии медиастинита всем пациентам выполнялось снятие швов, ревизия и дренирование переднего средостения.

Летальный исход у четырех пациентов (2,8%), его причиной послужили прогрессирование полиорганной недостаточности на фоне пневмонии (3 случая) и прогрессирование основных заболеваний (лимфома с остеомиелитомны и передним медиастинитом, один случай).

Морфология опухолей переднего средостения представлена ​​в табл. 4. В переднем средостении, на долю которого пришла самая большая часть неоплазий, присутствовали самые разнообразные по гистологическому строению опухоли.

В основном это были тимомы и лимфомы, в единичных случаях — тератома, лимфогранулематоз, саркоидоз, киста вилочковой железы, тимолипома, болезнь Кастельмана. У одного пациента с опухолью в переднем и заднем средостении по данным гистологического исследования получена лимфома.При патоморфологическом исследовании удаленных опухолей заднего средостения почти вся патология представлена ​​опухолями периферической нервной системы (невриномы), лишь в одном наблюдении обнаружена лимфома.

Морфология удаленных опухолей переднего средостения

Вид опухоли	Число пациентов
	n	%
Лимфогранулематоз	4	3,1
Тератома	4	3,1
Тимома	89	67,9
Тимолипома	1	0,8
Гиперплазия вилочковой железы	10	7,6
Киста вилочковой железы	1	0,8
Болезнь Кастельмана	1	0,8
Саркоидоз	2	1,5
Эктопия щитовидной железы в средостение	1	0,8
Лимфома	18	13,7
Итого	131	100,0

ВЫВОДЫ

Данные по встречаемости опухолей средостения на территории Новосибирской области и их гистологической структуре согласуются с данными литературы.

Появление специфического симптомокомпса при опухолях средостлекения указывает на прогрессирование заболевания и может служить признаком нерезектабельности опухоли.

Обязательным в предоперационном обследовании данной категории пациентов должно быть исследование органов грудной клетки с контрастированием.

Тактика лечения пациента и выбор оперативного доступа должны строиться на основании данных проведенного дообследования и являются индивидуальными.

Анестезиолого-реанимационное сопровождение необходимо проводить с учетом особенностей нарушения: наличия миастенического или медиастинального компрессионного синдромов. Для обеспечения проходимости путей и вентиляции в течение операции при угрозе возникновения компрессионного синдрома необходимо выполнять интубацию при помощи фибробронхоскопа дыхания под местной анестезией с седацией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бойко В.В., Краснояружский А.Г. Новые под ходы к предоперационной борьбе с послеоперационными осложнениями у больных с компрессионным синдромом, обусловленным новообразованием средостения // Междунар. мед. журн. 2009. (4). 58–61.
2. Вишневский А.А., Адамян А.А. Хирургия средостения. М., 1977. 399 с.
3. Гришин Х.А., Бутенко Ф.В., Вашакмадзе Л.А., Лукин В.В. Малоинвазивная хирургия в лечении злокачественных новообразований. Совре-менные тенденции // Эндоскопическая хирургия.2005. (1). 37–38.
4. Дедков И.П., Захарычев В.Д. Первичные новообразования средостения. Киев, 1982. 175 с.
5. Неймарк И.И. Опухоли и кисты средостения.Барнаул, 1981. 196 с.
6. Пищик В.Г., Яблонский П.К. Алгоритмы диф ференциальной диагностики новообразований средостения // Вестн. СПб. ун-та. 2008. (2). 101–108.
7. Яблонский П.К., Пищик В.Г. Место видеоторакоскопии в современной торакальной клинике // Вестн. хирургии. 2003. (1).110–114.
8. Яблонский П.К., Пищик В.Г. Опухоли и кисты средостения // Респираторная медицина: Руковод- ство. Т. 2 / Ред. А.Г. Чучалин. М., 2007. 484–495.
9. Алтай К., Эрдоган Н., Карасу С. и др. Результаты КТ и МРТ аномалий развития и разновидностей эктопии щитовидной железы // Диагностика. Интерв. Радиол. 2012. 18. (4). 335–343.
10. Duwe B.V., Sterman D.H., Musani A.I. Опухоли средостения // Грудь. 2005. 128. 2893–2909.
11. Давидеску М., Моташ Н., Блуосс С. и др. Нейрогенные опухоли заднего средостения // Chirurgia (Bucur). 2011. 106. (2). 199–203.
12. Ettinger D.S., Riely G.J., Akerley W. et al. Тимомы и карциномы тимуса: руководство по клинической практике в онкологии // J. Natl. Компр. Canc. Netw. 2013. 11. (5). 562–576.
13. Gonzalez M., Ris H.B., Krueger T., Jayet P.Y. Лечение новообразований переднего средостения у взрослых // Rev. Mal. Респир. 2012. 29. (2). 138–148.
14. Hoerbelt R., Keunecke L., Grimm H. et al. Ценность неинвазивной диагностики новообразований средостения // Ann. Грудной. Surg. 2003. 75. (4). 1086–1090.
15. Лисовска А., Кнапп М., Собкович Б. и др. Патологическое образование в средостении — диагностические трудности // Кардиол. Pol. 2011. 69. (7). 725–727.
16. Михельс Г., Дреббер У., Пфистер Р. Тимома — важный дифференциальный диагноз опухолей средостения // Acta Clin. Бельг. 2012. 67. (4). 304–305.
17. Негри Г., Bandiera A., Carretta A. et al. Необычная картина нейрогенных опухолей средостения // Case Rep. Surg. 2013. 2013. ID 414260.
18. Сингх Г., Руменде К.М., Амин З. Тимома: диагностика и лечение // Acta Med. Индонезийский. 2011. 43. (1). 74–78.

