Скорая неврологическая помощь платная: Скорая неврологическая помощь в Москве и области, неотложная неврологическая помощь платно

Содержание

цены на вызов невролога в Хотлайн

Наши специалисты

Когда необходима экстренная неврологическая помощь

Самостоятельно определить неврологическое заболевание достаточно сложно. Порой за банальной головной болью скрываются первые признаки инсульта, а мышечные тики могут указывать на развитие воспалительных процессов и других более опасных заболеваний. Специалисты выделяют ряд симптомов, при которых важно показаться невропатологу:

  • головные боли, особенно длительные и приступообразные,
  • головокружение,
  • нарушение походки,
  • проблемы со сном,
  • депрессивные состояния,
  • судороги или тремор,
  • проблемы с речью,
  • боли любой локализации,
  • шум в ушах,
  • недержание мочи,
  • нарушение чувствительности.

Преимущества платных услуг

«Медицинская служба Хотлайн» оказывает услуги сопровождения мероприятий и выезда врачей на дом. При подозрении на неврологические отклонения нельзя откладывать визит к врачу, но вместе с тем не рекомендуется беспокоить больного.

Поэтому оптимальным решением будет выезд специалиста на дом. При посещении пациента врач проведет полный осмотр, выяснит возможные причины и проверит все рефлексы. Благодаря этому опытные неврологи легко установят точный диагноз и смогут подобрать лечение. При необходимости на дому оформляется больничный лист. Вызвать специалиста можно по телефону либо воспользовавшись формой обратной связи на сайте службы.

Вызывала на дом по страховке врача Семенову. Все прошло хорошо, нареканий нет! Врач общался вежливо. 10 баллов из 10. Готова рекомендовать эту компанию!

Екатерина Валерьевна / 21.09.2021

Качество оказанных услуг прекрасное. Обращались от организации за дежурством на спортивных соревнованиях по боксу 21 сентября. Завтра снова обратимся в Хотлайн за той же услугой.

Елена / 21.09.2021

Я обращалась в медслужбу Хотлайн за транспортировкой больного. Качество услуг меня устроило — быстро довезли, медики общались хорошо, все было понятно. Никаких претензий!

Ольга Борисовна / 21. 09.2021

Ставлю высший бал за услугу скорой помощи в хотлайн! Рекомендую!

Марина Алексеевна / 22.09.2021

Обращалась в хотлайн через страховую компанию — нужна была скорая и в итоге с перевозкой в больницу. По качеству абсолютно все прекрасно. На вызове работал специалист Генералов, понравился его подход и скорость работы в сложной ситуации. Очень рада, что так все получилось как в тот раз!

Елена Викторовна / 23.09.2021

Вызывала терапевта на дом, приезжала врач Семенова. Все было хорошо. Рекомендую эту компанию.

Екатерина / 23.09.2021

Перевозтли родственника, остались довольны медицинским обслуживанием. Культурное общение, все прошло неплохо!

Надежда / 23.09.2021

вызывал скорую по дмс сыну. Меня вообще все устроило! вежливо, комфортно.

Матвей / 23.09.2021

Обращались за скорой для родственницы, ей 82 года. начался приступ бронхиальной астмы и в этот раз был сильный. Скорую редко вызываем, но в этот раз было совсем плохо.

Приехали быстро специалисты граммотные. Благодарим тех людей, которые приехали. Обслуживанием довольны!

Евгения / 23.09.2021

Очень давно сотрудничаем по дежурствам с медицинской службой Хотлайн. По качеству все устраивает, сотрудничество продолжаем, могу посоветовать эту компанию всем!

Екатерина / 24.09.2021

Работаем с хотлайном несколько лет уже, оказание услуг очень устраивает! В этот раз заказывали дежурство, работала доктор Ерохина. Без нареканий, все вежливо и ответствннно. Спасибо!

Наталья / 24.09.2021

Я заказывал перевозку родственника в больницу. Прошло безупречно! отвезли быстро помогли с перемещением. Рекомендую!

Олег / 24.09.2021

обращался через страховую за перевозкой. Все оперативно и отлаженно. остался доволен услугоц!

Алексей Александрович / 24.09.2021

заказывал дежурство на концерт. Все приехали во-время. По качеству услуг нет претензий, обратимся еще.

Андрей / 25.09.2021

Мы обращались в хотлайн за дежурством на тест-драйве на большом полигоне. сотурдничаем так давно с этой компанией, что и не помним уже, от куда вообще узнали о ней. Всем довольны, можем посоветовать хотлайн для сотрудничества!

Сергей / 25.09.2021

Я вызывал в хотлайне терапевта по дмс. Качество оцениваю на все 10 баллов, все понравилось — уровень оказания услуги, то как врач общается (к нам приезжала Тменова). Советую эту фирму!

Александр Викторович / 27.09.2021

Вызывала терапевта по страховке. Осталась довольна обслуживанием, всё устроило! 10 баллов из 10.

Алёна Игоревна / 21.09.2021

У меня отец тяжело заболел, возникла необходимость перевезти его из Москвы к нам в Питер. Огромная благодарность вашей службе за помощь в организации перевозки отца в аэропорт! Все было сделано с высочайшим уровнем комфортности для пожилого человека и с очень бережным к нему отношением!

Нина Павловна Саженова / 25.02.2021

Вызывала Хотлайн к матери, у нее на фоне пневмонии случился сильный приступ астмы. Приехали моментально, помогли, сделали все, что нужно, уехали только тогда, когда заметили, что маме полегчало! Спасибо вам!

Анна / 17. 02.2021

Спасибо! Отлично работаете! Вызывал бригаду Хотлайн к отцу, приехали через 20 минут, с учетом того, что был час пик и пробки на дорогах, это очень быстро! Врач оказался очень опытным, оказал необходимую помощь (жаль не запомнил его фамилию!). И очень понравилось, с какой доброжелательностью он отнесся и к пациенту, и к нам, родственникам!

Андрей / 05.02.2021

У вас замечательные врачи-педиатры работают! Несколько раз обращались в Хотлайн за помощью, вызывали к ребенку 2 лет: приезжали, помогали, успокаивали, объясняли… Спасибо, что вы есть!

Яна / 29.01.2021

Мужу стало ночью плохо, вызвала бригаду ваших медиков. Они очень слаженно работали, задавали мне точные вопросы — без этого я вряд ли смогла бы толком что-либо объяснить, а с мужем в тот момент наладить диалог было сложно. В итоге было принято правильное решение, мужа госпитализировали. Спасибо за грамотную помощь!

Алина / 19.01.2021

Спасибо за то, что спасли жизнь нашей маме! 12. 12 вызывали ей бригаду скорой помощи из Хотлайн. Уже в машине у мамы остановилось сердце, врачи все возможное и невозможное сделали, и случилось чудо, мамино сердце снова забилось! Огромное спасибо за ваш профессионализм и добрые сердца!

Г.Алексина / 18.12.2020

Хочется поблагодарить медицинскую службу «Хотлайн». Вызывали для дедушки кардиолога на дом, человек пожилой, есть определенные проблемы с сердцем, очень была нужна консультация специалиста. В поликлинику в сложившейся эпидемиологической обстановке идти совсем нет желания. Врач очень понравился. Полная консультация, экг с расшифровкой. Спасибо.

Петрова Катерина / 25.11.2020

У ребенка поднялась ночью температура, сначала вызвали скорую обычную, прождали полчаса и решили позвонить в Хотлайн. Хотлайн приехали уже через 15 минут после вызова, в бригаде врач-педиатр. К сожалению не уточнила имя-отчество врача. Спасибо за быстрое реагирование и медицинскую помощь.

Полина / 12.11.2020

С опозданием, но все же хотелось бы от лица компании поблагодарить медицинскую службу «Хотлайн» за сотрудничество и прекрасную организацию дежурства скорой помощи на нашем мероприятии (март 2019 года). При необходимости и в дальнейшем будем пользоваться услугами этой медицинской службы.

Игорь / 23.10.2020

Вызывали на дом терапевта из «Хотлайн». Врач был у нас уже через 2 часа после вызова. Очень внимательная доктор, видно, что опытная. Осмотрела, измерила давление, назначила анализы и лечение, через 2 дня лечения я уже была почти здорова. Рекомендую.

Елена Сергеевна / 14.10.2020

В Хотлайн обращались для перевозки лежачего больного из Тульской области в Москву. Машина приехала вовремя, сопровождал врач, погрузили очень аккуратно, везли тоже. В машине все необходимое оборудование для перевозки. Также по приезду помогли с выгрузкой и подъемом. Очень вежливые операторы, врачи большие молодцы, отличный сервис, цены адекватные.

Владимир / 17.09.2020

Вызывала скорую помощь Хотлайн. У дочери был неожиданный приступ астмы, до этого такого не наблюдалось, лекарств в доме нет, ребенок задыхается… очень страшно. Приехали быстро, приступ купировали, рассказали дальнейший алгоритм действий, куда обращаться за лечением.

Большое спасибо!

Валентина / 08.12.2020

Вызывала врача на дом заболевшей маме.Спасибо Хотлайн, что оперативно пришел врач, осмотрел, назначил лечение и вспомогательные средства. Уже на второй день стало лучше, лечение помогло за неделю. Я теперь буду обращаться, если возникнет необходимость.

Арина / 17.12.2020

Перевозили папу из больницы домой. Из-за травмы ноги он еще долгое время не сможет ходить. Выражаю благодарность Хотлайн. Быстро, в назначенное время без опозданий, аккуратно и комфортно доставили прямо до кровати. Очень выручили помогли решить, казалось, нерешаемую проблему.

