Ректоцеле 2 степени лечение отзывы: Ректоцеле: симптомы, диагностика, лечение, операция

Основным же методом лечения ректоцеле является хирургический. Причем данной патологией занимаются как гинекологи, так и проктологи (трансанальная реконструкция). Вместе с тем, согласно международным стандартам влагалищный путь более предпочтителен, как более эффективный и безопасный. Операция при ректоцеле заключается в восстановлении дефекта фасции (кольпоррафия) между прямой кишкой и влагалищем, а также реконструкции поврежденных структур промежности.

Доказано, что использование синтетических протезов в этом случае не улучшает результаты, но значимо повышает риски осложнений.

Во время операции очень важно корректно собрать поврежденную фасцию и промежность, иссечь старые рубцы, в обратном случае могут возникнуть боли, в том числе и при половом контакте, а также проблемы с дефекацией. Более того, косметический эффект так же во многом будет зависеть от опыта хирурга.

Организация лечения

Госпитализация с целью хирургического лечения осуществляется по принципу «одного окна». Пациенту (или лицу его представляющему) достаточно

Лечение по ОМС и ВМП

Для граждан РФ возможно бесплатное лечение в рамках программы ОМС при большинстве заболеваний

Неважно где Вы живете

80% пациентов приезжают к нам из регионов Российской Федерации и стран ближнего и дальнего зарубежья

Многолетний опыт

Ежегодно в отделении урологии выполняется более 2200 операций любого уровня сложности

В любой момент времени (и до госпитализации, и после) Вы можете задать интересующие вопросы сотрудникам отделения.

1. Онлайн консультация специалиста

Организация госпитализации с целью хирургического лечения осуществляется по принципу «одного окна». Для этого пациенту (или лицу его представляющему) достаточно написать письмо с формулировкой своего вопроса.

Написать письмо

2. Назначение даты госпитализации

После консультации в течении нескольких дней с Вами свяжется наш администратор для записи на госпитализацию.

3. Обследование перед госпитализацией

Предоперационное обследование стоит проходить только после утверждения даты госпитализации. Большинство исследований Вы можете пройти в женской консультации или поликлинике по месту жительства бесплатно, по полису ОМС.

Если в Вашем населенном пункте нет возможности адекватно обследоваться — сделайте это в региональном центре, если не получается все сделать в рамках ОМС (по полису) — делайте в платных лабораториях (клиниках).

НЕ ПОЗДНЕЕ ЧЕМ ЗА 14 ДНЕЙ  до госпитализации необходимо выслать СКАНЫ (не фотографии) результатов анализов на электронный адрес: [email protected]

4. Госпитализация в отделение

За 10 суток до операции НЕОБХОДИМА отмена препаратов, влияющих на свертываемость крови (аспирин, плавикс, варфарин и др.) если иное не обговорено с лечащими врачами.

Крайне желательно прибыть на хирургическое лечение с заранее индивидуально подобранным и приобретенным операционным компрессионным трикотажем (белые чулки, антитромботические 2 класса компрессии или согласно рекомендациям сосудистого хирурга). 

Стоимость лечения

Врачи отделения

Направления

Отзывы пациентов

Поделиться

Назад к списку

Заказать звонок

Написать сообщение

симптомы, причины, диагностика, лечение| АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)

Содержание статьи

1. Общие сведения
2. Причины развития ректоцеле
3. Степени патологии
4. Симптомы ректоцеле
5. Диагностика заболевания
6. Лечение ректоцеле
7. Вопросы и ответы
8. Источники

Ректоцеле — патология, развивающаяся у женщин разных возрастных групп при выпячивании стенки прямой кишки по направлению к влагалищу. Заболевание осложняется запорами, ощущением неполного опорожнения кишечника и систематическими приступами острой боли. В отдельных случаях на фоне ректоцеле развиваются геморрой, трещины заднего прохода, параректальные свищи и т. д.

Общие сведения

Заболевание развивается из-за пролапса органов мочеполовой системы, который становится причиной выпячивания нижнего отдела пищеварительного тракта. Патология распространена среди женщин репродуктивного возраста, перенёсших сложные роды. Развитию патологического процесса способствует ожирение, слабость мышц, чрезмерные физические нагрузки, врождённые дефекты тазовых костей и некоторые гинекологические заболевания.

Причины развития ректоцеле

Симптомы заболевания проявляются при нарушении взаиморасположения органов малого таза и ослабления мышц, прилегающих к этой анатомической области. Основной причиной ректоцеле остаются тяжёлые роды, провоцирующие чрезмерную нагрузку на мышечные ткани женщин.

Часто патология развивается под действием регулярно повторяющихся спортивных нагрузок различной интенсивности. Фактором риска становится ожирение и физический труд. Ускорить патологический процесс могут травмы органов малого таза или тазовых костей.

Нередко заболевание выявляется у женщин, страдающих от хронического бронхита. Регулярные приступы кашля приводят к резкому росту давления на органы и мышцы малого таза. Значимым фактором остаётся возраст пациенток: женщины старше 50 лет сталкиваются с неизбежным ослаблением мышечного тонуса тазового дна.

Степени патологии

Проктологи выделяют три степени заболевания на основании интенсивности симптомов, развившихся у пациенток. Ректоцеле первой степени не сопровождается нарушением акта дефекации. Ректальная пальпация позволяет врачам обнаружить незначительное выпячивание нижнего отдела кишечника. Женщины не ощущают боли или иных признаков патологии.

Ректоцеле второй степени диагностируется при возникновении у пациенток сложностей с опорожнением кишечника. Ректальное исследование демонстрирует обширный мешкообразный карман, который доходит до преддверия влагалища. В сформировавшемся выпячивании могут скапливаться остатки каловых масс.