Новообразования средостения (часть 1)

Стенограмма первой части видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина о новообразованиях средостения из цикла передач Лучевая диагностика для терапевтов.

Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:

— Мы двигаемся дальше в сторону новообразования как продолжение вопросов, которые уже рассмотривала Ирина Александровна в своем выступлении.

Может быть, новообразования средостения — это не такая частая патология. Мы видим по статистике, что даже в структуре заболеваемости это достаточно редкая вещь. Во-первых, они всегда вызывают большие сложности в интерпретации.

Во-вторых, с моей точки зрения, еще более важные обстоятельства — это решение новообразований опухоли средостений или какие-то другие патологические изменения (заболевания сердца, сосудов, лимфатических узлов средостений).

Это всегда очень серьезная и ответственная работа врача-рентгенолога, врача, который предполагает использование нескольких диагностических методов. Конечно, методы лучевой диагностики, прежде всего, рентгеновского исследования.

Если посмотреть на структуру, то в технических лечебных учреждениях, где есть гематологические больные, гематологические отделения, на первом месте изменения лимфатических узлов средостений у больных с лимфомами. Сейчас это болезнь Ходжкина.

Помимо этого набора в виде герминогенных опухолей, тимом, нейрогенных опухолей. Они с разной встречается у детей и взрослых. У детей чаще герминогенные опухоли, врожденные кисты, нейрогенные опухоли. У взрослых — это лимфомы, тимомы, внутригрудной зоб.

Диагностика отличается у детей и взрослых, топики этих патологических образований. Но мы можем придерживаться общих принципов. Есть появление клинические проявления этой патологии. Мы будем говорить о наиболее характерных, типичных признаках. Это симптомы компрессии (сосуды, нервы, трахеи, бронхи), что выражается в кашле, резистентном к терапии, или в выражающихся болевых ощущениях, резистентных к действию терапии.

Иногда это иммунные проявления, такие как миастения или более известные проявления вилочковой железы.Болевые ощущения в грудной полости, увеличение периферических лимфоузлов. Это может сопровождать целый ряд состояний патологических средостений. Все это может сопровождать формирование патологического образования средостения.

02:38

Можно ли назвать какие-то прямые клинические признаки этого состояния. Чаще всего эти изменения выявляются при рентгенологическом исследовании. Основные — это рентгенография и компьютерная томография (КТ). Дополнительно в сообщении Программист магнито-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), радионуклидное исследование, рентгеноскопия с контрастированием пищевода (когда речь идет о патологии пищевода или заднего средостения).

Но выявление — это рентгенологическое исследование в двух проекциях. Уточнение характера изменений — это компьютерная томография.

Зачем и когда компьютерная томография. Сегодня это актуальный вопрос, потому что количество оборудования, аппаратов в нашей стране очень крупно. Сегодня компьютерная томография стала в большинстве случаев из числа наших стран доступным исследованием, которое можно выполнить, у которых существуют такие изменения в средостении.

Уточнение, локализация и структура патологических образований, видимых рентгеновских снимков — это самое частое показание в тех случаях, когда выявляется случайно, может быть, при минимальных клинических проявлениях.

Мы должны понимать, что это еще и выявление патологических изменений, которые не видны на рентгеновских снимках, но которые могут быть у этого пациента в силу тех или стандартных проявлений проявлений.

Почему это может возникнуть, почему это случается.

(Демонстрация слайда) .

Аксиальный срез. Томограмма на уровне бифуркации трахеи. В переднем средостении достаточно большое патологическое образование, исходящее из вилочковой железы передающей аортой. Это образование не выявляется на обзорных снимках, потому что в прямых проекциях контуры средостения аналитических структур или патологических образований, кондурируемых воздухсодержащей легочной тканью. Являются краеобразующими в этом случае.

В этой ситуации верхняя полая вена справа и нисходящая аорта слева формирует контуры средостения. Увидеть такое образование на рентгеновском снимке очень сложно, практически невозможно. Если у этого пациента миастения, то это и есть прямое показание к выполнению компьютерной томографии.

Также как парез гортани и увеличение лимфатических узлов в аорто-пульмональном окне. Также как и определение стадии злокачественных опухолей в плане увеличения лимфатических узлов средостений (в лимфомах, в раке легкого, в пищеводе, в других злокачественных образованиях). При различных проявлениях, когда нас интересует либо состояние отдельных органов и тканей средостений, либо увеличенных лимфатических узлов.

05:40

Там, где есть возможность выполнения МРТ, периодически возникает спор о том, что лучше, что хуже. На сегодняшний день нет какого-то единого однозначного мнения о том, как и когда нужно применять МРТ при патологии средостений.

Мы знаем сегодня, что возможность спиральной многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ) (особенно, когда она выполняется с внутривенным контрастированием) и МРТ при некоторых минимальных преимуществах того и другого метода.

Настоящее, что КТ более распространено, более доступно в большинстве лечебных учреждений, на сегодняшний день она является первоочередным методом. Когда имеет смысл выполнять МРТ. Когда речь идет о патологии сердца и крупных сосудов средостения. Особенно у пациентов, у которых наблюдается реакция на рентгеноконтрастные препараты (их невозможно ввести или это опасно для пациента).

Когда речь идет о патологии паравертебральной области (нейрогенные опухоли или дифференциальная диагностика таких образований с патологией позвоночника.Натечник при туберкулезных спондилитах, лимфостатические поражения позвонков. Подозрения на кистозное образование. МРТ, как и УЗИ, гораздо лучше позволяет дифференцировать жидкостные образования от тканевых.

Рецидивы злокачественных опухолей — еще одно показание к магнитному резонансу. Это лимфомы, рецидивы рака легкого, когда использование этой технологии вместе с внутривенным контрастированием иногда помогает поставить правильный диагноз.