Полина / 22.12.2020

Скорая и неотложная помощь

Описание услуги

В отделении платной скорой медицинской помощи работают высококвалифицированные врачи и фельдшера, круглосуточно готовые оказывать неотложную медицинскую помощь при любых острых патологических состояниях, таких как:

  • сердечно-сосудистая патология,
  • неврологические заболевания,
  • болезни дыхательных путей,
  • острые болезни желудочно-кишечного тракта,
  • острые болезни мочеполовой системы, травмы,
  • алкогольная интоксикация.
Диагностические услуги:
  • Кардиомониторинг.
  • Электрокардиография на дому.
  • Рентгенологические исследования на дому.
  • Определение сахара крови экспресс-методом.
  • Заборы анализов крови и мочи на дому.
Лечебные услуги:
  • Инъекции (внутримышечные, внутривенные).
  • Инфузии.
  • Повязки, перевязки, шинирование.
  • Очистительные клизмы.
  • Постановка мочевого катетера.
  • Госпитализация в стационары города.
Транспортно-сопроводительные услуги:
  • Транспортировка больных и пострадавших в стационары, домой, на лечебные процедуры. Наши бригады выезжают в любой район города, Ленинградской области и другие регионы России и зарубежья.
  • Осуществляют: дежурство на мероприятиях, сопровождение врачом или фельдшером больного в поезде, самолете и на водном транспорте, услуги сиделок.
Машины «платной скорой медицинской помощи» (автомобили Ford, Mercedes-Benz) оснащены необходимым современным оборудованием:
  • аппаратом искусственной вентиляции легких (аппаратом ИВЛ),
  • шприцевым дозатором,
  • дефибриллятором,
  • электроотсосом,
  • электрокардиографом,
  • глюкометром,
  • пульсоксиметром,
  • шинами Крамера, Шанца.
  • вакуумным матрасом,
  • «сидячими носилками»,
  • оснащены широким спектром лекарственных препаратов
Для вызова Скорой помощи необходимо позвонить по телефону 8 (812) 67-97-004.

Первая Уфимская Частная Скорая Медицинская помощь 8(347) 294 -10-03 | 8-987-254-10-03

Что такое частная скорая помощь? Как известно, до совсем недавнего времени, в случае возникновения потребности в неотложной медицинской помощи, люди обращались за помощью только в государственные учреждения. Достаточно часто свободной машины необходимо было ждать несколько часов, что недопустимо при случаях, когда медицинское вмешательство действительно должно быть незамедлительным. Именно поэтому сейчас существует альтернатива государственной скорой помощи– 1 частная скорая медицинская помощь

Очень часто, первой проблемой, с которой может столкнуться человек, который нуждается в вызове неотложной медицинской помощи на дом, являются занятые телефоны операторов скорой помощи.

Вы сможете дозвониться нам в любое время по многоканальному телефону
(347) 294 -10-03    8-987-254-10-03    8-963-130-03-03
Опытные диспетчеры примут Ваш вызов, и бригада скорой помощи выедет по названному адресу незамедлительно.

В 1 частной скорой медицинской помощи работают только опытные операторы, имеющие медицинскую и психологическую квалификацию, что помогает быстро определить причину неотложного состояния, точно, быстро и конструктивно сориентировать бригаду скорой помощи. Бригада, в составе которой, будут находиться консультанты: терапевт, педиатр, хирург, травматолог, гинеколог, выедет незамедлительно. Автомобили Первой  частной скорой медицинской помощи оснащены самым новым оборудованием. Реанимобили находятся в отличном состоянии, что позволяет в самые кратчайшие сроки прибыть к больному. Также, очень важную роль в этом играет профессиональный уровень водителей, которые находятся за рулем реанимобилей. Водители, которые работают в 1 частной скорой медицинской помощи настоящие профессионалы, которые великолепно знают Уфу и прилегающие к ней области. Маршруты следования, выбираемые водителями — оптимальны, а время, затраченное на прибытие к месту вызова, и время, которое необходимо для транспортировки больного в клинику, будет минимальным. Это становится возможным благодаря многолетнему опыту экстремального вождения, который имеют все наши водители. В состав бригады 1 частной уфимской скорой медицинской помощи входят опытные, квалифицированные специалисты, опыт работы которых насчитывает сотни спасенных жизней и верных диагнозов. Наши доктора моментально поставят диагноз и окажут медицинскую помощь, а в случае необходимости произведут госпитализацию больного в лучшие лечебные учреждения г.Уфы.

Отделение скорой медицинской помощи

  • Первой в состав СПб ГБУЗ «Городская больница №40» в 1987 году вошла Сестрорецкая ССМП.
  • Далее, в 1997 году в составе Сестрорецкой ССМП появилась Зеленогорская ПСМП, 
  • В 2000году — ПСМП п.Песочный.
  • В 2013 году Отделением СМП Курортного района обслужено 26 233 человек. Из них более чем каждый третий пациент (9519 человек) госпитализирован в различные стационары Санкт-Петербурга, в том числе и в СПб ГБУЗ «Городская больница №40».
  • Подобная модель организации ОСМП окончательно сформировалась в 2014 году.

Бригады располагаются в 20 минутной транспортной доступности в следующих населенных пунктах:

  • Г. Сестрорецк: ул. Инструментальщиков 11. Базируются 1 бригада реанимационно-хирургического профиля, 1 врачебная линейная бригада и 3 фельдшерские линейные бригады.
  • Г. Зеленогорск: ул. Красных Командиров, 45. Базируются 1 бригада реанимационно-хирургического профиля, 1 врачебная бригада и 2 фельдшерские бригады.
  • Пос. Песочный: ул. Ленинградская, д. 52, лит. А. Базируется 1 врачебная бригада.

Кадровый состав ОСМП СПб ГБУЗ «Городская больница №40» представлен врачами и средним медицинским персоналом (фельдшерами и медицинскими сестрами).

Всего работают 23 врача и 67 средних медицинских работника.

Врачи скорой помощи имеют:

  • 5 — высшую квалификационную категорию;
  • 9 – первую; 
  • 4 – вторую, 
  • 5 — без квалификационной категории.

Средний медицинский персонал: 

  • 16 человек имеют высшую квалификационную категорию; 
  • 21 человек – первую; 
  • 16 – вторую; 
  • 14 сотрудников не имеют квалификационной категории.

Медперсонал регулярно проходит обучение на циклах повышения квалификации, с подтверждением сертификата по специальности «скорая медицинская помощь».

Скорая помощь — Официальный сайт ФГБУЗ КБ №85 ФМБА России

Режим работы отделения КРУГЛОСУТОЧНЫЙ

Телефоны: 

+7 499 324 43 60

+7 926 011 20 61

+7 903 798 54 75

  • Оказание скорой неотложной медицинской помощи взрослым
  • Госпитализация как в стационары, входящие в структуру ФМБА России, так и в городские и коммерческие стационары г.Москвы
  • Перевозка больных из стационара в стационар, из стационара домой
  • Транспортировка больных разной степени тяжести, в том числе больных в критических состояниях, из Московской области в стационары г.Москвы
  • Дежурство бригады скорой помощи на общественных и частных мероприятиях

Сотрудники бригады специализированной скорой медицинской помощи (далее ССМП) ежедневно спасают жизнь и здоровье пациентов.

Бригада ССМП КБ №85 ФМБА России с успехом осуществляла сопровождение таких международных мероприятий, как:

  • Олимпийские и Паралимпийские игры в г.Сочи
  • XVI Чемпионат мира по водным видам спорта в г.Казань
  • Международное ралли «Шелковый путь»
  • Жеребьевка и проведение Кубка Конфедераций в г.Казань и г.Москва
  • Матчи Континентальной хоккейной лиги
  • Кольцевые мотогонки “Moscow Raceway”
  • Чемпионаты России и мира по силовым видам спорта
  • Военно-музыкальный фестиваль «Спасская башня»
  • Чемпионат мира по футболу FIFA-2018

Сотрудники отделения отмечены наградами и почетными грамотами ФМБА России, министра здравоохранения республики Татарстан.

В задачи отделения ССМП КБ №85 ФМБА России в составе бригады по особо опасным инфекциям входит участие в работах по ликвидации последствий ЧС и инцидентов, в т.ч. биологического характера, инфекционных и неинфекционных заболеваний.

Мы решаем задачи оказания экстренной медицинской помощи комплексно, используя лучшее оборудование мировых производителей, современные медицинские технологии.

Врачи и средний персонал ССМП имеют специализацию и практический опыт работы в неотложной медицине, медицине чрезвычайных ситуаций, анестезиологии и реаниматологии, специальные навыки работы в условиях скорой помощи.

Круглосуточная служба скорой помощи – это работа профессиональной команды, направленная на заботу о Вашем здоровье в любой ситуации.

Круглосуточная скорая помощь — платная скорая помощь в Москве

Насколько оперативно и профессионально оказывается пациенту скорая медицинская помощь, зависит жизнь и здоровье человека. В экстренных ситуациях, когда нет времени искать клинику и врача, когда жизни человека угрожает опасность, Скорая медицинская помощь — единственное верное решение. Вам только нужно набрать номер. 