Третья степень патологии сопровождается выраженными нарушениями акта дефекации. Пациенткам приходиться оказывать давление на стенку влагалища для успешно отхождения каловых масс. На стенках влагалища появляются очаги склеротических изменений и множественные изъязвления.

На основании клинической картины проктологи выделяют три вида ректоцеле:

• низкое — приводит к патологическим изменениям сфинктера
• среднее — проявляется как мешковидное выпячивание над сфинктером
• верхнее — сопровождается формированием кармана в верхней части влагалища.

Лечение начальной формы патологии требует проведения консервативной терапии. Ректоцеле второй или третьей степени устраняется в ходе хирургического вмешательства.

Симптомы ректоцеле

Ректоцеле характеризуется постепенным нарастанием симптоматики. На ранних стадиях пациентки сталкиваются с нарушением привычного графика дефекации, редкими запорами и ощущением неполного опорожнения кишечника.

По мере развития патологического процесса женщинам становится всё сложнее добиться положительного результата при посещении уборной. Девушки прибегают к слабительным средствам или клизмам. Искусственная стимуляция дефекации провоцирует ускоренное развитие ректоцеле.

На третьей стадии заболевания пациентки теряют способность к нормальному опорожнению кишечника. Дефекация возможна при создании дополнительного давления на область ягодиц, промежность или заднюю стенку влагалища. На этом этапе ректоцеле осложняется проктитом или ректосигмоидитом из-за повреждения прямой кишки уплотнёнными фекальными массами. Часто заболевание провоцирует развитие геморроя и трещины заднего прохода. В запущенных случаях возникает опущение или выпадение матки, недержание кала.

Диагностика заболевания

Постановка диагноза выполняется проктологом на основании объективных данных, результатов физикального осмотра, гинекологического исследования, ректальных манипуляций, эндоскопии и рентгенографии. Полученные сведения используются для разработки стратегии лечения.

Во время гинекологического и ректального исследования проктологи просят женщин натужиться. В этом случае стенка кишки выпячивается во влагалище. Врач фиксирует размер кармана и его локализацию.

Степень патологического процесса, развившегося у женщин, устанавливается в процессе дефектографии. В прямую кишку пациентки вводится густая бариевая смесь. Во время опорожнения кишечника выполняется серия рентгенографических снимков. В отдельных случаях эвакуаторная проктография выполняется с использованием магнитно-резонансного томографа.

Лечение ректоцеле

Хирургическое вмешательство — основной метод лечения заболевания. Ректоцеле первой степени позволяет назначать консервативную терапию, направленную на замедление патологического процесса. Полное выздоровление достигается после операции.

Перед госпитализацией девушки проходят обязательную подготовку, которая заключается в приёме мягких слабительных средств, выполнении ЛФК-комплексов и посещении физиотерапевтических процедур.

Операции на фоне ректоцеле позволяют хирургам достичь двух целей:

• устранить карман, сформированный нижним отделом толстого кишечника;
• укрепить перегородку, разделяющую органы репродуктивной и пишеварительной системы.

Во время операции хирург ушивает переднюю стенку кишки, укрепляет ректовагинальную перегородку и реконструирует сфинктер. Реабилитационный период после хирургического вмешательства продолжается несколько недель. Несколько дней пациентки проводят в больнице под наблюдением врачей.

Вопросы и ответы

• Какой врач занимается лечением ректоцеле?
• Постановка диагноза выполняется проктологом. Операции, направленные на устранение патологии, проводятся хирургами.
• Существуют ли действенные меры по профилактике патологии?
• Снижению риска развития ректоцеле способствуют умеренные физические нагрузки, сбалансированная диета, регулярное прохождение пациентами профилактических осмотров у гинекологов и проктологов.
• Допустим ли отказ от операции в процессе лечения заболевания?
• Медикаментозная терапия и физиотерапевтические процедуры позволяют снизить интенсивность патологического процесса, но не остановливают его полностью. Устранить последствия пролапса органов малого таза можно только во время хирургического вмешательства.

Источники

При подготовке статьи использованы следующие материалы:

• Федоров В. Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина, 1984.
• Аминев А.М. Руководство по колопроктологии. М., 1973.
• Романов П. А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. М., 1987.

Была ли необходима коррекция ректоцеле?

13 мая 2019 г.

James M. Shwayder, MD, JD

Contemporary OB/GYN JournalVol 64 No 05

Volume 64

бессимптомный.

40-летняя G2P2002 обратилась к врачу с жалобами на обильные менструальные кровотечения, «симптомы ректоцеле» и опускание матки все ниже и ниже. Специфических симптомов, связанных с ректоцеле, зарегистрировано не было. При осмотре брюшной полости отмечались боли в правом нижнем квадранте. Гинекологический осмотр женщины выявил пролапс матки первой-второй степени, цистоцеле первой степени и ректоцеле первой степени. При УЗИ органов малого таза выявлено твердое образование в правом придатке размерами 5 х 7 х 7 см. Пациентке была назначена возможная лапароскопия и/или лапаротомия с тотальной абдоминальной гистерэктомией, правосторонняя сальпингоофорэктомия, возможная пластика мочевого пузыря и возможная задняя пластика. Она прошла цистометрию (ЦМГ) в связи с жалобами на периодическое подтекание мочи во время предыдущих визитов к врачу, и результаты были нормальными.

