Открытый закрытый клапанный пневмоторакс: Виды пневмоторакса легких: симптомы, лечение, причины

Виды пневмоторакса легких: симптомы, лечение, причины

Виды пневмоторакса легких: симптомы, лечение, причины

Пневмоторакс — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Пневмоторакс – это скопление воздуха вне легких, но в плевральной полости. Это происходит, когда воздух скапливается между париетальной и висцеральной плеврой внутри грудной клетки. Скопление воздуха может оказывать давление на легкое и вызывать его коллапс. Пневмотораксы могут быть дополнительно классифицированы как простые, напряжения или открытые. При простом пневмотораксе структуры средостения не смещаются, как при напряженном пневмотораксе. Открытый пневмоторакс также известен как «сосание» грудной клетки. Это упражнение исследует, когда это состояние следует учитывать при дифференциальной диагностике и как правильно его оценить. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Напомним наличие пневмоторакса.

• Опишите патофизиологию напряженного пневмоторакса.

• Обобщите варианты лечения пневмоторакса.

• Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с пневмотораксом.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Пневмоторакс представляет собой скопление воздуха вне легкого, но в плевральной полости. Это происходит, когда воздух скапливается между париетальной и висцеральной плеврой внутри грудной клетки. Скопление воздуха может оказывать давление на легкое и вызывать его коллапс. Степень коллапса определяет клиническую картину пневмоторакса. Воздух может попасть в плевральную полость двумя способами: либо при травме, вызывающей сообщение через грудную стенку, либо из легкого при разрыве висцеральной плевры. Различают два вида пневмоторакса: травматический и атравматический. Двумя подтипами атравматического пневмоторакса являются первичный и вторичный. Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП) возникает автоматически без известного вызывающего события, в то время как вторичный спонтанный пневмоторакс (ВСП) возникает после основного заболевания легких. Травматический пневмоторакс может быть результатом тупой или проникающей травмы. Пневмотораксы могут быть дополнительно классифицированы как простые, напряжения или открытые. При простом пневмотораксе структуры средостения не смещаются, как при напряженном пневмотораксе. Открытый пневмоторакс — это открытая рана грудной клетки, через которую воздух входит и выходит.[1][2][3][4]

Этиология

Факторы риска для первичного спонтанного пневмоторакса

• Курение

• Высокий худой Заболевания, связанные со вторичным спонтанным пневмотораксом

  • ХОБЛ

  • Бронхиальная астма

  • HIV with pneumocystis pneumonia

  • Necrotizing pneumonia 

  • Tuberculosis 

  • Sarcoidosis

  • Cystic fibrosis 

  • Bronchogenic carcinoma 

  • Idiopathic pulmonary fibrosis 

  • Severe ARDS

  • Лангергансоклеточный гистиоцитоз

  • Лимфангиолейомиоматоз

  • Коллагеновая сосудистая болезнь

  • Inhalational drug use like cocaine or marijuana

  • Thoracic endometriosis 

  Causes of iatrogenic pneumothorax

  • Pleural biopsy

  • Transbronchial lung biopsy

  • Transthoracic pulmonary nodule biopsy

  • Установка центрального венозного катетера

  • Трахеостомия

  • Блокада межреберного нерва

  • Вентиляция с положительным давлением

  Причины травматического пневмоторакса

  Причины напряжения Пневмоторакса

  • Пенетя или тупой травма

  • Barotrauma Oftive Traintast

  • BAROTRAUMA DUSETALITATER. от спонтанного пневмоторакса до напряжения

  • Открытый пневмоторакс, когда окклюзионная повязка действует как односторонний клапан

  Причины пневмомедиастинума

  Эпидемиология

  Первичный спонтанный пневмоторакс в основном возникает в возрасте 20-30 лет. Заболеваемость ПСП в США составляет 7 на 100 000 мужчин и 1 на 100 000 женщин в год[5]. Большинство рецидивов происходит в течение первого года, а заболеваемость колеблется от 25% до 50%. Частота рецидивов наиболее высока в течение первых 30 дней.

  Вторичный спонтанный пневмоторакс чаще наблюдается у больных пожилого возраста 60-65 лет. Заболеваемость ССП составляет 6,3 и 2 случая у мужчин и 2 случая на 100 000 больных соответственно. Соотношение мужчин и женщин составляет 3:1. ХОБЛ имеет заболеваемость 26 пневмотораксов на 100 000 пациентов [6]. Риск спонтанного пневмоторакса у заядлых курильщиков в 102 раза выше, чем у некурящих.

  Ведущей причиной ятрогенного пневмоторакса является трансторакальная аспирация иглой (обычно для биопсии), а второй ведущей причиной является катетеризация центральных вен. Они возникают чаще, чем спонтанный пневмоторакс, и их количество увеличивается по мере развития методов интенсивной терапии. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 5 случаев на 10 000 госпитализаций.

  Частоту возникновения напряженного пневмоторакса сложно определить, поскольку в одной трети случаев в травматологических центрах до поступления в больницу была выполнена декомпрессивная игольная торакостомия, и не у всех из них был напряженный пневмоторакс.

  Пневмомедиастинум встречается с частотой 1 случай на 10 000 госпитализаций.

