Удаление внутриматочная спираль: Удаление спирали (ВМС) — цены, отзывы. Клиника Семейный доктор

Tubo-яичников

Если нити ВМС отсутствуют, следует провести тест на беременность. При отрицательном результате можно осторожно ввести цитощетку в канал шейки матки, чтобы найти нити. Если этот метод оказался безуспешным, для обнаружения ВМС можно использовать рентгенографию или ультразвуковое исследование. Перфорация матки, которая чаще всего возникает во время введения устройства, колеблется от 0,1 до 0,3 процента.11

При положительных результатах теста на беременность необходимо исключить внематочную имплантацию. Если нити видны и беременность ранняя, ВМС можно удалить, но с риском прерывания беременности.Если нити не видны, следует провести ультразвуковое исследование, чтобы определить ВМС для удаления.

Удаление

ВМС следует удалить по истечении срока годности, когда у пациента появляются противопоказания, когда побочные эффекты не исчезают, или по просьбе пациента. Лечение дисплазии шейки матки может отличаться при наличии ВМС. Можно выполнить кольпоскопию, но при проведении эксцизионной процедуры следует удалить ВМС.

ВМС извлекают путем надежного захвата резьбы на наружном зеве кольцевыми щипцами. Вытяжение следует проводить вдали от шейки матки. При сопротивлении от удаления следует отказаться до тех пор, пока не будет выяснена причина, по которой ВМС не движется. Глубоко внедренная ВМС может быть удалена гистероскопически.

Извлечение внутриматочной спирали (ВМС)

Внутриматочная спираль (внутриматочное устройство) или ВМС представляет собой маленькое Т-образное устройство. Медицинский работник вводит его вам в матку, чтобы предотвратить беременность, уменьшить обильные менструальные кровотечения или помочь уменьшить болезненные менструальные спазмы или боли в области таза.

Ваша ВМС должна быть удалена после того, как она была установлена ​​на срок от 3 до 10 лет. Сроки зависят от типа вашей ВМС.

Перед процедурой

Если ваша ВМС была установлена ​​для предотвращения беременности, и вы планируете продолжать использовать ВМС, старая ВМС будет удалена, а новая ВМС будет установлена ​​во время того же визита.

Вы не должны заниматься сексом как минимум за одну неделю до удаления ВМС. Это уменьшит ваши шансы забеременеть после удаления ВМС.

Подготовка дома

• Перед тем, как прийти в офис для удаления ВМС, подумайте о том, чтобы принять безрецептурное обезболивающее, такое как Tylenol ^® или Motrin ^® .
• Примите душ или ванну, как обычно, прежде чем прийти на вынос.

Удаление ВМС

ВМС можно удалить в любой момент менструального цикла. Удаление обычно может быть сделано во время визита в офис.

Как и при гинекологическом осмотре или при установке ВМС, вы ляжете на спину, поставив ноги на подставки для ног.На ваше тело будет накинута простыня.

Когда придет время удалить ВМС, ваш врач будет использовать устройство, называемое зеркалом (SPECK u lum), которое удерживает влагалище открытым, чтобы врач мог видеть нити ВМС. Ваш поставщик будет использовать щипцы, чтобы осторожно захватить струны ВМС и медленно потянуть за них. Рычаги ВМС будут складываться, когда они скользят через отверстие шейки матки.

Удаление ВМС обычно происходит быстрее и менее болезненно, чем введение. Вы никогда не должны пытаться удалить ВМС самостоятельно.

После удаления вам дадут образование и инструкции, после чего вы отправитесь домой.

Что делать и искать дома

• У вас могут быть спазмы или небольшое вагинальное кровотечение, которое может длиться от нескольких часов до нескольких дней после удаления ВМС. Вы можете использовать гигиеническую прокладку или тампон, если вам нужно, пока кровотечение не остановится.
• Восстановление нормального менструального цикла (менструального цикла) может занять до 3 месяцев после удаления ВМС.
• После удаления ВМС у вас больше нет противозачаточных средств.Если вы не хотите забеременеть, важно поговорить со своим лечащим врачом о другом методе контроля над рождаемостью.

Когда звонить своему провайдеру

Позвоните своему провайдеру, если у вас есть какие-либо из следующих симптомов:

• Сильные спазмы, которые не купируются безрецептурными обезболивающими препаратами, такими как тайленол или мотрин
• Более сильное, чем обычно, кровотечение
• Зловонные выделения из влагалища
• Лихорадка выше 101 градуса по Фаренгейту
• Болезненный половой акт

Активность и диета

Вы можете заниматься своими повседневными делами и есть продукты, которые вы обычно делаете после удаления.

Последующие встречи

Продолжайте плановые гинекологические осмотры или позвоните своему врачу, чтобы запланировать последующие осмотры по мере необходимости.

Удаление внутриматочной спирали (ВМС) (PDF)

HH-II-240 3/19 | Copyright 2019, Национальная детская больница

Извлечение в офисе внутриматочных противозачаточных средств с отсутствующими нитями

Контрацепция. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 1 февраля.D Отделение акушерства и гинекологии для женщин, Университет Северной Каролины, CB#7570, Чапел-Хилл, Северная Каролина 27599-7570

¹ Planned Parenthood of Southwest and Central Florida 736 Central Ave, Sarasota, FL 34236

² Отдел первичной медико-санитарной помощи женщинам Департамент акушерства и гинекологии Университета Северной Каролины, CB#7570, Чапел-Хилл, Северная Каролина 27599-7570

Ключевые слова: внутриматочные контрацептивы, удаление, извлечение, сохранение

1. Введение

Во всем мире более 100 миллионов женщин используют внутриматочные противозачаточные средства для контрацепции [1]. Удаление внутриматочных противозачаточных средств (ВМС) обычно представляет собой несложную процедуру, требующую простого захвата нитей ВМС и осторожного потягивания [2, 3].Отсутствующие струны ВМС, то есть струны ВМС, которые не видны на наружном зеве шейки матки, являются часто встречающимся осложнением удаления и использования ВМС. От 4,5 до 18,1% пользователей IUC обнаруживают отсутствующие строки при проверке строк или во время удаления [2, 4, 5]. Большинство ВМС с отсутствующими нитями можно извлечь в кабинете с использованием надлежащих инструментов и адекватной анестезии [2,5]. Здесь мы описываем различные инструменты и процедуры, доступные для поиска IUC с отсутствующими строками, а также представляем алгоритм для их управления.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз отсутствующих нитей ВМС включает незамеченную экспульсию, смещение за пределы полости матки, оборванные или разорванные нити ВМС и ретракцию нити в цервикальный канал или полость эндометрия. Все это может произойти с беременностью или без нее [6]. Незаметное изгнание может привести к возврату к нормальным менструальным циклам в условиях прогестинового ВМС или задержки менструации во время беременности и сообщается в 5–14% [4, 7] случаев с отсутствующими нитями.Смещение за пределы внутриматочной полости следует заподозрить, когда у пациентки появляются боли в нижней части живота или таза, отсутствие изменений в характере менструального цикла при установленной прогестиновой ВМС или признаки и симптомы беременности. ВМС может быть смещена в брюшную или тазовую полость, широкую связку, маточную трубу или стенку матки. Неправильное расположение является редкой находкой у женщин с отсутствующими струнами, составляя 0–5% случаев [8]. Втягивание хвоста — наиболее частая причина отсутствия струн.Это может быть связано с короткими, оборванными или разорванными нитями, увеличением матки вследствие опухоли или беременности или вращением устройства.

Лечение ВМС с отсутствующими нитями

Чтобы помочь в обнаружении и лечении ВМС с отсутствующими нитями, врач должен собрать менструальный анамнез и историю болей, а также исследовать возможное изгнание. Кроме того, следует определить, желает ли пациент удалить ВМС или хотел бы сохранить ВМС (14).

Блок-схема удаления IUC с отсутствующими строками.

Обнаружение внутриматочной спирали

Если обнаружено отсутствие нитей ВМС, первым шагом в лечении является использование цервикальной цитологической щетки для удаления нитей из эндоцервикса. Сама по себе эта процедура часто эффективна и может выполняться независимо от намерений относительно ВМС или статуса беременности [9]. Кроме того, можно использовать кольпоскоп для улучшения визуализации внутрицервикальных нитей ВМС [10]. Если нити невозможно легко убрать с помощью цитощетки, следует провести ультразвуковое исследование, если оно доступно, чтобы убедиться в его внутриматочном расположении [11].Также следует провести тест на беременность. Когда при ультразвуковом исследовании подтверждается правильное расположение ВМС и пациент желает сохранить ВМС, дальнейшее наблюдение не требуется до тех пор, пока ВМС не будет удалена. Если пациентка беременна или желает сохранить ВМС, следует пройти УЗИ для оценки беременности и определения местоположения ВМС. У небеременных пациенток, желающих удалить ВМС, дальнейшее исследование эндоцервикса проводят с помощью щипцов Келли, Паттерсона или Спенсера Уэллса [11, 12].Если интрацервикальное исследование не дало результатов, следующим шагом является внутриматочное исследование.