Круглосуточная Скорая помощь EMC Ambulance — это профессиональный подход и отлаженные механизмы взаимодействия между всеми участниками процесса. Все специалисты, выезжающие на вызов к пациенту в Москву или Московскую область, имеют высокую квалификацию и многолетний опыт работы в экстренной медицине. Мы осознаем, что на нас лежит ответственность за здоровье, а иногда и жизнь наших пациентов. Врачи Скорой помощи обладают знаниями и навыками для решения самых сложных проблем со здоровьем. Команда специалистов оперативно принимает решение о необходимой медицинской помощи и оказывает ее на месте с применением диагностического оборудования и медикаментов.

Наши врачи при необходимости проведут:

  • экспресс-диагностику,
  • анализ крови на сахар (глюкометрия),
  • анализ мочи (экспресс-исследование),
  • электрокардиограмму (ЭКГ),
  • исследование крови на маркеры острого инфаркта миокарда,
  • экстренную медикаментозную терапию.

В рамках оказания скорой медицинской помощи возможна транспортировка пациента на реанимобиле, самолетами и вертолетами санитарной авиации, организация госпитализации в стационар EMC, а также неотложная помощь детям, в том числе новорожденным.

В каких случаях вызывать скорую помощь

  • вы подозреваете, что жизни человека что-то угрожает;
  • вы нашли человека без сознания;
  • у пациента внезапно появились какие-либо нарушения дыхания;
  • человек упал в обморок, почувствовал резкую слабость и не может двигаться;
  • появились психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, опасными для него или других лиц;
  • присутствует выраженный болевой синдром;
  • вы отмечаете внезапные нарушения функции какого-либо органа или системы органов;
  • была получена любая травма;
  • возникло внезапное кровотечение;
  • у женщины начинаются роды.

Все автомобили Скорой помощи EMC оборудованы всем необходимым для качественной и комфортной перевозки пациентов, включая больных в очень тяжелом состоянии. В штате EMC Ambulance бригады реанимации, врачи-педиатры и опытнейшие врачи скорой медицинской помощи, которые оказывают высококвалифицированную помощь в экстренных ситуациях.


Центр неотложной неврологической помощи

Об этом центре

Заболевания и травмы головного мозга и нервной системы представляют огромную проблему для здоровья общества. Инсульт, например, является основной причиной инвалидности в Соединенных Штатах и ​​одной из основных причин смерти во всем мире. Быстрая диагностика и раннее лечение имеют решающее значение для улучшения результатов. Центр неотложной неврологической помощи (CNE) в Массачусетской больнице общего профиля стремится как создавать новые методы лечения, так и обучать передовых поставщиков методам раннего распознавания и лечения.

Наши цели:

  • Для проведения исследований и клинических испытаний на ранних стадиях, для внедрения новых методов лечения у постели больного и улучшения результатов
  • Для обучения нынешних и будущих поставщиков неотложной помощи передовым методам диагностики и неотложной помощи
  • Разработать передовые методы оказания клинической помощи, гарантируя, что все пострадавшие от неврологических травм получат доступную помощь самого высокого качества

Сотрудничество и сотрудничество с другими группами лежат в основе философии Центра. Мы сотрудничаем с отделением нейрореанимации и неотложной неврологии в отделении неврологии, отделением нейрорадиологии в отделении радиологии, отделением травм, неотложной хирургии и хирургической интенсивной терапии в отделении хирургии и отделением нейрохирургии. Наши партнерские отношения обеспечивают междисциплинарный подход к нашим целям исследований, образования и повышения качества.

Образовательные возможности

Центр публикует обзоры и главы книг.Мы читаем лекции на национальном и международном уровнях по уходу за пациентами с неотложной неврологической ситуацией. Центр предлагает образовательные занятия, лекции и тренинги для стипендиатов, резидентов, медсестер и поставщиков среднего звена. В сотрудничестве с Медицинским центром Beth Israel Deaconess мы проводим ежегодный курс непрерывного медицинского образования для передовых медицинских работников, специализирующихся на уходе за пациентами с неотложными неврологическими состояниями. Дополнительную информацию о курсе CME можно найти здесь.

Центр также поддерживает повышение квалификации и развитие врачей, заинтересованных в неотложной неврологической помощи и инсульте, благодаря тесному сотрудничеству с J.Исследовательский центр инсульта Филипа Кистлера и отделение неврологии. Одно- и двухгодичные стипендии с потенциальной степенью магистра в области общественного здравоохранения, предлагаемые Гарвардской школой общественного здравоохранения, доступны для конкурсных заявителей. Тем, кто заинтересован в возможностях получения стипендии, следует связаться с Бренной Маккейг по адресу [email protected]

Исследования

New England Strategies to Innovate Emergency Care Network Clinical Trials Network (SIREN) Group New England SIREN — общенациональная совместная инициатива, которая проводит высококачественные многоцентровые клинические испытания для улучшения результатов лечения пациентов с рядом аварийные состояния. В сотрудничестве с партнерами по всей Новой Англии мы возглавим и примем участие в крупномасштабных окончательных испытаниях фазы III для таких состояний, как черепно-мозговая травма, остановка сердца и другие. Сеть SIREN в Новой Англии возглавит следующее поколение окончательных испытаний неотложной помощи, и мы рады, что Mass General станет одним из национальных лидеров в этом важном начинании.

Сотрудничество в области инсульта и нейрореанимации
Мы интегрированы с J.Исследовательский центр инсульта Филипа Кистлера, Отделение нейрореанимации и неотложной неврологии, а также Программа исследований черепно-мозговых травм в Массачусетской больнице общего профиля. Мы стремимся улучшить неотложную помощь и долгосрочные результаты для пациентов с неотложными неврологическими состояниями, такими как острый инсульт и черепно-мозговая травма, путем проведения инновационных исследований и клинических испытаний.

Прошлые исследования
Обзор прошлых публикаций.

Неотложная неврологическая помощь | Баптистское здоровье

Когда чрезвычайные ситуации затрагивают мозг

Неврологические расстройства представляют собой серьезную проблему для здоровья, с которой сталкиваются миллионы американцев.Инсульты являются третьей по значимости причиной смерти в США: ежегодно регистрируется почти 800 000 новых случаев.

Что такое неотложная неврологическая помощь?

Неотложная неврологическая помощь — это неотложная медицинская помощь, затрагивающая нервную систему организма, включая головной и спинной мозг, зрительные и обонятельные нервы, а также все нервы за пределами центральной системы. Острые или внезапно возникающие неврологические расстройства являются основной причиной обращений в отделение неотложной помощи.

Существует ряд неврологических состояний, при которых может потребоваться неотложная диагностика и лечение:

  • Инсульт. Инсульт возникает, когда приток крови к мозгу нарушается либо из-за тромба, блокирующего приток крови к части мозга, либо из-за кровоизлияния в ткань мозга. Симптомы включают опущение одной стороны лица, слабость в руке и/или ноге на одной стороне тела, трудности с речью или пониманием речи, трудности с равновесием, изменения зрения, внезапную сильную головную боль и потерю сознания.
  • Внезапные сильные головные боли. Причиной может быть кровоизлияние в мозг, менингит или острая мигрень.
  • Судороги. Судороги сочетают потерю сознания с выраженными мышечными спазмами. Судороги похожи на эпилептические припадки. Оба связаны с аномальной электрической активностью в головном мозге.
  • Обморок. Обморок — внезапная потеря сознания. У него может быть несколько причин, в том числе резкое падение артериального давления, нарушение функции почек или печени и эпилепсия.
  • Синдром Гийена-Барре. Синдром Гийена-Барре — это ослабление конечностей, возникающее после вирусного заболевания.Антитела, образующиеся во время болезни, атакуют оболочки и волокна нервов.
  • Миастения гравис. Миастения гравис — это нервно-мышечное заболевание, которое приводит к хронической усталости и ослаблению мышц. Симптомы включают двоение в глазах, затрудненное глотание и неустойчивое движение.

Быстрое реагирование имеет решающее значение для успешного лечения многих неврологических расстройств. Например, во время инсульта клетки головного мозга гибнут каждую минуту. Слишком долгое ожидание обращения за медицинской помощью может привести к необратимой инвалидности или смерти, но быстрое неотложное лечение часто может остановить прогрессирование повреждения, повышая шансы на выздоровление.

Лечение неврологических заболеваний в Baptist Health

Baptist Health предоставляет расширенную помощь для лечения всего спектра неврологических расстройств.

Наши медицинские бригады — квалифицированные, сострадательные и одни из лучших в регионе — понимают, сколько стоит справиться с неврологическим недугом. Мы не торопимся, чтобы понять вашу историю болезни и индивидуальные проблемы, и постараемся ответить на ваши вопросы. Затем, используя наши передовые технологии и системы ухода, мы разрабатываем план эффективного лечения вашего заболевания.Наша цель в Baptist Health — улучшить качество вашей жизни, дав вам надежду на выздоровление.

Будьте готовы к неотложной медицинской помощи

В любом медицинском кризисе лучше быть готовым. Убедитесь, что вы записали все номера экстренных служб в свой мобильный телефон или держите список рядом с домашним телефоном. Если вы считаете, что вам требуется неотложная медицинская помощь, наберите 9-1-1 .

Общие неврологические неотложные состояния — Больницы Аполлона

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ КОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ С ВРАЧОМ ОНЛАЙН

Некоторые неврологические состояния считаются неотложными состояниями.

На самом деле острое неврологическое заболевание является одной из частых причин госпитализации в условиях неотложной помощи. Существует ряд таких состояний, и стоит понимать, что нужно делать, когда у кого-то возникают неотложные неврологические ситуации.

Серьезными неотложными состояниями являются инсульт, обмороки и судороги.