  Патофизиология

  Градиент давления внутри грудной клетки изменяется при пневмотораксе. Обычно давление в плевральной полости отрицательно по сравнению с атмосферным давлением. Когда грудная стенка расширяется наружу, легкое также расширяется наружу из-за поверхностного натяжения между париетальной и висцеральной плеврой. Легкие имеют тенденцию к коллапсу из-за эластической отдачи. Когда есть сообщение между альвеолами и плевральной полостью, воздух заполняет это пространство, изменяя градиент, достигается равновесие единицы коллапса легкого или разрыв герметизируется. Пневмоторакс увеличивается, а легкое уменьшается за счет этой жизненной емкости, снижается парциальное давление кислорода. Клиническая картина пневмоторакса может варьироваться от бессимптомного течения до боли в груди и одышки. Напряженный пневмоторакс может вызвать тяжелую гипотензию (обструктивный шок) и даже смерть. Повышение центрального венозного давления может привести к набуханию шейных вен и гипотонии. У пациентов может быть тахипноэ, одышка, тахикардия и гипоксия.

  Спонтанный пневмоторакс у большинства пациентов возникает из-за разрыва булл или пузырьков. Первичный спонтанный пневмоторакс определяется как возникающий у пациентов без основного заболевания легких, но у этих пациентов были бессимптомные буллы или пузырьки при торакотомии. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает у высоких и худощавых молодых людей из-за увеличения силы сдвига или более отрицательного давления на верхушке легкого. Воспаление легких и окислительный стресс играют важную роль в патогенезе первичного спонтанного пневмоторакса. У нынешних курильщиков увеличено количество воспалительных клеток в мелких дыхательных путях, и они подвержены повышенному риску развития пневмоторакса.

  Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает при наличии основного заболевания легких, прежде всего хронической обструктивной болезни легких; другие могут включать туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз, злокачественные новообразования, идиопатический легочный фиброз и пневмоцистную пневмонию.

  Ятрогенный пневмоторакс возникает в результате осложнения медицинской или хирургической процедуры. Торакоцентез является наиболее частой причиной.

  Травматический пневмоторакс может возникнуть в результате тупой или проникающей травмы; они часто создают односторонний клапан в плевральной полости (позволяющий воздуху входить, но не выходящий) и, следовательно, нарушение гемодинамики. Напряженный пневмоторакс чаще всего возникает в отделениях интенсивной терапии у пациентов, находящихся на ИВЛ с положительным давлением.

  Анамнез и физикальное исследование

  При первичном спонтанном пневмотораксе симптомы минимальны, так как в остальном здоровые люди хорошо переносят физиологические последствия. Наиболее распространенными симптомами являются боль в груди и одышка. Боль в груди плевритная, острая, сильная, иррадиирует в ипсилатеральное плечо. При ССП одышка более выражена из-за сниженного легочного резерва.

  Наличие пневмоторакса в анамнезе имеет важное значение, так как рецидив наблюдается в 15-40% случаев. Возможен рецидив на контралатеральной стороне.

  On examination, the following findings are noted

  • Respiratory discomfort

  • Increased respiratory rate

  • Asymmetrical lung expansion

  • Decreased tactile fremitus 

  • Hyperresonant percussion note

  • Decreased intensity дыхательных шумов или отсутствие дыхательных шумов

  При напряженном пневмотораксе наблюдаются следующие дополнительные признаки

  • Tachycardia более 134 ударов в минуту

  • Гипотония

  • Яречный венозный растяжение

  9000 9000.... 9005. с подкожной эмфиземой. Пневмоторакс может быть трудно диагностировать при физическом осмотре, особенно в шумном травматологическом отделении. Тем не менее, очень важно поставить диагноз напряженного пневмоторакса при физикальном обследовании.

  Оценка

  Рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование или КТ могут быть использованы для диагностики, хотя диагноз с помощью рентгенографии грудной клетки более распространен. Рентгенологические данные о воздушном пространстве 2,5 см эквивалентны 30% пневмотораксу. Скрытый пневмоторакс может быть диагностирован с помощью КТ, но обычно клинически незначим. Расширенная сфокусированная абдоминальная сонография при травмах (E-FAST) стала более поздним диагностическим инструментом пневмоторакса. Отсутствие обычно делает диагноз ультразвукового скольжения легких, отсутствие артефакта хвоста кометы и наличие точки легкого. К сожалению, этот диагностический метод очень зависит от оператора, а чувствительность и специфичность могут варьироваться. В умелых руках УЗИ имеет до 9Чувствительность 4% и специфичность 100% (лучше, чем у рентгенографии грудной клетки). Если пациент гемодинамически нестабилен с подозрением на напряженный пневмоторакс, вмешательство не откладывается до визуализации. Декомпрессия иглой может быть выполнена, если пациент гемодинамически нестабилен с убедительным анамнезом и физическим осмотром, указывающим на напряженный пневмоторакс.

  Лечение / Ведение

  Ведение зависит от клинического сценария.

  Для пациентов с сопутствующими симптомами и признаками нестабильности декомпрессия иглой является методом лечения пневмоторакса. Обычно это выполняется с помощью ангиокатетера калибра 14–16 и длиной 4,5 см, чуть выше ребра во втором межреберье по среднеключичной линии. После декомпрессии иглы или стабильного пневмоторакса лечение заключается в установке торакостомической трубки. Обычно его располагают над ребром в пятом межреберье кпереди от средней подмышечной линии. Размер торакостомической трубки обычно варьируется в зависимости от роста и веса пациента, а также от наличия сопутствующего гемоторакса.