Пациентка перенесла тотальную абдоминальную гистерэктомию, двустороннюю сальпингоофорэктомию, аппендэктомию и заднюю пластику с хирургическими данными обширного эндометриоза и эндометриомы справа. Технически, пластика ректоцеле включала связывание крестцово-маточных связок вместе, уменьшение ректоцеле тремя концентрическими швами нитью с отсроченной рассасывающейся нитью и последующее закрытие восемью узловыми швами постоянным монофиламентным швом. Госпитализация пациента протекла без осложнений, без болей и неподвижности после операции.

Послеоперационный осмотр пациентки через 6 недель после операции был нормальным, при осмотре промежность и влагалище были в норме. Через неделю она пожаловалась на боль и давление во влагалище. Ее осмотр был нормальным, за исключением небольшого истончения влагалища. Врач лечил ее кремом с эстрогеном.

Подробнее: Вызвала ли травматическая вакуум-экстракция задержку развития этого младенца?

Через две недели после последнего приема пациентка самостоятельно обратилась к урогинекологу, который специализируется на тазовых болях, выраженной диспареунии, невозможности заниматься сексом из-за тазовой боли и потере мочи x 1. Осмотр пациентки был нормальным, с отсутствие признаков эрозии шва или свища. Двусторонний гипертонус леватора. С диагнозом «спазм леватора» пациентка была направлена ​​на физиотерапию тазового дна, назначен центральный миорелаксант и предложены инъекции анальгетиков. В течение следующей недели она смогла вступить в половую связь два раза, и в целом ее состояние улучшилось. Ее экзамен остался нормальным. Обезболивающих инъекций в это время не требовалось. Пациентка продолжала физиотерапию еженедельно.

Приблизительно через 3 недели — теперь уже через 12 недель после первоначальной операции — пациентка самостоятельно обратилась к другому урогинекологу в известное академическое учреждение на юго-западе. Она жаловалась на боль при ходьбе и сидении (последнее требовало использования полой подушки) в дополнение к диспареунии. При осмотре были выявлены тугой фуршет, болезненность в промежности и твердость задней стенки влагалища. Диагноз: невралгия половых органов с уплотнением, связанным с постоянным швом, использованным для пластики заднего отдела. Были даны рекомендации по ревизии ректоцеле и рассмотрению блокады половых органов. При дополнительном осмотре специалистом по боли в учреждении выявлено отверстие среднего диаметра, истончение заднего футляра, болезненность при прямой пальпации в области полового нерва. Дана рекомендация для направления к урологу, специализирующемуся на лечении невралгии половых органов.

Пациентка выбрала ревизию ректоцеле, которая была выполнена примерно через 12,5 недель после первоначальной операции. Операция включала удаление двух из восьми несъемных швов и закрытие входа во влагалище для его функционального расширения. Она была осмотрена через 1 неделю после хирургической ревизии с болью в промежности 10/10. При осмотре выяснилось, что несколько швов разошлись, поэтому было снято несколько узлов. Через неделю у пациентки уменьшились неприятные ощущения и отек в области промежности. Она использовала нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) для контроля боли. Через три недели после операции у нее уменьшились боли, и она смогла некоторое время комфортно сидеть. При необходимости вновь рассматривалась блокада полового нерва. Через восемь недель после операции дискомфорт пациента уменьшился, как и дефекация. Она смогла вступить в половую связь без сильной боли. У нее был легкий спазм поднимающей мышцы, и ей рекомендовали физиотерапию и крем с эстрогеном.

Через двенадцать недель после хирургической ревизии, несмотря на уменьшение боли почти на 50%, пациент был осмотрен с просьбой удалить остатки постоянных швов. Урогинеколог не рекомендовал этого, а рекомендовал психиатрическую экспертизу. Эта консультация показала, что у пациентки развился пограничный хронический болевой синдром, и ее лечили трициклическими антидепрессантами (ТЦА).

Подробнее с юридической точки зрения: была ли эта перфорация кишечника результатом халатности?

Через три недели после этой встречи пациентка самостоятельно обратилась к третьему урогинекологу на Среднем Западе для обследования. Этот осмотр показал анатомически нормальные влагалище и вход. Никаких швов вдоль задней стенки влагалища или при ректовагинальном исследовании не было видно. Отмечалась некоторая болезненность леватора, и диагноз подтвердил миалгию напряжения тазового дна.

Это обследование также выявило возможное защемление полового нерва, и были даны рекомендации по электромиелографии (ЭМГ), антидепрессанту (очевидно, пациентка прекратила прием ТСА), физиотерапии, инъекциям полового нерва и, возможно, вскрытию полового нерва. Семь недель спустя ЭМГ пациента выявила повышенную латентность моторных терминалей половых органов, что соответствовало нейропатии правых половых органов. Было ощущение, что половой нерв мог быть растянут во время первой операции. Третий урогинеколог выполнил блокаду полового нерва и смог добиться промежностной анестезии. Пациенту также был назначен габапентин.

Хотя физически состояние пациентки, казалось бы, улучшилось, она связалась со своим психиатром, обеспокоенным тем, что местный врач, которого она посещала, сказал ей во время гинекологического осмотра, что хирургическое вмешательство сделало ее «девственной». Она выразила снижение доверия к своим опекунам.

Через девять недель после блокады половых органов, когда третий урогинеколог связался с пациенткой по телефону, он обнаружил, что ей стало лучше. Была дана рекомендация продолжать терапию тазового дна и релаксацию правого полового нерва с возможным добавлением акупунктуры. Доза габапентина женщине была увеличена. Она попросила обезболивающее, и при необходимости ее направили к местному врачу за рецептом. Через шесть недель после этого пациентка самостоятельно обратилась к другому участковому гинекологу по поводу продолжающейся боли и возможной хирургической оценки стойкого или остаточного эндометриоза. Этот врач направил к урологу на цистоскопию для оценки интерстициального цистита; это было нормально. Затем пациенту была проведена диагностическая лапароскопия, спустя чуть более года после первоначальной операции. Это выявило практически отсутствие спаек и только «поверхностный эндометриоз» переднего и заднего слепых мешков. Тем не менее, патология выявила отложение железа, при этом не было идентифицировано определенных эндометриальных желез или стромы. Пациентке было предложено продолжить физиотерапию, которую она делала в течение следующих 2 месяцев. Следует отметить, что через 2 дня после этой третьей операции от адвоката истца были получены запросы на запись.

