Психогенный болевой синдром: Психогенная боль

Психогенная боль в животе | Remedium.ru

Глава восьмая карманных рекомендаций по
Болям в животе у ребенка – тактика педиатра
Захарова И.Н., Бережная И.В., Холодова И.Н., Зайденварг Г.Е
Специализированное издание,
предназначенное для медицинских и фармацевтических работников.

⇐ Назад к содержанию

Является вариантом хронической абдоминалгии у детей и подростков, который не имеет
отчетливой характеристики. Боль наблюдается весьма нерегулярно, продолжительная или очень кратковременная, никогда не имеет четкой локализации, не связана с приемом пищи, часто сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой, болью в конечностях. Интересно отметить, что абдоминальная боль психогенного свойства никогда не возникает ночью и часто наблюдается в очень специфическое время: воскресные вечера, утром в рабочие дни, перед школой, дома во время семейных ссор. «Физический рост не вызывает боли, но эмоциональный рост может причинить адскую боль». Результат физикального обследования у подростков с психосоматическими жалобами обычно оказывается нормальным.

Необходимо помнить о т. н. синдроме Мюнхгаузена, когда ребенок со специфическими особенностями личности симулирует или агравирует свое состояние, имитируя боль
в животе, и синдроме Одиссея с ложноположительными симптомами: такие «больные»
вынуждены проходить длительный путь обследования с применением самых современных диагностических методов, прежде чем удается отвергнуть какую-либо патологию.

Психогенный болевой синдром является самым сложным в диагностике абдоминальной боли. До постановки данного диагноза должны быть исключены все патологические состояния органического происхождения

Алгоритм диагностики:

1-й этап – выяснение жалоб в зависимости от времени суток, дня недели, оценка связи со стрессами и посещением детских учреждений. Особенное внимание уделить возможности купирования боли: покой, отказ от еды, возможность остаться дома и не посещать детское учреждение и т.

д.
2-й этап – тщательный сбор анамнеза заболевания с динамикой развития болей, связь с приемом пищи и изменением положения тела или приема лекарственных препаратов.
3-й этап – анализ объективного осмотра пациентов, исключение симптомов тревоги.
4-й этап – применение дополнительных методов исследования:

• клинический и биохимический анализ крови,
• УЗИ органов брюшной полости,
• ЭГДС,
• ЭЭГ, РЭГ, глазное дно,
• КТ головного мозга для исключения объемного образования.

Болевой синдром при хронической патологии мочевой системы

Анатомические и физиологические особенности мочевой системы у детей

Располагаются почки в поясничной области, забрюшинном пространстве по бокам от позвоночника. Нижний полюс левой почки находится примерно на уровне II, III поясничного позвонка. Правая почка обычно расположена ниже левой на высоту тела поясничного позвонка. У грудных детей почки расположены на 1–1,5 позвонка ниже, чем у взрослого. Нижний полюс их у новорожденного находится примерно на уровне IV поясничного позвонка, т. е. ниже гребешка подвздошной кости, и только с двухлетнего возраста – выше. Низкое расположение почек, связанное с их относительно большими размерами и относительно коротким размером поясничного отдела позвоночника, сохраняется до 7–8 лет. У детей младшего возраста почки более подвижны вследствие слабого развития околопочечной клетчатки, фасций. Формирование фиксационного аппарата заканчивается к 5–8 годам, и смещаемость почки на вдохе составляет высоту тела поясничного позвонка.

Лимфатическая система в почках детей до 12 лет относительно лучше, хотя клапанный аппарат выражен слабее, чем у взрослых. Особенностью детского возраста является тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. Успешная пальпация почек, в силу анатомо-физиологических особенностей, возможна у детей первых лет жизни. В старшем возрасте при пониженном питании может быть доступна пальпация правой почки. При увеличении почек или их смещении значимость пальпаторного исследования почек увеличивается.

Патофизиология боли при патологии органов мочевой системы включает факторы:

• Растяжение собирательной системы вследствие разных причин (например, затруднения оттока мочи).
• Усиление кровообращения в сосудах и капиллярах паренхимы, на фоне острого воспаления.
• Нарушение кровообращения, вследствие чего развивается ишемия тканей.
• Раздражение рецепторов околопочечной ткани при распространении патологического процесса (рис. 15).

Рисунок 15. Причины боли при патологии почек (по М.В. Эрману, 1997)

Кроме спонтанной боли, при поражениях органов мочевой системы может отмечаться болезненность при пальпации поясничной области, мочеточниковых точек, мочевого пузыря, при проведении симптома «поколачивания».

По локализации выделяются боль в области почек или поясничной области, по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря и уретры. Иррадиация болевого синдрома может отмечаться в половые органы, крестец, бедро. В зависимости от причины боль может быть и острой, и тупой. Ноющая, тянущего характера боль в области поясницы чаще появляется вследствие растяжения почечной капсулы, чашечно-лоханочной системы. Острая, схваткообразная боль в области поясницы, по ходу мочеточников, с иррадиацией в крестец, бедро («почечная колика») характерна для острой обструкции мочевыводящих путей. Возможно усиление боли при перемене положения тела, при нагрузке, особенно при вибрации (езда на велосипеде, прыжки, бег). Боль может быть постоянной, а может носить и приступообразный характер. При поражении почек, мочеточников боль может быть односторонней или двусторонней. Боль может появляться в начале акта мочеиспускания, в его конце, в течение всего акта мочеиспускания. Чувство тяжести в поясничной области – аналог боли в области пояснице; чувство жжения в мочеиспускательном канале – эквивалент болевого синдрома в области уретры.

Особенностями детского возраста является чаще двусторонний болевой синдром при поражении почек и мочеточников даже при их начальном одностороннем поражении. Это связано с неспособностью детского организма к ограничению воспаления и рефлекторным характером боли. Особенностью детского возраста также является относительная редкость других причин болевого синдрома в области поясницы (поражение мышц, позвоночника).

Болевой синдром в зависимости от уровня поражения мочевой системы проявляется разнообразными симптомами (табл. 13).

Таблица 13. Хронические заболевания мочевой системы

Заболевания	Характеристика болевого синдрома
Почечная колика	Боль в поясничной области, иррадиирует по ходу мочеточника в надлобковую и паховую область, в область наружных половых орга- нов, на внутреннюю поверхность бедер. Сопровождается учащенным мочеиспусканием или болью по ходу мочеиспускательного канала. Сопутствует тошнота, рвота, парез кишечника, позывы на дефека- цию. Поведение больного беспокойное. Симптом Пастернацкого на стороне почечной колики положительный
Мочекаменная болезнь, нефроптоз	Боль локализуется около пупка, внизу живота, в пояснице
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс	Боль ощущается по ходу мочеточников
Аномалия почек (подковообразная, галетообразная, S-, L-образная)	Боль в эпигастральной области и сопровождается диспепсическими явлениями
Кистозные заболевания	Боль в эпигастрии, иногда почечная колика
Гидронефроз	Тянущая, тупая боль в животе, сопровождающаяся метеоризмом и диспепсическими расстройствами

При заболеваниях мочевого пузыря боли возникают только при поражении мышечного слоя, в слизистой оболочке нет болевых рецепторов. Боль при цистите постоянная, мучительная, промежутки между мочеиспусканиями несколько минут. Отраженная боль в проекции мочевого пузыря может быть при заболеваниях почек, мочеточника, простаты, уретры, женских половых органов. При рефлекторной задержке мочи, обструктивной уропатии может возникать острая резкая боль, носящая нестерпимый характер. При хронической задержке мочи чаще всего ощущается тяжесть внизу живота, что обусловлено нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (гипорефлекторный тип). Боль в области мочевого пузыря в сочетании с нарушениями мочеиспускания может быть при аднексите, параметрите, периметрите. В

табл. 13 представлены основные заболевания мочевой системы, проявляющиеся болевым абдоминальным синдромом.

---

Другие главы из книги:

---

© Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Психогенные боли в животе

На основании вышеуказанных критериев для психогенной боли любой локализации и собственных данных были разработаны специальные ведущие и дополнительные критерии психогенных абдоминальных болей (Шкроб Е. О., 1991; Молдовану И.В., 1998). 

По мнению указанных авторов, ведущими критериями являются: 

1. Боли в животе без органических изменений внутренних органов или при наличии определенных изменений, которые не в состоянии объяснить выраженность боли. 
2. Связь и вовлеченность психических факторов в феномен боли: 

• определенная временная связь между объективными дистрессовыми событиями в жизни больного, дебютом и течением (усиление, обострение, уменьшение, исчезновение, изменение) абдоминальной боли; 
• связь между динамикой психогенной ситуации, субъективными переживаниями больного и течением абдоминальной боли; 
• наличие факторов, которые могли бы объяснить локализацию боли: наличие в анамнезе в окружении больного абдоминалгий (модель симптома), патологических (заболевание, травмы) и физиологических (беременность) состояний, выявление психогенных ситуаций, которые способствовали бы патологической фиксации внимания к абдоминальной зоне, и т. д. 

Абдоминальные боли не являются признаком психического эндогенного заболевания.

К дополнительным критериям были отнесены: 

1. Необычность клинических проявлений и течения абдоминальных болей и их несхожесть с известными соматическими страданиями. 
2. Изменение поведения больного (получение вторичных привилегий от наличия боли: группа инвалидности, регуляция семейных отношений, возможность избежания неприятных ситуаций и деятельности и т.д.). 
3. Присутствие и других болевых проявлений в различных областях тела и зоне проекции внутренних органов, диффузные болевые проявления («болевая личность»). 
4. Выявление у больного эмоционально-личностных расстройств. 
5. Диссоциация между выраженностью боли и поведением больного. 
6. Определенный эффект от психотерапии и применения психотропных средств. 
7. Выраженный психовегетативный синдром и склонность к пароксизмальному течению.
8. Необходимо выделить несколько аспектов, касающихся предложенных критериев.

Тесная связь между динамикой ряда параметров психической сферы, событий в жизни больного с дебютом, динамикой течения и манифестацией клинической картины абдоминальных болей является сильным аргументом в пользу диагноза абдоминальных болей психогенной природы. Пациенты, как правило, в течение длительного периода (месяцы, годы) нацелены на поиск органического субстрата своего заболевания, а возможность появления болей в связи с социопсихологическими факторами чаще всего представляется им маловероятной. Более того, мнение о том, что дистресс, переживания могут выявить или обострить соматическое страдание, является вполне реальным и логичным. Поэтому от врача, ведущего поиск возможных психогенных причин болезни, требуются умение, гибкость, знание техники проведения подобного типа анализа. В этой связи важно также уточнить внутреннюю картину болезни, анамнез жизни и пережитых дистрессов, жизненных событий и установить принципиальные для доказательства психогенной природы заболевания факторы, отраженные в предложенных выше критериях. Выделенные авторами дополнительные критерии чаще всего выявляются легче, так как не требуют целенаправленного психологического анализа в отличие от критериев позитивной диагностики (ведущие критерии, пункты 2, а, б, в).

Характерной чертой абдоминальных болей психогенной природы является наличие сопутствующих полисистемных перманентных и пароксизмальных вегетативных проявлений. Абдоминалгии в картине вегетативного криза — достаточно частая клиническая ситуация. При этом боли в животе могут быть первым симптомом или возникают на высоте криза, нередко сопровождаясь усиленной перистальтикой кишечника. Показано, что аб-доминалгии у женщин, страдающих депрессией, являются более неблагоприятными с точки зрения прогноза лечения и длительности болезни (Muris J.W., 1996).

Патогенез психогенных абдоминалгий связан с формированием сложного комплекса патологических цереб-роабдоминальных связей (прямых и обратных). Аффективные расстройства чаще всего тревожно-депрессивного характера, невротической природы вследствие их сопряженности с вегетативными, эндокринными и гуморальными реакциями приводят к нарушению вегетативно-висцеральной (желудочно-кишечной) регуляции, одновременно снижая пороги вегетативной интрацеп-тивной перцепции. Сказанное приводит к нарастанию тревоги, которая в дальнейшем еще больше усиливает вегетативную дисфункцию.

Абдоминалгии при психических заболеваниях

Среди пациентов психиатрических клиник, жалующихся на боль, абдоминалгия занимает третье место. Существуют различные описания подобных болей. Их обозначают как «абдоминальные психалгии» и подчеркивают такие особенности проявления заболевания, как отсутствие связи между болью и топографией органов, изменчивость локализации, интенсивности, характера боли, необычные описания «окраски» болей («кусающие», «выкручивает», «печет» и т.д.). Обычно отмечают также и диссоциацию между описанием болей как «чрезмерных», «невыносимых» и достаточно удовлетворительным общим состоянием пациента, его настроением, аппетитом, сном и поведением, которые отмечаются на фоне других психических нарушений. Представленные характеристики позволяют заподозрить у больных сене-сто-ипохондрические и депрессивные нарушения эндогенного происхождения, при которых абдоминальные боли являются лишь частью проявлений клинической картины заболевания (Risser W. L. et al, 1987).

Патогенез боли связан по существу с психическим заболеванием, когда «боль в животе

Абдоминалгий и кардиалгии психогенной природы требуют лечения, направленного в первую очередь на коррекцию психических расстройств. С успехом применяется психотерапия (рациональная, гипноз, поведенческая и аутогенная терапия), ориентированная в основном на осознание больным связи своих болей с психогенными факторами (Mayou R.A. et al., 1997). Выбор психотропных средств определяется структурой синдрома психических нарушений и личностью больного: при доминировании тревожно-фобических расстройств, как правило, назначают бензодиазепины (клоназепам, аль-прозалам, диазепам), депрессивных — антидепрессанты (трициклические антидепрессанты, амитриптилин), ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин), ипохондрических — малые нейролептики (сонапакс, мелерил, френолон). Имеется положительный опыт применения препарата Паксил у больных с кардиалгией на фоне депрессивно-ипохондрических нарушений. В случае же выявления психического заболевания показаны консультация и лечение пациента у психиатра. Вегетативную коррекцию проводят назначением вегетотропных средств (а-блокаторы, р-блока-торы, беллоид и др.).

Официальный сайт УЗ “Минский городской клинический центр психиатрии и психотерапии”

Залилов Игорь Игоревич,  врач-психиатр-нарколог учреждения здравоохранения «Городской клинический психиатрический диспансер»

Психогенная боль (психалгии) — совокупность расстройств, доминирующими симптомами которых являются боли психогенного происхождения.

Психогенную боль можно заподозрить у пациентов, страдающих болевыми ощущениями без чёткой локализации и интенсивности, прошедших обследование у врача-невролога, по результатам которого признанны здоровыми. В таком случае болевые ощущения возникают в мозговых структурах, отвечающих за психоэмоциональное восприятие боли. При психалгиях боль – это в первую очередь продукт измененного восприятия пациента. Психогенная боль существует исключительно в психической сфере и не имеет морфологического субстрата.

Психогенная боль, как правило, хроническая, т. е. длится не менее 3-х месяцев. Начало заболевания и обострение, связаны с перенесенным стрессом: потеря работы, смерть кого-либо из близких, развод, семейный или социальный конфликт. Не исключаются и сильные эмоциональные потрясения с положительным знаком такие как: повышение по службе, вступление в брак и другие. В окружении пациентов с психогенной болью кто-либо страдал хроническими болями, при этом имеет место подсознательный перенос на себя страданий больного человека. Психогенная боль чаще носит двусторонний характер, и распространение болей не соответствует зоне расположения нервов. Боль глубокая и постоянная, без четкой локализации или с меняющейся локализацией, усиливающаяся при нервном напряжении. Положительные эмоции могут на время полностью убирать болевые ощущения. Психогенные боли могут сопровождаться двигательными и чувствительные расстройства. Расстройства чувствительности переменчивы, двигательные расстройства, как правило, касаются не отдельных мышц или группы мышц, а всей ноги или всей руки.