Ход

Инсульт — острое сосудистое поражение головного мозга. Это происходит из-за блока в кровеносном сосуде или репутации кровеносного сосуда. Осведомленность о болезни и профилактических мерах меньше по сравнению с сердечными приступами, хотя это одна из самых распространенных причин смерти / инвалидности.Инсульт может случиться в любом возрасте, так как основными факторами риска являются артериальная гипертензия, дислипидемия, диабет и курение, которые точно не зависят от возраста. Инсульт может проявляться потерей сознания, слабостью конечностей, невнятностью или потерей речи и нарушением памяти. Да, действительно, это действительно неотложная медицинская помощь, где каждая минута на счету. Больного нужно срочно доставить в больницу. Если тромболизис провести в подходящее время (в течение 3 часов после инсульта), тяжесть инсульта может быть уменьшена, что существенно влияет на результат.

Обморок

Потеря сознания является одним из распространенных неотложных неврологических состояний. Эпилепсия, внезапное падение кровяного давления, инсульт, отравление, низкий уровень натрия в крови и дисфункция печени или почек являются одними из причин потери сознания. Большинство этих причин обратимы. Исход зависит от лечения основного состояния.

Внезапное начало сильной головной боли

Пациенты, обратившиеся за неотложной помощью с внезапным началом сильной головной боли, должны быть осмотрены специалистом для исключения таких причин, как кровоизлияние в мозг, менингит и острая мигрень.Острой головной болью лучше не пренебрегать, так как большинство этих состояний поддаются лечению.

Судороги [припадки]

Существует множество различных типов припадков. Приступы могут варьироваться от простого пустого взгляда до потери сознания со спастичностью или подергиваниями мышц. Обычные генерализованные припадки часто начинаются, когда человек кричит или издает какой-либо звук. За этим может последовать несколько секунд ненормальной скованности, переходящей в ненормальное ритмичное подергивание рук и ног.Глаза, как правило, открыты, но человек не реагирует и не проявляет бдительности. Человек может не дышать. Однако они обычно дышат адекватно в течение короткого периода припадка.

Человек часто некоторое время после эпизода глубоко дышит. Он или она вернется в сознание постепенно в течение нескольких минут. Также может наблюдаться недержание мочи. Никогда не игнорируйте приступы. Все припадки целесообразно рассматривать как неотложные состояния и немедленно доставить больного в стационар для осмотра неврологом.

Синдром Гийена-Барре

Это состояние, при котором после вирусного заболевания у пациента может развиться слабость в конечностях и онемение. Антитела, вырабатываемые во время вирусного заболевания, иногда атакуют оболочку нерва или нервные волокна. Существуют специфические меры лечения болезни с хорошим исходом у большого процента пациентов.

Миастения

Это менее распространенное заболевание, при котором возникает проблема в месте соединения нерва и мышцы.Это может проявляться двоением в глазах, затрудненным глотанием, затрудненным дыханием или общей слабостью. Больной может прийти с нарастанием симптомов в отделение неотложной помощи. Исход хороший у большинства пациентов, так как существуют четкие рекомендации по его ведению.

Узнайте больше о наших методах лечения неврологических заболеваний Нажмите здесь

Бригада неврологов острейших состояний – трансформация неотложной неврологической помощи

РЕФЕРАТ

Мы представляем результаты 18-месячного исследования новой модели оказания неотложной неврологической помощи.Мы создали бригаду острейшей неврологии в одной районной многопрофильной больнице. Ключевыми особенностями являются старший координатор медсестры по неотложной неврологии, служба, оказываемая исключительно консультантами, медсестры по неотложной эпилепсии, служба неотложной нейрофизиологии, поддерживаемая нейрорадиологами и врачами неотложной помощи и базирующаяся в приемном отделении неотложной медицинской помощи. Ключевыми улучшениями являются значительное увеличение числа пациентов, которых осматривают, скорость, с которой они осматриваются, и процент обращений в отделение неотложной помощи до поступления в общие отделения.Мы показали снижение продолжительности пребывания в стационаре и частоты повторных госпитализаций у пациентов с эпилепсией. На эпилепсию приходилось 30% всех обращений. Затраты на запуск этой службы скромны. Мы считаем, что эта модель достойна широкого рассмотрения.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Введение

Появляется все больше доказательств того, что быстрая диагностика и лечение улучшают результаты лечения пациентов. Это, пожалуй, наиболее ярко проявилось при лечении острого инфаркта миокарда и инсульта, в результате чего машины скорой помощи доставляли пациентов непосредственно в специализированные центры и отделения экстренной помощи при инсульте (HASU) в случае подозрения на инсульт.

Оптимальный способ ведения других острых неврологических неотложных состояний еще не определен, несмотря на то, что на них приходится 19% всех госпитализаций по неотложным состояниям, не связанных с инсультом. 1 В 2011 году Ассоциация британских неврологов предложила 24-часовой целевой показатель для пациентов, которые должны наблюдаться у невролога после направления. 2

Одна из моделей заключается в создании отделений неврологии острейших состояний (HANU), аналогичных модели инсульта; пилотные исследования проводились в двух лондонских больницах в течение очень ограниченного периода в 6 недель в 2015 году. 3 Три предполагаемых преимущества этих устройств:

  1. лучшее понимание проблемы, что ведет к быстрой и правильной диагностике

  2. облегчение потока пациентов за счет быстрого направления к нужной бригаде

  3. достижение лучших результатов – правильные решения на раннем этапе с планом лечения.

Мы представляем аналогичное исследование альтернативной модели, основанной на одной районной больнице общего профиля (население 363 000 человек), с использованием аналогичных целей — бригады неврологов острейших состояний (HANT), работающей в течение 5 дней. Это работает уже около 22 месяцев, и мы представляем данные за 18 месяцев, если не указано иное. HANT включает в себя шесть основных функций:

  1. на базе приемного отделения неотложной медицинской помощи (AMU) и отделения скорой медицинской помощи (RAMU)

  2. координируется старшей медсестрой-специалистом по неврологии

  3. исключительно консультантом доставляется

  4. медсестры

  5. включает в себя телефон и «горячую» клинику для облегчения ранней выписки

  6. имеет прикрепленную службу неотложной нейрофизиологии.

До создания текущей модели существовало непоследовательное покрытие направлений к неврологам во время периодов отпуска консультанта. Недавний опрос описывает, насколько разнообразны услуги в Великобритании: 20% больниц неотложной помощи имеют доступ к неврологу на 3 или меньше дней в неделю. 4

Методы

Члены HANT

HANT состоит из:

  • четыре консультанта-невролога (всего 3,2 эквивалента полной занятости (WTE)) – до ноября 2015 года было три консультанта (2. 6 WTE)

  • одна штатная группа 8 старший координатор отделения неотложной неврологии

  • две группы 7 штатные медсестры эпилепсии, которые наблюдают всех пациентов с эпилепсией, поступающих в отделение неотложной помощи

  • служба неотложной нейрофизиологии, предоставляемая два консультанта, работающих неполный рабочий день (1 WTE) и четыре клинических физиолога (2,8 WTE)

  • один рентгенолог-невролог (магнитно-резонансная томография/компьютерная томография)

  • ведущий консультант AMU.

Роль консультанта в HANT

У каждого из четырех консультантов есть назначенный день дежурства, включая предполагаемое покрытие ежегодного отпуска. Пятничная обложка работает по очереди 1:4, чтобы обеспечить посещение курсов повышения квалификации. Если имеется чрезмерное количество направлений, один из других консультантов попытается помочь дежурному консультанту.

Роль медсестры-координатора

С понедельника по пятницу медсестра-координатор посещает отделение интенсивной терапии в 9 и 11 часов утра и принимает все доступные неврологические направления. Пациенты также могут быть направлены из RAMU и амбулаторного отделения неотложной помощи, которое оказывает неотложную и неотложную помощь врачам общей практики. Между 9:00 и 12:00 медсестра-координатор осматривает этих пациентов и записывает основные демографические данные, резюмирует клинические данные (из электронных заметок) и записывает основные результаты исследований, такие как анализы крови, нейровизуализация, электроэнцефалограмма (ЭЭГ)/электромиограмма (ЭМГ) и поясничного отдела позвоночника. прокол. Они также проводят предварительную клиническую оценку.

С 12:00 до 17:00 медсестра берет консультанта дня для осмотра каждого пациента.В основном это происходит между 12 и 14:30, но при необходимости может быть до 17:00.

После того, как консультант осмотрел пациентов, медсестра выполняет следующие действия:

  • документация в электронных заметках

  • заказ анализов (при необходимости)

  • организация или ускорение проведения срочных анализов, которые могут включать фактическую доставку пациентов на эти анализы.

Медсестра-координатор также консультирует младших врачей по результатам, беседует с пациентами и их семьями о результатах, прописывает неотложные лекарства (при отсутствии соответствующего врача) и поддерживает связь с врачами общей практики и другими подразделениями по мере необходимости.

Телефонные клиники под руководством медсестер и «горячие» амбулаторные отделения

Пациенты, которым не требуется стационарное лечение, рассматриваются для досрочной выписки с последующим наблюдением медсестрой по телефону, в неотложных или так называемых «горячих» амбулаторных отделениях под руководством медсестер под наблюдением консультанта или в клинике, предоставляемой консультантом (шаблоны изменены для размещения «горячих» слотов).