  Открытые «сосущие» раны груди сначала обрабатывают трехсторонней окклюзионной повязкой. Дальнейшее лечение может потребовать трубчатой ​​торакостомии и пластики дефекта грудной стенки.

  При бессимптомном малом первичном спонтанном пневмотораксе (глубиной менее 2 см) больного обычно выписывают с последующим амбулаторным наблюдением через 2-4 недели. Если у пациента имеются симптомы или глубина/размер более 2 см, выполняется пункционная аспирация; после аспирации, если состояние больного улучшается и остаточная глубина менее 2 см, то больного выписывают; в противном случае выполняется трубчатая торакостомия.

  При вторичном спонтанном пневмотораксе, если размер/глубина пневмоторакса составляет менее 1 см и нет одышки, пациента госпитализируют, дают кислород высокой скорости и проводят наблюдение в течение 24 часов. Если размер/глубина составляет 1-2 см, выполняется пункционная аспирация, после чего видны остаточные размеры пневмоторакса; если глубина после пункционной аспирации менее 1 см, лечение проводят ингаляцией кислорода и наблюдением, а при глубине более 2 см выполняют трубчатую торакостомию.

  При глубине более 2 см или одышке производят трубчатую торакостомию.

  Воздух может реабсорбироваться из плевральной полости со скоростью 1,5%/день. Использование дополнительного кислорода может увеличить скорость реабсорбции. Увеличивая долю концентрации вдыхаемого кислорода, азот атмосферного воздуха вытесняется, изменяя градиент давления между воздухом в плевральной полости и капиллярами. Пневмоторакс на рентгенограмме грудной клетки приблизительно 25% или больше обычно требует лечения с помощью аспирации иглы, если есть симптомы, а если это не удается, то выполняется трубчатая торакостомия.

  Показания к хирургическому вмешательству (ВАТС или торакотомия)

  • Непрерывная утечка воздуха в течение более семи дней

  • Двусторонний пневмоторс

  • Первый эпизод у пациентов с высоким риском, то есть, дайверы

  • .

  • Больные СПИДом

  Пациентам, перенесшим торакальную видеохирургию (VATS), проводят плевродез для окклюзии плеврального пространства. Механический плевродез с пузырчатой/буллэктомией снижает частоту рецидивов пневмоторакса до <5%. Варианты механического плевродеза включают удаление париетальной плевры вместо использования абразивного «блокнота» или сухой марли. Химический плевродез является вариантом для пациентов, которые могут не переносить механический плевродез. Варианты химического плевродеза включают тальк, тетрациклин, доксициклин или миноциклин, все они раздражают плевральную оболочку.

  Differential Diagnosis

  Differential diagnoses of pneumothorax include:

  • Aspiration, bacterial or viral pneumonia

  • Acute aortic dissection

  • Myocardial infarction

  • Pulmonary embolism

  • Acute pericarditis

  • Спазм пищевода

  • Разрыв пищевода

  • Перелом ребер

  • Повреждения диафрагмы

  Прогноз

  ПНП обычно доброкачественные и в большинстве случаев разрешаются самостоятельно без какого-либо значимого вмешательства. Рецидивы могут возникать в течение периода до трех лет. Частота рецидивов в последующие пять лет составляет 30% для ПНП и 43% для СНП. Риск рецидива увеличивается с каждым последующим пневмотораксом; это 30% при первом, 40% после отправки и более 50% после третьего повторения. PSP не считается серьезной угрозой для здоровья, но сообщалось о смертельных случаях. SSP более смертельны в зависимости от основного заболевания легких и размера пневмоторакса. Больные ХОБЛ и ВИЧ имеют высокую смертность после пневмоторакса. Смертность от ССП составляет 10%. Летальность при напряженном пневмотораксе высока, если не принять соответствующих мер.

  Complications

  • Respiratory failure or arrest

  • Cardiac arrest

  • Pyopneumothorax

  • Empyema

  • Rexpansion pulmonary edema

  • Pneumopericardium

  • Pneumoperitoneum

  • Pneumohemothorax

  • Бронхолегочный свищ

  • Повреждение сосудисто-нервного пучка при трубчатой ​​торакостомии

  • Pain and skin infection at the site of tube thoracostomy

  Consultations

  • Interventional radiologist

  • Thoracic surgeon

  • Pulmonology consultant

  Deterrence and Patient Education

  Patients with pneumothorax должны быть проинформированы о том, что они не должны путешествовать по воздуху или в отдаленные районы до полного разрешения пневмоторакса. Пациентам с профессиями высокого риска, такими как аквалангисты и пилоты, следует рекомендовать не нырять и не летать до тех пор, пока не будет проведено окончательное хирургическое лечение их пневмоторакса.

  Всем пациентам рекомендуется бросить курить. Их следует оценивать на предмет их желания бросить курить; их следует обучить и обеспечить фармакотерапией, если они решат уйти.