Хотя ультразвуковое исследование в настоящее время является оптимальным методом для определения внутриматочного положения, если специфические признаки внутриматочного размещения ВМС не отмечены, необходимо выполнить дополнительную визуализацию для определения положения ВМС () [13]. На УЗИ ВМС должен иметь двойную черту и создавать тень. Если эти признаки не видны однозначно, следует провести дополнительную визуализацию с помощью рентгенографии для подтверждения внутриматочного положения.Ультразвуковое исследование, выполненное сразу после попытки удаления ВМС, может ввести в заблуждение, поскольку очаговое кровоизлияние может быть высокоэхогенным и давать ложное впечатление о наличии ВМС в матке. У пациента с вероятным правильным размещением ВМС получение плоской брюшной пластины и боковая рентгенограмма таза могут предоставить дополнительную информацию о расположении ВМС [14,15]. Обзорные снимки брюшной полости должны охватывать всю брюшную полость, включая наиболее зависимую часть таза и самые верхние части верхних квадрантов, чтобы предотвратить ошибочное определение внутрибрюшной ВМС в крайних точках брюшной полости за удаленную ВМС.Внутрибрюшная ВМС может проходить через брюшную полость, часто имитируя перистальтику кишечника [16].

Рентгенографические и ультразвуковые изображения внутриматочных контрацептивов

Обезболивание

Внутриматочное исследование ВМС может быть болезненным, поэтому перед исследованием следует провести обезболивание и, возможно, расширение шейки матки. В исследовании по удалению ВМС после введения ламицела около половины женщин испытывали сильную боль, 10% приравнивали ее интенсивность к родовым схваткам.Оставшаяся половина женщин сообщила, что у них не было значительной боли [17]. Расширение шейки матки может быть достигнуто интравагинальным введением мизопростола за один-два часа до извлечения или интрацервикальным введением ламинарии за 24 часа до попытки извлечения ВМС. Варианты обезболивания включают парацервикальную блокаду отдельно или с седацией в сознании. Кроме того, внутриматочная инстилляция лидокаина использовалась как успешное дополнение к парацервикальной блокаде при извлечении ВМС [18]. После введения адекватной анестезии можно приступить к внутриматочному исследованию и удалению ВМС с помощью одного или нескольких инструментов, описанных ниже.

Процедуры и инструменты для удаления

Несмотря на то, что во всем мире доступны ВМС различной формы [19], преобладают формы кольца или петли и Т-образные ВМС. Крючковые устройства и аспирационные кюретки чаще подходят для извлечения колец или петель, тогда как захватные устройства более полезны для Т-образных устройств. Устройства для извлечения нити можно использовать с устройствами любой формы (). После удаления, особенно сложного удаления, ВМС следует осмотреть, чтобы убедиться, что все устройство было извлечено, фрагментация ВМС [20] или сохранение капсулы для высвобождения гормона [21], хотя и редко, сообщалось.

Внутриматочные противозачаточные средства для извлечения.

Нитевые ретриверы

Нитевые ретриверы вводят в шейку матки вращательным движением по часовой стрелке как при входе в полость матки, так и при выходе из шейки матки. Описаны три типа устройств для извлечения нити: спираль Mi-Mark [22], устройство для извлечения ВМС Emmett и устройство для извлечения ВМС Retrievett. В рандомизированном контролируемом исследовании, в котором сравнивались три устройства, пользователи устройства для извлечения ВМС Emmett и Retrievette чаще добивались успеха, чем пользователи спирали Mi-Mark при извлечении ВМС [4]. В испытании, сравнивающем устройство для извлечения нити Emmett с пинцетом для удаления IUC, щипцы чаще оказывались успешными и могли извлекать устройства, которые не извлекались щипцами для нити [23].

Захватывающие щипцы

Захватывающие щипцы проводят через шейку матки и используют для захвата ВМС или нитей [11, 12. Основное различие типов щипцов заключается в расположении точки опоры. Пинцеты типа «крокодил» Паттерсона имеют точку опоры примерно в одном сантиметре от конца устройства, что позволяет полностью открывать их в полость матки и не требует расширения шейки матки перед установкой.Доступны щипцы типа «крокодил» Паттерсона разной длины; для извлечения внутриматочной ВМС требуется длина не менее 20 см. Также можно использовать каменные или полиповские щипцы, однако их точка опоры находится в средней точке устройства. Наконечники этих щипцов могут открываться только на небольшую часть всего доступного угла, что ограничивает возможность захвата ВМС.

Крючки

Крючковые устройства используются для кольцевых или петлевых ВМС, которые можно захватить крючком и опустить к шейке матки. Можно использовать вязальные крючки, зонды, согнутые в форме крючка, а также крючки, специально предназначенные для извлечения ВМС [7, 24, 25]. Ни одно официальное исследование не сравнило их эффективность.

Кюретки для аспирации

Кольцевые и петлевые устройства можно извлекать с помощью аспирационного устройства, такого как 3-5-миллиметровая канюля Кармана [6] или кюретка Новака [26]. Канюля или кюретка вводятся в матку, затем применяется отсасывание, и из полости матки извлекается нитка или сама ВМС.

Ультразвуковой контроль

Ультразвуковой контроль во время удаления ВМС, вероятно, улучшит показатели извлечения в кабинете врача, особенно среди неопытных клиницистов. Качество ультразвукового оборудования может влиять на возможность визуализации ВМС и успех процедуры удаления [27].

Выводы

Отсутствующие строки IUC являются частым осложнением использования и удаления IUC. Большинство случаев можно решить в условиях офиса. Случаи, не поддающиеся лечению в кабинете, могут быть отправлены на гистероскопию после подтверждения внутриматочного расположения; однако управление в кабинете более удобно и менее затратно для пациента и системы здравоохранения. Использование надлежащих инструментов, адекватная анальгезия и ультразвуковой контроль повышают шансы на успех.

Сноски

Отказ от ответственности издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, которая была принята к публикации. В качестве услуги нашим клиентам мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута редактированию, набору текста и рецензированию полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в ее окончательной цитируемой форме. Обратите внимание, что в процессе производства могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все правовые оговорки, применимые к журналу, относятся к нему.

Ссылки

Опыт работы в академической третичной больнице

Gynecol Minim Invasive Ther. 2018 апрель-июнь; 7(2): 56–60.

млн лет. Rosielyn D. Asto

Отделение акушерства и гинекологии, Филиппинская больница общего профиля, Филиппинский университет в Маниле, Манила, Филиппины

Maria Antonia E. Habana

Отделение акушерства и гинекологии, Филиппинская больница общего профиля, Филиппинский университет, Манила, Манила, Филиппины

Отделение акушерства и гинекологии, Филиппинская больница общего профиля, Филиппинский университет Манила, Манила, Филиппины

Это журнал с открытым доступом, и статьи распространяются в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0, которая позволяет другим переделывать, настраивать и строить на основе произведения в некоммерческих целях, при условии предоставления надлежащего кредита и лицензирования новых творений на идентичных условиях.

Abstract

Справочная информация:

Извлечение внутриматочной спирали может быть легко выполнено, когда нить видна во время осмотра в зеркале. Задача усложняется, когда строка больше не видна.

Методология:

Были извлечены и изучены стационарные и амбулаторные медицинские карты всех пациентов, поступивших для удаления внутриматочной спирали под контролем гистероскопии с января 2013 г. по декабрь 2015 г. из третичной академической государственной больницы. Были получены демографические данные, интраоперационная запись, послеоперационное течение и исход. Также были отмечены предыдущие попытки удаления. Регистрировали общее время операции, тип удаленной ВМС, результаты операции и возникшие осложнения. Также были отмечены размер и модель гистероскопа.

Результаты:

Было включено 19 пациенток, 12 из которых были репродуктивного возраста, а 7 уже находились в менопаузе. Большинство были повторнобеременными. Причинами удаления ВМС у большинства пациенток были кровянистые выделения, желание забеременеть и просроченный срок использования.У всех пациенток были предшествующие попытки удаления ВМС под контролем УЗИ. У большинства больных течение послеоперационного периода было ничем не примечательным, повторных госпитализаций не отмечалось.