07:29

Один из типичных примеров.Преобразование кистозного образования энтерогенной кисты средостения при различных последовательностях МРТ делает совершенно понятным диагнозом, что может вызвать затруднение при компьютерной томографии.

На чем основана диагностика патологии средостения и опухоли средостения вообще. Рентгенолог должен определить, где находятся эти патологические изменения — в средостении или в рядом расположенной легочной ткани, грудной стенке, плевре или плевральной полости. Иногда это достаточно сложная задача.

Во-вторых, если патология в средостении — это патологическое образование, опухоль. Или нет. Это может быть сосудистая патология. В качестве классического примера приводятся обычно аневризмы аорты или аномалии вариантов расположения сосудов.

Это разнообразные патологии пищевода. Расширение пищевода у больного с ахалазией пищевода, с другими патологическими неопухолевыми состояниями, которые тоже могут имитировать опухоль. Это патология костных структур (консолидированный перелом бедра или туберкулезный натечник при патологии грудных позвонков).

Это все может нам имитировать образование средостения при том, что к средостению это не имеет отношения. В какой части расположено и какой характер или структура образования. Это узкоспецифические вопросы, которые решаются с помощью современных томографических исследований.

Ступенчато, последовательно врачи-рентгенологи пытаются решить эти вопросы. Когда мы все-таки выявляем патологические изменения в средостении, говорим, что это патология средостения, либо исключить наличие опухоли в средостении.

Как правило, используются два основных принципа дифференциальной диагностики. Это дифференциальная диагностика по расположению, по локализации самой опухоли в средостении.

09:32

Сейчас с появлением томографических технологий (КТ и МРТ) — это плотностные (денситометрические, структурные) характеристики патологического образования, которые позволяют разграничить эти изменения.

Долгое время, начиная с предвоенных лет, определение средостения осуществлялось по проекционной рентгенографии в боковой проекции.Врачи-рентгенологи, технология на снимке боковой проекции, традиционно выделяющая среднее или центральное средостение, заднее средостение как основные отделы этой анатомической области, чтобы локализовать те или иные патологические изменения.

В середине прошлого века в 1950-е годы появилось еще горизонтальное разделение — разделение с помощью горизонтальных линий на верхнее, среднее и нижнее средостение. В результате на рентгенограмме можно было построить 9 квадратиков и в каждый квадратик уложить наиболее часто встречающееся патологическое образование или патологический процесс.

Это облегчало диагностику патологических изменений в грудной полости. С появлением компьютерной томографии магнитно-резонансная ситуация немножко изменилась. Хотя термины остались практически те же самые — передняя, ​​центральная и задняя.

Но несколько изменилось представление о размерех той или иной области средостения. Переднее средостение превратилось в преваскулярное пространство.

Заднее средостение представляет из себя область, которая выполнена позади перикарда, позади трахеи пищевода. Центральное средостение — это настоящий перикард как мешок, в котором содержится сердце из крупных сосудов, который выходит из верхней апертуры сердца.

Таким образом, при КТ и МРТ чаще всего разграничиваются локализации патологических процессов. Если исходить из такого подразделения, то мы можем в каждую часть средостения уложить тот или иной патологический процесс.

В переднем средостении самые верхние части, связанные с верхней апертурой — это внутригрудной зоб. Чуть ниже на уровне восходящей аорты, в средней части переднего средостения это лимфомы, герминогенные опухоли, гимомы. В нижней части кисты перикарда или мидиастинальные «липомы».

В зависимости от того, где мы видим центральные патологические изменения — мы можем говорить о том, что вероятнее всего мы видим на обзорной рентгенограмме, а теперь и на томограммах, которые получаются с помощью современных методов.

12:28

Я приведу несколько примеров дифференциальной диагностики, чтобы было понятно. Мы наиболее известны наиболее часто встречающиеся патологические процессы, которые здесь находятся. Они включают в себя доброкачественные и злокачественные (внутригрудные зоб, лимфомы). Неопухолевые процессы, такие как скопление жира в ретростернальной клетчатке, которые по традиции называют липомы, или кисты перикарда, или какие-то другие патологические процессы.

Можем выделить среди них самые частые.Мы знаем клинические проявления этих патологических процессов. Мы имеем рентгеновский снимок, где определить тупику этих изменений. Мы можем с помощью современных томографических технологий выявить более-менее характерные проявления патологического процесса.

Тимомы — это обычно пациенты в возрасте старше 40-ка лет, которые нередко ассоциируются с миастенией и другими системными проявлениями. У многих пациентов это совершенно бессимптомное течение и случайная находка при флюорографическом исследовании, например, при рентгенографии по другому поводу.Редко мы видим признаки инвазии.

Лучевые признаки этого процесса достаточно известны и понятны. Это средняя часть переднего средостения. Это нередко точечные или скорлуповидные обызвествления. Как правило, ассиметричное расположение. Во многих случаях не зависит от рентгенографии. Но в силу наличия миастении или системных проявлений им выполняется компьютерная томография, и выявляются патологические изменения.

(Демонстрация слайда) .

Если они видны при обычном рентгеновском исследовании, то мы хорошо видим, что тень средостения расширена влево на уровне дуги аорты. В ретростерном пространственном изображении (там, где должно быть скопление воздуха, содержащее легкую ткань) мы видим снижение пневмотизации, снижение прозрачности на боковом снимке.

Все это дает возможность предположить, что здесь есть патологические образования.

14:39

Томографическая картина.Мягкотканой плотности образования. В этом случае однородной структуры, овальной формы, с четкими контурами, расположенными перед восходящей аортой и общей стволом легочной артерии. Типичная характерная картина тимомы, которая, во-первых, нуждается в верификации, во-втором, в соответствующем хирургическом лечении.