Психогенные боли могут проявляться при следующих психических и поведенческих расстройствах:

1. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
2. Депрессивные расстройства.
3. Тревожные расстройства
4. Психотические расстройства.
5. Расстройства личности и поведения.

Прежде всего подобные боли наблюдаются у пациентов, страдающих скрытыми или маскированными депрессиями, при которых основным проявлением депрессии может быть хроническая боль. При этом пациент не предъявляет жалоб на плохое настроение. Более того, может наблюдаться так называемая «смеющаяся депрессия». Хроническая боль любой локализации, и весьма нередко в спине, подчас является единственным симптомом рассматриваемой депрессии. Боль при маскированных депрессиях в большинстве случаев приобретает хронический характер, часто мигрирует, плохо локализуется и плохо описывается пациентом. Нередко «болит все тело».

Депрессивные состояния можно заподозрить по следующим проявлениям:

Пониженное или печальное настроение.

• Утрата интересов или чувства удовольствия.
• Нарушение сна.
• Чувство вины или низкая самооценка.
• Утомляемость или снижение активности.
• Трудности в сосредоточении.
• Возбуждение или заторможенность движений или речи.
• Расстройства аппетита.
• Суицидальные мысли или действия.
• Снижение полового влечения.

Итак, если у пациента лидируют жалобы на хронические боли, нарушения сна, аппетита и полового влечения, повышенные утомляемость и раздражительность, несмотря на отсутствие основных, собственно депрессивных жалоб, надо прежде всего подумать о депрессии и попытаться выявить ее, активно и целенаправленно расспрашивая пациента.

Психогенная боль может наблюдаться у пациентов с истерическими изменениями личности, для которых характерна театральность, преувеличение выражения чувств, эмоций, внушаемость, демонстративность поведения, необходимость нахождения в центре внимания, чрезмерная озабоченность внешней привлекательностью. У таких пациентов психалгии могут сочетаться с истерическими припадками.

Немаловажную роль в происхождении психогенных болей играет так называемая «болевая личность». Обычно это люди с врожденным обостренным восприятием боли, мнительные, подверженные тревогам и страхам, с ипохондрическими чертами личности, которые воспитывались в семьях, где кто-то из членов семьи страдал от стойкого болевого синдрома. Повышенное внимание в семье к болям, разговоры о них, описание своих болевых ощущений оказывают существенное влияние на формирование личности. Постоянная фиксация на любых незначительных болевых ощущениях могут привести к формированию стойких психогенных болей.

Психогенная боль говорит о выраженном проявлении психического или поведенческого расстройства, её вызывающего. Поэтому при выявлении психогенной боли – не следует заниматься самолечением, это может только ухудшить состояние. Необходимо обратиться к врачу-психотерапевту в городскую поликлинику по месту жительства для своевременного выявления основного расстройства и назначения адекватной терапии. Лечение психогенного болевого синдрома осуществляется назначением необходимого лекарственного средства с проведением психотерапии. При соблюдении назначенного лечения – через 4-5 недель пациенты чувствуют значительное улучшение своего состояния.

Контактный телефон 296 14 32.

Боль в спине: как стать хроником | Статьи

Головная боль, проблемы со спиной, дискомфорт в суставах — каждый хоть раз в жизни испытывал это на себе. Однако есть люди вполне здоровые, которых болевой синдром мучает всю жизнь. О том, почему может болеть здоровое тело, как мы сами придумываем себе проблемы и чем грозит гиперопека в детстве, рассказал «Известиям» невролог, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, член правления Европейской федерации боли Максим Чурюканов.

— Люди, которые всё время вроде бы беспричинно жалуются, что у них что-то болит, они не выдумывают? Действительно существует такое явление — боль как хроническая болезнь?

— Конечно, причем распространенность этой проблемы очень высока. В Европе официально каждый пятый, 20% населения, 75 млн человек, страдают хронической неонкологической болью. Это боль, которая существует более трех–шести месяцев. Есть такой термин странный, понятие, о котором давно уже говорили — «болевая болезнь». То есть в настоящее время хроническая неонкологическая боль рассматривается не как симптом, а как самостоятельное заболевание.

— И есть такой диагноз?

— В 2022 году появится новая международная классификация болезней. Она уже принята Всемирной организацией здравоохранения, и где-то до 2022 года мы будем работать над тем, чтобы ее адаптировать к русскому языку, перевести. Там уже есть рубрика «Хроническая боль как диагноз». Важно, что такой диагноз может поставить только врач после обоснованного тщательного осмотра и обследования пациента и правильной интерпретации результатов проведенного обследования.

Фото: Depositphotos

— Чем боль хроническая отличается от острой боли?

— Принципиально это два абсолютно разных состояния. Есть понятие физиологической боли, то есть хорошей, если можно так сказать, когда она является сигналом какой-то опасности. Когда есть повреждение, есть сигнал и человек что-то предпринимает, чтобы себя сберечь. И это является правильной физиологической реакцией. Но когда боль существует длительно, она утрачивает черты физиологической и становится патологической. То есть плохой болью, которая не несет в себе сигнала опасности. Она уже приносит страдания сама по себе — ткань заживает, повреждение устранено, а болеть продолжает.

— Как определить, когда болеть уже не должно, где эта грань?

— Нельзя сказать, какова эта грань, для этого надо обследовать пациента. Например, у него болит спина. Мы сейчас знаем, какие патологические изменения могут действительно давать боль как симптом, а какие не могут. Если раньше, например, считали, что остеохондроз — причина всей боли в спине, то сейчас взгляды меняются, и мы понимаем, что не сам остеохондроз, а другие причины могут к этому приводить. Острая боль — это сигнал, хроническая боль — это та боль, которая уже существует вне зоны повреждения. Это своеобразные, сложные механизмы уже внутри нервной системы, они неправильные, они нарушены. Вот мы их должны выявлять и на них воздействовать.

— Каков механизм возникновения боли при травме?

— Когда человек получает повреждение, его воспринимают рецепторы, которые находятся в поверхностных тканях. Они это повреждение фиксируют, и сигнал через периферический нерв передается в спинной мозг, затем поступает в определенные участки головного мозга, которые отвечают за восприятие этой информации. На основании предшествующего опыта нервная система анализирует, опасно это или нет, это всё занимает миллисекунды. И если это опасно, дает сигнал, для того чтобы избежать этого повреждения. Поэтому мы отдергиваем руку, если, например, обожглись или укололись — всё, нервная система поняла, что это опасно и этого не нужно делать. Вот это реакция на острую боль.

— А в случае с хронической болью?

— Здесь всё по-другому. Если этот сигнал, который в начале возник, приходит в нервную систему, которая не совсем адекватно его воспринимает…

— …почему?

— А это очень сложный вопрос. Как правило, это зависит от многих факторов: как человек понимает для себя опасность от того или иного повреждения, каков у него предшествующий болевой опыт, культурные традиции, как он воспитывался в семье, как родители реагировали на его первые шаги и падения. Вот это вот всё определяет формирование когнитивных составляющих боли. Это то, каким образом нервная система предуготовлена к тому, чтобы воспринять сигнал. Если он приходит туда, где не совсем всё правильно настроено или человек получал неадекватную происходящему информацию о боли, тут всё и начинается.

Фото: Depositphotos

— Например?

— Ярким примером является боль в спине. Сейчас в интернете всех пугают грыжами, протрузиями в позвоночнике, пишут, что именно это является причиной боли в спине, это очень опасно, что это всегда нужно срочно лечить, а если не лечить, то это обязательно к чему-то страшному приведет. Некоторые медицинские организации даже специально нагоняют страх на пациентов. Если после того, как человек это прочитал, у него вдруг заболела спина, подсознательно возникает ощущение, что это может быть связано с каким-то опасным состоянием. И если он в этом не разберется сразу, то на почве предполагаемой опасности этот незначительный сигнал начнет долго-долго сохраняться в нервной системе. И потом для того, чтобы этот порочный круг разорвать, человеку понадобится не просто лечение в виде обезболивающего или массажа, а понадобится когнитивно-поведенческая психотерапия. За рубежом это один из основных методов лечения таких состояний.

— И это может помочь?

— И это помогает!

— То есть вот просто человек что-то прочитал, сам себе надумал и у него заболело?

— Например, ситуация, когда пациент пришел к врачу и ему говорят: смотрите, по результатам обследования нет никаких доказательств того, что у вас там какая-то серьезная проблема. Вам просто не хватает физической нагрузки — вы сидите в машине, у вас неправильное кресло, давайте немножко увеличим активность, и вы будете чувствовать себя хорошо. «И всё?» — спрашивает пациент. «Да, всё». Он уходит, у него ситуация нормализуется в голове, он понимает, что можно легко справиться с проблемой. Другая ситуация, если он приходит, а ему говорят: возьмите больничный, две недели никуда не ходите, после этого двигаться не надо, если вы сейчас начнете заниматься спортом, заболит еще сильнее… Всё, человек начинает меньше двигаться, у него увеличивается вес, он обрастает еще большим комплексом проблем, если он не понимает, откуда у него всё это идет.

— Вы сказали, что возникновение хронической боли зависит от воспитания, от культурных особенностей. Как надо воспитывать ребенка, чтобы обезопасить его от хронической боли?

— Воспитывать надо адекватно. Мы проводили исследование, там была проблема — хроническая головная боль. И мы смотрели, когда эти пациенты были детьми, были ли в семье случаи хронической головной боли, как часто, как с ней справлялись взрослые. И самое главное, была ли гиперопека со стороны родителей. Оказалось, что гиперопека в детстве напрямую была связана с возникновением хронической головной боли у взрослых. Речь не идет о генетической предрасположенности, а речь идет именно о воспитании. Они вспоминали, что в детстве они наблюдали часто: приходят уставшие родители домой, у них болит голова, вокруг них все собираются, кладут на лоб какую-то прохладную тряпицу.

Когда ребенку часто приходится видеть такое внимательное отношение к болевому синдрому, это с большой долей вероятности будет способствовать тому, что если у него уже во взрослом возрасте что-то заболит, эта информация придет в нервную систему, запомнившую: боль — это то, что дает возможность получить внимание. Это один из механизмов формирования той ситуации, когда эмоциональные переживания вызывают болевой синдром у человека. Это защитная реакция, желание обезопасить себя, неосознанное желание получить какое-то внимание, помощь, поддержку. Это закладывается в детстве, а потом трансформируется во взрослом состоянии в боль.

Фото: Depositphotos

— Но дети, когда им не хватает внимания, часто так делают. Неужели это может в дальнейшем превратиться в хроническую проблему?

— Конечно. Ребенок, например, когда делает первые шаги, еще не знает, что такое боль, что такое опасность. Вдруг он падает, у него-то это вызывает удивление, он может даже засмеяться. Но иногда это вызывает очень бурную реакцию у окружающих: он видит, что бежит мама с округлившимися от страха глазами. Он понимает: что-то произошло. И вот это небольшое эмоциональное потрясение у него будет связано с опасностью. Ведь он же учится эмоциям, у него это будет закрепляться, и в течение жизни он будет потом с этим сталкиваться.

— Какой ужас!

— Это не ужас, это физиология. Где-то опека должна быть, а где-то эта преувеличенная эмоциональность может навредить ребенку, потому что потом у него на любое незначительное эмоциональное потрясение будет реакция в виде боли в голове, в спине или еще где-то. Он будет на протяжении всей жизни страдать, и справиться с этим будет очень трудно.

— Бывают случаи, когда частные медцентры в стремлении выжить и заработать находят то, чего и нет на самом деле, ради дорогого обследования, например. Тут ведь для пациента встает вопрос даже не финансовых потерь…

— К сожалению, да. Поэтому часто мы сталкиваемся с ситуацией, когда приходит к нам на консультацию пациент с очень большим перечнем проведенных обследований, консультаций специалистов, использованных способов лечения, которые не помогают. И чем больше он получает консультаций, тем больше он обеспокоен. Причем все обследования отличаются — заключение невролога от заключения хирурга, заключение хирурга от заключения терапевта, и так далее. У него пять диагнозов, и он не понимает, в чем же вообще проблема-то у него?

— Что ему делать, куда бежать, если он полностью дезориентирован?

— Вот для этого за рубежом есть система подготовки специалистов, которые профильно занимаются лечением болевых синдромов. Есть понятие «медицина боли», понятие последипломного обучения специалистов, которые, уже получив какое-то образование, будучи неврологами, терапевтами либо хирургами, получают повышение квалификации именно по проблеме боли. И люди имеют возможность, если не помогает традиционное лечение, обратиться за помощью к этому специалисту.

— А у нас?

— Пока нет.

— Планируется?

— Есть Российское межрегиональное общество по изучению боли. Это официальное подразделение Международной ассоциации по изучению боли и Европейской федерации боли, которая представлена в 37 странах евразийского континента. Эта организация работает над тем, чтобы принципы медицины боли внедрять в тех странах, где это еще не развито. И мы уже неоднократно поднимали этот вопрос в рамках тех конференций, которые проводили, подписывали резолюции. В прошлом году у нас было очень большое совещание, был представитель от комитета Госдумы по охране здоровья и было принято решение, что постепенно это направление развиваться будет.

Фото: Depositphotos

— Проблема обезболивания в последнее время у нас вроде активно обсуждается.

— Когда говорят про обезболивание, чаще всего это ассоциируется с паллиативной помощью, с онкологическими пациентами и с обеспечением их опиоидными анальгетиками. Это очень важная проблема, но она не является единственной. Что касается остальных пациентов, у которых хроническая боль неонкологическая, в этом направлении пока еще сделано очень мало. В России сейчас в основном частные центры открываются, которые этим занимаются, они так и называются обычно — «Центр боли» или «Клиника боли». Некоторые из них преследуют сугубо коммерческие цели, а некоторые, преследуя коммерческие цели, работают на правильных принципах. Они к нам обращаются, мы даем им рекомендации, взаимодействуем с ними. По России, я думаю, порядка 20 таких центров уже есть.

— Этого недостаточно?

— Это очень мало. Если рассматривать, например, Бельгию с ее небольшим населением, то там 40 центров. А у нас пока еще на всю огромную страну 20, а хороших и правильных из них будет порядка 10.

— Что нам мешает открыть больше? Что, по-вашему, должно делать государство в этом направлении?

— Во-первых, мы должны донести до общественности актуальность проблемы. Представление о том, что боль — это симптом, остеохондроза или еще чего-то, до сих пор бытует очень крепко. Проблема будет решаться тогда, когда в стране будет создана система противоболевой помощи. Решение очень простое, мы уже предлагали создать систему из нескольких уровней. Первый: мы даем специалистам первичного звена — терапевтам, врачам общей практики — знания, которые необходимы для правильного понимания проблемы, и они ее решают в 90% случаев.

Остаются 10% пациентов, где не сразу понятна проблема. Они должны переходить на следующий этап — это клиники боли, которые могут располагаться на базе городских больниц. Там выделяется несколько ставок, несколько коек буквально, затрат это практически не требует. Там уже какие-то возможности для обследования пациента есть. Но если ему и там не помогли, то существует понятие третичного уровня. Это то, куда приходит 1–2% больных с наиболее сложными болевыми синдромами. Это может быть сделано на базе университетов. В каждом городе есть крупный медицинский университет, на базе которого можно организовать соответствующий центр. Когда на уровне этого центра человеку помогли, он возвращается к своему терапевту, и тот продолжает лечение уже согласно рекомендациям. Вот такая система, она позволяет решить эту проблему.

— А какая тут выгода для государства?