  Pearls and Other Issues

  Не позволяйте рентгенограмме грудной клетки или компьютерной томографии задерживать лечение с помощью игловой декомпрессии или торакостомической трубки, если пациент клинически нестабилен, т. е. с напряженным пневмотораксом.

  Обострение подкожной эмфиземы может быть связано с неправильным расположением плевральной дренажной трубки, поэтому рекомендуется повторное расположение плевральной дренажной трубки. Никогда не следует повторно вводить плевральную дренажную трубку, так как это может увеличить риск развития эмпиемы у пациента.

  Невылеченный пневмоторакс является противопоказанием для полетов или подводного плавания. Если требуется транспортировка воздушным транспортом, перед транспортировкой следует установить торакостомическую трубку.

  При наличии персистирующего или рецидивирующего пневмоторакса, несмотря на лечение с помощью торакостомической трубки, этим пациентам необходима консультация специалиста для возможной видеоторакоскопической операции (ВАТС) с плевродезисом или торакотомией или без них.

  Если пациент выписывается из больницы после разрешенного пневмоторакса, следует дать рекомендации не летать и не нырять с аквалангом в течение как минимум двух недель. Пациенты с известной историей спонтанного пневмоторакса не должны быть допущены к занятиям, связанным с полетами или подводным плаванием.

  Улучшение результатов бригады здравоохранения

  Врач отделения неотложной помощи часто занимается лечением пневмоторакса. В некоторых случаях расстройство может контролироваться персоналом отделения интенсивной терапии и торакальным хирургом. Медсестра ухаживает за пациентами с плевральной дренажной трубкой. Все медсестры, которые лечат пациентов с плевральной дренажной трубкой, должны знать, как работает плевральный дренаж. Пациентов необходимо обследовать каждую смену, и важна проходимость плевральной дренажной трубки. Пациентов с малым пневмотораксом можно наблюдать, если у них нет симптомов. В случае выписки пациент должен быть осмотрен в течение 24 часов.

  Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

  Рисунок

  Портативная рентгенограмма грудной клетки Глубокая борозда слева Пневмоторакс. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

  Рисунок

  Рентгенограмма грудной клетки Напряженный пневмоторакс. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

  Рисунок

  Ct перелом ребра, компьютерная томография, пневмоторакс, коллапс легкого. Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD

  Рисунок

  пневмоторакс верхней доли. Предоставлено S bhimji MD

  Рисунок

  левосторонний напряженный пневмоторакс. Предоставлено пользователем Wikimedia: Karthik Easvur, (CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/)

  Ссылки

  1.

  Tejero Aranguren J, Ruiz Ferrón F, Колменеро Руис М. Эндобронхиальное лечение стойкого пневмоторакса при остром респираторном дистресс-синдроме. Med Intensiva (англ. Ed). 2019Ноябрь; 43 (8): 516. [PubMed: 30799041]

  2.

  Furuya T, Ii T, Yanada M, Toda S. Раннее удаление плевральной дренажной трубки после операции по поводу первичного спонтанного пневмоторакса. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2019 сен; 67 (9): 794-799. [PubMed: 30798488]

  3.

  Сингх С.К., Тивари К.К. Анализ клинико-рентгенологических особенностей пневмоторакса, ассоциированного с туберкулезом. Индиан Джей Туберк. 2019 Январь; 66 (1): 34-38. [PubMed: 30797280]

  4.

  Imperatori A, Fontana F, Dominioni L, Piacentino F, Macchi E, Castiglioni M, Desio M, Cattoni M, Nardecchia E, Rotolo N. Видеоторакоскопическая резекция узлов легких, локализованных с помощью гидрогелевой пробки. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2019 01 июля; 29 (1): 137-143. [PubMed: 30793736]

  5.

  Мелтон Л.Дж., Хеппер Н.Г., Оффорд К.П. Заболеваемость спонтанным пневмотораксом в округе Олмстед, штат Миннесота: с 1950 по 1974 год. Am Rev Respir Dis. 1979 декабрь; 120 (6): 1379-82. [В паблике: 517861]

  6.

  Гупта Д., Ханселл А., Николс Т., Дуонг Т., Эйрес Дж. Г., Страчан Д. Эпидемиология пневмоторакса в Англии. грудная клетка. 2000 г., август; 55 (8): 666-71. [Бесплатная статья PMC: PMC1745823] [PubMed: 10899243]

  7.

  Mandt MJ, Hayes K, Severyn F, Adelgais K. Подходящая длина иглы для неотложной педиатрической торакостомии с использованием компьютерной томографии. Неотложная помощь до госпитализации. 2019 сен-октябрь; 23(5):663-671. [PubMed: 30624127]

  8.

  Уильямс К., Бауманн Л., Грабовски Дж. , Лаутц Т.Б. Современная практика лечения спонтанного пневмоторакса у детей. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 29 апреля 2019 г. (4): 551-556. [PubMed: 30592692]

  9.

  Schnell J, Beer M, Eggeling S, Gesierich W, Gottlieb J, Herth FJF, Hofmann HS, Jany B, Kreuter M, Ley-Zaporozhan J, Scheubel R, Walles T , Wiesemann S, Worth H, Stoelben E. Лечение спонтанного пневмоторакса и постинтервенционного пневмоторакса: немецкое руководство S3. Дыхание. 2019;97(4):370-402. [PubMed: 30041191]

  10.