В каждом случае для врача-рентгенолога и для лечащего врача имеет значение определения, доброкачественный или злокачественный этот процесс. Далеко не всегда мы можем ответить на этот вопрос или предположить характер этого процесса на основании рентгеновских или томографических данных.

Но, как правило, злокачественные опухоли увеличиваются значительно быстрее. Местные признаки инвазии в легкую ткань, в грудную стенку, камеру сердца, другие признаки распространенного патологического процесса. В большинстве случаев это более крупные опухоли.

(Демонстрация слайда) .

В этом случае, продолжая патологию вилочковой железы, огромные размеры карциноидной опухолиочковой железы, которые занимают все переднее средостение, оттесняя сердце и крупные сосуды сзади аорты, вызывают накопление жидкости в правой плевральной полости.Это огромная неоднородная структура патологического образования с гиперваскулярными участками, со сдавлением полой вены.

На снимке видны характерные симптомы расширения подкожных сосудов в следствие верхней полой вены. Все это говорит о злокачественной природе этого образования. Морфологический диагноз устанавливается во время операции.

Лечение рака средостения в Израиле

Израильские медики большим клиническим опытом в лечении разнообразных видов рака.В клинике Топ Ассута к услугам пациентов — новейшие методы диагностики и инновационные методы лечения. Лечение рака средостения в Израиле проходит по международным протоколам, это гарантирует включение в лечение только необходимых и эффективных способов терапии.

Получить цены

На базе клиники Топ Ассута существует диагностический центр, оснащенный инновационным оборудованием. Постановка диагноза исключает ошибки и неточности. К выбору протокола терапии привлекаются самые опытные эксперты в области онкологии, после уточненного диагноза собирается консилиум врачей, который и разрабатывает оптимальную схему лечения.

Методы лечения рака средостения в Израиле

показывает более 100 разновидностей злокачественных образований в среднем отделе грудной полости, используемые врачебные терапевтические средства, выбираются в зависимости от вида онкопатологии, наличия или отсутствия метастазов, места локализации опухоли. Ведущим методом является хирургическое образование, поскольку существует большой риск компрессионного синдрома (сдавливания органов грудной полости).Этот метод может быть дополнен химиотерапией или радиотерапией.

• Химиотерапия. Если есть показания, больному назначается курс химиотерапии, как до операции, так и после нее. Перед хирургическим вмешательством приемом современных цитостатических препаратов или цитотоксических препаратов для блокирования роста образования. После операции химиопрепараты назначаются для появления метастазов. Современные химиопрепараты, которые используют в терапии в клинике Тор Ассута, эффективно борются как с уже обнаруженными раковыми образованиями, так и с еще не выявленными очагами.
• Лучевая терапия. Лечение рака средостения без операции в Израиле возможно методами радиотерапии. Он применяется как самостоятельный метод в том случае, когда пациенту противопоказана. Может также в комплексном лечении в пред- или послеоперационный период. Радиохирурги клиники Топ Ассута используют инновационные методы лучевой терапии, которые минимизируют облучения для организма.
• Дистанционный метод. Радиооблучение опухоли при помощи современного линейного ускорителя TrueBeam, Novalis дает возможность локального ультраточного воздействия на новообразование.Особенно эффективен при опухолях небольшого размера. Линейный ускоритель с высокой фокусирует лучи в зоне, где находится злокачественное образование, точность дает возможность использовать более высокие дозы облучения. Интерактивная система слежения ускорителя улавливает микродвижения (например, при дыхании) и корректирует цель, чтобы пучок лучей не повредил здоровые ткани.
• Брахитерапия. Эффективность как при первичном образовании, так и при наличии метастазов.Источник облучения помещают непосредственно в раковый очаг. Это позволяет уменьшить размер новообразования или уничтожить его полностью. Процедура выполняется следующим образом. В зоне при попадании помощи полой иглы или катетера вводится источник облучения, помещенный в микрокапсулу. В зависимости от картины заболевания, источник облучения может быть введен временно или постоянно, до распада радиоактивных частиц. Эта инновационная методика позволяет воздействовать непосредственно на опухоль, уменьшив лучевую нагрузку на весь организм.
• Хирургическая операция. Несмотря на то, что методы лечения рака средостения в Израиле могут быть разными, все же эффективным считается операционное вмешательство. В клинике Топ Ассута, когда это возможно, прибегают к малоинвазивным щадящим операциям.

Торакоскопический метод. Применяется при поражении легких, лимфомах, тимомах и других опухолей средостения. Метод позволяет удалить образование без разрезов и вскрытия грудины.Хирург делает несколько проколов между ребрами, в грудную полость вводится торакоскоп — инструмент, который представляет собой трубку с двумя оптическими каналами. Один канал служит для освещения грудной полости при помощи световода, служит другим видеокамерой, изображение с помощью которой выступает на монитор в режиме реального времени. Через другие проколы в полость вводятся хирургические инструменты. Хирург осуществляет удаление раковой опухоли, отслеживая свои действия на экране монитора. Операция общей под общим наркозом.

Торакотомия. Это операция по удалению новообразования открытым способом вскрытия грудной клетки. Перед вмешательством медики клиники Ассута провести тщательную подготовку пациента, с целью минимизации рисков.

Рассчитать стоимость лечения

Диагностика рака средостения в Израиле

Для удобства пациента, диагностические процедуры в клинике Топ Ассута проходят оперативно и быстро. Уже на третий день пребывания в Израиле больной вызывает наиболее полную картину лечения и рекомендации по оптимальному варианту лечения.

Первый день

Приезжая в Израиль, пациент входит в аэропорт с представителем клиники Топ Ассута, который сопровождает его в клинику. Там происходит первичная консультация у лечащего врача, осмотр. Привезенные результаты предварительных исследований отправляются на ревизию, также пациент получает назначение на дополнительные диагностические процедуры.