Через восемь месяцев после третьей операции больная обратилась на прием к третьему гинекологу с жалобами на болезненность полового акта. Ее осмотр выявил болезненную промежность. Ей прописали габапентин, наркотики и крем с эстрогеном. Через два месяца ее направили к специалисту по боли, который порекомендовал ботулинический токсин или стимуляцию крестцового нерва. Ее оценка продолжалась во время суда. Следует отметить, что пациент все это время оставался на инвалидности.

Читали ли вы: Пузырно-влагалищный свищ после лапароскопической гистерэктомии

В суде эксперты истца подчеркнули отсутствие показаний к пластике ректоцеле, а также отсутствие задокументированных симптомов, связанных с ректоцеле. Нарушений функции кишечника или затруднений при дефекации не было. Во время четырех ежегодных обследований, предшествующих операции, никаких симптомов, связанных с кишечником, не было зарегистрировано, а результаты физического осмотра пациента постоянно документировались: «Прямая кишка: нормальная». При обследовании пациентки были отмечены несоответствия: ректоцеле первой степени было задокументировано при ее ежегодном осмотре, а ректоцеле от первой до второй степени было задокументировано в ее дооперационном анамнезе и физикальном обследовании, датированном 5 неделями позже. Наконец, не было никаких попыток введения размягчителей стула или более консервативных мер перед хирургическим лечением. Эти эксперты высказали мнение, что восстановление ректоцеле не должно было выполняться. Кроме того, использование постоянных швов для пластики ректоцеле было нарушением стандарта медицинской помощи. У них не было серьезных критических замечаний по поводу помощи, оказанной несколькими врачами, которые ухаживали за пациенткой после ее первоначальной операции.

Эксперты защиты, оба с отличной академической репутацией, подтвердили, что были задокументированы адекватные симптомы. Они также свидетельствовали, что использование постоянных швов для закрытия ректоцеле, хотя и не было обычным явлением, не было нарушением стандарта медицинской помощи. Кроме того, уход за пациенткой был затруднен из-за ее многочисленных самостоятельных обращений к нескольким врачам по всей стране. Первичный гинеколог даже не знал о стремлении пациентки к помощи других врачей.

В конечном итоге присяжные нашли для истца сумму в 750 000 долларов. Опросив присяжных заседателей после вынесения приговора, защитник обнаружил, что присяжные считают, что в исправлении ректоцеле нет необходимости. Постоянный комментарий присяжных заключался в том, что эксперты защиты, хотя и высококвалифицированные, не очень хорошо ладили с присяжными. И наоборот, свидетели-эксперты были приземленными и правдоподобными.

Пункты обучения

Хирургическое лечение бессимптомного ректоцеле не рекомендуется. Если симптомы присутствуют, тщательная документация имеет решающее значение. Кроме того, в большинстве случаев оправданы попытки более консервативного лечения до операции.

Общение с пациентами имеет решающее значение. Пациентка запросила второе мнение относительно лечения в течение 8 недель после первоначальной операции. Если поставщик чувствует, что пациент недоволен результатами, инициирование обсуждения и предложение дополнительных мнений может предотвратить необходимость многократного самонаправления.

Оглядываясь назад, адвокат защиты выразил обеспокоенность по поводу неспособности экспертов защиты связаться с присяжными. Несмотря на огромную квалификацию, на суде они казались отчужденными и склонными к спорам. Следовательно, выбор эксперта по качеству выходит за рамки биографических данных. Это влечет за собой отбор людей, которые могут хорошо общаться с жюри, доводя сложные концепции до уровня, понятного жюри.

Ректоцеле — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Ректоцеле — это тип пролапса тазовых органов, при котором ткань прямой кишки выпячивается через дефект ректовагинальной перегородки в просвет влагалища. Оценка в основном клиническая, и лечение зависит от клинической оценки и тяжести симптомов. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение ректоцеле и подчеркивается роль медицинской бригады в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Определите этиологию пролапса тазовых органов.

• Подведите итоги оценки ректоцеле.

• Ознакомьтесь с вариантами лечения и лечения ректоцеле.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации лечения и коммуникации, чтобы улучшить лечение ректоцеле и улучшить результаты.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Ректоцеле представляет собой разновидность пролапса тазовых органов (ПТО), который включает грыжу прямой кишки через ректовагинальную перегородку в задний просвет влагалища.

Анатомически влагалище начинается у девственного кольца и заканчивается у шейки матки. Мочевой пузырь лежит кпереди от влагалища, а прямая кишка — кзади от влагалища. Влагалище имеет поддержку на трех уровнях. Сверху он поддерживается комплексом маточно-крестцовых связок. В середине он поддерживается мышцами, поднимающими задний проход, и эндотазовой фасцией в нижних сегментах. Ткань стенки влагалища состоит из нескольких слоев. Самый внутренний слой ткани представляет собой неороговевающий плоский эпителий, затем строма, состоящая из коллагена и эластической ткани, а самый внешний слой ткани представляет собой слой гладких мышц и коллагена.