Заключение:

Удаление ВМС под гистероскопическим контролем является лучшим вариантом лечения, когда удаление под ультразвуковым контролем не удается. Ненужных крупных операций и осложнений удалось избежать. За трехлетний опыт серьезных осложнений и повторных госпитализаций, связанных с процедурой, не было. Было показано, что гистероскопическое удаление ВМС является эффективным вариантом после неудачного удаления под ультразвуковым контролем с низким риском осложнений.

Ключевые слова: Гистероскопия, удаление внутриматочной спирали, оставшаяся внутриматочная спираль

ВВЕДЕНИЕ

Использование внутриматочной спирали (ВМС) является безопасным и эффективным методом долгосрочной обратимой контрацепции с минимальными и переносимыми побочными эффектами.[ ¹ ] Когда нежелательные явления становятся невыносимыми, женщины обращаются за консультацией по поводу удаления. [ ^{2 ,3} ] Метод удаления устройства зависит от видимости струны при осмотре в зеркале.У пациентов, у которых внутриматочная спираль имеет видимую нить, ее удаление можно безопасно проводить в амбулаторных условиях и без анестезии. Другие клиницисты выступают за использование ультразвука для облегчения удаления устройства. Если последнее не удается, пациенток направляют на гистероскопию. [ ⁴ ]

В этом учреждении установлен протокол использования гистероскопии в качестве крайней меры для удаления ВМС после неудачной попытки под ультразвуковым контролем. При подозрении на потерю ВМС проводится оценка, чтобы увидеть или пропальпировать нити ВМС через зев шейки матки.В случаях, когда нить не видна, проводят трансвагинальное УЗИ, чтобы увидеть, находится ли ВМС в полости матки, застряла в стенке матки или выброшена в брюшную полость. Если трансвагинальное УЗИ показывает, что ВМС находится в полости матки, предпринимаются попытки удалить ВМС маточными щипцами под контролем УЗИ. Если это не удается, проводят гистероскопию с удалением ВМС.

Важно, чтобы клиницисты были компетентны в проведении процедуры и избегали возможных осложнений.Это исследование направлено на оценку характеристик пациентов и клинических результатов удаления ВМС под гистероскопическим контролем, проведенного в академической государственной больнице третичного уровня с января 2013 г. по декабрь 2015 г.

МЕТОДОЛОГИЯ

50 000 консультаций в год в объединенных поликлиниках акушерства и гинекологии.

Все пациентки изначально были осмотрены в общей гинекологической клинике для обследования, и перед направлением были предприняты попытки удаления.Врач-резидент-стажер следует алгоритму удаления ВМС []. Для визуализации струны проводят гинекологический осмотр, в том числе в зеркалах. Если нити видны, была предпринята попытка удалить ВМС маточными щипцами. Если это не удается или в случаях, когда нить не видна, проводится трансвагинальное УЗИ для подтверждения наличия ВМС в матке. Фиксируются признаки смещения и перфорации. После подтверждения положения ВМС с помощью трансвагинального УЗИ пациенток просят пройти последующее наблюдение для удаления ВМС под контролем УЗИ.У пациенток в пременопаузе удаление проводят во время менструации. При неэффективности удаления под контролем УЗИ пациенток направляют на удаление под контролем гистероскопии.

Алгоритм консультирования пациенток по поводу удаления внутриматочной спирали

Для получения списка пациенток, перенесших удаление ВМС под контролем гистероскопии, был использован журнал операций операционной за период с января 2013 г. по декабрь 2015 г. Стационарные и амбулаторные медицинские карты этих пациентов были извлечены и просмотрены.Обзор карты начался с их первой консультации в общей гинекологической клинике до направления на гистероскопию и госпитализации до 1 месяца после операции. Демографические данные, интраоперационная запись, послеоперационное течение и исход были собраны и зарегистрированы в листах данных. Регистрировали возраст, вес, паритет, индекс массы тела, историю болезни, менопаузальный статус и причину удаления. Также были отмечены предыдущие попытки удаления. Были зарегистрированы размер и модель используемого гистероскопа, течение послеоперационного периода и повторные госпитализации, связанные с процедурой.

Был использован описательный статистический анализ, и данные были выражены в виде частоты, процента, среднего значения ± стандартное отклонение и диапазона. В исследование были включены все девятнадцать пациентов. Были получены амбулаторные карты для мониторинга результатов пациентов в течение 1 месяца после операции.

Исследование было одобрено Советом по этике учреждения. Полученная информация была анонимной и конфиденциальной. Каждый пациент был идентифицирован исключительно по номеру случая.

РЕЗУЛЬТАТЫ

С января 2013 г. по декабрь 2015 г. 19 пациенток были госпитализированы для удаления ВМС под контролем гистероскопии.Средний возраст пациенток составлял 32 года, и большинство из них были повторнобеременными. Исходные демографические характеристики пациентов приведены в . Из 19 только трое имели собственные источники дохода – учительница, медсестра и мать, работающая не по найму. Остальные зависят от своих родственников для поддержки.

Таблица 1

Базовые демографические характеристики

	Среднее ± SD	Range
AGE	32 ± 9	32-67	31-67
Гратность	2 ± 1	1-5
Четность	1±1	1-5
ИМТ	24. 12±2,88	19,4-30
Длительность применения ВМС	5±10	3-40

сопутствующая операционная процедура, инфицированный фрагмент, боль и желание постоянной стерилизации []. Наиболее частая консультация по поводу удаления ВМС была связана с кровянистыми выделениями.

Таблица 2

Причины для удаления внутриутробного устройства

Таблица 3

Возраст, продолжительность использования, Причина удаления и типа IUD в соответствии с Менопаусом Статус

	Premenopausal ( N = 12)	Менопаузальный ( N = 7)
Возраст (в среднем лет±SD)	38±5	53±6
Продолжительность использования (в среднем лет±SD)	8. 17±5,84	22±9,22
Причина удаления (3 основные причины)	Мазущие выделения (33%)	Мазущие выделения (57%)
	с одновременной или (16,7%)
медь T	11	2
LOOP LOOP	1	5

У всех пациенток были предыдущие попытки удаления до направления, и они первоначально были осмотрены в общей гинекологической клинике для оценки. Врач следовал алгоритму удаления ВМС []. Выполняли попытку удаления ВМС маточными щипцами, а при неудаче этого маневра или в случаях, когда нити не видно, делали трансвагинальное УЗИ. Наличие ВМС в матке было подтверждено [] с отметкой любых признаков смещения и/или перфорации. Согласно нашим записям, 26 пациенток успешно прошли удаление под ультразвуковым контролем с 2011 по 2015 год. У пациенток в пременопаузе удаление было рассчитано во время менструации.Когда удаление под контролем УЗИ оказывается неэффективным, пациенток направляют на удаление под контролем гистероскопии.

Ультразвуковая картина внутриматочной спирали. ВМС на месте, длинное плечо ВМС (Copper T) видно, переднезадний вид

Ведение всех 19 пациентов проводилось в соответствии с алгоритмом учреждения. У двух пациенток была удалена ВМС одновременно с оперативным вмешательством (одной была проведена гистероскопическая миомэктомия по поводу субмукозной миомы, а другой — лапароскопическая цистэктомия яичников). Оба пациента первоначально подверглись удалению ВМС под ультразвуковым контролем, так как нити не были видны во время их первой консультации, но они не увенчались успехом.

Одной пациентке удалили ВМС из-за инфицированного устройства. Она жаловалась на периодические боли в области таза и обратилась за консультацией. ВМС (медная Т-ВМС) была успешно удалена во время первоначальной консультации, но было отмечено отсутствие короткого плеча. При трансвагинальной сонографии было отмечено его врастание в миометрий, что послужило поводом для направления на гистероскопию.

Ультразвуковая картина внутриматочной спирали. Смещенная внутриматочная спираль в переднезадней проекции. Обратите внимание на часть, встроенную в область дна (желтая стрелка)

Интраоперационные данные

Было извлечено 2 типа ВМС – медная Т ВМС (68%) и ВМС с петлей Липпса (32%). Большинство ВМС, удаленных в пременопаузальной группе, представляли собой ВМС Copper T. Было отмечено, что ВМС с петлей Липпса вводилась раньше (в период с 1973 по 1993 год), тогда как медная Т-ВМС стала более распространенной в последние годы (1997–2012 годы).