— Что касается экономической выгоды, она огромна, если мы решаем проблему хронической боли, и в Соединенных Штатах и Европе это было доказано. Нам не требуется высокотехнологичного оборудования для решения этого вопроса, только совсем небольшие изменения системы образования и подготовки специалистов. Затраты минимальные, экономическая эффективность очень большая. Потому что затраты на лечение боли огромны. В Европе подсчитано, это миллиарды ежегодно, причем на лечение и обследование пациентов уходит всего несколько процентов. Подавляющее большинство — это непрямые экономические потери.

Фото: Depositphotos

— В чем они заключаются?

— Человек с хронической болью не может нормально работать. Если кто-то страдает мигренью, попробуйте спросить его, может ли он во время приступа работать. А если приступ затянулся? И после него человек не может нормально работать. А если эти приступы становятся частыми, мигрень становится хронической, то это более 15 дней в месяц. И вот если такой человек пытается работать, то результат его труда близок к нулю. Приходится ему давать лист нетрудоспособности, оплачивать больничный…

— Чем же вы будете это лечить, дешево и эффективно, кроме коррекции образа жизни?

— Прежде всего, это правильно подобранная фармакотерапия, то есть назначение лекарств. У нас в отношении боли часто назначаются не те лекарства, которые нужно назначать.

— Почему?

— Потому что разные виды боли очень сильно отличаются по механизмам возникновения. Боль, которая развивается в результате травмы, это одна боль, повреждение нерва — другая, невропатическая, еще есть дисфункциональная, психогенная боль. Как минимум четыре типа, и к каждому из них нужен свой подход. Без этих знаний специалист не может правильно назначить пациенту лечение. К тому же 10–15 минут, которые есть на приеме у терапевта, их недостаточно.

Обычно человек приходит, например, говорит, что у него болит колено. Ему назначают обезболивающее, но каков механизм боли, что ее обуславливает, у врача нет ни знаний, ни возможности определиться. Поэтому назначается препарат, который может не помочь. Если он не поможет, то мы теряем время. Человек принимает это лечение, проходит неделя–две. Он снова приходит и говорит: не помогло. Ему другой препарат назначают — еще две недели. И вот проходит уже больше трех месяцев, и у него формируется хроническая боль, с которой трудно справиться.

Фото: Depositphotos

— Хорошо, правильные препараты, что еще?

— Вторая задача — это решение вопросов о применении немедикаментозных методов лечения. Правильные подходы в двигательной реабилитации при болевых синдромах очень важны. Казалось бы, банально звучит: лечебная физкультура, чтобы человек научился правильно двигаться, правильно выполнять упражнения и, главное, делал это.

Также массаж, если требуется, мануальная терапия, рефлексотерапия. Да, они не обладают доказанной эффективностью согласно современным принципам медицины, но в ряде случаев они помогают. Физиотерапевтические подходы тоже могут быть использованы, но опять же они не входят в международные рекомендации современные, потому что очень многое зависит от индивидуального ответа, от настроя человека. То есть если у него есть настрой на определенное лечение, оно помогает. Если он верит в то, что только пиявки помогают и больше ничего, они ему помогут, и это здорово, мы не будем разбираться, это плацебо или не плацебо.

— А что-то новое, современное, высокие технологии?

— Если речь идет о хронической боли, которая не поддается никаким методам лечения, применяется технология установки нейростимуляторов. То есть ставится стимулятор, электроды — на спинной или головной мозг, они подают электрический стимул. Есть определенные отделы нервной системы, стимуляция которых уменьшает боль. И это можно делать в постоянном режиме. Но это тяжелые болевые синдромы, такие, как резистентная невропатическая, фантомная боль.

— Она может длиться долго?

— А если ее не лечить, она не закончится, она постоянной становится, хронической. И для такой боли такие подходы, как нейростимуляция, являются оправданными. Нейростимулятор устанавливается на всю жизнь.

Фото: Depositphotos

— Можно ли смоделировать, перейдет в каждом конкретном случае острая боль в хроническую?

— Я думаю, что нет, потому что это определяется очень многими факторами и не только и не столько степенью травмы, ее характером, продолжительностью, сколько тем, в каком состоянии в данный момент находится нервная система человека.

— Какая тут взаимосвязь?

— Есть такая английская поговорка: «No brain — no pain». То есть если головы нет и мозг это не воспринимает, то не будет боли у человека. 

— Где чаще всего локализуется хроническая боль?

— Чаще всего это то, что называется скелетно-мышечная боль, суставы, спина, потом идет головная боль.

— Даже суставы? То есть там может ничего не происходить, всё рождается в голове?

— Могут происходить минимальные изменения, но даже они дают сигналы. Если сигнал приходит и оценивается как неопасный, то всё нормально, болеть не будет, организм сам отрегулирует то, что это неопасно. А вот если этот минимальный сигнал приходит в нервную систему и там воспринимается как опасный, с преувеличением, тогда это будет болеть очень долго. Любая боль связана с головой, без реакции нервной системы боли не существует. Всё определяется адекватностью реакции нервной системы на тот сигнал, который в нее приходит.

— То есть любому врачу, к которому пациент приходит на прием, надо быть очень аккуратным в высказываниях?

— Очень аккуратным. Причем он должен понимать и правильно интерпретировать результаты современных методов исследования. Можно сейчас в любой центр зайти и сказать: сделайте мне томограмму позвоночника, не буду я ждать направления из поликлиники, сейчас сам разберусь со своей болью. Заключения очень большие, ни в одном из них не будет написано: всё в порядке. Там будет написано пять–шесть строчек, будут протрузии, спондилоартрит, остеохондроз и другие слова, которые трудно выговорить. И вот то, что в 90% случаев из 100 эти слова, которые там написаны, никакого клинического значения не имеют, вот это должен объяснить врач. Лишь у 5% больных это имеет значение. В большинстве случаев не нужно это лечить, это нормально. К сожалению, так уж устроен организм, что он с годами не молодеет, и после 20 лет изменения начинают у человека быть заметными. А при нынешней организации труда это происходит порой еще раньше.

— А будущих врачей в вузах учат правилам обращения с пациентами, они в курсе, что можно говорить, а что нельзя?

— Что касается проблемы боли, специального курса в студенческом образовании нет. Здесь, в Первом медицинском университете, у нас на кафедре, есть курс по медицине боли, он авторский, он не для всех студентов. Кроме того, есть дисциплины по выбору, я веду «Неврогенные болевые синдромы», где порядка 20 лекций по этой теме читается. Но это всё пока выборочно: у меня 15 студентов училось, лекции прослушали еще 100 студентов, а в университете тысячи учатся. А в стране учатся десятки тысяч будущих врачей, которые эти знания, к сожалению, не получают.

Фото: Depositphotos

— То есть если врач сказал, что «всё хорошо, не переживайте» или «ну что вы хотите в вашем возрасте», то можно расслабиться и забыть, быстрее пройдет? Ведь многие считают: это плохой доктор, пойду к другому.

— Вот вы пришли и говорите: у меня болит. Он смотрит на вас и говорит: забудьте, ничего у вас не болит. Это нехороший врач. Другое дело, если врач вас внимательно выслушал, осмотрел, если требуется, назначил дополнительные методы обследования. И потом говорит: да, у вас здесь болит, но мы провели такое-то обследование, которое здесь является наиболее информативным, такое-то исследование, и по результатам этих обследований и анализов мы не видим никаких явных причин, давайте разбираться, с чем всё-таки может быть связана ваша боль. Врач должен вам всё объяснить, показать и аргументировать, почему он именно так считает.

— Есть ли какие-то группы риска, которые предрасположены к возникновению хронического болевого синдрома?

— У нас есть понятие «желтые флажки», это сигналы или признаки того, что потенциально боль может стать хронической. Как правило, это связано с длительностью болевого синдрома. Если у человека возникает боль и до этого уже были какие-то еще проблемы, то он в группе риска. Если у человека есть признаки психоэмоциональных расстройств в виде тревоги, депрессии, сопутствующие заболевания — сахарный диабет, гипертония. Анализируя психоэмоциональное состояние и сопутствующие заболевания, можно понять, станет эта боль хронической или нет. Предположить, по крайней мере.

— Если человек по жизни скептик, то ему может ничего и не помочь?

— Может ничего не помочь. В данном случае мы лечим не просто больного, а личность. Личность, у которой свои представления о боли, о том, что может от нее избавить, и мы в этом должны разобраться. Если к нам приходит пациент, который не настроен на лечение таблетками и очень скептически к этому относится, то бесполезно назначать ему таблетки. Потому что помимо эффекта плацебо, который помогает, есть обратный эффект — ноцебо. То есть человек знает о том, что таблетки не помогут, прочитал все возможные побочные эффекты, и он получит эти побочные эффекты. Поэтому бесполезно назначать что-то человеку, который говорит: вы знаете, я думаю, что мне не поможет — от этого у меня тут болеть будет, от этого хуже мне станет. Если при этом он говорит, что вот мне иголки ставили, или массаж делали, и мне это всё прекрасно помогает, конечно, мы его будем лечить тем, что ему уже помогало. У него есть настрой, у него нервная система уже готова к тому, что это поможет. И пускай ему это помогает, переубеждать его не надо.

— Бывают такие люди, которым не нравится всё. Что делать с ними?

— Если у человека что-то болит и если он хочет избавиться от боли, значит, он будет искать методы и будет настроен на тот метод, который поможет. Если он пришел и говорит: у меня болит и мне ничего не поможет, то либо у него депрессия глубокая, тогда надо консультироваться с психиатром, либо он уже что-то выдумывает.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

 

Дорсалгия — лечение, симптомы, причины, диагностика

Термин дорсалгия (неспецифическая боль в спине) начал применяться в последнее время для обозначения доброкачественных неспецифических болей в спине. Обычно термин дорсалгия используется для обозначения болевых синдромов в спине невыясненного генеза (за исключением случаев, когда есть симптомы «красные флажки», фибромиалгии или психогенной боли). Но в основном термин дорсалгия обозначает болевые синдромы, в спине, обусловленные дисфункциональными дегенеративно-дистрофическими изменениями в опорно-двигательном аппарате, болевые синдромы могут сопровождаться иррадиацией болей в конечности.

Дорсалгия (неспецифическая боль в спине) встречается очень часто. Только единицы могут констатировать отсутствие в своей жизни эпизодов болей в спине; большинство же людей испытывали боли в спине эпизодически, а у некоторых боль спине имеет хронический характер. Хроническая неспецифическая боль в спине (хроническая дорсалгия) чаще всего локализуется в пояснично-крестцовой области и в задней части шеи. В индустриально развитых странах боль в пояснице является наиболее частой причиной снижения трудоспособности у людей младше 45 лет. Если болевой синдром длится до 6 недель, то речь идет про острую дорсалгию. Если же болевой синдром имеет продолжительность более 12 недель, то тогда используется термин хроническая дорсалгия. И если острая дорсалгия, как правило, имеет хороший прогноз, то в случае хронической дорсалгии нарушения трудоспособности бывают довольно значительными. Например, в США приблизительно до 80% людей испытывали эпизоды болей в пояснице в течение жизни. Приблизительно у 20 % отмечались продолжительные боли, а в 2-8 % случаев боли принимали хронический характер. Ежегодно около 3-4 % людей были временно нетрудоспособны, а в 1% случаев имелась стойкая потеря трудоспособности у пациентов трудоспособного возраста.

Дорсалгия подразделяется на острую дорсалгию и хроническую и по локализации (торакалгия, цервикалгия, люмбалгия).

По генезу развития различают: спондилогенную дорсалгию, связанную с дегенеративными изменениями в позвоночнике, травмами позвоночника, инфекционными или онкологическими поражениями позвоночника и невертеброгенную дорсалгию, которая обусловлена изменениями мышц, связок или соматическими заболеваниями, так как болевой синдром может иметь отраженный характер или психогенную природу.

Вертеброгенная (спондилогенная) дорсалгия в большинстве случаев обусловлена дегенеративными изменениями в позвоночнике и может наблюдаться группа синдромов:

• Рефлекторные синдромы (люмбоишалгия, цервикалгия, цервикобрахиалгия)
• Мышечно-тонические синдромы
• Компрессионные синдромы (радикулопатии)
• Синдром компрессии спинного мозга (миелопатия)

Причины дорсалгии

Центр тяжести тела человека располагается в поясничном отделе позвоночника и на этот отдел приходится наибольшая нагрузка. Поясничный отдел позвоночника за счет небольшого выгибания вперед может выдерживать большие нагрузки. Но в отличие от грудного отдела позвоночника в поясничном отделе нет боковой поддержки. Амортизационную функцию (опорную) в позвоночнике выполняют межпозвонковые диски, которые на 70% обеспечивают поддержку позвоночника при нагрузках. Диск межпозвонковый на 90% состоит из воды, но по мере старения организма, особенно после 45-50 лет, содержание воды в диске значительно снижается, что приводит к нарушению как опорной, так и амортизационной функций межпозвонкового диска. В связи с нарушением распределением нагрузок, происходит увеличение нагрузок на фасеточные суставы, что в свою очередь приводит к повреждению фасеточных суставов и компенсаторному разрастанию костной ткани (остеофитам). Такие изменения в фасеточных суставах являются нормальной компенсаторной реакцией организма на дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках и клинические проявления этого процесса проявляются только в случае избыточной реакции организма и когда остеофиты начинают воздействовать на близлежащие нервные структуры.

Дискогенная боль

Исследования показали, что межпозвонковый диск и другие структуры двигательных сегментов могут быть причиной болевых проявлений. В тоже время непонятно, почему механически обусловленные боли в спине имеют тенденцию к хронизации, так как по идее длительность болевого синдрома должна укладываться в рамки периода, необходимого для регенерации, как это обычно происходит при повреждении мягких тканей или суставов.

Воспалительные факторы могут играть определенную роль в некоторых случаях дискогенной боли и тогда эффективность перидурального введения стероидов может быть достаточно высокой. Кортикостероиды ингибируют продукцию арахидоновой кислоты и ее метаболитов (простагландинов и лейкотриенов) и ингибирует активность фосфолипазы. А 2. Исследования показали высокий уровень фосфолипазы А2» в грыжах дисков (удаленных во время оперативного лечения).

Предполагается, что фосфолипаза может выполнять двойную функцию, инициируя дегенерацию диска и сенсибилизируя нервные окончания фиброзного кольца.

Радикулярная боль

Патофизиология такого известного синдрома, как радикулярная боль, до сих пор не понятна.

Этиологически считается, что боль обусловлена компрессией нервов в результате фораминального стеноза ишемии и воспаления. Нередко радикулопатия имеет мультифакторный генез и более сложная, чем просто реакция на механическую компрессию. В клинической практике структурные повреждения нервов могут играть определенную роль, если есть воспаление. Тем не менее, введение стероидов эпидурально или парарадикулярно практикуется достаточно часто, хотя долгосрочный эффект таких манипуляций очень спорный.

Синдром фасеточных суставов

Верхние и нижние артикулярные отростки позвоночной пластинки образуют фасеточные суставы. Вместе с межпозвонковыми дисками они выдерживают воздействие компрессионных сил на позвонки. После травмы или воспаления фасеточных суставов могут появиться боли, скованность суставов и могут начать развиваться дегенеративные изменения. Как ни странно, не существует четкой корреляции между результатами нейровизуализации и болевым синдромом и поэтому подчас диагноз выставляется на основании клинических данных (характерна боль в пояснице с иррадиацией в ягодицы или переднюю часть бедра, которая усиливается при ретрофлексии спины или ротации спины). К сожалению, как введение стероидов, так и электрическая абляция нервов, иннервирующих фасеточные суставы, не дают стойкого эффекта.