Роль эпилептических медсестер в оказании неотложной помощи

Каждый пациент, поступивший в отделение неотложной медицинской помощи или отделение неотложной медицинской помощи после приступа с предшествующим диагнозом эпилепсии или вновь возникшей эпилепсии (но не единичные припадки), осматривается, как правило, в тот же день, медсестрой отделения неотложной эпилепсии. Медсестры-эпилептики дают неотложные советы и организуют раннее последующее наблюдение как по телефону, так и в клиниках под руководством медсестер. Данные исследования были собраны за период с марта по август в 2015 и 2016 годах, что эквивалентно 6-месячным периодам до и после начала работы медсестер.

Служба неотложной нейрофизиологии

Консультант дня может определить пациентов, которым ЭЭГ или ЭМГ могут помочь в диагностике или лечении, включая досрочную выписку. С ведущим нейрофизиологом (заведующий отделением и ведущий клинический физиолог) связывается консультант или медсестра-координатор.Анализы обычно проводятся в день обращения или в последующий день. Отделение расположено недалеко от АМУ, что часто позволяет привозить пациентов на анализы без задержек, связанных с ожиданием носильщиков.

Основные собранные данные и задачи по результатам

Данные были собраны за 2014 год, за год до начала работы медсестры-координатора. Мы сравнили эти данные с данными за 2015 год, а также с показателями за 6 месяцев с января по июнь 2016 года. Это включает первые 18 месяцев пребывания на посту медсестры-координатора неврологического отделения.Собранные данные включают:

  • общее количество обращений к неврологу за месяц

  • направления из отделения AMU по сравнению с общими отделениями

  • задержку между направлением пациента и приемом у консультанта

  • 9009

  • частота повторных госпитализаций

  • продолжительность пребывания с марта по август за 2014 и 2015 гг.

были собраны с марта по август за 2015 и 2016 годы.

Для этого исследования не требовалось этического одобрения, так как это был проект по улучшению качества.

Результаты

Номера направлений

В 2014 г. в среднем было 60 направлений (от 51 до 79) в месяц; общее количество за год составило 724. В 2015 г., через год после начала работы медсестры, ежемесячно наблюдалось 77 пациентов (от 63 до 95) — всего 924 в год (рис. 1A). Это было увеличение числа направлений на 22%, в среднем с трех пациентов в день до четырех пациентов. Количество рефералов продолжало расти в течение первых 6 месяцев 2016 года. Всего было сделано 514 рефералов, что составляет в среднем 86 в месяц и дальнейшее увеличение на 11%.

Рис. 1.

Направления в бригаду острейших неврологов, 2014–2016 гг. A – среднемесячные рефералы; B – процент пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи; C – процент пациентов, осмотренных в день обращения.

В 2014 г. подавляющее большинство направленных пациентов уже были переведены в общую лечебную палату из АМУ; только 169 пациентов (23%) были осмотрены во время пребывания в АМУ.Процент обращений в AMU неуклонно растет: в 2015 г. он составлял 356 пациентов (39%), а в период с января по июнь 2016 г. — 230 пациентов (45% — 230/514; рис. 1B).

Задержка между направлением и приемом пациента

Задержка между направлением и приемом пациента выражается в процентах пациентов, осмотренных в день направления (день 0). Поскольку это 5-дневная услуга, пациент, направленный в пятницу и принятый в понедельник, отображается как задержка в 1 день. Произошло резкое увеличение числа пациентов, обратившихся в день обращения: в 2014 г. 59% пациентов были осмотрены в день направления, а к 2015 г. этот показатель вырос до 71%.Эта цифра продолжала расти в течение первых 6 месяцев 2016 года: 389 из 514 пациентов были осмотрены в тот же день (76%). Процент ожидания 48 часов или более снизился с 11 % до менее 1 % (рис. 1C).

Время в течение дня, когда пациенты осматриваются консультантом

В 2015 году время в течение дня, когда пациенты были осмотрены консультантом с медсестрой-координатором, было между 10:00 и 12:00 (16%), 12:00 и 14:00 ( 57%), в 14 и 16 часов (21%) и после 16 часов (6%).

Основные диагнозы

Основные диагнозы показаны на рис. 2 как для 2014, так и для 2015 года.Цифры основаны на первых 250 рефералах, сделанных с августа по ноябрь (в 2014 и 2015 годах). Эпилепсия была наиболее частым диагнозом (30% госпитализаций), за ней следовала головная боль (9%).

Рис. 2.

Диагноз для пациентов, осмотренных бригадой острейших неврологов.

Телефоны медсестер и номера «горячих» клиник

Количество пациентов, которым в 2015 году потребовалось срочное последующее наблюдение медсестрой-координатором, составило 114. С ними либо связывались по телефону в клиниках, либо видели в «горячих» клиниках в течение 2 недель после выписки из АМУ; это было в среднем 11 пациентов в месяц.В общей сложности 37 пациентов были осмотрены лично и 77 по телефону. В результате в шаблоны клиник были внесены поправки: четыре стандартных слота были заменены на «горячие» слоты. Основными симптомами использования этих «горячих» слотов были судороги и головные боли.

Продолжительность пребывания и повторная госпитализация

Средняя продолжительность пребывания пациентов, направленных в неотложную неврологическую службу с марта по август в 2014 и 2015 гг., составляла 17 дней в оба года без существенных изменений, несмотря на расширение обслуживания.Частота повторных госпитализаций в течение 30 дней также не изменилась (20%). Post-hoc анализ 50% когорты с более короткой продолжительностью пребывания выявил значительное сокращение продолжительности пребывания с 3,6 до 3,1 дня (p=0,04) в этой подгруппе.

Результаты медсестер по эпилепсии

Представленные данные по эпилепсии относятся только к 6-месячному периоду с марта по август 2016 г. по сравнению с тем же 6-месячным периодом 2015 г., и поэтому их следует рассматривать как предварительные. В общей сложности 86 пациентов, поступивших в АМН в 2016 г., были осмотрены медсестрами отделения неотложной эпилепсии; 80 из этих пациентов были осмотрены в день обращения (93%).Эти 86 пациентов составляют около 17% всех обращений к неврологам за эти 6 месяцев, что предполагает неполный набор пациентов с эпилепсией в течение первых 6 месяцев. Наиболее важным изменением стало сокращение общего числа койко-дней, занимаемых пациентами с первичным диагнозом эпилепсия, на 32% с 632 в 2015 году до 427 в 2016 году. 94), а количество госпитализаций сократилось на 13% (со 143 до 124). Средняя продолжительность пребывания сократилась с 4.от 4 дней до 3,5 дней (20%).

Служба неотложной нейрофизиологии

В период с 1 января по 31 октября 2016 г. консультант-невролог запросил 51 ЭЭГ по вызову HANT в определенный день. Из них 73% были проведены в день обращения и 27% на следующий день. Из 23 запрошенных ЭМГ 30 % были выполнены в день обращения, 48 % — на следующий день, а 22 % пациентов ждали дольше (рис. 3).

Рис. 3.

Время от направления к нейрофизиологу до электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и электромиограммы (ЭМГ).

Финансовые затраты на создание HANT

Деньги, вложенные в создание HANT, представлены в таблице 1.

Таблица 1. «доказательство концепции», демонстрирующее, во-первых, возможность организации HANT в типичной районной больнице общего профиля и успешной работы в течение 18 месяцев. В этом пилотном проекте мы добились этого без существенных изменений в планах работы консультантов, но для того, чтобы эта модель получила широкое признание, вероятно, потребуется переход к более запрограммированным мероприятиям по неотложной неврологической помощи. Во-вторых, мы показали, что HANT может значительно улучшить ключевые показатели ухода.

Продемонстрированные до сих пор улучшения производительности многочисленны. Процент пациентов, направляемых из службы неотложной помощи, вырос с 22% до 45%, что значительно повысило шансы на раннее вмешательство и сократило продолжительность пребывания в стационаре. Мы ожидаем, что эти цифры будут продолжать расти, потому что, несмотря на увеличение количества направлений, мы по-прежнему наблюдаем лишь небольшую часть от общего числа пациентов с неврологическими диагнозами в больнице.Количество пациентов, обратившихся за медицинской помощью в день обращения, увеличилось с 59% до 76%. Из них 73 % были замечены до 14:00. Это жизненно важно для того, чтобы можно было принять управленческие решения и провести соответствующие диагностические тесты в тот же день, когда консультант осматривает пациента.

Обнадеживают предварительные улучшения, продемонстрированные в лечении эпилепсии, с сокращением общей продолжительности пребывания на 32% для пациентов, госпитализированных с первичным диагнозом эпилепсии. Другие исследования, однако, не показали последовательно таких изменений. 5

Разочаровывает тот факт, что общая продолжительность пребывания не изменилась. Мы подозреваем, что в более долгосрочной перспективе продолжительность пребывания у пациентов с краткосрочным пребыванием уменьшится, но может не измениться для пациентов с более длительным пребыванием с множественными патологиями и потенциальными социальными проблемами.

Этот HANT объединяет шесть относительно новых подходов к неотложной неврологической помощи:

  1. Старшая медсестра-координатор отделения неотложной неврологии

    Этот член бригады играет ключевую роль.Медсестра-координатор является ключевым связующим звеном между всем персоналом AMU и бригадой неврологов. Они сортируют пациентов и могут заказывать анализы и выписывать лекарства. Мы считаем, что использование должности старшей медсестры-координатора имеет значительные преимущества по сравнению с другими потенциальными альтернативами, включая стажеров-неврологов, младших врачей и врачей, не являющихся консультантами. Важнейший ключ к успеху HANT заключается в его способности упорядочить часто сложные пути оказания помощи пациентам, получающим наиболее подходящую помощь.Это включает в себя сочетание клинических навыков, а также административных компонентов, таких как взаимодействие с заведующими больничными койками, сестринским персоналом, менеджерами аптек и даже иногда с уполномоченными. Этот двойной набор навыков, которым обладает старшая медсестра с клиническим и административным опытом, оказался ключевым моментом обучения для нашей службы. Такую роль также может выполнять опытный фельдшер-врач.