Один случай сохранения ВМС был у 51-летней повторнородящей женщины с медной ВМС, введенной 16 лет назад []. Видна ржавая область правого плеча ВМС. Для удаления ВМС использовали полужесткие захватывающие щипцы Fr 3. Депрессия на эндометрии от ВМС видна в области дна. Второй случай произошел с 58-летней повторнобеременной женщиной, которой 23 года назад была установлена ​​петля Липпса []. Первоначальная попытка была предпринята с использованием полужестких щипцов путем захвата струны. В конечном итоге ВМС была удалена с помощью жестких щипцов, вставленных сбоку от гистероскопа.

Гистероскопические снимки. Сохранение внутриматочной спирали в течение 16 лет у 51-летнего G3P3 (3003). Обратите внимание на ржавые участки на коротком рычаге (а). Удаление производится с помощью полужесткого инструмента Fr. 3 захватывающие щипцы (б). Эндометрий после удаления внутриматочной спирали. Обратите внимание на углубление из-за устройства в области дна (c)

Гистероскопические снимки. Сохранение внутриматочной спирали в течение 23 лет у 58-летней G4P4 (4003). Петля Липпа внутриматочная спираль (а). Попытка удаления с использованием полужесткого Fr.3 щипца, захватив нить (б). Попытка удаления с использованием полужесткого Fr. 3 щипца, захватив петлю (c). Внутриматочная спираль удалена с помощью жестких щипцов, видна на периферии (желтый кружок) (г). Эндометрий после удаления внутриматочной спирали (e)

Сонографическая оценка типа ВМС соответствовала интраоперационным данным. Было два случая встроенной ВМС. В первом случае инфицированный фрагмент был внедрен в передний отдел миометрия, на уровне перешейка матки.Во втором случае была петля Липпа, кончик которой частично заходил в область дна. У обоих пациентов интраоперационная кровопотеря была минимальной, послеоперационное течение стабильное. В одном случае с субмукозной миомой отмечено смещение петли Липпеса кверху миомой, занимающей верхнюю половину внутриматочной полости. У этой пациентки сначала удалили ВМС и сделали трансцервикальную резекцию миомы. У остальных пациенток ВМС находились внутри полости матки, без перфораций.

У всех пациентов была минимальная кровопотеря. Процедуры были выполнены за короткое время, в среднем 5 минут (включая раскрытие шейки матки). Самая длинная отмеченная процедура составила 4 часа 13 минут. Это включало параллельную процедуру лапароскопической овариоцистэктомии с переходом на диагностическую лапаротомию и хирургическую стадию эндометриоидной аденокарциномы яичников. Сама процедура гистероскопии была сделана за 4 мин.

Используемый эндоскоп и инструмент

Использовались два набора гистероскопов: диагностический гистероскоп и операционный гистероскоп.В 12 случаях использовали диагностический гистероскоп. Первоначальная попытка захватить ВМС была предпринята с помощью полужестких щипцов. Когда это не удалось, для извлечения использовались большие жесткие щипцы с более широким кончиком. Щипцы большего размера также использовались в тех случаях, когда к устройству не были прикреплены нити. Восьми пациенткам выполнена оперативная гистероскопия по поводу удаления. Одной пациентке была выполнена как диагностическая, так и оперативная гистероскопия из-за неудачи извлечения с помощью диагностического гистероскопа. Хирурги использовали операционный гистероскоп и петлю резектоскопа для удаления ВМС.

Послеоперационные результаты

Все пациенты имели стабильное течение послеоперационного периода, и большинство из них были выписаны домой через сутки после операции. Только одному пациенту пришлось остаться на 13 дней из-за интраоперационной находки злокачественного новообразования. Ни один пациент не был повторно госпитализирован.

ОБСУЖДЕНИЕ

Безопасный и высокоэффективный ВМС является одним из наиболее часто используемых методов обратимой контрацепции во всем мире. В исследовании, проведенном в 14 развивающихся странах — Боливии, Колумбии, Доминиканской Республике, Никарагуа, Перу, Египте, Иордании, Марокко, Турции, Бангладеш, Индонезии, Казахстане, Филиппинах и Вьетнаме, его медиана использования составляет 8. 6%. ВМС используют 4,1% женщин на Филиппинах. [ ¹ ] В статье, опубликованной ESHRE Capri Workshop Group,[ ² ] ВМС является вторым наиболее часто используемым средством контрацепции, которым пользуются более 150 миллионов человек по всему миру. . Подобно исследованию, проведенному Marie Stopes International и Всемирной организацией здравоохранения, его использование также сильно различается: от 2% в странах Африки к югу от Сахары до 78% в Северной Корее. [ ¹ ]

кровотечение и дисменорея через несколько месяцев после введения,[ ³ ] боль, экспульсия, перфорация и миграция.[ ^{2 ,4} ] Женщины консультируются по поводу удаления, когда становятся очевидными побочные эффекты.[ ² ] Другие причины прекращения использования включают невидимые нити, вывих, желание забеременеть и просроченный срок использования.[ ⁴ ] In ретроспективное исследование, проведенное в Турции, показало, что наиболее распространенной причиной прекращения использования является истечение срока использования (55% тех, кто консультировался по поводу удаления), за которым следуют желание зачатия (51%) и побочные эффекты, связанные с ВМС (51%). [ ⁵ ] В настоящем исследовании наиболее распространенной причиной прекращения лечения были кровянистые выделения.Однако в исследование не были включены все пациентки, обратившиеся за консультацией по поводу удаления ВМС, и оно было ограничено теми пациентами, которые были направлены на удаление ВМС под контролем гистероскопии.

Большинство наших пациентов обращались за консультацией по поводу удаления ВМС из-за симптомов. Так было со вторым по старшинству пациентом, включенным в выборку. В возрасте 58 лет ей 23 года назад вставили ВМС. Предварительной консультации по поводу удаления не было, потому что у нее не было симптомов до тех пор, пока за год до консультации она не заметила кровянистые выделения из влагалища.

Поскольку ВМС инертна, пациенты могут забывать, что у них все еще есть ВМС. Это показала самая пожилая пациентка, которая в свои 64 года уже 40 лет как забыла, что у нее ВМС. Она не была уверена, удаляли ли ее раньше, и обратилась за консультацией, чтобы убедиться, что ВМС все еще находится в ее матке. В связи с неудачным удалением под контролем УЗИ она была направлена ​​на гистероскопию.

У некоторых пациентов потребовалось удаление ВМС из-за параллельной процедуры.Одна пациентка была госпитализирована по поводу аномального маточного кровотечения, вторичного по поводу подслизистой миомы, а другая госпитализирована по поводу удаления новообразования яичника. В первый раз она поступила для коррекции анемии и последующей трансцервикальной резекции миомы. У нее был пременопаузальный период, и 22 года назад ей была введена ВМС в виде петли Липпса. Она находилась в стационаре относительно долго (11 дней), так как перед процедурой (трансцервикальное удаление ВМС и резекция подслизистой миомы) первоначально было сделано переливание крови.Второй пациентке было выполнено гистероскопическое удаление ВМС и оперативная лапароскопия по поводу новообразования яичника. Замороженный срез массы яичника соответствовал аденокарциноме эндометрия. Ей была выполнена диагностическая лапаротомия с двусторонней сальпингоовариэктомией и хирургическим стадированием.

Удаление Office возможно, если строка видна. Извлечение ВМС облегчается контролируемым натяжением струны. В случаях, когда нить не видна, возможные варианты включают спонтанное изгнание ВМС, втянутую или оторванную нить, смещение внутри полости, интрамуральное проникновение или внематочную локализацию.Требуется ультразвуковое исследование, чтобы убедиться, что устройство на месте. В противном случае может потребоваться рентгенологическое исследование органов малого таза для исключения перфорации. щипцы или щипцы типа «крокодил»). В исследовании, проведенном в Майами, было предложено использовать удаление ВМС под ультразвуковым контролем в качестве лечения первой линии, учитывая его простоту доступа.Кроме того, это более приемлемо для пациентов, поскольку это неинвазивная процедура. [ ⁸ ] Если удаление не удалось, может быть предложена еще одна попытка, которая будет проведена под общей анестезией после созревания шейки матки с помощью мизопростола. [ ⁷ ]

Наше учебное заведение приняло представленный алгоритм при оценке пациентов, обращающихся за консультацией по поводу удаления ВМС. Удаление ВМС под ультразвуковым контролем проводится в качестве терапии первой линии у пациентов без видимых нитей. Процедура проводится во время менструаций у пациенток в пременопаузе и после созревания шейки матки у пациенток в менопаузе.При неэффективности процедуры пациенток направляют на гистероскопию.