Крестцово-подзвдошные боли

Крестцово-подвздошные суставы иннервируются из корешка, выходящего на уровне первого крестцового позвонка. Артрография или инъекция растворов ирритантов в крестцово-подвздошный сустав провоцирует появление различных локальных болей и отраженных болевых паттернов в область ягодицы, область поясницы, в нижние конечности. Проведение некоторых тестов (например, маневр Патрика) могут также провоцировать появление типичных болей. Локальные блокады и применение методов физиотерапии и ЛФК иногда позволяют добиться ремиссии. Если боли в крестцово-подвздошных суставах имеют место у молодых мужчин, то тогда необходимо исключить болезнь Бехтерева.

Мышечная боль

Мышечная боль является наиболее частой причиной болей в спине (в том числе и хронической боли). Болевые рецепторы очень чувствительны к различным механическим стимуляциям и биомеханическим перегрузкам. Тревога и депрессивные состояния играют важную роль в образование хронической мышечной боли за счет формирования циклического сохранения мышечного напряжения. Мышечную боль часто обозначают, как миофасциальный болевой синдром, если есть мышцы в состоянии спазма, увеличенный тонус мышц, скованность и есть триггерные точки. У многих пациентов миофасциальная боль является результатом комбинации факторов: индивидуальной повышенной реакцией мышечной ткани, прямая или непрямая травма, накопление эффекта от повторяющихся напряжений мышц,постуральные дисфункции и ухудшение общего физического состояния. На клеточном уровне это возникает вследствие ненормального и постоянно повышенного выделения ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, что приводит к частому мышечному сокращению и формируется патологический повторяющийся цикл. Если мышечная боль не исчезает в течение нескольких недель (до 6 недель), то тогда можно говорить о сложном хроническом болевом синдроме с физиологическими, психологическими и психосоциальными компонентами. И поэтому, в таких случаях, когда местное лечение не в состоянии дать стойкий эффект, то тогда требуется применение комплекса диагностических и лечебных мероприятий (мультимодальная терапия). При несвоевременном назначении полноценной терапии эффективность даже мультимодальной терапии может быть невысокой.

Симптомы

Боль в спине, которая длится более 3 недель с наличием функциональных нарушений требует особого внимания, так как необходимо идентифицировать серьезные причины таких болей, например, такие как злокачественные образования (метастазы в костную ткань), воспалительные процессы (например, спондилодисцит), нестабильность сегментов (например, спондилолистез) или локальная компрессия (спинальная или фораминальная компрессия). Как правило, серьезные причины болей в спине встречаются в 5 % случаев. Наибольшая настороженность при болях в течение трех недель должна быть в отношении немеханических причин болевого синдрома — злокачественных заболеваний и инфекций. Как правило, интенсивная боль в спине в покое, чаще всего, является признаком серьезного заболевания (рака или инфекции). Наличием серьезных причин болей (специфических болей) в спине могут быть следующие симптомы (красные флажки):

• Приступообразные боли или боли ассоциированные с висцеральными нарушениями.
• Наличие рака в анамнезе, наличие хронической усталости, потери веса.
• Повышение температуры или наличие иммунодефицита.
• Пожилой возраст и наличие остеопороза.
• Прогрессирующий неврологический дефицит или нарушения функции органов малого таза.
• Выраженная скованность по утрам, как основная жалоба.
• Для неспецифической механической боли в спине значение имеют следующие симптомы «красные флажки»:
• Диссоциация между вербальными и невербальными проявлениями болевых ощущений
• Аффективное описание болей.
• Низкая модуляция боли с длительной интенсивностью.
• Наличие перенесенной травмы.
• Признаки депрессии (нарушение засыпания, ранее пробуждение, снижение интереса к жизни) и тревожность.
• Необходимость в применение психоактивных веществ
• Наличие в анамнезе неудачного оперативного или консервативного лечения.

Диагностика

Интенсивная боль в покое в течение 3 недель и наличие симптомов «красных флажков» как правило, дают право предположить наличие серьезных заболеваний (опухолей или инфекций). В таких случаях обязательно необходимо проведение инструментальных методов исследования (визуализация) с помощью таких методов, как рентгенография МРТ, КТ (МСКТ). Если есть признаки прогрессирующего неврологического дефицита, то методы визуализации должны использоваться как можно быстрее и пациента необходимо транспортировать до клиники, где можно провести исследование (МРТ, КТ, рентгенографию). Рентгенография позволяет диагностировать переломы, рак, метаболические изменения в костных тканях, инфекции и воспалительные изменения в костных тканях. Но нередко приходится применять более информативные методы диагностики, такие как МРТ или КТ, особенно когда необходимо визуализировать более детально изменения в костных тканях и, особенно, в мягких тканях. МРТ в этом плане наиболее информативный метод исследований, позволяющий качественно визуализировать даже незначительные морфологические изменения, как в мягких, так и в костных тканях, особенно это необходимо если необходимо диагностировать повреждения нервной ткани мышц связок дисков.

При необходимости идентифицировать очаговые изменения в тканях может быть назначено сцинтиграфия, что позволяет верифировать онкологические заболевания или инфекционные.

ЭНМГ позволяет определить нарушения проводимости по нервным волокнам и нередко используется для контроля динамик заболевания и эффективности лечения.

Лабораторные методы исследования применяются при необходимости верификации воспалительных онкологических и инфекционных процессов.

Лечение

Постельный режим необходим только при острой иррадиирущей боли (например, ишиасе) и не должен быть более 1-3 дней, так как это позволяет избежать прогрессирования снижения физической активности и появление патологических поведенческих доминант.
При всех неспецифических миофасциальных болях отсутствие физической активности будет иметь разрушительный физиологический эффект, ведущий к спаданию мышц и других мягких тканей, гипомобильности суставов, снижению мышечной силы и костной деминерализации. Поэтому, постельный режим, как правило, не рекомендуется. Пациентам рекомендуется сохранять обычную физическую деятельность, настолько, насколько это возможно. Постельный режим ведет к формированию у пациента страха перед движением и формированием патологического поведенческого цикла.

Медикаментозное лечение нередко назначается при дорсалгии и, причем проводится длительное необоснованное назначение препаратов НПВС, которые не, только не имеют патогенетического действия, но и вызывают массу побочных эффектов. Применение препаратов НПВС оправдано при острой боли и в течение короткого промежутка времени. При дорсалгии (неспецифической боли) назначаются также центральные миорелаксанты, позволяющие снять мышечный спазм. Если речь идет о хроническом болевом синдроме оправдано назначение антидепрессантов, так как при хроническом болевом синдроме на первом плане стоит центральное звено болевых ощущений. Сильные анальгетики, такие как опиоды показаны в случае болей, обусловленных онкологическими заболеваниями позвоночника или же серьезными дегенеративными изменениями.

Блокады с введением местных анестетиков и стероидов достаточно эффективны при наличии четких показаний для их применения (например, блокады в области триггерных точек или паравертебральные блокады).

При дорсалгии широкое применение получили немедикаментозные методы лечения, такие как физиотерапия, массаж, мануальная терапия и ЛФК. Применение комплекса этих методов лечения позволяет нередко добиться хороших результатов (стойкой ремиссии).

Что такое психалгия, ее отличие от обычной боли и методы лечения

Среди всего спектра болевых ощущений выделяют особый вид боли психогенного происхождения, именуемый психалгией. Синтез данного болевого синдрома происходит в мозговых структурах, отвечающих за психоэмоциональное восприятие боли. Иными словами, психалгия не является физиологической болью, так как она не имеет чёткой локализации и интенсивности. Часто данное явление именуют мнимой или галлюцинаторной болью, без определённого характера болевых ощущений.

Важную роль в формировании психоэмоционального дискомфорта занимает индивидуальный тип реагирования человека на стрессовые факторы. Психогенная боль чаще всего локализуется в области головы, сердца, желудка и спины. Психоэмоциональные болевые ощущения не являются следствием какого-либо эндогенного заболевания, их развитие провоцируем мы сами.

Понятие психогенной боли и её виды

Согласно многочисленным психофизиологическим исследованиям, люди, страдающие психогенными болевыми ощущениями, не могут дать чёткого определения боли (острая, тупая, спазмообразная). Большинство испытуемых описывали ощущения, как тягостную, сжимающую боль, причиняющую душевные страдания. Некоторые из опрашиваемых лиц сравнивали её с «болезненным комком в горле» и «чувством скорби». Данная боль возникает из-за негативного воздействия стрессовых факторов, которые могут влиять не только на психическое состояние, но и на функциональную работу внутренних органов. Так, при длительных переживаниях изменяется сердечный ритм, учащается пульс и дыхание, повышается выработка желудочных ферментов, увеличивается внутричерепное давление. Всё это повышает чувствительность к малейшему дискомфорту и вызывает снижение болевого порога, в связи, с чем и появляются психогенные боли.

Нередко психалгия протекает в комплексе с тревогой и паническими атаками. Данный термин впервые был предложен советским психологом В. Леви в начале 90-х годов, однако, в научный обиход он вошёл относительно недавно. По мнению учёного, психогенная боль чаще всего возникает у людей, склонных к суицидам и аутоагрессивному поведению. Зачастую психогенные болевые ощущения наблюдаются при:

• вегето-сосудистой дистонии;
• неврозах;
• депрессии;
• неврастении;
• посттравматическом синдроме;
• паническом расстройстве;
• шизофрении;
• стрессе;
• истерическом расстройстве;
• ипохондрии.

Болевые ощущения по своей природе являются защитным сигналом о сбое в организме. Любая боль свидетельствует о том, что внутри тела что-то не так: будь-то дисфункция внутренних органов, простуда или последствия стресса. Психогенную боль мы чувствуем тогда, когда организм более не способен противостоять стрессовым факторам и негативному воздействию окружающей среды. Как правило, психогенному болевому синдрому предшествует ощущение пустоты, душевной усталости и апатия.

Психогенные болевые ощущения, в зависимости от локализации, делятся на следующие виды:

• головная боль психогенного характера;
• кардиалгия;
• дорсалгия;
• абдоминалгия.

Чаще всего психогенный дискомфорт проявляется в виде головных болей. Мигрени психического напряжения чаще всего встречаются у эмоциональных, вспыльчивых и агрессивных личностей. Болевые ощущения могут возникнуть у любого человека, причиной может послужить лёгкое психическое перенапряжение или серьёзный психотравмирующий фактор. Интенсивность и частота болей зависит от индивидуального типа реагирования человека на неудачи. К прочим провоцирующим факторам развития данного явления можно отнести: чувство вины, межличностные конфликты, бессонницу, низкую самооценку и негативизм.

Боли в сердце могут возникать в различных ситуациях, поэтому при констатации психогенной кардиалгии необходимо исключить заболевания сердечно-сосудистой системы и позвоночника. Зачастую кардиалгия наблюдается при вегето-сосудистой дистонии в сочетании с паническими атаками и тревогой.

Для того чтобы диагностировать боль в спине именно психогенного характера, необходимо также, как и в случаях кардиалгии исключить вероятность заболеваний позвоночника. Психогенный болевой синдром, локализующийся в области спины, называется дорсалгией. Как правило, основной причиной возникновения данной боли являются межличностные конфликты.

Абдоминалгия, или как её ещё называют в народе «нервный желудок», занимает второе место по встречаемости среди психогенных болей. Часто болевые ощущения сопровождаются расстройствами стула и метеоризмом. Основными причинами появления такого вида боли являются: переживания перед важными событиями, конфликты в межличностных отношениях, эгоцентризм.

Итак, как же распознать психалгию и не дать синдрому развиться дальше? Рассмотрим основные признаки психогенной боли:

• болевые ощущения не имеют чёткой локализации, так называемого очага боли;
• дискомфорт обычно возникает в области головы, сердца, спины, желудка;
• боль неопределённая, не имеет чёткого характера;
• болевые ощущения продолжаются даже после приёма анальгетиков;
• наряду с болью может возникать ощущение душевной пустоты и безразличия.

Наиболее подвержены психогенным болям лица с тревожно-мнительным характером, чрезмерной эмоциональностью и впечатлительностью. Чем сильнее человек реагирует на неудачи, чем чаще неприятные жизненные ситуации и переживания пропускает «сквозь себя», тем выше вероятность развития психогенного болевого синдрома.

Лечение психогенного болевого синдрома

Терапия психогенной боли, как правило, основывается на употреблении лёгких седативных и противотревожных средств, успокоительных травяных настоев, в редких случаях (при психических расстройствах) применяются транквилизаторы и антидепрессанты. Часто для лечения психогенного болевого синдрома используют разнообразные методы психотерапии, которые в большинстве случаев оказываются достаточно эффективными. В терапии психогенного болевого синдрома применяются следующие психотерапевтические подходы:

• когнитивно-поведенческий;
• телесно-ориентированный;
• психоанализ.

В когнитивно-поведенческой терапии основополагающей целью является установление психологической причины возникновения болей. Следующим шагом проводятся специальные упражнения для коррекции дискомфорта и болевых ощущений. Клиентов обучают специальным психологическим техникам противостояния стрессовым факторам и снятию напряжения. Для тревожных личностей разрабатывается индивидуальная программа для борьбы со страхами.

Телесно-ориентированная психотерапия ищет проблему психалгий в формировании защитного блока в виде зажатых мышц рук, ног, сутулых плеч и прочее. По мнению представителей данного подхода, для коррекции психогенных болей достаточно избавиться от мышечных зажимов с помощью специальных дыхательных и физических упражнений.

Психоанализ рассматривает психогенный аспект боли, как защитную реакцию на более серьёзные психотравмирующие факторы. Так, больной, который постоянно живёт в среде конфликтов и ссор, вытесняет их на бессознательный уровень, тем самым не решая проблему, а откладывая на потом. А, как известно, если обиду проглотить – она вскоре даст о себе знать в виде головной боли, депрессии, нервного срыва и прочих душевных болезней. Психоаналитический подход ищет глубинную причину возникновения психогенного болевого синдрома и обучает клиента способам решения проблем и конфликтов.

Хроническая боль: как помочь пациенту?

По статистике, порядка 20 % жителей Европы испытывают хронический болевой синдром. Такие пациенты есть у каждого врача независимо от его специализации. С какими проблемами при выборе лечения сталкиваются врачи? Какие изменения необходимы, чтобы выстроить эффективную систему противоболевой помощи? Ведущие специалисты в области общеврачебной практики, неврологии,  ревматологии, клинической фармакологии, эндокринологии обсудили эти вопросы на круглом столе  в редакции «Медицинского вестника».

«Не актуализировав проблему, сложно ее решить»

Вадим Сушинский, заведующий кафедрой общей врачебной практики БГМУ,  кандидат мед. наук, главный внештатный специалист  Минздрава по общеврачебной практике, председатель  ОО «Белорусское общество  врачей общей практики»

Болевой синдром является частой причиной обращения к врачу. Какими возможностями располагают врачи первичного звена? Компетенции ВОП по работе в таких случаях прописаны в приказе Минздрава от 27.02.2018 № 177. Прежде всего это организация профилактической работы.

Если бороться  с факторами риска  развития болевого  синдрома, можно  избежать  его появления. 

Выявление боли, определение степени ее выраженности и характера, выяснение причин позволит определить правильную тактику ведения пациента. Очень важно, чтобы ВОП не ждал консультации пациента врачом-специалистом, а сам назначал необходимое лечение. Переход с острого болевого синдрома к синдрому хронической боли приводит к снижению качества жизни пациента, эффективности проводимой терапии.

Важная компетенция ВОП — контроль за лечением и его коррекция. В нашей стране специалисты должны руководствоваться протоколами по лечению пациентов с онкологической и неонкологической болью. При необходимости могут назначаться и лекарственные средства с мощным обезболивающим действием, осуществляться направление на консультацию к специалистам, госпитализацию — все это входит в компетенцию ВОП.