  Вонг А., Галябович Э., Бхагват К. Лечение первичного спонтанного пневмоторакса: обзор. ANZ J Surg. 2019 Апрель; 89 (4): 303-308. [PubMed: 29974615]

  11.

  Bertolaccini L, Congedo MT, Bertani A, Solli P, Nosotti M. Проект по оценке качества опубликованных рекомендаций по лечению первичного спонтанного пневмоторакса Итальянского общества торакальных хирургов . Eur J Cardiothorac Surg. 2018 ноя 01;54(5):920-925. [PubMed: 29788194]

  Пневмоторакс — StatPearls — NCBI Bookshelf

  Continuing Education Activity

  Пневмоторакс — это скопление воздуха вне легких, но в плевральной полости. Это происходит, когда воздух скапливается между париетальной и висцеральной плеврой внутри грудной клетки. Скопление воздуха может оказывать давление на легкое и вызывать его коллапс. Пневмотораксы могут быть дополнительно классифицированы как простые, напряжения или открытые. При простом пневмотораксе структуры средостения не смещаются, как при напряженном пневмотораксе. Открытый пневмоторакс также известен как «сосание» грудной клетки. Это упражнение исследует, когда это состояние следует учитывать при дифференциальной диагностике и как правильно его оценить. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

  Цели:

  • Напомним наличие пневмоторакса.

  • Опишите патофизиологию напряженного пневмоторакса.

  • Обобщите варианты лечения пневмоторакса.

  • Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с пневмотораксом.

  Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  Введение

  Пневмоторакс представляет собой скопление воздуха вне легкого, но в плевральной полости. Это происходит, когда воздух скапливается между париетальной и висцеральной плеврой внутри грудной клетки. Скопление воздуха может оказывать давление на легкое и вызывать его коллапс. Степень коллапса определяет клиническую картину пневмоторакса. Воздух может попасть в плевральную полость двумя способами: либо при травме, вызывающей сообщение через грудную стенку, либо из легкого при разрыве висцеральной плевры. Различают два вида пневмоторакса: травматический и атравматический. Двумя подтипами атравматического пневмоторакса являются первичный и вторичный. Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП) возникает автоматически без известного вызывающего события, в то время как вторичный спонтанный пневмоторакс (ВСП) возникает после основного заболевания легких. Травматический пневмоторакс может быть результатом тупой или проникающей травмы. Пневмотораксы могут быть дополнительно классифицированы как простые, напряжения или открытые. При простом пневмотораксе структуры средостения не смещаются, как при напряженном пневмотораксе. Открытый пневмоторакс — это открытая рана грудной клетки, через которую воздух входит и выходит.[1][2][3][4]

  Этиология

  Факторы риска для первичного спонтанного пневмоторакса

  • Курение

  • Высокий худой Заболевания, связанные со вторичным спонтанным пневмотораксом

    • ХОБЛ

    • Бронхиальная астма

    • HIV with pneumocystis pneumonia

    • Necrotizing pneumonia 

    • Tuberculosis 

    • Sarcoidosis

    • Cystic fibrosis 

    • Bronchogenic carcinoma 

    • Idiopathic pulmonary fibrosis 

    • Severe ARDS

    • Лангергансоклеточный гистиоцитоз

    • Лимфангиолейомиоматоз

    • Коллагеновая сосудистая болезнь

    • Inhalational drug use like cocaine or marijuana

    • Thoracic endometriosis 

    Causes of iatrogenic pneumothorax

    • Pleural biopsy

    • Transbronchial lung biopsy

    • Transthoracic pulmonary nodule biopsy

    • Установка центрального венозного катетера

    • Трахеостомия

    • Блокада межреберного нерва

    • Вентиляция с положительным давлением

    Причины травматического пневмоторакса

    Причины напряжения Пневмоторакса

    • Пенетя или тупой травма

    • Barotrauma Oftive Traintast

    • BAROTRAUMA DUSETALITATER. от спонтанного пневмоторакса до напряжения

    • Открытый пневмоторакс, когда окклюзионная повязка действует как односторонний клапан

    Причины пневмомедиастинума

    Эпидемиология

    Первичный спонтанный пневмоторакс в основном возникает в возрасте 20-30 лет. Заболеваемость ПСП в США составляет 7 на 100 000 мужчин и 1 на 100 000 женщин в год[5]. Большинство рецидивов происходит в течение первого года, а заболеваемость колеблется от 25% до 50%. Частота рецидивов наиболее высока в течение первых 30 дней.

    Вторичный спонтанный пневмоторакс чаще наблюдается у больных пожилого возраста 60-65 лет. Заболеваемость ССП составляет 6,3 и 2 случая у мужчин и 2 случая на 100 000 больных соответственно. Соотношение мужчин и женщин составляет 3:1. ХОБЛ имеет заболеваемость 26 пневмотораксов на 100 000 пациентов [6]. Риск спонтанного пневмоторакса у заядлых курильщиков в 102 раза выше, чем у некурящих.

    Ведущей причиной ятрогенного пневмоторакса является трансторакальная аспирация иглой (обычно для биопсии), а второй ведущей причиной является катетеризация центральных вен. Они возникают чаще, чем спонтанный пневмоторакс, и их количество увеличивается по мере развития методов интенсивной терапии. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 5 случаев на 10 000 госпитализаций.