Удаление ВМС под гистероскопическим контролем может быть выполнено после неудачного удаления под ультразвуковым контролем. Благодаря этой минимально инвазивной процедуре можно избежать ненужных крупных операций и осложнений. Преимуществом этого метода также является короткий день пребывания в стационаре, минимальная кровопотеря и минимальные немедленные и поздние осложнения. [ ⁹ ] Диагностический гистероскоп имеет меньший диаметр, что позволяет проводить меньше манипуляций с шейкой матки по сравнению с оперативной гистероскопией, поэтому он является предпочтительным методом во время Удаление под контролем гистероскопии.Использование полужестких щипцов при извлечении устройства под прямой визуализацией делает процедуру безопасной с минимальным риском осложнений. Однако из-за небольшого укуса он может ухватиться только за струну. Поэтому в тех случаях, когда струна отсутствует, необходим захват с более широким захватом. В этом случае используется диагностический гистероскоп с жесткими щипцами, вводимыми латерально и визуализируемыми на периферии во время удаления. В случаях, когда они не помогают, проводится оперативная гистероскопия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Удаление ВМС под контролем гистероскопии является лучшим и безопасным методом лечения в случаях, когда удаление под контролем УЗИ оказалось неэффективным.Эта процедура позволяет избежать ненужных крупных операций. За 3 года наблюдений серьезных осложнений и повторных госпитализаций, связанных с процедурой, не было. Полученные данные подтверждают протокол проведения удаления ВМС под контролем гистероскопии в качестве следующего шага после неудачного удаления под контролем УЗИ.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликт интересов отсутствует.

ССЫЛКИ

Внутриматочная спираль | АКОГ

Тест на внутриматочную спираль

Сценарий 1

Удаление и установка

Шесть лет назад у г-жи Н. была установлена ​​внутриматочная спираль с левоноргестрелом 52 мг и сроком действия 5 лет. Она посещает доктора О. для удаления ВМС и введения нового. Г-жа Н. сообщает доктору О., что за последние несколько лет у нее не было проблем с ВМС.Медсестра измеряет ее жизненные показатели. Доктор О. удаляет ВМС и вставляет новую ВМС с левоноргестрелом 52 мг сроком действия 5 лет.

Как доктор О. должен закодировать визит?

Доктор О. сообщает коды 58301 (удаление) и 58300-51 (введение) и J7298 (внутриматочная контрацептивная система, высвобождающая левоноргестрел [Мирена®], 52 мг [срок действия 5 лет]) для ВМС. Код диагноза Z30.433 (удаление и повторная установка ВМС). Обратите внимание, что модификатор 51 (несколько процедур) добавляется к меньшей процедуре.Код службы E/M не сообщается, поскольку краткое обсуждение и измерение основных показателей жизнедеятельности не являются существенной услугой. Чтобы избежать отказа в удовлетворении требований, поставщики услуг должны выяснить у плательщиков, возмещают ли они расходы как за удаление, так и за повторную установку, и как правильно выставлять счета для обеспечения возмещения.

Сценарий 2

Введение после выкидыша

Г-жа П. находится на 10-й неделе беременности и пришла к доктору К. из-за сильного вагинального кровотечения. Ранее она обращалась к доктору К. за акушерской помощью.Доктор К. проводит осмотр, задает несколько вопросов и проводит ограниченное УЗИ. Он решает, что у г-жи П. случился выкидыш, и консультирует ее в течение 25 минут о заболеваемости, возможных причинах и прогнозе выкидыша, а также предлагает немедленное лечение. Г-жа П. также требует введения медного ВМС. Доктор К. завершает выкидыш хирургическим путем и во время этого визита вводит медную ВМС. Общее время посещения 35 минут.

Как доктор К. должен кодировать эти услуги?

Др.Q. сообщает коды 76817 (трансвагинальное УЗИ), 59812 (неполный аборт, завершенный хирургическим путем) и 58300-51 (введение ВМС). Код HCPCS J7300 (внутриматочный медный контрацептив [Paragard®] [срок действия 10 лет]) указан для поставки ВМС. Коды диагнозов О03.39 (самопроизвольный аборт с другими уточненными осложнениями, неполный) и Z30. 430 (введение ВМС). Более половины времени, проведенного лицом к лицу с пациентом, было потрачено на консультирование, поэтому д-р К. сообщает о коде Э/М 99215 (типичное время 40 минут) с модификатором 25 (значительное, отдельно идентифицируемое обслуживание Э/М). ).Обсуждаемые темы должны быть задокументированы. Если бы выкидыш был полным (не требующим хирургического вмешательства), доктор К. сообщил бы об услуге Э/М с модификатором 25 (значимая, отдельно идентифицируемая услуга Э/М), плюс 58300 за введение ВМС.

Сценарий 3

Удаление ВМС и установка имплантата

Г-жа Р., постоянная пациентка, посещает доктора С. Ей установили ВМС 5 лет назад, но теперь у нее кровотечение и спазмы. Доктор С. проводит расширенное проблемно-ориентированное обследование и дополнительно собирает анамнез.Они обсуждают удаление ВМС и другие возможные методы контрацепции. После краткого обсуждения г-жа Р. выбирает имплантат. Доктор С. без проблем удаляет ВМС и вставляет имплантат.

Как доктор С. должен закодировать этот визит?

Доктор С. сообщает коды 11981 (введение имплантата) и 58301-51 для удаления ВМС. Код 11981 сообщается первым, поскольку он имеет более высокий RVU, а модификатор 51 (несколько процедур) добавляется к меньшей процедуре. Доктор С. также сообщает код диагноза Z30.431 (регулярная проверка ВМС), Z30.432 (удаление ВМС) и Z30.017 (первоначальное назначение имплантируемого подкожного контрацептива [включает введение]) и J7307 (система имплантации этоногестрела [контрацептива], включая имплант и расходные материалы) код. Доктор С. может также сообщить код услуги Э/М для осмотра, анамнеза и принятия медицинских решений, если его документации достаточно. Если сообщается код услуги E/M, добавляется модификатор 25 (значимая, отдельно идентифицируемая услуга E/M).Этот код связан с диагнозами боли, спазмов и осложнений внутриматочной спирали, если это необходимо.

Сценарий 4

Отсутствующие строки

Г-жа Т. посещает доктора У., потому что она не чувствует нити от ВМС, введенной в прошлом году. Доктор У. завершает осмотр и находит струны.

Как доктор У. должен закодировать этот визит?

Кодирование будет зависеть от объема выполненной и задокументированной работы. Если доктор У. проведет обследование и довольно легко найдет недостающие строки, она сообщит о низкоуровневом коде службы E/M, связанном с диагнозом Z30.431 (рутинная проверка ВМС). Если, с другой стороны, требуется более обширное обследование, она сообщает о более высоком уровне услуг Э/М, связанных с диагнозом T83.32XA (смещение ВМС, первичное обращение). Если бы ВМС была удалена во время этого визита, она сообщила бы 58301-22 (удаление) вместо службы E/M. Модификатор 22 указывает на то, что это было сложнее, чем простое удаление ВМС. Диагноз T83.32XA (смещение ВМС, первичный контакт) поможет поддержать использование модификатора 22, но документация также должна указывать на выполненную дополнительную работу и риск для пациента.

Сценарий 5

Трудное введение

Г-жа В. встречается с доктором В. и просит ввести медный ВМС. Г-жа В. весит 220 фунтов и имеет ИМТ 40,2. Доктор В. вводит ВМС с некоторыми трудностями из-за телосложения г-жи В.

Как доктор В. должен кодировать этот визит?

Доктор В. сообщает 58300-22 (введение) и J7300 (внутриматочный медный контрацептив [Paragard®] [срок действия 10 лет]) для поставки ВМС. Код услуг E/M не сообщается. Доктор В. документирует дополнительную работу, сложность и риск для пациента, вовлеченного в этот случай, чтобы поддержать использование модификатора 22.Коды диагнозов: Z30.430 (введение ВМС), Z68.41 (индекс массы тела [40,0–44,9] у взрослых) и E66.01 (морбидное ожирение из-за избытка калорий).

Сценарий 6

Гистероскопическое удаление

Г-же X. два года назад установили ВМС, у нее сильные спазмы и меноррагия. Доктор Y. проводит осмотр, собирает анамнез и решает, что ВМС поражена. Доктор Ю. завершает гистероскопическое удаление ВМС.

Как должен кодировать визит доктор Ю.?