Второй день

В этот день проходит диагностические процедуры. Диагностика рака средостения в Израиле производится на оборудовании новейшего поколения, клиника Ассута собственного диагностического центра, больному не надо тратить время на переезды, весь комплекс исследований проводится на месте.

Лечащий врач назначает такие исследования:

• Рентгенография грудной клетки
• КТ, МРТ
• Биопсия. Выполняется методом пункции либо в редких случаях, методом медиастиноскопии, который предполагает эндоскопическое исследование области средостения.
• ПЭТ-КТ и ПЭТ-МРТ. Позволяют оценить степень распространения новообразования. В Топ Ассута данный вид диагностики проводится на аппаратах новейшего поколения, которые исключают ошибки.
• Сцинтиграфия.Проводится для работы функциональных нарушений в работе органов и наличии метастазов.

Третий день

Когда готовы результаты обследования, собираются консилиум врачей, на которых присутствуют как онкологи, так и профильные врачи. Совместно медики выбирают наиболее эффективный вариант лечения, который даст самый высокий результат. Пациент присутствует на консилиуме и получает полную информацию о возможностях терапии в его случае. Тут обсуждаются все возможные риски и становится полная стоимость лечения.

Лечение рака средостения в Израиле: цены

Один из причин, по которым пациенты из стран выбирают лечение рака средостения в Израиле, — стоимость. Окончательная цена за лечение будет зависеть от характера онкопатологии, ее степени, сопутствующих факторов. В общем, цены на лечение в Израиле на 30-50% ниже, чем в клиниках Америки и Европы. При том, что уровень профессионализма врачей и технической оснащенности израильских клиник ни в чем не уступает европейским показателям.

Получить цены в клинике

Преимущества лечения в клинике Топ Ассута

• Опыт врачей. Клиника специализируется на лечении онкопатологий, за многие годы медики приобрели бесценный клинический опыт. По данным ВОЗ, в Израиле самый процент высокий успешности при лечении рака. Результативность подтверждается самими пациентами, которые прошли лечение рака средостения в Израиле: отзывы говорят о высокомализме врачей.
• Высокоточная диагностика. Благодаря тому, что диагностический центр клиники Топ Ассута оснащен новейшими инновационными аппаратами для диагностики, ошибки при постановке диагноза исключены. Врачи клиники по праву считаются лучшими диагностами в мировом масштабе.
• Инновационные методики терапии. Израиль — та страна, самые современные методы лечения наиболее быстро внедряются в клиническую практику. Врачи используют органосохраняющие и щадящие методы, которые не только эффективно борются с раком, облегчают состояние пациента, но и минимизируют побочные эффекты от терапии.
• Комфортность. Диагностика и составление плана лечения происходит в максимально сжатые сроки, пациенту не надо долго ждать результатов обследования. Сопровождение представителя клиники, который говорит на русском языке, не вызывает никаких проблем в общении с врачами.

1. 5
2. 4
3. 3
4. 2
5. 1

(3 голоса, в среднем: 5 из 5)

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляют собой группу разнородных в морфологическом плане неоплазий, локализирующихся в медиастинальном пространстве грудной полости.

Причины

На новообразования и кисты средостения приходится от 3 до 7% всех случаев в структуре опухолевых процессов, из которых примерно около 80% случаев приходится на доброкачественные опухоли средостения, а 20% –на злокачественные. Неоплазии средостения проявляются с одинаковыми критериями как у мужчин, так и у женщин, преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет.

На данный момент причины развития опухолей средостения малоизучены. Однако специалисты выделяют целый ряд факторов, которые могут вызвать опухолей данной локализацией.Триггерами недуга могут являться неблагоприятная экологическая обстановка, курение, алкоголизм, облучение гамма-излучением, контакт с канцерогенными веществами, длительно текущие воспалительные заболевания и вирусами с онкогенным. Генетическая предрасположенность официально не доказана, однако установлено, что у лиц чьи родственники страдают опухолями средостенья вероятность развития патологии значительно выше.

Неоплазии с медиастинальной локализацией характеризуются морфологическим разнообразием.При таких типолевых процессах прослеживается высокая вероятность первичной качества или малигнизации, а также потенциальная угроза инвазии или компрессии жизненно важных органов средостения.

Симптомы

Клиническая картина опухолей средостения из двух периодов — бессимптомного и периода выраженной симптоматики. Продолжительность бессимптомного периода от локализации опухолей средостения, их вида, скорости развития и взаимоотношения с другими органами.Опухоли с бессимптомным течением в большинстве случаев обнаруживаются случайно во время проведения профилактической флюорографии.

Для заболеваний характерно развитие таких общих симптомов, как быстрая утомляемость, слабость, нарушение сердечного ритма, прогрессирующие снижение массы тела, плеврит и боли в костях. Однако такие симптомы чаще наблюдаются при развитии злокачественных новообразований средостения.

Чаще всего заболевших развитием болевого синдрома, который характерен как для доброкачественных, так и злокачественных неоплазий.У больных выраженные болевые ощущения в грудной клетке, что объясняется компрессией органов средостения или прорастанием опухоли вные стволы и сплетения данной анатомической области. Как правило боли носят умеренный характер и предрасположены к иррадиации в надплечье, шею и межлопаточную область.

Компрессионный синдром ствола развития синдрома верхней полой вены, обусловленный нарушением оттока венозной крови от верхней туловища и головы. При развитии синдрома у больного шум и тяжесть в голове, характерно развитие головных болей, болей груди, одышки, отечности и синюшности лица, а также набухания шейных вен и усиление центрального венозного кровотока.