    Частоту возникновения напряженного пневмоторакса сложно определить, поскольку в одной трети случаев в травматологических центрах до поступления в больницу была выполнена декомпрессивная игольная торакостомия, и не у всех из них был напряженный пневмоторакс.

    Пневмомедиастинум встречается с частотой 1 случай на 10 000 госпитализаций.

    Патофизиология

    Градиент давления внутри грудной клетки изменяется при пневмотораксе. Обычно давление в плевральной полости отрицательно по сравнению с атмосферным давлением. Когда грудная стенка расширяется наружу, легкое также расширяется наружу из-за поверхностного натяжения между париетальной и висцеральной плеврой. Легкие имеют тенденцию к коллапсу из-за эластической отдачи. Когда есть сообщение между альвеолами и плевральной полостью, воздух заполняет это пространство, изменяя градиент, достигается равновесие единицы коллапса легкого или разрыв герметизируется. Пневмоторакс увеличивается, а легкое уменьшается за счет этой жизненной емкости, снижается парциальное давление кислорода. Клиническая картина пневмоторакса может варьироваться от бессимптомного течения до боли в груди и одышки. Напряженный пневмоторакс может вызвать тяжелую гипотензию (обструктивный шок) и даже смерть. Повышение центрального венозного давления может привести к набуханию шейных вен и гипотонии. У пациентов может быть тахипноэ, одышка, тахикардия и гипоксия.

    Спонтанный пневмоторакс у большинства пациентов возникает из-за разрыва булл или пузырьков. Первичный спонтанный пневмоторакс определяется как возникающий у пациентов без основного заболевания легких, но у этих пациентов были бессимптомные буллы или пузырьки при торакотомии. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает у высоких и худощавых молодых людей из-за увеличения силы сдвига или более отрицательного давления на верхушке легкого. Воспаление легких и окислительный стресс играют важную роль в патогенезе первичного спонтанного пневмоторакса. У нынешних курильщиков увеличено количество воспалительных клеток в мелких дыхательных путях, и они подвержены повышенному риску развития пневмоторакса.

    Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает при наличии основного заболевания легких, прежде всего хронической обструктивной болезни легких; другие могут включать туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз, злокачественные новообразования, идиопатический легочный фиброз и пневмоцистную пневмонию.

    Ятрогенный пневмоторакс возникает в результате осложнения медицинской или хирургической процедуры. Торакоцентез является наиболее частой причиной.

    Травматический пневмоторакс может возникнуть в результате тупой или проникающей травмы; они часто создают односторонний клапан в плевральной полости (позволяющий воздуху входить, но не выходящий) и, следовательно, нарушение гемодинамики. Напряженный пневмоторакс чаще всего возникает в отделениях интенсивной терапии у пациентов, находящихся на ИВЛ с положительным давлением.

    Анамнез и физикальное исследование

    При первичном спонтанном пневмотораксе симптомы минимальны, так как в остальном здоровые люди хорошо переносят физиологические последствия. Наиболее распространенными симптомами являются боль в груди и одышка. Боль в груди плевритная, острая, сильная, иррадиирует в ипсилатеральное плечо. При ССП одышка более выражена из-за сниженного легочного резерва.

    Наличие пневмоторакса в анамнезе имеет важное значение, так как рецидив наблюдается в 15-40% случаев. Возможен рецидив на контралатеральной стороне.

    On examination, the following findings are noted

    • Respiratory discomfort

    • Increased respiratory rate

    • Asymmetrical lung expansion

    • Decreased tactile fremitus 

    • Hyperresonant percussion note

    • Decreased intensity дыхательных шумов или отсутствие дыхательных шумов

    При напряженном пневмотораксе наблюдаются следующие дополнительные признаки

    • Tachycardia более 134 ударов в минуту

    • Гипотония

    • Яречный венозный растяжение

    9000 9000.... 9005. с подкожной эмфиземой. Пневмоторакс может быть трудно диагностировать при физическом осмотре, особенно в шумном травматологическом отделении. Тем не менее, очень важно поставить диагноз напряженного пневмоторакса при физикальном обследовании.

    Оценка

    Рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование или КТ могут быть использованы для диагностики, хотя диагноз с помощью рентгенографии грудной клетки более распространен. Рентгенологические данные о воздушном пространстве 2,5 см эквивалентны 30% пневмотораксу. Скрытый пневмоторакс может быть диагностирован с помощью КТ, но обычно клинически незначим. Расширенная сфокусированная абдоминальная сонография при травмах (E-FAST) стала более поздним диагностическим инструментом пневмоторакса. Отсутствие обычно делает диагноз ультразвукового скольжения легких, отсутствие артефакта хвоста кометы и наличие точки легкого. К сожалению, этот диагностический метод очень зависит от оператора, а чувствительность и специфичность могут варьироваться. В умелых руках УЗИ имеет до 9Чувствительность 4% и специфичность 100% (лучше, чем у рентгенографии грудной клетки). Если пациент гемодинамически нестабилен с подозрением на напряженный пневмоторакс, вмешательство не откладывается до визуализации. Декомпрессия иглой может быть выполнена, если пациент гемодинамически нестабилен с убедительным анамнезом и физическим осмотром, указывающим на напряженный пневмоторакс.