Др.Ю. сообщает код услуги Э/М с модификатором 25 для обследования и код 58562 (гистероскопия, хирургическая; с удалением вколоченного инородного тела). Код диагноза T83.39XA (механическое осложнение ВМС, первичное столкновение). Модификатор 25 добавляется к коду E/M, чтобы указать, что важная, отдельно идентифицируемая услуга E/M была предоставлена ​​в тот же день, что и процедура. Служба E/M и процедура должны быть четко задокументированы в отдельных разделах записи.

Сценарий 7

Вставка снята с производства

Мисс.З. встречается с доктором А и просит ввести ВМС. Она новый пациент. После краткого обсуждения преимуществ и рисков доктор А. пытается ввести медную ВМС. Доктор А. несколько раз пытается ввести устройство, но шейный зев г-жи З. стенозирован, и г-жа З. испытывает сильную боль. Доктор А. прекращает процедуру. Доктор А. обсуждает другие возможные методы контрацепции с г-жой З., и она решает попробовать оральные контрацептивы. Этот разговор длится 20 минут. Общее время посещения офиса составило 35 минут.

Как доктор А. должен кодировать прекращенную процедуру и посещение?

Доктор А. сообщает о 58300-53 (вставка) и J7300 (внутриматочный медный контрацептив [Paragard®] [срок действия 10 лет]) для поставки ВМС. Модификатор 53 указывает, что процедура была предпринята, но безуспешно. Доктор А. также может сообщить код Э/М 99203-25 (посещение офиса нового пациента) для консультирования, поскольку более половины времени службы Э/М, проведенного с пациентом, было потрачено на консультирование. В медицинской карте должны быть указаны обсуждаемые темы, время, затраченное на консультацию, и общее время визита.

Сценарий 8

Сразу после родов

Введение Г-жа Б. — 33-летняя пациентка с стадией G3P2 доктора С. Обе предыдущие беременности были родоразрешены с помощью кесарева сечения. Во время дородового ухода г-жа Б. выразила желание установить ВМС после родов, и обсуждались преимущества и риски использования ВМС. Было принято решение установить ВМС сразу после родов. В 40 недель 1 день после неосложненного дородового течения г-жа Б. поступила в больницу. Г-жа Б. рожает третьего ребенка с помощью кесарева сечения, за которым сразу же следует введение медной ВМС.У нее запланирован обычный шестинедельный послеродовой визит.

Как доктор С должен кодировать глобальную акушерскую помощь и введение ВМС сразу после родов?

В таблице ниже приведены коды, сообщаемые для этого сценария. Для акушерских услуг д-р С. сообщает глобальный код CPT 59510 (рутинная акушерская помощь, включая дородовой уход, кесарево сечение и послеродовой уход) с кодами диагноза исхода родов O34.21- (уход матери при рубце от предыдущего кесарева сечения), Z37 .0 (одиночное живорождение) и Z3A.40 (40 недель беременности). Что касается введения ВМС, доктор С сообщает 58300-51 (введение). Код HCPCS J7300 (внутриматочный медный контрацептив [Paragard®] [срок действия 10 лет]) указан для поставки ВМС. Модификатор 51 (несколько процедур) добавляется к коду CPT 58300 для обозначения дополнительной процедуры (введение ВМС), выполняемой во время того же сеанса, что и основная процедура (доставка). Код диагноза Z30.430 (введение внутриматочной контрацепции).Обратите внимание, что покрытие LARC сразу после родов зависит от плательщика и штата. Список штатов с опубликованными рекомендациями по возмещению Medicaid послеродового LARC можно найти на сайте www.acog.org/IPPLARCmedicaid. Во избежание отказа в удовлетворении требований поставщики медицинских услуг должны выяснить у плательщиков, возмещают ли они расходы на LARC для немедленного послеродового периода и как правильно выставлять счета для обеспечения возмещения.

Отчет о тройном случае и обзор литературы

Исходная информация .Во всем мире внутриматочные противозачаточные средства (ВМС) являются часто используемым, обратимым и популярным методом контрацепции. Обычно они устанавливаются без серьезных осложнений. Перфорация матки является редко наблюдаемым осложнением. Миграция ВМС в тазовую/брюшную полость или соседние структуры может произойти после перфорации. Мы представляем 3 случая перфорации матки, возможно, из-за рубцового миометрия, связанного с кесаревым сечением. Мы описываем 3 перфорации с ВМС, застрявшими в серозной оболочке мочевого пузыря, заднем своде мочевого пузыря и ткани, прилегающей к кардинальной связке и наружной подвздошной артерии. Ящики . Кейс  1 . 26-летняя женщина, 4 года беременности, пара 2113, небеременная женщина с кесаревым сечением в анамнезе, перенесла установку ВМС через год после планового прерывания беременности, обратившись с болью в животе, требующей удаления ВМС. В зеркалах, хотя нити ВМС визуализировались, удалить ВМС не удалось. Сонограмма выявила пустую полость эндометрия с ВМС в заднем тупиковом мешке. ВМС удалена с помощью лапароскопии. Кейс  2 .34-летняя женщина Gravida 5, Para 4004, на 27 неделе и 3 днях беременности, женщина с двумя предшествующими кесаревыми сечениями в анамнезе перенесла третье кесарево сечение после спонтанного разрыва плодных оболочек с сопутствующим хориоамнионитом. Репродуктивный анамнез имел большое значение для установки ВМС, которая не была удалена или визуализирована во время акушерской эхографии. Клиническая оценка показала, что внутриматочная спираль была спонтанно изгнана. На пятый день операции у больного лихорадка, на КТ видно, что ВМС проникает в переднюю поверхность мочевого пузыря.При цистоскопии слизистая мочевого пузыря интактна. ВМС удалена лапаротомией с пластикой мочевого пузыря, серозной оболочки и мышечной оболочки. Кейс  3 . 26-летняя, Gravid 4, P3013, небеременная женщина с тремя предыдущими кесаревыми сечениями, имела внутриматочная спираль. Однако при наличии ВМС пациентка забеременела и у нее произошел самопроизвольный аборт. После самопроизвольного аборта она обратилась в клинику для удаления ВМС из-за боли, которая присутствовала после установки. Хотя нити ВМС визуализировались, попытки удалить ее не увенчались успехом.Визуализация идентифицировала ВМС вне полости матки. Пальпация тупым зондом лапароскопически выявила твердый предмет в пределах спаечного тяжа, близко к кардинальной связке. По данным рентгенологического исследования, ВМС была внедрена на расстоянии 1 см от наружной подвздошной артерии справа вне матки в области придатков. Для удаления была назначена междисциплинарная процедура с гинекологом-онкологом из-за высокого риска периоперационного кровотечения. Заключение . Пациентки с подозрением на перфорацию матки и миграцию ВМС должны пройти соответствующее обследование, включающее трансвагинальное или трансабдоминальное УЗИ или рентгенограммы для подтверждения положения ВМС, независимо от того, являются ли они бессимптомными или имеют симптомы.При наличии рубца на матке особенно важно, чтобы визуализация использовалась для определения местоположения отсутствующей ВМС. Рубец на матке после кесарева сечения может способствовать миграции ВМС. Поперечные срезы, такие как КТ или МРТ, могут потребоваться для исключения вовлечения соседних органов перед хирургическим удалением.

1. Исходная информация

Частота незапланированных беременностей остается высокой и составляет примерно 50% в Соединенных Штатах, особенно среди подростков, женщин, принадлежащих к группам расовых/этнических меньшинств, и женщин из групп с более низким социально-экономическим статусом [1]. Таким образом, увеличение числа безопасных и эффективных методов контрацепции, включая обратимые контрацептивы длительного действия (LARC), такие как внутриматочные спирали (ВМС), имеет важное значение для снижения риска нежелательной беременности [1].

ВМС являются широко используемым методом контрацепции во всем мире [2]. Эти устройства надежны, экономичны, обладают длительным действием и обратимостью и могут использоваться широким кругом женщин [3, 4]. Их размещение в матке обычно является простой и безопасной гинекологической процедурой [5].Частота неудач составляет примерно 0,2% для левоноргестрела, высвобождающего ВМС, и 0,8% для медьсодержащего ВМС при обычном использовании [1]. Осложнения, наблюдаемые при использовании внутриматочной спирали, относительно редки, но могут быть серьезными; примеры включают потерю ВМС и перфорацию матки [6]. Сообщается, что частота перфорации матки из-за ВМС составляет от 0,05 до 13 на 1000 введений, что может привести к серьезным осложнениям [7]. После перфорации матки ВМС может мигрировать в окружающие органы, особенно в мочевой пузырь и сигмовидную кишку.Потеря ВМС может быть диагностирована и вылечена с помощью минимально инвазивных процедур, включая гистероскопию, эндоскопию и лапароскопию. Если они не могут извлечь устройство, следует рассмотреть возможность более инвазивной процедуры, такой как диагностическая лапаротомия.