Именно на ВОП ложится задача формирования комплаентного поведения пациента. При боли пациенты часто принимают НПВП. Причем первый раз, как правило, по назначению врача, а далее порой самостоятельно, доводя до опасных ситуаций. Частой ошибкой является достижение уменьшения боли, а не полный контроль над болью. ВОП должен не только контролировать прием НПВП, но и дополнительно назначать адъювантные лекарственные средства, которые помогают улучшить качество жизни пациентов.

Убежден, что победа над болевым синдромом невозможна силами специалистов одного профиля — это задача системы здравоохранения в целом. И благодарен коллегам, которые выступают как единомышленники. Не актуализировав проблему, сложно ее решить. 

«Врач должен брать ответственность на себя»

Наталья Наумовская, врач-психиатр- нарколог РНПЦ неврологии и нейрохирургии,  невролог

Очень важна способность врача любой специальности «разобрать» хроническую боль пациента на составляющие и определить, где боль ноцицептивная (реакция болевых рецепторов на механические, химические, температурные повреждения тканей), где невропатическая (возникающая в результате повреждения периферических нервных стволов или проводящих болевых путей в составе спинного и головного мозга), насколько велика психогенная/дисфункциональная составляющая, обусловленная индивидуальной чувствительностью человека к раздражителям. Только после этого врач может разработать оптимальную схему лечения, учитывающую особенности пациента и его болевого синдрома.

Так, при ноцицептивной боли следует применять НПВП и другие ингибиторы медиаторов воспаления; при невропатической — противосудорожные препараты, в частности из группы габапептиноидов; для подавления механизмов усиления боли на уровне ЦНС либо воздействия на «чистую» психогенную/дисфункциональную боль применяются антидепрессанты и/или опиоиды. Чем дольше существует хронический болевой синдром, тем больше вероятность, что боль имеет смешанный характер. Такая боль хуже поддается коррекции.

При наличии у пациента хронической невропатической боли, не поддающейся консервативному лечению, адекватному по дозам и длительности, используется метод хронической нейростимуляции с установкой противоболевого электрода на периферический нерв или в эпидуральное пространство спинного мозга либо глубинные отделы головного мозга. Соответствующие методики лечения доступны в РНПЦ неврологии и нейрохирургии.

Но, как правило, пациент с хронической болью сначала попадает в кабинет ВОП. Очень хотелось бы, чтобы специалисты первичного звена понимали механизмы формирования болевого синдрома, умели различать виды боли и знали способы лечения каждого из них, основываясь на приказе Минздрава от 17.10.2014 № 1070 «Об утверждении клинического протокола диагностики и лечения пациентов (взрослое население) с хронической неонкологической болью». Пока с этим много вопросов.

При необходимости коррекции медикаментозной терапии ВОП отправляют пациентов на консультацию к специалистам из учреждений 3-го, 4-го уровня оказания медпомощи, таким образом разделяя ответственность, но теряя при этом драгоценное время. Хотя приказ № 1070 дает им все возможности работать самостоятельно и оказывать помощь пациенту здесь и сейчас. Только когда проблема выходит за рамки компетенций ВОП, имеет смысл направлять пациентов в учреждения, где им будет оказана высококвалифицированная помощь.

 «Проблема хронической боли требует принятия  глобальных решений»

 

Тамара Тябут, профессор  кафедры  кардиологии  и ревматологии БелМАПО,  доктор  мед. наук

Все пациенты с ревматическими заболеваниями имеют болевой синдром. Боль в ревматологии связана не только с поражением суставов, но и с патологией мышц, сухожилий, связок, сосудов. Здесь встречаются разные типы боли — висцеральная, соматическая, невропатическая, психогенная, воспалительная, механическая, ишемическая. Поэтому, конечно, пациенты ревматологического профиля очень нуждаются в помощи врачей, которые знакомы с диагностикой  и лечением боли.

В 2010 году вышел приказ Минздрава, утверждающий протокол лечения хронической онкологической боли,  в 2014-м — протокол диагностики и лечения неонкологической боли. С тех пор прошло уже 7 лет. За это время поменялись подходы к лечению, появились новые лекарственные препараты. Поэтому сейчас надо говорить о создании новых протоколов лечения.

У нас в достаточном объеме представлены НПВП, но не хватает необходимых форм. Весь мир говорит о том, что нельзя боль лечить болью. А инъекция — это боль. Есть альтернатива — трансдермальные терапевтические системы (в форме пластырей или пленок, замедленно высвобождающих лекарственное средство.  — Прим. ред.). Пока в Беларуси зарегистрирован только один пластырь — кетопластин. Нужно регистрировать больше обезболивающих лекарственных препаратов в такой форме. 

Еще одна проблема — своевременное выявление пациентов с риском развития болевого синдрома. Многие из них получают помощь с опозданием.

Два основных ревматологических заболевания с явно выраженными болями  — остеоартрит и подагра. Отдельной статистики по болезням костно- суставной и мышечной систем у нас в стране нет. Приходится оценивать статистику соседних стран и прогнозировать, сколько подобных пациентов может быть у нас. Если брать общемировые цифры распространенности подагры, то это 1–3 % населения, следовательно, у нас количество должно быть от 93 до 280 тысяч человек. При этом статистика «по обращаемости» говорит о том, что за год до врача дошли примерно 18–19 тысяч человек с подагрой. Куда делись остальные?

Первые приступы подагры легкие, на них не обращают внимания, принимая за мелкую травму, ушиб. В результате на приеме оказываются пациенты с хронической тофусной подагрой, коморбидные по ИБС, АГ, сахарному диабету, вскрывшемуся тофусу и сепсису. Лечить такого пациента будет в разы сложнее.

Решение проблемы я вижу, в частности, в том, чтобы вести отдельную нозологическую статистику по болезням костно-суставной и мышечной систем, как,  к примеру, это сделала Россия.

Европейцы посчитали, что на пациентов с хронической болью тратятся сотни миллионов евро. Такие пациенты приходят к врачу в 5 раз чаще, у них ухудшается качество жизни, они теряют трудоспособность, а это в свою очередь оказывает негативное влияние на экономику.

Сегодня во всем мире создаются специализированные центры по лечению боли с мультидисциплинарными командами.

У нас в Могилеве  на базе 1-й больницы  в 2018 году начал  работать первый  кабинет по лечению боли. Прекрасная  инициатива  анестезиолога  Сергея Гапановича.

Но один кабинет на всю страну — это очень мало. Подобных центров должно становиться больше, и это требует организаторской инициативы. В целом проблема боли требует принятия глобальных решений на самом высоком уровне.

«Поддерживаю идею обучения врачей-алгологов»

 

Лариса Гавриленко, доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, кандидат мед. наук, главный внештатный специалист по клинической фармакологии Минздрава, председатель БОМО «Клиническая фармакология и терапия»

Для лечения хронического болевого синдрома современная фармакология предлагает огромный арсенал лекарственных средств, в т. ч. сильнодействующих и небезопасных, особенно в сочетании с другими препаратами. ВОП не всегда может оценить риски лекарственных взаимодействий. Специалисты  по изучению и лечению боли — алгологи — владеют специальными знаниями по этиологии, диагностике и подбору терапии для пациентов с болевым синдромом. И я поддерживаю идею обучения наших врачей в этом направлении.

Специальность «алголог» официально включена в список медицинских в таких странах, как Китай и Австралия, и проходит подготовительный этап в медуниверситетах США и ЕС. Но, очевидно, в ближайшее время такая специальность не появится в Беларуси, поэтому рациональным направлением в систематизации оказания помощи пациентам с хронической болью является обучение врачей разных специальностей алгоритмам диагностики и лечения болевых синдромов.

Необходимы проведение клинических исследований, организация образовательных программ в рамках системы непрерывного медицинского образования, организация конференций, симпозиумов, круглых столов по проблеме боли, подготовка клинических рекомендаций, протоколов и алгоритмов по диагностике и лечению болевых синдромов, создание специализированных противоболевых центров.

Особенно важны аспекты безопасности применения лекарственных средств. Самая широко применяемая и хорошо известная группа — НПВП. Появляются новые представители этого класса, и все больше внимания уделяется вопросам их безопасности. Известны ситуации, когда препараты выходят на рынок после 3-й фазы клинических испытаний, но в процессе проведения постмаркетинговых исследований признаются недопустимыми для дальнейшего применения из-за кардиоваскулярной токсичности. Обращаю внимание всех специалистов на то, что в нашей стране  обновлены все нормативные правовые документы по фармаконадзору,  в т. ч. относительно обязанностей врачей  и фармацевтических работников заполнять извещения о выявленных/подозреваемых нежелательных реакциях.

Для пациентов с хронической неонкологической болью доступны НПВП, опиоидные анальгетики, психотропные препараты, адъювантные анальгетики. При хроническом болевом синдроме, как правило, есть основное заболевание и сопутствующие болезни. По основному заболеванию пациенты имеют право на льготное лекарственное обеспечение, по сопутствующим таких льгот может не быть. ВОП, заглядывая в перечень лекарственных средств, видит, что адъювантные препараты (некоторые антидепрессанты, антиконвульсанты) не включены в список льготных, пациент должен будет приобрести их по полной стоимости. Это может снизить комплаентность к назначенной фармакотерапии.

Еще одна причина, почему ВОП редко назначают адъювантные анальгетики, заключается в том, что у них сложная фармакология, серьезные нежелательные реакции, особенно при длительном применении, и потенциально опасные лекарственные взаимодействия.  

«Междисциплинарный подход — оптимальная стратегия  в оказании медпомощи пациентам с болевым синдромом»

Алла Шепелькевич, профессор кафедры эндокринологии БГМУ, доктор мед. наук, председатель БОМО «Эндокринология и метаболизм»

Одна из наиболее распространенных причин болевого синдрома в диабетологии — болевая форма диабетической невропатии. В Беларуси ежегодный прирост пациентов с СД составляет 5–8 %. На начало 2021 года на диспансерном учете состояло 356 тысяч пациентов, из них 331 тысяча с СД 2-го типа.

В республике действует многоуровневая система оказания медицинской помощи пациентам с СД, эффективность которой во многом зависит от налаженного междисциплинарного взаимодействия специалистов разных направлений. И сегодня я бы хотела поддержать моих коллег в том, что именно междисциплинарная модель оказания помощи пациентам с болью имеет целесообразность.

Диабетическая невропатия выявляется более чем у 75 % пациентов с СД 2-го типа. Важность ранней диагностики обусловлена тем, что ее наличие существенно повышает риски кардиоваскулярной смертности. Также известно, что у 50 % пациентов диабетическая невропатия протекает бессимптомно, что повышает риск повреждения стоп (соответственно, риск ампутаций), других осложнений диабета и кардиоваскулярной патологии. Болевая форма невропатии выявляется  у 25–30 % пациентов.

Согласно международным и отечественным рекомендациям, скрининг диабетической невропатии проводится лечащим врачом (эндокринолог, терапевт участковый или ВОП) у пациентов с СД 1-го типа через 3 года после постановки диагноза, СД 2-го типа — с момента постановки диагноза. Для скрининга используются диагностические шкалы: шкала симптомов невропатии (NNS, cумма баллов >5 говорит о наличии выраженной невропатии), ВАШ (для оценки болевого синдрома), опросник DN4 для диагностики болевой невропатии (сумма баллов >4 свидетельствует о невропатическом характере боли).

Сегодня возможность раннего выявления СД 2-го типа и его осложнений, в том числе невропатии, находятся в руках ВОП. Для этого необходим простой регулярный осмотр стоп. Здесь хочу процитировать французского диабетолога Жана-Филиппа Ассаля «Здороваться с пациентом с диабетом нужно за руку, а прощаться — за ногу».

Наиболее эффективным методом остается фармакотерапия боли. Препаратами первой линии являются антиконвульсанты и антидепрессанты. В то же время врачу важно учитывать наличие как побочных эффектов, так и коморбидной патологии, особенно у пациента с СД 2-го типа (ожирение, кардиоваскулярная патология, депрессия, тревога, нарушения сна, фибромиалгия). При отсутствии или низкой эффективности возможна комбинация препаратов из этих двух классов. Использование трамадола при классической диабетической болевой невропатии скорее исключение, однако при неэффективности комбинированной терапии возможно. 

«Во многих странах мира уже давно функционирует  эффективная служба боли, у нас эта ниша пока не занята»

Сергей Гапанович,  врач-анестезиолог-реаниматолог,  врач-алголог, председатель  ООМР «Белорусское общество изучения боли», член Международной ассоциации  по изучению боли IASP (International Association for the Study of Pain),  член Европейского общества регионарной анестезии и терапии боли (ESRA),  член Белорусского общества  анестезиологов-реаниматологов

Первые идеи по развитию науки управления болью в своем труде The  Management of Pain обозначил американский анестезиолог Джон Боника в 1960-х. Это послужило в дальнейшем мощным толчком в развитии системы оказания помощи пациентам с хронической болью. В начале проблемой занимались анестезиологи, они и сейчас составляют большинство в некоторых профессиональных ассоциациях по лечению боли. Но затем к ним присоединились неврологи, хирурги, нейрохирурги, ВОП, травматологи, стоматологи, медсестры, физические терапевты, инструкторы ЛФК и т. д.

Тема интересовала меня много лет. Образовательные семинары IASP, обществ анестезиологов по управлению болью, стажировки в клиниках Западной Европы, бесчисленные часы общения с коллегами, конференции, мастер-классы — все это убеждало меня, что направление чрезвычайно перспективное и нужное в нашей стране. Практически любая клиника в мире имеет сервис острой и хронической боли, где на принципах мультимодальности осуществляется ведение этих непростых пациентов.

У наших ближайших соседей это направление активно развивается. В Эстонии с населением около 1,3 миллиона человек работает более десятка кабинетов лечения боли. В России и Украине с каждым годом открывается все больше центров терапии боли. В Беларуси эта ниша оказалась практически свободна. Мы первые в стране решились на открытие кабинета лечения боли в многопрофильной больнице. Оказываем помощь как стационарным, так и амбулаторным пациентам. На первичный прием отводится один час. Сюда входит собеседование, осмотр, заполнение опросников, разъяснение пациенту сути его проблемы, составление заключения, выписка рецепта, а также при необходимости общение с родственниками пациента. Вместе с пациентом мы определяем дальнейшую тактику, обсуждаем возможности интервенционного лечения, назначаем беседу с психотерапевтом, специалистом по физической реабилитации.

ВОП в поликлинике ограничен по времени приема, за 12–15 минут нереально дать пациенту всю информацию. Но без такого взаимодействия не будет и эффективного лечения. Когда человек понимает причины своей проблемы, он меняет к ней отношение.

Стараемся совмещать немедикаментозное лечение (физическая активность, контроль массы тела, гимнастика, массаж и др. ), рациональную фармакотерапию (применение НПВП в сочетании с адъювантами разных классов, при необходимости опиоидные анальгетики), малоинвазивное (интервенционное) лечение с использованием ультразвуковой и рентгеновской навигации, методы психотерапевтического воздействия. Для уточнения диагноза назначаем индивидуальную программу обследования. Обязательно обсуждаем с пациентом преимущества, риски, побочные эффекты каждого метода, получаем информированное согласие.

Все участники круглого  стола сошлись во мнении, что хроническая  неонкологическая боль —  проблема не конкретных  людей, но общества.

Лечение хронической боли обходится дороже, чем лечение онкологических заболеваний, болезней сердца и сахарного диабета, вместе взятых. К слову, в США затраты на лечение боли составляют 500 млрд долларов, в Европе — 240 млрд евро в год. 