  2. Медсестры отделения неотложной помощи при эпилепсии

    Поскольку становится все более очевидным, что судороги являются самой распространенной причиной госпитализаций в неврологическом отделении (около 30% по нашим данным), создание специализированной службы медсестер по лечению острой эпилепсии, предназначенной для потребности этих пациентов кажутся очевидными. Наши данные показывают, что возможно значительное снижение ключевых результатов.

  3. Неотложная нейрофизиологическая служба

    В настоящее время в большинстве мест отделения нейрофизиологии играют очень ограниченную роль в оказании неотложной неврологической помощи; услуги в основном предоставляются при амбулаторном и стационарном лечении. Наше исследование показало, что если только консультанты-неврологи делают срочные запросы, дополнительная рабочая нагрузка относительно невелика и управляема (5,1 дополнительных ЭЭГ и 2,3 дополнительных ЭМГ в месяц).Служба смогла провести 85% как ЭЭГ, так и ЭМГ в течение 72 часов после поступления. Эти тесты, вероятно, представляют собой не дополнительную новую работу, а скорее переход к более ранним приемам пациентов, многие из которых были бы осмотрены в более поздние сроки.

  4. Оказание неотложной неврологической помощи в полном объеме консультантом

    Несмотря на то, что услуга оказывается на 100% консультантом, возможность оказания быстрой помощи в значительной степени зависит от способности медсестры-координатора сортировать пациентов до их осмотра и активировать планы лечения после они были замечены.

  5. Служба, физически базирующаяся в отделении AMU или очень близко к нему

    Успех службы в значительной степени зависит от того, что весь персонал отделений AMU и RAMU знает, что медсестра-координатор всегда рядом, и может направлять пациентов как и когда они чувствуют, что это показано. Эта доступная система дает больше возможностей, чем более формальные реферальные системы.

  6. Телефон и «горячие» номера

    Для обеспечения ранней выписки пациентов необходимо расширить количество телефонов под руководством медсестер и консультантов и «горячих» номеров.В этом контексте «горячий слот» — это переименование слота в обычном шаблоне клиники консультанта, что позволяет бронировать пациентов в течение 3 дней. Это похоже на давно зарекомендовавшие себя неврологические клиники быстрого доступа, работающие в больнице Адденбрука в Кембридже, Великобритания. 6 В зависимости от количества консультантов в тресте это может повлиять на время направления на лечение, но если число консультантов приближается к цифрам Ассоциации британских неврологов 1 на 70 000 (цель, предложенная в их документе Местные службы неврологии для взрослых на следующее десятилетие , 2011), то, как показывает наш опыт, время обращения за лечением не ухудшается. Общее количество «горячих» пациентов, осмотренных в 2015 г. медсестрой-координатором и консультантами, было относительно небольшим — 11 в месяц, что является относительно управляемым числом. Эти цифры не включают дополнительную работу, выполняемую пациентами с эпилепсией.

Мы с интересом следим за дальнейшими изменениями – как улучшить страховое покрытие для медсестры-координатора (в настоящее время предоставляется на основе ad hoc одной из медсестер эпилепсии) и как мы могли бы перейти на 7-дневную работу.Наша излюбленная модель – это две соседние окружные больницы общего профиля, которые будут дежурить по вызову в выходные дни. Пул из 8–10 консультантов, вероятно, является реалистичным числом, в то время как наше нынешнее число из четырех кажется нереальным. Необходимо будет рассмотреть практические и финансовые детали того, как обеспечить прикрытие для двух участков.

Мы не можем найти подобных исследований, но считаем, что эта модель достойна широкого обсуждения. Между этими двумя моделями неотложной неврологической помощи — HANT и HANU — нет конкуренции.HANT предлагает потенциально простое «быстрое решение» с относительно низкими затратами и может хорошо подходить для районных больниц общего профиля, в то время как HANU может быть более реалистичным вариантом для третичных центров. В долгосрочной перспективе, очевидно, идеально, чтобы за всеми пациентами с острыми неврологическими проблемами наблюдали бригады специалистов-неврологов.

Для успешной настройки HANT необходимо выполнить четыре условия:

  1. Большое обязательство всех консультантов в больнице по неотложной помощи, в настоящее время с понедельника по пятницу, в дополнение к другим обязательствам.

  2. Изменение режима работы назначенных медсестер-неврологов с обычных амбулаторных пациентов на работу по приему неотложных состояний, что требует значительного дополнительного обучения и контроля.

  3. Реальное желание врачей неотложной помощи, служб нейрофизиологии и служб нейровизуализации стать частью комплексного пути неотложной неврологической помощи.

  4. Все более широкое использование как медсестрами, так и консультантами телефонных клиник и «горячих» слотов для размещения пациентов, досрочно выписанных из отделения интенсивной терапии.

Выводы

Это исследование показало, как старшая медсестра-координатор отделения неотложной неврологической помощи, медсестры отделения неотложной помощи при эпилепсии и изменение режима работы консультантов-неврологов вместе со службой неотложной нейрофизиологии и вовлеченными врачами неотложной помощи помогли улучшить уход за неврологическими пациентами, особенно страдающие эпилепсией.

Конфликт интересов

У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить

Вклад автора

AB, AT, CS и MS сопоставили данные, а AN проанализировал данные.AB, AN и FS написали первоначальный вариант статьи. Все авторы (AB, AN, AT, BKM, CS, MS, FS) внесли существенный вклад, переработали документ, внесли свой вклад в интерпретацию данных и согласны со всеми аспектами работы.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Croydon Clinical Commissioning Group, д-ра Резу Мотазед (ведущий консультант по неотложной медицине) и д-ра Франческу Мастролли (консультант-невролог) за их неизменную поддержку в период этого исследования и после него

  • © Royal College врачей 2017.Все права защищены.

Неотложная неврологическая помощь — Oxford Medicine

Страница из

НАПЕЧАТАНО ИЗ OXFORD MEDICINE ONLINE (www.oxfordmedicine.com). © Издательство Оксфордского университета, 2021 г. Все права защищены. В соответствии с условиями лицензионного соглашения, отдельный пользователь может распечатать в формате PDF одну главу книги Oxford Medicine Online для личного использования (подробности см. в Политике конфиденциальности и Официальном уведомлении).

Дата: 24 января 2022 г.

(п.174) Обзор

Измененное сознание и кома являются частыми причинами обращения в отделение неотложной помощи. Кома (от греческого слова «глубокий сон») определяется как длительный период бессознательного состояния. Это острая опасная для жизни ситуация, и раннее выявление и быстрое вмешательство медсестер и медицинского персонала необходимы для предотвращения или сведения к минимуму дальнейшего неврологического повреждения. Могут быть показаны активные реанимационные мероприятия для поддержания и поддержки сердечно-сосудистой и дыхательной систем.Кома вызывается двусторонним поражением полушарий, недостаточностью ретикулярной активирующей системы или тем и другим.

Нарушение уровня сознания может быть обусловлено:

Некоторые знания функциональной анатомии помогут медсестре сделать обоснованную оценку.

(стр. 175) Роль внутричерепного давления

Головной, спинной мозг и спинномозговая жидкость заключены в жесткую костную оболочку. Объем крови, спинномозговой жидкости и головного мозга в черепе должен оставаться постоянным, чтобы поддерживать нормальное внутричерепное давление на уровне 7–15 мм рт. ст. (гипотеза Монро-Келли).Таким образом, любое увеличение объема из-за отека или гематомы приводит к повышению ВЧД. Так как ВЧД ↑, церебральное перфузионное давление ↓, так как:

Церебральное перфузионное давление = среднее артериальное давление – ICP

Как только церебральное перфузионное давление падает ниже 70 мм рт. ст., может произойти серьезное повреждение головного мозга 2°. ↑ в ВЧД приводит к рефлекторному ↑ в системном артериальном АД и сопутствующей брадикардии.

► Крайне важно, чтобы медсестры, ухаживающие за пациентами с любой неврологической травмой, понимали этот процесс.

Неврологическое обследование

Оценка пациента с фактическим или потенциальным неврологическим дефицитом должна проводиться по одному и тому же формату, независимо от причины. Цель оценки состоит в том, чтобы:

AVPU — быстрый и простой инструмент для начальной оценки:

► Любой пациент, который не в сознании при оценке AVPU, требует вмешательства старшего.

Сбор анамнеза

В случаях измененного уровня сознания анамнез, полученный от пациента, может быть недостоверным.Анамнез, скорее всего, будет получен от члена семьи, друга, опекуна или фельдшера. В большинстве неотложных ситуаций сбор анамнеза и первичное лечение происходят одновременно. Там, где можно собрать анамнез, необходимо задавать вопросы о любой травме, воздействии опасностей окружающей среды и злоупотреблении химическими веществами или психоактивными веществами, а также стандартные вопросы о PC и PMH. Важно установить, были ли в анамнезе судороги или психические заболевания.

(п.176) Физикальное обследование

Это должно быть сосредоточено на определении глубины комы или любых очевидных признаков, которые могут дать ключ к разгадке причины измененного сознания.