Во время аномального маточного кровотечения, связанного с ВМС, не было описано никакой грубой маточной или тканевой патологии, кроме хронической воспалительной реакции эндометрия. В половине случаев ВМС внедрялась, смещалась в полость матки или мигрировала в стенку матки, что может быть возможной причиной аномального маточного кровотечения, связанного с ВМС.Для обнаружения и удаления ВМС с отсутствующими нитями, частично встроенной и перфорированной ВМС или оставшимися сломанными частями гистероскопическая процедура является бесценным методом выбора [6, 8]. Однако в некоторых случаях, таких как наш случай, для удаления ВМС требуется более инвазивная процедура, такая как лапароскопия. В этом отчете мы представляем 3 случая женщин, все с предшествующим кесаревым сечением, у которых были эктопические ВМС, связанные с перфорацией матки и миграцией ВМС. В одном случае ВМС была обнаружена в серозной оболочке стенки мочевого пузыря; во втором случае он был обнаружен в заднем своде мешка, прилежащем к сигмовидной кишке; а в третьем случае ВМС была внедрена в ткань рядом с кардинальной связкой на расстоянии 1 см от наружной подвздошной артерии.

2. Представление случая 1

Пациентка, 26 лет, небеременная женщина, беременность 4, пара 2113, в анамнезе одно кесарево сечение (ИМТ 35,24 кг/м ² ), обратившаяся с тяжелой ежемесячная дисменорея после установки ВМС и желание перейти на НоваРинг. Пациентке была установлена ​​ВМС Мирена за год до этого в поликлинике сразу после планового прерывания беременности. Обратилась с жалобами на кровотечения и боли. При первичном осмотре в зеркалах визуализировались нити ВМС, но попытки удалить ее не увенчались успехом. Дополнительное исследование с помощью зеркала выявило тяжи через слизистую оболочку влагалища, проходящие через задний свод, а не через шейку матки. УЗИ органов малого таза (рис. 1) показало пустую полость матки без признаков ВМС. Последующая КТ брюшной полости и таза (рис. 2) выявила Т-образную ВМС, расположенную по средней линии в пределах задней тазовой брыжейки/куль-дель-мешка, выше задней части вывернутой вперед матки и примыкающую к дистальному отделу ректосигмовидной кишки. Была выполнена диагностическая лапароскопия (рис. 3) для извлечения и удаления неправильно расположенной ВМС и лизиса связанных спаек.

3. Представление клинического случая 2

Женщина, 34 года, беременность 5, род. влагалище. У пациентки в анамнезе была установка ВМС ParaGard, которая не была видна на начальной акушерской сонограмме на 6 неделе беременности (рис. 4). Клиническим диагнозом было изгнание ВМС. Другое акушерское УЗИ во время беременности показало наличие внутриматочной спирали. Больная поступила с данными о преждевременном преждевременном излитии плодных оболочек и подозрении на хориоамнионит. Выполнено низкое поперечное кесарево сечение и двусторонняя перевязка маточных труб. На 5-е сутки после операции у больного возникла лихорадка с подозрением на внутрибрюшные процессы. Компьютерная томография выявила смещенную ВМС с проникающим кончиком в просвет мочевого пузыря, расположенную в передней части мочевого пузыря, вблизи пространства Ретциуса (рис. 5). Цистоскопия подтвердила, что ВМС не проникла в слизистую оболочку.Пациентке была выполнена лапаротомия для удаления ВМС ParaGard из серозно-мышечного слоя мочевого пузыря (рис. 6), после чего эти слои были восстановлены.

4. Презентация случая 3

26-летняя небеременная женщина, беременность 4, пара 3013, с историей трех предыдущих кесаревых сечений, первоначально обратилась в женскую клинику для удаления ВМС. Ей установили ВМС 2 года назад, она забеременела через 6 месяцев после установки ВМС, у нее был самопроизвольный аборт в первом триместре беременности на 8 неделе беременности. При первоначальном обращении пациентка сообщила о хронической боли в правом нижнем квадранте таза после установки ВМС и хотела перейти на оральные контрацептивы. Была предпринята попытка удаления ВМС в женской консультации; Нити ВМС были визуализированы и захвачены, но устройство не могло быть удалено. Первоначальная сонограмма (рис. 7) показала, что ВМС проходит по всей длине шейки матки. Затем пациентке была назначена диагностическая гистероскопия и удаление ВМС в операционной. С помощью гистероскопа визуализировали ВМС в глубине задней стенки матки.Многократные попытки удалить ВМС с помощью гистероскопического захвата не увенчались успехом. Кроме того, при использовании щипцов под контролем УЗИ ВМС не удалось удалить. Гистероскопию повторяли после неудачных попыток удаления; однако нити ВМС больше не были видны. Интраоперационное трансвагинальное УЗИ (ТВС) показало ВМС в задней стенке матки в нижнем сегменте без свободной жидкости в слепом мешке. Хирургическая процедура была прервана.

Повторное УЗИ показало двухслойную эхогенную структуру, соответствующую ВМС, выступающую через заднюю стенку матки выше уровня шейки матки.КТ брюшной полости и таза (рис. 8) показала выворот матки. ВМС, казалось, простиралась вертикально вверх вправо от уровня шейки матки, которая находится за пределами тела матки. Пациенту была назначена диагностическая лапароскопия для удаления ВМС.

При лапароскопии обнаружено небольшое смещение шейки матки кпереди. Внутрибрюшинно ВМС не визуализировалось. Видна толстая спайка, соединяющая правую заднюю поверхность матки с правой кардинальной связкой в ​​непосредственной близости от матки.Пальпация тупым зондом лапароскопически выявила твердый предмет в области спайки вблизи кардинальной связки. Согласно рентгенологическим изображениям, ВМС была внедрена на расстоянии 1 см от наружной подвздошной артерии с правой стороны за пределами матки в области придатков. Принято решение прекратить процедуру удаления ВМС и направить пациентку к гинекологу-онкологу для дальнейшего ведения. Пациент получил направление на плановую диагностическую лапаротомию в специализированную больницу с более высоким уровнем обслуживания.

5. Обсуждения

ВМС является признанным методом контрацепции во всем мире [9, 10]. ВМС являются популярным методом обратимой контрацепции, поскольку они обладают высокой эффективностью для регулирования фертильности, низким риском и низкой стоимостью. [11–13]. Последующее наблюдение после введения и осведомленность об осложнениях для оценки, когда пациент вернется, важны [12]. Общие осложнения установки ВМС включают, помимо прочего, боль в животе или тазу и аномальное кровотечение, особенно в течение первых нескольких месяцев после ее введения [13, 14].Другими побочными эффектами являются экспульсия, сильное кровотечение, дисменорея, незапланированная беременность и самопроизвольный аборт. У пациентов с краткосрочным и длительным использованием ВМС в анамнезе, которые обращаются с болью, оценка необходима для исключения смещения ВМС, воспалительных заболеваний органов малого таза, ИМП, внематочной беременности и перфорации матки. Изгнание, миграция или внутриутробное смещение ВМС приводит к снижению контрацептивной эффективности и требует удаления дефектного ВМС с возможной заменой для предотвращения контрацепции [14].

Существует два типа перфорации матки, и оба они склонны к серьезным осложнениям, связанным с устройством. Первичная перфорация может произойти во время введения, что обычно связано с сильной болью в животе [15]. Вторичная перфорация является отсроченным событием, предположительно связанным с постепенным некрозом стенки матки под давлением [11]. Как только происходит перфорация матки, миграция ВМС за пределы полости матки является возможным, но также редким осложнением. Примерно 80% ВМС обнаруживаются в брюшной полости после перфорации.Миграция в окружающие органы — редкое, но серьезное осложнение после перфорации [9, 10, 15]. Возможные места миграции включают сальник, ректосигмовидную кишку, брюшину, мочевой пузырь, аппендикс, тонкую кишку, придатки и подвздошную вену [9, 10].

Следует особенно опасаться перфорации, если ВМС была введена неопытным пользователем или помещена в неподходящее положение, или у пациентки имеется ослабленная стенка матки вблизи места введения, что обычно происходит вследствие многоплодия, кесарева сечения или аборта. [9, 10, 13, 16, 17].В каждом из наших случаев мы имеем фактор восприимчивости стенки матки из-за предшествующих кесаревых сечений в анамнезе. Введение устройства могло повлиять на миометрий, что привело к перфорации матки и последующей миграции ВМС. Мы предполагаем, что в случаях 2 и 3 тот факт, что пациенты, зачатые с помощью установки ВМС, могли привести к вторичной перфорации из-за увеличения силы матки, оказываемой растущим плодом.