Ректовагинальная перегородка соединяется с внутритазовой фасцией на уровне тела промежности. Потеря целостности ректовагинальной фасции может привести к выпячиванию ректальной ткани в просвет влагалища и наоборот, что приведет к выпячиванию влагалища вдоль задней стенки влагалища при осмотре, которое станет более выраженным при пробе Вальсальвы [1]. ]

Эти грыжи также связаны с энтероцеле или грыжей кишечника в просвет влагалища, если имеется отделение фасции от влагалищной манжеты. У многих женщин имеется анатомическое наличие пролапса тазовых органов. Он присутствует у двух третей рожавших женщин.[2] Однако не у всех женщин, у которых при обследовании обнаружено ректоцеле, будут симптомы. Со временем, когда дефект становится больше, у женщин могут появиться симптомы. Симптомы включают выпячивание влагалища, обструктивную дефекацию, запор и давление в промежности.[3] По мере того, как выпуклость становится больше, она может экстериоризироваться — это означает, что выпуклость находится за пределами уровня девственной плевы. Слизистая оболочка подвергается воздействию внешней среды; существует риск эрозии и кровотечения.[3]

Лечение этого состояния во многом зависит от степени пролапса и тяжести симптомов. Варианты лечения включают изменение образа жизни, лекарства, пессарии и хирургическое вмешательство.

Этиология

Задняя стенка влагалища поддерживается маточно-крестцовым связочным комплексом вверху, мышцами, поднимающими задний проход, в середине и эндотазовой фасцией в нижних сегментах. Ректовагинальная перегородка прикрепляется к внутритазовой фасции на уровне тела промежности и проходит между влагалищем и прямой кишкой. Потеря целостности этой перегородки может привести к выпячиванию ректальной ткани в просвет влагалища, что приведет к выпячиванию влагалища при осмотре. В нарушении целостности ректовагинальной перегородки играют роль многие факторы, включая немодифицируемые и модифицируемые факторы.[7]

Немодифицируемые факторы риска:  например, пожилой возраст и генетика.

Поддающиеся изменению факторы риска: К ним относятся более высокий паритет, вагинальные роды в анамнезе, операции на органах малого таза в анамнезе, ожирение, уровень образования, запоры и состояния, которые хронически повышают внутрибрюшное давление, такие как ХОБЛ или хронический кашель.

Возраст, ИМТ, паритет и вагинальные роды являются наиболее хорошо задокументированными факторами риска.[8][9]

Эпидемиология

Частота и распространенность пролапса всех органов малого таза неизвестны, поскольку многие пациенты не имеют симптомов и не обращаются за медицинской помощью по поводу пролапса. Другой причиной неизвестной распространенности является отсутствие всеобъемлющей системы классификации ректоцеле. Пролапс тазовых органов в целом встречается у 67% рожавших женщин.[2] Около 11,1% женщин в возрасте до 80 лет подвергались оперативному вмешательству по поводу пролапса тазовых органов.[10]

Патофизиология

Ректоцеле возникает, когда здоровая ткань ректовагинальной перегородки теряет целостность, и прямая кишка выпячивается в просвет влагалища. Потеря целостности может произойти по-разному, включая роды, возрастные изменения соединительной ткани и повышенную нагрузку на ткань из-за напряжения или ожирения. У пациента может быть одна или несколько из этих проблем, поскольку они могут суммироваться.[11] Наиболее частыми признаками ректоцеле при наличии симптомов являются выпячивание влагалища из-за грыжи тканей, тазовое давление и изменения в дефекации.

История и физика

История:

Ректоцеле имеют широкий спектр симптомов. У некоторых пациентов симптомы могут отсутствовать, в то время как у других может наблюдаться значительное влияние на качество жизни, включая следующие симптомы [3]:

Медицинский осмотр:

Тщательное обследование включает вагинальное исследование, ректальное исследование, исследование брюшной полости и целенаправленное неврологическое обследование.

Целенаправленное неврологическое обследование включает определение тонуса мышц, поднимающих задний проход, и силы сокращения.

Вагинальное исследование можно оценить с помощью теста Baden-Walker или POP-Q. В системе Баден-Уокера используется одно измерение. Расстояние от самой дистальной части пролапса до девственной плевы, когда пациент выполняет пробу Вальсальвы.[12] Оценки:

• Степень 0 — Нормальная позиция

• 1 — спуск на полпути к гимне

• 2 -й класс — спуск до гимны

• Grade 3 — Descent Halfway Pain the Hymen

• Grade 3 — Descent Painte The Hymen

• 5

  66669

  6669

  669

  669

  669

  . — Спуск как можно дальше за девственную плеву

Система POP-Q требует проведения нескольких измерений и является более сложной, но очень надежной. Задние точки Ap и Bp — это измерения, необходимые для определения тяжести ректоцеле.[13]

• TVL: общая длина влагалища после уменьшения пролапса

• Gh: длина половой щели девственная плева

• Bp: Точка, которая является наиболее дистальным положением оставшейся верхней задней стенки влагалища

• C: Глубина шейки матки

• D: Глубина заднего свода (только у пациентов с маткой)

• Aa: передняя точка, аналогичная Ap

• Ba: передняя точка, аналогичная Bp

Эти точки измеряются, когда пациент выполняет пробу Вальсальвы. Диапазон значений точек Ap и Bp, важных для измерения ректоцеле, составляет от -3 см до +3 см для точки Ap и от -3 см до +tvl длины в точке Bp. Критерии стадирования POP-Q: [13]:

• Стадия 0: Ap, Bp на переднем крае (X) = -3 см

• Стадия I: X менее -1 см

• Стадия II: -1 см менее X менее +1 см

• Стадия III: +1 см менее X менее +(TVL- 2) см

• Стадия IV: X больше +(TVL-2) см

Оценка

Оценка ректоцеле определяется в основном клиническим обследованием. Другие лабораторные тесты и рентгенографические тесты, как правило, не нужны.