Иногда опухоли данной локализацией специфической симптоматики. Например, при возникновении злокачественных лимфом отмечается появление ночной потливости и кожного зуду. Фибросаркомы средостения сигнализируют о себе появлением спонтанного снижения уровня глюкозы в крови. Ганглионевромы и нейробластомы способны вырабатывать норадреналин и адреналин, что сопровождается развитием приступов гипертонии, помимо этого они иногда вырабатывают вазоинтестинальный полипептид, который вызывает развитие диареи.

Диагностика

Полиморфизм проявлений значительно усложняет постановку диагноза и делает ее практически невозможной на основании результатов анамнеза и объективного исследования. В связи с этим при подозрении на опухоли средостения диагностический алгоритм такой инструментальные методы обследования, как рентгенография, ультразвуковое исследование, полипозиционная рентгенография, проведение компьютерной и магниторезонансной томографии.Помимо этого, может быть, бронхоскопия, медиастиноскопия, видеоторакоскопия и пункционная биопсия, с дальнейшим исследованием биоптата.

Лечение

Для исключения малигнизации и развития компрессионного синдрома все неоплазии средостения подлежат удалению. Радикальное удаление опухолей средостения может проводиться торакоскопического или другого метода. При загрудинной и двусторонней локализации образования в качестве оперативного доступа обычно используется продольная стернотомия.В случае односторонней локализации опухоли средостения используется передне-боковая или боковая торакотомия.

Профилактика

Специфическая профилактика неоплазий средостения не бюджет, для снижения вероятности развития патологического процесса рекомендуется вести здоровый образ жизни и отказаться от вредных привычек.

Клинические исследования Опухоль средостения: TNT uniportal VATS резекция опухоли средостения, Традиционная унипортальная резекция опухоли средостения с помощью VATS — Реестр клинических исследований