Проблема будет нарастать, игнорировать ее невозможно, нужны  стратегические решения. В идеале таким решением могло бы стать создание в стране системы противоболевой помощи. Нужно перенимать лучшие традиции подобной организации в странах с большим опытом и интегрировать в нашу модель здравоохранения.

Работа с пациентами может выглядеть следующим образом: кабинеты боли на уровне поликлиник — отделения по лечению боли в многопрофильных стационарах — экспертные центры (высокотехнологичная противоболевая помощь) в крупных городах, столице. Работать в этих структурных единицах должны специалисты, получившие образование по вопросам лечения боли. Идеальным было бы говорить о развитии специальности «врач-алголог».

Положительно оценивая инициативу Сергея Гапановича в целом, Вадим Сушинский тем не менее подчеркнул, что центры боли все же не закроют проблему сотен тысяч пациентов:

Главный плюс подобных центров — мультидисциплинарный подход. Следовательно, там должны работать множество специалистов разных профилей. Представляете, какой объем медицинской помощи надо нарастить, чтобы пойти по этому пути?

По мнению Вадима Сушинского, более правильным будет, если врачи (не только ВОП, но и ревматологи, эндокринологи и пр. ) будут обучаться терапии боли, а затем передавать знания коллегам дальше по цепочке. Хороший уровень профессиональных знаний позволит ВОП назначать правильное лечение. Тогда в специализированные кабинеты боли будет приходить гораздо меньше пациентов, только сложные, не поддающиеся стандартному лечению.

Тамара Тябут обратила внимание коллег, что в России проводили исследование, изучавшее причины обращения пациентов в поликлиники. Результат — 90 % приходят с болью, у 50 % — симптомы депрессии и тревоги, до 40 % пациентов, наблюдающихся участковыми врачами, страдают от нейропатической боли.

Нередко схема лечения пациентов с хронической болью далека от оптимальной, отметила Наталья Наумовская.  Изучая адекватность противоболевой терапии у пациентов, направленных для решения вопроса о наличии показаний к проведению нейростимуляции, она обнаружила, что только в 10–15 % случаев лечение соответствует прописанным в приказе № 1070 дозам и длительности. Поэтому обучение врачей терапии боли является актуальным и необходимым.

Однако, как заметили участники дискуссии, не исключено, что придется столкнуться с нежеланием врачей осваивать большой объем новой информации и брать дополнительную нагрузку. Пациенты с хроническим болевым синдромом иногда очень сложные, часто физически и морально истощены, для получения результата с ними нужно усердно работать. Терапия боли — благородная, но пока, к сожалению, абсолютно непрестижная работа. Если этого не изменить, желающих заниматься данным направлением найдется немного. Именно специализированные кабинеты (или центры) по лечению боли могли бы сплотить всех заинтересованных специалистов.

Алла Шепелькевич предложила  Сергею Гапановичу подумать о создании обучающего курса по терапии боли для врачей. Дмитрий Шевцов, главный врач 1-й ГКБ Минска, председатель Белорусской ассоциации врачей, добавил, что обучение можно вести под эгидой БАВ. Это позволит выдать слушателям курса сертификат с начислением в установленном порядке часов профессиональной подготовки для последующего присвоения квалификационных категорий.

Важный момент —  декриминализация ответственности за назначение  сильнодействующих  (в первую очередь  опиоидных анальгетиков) препаратов.

Врачи общей практики, да и в принципе любой специальности, нередко избегают таких назначений, стремясь переложить ответственность на других специалистов.

Сергей Гапанович:
Согласно действующим протоколам в нашей стране мы можем и должны назначать эффективное обезболивание, включающее при необходимости  сильнодействующие анальгетики.

По словам Дмитрия Шевцова, дело тут не только во врачах первичного звена, но часто и в их руководителях, которые не хотят «лишних проблем» при проверках. Возникают ситуации, когда пациента с выраженным болевым синдромом отправляют за заключением к специалисту из другого учреждения, хотя ВОП может все сделать самостоятельно (по приказу Минздрава № 1070, согласно протоколу).

Лариса Гавриленко обратила внимание коллег, что начать нужно с обновления клинических протоколов, в которых будут прописываться нюансы разделения ответственности медработников. Необходимо обеспечить безопасность пациентов при проведении комбинированной фармакотерапии на всех ступенях лечения хронического болевого синдрома.

Выводы

Решение проблем пациентов  с хронической болью свидетельствует об уровне гуманности общества. Наша медицина достигла того уровня, чтобы заниматься болью специально.

Важнейшим решением будет организация национальной системы противоболевой помощи. Стандартные алгоритмы существуют, они доказали свою эффективность в других странах.

Создание такой системы приведет к тому, что значительно уменьшится нагрузка на ВОП, пациенты с хронической болью будут получать адекватное лечение, что позволит улучшить качество их жизни, сохранить трудоспособность и тем самым снизить экономическое бремя проблемы.

Целесообразна разработка стандартизированных программ обучения врачей по терапии боли.

Клинические протоколы по лечению хронической неонкологической боли требуют обновления. Затем, может быть, придет время и для национального руководства по борьбе с болью.

Автор: Анна Данилова
Медицинский вестник, 6 мая 2021

Понимание психогенной боли: Аннетт А. Луско, DO: инфузионная терапия кетамином

Если вы ушибете палец ноги, вы почувствуете боль. Если вы восстанавливаетесь после операции, вы можете чувствовать боль. Но что, если вы страдаете от головной боли, ломоты в теле или какой-либо другой боли без очевидной физической причины? Это может быть связано с психологическим расстройством.

Психогенная боль — это болевой синдром, который в основном возникает из-за психологических проблем и не является результатом физического состояния. Общие состояния психического здоровья, такие как депрессия и беспокойство, могут вызывать физические симптомы, от головных болей до болей в животе, и это то, что называется психогенной болью.

Психогенная боль реальна, но без конкретной физической причины ее трудно лечить. Если вы живете с хронической психогенной болью, у вас есть варианты в Ketamine Integrative Medicine. Аннетт Луско, DO, и наша команда специализируются на кетаминовой терапии, типе альтернативной медицины для лечения хронической боли.

Что такое психогенная боль?

Психогенная боль — это медицинский термин, используемый для описания боли, связанной с психологическими, а не физическими факторами.Психическое благополучие и физическое здоровье взаимосвязаны, и психогенная боль может развиться из-за состояний психического здоровья, таких как депрессия, тревога и даже определенные события, такие как разбитое сердце и горе.

Психогенная боль ощущается по-разному у разных людей, но общие симптомы включают хронические проблемы, такие как следующие:

• Боль в спине
• Головные боли или мигрени
• Мышечные боли
• Боль в животе

Если вы регулярно испытываете боль, не связанную с физическим состоянием здоровья, она может иметь психогенное происхождение.

Возможные причины психогенной боли

Не существует надежного способа обнаружить и диагностировать психогенную боль. Ваша медицинская бригада может начать с исключения всех возможных физических причин вашей боли. Если ваши симптомы не связаны с проблемой физического здоровья, вам может быть поставлен диагноз психогенной боли.

Психогенная боль может быть вызвана или усугублена эмоциональными событиями в вашей жизни. Ваши эмоции, наряду со страхами и убеждениями, могут влиять на болевые ощущения вашего тела.Некоторые очень распространенные состояния психического здоровья, включая депрессию и тревогу, могут вызывать хроническую психогенную боль.

Лечение психогенной боли с помощью кетаминотерапии

Коренная причина психогенной боли носит психологический характер, и эффективно лечить ее не всегда просто. Если у вас диагностирована психогенная боль, ваша медицинская бригада может сначала порекомендовать ненаркотические обезболивающие, антидепрессанты и/или психотерапию.

Но если вы все еще живете с психогенной болью после того, как попробуете эти варианты — или вы обнаружите, что симптомы вашего психического здоровья не облегчаются консервативными методами лечения — возможно, пришло время подумать о терапии кетамином.

Кетамин является анестетиком и вводится в виде внутривенной инфузии в терапевтических целях. Каждая инфузия длится от 45 минут до пяти часов, в зависимости от вашего состояния. Вы расслабляетесь в удобном кресле во время инфузии и можете читать, вздремнуть или смотреть телевизор.

Большинству людей для достижения наилучших возможных результатов требуется серия вливаний. После того, как ваше вливание будет завершено, наша команда будет держать вас под наблюдением в течение примерно одного часа, и вам понадобится кто-то, кто отвезет вас домой.

Кетаминовая терапия

может быть полезна людям, страдающим тревогой, депрессией и другими психическими расстройствами. Наряду с улучшением психических симптомов, это может устранить хроническую боль, связанную с ними.

Чтобы узнать больше о кетаминовой терапии и посмотреть, может ли она помочь вам, запишитесь на прием онлайн или по телефону в Кетамин интегративной медицине сегодня.

Институт передовой психиатрии: Психиатры

Вы порежете палец, сломаете кость или обожжетесь, и возникает боль, которая сигнализирует вашу нервную систему о повреждении. А как насчет загадочных телесных болей, которые часто сопровождают тревогу, стресс, депрессию и другие проблемы с психическим здоровьем? То, что нет видимых признаков физического повреждения, означает ли это, что боль «в голове»? Технически да, но это не делает его менее серьезным.

Доктор Дайана Гелбер и наша команда из Института передовой психиатрии хорошо знакомы с этим явлением, называемым психогенной болью, которое возникает из-за взаимосвязи между вашим психическим здоровьем и вашей нервной системой.

Вот что мы знаем о психогенной боли и как мы можем решить эту проблему.

Реальна ли психогенная боль?

Чтобы перейти к сути одного из самых больших вопросов, связанных с психогенной болью, мы считаем, что боль, сопровождающая расстройство психического здоровья, вполне реальна.

В обычных условиях патология боли довольно прямая — вы получаете травму, которая наносит ущерб вашему телу. Нервы в поврежденной области посылают сигналы в вашу центральную нервную систему, а именно в ваш мозг, о проблеме, и ваш мозг интерпретирует эти сигналы как боль.

При психогенной боли видимых повреждений тела может и не быть, но это не значит, что ваша боль менее реальна. Поскольку и боль, и психические расстройства возникают в мозгу, эти две области могут взаимодействовать таким образом, что это приводит к сверхактивной передаче болевых сигналов, несмотря на отсутствие физического повреждения.

Хорошим примером силы мозга, когда дело доходит до боли, является боль, ощущаемая людьми с ампутированными конечностями в удаленной конечности, которая называется фантомной болью в конечности.Даже если конечности больше нет, ваша нервная система продолжает функционировать, как если бы она была, и сообщает о боли.

Как проявляется психогенная боль

Психогенная боль может проявляться по-разному, но наиболее распространенными жалобами являются:

• Головные боли
• Боли в теле
• Боль в животе
• Боль в спине

Мы хотим подчеркнуть тот факт, что этот список ни в коем случае не является исчерпывающим, и вы можете испытывать психогенную боль в другом месте.

Лечение психогенной боли

Психогенную боль бывает сложно лечить, поскольку мы не можем устранить четко идентифицируемый ущерб. Это означает, что лекарства, которые снимают боль или воспаление, могут быть в значительной степени неэффективными, не говоря уже о значительном риске приема обезболивающих на основе опиоидов.

Вместо этого подхода мы предпочитаем решать проблему там, где она начинается — в вашем мозгу. Это означает, что мы хотим сосредоточиться на вашей основной проблеме психического здоровья, которая обычно устраняет вашу психогенную боль.

Для этого мы предлагаем самые инновационные доступные методы лечения, включая транскраниальную магнитную стимуляцию и инфузионную терапию кетамином. Конечно, мы предлагаем эти методы лечения наряду с психотерапией, такой как когнитивно-поведенческая терапия, которая позволяет вам лучше контролировать свои мысли и настроение.

Суть в том, что психогенная боль реальна, и мы хотим помочь вам встать на путь облегчения как от боли, так и от основной психической или эмоциональной проблемы, стоящей за болью. Чтобы начать работу, свяжитесь с одним из наших двух офисов в Гранбери или Форт-Уэрте, штат Техас.

Журнал Ассоциации врачей Индии

Введение

«Боль имеет отношение к психическим расстройствам, поскольку психическое заболевание может изменить восприятие боли, например, сделав ее объектом одержимость или соматическое (телесное) выражение эмоциональной проблемы. Однако бывает чрезвычайно трудно определить, является ли боль признак психического расстройства.Обычно применяется мультидисциплинарный подход. обязательный.»

Принимая во внимание более 35 миллионов посещений офисов в год, боль представляет собой наиболее распространенная причина, по которой человек обращается за медицинской помощью лечение. На самом деле настолько распространены, что исследования показали, что стоимость связанных с лечением боли, превышает затраты, связанные с лечение других заболеваний, таких как болезни сердца, респираторные болезнь, или рак. Хроническая боль и связанная с ней инвалидность часто изменяющие жизнь условия, оказывают глубокое психосоциальное воздействие и у таких пациентов часто наблюдаются психические расстройства.

Исследовательская литература предполагает, что психологические трудности часто встречается у пациентов с болью. Оставленные незамеченными и нелеченными, эти трудности могут помешать прогрессу пациента в лечении и привести к длительная симптоматика.1

Эффективное лечение требует, чтобы клиницист не только определял биологические, психологические и социальные аспекты состояния, но и понять, как взаимодействует каждый компонент.

Согласно DSM IV-TR, Болевое расстройство — это соматоформное расстройство, при котором преобладающим клиническим проявлением является боль в одной или нескольких анатомических областях.Диагностические характеристики, указанные в DSM IV-TR для диагностики болевого расстройства, включают следующее:

1. Боль в одной или нескольких анатомических областях является преобладающим клиническим проявлением и имеет достаточную силу, чтобы требовать клинического внимания.
2. Боль вызывает клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях жизнедеятельности.
3. Считается, что психологические факторы играют важную роль в возникновении, тяжести, обострении или поддержании боли.
4. Симптом или дефицит не создаются намеренно и не симулируются (как при искусственном расстройстве или симуляции).
5. Боль лучше не объясняется настроением, тревогой или психотическим расстройством и не соответствует критериям диспареунии.

За прошедшие годы было несколько критических замечаний по поводу болевого расстройства DSM-IV. Некоторые задаются вопросом, нужен ли какой-либо диагноз в DSM, чтобы справиться с болью. Другие критиковали его требование о том, чтобы делать выводы о вкладе психологических факторов и общих медицинских состояний в боль.Многие считали, что это не позволяет достаточно подробно ставить диагноз. Однако ни разу в процессе написания DSM-IV или DSM-IV-TR никто не предложил практической альтернативы.

В мае 2013 года Американская психиатрическая ассоциация опубликовала Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5). Есть много изменений в названиях и диагностических критериях некоторых психических расстройств, которые часто встречаются в случаях производственной травмы.Диагностический критерий болевого расстройства, который был включен в DSM-IV-TR, был исключен из DSM-5.

Вместо этого болевые расстройства теперь включены в новый диагностический критерий под названием «Соматические симптомы и связанные с ними расстройства». Общей чертой этой категории расстройств является наличие у людей «соматических симптомов, связанных со значительным дистрессом и нарушениями». Введение к этому новому расстройству включает описание диагноза, который должен быть поставлен «на основании положительных симптомов и признаков (тревожные соматические симптомы плюс ненормальные мысли, чувства и поведение в ответ на эти симптомы), а не на основании отсутствия медицинских показаний». объяснение соматических жалоб.»

Психогенное Болевое Расстройство

Психогенная боль – это болевой синдром, связанный с психологическими факторами. Некоторые типы психических или эмоциональных проблем могут вызывать, усиливать или продлевать боль. Человек с психогенным болевым расстройством может жаловаться на боль, которая не соответствует его симптомам.