    Лечение / Ведение

    Ведение зависит от клинического сценария.

    Для пациентов с сопутствующими симптомами и признаками нестабильности декомпрессия иглой является методом лечения пневмоторакса. Обычно это выполняется с помощью ангиокатетера калибра 14–16 и длиной 4,5 см, чуть выше ребра во втором межреберье по среднеключичной линии. После декомпрессии иглы или стабильного пневмоторакса лечение заключается в установке торакостомической трубки. Обычно его располагают над ребром в пятом межреберье кпереди от средней подмышечной линии. Размер торакостомической трубки обычно варьируется в зависимости от роста и веса пациента, а также от наличия сопутствующего гемоторакса.

    Открытые «сосущие» раны груди сначала обрабатывают трехсторонней окклюзионной повязкой. Дальнейшее лечение может потребовать трубчатой ​​торакостомии и пластики дефекта грудной стенки.

    При бессимптомном малом первичном спонтанном пневмотораксе (глубиной менее 2 см) больного обычно выписывают с последующим амбулаторным наблюдением через 2-4 недели. Если у пациента имеются симптомы или глубина/размер более 2 см, выполняется пункционная аспирация; после аспирации, если состояние больного улучшается и остаточная глубина менее 2 см, то больного выписывают; в противном случае выполняется трубчатая торакостомия.

    При вторичном спонтанном пневмотораксе, если размер/глубина пневмоторакса составляет менее 1 см и нет одышки, пациента госпитализируют, дают кислород высокой скорости и проводят наблюдение в течение 24 часов. Если размер/глубина составляет 1-2 см, выполняется пункционная аспирация, после чего видны остаточные размеры пневмоторакса; если глубина после пункционной аспирации менее 1 см, лечение проводят ингаляцией кислорода и наблюдением, а при глубине более 2 см выполняют трубчатую торакостомию. При глубине более 2 см или одышке производят трубчатую торакостомию.

    Воздух может реабсорбироваться из плевральной полости со скоростью 1,5%/день. Использование дополнительного кислорода может увеличить скорость реабсорбции. Увеличивая долю концентрации вдыхаемого кислорода, азот атмосферного воздуха вытесняется, изменяя градиент давления между воздухом в плевральной полости и капиллярами. Пневмоторакс на рентгенограмме грудной клетки приблизительно 25% или больше обычно требует лечения с помощью аспирации иглы, если есть симптомы, а если это не удается, то выполняется трубчатая торакостомия.

    Показания к хирургическому вмешательству (ВАТС или торакотомия)

    • Непрерывная утечка воздуха в течение более семи дней

    • Двусторонний пневмоторс

    • Первый эпизод у пациентов с высоким риском, то есть, дайверы

    • .

    • Больные СПИДом

    Пациентам, перенесшим торакальную видеохирургию (VATS), проводят плевродез для окклюзии плеврального пространства. Механический плевродез с пузырчатой/буллэктомией снижает частоту рецидивов пневмоторакса до <5%. Варианты механического плевродеза включают удаление париетальной плевры вместо использования абразивного «блокнота» или сухой марли. Химический плевродез является вариантом для пациентов, которые могут не переносить механический плевродез. Варианты химического плевродеза включают тальк, тетрациклин, доксициклин или миноциклин, все они раздражают плевральную оболочку.

    Differential Diagnosis

    Differential diagnoses of pneumothorax include:

    • Aspiration, bacterial or viral pneumonia

    • Acute aortic dissection

    • Myocardial infarction

    • Pulmonary embolism

    • Acute pericarditis

    • Спазм пищевода

    • Разрыв пищевода

    • Перелом ребер

    • Повреждения диафрагмы

    Прогноз

    ПНП обычно доброкачественные и в большинстве случаев разрешаются самостоятельно без какого-либо значимого вмешательства. Рецидивы могут возникать в течение периода до трех лет. Частота рецидивов в последующие пять лет составляет 30% для ПНП и 43% для СНП. Риск рецидива увеличивается с каждым последующим пневмотораксом; это 30% при первом, 40% после отправки и более 50% после третьего повторения. PSP не считается серьезной угрозой для здоровья, но сообщалось о смертельных случаях. SSP более смертельны в зависимости от основного заболевания легких и размера пневмоторакса. Больные ХОБЛ и ВИЧ имеют высокую смертность после пневмоторакса. Смертность от ССП составляет 10%. Летальность при напряженном пневмотораксе высока, если не принять соответствующих мер.

    Complications

    • Respiratory failure or arrest

    • Cardiac arrest

    • Pyopneumothorax

    • Empyema

    • Rexpansion pulmonary edema

    • Pneumopericardium

    • Pneumoperitoneum

    • Pneumohemothorax

    • Бронхолегочный свищ

    • Повреждение сосудисто-нервного пучка при трубчатой ​​торакостомии

    • Pain and skin infection at the site of tube thoracostomy

    Consultations

    • Interventional radiologist

    • Thoracic surgeon

    • Pulmonology consultant

    Deterrence and Patient Education

    Patients with pneumothorax должны быть проинформированы о том, что они не должны путешествовать по воздуху или в отдаленные районы до полного разрешения пневмоторакса. Пациентам с профессиями высокого риска, такими как аквалангисты и пилоты, следует рекомендовать не нырять и не летать до тех пор, пока не будет проведено окончательное хирургическое лечение их пневмоторакса.