Спонсоры	Ведущий спонсор: Сюэин Ян
Источник	Больница Шэнцзин
Краткое содержание	TNT-хирургия — это новая область исследований и развития в минимально инвазивной хирургии грудной клетки.TNT Uniportal Видео-ассистированная торакоскопическая хирургия (VATS) стала популярной в резекция опухолей средостения. Однако рандомизированных контролируемых исследований было мало. в связи с этим осуществимость и преимущества. Целью нашего РКИ было оценить возможности и преимущества TNT Uniportal VATS для резекции опухолей средостения и их значения в Fast Track Surgery (FTS). Это одноцентровая проспективная рандомизированная контролируемое испытание. 98 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет с опухолями средостения клинически были случайным образом разделены на две группы, 50 пациентов получили TNT однопортальные VATS средостенная резекция опухоли (группа ТНТ) и 48 пациентов соответствовали однопортальным ВАТС средостения.резекция опухоли (контрольная группа), будут сообщены краткосрочные периоперационные результаты Вот.
Подробное описание	Это исследование было разработано как одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Судебный процесс Набирали пациентов в возрасте от 18 до 75 лет с диагнозом опухоль средостения. Предоперационное КТ грудной клетки показало, что форма опухоли средостения правильная, граница была четкой, а максимальный диаметр массы был менее 4 см.Другое включение Критерии включали способность дать приемлемую и адекватную функцию органа, чтобы однопортальная торакоскопия, резекция опухоли средостения. Критерии использования как следует: предоперационное обследование, что опухоль вторглась в кровь сосуды показания перикард, легкие и другие ткани или имели отдаленные метастазы; предоперационные осложнения, включающие тяжелую ишемическую болезнь сердца, аритмию и другие серьезные сердечно-легочные заболевания; большие массы, сложные хирургические вмешательства; проявления миастения; гиповолемия, нарушения со стороны крови или аномальный механизм свертывания крови; легочный анализ функции и газов артериальной крови показал, что пациенты плохо переносят операцию; предыдущая торакотомия; невозможность получения.Кроме того, исключения были определены следующим образом: интраоперационная плевральная адгезия или техническая проблема для достижения гемостаз, переводящий с ВАТС на торакотомию; клиницист решает пациента не продолжать испытание в зависимости от индивидуального состояния; пациент выходит из пробный. Согласно Международной конференции по гармонизации, все участники предоставлены письменные информированное доступное. Наше РКИ было запущено в апреле 2018 года и проводилось в соответствии с Хельсинкская декларация и надлежащая конференция клиническая практика согласно Международному руководящему принципу гармонизации.Комитет по этике Четвертой дочерней больницы г. Москва. Медицинские науки, Ляонин, Китай, одобрили это исследование (номер одобрения: EC-2018-HS-01). После подтверждения права на участие и согласия, следователь зарегистрированные пациенты для обеспечения сокрытия распределения. Затем мы случайным образомили в Группа TNT и контрольная группа в соответствии со списком рандомизационных номеров. Этот список был генерируется компьютером в эксперта по статистике. О выделении средств сообщили по телефону: координатор испытаний.Ни пациенты, ни исследователи не были замаскированы для лечения. Пациенты прошли плановый медицинский осмотр, гематологические и биохимические исследования. анализ газов артериальной крови, исследование функций легких и компьютерная томография. Uniportal VATS Стандартным хирургическим вмешательством согласно протоколу была резекция опухоли средостения. Пациентам в группе TNT выполнена резекция унипортальной опухоли средостения VATS, пациентам в группе TNT. контрольной группой были выполнены стандартные однопортальные ВАТС.Пред-, пери- и послеоперационные детали и были собраны исходные переменные переменные.
Общий статус	Завершенный
Дата начала	1 апреля 2018 г.
Дата завершения	20 августа 2019 г.,
Дата первичного завершения	15 августа 2019 г.,
Фаза	Нет данных
Тип исследования	интервенционный
Первичный результат	Мера Временное ограничение наработка 1 день Время завершения интубации / ларингеальной маски 1 день продолжительность послеоперационной боли 10 дней Оценка боли по ВАШ 5 дней Интраоперационная кровопотеря 1 день Время раннего выгула после операции 1 день Послеоперационное пребывание в больнице 15 дней расходы на госпитализацию 15 дней Интраоперационная сатурация кислорода, SpO2 1 день Интраоперационное среднее артериальное давление, САД 1 день частота послеоперационных осложнений 15 дней Интраоперационная ЧСС, ЧСС 1 день Время послеоперационной экстубации 1 день Послеоперационное время кормления 1 день
Регистрация	130
Состояние
Вмешательство	Тип вмешательства: Процедура Название вмешательства: TNT uniportal VATS резекция опухоли средостения Описание: Унипортальная торакоскопическая хирургия с видео-ассистированием TNT относится к использованию стандартной унипортальной торакоскопической хирургии с видео-ассистированием, использованию ларингеальной анестезии вместо интубационной анестезии трахеи, интраоперационный катетер не сохранялся, послеоперационная установка грудного катетера. Этикетка Arm Group: TNT Uniportal Video-assisted торакоскопическая хирургия Тип вмешательства: Процедура Название вмешательства: Традиционная унипортальная резекция опухоли средостения с помощью НДС Описание: Хирургические процедуры проводились в соответствии с принципами резекции опухоли средостения ， унипортальной видеоассистированной торакоскопической хирургии при резекции опухоли средостения. Этикетка Arm Group: Унипортальная видеоассистированная торакоскопическая хирургия
Приемлемость	Критерии: Критерии включения: В исследовании были включены пациенты в возрасте от 18 до 75 лет с диагнозом: средостение.опухоли. Предоперационное КТ грудной клетки показало, что форма опухоли средостения была изменена. правильная, граница четкая, максимальный диаметр массы не более 4 см. Другой Критерии включения включали способность получать и адекватную функцию органа для переноса резекции опухоли средостения при однопортальной торакоскопии. Критерий исключения: Предоперационное обследование показало, что опухоль поразила окружающие кровеносные сосуды, перикард, легкие и другие ткани или имелись отдаленные метастазы; предоперационные осложнения включают тяжелую ишемическую болезнь сердца, аритмию и другие серьезные сердечно-легочные заболевания; большие массы, сложные хирургические вмешательства; проявления миастении; гиповолемия, нарушения со стороны крови или аномальный механизм свертывания крови; легочная функция и анализ газов артериальной крови показал, что пациенты плохо переносят операцию; предыдущий торакотомия; невозможность получения.Кроме того, исключения были определены следующим образом: интраоперационная плевральная адгезия или техническая проблема для достижения гемостаз, переводящий с ВАТС на торакотомию; клиницист решает пациента не продолжать испытание в зависимости от индивидуального состояния; пациент выходит из пробный. Пол: Все Минимальный возраст: 18 лет Максимальный возраст: 75 лет Здоровые волонтеры: Принимает здоровых добровольцев
Расположение	Объект: Четвертая дочерняя больница Китайского медицинского университета
Расположение Страны	Китай
Дата проверки	Август 2019 г.
Ответственная сторона	Тип: Спонсор-исследователь Принадлежность следователя: Больница Шэнцзин ФИО следователя: Сюэин Ян Должность следователя: Профессор
Ключевые слова
Имеет расширенный доступ	нет
Состояние Просмотр
Количество рук	2
Группа вооружений	Метка: TNT Uniportal Video-assisted торакоскопическая хирургия Тип: Другой Описание: Этой группе пациентов была выполнена резекция опухоли средостения TNT uniportal VATS. Метка: Унипортальная видеоассистированная торакоскопическая хирургия Тип: Другой Описание: Этой группе пациентов выполнена традиционная однопортальная резекция опухоли средостения VATS.
Информация о дизайне исследования	Распределение: Рандомизированное Модель вмешательства: Параллельное присвоение Описание модели вмешательства: Это одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование. 98 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет с клиническими опухолями средостения были случайным образом разделены на две группы, 50 пациентов была проведена резекция опухоли средостения TNT uniportal VATS (группа TNT) и 48 пациентов была выполнена традиционная однопортальная резекция опухоли средостения VATS (контрольная группа) , короткая — здесь будут сообщаться сроки периоперационных исходов. Первичное назначение: лечение Маскировка: Двойной (поставщик медицинских услуг, эксперт по оценке результатов) Описание маскировки: Это исследование представляет собой проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Участники, медицинский работник и исследователь знают ситуацию группирования. Исследователь собирает информацию и показатели наблюдения двух групп участников и отправляет их оценщику результатов. Оценщик результатов не знает групповую ситуацию участника.

Лечение опухолей средостения новейшими технологиями

Несмотря на то, что они составляют всего 1% среди всех онкологических заболеваний, 80% опухолей являются злокачественными. Кроме того, чаще всего опухоли средостения диагностируют работоспособного населения: молодых людей и людей среднего возраста.

Причины возникновения опухолей средостения

Опухоли средостения как злокачественные, так и доброкачественные.Их структура может быть очень разной, а причина возникновения пока неясна. Ученые выделяют несколько факторов, которые могут вызвать появление опухоли:

• вредные факторы окружающей среды,

• курение,

• избыточное употребление алкогольных напитков,

• воздействие радиации,

• контакт с некоторыми химикатами,

• хронические воспалительные заболевания органов в области средостения,

• заболевание определенными типами вирусов, которые могут вызывать рак.

Хотя пока не было доказано, что человек может иметь генетическую предрасположенность к опухолям средостения, у многих часто есть родственники, перенесшие подобное заболевание.