Психогенная боль описывает как краткосрочные, так и длительные эпизоды боли, возникающие в результате какого-либо основного психологического расстройства, а не в ответ на непосредственную физическую травму.Кратковременные эпизоды, как и стойкие симптомы, действительно очень реальны и болезненны для тех, кто испытывает психогенную боль.

Хотя в некоторых случаях психогенная боль возникает в ответ на предыдущую травму, в редких случаях боль возникает исключительно из-за психического заболевания. Однако в большинстве случаев психогенная боль усиливает существующую боль в результате какого-либо физического раздражителя. Поскольку мозг является центром расшифровки уровней и локализации дискомфорта, люди с основным эмоциональным расстройством подвергаются более высокому риску проявления психогенной боли.

Еще одной особенностью психогенной боли является то, что она может быть одного из двух типов:

• острая (боль, которая кратковременно усиливается, а затем проходит)
• хроническая (боль, которая сохраняется и повторяется в течение недель, месяцев или даже лет).

Диагноз психогенной боли ставится только тогда, когда исключены все другие причины боли. Человек с психогенным болевым расстройством будет жаловаться на боль, которая не соответствует его или ее симптомам.Врачи и специалисты в области психического здоровья, работающие вместе, часто оказывают наибольшую помощь людям с этим расстройством.

Причины психогенной боли

Эксперты выдвинули три теории, претендующие на выявление причин психогенной боли:

Теория 1: Основные психологические факторы вызывают психогенную боль. К ним относятся:

1. тревожное расстройство
2. биполярное расстройство
3. депрессия
4. обсессивно-компульсивное поведение
5. панических атак.

Теория 2: Психогенная боль возникает в результате какой-то предыдущей травмы, которая еще не полностью зажила. В этой теории эмоциональные проблемы являются результатом (но не причиной) боли и могут усилить ее, если не устранить основную физическую причину боли.

Теория 3: Психогенная боль делает существующую боль хуже, чем того требует ситуация. Согласно этой теории, психологические проблемы заставляют пациентов чувствовать преувеличенную, более сильную боль по сравнению со степенью физической травмы или болезни.Хотя их болевые ощущения реальны, основное психическое расстройство играет роль в усилении боли.

Симптомы психогенной боли

Психогенные болевые расстройства, когда они хронические, вызывают разнообразные симптомы. Боли могут быть легкими или сильными, тупыми или острыми. Как правило, психогенная боль вызывает следующие симптомы:

1. постоянный дискомфорт, несмотря на прием лекарств
2. трудности с описанием локализации, качества и глубины боли
3. нелокализованные боли, охватывающие большие части тела
4. Усиление боли независимо от какого-либо основного заболевания.

Если эти симптомы существуют при отсутствии какого-либо хронического заболевания, вызванного физическими причинами, пациент, вероятно, страдает от психогенной боли.

Психогенное расстройство лицевой боли

Лицевая боль является психосоматическим расстройством, и считается, что пациенты психологически уязвимы и нуждаются в психологической поддержке, а не в лечении, основанном на окклюзионной коррекции.

Хроническая идиопатическая лицевая боль — распространенная проблема, которая представляет собой настоящую проблему для многих врачей и стоматологов.Существует множество симптомокомплексов лицевой боли, например синдром дисфункции миофасциальной боли, атипичная лицевая боль, атипичная одонталгия и дизестезия полости рта. Хотя эти комплексы симптомов описываются как отдельные состояния, они взаимосвязаны и часто возникают на разных стадиях или могут сосуществовать у одного и того же пациента. Кроме того, идиопатическая лицевая боль часто связана с другими хроническими болевыми состояниями, такими как боль в спине, головная боль, раздражение кишечника и тазовая боль; состояние, которое описывается как синдром боли во всем теле.

Была предложена биохимическая основа хронической лицевой боли из-за ее связи с депрессией и реакцией на трициклические антидепрессанты. У пациентов с хронической болью выявлены гиперкортизолемия и аномальные реакции на супрессию дексаметазоном. Также нарушение экскреции тираминсульфата было признано характерным маркером хронической лицевой боли.

Часто встречается боль эмоционального происхождения, особенно в орофациальной области, и клинически и профессионально неприемлемо предполагать, что жалобы пациентов являются чем-то, что они воображают.Также теперь хорошо известно, что при большинстве болевых состояний за симптомы боли ответственны одни и те же периферические структурные и биохимические нарушения, независимо от того, имеет ли она психогенное или органическое происхождение, и поэтому трудно провести различие между качеством и интенсивностью между двумя симптомами. .

Как клиницисты, мы должны признать, что продолжительное болевое состояние без специфических усугубляющих или облегчающих факторов и без каких-либо рентгенологических или неврологических признаков следует классифицировать как боль психогенного происхождения, не имеющую органического структурного происхождения.

Психофармакологическое лечение

После постановки диагноза пациенты начинают тесно сотрудничать со специалистами по боли, терапевтами или психиатрами и любыми другими специалистами, необходимыми для лечения как физических, так и психических причин их состояний.

Роль рецепторов NMDA

Рецептор

NMDA (N-метил-D-аспартат) является ключевым рецептором, который активируется нейротрансмиттером глутаматом. Когда высвобождается большее количество глутамата, он может связываться с этими рецепторами NMDA, что приводит к увеличению продолжительности времени открытия канала, что приводит к проникновению ионов Ca2+.Все это приводит к усилению болей. Эта повышенная возбудимость клетки приводит к усиленному ответу на боль, известному как гипералгезия.

Психофармакологическое лечение включает использование СИОЗСН, альфа-2-дельта-лигандов, ТЦА, противосудорожных средств и бензодиазепинов.

Условия, на которые направлено вмешательство

1. Расстройства аффективного спектра: расстройства настроения, тревожные расстройства.
2. Болезненные соматические расстройства: фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника, мигрень
3. Функциональные соматические синдромы: соматоформное расстройство, синдром хронической усталости
4. Прочие: синдром дефицита внимания и гиперактивности, нервная булимия, катаплексия.

Лечение периферической боли включает такие лекарства, как НПВП и опиаты, с незначительными поведенческими и психическими сопутствующими заболеваниями. К центральной боли относятся лекарства, такие как SNRIs, альфа-2-дельта-лиганды, такие как прегабалин, трициклические антидепрессанты и противосудорожные препараты с выраженными поведенческими факторами и сопутствующими психическими заболеваниями. Лечение смешанной боли включает лекарства, назначаемые как для лечения периферической, так и для центральной боли.

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина

SNRI приводит к нисходящему торможению как в спинальных норадренергических нейронах, так и в серотонинергических нейронах.

Они подавляют ноцицептивную информацию (например, в отношении мышц/суставов или пищеварения) от достижения мозга и, таким образом, предотвращают ее интерпретацию как болезненную.

Лекарства, отпускаемые по рецепту, включают:

1. Дулоксетин: может уменьшить симптомы, но редко устраняет их полностью. Симптомы могут возобновиться после прекращения приема лекарств. Средняя доза препарата составляет от 60 до 120 мг/сут.
2. Милнаципран: имеет отсроченное начало терапевтического действия (2-4 недели).Если он не работает в течение 6-8 недель, может потребоваться увеличение дозы или он может не работать вообще. Средняя дозировка этого лекарства составляет от 25 до 200 мг/сутки.
3. Венлафаксин: опосредует боль аналогично дулоксетину, хотя и не одобрен FDA.2

Альфа-2-дельта-лиганды

Альфа-2-Дельта-лиганды вызывают центральную сенсибилизацию. В ЦНС сильные или повторяющиеся потенциалы действия могут вызвать длительное открытие кальциевых каналов.Кроме того, это может привести к чрезмерному высвобождению NT в синаптическую щель и, следовательно, к избыточной стимуляции постсинаптических нейронов, что приводит к молекулярным, синаптическим и структурным изменениям, включая прорастание, которое теоретически является субстратом для синдромов центральной сенсибилизации.

Альфа-2-дельта-лиганды связываются с субъединицей альфа-2-дельта чувствительных к напряжению кальциевых каналов, что изменяет их конформацию, чтобы уменьшить приток кальция и, следовательно, уменьшить чрезмерную стимуляцию постсинаптических рецепторов.

Вводимые лекарства:

1. Габапентин: структурный аналог ГАМК. Средний диапазон дозировок составляет 300–1800 мг/день3.
2. Прегабалин: эта молекула структурно отличается от габапентина. Это хиральное соединение с физиологически активным S-энантиомером. По сравнению с габапентином прегабалин имеет более высокое сродство к субъединице альфа-2-дельта. Преимущество прегабалина заключается в его быстром начале действия, линейной фармакокинетике, что приводит к предсказуемым уровням препарата и более быстрой коррекции дозы.Доза составляет 75 мг два раза в день, которую можно титровать до 300 мг два раза в день.4-7

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты усиливают влияние на активность норадреналина (НЭ) и серотонина (5-НТ) в нисходящих путях модуляции боли спинного мозга, проекциях, подавляющих восходящие болевые сигналы.

Недавние исследования пришли к выводу, что ТЦА могут блокировать натриевые каналы подобно местным анестетикам и антиаритмическим средствам.8,9

Лекарства, отпускаемые по рецепту, включают:

1. Амитриптилин: при сильном седативном эффекте вызывает выраженные антихолинергические побочные эффекты. Средний диапазон дозировок составляет 10-100 мг/сут.
2. Амоксапин: при слабом седативном эффекте вызывает умеренные антихолинергические побочные эффекты. Средний диапазон дозировок составляет 50-100 мг/сутки.
3. Кломипрамин: при слабом седативном эффекте вызывает незначительные антихолинергические побочные эффекты. Средний диапазон дозировок составляет 25-100 мг/сутки.
4. Дезипрамин: при слабом седативном эффекте вызывает незначительные антихолинергические побочные эффекты. Средняя доза составляет 25-100 мг/день.

Противосудорожные средства

Противосудорожные препараты играют важную роль в обезболивании, блокируя активность натриевых каналов, стабилизируя пресинаптические мембраны нейронов, уменьшая высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров и уменьшая спонтанную активацию поврежденных или восстанавливающихся ноцицептивных волокон.10

Лекарства, отпускаемые по рецепту, включают:

1. Фенитоин
2. Карбамазепин

Бензодиазепины

В задних рогах спинного мозга расположены тормозные нервные клетки, которые высвобождают ГАМК (аминомасляную кислоту) в синапсах.ГАМК активирует хлоридные каналы на соседних клетках, которые передают болевые сигналы мозга. У пациентов с хронической болью ингибирующее действие ГАМК нарушено.

Лекарства, отпускаемые по рецепту, включают:

1. Темазепам: лечит бессонницу и депрессию
2. Лоразепам: уменьшает тревогу и депрессию
3. Клоназепам: облегчает симптомы хронической боли.

Существует достаточно оснований для использования психотропных препаратов для контроля и лечения боли.Следует проявлять осторожность, чтобы выбрать правильное лекарство в соответствии с симптомами и ожиданиями пациента.11

Альтернативные методы лечения боли

У некоторых людей боль можно облегчить без лекарств. Они используют релаксацию, образы, отвлечение и стимуляцию кожи. Чтобы научиться делать это самостоятельно, может понадобиться помощь медицинских работников. С некоторыми из них могут помочь друзья или члены семьи. Методы также полезны наряду с обезболивающими препаратами.Информацию о немедикаментозном лечении боли также можно получить в местном хосписе, центре лечения рака или больничной клинике по лечению боли.

После того, как физическая боль устранена, пациенты готовы обратиться к своим терапевтам или психиатрам, чтобы точно определить и поработать над их психологическим расстройством (расстройствами). Первоначально эти специалисты по психическому здоровью составят психологический профиль, учитывающий семейную историю болезни пациента, его / ее личную историю болезни, а также привычки и выбор образа жизни.Затем в течение серии сеансов пациент и специалист попытаются определить источники и триггеры, а также стратегии лечения психогенной боли.

Альтернативные варианты лечения психогенной боли включают:12

1. Расслабление : Расслабление облегчает боль или предотвращает ее усиление за счет уменьшения напряжения в мышцах. Это может помочь пациенту заснуть, дать больше энергии, чувствовать себя менее уставшим, уменьшить беспокойство и улучшить работу других методов обезболивания.Некоторые люди, например, обнаруживают, что прием болеутоляющих средств или использование холодных или горячих компрессов действует быстрее и лучше, когда они расслабляются в одно и то же время.
2. Биологическая обратная связь: Биологическая обратная связь — это метод управления болью, который учит пациента сознательно влиять на обычно непроизвольные функции организма, такие как частота сердечных сокращений, мышечное напряжение и кровяное давление. Идея состоит в том, что, узнав об этих функциях и, в частности, о том, как они соотносятся с болью, можно настроить их в соответствии с болевыми симптомами.Исследования не позволяют сделать окончательный вывод о том, почему биологическая обратная связь помогает уменьшить боль, но одна из теорий состоит в том, что она просто помогает пациенту расслабиться, что, в свою очередь, уменьшает физические симптомы, которые могут усугубляться стрессом. Электромиография, или ЭМГ, измеряет мышечное напряжение и представляет собой тип биологической обратной связи, который, как было показано, наиболее полезен при лечении боли.
3. Образы: Образы — это использование воображения для создания мысленных образов или ситуаций. Способ, которым образы облегчают боль, до конца не изучен.Образы можно рассматривать как преднамеренную мечту, в которой задействованы все чувства — зрение, осязание, слух, обоняние и вкус. Некоторые люди считают, что образы — это форма самовнушения. Определенные образы могут уменьшить боль как во время воображения, так и в течение нескольких часов после него. Если человек должен оставаться в постели или не может выйти из дома, он/она может обнаружить, что образы помогают уменьшить чувство замкнутости; может представлять и возвращаться к любимым местам в своем воображении. Образы могут помочь расслабиться, развеять скуку, уменьшить тревогу и помочь уснуть.
4. Электротерапия. Наиболее широко известная форма электротерапии — чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС). Терапия TENS пытается уменьшить боль в спине с помощью низковольтной электрической стимуляции, которая взаимодействует с сенсорной нервной системой. Рандомизированные контролируемые исследования дали либо положительные, либо нейтральные результаты в отношении эффективности ЧЭНС при лечении болей в спине. Пользователям TENS необходимо опробовать прибор в течение нескольких дней с несколькими положениями электродов, прежде чем решить, будет ли он полезен.

Эффективный план лечения

Лечение хронической боли может быть сложной задачей. И может потребоваться несколько типов или комбинаций лечения, прежде чем будет достигнуто облегчение. Лечение следует искать, если боль длится дольше, чем 2-3 месяца. Своевременное лечение может предотвратить усиление боли. Целями лечения являются уменьшение боли и повышение способности функционировать. Это включает в себя улучшение сна и навыков преодоления стресса, а также снижение стресса, чтобы быстрее вернуться к обычной деятельности.

Важно составить четкий план лечения. Часть этого плана включает в себя определение способов, с помощью которых пациент может справиться со своей болью. Только пациент знает, насколько сильна его/ее боль и как она влияет на его/ее жизнь.

Без лечения лица, страдающие психогенной болью, могут подвергнуться негативным изменениям образа жизни, в том числе:

1. злоупотребление алкоголем
2. злоупотребление наркотиками
3. усталость
4. раздражительность
5. изоляция
6. потеря сна
7. потеря памяти.