Для подтверждения наличия ректоцеле можно провести специальный тест — дефекографию. Пациенту вводят контрастное вещество во влагалище, мочевой пузырь и прямую кишку. С помощью специального туалета пациенту будет предложено испражняться во время рентгенографии. Этот тест может быть полезен для определения размера ректоцеле, более 2 см считается ненормальным.[14]

Уродинамические исследования могут быть полезны у пациентов с ректоцеле и сложными проблемами мочеиспускания. Если пациент получает операцию, может быть полезно определить, есть ли у пациента недержание мочи с уменьшенным пролапсом. Если имеется недержание мочи с репозицией при пролапсе, может быть полезно включить в план процедуры по предотвращению недержания мочи[15].

Другим полезным диагностическим инструментом для хирургического планирования является динамическая МРТ (DMRI), которая обеспечивает визуализацию ректоцеле и движений тазового дна. [11] DMRI является ценным дополнительным тестом, когда симптомы пациента более значительны, чем предполагают результаты физикального обследования. Его использование для предоперационного планирования сделало его более распространенным.[16]

Лечение/управление

Тяжесть симптоматики пациента диктует подход к лечению ректоцеле.

Консервативное лечение ректоцеле начинается с изменения поведения. Диеты с высоким содержанием клетчатки и повышенного потребления воды для уменьшения симптомов запора/дефекации может быть достаточно для улучшения качества жизни пациента. Пациент должен ежедневно выпивать не менее 2–3 литров безалкогольных напитков без кофеина. Пациент также может начать выполнять упражнения Кегеля и может получить пользу от наблюдения физиотерапевта тазового дна.

При неэффективности консервативного лечения следующим этапом является использование вагинального пессария. Вагинальные пессарии бывают разных форм и размеров. Таким образом, установка пессария пациенту будет проходить путем проб и ошибок. Функция этого устройства заключается в стабилизации дефектов тазового дна, а также в лечении любых других проблем, таких как цистоцеле и выпадение других органов.[5] Пессарии использовались для лечения пролапса тазовых органов со времен Гиппократа, когда он использовал половинки граната для лечения пролапса. В настоящее время используется множество различных по форме и размеру устройств, изготовленных из медицинского силикона. Одной из наиболее распространенных форм является пессарий с кольцевой опорой. Факторы риска несостоятельности пессария включают большую генитальную щель, короткую длину влагалища и предшествующую операцию по поводу пролапса тазовых органов.[17] Если пессарий не может быть введен вручную, его можно ввести под анестезией или это может не подходить для пациента. Наиболее распространенные осложнения от использования пессария включают выделения из влагалища, вагинальное кровотечение и неприятный запах [17]. Существует мало данных о том, как часто следует проводить очистку и смену пессария. [18] Однако обучение пациента тому, как снимать и чистить пессарий, повысит телесную автономию пациента.[17]

Хирургическое лечение предназначено для пациентов с симптомами обструктивной дефекации и неприятными симптомами, которым не помогли другие формы лечения.[19] Принцип хирургического лечения заключается в восстановлении задней стенки влагалища или фиброзно-мышечной ткани или пликации для укрепления ткани и уменьшения выпадения прямой кишки через заднюю стенку влагалища. Существуют различные хирургические подходы к восстановлению ректоцеле. Эти подходы включают вагинальный доступ, абдоминальный доступ и ректальный доступ. Нет единого мнения о наилучшем подходе или лучшем хирургическом вмешательстве при лечении ректоцеле.[20] Многие факторы влияют на определение того, какая процедура будет лучше всего работать для пациента. К ним относятся возраст, длина влагалища, желание полового акта, стадия пролапса и симптомы дисфункции кишечника. Урогинекологи обычно выполняют вагинальные и абдоминальные процедуры, а колоректальные хирурги обычно выполняют трансректальные процедуры. [20] Традиционно задняя кольпорафия трансвагинальным доступом является предпочтительным подходом к пластике ректоцеле. При этой процедуре хирург рассекает слизистую оболочку влагалища от тела промежности по направлению к вершине влагалища вдоль задней стенки. Затем просвет влагалища тупо отделяют от ректовагинальной перегородки. Затем фиброзно-мышечную ткань складывают по средней линии швами для увеличения целостности ректовагинального свища. Любые слабые места также часто складируются. После пликации разрез слизистой оболочки влагалища закрывается с иссечением избыточной ткани. Несколько исследований предлагают перинеопластику, чтобы избежать ректоцеле промежности [22]. Есть предложения использовать сетку как метод укрепления складок фиброзно-мышечной ткани; однако недавние исследования не обнаружили различий в частоте неудач при процедурах с использованием сетки и без нее. При задней кольпорафии частота анатомических неудач составляет 8,6% без сетки и 11,9%% с трансплантатом.[24]

Дифференциальный диагноз

Несмотря на то, что это состояние будет хорошо заметно при медицинском осмотре, некоторые состояния могут иметь схожие симптомы. Дифференциальный диагноз этих симптомов включает ректоцеле, выпадение прямой кишки, энтероцеле и сигмоидоцеле.[25]

Прогноз

Ректоцеле и другие типы пролапса тазовых органов имеют хороший прогноз, поскольку они не являются опасными для жизни состояниями. Они влияют на качество жизни пациента. Пролапс типа I по Баден-Уокеру имеет ежегодную скорость регресса 22% на 100 женщин-лет. Типы Баден-Уокера II и III, более низкая скорость регрессии. Увеличение паритета коррелирует с увеличением скорости прогрессирования ректоцеле.[26]

Осложнения

Изменение образа жизни и физиотерапия тазового дна имеют минимальный риск осложнений. Пессарии имеют несколько повышенный риск изъязвления как осложнения, если за ними не ухаживать должным образом.