Симптомы

Симптомы опухолей средостения различаются в зависимости от их расположения, размеров и стадии заболевания. Заболевание может маскироваться под многие другие патологии сердца и легких:

• кашель,

• одышка,

• боли в грудной клетке,

• дискомфорт при глотании или невозможность глотать,

• отек шеи, головы, рук и лопаток,

• головная боль

• нарушение сердечного ритма.

, если опухоль достигает значительных размеров, она сдавливает соседние органы, в результате появляется одышка, учащенное сердцебиение и острая выраженная боль в груди, а кожа больного приобретает синюшный оттенок.

Рост и стадии заболевания

Опухоли средостения — очень разнородная группа онкологических заболеваний: в этой области встречается среди ста различных видов опухолей. В зависимости от поражающего органа проявляются различные симптомы, а опухоль разрастается с различной скоростью.Наиболее часто встречаются в этой области новообразования нервной ткани и половых клеток, реже — опухоли железы, отвечающей за клеточный иммунитет человека (тимуса или вилочковой железы), и лимфатической ткани. Совсем редки опухоли мягких тканей (например, жировой и мышечной), плевры и кисты. Так как 80% новообразований в этой анатомической области качественные, часто среди опухолей средостения встречаются метастазы.

Диагностика

В диагностике опухолей средостения используют следующие методы:

• Развернутый анализ крови.

• Пункция костного мозга (забор небольшого количества спинномозговой жидкости с помощью толстой иглы) с предыдущей миелограммой (изучением клеточного состава полученной жидкости).

• Реакция туберкулиновым антигеном (лабораторный метод, который позволяет установить ли туберкулез одной причины заболевания).

• Реакция Вассермана (лабораторный метод, который позволяет установить ли сифилис одной из причин заболеваний),

• Лабораторное определение маркеров опухоли (уникальные белки, которые появляются в крови только в организме, есть определенный тип новообразования).

• Рентген грудной клетки и КТ позволяют определить расположение опухоли и выдвинуть предположение о ее происхождении и стадии, на которой находится опухолевый процесс.

• КТ сосудов средостения позволяет уточнить стадию заболевания, выявить наличие метастазов и получить представление о потенциальном исходе заболевания.

• МРТ особенно важно в постановке диагноза, если опухоль имеет сосудистую природу, так как позволяет рассмотреть всю область средостения и увидеть расположение каждого органа и сосуда в трехмерной перспективе.

• ПЭТ-КТ возможно является самым сложным методом диагностики опухолей, но он же самый эффективный, так как позволяет увидеть даже самое маленькое новообразование и метастазы, состоящие из нескольких клеток.

• Биопсия — забор небольшого участка пораженной ткани, для того, чтобы определить тип опухоли, варианты лечения и прогноз для пациента.

• Видеоторакоскопия — когда диагноз невозможно установить другим способом, врачи проводят небольшую операцию: помещают камеру внутрь грудной клетки пациента под наркозом.Изображение с камеры выводится на экран, и хирург точно видит какой орган поражен опухолью.

Методы лечения

Подавляющее большинство опухолей средостения требует хирургического вмешательства:

• Резектабельные опухоли, которые можно удалить, полностью удаляются хирургами вместе с органом, в котором она образовалась.

• Нерезектабельные опухоли, то есть те опухоли, которые по некоторым причинам нельзя, лечат с помощью химиотерапии и лучевой терапии.В том случае, если появляется опухоль и появляется она, хирург проводит операцию.

Операции по удалению опухолей средостения — это сложные оперативные вмешательства, связанные с техническими трудностями из-за того, что все средства средостения расположены компактно и часто срастаются между собой в случае патологии. Из-за этого высок риск задеть соседние ткани, что повлечет за собой тяжелые осложнения. Поэтому в последнее время для удаления опухолей средостения рекомендованы малоинвазивные доступы, такие как лапароскопия и операции с применением хирургического робота да Винчи.

Как работает хирургический робот да Винчи

Работа хирургического робота da Vinci полностью контролируется опытным хирургом через небольшие разрезы размером не более 2 см. Видеера эндоскопа, введенная через одно из разрезов, транслирует врачу детальное трехмерное изображение органа. В результате, врач может тщательно спланировать операцию. Хирург управляет инструментами, которые контролируют их движения внутри тела пациента дистанционно с помощью специальных джойстиков, которые используют технологии «EndoWrist».Проведение операции с использованием робота да Винчи требует высокой квалификации хирурга и специальных навыков.

Преимущества робота да Винчи

Хирургическое лечение опухолей средостения с помощью робота да Винчи помогает:

• Уменьшить повреждение здоровых тканей в ходе операции.

• Снизить интенсивность боли и дискомфорта в постоперационный период.

• Свести к минимуму кровопотерю и необходимость в переливании крови.

• Минимизировать риск инфицирования и других осложнений.

• Избежать больших разрезов и заметных постоперационных шрамов и рубцов.

• Ускорить реабилитационный период.

• Быстро вернуться к привычной активности.

• Получить высокий результат от проведенного лечения.

Операции опухолей средостения с использованием робота да Винчи являются наиболее эффективными, так как позволяют проводить операции в узком пространстве быстро и точно.

Средостение представляет собой замкнутое пространство, которое представляет собой совокупность жизненно важных органов в непосредственном контакте органов от друга, что затрудняет доступ и визуализацию внутренних органов.3-D визуализация с помощью хирургического робота да Винчи позволяет получить изображение высокой четкости, что позволяет эффективно и безопасно отделять новообразования средостения от здоровых органов ¹ . А так как роботизированная медиастинальная операция проводится через несколько небольших разрезов между ребрами на левой или правой стороне грудной клетки, это приводит к значительному уменьшению послеоперационной боли и рубцеванию, чем традиционная полостная операция, которая требует значительного разреза, при некоторых процедурах, также удаление части грудины.