Обследуйте пациента с помощью ШКГ для оценки уровня сознания (см. Таблицу 6.1). При оценке пациента запишите лучший двигательный, лучший словесный и т. д. Запишите, например, как E4, V5, M6 = 15.

Таблица 6.1 Шкала комы Глазго

Оценка

Отверстие для глаз (E)

нет

Е1

В ответ на боль

Е2

В ответ на словесный сигнал

Е3

Спонтанный

Е4

Реакция двигателя (M)

нет

М1

Аномальное расширение

М2

Аномальное сгибание

М3

Слабое сгибание

М4

Локализация

М5

Подчиняется командам

М6

Устный ответ (V)

нет

В1

Непонятно

В2

Неуместно

В3

Запутался

В4

Полностью ориентированный

В5

Адаптировано из Тисдейла, Г. и Дженнет, Д.Б. (1974). Оценка комы и нарушения сознания. Практичная шкала. Lancet vol 304, issue 7872, 81–4 с разрешения.

Трахеотомия/интубация или травмы полости рта/лица делают вербальную оценку недействительной.

Кома определяется как E2, M4, V2 или ниже по шкале ШКГ.

Британское общество реабилитационной медицины определяет шкалу травм головы следующим образом:

Зрачковый ответ

Оцените размер зрачка и реакцию на свет.Если зрачки равны и реагируют на свет и аккомодацию, запишите это как «ПЕРЛА».

Для правильной оценки зрачков требуется яркий свет. Повреждения глаз повлияют на реакцию зрачков, как и использование миотических глазных капель. Имейте в виду, что лекарства, такие как атропин и дофамин, также влияют на зрачковые реакции. Неравные зрачки с вялой реакцией могут быть следствием сдавления глазодвигательного нерва (черепного нерва (ЧН) III) в результате повышенного ВЧД. Точечные зрачки могут быть вызваны передозировкой опиатов.

Движения глаз

Наличие целенаправленных движений глаз у пациента, который во всех остальных отношениях не реагирует, может указывать на психогенную причину (например, кататонию или синдром замкнутого пространства).

Общее наблюдение и оценка

Обратите внимание на все нижеперечисленное:

Пальпация

Оцените рефлексы и двигательные реакции пациента.

(стр. 178) Первичные сестринские вмешательства

Дыхательные пути и дыхание

►► Вызовите анестезиолога.

► Помните, что неадекватная реанимация может привести к развитию черепно-мозговой травмы 2°.

Не стоит недооценивать возможность массивного кровотечения (некоторые из которых могут быть незаметны сразу) из-за разрыва кожи головы.

(стр. 179) Неврологический мониторинг

Запишите балл по ШКГ и убедитесь, что неврологический статус часто переоценивается. Тщательный мониторинг и частая переоценка жизненно важны для обнаружения любого дальнейшего ухудшения уровня сознания (см. Таблицу 6).1 по шкале комы Глазго, с. [ссылка на сайт]).

► Помните, что изменения в баллах по ШКГ могут быть более значительными, чем в общем балле. Если оценка по ШКГ <8, пациенту требуется интубация.

(стр. 180) Переломы черепа

Мозг хорошо защищен черепом, спинномозговой жидкостью и мозговыми оболочками, и требуется серьезная травма, чтобы вызвать перелом черепа и ушиб головного мозга. Переломы черепа обычно классифицируют как линейные, вдавленные или переломы основания черепа.

Признаки перелома основания черепа могут включать:

Пациенты могут жаловаться на:

(стр. 181) Осложнения черепно-мозговой травмы

Экстрадуральная гематома

Экстрадуральная гематома возникает в результате разрыва одной из менингеальных артерий, проходящих между твердой мозговой оболочкой и черепом. Наиболее частой причиной является линейный перелом височно-теменной кости с сопутствующим повреждением средней менингеальной артерии.

Повреждение или разрыв этой артерии может привести к быстро растущей гематоме, которая, если ее не удалить, может привести к летальному исходу.Этих пациентов может быть трудно обследовать, так как первоначальная травма часто бывает относительно незначительной. Более 50% случаев приходится на людей моложе 20 лет. Пациент может сообщить о периоде бессознательного состояния, за которым следует полная когерентность, и может быть последующее ↓ по шкале ШКГ.

Признаки и симптомы будут связаны с повышением внутричерепного давления. Роль медсестры в уходе за такими пациентами заключается в точной неврологической оценке и постоянном наблюдении.

Субдуральная гематома

Субдуральная гематома представляет собой сгусток крови, который образуется под твердой мозговой оболочкой.Этот тип венозного кровотечения обычно вызывается травмой, такой как падение, нападение или паттерны ускорения-замедления, связанные с дорожно-транспортным происшествием.

Существует два основных типа субдуральной гематомы:

Плохой прогноз вероятен, если субдуральная гематома является двусторонней, если она быстро накапливается или если есть задержка > 4 часов в достижении окончательного нейрохирургического лечения.

Диффузное повреждение аксонов

Это тяжелая травма головного мозга, часто вызванная быстрым торможением, и это самая частая причина комы и последующей инвалидности.Пациенты с диффузным повреждением аксонов часто находятся в глубокой коме сразу после травмы, несмотря на изначально нормальное внутричерепное давление и нормальное КТ.

(стр. 182) Легкая травма головы

Никогда не предполагайте, что пациент пьян, и не приписывайте ↓ балла по шкале ШКГ только алкоголю. Всегда учитывайте другие возможные причины.

Большинство пациентов с легкой травмой головы могут быть безопасно выписаны из отделения неотложной помощи. Тем не менее, оценка этих пациентов далеко не однозначна, и следует проявлять осторожность, если пациент пожилой или эпилептический, или в анамнезе есть злоупотребление психоактивными веществами или алкоголем. 1 Хотя у этих пациентов может не быть серьезной травмы головы, важно получить ясный анамнез, особенно в случае потери сознания в анамнезе, и оценить балл по ШКГ.

Сотрясение головного мозга

Число людей, которые получают легкую травму головы и испытывают последующие симптомы сотрясения мозга, очень велико. В Великобритании каждый год 250–300 госпитализаций на 100 000 человек населения связаны с травмами головы, из которых лишь незначительное меньшинство (около 8%) являются тяжелыми.

Сотрясение головного мозга — это повреждение головного мозга, которое обычно возникает после удара или толчка по голове. В большинстве случаев сознание не теряется. Общие причины включают травму головы в результате дорожно-транспортного происшествия, падения, спортивной травмы или нападения.

Люди, которые часто падают (например, из-за проблем с ходьбой или равновесием), и те, кто занимается контактными видами спорта, подвергаются наибольшему риску.

Симптомы после сотрясения включают:

(стр. 183) Постконтузионный синдром может проявляться симптомами, сохраняющимися в течение недель или месяцев после первоначальной травмы.Эти пациенты нуждаются в уверенности в том, что это состояние в конечном итоге пройдет спонтанно, хотя оно может длиться до 6 месяцев.

Ссылка

1 Национальный институт здравоохранения и передового опыта (2014 г.). Травма головы: оценка и раннее лечение . CG176. Национальный институт здравоохранения и передового опыта, Лондон. Доступно по адресу: http://www.nice.org.uk/guidance/CG176. Найдите этот ресурс:

.

(стр. 184) Ход

Инсульт является четвертой по частоте причиной смерти в Великобритании после рака, болезней сердца и респираторных заболеваний.Это также единственная наиболее частая причина тяжелой инвалидности. Около 70% инсультов приходится на людей старше 65 лет, но инсульт может случиться в любом возрасте. Около 80% инсультов происходит из-за окклюзии артерии, которая несет кровь к мозгу. Развитие специализированных инсультных отделений в Великобритании, а также повышение осведомленности общественности об инсульте улучшили результаты лечения пациентов с инсультом.

Инсульт требует неотложной медицинской помощи , и не должно быть никаких задержек при обследовании этих пациентов, чтобы исключить другие возможные причины, такие как гипогликемия или черепно-мозговая травма, которые требуют другого специфического лечения.

Инсульт может быть вызван:

Около 20% инсультов вызваны кровоизлиянием в мозг. Это может быть связано с:

Признаки и симптомы инсульта

Речевой тест Face Arm (FAST)

Тест FAST был разработан в Ньюкасле, Великобритания, в 1998 г. и состоит из трех ключевых элементов: слабости лицевых мышц, слабости рук и нарушений речи. FAST был разработан для оценки сидящего субъекта и поэтому не оценивает слабость ног. Он считается надежным инструментом для парамедиков, выявляющим инсульт в обществе, оптимизирующим потенциал тромболизиса.

(стр. 185) Неотложная помощь при негеморрагическом инсульте

Пациентов с подозрением на инсульт следует обследовать для проведения тромболизиса. При наличии клинических показаний не следует откладывать проведение этого лечения и госпитализацию пациента непосредственно в специализированное отделение острого инсульта.

Визуализация головного мозга в идеале должна быть выполнена немедленно и обязательно в течение 1 часа после поступления, если присутствует любой из следующих признаков:

Тромболизис при «мозговой атаке»

Альтеплазу следует вводить только в рамках хорошо организованной инсультной службы с персоналом, обученным проведению тромболизиса, мониторингу и лечению посттромболизисных осложнений .

Крайне важно, чтобы существовали пути, которые также включают лечение любых посттромболизисных осложнений.

Немедленное сестринское вмешательство

Неотложная помощь при внутримозговом кровоизлиянии

Примерно у 10% всех пациентов с острым инсультом причиной является первичное внутримозговое кровоизлияние (ПВГ). Эти пациенты должны находиться под пристальным наблюдением специалистов нейрохирургического или инсультного отделения на предмет ухудшения сознания.