Хирургия имеет самый высокий риск осложнений. Помимо обычного хирургического риска (кровотечение, инфекция и т. д.), осложнения варьируются в зависимости от типа операции и от того, использовал ли хирург сетку. Сетка может разъесть ткань. Наиболее серьезным осложнением, которое может возникнуть после операции, является риск повторного пролапса.

Было обнаружено, что при использовании трансвагинальной пластики сеткой частота повторных операций выше (11%) по сравнению с пластикой собственными тканями (3,7%). Задняя пластика влагалища имеет меньше повторяющихся симптомов пролапса и меньше рецидивов при физикальном осмотре, чем трансанальная пластика.

Предупреждение и обучение пациентов

Как Американское общество хирургов толстой и прямой кишки (ASCRS), так и Американское урогинекологическое общество (AUGS) имеют информационные бюллетени для пациентов, которые клиницисты могут дать пациентам, страдающим ректоцеле. У ASCRS есть обучающие видеоролики для пациентов при многих состояниях, включая дисфункцию тазового дна, которые могут быть полезны при обучении пациентов их ректоцеле.

Существует коммерчески доступный инструмент для количественной оценки пролапса таза, в который врач может вводить измерения пациента, а программное обеспечение создает модель с анатомией пациента. Этот инструмент полезен для объяснения пациенту тяжести ректоцеле. Раздаточные материалы для обучения пациентов, прилагаемые к инструменту, также включают раздаточный материал по уходу за пессариями, который будет необходим пациентам, решившим использовать пессарии для лечения. [28]

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Ректоцеле может быть доброкачественным, но иметь огромные осложнения. Расстройство недооценивается и не лечится. По этой причине управление лучше всего осуществлять межпрофессиональной командой. Ректоцеле недостаточно изучено, поскольку многие пациенты либо протекают бессимптомно, либо не обращаются за медицинской помощью по поводу своих симптомов. В то время как гинеколог обычно является врачом, который делает первичный осмотр и занимается лечением пациентов с ректоцеле, важно проконсультироваться с межпрофессиональной командой специалистов, в которую входят колоректальный хирург и урогинеколог. Поскольку эти пациенты имеют сложные заболевания, затрагивающие генитальную и желудочно-кишечную системы, для лечения ректоцеле оптимальной будет межпрофессиональная команда [29]. ] [Уровень II] Медсестра по уходу за ранами должна обучить пациента методам лечения выпадения ректоцеле и возможным осложнениям; ими необходимо поделиться с лечащим врачом и остальной командой. Физиотерапевты и медсестры тазового дна также являются важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они необходимы для укрепления здоровья тазового дна у пациентов с заболеваниями тазового дна.[30] [Уровень II] Перед выполнением операции пациент должен пройти обучение, чтобы установить реалистичные ожидания, и информированное согласие имеет жизненно важное значение.

Как показано выше, лечение ректоцеле требует сотрудничества межпрофессиональной команды, каждая из которых вносит свой вклад в свою область знаний, но сообщает о действиях и результатах всем членам команды для достижения положительных результатов. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Ректоцеле у женщины. Изображение предоставлено О. Чайгасаме

Рисунок

На этом сагиттальном изображении, полученном при МРТ-дефекографии, показан тяжелый синдром опущения промежности с вовлечением заднего отдела. Также обратите внимание на среднее или тяжелое переднее ректоцеле. Интраректальной инвагинации или внутреннего пролапса не наблюдалось. Это изображение также демонстрирует (подробнее…)

Ссылки

1.

Beck DE, Allen NL. Ректоцеле. Clin Colon Rectal Surg. 2010 июнь; 23 (2): 90-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2967328] [PubMed: 21629626]

2.

Bump RC, Norton PA. Эпидемиология и естественное течение дисфункции тазового дна. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998 декабрь; 25 (4): 723-46. [PubMed: 9921553]

3.

Iglesia CB, Smithling KR. Пролапс тазовых органов. Ам семейный врач. 01 августа 2017 г .; 96 (3): 179–185. [PubMed: 28762694]

4.

Берман Л., Аверса Дж., Абир Ф., Лонго В.Е. Лечение заболеваний заднего отдела тазового дна. Йель Дж Биол Мед. 2005 г., июль; 78 (4): 211–21. [Бесплатная статья PMC: PMC2259151] [PubMed: 16720016]

5.

Баш КЛ. Обзор вагинальных пессариев. Акушерство Gynecol Surv. 2000 июль; 55 (7): 455-60. [PubMed: 10885651]

6.

Tso C, Lee W, Austin-Ketch T, Winkler H, Zitkus B. Варианты нехирургического лечения женщин с пролапсом тазовых органов. Нурс Женское здоровье. 2018 июнь;22(3):228-239. [PubMed: 29885711]

7.

Vergeldt TF, Weemhoff M, IntHout J, Kluivers KB. Факторы риска пролапса тазовых органов и его рецидивов: систематический обзор. Международный Urogynecol J. 2015 ноябрь; 26 (11): 1559-73. [Бесплатная статья PMC: PMC4611001] [PubMed: 25966804]

8.

Nygaard I, Bradley C, Brandt D., Women’s Health Initiative. Пролапс тазовых органов у женщин пожилого возраста: распространенность и факторы риска. Акушерство Гинекол. 2004 г., сен; 104 (3): 489-97. [PubMed: 15339758]

9.