В случае невозможности найти ВМС можно использовать различные методы для поиска и извлечения устройства.В тематическом исследовании Cetinakaya et al. Они обнаружили, что 29 (52,7%) потерянных ВМС были расположены внутри полости матки, 23 (41,8%) были расположены вне полости матки и 3 (5,5%) были внедрены в миометрий. . Наиболее частая внематочная локализация потерянных ВМС была вокруг маточно-крестцовых связок [18]. Миграция ВМС в соседние органы приводит к непроходимости кишечника, перфорации брюшины, аппендициту, образованию пузырных камней, обструктивной нефропатии, образованию свищей, менурии и внутрибрюшинным спайкам, что может привести к бесплодию [11, 19]. Ультрасонография, рентген или КТ являются диагностическими средствами для обнаружения мигрировавшей ВМС [20, 21].

Всемирная организация здравоохранения рекомендует удалить перенесенное устройство как можно скорее [17, 22]. Предполагается, что хирургическое удаление следует рассматривать даже у бессимптомных пациенток после того, как он мигрировал из матки [10, 23]. Рекомендуется по возможности использовать минимально инвазивные методы, включая гистероскопию, цистоскопию, колоноскопию или лапароскопию, в зависимости от того, где находится ВМС.Если устройство внедрено в такой орган, как мочевой пузырь или кишечник, не рекомендуется его удаление малоинвазивными методами; скорее следует выполнить диагностическую лапаротомию. Аналогичным образом, как и в обсуждаемом случае, если устройство внедряется вблизи кровеносного сосуда или он не полностью визуализируется, опытный хирург рекомендует более инвазивные методы [15].

В одном из представленных нами случаев нити ВМС визуализировались, но их не удалось удалить. В настоящее время следует рассмотреть подозрение на встроенное устройство.Сначала следует попробовать минимально инвазивные процедуры, включая гистероскопию и лапароскопию. Поскольку у пострадавшей пациентки в анамнезе было несколько кесаревых сечений с наличием многочисленных спаек, следует проявлять особую осторожность при исследовании брюшной полости для устройства. Поскольку ВМС не была обнаружена, следует использовать другие доступы, чтобы избежать дальнейших осложнений.

6. Заключение

У многих пациенток с перфорацией матки и миграцией ВМС могут быть симптомы, но до 30% протекают бессимптомно.Существует необходимость в проспективном исследовании перемещенных/мигрировавших ВМС, особенно у женщин с рубцовой маткой вследствие кесарева сечения или миомэктомии; ослабленный рубец может привести к миграции ВМС. Если у пациентки потеряна ВМС и нити не видны во время гинекологического осмотра, следует провести предоперационную настороженность, включая трансвагинальное или трансабдоминальное УЗИ или рентгенограммы, чтобы подтвердить положение ВМС. Если есть подозрение на миграцию ВМС, перед хирургическим удалением рекомендуется выполнить визуализацию поперечного сечения, такую ​​как КТ или МРТ, чтобы исключить поражение соседних органов.Гистероскопию или лапароскопию следует рассмотреть до удаления, чтобы избежать повторных посещений пациента в операционной.

Конфликты интересов

Авторы не сообщали о потенциальных конфликтах интересов.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить г-жу Валери Эскивель, г-жу Ракель А. Эррера, RN, г-на Стивена Дж. Саатхоффа и г-жу Тельму Круз-Тейлор за оказание медицинской помощи.

Как работает удаление ВМС?

ВМС защитит вас от беременности на срок от 3 до 12 лет, но ваш врач или медсестра/медбрат могут удалить ее в любое время до этого, если вы захотите.Удаление простое.

Что вы почувствуете после удаления ВМС?

Извлечь ВМС довольно просто и быстро. Медицинский работник осторожно дергает за нитку, и дужки ВМС складываются, и она выскальзывает. Вы можете почувствовать судороги в течение минуты, когда он выйдет.

Существует небольшая вероятность того, что ваша ВМС не выйдет легко. Если это произойдет, ваша медсестра или врач могут использовать специальные инструменты для его удаления. Очень редко может потребоваться хирургическое вмешательство.

Когда мне следует удалить ВМС?

Вы можете извлечь ВМС в любое время.Если срок действия вашей ВМС истекает, но вы все еще не хотите забеременеть, вам придется заменить ее.

• Парагард следует заменить через 12 лет.

• Мирена подлежит замене через 7 лет.

• Лилетта подлежит замене через 7 лет.

• Kyleena подлежит замене через 5 лет.

• Skyla следует заменить через 3 года.

Что мне следует ожидать после удаления ВМС?

Вы должны чувствовать себя совершенно нормально после извлечения ВМС.У вас может быть небольшое кровотечение после удаления ВМС и небольшие спазмы во время и сразу после удаления.

Любые побочные эффекты, которые могли возникнуть у вас во время использования ВМС, в конечном итоге исчезнут после того, как ваша ВМС будет удалена. Если после извлечения ВМС вы не начнете использовать метод гормональной контрацепции, ваши месячные вернутся к тому состоянию, которое было до того, как вы установили ВМС. Узнайте больше о том, каких побочных эффектов следует ожидать после извлечения ВМС.

Как скоро я смогу забеременеть после удаления ВМС?

Ваша фертильность возвращается к норме сразу после извлечения ВМС, поэтому вы можете сразу забеременеть.Если вам удалили ВМС и вы не хотите забеременеть, используйте другой метод контроля над рождаемостью.

Где можно удалить ВМС?

Обычно вы можете удалить ВМС в том же медицинском центре, где вам его установили. Но любая медсестра или врач, которые вводят ВМС, также могут их удалить. Медсестры и врачи в медицинских центрах Planned Parenthood, клиниках планирования семьи и частных гинекологических кабинетах могут удалить ВМС. Воспользуйтесь нашей системой поиска медицинских центров, чтобы найти ближайший к вам медицинский центр Planned Parenthood, предлагающий услуги по удалению ВМС.

Сколько стоит удаление ВМС?

Стоимость удаления ВМС варьируется в зависимости от того, куда вы идете, и составляет от 0 до 250 долларов США. Вы можете удалить ВМС бесплатно (или по сниженной цене), если у вас есть медицинская страховка или вы имеете право на участие в определенных программах.

В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (он же Obamacare) большинство планов медицинского страхования должны покрывать все визиты к врачу, связанные с противозачаточными средствами, включая удаление ВМС. Вы можете позвонить по номеру, указанному на обратной стороне вашей карты медицинского страхования, или поговорить с медсестрой или врачом, если у вас есть вопросы.Узнайте больше о медицинском страховании и доступных противозачаточных средствах.

Если у вас нет медицинской страховки, у вас все еще есть варианты. В зависимости от вашего дохода и юридического статуса в США вы можете зарегистрироваться в Medicaid или других программах, которые помогут вам оплатить удаление ВМС и другие медицинские услуги.

Медицинские центры

Planned Parenthood работают над тем, чтобы предоставить вам необходимые услуги, независимо от того, есть ли у вас страховка или нет. Большинство медицинских центров Planned Parenthood принимают Medicaid и медицинскую страховку, и многие из них взимают меньшую плату за услуги в зависимости от вашего дохода.Если вам необходимо удалить ВМС и вас беспокоит стоимость, обратитесь в местный медицинский центр Planned Parenthood для получения дополнительной информации о доступном удалении ВМС в вашем районе.

Можно ли удалить ВМС дома?

Лучше, чтобы ВМС извлекала медсестра или врач. Удаление ВМС, как правило, довольно простой процесс, но есть вероятность, что вы можете навредить себе, если попытаетесь извлечь собственную ВМС.

В очень редких случаях при удалении ВМС могут возникнуть осложнения — ВМС может застрять (застрять) в ткани матки, сдвинуться или отколоться.Это очень редко, но если возникнет осложнение, медсестра или врач будут знать, что делать, чтобы безопасно удалить ВМС.

Поэтому по возможности попросите медсестру или врача удалить ВМС. Воспользуйтесь нашей системой поиска медицинских центров, чтобы найти ближайший к вам медицинский центр Planned Parenthood, предлагающий услуги по удалению ВМС.

Была ли эта страница полезной?

Помогите нам стать лучше — чем эта информация может быть более полезной?

Как вам помогла эта информация?

Ты лучший! Спасибо за ваш отзыв.

Спасибо за ваш отзыв.

.