Транзиторная ишемическая атака

Пациенты с транзиторной ишемической атакой (ТИА), у которых острые симптомы и признаки исчезают в течение 24 часов, должны быть осмотрены специалистом по нервно-сосудистым заболеваниям (например, в специализированной нейроваскулярной клинике или в отделении острого инсульта).

(стр. 187) Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние — внезапный разрыв кровеносного сосуда на поверхности головного мозга. Это происходит под паутинной оболочкой и является еще одной формой инсульта. Спонтанные кровотечения следуют за разрывом (ягодной) аневризмы виллизиева круга. Субарахноидальное кровоизлияние также может произойти, когда кровь вытекает из аномального сплетения кровеносных сосудов, называемого артериовенозной мальформацией (АВМ). Субарахноидальное кровоизлияние чаще возникает у лиц с артериальной гипертензией и курильщиков. Чаще встречается у женщин и пожилых людей. Травма головы также является частой причиной.

Признаки и симптомы

Головная боль обычно начинается очень внезапно (как «удар по голове») и в течение нескольких секунд становится самой сильной головной болью, которую пациент когда-либо испытывал.Через несколько минут или часов головная боль распространяется на затылок, шею и спину по мере того, как кровь стекает по субарахноидальному пространству позвоночника.

До 70% пациентов жалуются на сильную «самую сильную» головную боль, часто в затылке, которая затем ослабевает, сопровождаясь тошнотой и рвотой. Ригидность затылочных мышц является характерной чертой, но не всегда очевидной. Повышение АД и брадикардия свидетельствуют о повышенном ВЧД. В наиболее тяжелых случаях (30–40%) больной может потерять сознание, а у некоторых (10%) — судороги.

Сестринская оценка и вмешательства

(стр. 188) Менингит

Знаки

Менингит может начаться как гриппоподобное заболевание, и его может быть трудно диагностировать. Его следует рассматривать у любого лихорадящего пациента с вышеуказанными симптомами, любыми неврологическими признаками и любым снижением уровня сознания и / или раздражительностью. Кроме того, будет различная степень лихорадки до 41°C. Очень специфическим менингеальным симптомом является положительный симптом Кернига (разгибание колена при согнутом бедре вызывает ↑ дискомфорт при наличии раздражения мозговых оболочек).Менингококковый менингит имеет быстрое начало и может привести к септицемии и смерти в течение нескольких часов. Могут наблюдаться диарея и/или сыпь, а иногда и судороги.

Если есть сыпь, стоит попробовать «стеклянный тест». Это включает в себя нажатие стеклянного стакана на сыпь, чтобы увидеть, исчезают ли красные/фиолетовые поражения под давлением. Сыпь при менингококковой септицемии не исчезает при надавливании.

Сестринская оценка и вмешательства

Профилактика менингококковой инфекции

Профилактические антибиотики могут потребоваться семье пациента и тем, кто имел тесный контакт с пациентом.Больничный и фельдшерский персонал также могут нуждаться в профилактическом лечении, в зависимости от степени их контакта с пациентом и в соответствии с местными правилами.

► Менингококковая инфекция является заболеванием, о котором необходимо уведомлять, и местный отдел здравоохранения должен быть проинформирован.

Дальнейшее чтение

Национальный институт здравоохранения и передового опыта (2012 г.). Менингит (бактериальный) и менингококковая септицемия у детей младше 16 лет: распознавание, диагностика и лечение . CG102. Национальный институт здравоохранения и передового опыта, Лондон. Доступно по адресу: http://www.nice.org.uk/guidance/CG102. Найдите этот ресурс:

.

(стр. 190) Энцефалит

Энцефалит — это воспаление головного мозга, которое часто вызывается вирусом. Это редкое заболевание, которое чаще всего встречается у детей, пожилых людей и людей с ослабленным иммунитетом.

В легких случаях энцефалита признаки и симптомы могут имитировать грипп или даже остаться незамеченными.В более тяжелых случаях у человека, скорее всего, будет высокая температура и симптомы, связанные с ЦНС, в том числе:

Поскольку энцефалит может следовать за обычными вирусными заболеваниями или сопровождать их, иногда характерные признаки и симптомы этих заболеваний появляются заранее. Однако часто энцефалит возникает спонтанно.

(стр. 192) Приступы

Приступ возникает в результате внезапного избытка электрической активности в головном мозге, вызывающего аномальный разряд нейронов в тканях головного мозга. Тип припадка у человека зависит от области мозга, в которой происходит эта активность. Большие эпилептические припадки, вызывающие повторяющиеся тонико-клонические движения, чаще всего наблюдаются в условиях неотложной помощи. Эпилептические припадки классифицируют как парциальные или генерализованные. При парциальных припадках поражается часть головного мозга, тогда как при генерализованных припадках поражается весь мозг. Парциальные припадки могут стать генерализованными, если эпилептическая активность распространяется на весь мозг.

Заболевания, вызывающие судороги, включают:

Сестринская оценка и вмешательства

Непосредственной целью лечения является прекращение припадка и защита пациента во время припадка.

Медицинские сестры должны помнить, что любое расстройство ЦНС очень пугает больного, поэтому при уходе за больным они должны быть спокойными и успокаивающими.

Постиктальный психоз

Постиктальный психоз — редкое, но серьезное осложнение после припадков, характеризующееся слуховыми и зрительными галлюцинациями, бредом, паранойей, аффективными изменениями и агрессией. После завершения припадка пациент чувствует типичную для постиктального состояния спутанность сознания и вялость, а затем постепенно приходит в норму.

Светлый период продолжительностью от 12 часов до 6 дней после прекращения судорожной активности предшествует появлению психических симптомов, которые часто спонтанно исчезают в течение дней или недель. Этот психоз поддается лечению стандартными нейролептиками и прекращается, когда у пациента прекращаются приступы.

Неотложная неврологическая реанимация (ENLS) 2019

 

Директор курса: У. Дэвид Фриман, доктор медицины

Соруководители курса: Лесли В.Саймон, Д.О. и Сара Х. Пикок, A.R.N.P.

Этот курс предоставит участникам обзор 14 неотложных неврологических состояний, включая острый ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние, менингит/энцефалит, кому после остановки сердца и травму спинного мозга. Курс предназначен для широкой группы медицинских работников, включая фельдшеров службы неотложной медицинской помощи, медсестер, резидентов, научных сотрудников, врачей первичного звена и врачей, специализирующихся в области неотложной медицинской помощи, интенсивной терапии, инфекционных заболеваний, неврологии и нейрохирургии. Участникам рекомендуется принести ноутбуки или планшеты, чтобы пройти онлайн-тесты по неотложной неврологической реанимации (ENLS). Участники, прошедшие викторины, получат сертификат ENLS от Общества нейрореанимации.

* Обратите внимание: кредит будет награжден обществом невроритической помощи

регистрационные сборы
Дополнительные образовательные возможности (Дополнительная плата требуется)

Нейробикантность конвергенции 2019

6 ноября 2019 г.
Ritz-Carlton, St.Томас, Виргинские острова США

Этот курс предоставит участникам обновленную информацию обо всех основных областях клинического интереса в сосудистой неврологии. Лекции будут посвящены лечению острого ишемического инсульта, кровоизлияния в мозг, симптоматических и бессимптомных сосудистых поражений, включая артериовенозные мальформации, кавернозные мальформации, церебральные аневризмы и каротидный стеноз. Курс также будет охватывать новейшие диагностические и терапевтические подходы к инсульту. Лекции будут дополнены яркими изображениями клинической сосудистой неврологии и групповыми обсуждениями клинических виньеток.Также будут организованы факультативные практические занятия.

 

Курс экстренной неврологической реанимации (ENLS)

Экстренная неврологическая реанимация (ENLS) — это новый онлайн-курс, который я прохожу. Он спонсируется Обществом нейрореанимации, которое занимается лечением первых нескольких часов неотложной неврологической помощи. Это совместная работа врачей скорой помощи и нейрореаниматологов, каждый из которых является автором каждого отдельного модуля. Курс проводится под сопредседательством Скотта Вайнгарта, доктора медицинских наук EMCrit, и предназначен для всех, кто лечит неотложные неврологические состояния (врачи, медсестры, PA / NP, персонал EMS). В курсе используются технологии для доставки контента в виде подкастов, видеопрезентаций руководств ENLS, онлайн-чтения опубликованных руководств и онлайн-викторин. По завершении всех модулей участник получает сертификат сертификации в ENLS, а также 15 часов CME.

Модули 13 enss включают в себя:

  • Острый ишемический инсульт
  • Острая нетравматическая слабость
  • Воздухов, вентиляция и седация
  • Подход к ComatoSe Patience
  • Внутримеребральное кровоизлияние
  • Внутрикраниальная гипертония и грыжа
  • Менгит и энцефалит
  • реанимация после сердечного ареста
  • Subarachnoid Hevemrage
  • Сдача позвоночника
  • Состояние EPILETTICUS
  • Травмарный мозг
  • травма травматизма
  • Травматическое повреждение позвоночника

Некоторые жемчужины, которые я поднял:

$

$ 450

ARNP / PA, EMT

$ 350

RN, Студент, Резидент, Совместные Сертификации $ 150 $ 150
Понедельник - суббота 8:00 - 20:00
Воскресенье 10:00 - 18:00

Без перерыва и выходных