Глейзенер С., Элдерс А., Макартур С., Ланкашир Р.Дж., Хербисон П., Хаген С., Дин Н., Бейн С., Тоозс-Хобсон П., Ричардсон К., Макдональд А., Макферсон Г. , Уилсон Д., Исследовательская группа ProLong. Роды и пролапс: долгосрочные ассоциации с симптомами и объективным измерением пролапса тазовых органов. БЖОГ. 2013 Январь; 120 (2): 161-168. [В паблике: 231

]

10.

Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Эпидемиология хирургически управляемого пролапса тазовых органов и недержания мочи. Акушерство Гинекол. 1997 г., апрель 89(4):501-6. [PubMed: 9083302]

11.

Патчаратракул Т., Рао ССК. Обновленная информация о патофизиологии и лечении аноректальных расстройств. Кишечник Печень. 2018 15 июля; 12 (4): 375-384. [Бесплатная статья PMC: PMC6027829] [PubMed: 2

94]

12.

Baden WF, Walker TA. Генезис вагинального профиля: коррелированная классификация вагинальной релаксации. Клин Обстет Гинекол. 1972 Декабрь; 15 (4): 1048-54. [PubMed: 4649139]

13.

Бойд С.С., О’Салливан Д., Туликангас П. Использование системы количественной оценки тазовых органов (POP-Q) в опубликованных статьях рецензируемых журналов. Int Urogynecol J. 2017 Nov;28(11):1719-1723. [PubMed: 28456821]

14.

Палмер С.Л., Лалвани Н., Бахрами С., Шольц Ф. Динамическая рентгеноскопическая дефекография: обновленная информация о обосновании, технике и интерпретации от Общества абдоминальной радиологии Фокусной группы по заболеваниям тазового дна. Брюшной Радиол (Нью-Йорк). 2021 апр;46(4):1312-1322. [В паблике: 31375862]

15.

Аделово А., Десси С., Розенблатт PL. Роль предоперационной уродинамики в урогинекологических вмешательствах. J Миним инвазивный гинекол. 2014 март-апрель;21(2):217-22. [PubMed: 24144925]

16.

Гупта А. П., Пандья П.Р., Нгуен М.Л., Фашокун Т., Макура К.Дж. Использование динамической МРТ тазового дна в оценке заболеваний переднего отдела. Curr Urol Rep. 13 ноября 2018 г .; 19 (12): 112. [PubMed: 30421087]

17.

Ламерс Б.Х., Брукман Б.М., Милани А.Л. Лечение пессарием пролапса тазовых органов и качество жизни, связанное со здоровьем: обзор. Int Urogynecol J. 2011 Jun;22(6):637-44. [Статья бесплатно PMC: PMC3097351] [PubMed: 21472447]

18.

Hanson LA, Schulz JA, Flood CG, Cooley B, Tam F. Вагинальные пессарии при лечении женщин с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи: характеристики пациентов и факторы, способствующие успеху. Int Urogynecol J Дисфункция тазового дна. 2006 Февраль; 17 (2): 155-9. [PubMed: 16044204]

19.

Hall GM, Shanmugan S, Nobel T, Paspulati R, Delaney CP, Reynolds HL, Stein SL, Champagne BJ. Симптоматическое ректоцеле: каковы показания к пластике? Am J Surg. 2014 март; 207(3):375-9; обсуждение 378-9. [PubMed: 24444857]

20.

Барбалат Ю., Тунугунтла Х.С. Хирургия пролапса тазовых органов: историческая перспектива. Curr Urol Rep. 2012 Jun;13(3):256-61. [PubMed: 22528116]

21.

Тасев В., Тодоров Р., Тасева А. РЕКТОЦЕЛЕ — ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ С Клиническим случаем. Хирургия (София). 2015;81(1):34-7. [PubMed: 26506638]

22.

Мустайн туалет. Функциональные расстройства: ректоцеле. Clin Colon Rectal Surg. 2017 Февраль;30(1):63-75. [Статья бесплатно PMC: PMC5179273] [PubMed: 28144214]

23.

Sand PK, Koduri S, Lobel RW, Winkler HA, Tomezsko J, Culligan PJ, Goldberg R. Проспективное рандомизированное исследование полиглактина 910 меш для предотвращения рецидивов цистоцеле и ректоцеле. Am J Obstet Gynecol. 2001 г., июнь; 184(7):1357-62; обсуждение 1362-4. [PubMed: 11408853]

24.

Sung VW, Rardin CR, Raker CA, Lasala CA, Myers DL. Увеличение свиного субкишечного подслизистого трансплантата для восстановления ректоцеле: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерство Гинекол. 2012 Январь; 119(1):125-33. [Бесплатная статья PMC: PMC3244827] [PubMed: 22183220]

25.

Schwandner O, Poschenrieder F, Gehl HB, Bruch HP. Дифференциальный диагноз при синдроме нисходящей промежности. Хирург. 2004 сен; 75 (9)):850-60. [PubMed: 15258747]

26.

Ханда В.Л., Гарретт Э., Хендрикс С., Голд Э., Роббинс Дж. Прогрессирование и ремиссия пролапса тазовых органов: продольное исследование женщин в менопаузе. Am J Obstet Gynecol. 2004 г., январь; 190 (1): 27–32. [PubMed: 14749630]

27.

Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Хирургическое лечение пролапса тазовых органов у женщин. Cochrane Database Syst Rev. 30 апреля 2013 г.; (4): CD004014. [PubMed: 23633316]

28.

Мюррей С., Томас Э., Поллок В. Вагинальные пессарии: может ли образовательная брошюра помочь пациентам лучше понять свое лечение? Джей Клин Нурс. 2017 Январь; 26 (1-2): 140-147. [PubMed: 27239963]

29.