Болевое расстройство можно предотвратить ранним вмешательством, т. е. при появлении боли или на ранних стадиях рецидивирующей боли. Когда боль становится хронической, особенно важно найти помощь или изучить и внедрить стратегии для управления дистрессом до того, как разовьются бездействие и безнадежность. Большинство пациентов, страдающих от боли, сначала обращаются к своему лечащему врачу, который может направить их к специалисту в области психического здоровья или в клинику боли. Многие врачи уверяют пациента, что направление за психологической помощью не является стигматизацией, никоим образом не преуменьшает переживания боли или состояния здоровья и не означает, что врач считает боль воображаемой.

Есть несколько целей управления болью, которые необходимо выполнить для успешного лечения болевых расстройств:

1. Всегда вовлекайте пациента в процесс купирования боли.
2. Главной целью лечения боли является оптимизация комфорта и функционирования перед лицом неизбежного ухудшения состояния.
3. Лечение боли почти всегда улучшается, но достичь полного контроля может быть трудно, особенно на начальном этапе.Мудро быть реалистом.
4. Убедите пациента в постоянном стремлении улучшить контроль над болью и создайте уверенность в том, что боль будет контролироваться с помощью хорошего общения, тщательной оценки и регулярных проверок.
5. Чтобы избежать болей, могут потребоваться некоторые постоянные изменения образа жизни. Этих изменений часто бывает труднее всего достичь, потому что они служат постоянным напоминанием о прогрессировании болезни, подчеркивая потерю способностей и функций.

Что такое психогенная боль?

Психогенная боль не является официальным диагностическим термином, но используется для описания боли, которая может быть связана с психологическими факторами. Эти факторы могут включать определенные убеждения, страхи, воспоминания или эмоции, которые приводят к возникновению или усилению боли.

В прошлом этот термин часто использовался для описания боли без четкого диагноза или причины. Отчасти по этой причине этот термин реже используется в современном медицинском языке.

Пациенты с психогенной болью часто имеют в анамнезе нерешенные психологические проблемы, которые бессознательно всплывают на поверхность, приводя к болевым симптомам. Поскольку боль обычно воспринимается как физическая, эмоциональные и психологические аспекты состояния можно легко упустить из виду, когда они должны быть в центре общего плана лечения.

Авторское право: staras, ID изображения: 189716345 vis Shutterstock.com

Характеристики

Психологическая боль вызывает реальную физическую боль, хотя причина более тесно связана с психологическими факторами, а не с ноцицептивными или нейропатическими изменениями.Во многих случаях боль, которая была испытана в прошлом, возвращается через память о боли и вызывает повторяющиеся эпизоды сильной боли.

Пациенты часто сообщают о резкой боли высокой интенсивности, такой как нож в спине или раны горячим железом. Тем не менее, симптомы боли могут проявляться в любой области тела различной интенсивности, а другие типы, которые часто связаны с психогенной болью, включают головную боль, мышечную боль, боль в спине и боль в желудке.

Механизм

Механизм психогенной боли изучен недостаточно.Считается, что стрессовые факторы окружающей среды могут быть вовлечены и связаны с изменениями, происходящими в функциональном состоянии нервной системы. Однако вероятно наличие сложного сочетания событий и факторов, способствующих патологии психогенной боли.

В зависимости от конкретного случая может иметь место конкретное событие, которое можно проследить до возникновения симптомов и, вероятно, связать с причиной. Это часто является положительным признаком, так как упрощает управление состоянием, когда известна начальная точка.

Менеджмент

Лечение психогенной боли отличается от лечения других типов боли, в первую очередь из-за уникальной причины состояния. Поскольку боль возникает вторично из-за психологического состояния, необходимо решить основные проблемы и управлять ими, чтобы облегчить боль.

Психотерапия обычно является терапией первой линии для пациентов с психогенной болью. Для них важно иметь безопасную и контролируемую среду для работы с любыми нерешенными проблемами, которые могут быть связаны с причинением боли.Кроме того, облегчить боль может фармакотерапия некоторыми антидепрессантами и ненаркотическими обезболивающими средствами.

Прогноз психогенной боли обычно очень положительный, и большинство пациентов обнаруживают, что симптомы значительно улучшаются в течение короткого промежутка времени.

Ссылки

Дополнительное чтение

Обзор: антидепрессанты снижают интенсивность боли при психогенной боли или соматоформном болевом расстройстве

Fishbain DA, Cutler RB, Rosomoff HL , et al. Оказывают ли антидепрессанты обезболивающее действие при психогенной боли и соматоформном болевом расстройстве? Метаанализ. Psychosom Med1998 июль-август; 60 : 503 –9

Вопрос Оказывают ли антидепрессанты обезболивающее действие у пациентов с психогенной болью или соматоформным болевым расстройством?

Источники данных

Исследования были выявлены путем поиска в базах данных Medline, PsycINFO и Национальной медицинской библиотеки (с 1966 г.) и Индекса научного цитирования (с 1974 г.).Поисковыми терминами были боль, антидепрессанты, психогенная боль и соматоформное болевое расстройство. Журналы, книги и рефераты совещаний о боли были просмотрены вручную.

Выбор исследования

Исследования на всех языках были отобраны, если они представляли собой рандомизированные контролируемые испытания, в которых сравнивали влияние антидепрессантов и плацебо на интенсивность боли у пациентов с психогенной болью или соматоформным болевым расстройством, и если в них сообщались значения p. Исследования по головной боли напряжения включались, если головная боль напряжения была психогенной.Исследования, в которых сообщалось только о статистически значимых исходах, были исключены.

Извлечение данных

Были извлечены данные по методологическим проблемам (контрольный список из 10 пунктов), типу боли, дизайну исследования, дозировке активного препарата, полу пациентов, прошедших лечение, продолжительности исследования, использованию контроля наличия депрессии и типу шкала оценки боли.

Основные результаты

11 исследований соответствовали критериям включения. У пациентов в исследовании отмечались атипичная лицевая боль (2 исследования), головная боль напряжения (5 исследований) и смешанная боль с вторичным диагнозом психогенной боли (2 исследования).В 1 исследовании тип боли не указывался, а в 1 исследование были включены пациенты с болью в голове или шее (58%), болью в пояснице (66%) и другими видами боли (34%). Пациентов лечили амитриптилином (4 исследования), дотиепином (1 исследование), фемоксетином (1 исследование), зимелидином (1 исследование), фенелзином (1 исследование), кломипрамином (1 исследование), мапротилином (1 исследование) и миансерином (1 исследование). учиться). Продолжительность лечения варьировала от 4 недель до ≥3 месяцев, а период наблюдения — от 4 недель до 1 года. Размер выборки колебался от 22 до 366, а количество методологических проблем — от 1 до 6.Величину эффекта для каждого исследования рассчитывали и объединяли. Антидепрессанты приводили к большему, чем плацебо, снижению интенсивности общей боли (p<0,001), головной боли (p<0,01) и смешанной боли (p<0,01) (таблица).

Заключение

Антидепрессанты уменьшают интенсивность боли у пациентов с психогенной болью или соматоформным болевым расстройством.

Антидепрессанты против плацебо при психогенном или соматоформном болевом расстройстве

Вопрос об использовании антидепрессантов в непсихиатрических учреждениях продолжает интриговать.То, что антидепрессанты эффективны при лечении депрессии, будь то в психиатрической, первичной медико-санитарной помощи или в условиях общей медицины, не оспаривается. Но врачи обычно используют антидепрессанты для пациентов, у которых нет явной депрессии, используя дозы и продолжительность лечения, которые их коллеги-психиатры считают неадекватными. Основным непсихиатрическим показанием является хроническая боль, сопровождаемая (и перекрывающаяся) нарушением сна. Предыдущие мета-анализы установили эффективность антидепрессантов при нейропатической боли, главным образом при диабетической невропатии и постгерпетической невралгии. ¹ В этом обзоре Fishbain et al. рассматривают более сложную проблему хронической боли, которая возникает без адекватного биомедицинского объяснения и называется соматоформным болевым расстройством или психогенной болью. Однако эти концепции исключительно проблематичны. ² По мере расширения наших знаний о центральных механизмах, участвующих в восприятии боли, уменьшается интеллектуальная основа термина «психогенный». Авторы исключают фибромиалгию, но включают атипичную лицевую боль и головную боль напряжения, которые также являются чисто субъективными симптомами.Другой проблемой является связь между депрессией и хронической болью — в этом метаанализе только 3 исследования контролировали депрессию. Авторы предполагают, что, поскольку в других исследованиях использовались дозы или продолжительность приема антидепрессантов, которые считаются неадекватными для лечения депрессии, это не может быть объяснением их эффективности. Однако психиатры основывают свои взгляды на результатах исследований умеренной и тяжелой депрессии в специализированных учреждениях. У нас мало информации об эффективности низких доз антидепрессантов на настроение в общем медицинском учреждении, и мы не можем быть уверены, что описанный здесь обезболивающий эффект не является первичным влиянием на настроение.Мы уже знаем, что антидепрессанты эффективны при депрессии независимо от этиологии заболевания. Я подозреваю, что то же самое относится и к хронической боли. Хроническая боль всегда имеет многофакторное происхождение. «Лечение» неуловимо и, возможно, бессмысленно — вместо этого управление является целью лечения, и антидепрессанты должны сыграть свою роль.

Ссылки

1. ↵

   McQuay HJ, Tramer M, Nye BA, и др. . Систематический обзор антидепрессантов при нейропатической боли.Боль 1996; 68: 217–27.

2. ↵

   Mayou R, Bass CM, Sharpe M, ред. T Лечение функциональных соматических симптомов. Oxford: Oxford University Press, 1995.

Болевое расстройство: определение, симптомы и лечение — видео и стенограмма урока

Диагностика

Когда пациенты жалуются на боль, врачи могут назначить сканирование и анализы для определения источника боли. Но что, если они не смогут найти источник боли? Это часто, когда диагностируется болевой синдром.

Помнишь Джеймса? У него болит спина, но врачи не могут понять, почему. Как его психолог, вы думаете, что он может страдать болевым расстройством. Чтобы поставить ему диагноз, вы просматриваете контрольный список симптомов.

1. Сильная боль . Это довольно ясно: Джеймс страдает от болей в спине, и это достаточно серьезно, чтобы он не мог совершать обычные прогулки.
2. Боль вызывает дистресс или нарушение . Стрессом может быть любой тип эмоционального расстройства, например чувство грусти или гнева.Нарушение — это когда на жизнь, работу или отношения человека оказывается негативное влияние. В случае с Джеймсом его боль вызывает проблемы в его отношениях с Евой, что является нарушением социальной жизни.
3. Психологические проблемы существенно влияют на боль . Независимо от того, вызывают ли психологические проблемы боль или усугубляют ее, они должны быть основной причиной боли. Когда вы разговариваете с Джеймсом, вы обнаруживаете, что боль началась, когда он потерял работу несколько месяцев назад. Его тревога по поводу потери работы положила начало боли.
4. Боль не подделана и не изготовлена ​​ . Джеймс не симулирует боль и не делает ничего, чтобы причинить ее намеренно.
5. Это не вызвано другим психическим расстройством . Нет другого объяснения, физического или психологического, которое могло бы объяснить боль Джеймса.

Теперь, когда вы просмотрели контрольный список, вы знаете, что у Джеймса болевой синдром.

Причины и лечение

Но что могло вызвать состояние Джеймса? Есть много возможных причин болевого расстройства, и психологи не все согласны с тем, каковы причины.Но есть несколько возможных причин, по которым у человека может возникнуть болевой синдром:

1. Медицинские состояния . Медицинские состояния иногда вызывают основную боль, которая затем усугубляется психологическими проблемами. Примеры заболеваний включают повреждение тканей, язвы или фибромиалгию, болевое заболевание, вызванное повышенным уровнем определенных химических веществ в головном мозге.
2. Эмоциональное расстройство . Психологические проблемы, в том числе эмоциональный стресс, могут вызывать физическую боль.Точно так же, как депрессия и тревога из-за потери работы вызвали у Джеймса боль, она также могла быть основной причиной.
3. Инвалиды . Некоторые люди с ограниченными физическими возможностями испытывают боль из-за психологического расстройства и беспомощности, которые они испытывают. Кроме того, люди с ограниченными возможностями, которые не могут заниматься спортом, могут в конечном итоге испытывать боль из-за малоподвижного образа жизни.

Так же, как существует несколько возможных причин болевого расстройства, существует несколько способов его лечения.Терапия является краеугольным камнем лечения болевого расстройства. Работа с квалифицированным специалистом в области психического здоровья позволяет пациентам с болевым расстройством исследовать психологические проблемы, вызывающие или усиливающие их боль.

Кроме того, лекарства часто используются для лечения симптомов, но не причины расстройства. Антидепрессанты могут помочь пациентам, для которых депрессия или беспокойство являются проблемой. Кроме того, иногда назначают обезболивающие, чтобы приглушить боль.

Краткий обзор урока

Болевое расстройство — это когда человек чувствует боль, которая либо вызвана, либо усугубляется психологическими проблемами.В дополнение к психологическим проблемам могут быть или не быть определенные медицинские условия, лежащие в основе боли. Есть несколько причин болевого расстройства, и для его лечения часто используются терапия и лекарства.

Результаты обучения

После завершения этого урока учащиеся должны быть в состоянии дать определение болевому расстройству и описать его возможные причины, диагностику и способы лечения.

Сложный регионарный болевой синдром — NHS

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) — плохо изученное состояние, при котором человек испытывает постоянную сильную и изнурительную боль.

Хотя в большинстве случаев КРБС вызван травмой, возникающая в результате боль гораздо более сильная и продолжительная, чем обычно.

Боль обычно затрагивает только одну конечность, но иногда может распространяться и на другие части тела.

Кожа пораженной части тела может стать настолько чувствительной, что легкое прикосновение, удар или даже изменение температуры могут вызвать сильную боль.

Пораженные участки также могут стать опухшими, жесткими или претерпевать колебания цвета или температуры.

КРБС часто постепенно улучшается с течением времени. Но некоторые люди с КРБС испытывают боль в течение многих лет.

Узнайте больше о симптомах КРБС.

Когда обращаться за медицинской консультацией

Вам следует обратиться к врачу общей практики, если у вас постоянная боль, которая мешает вам заниматься повседневными делами.

Диагностика КРБС может быть затруднена, поскольку она требует проведения тестов для исключения других возможных причин.

Лучше всего обратиться за помощью как можно скорее, так как раннее начало лечения может помочь уменьшить болезненные симптомы.

Узнайте больше о диагностике КРБС.

Причины КРБС

Причина КРБС неизвестна, но считается, что это результат ненормальной реакции организма на травму.

Раньше считалось, что КРБС является психосоматическим заболеванием, при котором симптомы «все в уме», но исследования опровергли это.

Узнайте больше о возможных причинах КРБС.

Кто болеет

Трудно точно оценить, насколько распространен КРБС, так как многие случаи могут оставаться недиагностированными или диагностироваться неправильно.Но считается, что это довольно редко.

КРБС может поражать людей любого возраста, включая детей. Но это, как правило, чаще встречается у женщин в возрасте от 60 до 70 лет.

Лечение КРБС

В настоящее время нет лекарства от КРБС, но есть ряд методов лечения, которые могут помочь справиться с симптомами.

Существует 4 основных вида лечения:

• обучение и самопомощь — получение четкой информации о вашем состоянии и совет о любых шагах, которые вы можете предпринять, чтобы справиться с ним самостоятельно
• физическая реабилитация – лечение, помогающее справиться с симптомами и снизить риск долговременных физических проблем, таких как физиотерапевтические упражнения
• облегчение боли — лечение, помогающее уменьшить вашу боль, например противосудорожные препараты или антидепрессанты
• психологическая поддержка — лечение, которое поможет вам справиться с эмоциональным воздействием жизни с КРБС , такие как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Из-за сложного характера КРБС в вашем лечении обычно участвуют несколько разных медицинских работников.