    Всем пациентам рекомендуется бросить курить. Их следует оценивать на предмет их желания бросить курить; их следует обучить и обеспечить фармакотерапией, если они решат уйти.

    Pearls and Other Issues

    Не позволяйте рентгенограмме грудной клетки или компьютерной томографии задерживать лечение с помощью игловой декомпрессии или торакостомической трубки, если пациент клинически нестабилен, т. е. с напряженным пневмотораксом.

    Обострение подкожной эмфиземы может быть связано с неправильным расположением плевральной дренажной трубки, поэтому рекомендуется повторное расположение плевральной дренажной трубки. Никогда не следует повторно вводить плевральную дренажную трубку, так как это может увеличить риск развития эмпиемы у пациента.

    Невылеченный пневмоторакс является противопоказанием для полетов или подводного плавания. Если требуется транспортировка воздушным транспортом, перед транспортировкой следует установить торакостомическую трубку.

    При наличии персистирующего или рецидивирующего пневмоторакса, несмотря на лечение с помощью торакостомической трубки, этим пациентам необходима консультация специалиста для возможной видеоторакоскопической операции (ВАТС) с плевродезисом или торакотомией или без них.

    Если пациент выписывается из больницы после разрешенного пневмоторакса, следует дать рекомендации не летать и не нырять с аквалангом в течение как минимум двух недель. Пациенты с известной историей спонтанного пневмоторакса не должны быть допущены к занятиям, связанным с полетами или подводным плаванием.

    Улучшение результатов бригады здравоохранения

    Врач отделения неотложной помощи часто занимается лечением пневмоторакса. В некоторых случаях расстройство может контролироваться персоналом отделения интенсивной терапии и торакальным хирургом. Медсестра ухаживает за пациентами с плевральной дренажной трубкой. Все медсестры, которые лечат пациентов с плевральной дренажной трубкой, должны знать, как работает плевральный дренаж. Пациентов необходимо обследовать каждую смену, и важна проходимость плевральной дренажной трубки. Пациентов с малым пневмотораксом можно наблюдать, если у них нет симптомов. В случае выписки пациент должен быть осмотрен в течение 24 часов.

    Контрольные вопросы

    • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    • Комментарий к этой статье.

    Рисунок

    Портативная рентгенограмма грудной клетки Глубокая борозда слева Пневмоторакс. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

    Рисунок

    Рентгенограмма грудной клетки Напряженный пневмоторакс. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

    Рисунок

    Ct перелом ребра, компьютерная томография, пневмоторакс, коллапс легкого. Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD

    Рисунок

    пневмоторакс верхней доли. Предоставлено S bhimji MD

    Рисунок

    левосторонний напряженный пневмоторакс. Предоставлено пользователем Wikimedia: Karthik Easvur, (CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/)

    Ссылки

    1.

    Tejero Aranguren J, Ruiz Ferrón F, Колменеро Руис М. Эндобронхиальное лечение стойкого пневмоторакса при остром респираторном дистресс-синдроме. Med Intensiva (англ. Ed). 2019Ноябрь; 43 (8): 516. [PubMed: 30799041]

    2.

    Furuya T, Ii T, Yanada M, Toda S. Раннее удаление плевральной дренажной трубки после операции по поводу первичного спонтанного пневмоторакса. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2019 сен; 67 (9): 794-799. [PubMed: 30798488]

    3.

    Сингх С.К., Тивари К.К. Анализ клинико-рентгенологических особенностей пневмоторакса, ассоциированного с туберкулезом. Индиан Джей Туберк. 2019 Январь; 66 (1): 34-38. [PubMed: 30797280]

    4.

    Imperatori A, Fontana F, Dominioni L, Piacentino F, Macchi E, Castiglioni M, Desio M, Cattoni M, Nardecchia E, Rotolo N. Видеоторакоскопическая резекция узлов легких, локализованных с помощью гидрогелевой пробки. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2019 01 июля; 29 (1): 137-143. [PubMed: 30793736]

    5.

    Мелтон Л.Дж., Хеппер Н.Г., Оффорд К.П. Заболеваемость спонтанным пневмотораксом в округе Олмстед, штат Миннесота: с 1950 по 1974 год. Am Rev Respir Dis. 1979 декабрь; 120 (6): 1379-82. [В паблике: 517861]

    6.

    Гупта Д., Ханселл А., Николс Т., Дуонг Т., Эйрес Дж. Г., Страчан Д. Эпидемиология пневмоторакса в Англии. грудная клетка. 2000 г., август; 55 (8): 666-71. [Бесплатная статья PMC: PMC1745823] [PubMed: 10899243]

    7.

    Mandt MJ, Hayes K, Severyn F, Adelgais K. Подходящая длина иглы для неотложной педиатрической торакостомии с использованием компьютерной томографии. Неотложная помощь до госпитализации. 2019 сен-октябрь; 23(5):663-671. [PubMed: 30624127]

    8.

    Уильямс К., Бауманн Л., Грабовски Дж.